jiwa - m2m 1

1. PEMERIKSAAN PASIEN METODE 2 MENITIDENTITAS:Nama:Tn. EPendidikan:3 SMPUmur/tanggal lahir:17 tahun / 11 Juli 1997Pekerjaan:-Jenis kelamin:Laki-lakiSuku:JawaStatus pernikahan:Belum menikahAgama:IslamNama pewawancara:NirmalasariLama wawancara:5 menitHari, tanggal wawancara:Selasa, 23 Desember 2014

ANAMNESIS : Autoanamnesis / Alloanamnesis (sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien ) KELUHAN UTAMA: gatal-gatalKELUHAN FISIK Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya) Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi, kegemukan/obese, DM, ............ Degenerasi: penglihatan kabur, katarak, Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, . Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, .. Trauma: patah tulang, cedera kepala, .. Endokrin: kencing manis, Neoplasma: benjolan di buah dada, . Toksik: keracunan singkong beracun, .. Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis Respiratorius: sesak napas, asma Dermatologi: gatal Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur ( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan) Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku kacau Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri, gangguan tidur Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan adaptasi Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan tidur Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan, gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompolTidak Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaanYa Fisik mempengaruhi jiwa Jiwa mempengaruhi fisikTidak (komorbiditas) Lamanya penyakit/onset penyakit < 1 minggu < 2 minggu < 1 bulan > 1 bulan < 6 bulan < 3 tahun > 5 th Disabilitas gangguan fungsi pekerjaan gangguan fungsi sosial gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari Kesimpulan (Diagnosis tentatif)Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... dermatitis kontak alergi F0 Gangguan Mental Organik F00# Demensia F05 DeliriumF1 Gangguan Penggunaan NAPZA F10 Alkohol F11 Opioida F12 Ganja F13 Hipnotika F14 Kokain F15 Stimulansia (extasi, shabu) F16 Halusinogenika (LSD) F17 Tembakau (nikotin) . F20# Gangguan Skizofrenia F23 Gangguan Psikotik Akut F28 Gangguan Psikotik LainF31 Gangguan Manik (Mania) F32# Gangguan Depresif F40 Gangguan Fobik F41.0 Gangguan Panik F41.1 Gangguan Anxietas F42 Gangguan Obsesif Kompulsif F43.0 Reaksi Stres Akut F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi F45 Gangguan Somatoform F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan, Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik) F60# Gangguan Kepribadian F70# Retardasi Mental F80# Gangguan Perkembangan Psikologis (Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik) F84.0 Autisme Masa Kanak F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD) F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja F98.0 Enuresis Non Organik G40# Epilepsi Terapi Edukasi : hindari kontak dengan allergen penyebabObat fisik . Hidroksizin hidroklorida 10 mgPsikofarmaka (Obat per oral) Nootropika (antidemensia).. Antipsikotika .. AntiManik.. Antidepresiva. Antianxietas.. Stimulansia (untuk Hiperkinetik) Antiepilepsi..Obat suntikan ..Rujuk ke . Dokter spesialis kulit

2. PEMERIKSAAN PASIEN METODE 2 MENITIDENTITAS:Nama:Tn. NPendidikan:SMPUmur/tanggal lahir:60 tahun / 5 november 1944Pekerjaan:kuliJenis kelamin:Laki-lakiSuku:BugisStatus pernikahan:Belum menikahAgama:IslamNama pewawancara:NirmalasariLama wawancara:3 menitHari, tanggal wawancara:Selasa, 23 Desember 2014

ANAMNESIS : Autoanamnesis / Alloanamnesis (sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien ) KELUHAN UTAMA: ditangkap petugas dinas sosialKELUHAN FISIK Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya) Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi, kegemukan/obese, DM, ............ Degenerasi: penglihatan kabur, katarak, Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, . Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, .. Trauma: patah tulang, cedera kepala, .. Endokrin: kencing manis, Neoplasma: benjolan di buah dada, . Toksik: keracunan singkong beracun, .. Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis Respiratorius: sesak napas, asma Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur ( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan) Gejala psikotik: halusinasi, waham (kebesaran), inkoherensi, katatonia, perilaku kacau Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri, gangguan tidur Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan adaptasi Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan tidur Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan, gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompolTidak Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaanYa Fisik mempengaruhi jiwa Jiwa mempengaruhi fisikTidak (komorbiditas) Lamanya penyakit/onset penyakit < 1 minggu < 2 minggu < 1 bulan > 1 bulan < 6 bulan < 3 tahun > 5 th Disabilitas gangguan fungsi pekerjaan gangguan fungsi sosial gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari Kesimpulan (Diagnosis tentatif)Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... F0 Gangguan Mental Organik F00# Demensia F05 DeliriumF1 Gangguan Penggunaan NAPZA F10 Alkohol F11 Opioida F12 Ganja F13 Hipnotika F14 Kokain F15 Stimulansia (extasi, shabu) F16 Halusinogenika (LSD) F17 Tembakau (nikotin) . F20# Gangguan Skizofrenia F23 Gangguan Psikotik Akut F28 Gangguan Psikotik LainF31 Gangguan Manik (Mania) F30.2 Mania dengan gejala psikotikF32# Gangguan Depresif F40 Gangguan Fobik F41.0 Gangguan Panik F41.1 Gangguan Anxietas F42 Gangguan Obsesif Kompulsif F43.0 Reaksi Stres Akut F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi F45 Gangguan Somatoform F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan, Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik) F60# Gangguan Kepribadian F70# Retardasi Mental F80# Gangguan Perkembangan Psikologis (Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik) F84.0 Autisme Masa Kanak F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD) F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja F98.0 Enuresis Non Organik G40# Epilepsi Terapi Obat fisik .Psikofarmaka (Obat per oral) Nootropika (antidemensia).. Antipsikotika .. haloperidol 5mg 3x1 AntiManik.. asam valproate 100 mg 2x1 Antidepresiva. Antianxietas.. Stimulansia (untuk Hiperkinetik) Antiepilepsi..Obat suntikan ..Rujuk ke . Dokter SpKJ

3. PEMERIKSAAN PASIEN METODE 2 MENITIDENTITAS:Nama:Ny. TPendidikan:SDUmur/tanggal lahir:24 tahun ?Pekerjaan:-Jenis kelamin:PerempuanSuku:JawaStatus pernikahan:JandaAgama:IslamNama pewawancara:NirmalasariLama wawancara:2 menitHari, tanggal wawancara:Senin, 22 Desember 2014



KELUAHN KEJIWAAN Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan) Gejala psikotik: halusinasi, waham (kebesaran), inkoherensi, katatonia, perilaku kacau Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri, gangguan tidur Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan adaptasi Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan tidur Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan, gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompolTidak Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaanYa Fisik mempengaruhi jiwa Jiwa mempengaruhi fisikTidak (komorbiditas) Lamanya penyakit/onset penyakit < 1 minggu < 2 minggu < 1 bulan > 1 bulan < 6 bulan < 3 tahun > 5 th Disabilitas gangguan fungsi pekerjaan gangguan fungsi sosial gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari Kesimpulan (Diagnosis tentatif)Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... F0 Gangguan Mental Organik F00# Demensia F05 DeliriumF1 Gangguan Penggunaan NAPZA F10 Alkohol F11 Opioida F12 Ganja F13 Hipnotika F14 Kokain F15 Stimulansia (extasi, shabu) F16 Halusinogenika (LSD) F17 Tembakau (nikotin) . F20# Gangguan Skizofrenia F23 Gangguan Psikotik Akut F28 Gangguan Psikotik LainF31 Gangguan Manik (Mania) F32# Gangguan Depresif : F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik F40 Gangguan Fobik F41.0 Gangguan Panik F41.1 Gangguan Anxietas F42 Gangguan Obsesif Kompulsif F43.0 Reaksi Stres Akut F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi F45 Gangguan Somatoform F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan, Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik) F60# Gangguan Kepribadian F70# Retardasi Mental F80# Gangguan Perkembangan Psikologis (Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik) F84.0 Autisme Masa Kanak F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD) F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja F98.0 Enuresis Non Organik G40# Epilepsi Terapi Obat fisik .Psikofarmaka (Obat per oral) Nootropika (antidemensia).. Antipsikotika .. haloperidol 5 mg 3x1 AntiManik.. Antidepresiva. Amitriptilin 25 mg 0-0-1 Antianxietas.. Stimulansia (untuk Hiperkinetik) Antiepilepsi..Obat suntikan ..Rujuk ke . Dokter Sp.KJ

4. PEMERIKSAAN PASIEN METODE 2 MENITIDENTITAS:Nama:Ny.TPendidikan:SMAUmur/tanggal lahir:36 tahun / 9 agustus 1978Pekerjaan:-Jenis kelamin:PerempuanSuku:TionghoaStatus pernikahan:Sudah menikahAgama:IslamNama pewawancara:NirmalasariLama wawancara:7 menitHari, tanggal wawancara:Selasa, 23 Desember 2014

ANAMNESIS : Autoanamnesis / Alloanamnesis (sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien ) KELUHAN UTAMA: sulit tidurKELUHAN FISIK Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya) Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi, kegemukan/obese, DM, ............ Degenerasi: penglihatan kabur, katarak, Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, . Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, .. Trauma: patah tulang, cedera kepala, .. Endokrin: kencing manis, Neoplasma: benjolan di buah dada, . Toksik: keracunan singkong beracun, .. Herediter: thalasemia, .


KELUAHN KEJIWAAN Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan) Gejala psikotik: halusinasi (auditorik dan visual), waham, inkoherensi, katatonia, perilaku kacau Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri, gangguan tidur Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan adaptasi Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan tidur Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan, gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompolTidak Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaanYa Fisik mempengaruhi jiwa Jiwa mempengaruhi fisikTidak (komorbiditas) Lamanya penyakit/onset penyakit < 1 minggu < 2 minggu < 1 bulan > 1 bulan < 6 bulan < 3 tahun > 5 th Disabilitas gangguan fungsi pekerjaan gangguan fungsi sosial gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari Kesimpulan (Diagnosis tentatif)Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... F0 Gangguan Mental Organik F00# Demensia F05 DeliriumF1 Gangguan Penggunaan NAPZA F10 Alkohol F11 Opioida F12 Ganja F13 Hipnotika F14 Kokain F15 Stimulansia (extasi, shabu) F16 Halusinogenika (LSD) F17 Tembakau (nikotin) . F20# Gangguan Skizofrenia F23 Gangguan Psikotik Akut F28 Gangguan Psikotik LainF31 Gangguan Manik (Mania) F32# Gangguan Depresif : F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik F40 Gangguan Fobik F41.0 Gangguan Panik F41.1 Gangguan Anxietas F42 Gangguan Obsesif Kompulsif F43.0 Reaksi Stres Akut F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi F45 Gangguan Somatoform F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan, Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik) F60# Gangguan Kepribadian F70# Retardasi Mental F80# Gangguan Perkembangan Psikologis (Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik) F84.0 Autisme Masa Kanak F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD) F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja F98.0 Enuresis Non Organik G40# Epilepsi Terapi Obat fisik .Psikofarmaka (Obat per oral) Nootropika (antidemensia).. Antipsikotika .. klorpromazin 100 mg 0-0-1 AntiManik.. Antidepresiva. Amitriptilin 25 mg 0-0-1 Antianxietas.. Stimulansia (untuk Hiperkinetik) Antiepilepsi..Obat suntikan ..Rujuk ke . Dokter SpKJ

5. PEMERIKSAAN PASIEN METODE 2 MENITIDENTITAS:Nama:Ny. SPendidikan:SMPUmur/tanggal lahir:42 tahun / ?Pekerjaan:PemulungJenis kelamin:PerempuanSuku:JawaStatus pernikahan:Sudah menikahAgama:IslamNama pewawancara:NirmalasariLama wawancara:2 menitHari, tanggal wawancara:Senin, 22 Desember 2014



KELUAHN KEJIWAAN Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan) Gejala psikotik: halusinasi (auditorik), waham (curiga), inkoherensi, katatonia, perilaku kacau Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri, gangguan tidur Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan adaptasi Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan tidur Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan, gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompolTidak Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaanYa Fisik mempengaruhi jiwa Jiwa mempengaruhi fisikTidak (komorbiditas) Lamanya penyakit/onset penyakit < 1 minggu < 2 minggu < 1 bulan > 1 bulan < 6 bulan < 3 tahun > 5 th Disabilitas gangguan fungsi pekerjaan gangguan fungsi sosial gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari Kesimpulan (Diagnosis tentatif)Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... F0 Gangguan Mental Organik F00# Demensia F05 DeliriumF1 Gangguan Penggunaan NAPZA F10 Alkohol F11 Opioida F12 Ganja F13 Hipnotika F14 Kokain F15 Stimulansia (extasi, shabu) F16 Halusinogenika (LSD) F17 Tembakau (nikotin) . F20# Gangguan Skizofrenia : F20.0 Skizophrenia paranoid F23 Gangguan Psikotik Akut F28 Gangguan Psikotik LainF31 Gangguan Manik (Mania) F32# Gangguan Depresif F40 Gangguan Fobik F41.0 Gangguan Panik F41.1 Gangguan Anxietas F42 Gangguan Obsesif Kompulsif F43.0 Reaksi Stres Akut F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi F45 Gangguan Somatoform F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan, Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik) F60# Gangguan Kepribadian F70# Retardasi Mental F80# Gangguan Perkembangan Psikologis (Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik) F84.0 Autisme Masa Kanak F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD) F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja F98.0 Enuresis Non Organik G40# Epilepsi Terapi Obat fisik .Psikofarmaka (Obat per oral) Nootropika (antidemensia).. Antipsikotika .. haloperidol 5 mg 3x1 ; triheksifenidil 2mg 2x1 AntiManik.. Antidepresiva. Antianxietas.. Stimulansia (untuk Hiperkinetik) Antiepilepsi..Obat suntikan ..Rujuk ke . Dokter SpKJ

6. PEMERIKSAAN PASIEN METODE 2 MENITIDENTITAS:Nama:Tn . JPendidikan:SDUmur/tanggal lahir:64 tahun / ?Pekerjaan:PemulungJenis kelamin:Laki-lakiSuku:JawaStatus pernikahan:Sudah menikahAgama:IslamNama pewawancara:NirmalasariLama wawancara:3 menitHari, tanggal wawancara:Selasa, 23 Desember 2014

ANAMNESIS : Autoanamnesis / Alloanamnesis (sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien ) KELUHAN UTAMA: penglihatan berkabutKELUHAN FISIK Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya) Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi, kegemukan/obese, DM, ............ Degenerasi: penglihatan kabur, katarak, Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, . Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, .. Trauma: patah tulang, cedera kepala, .. Endokrin: kencing manis, Neoplasma: benjolan di buah dada, . Toksik: keracunan singkong beracun, .. Herediter: thalasemia, .


KELUAHN KEJIWAAN Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan) Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku kacau Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri, gangguan tidur Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan adaptasi Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan tidur Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan, gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompolTidak Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaanYa Fisik mempengaruhi jiwa Jiwa mempengaruhi fisikTidak (komorbiditas) Lamanya penyakit/onset penyakit < 1 minggu < 2 minggu < 1 bulan > 1 bulan < 6 bulan < 3 tahun > 5 th Disabilitas gangguan fungsi pekerjaan gangguan fungsi sosial gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari Kesimpulan (Diagnosis tentatif)Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... katarak imaturF0 Gangguan Mental Organik F00# Demensia F05 DeliriumF1 Gangguan Penggunaan NAPZA F10 Alkohol F11 Opioida F12 Ganja F13 Hipnotika F14 Kokain F15 Stimulansia (extasi, shabu) F16 Halusinogenika (LSD) F17 Tembakau (nikotin) . F20# Gangguan Skizofrenia F23 Gangguan Psikotik Akut F28 Gangguan Psikotik LainF31 Gangguan Manik (Mania) F32# Gangguan Depresif F40 Gangguan Fobik F41.0 Gangguan Panik F41.1 Gangguan Anxietas F42 Gangguan Obsesif Kompulsif F43.0 Reaksi Stres Akut F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi F45 Gangguan Somatoform F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan, Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik) F60# Gangguan Kepribadian F70# Retardasi Mental F80# Gangguan Perkembangan Psikologis (Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik) F84.0 Autisme Masa Kanak F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD) F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja F98.0 Enuresis Non Organik G40# Epilepsi Terapi Obat fisik .Psikofarmaka (Obat per oral) Nootropika (antidemensia).. Antipsikotika .. AntiManik.. Antidepresiva. Antianxietas.. Stimulansia (untuk Hiperkinetik) Antiepilepsi..Obat suntikan ..Rujuk ke . Dokter spesialis mata

7. PEMERIKSAAN PASIEN METODE 2 MENITIDENTITAS:Nama:Tn.RPendidikan:SDUmur/tanggal lahir:34 tahun / 26 Januari 1980Pekerjaan:-Jenis kelamin:Laki-lakiSuku:JawaStatus pernikahan:Belum menikahAgama:IslamNama pewawancara:NirmalasariLama wawancara:2 menitHari, tanggal wawancara:Senin, 22 Desember 2014



KELUAHN KEJIWAAN Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan) Gejala psikotik: halusinasi (visual), waham (kebesaran), inkoherensi, katatonia, perilaku kacau Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri, gangguan tidur Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan adaptasi Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan tidur Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan, gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompolTidak Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaanYa Fisik mempengaruhi jiwa Jiwa mempengaruhi fisikTidak (komorbiditas) Lamanya penyakit/onset penyakit < 1 minggu < 2 minggu < 1 bulan > 1 bulan < 6 bulan < 3 tahun > 5 th Disabilitas gangguan fungsi pekerjaan gangguan fungsi sosial gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari Kesimpulan (Diagnosis tentatif)Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... F0 Gangguan Mental Organik F00# Demensia F05 DeliriumF1 Gangguan Penggunaan NAPZA F10 Alkohol F11 Opioida F12 Ganja F13 Hipnotika F14 Kokain F15 Stimulansia (extasi, shabu) F16 Halusinogenika (LSD) F17 Tembakau (nikotin) . F20# Gangguan Skizofrenia : F25.0 Skizoafektif tipe manik F23 Gangguan Psikotik Akut F28 Gangguan Psikotik LainF31 Gangguan Manik (Mania) F32# Gangguan Depresif F40 Gangguan Fobik F41.0 Gangguan Panik F41.1 Gangguan Anxietas F42 Gangguan Obsesif Kompulsif F43.0 Reaksi Stres Akut F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi F45 Gangguan Somatoform F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan, Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik) F60# Gangguan Kepribadian F70# Retardasi Mental F80# Gangguan Perkembangan Psikologis (Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik) F84.0 Autisme Masa Kanak F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD) F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja F98.0 Enuresis Non Organik G40# Epilepsi Terapi Obat fisik .Psikofarmaka (Obat per oral) Nootropika (antidemensia).. Antipsikotika .. risperidon 2 mg 3x1 AntiManik.. Antidepresiva. Antianxietas.. Stimulansia (untuk Hiperkinetik) Antiepilepsi..Obat suntikan ..Rujuk ke . Dokter spesialis Jiwa

8. PEMERIKSAAN PASIEN METODE 2 MENITIDENTITAS:Nama:Nn. IPendidikan:SDUmur/tanggal lahir:22 tahun / 9 juli 1992Pekerjaan:PengamenJenis kelamin:PerempuanSuku:JawaStatus pernikahan:Belum menikahAgama:IslamNama pewawancara:NirmalasariLama wawancara:2 menitHari, tanggal wawancara:Selasa, 23 Desember 2014

ANAMNESIS : Autoanamnesis / Alloanamnesis (sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien ) KELUHAN UTAMA: demamKELUHAN FISIK Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya) Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi, kegemukan/obese, DM, ............ Degenerasi: penglihatan kabur, katarak, Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, . Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, .. Trauma: patah tulang, cedera kepala, .. Endokrin: kencing manis, Neoplasma: benjolan di buah dada, . Toksik: keracunan singkong beracun, .. Herediter: thalasemia, .


KELUAHN KEJIWAAN Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan) Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku kacau Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri, gangguan tidur Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan adaptasi Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan tidur Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan, gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompolTidak Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaanYa Fisik mempengaruhi jiwa Jiwa mempengaruhi fisikTidak (komorbiditas) Lamanya penyakit/onset penyakit < 1 minggu : 1 hari< 2 minggu < 1 bulan > 1 bulan < 6 bulan < 3 tahun > 5 th Disabilitas gangguan fungsi pekerjaan gangguan fungsi sosial gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari Kesimpulan (Diagnosis tentatif)Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... demamF0 Gangguan Mental Organik F00# Demensia F05 DeliriumF1 Gangguan Penggunaan NAPZA F10 Alkohol F11 Opioida F12 Ganja F13 Hipnotika F14 Kokain F15 Stimulansia (extasi, shabu) F16 Halusinogenika (LSD) F17 Tembakau (nikotin) . F20# Gangguan Skizofrenia F23 Gangguan Psikotik Akut F28 Gangguan Psikotik LainF31 Gangguan Manik (Mania) F32# Gangguan Depresif F40 Gangguan Fobik F41.0 Gangguan Panik F41.1 Gangguan Anxietas F42 Gangguan Obsesif Kompulsif F43.0 Reaksi Stres Akut F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi F45 Gangguan Somatoform F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan, Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik) F60# Gangguan Kepribadian F70# Retardasi Mental F80# Gangguan Perkembangan Psikologis (Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik) F84.0 Autisme Masa Kanak F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD) F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja F98.0 Enuresis Non Organik G40# Epilepsi Terapi Edukasi : kompres air es, banyak istirahatObat fisik . PanadolPsikofarmaka (Obat per oral) Nootropika (antidemensia).. Antipsikotika .. AntiManik.. Antidepresiva. Antianxietas.. Stimulansia (untuk Hiperkinetik) Antiepilepsi..Obat suntikan ..Rujuk ke .

9. PEMERIKSAAN PASIEN METODE 2 MENITIDENTITAS:Nama:Ny. NPendidikan:SMPUmur/tanggal lahir:56 tahun / ?Pekerjaan:-Jenis kelamin:PerempuanSuku:JawaStatus pernikahan:Sudah menikahAgama:IslamNama pewawancara:NirmalasariLama wawancara:6 menitHari, tanggal wawancara:Selasa, 23 Desember 2014

ANAMNESIS : Autoanamnesis / Alloanamnesis (sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien ) KELUHAN UTAMA: sulit tidur malam hariKELUHAN FISIK Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya) Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi, kegemukan/obese, DM, ............ Degenerasi: penglihatan kabur, katarak, Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, . Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, .. Trauma: patah tulang, cedera kepala, .. Endokrin: kencing manis, Neoplasma: benjolan di buah dada, . Toksik: keracunan singkong beracun, .. Herediter: thalasemia, .


KELUAHN KEJIWAAN Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan) Gejala psikotik: halusinasi, waham (kebesaran), inkoherensi, katatonia, perilaku kacau, irelevansi Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri, gangguan tidur Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan adaptasi Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan tidur Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan, gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompolTidak Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaanYa Fisik mempengaruhi jiwa Jiwa mempengaruhi fisikTidak (komorbiditas) Lamanya penyakit/onset penyakit < 1 minggu < 2 minggu < 1 bulan > 1 bulan < 6 bulan < 3 tahun > 5 th Disabilitas gangguan fungsi pekerjaan gangguan fungsi sosial gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari Kesimpulan (Diagnosis tentatif)Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... F0 Gangguan Mental Organik F00# Demensia F05 DeliriumF1 Gangguan Penggunaan NAPZA F10 Alkohol F11 Opioida F12 Ganja F13 Hipnotika F14 Kokain F15 Stimulansia (extasi, shabu) F16 Halusinogenika (LSD) F17 Tembakau (nikotin) . F20# Gangguan Skizofrenia F23 Gangguan Psikotik Akut F28 Gangguan Psikotik LainF31 Gangguan Manik (Mania) : F30.2 Mania dengan gejala psikotikF32# Gangguan Depresif F40 Gangguan Fobik F41.0 Gangguan Panik F41.1 Gangguan Anxietas F42 Gangguan Obsesif Kompulsif F43.0 Reaksi Stres Akut F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi F45 Gangguan Somatoform F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan, Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik) F60# Gangguan Kepribadian F70# Retardasi Mental F80# Gangguan Perkembangan Psikologis (Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik) F84.0 Autisme Masa Kanak F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD) F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja F98.0 Enuresis Non Organik G40# Epilepsi Terapi Obat fisik .Psikofarmaka (Obat per oral) Nootropika (antidemensia).. Antipsikotika .. haloperidol 5 mg 3x1 AntiManik.. asam valproate 100 mg 2x1 Antidepresiva. Antianxietas.. Stimulansia (untuk Hiperkinetik) Antiepilepsi..Obat suntikan ..Rujuk ke . Dokter spesialis Jiwa

10. PEMERIKSAAN PASIEN METODE 2 MENITIDENTITAS:Nama:Tn. DPendidikan:SDUmur/tanggal lahir:42 tahun /?Pekerjaan:-Jenis kelamin:Laki-lakiSuku:SundaStatus pernikahan:Sudah menikahAgama:IslamNama pewawancara:NirmalasariLama wawancara:5 menitHari, tanggal wawancara:Selasa, 23 Desember 2014



KELUAHN KEJIWAAN Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan) Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku kacau Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri, gangguan tidur Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan adaptasi Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan tidur Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan, gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompolTidak Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaanYa Fisik mempengaruhi jiwa Jiwa mempengaruhi fisikTidak (komorbiditas) Lamanya penyakit/onset penyakit < 1 minggu < 2 minggu < 1 bulan > 1 bulan < 6 bulan < 3 tahun > 5 th Disabilitas gangguan fungsi pekerjaan gangguan fungsi sosial gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari Kesimpulan (Diagnosis tentatif)Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... F0 Gangguan Mental Organik F00# Demensia F05 DeliriumF1 Gangguan Penggunaan NAPZA F10 Alkohol F11 Opioida F12 Ganja F13 Hipnotika F14 Kokain F15 Stimulansia (extasi, shabu) F16 Halusinogenika (LSD) F17 Tembakau (nikotin) . F20# Gangguan Skizofrenia F23 Gangguan Psikotik Akut F28 Gangguan Psikotik LainF31 Gangguan Manik (Mania) F32# Gangguan Depresif : F32.0 Episode depresif ringan F40 Gangguan Fobik F41.0 Gangguan Panik F41.1 Gangguan Anxietas F42 Gangguan Obsesif Kompulsif F43.0 Reaksi Stres Akut F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi F45 Gangguan Somatoform F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan, Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik) F60# Gangguan Kepribadian F70# Retardasi Mental F80# Gangguan Perkembangan Psikologis (Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik) F84.0 Autisme Masa Kanak F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD) F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja F98.0 Enuresis Non Organik G40# Epilepsi Terapi Obat fisik .Psikofarmaka (Obat per oral) Nootropika (antidemensia).. Antipsikotika .. AntiManik.. Antidepresiva. Amitriptilin 25 mg 0-0-1 Antianxietas.. Stimulansia (untuk Hiperkinetik) Antiepilepsi..Obat suntikan ..Rujuk ke . Dokter spesialis jiwa

11. PEMERIKSAAN PASIEN METODE 2 MENITIDENTITAS:Nama:Tn. APendidikan:SDUmur/tanggal lahir:18 tahun / 16 april 1996Pekerjaan:PengamenJenis kelamin:Laki-lakiSuku:JawaStatus pernikahan:Belum menikahAgama:IslamNama pewawancara:NirmalasariLama wawancara:2 menitHari, tanggal wawancara:Selasa, 23 Desember 2014

ANAMNESIS : Autoanamnesis / Alloanamnesis (sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien ) KELUHAN UTAMA: bisulanKELUHAN FISIK Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya) Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi, kegemukan/obese, DM, ............ Degenerasi: penglihatan kabur, katarak, Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, . Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, .. Trauma: patah tulang, cedera kepala, .. Endokrin: kencing manis, Neoplasma: benjolan di buah dada, . Toksik: keracunan singkong beracun, .. Herediter: thalasemia, .


KELUAHN KEJIWAAN Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan) Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku kacau Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri, gangguan tidur Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan adaptasi Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan tidur Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan, gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompolTidak Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaanYa Fisik mempengaruhi jiwa Jiwa mempengaruhi fisikTidak (komorbiditas) Lamanya penyakit/onset penyakit < 1 minggu < 2 minggu < 1 bulan > 1 bulan < 6 bulan < 3 tahun > 5 th Disabilitas gangguan fungsi pekerjaan gangguan fungsi sosial gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari Kesimpulan (Diagnosis tentatif)Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... furunkelF0 Gangguan Mental Organik F00# Demensia F05 DeliriumF1 Gangguan Penggunaan NAPZA F10 Alkohol F11 Opioida F12 Ganja F13 Hipnotika F14 Kokain F15 Stimulansia (extasi, shabu) F16 Halusinogenika (LSD) F17 Tembakau (nikotin) . F20# Gangguan Skizofrenia F23 Gangguan Psikotik Akut F28 Gangguan Psikotik LainF31 Gangguan Manik (Mania) F32# Gangguan Depresif F40 Gangguan Fobik F41.0 Gangguan Panik F41.1 Gangguan Anxietas F42 Gangguan Obsesif Kompulsif F43.0 Reaksi Stres Akut F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi F45 Gangguan Somatoform F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan, Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik) F60# Gangguan Kepribadian F70# Retardasi Mental F80# Gangguan Perkembangan Psikologis (Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik) F84.0 Autisme Masa Kanak F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD) F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja F98.0 Enuresis Non Organik G40# Epilepsi Terapi Obat fisik . Klindamisin capsPsikofarmaka (Obat per oral) Nootropika (antidemensia).. Antipsikotika .. AntiManik.. Antidepresiva. Antianxietas.. Stimulansia (untuk Hiperkinetik) Antiepilepsi..Obat suntikan ..Rujuk ke .

12. PEMERIKSAAN PASIEN METODE 2 MENITIDENTITAS:Nama:Tn. JPendidikan:SMPUmur/tanggal lahir:56 tahun / ?Pekerjaan:-Jenis kelamin:Laki-lakiSuku:JawaStatus pernikahan:Sudah menikahAgama:IslamNama pewawancara:NirmalasariLama wawancara:5 menitHari, tanggal wawancara:Selasa, 23 Desember 2014



KELUAHN KEJIWAAN Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan) Gejala psikotik: halusinasi (visual dan auditorik), waham (kebesaran), inkoherensi, katatonia, perilaku kacau Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri, gangguan tidur Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan adaptasi Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan tidur Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan, gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompolTidak Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaanYa Fisik mempengaruhi jiwa Jiwa mempengaruhi fisikTidak (komorbiditas) Lamanya penyakit/onset penyakit < 1 minggu < 2 minggu < 1 bulan > 1 bulan < 6 bulan < 3 tahun > 5 th Disabilitas gangguan fungsi pekerjaan gangguan fungsi sosial gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari Kesimpulan (Diagnosis tentatif)Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... F0 Gangguan Mental Organik F00# Demensia F05 DeliriumF1 Gangguan Penggunaan NAPZA F10 Alkohol F11 Opioida F12 Ganja F13 Hipnotika F14 Kokain F15 Stimulansia (extasi, shabu) F16 Halusinogenika (LSD) F17 Tembakau (nikotin) . F20# Gangguan Skizofrenia : F20.3 Skizophrenia tak terinci F23 Gangguan Psikotik Akut F28 Gangguan Psikotik LainF31 Gangguan Manik (Mania) F32# Gangguan Depresif F40 Gangguan Fobik F41.0 Gangguan Panik F41.1 Gangguan Anxietas F42 Gangguan Obsesif Kompulsif F43.0 Reaksi Stres Akut F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi F45 Gangguan Somatoform F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan, Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik) F60# Gangguan Kepribadian F70# Retardasi Mental F80# Gangguan Perkembangan Psikologis (Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik) F84.0 Autisme Masa Kanak F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD) F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja F98.0 Enuresis Non Organik G40# Epilepsi Terapi Obat fisik . Psikofarmaka (Obat per oral) Nootropika (antidemensia).. Antipsikotika .. haloperidol 5 mg 3x1 AntiManik.. Antidepresiva. Antianxietas.. Stimulansia (untuk Hiperkinetik) Antiepilepsi..Obat suntikan ..Rujuk ke . Dokter spesialis jiwa

13. PEMERIKSAAN PASIEN METODE 2 MENITIDENTITAS:Nama:Nn.SPendidikan:SMPUmur/tanggal lahir:16 tahun / 23 September 1998Pekerjaan:-Jenis kelamin:PerempuanSuku:JawaStatus pernikahan:Belum menikahAgama:IslamNama pewawancara:NirmalasariLama wawancara:2 menitHari, tanggal wawancara:Senin, 22 Desember 2014

ANAMNESIS : Autoanamnesis / Alloanamnesis (sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien ) KELUHAN UTAMA: bersin-bersin lebih dari 5 xKELUHAN FISIK Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya) Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi, kegemukan/obese, DM, ............ Degenerasi: penglihatan kabur, katarak, Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, bersin, pilek Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, .. Trauma: patah tulang, cedera kepala, .. Endokrin: kencing manis, Neoplasma: benjolan di buah dada, . Toksik: keracunan singkong beracun, .. Herediter: thalasemia, .


KELUAHN KEJIWAAN Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan) Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku kacau Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri, gangguan tidur Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan adaptasi Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan tidur Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan, gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompolTidak Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaanYa Fisik mempengaruhi jiwa Jiwa mempengaruhi fisikTidak (komorbiditas) Lamanya penyakit/onset penyakit < 1 minggu < 2 minggu < 1 bulan > 1 bulan < 6 bulan < 3 tahun > 5 th Disabilitas gangguan fungsi pekerjaan gangguan fungsi sosial gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari Kesimpulan (Diagnosis tentatif)Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... rhinitis simpleksF0 Gangguan Mental Organik F00# Demensia F05 DeliriumF1 Gangguan Penggunaan NAPZA F10 Alkohol F11 Opioida F12 Ganja F13 Hipnotika F14 Kokain F15 Stimulansia (extasi, shabu) F16 Halusinogenika (LSD) F17 Tembakau (nikotin) . F20# Gangguan Skizofrenia F23 Gangguan Psikotik Akut F28 Gangguan Psikotik LainF31 Gangguan Manik (Mania) F32# Gangguan Depresif F40 Gangguan Fobik F41.0 Gangguan Panik F41.1 Gangguan Anxietas F42 Gangguan Obsesif Kompulsif F43.0 Reaksi Stres Akut F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi F45 Gangguan Somatoform F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan, Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik) F60# Gangguan Kepribadian F70# Retardasi Mental F80# Gangguan Perkembangan Psikologis (Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik) F84.0 Autisme Masa Kanak F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD) F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja F98.0 Enuresis Non Organik G40# Epilepsi Terapi Obat fisik . Cetirizine 10 mg 1x1Psikofarmaka (Obat per oral) Nootropika (antidemensia).. Antipsikotika .. AntiManik.. Antidepresiva. Antianxietas.. Stimulansia (untuk Hiperkinetik) Antiepilepsi..Obat suntikan ..Rujuk ke .

14. PEMERIKSAAN PASIEN METODE 2 MENITIDENTITAS:Nama:Nn. RPendidikan:SMPUmur/tanggal lahir:29 tahun / 14 maret 1986Pekerjaan:?Jenis kelamin:PerempuanSuku:?Status pernikahan:Sudah menikahAgama:KristenNama pewawancara:NirmalasariLama wawancara:5 menitHari, tanggal wawancara:Selasa, 23 Desember 2014



KELUAHN KEJIWAAN Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan) Gejala psikotik: halusinasi (auditorik), waham (kebesaran), inkoherensi, katatonia, perilaku kacau Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri, gangguan tidur Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan adaptasi Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan tidur Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan, gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompolTidak Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaanYa Fisik mempengaruhi jiwa Jiwa mempengaruhi fisikTidak (komorbiditas) Lamanya penyakit/onset penyakit < 1 minggu < 2 minggu < 1 bulan > 1 bulan < 6 bulan < 3 tahun > 5 th Disabilitas gangguan fungsi pekerjaan gangguan fungsi sosial gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari Kesimpulan (Diagnosis tentatif)Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... F0 Gangguan Mental Organik F00# Demensia F05 DeliriumF1 Gangguan Penggunaan NAPZA F10 Alkohol F11 Opioida F12 Ganja F13 Hipnotika F14 Kokain F15 Stimulansia (extasi, shabu) F16 Halusinogenika (LSD) F17 Tembakau (nikotin) . F20# Gangguan Skizofrenia : F25.0 Skizoafektif tipe manik F23 Gangguan Psikotik Akut F28 Gangguan Psikotik LainF31 Gangguan Manik (Mania) F32# Gangguan Depresif F40 Gangguan Fobik F41.0 Gangguan Panik F41.1 Gangguan Anxietas F42 Gangguan Obsesif Kompulsif F43.0 Reaksi Stres Akut F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi F45 Gangguan Somatoform F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan, Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik) F60# Gangguan Kepribadian F70# Retardasi Mental F80# Gangguan Perkembangan Psikologis (Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik) F84.0 Autisme Masa Kanak F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD) F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja F98.0 Enuresis Non Organik G40# Epilepsi Terapi Obat fisik . Psikofarmaka (Obat per oral) Nootropika (antidemensia).. Antipsikotika .. haloperidol 5 mg 3x1 AntiManik.. asam valproate 100 mg 0-0-1 Antidepresiva. Antianxietas.. Stimulansia (untuk Hiperkinetik) Antiepilepsi..Obat suntikan ..Rujuk ke . Dokter spesialis jiwa

15. PEMERIKSAAN PASIEN METODE 2 MENITIDENTITAS:Nama:Tn.NPendidikan:SMAUmur/tanggal lahir:?Pekerjaan:-Jenis kelamin:Laki-lakiSuku:JawaStatus pernikahan:Sudah menikahAgama:IslamNama pewawancara:NirmalasariLama wawancara:5 menitHari, tanggal wawancara:Selasa, 23 Desember 2014



KELUAHN KEJIWAAN Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan) Gejala psikotik: halusinasi, waham (kejar), inkoherensi, ilusi, katatonia, perilaku kacau Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri, gangguan tidur Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan adaptasi Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan tidur Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan, gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompolTidak Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaanYa Fisik mempengaruhi jiwa Jiwa mempengaruhi fisikTidak (komorbiditas) Lamanya penyakit/onset penyakit < 1 minggu < 2 minggu < 1 bulan > 1 bulan < 6 bulan < 3 tahun > 5 th Disabilitas gangguan fungsi pekerjaan gangguan fungsi sosial gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari Kesimpulan (Diagnosis tentatif)Diagnosis fisik (tuliskan) ......................... F0 Gangguan Mental Organik F00# Demensia F05 DeliriumF1 Gangguan Penggunaan NAPZA F10 Alkohol F11 Opioida F12 Ganja F13 Hipnotika F14 Kokain F15 Stimulansia (extasi, shabu) F16 Halusinogenika (LSD) F17 Tembakau (nikotin) . F20# Gangguan Skizofrenia F23 Gangguan Psikotik Akut F28 Gangguan Psikotik LainF31 Gangguan Manik (Mania) F32# Gangguan Depresif : F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik F40 Gangguan Fobik F41.0 Gangguan Panik F41.1 Gangguan Anxietas F42 Gangguan Obsesif Kompulsif F43.0 Reaksi Stres Akut F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi F45 Gangguan Somatoform F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan, Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik) F60# Gangguan Kepribadian F70# Retardasi Mental F80# Gangguan Perkembangan Psikologis (Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik) F84.0 Autisme Masa Kanak F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD) F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja F98.0 Enuresis Non Organik G40# Epilepsi Terapi Obat fisik . Psikofarmaka (Obat per oral) Nootropika (antidemensia).. Antipsikotika .. haloperidol 5 mg 3x1 AntiManik.. Antidepresiva. Amitriptilin 25 mg 0-0-1 Antianxietas.. Stimulansia (untuk Hiperkinetik) Antiepilepsi..Obat suntikan ..Rujuk ke . Dokter spesialis Jiwa

jiwa - m2m 1

Documents