Julenøtt 1

Ingvild V. Koren Lobmaier

Rikshospitalet - Radiumhospitalet

Årsmøtet 2005

Sykehistorie:

72 år gammel kvinne, kjent hypertensjon og diabetes

mellitus. Transplantert med nekronyre. Initialt vaskulær

rejeksjon – Solu-Medrol og ATG-behandling.

To mnd. postoperativt fikk hun moderate

luftveissymptomer, klinisk pneumoni. Ingen respons på

antibiotika eller anti-sopp behandling. Ble raskt dårligere,

respiratorbehandlet og døde 14 dager senere.

OBDUKSJON

• makro - lunger: faste med knutete fortetninger, skjoldet snittflate – pneumonisuspekt

• mikro – lunger: oppsvulmede, store alveoleceller som delvis klumper seg til kjempeceller, eosinofile inklusjoner, fnokket eksudat.

Mikro forts…….

• Hyaline membraner (ARDS).

• Sopp og syrefaste staver ikke påvist.

HE –

1- alveolecelleklumper med inklusjoner

2- fnokket eksudat

11

2

HE – alveoleceller med inklusjoner

HE- hyaline membraner

Virale infeksjoner i lungene

• Hyppigste lungeinfeksjon hos mennesker

• Ikke hyppig diagnostisert av patologer – det taes ikke biopsi

VIRUSINFEKSJONER HOS NYRETRANSPLANTERTE

• økt mottagelighet for virusinfeksjoner

• årsaker: immunsuppresjon, rejeksjon og rejeksjonsbehandling, inflammasjon og vevs skade

• eksponert: i dagliglivet (influensa, adenovirus); virus fra donor (CMV,EBV); reaktivering av tidligere infeksjoner (VZV)

• hyppigste infeksjon: CMV

• tidsaspekt: reaktiverte og donorinfeksjoner – 1-6 måneder etter transplantasjon; infeksjoner fra ”dagliglivet” – kan oppstå når som helst

• atypisk symptomatologi

• terapi: 1. - reduksjon i immunsuppresjon; 2. – antiviral behandling

• virusinfeksjoner i respirasjonstraktus: hyppigste infeksjon i dagliglivet

• langvarige infeksjoner, mange komplikasjoner, hyppigere pneumonier og superinfeksjoner

Virus Inklusjoner

(kjerne/cytoplasma)

Celleforandringer Vevsreaksjon

CMV ja / ja Cytomegali Interstitiell pneumoni, DAD

HSV/VZV ja / nei Sjelden flerkjernede celler

DAD, nekrose

Meslinger ja / ja Flerkjernede celler

Interstitiell pneumoni, DAD

Adenovirus ja / nei ”skrumpne” celler Nekr. bronchiolitt, DAD

Influensa nei / nei Ingen DAD, nekr. bronchiolitt

RSV nei / ja Av og til flerkjernede celler

Nekr. bronchiolitt, org. pneumoni

Para-influensa

nei / ja Av og til flerkjernede celler

DAD, int. pneumoni

Hantavirus nei / nei Ingen Ødem, tidlig DAD

Travis WD et al.: Lung infections. I: Travis WD et al.: Non-neoplastic disorders of the lower respiratory tract. Atlas of nontumor pathology. Washington: AFIP-ARP, 2002: 539-727

Virus Inklusjoner

(kjerne/cytoplasma)

Celleforandringer Vevsreaksjon

CMV ja / ja Cytomegali Interstitiell pneumoni, DAD

HSV/VZV ja / nei Sjelden flerkjernede celler

DAD, nekrose

Meslinger ja / ja Flerkjernede celler

Interstitiell pneumoni, DAD

Adenovirus ja / nei ”skrumpne” celler Nekr. bronchiolitt, DAD

Influensa nei / nei Ingen DAD, nekr. bronchiolitt

RSV nei / ja Av og til flerkjernede celler

Nekr. bronchiolitt, org. pneumoni

Para-influensa

nei / ja Av og til flerkjernede celler

DAD, int. pneumoni

Hantavirus nei / nei Ingen Ødem, tidlig DAD

Travis WD et al.: Lung infections. I: Travis WD et al.: Non-neoplastic disorders of the lower respiratory tract. Atlas of nontumor pathology. Washington: AFIP-ARP, 2002: 539-727

CMV:

• herpesvirus, DNA, replikasjon i vertens cellekjerne

• histologi: miliært mønster, diffus pneumonitt, hemoragisk pneumoni, CMV-inklusjoner

• CMV-inklusjoner: cytoplasma (små) og kjerne (stor), cytomegali

Parainfluensavirus:

• paramyxovirus, RNA

• sjelden kjempecellepneumoni

• histologi: bronchiolitt/pneumoni, flerkjernede kjempeceller med kun cytoplasmatiske inklusjoner (mange, små)

Meslinger (rubeola virus)• sekundær pneumoni, kjempecellepneumoni (Hecht’s pneumoni), atypisk pneumoni

• kjempecellepneumoni hos immunsupprimerte, hyppigere hos barn, alvorlig og progressiv pneumoni som ofte ender dødelig

• histologi: ødem, pneumocytthyperplasi, hyaline membraner (DAD), prominente alveolærmakrofager.

• Store flerkjernede kjempeceller med inklusjoner i kjerner og cytoplasma

HSV / VZV

• diffus, multisentrisk hemoragi og nekrose sentralt

• virusinklusjoner i kjernen, omgitt av halo, enkelte flerkjernede celler

• vanskelig å finne

Adenovirus

• DNA-virus, infiserer cellekjernen

• histologi: nekrotiserende bronchiolitt, interstitiell pneumoni med blødninger og nekrose

• 2 typer cellekjerneinklusjoner:

1- basofil inklusjon som gjør kjernemembranen ”skrumpete”, fyller hele kjernen

2- eosinofil, med halo

1 2

Pneumocystis jiroveci (carinii)

• fnokket eksudat i alveolærlumen, med små mørke partikler

DAD / ARDS

• hyaline membraner, oppsvulmede pneumocytter uten inklusjonslegemer og kjempeceller

Utvidete undersøkelser….

• virologi - immunfluorescensundersøkelse av lungevev: positiv for RS-Virus.

• Immunhistokjemi – lungesnitt: RS-Virus antigen viser sterk positivitet i alveoleepitelet.

• CMV og HSV negative.

Anti-RSV

Anti - RSV

Cytokeratin

Cytokeratin

DIAGNOSE

SNITT FRA LUNGE MED RS-VIRUS PNEUMONI

RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS

• hyppigste årsak til respirasjonssystem sykdom hos

spedbarn og barn

• reinfeksjoner oppstår gjennom hele livet og er mildere i

forløpet

• alvorlige infeksjoner hos hjerte- eller lungesyke (KOLS),

eldre med redusert funksjonsnivå og transplanterte

• hyppigst og alvorligst i benmargstransplanterte

RSV-INFEKSJONER HOS IMMUNSUPPREMERTE VOKSNE(Englund et el, Ann Int Med, 1988;109:203-208)

• 11 immunsupprimerte voksne (21-50 år).

• 6 benmargstransplanterte, 3 nyretransplanterte, 1 nyre og pancreastransplantert, 1 T-celle lymfom.

• symptomer: hoste, feber, rennende nese, sår hals, dyspnoe, sinusitt, kvalme og oppkast. Rask respirasjon og auskultatoriske knatrelyder, infiltrater på rtg-thorax.

• Påvist RS-Virus infeksjon.

• 4/11 med dødelig utgang; ingen av disse nyretransplanterte.

• Nyretransplanterte hadde mildere forløp, ingen antiviral behandling.