LAPORAN TUTORIAL SISTEM REPRODUKSI

KASUS PREGNANCY

Disusun oleh Kelompok 9:

Alifa Naufal Muhammad 10100114050

Anggit Arista Nugraha 10100114171

Intan Permatasari 10100114128

Muhammad Nuansa N.A 10100114125

Muhammad Rezalul A. 10100114030

Naufal Kautsar 10100113138

Quiny Lulu Noor Aghnia 10100114129

Raka Bagus Pribowo 10100114100

Rini Permatasari 10100114101

Shania Amanda Warubania 10100114090

Winggi Ares Dwi Kania 10100114163

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

T.A 2015/2016

Kata Pengantar

Alhamdulillah kita panjatkan puji syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan rahmat dan ridho Nya kepada kita semua sehingga kami dapat menyelesaikan

Laporan Tutorial mengenai kasus Pregnancy pada Sistem Reproduksi Tahun Ajaran 2015-

2016. Terima kasih kami sampaikan kepada Bapak/Ibu Dosen Pembimbing, teman-teman,

dan semua pihak yang telah membantu melancarkan pembuatan Laporan ini.

Laporan ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas setelah melaksanakan kegiatan

tutorial. Banyak hal yang kami peroleh setelah melaksanakan kegiatan tersebut dan dari hal

tersebut dapat kami jadikan bahan dalam menyusun laporan ini.

Kami menyadari bahwa Laporan ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu,

kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sehingga

dapat kami jadikan koreksi dalam pembuatan laporan ini. Semoga laporan ini dapat

bermanfaat bagi kami khususnya dan pembaca pada umumnya.

Bandung, Oktober 2015

Penyusun

DAFTAR ISI

BAB I PROBLEM IDENTIFICATION...........................................................................................................

BAB II PEMBAHASAN..............................................................................................................................

Fisiologi Ibu Hamil................................................................................................................2

- Tanda-tanda Kehamilan...................................................................................................2.1

- Hcg...................................................................................................................................2.2

- Reaksi Immunologi pada wanita hamil..........................................................................2.3

- Asupan Nutrisi pada Ibu Hamil.......................................................................................

Embriology.............................................................................................................................3

- Perkembangan Manusia sejak Fertilisasi hingga menjadi Fetus...................................3.1

- Rongga Amnion & Cairan Amnion..................................................................................3.2

- Chorion Frondosum.........................................................................................................3.4

- Plasenta............................................................................................................................3.5

Pemeriksaan...........................................................................................................................4

- Fetal Heart Rate...............................................................................................................4.1

- Partograf..........................................................................................................................4.2

- Grafik deselerasi.............................................................................................................4.3

- Obstretic Examination.....................................................................................................4.4

- Ultrasonographic (USG) Scanning..................................................................................4.5

- CRL..................................................................................................................................4.6

- Nuchal Translucency......................................................................................................4.7

Kebidanan & Kandungan...........................................................................................................

- Faktor-faktor yang mempengaruhi proses persalinan......................................................

-

KEHAMILAN

BUKTI KEHAMILAN

ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN

IMUNOLOGI KEHAMILAN

ASUPAN NUTRISI PADA IBU HAMIL

ANTENATAL CARE

Ultrasonographic (USG) scanning

Crown Rump Length (CRL)

Nuchal Translucency

CARDIOTOCOGRAPHY

PERSALINAN

Proses Persalinan Normal

Perkembangan fundus uterus wanita

Kontraksi Normal

Kedudukan Janin Intrauterin

Fetal Cardinal movement

EFFACEMENT

INDUCTION AND AUGMENTATION OF LABOR

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

KOMPLIKASI PERSALINAN

PARTOGRAM/PARTOGRAF

BAB III

PATMEK

BHP

IIMC

BAB I

1. PROBLEM IDENTIFICATION

Mrs. Patricia, berusia 30 tahun P0 A0 mengunjungi Klinik Kesehatan Maternal dan Neonatal

di pusat pelayanan kesehatan primer dengan:

Chief Complain: Tidak menstruasi selama 3 bulan

Other Complain :

- Mual dan muntah

- Menjadi lebih parah mual muntah di pagi hari (hampir memuntahkan seluruh

makanan yang dimakan)

- Lelah, merasa tidak nyaman di bagian payudara

- Sering berkemih tanpa rasa sakit

- Kehilangan Berat badan 3kg sejak mens terakhir

Physical Examination: Dalam batas normal

Obstetric Examination

- External Examination : Tinggi fundus 2 jari di atas simfisis

- Speculum Examination: Bluish portio, ukuran normal

- Vaginal Examination :

Portio : Lunak, ostium tertutup

Uterine Corpus : membesar, sama seperti usia kehamilan 12 minggu

Douglas Pouch & Parametrium : normal

Hasil Laboratorium:

- Hb : 11,5 mg%

- Hematocrit : 35%

- Platelet : 250.000/cc

- Fungsi Liver & Ginjal : normal

- Urinalysis: dalam batas normal

- Urine β-Hcg test : positive

Hasil USG

- Uterus membesar dengan isi singleton fetus yg aktif bergerak

- HR 160 bpm regular

- CRL 5,5 cm

- Nuchal Translucency 2mm

- Cairan amnion normal

- Chorion frondosum pada bagian anterior dinding uterus

Hipotesa :

- Pregnant

- Mola Hidatidiformis

- Neoplasia Troblastik Gestasional

Namun untuk Hipotesa bahwa pasien terkena Mola hidatidiformis dan Neoplasia

trofoblastik gestasional dapat disingkirkan, dilihat dari hasil pemeriksaan USG yang

menunjukan bahwa tidak massa abnormal pada adnexa, dan menunjukan adanya singleton

fetus dengan cairan amnion yang normal juga FHR yang regular.

BAB II

2. FISIOLOGI

2.1. Tanda-tanda kehamilan

Manisfestasi kehamilan diklasifikasikan menjadi 3 kelompok, yaitu presumtive,

probable dan postivite.

2.1.1. Presumtive Manifestations

Sign

a) Peningkatan basal body temperature

b) Skin

o Chloasma

o Linea nigra

o Stretch marks

Symptoms

a) Amenorrhea

b) Nausea and vomitting

c) Mestodynia (nyeri payudara

2.1.2. Probable Manifestations

Signs

a) Chadwick’s sign

b) Hegar’s sign

c) Abdominal enlargement

d) Uterine contractions

Symptoms

a) Gejala sama seperti pada presumtive manifestations

2.1.3. Postive Manifestations

Signs & Symptoms

Berbagai tanda dan gejala kehamilan sering diandalkan, tetapi tidak ada yang

bisa dijadikan diagnostic.

a) Fetal heart tones (mendeteksi FHT pada usia kehamilan 10 minggu). N

: 120 – 160 beat/minute

b) Palpation of fetus (gerakan janin dapat teraba > 18 minggu)

c) Ultrasound examination of uterus

Pregnancy tests (dilihat dari produksi β-Hcg)

2.2. HCG (Human Chorionic Gonadotropin)

“Hormon kehamilan” ini adalah suatu glikoprotein dengan aktivitas biologis yang

sangat mirip dengan luteinizing hormon (LH) dan keduanya sama-sama bekerja melalui

reseptor LH/hCG membran plasma. Walaupun diproduksi hampir seluruhnya di plasenta,

hCG juga disintesis di ginjal janin dan sejumlah jaringan janin menghasilkan subunit-β atau

molekul utuh hCG.

Berbagai tumor ganas juga menghasilkan hCG, kadang-kadang dalam jumlah yang

sangat banyak, terutama penyakit trofoblas ganas. Pada wanita tidak hamil dan pria, hCG

juga diproduksi dalam jumlah sangat sedikit, mungkin terpusat di kelenjar hipofisis anterior.

Namun demikian, dalam darah atau urin hampir selalu menunjukan kehamilan.

Karakteristik Kimiawi

hCG adalah suatu glikoprotein (BM sekitar 36.700) dengan kandungan karbohidrat

tertinggi (30%) dibandingkan dengan hormon manusia lainnya. Komponen

karbohidrat, terutama asam sialat terminal, melindungi molekulnya dari katabolisme.

Waktu paruh plasma hCG utuh (24 jam) jauh lebih lama daripada LH (2 jam).

Molekul hCG terdiri dari dua subunit yang tidak sama, disebut α (92 asam amino) dan

β ( 145 asam amino) yang disatukan dengan ikatan non-kovalen. Keduanya disatukan

oleh gaya-gaya elektrostatik dan hidrofobik yang dapat dipisahkan in vitro. Masing-

masing subunit tidak memperlihatkan aktivitas biologis intrinsik mirip LH karena

keduanya tidak berikatan dengan reseptor LH.

hCG secara struktural berkaitan dengan tiga hormon glikoprotein lain LH, follicle

stimulating hormon (FSH) dan thyroid stimulating hormone (TSH). Sekuens asam

amino subunit-α dari keempat glikoprotein ini identik; tetapi subunit-β FSH dan TSH,

serta subunit-β hCG dan LH, walaupun memiliki beberapa kesamaan, ditandai oleh

sekuens asam amino yang jelas berbeda. Rekombinasi subunit-α dan subunit-β pada

keempat hormon glikoprotein ini menghasilkan molekul dengan karakteristik aktivitas

biologis dari hormon penghasil subunit-β tersebut.

Biosintesis

Sintesis rantai α dan β hCG diatur secara terpisah. Sebuah gen pada kromosom 6 di

q12-q21 mengkode subunit-α dari keempat hormon glikoprotein. Pada kromosom 19

sendiri terdapat delapan gen untuk famili β-hCG / β-LH. Tujuh dari gen-gen ini

mengkode β-hCG dan satu gen mengkode β-LH, tetapi hanya tiga dari gen β-hCG

yang diekspresikan. Baik subunit α –hCG maupun β –hCG disintesis sebagai

prekursor dengan berat molekul yang lebih besar yang kemudian dipecah oleh

endopeptidase mikrosom. Setelah terbentuk, hCG utuh dengan cepat dibebaskan dari

sel tapi pengaturannya belum diketahui pasti.

Kecepatan sintesis subunit β-hCG diperkirakan bersifat membatasi dalam

pembentukan molekul lengkap. Trofoblas plasenta normal dan trofoblas pada jaringan

mola hidatidosa serta koriokarsinoma mengeluarkan subunit-α dan subunit-β bebas

serta hCG utuh, namun terdapat subunit-α hCG yang berlebihan di plasenta dan di

plasma. Sementara itu, subunit-β hCG yang bebas ini hanya terdapat di plasma dalam

jumlah terbatas

Sel Tempat Hormon Berasal

Molekul hCG lengkap terutama disintesis di sinsitiotrofoblas. Namun, telah

dibuktikan bahwa hCG imunoreaktif terdapat di sitotrofoblas sebelum usia kehamilan

6 minggu. Setelah itu, hCG hampir seluruhnya terlokalisasi di sinsitium. Distribusi

selular serupa hPL imunoreaktif pada awal kehamilan juga pernah dilaporkan

Pengendalian Biosintesis Subunit hCG

Jumlah mRNA kedua subunit-α dan subunit-β hCG di sinsitiotrofoblas pada trimester

pertama lebih besar daripada saat aterm. Hal ini mungkin penting dipertimbangkan

dalam pengukuran hCG plasma sebagai prosedur penapis untuk mengidentifikasi

janin abnormal. Temua mRNA subunit-α dan subunit-β pada sitotrofoblas atau

trofoblas intermediet mengisyaratkan bahwa gen-gen untuk hCG sudah diekspresikan

sebelum trofoblas mengalami diferensiasi sempurna. Sitotrofoblas mulai menghilang

dari plasenta pada akhir trimester pertama, tetapi ada sebagian kehamilan abnormal

yang mengalami pemunculan kembali sitotrofoblas, seperti pada isoimunisasi antigen-

D dan diabetes gestasional, kadar hCG plasma mungkin meningkat.

Bentuk Molekul hCG di Plasma dan Urin

Terdapat beragam bentuk hCG di plasma dan urin ibu. Sebagian dari bentuk-bentuk

ini terjadi akibat penguraian enzimatik dan sebagian lain terbentuk akibat modifikasi

ketika terjadi sekuensi sintesis / pemrosesan sel molekul hCG normal. Berbagai

bentuk hCG ini memiliki bioaktivitas dan imunoreaktivitas yang sangat beragam.

Subunit Bebas

Seperti telah dikemukakan sebelumnya, kadar subunit-β di plasma sangatlah rendah

atau tidak terdeteksi sepanjang kehamilan manusia. Temuan ini sebagian disebabkan

oleh sintesis subunit-β yang bersifat membatasi. Subunit-α yang bebas tidak

berikatan dengan subunit-β ditemukan di plasenta dan plasma ibu. Meningkatnya

ukuran oligosakarida pada subunit-α bebas menghambat dimerisasi dengan β-hCG.

Kadar subunit-α bebas dalam plasma meningkat secara bertahap tetapi konstan,

sampai sekitar 36 minggu, saat tercapai plateau yang dipertahankan selama sisa masa

kehamilan. Pola ini serupa dengan pola hPL dalam plasma. Dengan demikian, sekresi

α-hCG secara kasar setara dengan massa plasenta, sedangkan kecepatan sekresi

molekul hCG lengkap maksimal pada usia kehamilan 8 sampai 10 minggu. Namun,

konsentrasi α-hCG dalam plasma selalu lebih kecil (10% atau kurang) daripada

konsentrasi hCG utuh.

Takik pada Molekul hCG

Selama 10 tahun terakhir, telah dibuktikan bahwa banyak molekul hCG di dalam

serum dan urin memiliki takik atau rantai peptida yang hilang. Hal ini berlaku untuk

preparat standar yang sudah dimurnikan dan sampel individual dari serum serta urin.

Takik ini terutama terjadi antara asam amino 44-45 dan 47-48 pada subunit-β. Tingkat

pembentukan takik dalam preparat standar dari urin yang dikumpulkan dari beberapa

sampel adalah 10 sampai 20 persen, tetapi dalam sampe individual persentasenya

bervariasi dari 0 sampai 100. Takik ini diperkirakan terbentuk akibat kerja enzimatik

pada molekul, yang terjadi di dekat tempat sintesis subunit-β. Salah satu contoh

adalah bahwa reaksi-reaksi ini dikatalisis oleh leukosit etalase. Makna biologis

molekul yang sebagian ikatannya hilang ini tidak diketahui, tetapi bioaktivitas hCG

jenis ini berkuran sekitar 20% dan imumoreaktivitasnya terhadap anitbodi

monoklonal mungkin sangat melemah walaupun hal ini bervariasi. Hal ini perlu

mendapat perhatian dalam memantau perubahan kadar hCG apabila pengukuran

dilakukan dengan antibodi yang berbeda.

Konsentrasi hCG dalam Serum dan Urin

Molekul hCG lengkap dapat dideteksi dalam plasma wanita hamil sekitas 7,5 sampai

9,5 hari setelah lonjakan LH di pertengahan siklus yang mendahului ovulasi. Dengan

demikian, besar kemungkinannya bahwa hCG memasuki darah ibu pada saat

implantasi blastokista. Setelah ini, kadar hCG dalam darah meningkat pesat dengan

kadar maksimum tercapai pada usia kehamilan sekitar 8 sampai 10 minggu. Pada hari

yang sama dapai dijumpai fluktuasi kadar hCG plasma yang cukup besar dan terdapat

bukti bahwa sekresi hormon-hormon protein oleh trofoblas bersifat episodik.

Konsentrasi hCG dalam urin ibu hampir sejajar dengan konsentrasi di dalam plasma,

yaitu sekitar 1 IU/ ml pada minggu ke – 6 setelah hari pertama haid terakhir,

meningkat ke nilai rata-rata sekitar 100 IU/ml pada hari ke – 60 sampai 80 setelah

haid terakhir. Kadar hCG dalam plasma wanita hamil dapat mencapai 15mg/ml.

Dimulai pada sekitar minggu ke – 10 sampai 12, kadar hCG dalam plasma ibu mulai

berkurang dengan nadir tercapai pada sekitar minggu ke – 20. Kadar hCG dalam

plasma dipertahankan pada kadar rendah ini sepanjang sisa masa kehamilan.

Pada kemunculan hCG dalam darah janin (sebagai fungsi usia gestasi) serupa dengan

yang dijumpai pada ibu, tetapi kada hCG dalam plasma janin hanya sekita 3% dari

kadar plasma ibu. Konsentrasi hCG dalam cairan amnion pada awal kehamilan setara

dengan yang terdapat di dalam plasma ibu, tetapi seiring dengan perkembangan

kehamilan konsentrasi hCG dalam cairan amnion menurun sehingga menjelang aterm

kadarnya hanya seperlima daripada kadar di dalam plasma.

Meningkat atau Menurunnya Kadar hCG dalam Plasma atau Urin Ibu

Pada kehamilan dengan janin lebih dari satu kadang-kadang dijumpai kadar hCG

plasma yang meningkat secara bermakna, demikian juga pada janin eritroblastotik

tunggal yang terjadi akibat isoimunisasi antigen-D ibu. Kadar hCG dalam plasma dan

urin mungkin sangat meningkat pada wanita dengan mola hidatidosa atau

kariokarsinoma. Kadar hCG plsama yang relatif tinggi dapat dijumpai pada kehamilan

trimester dua dengan sindrom Down. Penyebab hal ini tidak diketahui, tetapi

dispekulasikan bahwa plasenta dalam berbagai kehamilan di atas kurang matang

dibandingkan dengan plasenta pada kehamilan normal. Kadar hCG plasma yang

relatif rendah dijumpai pada kehamilan ektopik dan abortus iminens.

Pengendalian Sintesis hCG

GnRH plasenta kemungkinan berperan dalam pengendalian sintesis hCG. Inhibin

plasenta juga diperkirakan berperan dalam pengendalian hCG. In vitro, sejumlah

besar senyawa bekerja untuk meningkatkan sekresi hCG oleh trofoblas. Di antara

senyawa-senyawa tersebut adalan turunan AMP siklik, hypothalamic-like hrormones

(GnRH, CRH), beberapa sitokin, berbagai faktor pertumbuhan colony-stimulating

factor dan hormon tiroid. Dari kompilasi ringkas ini, jelaslah bahwa pengendalian

sintesis hCG in vivo masih belum dipahami dengan jelas.

Bersihan Metabolik hCG

Bersihan (clearance) hCG oleh ginjal merupakan 30% dari bersihan metabolik

senyawa ini, sisanya dibersihkan di jalur lain, misalnya melalui metablolisme di hati

dan ginjal. Bersihan subunit-β dan subunit-α masing-masing adalah 10 kali dan 30

kali lipat dibandingkan dengan bersihan hCG utuh. Sebaliknya, bersihan subunit-

subunit tersebut melalui ginjal secara signifikan lebih rendah daripada bersihan hCG

dimetrik.

Pengukuran Kadar hCG

Metode-metode untuk mendeteksi hCG dalam urin atau darah merupakan hal yang

penting karena pemeriksaan-pemeriksaan ini merupakan dasar bagi sebagian besar uji

kehamilan

Fungsi Biologis hCG

Kedua subunit hCG diperlukan agar hCG dapat berkaitan dengan reseptor

LH/hCG. Terdapat reseptor LH/hCG di berbagai jaringan selain korpus luteum dan

testis

Penyelamatan Korpus Luteum

Fungsi hCG yang paling diketahui adalah untuk ‘penyelamatan’ dan

pemeliharaan fungsi korpus luteum yaitu untuk mempertahankan kontinuitas

pembentukan progesteron. Bradbury dkk. (1950) mendapatkan bahwa usia korpus

luteum menstruasi penghasil progesteron mungkin dapat diperpanjang selama 2

minggu dengan pemberian hCG kepada wanita tidak hamil. Efek ini hanya

memberikan penjelasan sebagian tentang peran fisiologis hCG dalam kehamilan. Pada

masa gestasi, konsentrasi maksimum hCG plasma tercapai setelah sekresi progesteron

oleh korpus luteum mulai berkurang pada sekitar 6 minggu walaupun produksi hCG

berlanjut dan meningkat.

Stimulasi Testis Janin oleh hCG

Sekresi testosteron oleh testis janin mencapai maksimum pada saat yang sama ketika

kadar hCG dalam kehamilan mencapai maksimum. Dengan demikin, pada waktu

penentuan diferensiasi jenis kelamin janin laki-laki, hCG yang masuk ke plasma janin

dari sinsitiotrofoblas berfungsi sebagai ‘wakil’ LH, merangsang replikasi sel-sel

Leydig testis dan janin sintesis testosteron untuk mendorong direfensiasi jenis

kelamin laki-laki. Kira-kira sebelum hari ke-110 kehamilan manusia, tidak terdapat

vaskularisasi hipofisis anterior janin dari hipotalamus, sehingga hanya sedikit sekresi

LH dari hipofisis. Sebelum saat ini, hCG bekerja sebagai LH. Setelah itu, seiring

dengan menurunnya kadar hCG, LH hipofisis mempertahankan stimulai testis janin

dengan tingkatan yang lebih rendah.

Stimulasi hCG terhadap Tiroid Ibu

Pada banyak wanita yang mengalami mola hidatidosa atau kariokarsnoma,

kadang-kadang dijumpai bukti hipertiroidisme secara biokimiawi atau klinis. Dahulu

dianggap bahwa pembentukan tirotropin korionik oleh penyakit trofoblas ganas

merupakan penyebab gambaran mirip hipertiroid pada para wanita tersebut. Namun,

kemudian dibuktikan bahwa beberapa bentuk hCG berikatan dengan reseptor TSH sel

tiroid. Pemberian hCG kepada pria normal meningkatkan aktivitas tiroid. Aktivitas

stimulatorik tiroid dalam plasma wanita hamil trimester pertama cukup bervariasi dari

satu sampel ke sampel lainnya.

Modifikasi pada oligosakarida hCG tampaknya penting untuk membentuk

kapasitas hCG untuk merangsang fungsi tiroid. Sebagian dari bentuk iso hCG yang

bersifat asam merangsang aktivias tiroid dan beberapa bentuk yang lebih basa juga

merangsang penyerapan iodium. Juga terdapat bukti bahwa awal reseptor LH/hCG

diekspresikan di tiroid. Dengan demikian, terdapat kemungkinan bahwa hCG

merangsang aktivitas tiroid melalui reseptor LH/hCG dan juga melalui resepor TSH.

Perkiraan Fungsi Lainnya

hCG bekerja in vivo untuk meningkatkan sekresi relaksin oleh korpus luteum.

Reseptor LH/hCG dijumpai di miometrium dan di jaringan vaskular uterus dan telah

dibuat hipotesa bahwa hCG mungkin bekerja untuk meningkatkan vasodilatasi

pembuluh uterus dan relaksasi otot polos miometrium.

2.3. REAKSI IMMUNOLOGY PADA WANITA HAMIL

Bagaimana janin dapat bertahan hidup di dalam kandungan ibunya tanpa memicu suatau

reaksi penolakan?

Waktu hamil, akan terdapat imunologi spesial karena adanya toleransi imunologi baik dari

ibu atau janin.

2.3.1. Faktor ibu

Adanya supresi T-helper (Th)1 dan sel T cytotoxic (Tc) yang menurunkan sekresi

dari IL-2, internefronγ dan faktor nekrosis tumor β (TNF-β). Supresi respon Th1

penting dalam kelanjutan kehamilan. Akan tetapi tidak semua fungsi sistem

imunologi terhambat/tertekan adapun TH2 yang berfungsi untuk peningkatan dari

interleukin 4, 6, 13.

Pada servical, terjadi peningkatan IgA, IgG, interleukin 1β selama kehamilan yang

diatur oleh estrogen dan progestern yang penting untuk fetal projection.

Di dalam tubuh ibu juga terdapat uNK (uterine natural killer) yang menurunkan

turunan dari NK. uNK akan mensekresikan granulocyte-macrophage-colony-

stimulating factors (GM-CSF) untuk mencegah apoptosis tropoblast dan terjadi

angiogenic factor sebagai recidual vaskular remodeling

2.3.2. Faktor janin

Trofoblast akan mensekresikan MHC dalam bentuk HLA-G. HLA-G akan kontak

dengan NK untuk memelihara toleransi imun pada maternal-fetal dan melindungi

sititrofoblast invasif agar tidak di bunuh oleh sel NK.

Terdapat beberapa hipotesa untuk menjelaskan respon imun dalam kehamilan:

Hipotesa mengenai Indoleamine 2,3 – dioksigenase (IDO)

IDO adalah suatu protein enzimatik yang berfungsi untuk katabolisme triptofan.

Enzim tersebut telah dihasilkan oleh sel-sel sinsitiotrofoblast. IDO akan merusak

triptofan pada lapisan desidua yang dibutuhkan untuk proliferasi sel-sel imun di

lapisan desidua sehingga dapat memicu toleransi dari sel-sel imun maternal

terhadap embrio

Hipotesa mengenai aneksia II

Aneksin II adalah anggota keluarga dari glikoprotein yang dapat berikatan dengan

fosfolipid bermuatan negatif. Aneksin dihasilkan dari plasenta. Aneksin II dapat

menghambat proliferasi sel-sel limfosit dan juga menghambat produksi antibodi

IgG atau IgM dari sel-sel imun maternal. Oleh karena itu, molekul ini juga

memiliki peran dalam hal memicu toleransi sistem imun maternal kepada embrio

Kesimpulan:

Bagaimana suatu kehamilan dapat bertahan di dalam rahim seorang ibu masih menjadi tanda

tanya besar dan masih menjadi suatu pardoks dalam bidang imunologi. Diperkirakan toleransi

sistem imun maternal terhadapt antigen paternal janin disebabkan oleh kerja sama berbagai

sistem dan mekanisme, baik dari sisi maternal maupun sisi janin.

Ibu mengeluarkan: T-helper (Th)1, dan sel T cytotoxic (Tc) yang mengatur NK supaya janin

tidak di bunuh. Anak mengeluarkan: imunopresin sebagai pelindung supaya janin tidak di

bunuh.

2.4. TABEL ASUPAN NUTRISI UNTUK IBU HAMIL

Zat gizi Fungsi Tidak HamilHamil MenyusuiKilo kalori Untuk energi 2200 2500 2600Protein Pertumbuhan janin dan rahim 55 gram 60gram 65gramVitamin larut lemak- A Untuk menambah daya tahan

terhadap infeksi800 mg 800 mg 1300 mg

-D Bantu pertumbuhan janin 10 mg 10 mg 12 mg-E Untuk reproduksi dan pertumbuhan

embrio8 mg 10 mg 12 mg

-K Melindungi asam lemak yang dibutuhkan janin

55 mg 65 mg 65 mg

Vitamin larut air-C Untuk pertumbuhan janin 60 mg 70 mg 95 mg-Folat Membantu mencegah cacat lahir 180 mg 400 mg 280 mg-Niasin 15 mg 17 mg 20 mg-Riboflavin 1,3 mg 1,6 mg 1,8 mg-Tiamin 1,1 mg 1,5 mg 1,6 mg-Piridoksin B6 Dianjurkan pada wanita yang

beresiko mengalami resiko kurang gizi

1,6 mg 2,2 mg 2,1 mg

-Kobalamin B12 2,0 mg 2,2 mg 2,6 mgMineral-Kalsium Untuk pertumbuhan janin 1200 mg 1200 mg 1200 mg-Fosfor 1200 mg 1200 mg 1200 mg-Yodium Untuk memenuhi kebutuhan bayi 150 mg 175 mg 200 mg-Besi Untuk kebutuhan janin dan

plasenta15 mg 30 mg 15 mg

-Magnesium 280 mg 320 mg 355 mg-Seng 12 mg 15 mg 19 mg

2.5. ANTIMIETIK UNTUK IBU HAMIL

1. Emegrav B6Piratiazin teoklat 40 mg, piridoksin HCl 37,5 mg.- Indikasi: Mencegah muntah selama hamil, setelah operasi, atau dalam perjalanan.

- Kontraindikasi: Hipersensitif pemakaian levodpa.- Dosis: Dewasa sehari 1-2 tab.- Kemasan: 5x10 tab salut gula.

2. RaclonidMetaklopramida-HCl 10 mg/tab; 5 mg/ml sirup; 10 mg/2 ml inj.- Indikasi: Mual, muntah yang disebabkan oleh beberapa hal seperti menstriasi,

kehamilan, operasi pada bagian abdomen dan prosedur diagnosis.- Dosis: Dewasa seharo 3x10 mg. 10 mg diberikan perlahan-lahan 1-2 menit.

3. Voldiamer B6Pyrathiazine theoclate 40 mg, piridoksin HCl 37,5 mg.- Indikasi: Muntah karena hamil, paska operasi, atau perjalanan.- Dosis: Sehari 1-2 tablet salut.- Kemasan: Dus 5x10 tab.

2.6. APA ITU ADNEXA

Secara definisi adnexa adalah perlengkapan rahim, termasuk tuba falopi, ovarium, dan

ligamen yang terkait.

2.7. NORMAL OSTIUM PADA SERVIX

Uteri Serviks adalah bagian khusus dari uterus yang terletak di bawah isthmus. Pada sisi

anterior, batas atas serviks, ostium interna letaknya kurang lebih setinggi lipatan refleksi

peritoneum antar uterus dan kandung kemih (Cunningham, 1989). Serviks adalah bagian dari

rahim yang paling sempit, terhubung ke fundus uteri oleh uterine isthmus. Serviks berasal

dari bahasa latin yang berarti leher. Bentuknya silinder atau lebih tepatnya kerucut. Batas atas

serviks adalah ostium interna. Serviks letaknya menonjol melalui dinding vagina anterior

atas. Bagian yang memproyeksikan ke dalam vagina disebut sebagai portio vaginalis. Rata-

rata ukurannya adalah 3 cm panjang dan 2,5 cm lebar portio vaginalis. Ukuran dan bentuk

serviks bervariasi sesuai usia, hormon, dan paritas. Sebelum melahirkan, ostium eksternal

masih sempit, hanya berbentuk lingkaran kecil di tengah serviks. Bagian luar dari serviks

menuju ostium eksternal disebut ektoserviks. Lorong antara ostium eksterna ke rongga

endometrium disebut sebagai kanalis endoservikalis (Julian, 1997). Pasokan darah dari

sekviks berasal dari arteri iliaka internal, yang membentuk uterine arteri. Serviks dan cabang

arteri vagina dari uterus mensuplai bagian vagina bagian atas. (Julian, 1997). Drainase sistem

limfatik dari serviks sangat kompleks, yang meliputi nodus iliaka internal dan eksternal,

nodus obturatorius dan parametrial, dan banyak lagi. Rute utama penyebaran sistem limfatik

dari kanker serviks adalah melalui limfatik pelvis. Maka radikal histrektomi yang dilakukan

secara invasif untuk mengobati kanker serviks meliputi penghapusan sebagian besar sistem

limfatik di daerah pelvis (Anderson, 1991).

apakah normal bluish portio ? normalnya bagaimana ? penyebab nya apa ?

2.8. BLUISH PORTIO

   Tanda tidak pasti kehamilan dapat ditentukan dengan :

1. Pembesaran uterus

2. Pada pemeriksaan dalam dijumpai :

Tanda Hegar

Pada minggu-minggu pertama istmus uteri mengadakan hipertropi sehingga lebih

panjang dan lebih lunak. Pada VT jika 2 jari tangan dalam diletakkan pada forniks posterior

dan tangan yang satunya pada dinding perut depan diatas simpisis, maka istmus

uterisedemikian 5 lunaknya, seolah-olah corpus uteri tidak berhubungan dengan serviks.

Tanda Brackston Hicks

Kontraksi tidak teratur yang tidak menimbulkan rasa nyeri pada waktu pemeriksaan.

Maka kadang-kadang corpus uteri yang lunak menjadi lebih keras. Hal tersebut disebabkan

karena timbulnya kontraksi.

Tanda Piscasek

Uterus membesar kesalah satu sisi sampai menonjol dan terlihat jelas kesisi tersebut.

Sehingga pertumbuhan uterus tidak rata, uterus lebih cepat tumbuh didaerah implantasi dari

blastosit  dan daerah insersi plasenta.

Tanda Goodell

Pelunakkan serviks dikarenakan pembuluh darah dalam serviks bertambah dan karena

timbulnya edema dari serviks dan hyperplasia (peningkatan abnormal dalam jumlah sel

dalam suatu organ atau jaringan) kelenjar-kelenjar serviks. Jaringan ikat pada serviks banyak

mengandung kolagen, akibat kadar estrogen meningkat, menyebabkan hipervaskularisasi

maka kosistensi serviks menjadi lunak. 

Tanda Chadwicks

Peningkatan vaskularisasi  yang menimbulkan warna unggu kebiruan pada mukosa

vagina, vulva dan serviks akibat meningkatnya hormon estrogen. Warna portio pun tampak

livide ( garis-garis yang warnanya biru pada kulit).

 

Sulistyawati, Ari. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta: Penerbit Salemba

Merdeka

2.9. FISIOLOGI MATERNAL

1. REPRODUCTIVE TRACT

a. Uterus

Selama kehamilan, uterus bertransformasi menjadi organ yang mempunyai dinding otot yang

hyperthrophy (peningkatan volume organ atau jaringan akibat pembesaran komponen sel)

juga terjadi dan distimulasi tipis dikarenakan didalamnya terdapat fetus, placenta dan cairan

amnion. Uterine oleh hormon estrogen dan juga progesterone.

b. Ukuran dan bentuk uterus

Selama minggu pertama bentuk uterus masih seperti buah pear, tapi corpus dan fundus

selama kehamilan mulai berbentuk bulat. Di akhir minggu ke 12 uterus sudah membesar dan

menempati semua bagian pelvis.

c. Contractility

Dimulai di awal kehamilan, di uterus mulai terjadi kontraksi yang irregular yang tidak

menimbulkan rasa sakit. Di trimester kedua, kontraksinya bisa dideteksi dengan bimanual. Di

akhir kehamilan juga banyak terjadi kontraksi yang tidak nyaman yang biasa disebut

kontraksi palsu.

d. Cervix

Sekitar 1 bulan setelah kehamilan, cervix mulai melembut dan akan terjadi cyanosis.

Perubahan ini merupakan hasil dari peningkatan vaskularitas dan edema di seluruh cervix,

bersamaan dengan hypertrophy dan hyperplasia dari kelanjar cervix. Kehamilan juga biasana

diasosiasikan dengan hyperplasia dari endocervical gland dan penampakannya yang

hypersecretory.

e. Ovarium

Ovulasi selama kegamilan dan pematangan dari folikel baru dihentikan terlebih dahulu.

Hanya satu corpus luteum yang bisa ditemukan di wanita yang hamil. Ini dikarenakan FSH

pada masa kehamilan tidak dikeluarkan oleh adenohypofisis

f. Relaxin

Hormone ini disekresikan oleh corpus luteum, desidua sel dan plasenta yang menurut

reaksinya sama dengan hCG. Ini juga si ekperesikan pada jaringan yang nonreproductive

termasuk otak, jantung dan ginjal

g. Tuba Fallopi

Tuba fallopi mengalami sedikit hyperthrophy selama kehamilan. Epithelium nya menjadi

pipih. Desidua sel akan berkembang di stroma dari endosalpinx, tapi desidua membrane tidak

akan terbentuk.

h. Vagina dan Perinem

Selama kehamilan, peningkatan vaskularitas dan hyperemia terjadi di kulit dan otot dari

perineum dan vulva, dengan jaringan ikat yang melembut. Peningkatan vaskularitas

menyebabkan vagiana berwarna biru keunguan yang merupakan

2. RESPIRATION TRACT

Selama kehamilan, diafragma terangkat sekitar 4 cm, sehingga menyebabkan pengurangan

volume paru residual.

3. URINARY SYSTEM

Ukuran ginjal sedikit meningkat, pada awal puerperium ginjal 1,5 cm lebih panjang

dibandingkan dengan 6 bulan kemudian.

GFR (glomerular filtration rate) meningkat 25% pada minggu ke-2 setelah konsepsi,

peningkatan GFR dan aliran plasma ginjal tersebut dipengaruhi oleh relaxin dan

neuronal nitrit oxide syntase.

Ureter : setelah uterus keluar dari pelvic, uterus bertumpu pada ureter sehingga

menggesernya ke lateral dan menekannya pada tepi pelvic, hal tersebut menyebabkan

peningkatan tonus intraureter.

Urinary bladder : terjadinya peningkatan ukuran uterus, hyperemia yang mengenai

semua organ pelvic, dan hyperplasia otot & jaringan ikat bladder menyebabkan

terangkatnya bladder trigone dan penebalan pada posterior atau intraureter.

2. METABOLIC CHANGES

Diawal trimester ketiga, basal metabolic rate dari ibu naik sekitar 10-20 % dibandingkan

dengan perempuan tidak hamil.

a. Pertambahan berat

Pertambahan berat yang biasanya terjadi dan dapat ditolerir adalah sekitar 12,5 kg.

b. Metabolisme cairan

Pada saat kehamilan, cairan yang ada di dalam janin, placenta dan cairan amnion

adalah sekitar 3,5 L. Dan sekitar 3 L tersimpan di cairan tubuh ibu. Jadi jumlah

minimal cairan ekstra dari ibu adalah sekitar 6,5 L.

c. Metabolisme karbohidrat.

Karakteristik dari kehamilan normal adalah hyperinsulinemia. Kenaikan dari kadar

insulin darah ini diakibatkan oleh response tubuh ibu terhadap glukosa.

d. Metabolisme lemak

Konsentrasi dari lemak, lipoprotein dan apolipoprotein di plasma meningkat pada saat

kehamilan. Penimbunan lemak di tubuh ib biasanya terjadi di midpregnancy. Lemak

ini biasanya tertimbun di daerah central daripada di pherifer.

BAB III

3. EMBRIOLOGY

3.1. PERBEDAAN ZIGOT, EMBRIO DAN FETUS

Zigot : Sel diploid yang berasal dari penyatuan gamet jantan dan betina. Lebih

tepatnya lagi, sel setelah sinapsis pada saat selesainya fertilisasi sampai pembelahan

pertama.

Embrio : Perkembangan organisme dari mulai pembelahan sampai akhir minggu ke-

delapan

Fetus : Perkembangan janin didalam uterus, khususnya keturunan yang belum lahir

dalam masa praembrionik. Pada manusia berkisar sembilan minggu setelah fertilisasi

sampai kelahiran.

3.2. PROSES PERKEMBANGAN MANUSIA DARI FERTILISASI HINGGA FETUS

3.2.1. Cleavage

Definisi:

Urutan dari pembelahan sel yang dimulai langsung setelah terjadinya fertilisasi.

Diawali dengan zigot dan diakhiri dengan terbentuknya blastokist yang berhunbungan

dengan dinding uterus.

Proses :

Proses ini diawali dari zigot yang bermitosis menjadi dua sel, yang mana sel

didalamnya disebut blastomer. Membelah lagi menjadi empat sel lalu delapan sel.

Pada saat stage delapan sel ini terjado proses yang disebut kompaksi yaitu pemadatan

antara blastomer satu dengan yang lainnya menggunakan tight junction. Saat stage

delapan sel juga terjadi diferensiasi yaitu terbentuknya inner sell mass (cikabakal

embrioblast) dan outer sell mass (cikabakal tropoblast).

Stage delapan sel akan membelah lagi menjadi morula yang terdiri dari

delapan sel. Morula akan masuk ke uterus cavity yang terdapat banyak cairan

glykogen, cairan ini akan masuk menetrasi zona pelusida secara bertahap lalu

membentuk rongga beerisi cairan yang disebut blastokol, pada saat ini morula disebut

dengan blastokist awal (50-60 blastomer). Zona pelusida lalu menghilang dan sel

disebut blastokis lanjut (107 blastomer). Menghilangnya zona pelusida tersebut

berguna agar sel dapat menempel pada dinding uterus dan memulai proses implantasi

3.2.2. Gastrulasi

Gastrulasi diawali oleh munculnya primitive streak (garis primitiv) dengan ujung

sefaliknya, nodus primitif. Di daerah nodus dan garis ini, sel-sel epiblas bergerak ke

arah dalam (invaginasi) untuk membentuk lapisan sel baru, endoderm dan mesoderm.

Sel-sel yang tidak bermigrasi melalu garis tapi tetap di epiblas embentuk ektoderm.

Sehingga terbentuklah 2 lapisan germinativum, yaitu ektoderm, mesoderm dan

endoderm.

Pembentukan Notochord

Sel-sel prenotokord yang mengalami invaginasi di lubang primitif bergerak maju

sampai lempeng prekordal. Sel sel ini terselip di antara endoderm sebagai

lempeng notokord. Dengan perkembangan lebih lanjut, lempeng terlepas dari

endoderm, dan terbentuk suatu korda, notokors. Notokord membentuk suatu

sumbu garis tengah yang akan berfungsi sebagai dasar bagi kerangka aksial.

Periode mudigah (Minggu ketiga hingga minggu kedelapan)

- Neuralasi

Pada awal minggu ketiga perkembangan, lapisan germinativum ektoderm

memiliki bentuk seperti cakram yang lebih besar di bagian sefalik dari pada

kaudal. Kemunculan notokord dan mesoderm prekordal menginduksi

ektoderm di atasnya untuk menebal dan membentuk lempeng saraf (neural

plate). Kemudian neural plate ini akan melipat dan membentuk neural fold.

Neural fold semakin melipat, kanan kiri menyatu membuat bulatan sehingga

disebut neural tube. DI antara neural tube dan ektoderm terdapat perbatasan

dan membentuk neural crest.

- Pembentukan Somit.

Pada awal minggu ketiga, mesoderm paraxial mulai tersusun membentuk

segmen-segmen. Segmen-segmen ini dikenal sebagai somitomer, mula-mula

muncul di bagian kepala mudigah, dan pembentukan segmen ini berlangsung

dengan arah sefalokaudal. Setiap somitomer terdiri dari sel-sel mesoderm

yang tersusun dalam gulungan konsentrik mengelilingi bagian tengah unit

tersebut. Di daerah kepala, somitomer bersama dengan segmentasi lempeng

saraf membentuk neuromer dan ikut berperan dalam pembentukan mesenkin

kepala. Dari daerah occipital ke kaudal, omitomer tersusun menjadi somit-

somit. Dari sini, somit-somit baru muncul dari arah kranial ke kaudal dengan

kecepatan sekitar tiga pasangan somit perhari, sampai pada akhir minggu ke

lima terdapat 42-44 pasang somit. 4 pasang occipital, 8 pasang cervikal, 12

pasang torakal, 5 pasang lumbal, 5 pasang sakral, dan 8 sampai 10 pasang

koksigeal

3.3. AMNION DAN CAIRAN AMNION

3.3.1. AMNION

Amnion merupakan jaringan avaskular yang kuat, tapi lunak. Membran fetus

avaskular ini berdampingan dengan amnionic fluid. Amnion menyediakan

kekuatan meregang pada membran fetus. Oleh karena itu, perkembangan

komponennya sangat penting untuk melindungi dari ruptur atau robek.

Struktrur Amnion

Ada beberapa lapisan yang memisahkan. Yaitu:

1. Permukaan dalam, yang dibasahi dengan amnionic fluid, merupakan membran

yang tidak terpecahkan, lapisan epitel kuboid yang berasal dari ektoderm

embryonik. Epitel ini menempel dengan kuat dengan basement membrane yang

berhubungan dengan lapisan aselular padat yang terdiri dari interstitial kolagen.

2. Bagian luar dari lapisan padat, terdapat sel mesenkimal seperti fibroblast, yang

tersebar luas. Pada amnion juga terdapat beberapa makrofag.

3. Lapisan paling luar amnion adalah zona spongiosa, yang bersebelahan dengan

membran fetus kedua, yaitu chorion laeve. Amnion manusia kurang memiliki otot

halus, sel, saraf, limfatik dan pembuluh darah.

Perkembangan

Pada hari ke 8 perkembangan, sebagian blastosit akan menyatu dengan stroma

endometrial dan mengambil nutrisi dari darah. Daerah di bagian embrioblast, trofoblas

telah terbagi mejadi 2 lapisan:

1) Lapisan dalam terdiri dari sel-sel mononukleus disebut sitotrofoblas

Sel ini akan mensintesis anti-inflammatory sitokin untuk mencegah reaksi

uterus yang merugikan kepada embrio yang sudah implantasi yang lalu akan

disuplai oleh faktor-faktor embrionik lainnya yang menghasilkan toleransi imun

lokal kepada embrio selama kehamilan.

2) Lapisan luarnya disebut sinsitiotrofoblas.

Mitotik terjadi di bagian sitotrofoblas, tidak di bagian sinsitiotrofoblas. Oleh

karena itu, sel-sel di sitotrofoblas akan membelah dan bermigrasi ke dalam

sinsitiontrofoblas, dimana sel-sel ini akan fusi dan kehilangan membran sel

individunya.

Sel-sel embrioblast akan berdiferensiasi juga menjadi dua lapisan:

a) Lapisan sel-sel kuboid kecil yang dekat dengan rongga blastosit, disebut lapisan

hipoblast.

b) Lapisan sel-sel kolumnar tinggi dekat dengan amniotic cavity disebut lapisan

epiblast.

Lapisan-lapisan ini akan membentuk flat disc. Di waktu yang sama, muncul rongga

kecil di dalam epiblast. Rongga ini membesar dan menjadi amniotic cavity. Sel-sel

epiblast yang dekat dengan sitotrofoblast, bersama sisa-sisa epiblas, akan melapisi

amniotic cavity.

Amnion yang pertama kali teridentifikasi saat hari ke-7/8 perkembangan embrio, akan

membesar, dan amnion akan meliputi embrio yang sedang berkembang dimana nantinya akan

menjadi rongga.

Distensi dari kantung amnionic pada akhirnya akan bersentuhan dengan permukaan

interior dari chorion laeve. Aposisi dari chorion laeve dan amnion pada akhir trimester

pertama akan menyebabkan hilangnya extraembryonic coelom. Amnion dan chorion laeve

walaupun sangat dekat, tapi tidak pernah bersentuhan dan dapat dipisahkan dengan mudah.

3.3.2. AMNIOTIC FLUID

Disebut juga liquor amnii berwarna kuning pucat dan jernih yang mengelilingi fetus

selama kehamilan. Cairannya sedikit alkaline dengan ph 7,2.

Volume

1. Minggu ke 10 Kehamilan : 30 ml

2. Minggu ke 20 Kehamilan : 300 ml

3. Minggu ke 30 Kehamilan : 600 ml

4. Minggu ke 41-42 Kehamilan : 800-1000 ml

Komposisi Kimia

- 98-99% terdiri dari air

- Terdapat zat terlarut dalam jumlah banyak: kreatinin, urea, bile pigments,

renin, glukosa, fruktosa, protein (albumon dan globulin), lipid, hormon

(estrogen dan progesteron), enzim, mineral (Na+, K+, Cl-).

- Zat-zat yang tidak terlarut: sel epitel fetal.

Produksi Amniotic Fluid

Disekresikan oleh sel amniotik, kompartemen maternal dan fetus.

Dihasilkan dari jaringan maternal dengan cara difusi melalui membran

amniochorionic dan dari plasenta.

Fetus meghasilkan cairan amniotik dengan cara difusi melalui kulitnya. Tapi

pada minggu ke 11, fetus sudah mulai berkeratin kulitnya, sehingga akan

menghasilkan cairan amniotik melalui urinasi.

Sirkulasi Amniotic Fluid

- Isi air dari cairan amniotik akan berganti setiap tiga jam.

- Voume yang banyak akan bergerak dua arah antara sirkulasi fetal dan

maternal melalui membran plasenta.

- Cairan amniotik yang ditelan fetus 400 ml/hari akan diabsorbsi pada GI

tract, cairan yang berlebih akan ekskresikan dan direcycle melalui ginjal.

Fungsi Amniotic Fluid

a) Cairan amniotik di inhalasi dan ekhalasi oleh fetus. Hal ini sangat penting

karena akan membantu pembentukan paru-paru.

b) Menelan cairan amniotik akan menghasilkan urin dan berkontribusi terhadap

pembentukan mekonium.

c) Fetus yang mengambang di cairan amniotik akan mempermudah

perkembangan otot dan tulang.

d) Cairan amniotik berperan sebagai bantalan apabila terjadi injury.

e) Sebagai barrier dari infeksi. (Transferrin pada cairan amniotik akan mengikat

iron yang dibutuhkan oleh bakteri dan fungi, asam lemak memiliki efekd

etergen pada membran bakteri dan terdiri dari Ig dan lisosom yang membantu

memerangi patogen).

f) Meregulasi panas, mencegah dari heat loss.

3.4. CHORION FRONDOSUM

Pada minggu-minggu awal perkembangan, villus akan menutupi seluruh permukaan

korion. Seiring pertumbuhan fetus, villus di kutub embrional tumbuh dan meluas membentuk

apa yang disebut dengan Chorio frondosum (Semam Korion). Sedangkan villus yang ada di

kutub abembrional terdegradasi dan memasuki bulan ke 3 bagian sisi korion ini akan tampas

tipis yang disebut engan Chorion Laeve.

Satu-satunya korion yang berfungsi dalam proses pertukaran adalah Chorion frondosum

yang bersama desidua basalis membentuk plasenta.

3.5. PLASENTA

Plasenta sebagian besar berasal dari janin yaitu vili koriales yang korion frondosum dan

sebagian kecil berasal dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.

Struktur plasenta

- Menjelang permulaan bulan – 4 Plasenta mempunyai 2 komponen

1. Bagian janin, yg dibentuk oleh korion frondosum.

2. Bagian ibu yg dibentuk oleh desidua basalis.

3. Pada sisi janin plasenta dibatasi oleh lempeng korion.

4. Pada sisi ibu oleh desidua basalis > yang lempeng desiduanya

berhubungan erat dengan plasenta.

5. Diantara lempeng korion dan desidua basalis (daerah

persambungan) > sel-sel trofoblas dan desidua bercampur aduk >

ditandai dengan sel-sel raksasa desidua dan sinsitium dan kaya

akan bahan mukopolisakarida amorf.

- Bulan ke-4 dan ke-5

1. Desidua membentuk banyak sekat, sekat desidua yang menonjol

kedalam ruang antarvili tetapi tidak mencapai lepeng korion.

2. Akibat terbentuknya sekat-sekat ini > plasenta terbagi menjadi

sejumlah ruangan (koliledon).

3. Pertumbuhan janin dan bertambah besarnya uterus > plasenta

membesar dan menebal, kira-kira menutupi 25-30 % permukaan

uterus > bertambah tebalnya plasenta > karena arborisasi vili-vili

yang sudah ada dan bukan karena penembusan lebih jauh kedalam

jaringan ibu.

- Plasenta cukup bulan

1. Berbentuk cakram, diameter 15-25 cm, tebal 3 cm, berat 500-600

gram.

2. Permukaan janin dari plasenta seluruhnya dibungkus oleh lempeng

korion.

3. Pembuluh – pembuluh darah korion > kearah tali pusat.

Peredaran darah plasenta

Kotiledon (ruangan dalam plasenta) menerima darah dari 80-100 artery spirals.

Selaput plasenta (sawar plasenta) memisahkan darah ibu dan janin serta mula-

mula terdiri atas empat lapisan :

1. Lapisan endotel pembuluh darah janin.

2. Jaringan ikat didalam inti vili

3. Lapisan sitotrofoblas

4. Sinsitium

Peredaran darah sejak bulan ke-4 dan seterusnya

1. Membran plasenta mulai menipis > karena lapisan endotel pembuluh

darah menjadi melekat erat pada selaput sinsitium.

2. Tingginya kecepatan pertukaran membrane plasenta.

Fungsi dari plasenta

a) Pertukaran gas

1. Pertukaran gas seperti O2, CO2 dan CO > melalui difusi primitif.

2. Pada saat cukup bulan, janin menyaring 20-30 ml oksigen per menitnya.

b) Pertukaran elektrolit dan nutrient

1. Co : asam amino, asam lemak, karbohidrat dan vitamin > berjalan cepat

seiring bertambahnya usia kehamilan.

c) Pemindahan antibodi ibu

1. Antibodi ibu > diambil oleh sinsitiotrofoblas > dgn cara pinositosis >

selanjutnya dibawa melalui pembuluh kapiler janin.

d) Pembentukan hormone

2. Akhir bulan keempat > menghasilkan progesterone dalam jumlah yang

cukup untuk mempertahankan kehamilan.

3. Menghasilkan hormone estrogenic (terutama estriol) > pertumbuhan

uterus dan perkembangan kelenjar mamae.

4. Sinsitiotrofoblas > menghasilkan Hcg

5. Plasenta > hormone somatomammotropin (laktogen plasenta) >

memberikan prioritas kepada janin untuk mendapatkan glukosa darah ibu

dan membut ibu menjadi agak diabetogenik.

Perubahan – perubahan plasenta pada akhir kehamilan

1. Bertambahnya jaringan ikat fibrosa dibagian inti vili.

2. Bertambah tebalnya membrane basalis kapiler janin.

3. Obliterasi kapiler-kapiler kecil dalam vili.

4. Pengendapan fibrinoid pada permukaan vili pada daerah persambungan dan

pada lempeng korion.

BAB IV

4. PEMERIKSAAN

4.1. FETAL HEART RATE

Pemeriksaan FHR pada kehamilan bertujuan untuk mendeteksi kondisi janin dan

mempridksi keadaan bila ada gawat janin sehingga kehamilan/persalinan dapat di tindak

lanjuti dengan baik. Angka normal FHR yaitu 120-160 bpm.

Pemantauan FHR dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan Intrapartum, yaitu dengan:

a. Internal

- Electronic Fetal Monitoring

b. Eksternal

- Auskultasi dengan Stetoskop monoaural

- Prinsip ultrasound Doppler

Yang dapat terdengar saat pemeriksaan FHR yaitu:

- Dari Ibu: Bising dari rahim, aorta, peristalsis usus

- Dari janin: gerakan dan tendangan janin, bising tali pusat

4.2. PARTOGRAF

Partograf merupakan suatu sistem yang tepat untuk memantau keadaan ibu dan janin dari yang

di kandung selama dalam persalinan waktu ke waktu. (WHO)

Tujuan:

Untuk mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan

Untuk mendeteksi apakah proses persalinan berjalan normal atau ada penyimpangan

Untuk memantau kondisi ibu dan janin

Untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas kesehatan

4.2.1. Cara pengisian lembar depan partograf

Menurut WHO (2000) dan Depkes (2004) cara pengisian partograf modifikasi WHO

atau yang dikenal dengan partograf APN meliputi :

A. Informasi tentang ibu

Bidan mencatat nama pasien, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, nomor

register pasien, tanggal dan waktu kedatangan dalam "jam" mulai dirawat,

waktu pecahnya selaput ketuban. Selain itu juga mencatat waktu terjadinya

pecah ketuban, pada bagian atas partograf secara teliti.

B. Kesehatan dan kenyamanan janin

Mencatat pada kolom, lajur dan skala angka pada partograf adalah untuk

pencatatan:

(1) Hasil pemeriksaan DJJ setiap 30 menit atau lebih sering jika ada tanda-tanda

gawat janin. Setiap kotak menunjukkan waktu 30 menit. Skala angka di sebelah

kolom paling kiri menunjukkan DJJ. DJJ dicatat dengan memberi tanda titik

pada garis yang sesuai dengan angka yang menunjukkan DJJ. Kemudian

hubungkan titik yang satu dengan titik lainnya dengan garis tidak terputus;

(2) Warna dan adanya air ketuban, penilaian air ketuban setiap kali melakukan

pemeriksaan dalam, dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah.

Mencatat temuan-temuan ke dalam kotak yang sesuai di bawah lajur DJJ,

menggunakan lambang-lambang seperti berikut: U jika ketuban utuh atau belum

pecah;

J jika ketuban sudah pecah dan air ketuban jemih;

M jika ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium;

D jika ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah;

K jika ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban atau "kering";

(3) Molase atau penyusupan tulang-tulang kepala janin, menggunakan lambang-

lambang berikut ini:

- 0 jika tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat

dipalpasi;

- 1 jika tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan;

- 2 jika tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi masih dapat

dipisahkan;

- 3 jika tulang-tulang kepala janin tumpang tindih dan tidak dapat

dipisahkan. Hasil pemeriksaan dicatat pada kotak yang sesuai di bawah

lajur air ketuban.

C. Kemajuan persalinan

kolom dan lajur kedua pada partograf adalah untuk pencatatan kemajuan persalinan.

Angka 0-10 yang tertera di tepi kolom paling kiri adalah besarnya dilatasi serviks.

Setiap angka/kotak menunjukkan besarnya pembukaan serviks. Kotak yang satu

dengan kotak yang lain pada lajur di atasnya, menunjukkan penambahan dilatasi

sebesar 1 cm. Skala angka 1-5 menunjukkan seberapa jauh penurunan kepala janin.

Masing-masing kotak di bagian ini menyatakan waktu 30 menit. Kemajuan persalinan

meliputi:

1. Pembukaan serviks, penilaian dan pencatatan pembukaan serviks dilakukan setiap

4 jam atau lebih sering dilakukan jika ada tanda-tanda penyulit. Saat ibu berada

dalam fase aktif persalinan, catat pada partograf hasil temuan dari setiap

pemeriksaan dengan simbol "X". Simbol ini harus ditulis di garis waktu yang

sesuai dengan lajur besarnya pembukaan serviks di garis waspada. Hubungkan

tanda "X" dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh atau tidak terputus;

2. Pencatatan penurunan bagian terbawah atau presentasi janin, setiap kali

melakukan pemeriksaan dalam atau setiap 4 jam, atau lebih sering jika ada tanda-

tanda penyulit. Kata-kata "turunnya kepala" dan garis tidak terputus dari 0-5,

tertera di sisi yang sama dengan angka pembukaan serviks. Berikan tanda "--"

pada garis waktu yang sesuai. Hubungkan tanda " " dari setiap pemeriksaan

dengan garis tidak terputus.

3. Garis waspada dan garis bertindak, garis waspada dimulai pada pembukaan

serviks 4 cm. dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap, diharapkan

terjadi laju pembukaan 1 cm per jam. Pencatatan selama fase aktif persalinan

harus dimulai di garis waspada.

D. Pencatatan jam dan waktu, meliputi:

1. Waktu mulainya fase aktif persalinan, di bagian bawah pembukaan serviks dan

penurunan, tertera kotak-kotak yang diberi angka 1-16. Setiap kotak menyatakan

waktu satu jam sejak dimulainya fase aktif persalinan;

2. Waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan, dibawah lajur kotak untuk waktu mulainya

fase aktif, tertera kctak-kotak untuk mencatat waktu aktual saat pemeriksaan

dilakukan. Setiap kotak menyatakan satu jam penuh dan berkaitan dengan dua kotak

waktu tiga puluh menit pada lajur kotak di atasnya ataii lajur kontraksi di bawahnya.

Saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan, catat pembukaan serviks di garis waspada.

Kemudian catat waktu aktual pemeriksaan ini di kotak waktu yang sesuai. Bidan

mencatat kontraksi uterus pada bawah lajur waktu yaitu ada lima lajur kotak dengan

tulisan "kontraksi per 10 menit" di sebelah luar kolom paling kiri. Setiap kotak

menyatakan satu kontraksi. Setiap 30 menit, raba dan catat jumlah kontraksi daiam 10

menit dan lamanya kontraksi dalam satuan detik. Nyatakan jumlah kontraksi yang

terjadi dalam waktu 10 menit menggunakan simbol:a). ░ bila kontraksi lamanya

kurang dari 20 menit; b) bila kontraksi lamanya 20 menit sampai dengan 40 menit; c)

▓ bila kontraksi lamanya lebih dari 40 menit.

E. Mencatat obat-obatan dan cairan intravena (IV)

yang diberikan dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktu. Untuk setiap

pemberian oksitosin drip, bidan harus mendokumentasikan setiap 30 menit jumlah

unit oksitoksin yang diberikan per volume cairan (IV) dan dalam satuan tetesan per

menit (atas kolaborasi dokter), catat semua pemberian obat-obatan tambahan dan/atau

cairan IV.

F. Kesehatan dan kenyamanan ibu

ditulis dibagian terakhir pada lembar depan partograf berkaitan dengan kesehatan dan

kenyamanan ibu, meliputi:

(1) Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh, angka di sebelah kiri bagian partograf

berkaitan dengan nadi dan tekanan darah ibu. Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama

fase aktif persalinan atau lebih sering jika dicurigai adanya penyulit menggunakan simbol

titik (•). Pencatatan tekanan darah ibu dilakukan setiap 4 jam selama fase aktif persalinan atau

lebih sering jika dianggap akan adanya penyulit menggunakan simbol pencatatan temperatur

tubuh ibu setiap 2 jam atau lebih sering jika suhu tubuh meningkat ataupun dianggap adanya

infeksi dalam kotak yang sesuai.

(2) Volume urin, protein atau aseton, ukur dan catat jumlah produksi urin ibu sedikitnya

setiap 2 jam atau setiap kali ibu berkemih spontan atau dengan kateter. Jika memungkinkan

setiap kali ibu berkemih, lakukan pemeriksaan adanya aseton atau protein dalam urin.20

G. Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya

Catat semua asuhan lain, hasil pengamatan dan keputusan klinik di sisi luar kolom partograf,

atau buat catatan terpisah tentang kemajuan persalinan. Cantumkan juga tanggal dan waktu

saat membuat catatan persalinan. Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik mencakup:

1) jumlah cairan per oral yang diberikan;

2) keluhan sakit kepala atau pengelihatan kabur;

3) konsultasi dengan penolong persalinan lainnya (spesialis obgin, ataupun dokter umurn);

4) persiapan sebelum melakukan rujukan;

5) upaya rujukan.

H. Lembar belakang partograf (catatan persalinan)

Catatan persalinan merupakan bagian untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama

proses persalinan dan kelahiran, serta tindakan-tindakan yang dilakukan sejak persalinan kala

I hingga kala IV (termasuk bayi baru lahir). Digunakan juga untuk memantau sejauh mana

telah dilakukan pelaksanaan asuhan persalinan yang bersih dan aman. Halaman depan diisi

pada akhir setiap pemeriksaan, sedangkan halaman belakang diisi setelah seluruh proses

persalinan selesai. Yang terdiri dari unsur-unsur:

Data dasar

Kala I

Kala II

Kala III

Bayi baru lahir

Kala IV

I. SKOR BISHOP

Definisi : salah satu metode yang dapat dikuantifikasi dan bersifat prediktif terhadap

keberhasilan induksi persalinan.

Parameter :

1. pembukaan (dilatasi)

2. pendataran (effacement)

3. station

4. konsistention

5. posisi serviks

keberhasilan : biasanya berhasil pada skor diatas sama dengan 9 dan kurang berhasil pada

dibawah 9. Sebagian dokter menganggap induksi persalinan akan berhasil pada wanita yang:

- pembukaan = 2cm

- effacement = 80%

- konsistensi = lunak

- posisi serviks = di tengah (axial position)

- station = -1

- presentation = oksiput

4.3. GRAFIK DESELERASI

Definisi : menurunnya denyut jantug janin dibawah basal (120-160 bpm)

Klasifikasi :

1. Dini

2. Lambat

3. Variable

1. Deselerasi dini

Definisi : penurunan dan pemulihan bertahap yang bersamaan dengan kontraksi dan sifatnya

dari deselerasi ini adalah disiologis.

Penyebabnya : kompresi kepala > menyebabkan n. Vagus teraktivasi > deselerasi frekuensi

denyut jantung

Ciri-cirinya :

- Terjadi pada persalinan aktif

- Penurunan denyut jantung dibawah 20-30 dari basal

- Tidak terjadi pada hipoksia

2. Deselerasi lambat

Definisi : penurunan frekuensi denyut jantung janin yang mulus, gradula dan simetris yang

dimulai pada saat atau setelah puncak kontraksi dan kembali ke basal hanya setelah kontraksi

berakhir.

Penyebabnya :

- hipotensi ibu

- aktifitas uterus berlebihan (stimulasi dari oksitosin)

- disfungsi plasenta (hipertensi, diabetes)

ciri-cirinya :

- deselerasi tidak melebihi 30-40 dari basal

- biasanya tidak disertai akselerasi

- semakin rendah Po2, semakin singkat periode jeda

- konsekuensi dari hipoksia uteroplasenta

3. Deselerasi variable

Definisi : penurunan kecepatan frekuensi yang mendadak dan jelas secara visul. Merupakan

deselerasi yang paling dijumpai selama persalinan.

Penyebabnya : obstruksi tali pusat > mengurangi aliran balik darah janin > akselerasi >

obstruksi total selanjutnya > hiprtensi sistemik janin > deselerasi

4.4. OBSTETRIC EXAMINATION

Pemeriksaan kebidanan terdiri dari :

1. Inspeksi (periksa pandangan)

2. Palpasi (periksa raba)

3. Auskultai (periksa dengar)

Maksud dari periksa raba adalah untuk menentukan :

Besarnya rahim dan dengan ini menentukan tuanya kehamilan.

Menentukan letaknya anak dalam rahim.

Selain daripada itu selalu juga harus diraba apakah ada tumor-tumor lain dalam rongga perut,

cysta, myoma, limpa yang membesar.

Cara melakukan palpasi ialah menurut Leopold yang terdiri atas 4 bagian :

Leopald I

o Kaki penderita dibengkokan pada lutut dan liat paha

o Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita dan melihat ke arah muka penderita

o Rahim dibawa ke tengah

o Tingginya fundus uteri ditentukan

o Tentukan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus

Sifat kepala ialah keras, bundar dan melenting. Sifat bokong lunak, kurang bundar

dan kurang melenting. Pada letak lintang fundus uteri kosong.

Leopald II

o Kedua tangan pindah ke samping

o Tentukan di mana punggung anak

Punggung anak terdapat di pihak yang memberikan rintangan yang terbesar,

carilah bagian – bagian kecil, yang biasanya terletak bertentangan dengan pihak

yang memberi rintangan yang terbesar

o Kadang – kadang di samping terdapat kepala atau bokong ialah pada letak lintang

Leopald III

o Dipergunakan satu tangan saja

o Bagian bawah ditentukan antara ibu jari dan jari lainnya

o Cobalah apakah bagian bawah masih dapat digoyangkan

Leopold II terutama untuk menentukan di mana letaknya punggung anak dan di mana letaknya

bagian – bagian kecil

Jadi Leopold I untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa terdapat dalam fundus

Leoplad IV

o Pemeriksaan berubah sikapnya ialah melihat ke arah kaki si penderita

o Dengan kedua tangan ditentukan apa yang menjadi bagian bawah

o Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul dan

berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul

o Jika kita rapatkan kedua tangan pada permukaan dari bagian terbawah dari kepala

yang masih teraba dari luar dan :

a. Kedua tangan itu convergent, hanya bagian kecil dari kepala turun ke dalam

rongga

b. Jika kedua tangan itu sejajar, maka separuh dari kepala masuk ke dalam

rongga panggul

c. Jika kedua tangan divergent, maka bagian terbesar dari kepala masuk ke dalam

rongga panggul dan ukuran terbesar dari kepala sudah melewati pintu atas

pinggul

Kalau pada kepala yang telah masuk dalam p.a.p kita masukkan tangan ke dalam rongga

panggul maka satu tangan akan jauh lebih masuk, sedangkan tangan satunya tertahan oleh

tonjolan kepala. Tonjolan kepala pada fleksi disebabkan oleh daerah dahi, sedangkan pada

letak defleksi oleh belakang kepala. Kalau tonjolan kepala bertentangan dengan bagian kecil,

makan anak dalam letak defleksi. Kalau tonjolan kepala sepihak dengan bagian kecil, maka

anak dalam letak fleksi.

Leopold III untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah anak ini

sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul

Leopold IV untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan berapa masuknya bagian

bawah ke dalam rongga panggul

Leopold IV tidak dilakukan, kalau kepala masih tinggi. Palpasi secara Leopold yang lengkap

ini, baru dapat dilakukan kalau janin sudah cukup besar kira – kira dari bulan VI ke atas

o Sebelum bulan ke – VI biasanya bagian – bagian anak belum jelas, jadi kepala belum

dapat ditentukan begitu pula punggung anak

o Sebelum bulan ke – VI cukuplah untuk menentukan apakah ada benda (janin) yang

melenting ke seluruhnya di dalam rahim (ballotement in toto)

Ballotement di dalam rahim boleh dianggap tanda kehamilan pasti

o Sebelum bulan ke – III uterus tak dapat diraba dari luar dan untuk mencari perubahan

dalam besarnya, bentuknya dan konsistensinya dilakukan toucher atau pemeriksaan

dalam

o Perubahan yang dapat ditemukan pada kehamilan muda ialah :

a. Selaput lendir vulva dan vagina membiru (tanda Chadwick)

b. Portio lunak

c. Corpus uteri membesar dan lunak

d. Kalau 2 jari dari tangan dalam diletakkan dalam fornix posterior dan tangan

satunya pada dinding perut depan di atas symphysis, maka isthmus uteri

sedemikian lunaknya, seolah-olah corpus uteri tidak berhubungan dengan cervix

(tanda Hegar)

e. Pada waktu pemeriksaan maka kadang – kadang corpus uteri yang lunak itu

menjadi lebih keras. Hal tersebut disebabkan karena timbulnya kontraksi (tanda

Braxton Hicks)

f. Kadang – kadang teraba bahwa fundus uteri tak rata karena uterus lebih cepat

tumbuhnya di daerah implantasi (tanda Piskacek)

g. Ballotement dari janin seluruhnya dapat dirasakan pada bulan 5 ke atas

Selain dari pada palpasi secara Leopold selalu harus diraba juga apakah pada rahim atau di

dalam rongga perut ada pembengkakkan yang abnormal (myoma, cysta, lien yang membe

4.5. ULTRASONOGRAFI (USG)

Ultrasonografi (USG) adalah alat diagnostik noninvasif menggunakan gelombang

suara dengan frekuensi tinggi diatas 20.000 hertz ( >20 kilohertz) untuk menghasilkan

gambaran struktur organ di dalam tubuh.1 Manusia dapat mendengar gelombang suara 20-

20.000 hertz. Gelombang suara antara 2,5 sampai dengan 14 kilohertz digunakan untuk

diagnostik. Gelombang suara dikirim melalui suatu alat yang disebut transducer atau probe.

Obyek didalam tubuh akan memantulkan kembali gelombang suara yang kemudian akan

ditangkap oleh suatu sensor, gelombang pantul tersebut akan direkam, dianalisis dan

ditayangkan di layar. Daerah yang tercakup tergantung dari rancangan alatnya. Ultrasonografi

yang terbaru dapat menayangkan suatu obyek dengan gambaran tiga dimensi, empat dimensi

dan berwarna

Ultrasonography adalah salah satu dari produk teknologi medical imaging yang

dikenal sampai saat ini. Medical imaging (MI) adalah suatu teknik yang digunakan untuk

mencitrakan bagian dalam organ atau suatu jaringan sel (tissue) pada tubuh, tanpa membuat

sayatan atau luka (noninvasive). Interaksi antara fenomena fisik tissue dan diikuti dengan

teknik pendetektian hasil interaksi itu sendiri untuk diproses dan direkonstruksi menjadi suatu

citra (image), menjadi dasar bekerjanya peralatan MI. USG merupakan suatu alat dalam

dunia kedokteran yang memanfaatkan gelombang ultrasonik, yaitu gelombang suara yang

memiliki frekuensi yang tinggi (250 kHz – 2000 kHz) yang kemudian hasilnya ditampilkan

dalam layar monitor.

Komponen

            Cara kerja USG adalah memantulkan gelombang suara dan menerima kembali

gelombang suara yang telah dipantulkan setelah terkena suatu obyek. Obyek disini berupa

organ tubuh. Beberapa komponen penyusun USG adalah sebagai berikut.

1. Transduser

Transduser adalah komponen USG yang ditempelkan pada bagian tubuh yang akan

diperiksa, seperti dinding perut atau dinding poros usus besar pada pemeriksaan prostat. Di

dalam transduser terdapat kristal yang digunakan untuk menangkap pantulan gelombang yang

disalurkan oleh transduser. Gelombang yang diterima masih dalam bentuk gelombang

akusitik (gelombang pantulan) sehingga fungsi kristal disini adalah untuk mengubah

gelombang tersebut menjadi gelombang elektronik yang dapat dibaca oleh komputer

sehingga dapat diterjemahkan dalam bentuk gambar.

2. Monitor Monitor yang digunakan dalam USG

Monitor adalah layar yang digunakan untuk menampilkan bentuk gambar dari hasil

pengolahan data komputer.9 Monitor yang digunakan pada awal penemuan USG masih

berupa layar tabung besar yang terpisah dari mesin USG. Perkembangan teknologi yang terus

berkembang pesat membawa kemajuan pada teknologi monitor. Kalau pada awal penemuan

memakai layar tabung yang besar kini sudah menggunakan layar kecil dan tipis. Awal

penemuan USG layar monitor masih hitam putih sekarang sudah berwarna. Layar monitor

sekarang juga menjadi satu dengan alat USG sehingga bentuk USG lebih terlihat kecil.

3.  Mesin USG

Mesin USG merupakan bagian dari USG dimana fungsinya untuk mengolah data

yang diterima dalam bentuk gelombang. Mesin USG kalau dimisalkan, seperti CPU dari USG

sehingga di dalamnya terdapat komponen-komponen yang sama seperti pada CPU pada PC.

Cara Kerja

Ultrasonografi (USG) bekerja dengan prinsip gelombang suara unltrasonik.

Ultrasonik adalah gelombang suara dengan frekuensi lebih tinggi daripada kemampuan

pendengaran telinga manusia, sehingga kita tidak bisa mendengarnya sama sekali. Suara yang

dapat didengar manusia mempunyai frekuensi antara 20 – 20.000 Cpd (Cicles per detik =

Hz). Pemeriksaan USG ini menggunakan gelombang suara yang frekuensinya 1 – 10 MHz

(1–10 juta Hz ).

Gelombang suara frekuensi tinggi tersebut dihasilkan dari kristal-kristal yang terdapat

dalam suatu alat yang disebut transduser. Perubahan bentuk akibat gaya mekanis pada kristal,

akan menimbulkan tegangan listrik. Fenomena ini disebut efek piezo-electric, yang

merupakan dasar perkembangan USG selanjutnya. Bentuk kristal juga akan berubah bila

dipengaruhi oleh medan listrik. Sesuai dengan polaritas medan listrik yang melaluinya, kristal

akan mengembang dan mengkerut, maka akan dihasilkan gelombang suara frekuensi tinggi.

USG terdiri atas transuder dan monitor, transuder merupakan alat yang akan

menstransfer pantulan gelombang suara menjadi gambaran yang akan tampil dilayar monitor

(disebut sonogram). Transduser bekerja sebagai pemancar dan sekaligus penerima gelombang

suara. Pulsa listrik yang dihasilkan oleh generator diubah menjadi energi akustik oleh

transduser, yang dipancarkan dengan arah tertentu pada bagian tubuh yang akan dipelajari.

Sebagian akan dipantulkan dan sebagian lagi akan merambat terus menembus jaringan yang

akan menimbulkan bermacam-macam eko sesuai dengan jaringan yang dilaluinya.

Prinsip Interpretasi USG (Ultrasonografi)

Prinsip interpretasi gambar dalam ultrasonografi berdasarkan kepadakekuatan atas intensitas gelombang yang dipantulkan kembali oleh jaringan ke tranduser. Berdasarkan kekuatan intensitas tersebut, maka penggambaran ultrasonografi dibedakan menjadi hyperechoic, hypoechoic, dan anechoic.

1. Hyperechoic/ echogenicEcho yang dihasilkan terang, terlihat warna putih pada hasil scan. Hyperechoic menunjukkan highly-reflective interfaces, seperti collagen, lemak, udara, benda keras dan tulang

2. Hypoechoic/echopoorEcho yang dihasilkan sedikit, terlihat warna abu-abu hitam pada hasil scan. Hypoechoic menunjukkan intermediate reflection/transmission, seperti pada kebanyakan jaringan lunak. Tulang dan udara = gambar hyperechoic, hal ini disebabkan karena tulang dan udara menghambat laju gelombang suara. Pada interface antara jaringan lunak-udara, sekitar 99% gelombang suara akan direfleksikan. Pada interface antara jaringan lunak-tulang, sekitar 30% gelombangsuara di reflesikan sedangkan sisanya akan diserap oleh tulang. Oleh karena itu pada kedua jenis interface diatas echo yang dihasilkan oleh permukaan sangat kuat tapi struktur yang berada di bawah interface tersebut tidak akan tampak

3. AnechoicTidak ada echo yang dihasilkan, terlihat warna hitam pada hasil scan. Hal ini menunjukkan complete transmission dari suara, contoh cairan. Sedangkan kehadiran suatu partikulat di dalam cairan akan menyebabkan terbentuknya echo.

4.6. Crown Rump Length (CRL)

Crown-rump Length (CRL) adalah istilah untuk panjang antara bokong dan ujung kepala janin. Pengukuran CRL dilakukan pada janin berusia 7-12 minggu dan memberikan perkiraan yang sangat akurat mengenai usia kehamilan. Setelah usia kehamilan 12 minggu,

Pengukuran dilakukan pada natural state (posisi fetus saat berrbentuk seperti huruf C/C-shaped). Dimana pada trimester pertama akurasi pengukuran kurang lebih tujuh hari, trimester kedua kurang lebih dua sampai tiga minggu dan trimester ketiga kurang lebih tiga sampai empat minggu.

Untuk konversi pengukuran biasanya menggunakan rumus : CRL(cm) + 6,5cm = usia kehamilan

4.7. NUCHAL TRANSLUCENCY

Pengukuran ketebalan cairan bawah kulit leher belakang janin pada umur kehamilan

10 - 13 minggu dengan USG. Hal ini dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya

kelainan kromosom seperti down syndrome, trisomi, ONTD.

Semakin tinggi angka ketebalan cairan tersebut makin tinggi pula kemungkinan defek

kromosom, keguguran dan kematian perinatal. nilai rujukan normal untuk ketebalan

translucency ini adalah < 2,5 mm dan yang mengalami kelainan adalah > 3mm.

Penelitian menunjukkan bahwa 90% bayi yang lahir normal mempunyai ketebalan

nuchal translucency < 4,5 mm, 80% bayi normal mempunyai ketebalan 5–6.4 mm dan 45

% bayi normal mempunyai ketabalan 6.5 mm. Jika dicurigai adanya kelainan kromosom,

maka kepastian diagnosa dilakukan dengan amniocentesis (pengambilan cairan amnion).

Pemeriksaan lain yang juga sering bersamaan dengan nuchal translucency ini adalah fetal

nasal bone.

.

BAB V

5. KEBIDANAN & KANDUNGAN

5.1. TANDA-TANDA AWAL PERSALINAN

Ada beberapa metode untuk menentukan kapan proses persalinan harus dimulai

1. Ketika kontraksi uterus menjadi regular

Aktivitas kontraksi uterus bukan menunjukkan mulainya persalinan yang sebenarnya,

karena kontraksi saja bukan menunjukan mulainya persalinan yang sebenarnya karena

kontraksi uterus bisa saja terjadi dalam kehamilan atau yang disebut kontraksi palsu.

2. Ketika kontraksi uterus yang diiringi dengan rupture membrane atau bloody shoe.

3. Ketika dilatasi cervisx sepanjang 3 – 4 cm atau lebih yang diiringi dengan kontraksi

uterus dan rupture membrane.

4. Penurunan janin Dimana masuknya kepala janin ke pintu atas panggul.

5. Pecahnya ketuban Pecahnya ketuban secara khas akan tampak jelas sebagai semburan

cairan yang normalnya jernih atau sedikit keruh, hampir tidak berwarna dengan jumlah

yang bervariasi.

BMI IBU HAMIL

KATEGORI BMI PERTAMBAHAN BB/KG

Under weight <18,5 12,7 - 18,1

Normal 18,5 – 24,9 11,3 - 15,8

Over weight 25 – 29,9 6,8 – 11,3

Obesitas >30 49,98 – 9,07

Rumus BMI BB : TB

Pada pasien 50 : 2,56 19,5

Masukan ke penambahan BB 50+11,3=61 , 50+15,8=66

5.2. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

POWER

His yang sempurna bila terdapat :

a. Kontraksi yang simetris

b. Kontraksi aling kuat ataua danya dominasi di fundus uteri

c. Sesudah itu terjadi relaksasi

PASSAGE (JALAN LAHIR)

Jalan lahir terdiri atas panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul,

vagina, dan introitus. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir

yang relatif kaku, oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan

sebelum persalinan dimulai. Jalan lahir dibagi atas:

1) Bagian keras: tulang-tulang panggul

2) Bagian lunak: uterus, otot dasar panggul dan perineum Anatomi Panggul Selama

proses persalinan janin harus beradaptasi melewati tulang-tulang pelvis.

Penolong persalinan harus memahami cirri-ciri dari struktur pelvis untuk dapat

menggambarkan mekanisme persalinan dan lebih mudah memahami masalah-masalah

yang dapat timbul selama proses tersebut. Jenis-jenis Panggul

Ginekoid · Bentuk ini adalah yang khas bagi wanita. · Diameter sagitalis

posterior hanya sedikit lebih pendek dari diameter sagitalis anterior. · Batas

samping segmen posterior membuat dan segmen anterior juga membulat dan luas.

Diameter transversa kira-kira sama panjangnya dengan diameter antero posterior

hingga bentuk pintu atas panggul mendekati bentuk lingkaran (bulat). · Dinding

samping panggul lurus, spina ischiadica tidak menonjol, diameter interspinalis 10

cm atau lebih. · Incissura ischiadica mayor bulat. · Sacrum sejajar dengan simfisis

konkavitas yang normal. · Arcus pubis luas. · Jenis ini ditemukan pada 45%

perempuan.

Android · Diameter sagitalis posterior lebih pendeh dari diameter sagitalis

anterior. · Batas samping segmen posterior tidak membulat dan membentuk sudut

yang runcing dengan pinggir samping segmen anterior. · Segmen anterior sempit

dan berbentuk segitiga. · Dinding samping panggul konvergen, spina ischiadica

menonjol, arcus pubis sempit. · Incissura ischiadica sempit dan dalam. · Sacrum

letaknya ke depan, hingga diameter antero posterior pada pintu atas panggul

maupun pintu bawah panggul. · Bentuk sacrum lurus, kurang melengkung,

sedangkan ujungnya menonjol ke depan. · Jenis ini ditemukan pada 15%

perempuan.

Anthropoid · Diameter antero posterior dari pintu atas panggul lebih besar dari

diameter transversa hingga bentuk pintu atas panggul menonjol ke depan. ·

Bentuk segmen anterior sempit dan runcing. · Incissura ischiadica mayor luas. ·

Dinding samping konvergen, sacrum letaknya agak ke belakang hingga ukuran

antero posterior besar pada semua bidang panggul. · Sacrum biasanya

mempunyai 6 ruas hingga panggul anthropoid lebih dalam hingga panggul-

panggul lain. · Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan.

Platipeloid · Bentuk ini sebenarnya panggul ginekoid yang menyempit pada arah

muka belakang. ·

PASSANGER

Meliputi: plasenta dan bayi

Bayi: letak, posisi, presentasi

Plasenta: umumnya plasenta keluar setelah bayi, apabila plasenta tidak keluar maka akan

menyebabkan komplikasi dalam persalinan.

5.3. FASE-FASE PARTUS

Mencakup:

1. Pendahuluan – fase pertama

2. Persiapan – fase kedua

3. Proses – fase ketiga

4. Pemulihan – fase keempat

Fase 1 partus: penenangan uterus dan pelunakan serviks

- Ketidakaktifan uterus

Sudah dimulai sebelum implantasi – menjelang akhir kehamilan.

Kecenderungan untuk berkontraksi ditunda, otot dibuat tidak peka terhadap rangsangan.

Kadang ada kontraksi, tapi tidak sampai serviks membuka.

- Pelunakan serviks

Saat gestasi 4-6 minggu.

Peningkatan kelenturan jaringan (vaskularisasi meningkat, hipertofi stroma, hipertrofi dan

hyperplasia kelenjar), tetapi serviks tetap padat dan tidak membuka.

Fase 2 partus: persiapan persalinan

Pengaktifan uterus. Mencerminkan perubahan uterus selama 6-8 minggu terakhir kehamilan.

- Perubahan miometrium

Persiapan kontraksi persalinan.

Reseptor oksitosin miometrium meningkat.

Pembentukan segmen bawah uterus dari isthmus.

- Pematangan serviks

Perubahan jaringan ikat. Beberapa minggu atau hari sebelum kontraksi.

Fase 3 partus: persalinan

Dibagi menjadi 3 stadium (kala):

1. Stadium pendataran dan pembukaan serviks

Ketika kontraksi uterus yang frekuensi dan durasinya menyebabkan penipisan serviks

(effacement). Berakhir ketika serviks berdilatasi 10 cm.

2. Stadium pengeluaran janin

Ketika pembukaan serviks lengkap, berakhir dengan pelahiran.

3. Stadium pemisahan dan pengeluaran plasenta

Segera setelah bayi lahir dan berakhir dengan lahirnya plasenta.

Kala Satu

- Kontraksi uterus pada persalinan (nyeri)

Interval dua kontraksi: sekitar 10 menit.

- Segmen bawah dan atas uterus

Saat kontraksi segmen atas padat, sedangkan segmen bawah lunak, teregang, lebih pasif.

- Bentuk uterus berubah

Menjadi memanjang setiap kontraksi.

- Gaya tambahan selama persalinan

Pushing atau mengejan (kontraksi otot-otot abdomen bersamaan).

- Perubahan serviks

Kala Dua: Penurunan Janin

- Perubahan dasar panggul

Perubahan sifat struktur otot levator ani dan jaringan ikat fibromuskulus (jaringan yang

membentuk dasar panggul).

Kala Tiga: Pelahiran Plasenta dan Membran

Ukuran uterus mengecil mendadak, plasenta menebal namun elastisitas rendah, plasenta

terlepas (beberapa menit setelah bayi lahir) karena tekanan intraabdomen meningkat.

Luas permukaan rongga uterus berkurang, membrane janin membentuk banyak lipatan,

terkelupas dari dinding uterus.

Fase 4 partus: masa nifas

Terbentuk pola perilaku tipe-ibu, ikatan batin ibu-bayi dimulai. Perbaikan serviks ke keadaan

tak-hamil (untuk melindungi saluran reproduksi dari invasi mikroorganisme, memulihkan

respon endometrium terhadap siklus hormone).

5.4. PRESENTING PART

Definisi :

Bagian tubuh janin yang berada paling bawah didalam jalan lahir. Dapat diraba melalui

serviks pada pemeriksaan vagina.

Macam-macamnya :

1. Letak memanjang

a. Presentasi kepala

b. Presentasi bokong

2. Letak melintang

a. Presentasi bahu

Pada kasus diketahui bahwa presenting janin termasuk dalam presentasi kepala. Presentasi

kepala ini diklasifikasi lagi menjadi :

- Verteks

- Sinisput

- Dahi

- Muka

POSISI JANIN

Maksud dari posisi janin ini adalah hunungan antara presentasi dengan sisi kanan atau kiri

jalan lahir ibu.

VARIASI PRESENTASI DAN POSISI JANIN

Hubungan antara presentasi , posisi dan sisi depan dan belakang.

STATION

Ketinggian bagian terbawah janin di jalan lahir digambarkan dalam hubungannya dgn spina

iskiandika yang letaknya ditengah antara pintu atas panggul dan pintu bawah panggul.

Dilalsifikasikan menjadi -5, -4, -3, -2, -1 (diatas spina iskiadika), 0 (sejajar spina iskiandika),

+1, +2, +3, +4, +5.

5.5. PORTIO

pada saat partus terjadi perubahan pada

portio yaitu portio mengalami pelunakan,

pendataran (effacement) dan dilatasi.

Pelunakan

Terjadinya pelunakan dikarenakan:

1. Terbentuknya banyak pembuluh

darah di serviks

2. Terbentuknya banyak kelenjar di

serviks

3. Pembentukan serabut kolagen yang banyak sebagai pembentuk utama serviks

Pedataran (effacement)

Definisi : Pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi hampir setipis

kertas.

Proses :

1. serabut otot pada os serviks internum ditarik keatas menjadi bagian dari segmen

bawah uterus

2. dorongan kepala janin hasil akibat dari kontraksi menekan dan mendatarkan serviks

dilatasi serviks

selama terjadi kontraksi di uterus, janin akan terdorong dan membuka serviks sehingga

serviks mengalami peregangan. Cairan ketuban juga ikut memberi tekanan pada serviks yaitu

tekanan hidrostatik. Serviks dapat berdilatasi maksimal 10 cm.Trigonum, merupakan daerah

yang berbentuk segitiga yg terletak pada posterior urinary bladder dan memiliki 3 bukaan.

CARDINAL MOVEMENT

5.6. HORMON YANG BERPERAN PADA PAYUDARA SAAT MELAHIRKAN

1. Estrogen

Pembesaran payudara dan pertumbuhan duktus (stimulasi duktus).

2. Progesteron

Stimulasi alveolar.

3. Prolaktin

Kadar hormone di plasma meningkat pesat, 10 kali lipat dari yang tidak hamil. Stimulasi

estrogen merangsang laktotrof hipofisis anterior untuk meningkat, lalu merangsang

pelepasan prolaktin. Prolaktin berfungsi untuk memastikan laktasi (sintesis air susu). Di

awal kehamilan, prolaktin bekerja memicu sintesis DNA dan mitosis sel kelenjar epitel

dan sel alveolus prasekresi di payudara. Tempat sintesis yakni di desidua uterus dalam

cairan amnion.

Regulasi Hormon Saat Kehamilan

Plasenta membentuk human chorionic gonadotropin, estrogen, progesteron, dan human

chorionic somatomammotropin.

1. hCG menyebabkan korpus luteum bertahan dan mencegah menstruasi

hCG disekresi sel-sel trofoblast sinsitial ke dalam cairan ibu.

Fungsi:

- Mencegah involusi korpus luteum pada akhir siklus seks bulanan wanita.

- Menyebabkan korpus luteum menyekresi lebih banyak lagi estrogen dan

progesterone, bersama mencegah menstruasi dan menyebabkan endometrium

terus tumbuh dan menyimpan nutrient.

- Menyebabkan korpus luteum tumbuh 2 kali lipat dari ukuran awalnya.

2. Sekresi estrogen oleh plasenta

Tidak disintesis dari zat dasar di dalam plasenta, namun dari steroid androgen di

kelenjar adrenal ibu dan fetus. Ditranspor ke plasenta oleh darah, diubah sel trofoblas

menjadi estradiol, estron, dan estriol.

Fungsi:

- Pembesaran uterus ibu

- Pembesaran payudara dan pertumbuhan duktus payudara ibu.

- Pembesaran genitalia eksterna wanita.

- Relaksasi ligamentum pelvis ibu, sehingga persendian sakroiliaka menjadi relatif

lentur dan simfisis pubis menjadi elastis.

3. Sekresi progesterone oleh plasenta

Fungsi:

- Menyebabkan sel-sel desidua tumbuh di endometrium.

- Menurunkan kontraktilitas uterus pada kehamilan.

- Meningkatkan sekresi tuba fallopi dan uterus untuk nutrisi perkembangan morula

dan blastokista.

- Membantu estrogen menyiapkan payudara ibu untuk laktasi.

4. Human chorionic somatomammotropin

Hormon plasenta yang baru ditemukan. Mulai disekresi minggu ke-5 kehamilan,

meningkat progresif sepanjang sisa masa kehamilan.

Fungsi:

- Serupa dengan hormone pertumbuhan namun kerjanya lemah, dibutuhkan dalam

jumlah 100 kali lebih banyak daripada GH untuk meningkatkan pertumbuhan.

- Penurunan sensitivitas insulin dan penurunan penggunaan glukosa pada ibu, agar

jumlah glukosa untuk fetus lebih banyak.

- Meningkatkan pelepasan asam lemak bebas dari cadangan lemak ibu, untuk

sumber energi pengganti metabolism ibu selama kehamilan.

5. Lainnya (kelenjar endokrin nonseksual)

Efek:

- Sekresi hipofisis meningkat

Kelenjar hipofisis anterior ibu membesar, produksi kortikotropin, tirotropin, dan

prolaktin meningkat.

- Sekresi kortikosteroid meningkat

Glukokortikoid meningkat: membantu asam amino jaringan ibu untuk dipakai

sintesis jaringan fetus.

Aldosteron meningkat: mereabsorpsi kelebihan natrium.

- Sekresi kelenjar tiroid meningkat

Kelenjar tiroid membesar, produksi tiroksin meningkat.

- Sekresi kelenjar paratiroid meningkat

Kelenjar paratiroid membesar, absorpsi kalsium. Penting saat laktasi setelah

kelahiran bayi, karena bayi tumbuh membutuhkan kalsium berkali-kali lebih

banyak daripada fetus.

- Sekresi relaksin oleh ovarium dan plasenta

Melunakkan serviks ibu hamil saat persalinan.

5.7. PERSALINAN NORMAL

Persalinan normal adalah proses kelahiran janin pada kehamilan cukup bulan (aterm, 37-42

minggu), pada janin letak memanjang, presentasi belakang kepala yang disusul dengan

pengeluaran plasenta, dan seluruh proses kelahiran itu berakhir dalam waktu < 24 jam tanpa

tindakan/ pertolongan buatan, dan tanpa komplikasi.

KALA 1

Dimana akan terjadi kontraksi uterus menyebabkan dilatasi serviks. Ketika serviks telah

berdilatasi penuh, akan terbentuk tekanan yang di sebabkan oleh kontraksi abdomen ibu di

tambah penekanan dari respiratory dengan keadaan pintu glotis tertutup.

Dilatasi servik pada persalinan

Dilatasi servik ,dibagi menjadi 2 fase yaitu:.

Latent phase : suatu fase dimana maternal merasakan kontraksi yang regular. Pada fase ini

pembukaan sangat lambat dari 0-3 cm ( ± 8 jam).

Active phase : pada fase ini pembukaan lebih cepat ,dibagi 3 fase yaitu :

- Fase akselerasi : dilatasi serviks → ± 3-4 cm (2 jam)

- Fase kemiringan max : dilatasi serviks → ± 4-9 cm (2 jam)

- Fase deselerasi : dilatasi serviks → ± 9-10 cm (2 jam)

KALA 2

Pada kala ini akan terjadi penurunan kepala fetus yang mula-mula setelah memasuki pintu

atas panggul . setelah itu akan terjadi penurunan kepala fetus yang maksimum sehingga hasil

akhirnya dari proses ini bayi akan mencapai perineum , sehingga hasil akhir dari proses ini di

sebut crowning. Selanjutnya di lanjutkan dengan proses cardinal movement hingga fetus

keluar dari rahim ibu.

KALA 3

Setelah kelahiran bayi secara spontan akan ada kontraksi yang pada uterus yang

menyebabkan penekanan pada uterus yg dapat menyebabkan plasenta akan terlepas dari

tempat implantasinya.

KALA 4

Kala ini terjadi pada saat 1 jam setelah plasenta keluar, dimana hal ini bertujuan untuk

melihat adanya perdarahan atau tidak.

5.8. PERSALINAN ABNORMAL

Persalinan abnormal adalah persalinan pervaginam dengan bantuan alat- alat maupun melalui

dinding perut dengan operasi caesarea.

INDIKASI MEDIS

Ada 3 faktor penentu dalam proses persalinan, yaitu:

1. Power

Yang memungkinkan dilakukan operasi Caesar, misalnya daya mengejang lemah, ibu

berpenyakit jantung atau penyakit menahun lain yang mempengaruhi tenaga.

2. Passasnger

Diantaranya, anak terlalu besar, primi gravida diatas 35 tahun dengan letak sungsang,

anak tertekan terlalu lama pada pintu atas panggul, dan anak menderita fetal distress

syndrome (denyut jantung janin kacau, dan melemah).

3. Passage

Kelainan ini merupakan panggul sempit, trauma persalinan serius pada jalan lahir atau

pada anak, adanya infeksi pada jalan lahir yang diduga bisa menular ke anak,

umpamanya herpes kelamin, condyloma lota, condyloma acuminate, hepatitis B, dan

hepatitis C.

INDIKASI IBU

a. Usia

Ibu yang melahirkan untuk pertama kali pada usia sekitar 35 tahun, memiliki resiko

melahirkan dengan operasi. Apalagi pada wanita dengan usia 40 tahun ke atas. Pada

usia ini, biasanya seseorang memiliki penyakit yang beresiko, misalnya hipertensi,

penyakit jantung, dll.

b. Tulang panggul

Cephalopelvic disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak sesuai

dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu tidak melahirkan

secara alami.

c. Kelainan kontraksi Rahim

Jika kontraksi lemah, dan tidak terkoordinasi atau tidak elastisnya leher Rahim

sehingga tidak dapat melebar pada proses persalinan, menyebabkan kepala bayi tidak

terdorong, tidak dapat melewati jalan lahir dengan lancar.

d. Ketuban pecah dini

Robeknya kantung ketuban sebelum waktunya dapat menyebabkan bayi harus segera

dilahirkan. Kondisi ini membuat air ketuban keluar sehingga tinggal sedikit atau

habis. Air ketuban adalah cairan yang mengelilingi janin dalam Rahim.

INDIKASI JANIN

a. Ancaman gawat janin (fetal distress)

Detak jantung janin melambat, normalnya detak jantung janin berkisar 110 – 160

bpm. Namun dengan CTG detak jantung janin melemah, lakukan segera sectio

caesarea segera untuk menyelamatkan janin.

b. Bayi besar (makrosemia)

c. Letak sungsang

Letak yang demikian dapat menyebabkan poros janin tidak sesuai dengan arah jalan

lahir. Pada keadaan ini, letak kepala pada posisi yang satu, dan bokong pada posisi

yang lain.

d. Factor plasenta

1. Plasenta previa

Posisi plasenta terletak dibawah Rahim, dan menutupi sebagian atau seluruh jalan

lahir

2. Plasenta lepas (solution placenta)

Kondisi ini merupakan keadaan plasenta yang lepas lebih cepat dari dinding

Rahim sebelum waktunya. Persalinan dengan operasi dilakukan untuk menolong

janin segera lahir sebelum ia mengalami kekurangan oksige atau keracunan air

ketuban

3. Plasenta accrete

Merupakan keadaan menempelnya plasenta di otot Rahim. Pada umumnya

dialami ibu yang mengalami persalinan yang berulang kali, bu berusia rawan

untuk hamil (> 35 tahun).

PROSES

1. Abdominal incision

2. Uterine incision

3. Delivery of the infant

4. Uterine repair

5. Abdominal closure

5.9. KOMPLIKASI PERSALINAN

1. Persalinan Macet. Secara umum, penyebab persalinan yang macet adalah kondisi

tulang panggul si ibu yang terlampau sempit dan menyebabkan bayi susah untuk

lahir. Persalinan macet ini juga bisa disebabkan oleh gangguan beberapa penyakit

yang menyebabkan sang ibu kepayahan mengeluarkan kepala bayi saat

persalinan. Hal lain yang membuat proses persalinan macet adalah faktor usia

sang ibu, paritas, konsistensi mulut rahim, berat badan sang janin, gizi ibu, psikis

si ibu dan penyakit semisal anemia.

2. Ruptura Uteri atau dalam bahasa awam dikenal dengan istilah sobekan uterus.

Mengacu pada suatu kondisi yang sangat berbahaya yang terjadi pada kehamilan

trimester dua dan juga tiga. Robekan pada rahim ini bisanya terdapat pada bagian

bawah.  Dalam kondisitertentu, robekan pada rahim bisa sampai ke vagina dan

membahayakan sang ibu.

3. Jenis komplikasi persalinan lainnya adalah infeksi atau sepsis. Wanita memang

diketahui memiliki kecenderungan yang lebih tinggi akan infeksi pada saluran

genitalnya. Hal ini bisa saja terjadi saat penolong persalinan memasukkan tangan

ke dalam vagina dan tidak bersih. Infeksi tersebut juga bisa saja bersumber dari

debu atau karena terjadi perpindahan bakteri dari anus ke vagina. Infeksi ini

merupakan salah satu hal yang menyebabkan kematian utamanya di Negara

berkembang.

4. Komplikasi pada persalinan lainnya adalah malposisi juga malpresentasi.

Keadaan ini mengacu pada kondisi dimana janin tidak berada dalam posisi yang

normal dan mengakibatkan terjadinya proses persalinan yang jauh lebih lama

bahkan macet. Hal ini harus ditangani di Rumah Sakit yang menyediakan

tindakan section caesaria.

5. Ketuban Pecah Secara Dini. Komplikasi persalinan yang satu ini disebabkan

selaput ketuban pecah secara tiba-tiba dan cairan seperti air akan keluar dari

vagina. Hal ini biasanya terjadi pada kehamilan di usia 22 minggu atau lebih

sebelum persalinan kelahiran bayi dimulai.

6. Pre-eklampsia dan juga Eklampsia. Komplikasi persalinan yang satu ini

merupakan penyebab utama kematian pada ibu saat persalinan. Eklampsia dan

pre-eklampsia harus ditangani secara dini dan serius sebab jika tidak akan

berujung pada kenatian ibu dan bahkan bayinya.

7. Trauma Perineum. Komplikasi persalinan yang satu ini disebabkan oleh luka

perenium yakni otot, kulit juga jaringan yang ada di antara anus dan vagina. Luka

ini terjadi karena desakan hebar kepala bayi saat proses persalinan. Dalam

kondisi parah yakni stadium empat, luka ini akan menyebabkan pedarahan yang

parah.

5.10. INDUCTION & AUGMENTATION OF LABOR

Induksi persalinan / induction of labor : upaya menstimulasi kontraksi spontan uterus yang

belum muncul untuk mempersiapkan kelahiran.

Augmentasi persalinan / augmentantion of labor : upaya meningkatkan kontraksi spontan

uterus dalam kondisi kontraksi uterus yang kurang akibat gangguan dilatasi serviks dan

turunnya fetus.

Indikasi :

a. Postterm pregnancy

b. Hipertensi kronis

c. Ketuban pecah dini tanpa diikuti dengan persalinan

d. Diabetes

Resiko yang dapat ditimbulkan :

1. Chorionamnionitis infeksi pada amnion fetus dan chorion membrane

2. Uterine athony kegagalan kontraksi myometrium setelah delivery placenta.

Metode Induksi & Augmentasi

a. Oksitosin ( labor augmentation)

Diberikan ketika proses kehamilan telah berada fase aktif.

Indikasi : pemantauan denyut nadi,tekanan darah,kontraksi ibu hamil,dan periksa

denyut jantung janin.

b. Prostaglandin

Indikasi : sangat efektif utuk pematangan serviks selama induksi persalinan

c. Misoprostol

Unruk pematangan serviks hanya pada kasus-kasus tertentu.

Misalnya : kematian janin dalam rahim lebih dari 4 minggu belum in partu dan

terdapat tanda-tanda gangguan pembekuan darah.

d. Amniotomi

Indikasi : untuk artificial rupture membrane / surgical amniotomy ( air ketuban

sengaja dipecah) Dilakukan jika persalinan lambat.

BAB VI

6. CASE, BHP, IIMC, PATOMEKANISME

6.1. CASE

DISTOSIA

Yang dimaksud dengan distosia adalah persalinan yang sulit yang ditandai adanya

hambatan kemajuan dalam persalinan. Persalinan yang normal (Eutocia) ialah persalinan

dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung spontan dalam 18 jam.

KLASIFIKASI

Penyebab distosia dapat dibagi dalam 3 golongan besar, yaitu :

1. Distosia karena kekuatan – kekuatan yang mendorong anak tidak memadai, yaitu :

a. Kelainan his merupakan penyebab terpenting dan tersering dari distosia.

b. Kekuatan mengejan kurang kuat, misalnya kelainan dinding perut, seperti luka

parut baru pada dinding perut, diastase muskulus rektus abdominis ; atau kelainan

keadaan umum ibu seperti sesak napas atau adanya kelelahan ibu.

2. Distosia karena adanya kelainan letak janin atau kelainan fisik janin, misalnya

presentasi bahu, presentasi dahi, presentasi muka, presentasi bokong, anak besar,

hidrosefal, dan monstrum.

3. Distosia karena adanya kelainan pada jalan lahir baik bagian keras (tulang), seperti

adanya panggul sempit, kelainan bawaan pada panggul maupun bagian yang lunak

seperti adanya tumor – tumor baik pada genitalia interna maupun pada viscera lain di

daerah panggul yang menghalangi jalan lahir.

DISTOSIA CONTRACTION (Karena Kelainan HIS)

Baik tidaknya his dapat dinilai dari :

1. Kemajuan persalinan

2. Sifat – sifat his :

o Frekuensi : 3x dalam 10 menit

o Lamanya : > 40 detik

o Kekuatan : dengan menggunakan metode palpasi yaitu dengan cara menekan

dinding rahim pada puncak kontraksi (Acme)

3. Besarnya caput succendaneum (pembengkakkan kulit kepala pada bayi yang baru

lahir)

Kemajuan persalinan dapat dinilai dari kemajuan pembukaan servix, kemajuan

turunnya bagian terendah janin, dan bila janin sudah sampai ke bidang Hodge III atau lebih

rendah dinilai dari ada atau tidak adanya putaran paksi dalam. Penilaian kekuatan his dapat

dilakukan dengan pemeriksaan fisik, yakni menilai secara manual sifat – sifat his dengan

palpasi atau bantuk CTG (Cardio tocography)

Kekuatan his tidak boleh dinilai dari perasaan nyeri penderita. His dinyatakan kurang

kuat jika :

1. Terlalu lemah yang dinilai dengan palpasi pada puncak his.

2. Terlalu pendek yang dinilai dari lamanya kontraksi.

3. Terlalu jarang yang dipantau dari waktu sela antara 2 his.

Dalam pemantauan kemajuan persalinan, ketiga sifat di atas perlu dinilai secara

objektif dengan melakukan penilaian secara manual, yaitu melakukan palpasi abdomen

sekurang – kurang 10 selama 10 menit.

Menurut WHO (The Partograph, WHO, 1988) his dinyatakan memadai bila terdapat

his yang kuat sekurang – kurangnya 3 kali dalam kurun waktu 10 menit dan masing – masing

lamanya > 40 detik. Interval his yang terlampau pendek dan/ atau lamanya >50 detik dapat

membahayakan kesejahteraan janin.

Distosia karena kelainan his terdiri dari :

1. Inersia Uteri

2. Tetania Uteri

3. Incoordinate Uterine Action

INERSIA UTERI

Adalah pemanjangan fase laten atau fase aktif atau kedua – duanya dari kala

pembukaan. Pemanjangan fase laten dapat disebabkan oleh servix yang belum matang atau

karena penggunaan analgetik yang terlalu dini. Pemanjangan fase deselerasi ditemukan pada

disproporsi sefalopelvik atau kelainan anak. Perlu disadar bahwa pemanjangan fase laten

maupun fase aktif meninggikan kematian perinatal.

Penyebab Inersia Uteri

Penggunaan analgetik terlalu cepat, kesempitan panggul, letak defleksi, kelainan

posisi, regangan dinding rahim (hidramnion, kehambilan ganda) dan perasaan takut ibu.

Pembagian

Dulu inersia uteri dibagi dalam :

1. Inersia uteri primer : jika his lemah dari awal persalinan.

2. Inersia uteri sekunder : jika mula – mula his baik, tetapi kemudian menjadi lemah

karena otot – otot rahim lelah akibat persalinan berlangsung lama (inersia karena

kelelahan)

Dalam obstetri modern partus lama dengan kelelahan ibu, tidak boleh terjadi. Oleh

karena itu, inersia uteri sekunder menurut pengertian di atas jarang ditemukan. Walaupun

begitu, di Indonesia inersia uteri karena kelelahan masih sering terjadi karena 70 – 80%

persalinan berlangsung di luar rumah sakit dan tidad dipimpin oleh tenaga kesehatan terlatih.

Pembagian inersia yang sekarang berlaku ialah :

1. Inersia uteri hipotonis : kontraksi terkoordinasi, tetapi lemah.

Dengan CTG, terlihat tekanan yang kurang dari 15 mmHg. Dengan palpasi, his jarang

dan pada puncak kontraksi dinding rahim masih dapat ditekan ke dalam. His disebut

baik bila tekanan intrauterine mencapai 5- 60 mmHg. Biasanya terjadi dalam fase

aktif atau kala II. Oleh karena itu, dinamakan juga kelemahan his sekunder. Asfiksia

anak jarang terjadi dan reaksi terhadap pitosin baik sekali.

2. Inersia uteri hipertonis : kontraksi tidak terkoordinasi, misalnya kontraksi segmen

tengah lebih kuat dari segmen atas.

Inersia uteri ini sifatnya hipertonis, sering disebut inersia spastis. Pasien biasanya

sangan kesakitan. Inersia uteri hipertonis terjadi dalam fase laten. Oleh karena itu,

boleh dinamakan inersia primer. Tanda – tanda gawat janin (fetal distress) cepat

terjadi.

Garis besar perbedaan antara inersia uteri hipotonis dan hipertonis

HIPOTONIS HIPERTONIS

Kejadian 4% dari persalinan 1% dari persalinan

Saat terjadinya Fase aktif Fase laten

Nyeri Tidak nyeri Nyeri berlebihan

Fetal distress Lambat terjadi Cepat

Reaksi terhadap oksitosin Baik Tidak baik

Pengaruh sedatif Sedikit Besar

Penyulit

1. Inersia uteri dapat menyebabkan kematian atau kesakitan.

2. Kemungkinan infeksi bertambah dan juga meningkatnya kematian perinatal.

3. Kehabisan tenaga ibu dan dehidrasi : tanda – tandanya denyut nadi naik, suhu

meninggi, asetonuria, napas cepat, meteorismus dan turgor berkurang

Persalinan tidak boleh berlangsung lebih lama dari 24 jam. Oleh karena itu, untuk

mencegah timbulnya penyulit, persalinan harus dipantau dengan menggunakan Partogram

(WHO, 1988).

Terapi

Inersia Uteri Hipotonis

Bila penyebabnya bukan kelainan panggul dan atau kelainan janin yang tidak

memungkinkan terjadinya persalinan pervaginam, kalau ketuban positif dilakukan

pemecahan ketuban terlebih dahulu. Jika upaya ini tidak berhasil baru kemudian

diberi pitosin drip.

Pemberian pitosin drip sebaiknya hanya dilakukan pada fasilitas kesehatan yang

mampu melakukan pengawasan persalinan secara ketat karena penyulit yang mungkin

terjadi adalah gawat janin atau ruptura uteri.

Sebelum pemberian pitosin drip, kandung kecing dan rectum harus dikosongkan dan

ditentukan Pelvic score (Bishop Score/Skor Bishop). Pitosin drip kurang berhasil pada

skor Bishop yang rendah.

Cara pemberian okstitosin

Dua satuan (2 I.U) oksitosin dilarutkan ke dalam 500 cc glukosa 5%, diberikan

sebagai infus dengan kecepatan awal 10 tetes/menit. Tetesan dapat dinaikkan 10

tetes/menit setiap 30 menit sampai diperoleh his yang kekuatan, frekuensi dan

lamanya his memadai. Bila hal ini sudah tercapai, jumlah tetesan dipertahankan.

Maksimum jumlah tetesan/menit adalah 60 tetes per menit. Bila jumlah

tetesan memadai sudah 60 tetes/menit, tidak boleh dinaikkan lagi meskipun his belum

memadai. Dalam keadaan tertentu, misalnya pada grande multipara jumlah tetesan

maksimum adalah 40 tetes/ menit. Kadang – kadang ditambah petidin dan fenergan

masing – masing 50 mg ke dalam 500 cc glukosa 5%.

Pasien harus diobservasi dengan seksama

Bila ada, pemantauan sebaiknya dilakukan dengan CTG. Pemantauan ini

sangat penting karena adanya gawat janin atau kontraksi uterus yang terlalu kuat

dapat segera diketahui. Jika his menjadi terlalu kuat dan intervalmya terlalu pendek,

misalnya kontraksi lebih dari 50 detik dengan interval ± 1 menit maka infus

dihentikan.

Begitu pula jika bunyi jantung menjadi buruk yang ditandai oleh adanya

takikardia (BJA ≥ 170/menit) ; deselerasi lambat atau deselerasi variabel yamg

frekuen. Jika terapi oksitosin berhasil, pengaruhnya pada his nyata dalam waktu

singkat. Apabila pemberian 1 botol belum ada hasilnya, setelah istirahat 2 jam bila

masih dianggap perlu dapat dicoba sekali lagi. Bila setelah istirahat his menjadi baik

dan persalina maju, tidak perlu dilanjutkan dengan botol ke-2. Jika setelah pemberian

kedua kalinya pembukaan masih belum lengkap, dilakuka seksio sesarea. Namun, bila

pemberian pitosin drip botol kedua menampakkan kemajuan yang nyata, dapat

Jumlah tetesan/menit tidak dinaikkan lagi bila his sudah memadai

dipertimbangkan pemberian botol ke-3. Pada keadaan tertentu misalnya pada letak

sungsang atau kehamilan serotin, maksimum pemberian adalah 1 botol.

Inersia Uteri Hipertonis

Pengobatan yang terbaik ialah peptidin 50 mg atau tokolitik, seperti ritodine dengan

maksud menimbulkan relaksasi dan istirahat, dengan harapan bahwas setelah pasien

itu bangun kembali timbul his yang normal.

Mengingat bahaya infeksi intrapartum, kadang – kadang dicoba juga oksitosin, tetapi

dalam larutan yang lebih lemah. Namun, jika his tidak menjadi baik dalam waktu

yang tertetu, lebih baik dilakukan seksio sesarea.

TETANIA UTERI

Adalah his yang terjadi tanpa masa istirahat atau his yang terlampau kuat dan terlalu

sering sehingga tidak ada relaksasi rahim. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya partus

presipitatus yang dapat menyebabkan persalinan di atas kendaraan, kamar mandi dan tidak

sempat dilakukan pertolongan. Pasien merasa kesakitan karena his yang kuat dan berlangsung

hampir terus-menerus. Akibatnya terjadilah luka – luka jalan lahir yang luas pada servix,

vagina dan perineum dan pada bayi dapat terjadi perdarahan intracranial dan hipoksia janin

karena gangguan sirkulasi uteroplasenter.

Bila ada kesempitan panggul dapat terjadi ruptur uteri mengancam dan bila tidak

segera ditangani akan berlanjut menjadi ruptura uteri. Faktor yang dapat menyebabkan

kelainan ini antara lain adalah rangsangan pada uterus, misalnya pemberian oksitosin yang

berlebihan, ketuban pecah lama dengan disertai infeksi dan sebagainya.

Partus Presipitatus

Adalah persalinan yang lebih pendek dari 3 jam. Kadang – kadang pada multipara dan

jarang sekali pada primigravida terjadi persalinan yang terlalu cepat (partus praecipitatus)

sebagai akibat his yang kuat dan kurangnya tahanan dari jalan lahir.

Oksitosin drip tidak boleh diberikan bila ada luka parut pada rahim seperti bekas seksio sesarea atau

miomektomi.

Bahaya bagi anak meninggi karena oksigenisasi kurang sebagai akibat kontraksi

rahim yang terlalu kuat; mungkin juga bayi mengalami trauma karena lahir sebelum ada

persiapan yang cukup, misalnya jatuh ke lantai.

Terapi

Berikan obat seperti morfin, luminal dan sebagainya asal janin tidak akan lahir dalam

waktu dekat (4 – 6 jam)

Bila ada tanda – tanda obstruksi, persalinan harus segera diselesaikan dengan seksio

sesarea

Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena janin lahir tiba –

tiba dan cepat, sebaiknya berusaha mengurangi his dengan sedatif.

INCOORDINATE UTERINE ACTION

Sifat his yang berubah – ubah, tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antara kontraksi

dan bagian – bagiannya. Jadi kontaksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan, apalagi

dalam pengeluaran janin. Pada bagian atas dapat terjadi kontraksi tetapi bagian tengah tidak,

sehingga dapat menyebabkan terjadinya lingkaran kekejangan yang mengakibatkan

persalinan tidak maju.

Terapi

Untuk mengurangi rasa takut, cemas dan tonus otot, berikan obat – obat anti sakit dan

penenang (sedatif & analgetik) seperti morfin, petidin dan valium

Apabila persalinan sudah berlangsung lamadan berlarut – larut selesaikanlah partus

menggunakan hasil pemeriksaan dan evaluasi, forseps atau seksio sesarea.

6.2. PRENATAL CARE & FREKUENSI VISIT

Definisi :

- suatu program perawatan antepartum komprehensif

- yang melibatkan pendekatan terpadu perwatan medis dan dukungan

psikososial yang secara optimal dimulai sebelum konsepsi dan meluas ke

periode antepartum”

Tujuan Prenatal Care :

· Tehadap ibu

- Mengurangi kesulitan-kesulitan masa antepartum

- Mempertahankan kesehatan jasmani dan rohani ibu

- Agar persalinan berlangsung aman

- Agar ibu sehat pada masa post partum

- Agar ibu dapat memenuhi kebutuhan janin

· Terhadap anak

- Mengurangi prematuritas, kehamilan mati, dan kematian neonatal

- Kesehatan yang optimal dari bayi

Frekuensi Visit Prenatal/Antenatal Care

Frekuensi kunjungan prenatal/antenatal minimal 4x selama kehamilan :

a. Minimal 1x pada trimester I hingga usia kehamilan 14 minggu

Tujuan : - penapisan dan pengobatan anemia

- perencanaan persalinan

- pengenalan komplikasi akibat kehamilan & pengobatannya

b. Minimal 1x pada trimester II ( 14-28 minggu )

Tujuan : - pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya

- penapisan pre eklamsia,infeksi alat reproduksi,dan saluran perkemihan

- mengulang perencanaan persalinan

c. Minimal 2x pada trimester III dan IV ( 28-36 minggu & setelah 36 minggu –

persalinan )

Tujuan : - sama seperti kegiatan kunjungan trimester II dan III

- mengenali adanya kelainan letak dan presentasi

- memantapkan rencana persalinan

- mengenali tanda-tanda kehamilan

6.3. BHP

-Menarankan untuk melakukan follow-up prenatal care

-Menganjurkan agar menjaga asupan makanan baik saat sebelum kehamilan maupun dalam

masa kehamilan

-Menyarankan untuk segera melakukan pengecekan kondisi kehamilan jika terdapatnya

gejala-gejala ataupun tanda-tanda yang muncul

-Menyaranjkan untuk melakukan kunjungan postnatal care

6.4. IIMC

“Yaa Allah,berikanlah kepadaku dari sisi-Mu keturunan yang baik.Sesungguhnya Engkau

adalah Maha Pendengar permohonan”.(Q.s.Ali-Imran :38)

6.5. PATOMEKANISME

portio lunak Terasa bluish portio hegars Saat Chadwick sign diraba prolaktin alveoli payudara mucus

Breast discomport mucus plugin servik Mua pagi hari Muntah BB 3 kg

G1 P0 A0 Fetus FHR 150 rpm

Labor induction fundal hight 35 cm dilatasi serviks penipisan serviks

Kontraksi uterus Kala 1

Hormon

Peristaltic usus

Hcl Amenore

Mrs. Patricia 30yo P0 A0

Fertilisasi

Cleavage

Blastokista

Outer Cell mast Inner Cell mast

Trofoblast

Plasenta

Fetus

- CRL 5,5 cm- Singleton fetal- HR 160- Pergerakan (+)- NT 2 mm

Embroblast

Uterus

Sitotrofoblas Sinsitiotrofoblas Desidual

Β-hCG(+)

Mempertahankan corpus luteum

Mendesak UB

corpus luteum kehamilan

BAK lebih sering & tanpa nyeri

Ukuran fundus

Terasa saat di palpasi

Korpus Uterus

Mucus meningkat

Mucus plugin serviks