äkerhet på tvären - wordpress.com · 2012. 11. 23. · 3 förord det material du nu håller i...
TRANSCRIPT
Tra
fik
sä
ke
rhe
t B
arn
sä
ke
rhe
t Ä
ldre
sä
ke
rhe
t P
rod
uk
tsä
ke
rhe
t B
ran
dsä
ke
rhe
t A
rbe
tsm
iljö
P
ati
en
tsä
ke
rhe
t Jä
rnv
äg
ssä
ke
rhe
t S
jösä
ke
rhe
t
Vå
ldsp
rev
en
tio
n
Fly
gsä
ke
rhe
t Liv
sm
ed
els
sä
ke
rhe
t Lä
ke
me
de
lssä
ke
rhe
t S
trå
lsk
yd
d
Na
no
sä
ke
rhe
t F
jäll
sä
ke
rhe
t K
vin
no
frid
Id
rott
ssä
ke
rhe
t
Ev
en
em
an
gssä
ke
rhe
t E
lsä
ke
rhe
t R
ea
kto
rsä
ke
rhe
t S
kid
sä
ke
rhe
t S
äk
ert
se
x
Va
tte
nsä
ke
rhe
t K
lim
ats
äk
erh
et
Su
icid
pre
ve
nti
on
S
mit
tsk
yd
d
Sa
mh
äll
ssä
ke
rhe
t T
rafi
ksä
ke
rhe
t B
arn
sä
ke
rhe
t Ä
ldre
sä
ke
rhe
t P
rod
uk
tsä
ke
rhe
t B
ran
dsä
ke
rhe
t A
rbe
tsm
iljö
P
ati
en
tsä
ke
rhe
t Jä
rnv
äg
ssä
ke
rhe
t
Sjö
sä
ke
rhe
t V
åld
sp
rev
en
tio
n
Fly
gsä
ke
rhe
t Liv
sm
ed
els
sä
ke
rhe
t Lä
ke
me
de
lssä
ke
rhe
t S
trå
lsky
dd
N
an
osä
ke
rhe
t F
jäll
sä
ke
rhe
t K
vin
no
frid
Idro
ttssä
ke
rhe
t E
ve
ne
ma
ng
ssä
ke
rhe
t E
lsä
ke
rhe
t R
ea
kto
rsä
ke
rhe
t S
kid
sä
ke
rhe
t S
äk
ert
se
x
Va
tte
nsä
ke
rhe
t K
lim
ats
äk
erh
et
Su
icid
pre
ve
nti
on
Sm
itts
ky
dd
S
am
hä
llssä
ke
rhe
t T
rafi
ksä
ke
rhe
t B
arn
sä
ke
rhe
t Ä
ldre
sä
ke
rhe
t P
rod
uk
tsä
ke
rhe
t B
ran
dsä
ke
rhe
t A
rbe
tsm
iljö
P
ati
en
tsä
ke
rhe
t
Järn
vä
gssä
ke
rhe
t S
jösä
ke
rhe
t V
åld
sp
reve
nti
on
F
lyg
sä
ke
rhe
t Liv
sm
ed
els
sä
ke
rhe
t Lä
ke
me
de
lssä
ke
rhe
t S
trå
lsk
yd
d
Na
no
sä
ke
rhe
t F
jäll
sä
ke
rhe
t
Kv
inn
ofr
id
Idro
ttssä
ke
rhe
t E
ve
ne
ma
ng
ssä
ke
rhe
t E
lsä
ke
rhe
t R
ea
kto
rsä
ke
rhe
t S
kid
sä
ke
rhe
t S
äk
ert
se
x
Va
tte
nsä
ke
rhe
t K
lim
ats
äk
erh
et
Su
icid
pre
ve
nti
on
S
mit
tsk
yd
d
Sa
mh
äll
ssä
ke
rhe
t T
rafi
ksä
ke
rhe
t B
arn
sä
ke
rhe
t Ä
ldre
sä
ke
rhe
t P
rod
ukts
äk
erh
et
Bra
nd
sä
ke
rhe
t A
rbe
tsm
iljö
Pa
tie
nts
äk
erh
et
Järn
vä
gssä
ke
rhe
t S
jösä
ke
rhe
t V
åld
sp
rev
en
tio
n F
lyg
sä
ke
rhe
t Liv
sm
ed
els
sä
ke
rhe
t Lä
ke
me
de
lssä
ke
rhe
t S
trå
lsky
dd
Na
no
sä
ke
rhe
t
Fjä
llsä
ke
rhe
t K
vin
no
frid
Id
rott
ssä
ke
rhe
t E
ve
ne
ma
ng
ssä
ke
rhe
t E
lsä
ke
rhe
t R
ea
kto
rsä
ke
rhe
t S
kid
sä
ke
rhe
t S
äk
ert
se
x
Va
tte
nsä
ke
rhe
t
Kli
ma
tsä
ke
rhe
t S
uic
idp
reve
nti
on
Sm
itts
ky
dd
S
am
hä
llssä
ke
rhe
t T
rafi
ksä
ke
rhe
t B
arn
sä
ke
rhe
t Ä
ldre
sä
ke
rhe
t P
rod
uk
tsä
ke
rhe
t B
ran
dsä
ke
rhe
t
Arb
ets
mil
jö
Pa
tie
nts
äke
rhe
t Jä
rnv
äg
ssä
ke
rhe
t S
jösä
ke
rhe
t V
åld
sp
reve
nti
on
F
lyg
sä
ke
rhe
t Liv
sm
ed
els
sä
ke
rhe
t Lä
ke
me
de
lssä
ke
rhe
t S
trå
lsk
yd
d
Na
no
sä
ke
rhe
t F
jäll
sä
ke
rhe
t K
vin
no
frid
Id
rott
ssä
ke
rhe
t E
ve
ne
ma
ng
ssä
ke
rhe
t E
lsä
ke
rhe
t R
ea
kto
rsä
ke
rhe
t S
kid
sä
ke
rhe
t S
äk
ert
se
x V
att
en
sä
ke
rhe
t
Kli
ma
tsä
ke
rhe
t S
uic
idp
reve
nti
on
Sm
itts
ky
dd
S
am
hä
llssä
ke
rhe
t T
rafi
ksä
ke
rhe
t B
arn
sä
ke
rhe
t Ä
ldre
sä
ke
rhe
t P
rod
uk
tsä
ke
rhe
t B
ran
dsä
ke
rhe
t
Arb
ets
mil
jö
Pa
tie
nts
äke
rhe
t Jä
rnv
äg
ssä
ke
rhe
t S
jösä
ke
rhe
t V
åld
sp
reve
nti
on
F
lyg
sä
ke
rhe
t Liv
sm
ed
els
sä
ke
rhe
t Lä
ke
me
de
lssä
ke
rhe
t S
trå
lsk
yd
d
Na
no
sä
ke
rhe
t F
jäll
sä
ke
rhe
t K
vin
no
frid
Id
rott
ssä
ke
rhe
t E
ve
ne
ma
ng
ssä
ke
rhe
t E
lsä
ke
rhe
t R
ea
kto
rsä
ke
rhe
t S
kid
sä
ke
rhe
t S
äk
ert
se
x V
att
en
sä
ke
rhe
t
Kli
ma
tsä
ke
rhe
t S
uic
idp
reve
nti
on
Sm
itts
ky
dd
S
am
hä
llssä
ke
rhe
t T
rafi
ksä
ke
rhe
t B
arn
sä
ke
rhe
t Ä
ldre
sä
ke
rhe
t P
rod
uk
tsä
ke
rhe
t B
ran
dsä
ke
rhe
t
Arb
ets
mil
jö
Pa
tie
nts
äke
rhe
t Jä
rnv
äg
ssä
ke
rhe
t S
jösä
ke
rhe
t V
åld
sp
reve
nti
on
F
lyg
sä
ke
rhe
t Liv
sm
ed
els
sä
ke
rhe
t Lä
ke
me
de
lssä
ke
rhe
t S
trå
lsk
yd
d
Na
no
sä
ke
rhe
t F
jäll
sä
ke
rhe
t K
vin
no
frid
Id
rott
ssä
ke
rhe
t E
ve
ne
ma
ng
ssä
ke
rhe
t E
lsä
ke
rhe
t R
ea
kto
rsä
ke
rhe
t S
kid
sä
ke
rhe
t S
äk
ert
se
x V
att
en
sä
ke
rhe
t
Kli
ma
tsä
ke
rhe
t S
uic
idp
reve
nti
on
Sm
itts
ky
dd
S
am
hä
llssä
ke
rhe
t T
rafi
ksä
ke
rhe
t B
arn
sä
ke
rhe
t Ä
ldre
sä
ke
rhe
t P
rod
uk
tsä
ke
rhe
t B
ran
dsä
ke
rhe
t
Arb
ets
mil
jö
Pa
tie
nts
äke
rhe
t Jä
rnv
äg
ssä
ke
rhe
t S
jösä
ke
rhe
t V
åld
sp
reve
nti
on
F
lyg
sä
ke
rhe
t Liv
sm
ed
els
sä
ke
rhe
t Lä
ke
me
de
lssä
ke
rhe
t S
trå
lsk
yd
d
Na
no
sä
ke
rhe
t F
jäll
sä
ke
rhe
t K
vin
no
frid
Id
rott
ssä
ke
rhe
t E
ve
ne
ma
ng
ssä
ke
rhe
t E
lsä
ke
rhe
t R
ea
kto
rsä
ke
rhe
t S
kid
sä
ke
rhe
t S
äk
ert
se
x V
att
en
sä
ke
rhe
t
Kli
ma
tsä
ke
rhe
t S
uic
idp
reve
nti
on
Sm
itts
ky
dd
S
am
hä
llssä
ke
rhe
t T
rafi
ksä
ke
rhe
t B
arn
sä
ke
rhe
t Ä
ldre
sä
ke
rhe
t P
rod
uk
tsä
ke
rhe
t B
ran
dsä
ke
rhe
t
Arb
ets
mil
jö
Pa
tie
nts
äke
rhe
t Jä
rnv
äg
ssä
ke
rhe
t S
jösä
ke
rhe
t V
åld
sp
reve
nti
on
F
lyg
sä
ke
rhe
t Liv
sm
ed
els
sä
ke
rhe
t Lä
ke
me
de
lssä
ke
rhe
t S
trå
lsk
yd
d
Na
no
sä
ke
rhe
t F
jäll
sä
ke
rh
et
Kv
inn
ofr
id I
dro
ttssä
ke
rhe
t E
ve
ne
ma
ng
ssä
ke
rhe
t E
lsä
ke
rhe
t R
ea
kto
rsä
ke
rhe
t S
kid
sä
ke
rhe
t S
äk
ert
se
x V
att
en
sä
ke
rhe
t
Kli
ma
tsä
ke
rhe
t S
uic
idp
reve
nti
on
Sm
itts
ky
dd
S
am
hä
llssä
ke
rhe
t T
rafi
ksä
ke
rhe
t B
arn
sä
ke
rhe
t Ä
ldre
sä
ke
rhe
t P
rod
uk
tsä
ke
rhe
t B
ran
dsä
ke
rhe
t
Arb
ets
mil
jö P
ati
en
tsä
ke
rhe
t J
ärn
vä
gssä
ke
rhe
t S
jösä
ke
rhe
t V
åld
sp
rev
en
tio
n
Fly
gsä
ke
rhe
t L
ivsm
ed
els
sä
ke
rhe
t L
äk
em
ed
els
sä
ke
rhe
t S
trå
lsk
yd
d
Personsäkerhet på tvären Ragnar Andersson
Personsäkerhet på tvären
Ragnar Andersson
Karlstads universitet
(provupplaga)
2
3
Förord
Det material du nu håller i din hand är tänkt som en introduktion till området personsäkerhet att användas för utbildningar på akademisk nivå. Det finns mängder av bra litteratur på olika delar av detta fält, men få texter som försöker infånga alla delar till en samlad helhet. Ambitionen att skapa en sådan helhet medför att bredd har prioriterats framför djup. Beroende på sammanhang och utbildningsnivå kan materialet istället kompletteras med lämplig fördjupningslitteratur på behövliga områden.
Den föreliggande versionen är en provupplaga för erfarenheters vinnande. Synpunkter på innehållet mottas därför tacksamt.
Karlstad augusti 2012,
Ragnar Andersson
4
5
Innehåll
Inledning 7
Problemområde och begrepp Sektorer och sektorsbaserat säkerhetsarbete Två huvudtraditioner Säkerhetsforskningens utveckling Behov av en samlad grund
Del 1, riskanalys
Datafångst och statistik 19
Mer om begreppen Datakällor och deras validitet Reguljär statistikproduktion och statistikproducenter Forskning och statistiska undersökningsmetoder
Analys och riskbedömning 31
Begreppet risk Kvantitativ och kvalitativ ansats
Populationsbaserad metod Analys av registerdata (”skadeanalys”)
Objektbaserad metod Händelsebaserad metod
Bestämningsfaktorer 43
Begreppet bestämningsfaktor Olika bestämningsfaktorers inverkan Slutsatser om riskutvecklingen
6
Del 2, prevention och främjande
Att förebygga skador 53
Förlopp och komponenter Människan Energin och dess bärare (”tekniken”) Miljön Skademekanismer Faror och barriärer
Att styra säkerhet 61
Systematiskt säkerhetsarbete Piska och morot Det sociotekniska systemet Förhållandet mellan egenkontroll och myndigheters kontroll Risk governance
Att främja säkerhet 73
Kontextuella skillnader mellan olika riskområden Hälsopedagogiska ansatser Policyansatser Folkhälsovetenskapligt programarbete WHO Safe Communities Utvärdering av säkerhetsfrämjande program Det sociopolitiska systemet
Uppsummering 83
Säkerhet, ett kontroll- eller skyddsproblem? Olika skolor inom säkerhetsarbetet
Preventionskuben Skapa din egen nollvision!
Referenser 99
7
Inledning
Problemområde och begrepp
Varje år skadas i Sverige ca 650 000 personer så allvarligt i samband med olyckor att de måste uppsöka sjukhus för sina skador. Ca 3000 avlider av sina skador (Socialstyrelsen och MSB, 2012). Därtill kommer något tusental som tar sitt eget liv och ett ökande antal framför allt yngre kvinnor som skadar sig själva. Detta gör olyckor och skador till ett av våra stora folkhälsoproblem. När man beskriver något i siffror behöver man ofta klargöra de begrepp som ligger till grund. I det här fallet är det viktigt att göra åtskillnad mellan begreppen olycka och skada. Skadan är det individen drabbas av och det man vårdas för. Det engelska begreppet är injury. Olyckan är händelsen som ger upphov till skadan. När man studerar olycksstatistik, eller olycksfallsstatistik som den också ibland kallas, är det som regel skadorna som redovisas i tabeller och diagram, inte olyckorna som sådana. När det handlar om singelolyckor blir siffrorna desamma, men ibland skadas flera i samma olycka och då är åtskillnaden viktig. Ett annat viktigt skäl att hålla isär dessa begrepp är att skador kan uppkomma även av andra händelser än de vi normalt menar med en olycka. Vi kan skada varandra genom avsiktligt våld och vi kan också skada oss själva avsiktligt. Skadorna blir likartade ur medicinskt perspektiv, men skiljer sig åt orsaksmässigt. Ofta finns dessutom i statistiken en stor gråzon av händelser som varit svåra att klassa som det ena eller det andra. Det kan gälla dödsfall där viktig information om omständigheterna bakom saknas och det kan gälla förlopp mellan människor där det gått överstyr på ett sätt som inte var menat. Det finns också skillnader i språkbruk mellan sektorer och lagstiftningar kring vad man menar med en olycka. Detta gör olycksbegreppet svårhanterligt ur statistisk synvinkel. Skadebegreppet är däremot medicinskt väldefinierat enligt internationellt vedertagen praxis och klassificeras på ett enhetligt sätt av hälso- och sjukvården i flertalet länder enligt WHO:s internationella sjukdomsklassifikation (Socialstyrelsen, 2010). Enligt denna klassas skador på två sätt, dels utifrån medicinsk diagnos och dels utifrån yttre orsak, dvs hur skadan uppkommit. Den yttre orsaken gör det möjligt att skilja mellan olycksfall, avsiktligt våld från annan och avsiktligt våld mot sig själv.
8
Ser man till alla skador sammantaget, både avsiktliga och oavsiktliga, så utgör skador en ledande dödsorsak i Sverige och flertalet andra utvecklade länder i åldrarna upp till ca 40-årsåldern (Socialstyrelsen och MSB, 2012; Peden et al, 2002). Sedan tar de mera åldersrelaterade dödsorsakerna över, främst tumör- och hjärtkärlsjukdomar. Samtidigt är det så att betydligt fler äldre än yngre omkommer genom skador i länder som Sverige. Detta förklaras av att dödligheten generellt är låg i unga år och sedan ökar dramatiskt med stigande ålder. En hög andel bland yngre kan därför svara mot färre fall totalt än en lägre andel bland äldre. Olycksfallen utgör den dominerande kategorin följt av självmord och fall där orsaken inte kunnat fastställas (figur 1). Mord och dråp utgör bara några få procent, liksom dödsfall i samband med stora katastrofer. Den sistnämnda uppgiften baseras på ett genomsnitt över lång tidsperiod eftersom siffran kan variera kraftigt år från år. Oftast är det män som dominerar i skadesammanhang, men bland icke dödliga skador finns en tydlig dominans av kvinnor bland äldre skadedrabbade, även med hänsyn tagen till skillnader i antal män och kvinnor i befolkningen.
Figur 1. Omkomna i skador 2010 fördelade efter yttre orsak. Källor: Socialstyrelsen, Arbetsmiljöverket och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Uppgiften för katastrofer utgör ett skattat genomsnitt utifrån historiska data eftersom det faktiska antalet varierar starkt år från år. Det förekommer dessutom en viss överlappning mellan kategorierna i olycksdiagrammet. Både arbetsplatsolyckor och katastrofer är t ex ofta transportrelaterade. Katastrofer visar sig dessutom ibland vara avsiktligt orsakade.
Dödsfallen kan beskrivas som toppen på ett isberg. Bakom varje dödsfall finns en mängd skador av liknande slag med lindrigare konsekvenser. Man brukar beskriva
transporter
11% arbete
2%
(katastrofer
1-2%)
hem/fritid
86%
Enbart olycksfall
olycksfall
62%
självmord
24%
mord/dråp
2%
oklar avsikt
7%
vårdskador
m m, 5%
Skador, totalt
9
relationen mellan dödade och skadade som en pyramid med dödsfallen överst och de lindrigare under, ibland graderade efter svårighet. Ett grovt mått på svårighet är vilken vårdnivå som krävts för skadans behandling; slutenvård (inläggning) eller öppenvård (akutmottagning eller vårdcentral). Räknat på detta sätt ser olyckspyramiden i Sverige ut som framgår av figur 2 nedan.
Figur 2. Ungefärliga proportioner mellan dödade, slutenvårdade och öppenvårdade för skador i Sverige. Källa: Räddningsverket. Olyckor i siffror, 2007.
Sektorer och sektorsbaserat säkerhetsarbete
Hälso- och sjukvården är den viktigaste leverantören av skadedata för befolkningen och samhället som helhet. Utöver sjukvårdens uppgifter samlas data separat inom olika sektorer som stöd för sektorsbaserat förebyggande arbete. Dessa källor ger i regel en mer detaljerad och relevant beskrivning ur åtgärdssynpunkt, men har ofta allvarliga begränsningar när det gäller täckningsgraden i förhållande till vad som faktiskt inträffar, dvs de kan ha stora mörkertal. Det är därför viktigt att jämföra flera källor när man vill undersöka och beskriva ett olycks- eller skadeproblem. I Sverige och flertalet andra länder präglas det olycks- och skadeförebyggande arbetet av en stark sektorisering. Arbetsmiljöarbetet drivs för sig, trafiksäkerhetsarbetet för sig, produktsäkerhetsarbetet för sig, osv. Detta är en följd
10
av att lagar och myndigheter tillkommit steg för steg som ett sätt att möta olika samhällsproblem allt vartefter de identifierats och förts upp på den politiska agendan. Till de riktigt tidiga exemplen kan räknas brandsäkerhet och säkerheten till sjöss, kanske även skydd mot vilda djur och inkräktare. Här handlar det om urgamla erfarenheter som ackumulerats från generation till generation. I mer modern mening inleddes ett nationellt säkerhetsarbete inom arbetslivet kring förra sekelskiftet efter påtryckningar från en växande arbetarrörelse. Trafiksäkerhetsarbetet fick ett nationellt uppsving i samband med högertrafikomläggningen i slutet av 1960-talet medan produktsäkerhetsarbetet fick en samlad grund först tjugo år senare. Produktsäkerheten spretar dock betänkligt med tillsynsansvaret fördelat mellan en rad specialistmyndigheter som handhar olika produktsortiment såsom elapparater, läkemedel, livsmedel, kemikalier, osv. Vi har också sektorsbaserat säkerhetsarbete kring järnväg, flyg och energiförsörjning. Inom vården har patientsäkerhet på senare år blivit ett centralt begrepp med egen lagstiftning. Förgiftningsområdet och smittskyddet är andra exempel på säkerhetsfrågor där hälso- och sjukvården intar en framskjuten plats i förebyggandet. Utöver det sektorsbaserade säkerhetsarbetet har några bredare initiativ vuxit fram på tvärs mot sektorsindelningen. Det gäller först och främst barnsäkerhetsarbetet som tog sin början redan på 1950-talet som en lobbyorganisation företrädd av barnläkare m fl (Berfenstam, 1995). År 1980 inrättades så det s k Barnmiljörådet som så småningom gick upp i Barnombudsmannen. Barnsäkerhetsarbetet samordnas idag av Myndigheten för Samhällsskydd och Beredskap i ett brett sektorsövergripande samarbete. Under 1980-talet inleddes också i Sverige utvecklingen av ett brett tvärsektoriellt säkerhetsarbete på lokal nivå utifrån folkhälsovetenskapliga förtecken. Modellen är idag känd som WHO Safe Communities och finns implementerad över hela världen, dock ännu utan stöd i egen lagstiftning. På senare år har man även börjat diskutera behovet av ett brett äldresäkerhetsarbete i samhället. Bakgrunden är att skadorna fortsatt att öka bland de äldre medan de minskar i andra åldersgrupper. Detta gör att de äldre idag är den överlägset mest drabbade åldersgruppen när det gäller allvarligare skador. Även här krävs ett samlat grepp tvärs över sektorsgränserna.
11
Två huvudtraditioner
Det finns många modeller och teorier kring varför olyckor och skador inträffar och hur dessa kan förebyggas. Några fokuserar själva olyckshändelsen, andra skadan som följer av händelsen. I båda fallen finns ett växande intresse för förhållanden som omger individen och situationen, dvs grupp, miljö, organisation och samhälle.
Teorierna centrerade kring olyckshändelsen vilar ofta på en tekniskt-beteendevetenskaplig grund, på senare tid också med organisationsteoretiska inslag (Kjellén 2000, Harms-Ringdahl 2001, Rasmussen & Svedung 2007). Man talar ofta om MTO (Människa – Teknik - Organisation) som ett samlingsbegrepp inom detta teoriområde. Den underliggande referensramen är vanligen systemteoretisk, dvs man ser samspelet mellan olika komponenter - människan, tekniken, miljön, organisationen, osv., som ett system där allt hänger samman och betingar varandra. Utmärkande för detta teoriområde är också att olyckor ses som avvikelser från en planerad process. Man ser ett starkt släktskap mellan olyckor och andra händelser som medför svinn och förluster, vilket gör att säkerhetsarbetet alltmer kommit att förknippas med kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling. Begreppet ”management” (organisation/styrning) har kommit att bli centralt. Man menar att organisationen och dess ledning har en nyckelroll när det gäller att styra verksamheten så att inget oönskat och oförutsett inträffar.
Det andra perspektivet som utgår från själva skadan vilar på en mer medicinsk grund (Andersson 1999, McClure et al. 2004, Sethi et al. 2006). Man betraktar skador som en grupp sjukdomstillstånd med en rad underkategorier, t ex fraktur, stukning, brännskada, förgiftning, osv. Sjukdomsgruppen skada (eng.: injury) utmärks av den snabba uppkomstmekanismen i samband med att människokroppen utsätts för plötslig yttre påverkan som överskrider kroppsvävnadernas motståndskraft. En annan skillnad jämfört med andra sjukdomar är att den sjukdomsalstrande komponenten vid skador anses utgöras av energier istället för t ex mikroorganismer såsom vid infektionssjukdomar (Baker et al., 1984). Det rör sig alltså om plötslig påverkan av mekanisk, termisk, elektrisk eller kemisk energi, samt i vissa fall av brist på livsnödvändig energi/substans (värme, syre). Inom denna tradition ser man numera ofta med ogillande på begreppet olycka som man menar vilseleder tanken till något slumpmässigt och oförebyggbart. Även sjukdomar förklarades tidigare med slumpen, ödet eller Guds straff, påpekar man, innan de verkliga orsakerna förstods och därigenom kunde börja förebyggas systematiskt på vetenskaplig grund (Haddon, 1980). Ett annat skäl till ogillandet är att skador också ofta uppkommer som resultat av avsiktliga
12
händelser, t ex mord eller självmord, dvs inte bara olyckor i betydelsen oavsiktliga händelser.
De båda traditionerna kan illustreras som två världsbilder (figur 3). Den sistnämnda utgår från människan och människans omgivning av olika faktorer varav de flesta är viktiga eller rentav nödvändiga för liv och hälsa medan några är skadliga. Det gäller att främja det hälsosamma och motverka det skadliga. Olyckor blir ur detta perspektiv plötsliga skadehändelser. Den andra utgår från sammanhanget, vanligen en verksamhet, där människan är en del. Verksamheten beskrivs som ett system där människor, teknik och organisation interagerar för att uppnå ett visst syfte. Olyckor med sina bakomliggande orsaker ses ur detta perspektiv som dysfunktioner hos systemet. Båda perspektiven är relevanta, men med olika tyngd beroende på vilken riskfråga det gäller. Handlar det om personsäkerhet är det människocentrerade perspektivet alltid relevant medan det verksamhetscentrerade är tillämpligt främst vid risker i organiserad verksamhet, t ex arbetsmiljö, kollektivtrafik eller patientsäkerhet.
Figur 3. Skilda ”världsbilder” (paradigm) inom skade- och olycksforskningen; skadeperspektivet respektive olycksperspektivet. Skadeperspektivet: Människan omges av olika faktorer där vissa kan vara skadliga. Olycksperspektivet: Det gäller att kontrollera situationen så att inget oönskat inträffar.
13
Säkerhetsforskningens utveckling
I olycksfallsforskningens barndom vid 1900-talets mitt sågs fenomenen olycka och skada som en naturligt sammankopplad helhet (Heinrich 1931, Haddon 1980). Detta berodde sannolikt på att teoriutvecklingen huvudsakligen skedde inom områden där säkerhetsarbetet tydligt syftade till att reducera just personskador, t ex inom arbetarskydd och trafiksäkerhet.
Idag har det industriella säkerhetsarbetet breddats betydligt i riktning mot allmänt kvalitetsarbete och successivt kommit att omfatta alla störningar och avvikelser som påverkar verksamheten negativt med konsekvenser även för ekonomi, miljö, sekretess, kundtillfredsställelse, image, osv. Sektorer som energiproduktion (t ex kärnkraft), flyg och kemisk processindustri har kommit att bli ledande för utvecklingen med denna inriktning. Gemensamt för dessa sektorer är de omfattande konsekvenser som en olycka kan medföra, vilket naturligtvis gör det extra viktigt att förhindra själva olyckshändelsen. Samtidigt läggs mindre vikt vid att i detalj förstå de specifika skademekanismerna som följer vid en olycka.
Trafiksäkerhetsarbetet, å andra sidan, har istället sökt sig alltmer mot den skadepreventiva utgångspunkten (Peden et al. 2004). Man menar att olyckor i trafiken är något vi måste räkna med så länge som vi tillåter vanliga människor med sina tillkortakommanden att röra sig där. Därför måste vi försöka skapa förlåtande miljöer. En central tes inom Nollvisionen är att det är mänskligt att fela och att enkla misstag inte ska behöva ”straffas med döden”. Säkerhetsarbetet måste i första hand inriktas mot att skydda människorna mot de krafter som frigörs om olyckan är framme. Detta synsätt, som även dominerar inom barn- och produktsäkerhet, ställer själva skademekanismen i centrum snarare än olyckshändelsen och dess orsaker (Andersson 2003, Andersson 2005a).
Inom båda traditionerna (olycks- resp. skadeprevention) har man på senare tid alltmer kommit att intressera sig för samhälleliga aspekter. Det skadeinriktade arbetet har fr a fokuserat lokalsamhället under benämningen säkerhetsfrämjande arbete (Andersson 2005b). Flertalet olycksfall och andra skador (våld, självskador, m m) inträffar idag i människors privatsfär där något systematiskt säkerhetsarbete ännu knappast existerar. Därför ligger det en viktig uppgift i att lyfta fram detta problemområde, som ju som tidigare påpekats utgör ett av våra stora folkhälsoproblem, och utveckla breda program som syftar till att göra våra vardagliga livsmiljöer säkrare. Vanligtvis försöker man initiera ett arbete lokalt på frivillig grund för att sedan, efter det att resultaten utvärderats och spridits, få det
14
institutionaliserat och kanske även stärkt genom lagstiftning. Den olycksförebyggande traditionen har istället i högre grad identifierat den organisatoriska nivån och ledningssystemen i företag och förvaltningar (företagets/förvaltningens ”management”), samt styrningsprocesser på nationell och internationell nivå i form av lagstiftning, tillsyn, resursfördelning, m m.
Utvecklingen mot ökad specialisering inom säkerhetsområdet har lett till att vi fått en polarisering mellan två ”skolor” som gått skilda vägar och som tyvärr numera inte alltid visar så stort intresse för varandras perspektiv och landvinningar trots att de var för sig kan uppvisa betydande resultat. Den systemteoretiska ansatsen, som alltmer kommit att bli liktydig med en managementansats, förvaltas numera främst inom ingenjörsvetenskapen medan den mer medicinskt orienterade har sin främsta hemvist inom folkhälsovetenskapen.
Behov av en samlad grund
Sektoriseringen av säkerhetsarbetet i samhället innebär många fördelar, men också uppenbara nackdelar. Till fördelarna hör utan tvekan den specialisering som uppnåtts inom viktiga områden såsom fordonsteknik, toxikologi, brandteknik, biomekanik, osv. Till nackdelarna hör en brist på kunskapsöverföring och lärande mellan sektorerna kring tackling av likartade problem och en tydlig tendens till suboptimering av samhälleliga resurser för ett och samma övergripande ändamål – att värna liv och hälsa. Till nackdelarna hör också utvecklingen av sektorsinterna terminologier och synsätt grundade i lagstiftning och tradition som försvårar samarbete sektorerna emellan. Den här boken vill erbjuda en samlad grund för allt säkerhetsarbete i samhället som helt eller delvis syftar till att skydda människors liv och hälsa. Det finns säkerhetsarbete med andra förtecken, varför det finns anledning att framhålla denna avgränsning. Alla säkerhetsfrågor har två sidor, det som är farligt eller hotande och det som kan skadas. Det sistnämnda brukar beskrivas i sårbarhetstermer. Sätter man människan i centrum är det människans sårbarhet för yttre påverkan som definierar problemet, inklusive vad som kan vara farligt i människans omgivning och som kan hota hennes liv och hälsa. Inget är farligt i sig själv, bara i relation till något som kan skadas. Därför är det alltid sårbarheten som
15
definierar farorna (hoten). Beroende på hur människan handskas med dessa faror utvecklas risker som kan beskrivas i termer av sannolikhet och allvarlighet. Byter vi ut människan mot datorer, naturmiljöer eller pengar får vi helt andra typer av säkerhetsproblem med andra faror och risker. Det finns också breda faror/hot som genererar samtidiga risker för både människor, miljö och egendom, kanske även infrastruktur och samhällsfunktioner. Hit hör t ex större bränder och naturkatastrofer. Även här brukar dock samhället prioritera skyddet av liv och hälsa, vilket kan vara viktigt att påpeka eftersom lösningarna även vid dessa hot kan bli olika beroende på vad man i första hand vill skydda. Boken är uppbyggd kring några övergripande teman som är centrala för allt skadeförebyggande arbete oavsett sektor och specialområde: - Datafångst och statistik - Analys och riskvärdering - Principer för förebyggande, dvs att konkret och praktiskt förhindra uppkomst av olyckor och/eller skador - Principer för säkerhetsstyrning i organiserad verksamhet, s k systematiskt säkerhetsarbete - Principer för säkerhetsfrämjande arbete riktat till individer och samhälle
16
17
Del 1. Riskanalys
18
19
Datafångst och statistik
Mer om begreppen
I föregående avsnitt påstods att skadebegreppet är relativt väldefinierat. Det är en sanning med modifikation. Det engelska begreppet injury som på svenska översätts till ”skada” är ganska väldefinierat och knutet till plötslig yttre påverkan såsom vid olyckor och våld. Men i svenska språket förekommer också en mer vardaglig betydelse med bredare innebörd, även vad gäller hälsorelaterade konsekvenser. Skrumplever betecknas ibland som en alkoholskada, inflammation i muskler eller leder som en idrottsskada eller en arbetsskada, posttraumatisk stress som en chockskada, missbildning från födseln som en fosterskada, osv. Alla dessa exempel är i medicinsk mening klassificerade som sjukdomar, inte som skador i den snäva betydelsen injury. I den bredare bemärkelsen förefaller skadebegreppet kunna syfta på varje negativ hälsoeffekt av yttre påverkan från omgivningen. Man anses t o m kunna bli psykiskt ”miljöskadad” om man har tagit överdrivet intryck av sin sociala omgivning! För att komplicera bilden ytterligare kan konstateras att de frågor som samhället i praktiken sorterar in under olika slags säkerhetsbegrepp ofta täcker ett bredare spektrum av hälsokonsekvenser än olyckor och skador i den snäva bemärkelsen. Strålsäkerhet tar fasta på skydd mot både akuta och långsiktiga skadeverkningar från strålning, livsmedelssäkerhet och smittskydd omfattar skydd mot infektionssjukdomar, produktsäkerhet vad gäller kemikalier och läkemedel inkluderar även långsiktiga symtom som tumörsjukdomar och allergier, brandsäkerhet täcker anlagd brand, osv. Begreppen säkerhet, olycka och skada (injury) relateras schematiskt i figur 4 nedan.
20
Figur 4: Innehållsmässig relation mellan begreppen olycka, skada och säkerhet. Begreppen kan också särskiljas i tiden. Säkerheten kommer först och syftar till att förhindra uppkomsten av olyckor och skador. Brister i säkerheten möjliggör olyckor och andra händelser (exponeringar) som i sin tur kan resultera i skada eller annan negativ hälsoeffekt (figur 5).
Figur 5. Tidsmässig relation mellan begreppen olycka, skada och säkerhet.
Olyckor Skador (personskador)
Säkerhet, säkerhetsarbete
Olyckor
utan skador
Olyckor
med skador
Skadorfrån annat än
olyckor (våld, suicid, m m)
Säkerhetsarbete för att
förebygga annat än olyckor/skador
Brister i
säkerhetenkan leda till olyckor
(eller andra
skadehändelser)
som kan medföra
personskador
21
Detta resonemang placerar vårt tänkande inom en generell epidemiologisk tankeram när vi nu skall närma oss frågan om datainsamling, statistik och analys. Epidemiologi kan kortfattat beskrivas som läran om sjukdomars förekomst, utbredning och orsaker på befolknings-/samhällsnivå (Rothman, 2012). De är de yttre orsakerna som står i centrum, inte primärt vad som händer inuti kroppen. Utanför oss finns faktorer av olika slag som kan orsaka skada/sjukdom. De kallas ibland för ”agens” med ett samlingsnamn. Kopplingen mellan agens och effekt är ofta specifik, t ex buller – hörselskada, asbest – cancer. Faktorn är ofta nödvändig för att sjukdomen ska kunna uppkomma, t ex influensavirus – influensa. Förekomsten av agens innebär dock inte automatiskt en risk, bara att möjligheten finns (potentiell risk, fara eller hot). Den faktiska risken (i motsats till den potentiella) är en följd av hur människan samspelar med detta agens och miljöns bidragande inverkan. Ju mer vårdslöst vi hanterar hälsofarliga agens i samhället, desto större risk. Den tid vi utsätter oss för ett agens kallas exponering eller exponeringstid. Exponeringen kan variera från ett ögonblick, såsom vid olyckor, upp till en hel livslängd, såsom vid miljöbundna faktorer i luft, mark och vatten på platser där vi väljer att bo och leva våra liv. Exponeringen kan också variera i intensitet. Kombinationen av varaktighet och intensitet kallas dos. Skador, i den snäva betydelsen (injury), skiljer sig från sjukdomar genom att exponeringen för skadlig inverkan är kortvarig och intensiv och att hälsoeffekten visar sig som en omedelbar följd av exponeringen. Det är alltså två saker som ska ske plötsligt, dels exponeringen (händelsen) och dels effekten (skadan). Gränsen mellan sjukdom och skada är flytande och i många stycken godtycklig. Detta gäller särskilt effekter av kemikalier och fysisk överbelastning. Här finns ofta tumregler om hur lång-/kortvarig exponeringen får vara för att effekten ska räknas till det ena eller det andra. De agens man exponeras för när det gäller skador brukar, som tidigare nämnts, beskrivas i termer av energier i doser som överskrider gränserna för vad människokroppen tål. Det kan också handla om att kroppen hindras från nödvändigt utbyte av värme (förfrysning, värmeslag) eller syre (drunkning, kvävning) med omgivningen. Ibland talar man också om exponering för själva risken, dvs vistelsen i den miljö där agensfaktorn finns, t ex i trafiken eller på
22
arbetsplatsen. Det är viktigt att skilja på exponeringen för riskmiljöer i förhållande till exponeringen för ett specifikt sjukdoms- eller skadealstrande agens.
Datakällor och deras validitet
Hur det går till och vad som sker rent medicinskt när kroppen utsätts för dessa energier ska vi återkomma till lite senare. Här ska vi än så länge bara fästa uppmärksamheten vid vad dessa definitioner har för betydelse när vi ska försöka samla data och statistiskt beskriva det problem vi vill ringa in. Vi måste först bestämma oss för VAD det är vi vill beskriva och sedan ta reda på HUR detta kan låta sig praktiskt beskrivas utifrån olika datakällor. Vi måste också känna till hur data samlas in och klassificeras i reguljära datakällor för att rätt kunna tolka statistik och andra uppgifter som publiceras med dessa källor som grund. Det finns flera arenor i samhället där olyckor och andra skadehändelser blir synliga och där uppgifter samlas in. Detta sker ibland för statistikändamål, ibland för verksamhetsutveckling eller åtgärder av något slag och ibland för båda delarna. Hit hör hälso- och sjukvården som ser alla patienter som söker vård av olika anledningar och där dessa anledningar tillsammans med diagnoser och behandlingar journalförs. Hit hör också polisen och andra delar av rättsväsendet. Ingången är här brott eller misstanke om brott. Räddningstjänsten utgör en tredje arena. Ingången här är utförd räddningsinsats. Vissa myndigheter ålägger allmänheten eller näringsidkare en direkt rapporteringsskyldighet till myndigheten av sådana händelser som faller under myndighetens ansvarsområde. Exempelvis ska allvarliga arbetsolyckor direktrapporteras till Arbetsmiljöverket och elolyckor till Elsäkerhetsverket. Media används ibland som informationskälla, även för statistiska sammanställningar. Ingången för media är nyhetsvärderingen av en händelse.
23
Här bör även försäkringsområdet nämnas. Enskilda försäkringsgivare fångar uppgifter om skadehändelser bland sina försäkringstagare och som dessa själva anmäler. En särställning intas av de allmänna sjukförsäkrings- och arbetsskadeförsäkringssystemen som omfattar i princip hela arbetsmarknaden. Ingången är här anmäld arbetsskada eller annan sjukfrånvaro. Variationen mellan dessa källor av vad som samlas in och med vilken täckningsgrad i förhållande till den verkliga förekomsten är stor. Validitet är ett mångfacetterat begrepp, dock med den gemensamma nämnaren att värdera i vad mån något mäter eller beskriver det som det avser att mäta/beskriva. Exempel: efter decennier av officiell statistik över trafikolyckor baserad på polisens rapportering har numera ansvariga myndigheter tvingats konstatera att denna statistik varit så bristfällig att den inte duger som grund för fortsatt planering av trafiksäkerhetsarbetet. Dödsfallen har täckts någorlunda, men för icke dödliga skador har mörkertalet varit stort, särskilt bland oskyddade trafikanter. Dessa skevheter har medfört felprioriteringar med avseende på vilka trafikantgrupper och trafikmiljöer som är särskilt farliga. Detta belyser vikten av valida data. Idag kombinerar transsportmyndigheterna data från polisen och sjukvården för att få en fullständigare bild. Man skulle vilja tro att täckningsgraden är bättre på andra sektorsområden, t ex bränder via räddningstjänstens insatsrapportering eller arbetsskador via Försäkringskassans och Arbetsmiljöverkets datainsamling. Men undersökningar och kvalitetsgranskningar visar att även dessa rapporteringskanaler har systematiska brister som snedvrider bilden. Försäkringsbolagens inrapportering avser bara egna kunder och kan i bästa fall betraktas som stickprov med oviss representativitet. Den sämsta täckningen ges i allmänhet via rapporteringsskyldigheterna direkt till myndigheter, samt via media. Kvar står hälso- och sjukvården som trots allt möter alla patienter som söker vård. Hit kan vi även räkna de svenska medborgare som avlider utanför vården, men som får en dödsattest utställd av läkare, samt de dödsfall som undergår svensk rättsmedicinsk utredning, vilket är tänkt att vara i princip alla som avlider genom plötslig yttre händelse. Sammantaget levererar denna sektor data till tre breda officiella datakällor av relevans i detta sammanhang, dödsorsaksregistret (DOR), patientregistret (PAR) och Injury Data Base (IDB). Dessa källor täcker hela befolkningen, är sektorsövergripande, samt omfattar alla vårdkontakter oavsett
24
bakomliggande orsak. Dock är inte heller dessa källor heltäckande i alla avseenden. Alla söker inte vård, inte ens för olycksfalls- eller andra skador. Medborgarskapet kan ha betydelse, osv. En annan begränsning är att källorna DOR och PAR i första hand är utformade för medicinska och demografiska ändamål, inte primärt för att stödja det förebyggande arbetet. På vissa områden ges dock en god belysning av yttre orsaker, t ex inom trafiken, medan andra inte går att ringa in, t ex skador i arbetslivet. IDB är tänkt att kompensera för dessa brister. Dödsorsaksregistret, DOR, innehåller uppgifter om avlidna personer folkbokförda i landet oavsett var dödsfallet inträffat. Registret ligger till grund för årlig officiell statistik om dödsfall och deras orsaker. Statistiken brukar publiceras med ett till två års eftersläpning. Registret finns hos Socialstyrelsen och finns också sökbart på Internet med vissa begränsningar i Socialstyrelsens interaktiva statistikdatabas. Registret anses i princip fritt från bortfall, men däremot saknas uppgift om dödsorsak i några få fall (< 0.5 %). Den viktigaste felkällan är istället läkarens fastställande och inrapportering av dödsorsaker. Dödsfall med snabba förlopp anses hålla högre kvalitet i detta avseende än utdragna förlopp där sjukdomsbilden kan vara mer komplex. Till kvaliteten bidrar också vilken undersökningsform som tillämpats, där obduktion är den säkraste. Om flera diagnoser förekommer anges en som underliggande, vilket är detsamma som huvudsaklig dödsorsak. För skador skall alltid anges minst två koder, en för skadans yttre orsak och en för skadans natur. Den klassifikation som ligger till grund är den svenska versionen av WHO:s International Classification of Diseases, Xth revision (ICD-10), som beskrivs närmare nedan. Genom att dödsfall registreras enligt samma klassifikation i flertalet länder går det att göra jämförelser dem emellan. I många länder är dock möjligheterna att undersöka de enskilda dödsfallen tillräckligt noga mycket begränsade vilket kan begränsa kvaliteten och därmed jämförbarheten. Patientregistret, PAR, innehåller uppgifter om avslutade vårdtillfällen i sluten vård (inlagda), såväl offentligt som privat. Sedan 2009 registreras även besök i öppen vård, men där anses kvaliteten ännu för låg för statistiska ändamål. Från registret publiceras årlig slutenvårdsstatistik samt även med något glesare frekvens specialstudier kring skador och förgiftningar behandlade i sluten vård. I det senare fallet har uppgifterna konverterats från vårdtillfällen till skadefall, vilket är viktigt eftersom ett och samma skadefall kan generera flera vårdtillfällen. Även patientregistret finns åtkomligt på Internet i begränsad omfattning via
25
Socialstyrelsens statistikdatabas. Vill man göra djupare undersökningar krävs särskilt etiskt medgivande eftersom grunduppgifterna är sekretesskyddade. Liksom dödsorsaksregistret är patientregistret baserat på den svenska versionen av ICD-10. Det är dock inte allmänt tillrådligt att göra jämförelser, varken mellan länder eller över tid, baserat på patientuppgifter eftersom kriterierna för inläggning kan variera kraftigt. Vissa enskilda diagnoser kan dock vara mindre påverkade av detta. Länge drogs också patientregistret med betydande bortfall, men kvaliteten anses numera vara god. Injury Data Base, IDB, är ett sameuropeiskt initiativ för att förse det skadeförebyggande arbetet med ett mer detaljerat och åtgärdsinriktat underlag än de båda föregående registren. Uppgiftsinsamlandet sker via sjukhusens akutmottagningar och sjukhusanslutna jourcentraler. Idag medverkar endast ett mindre urval av sådana vårdmottagningar i datainsamlingen vilket gör att registreringen ännu bedöms täcka bara ca 10 % av befolkningen. Detta begränsar givetvis representativiteten. Samtidigt tar akutmottagningar och annan öppenvård emot minst tio gånger fler fall än slutenvården vilket gör att registret ändå omfattar en stor mängd skadefall. Registret började som ett produktrelaterat olycksfallsregister på 1980-talet för att tillgodose konsumentsektorns behov av datafångst kring produktrelaterade olycksfall, men har senare breddats för att möta bredare behov från alla berörda sektorer. Registret kallades ursprungligen European Home and Leisure Accident Surveillance System, EHLASS. Från 1999 omfattar IDB i Sverige alla typer av skadefall, både avsiktliga (våld och självinriktade) och oavsiktliga (olycksfall). Även om materialet brister i representativitet försöker Socialstyrelsen göra vissa skattningar av skadeförekomsten upp till nationell nivå från registret. Uppgifterna, både de faktiska och de skattade, publiceras i olika rapporter, ibland med tematisk inriktning mot t ex barn. DOR och PAR baseras på samma klassifikationssystem, nämligen ICD-10, som nämnts ovan. Klassifikationen innehåller en omfattande katalog av diagnoser sorterade på 19 huvudkategorier (kapitel) där skador och förgiftningar utgör den nittonde. För skador och förgiftningar finns dessutom ytterligare en huvudkategori, kapitel 20, med koder för skadans yttre orsak. I kapitel 19 listas diagnoser efter skadans natur (sårskador, frakturer, osv.) och skadad kroppsdel, medan kapitel 20 listar typer av skadehändelser sorterade efter olyckshändelser, våldshändelser, självskadehändelser, händelser med oklar avsikt, krigshandlingar, missöden i
26
vården, osv. Förteckningen efter yttre orsak är som tidigare påpekats något ojämn i detaljeringsgraden, vilket gör att vissa händelsetyper kan ringas in ganska noggrant medan andra saknar egna koder och istället göms i bredare kategorier. Klassifikationen efter yttre orsak är dessutom endimensionell vilket gör att man bara kan välja en kod även om flera skulle vara tillämpbara samtidigt, t ex brännskada från brinnande bil i samband med trafikolycka. Detta begränsar också nyttan ur åtgärdssynpunkt. IDB vilar istället på ett mångdimensionellt klassifikationssystem där en rad faktorer inblandade i skadeförloppet kan anges samtidigt beroende på funktion i förloppet. Halkar man på en isfläck och slår sig mot en trappa kommer båda faktorerna med, liksom fallet som sådant. Skadans natur och skadad kroppsdel är två åtskilda variabler. Därtill kodas vad den skadade gjorde, resp inom vilken slags miljö skadan inträffade. Avsikten med denna utförliga klassificering av omständigheterna kring skadehändelsen är att bl a möjliggöra åtkomst och selektering av skadefall utifrån olika utgångspunkter utan att dessa maskeras under andra koder. Klassifikationen har vuxit fram inom ramen för ICD:s övergripande skadebegrepp och klassifikation, men med starka influenser från arbetsskadeområdet där liknande mångdimensionella klassifikationer tidigare utvecklats (Andersson & Lagerlöf, 1983).
Reguljär statistikproduktion och statistikproducenter
Officiell statistik över olyckor och skador är en uppgift som idag ligger fördelad på en rad sektorsmyndigheter. Det finns också reguljär statistikproduktion som inte ingår under beteckningen officiell statistik. Regeringen utser statistikansvarig myndighet för den officiella statistiken inom olika områden, vilket innebär att myndigheten ansvarar för att statistiken är objektiv, håller god kvalitet och görs tillgänglig för allmänheten. Socialstyrelsen publicerar årligen statistik över dödsorsaker och slutenvård från dödsorsaks- resp patientregistren där personskador ingår som en del.
27
Socialstyrelsen publicerar också återkommande statistik över skador och förgiftningar behandlade i öppen vård från Injury Data Base. Arbetsmiljöverket publicerar årligen statistik över arbetsskador, dvs olycksfall och sjukdomar i eller som följd av arbetet. Rapporteringen grundas på anmälningar till Försäkringskassan vilket innebär ett annat inklusionskriterium än den sjukvårdsbaserade statistiken. För oförsäkrade personer, t ex skolelever, finns en särskild rapporteringsskyldighet där efterlevnaden dock tyvärr är bristfällig vilket gör statistiken missvisande för dessa grupper. Trafikanalys är en ny myndighet med ansvar för den officiella statistiken inom transportområdet, vilket också inkluderar olyckor och personskador. På vägtrafikområdet grundas rapporteringen på uppgifter från polisen. Trafikanalys bedömer att uppgifterna om trafikdödade håller god kvalitet medan den för allvarligt skadade lider av ett stort mörkertal. Därför publicerar Trafikanalys också uppgifter om trafikskadade från Patientregistret hos Socialstyrelsen. För lindrigt skadade är mörkertalet ännu större, särskilt vad gäller oskyddade trafikanter. För att fånga detta segment har man tillskapat informationssystemet STRADA, Swedish Traffic Accident Acquisition, som liksom IDB bygger på rapportering från den öppna sjukvården i kombination med polisuppgifter. STRADA förvaltas av Transportstyrelsen. Brottsförebyggande rådet ansvarar för den officiella kriminalstatistiken, vilken bl a inkluderar uppgifter om våld. Statistiken grundas på uppgifter som anmälts till någon av rättsinstanserna varför oanmälda brott inte ingår. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap publicerar statistik över bl a bränder och dödade/skadade i bränder, dock utanför systemet Sveriges Officiella Statistik. Detsamma gäller statistik över olyckor och personskador inom andra områden, bl a utifrån Socialstyrelsens olika register. Statistiken kring bränder grundas på rapportering från den lokala räddningstjänstens insatser. Bränder som inte föranlett räddningsinsats ingår således inte. Elsäkerhetsverket publicerar statistik över elolyckor baserad på direktrapportering enligt lag samt mediebevakning. Även denna statistik ligger utanför den officiella statistiken. Statistiken visar vid jämförelse med sjukvårdsbaserad statistik stora mörkertal.
28
Statistiska Centralbyån publicerar själv ingen olycks- eller skadestatistik, men publicerar officiell statistik på områden som kan vara viktiga att relatera olycks- och skadeuppgifterna till, bl a uppgifter över den svenska befolkningen fördelad på kön, ålder, kommuner, etc.
Forskning och statistiska undersökningsmetoder
Många frågor om skadors förekomst, vilka som drabbas, hur allvarligt, osv., kan inte besvaras direkt utifrån reguljär statistik. Det kan bero på kvalitetsbrister i statistiken, men det kan också bero på att frågan ligger utanför den befintliga statistikens område eller att statistiken är för grov för att belysa den fråga man är ute efter. Då måste man genomföra särskilda undersökningar för att få sin fråga besvarad. Det vanligaste problemet är att statistiken är för grov. De skadefall man är ute efter finns bland uppgifterna, men ligger gömda bland andra liknande skadefall i breda kategorier så att man inte kommer åt den specifika frågeställningen. Man kan då genomföra en registerstudie, dvs man går tillbaka till registret och dess huvudman och undersöker möjligheterna att besvara frågan genom specialkörningar på registret. Det kan innebära att man går ner på mer detaljerad nivå i klassifikationen om uppgifterna finns lagrade på mer detaljerad nivå. Det kan också innebära att man korsar olika variabler mot varandra och på det sättet begränsar urvalet. Det kan slutligen innebära att man går tillbaka till grunddokumentationen för ett begränsat urval, dvs journaler, dödsorsaksintyg, rättsmedicinska utlåtanden, eller liknande och söker vidare efter sådana fall man är ute efter. För detta krävs normalt etiskt godkännande från etikprövningsnämnd eftersom journaluppgifter och liknande omfattas av sekretess. Registerstudier kan också innebära att man matchar data mot varandra från olika register, t ex skadedata från något av registren beskrivna ovan mot uppgifter om befolkningens inkomstnivå, boendeförhållanden, utbildningsbakgrund eller liknande från andra register. Avsikten kan då t ex vara att få en bild av skadornas sociala fördelning i samhället. Det vanligaste är att matcha data på individnivå via personnummer, vilket också kräver godkännande, men man kan också matcha data
29
på aggregerad nivå, t ex kommunnivå, för att få en bild av sociala eller andra mönster bland skador. Resultaten blir då av naturliga skäl grövre och mindre tydliga, men kan duga som en första kartläggning, s k explorativ ansats, för att se om man över huvud taget hittar någon tendens. Om hypotesen stärks kan nästa steg vara att gå vidare med en mer noggrann undersökningsdesign som kräver mer förberedelser och godkännanden. Sverige har en unik tradition vad gäller nationell datainsamling och registerföring av olika slag, t ex uppgifter om dödade och sjukhusvårdade. Det gör oss kanske lite ”bortskämda” och skapar en överdriven förväntan att alltid ha tillgång till aktuella och rättvisande registerdata. Verkligheten i andra länder är ofta väldigt annorlunda, särskilt i resurssvagare länder. Då måste man istället ordna särskilda undersökningar med egen datainsamling för att få svar på de frågor man ställer, även kring frågor där vi i Sverige kan hitta svaren direkt i våra officiella statistikpublikationer. Att utforma och genomföra sådana undersökningar är en delvis glömd kunskap hos oss, åtminstone på skadeområdet, men används flitigare när det gäller andra hälsorisker. För att få rättvisande resultat måste man då hitta en arena där de fall man är intresserad av har stor sannolikhet att identifieras. Det kan gälla hälso- och sjukvården, räddningstjänsten, polisen, socialtjänsten, skolan, arbetslivet, äldreomsorgen, osv., men det kan också gälla befolkningen själv. I det sistnämnda fallet handlar det om enkät- eller intervjuundersökningar där man frågar människor direkt om och i så fall vad de råkat ut för, vad detta lett till för konsekvenser, etc. I fattigare länder tillämpar man ofta s k ”household surveys” där tränade intervjuare går runt i hemmen och förhör sig om det man vill veta, oftast via någon informant som anses förestå hushållet som helhet. Undersökningar av dessa slag utformas oftast som stickprovsundersökningar, dvs man studerar ett representativt urval av befolkningen för att därifrån dra slutsatser om hur det kan se ut för befolkningen som helhet.
30
31
Analys och riskbedömning
Begreppet risk
Ordet risk används med varierande innebörd inom olika områden. Inom ekonomi och beslutsteori betyder risk vanligen osäkerhet (Mattson, 2000). En typisk risksituation är när ett beslut måste fattas utan att man riktigt vet vad som händer om man gör på det ena eller andra sättet. Man vet kanske inte ens sannolikheten för olika utfall. Att satsa sina sparpengar på börsen är ett exempel på risktagande. Den som ogillar risken och hellre sätter sina pengar på ett sparkonto med låg fast ränta, trots att börsen förhoppningsvis långsiktigt ger bättre avkastning, kallas riskaversiv. Den som istället vill chansa, t ex på tips eller lotto, trots vetskapen om att dessa spel genomsnittligt går med förlust för spelarna, kallas riskgillare. Den som lägger sig mitt emellan, dvs där värdena för vinst och förlust väger lika, är riskneutral.
Inom medicin och folkhälsa betyder risk sannolikhet för ohälsa/sjukdom eller död (Beaglehole et al., 1995; Last, 1995). Risken mäts vanligen med något epidemiologiskt mått, t ex sjuklighet (morbiditet) eller dödlighet (mortalitet). Man räknar då ut antalet insjuknanden eller dödsfall per tidsenhet (t ex år) och i förhållande till befolkningsstorleken (t ex per 1 000 eller 100 000 inv.). Uppgifterna brukar redovisas fördelade på kön och ålder eftersom dödligheten och sjukligheten varierar mellan dessa kategorier. Vill man dessutom jämföra risken med en annan population med annan köns- och/eller ålderssammansättning behöver man ta hänsyn till dessa skillnader genom att standardisera uppgifterna. Annars kanske uppmätta skillnader bara återspeglar skillnader i demografisk struktur.
Riskbegreppet kan också betyda sannolikheten för en händelse (i motsats till sannolikheten för konsekvensen av händelsen), t ex en olycka. Det är vidare vanligt att man väger samman sannolikheten för en händelse med något mått för dess konsekvenser (Sjöberg och Thedéen, 2003; Mattson, 2000). Tanken är att t ex en enskild olycka med tio dödsoffer motsvarar tio olyckor som var och en kräver ett dödsoffer. Produkten av sannolikhet och konsekvens blir då ett mått på den sammanvägda risken. I praktiken betyder detta mått detsamma som det
32
föregående, dvs sannolikheten för konsekvensen (t ex antal dödade/100 000 och år).
Parallellt med dessa kvantitativa riskbegrepp förekommer också flitigt användningen av riskbegreppet i en kvalitativ, egenskapsbeskrivande, betydelse. Man talar om olika slags risker, t ex när man i samband med riskanalyser försöker upptäcka vilka risker som förekommer i ett givet sammanhang. Riskanalyser inleds vanligen med en systematiserad riskidentifiering som går ut på att ta reda på det spektrum av risker systemet är förknippat med innan man sedan går in och försöker skatta deras sannolikheter och konsekvenser. Möjligheten att något exempelvis kan explodera eller rasa samman betraktas då som två skilda slags risker. Egentligen är det lite missvisande att använda ordet risk i denna betydelse. På engelska används vanligen istället termen hazard när man syftar på förhållanden som möjliggör risk, dvs riskens källa. Ordet hazard kan översättas med fara, hot eller riskkälla. För att uppskatta risken behöver man göra en samlad hazard and vulnerability analysis (ibland kallad risk och sårbarhetsanalys) där interaktionen mellan faran och det som kan skadas studeras. Inget är farligt i sig själv, utan bara i relation till något som kan skadas. Därför kan en risk inte uppkomma med mindre än att dessa båda sidor möts och interagerar.
Upplevd risk
Det finns vidare stor anledning att särskilja begreppen objektiv och subjektiv risk. Den objektiva risken är den statistiskt framräknade utifrån faktiska händelser, medan den subjektiva risken är den upplevda. Denna distinktion är viktig därför att den upplevda risken ofta avviker från den statistiska. Bland faktorer som påverkar upplevd risk kan nämnas (Enander 2003, WHO 2002, Lupton 1999, Drottz-Sjöberg & Sjöberg 2003, Slovic 2000):
- Kunskap om den objektiva riskens storlek - Individbundna faktorer (kön, ålder, m m) - Riskens karaktär (graden av frivillighet och närhet, vem eller vad som hotas,
kunskapsläget om risken, tidsspannet mellan exponering och konsekvens, fördelning mellan sannolikhet och konsekvens, etc.)
- Samhälleligt och kulturellt sammanhang (graden av samhällelig kontroll, tillit till denna kontroll, medial bevakning, folktro, etc.)
33
Risk och exponering
På befolkningsnivå kan grova riskmått lätt räknas fram genom att dividera antalet skador per år med antalet personer i befolkningen, t ex antal dödade/100 000. Men frågan är vad detta säger för den enskilde. Låt oss exempelvis jämföra risken att dödas vid cykling, resp i en arbetsplatsolycka. Vi antar att det i båda fallen i Sverige omkommer ca 50 personer per år vilket ger en dödsrisk på ca 0.5 / 100 000 invånare och år. Samma risk alltså, kan man tycka. Men alla cyklar inte och alla har inget jobb att gå till. Risken i de båda exemplen är alltså koncentrerad till ett begränsat antal personer och dessutom till en begränsad tid som ser olika ut i de båda exemplen. För att få fram noggrannare riskmått på den verkliga risk som uppstår när man faktiskt utsätter sig för faran, dvs cyklar eller jobbar, måste man räkna mera exakt på den sammanlagda persontid människor är exponerade, dvs utsatta, för faran. Eftersom färre cyklar och dessutom under en betydligt mer begränsad tid, kanske bara vid några enstaka korta tillfällen per år, framstår cykling som en betydligt farligare aktivitet än ett ordinärt jobb när hänsyn tagits till exponeringen.
Risk och ålder, resp. kön
En annan viktig faktor att beakta vid jämförelser av skaderisker är befolkningens sammansättning ifråga om ålder och kön. Många risker fördelar sig olika mellan män och kvinnor och mellan olika åldrar, t ex risken för fallskada. Att skilja på män och kvinnor har blivit något av en självklarhet i alla sammanhang där statistiska beräkningar av detta slag görs, men däremot är det ännu inte alltid lika självklart att skilja på åldersgrupper. Låt oss t ex jämföra fallskadefrekvensen i två kommuner och låt oss anta att den ena kommunen (A) uppvisar betydligt högre siffror än den andra (B). Behöver det betyda att kommun A har högre risk för fallskada än kommun B? Nej, inte nödvändigtvis. De högre siffrorna kan också bero på att man har en högre andel äldre i kommun A, dvs en högre andel av den grupp i befolkningen som är särskilt utsatt. Om siffrorna som jämförs dessutom representerar båda könen sammantaget måste man också ta hänsyn till skillnader i könssammansättning eftersom fallskador är vanligare hos kvinnor. Kommun A kanske också har fler kvinnor i den äldre befolkningen, något som ofta följer av fler äldre eftersom män i genomsnitt dör tidigare. Risken för den enskilda kan alltså vara densamma i kommun A och B, eller t o m lägre i kommun A, samtidigt som kommun A har fler förväntade skadefall pga en större andel högriskpersoner i sin befolkning. Detta innebär att stor försiktighet måste iakttas när man vill jämföra
34
skadeförekomst mellan små enheter, t ex kommuner. S k benchmarking har blivit ganska populärt och tillämpas ofta i form av öppna jämförelser mellan kommuner, exempelvis när det gäller skadehändelser av olika slag. Det är då viktigt att jämförelserna görs på ett meningsfullt och rättvisande sätt så att effekter av såväl slumpvariationer (på grund av små tal) som skillnader i befolkningsstruktur minimeras (Hjalmarson & Andersson, 2009).
Risk och prediktion
Ett riskmått innebär definitionsmässigt en utsaga om framtiden, dvs hur vi bedömer ett framtida utfall i något avseende, t ex ifråga om dödade per 100.000 i befolkningen. Hur det har varit, om vi blickar bakåt, vet vi ju redan (i princip) och då blir det irrelevant att tala om risk. Samtidigt baseras vanligtvis riskberäkningar på empiriska data, dvs vad som hänt i förfluten tid. En prognos baserad på historiska uppgifter bygger därför vanligtvis på en rad underförstådda förutsättningar:
- Att det finns en höggradig konsistens över tid i det fenomen vi studerar, dvs att antalen inte fluktuerar särskilt mycket år från år.
- Att fenomenets rambetingelser är ungefär desamma som tidigare. - Att det inte föreligger en brant ”naturlig” tidstrend (som följd av den
allmänna samhällsutvecklingen) som gör att man har anledning att förvänta sig en fortsatt minskning eller ökning även om inget specifikt görs.
Vid mer långsiktiga prognoser finns det oftast anledning att ta hänsyn till alla dessa aspekter. Studerar vi t ex trafikskadeutvecklingen vet vi att det finns en hög konsistens i data, dvs att siffrorna har en stark tendens att upprepa sig år från år. Men vi vet också att vi har en tydligt neråtgående huvudtrend som vi kan förmoda fortsätter. Slutligen vet vi att exponeringen sammanhänger med yttre faktorer såsom konjunktur och prisutvecklingen på drivmedel. Får vi starka förändringar i de ekonomiska förutsättningarna måste dessa beaktas i vår riskprognos.
35
Kvantitativ och kvalitativ ansats
Området risk och säkerhet inrymmer mängder av vetenskapliga frågeställningar, på samma sätt som när det gäller andra fenomen. Frågor av typen hur ofta, hur mycket, hur sannolikt, etc., är kvantitativa till sin natur och kräver ett kvantitativt svar. Frågor om form, struktur, egenskaper, etc., är kvalitativa till sin natur och kräver ett kvalitativt svar. På riskområdet finns en omfattande kvantitativ tradition inom såväl epidemilogi som tillförlitlighetsteknik. Det finns också en viktig kvalitativ tradition, fr a när det gäller att identifiera egenskaper hos produkter och anläggningar som kan vara förenade med fara, men också för att fånga människors upplevelser av risk samt för att skapa meningsfulla kategorier och begrepp som sedan undersöks kvantitativt. Ett särskilt tillämpningsområde för kvalitativ metod är olycksutredning, dvs utredning av enskilda händelser för att identifiera orsaker och lära för framtiden. Här nedan presenteras tre viktiga traditioner – populationsbaserad metod (skadeepidemiologi), objektbaserad metod (riskanalys) och händelsebaserad metod (olycksutredning) med varierande betoning av kvantitativa och kvalitativa aspekter.
Populationsbaserad metod
Flertalet olyckor och andra skadehändelser är massfenomen och kallas därför ofta ”vardagsolyckor” eller ”vardagshändelser”. Termen kan förefalla lite slarvig eftersom även dessa händelser för den enskilde kan vara oerhört dramatiska och medföra förödande konsekvenser. Motsatsen betecknas ibland ”sällanhändelser”, eller katastrofer om konsekvenserna är mycket allvarliga och drabbar flera. Vardagens skadehändelser sammantagna representerar helt klart ett utbrett folkhälsoproblem med betydande konsekvenser för befolkningens liv och hälsa. Detta gäller i viss mån även katastrofer och krig om man vidgar perspektivet till global nivå. För ett enskilt välutvecklat land i fred som Sverige, har sällanhändelserna däremot en mycket begränsad betydelse i detta avseende.
Begreppen folkhälsa och folkhälsoproblem antyder att det är befolkningen som står i centrum. Risker bedöms utifrån ett befolkningsperspektiv och hur
36
befolkningens samlade hälsa påverkas. Det metodområde som kommer ifråga för denna typ av riskanalyser kallas epidemiologi, som betyder ungefär läran om det som ”kommer på” (eller drabbar) folket. Ordet baseras på ordstammarna Epi = på, Demos = folk och Logos = lära. För att man ska veta vad som drabbar folket måste man undersöka vad de blir sjuka och skadade av. Att samla statistik är då det naturliga sättet att försöka skapa överblick och framhålls ofta som en förutsättning för ett vetenskapligt förhållningssätt till skadeprevention (McClure et al., 2004).
Riskmått
Riskmåtten inom epidemiologin är kvantitativa och proportionella, dvs relaterade till en referensbefolkning (vanligen totalbefolkning) och tid, vanligtvis år. Vanliga mått är:
- Incidens, som betyder antalet nya insjuknanden (eller skadefall) per 1.000 invånare (eller motsv.) och år (eller motsv.). Istället för incidens talar man ibland om mortalitet (dödlighet) när det gäller dödade, resp morbiditet (sjuklighet) när det gäller icke dödade.
- Prevalens, som betyder antalet sjuka (eller skadade) vid en viss tidpunkt, per 1.000 invånare (eller motsv.)
- Relativ risk, som betyder risken för en studerad grupp dividerad med risken för en jämförelsegrupp
- Odds, som betyder risken att insjukna eller skadas dividerad med risken/chansen att inte insjukna eller skadas
- Oddskvot, som betyder oddset för en studerad grupp dividerat med oddset för en jämförelsegrupp
- Förlorade levnadsår (YLL = years of life lost), som betyder antalet potentiella levnadsår i befolkningen som sammantaget går förlorade pga insjuknanden/skador som leder till förtida död. Måttet förutsätter en referensålder som antingen kan vara fast (t ex 75 år) eller flytande (vanligen förväntad återstående livslängd vid tidpunkten för dödsfallet).
- Levnadsår med funktionshinder (YLD = years lived with disability), där funktionshindret skattas på en skala från 0 till 1.
- Sjukdomsbörda, som är ett samlingsbegrepp för mått som kombinerar dödlighet, sjukighet och ibland även ekonomiska konsekvenser. Vanligen operationaliseras sjukdomsbördan som funktionsjusterade levnadsår
37
(DALY = diasbility-adjusted life years) som beräknas som summan av YLL och YLD.
Allvarlighet
Det finns också ett antal mått för bedömning av allvarlighet. Skadepyramiden har beskrivits tidigare (kap 5). Det är av största vikt att riskmåtten ovan relateras till en definierad allvarlighetsgrad hos skadorna, t ex dödsfall eller skador som krävt sjukhusinläggning, eftersom skadeförekomsten ökar exponentiellt med minskande allvarlighetsgrad. Sjukhusinläggning är inte heller något särskilt tillförlitligt kriterium eftersom praxis ifråga om inläggning varierar mellan sjukhus, liksom över tid och mellan befolkningsgrupper, men används ändå ofta som en grov indikator på allvarlighet. Bland mer medicinskt grundade mått kan nämnas:
- Abbreviated Injury Scale (AIS), som avser att skatta överlevnadschansen (alt. dödsrisken) hos en nyligen skadad patient. Skalan är sexgradig där 3-6 avser livshotande eller omedelbart dödlig skada. Bedömningen vilar på anatomisk grund och utgår från skattningar beroende på skadad kroppsdel.
- Injury Severity Scale (ISS), som är en vidareutveckling av AIS för att fånga in även multipla skador, dvs skador på flera kroppsdelar samtidigt. Skalan sträcker sig upp till 75 poäng med fem huvudintervall där 25-75 inrymmer direkt livshotande tillstånd, 16-24 allvarliga tillstånd men med sannolik överlevnad, samt därunder tre klasser indelade i ”serious”, ”moderate” och ”minor”.
Till allvarligheten hör också frågan om eventuell funktionsnedsättning. Även på detta område finns ett antal verktyg i form av bedömningsskalor. Dessa används i olika syften, såsom att mäta förbättringar till följd av rehabiliteringsinsatser, för försäkringsändamål och liknande. Det är viktigt att understryka att frågan om funktionsnedsättning är ett socialt bestämt problem likaväl som ett medicinskt eftersom graden av funktionshinder till stor del bestäms av omgivningens anpassning.
Analys av registerdata (”skadeanalys”)
Registerstudier kring skador brukar ibland kallas skadeanalys. Data ligger lagrade i register som poster. En post är registrets grundenhet och utgör i exempelvis DOR ett dödsfall, i PAR ett vårdtillfälle och i IDB ett skadefall.
38
När man vill undersöka förekomsten av vissa typer av skador måste man först försöka selektera fram dessa ur lämpligt register. Det gör man i DOR och PAR med hjälp av den tidigare beskrivna ICD-klassifikationen. Det är då viktigt att känna till hur ICD-koderna ligger lagrade i registren. I DOR finns flera fält (variabler) för ICD-koder, dels underliggande (huvudsaklig) dödsorsak och dels bidragande dödsorsak. I PAR kan numera registreras obegränsat antal ICD-koder för varje enskilt vårdtillfälle. För att analysera skadefall i PAR måste man dessutom konvertera posterna från vårdtillfällen till skadefall eftersom ett och samma skadefall kan föranleda flera vårdtillfällen. IDB har en egen klassifikation som man behöver känna till för att träffa rätt vid selekteringen.
Nästa steg är att ta reda på det man vill veta om dessa skador. Utöver antalet skador brukar man ofta vilja veta hur skadorna fördelar sig efter ålder och kön, yttre orsak (typ av händelse), allvarlighet och kanske dessutom en rad andra uppgifter. Sådana uppgifter ligger som variabler i registren och är åtkomliga i varierande grad beroende på hur registren är uppbyggda. Det är alltså nödvändigt att sätta sig in i vilka uppgifter som finns i registren och med vilken detaljeringsgrad för att veta hur man kan gå till väga för att ringa in de frågeställningar man är ute efter. Ofta kan man inte helt fånga sin problemställning direkt via selektering och fördelning på befintliga variabler. Då måste man kanske komplettera sin analys med en manuell genomgång post för post av eventuell klartextinformation som kan ligga lagrad i registret, alternativt gå tillbaka till det grundmaterial som legat som underlag för kodning och registrering.
Registerhållarna och andra statistikansvariga organisationer brukar försöka tillhandahålla reguljär information ur registren på ett användarvänligt sätt. Detta sker traditionellt i form av regelbundna publikationer, t ex årsrapporter, med ett antal förprogrammerade tabeller avsedda att möta ett bredare allmänintresse. Många frågeställningar kan tillfredsställande besvaras direkt från sådana tabellverk. På senare tid har det också blivit allt vanligare med interaktiva analyshjälpmedel där användaren själv via sin dator kan selektera fram och analysera de data man är intresserad av. Även med dessa hjälpmedel är dock möjligheterna som regel begränsade och vill man ha total åtkomst till informationen i registren kan man därför i sista hand behöva beställa särskilda uttag direkt från registerhållaren. Sådana uttag kan vara förenade med en särskild kostnad och dessutom kräva tillstånd från Datainspektionen och/eller etisk granskningsnämnd.
39
Epidemiologisk bevakning och erfarenhetsåterföring
För att få en fortlöpande bild av skadeförekomst och skadeutveckling bedrivs på många områden vad som kommit att kallas ”skaderegistrering”. En mer korrekt benämning för detta är epidemiologisk bevakning av skador (Eng. ”injury surveillance”) (Holder et al., 2001). Skaderegistrering sker såväl sektorsvis som på olika samhällsnivåer, t ex trafikskador nationellt, regionalt och lokalt. Ibland är registren centrala med långtgående nedbrytningsmöjligheter, t ex arbetsskador (ISA) som kan studeras nationellt, regionalt, branschvis, företagsvis och ända ned till enskilda arbetsställen. Ibland är registren lokala med möjlighet till aggregering och skattning till nationell nivå, t ex IDB och STRADA (se kap 4 ovan).
Den grundläggande idén med skaderegistrering är att skapa ett kontinuerligt underlag för planering av förebyggande insatser. Det handlar om en systematiserad erfarenhetsåterföring av information om skadehändelser på aggregerad nivå till dem som behöver veta för att kunna vidta rätt åtgärder. Lika viktigt som att kunna se när man kör bil eller går är att kunna ”se” när man ska förebygga. Annars förebygger man i blindo. Detta synliggörande sker genom skaderegistreringen och den analys och rapportering som knyts till denna. Det är alltså inte tillräckligt att registrera för att man ska tala om skaderegistrering. Det är först när loopen sluts och vi har ett löpande flöde av information tillbaka till ”åtgärdarna” som i sin tur använder uppgifterna i sitt säkerhetsarbete, som vi kan tala om skaderegistrering i betydelsen epidemiologisk bevakning. Skaderegistreringen blir därmed ett instrument i det reguljära förebyggande arbetet.
Objektbaserad metod
När underlaget av inträffade händelser är för lågt för att medge meningsfull statistik, eller när frågeställningarna är väldigt detaljerade, måste man försöka bedöma risker med andra medel. Detta gäller särskilt i samband med införandet av ny teknik, nya produkter, etablering av nya potentiellt riskfyllda anläggningar och liknande. Vi kan då tala om objektbunden riskanalys istället för befolkningscentrerad. Vi försöker inte bedöma risken på befolkningsnivå, utan på objektnivå.
40
Det finns en rad metoder för objektbunden riskanalys, men själva arbetsgången är i hög grad gemensam (Davidsson et al., 2003). Det första steget kallas riskidentifiering och innebär en kvalitativ riskbedömning, dvs man försöker identifiera de förhållanden och egenskaper hos objektet som kan vara förknippade med risk i något avseende. Nästa steg kallas riskkvantifiering och innebär en bedömning av sannolikheten för en oönskad händelse, samt ibland även omfattningen av de troliga eller möjliga konsekvenserna. Riskkvantifieringen kan göras i form av grova uppskattningar, men också genom sofistikerade beräkningar utifrån felsannolikheter hos olika delsystem och hur felen kan samverka. Det tredje steget, som också sluter en åtgärdsinriktad loop på samma sätt som vid skaderegistrering, innebär åtgärdsplanering och implementering på basis av den framtagna kunskapen.
Metoderna för riskanalys skiljer sig bl a ifråga om analysens riktning. Antingen försöker man gå bakåt och identifiera orsaker till en tänkt händelse, eller också försöker man följa orsakskedjan framåt och förutse konsekvenserna av en tänkt felfunktion eller störning. Som stöd för riskidentifieringen används vidare ett antal logiska verktyg i form av checklistor som hjälper analytikern att ”skanna av” objektet systematiskt efter någon given princip. En sådan princip gäller energier av olika slag, förekomsten av dessa energier hos objektet och i vilken grad dessa kan orsaka skada om energin okontrollerat frigörs (energianalys). En annan princip handlar om att identifiera avvikelser i olika delprocesser av en verksamhet, baserat på antagandet att dessa bidrar till en ackumulerad riskutveckling som leder mot de slutliga manifesta skadehändelserna (avvikelseanalys).
För att en riskanalys ska vara meningsfull ur personsäkerhetssynpunkt måste den innehålla två delar. Förutom bedömningen av risken för olyckshändelse måste det också finnas en bedömning av risken för skada som följd av olyckan inklusive allvarligheten hos de skador som kan uppstå. En sådan metod finns utvecklad inom EU för produktsäkerhetsändamål (EU, 2010). Metoden är kopplad till ett EU-gemensamt rapporteringssystem för farliga produkter avsett att snabbt uppmärksamma medlemsländerna på nya produkter på marknaden som i något medlemsland bedömts farlig för konsumenten. Rapporteringssystemet heter RAPEX (Rapid Exchange of Information …) och metoden för riskbedömning brukar kallas RAPEX-metoden. Metoden innehåller följande steg:
A. Identifiera faran och möjliga olycksscenarios.
41
- Vilken är den inneboende faran? (egenskap hos produkten som kan orsaka skada)
- Vilka konsumentgrupper kommer (kan komma!) i kontakt med produkten? - Vad skulle kunna hända? Möjligt olycksförlopp?
B. Bedöm risken.
- Hur allvarlig skada kan uppkomma genom olycksscenariot? - Hur sannolik är en sådan händelse? - Bestäm den kombinerade risken.
Som stöd för bedömningarna finns ett antal skalor. Bedömningen kan förefalla grov, men anses ändå vara ett viktigt steg mot ett mer konsekvent och rättssäkert myndighetsagerande mot farliga produkter på saklig grund. Genom känslighetsanalys (beskrivs i handledningen) kan man genom att variera bedömningen hos de enskilda parametrarna se hur mycket slutbedömningen beror av de antaganden som lagts till grund. Hög känslighet indikerar större utrymme för subjektivitet medan låg känslighet indikerar motsatsen.
Händelsebaserad metod
Utredning av inträffade olyckor, tillbud och andra skadehändelser liknar metodmässigt den objektbundna riskanalysen, med den skillnaden att man har en verklig händelse att utgå ifrån (Svedung, 2007; Särdquist, 2005). Syftet är alltid att kartlägga vad som hänt och varför. De bakomliggande motiven kan emellertid variera beroende på vem som utför utredningen och den roll som denne företräder. Myndighetsföreträdare har ofta ett tillsynsuppdrag i botten som ytterst handlar om att identifiera och värdera eventuella överträdelser eller försummelser, medan andra har mer renodlat förebyggande uppgifter. Ofta försöker man förena dessa ambitioner även om det i enskilda fall kan innebära vissa svårigheter, t ex när det gäller att få fram uppriktiga vittnesuppgifter och liknande.
42
I en lärande kultur med inbyggd vilja till korrigering och förbättring är det viktigt att tillvarata alla erfarenheter när saker och ting ”går snett”. Trial and error är i all sin enkelhet en grundmurad formel för lärande. Detta förutsätter öppenhet och uppmuntran vid fel- och tillbudsrapportering; inte skuldbeläggning och klander. Samtidigt måste tillsyns- och rättsapparaten få möjlighet att fungera på sina villkor. Det kan därför vara klokt att särskilja rollerna genom att aktivt stödja intern rapportering, utredning och lärande kring incidenter i vardagen som ett sätt att undgå sådana allvarligare händelser som av naturliga skäl kan bli föremål för myndighetsgranskning. Moderna internkontroll- och tillsynsmodeller inom t ex arbetsmiljö, flyg och kärnkraft bygger på denna rollfördelning, samtidigt som gamla syndabockskulturer lever kvar i andra sektorer, t ex hälso- och sjukvården, och därigenom effektivt bromsar läroprocessen.
Händelseutredning med förebyggande syfte bör ha ett vidare syfte än att bara rätta till felen i det enskilda fallet. När t ex en bilfabrikant idag får kännedom om en olycka som beror på ett fabrikationsfel är det vanligt att man kallar in hela flottan av liknande modeller för kontroll eftersom motsvarande fel kan förekomma på fler bilar av samma typ. På så sätt kan utredning av ett enskilt fall få brett genomslag över hela linjen. Samma tänkande bör prägla utredningar även inom andra områden. Likaså är det viktigt att tänka bredare kring möjliga orsaker. Om det som har hänt också skulle kunna orsakas av något annat än vad som varit aktuellt i det specifika fallet bör även detta lyftas fram och beaktas i åtgärdsarbetet.
Till stöd för utredningsarbetet finns i litteraturen ett antal metoder beskrivna. Syftet med dessa är att öka systematiken i utredandet så att inga viktiga spår lämnas förbisedda. Ofta kan man behöva kombinera flera metoder för att få en bra täckning. Metoderna liknar till sin uppbyggnad de som förekommer inom objektbunden riskanalys och är i vissa fall identiska. Skillnaden ligger då i tillämpningen, dvs att man i det ena fallet utgår från ett hypotetiskt fall och i det andra ett verkligt.
43
Bestämningsfaktorer
Begreppet bestämningsfaktor
Bestämningsfaktorer definieras inom folkhälsoområdet som varje faktor som påverkar hälsotillståndet. Bestämningsfaktorer kan vara positiva eller negativa, dvs skyddande eller riskökande. De kan också vara proximala eller distala, dvs ligga nära individen (t ex specifika förhållanden i den egna närmiljön) eller långt ifrån (t ex lagstiftning). Distala faktorer kan ligga långt bakåt i tiden (t ex tradition) eller verka från högre samhällsnivåer långt ifrån den enskilde. De senare kallas också ofta samhällsstrukturella faktorer, t ex social skiktning, lagstiftning, samhällsorganisation, infrastruktur, m m, och förklaras i sin tur i hög grad av historiska förhållanden. Historia och struktur hör således ihop.
Ett annat viktigt påpekande är att bestämningsfaktorer kan vara antingen påverkbara (t ex livsstil och miljöförhållanden) eller icke påverkbara (t ex ålder och kön). Ofta begränsar man sig i hälsopolitiska sammanhang till att tala om påverkbara bestämningsfaktorer. Men även de icke påverkbara faktorerna, t ex befolkningens ålderssammansättning, kan vara mycket viktiga att beakta i ett hälso- och säkerhetsfrämjande samhällsarbete eftersom de påverkar förutsättningarna för arbetet.
Olika bestämningsfaktorers inverkan
År 2004 inleddes i Sverige ett forskningssamarbete mellan Karlstads universitet, avdelningen för folkhälsovetenskap, och Räddningsverkets Centrum för lärande från Olyckor, NCO, kring vad som kom att benämnas ”säkerhetens bestämningsfaktorer”. Avsikten var att utveckla kunskap kring viktigare bestämningsfaktorer för säkerheten i samhället, särskilt när det gäller personskador.
44
Samarbetet resulterade i en rapport, ”Säkerhetens bestämningsfaktorer” (Andersson et al., 2006).
Arbetet kom att omfatta bl a den demografiska och den ekonomiska utvecklingens betydelse för skadeutvecklingen, två bestämningsfaktorer som haft och kommer att ha avgörande betydelse för antalet skador och för utformningen av säkerhetsåtgärder. I rapporten diskuteras också huruvida en ökande alkohol-, narkotika- och läkemedelskonsumtion har betydelse även för andra skadetyper än förgiftningar. Ett antal exempel ges på hur dessa substanser är involverade i bränder och drunkningar. En människas sociala status (civilstånd, utbildning och sysselsättning) visar sig också ha påverkan på risken att råka ut för skador av olika slag. Ensamstående, arbetslösa och människor med låg utbildning löper i allmänhet större risk att skadas än andra. Även var man bor kan ha betydelse för sannolikheten att skadas. Generellt är risken att skadas högre i glesbygd än i tätort. Vår kultur och våra värderingar kan också ses som bestämningsfaktorer för hälsa och säkerhet. Den tekniska utvecklingen är sannolikt jämte den ekonomiska den bestämningsfaktor som haft och har störst betydelse för såväl skadeutvecklingen som utvecklingen av samhällets säkerhetsarbete.
Demografisk utveckling
Olycksfallen är ojämnt fördelade i befolkningen. Äldre människor drabbas mest och risken ökar exponentiellt med stigande ålder. Den vanligaste olyckstypen bland äldre är fall, men det är viktigt att konstatera att äldre är överrepresenterade i nästa alla olyckstyper, inklusive kvävning, brand, cykelolyckor, drunkning, osv. Äldresäkerhet, vår tids kanske mest förbiseedda säkerhetsproblem, är alltså inte bara en fråga om fall, utan gäller olycksrisker i allmänhet.
Att olyckorna ökar bland äldre beror på två faktorer. Dels har vi en åldrande befolkning med en ökande andel äldre, dvs en växande riskgrupp. Dels tycks också själva risken för de äldre öka. Mycket tyder på att olycksfall bland äldre utgör en slags välfärdssjukdom, dvs uppträder på liknande sätt som diabetes, övervikt, m m (se nedan under ekonomisk utveckling). Varför det är på detta sätt är inte ordentligt klarlagt. Man kan spekulera i faktorer som ökad multipel sjuklighet bland de äldre som följd av livsuppehållande framsteg i vården, men även sådant som ökad läkemedelskonsumtion, missbruk, ensamboende, m m, kan spela in.
45
Ekonomisk utveckling
Många olyckstyper har minskat tydligt i bl a de nordiska länderna, t ex trafikolyckor och arbetsplatsolyckor. Detta gäller särskilt om man studerar dödsfallen. Men det har inte alltid varit så. I tidigare skeden ökade skadorna som följd av ökad trafik och industrialisering. Idag kan vi konstatera att olycksriskerna generellt sett (med undantag för bl a äldre) är mycket högre i fattiga länder än rika, dvs i länder som just nu befinner sig i en snabb trafikutveckling och industrialisering.
Finns det då ett allmänt samband mellan ekonomisk utveckling och olycksrisk? Kring denna frågeställning genomfördes ett avhandlingsprojekt vid Karlstads universitet (Moniruzzaman, 2006). Resultaten visar på vågformade mönster för de flesta olyckstyper, dvs att de först ökar för att sedan vid ett visst utvecklingsstadium kulminera och därefter stadigt minska, precis såsom vi sett i trafiken och arbetslivet. Skillnaden ligger i att olika olyckstyper kulminerar vid olika skeden i utvecklingen. Drunkning och barnolycksfall är starkt fattigdomsrelaterade problem, liksom i viss mån industriella olyckor. Trafikolyckorna kulminerar något senare i den ekonomiska utvecklingsprocessen medan äldreolyckorna, särskilt fallen, tenderar att fortsätta öka med stigande rikedom. Möjligen är vi dock på väg mot en kulmen även där. Enskilda länder uppvisar givetvis individuella variationer, men tar man hänsyn till ländernas ekonomiska utvecklingshistoria sammanfaller olyckskurvorna förvånansvärt väl. Generellt kan man alltså konstatera att fattigdom framstår som en stark riskfaktor, medan rikedom i allmänhet tycks skydda mot olycksrisker, något som också slår igenom på individnivå inom ett land (se nedan under social position).
Alkohol, läkemedel och andra droger
Alkoholens betydelse som riskfaktor för olyckor m m är välkänd. Alltmer uppmärksammas också liknande effekter av droger, läkemedel och liknande preparat. Även kombinationseffekter börjar uppmärksammas, såväl direkta (akut förgiftning) som indirekta (yrsel, avtrubbning, sömnighet, m m). Konsumtionsmönstren är komplexa och varierar över tid och mellan länder, dels som följ av kulturella förhållanden och dels som följd av samhällsinterventioner av olika slag. Även marknaden präglas av ökad komplexitet där nya preparat ständigt kommer in och där gränsen mellan vad som är legalt och accepterat (t ex läkemedel) resp illegalt och oaccepterat blir allt otydligare. Mycket talar
46
sammantaget för en ökning av riskproblematik förknippad med detta kluster av substansrelaterade risker med delvis likartade och samverkande egenskaper.
Vid studium av rättsmedicinskt material rörande omkomna i bränder och drunkningar i Sverige konstaterades förekomst av alkohol, narkotika eller läkemedel i minst hälften av fallen. Till detta kan läggas en kraftig ökning av de akuta förgiftningsdödsfallen under senare år. Sammantaget framkommer en alarmerande bild av ett toxikologiskt och farmakologiskt riskkluster som samhället tycks vara på väg att förlora greppet om.
Social position
Som redan framkommit är inte olycksfallen jämnt och slumpmässigt fördelade i befolkningen, utan alltmer ojämnt och systematiskt utifrån vilka vi är och vad vi gör. I båda avseendena står det alltmer klart att vår position på samhällsstegen spelar stor roll. Social position är ett sammansatt begrepp som innefattar inkomst, utbildning, yrke, m m. Det finns idag en omfattande forskning som visar på sociala skillnader i risk för olika hälsoproblem, både sjukdomar och skador. Socioekonomiska skillnader i risk är vanligen mer uttalade för män än för kvinnor och mer för trafikolyckor än för fall. Skillnaderna syns även för barn och ungdomar.
En genomgång av dödade i bränder och drunkning i Sverige pekar mot socialt utsatta riskgrupper. Flertalet var ensamstående, med hög andel lågutbildade och arbetslösa. Det står alltmer klart att de olycksdrabbade i samhället inte utgör ett representativt urval av befolkningen, utan i ökande grad återspeglar grupper som är socialt utsatta i olika avseenden. Att minska utslagning i samhället framstår därmed som en strategi även för olycksprevention. Omvänt finns anledning att varna för ökande olyckssiffror om klyftorna tillåts öka.
Kultur och värderingar
När olycksmönster jämförs mellan länder uppkommer ofta frågan om betydelsen av kulturella skillnader. Särskilt tillskrivs gärna svenskar riskaversiva värderingar medan sydeuropeer och andra kontinentalt sinnade anses mer risktagande i sin läggning. Ligger det något i detta? Denna frågeställning studerades i ett tidigare avhandlingsarbete (Melinder, 2000) som sedan följts upp i fortsatta studier.
47
Resultaten visar att många skillnader kanske snarare beror på fasförskjutningar i samhällsutvecklingen och att man utslaget över tid ser ett närmande mellan länder som tidigare uppvisat större skillnader. Ett europeiskt nord-sydmönster är dock tydligt, särskilt när dominerande religion tas med i betraktelsen. De katolska länderna har betydligt högre trafikolycksdödlighet än de nordiska protestantiska, medan självmorden grupperar sig precis tvärtom. Även här måste man emellertid vara försiktig med slutsatserna eftersom nord och syd också skiljer sig i ekonomiskt avseende. Dessutom finns möjligen inom katolsk tradition en större återhållsamhet med självmordsdiagnosen vid klassificering av dödsfall.
Etnicitet har också studerats som bakgrundsvariabel till olyckor inom ett land. Bl a har det i Sverige visat sig att utomeuropeisk härkomst snarare minskar än ökar risken för olycksfall bland små barn. Sammantaget finns därför anledning att mana till återhållsamhet när det gäller antaganden om kulturella bakgrundsfaktorer till olyckor. De skillnader som kan påvisas förklaras ofta tillfredsställande av socioekonomiska förhållanden.
Regional utveckling och urbanisering
Olycksriskerna skiljer sig åt mellan olika landsdelar. Generellt gäller att riskerna är större i glesbygd än i storstadsområden. Minskningstakten är också snabbare i storstäderna. Detta gäller särskilt teknikrelaterade risker såsom trafik- och arbetsplatsolyckor. Skador som är mer socialt relaterade, dvs till åldrande, missbruk, och psykisk ohälsa, minskar inte lika påtagligt. Orsakerna till de geografiska skillnaderna är sannolikt komplexa, men exempelvis kan på trafikens område nämnas högre hastigheter och sämre vägar än i tätort. Inom arbetslivets område kan man bl a peka på strukturella skillnader med lägre andel servicenäringar i glesbygden. Skogsbruk, jordbruk, gruvdrift och liknande hör traditionellt till de mest olycksdrabbade näringarna.
Urbanisering är därmed en process som också bidrar till att påverka den totala riskbilden i samhället. De skillnader mellan stad och land vi redan ser kommer sannolikt att ytterligare accentueras om glesbygden fortsätter att utarmas.
48
Teknisk utveckling
Olycksrisker i samhället skylls ofta på teknikutvecklingen. Man uppmärksammar gärna nya tekniska landvinningars potential att åstadkomma skada pga energiinnehåll, toxicitet, eller liknande och glömmer ofta den andra sidan av teknikutvecklingen, nämligen den som bidrar till att göra våra samhällen säkrare. En modern bil, exempelvis, är inte bara en potentiell dödsmaskin i kraft av sin rörelseenergi, utan i lika hög grad en teknisk skyddsanordning utformad för att erbjuda hög säkerhet för passagerare och medtrafikanter. Teknikutvecklingen drar således åt två håll och det kan vara intressant att studera vilken sida som dominerar över den andra.
Ett avhandlingsarbete avseende svensk gruvindustri i ett historiskt perspektiv (Blank, 1997) visar att teknikskiften (mekanisering, automatisering) när det gäller brytningsmetoder återspeglas i förhöjd risk i början, medan en anpassning och nedgång kan konstateras efter någon tids implementering. Ställer man olycksfallen i relation till produktionsvolym istället för arbetstid innebar teknikskiftena betydande säkerhetsvinster redan från början. Generellt kan man skönja en vågformad olycksutveckling vid introduktion av ny teknik. Först ser man en uppgång pga ökad användning eller produktivitet, följd av en nedgång pga förbättrad säkerhet.
Ett annat avhandlingsarbete avseende myndighetskrav på tekniska skyddsåtgärder (Springfeldt, 1993) visar på dramatiska effekter i positiv riktning vid införande av olika typer av tekniska skydd.
Samhällskriser
Vad som händer med ett samhälle när de politiska, ekonomiska och sociala strukturer och skyddsnät vi ofta tar för givna bryts upp, har i detalj kunnat studeras i det forna Öst- och Centraleuropa i samband med sovjetsystemets sönderfall. UNICEF konstaterade i en rapport att en hälsokatastrof av liknande omfattning inte har skådats i modern tid, förutom i perioder av krig eller hungersnöd (Cornia och Paniccia 1995). Studier av data från Estland visar att skador var den hälsoparameter som snabbast och mest dramatiskt reagerade på de förändrade förhållandena (Kaasik et al. 1998). På sju år, 1987-1994 fördubblades skadornas andel av den totala dödligheten från 10 till 20 % för män och från 5 till 10 % för kvinnor. Motsvarande siffror i Sverige ligger på ca 6 % för män och 3 % för kvinnor. Den totala skadedödligheten i Estland ökade under samma period med ca
49
170 % för män och 160 % för kvinnor, dvs betydligt mer än en fördubbling för båda könen (figur 30). Mönstren var likartade i flertalet länder i det forna Sovjetunionen.
Slutsatser om riskutvecklingen
Som framgått kan man inte helt skilja olika bestämningsfaktorer från varandra. Snarare hänger de samman och kan ses som olika aspekter av en och samma samhällsutveckling. Samtidigt handlar det om bestämningsfaktorer som hanteras i vitt skilda delar av samhällsförvaltningen och politiken, ofta utan att konsekvenser för säkerheten i samhället till fullo beaktas. Sektoriseringen i samhället är därmed ett problem i sig, där den ena handen inte alltid vet vad den andra gör. Poängen med ett resonemang kring bestämningsfaktorer och ett ökat medvetande kring dessa är att man kan främja ett mer samlat agerande från samhället sida utifrån en förståelse för vad som totalt sett driver riskutvecklingen.
Den samlade bilden av riskutvecklingen pekar mot fortsatt minskade risker med några viktiga undantag. Åldrandet i befolkningen är ett bekymmer ur risksynpunkt och representerar den främsta utmaningen under överskådlig tid. Även livsstils- och missbruksrelaterade problem kring alkohol, narkotika och läkemedel visar en bekymmersam utveckling. En förutsättning för en fortsatt övervägande positiv utveckling är samtidigt en stabil socioekonomisk utveckling som tillgodoser breda behov och som inte ökar klyftorna i samhället. Teknikutvecklingen är knappast något hot i sig, utan bör snarare ses som en möjlighet att skapa fortsatt säkrare samhällen.
50
51
Del 2. Prevention och främjande
52
53
Att förebygga skador
Förlopp och komponenter
Att förebygga betyder att förhindra. Men vad man ska förhindra är en annan sak. Man kan förhindra själva olyckshändelsen, men man kan också förhindra skada som följd av olyckan och man kan förhindra dödsfall eller invaliditet som följd av skadan. Detta gör att vi får ett spektrum av åtgärdsmöjligheter som griper in i olika skeden av processen. Inom hälsoområdet brukar man tala om primär, sekundär och tertiär prevention. Primär prevention handlar om att förhindra uppkomst av sjukdom/skada medan sekundär och tertiär prevention handlar om att modifiera sjukdomen/skadan ifråga om allvarlighet och/eller varaktighet. Sekundär prevention syftar på åtgärder i sjukdomens/skadans inledande eller akuta skede för att på så sätt begränsa omfattningen. Tertiär prevention handlar om vård och rehabilitering för att i görligaste mån återställa patienten. Liknande fasindelningar och begrepp finns inom t ex brottsprevention och krishantering. Den som fr a analyserat detta spektrum av åtgärdsalternativ i förhållande till olyckor och skador var den amerikanske forskaren William Haddon Jr. Haddon ansåg att skador kan betraktas på samma sätt som sjukdomar och att de egentligen inte skiljer sig från andra sjukdomar på annat sätt än genom sina yttre orsaker (Haddon, 1980). Det finns andra sjukdomar med snabba förlopp, t ex hjärtinfarkt och slaganfall, men dessa har medicinska orsaker. Det finns också andra sjukdomar med yttre orsaker, t ex infektionssjukdomar, men dessa har biologiska orsaker. Det gemensamma för skador är att de orsakas av plötsliga yttre energier som skadar kroppen genom att överskrida kroppens motståndskraft mot dessa, eller att kroppen plötsligt förhindras från livsviktigt utbyte med omgivningen (drunkning, kvävning, förfrysning). Därför menade Haddon att man egentligen borde mönstra ut olycksfallsbegreppet och använda det mer medicinska ordet skada istället. Många sjukdomar har genom historien förklarats på olika övernaturliga sätt, t ex Guds straff, men när man förstått orsakerna har grunden lagts till ett mer vetenskapligt förhållningssätt där sjukdomar fått sina vetenskapliga namn och ett framgångsrikt förebyggande och behandlande har kunnat inledas. Haddon såg att man för att förhindra skada kunde skilja på två led – att förebygga olyckan/händelsen resp att förebygga skadan som följd av händelsen. Det senare
54
innefattar principer som fått stor användning inom bl a vägtrafiken, som också var den sektor som Haddon fr a kom att verka inom. Även om en olycka sker ska det inte nödvändigtvis behöva uppkomma en skada. När vi utsätter oss för utdragna exponeringar, t ex buller eller luftföroreningar, skyddar vi oss med hörsel- eller andningsskydd och på samma sätt kan vi skydda oss mot plötsliga exponeringar genom att använda hjälmar, skyddsskor, handskar, m m. Principen är densamma och syftet är att vi inte ska skadas även om vi exponeras. Skulle vi ändå skadas blir konsekvensen sannolikt betydligt lindrigare. Haddon konstaterade också att det finns tre huvudkomponenter som samspelar. Även här hämtades idéerna från hur man tänker kring sjukdomsuppkomst, fr a infektionssjukdomar. Det finns ett agens, dvs den nödvändiga sjukdomsframkallande faktorn, i vårt fall energi, det finns en människa (”värd”) som kan skadas och det finns en omgivande miljö som påverkar. Orsaker till skador kan sökas hos alla tre komponenterna, liksom möjligheter att förebygga. Vi kan få människan att agera varsammare, vi kan modifiera energin, inklusive dess bärare (”tekniken”), så att den blir mindre aggressiv och vi kan förändra miljön så att den blir mindre störande och mer stödjande. Genom att korsa dessa båda dimensioner, dvs komponenterna mot tidsfaserna, uppkom en matris som kommit att kallas Haddons matris efter sin upphovsman. Den har kommit att presenteras i några olika varianter, även av Haddon själv, men grundversionen är den som framgår nedan (figur 6).
Figur 6. Haddons matris. Fritt efter Haddon (1980).
Före Under Efter
Värd
Agens
Miljö
55
Människan
Människan är den kanske mest avgörande komponenten genom att både vara framkallare och mottagare av risken, dvs potentiellt både orsak och offer. Ju klumpigare eller våghalsigare vi är, desto lättare orsakar vi en olycka och ju sårbarare vi är desto lättare skadas vi av olyckan. I olycksfallsforskningens barndom fäste man mycket stor vikt vid ”den mänskliga faktorn”. Heinrich (1931), den första pionjären av betydelse på området, studerade arbetsolycksfall och konkluderade att nästan alla berodde på människan, dvs på de anställda själva. Detta är ett resultat som blivit mycket omtvistat. Diskussionen har i sin tur lagt grunden till en djupare analys kring miljöns betydelse, inte minst den psykosociala och organisatoriska miljön, vilka förutsättningar som erbjuds för arbetets utförande och hur prestationer påverkas av både fysisk och psykisk miljö. Många har också velat vända på perspektivet genom att påpeka i vilken överväldigande omfattning människor gör rätt trots ibland usla förutsättningar och hur rättrådiga ingripanden från enskilda ofta räddar situationer som annars skulle slutat illa. Detta visar hur normativ och känslig frågan om den mänskliga faktorn är. Idag finns en omfattande kunskap kring ”human factors” särskilt i relation till uppgifter som ställer krav på prestation för att bemästra faror och vilka faktorer som påverkar prestationen i positiv eller negativ riktning. Det fanns också tidigt en forskning kring s k ”olycksfåglar”, dvs individer med förmodad benägenhet att råka ut för olyckor. I den mån man kunnat påvisa personer med upprepade olycksfall har dessa teorier ändå i stor utsträckning kunnat tillbakavisas som resultat av antingen normal slumpvariation (i en given population med samma risk kommer vissa att drabbas flera gånger medan andra undgår helt) eller vanliga och normala individbundna variationer som skillnader i ålder, hälsa, riskexponering, erfarenhet, utbildningsbakgrund, eller liknande. Allt detta sammantaget har lett till en mer nyanserad syn på mänskliga faktorers betydelse för säkerheten, med tillämpning inom t ex urvalsförfaranden vid rekrytering till speciellt krävande yrken eller uppdrag.
56
Energin och dess bärare (”tekniken”)
Begreppet ”tekniken” får här stå för alla bärare av energi, vare sig dessa är tekniska anordningar eller inte. Ofta föreställer vi oss en maskin eller liknande som sinnebild för ”faran” och människan som det sårbara potentiella offret, men i verkligheten är det ofta människan själv som också är bärare av energin, t ex när vi faller eller stöter emot något. Därför måste vi relativisera bilden av energier och inte bara se människan som passivt träffad av energier utifrån. Den energi som knäcker ett ben i samband med ett fall är alstrad av personens egen rörelse som sedan absorberas av kroppsvävnaden vid stöten mot underlaget. Med denna reservation kan vi i övrigt tänka oss rader av exempel på teknikburna energier alltifrån bilar i rörelse till heta vätskor och elektriska ledningar. Haddon intresserade sig mycket för inbyggd säkerhet som gör tekniken säkrare i sig. Han ansåg sådana lösningar vara betydligt effektivare eftersom de inte kräver människans aktiva handlande och försiktighet. Människan är utan tvekan den mest opålitliga länken i kedjan. Han myntade begreppen passiv och aktiv säkerhet för att beteckna åtgärder som är inbyggda (passiva) respektive handlingskrävande (aktiva). Haddon utvecklade också en tiopunktlista över åtgärdsstrategier som till stor del kretsar kring hur tekniken kan modifieras. Den första strategin innebär att ta bort faran helt, t ex avskaffa kärnkraft eller förbjuda en farlig substans. Den andra strategin är att modifiera faran (t ex välja mindre reaktorer eller doser, sänka hastigheten på vägarna). Den tredje strategin är att förhindra att faran utlöses (t ex säkra upp gruvgångar, slutförvara kärnavfall). Man kan också (fjärde strategin) modifiera hastigheten/intensiteten med vilken energin frigörs (t ex bromsar, välja material som brinner långsamt). Princip fem innebär att i tid eller rum skilja faran från den eller det som kan skadas (t ex evakuering, planskilda övergångsställen). Den sjätte principen är att skilja faran och den/det som kan skadas med fysiska skyddande barriärer (t ex inneslutningar, skyddshandskar, barnsäkra förpackningar och förvaringsskåp). Strategi nummer sju handlar om att modifiera fysiska egenskaper hos faran (t ex eftergivliga stolpar längs vägar, spjälavstånd i barnsängar som förhindrar strypning). Den åttonde strategin handlar om att göra det som ska skyddas mer motståndskraftigt (t ex vaccination, behandling mot benskörhet). Nionde strategin går ut på att motverka skadeförlopp som redan igångsatts (t ex räddningsinsatser, första hjälpen). Tionde strategin, slutligen, innebär återställande av skadan genom behandling och rehabilitering.
57
Det finns idag en utbredd föreställning om att teknikutvecklingen är alla riskers ursprung och att den för med sig den ena massförstörelseteknologin efter den andra. Det må vara den ena sidan av saken, men mot denna måste man samtidigt ställa teknikens förebyggande roll, såsom Haddon visat. En modern bil är idag en mycket genomtänkt skyddsanordning, förutom att vara ett fortskaffningsmedel. Till detta måste också läggas teknikutvecklingens betydelse för välstånd och resursskapande i samhället. I förindustriella samhällsformer levde vi bara hälften så länge pga svält och farsoter och drabbades dessutom oftare av olyckor och annan våldsam död i samband med det hårda liv som erbjöds. Att vi slipper ha det på det sättet idag och istället kan åtnjuta den högsta nivå av säkerhet och trygghet som mänskligheten någonsin uppnått har vi till stor del teknikutvecklingen att tacka för.
Miljön
Miljöns betydelse kommenterades ovan i relation till människan. Miljön kan påverka prestationen negativt genom att störa, hindra, irritera, trötta, osv, men den kan också inverka positivt genom att göra oss uppmärksamma, intresserade, pigga och motiverade. Miljön har också stor betydelse för teknikens robusthet och tillförlitlighet. Korrosion, slitage, felfunktioner, m m beror i hög grad av faktorer som fukt, temperatur, föroreningar, vibrationer, osv. Om vi i begreppet miljö också inbegriper medmänniskor, organisation och resurser framstår miljön som än mer betydelsefull för en förståelse av den samlade riskbilden och dess bidragande orsaker.
Skademekanismer
Allt förebyggande arbete måste grundas i insikter om de faktiska skademekanismerna, dvs vad det är som medicinskt orsakar död eller skada. När människor omkommer i bränder, exempelvis, är det avgörande att veta om dödsorsaken varit hetta, syrebrist eller förgiftning, eftersom de olika mekanismerna implicerar skilda tänkbara skydd. Att enbart konstatera branden som orsak blir för trubbigt. Om flera mekanismer samverkar är det viktigt att veta tidsordningen
58
mellan dem för att veta vilka motåtgärder som kan ha bäst effekt i det kritiska skedet. Det är också viktigt att veta vilka grupper i samhället som särskilt drabbas eftersom vi är olika utsatta och sårbara beroende på ålder, kön, yrke, social bakgrund, hälsostatus m m. När det gäller skademekanismens betydelse för det förebyggande arbetet kan man se paralleller till rättsapparatens behov av rättsmedicinska analyser som bevismaterial för att stärka bilden av hur ett mord eller dråp gått till. Man behöver en detaljerad bild för att få en korrekt förståelse. Skademekanismen kan sägas vara den process som sammankopplar den yttre orsaken (händelsen) med den uppkomna skadan såsom den beskrivs av diagnosen. I Haddons matris kan skadmekanismen beskrivas som övergången mellan faserna ”under” och ”efter”. Skademekanismer studeras i detalj inom en rad specialdiscipliner, t ex biomekanik, fysiologi och toxikologi. Genom forskning inom dessa områden vet man idag en hel del om vad människan tål i form av yttre påkänningar och vilka konsekvenserna blir om gränserna överskrids. Exempelvis är det viktigt att förstå varför ett slag mot huvudet kan ge upphov till såväl akut död som personlighetsförändringar och demens, samt på vilket sätt slagets styrka, riktning och träffpunkt bidrar till att avgöra vilken konsekvens det blir. Inte minst när det gäller utformning av skydd (t ex hjälmar) och regler för vad som tillåts (t ex inom kamsporter) är kunskap om skademekanismerna grundläggande. Man kan dra paralleller till området kemiska hälsorisker där gränsvärden sätts utifrån vad människan normalt anses tåla och allvarligheten i de konsekvenser som en viss exponering kan medföra, s k dos-responssamband.
Ett bra exempel på hur detaljstudier av skademekanismer bidragit till ökad säkerhet är fordonsindustrin. Idag talar man om krockförloppets tre faser, som alla inryms i Haddons ”under”-fas. Första fasen är fordonets krock. Andra fasen är människans fortsatta rörelse och krock mot fordonets inredning, inklusive uppfångande säkerhetsbälten, airbags och liknande. Den tredje fasen är de inre organens fortsatta rörelse och våldet dessa utsätts för när de bromsas upp inuti kroppen. Det är i regel det sistnämnda krockvåldet som är avgörande för överlevnad.
Faror och barriärer
Haddon pekade grovt på två grundläggande sätt att förebygga. Man kan förhindra eller modifiera energin i olyckan och man kan begränsa energin som når människan
59
med hjälp av olika slags barriärer om olyckan utlöses. Den som efter Haddon mer än andra utvecklat tänkandet kring barriärer är James Reason (1997). Reason vidgade synen på barriärer genom att etablera ett systemperspektiv där även organisationen inkluderas. Han föredrog också det bredare begreppet ”defences” istället för ”barriers”. Med hårda försvar (hard defences) menade han fysiska barriärer av olika slag, medan mjuka försvar (soft defences) avsåg sådant som kompetenser, förmågor, rutiner, ansvarsfördelning, m m. Reason menade att man måste använda sig av flera försvarsfunktioner samtidigt som överlappar och kompletterar varandra för att på så sätt uppnå ett djupförsvar (defences in-depth). I en säker verksamhet gäller det att hela tiden vidmakthålla och helst förbättra dessa försvar. Det finns i varje verksamhet en ständig tendens till underminering av försvarsfunktionerna, både hårda och mjuka. De måste därför hela tiden underhållas. Annars förlorar försvaren gradvis sina funktioner och kanske istället bidrar till en falsk trygghet som i värsta fall medför ökad risk. Reason har blivit mest känd för sin Swiss Cheese Model (Schweizerostmodellen) som pedagogiskt åskådliggör de ofullkomliga barriärerna som ett antal ”ostskivor” med hål lagrade på varandra. Hålen, som representerar barriärernas svagheter, kan flytta på sig och variera i storlek. När hålen sammanfaller har faran en möjlighet att ”slippa igenom” och orsaka skador.
Vid nästan alla olyckor kan man konstatera felhandlingar eller förbiseenden från enskilda befattningshavare. Detta kallar Reason aktiva fel (active failures), i motsats till de underliggande omständigheter som framkallar dessa fel eller gör dem möjliga; s k latenta förhållanden (latent conditions). De latenta förhållandena kan vara t ex dålig design, bristande tillsyn från ledningen, oklara rutiner och regelverk, otillräckliga kunskaper, etc. De aktiva felen är situationellt betingade och ofta unika för varje enskilt tillfälle, medan de latenta förhållandena kan vara mer manifesta. Aktiva fel begås av organisationens ”skarpa” ände, dvs frontlinjepersonal, medan de latenta förhållandena döljer sig i organisationens bakre delar bland beslutsfattare m fl. För att öka säkerheten gäller det fr a att identifiera de latenta förhållandena och försöka eliminera dessa.
60
61
Att styra säkerhet
Systematiskt säkerhetsarbete
Det föregående resonemanget om barriärer, särskilt de ”mjuka” enligt Reasons terminologi, leder vidare till organisationens betydelse. Vi förutsätter idag i många sammanhang att någon tar ansvar för säkerheten och vidtar alla åtgärder som behövs för att undvika olyckor eller andra skadehändelser. Detta är självklart när vi t ex vistas på en arbetsplats, sätter oss i ett flygplan eller låter någon göra medicinska ingrepp i våra kroppar. Vi måste kunna lita på säkerhetsarrangemangen och detta förtroende måste i sin tur förtjänas av den som ansvarar för verksamheten. Det som grundlägger förtroendet är det vi med ett samlande begrepp kan kalla verksamhetens systematiska säkerhetsarbete.
Många lagar på säkerhetens område förutsätter idag ett systematiskt säkerhetsarbete, men så har det inte alltid varit och det finns fortfarande många luckor i lagstiftningen där ansvaren och kraven är otydliga. Det var först i samband med att begreppet ”kvalitetssäkring” kom i ropet under 1980-talet som det framstod som alltmer uppenbart att säkerhet är något som produceras i verksamheten på samma sätt som själva produkterna (varor eller tjänster) och att säkerhetens kvalitet kan styras på samma sätt som produkternas kvalitet. Vill man ha en god säkerhet i verksamheten måste man se till att det blir så genom att skapa styrsystem som leder i denna riktning. Man måste också följa upp att styrningen leder till önskat resultat och man måste vara beredd att vidta korrigerande åtgärder om så inte skulle visa sig vara fallet. Detta är ett helt annat förhållningssätt än den tidigare ”vänta och se”-mentalitet som präglat många verksamheter. Man kan tala om proaktivitet istället för reaktivitet. Förr styrdes även produktkvaliteten oftast utifrån konstateranden i efterhand, men i takt med att kunskapen ökat om vilka faktorer i verksamheten som har betydelse för att forma kvaliteten utvecklades ett mer proaktivt förhållningssätt där man redan på förhand kunde förvissa sig om att kvalitetskraven kunde uppnås, dvs att ”säkra” kvaliteten. Det nya proaktiva förhållningssättet blev avgörande för möjligheten att skapa den tilltro till en aktörs
62
förmåga att leva upp till sina utfästelser som numera i allt fler branscher ses som en förutsättning för att kunna konkurrera. Allt färre vill göra affärer med den som inte säkert kan hålla vad den lovar. Därför vill man också allt oftare syna leverantörens system för att kvalitetssäkra sin produkt.
Översatt till säkerhet och säkerhetsarbete innebär det proaktiva förhållningssättet att man tydliggör organisationens (läs linjeorganisationens) ansvar för säkerheten, sätter upp tydliga mål, skapar fungerande rutiner för ett kontinuerligt säkerhetsarbete med tillräckliga resurser, avkräver genomgripande riskanalyser och åtgärdsplaner, säkerställer att dessa genomförs, samt följer upp och korrigerar problem i säkerhetsarbetet om detta visar sig fungera otillfredsställande. Detta är samma principer som för ett proaktivt kvalitetsarbete och brukar ofta illustreras i form av cirkel- eller spiralformade modeller för kontinuerligt förbättringsarbete, s k ”kvalitetssnurror”. Avsikten är att stämma i bäcken och helst föregripa problemen innan de hunnit bli allvarliga.
Systematiskt arbetsmiljöarbete
Arbetsmiljölagen ålägger arbetsgivaren ett huvudansvar för säkerheten och hälsan i arbetslivet. Den strategiska huvudinriktningen av arbetsmiljöarbetet från samhällets sida är därför att stödja och utveckla arbetsgivarens sätt att utöva detta ansvar. I ansvaret ingår även att samverka med de anställda för att skapa så goda förhållanden som möjligt. Arbetsmiljölagen och en rad föreskrifter och allmänna råd utgivna med stöd av denna ger ramar för vilka miljökrav som måste uppfyllas. Dessutom finns en särskild föreskrift om hur det lokala skyddsarbetet ska bedrivas; föreskriften om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1). Metodiken följer principerna för kvalitetsutveckling och åskådliggörs i Arbetsmiljöverkets informationsmaterial i form av en ”snurra” med stegen Undersökning, Riskbedömning, Åtgärder och Kontroll. Det sistnämnda steget återkopplar till det första i ett tänkt löpande förbättringsarbete. Själva föreskriften pekar på ungefär motsvarande steg, men i något andra ordalag: mål/policy för säkerhetsarbetet, organisation med tydlig ansvarsfördelning, fortlöpande undersökningar av riskförhållanden, handlingsplaner och åtgärdsarbete på basis av dessa, uppföljning av planer och förbättringar, samt slutligen systemrevision med korrigeringar av arbetssättet om arbetsmiljöarbetet inte leder till önskade resultat i överensstämmelse med policyn.
63
Systematiskt produktsäkerhetsarbete
Produktsäkerheten regleras numera huvudsakligen internationellt. EU-medlemskapet och den gemensamma marknaden förutsätter anpassning mellan olika länders regelverk så att en produkt utformad och godkänd i ett land också kan anses godkänd och får säljas i ett annat land. Därför utfärdar EU direktiv som de olika medlemsstaterna måste implementera (överföra) i nationell lagstiftning. EUs direktiv anger de väsentliga krav som produkter måste uppfylla medan de tekniska specifikationerna regleras i standarder. Tillverkaren svarar sedan för att produkten lever upp till kraven medan tillsynen utövas av myndigheter i respektive land.
Den svenska produktsäkerhetslagen från 2004 (SFS 2004:451) genomför EUs allmänna produktsäkerhetsdirektiv. Det finns också ett antal direktiv på specialområden. Produktsäkerhetslagen säger att alla produkter, såväl varor som tjänster, ska vara säkra. Det betyder att produkten inte får innebära någon risk eller bara låg risk för människors hälsa och säkerhet.
Kraven innebär att varan/tjänsten i första hand ska ges en säker utformning och att risker som ändå kvarstår måste hanteras genom tydlig information, bl a med hänsyn till särskilda risker för barn eller äldre. En vara som uppfyller en svensk standard som överför en europastandard ska anses säker ifråga om sådana risker som omfattas av standarden.
Kraven innebär också att producenten måste bedriva ett aktivt förebyggande produktsäkerhetsarbete för att få kännedom om eventuella skaderisker och systematiskt minimera dessa samt för att effektivt kunna hantera ett eventuellt återkallande av en farlig produkt om behov uppstår. Formerna för detta är inte närmare angivna i lagen, men utvecklas däremot i en vägledning utgiven med stöd av EUs direktorat för folkhälsa och konsumentskydd. Vägledningen är uppbyggd kring beredskap, förhållningssätt och agerande när man fått indikation på att en produkt kan vara farlig och någon typ av korrigerande åtgärd därför kan vara nödvändig, t ex återkallelse. Däremot saknas vägledning för hur produkten kan göras säker från början. Ett mer proaktivt synsätt återspeglas däremot i en broschyr om tjänstesäkerhet utarbetad av Konsumentverket. Där redovisas en systematik för produktsäkerhetsarbete som i huvudsak ansluter till Arbetsmiljöverkets riktlinjer för systematiskt arbetsmiljöarbete.
64
Systematiskt förebyggande enligt lagen om skydd mot olyckor
Från och med år 2004 har Sverige en lag om skydd mot olyckor (SFS 2003:778), även kallad LSO, som ersättning för den tidigare räddningstjänstlagen. Lagen handlar främst om skydd mot brand, men även andra olyckor som kan kräva räddningsinsats, t ex kemikalieutsläpp, större trafikolyckor, naturkatastrofer och liknande. Lagen reglerar ansvarsfördelningen mellan den enskilde, kommun och stat och betonar vikten av att förebygga vid sidan av räddningstjänstinsatserna om något ändå händer. Mer detaljerade regler föreskrivs i en särskild förordning (SFS 2003:789) om skydd mot olyckor.
Lagen är i sig inte särskilt tydlig när det gäller hur säkerhetsarbetet ska bedrivas. Däremot finns ett allmänt råd kring systematiskt brandskyddsarbete och en broschyr utgiven av Räddningsverket (numera Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, MSB) om systematiskt säkerhetsarbete. Den sistnämnda har ingen formell koppling till lagen, utan får ses mera som en handledning i största allmänhet kring hur ett systematiskt säkerhetsarbete kan utformas.
Ett allmänt råd är i sig inte bindande. Det är lagtexten som gäller, men ett allmänt råd kan ge exempel på hur man kan göra för att leva upp till lagens intentioner. Det allmänna rådet om systematiskt brandskyddsarbete innehåller allmänna påpekanden om att arbetet behöver bedrivas systematiskt och kontinuerligt, men ger ingen närmare vägledning om vad detta innebär annat än beträffande den skriftliga dokumentation som lagen kräver i vissa fall.
Broschyren om systematiskt säkerhetsarbete är däremot utförlig och pedagogisk i sin ambition att instruera användaren i hur själva systematiken och kontinuiteten kan utvecklas. Modellen är inspirerad av kvalitetsutveckling och ständigt förbättringsarbete och har formen av en spiral med sju-åtta steg: Nuläge, Analys, Prioriteringar, Mål, Handlingsprogram, Åtaganden/genomföranden, Uppföljning/utvärdering, Förbättring (återkopplar till nuläget i form av nytt nuläge).
ISO 31000
Som framgått följer det systematiska säkerhetsarbetet ungefär samma principer oavsett tillämpningsområde. Det är en iakttagelse som den internationella standardiseringsorganisationen ISO tagit fasta på och därför utformat generella riktlinjer för riskhantering i organiserad verksamhet (ISO, 2009).
65
ISO definierar risk som osäkerhetens effekt på mål. All verksamhet med tydligt syfte är omgiven av osäkerhetsfaktorer som kan påverka måluppfyllelsen. Dessa osäkerheter kan ses som risker som organisationen behöver beakta i sin verksamhet. Målen kan innefatta såväl ekonomi som hälsa, miljö, förtroende, osv.
Riskhanteringssystemet enligt ISO består av två delar, dels ett ramverk som ger förutsättningar för arbetet och dels en process som anger tillvägagångssättet. Processen innehåller välkända steg som riskidentifiering, riskanalys, riskevaluering och åtgärder. Arbetet beskrivs som en loop för ständiga förbättringar, med betoning av fortlöpande kommunikation och granskning av arbetet.
Piska och morot
Idéerna om systematiskt säkerhets- och kvalitetsarbete kommer ytterst från marknaden och behovet av att möta en allt kräsnare omvärlds förväntningar på varor och tjänster och på olika aktörers förmåga att leva upp till vad man lovar. Det finns således i grunden ett egenintresse hos företag och organisationer att hålla en hög profil som stärker varumärket. Idag finns en rad uppförandekoder kring både säkerhet, miljö och social rättvisa där egenintresset kan sägas tjäna som morot samtidigt som ett allmännyttigt intresse tillgodoses. Detta fungerar som en förhållandevis stark drivkraft när det gäller skydd mot större katastrofer eller kriser med spektakulära förlopp. Många varumärken har fläckats allvarligt i samband med katastrofer och kriser, t ex Union Carbide, Exxon och British Petroleum, eller det svenska Röda Korset för att ta ett mer näraliggande exempel. Ingen organisation har egentligen råd med sådana prestigeförluster.
Möjligen är morotseffekten svagare när det gäller säkerhetsarbetet kring mer konventionella problem som leder till olycksfall, ohälsa, och miljöpåverkan i vardagen utan att skapa stora rubriker. Här är det viktigt att samhället stöttar upp med lagstiftning, tillsyn och sanktionssystem för att med piskans hjälp skapa tillräckliga incitament. I den bästa av världar ska detta givetvis inte behövas, men erfarenhetsmässigt vet vi att många åtgärder skulle förbli ogjorda utan samhällets krav.
66
Även internt i stora organisationer är det viktigt att styrningen från ledning och nedåt blir tydlig och konsekvent. De flesta organisationer har en informell sida som kan avvika i större eller mindre grad från den formella strukturen. Olika individer har olika agendor och grupper kan utveckla egna synsätt och kulturer. Här talar man om företagskultur och säkerhetskultur, ibland även säkerhetsklimat. Ibland kan säkert informella strukturer vara något positivt och utvecklande, men det kan också vara destruktivt om avvikelserna leder snett. I s k lärande organisationer brukar man eftersträva en balans mellan dessa båda sidor utifrån en öppen inställning till vad som bäst gagnar verksamheten, men med tydlighet vad gäller målen man vill uppnå. Lärande organisationer präglas också av öppenhet inför egna fel och misstag för att lära av dessa istället för att skuldbelägga och klandra.
Det sociotekniska systemet
Samspelet mellan företag och myndigheter har kommit att benämnas det sociotekniska systemet (Rasmussen & Svedung, 2000). Man tänker sig att ett produktionssystem består av såväl människor som teknik och organisation där även samhällets styrande organ ingår. Samhällets uppgift är att sätta ramarna för företagens ledningar som i sin tur sätter mål och ramar för underliggande avdelningar och enheter ända ned till de enskilda medarbetarna i produktionens frontlinje. För att denna styrning ska bli meningsfull och dynamisk på ett konstruktivt sätt krävs återkoppling bakåt från underliggande nivåer. Arbetsledare behöver rapportering från de enskilda arbetstagarna, mellanchefer från arbetsledarna, toppchefer från mellanchefer, osv. Samhället behöver också återkoppling från företagen för att kunna upprätthålla sin funktion och anpassa samhällets styrning utifrån verklighetens förutsättningar (fig 7).
67
Figur 7. Det sociotekniska systemet (Rasmussen & Svedung, 2000).
Det sociotekniska systemet är en abstraktion med näringslivet som förebild. Det kan också appliceras på en försvarsmakt eller annan hierarkiskt uppbyggd organisation där ordergivning går nedåt och rapportering flödar tillbaka. Det är därför en modell med tillämpning inom flera sektorer, men som också har sin begränsning till just miljöer präglade av tydlig hierarkisk kontroll. Många riskmiljöer i samhället passar inte helt in på den beskrivningen.
Hazardous process
Work
Staff
Tacticmanagement
System response
Action
DecisionObservations
Data
Strategicmanagement
Companypolicy
OperationreviewsDecision
LogsDecision
Plans
RegulatorsAssociations
Regulations
NotificationsDecision
Government.
ReportsStatistics
Decision
Laws
68
Förhållandet mellan egenkontroll och myndigheters kontroll
Introduktionen av systematiskt säkerhetsarbete kom att passa väl in i tiden som lösning på ett allt tydligare dilemma inom bl a arbetsmiljötillsynen. Det fanns fortfarande under 1980-talet en utbredd föreställning om att det var samhällets skyldighet att kontrollera skyddet på arbetsplatserna, ungefär som man får sin bil kontrollerad en gång om år eller hissen där man bor besiktigad med viss regelbundenhet. Om kontrollen inte föranlett anmärkningar tolkades det som ett godkännande av säkerheten. En översyn av arbetsmiljön på mindre arbetsplatser som fortfarande vid 1980-talets början låg under kommunal tillsyn föreslog ett allmänt förstatligande av tillsynen, dock utan full kompensation till den statliga myndigheten i form av motsvarande resurstillskott. Man ansåg det vara en felsyn att samhället ska granska arbetsmiljön i detalj och godkänna denna. Det skulle heller inte gå att tillföra de omfattande resurser som i så fall skulle behövas. Istället krävde man hårdare prioritering mot uppenbara riskmiljöer och en satsning på s k systemtillsyn, dvs en granskning av hur arbetsgivaren skötte sitt eget löpande skyddsarbete – företagets egenkontroll, eller internkontroll som det också kallades. Man betonade arbetsgivarens grundläggande ansvar för säkerhetsarbetet och menade att myndighetens tillsyn måste ha som huvuduppgift att kontrollera hur arbetsgivaren sköter sin internkontroll. Inspektion av detaljer i arbetsmiljön kunde motiveras som stickprovskontroll för att verifiera arbetsgivarens påstådda rutiner, men en alltför omfattande detaljkontroll från myndighetens sida kunde ha motsatt verkan och bidra till att vidmakthålla en föråldrad och missriktad syn på rollfördelningen, menade man.
Denna tillsynsregim hade innan den kom till Sverige redan introducerats i bl a Norge och Storbritannien i oljeutvinningens spår. Myndigheterna i dessa länder insåg snabbt att man skulle bli tvungen att förlita sig på företagens egen kompetens och egna rutiner för säkerhetsarbete inom oljesektorn, ungefär såsom man redan gjorde inom t ex flygsektorn. Det vore ju otänkbart att myndighetspersoner ska genomföra den granskning av varje flygplan som krävs inför varje flygning. Fokus kom istället att riktas mot stickprovskontroller och granskning av företagens rutiner för att på så sätt kunna värdera trovärdigheten hos företagens säkerhetsarbete. Idag har synsättet spritt sig också till andra tillsynsområden samtidigt som finns en diskussion om att kanske inriktningen mot systemtillsyn gått för långt och blivit alltför fokuserad på dokumentation och rutiner, snarare än hur miljön faktiskt ser ut.
69
Att förstå och motverka stora olyckor i komplexa system
I sammanhang där det finns förutsättningar för stora olyckor med omfattande skador och/eller andra förluster, t ex kärnkraft, trafikflyg och viss processindustri, ställs särskilda krav på rigorösa rutiner för att hålla riskkällorna under kontroll och därigenom minimera riskerna för personal, kringboende, natur och egendom. Detta ställer organisationen i centrum i ännu högra grad än vid mer vardagliga olyckrisker. Reason (1997) menar att man bör göra åtskillnad mellan dessa båda olyckstyper och kallar de mer omfattande för organisatoriska olyckor, i motsats till vanliga som han kallar individuella olyckor. Han menar att organisatoriska olyckor har komplexa orsaker som involverar flera nivåer i organisationen medan individuella olyckor har sin grund i ett mer avgränsat samspel mellan individen och miljön/tekniken. Han menar också att individuella olyckor har konsekvenser primärt för den berörda individen medan organisatoriska olyckor ofta får mer vittgående konsekvenser. Reason har blivit uppmärksammad bl a för sin s k Swiss Cheese Model (Schweizerostmodellen) som omnämnts tidigare.
Reason menar att varje organisation drivs av två processer, produktion och skydd. Produktionens roll är uppenbar, medan man talar mindre om skyddsfunktionerna. Varje organisation strävar dock efter överlevnad vilket kräver omsorg kring organisationens varumärke, ekonomi, osv. Det gäller att hitta en avvägning mellan produktion och skydd eftersom skyddet kostar. Å andra sidan måste man beakta kostnaderna för bristande skydd om en katastrof inträffar som i värsta fall kanske helt ruinerar organisationen.
Perrow (1984) är mer pessimistisk beträffande möjligheterna att undvika olyckor i komplexa teknologiska system. Han menar att såsom systemen är uppbyggda är olyckor en oundviklig konsekvens. Perrow talar därför om ”normal accidents”, eller ”systemolyckor”. Orsaken ligger i komplex interaktion mellan olika var för sig helt normala fel, som pga komplexiteten kan få helt oförutsägbara resultat. Om systemens delar dessutom är ”tätt kopplade”, slår förloppet igenom i alla sammankopplade led och utvecklas till en eskalerande olyckprocess med katastrofala konsekvenser. Tekniska åtgärder är ofta ingen lösning, eftersom de har en tendens att bara öka den interaktiva komplexiteten. Förutom att vara oväntade är interaktionerna mellan felen ofta obegripliga under en kritisk tid för berörda operatörer.
70
Liksom Reason menar Perrow att organisation och ledning är en nyckelfråga. Organisationer har ofta inbyggda motsättningar, vilket också är normalt, men som i samband med potentiellt farlig verksamhet kan få katastrofala konsekvenser. Den nya profession som gör riskbedömningar på basis av riskanalys betraktar Perrow som vår tids shamaner, en grupp som det ofta är bättre att inte lyssna på. Dessutom teknokratiseras frågorna och undandras demokratiska överväganden. Därför säger Perrow: ”The issue is not risk, but power” (Perrow, 1999, sid 12).
Perrow bygger sin teori kring ett antal begrepp: En olycka är enligt Perrow en händelse som drabbar ett helt system eller delsystem och som avbryter systemets funktion. Ett fel enbart i en komponent eller en enhet (flera sammankopplade komponenter) kallar han incident. Offren delar Perrow in i en första part som utgörs av operatörerna, en andra part som är icke-operativ personal eller passiva deltagare (t ex passagerare), en tredje part som utgörs av kringboende och andra utomstående, samt en fjärde part som utgörs av ofödda foster och framtida generationer. System karakteriserar Perrow utifrån två dimensioner; komplexa vs. linjära interaktioner, resp täta vs. lösa kopplingar. I ett linjärt system hänger allt samman som moment i en tidsordnad kedja, t ex ett löpande band. Händer något stockar sig flödet uppströms och sinar nedströms. Motsatsen är komplex interaktion där komponenter fyller flera funktioner och där ett fel återverkar på flera delar av systemet på ett ofta oväntat sätt. Tät koppling betyder att delsystemen är direkt sammankopplade utan slack eller buffert, vilket gör att det som sker med ena delen får direkt återverkan på den andra. Motsatsen, lös koppling, innebär att störningar i delsystemen inte behöver få omedelbara återverkningar för systemet som helhet.
System som är både komplext interaktiva och tätt kopplade menar Perrow har en högre inneboende benägenhet för systemolyckor. System som dessutom har en katastrofpotential pga verksamhetens art bör man överväga att helt förbjuda. Perrow är skeptisk vad gäller möjligheterna att åtgärda systemen så att de blir säkrare eftersom även själva åtgärdandet tenderar att bidra till komplexiteten och därmed olycksrisken.
Kring Reasons mer optimistiska syn, jämfört med Perrows Normal Accident Theory, har en utvecklad teoriapparat vuxit fram kring vad som kallas High Reliability Organisations. Weick & Sutcliffe (2001) menar att nyckeln till hög säkerhet även i komplexa och tätt sammankopplade system är organisatorisk
71
vaksamhet (organizational mindfulness). Fem faktorer är avgörande för att utveckla denna vaksamhet:
intresse för misslyckanden (skapa lärande kultur) motvilja mot förenklade tolkningar lyhördhet för verksamheten (följa det dagliga skeendet) beslutsamhet kring resiliens (utveckla beredskap att möta påfrestningar) respekt för expertis (t ex överlåta krisledning till den som förstår situationen
bäst)
Risk Governance
Risk Governance är ett brett begrepp som går utanför det systematiska säkerhetsarbetets inomorganisatoriska och inomsektoriella karaktär (Renn, 2008). Begreppet har lanserats inom det katastrofförebyggande området för att fånga behovet av ett samlat agerande och ledarskap inom samhället som helhet. Skyddet mot stora olyckor är ett ansvar som delas mellan många aktörer i samhället och som därför kräver ett koordinerat ledarskap. Risk governance definieras som ett systematiskt förhållningssätt till beslutsprocesser kring risker baserat på principer om samverkan, deltagande, riskreduktion och hållbarhet. Avsikten är att fylla luckor och brister i samhällets reguljära och sektorsbaserade säkerhetsarbete.
72
73
Att främja säkerhet
Kontextuella skillnader mellan olika riskområden
Merparten av alla personskador uppkommer i våra privatliv. Det gäller fr a under barndomen och på ålderns höst, men även under yrkesverksam ålder i samband med resor, fritidsaktiviteter, hemmafixande, hushållsarbete, etc. Där finns vanligen ingen ledning eller organisation som styr vad vi gör och vi vill kanske inte heller ha någon. Tongivande sociologer hävdar att vi lever i individualismens tidsålder (Giddens, 1991; Beck, 1992). Som barn får vi visserligen finna oss i att bli övervakade och tillsagda av våra föräldrar, men som vuxna vill vi bestämma själva. Likväl kan samhället behöva nå fram med sina säkerhetsförbättrande åtgärder. Samhället måste då i ökad utsträckning förlita sig på individens egen vilja, kunskap, attityder och ansvarstagande. En snarlik problematik gäller områden med tydliga hierarkiska sociotekniska system där allt kanske ser bra ut på pappret, men där säkerhetsarbetet somnat in och behöver vitaliseras. Hur främjar man säkerheten under sådana förutsättningar?
Detta är en frågeställning som sysselsatt forskare under lång tid, särskilt på folkhälsoområdet. Hälsofrämjande arbete (eng. Health Promotion) är ett område som vuxit sig starkt under slutet av 1900-talet, både praktiskt och vetenskapligt. Området förenar två tunga kunskapsgrenar; hälsoupplysning (Health Education) som tar sikte på våra beteenden, livsstilsmönster och levnadsvanor; respektive hälsopolitik (Health Policy), som tar sikte på de samhällsstrukturer och levnadsvillkor som omger oss och som ytterst politiker och beslutsfattare råder över. Hälsoupplysning riktar sig direkt mot människorna medan hälsopolicy handlar om processer som syftar till bredare samhällspåverkan, t ex ny lagstiftning eller ändrade arbetssätt i samhället. Kunskaper inom dessa traditioner har i stor omfattning tagits tillvara också inom det skadeförebyggande området under benämningen säkerhetsfrämjande arbete (Safety Promotion).
Hälsopromotion brukar ofta beskrivas som någonting bredare än sjukdomsprevention, även om syftet som regel är detsamma. Istället för att bara fokusera på det sjuka och riskfaktorer vill man också se till det friska och faktorer som stärker det friska, s k friskfaktorer. Översatt till skadeområdet
74
(säkerhetsfrämjande arbete) innebär detta att man inte bara vill minska farorna, utan också stärka vår förmåga att hantera dessa, liksom vår (och samhällets) robusthet att motstå dessa när något händer. Detta är välkända tankegångar på säkerhetens område, men har inte varit lika självklart inom det sjukdomsförebyggande området. Ett praktiskt rimligt och användbart sätt att se på begreppet Safety Promotion (säkerhetsfrämjande arbete) är att betrakta det som ett brett samhälls- och/eller befolkningsinriktat arbete för att påverka livsstilar, levnadsvillkor, lagstiftning, m m. Det innebär att det säkerhetsfrämjande arbetet kan ses som ett komplement till det systematiska säkerhetsarbetet när detta saknas, inte är tillämpbart eller har ”somnat in”. Man talar också oftare om program istället för projekt för att understryka den mera långtgående ambitionen att få till stånd en stadigvarande förändring till det bättre.
Hälsopedagogiska ansatser
Eftersom människan har en viktig betydelse, både som tillskapare av faror och som hanterare av olika faromoment i den dagliga miljön, är det viktigt att se till att människor får de kunskaper och färdigheter de behöver för att bättre kunna undvika eller bemästra olika potentiella risker. Detta gäller alldeles särskilt inom privatlivets sfär där möjligheterna att nå fram med lagstiftning och myndighetsinsatser är mera begränsade. Här finns då stora likheter och paralleller med allmän hälsoupplysning när det gäller hälsorisker i allmänhet. Många av våra dominerande folkhälsoproblem är klart livsstilsrelaterade med koppling till frågor som rökning, alkoholkonsumtion, kostvanor, fysisk aktivitet, m m. Inom detta fält finns en omfattande hälsopedagogisk tradition där man grovt sett föreställer sig att kunskap är grunden för ändrade beteenden. Bl a har lanserats den s k KAP-modellen, där K står för kunskap (knowledge), A för attityd (attitude) och P för handling (practice). Man tänker sig alltså att kunskaper formar attityder som i sin tur påverkar hur vi gör (Launiala, 2009).
Inom skadeområdet finns många exempel på interventioner som tar sikte på kunskaps- och attitydpåverkan, t ex när det gäller cykelhjälmsanvändning. Ett genomgående intryck är dock att det är svårt att få genomslag för sådana kampanjer enbart. Däremot kan de vara viktiga komplement i mer sammansatta
75
interventioner där informationen åtföljer andra mer systeminriktade åtgärder. Vissa studier pekar också mot att KAP-modellen kanske delvis fungerar åt andra hållet, dvs att vi tenderar att efterkonstruera attityder och kunskap som rättfärdigar ett beteende som vi redan fastnat för. Rökare bortförklarar t ex gärna rökningens risker, trots alla kampanjer om dess faror, och den som inte bär cykelhjälm har också gärna argument till sitt försvar trots medvetenhet om riskerna.
Policyansatser
Ofta kan det individinriktade arbetet behöva stödjas upp med regelverk och andra styrmedel. Policyarbete pågår ständigt i samhället, inte minst på säkerhetens område. Ibland sker det språngvis, såsom vid introduktion av ny lagstiftning, och ibland gradvis (inkrementellt) i form av utfyllnad, fördjupning, korrigeringar och förtydliganden inom befintliga regelverk. Det kan gälla allt från alkoholkonsumtion till drift av kärnkraftverk. Vi har idag tydliga regelverk kring säkerheten på jobbet och i trafiken, i viss mån även i hem- och fritidsmiljön vad gäller t ex konsumentprodukters och bostäders utformning. Vi får heller inte lov att bete oss hur som helst mot varandra privat. Exempelvis har vi i Sverige framgångsrikt infört förbud mot barnaga både i familjen och i skolan, något som allt fler länder nu studerar och följer efter.
Studier av hur policies kommer till stånd och vidareutvecklas bedrivs främst inom statsvetenskapen och kallas policyanalys. Ett exempel på en policy inom säkerhetsområdet är det transportpolitiska beslutet om en nollvision för vägtrafiken (Belin et al., 2011). Det förekommer också att policies misslyckas pga bristande stöd hos allmänheten och måste dras tillbaka, t ex förbudet att gå mot röd gubbe. Det är viktigt att följa hur policies implementeras och vad det är som skiljer en lyckad policy från en mindre lyckad. Det är också viktigt att se vad det är som gör att vissa initiativ får genomslag i politiken medan andra stoppas och läggs i malpåse. Det är ofta många intressen som ska vägas mot varandra och dessutom kan situationsbundna faktorer spela en mycket stor roll. Inom policyforskningen talar man ofta om ”windows of opportunity” för att beteckna tillfällen när det plötsligt blir möjligt att få gehör för en fråga.
76
Folkhälsovetenskapligt programarbete
Ett arbetssätt som kombinerar både individ- och samhällsinriktade komponenter har kommit att betecknas ”programarbete”. Man gör ett helt samhälle, t ex en kommun eller ett bostadsområde, till föremål för en samlad intervention i syfte att åstadkomma en förändring i något avseende. Det kan gälla kost-, motions- eller alkoholvanor, men det kan också gälla säkerheten och tryggheten. Det folkhälsovetenskapliga programarbetet brukar vila på ”snurror” liknande de som finns för systematiskt säkerhetsarbete och på kvalitetsområdet, men dessa är mer förutsättningslösa i sin utgångspunkt eftersom det brukar handla om människors privatliv och eftersom det dessutom ofta saknas en tydlig struktur och ansvarsfördelning, kanske även regelverk. Interventionen måste då i hög grad istället inriktas på att bygga upp en fungerande struktur och ansvarsfördelning. De teoretiska förebilderna för detta arbetssätt härrör vanligen från kunskapsområdet socialt arbete och brukar betecknas med begrepp som Community Organisation och Community Development. Begreppen används ofta synonymt, men medan Community Organisation historiskt inkorporerar element av intressekonflikter och motsättningar så emanerar Community Development från ett mer konsensusinriktat tänkande (Nilsen, 2007).
En snurra för folkhälsovetenskapligt programarbete som även använts för skadeförebyggande arbete har presenterats av Bracht & Kingsbury (1990). Snurran innehåller fem steg där det sista länkar tillbaka till det första:
1. Samhällsanalys (Community analysis): Här avgränsas och definieras det samhälle interventionen avser, t ex en kommun. Data insamlas och samhället kartläggs i avseenden av relevans för interventionen, t ex förutsättningar, hinder och förändringsvilja. Steget avslutas med prioriteringar.
2. Programutformning och initiering (Design and initiation): Detta steg omfattar bildandet av en ledningsgrupp och organisation för programarbetet, inklusive klargörande av arbetsuppgifter och ansvarsförhållanden. Till steget hör också nödvändiga utbildningsmoment.
77
3. Implementering (Implementation): Här är det viktigt att åstadkomma brett medborgerligt deltagande. Strategierna bör vara breda och mångfacetterade, samt grundade i lokala värderingar.
4. Vidmakthållande och konsolidering (Program maintenance and consolidation): Detta steg handlar om att integrera programaktiviteterna i samhällets ordinarie aktiviteteter och att planera långsiktig rekrytering.
5. Spridning och förnyad analys (Dissemination, reassessment): När man kommit varvet runt är det dags att utvärdera arbetet och samtidigt förnya analysen av samhället. Utvärderingen får utvisa om programmet behöver modifieras. Erfarenheterna sammanfattas och sprids.
Det finns flera liknande snurror presenterade i litteraturen. Ett par varianter presenteras som ”the Public Health Approach to Prevention”, bl a av WHO, med anspråk på allmängiltighet när det gäller prevention inom hälsa och säkerhet. De innehåller principiellt följande steg:
1. Definiera problemet: Kartläggning, statistik 2. Identifiera orsakerna: Forskning kring risk- och skyddsfaktorer 3. Utveckla och testa interventioner 4. Implementera fungerande interventioner 5. Utvärdera insatsen (återkopplar till p 1)
Safe Communities
Safe Communities är ett WHO-koncept för lokalt folkhälsoarbete med inriktning mot skador. Ursprunget till modellen kommer från Sverige och ett forskningsprojekt som bedrevs i dåvarande Skaraborgs län under sent 1970- och tidigt 1980-tal. Ett brett befolkningsinriktat olycksfallsförebyggande program introducerades i Falköpings kommun med Lidköpings kommun som kontrollområde. I båda kommunerna registrerades olycksfallen som kom till resp sjukhus akutmottagningar. När data jämfördes efter ett par år visade det sig att olycksfallen reducerats påtagligt (ca 30%) i interventionskommunen medan nivån låg kvar oförändrad i kontrollkommunen. Exakt vilka åtgärder som haft störst betydelse framgick inte av utvärderingarna (flera akademiska avhandlingar
78
producerades på detta försök), men effekten framstod som övertygande och kom att inspirera Världshälsoorganisationen till efterföljd och spridning.
Idag finns mer än 200 kommuner och andra lokalsamhällen utnämnda till Safe Communities av WHO enligt ett särskilt certifieringssystem. För att bli utnämnd måste man visa att man uppfyller ett antal kriterier:
1. En infrastruktur baserad på deltagande och samarbete, ledd av en tvärsektoriell grupp som är ansvarig för främjande av säkerhet
2. Långsiktiga, varaktiga program omfattande båda könen och alla åldrar, miljöer och situationer
3. Program som riktas mot högriskgrupper och högriskmiljöer, samt program som främjar säkerhet för utsatta grupper
4. Program baserade på tillgänglig evidens 5. Program som dokumenterar skadors frekvens och orsaker 6. Utvärderingsinsatser för att bedöma programmens processer och effekten
av förändringar 7. Fortgående deltagande i nationella och internationella Safe Community
nätverk
Utförlig information om modellen finns på www.phs.ki.se/csp, inklusive detaljerade kommentarer om hur man kan leva upp till kriterierna samt en lista över utnämnda kommuner/lokalsamhällen. Där finns också ansökningar från certifierade lokalsamhällen som visar hur man arbetar i dessa. Ett viktigt påpekande är att samhället inte plötsligt anses ha blivit ”säkert” i och med utnämningen. Den innebär istället ett erkännande av att man påbörjat ett systematiskt och uthålligt arbete i den riktningen. Många Safe Communities utgörs i själva verket av kommuner med ganska svåra förhållanden, vilket bara gör det systematiska säkerhetsarbetet och en certifiering av detta desto angelägnare.
Utvärdering av säkerhetsfrämjande program
För utvärdering av folkhälsoprogram finns flera modeller beskrivna. Man brukar grovt skilja mellan effektutvärdering och processutvärdering. Vid effektutvärdering
79
vill man se om programmet verkligen åstadkommit det som det ytterst syftat till, dvs minskat skadeförekomsten. För att kunna bedöma det krävs en fortlöpande registrering av skador. Eftersom det finns en naturlig variation i skadeförekomst är det viktigt att registreringen också fortgått under tillräcklig tid både före och efter de åtgärder som man vill mäta effekten av. Dessutom kan det vara så att det finns en generell trend i samhället åt ett visst håll. För att kunna ta hänsyn till detta behövs jämförelsedata, t ex en kontrollkommun som liknar den kommun där programmet drivs. En sådan utvärderingsdesign kallas kvasi-experimentell. ”Kvasi” syftar på svårigheten att helt efterlikna det renodlade experimentet, som i princip skulle förutsätta ett slumpmässigt urval av såväl interventions- som kontrollkommuner bland en stor mängd likvärdiga sådana. Detta är i praktiken omöjligt att ordna varför vi (och vetenskapen) får nöja oss med den kvasi-experimentella ansatsen.
Vid processutvärdering vill man veta vad det är för komponenter i programmet som gett önskad effekt, dvs hur själva mekanismen i programmet fungerat. Vanligen skapar man då en modell över den tilltänkta mekanismen, t ex att en utbildningsinsats är tänkt att höja kunskapen som i sin tur förväntas påverka attityder och beteende. Genom att mäta kunskaper, attityder och beteenden under interventionens gång kan man se om den tilltänkta processen fungerar. Vid processutvärderingar är det också ganska vanligt med tillämpning av kvalitativ analys. Man samlar då in detaljerad information om vad som har gjorts och lyssnar till människors syn på hur det fungerat. Svaret vid kvalitativ analys ges inte i form av siffror, utan i form av en djupare tolkning och förståelse av vad som har skett och hur programmet har fungerat.
Nedanstående modell kan ge ett stöd i tänkandet kring program resp utvärdering (figur 8). Det är ju programmet som ska utvärderas, så det gäller att hålla isär dessa båda aspekter samtidigt som de är intimt förknippade. ”Vi” i modellen syftar på de ursprungliga initiativtagarna. Det kan vara en enskild person eller en mindre grupp som brinner för en fråga. Initiativtagaren samlar fakta och vänder sig med dessa till en krets nära intressenter i hopp om att vinna dessa för sin idé. Tillsammans planerar man en insats där man även identifierar ytterligare aktörer som har ett mera direkt inflytande på frågan, t ex politiker eller myndigheter. Med hjälp av dessa kan sedan trycket ökas mot de direkt ansvariga, t ex fastighetsägare eller arbetsgivare, så att dessa vidtar behövliga åtgärder. Avsikten med åtgärderna, slutligen, är att minska skadorna. Den beskrivna kedjan är givetvis bara ett exempel på hur det kan se ut.
80
För att sedan utvärdera och se om programmet fungerat som tänkt kan man återkoppla från varje led i kedjan. Programmets effekt kan man mäta genom att mäta skadereduktionen. Vill man se i vad mån processen fungerat som tänkt kan man mäta indikatorer längs vägen i den planerade kedjan: Lyckades vi engagera fler aktörer? Har vi lyckats ge frågan ökad uppmärksamhet i media eller politiska fora? Har det lett till att åtgärder vidtagits i ökad utsträckning?
Figur 8. Exempel på hur en intervention med tillhörande utvärderingsplan kan läggas upp.
Det sociopolitiska systemet
Som framgått ovan kan man knappast hävda att det främjande arbetssättet är mindre systematiskt än ”det systematiska” säkerhetsarbetet. Snarare är det förutsättningarna som skiljer. Om riskerna är förknippade med näringsverksamhet eller annan tydligt organiserad verksamhet måste givetvis organisationen och dess
Analys,
involveringÅtgärd(er)
Aktör(er)
(ansvariga)
Påverkan
Aktör(er)
(påtryckare)
Mobili-
sering
Aktör(er)
(planerare)“Vi”
Har vi uppnått färre skador?
Har åtgärder vidtagits (i ökad utsträckning)?
Har vi skapat ökat fokus?
Planering Främjande Åtgärdande Effekt
Initiering?
Program
Utvär-
dering
Färre
skador
Aktö-
rer
Aktivi-
teter
Effek-
ter
81
ledning hållas ansvarig inom de ramar samhället sätter upp, såsom illustreras i det sociotekniska systemet. Ledningen måste skapa system och rutiner för säkerhetsarbetet som så långt möjligt garanterar att inget går snett.
Men om riskerna istället är förknippade med hur vi själva beter oss och formar våra liv i privatsfären är det istället vi medborgare själva som äger problemet. Till vår hjälp att hantera problemen har vi våra frivilligorganisationer och fr a våra valda politiska organ och dess institutioner. Detta gäller inte minst den lokala nivån där problemen direkt manifesteras och ofta påkallar omedelbara insatser. Från regional nivå kan insatserna samordnas och på nationell nivå kan arbetet stödjas och styras på olika sätt, men det är i regel lokalt som frågorna konkret måste hanteras. Vi kan då tala om ett sociopolitiskt system istället för ett sociotekniskt (figur 9).
Figur 9. Det sociopolitiska systemet.
Längst ned i systemet har vi ”livet självt” med dess omedelbara sociala och fysiska omgivning. Där finns också vi själva som individer. Nästa nivå är gruppen, dvs våra nära sociala tillhörigheter av olika slag som påverkar oss och i hög grad gör oss till dem vi är. Där finns släkt och vänner, men också kollegor, medlemmar i
Internationell nivå
Nationell nivå
Regional nivå
Lokal nivå
Gruppnivå
“Det dagliga livet” (individnivå)
Förvaltning
-Stat
-Landsting
-Kommuner
Civilsamhälle,
media och
marknad
Top down Bottom up
82
samma föreningar som vi själva, osv. Den tredje nivån är lokalsamhället, vanligen kommunen. Den fjärde nivån är den regionala och den femte den nationella. Överst finns den internationella nivån. De lokala, regionala, nationella och internationella nivåerna har i sin tur flera sidor; dels det politiskt förvaltande samhället med sina sektorer, dels också civilsamhället med alla dess organisationer som på olika sätt deltar i samhällslivet och medverkar i formandet av vårt samhälle. Media framhålls ibland som den tredje statsmakten medan andra hävdar att samhällets tredje (eller kanske fjärde) sida utgörs av marknaden. I figuren ovan har de tre sistnämnda för enkelhetens skull sammanförts till en gemensam del av samhället vid sidan av den formella förvaltningsstrukturen.
Interaktionen mellan alla dessa sidor och nivåer är komplex och inrymmer processer i alla riktningar. Man kan därför inte generellt beskriva samhällslivet som styrning nedåt och rapportering uppåt på samma sätt som i ett företag. Många vill nog hellre hävda det motsatta, dvs att makten ytterst utgår från folket. Men detta kanske inte heller stämmer helt med verkligheten. Ofta beskrivs därför de sociopolitiska rörelserna i termer av riktning; uppifrån och ner (top-down), eller nerifrån och upp (bottom-up). Hälso- och säkerhetsfrämjande program beskrivs gärna i termer av nedifrån och upp, men innehåller i praktiken ofta betydande inslag av det motsatta, särskilt när det blir fråga om policys och implementering av sådana. Tillkomsten av policys kan dock ofta ha föregåtts av starka påtryckningar underifrån. En särskild form för påverkan av politiskt beslutsfattande är det som går under beteckningen lobbying. Lobbying förknippades ursprungligen med kapitalstarka grupperingar med ljusskygga syften, men har kommit att bli en alltmer utbredd och etablerad företeelse där även media involveras i strategierna. Advocacy är en bredare och mindre belastad term. Gränsen mellan samhällets båda sidor är flytande. Privatiseringar av offentlig service förvandlar oss till kunder istället för medborgare och vice versa om de politiska strömningarna går åt andra hållet. Som individer kan vi påverka både via formella och informella kanaler.
83
Uppsummering
Säkerhet, ett kontroll- eller skyddsproblem?
Mycket av den nyare litteraturen kring säkerhet har utvecklats för sammanhang där det finns en stor riskpotential, dvs där konsekvenserna av ett missöde kan bli mycket omfattande. Exempel på sådana sammanhang är kärnkraft, trafikflyg, rymdexpeditioner, kemisk processindustri, transporter av farligt gods, etc. Sådana verksamheter måste planeras noggrant i varje detalj för att inget ska kunna gå fel. Utrustning och personal måste väljas och underhållas med största omsorg och tänkbara störningar måste förutses och förebyggas, allt för att säkerställa att den planerade verksamheten leder till det man tänkt sig och inte slutar i katastrof. I detta perspektiv blir säkerhet en fråga om styrning eller ”kontroll” (efter engelskans control som betyder just styra eller styrning). Olyckor betraktas som avvikelser eller störningar hos system utanför deras driftsförutsättningar och förmåga till återgång eller självkorrigering, t ex en tryck- eller temperaturstegring i en reaktor som systemet inklusive dess personal inte förmår häva. Den centrala frågan i säkerhetsarbetet blir då att styra verksamheten så noggrant som möjligt i enlighet med den tilltänkta processen så att störningar och avvikelser minimeras. Ett sådant synsätt gör säkerhet till en ledningsfråga.
Som framgått tidigare inträffar emellertid de flesta olyckor i människors vardagsmiljöer och vardagsaktiviteter. Ser vi till det sammanlagda antalet dödade eller skadade till följd av olyckor så dominerar vardagsriskerna kraftigt över katastrofriskerna. I dessa vardagliga sammanhang är frågan om styrning och kontroll inte lika självklar. Ett säkerhetstänkande som bygger på att vi alltid förväntas ”göra rätt” skulle knappast fungera. Människors förmågor varierar mellan individer och med ålder och vi måste rimligen skapa säkerhet även för barn, äldre och funktionsnedsatta. Vi måste också skapa miljöer som i största möjliga utsträckning är tillgängliga för alla, så att inte säkerhetskraven blir ett hinder som utestänger breda grupper. Slutligen har vi oftast ingen organisation eller ”ledning” i våra vardagsliv som talar om för oss vad och hur vi ska göra, och vi vill kanske heller inte ha någon sådan. Ibland talas det till och med om lindriga olyckor som något positivt, något som vi lär oss av. Inom barnsäkerhetsområdet, exempelvis,
84
hävdas ofta att barn måste få lov att göra sig illa ibland i samband med att de prövar sina färdigheter. Det är det naturliga sättet att lära och utvecklas, helt enkelt.
I detta vardagsriskperspektiv faller sig därför ett mer defensivt och skyddsorienterat säkerhetstänkande ofta naturligt. Utgångspunkten är att miljöerna bör vara så snälla och förlåtande som möjligt och ställa låga krav på människans uppträdande. Vi måste få lov att röra oss fritt och ibland också bete oss klumpigt. Faror bör därför så långt möjligt byggas bort och i de fall riskerna inte kan elimineras vid källan bör människor skyddas från farorna på olika sätt.
Givetvis finns också en slags styrningsaspekt på detta. Någon bör rimligen känna ansvar för att säkra utformningar av produkter och livsmiljöer kommer till stånd och implementeras. Och denna ”någon” bör givetvis också ha en organisation till sitt förfogande för att kunna vaka över och främja att säkerhetsarbetet i samhället utvecklas utifrån dessa principer. Problemet är bara att om denna ”någon” heter Marknaden, Allmänheten eller Politikerna så finns det ofta inte någon säkerhet tillvaratagen på det systematiserade sätt som vi är vana vid från t ex industrin med dess tydliga arbetsgivaransvar och genomgripande reglering. Ansvaret är istället uppsplittrat på en mängd händer eller också har det aldrig lagts ut och tydliggjorts. Effekten är i båda fallen ofta densamma – ingen tar ansvar och inte så många bryr sig. Därför har vi också den olycks- och skadefördelning vi har i samhället med en jättekoncentration av problemen till hem- och fritidsområdet och ett numera mycket begränsat bidrag av skador från industri och näringsliv.
Olika skolor inom säkerhetsarbetet
I vårt sektoriserade samhälle arbetar vi gärna med olika delproblem var för sig; trafikolyckor för sig, arbetsskador för sig, självmord för sig, våld för sig, osv. Ett undantag utgörs av folkhälsotraditionen som av hävd söker bredare lösningar och perspektiv på frågor om liv och hälsa. Kring de olika traditionerna har vuxit fram delvis skilda teoribildningar och handlingsmönster, ”skolor”, om hur skadorna ska förebyggas.
85
Filosofin inom arbetslivet är att säkerhet ses som resultatet av systematiskt arbetsmiljöarbete (internkontroll), dvs systematiska analys-, planerings-, och förbättringsinsatser under arbetsgivarens ledning och ansvar. Management är ett centralt begrepp, både därför att det procedurinriktade arbetssättet i sig är ett slags management och därför att det är företagets ”management”, dvs ledning och linjeorganisation, som har ansvaret för att säkerhetsnivån upprätthålls och ständigt förbättras. Liknande tänkesätt återfinns inom områden där risken främst berör tredje person, t ex kringboende eller kunder (kärnkraft, flyg, etc). En förutsättning för managementansatsen är att det finns en sammanhållen organisation och ledning för verksamheten som säkerhetsarbetet kan länkas till. Typexemplet är ett företag och den teoretiska referensramen hämtas vanligen från systemteori och produktionsstyrning. Managementansatsen är en topdown-modell i tayloristisk anda där de ingående aktörerna förväntas följa instruktioner och verka i enlighet med organisationens definierade mål. Åtgärdsstrategin blir då att försöka styra och stödja dessa aktörer så att de gör rätt saker vid rätt tillfälle.
Även trafiksäkerheten har utvecklat sin egen ”skola” för säkerhetsarbete, den s k Nollvisionen. Nollvisionen utgår från konstaterandet att människor är både felbara och sårbara. Olyckor och misstag kommer därför alltid att inträffa men förhoppningsvis ska de inte behöva leda till alltför allvarliga konsekvenser. Trafiksystemen måste utformas så att de är förlåtande i förhållande till enkla misstag. Den energi som når fram till människokroppen vid en olycka ska heller inte behöva vara högre än att människan kan överleva och helst inte ens skadas allvarligt. Grundsynen skiljer sig här ganska avsevärt från den som råder inom arbetslivet. Här ses människan snarare som ett ömtåligt objekt som behöver skyddas och vars felhandlingar behöver förlåtas.
På hem- och fritidsområdet finns andra ansatser. Den kanske tydligaste kallas produktsäkerhet, eller konsumentsäkerhet, därför att den riktas till oss i vår egenskap av konsumenter och bygger huvudsakligen på säkerhet genom design. En produkt (vara eller tjänst) som säljs på öppna marknaden ska helst inte vara farlig för användaren eller för någon annan som oavsiktligt råkar komma i beröring med produkten, t ex ett barn. I den mån de farliga egenskaperna inte helt kan konstrueras bort måste kunden informeras om farorna så att denne kan hantera varan med tillbörlig försiktighet. Modellen bygger på en syn på människor som fria kostnads/nyttooptimerande konsumenter. Den bärande strategin är säkerhet genom teknisk design (alt. tjänstens utförande) kompletterad med adekvat konsumentinformation. Barnsäkerhet och äldresäkerhet utgör kompletterande ansatser
86
som utgår från utsatta gruppers särskilda behov av skydd med hänsyn till begränsade förmågor och/eller förhöjda sårbarheter.
Katastrofområdet bär med sig en försvarspolitiskt färgad tradition av insatsberedskap och respons i händelse av kris. Om katastrofen inträffar ska det finnas resurser för undsättning, skadebegränsning, vårdinsatser, psykosocialt omhändertagande och återställning till normala förhållanden. Som komplement till detta huvudsakligen reaktiva perspektiv (”om kriget/krisen kommer”) har utvecklats en proaktiv förebyggande strategi med betoning på dels kontroll av riskkällor, dels robusthet i infrastruktur, samhällsfunktioner och bebyggd miljö som gör dessa bättre skickade att motstå stora påkänningar och därmed också skydda befolkningen från allvarliga konsekvenser. Lagarna om skydd mot olyckor resp. extraordinära händelser är uttryck för denna tradition. Kommuner åläggs att förutse och bedöma risker genom riskanalyser samt utforma handlingsplaner som begränsar riskerna. Planeringen blir ofta en fråga för räddningstjänst och samhällsplanerare och involverar sällan allmänheten. Planeringen fokuserar i hög grad markanvändningen med hänsyn till avstånd mellan riskzoner och befolkningskoncentrationer, spridningsförhållanden i luft och mark, etc.
Vålds- och suicidprevention representerar också egna traditioner. Att avsiktligt vilja tillfoga sig själv eller annan skada är en problematik som länge fångat både beteendevetares och samhällsvetares engagemang. Suicidpreventionen har länge dominerats av en psykiatrisk tradition med fokus på medicinsk och beteendeterapeutisk behandling mot depression, medan det våldspreventiva området vägletts av huvudsakligen kriminologiska synsätt. På båda områdena förekommer även kompletterande tekniska strategier kring begränsning av åtkomst till medel för att skada sig själv eller andra, t ex vapenkontroll.
Folkhälsotraditionens skadeprevention skiljer sig från de föregående genom sin bredd till hela skadeområdet och genom att arbeta tvärsektoriellt. Eftersom folkhälsoområdet inte har någon egen lagstiftning inriktas strategin i hög grad på s k säkerhetsfrämjande arbete. Detta innebär dels arbete riktat direkt mot befolkningen för att genom upplysning m m påverka livsstil, attityder och levnadsvanor av betydelse för säkerheten, dels arbete riktat mot andra sektorer och nationell nivå för att genom dessa påverka utvecklingen i riktning mot förbättrad säkerhet. Den s k Safe Community-modellen (i Sverige ”En säker och trygg kommun”) är den ansats som fr a kommit att bli folkhälsovetenskapens bidrag till det skadeförebyggande området. Den förutsätter ett samlat befolkningsinriktat agerande från alla aktörer i
87
lokalsamhället, både kommuner, landsting och andra förvaltningar, näringsliv och inte minst frivilliga organisationer och nätverk. Den skiljer sig också från andra modeller genom att vara gräsrotsorienterad, dvs den arbetar nedifrån och upp snarare än uppifrån och ned. De teoretiska förtecknen hämtas från social mobilisering och utvecklingspedagogik (på senare tid även hälsofrämjande arbete), och en bärande princip är ”empowerment”, dvs maktgörande genom kunskapshöjning och annan resursutveckling som stärker individens och gruppens förmåga att hantera olika problem (Starrin 1997). Det gäller att kanalisera medborgarnas önskan om säkra och trygga livsmiljöer så att denna strävan i en konstruktiv demokratisk process samspelar med kommunernas alltmer uttalade ansvar för att garantera vitala medborgarintressen i lokalsamhället. Utifrån denna ansats ses människor som handlande demokratiska subjekt snarare än som objekt för experters beskyddande omsorger.
Tabell 2 nedan sammanfattar några av huvuddragen i dessa skolor. Skillnaderna är måhända något hårddragna i syfte att tydliggöra de olika skolornas särart. I verkligheten är dessa ansatser blandade och går in i varandra. Det svenska arbetsmiljöarbetet har t ex historiskt präglats av ett betydande inslag av facklig kamp och företagsdemokratiskt inflytande nerifrån och upp, även om det på senare tid är främst linjeansvaret och ledarskapet som betonats. Likaså finns inom trafiksäkerhetsarbetet en tydlig strävan mot ett systemtänkande och ett systemansvar i likhet med arbetsmiljöfrågornas arbetsgivaransvar. Det är då väghållaren, dvs staten (Trafikverket) och kommunerna, som förväntas utveckla former för ”styrning” av trafiksäkerheten i fortsatt skadereducerande riktning. Skolorna lånar element från varandra samtidigt som olika sidor betonas. Bakom skillnaderna finns kontextuella faktorer såsom i vad mån risken beror av mig själv, andra medmänniskor eller är knuten till verksamheter eller miljöer som andra råder över.
88
Tabell 1. Schematisk (och något tillspetsad) beskrivning av några ”skolor” inom det olycks- och skadeförebyggande området.
”Skola” (område) Grundsyn Huvudstrategi
Systematiskt arbetsmiljöarbete
Hierarkisk (ansvaret i linjen)
Styrning av verksamheter så att inget går snett
Nollvisionen (trafik) Värnande, förlåtande (ej dödsstraff för enkla misstag)
Inbyggd säkerhet. Skyddande och förlåtande system.
Produktsäkerhet Kundanpassad (valfrihet på kontrollerad marknad)
Inbyggd säkerhet plus adekvat riskinformation.
Skydd mot olyckor Teknokratisk (lita på oss!) Samhällsplanering plus räddningstjänst
Våldsprevention Moralisk (det är fel att bruka våld)
Kriminalisering, skydd av brottsoffer
Suicidprevention Vårdande (suicidalitet som sjukdom)
Behandling
WHO Safe Communities
Demokratisk (säkerheten blir vad vi själva gör den till)
Empowerment
Om säkerhet, frihet, risktagande och eget ansvar
Ofta framhålls i debatten att säkerhet står i motsats till individens frihet, integritet och självbestämmande. Det finns säkert fog för dessa invändningar i enskilda frågor, men man bör samtidigt fråga sig på ett mer allmängiltigt plan om inte god säkerhet snarare bör ses som grunden för frihet. Vem blir friare av att vi lever i ett samhälle präglat av våld, kriminalitet och ständiga olyckor med omfattande skadeverkningar? I stora delar av världen, särskilt bland fattigare länder, är det upp till individen att försöka klara sig och de sina så gott det går. Men vill vi ha det så? Ofta går dessutom individens frihet ut över andra individers eller kollektivets frihet. Cyklister, exempelvis, framställer sig ibland som det offentliga rummets frihetskämpar beredda att bryta mot i stort sett vilka trafikregler som helst. Samtidigt får fotgängare, lekande barn och andra trafikanter kasta sig åt sidan. När olyckan är framme förväntas sedan det allmänna tillhandahålla ambulans, sjukvård samt ta hand om räkningen. När dessa frågor diskuterades inom den s k
89
Barnsäkerhetsdelegationen, som på regeringens uppdrag utredde det nationella barnsäkerhetsarbetets framtid, fastslogs att säkerhet och trygghet är en grund för barns rätt att fritt kunna röra sig i samhällets olika sfärer. Resonemanget förefaller överförbart till många andra grupper i samhället, inte minst de äldre.
En annan kontroversiell aspekt gäller synen på s k risktagande. De som ägnar sig åt bergsklättring, fallskärmshoppning, dykning, forsränning och liknande betraktas ofta av omgivningen som risktagare, men dessa ser långtifrån alltid sig själva som sådana. Ofta är man istället extremt noga med säkerheten för att inget ska kunna gå fel, dvs raka motsatsen till en risktagare i egentlig mening. Det finns olika teorier kring risktagning i samband med sport, bl a kring den belöning som själva upplevelsen erbjuder resp den status som utövaren uppnår bland lika sinnade eller i samhället i stort.
Den mänskliga hjärnan är ett dåligt instrument för att mäta risk och lurar oss ofta. Exempelvis uppfattar vi intuitivt höga stup som fara, men inte förbipasserande bilar med samma energipotential. Vi rör oss obekymrat i trafiken där ibland bara centimetrar skiljer oss från en säker död, men kan samtidigt känna ett hisnande motstånd inför att närma oss kanten av ett stup och titta ned. Denna irrationalitet präglar ibland också vår syn på andras risktagande när det gäller sådant som vi intuitivt känner obehag eller rädsla inför. Allvarliga olyckor är dessbättre ganska ovanliga bland seriösa ”äventyrare”, men ett bekymmer som ibland diskuteras gäller svårigheten att klara räddningsinsatser för den som ändå hamnat i nöd på en svårtillgänglig klippvägg, eller under storm till sjöss eller i fjällen. Frågan brukar då gälla var gränsen går för samhällets ansvar för att tillhandahålla räddningsresurser. Tsunamikatastrofen i Thailand var en omskakande väckarklocka i det avseendet.
Detta leder resonemanget vidare till frågan om vårt individuella ansvar för vår säkerhet när vi gör saker som är förenade med stor potentiell fara i utkanten av vad någon annan rimligen kan bära ansvar för, liksom när vi reser utomlands och medvetet eller omedvetet utsätter oss för risker som inte faller under svenska regelverk. Utvecklingen mot tjänstesäkerhet inom produktsäkerhetsområdet är en annan viktig faktor i sammanhanget. Den nöjesfältsägare som vid varje åkattraktion sätter upp en skylt om att åkning sker på egen risk får knappast många kunder. Samma sak när det gäller deltagande i dyk- och fallskärmskurser. Vi vill ha upplevelsen, men inte risken.
90
Preventionskuben
Som framgått uppvisar de sociotekniska och sociopolitiska systemen stora likheter. En omfattande genomgång och granskning av modeller och andra teoretiska ramverk kring förebyggande av hälsorisker i allmänhet och olyckor/skador i synnerhet (Andersson & Menckel 1995) visar att dessa vanligen belyser förhållanden utefter någon eller några av följande tre dimensioner:
tid, representerad av ett förlopp med distinkta faser, t ex riskuppbyggnad, olycka, skada
komponenter i det fysiska systemet, dvs människan, tekniken, miljön nivåer, dvs. analys- och påverkansnivå, från individen/platsen, via
gruppen, organisationen och lokalsamhället, till den nationella och kanske även internationella nivån
Man kan alltså tala om en generell ”preventionskub” som definieras av dessa tre dimensioner (fig 10). Bottenplattan utgörs av en matris som vi nu känner igen som ”Haddons matris” och som åt ena hållet innehåller en tidsmässig fasindelning i termer av före, under, efter händelsen och åt andra hållet en komponentindelning i termer av människa, teknik, miljö. Oavsett om man studerar olyckan, skadan eller förhållanden som föregår dessa kritiska faser, och oavsett om man studerar människan, tekniken eller miljön, så finns en samhällsaspekt, ofta också en organisatorisk aspekt, på orsaksförhållanden och möjligheter att åtgärda. Detta fångas in av kubens tredje dimension - nivån.
91
Figur 10. ”Preventionskuben”, modifierad efter Andersson & Menckel, 1995.
Det är uppenbart att insatser behövs inom alla de delområden som kuben inrymmer. Vi behöver en fortsatt utveckling av skydd mot skador när olyckan är ett faktum. Vi behöver också ett förbättrat omhändertagande när skador inträffar för att förhindra dödsfall, invaliditet och lidande. Och självfallet behöver vi utveckla bättre system för att förhindra själva olyckshändelserna. Var vi bör lägga tyngdpunkten och på vilken samhällsnivå (individen, företaget/organisationen, kommunen eller staten) ansvaret främst vilar, är en fråga som inte har något generellt svar. Däremot kan man möjligen se en allmän historisk tendens att säkerhetsarbetet ofta startar med individen och skadebegränsande åtgärder, för att alltmer närma sig insatser på organisations- och samhällsnivå som helst också minimerar risken för själva olyckshändelserna, dvs en rörelse från kubens nedre högra kant till dess övre vänstra. Det betyder dock inte att det på något sätt skulle vara ”förlegat” att arbeta med skadereducerande åtgärder nära människan. Tvärtom kan t ex mycket av trafiksäkerhetsarbetets framgångar förklaras av att man istället rört sig åt höger i kuben, dvs anlagt ett mer ”reaktivt” perspektiv och förflyttat fokus från att förhindra olyckor till att förhindra skador. Vad som är bäst i en given situation beror på vilken säkerhetsfråga det rör sig om och vad som i ett visst skede är mest ändamålsenligt för just denna.
Människan
Tekniken
Omgivningen(fysisk och social)
Micro (individ, plats, situation)
Meso (organisation, företag, kommun, od)
Macro (nationell och internationell nivå)
Åtgärder motolyckor
Åtgärder motskador
Åtgärder för attvårda och återställa
92
Om nollvisioner och nolltolerans
Begrepp som nollvision och nolltolerans är på modet inom säkerhetsområdet. Begreppen kan förefalla likartade, men används i praktiken med mycket skilda innebörder. När nollvisionen i trafiken infördes flyttade man fokus från olyckan till skadan genom konstaterandet att det är skadorna som är problemet och att de är dessa, särskilt de allvarligaste, som vi inte långsiktigt kan acceptera i ett hållbart vägtransportsystem. Tidigare lades större vikt vid att förhindra själva olyckshändelserna. Det nya är att poängtera vikten av skydd mot skador även om olyckan är framme, vilket tillför ett antal möjliga barriärstrategier utöver de som går ut på att förhindra olyckan. Man talar om förlåtande system och syftar då på åtgärder som minskar konsekvenserna av mänskliga fel. Inom ett annat policyområde, drogpolitiken, har man sedan länge tillämpat en s k nolltolerans. Här är det själva droganvändningen som nolltoleransen avser, inte skadeverkningarna. Denna strikta policy ifrågasätts av många och flera länder har övergivit den till förmån för en mer skadebegränsande strategi. Huvudargumentet från nolltoleransens förespråkare har varit att man måste stoppa problemet vid källan genom att hindra drogtillgång och nyrekrytering av missbrukare. Detta har lett till kriminalisering av breda grupper missbrukare med svåra sociala och hälsorelaterade förhållanden som följd för dem som ändå fastnar i missbruket. Den strategi som motståndarlägret vill framhålla som ett alternativ kallas ”harm reduction” och går ut på att minska konsekvenserna av missbruket istället för missbruket som sådant. Huvudargumentet från den sidan är att det är inhumant att inte erbjuda den hjälp och stöd som missbrukare behöver för att kunna leva ett någorlunda anständigt liv. Genom den hårda linjen mot själva droganvändningen skapas en bred svart marknad och en omfattande kriminalitet och misär i missbrukets spår. En liberalisering, eller rent av legalisering, skulle släppa luften ur denna undre värld och utsatta tillvaro och underlätta humanitära insatser. Parallellerna mellan de båda exemplen är slående. I båda fallen handlar det om att förskjuta fokus från händelse/exponering till konsekvenssidan och konsekvenslindring. Men i det senare fallet ställs nolltoleransen i motsatsställning till denna strävan, medan nollvisionen i det förstnämna fallet avser just
93
konsekvensbegräsning. De båda begreppen syftar alltså på två diametralt motsatta strategier, den semantiska likheten till trots.
Skapa en nollvision!
Först några ytterligare förtydliganden om vad som menas med en nollvision. Det handar som ordet antyder om en vision, dvs ett långsiktigt inriktningsmål, t ex att ingen ska behöva dödas eller skadas allvarligt i trafiken. Det finns nollvisioner även på andra områden, t ex självmord. För att motivera ett så långtgående mål som noll dödade och allvarligt skadade måste man anlägga ett etiskt betraktelsesätt. Kan vi någonsin acceptera att människor dödas eller skadas allvarligt? Om inte så är nollvisionen det enda etiskt försvarbara förhållningssättet. Eftersom det handlar om en långsiktig vision och inte ett näraliggande mål är det också viktigt att kunna peka på en process som hela tiden verkar i visionens riktning. Som framgått ovan talar man ofta om ständiga förbättringar och systematisk verksamhetsutveckling för att beskriva sådana fortgående processer. I dessa processer spelar uppföljningar, utvärderingar och det systematiska lärandet en central roll. Genom att följa upp resultaten och utvärdera insatserna kan man kontinuerligt utveckla lärandet om hur det förebyggande arbetet fungerar och korrigera planer och etappmål därefter. Lärandet kan också avslöja mer djupgående brister, t ex i säkerhetsarbetets underliggande förutsättningar. Det finns både bra och dåliga nollvisioner. En bra nollvision, som inte bara framstår som ett naivt önsketänkande, måste innehålla en tydlig koppling till trovärdiga medel som verkligen “biter” på problemet. Dessa medel måste vara grundade i en gedigen kunskap om problemets natur och hur det kan undvikas eller reduceras. Om vi t ex pratar om en förgiftningsrisk från en kemisk substans måste vi stå på toxikologisk grund och veta var gränsen går mellan farliga respektive ofarliga (eller åtminstone mindre farliga) exponeringar, också med hänsyn tagen till ålder och kön.
94
Vägtrafikens nollvision
Vägtrafikområdets nollvision är den hittills mest kända och respekterade. Låt oss titta på hur denna är uppbyggd. Först har vi det etiska förhållningssättet. Kan vi någonsin tycka att det är acceptabelt att människor dödas eller skadas allvarligt i trafiken? Beslutsfattarna bakom nollvisionen har övervägt den frågan och kommit fram till att svaret måste vara nej. Varje dödad eller allvarligt skadad är ett fall för mycket. Vi kan gärna sätta upp realistiska etappmål för utvecklingen i visionens riktning, men vi måste samtidigt hela tiden gå vidare och skärpa målen allt vartefter vi når framgångar. Därför måste den långsiktiga visionen vara noll dödade och allvarligt skadade, enligt visionens förespråkare. Däremot har man funnit att lindriga och reparabla skador är något vi får vara beredda att ta som trafikanter i det ofullkomliga transportsystem som vägtrafiken trots allt utgör. Nästa led i argumentationen handlar om medlen för visionens successiva uppfyllande och bygger i sin tur på två utgångspunkter; människans ofullkomlighet resp sårbarhet. Människan är en otillförlitlig komponent i systemet. Det är mänskligt och naturligt att fela och mänskliga fel ska inte behöva ”straffas med döden”, som man lite drastiskt uttrycker saken. Därför måste vi skapa förlåtande miljöer där konsekvenserna av enkla misstag inte blir förödande. Det innebär att vi inte enbart kan förlita oss på en strategi som går ut på att minimera olyckorna. Vi måste också ha en plan B för den situation som uppstår när det går snett, för det gör det förr eller senare. Här kommer vi in på den andra utgångspunkten kring medlen, nämligen den om krockvåldets betydelse och gränserna för vad människan tål när det gäller krockvåld. Eftersom man realistiskt måste räkna med att olyckor inträffar framstår plan B som den viktigaste inom trafiken. Målsättningen blir då att systematiskt försöka reducera omfattningen av det våld som når människan när olyckan är framme. Här aktualiseras välkända åtgärder som säkerhetsbälten, krockkuddar, släta och polstrade ytor, stötupptagande strukturer hos fordon, stolpar och räcken, osv. Hastigheten är också en faktor att spela med eftersom de krafter som uppstår vid en olycka ökar med kvadraten på hastigheten. Om vägmiljön är dålig måste hastigheten hållas låg för att kompensera för farorna i miljön.
95
Gör så här!
Här följer en guide för utformning av en nollvision i sex steg:
1. Ta ställning till vad som är problemet, olyckan eller skadan. Ta utgångspunkt i det perspektiv du bestämmer dig för.
2. Definiera och beskriv problemområdet (avgränsning, omfattning, utsatta grupper, orsaker).
3. Identifiera åtgärdsalternativen. Undersök vetenskaplig evidens och samhällelig acceptans.
4. Formulera visionen, gärna även etappmål på vägen. 5. Förklara hur målen ska nås. 6. Genomför (enligt “snurrprincipen”, dvs principen om ständiga
förbättringar).
1. Först bör man alltså fråga sig vad som är problemet, olyckan eller skadan. Det kan låta trivialt och självklart, men erfarenhetsmässigt är detta en väldigt central punkt. Mycket av kreativiteten kring vägtrafikens nollvision frigjordes i samband med ett aktivt ställningstagande i denna fråga, eftersom så mycket av den skadeförebyggande potentialen finns i utrymmet mellan olyckan och skadan. Den som vill veta mer om detta rekommenderas att studera Haddons bidrag till säkerhetsforskningen. Haddon är den teoretiker som mer än andra utforskat just handlingsalternativen som skyddar och räddar även om olyckan är framme. Endast mycket dramatiska händelser där överlevnadschansen är minimal oavsett konsekvenslindrande åtgärder motiverar ett ensidigt fokus på att förhindra själva olyckan. Det finns en aspekt till på detta som inte är helt oväsentlig. Lindrigare olyckor och tillbud är viktiga för lärandet. Dessa händelser hjälper oss att vidmakthålla vårt riskmedvetande och upprätthålla skärpan i vårt uppträdande i riskfyllda miljöer. Detta förutsätter ju att man får en andra chans, dvs att konsekvensen första gången inte är helt förödande. Så resonerar man i alla fall numera när det gäller barnsäkerhet. Vi kan inte skapa helt olycksfria miljöer för barnen, för då stagnerar deras naturliga lärande och detta vore mycket kontraproduktivt både för barnens utveckling och deras säkerhet. Ett klättrande barn måste få ramla och slå sig, men höjd och underlag ska inte vara sådana att ett fall kan resultera i dödsfall eller
96
bruten nacke. Det priset är alldeles för högt och hjälper heller inte barnet i sitt lärande eftersom det inte får en andra chans. Ett blåmärke eller skrubbsår kan däremot bli en bra påminnelse om att det gäller att ta det försiktigt i riskfyllda miljöer. Det är ett viktigt lärande för livet! 2. Sedan gäller det att definiera och avgränsa det problemområde som nollvisionen ska avse. Vägtrafikens nollvision har ett välavgränsat problemområde, vetenskapligt sett, framför allt på det sättet att den gemensamma nämnaren stavas “krockvåld”. Nollvisionens trovärdighet bottnar i att det finns en gemensam teoretisk grund om hur de krafter som frigörs vid olyckor på olika sätt kan fångas upp och spridas eller absorberas av tekniska strukturer så att människan i systemet skyddas. Människans sårbarhet för yttre påverkan är en viktig utgångspunkt för att definiera riskområden, t ex förgiftning, brännskada, mekaniska krafter, elektrisk ström, strålning eller liknande. Definierar man säkerhetsområdet för brett kan det bli teoretiskt spretigt och därmed också pedagogiskt svårt att slagkraftigt och övertygande argumentera för. Brand, exempelvis, är ett knepigare område än trafiken eftersom skademekanismerna kan vara flera (brännskada, förgiftning, syrebrist, fall, ras, osv) och dessa i sin tur implicerar skilda åtgärdsmöjligheter. Man behöver också beskriva problemområdet i termer av förekomst, utbredning (miljöer, utsatta grupper, m m) och trender. Slutligen behöver vi veta något om orsakerna, t ex vad som utgör den skadliga mekanismen. Ska vi skydda människor måste vi veta hur den medicinska skademekanismen ser ut, t ex vad som händer när vi utsätts för ström, kemikalier eller annat. Vi måste också förstå de bakomliggande bestämningsfaktorerna som gör att vi har dessa faror omkring oss och varför riskerna ökar eller minskar, varför vissa grupper är mer utsatta än andra, osv. 3. Steg nummer tre avser att identifiera åtgärdsalternativen. Som framgått tidigare finns ett helt spektrum av alternativa strategier riktade mot människan, tekniken och miljön samt i olika skeden av riskuppbyggnads- och skadeprocessen. Det är viktigt att analysera hela detta spektrum och inte slentrianmässigt stirra sig blind på enskilda lösningar. Till den samlade bilden hör också graden av evidens bakom olika strategier och vilken samhällelig acceptans som kan påräknas för olika alternativ. Om acceptansen är låg för den effektivaste strategin kan det kanske vara bättre att börja med den näst effektivaste medan man fortsatt propagerar för den effektivare lösningen.
97
4. Steg nummer fyra handlar om att formulera själva visionen och eventuella etappmål på väg mot denna. Här kan man behöva fundera på om visionen ska gälla alla skador oavsett allvarlighetsgrad eller bara de allvarligare skadorna. Som påpekats finns skäl som talar för att vi kanske bör tolerera lindrigare skador. Ännu ett skäl för detta är att det ofta är svårt att mäta lindriga skador på ett tillförlitligt sätt. Kan vi inte mäta tillförlitligt blir målen gärna ett slag i luften. Vidare kan man ibland behöva förhålla sig till vissa specialfall. Om vi t ex pratar om en nollvision mot självmord eller mord/dråp blir det svårt att blunda för den känsliga frågan om aktiv dödshjälp eller rätten till sin egen död i speciella situationer. Eftersom vi pratar om visioner som ibland kan te sig ganska utopiska kan det också vara klokt komplettera visionen med realistiska etappmål som ger en trovärdig bild av vad som bör vara möjligt att uppnå inom en begränsad tidsram. 5. Det femte steget handlar om att tydliggöra den process som ska leda verkligheten i den riktning som nollvisionen utpekar. I botten behövs som tidigare påpekats (steg 3) en uppsättning strategier för hur människan eller det som annars riskerar att skadas kan skyddas, t ex infångande och spridning av krafter såsom i vägtrafikens nollvision. På denna grund behöver man skapa en påbyggnad av tillvägagångssätt och ansvarförhållanden som tydliggör vem som förväntas driva processerna och hur de ska drivas, gärna i form av en “kvalitetssnurra” för ständiga förbättringar. Ju tydligare “system” som omgärdar problemet, desto större chans att systemet integrerar nollvisionen som ett självklart mål i den ordinarie verksamheten. Slutligen måste man säkerställa en politisk förankring och uppbackning av visionen. Det är politikerna som ska “äga” nollvisionen och utkräva ansvar om den inte uppfylls i rimlig grad. Det är också politikerna som ska säkerställa att resurser ställs till arbetets förfogande, antingen direkt eller indirekt genom att tydligt ange vem som ansvarar för att nödvändiga resurser avsätts. 6. Då återstår endast själva genomförandet. Vad figuren nedan vill visa är att vi nu från ett utgångsläge som vi upplever som bekymmersamt lagt fast en tydlig kurs mot ett mål som vi kan stå för och som är etiskt försvarbart, dvs den långsiktiga
98
visionen (figur 11). På vägen dit måste vi tillskapa strukturella förutsättningar, utforma planer, etappmål, samt börja mäta resultat så att vi kan se om vi rör oss i riktning mot målen och i acceptabel takt. Om vi inte gör det finns anledning att gå tillbaka och se var i kedjan det fallerar och vidta korrigeringar. På så sätt får vi igång en fungerande “snurra” för ständiga förbättringar, plus en process som hela tiden stimulerar vårt lärande kring problemet. En nollvision uppbyggd på detta sätt har alla chanser att bli ett trovärdigt och respekterat verktyg i samhällsarbetet för säkrare och tryggare miljöer. Lycka till!
Figur 11. Process för säkerhetsarbete enligt nollvisionsmodellen.
Strukturella förutsättningar
Åtgärdsplaner
Etappmål
Resultat
Långsiktig vision
Uppföljning
Utvärdering
Lärande
Förbättring
Nuläge
99
Referenser
Andersson R, Lagerlöf E. Accident data in the new Swedish information system on occupational injuries. Ergonomics 1983;26:33-42.
Andersson R, Menckel E. On the prevention of accidents and injuries - a comparative analysis of conceptual frameworks. Accid Anal Prev 1995;27:757-768.
Andersson R. Injury Causation, Injury Prevention and Safety Promotion - Definitions and Related Analytical Frameworks. In: Laflamme L, Svanström L, Schelp L (Eds.). Safety Promotion Research - A Public health Approach to Accident and Injury Prevention. Karolinska Institutet, Dept. Public Health Sciences, Div. Social medicine. Stockholm 1999.
Andersson R. Olycksfall, skador och säkerhet – Vad ligger i begreppen? In: Barnsäkerhetsdelegationen. Från barnolycksfall till barns rätt till säkerhet och utveckling. SOU 2003:127 (Bilagedel)
Andersson R. Svensk barnsäkerhet i historisk och internationell belysning. In: Janson S (Ed.). Så skadar sig barn. Gotia, 2005 (a).
Andersson R. Riskhantering ur ett folkhälsoperspektiv (andra upplagan), Arbetsrapport nr 12, Karlstads universitet, 2005 (b).
Andersson R, Melinder K, Schyllander J (Red.): Säkerhetens bestämningsfaktorer – Inblickar i riskutvecklingens drivkrafter. Räddningsverket, 2006.
Baker SP, O’Neill R, Karpf RS. The Injury Fact Book. Lexington, MA/Toronto, Lexington Books, D.C. Health and Company, 1984.
Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Grundläggande epidemiologi. Lund: Studentlitteratur, 1995.
Beck U. Risk society. Towards a new modernity. Sage. London, 1992.
Belin MÅ, Tillgren P, Vedung E. Vision Zero – a road safety policy innovation. International Journal of Injury Control and Safety Promotion 2011, 1–9.
Berfenstam R. Sweden’s pioneering child accident programme: 40 years later. Inj Prev. 1995 Jun;1(2):68-9.
100
Blank V. Occupational injuries and technological development – Studies in the Swedish mining industry. Doctoral thesis. Karolinska Institutet, Dept Public Health Sciences, Div Social Sciences. Sundbyberg, Sweden, 1997.
Bracht N, Kingsbury L (1990). Community organization principles in health promotion: a five-stage model. In Bracht et al. (Eds). Health promotion at the community level. Sage, Newbury Park, CA.
Cornia G A, Paniccia R. The demographic impact of sudden impoverishment: Eastern Europe during the 1989-1994 transition. Innocenti Occational Papers, Economic Policy Series 49. Florence: UNICEF International Child Development Centre, 1995.
Davidsson G, Haeffler L, Ljundman B, Frantzish H. Handbok för riskanalys. Räddningsverket, 2003.
Drottz-Sjöberg B-M, Sjöberg L. Hur upplever vi teknikens risker? I: Grimvall G, Jacobsson P, Thedéen T. Risker i tekniska system. Studentlitteratur. Lund, 2003.
Enander A. Keynote 3: Risk perception and changing social concerns. 15e Nordiska Säkerhetskonferensen – NoFS XV, Karlstad, Sverige, 13-15 juni 2003.
EU. Europeiska unionens officiella tidning, L22, årg 53, 26 januari 2010, tillägg 5 (s 33-64)
Giddens A. Modernity and self-identity. Polity. Cambridge, 1991.
Haddon W Jr. Advances in the epidemiology of injuries as a basis for public policy. Public Health Reports, Sept – Oct 1980, Vol. 95, No. 5, pp 411-421.
Harms-Ringdahl L. Safety Analysis – Principles and practice in occupational safety. Second edition. Taylor & Francis, London and New York, 2001.
Heinrich HW. Industrial Accident Prevention. McGraw-Hill, New York, 1931.
Hjalmarson H, Andersson R. Att förklara kommunala skillnader i fallskador bland äldre - En kunskapssammanställning, Sveriges Kommuner och Landsting, 2009.
Holder Y, Peden M, Krug E, Lund J, Gururaj G, Kobysingye O (Eds.). Injury Surveillance Guidelines. Geneva, World Health Organization, 2001 (tot ca 50 sid).
101
International Standard Organisation, ISO. Risk management – Principles and guidelines (ISO 31000:2009).
Kjellén U. Prevention of Accidents through Experience Feedback. Taylor & Francis, London, 2000.
Last J. Dictionary of epidemiology. Third edition. New York: Oxford University Press, 1995.
Launiala K. How much can a KAP survey tell us about people’s knowledge, attitudes and practices? Some observations from medical anthropology research on malaria in pregnancy in Malawi. Anthropology Matters Journal 2009, Vol 11 (1).
Lupton D. Risk. Routledge, London, 1999.
Mattson B, Riskhantering vid skydd mot olyckor – problemlösning och beslutsfattande. Karlstad: Räddningsverket, 2000.
McClure R, Stevenson M, McEnvoy S (Eds.). The Scientific basis of injury prevention and control. IP Communications, Melbourne, 2004.
Melinder K. In search of risk and safety cultures – Empirical and theoretical considerations in the settings of northern and western Europe. Doctoral thesis. Karolinska Institutet, Dept Public Health Sciences, Div Social Medicine. Stockholm, Sweden, 2000.
Moniruzzaman S. Economic development and injury mortality; Studies in global trends from a health transition perspective. Doctoral thesis. Karlstad University, Div. Public Health Sciences. Karlstad, Sweden, 2006.
Nilsen P (2007). The theory of community-based health and safety programmes – a critical examination. In: Strategies for Health – An Anthology, editor: Nilsen P. Linköping: Linköping University. Pp: 28-35
Peden M, McGee K, Krug E (Eds.). Injury: A leading cause of the global burden of disease, 2000. Geneva, World Health Organization, 2002.
Peden M, Scurfield R, Sleet D, Mohan D, Hyder A, Jarawan E, Mathers C. World report on road traffic injury prevention. World Health Organization, Geneva, 2004.
102
Perrow C (1999). Normal Accidents; Living with High-Risk Technologies. Princeton University Press, New Jersey, USA. (First published by Basic Books 1984)
Rasmussen J, Svedung I. Proactive Risk Management in a Dynamic Society. Second edition. Swedish Rescue Services Agency, Karlstad, 2007.
Reason J (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate, Aldershot, UK.
Renn, O. Risk Governance. Coping with Uncertainty in a Complex World. London (Earthscan 2008)
Rothman K J. Epidemiology, an Introduction. Oxford University Press, USA; 2 edition, 2012
Räddningsverket, Nationellt Centrum för lärande från Olyckor (2007). Olyckor i siffror : en rapport om olycksutvecklingen i Sverige : NCO 2007:7
Sethi D, Racioppi F, Baumgarteh I, Vida P. Injuries and violence in Europe: why they matter and what can be done. World Health Organization, Copenhagen, 2006.
Sjöberg L, Thedéen T. Att reflektera över risker och teknik. I: Grimvall G, Jacobsson P, Thedéen T. Risker i tekniska system. Studentlitteratur. Lund, 2003.
Slovic P. The perception of risk. Earthscan, London, 2000.
Socialstyrelsen. Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem - Systematisk förteckning (ICD-10-SE). 2010.
Socialstyrelsen och MSB (Myndigheten för samhällsskydd och beredskap). Skador och skadeutvecklingen i Sverige, 2012.
Springfeldt B. Effects of occupational safety rules and measures with special regard to injuries – advantage of automatically working solutions. Doctoral thesis. Royal Institute of Technology, Dept Work Sciences. Stockholm, 1993.
Starrin B (1997). Empowerment som tankemodell. I Forsberg, E & Starrin, B (red), Frigörande kraft – Empowerment som modell i skola, omsorg och arbetsliv. Stockholm. Gothia.
Svedung I. Låt det inte hända igen – metodik för åtgärdsinriktad uppföljning av barnolyckor. NCO 2007:9, Räddningsverket, Karlstad, 2007
103
Särdquist S. Olycksundersökning. NCO 2005:3, Räddningsverket, Karlstad, 2005
Weick K, Sutcliffe K (2001). Managing the Unexpected - Assuring High Performance in an Age of Complexity. Jossey-Bass, San Francisco, CA, USA.
World Health Organization. World Health Report 2002 – Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World Health Organization, 2002.