klinikai alapismeretek belgyÓgyÁszat

KLINIKAI ALAPISMERETEKBELGYÓGYÁSZAT

KERINGÉS ÉS

ÉRRENDSZER

Prof.Dr.Domján Gyula

A szív vizsgálata

• Hallgatózás• I. hang• II. hang• III. hang(telődési)• IV.hang (pitvari)

Szivhangok

• I. hang. (bi-tricuspidalis zárás)• Kóros I.hang 1. dobbanó• 2. halk• 3. protosystoles csattanás• 4. mesosystoles click

Szivhangok

• II. hang (aorta és pulmonalis billentyű)• fiziologiásan is hasadt• Kóros II. hang 1. szélesen kettőzött 2. paradox kettőzöttség 3. nyitási kattanás

Szivhangok

• III. telődési hang.• gyermekeben fiziológiás lehet• telődési galopp• • IV. pitvari hang• gyermekeben fiziólógiás • pitvari galopp

Szívzörejek

Szivzörejek

• Intenzitása (hangosság, erősség)1-6 ig halktól-hangosig

• Keletkezési hely• intracardialis• systoles,diastoles,kontinuus• pleuropericardialis• pneumocardialis

Systoles zörej

• Protosystoles• Holosystoles• Mesosystoles• Telesystoles

• Különböző kombinációk is lehetnek• systoles zörej jellege:• puha, fuvó, kaparó, zenei,• dörzsölő,

Diastolés zörej

• Protodiastolés• Mesodiastolés• Presystoles

• magasfrekvenciáju• mély hangtartomány

Echocardiográfia

Ergometria

• 24 órás EKG monitor - Holter • ABPM

A sziv gyulladásos betegségei• febris rheumatica• Carditis rheumatica• patomechanizmus:• streptococcus beta- haemoliticus

fertőzést követően immun reakció okozza

• Tünetek: gyengeség,fáradtság,fulladás, decompensatio

• carditis• migráló nagyizületi fájdalom

lázerythema marginatumchoreasubcutan csomók

• Diagnozis-differenciál diagnozis

• laboratoriumi jelek (AST)• EKG,Doppler-echo,• Gyógyitás:

Penicillin, NSAID, ASA. Steroid.• Megelőzés fontossága

Penicillin,

Endocarditis infectiosa• Baktérium (Streptococcus, Staphylococcus, stb), gomba,

vírus okozhatja• Acut: súlyos betegség,

hajlamosító tényezők: vitium, kábítószer • subacut (endocarditis lenta)• Tünetek: • láz, anaemia, fogyás, microembolizáció• Vitium kialakulása, szívelégtelenség• Szívzörej, tachycardia • Laboreredmények

haemocultura• Transoesophagealis echocardiográfia• Gyógyítás: kombinált antibiotikus kezelés

azonnal elkezdve, majd célzottan, sokáig• Megelőzés

Endocarditis infectiosa

Osler csomó: septikus embolizáció

Vegetáció a mitrális billentyűn

Pericardium betegségei• Pericarditis, pericardialis folyadék• Pericarditis sicca

dözszörej• Pericarditis exudativa

halk szívhangok• Diagnozis: hallgatózás• mellkas rtg

echocard.

• Gyógyítás• punctatum

(transzszudátum,exszudátum)• TBC, tumor, chylopericardium,

autoimmun, (SLE)• Dressler syndroma• Pericarditis carcinomatosa• Septicus pericarditis• Concretio pericardii

késői szövődmény (diastoles telődés gátolt)

Szerzett billentyühibák• Stenosis aortae

• valvularis aortastenosis

• tünetek:

• hallgatózási lelet

• EKG

• Echocardiográfia

• haemodinamika

• subvalvularis aortastenosis

• Angina

• Eszmélevesztés

• fulladás

Billentyűhibák• Insufficientia aortae

I-IV fokozat

• Bal kamra diastoles túltelődése

• hallgatózás lelet (Austin-Flint)

• periférias érjelek

• tensio, Durozier, Musset, Quincke tünet)

• EKG

• ECHO 2D, M-mód, szinkódolt Doppler

• Kezelés: műtét, mielőtt a bal kamra kimerül

Billentyühibák

• Stenosis ostii venosi sinistri• pathogenezis: rheumas endocarditis• Bal pitvarban, tüdővénákban

megnő a nyomás,fulladás

• Tünetek: dobbanó I.hang• presystoles zörej• nyitási kattanás• EKG bal pitvari tulterhelés• ECHO• Szivkatéterezés• Gyógyitás: commissurotomia-• ballondilatació• mübillentyü• PITVARFIBRILLATIO• thrombusképződés

Billentyühibák• Insufficiencia mitralis-mitralis regurgitatio• Patogenezis -anulus tágulat• -vitorla, chorda zsugorodás• -vitorla kilyukadás,leszakadás• -chorda ruptura• -papillaris szivizom dysfuncio• -mitralis prolapsus• -hypertroph. cardiomyopathia• -congenitalis• -kombinációk pl MPS-el• Tünetek: nehézlégzés• Diagnozis: EKG,ECHO.• Gyógyitás:

időben végzett műtét

Billentyühibák

• Insufficientia tricuspidalis• gyakran a jobb kamra tágulat miatt• Gyakran más vitiumokkal együtt• Stenosis ostii venosi dextri• önmagában ritka

Műbillentyüvel élő betegek ellenőrzése és gondozása

• Műanyag billentyűk• nagy tartósság• Hátrány: thrombusképződés-

anticoagulació(INR2,5-3,5) %-20-30• thrombocytaaggregatio gátlás• Beavatkozás előkészitése,góctalanitás

• Biograftok-bioprotézisek• nincs thromboembolias szövődmény• a billentyű élettartama rövidebb

Veleszületett billentyűhibákKamrai septum defektus

gyakori

Bal-jobb shunt

Fulladás, cyanosis, oedema

• Pitvari septum defektus

• Tüdő vérbősége alakul ki

Pulmonalis stenosis

• Jobb kamra terhelést okoz

Fallot tetralogia• Pulmonalis stenosis• Kamrai sövény hiány• Aorta dextropozíció• Jobb kamra hypertrophia• Dyspnoes, cyanotikus rohamok• Guggoló helyzet

Nyitott Botall vezeték• Normálisan

1-2 napos korban elzáródik• Bal-jobb shunt• Pulmonalis hypertonia• Indometacin

segíti a záródást• műtét

Coarctatio aortae

• Aortaív és leszálló szár közötti szűkület• Karon RR • AV-on RR

SzívelégtelenségDecompensatio cardialis

• Meghatározás:A szív megromlott szisztolés és/vagy diasztolés funkció miatt nem tudja kielégíteni a periféria aktuális metabolikus igényeit.

• Következmény:• Előrefelé artériás elégtelenség

csökkent szervperfúzió• Hátrafelé torlódás

vénás pangás, oedema

A szívelégtelenség okai

• a szisztolés funkció zavaraikontraktilitás csökken

• a szervezet nagy perctérfogat igényehyperthyreosisanaemiaAV sönt

• diasztolés funkciózavar tágulékonyság csökken: hypertrophia,szívizom betegségek, pericardialis folyadékgyülem

Bal szívfél elégtelenség

• Következmény:• A szívelégtelenség miatt a vér hátrafelé

torlódik• BP, v. pulmonalis, pulmonalis kapilláris

nyomás • Folyadék jut a tüdő interstitiumba• Tüdőpangás• Fő tünet a fulladás

Jobb szívfél elégtelenség

• Fokozott vénás pangástelt juguláris vénák, Gartner tünet

• Kardialis ödéma• Perifériás cyanosis• Pangásos máj, • Gastritis• Vesepangás• Savós üregekben megjelenő folyadék

Ok• a kontraktilitás zavara

koszorúsér betegségek, ISZB, MI, CM, alkohol

• magas vérnyomás

• billentyű betegségek

• ritmuszavarok

• perctérfogat emelkedéssel járó betegségek

• jobb szívfél elégtelenségkrónikus tüdőbetegségek, bal szívfél elégtelenség átterjedése

• Preload (előterhelés):• A diastole végén

a szívkamrákban lévő vérvolumen

• A szívizomsejtek feszülése a systole előtt

• Vég-diastolés térfogat

• Afterload (utóterhelés):• A systole végén

a kamrában lévő nyomás• Vég-systolés nyomás• Növeli:

hypertoniaaorta billentyű betegségek

Panaszok, tünetek

• Dyspnoe• Köhögés• nycturia• Fáradtság• jobb bordaív alatti fájdalom,• étvágytalanság, hányinger (JKE)• lábdagadás (JKE)• testsúly nő• cyanosis

Tüdőödéma

Perifériás cyanosis

Súlyosság: NYHA stádiumok

• New York Heart Association 1. Panaszmentes2. Szokatlan megterhelésnél panasz3. Napi tevékenység panaszt okoz4. Nyugalmi panaszok

Kezelés

• Étrend• Pihenés• Vazodilatátorok

afterload csökkentésACE-gátlók

• béta-receptor blokkolók• Digitálisz• Vizelet hajtók

Heveny bal szívfél elégtelenségasthma cardiale

• Rohamokban, hírtelen jelentkező nehézlégzés• Rendszerint éjszaka• A betegnek fel kell ülnie• Nagyfokú nyugalmi dyspnoe, köhögés• Halálfélelem• Hideg verejték, sápadtság• Cyanosis• Tüdőpangás – apró hólyagú szörtyzörej• Szapora, elnyomható pulzus• Ok: hypertoniás, iszkémiás szívbetegség, aorta vitium • Súlyos esetben tüdőödéma alakul ki• Kezelés: ülő testhelyzet, vizelethajtó, morfium, nitrát

Ritmuszavarok• Normálisan a sinus csomóban

keletkezik az ingerület

• 72/min

• AV csomó

• His köteg

• Bal, jobb Tawara szár

• Purkinje rostok

Sinus tachycardia

• Frekvencia: >100/min• Ok:• Láz• Hyperthyreosis• Gyógyszer, élvezeti szerek• Szimpatikus aktivitás fokozódása• Szívelégtelenség• Tüdőembólia• Kezelés: béta blokkolók, szedatívum

Sinus bradycardia

• Fr: < 50/min• Hypothyreosis• Agynyomás fokozódás• Gyógyszerek:

digitálisz, BB, verapamil• Sportolók• Vagotónia• Kezelés: atropin

Sinus csomó betegségsick sinus szindróma

• Idős korban

• Sinus csomó vérellátási zavara

• Sinus carotis hyperaesthesia

• Sinus bradycardia

• Brady-tachyarrhythmia

• Perctérfogat csökkenéséhezeszméletvesztéshez vezet

• Pace-maker

Pitvari ingerképzési zavarok

• Extrasysoliaáltalában ártalmatlan

• P hullám alakja más

Kóros ingerképzés

Paroxismalis supraventricularis tachycardia

• Hírtelen kezdődik, és szűnik meg

• Fr:160-180/min

• P hullám nem mindig látható

• Kellemetlen szívdobogás érzés

• Kezelés: vagus izgatás

• Adenozin,

• béta blokkoló

• Digitálisz

• WPW szindróma esetén a kóros köteg radiofrekvenciás katéteres ablatioja

Pitvar fibrilláció• Nincs P hullám• Ok:• Coronaria sclerosis• Mitrális stenosis• Hyperthyreosis• Sinus ritmus visszaállítása

elektromos kardioverziógyógyszeres (amiodaron, propafenon)

• Kamra frekvencia normalizálása• Alvadásgátló kezelés

Kamrai extrasystole

• Széles, deformált QRS komplexus• Másodlagos ST, T eltérések• Egygócú, többgócú, halmozott• Minél betegebb a szívizom, annál nagyobb jelentősége

van• Carditis• ISZB• Digitálisz intoxikáció• hypokalaemia

Kamrai tachycardia, kamra fibrilláció

• Deformált QRS, nincs P hullám

• Fr: >140-150/min

• Tartós, nem tartós

• Kezelés nélkül kamra fibrillatio alakul ki

• Kezelés: kardioverzió

• Nincs QRS, szabálytalan hullámok

• Nincs kamraösszehúzódás, keringés

• Adams-Stokes roham

• Kezelés: újraélesztés

Pace-maker működés

Ingervezetési zavarok

• Sinuauricularis blokk

• Gátolt az ingerület kilépése a sinus csomóból a pitvarra

• P-P távolság nem azonos

Atrioventricularis vezetési zavarok

• 1. fokú A-V blokk• PQ távolság > 0,2 s

• Mobitz 1: Wenckebach periodicitás:P-P távolság fokozatosan nyúlik, majd egy átvezetés kimarad

• Ok: carditis, ISZB

• Mobitz 2: • Egy P hullámot nem követ

komplexusQRS• Kezelés: atropin, pace-maker

Atrioventricularis vezetési zavarok

• Harmadfokú A-V blokk

• A P hullámok és a QRS kompexusok egymástól függetlenek, de a P-P és QRS-QRS távolság egyforma

• A pitvarok és kamrák összehúzódása egymástól független

• Kezelés: pace-maker

Bal Tawara szár blokk

Jobb Tawara szár blokk

Ischaemiás szívbetegségek

• Koszorúsér szűkület• Leggyakoribb ok:

atheosclerosis• Rizikófaktorok:• Hyperlipidaemia• Elhízás• Dohányzás• Diabetes mellitus• Hypertonia• Hyperuricaemia• Stressz• Koszorúsér spasmus

Angina pectoris

• Diszkrepancia a szívizom oxigén igénye és ellátása között

• Stabil angina• Effort típusú retrosternalis fájdalom• < 15 perc• Nitrátra azonnal szűnik• Instabil angina• Progresszív panaszok• Prinzmetal angina• Roham alatt EKG eltérés• Holter monitorozás• Terheléses EKG• Izotópos vizsgálat

Angina pectoris

• Kezelés• Roham megelőzése• Roham kezelése• Percután coronáriás intervenció• Béta blokkoló• Nitrát• Ca-csatorna blokkoló• aspirin• Instabil angina:• Infarctus megelőző állapot, intenzív terápia

Acut myocardialis infarctus

• A koszorúsér szűkülete, vagy elzáródása

• Szívizom elhalása• Hírtelen heves

retrosternalis fájdalom• > 15 percig tart• Vérnyomásesés,

sápadt, verejtékes bőr• Diagnózis:• Tünetek• EKG• Nekroenzim emelkedés• Szívizomból felszabaduló

anyagok (trpoponin)


● Szövődmények● Szívelégtelenség● Shock● Ritmuszavar● Kamrai aneurysma● Kamrai septum ruptura● Papilláris izom ruptura● Kamarafal ruptura

Acut myocardialis infarctus• Gyógyítás• Adams-Stoles szindróma –

újraélesztés• aspirin• Ritmuszavar kezelése• Intenzív osztályon elhelyezés• Folyamatos monitorozás• PCI: percután coronáriás intervenció

koszorúsér tágítása, stent behelyezés• Aorto-coronariás bypass műtét• Fibrinolytikus kezelés• Korai diagnózis,

megfelelő centrumba szállítás!


• Kezelés:• Ágynyugalom• Fájdalom csillapító• Béta blokkoló• Aspirin (stent: + Plavix)• ACE-gátló• Korai mobilizálás• Rehabilitáció• Alvadásgátló:

nagy kiterjedésű infarctusvérrög a szívüregben

Szívizom betegségek cardiomyopathiák

1.Dilatatív2.Hypertrophiás3.Restriktív4.specifikus

ischaemiásvalvulárishypertonia okoztagyulladásos eredetűmetabolikusrendszer betegségekhez társuló


• Dilatatív CM• A szívizom kontraktilitása csökken• Kötőszövet felszaporodik• A szív pumpa funkciója romlik• A szívizom rostok megnyúlnak,• A szívüregek kitágulnak• Előrefelé elégtelenség• Hátrafelé pangás• Szívelégtelenség• Leggyakarabban: vírus, alkohol• Klinikum: szívelégtelenség tünetei• Thrombus képződés a kitágult üregekben• Mellkas rtg, echocardiográfia, EKG


• Kezelés:• Pihenés• Ártalmas tényezők kiiktatása• ACE-gátrló• Digitálisz• Vizelet hajtók• alvadásgátló


• Hypertrophiás CM• A kamrák relaxációja károsodik• Többnyire a kamrák közti sövény vastagszik meg legjobban• a kiáramlási pálya szűkül (obstrukciós típus)• Örökletes• Diagnózis: echocardiográfiával• Szövődmény: malignus ritmuszavarok• Kezelés:

beültethető pace-maker-defibrillátorbéta blokkolóműtét


• Restriktív CM• Ritkább• Amyloidosis• fibrosis

Főleg a diadtoles funkció károsodik

• A szív nem tud tágulni• Diagnózis:

echocardiográfia

Hypertonia• RR: 140/90 felett• Magyarországon 10-25 %• Többi rizikó faktor szerepe• Időben történő felismerés• Vérnyomás mérés módszere• Fehérköpeny hatás• ABPM

Kóreredet, osztályozás

Primer (essentialis)

• genetikus faktorok (poligénes) • gyakori metabolikus szindrómához való társulása• • diéta: fokozott sóbevitel

• szimpatikus IR fok. aktivitása

• renin angiotensin rendszer• • natriurezis defektusa ic. Na és Ca koncentráció

emelkedése

Secunder

iatrogen (orális anticoncipiens, NSAID, szteroid)vesebetegség: renoparenchymás, renovascularisprimer hyperaldosteronismusCushingpheochromocytomacoarctatio aortaeacromegaliahyperthyreosishyperparathyreosiscoarctatio aortaeaorta insuffitientia

terhességi hypertonia (preeclampsia)

Szövődmények

cardialis: bal kamra hypertrophia, pangásos szívelégtelenség,

kamrai ritmuszavar, AMIcerebrovascularis (stroke)aorta dissectio, abdominális aneurysma

atherosclerosisretinopathianephropathia

Klinikum

hirtelen: fejfájás, látászavar, szédülés, hányás, neurológiai tünetek

hypertensiv encephalopathiabal kamra hypertrophia: terheléses dyspnoe, anginaaorta II ékeltsclerotikus aorta felett systoles zörej hallható.

De: sokszor tünetmentes!

Kivizsgálás

• Labor: polycythemiavesefunkcióionokT vizeletmicroalbuminuria, glucose, lipidek, húgysav

• EKG: bal kamra hypertrophia jelei• SzívUH• M rtg• Vesescintigráfia• Sec. hypertonia endocrin okait keresni

Kezelés

Cél: 120/80 Hgmm ! nem gyógyszeres (diéta, testmozgás, ideális testsúly)

gyógyszer: 160/100ACE-gátlókdiuretikum-blokkolóCa-antagonistacentralis szimpatikolitikum-receptor blokkolóvazodilatatorok

Terheseknek: Dopegyt (alfa-metil-dopa), nifedipin

Ellenőrző vizsgálatok

EKG Szemfenék Echocardiográfia Vese (mikroalbuminuria)

Sürgősségi ellátás Hypertensiv krízis Súlyos vérnyomásemlkedés, életet veszéleyztető

szervkárosodással

240/130, vagy tünet+ 200/120néhány órán belül csökkentendő

Tünetek: fejfájás, hányás, megváltozott tudatállapot,változatos neurológiai tünetekKezelés:

parenterális:nitroprusszid-Naiv. nitroglyceriniv. -blokkolódiuretikum

szájon át:nifedipincaptoprilnitroglicerin nyelv alá

klinikai alapismeretek belgyÓgyÁszat

Documents