klinikai pszichológia

VARGHA JENŐ-LÁSZLÓSZABÓ KRISZTINA-GABRIELLA

KLINIKAI PSZICHOLÓGIA

KOLOZSVÁR2014

SZERZŐK:

Vargha Jenő-László: 1-3, 4.1, 4.2.1, 4.2.2, 4.2.4, 4.2.5, 6.1, 6.2, 6.3.2- 6.3.6, 6.4, 6.5.

Szabó Krisztina-Gabriella: 4.2.3, 4.3, 5, 6.3.1.

Vargha Jenő-László és Szabó Krisztina-Gabriella: 6.5

TARTALOMJEGYZÉK

1. A KLINIKAI PSZICHOLÓGIA KIALAKULÁSÁNAK ÉS FEJLŐDÉSÉNEK TÖRTÉNETE.... 51.1. A klinikai pszichológia megjelenése...................................................................................................... 51.2. A klinikai pszichológusok diagnosztikai funkciójának körvonalazódása .............................................. 81.3. A klinikai pszichológusok terápiás funkciójának kialakulása................................................................ 81.4. A klinikai pszichológusok oktató-fejlesztő funkciójának körvonalazása .............................................. 91.5. A klinikai pszichológusok feladatköre alakulásának perspektívái ....................................................... 11

2. A KLINIKAI PSZICHOLÓGIA MEGHATÁROZÁSA ....................................................................... 14

2.1. Kísérletek a klinikai pszichológia meghatározására ............................................................................ 142.2. A klinikai attitűd és kompetenciák....................................................................................................... 202.3. A pszichológiai problémák természete és formái................................................................................. 22

2.3.1. A nehézségek ................................................................................................................................. 222.3.2. A pszichológiai (lelki, emocionális) problémák............................................................................ 342.3.3. A válságok és a mentális zavarok ................................................................................................. 50

3. ELMÉLET ÉS GYAKORLAT VISZONYA A KLINIKAI PSZICHOLÓGIÁBAN.......................... 60

3.1. A klinikai pszichológia elméleti megalapozásának elvei ..................................................................... 603.1.1. A közvetlen alkalmazás viszonya .................................................................................................. 623.1.2. A közvetett alkalmazás viszonya ................................................................................................... 643.1.3. A heurisztikus viszony ................................................................................................................... 713.1.4. A csereviszony............................................................................................................................... 73

4. A KLINIKAI PSZICHOLÓGIA ÁTFOGÓ KONCEPTUÁLIS KERETEI ....................................... 804.1. A biomedikális modell ......................................................................................................................... 81

4.1.1. A biomedikális modell kialakulása és alaptételei ......................................................................... 814.1.2. A mentális zavarok a biomedikális modell értelmezésében .......................................................... 814.1.3. A biomedikális modell alkalmazása.............................................................................................. 834.1.4. A biomedikális modell bírálata..................................................................................................... 854.1.5. A biomedikális modell értékelése.................................................................................................. 97

4.2. A pszichoszociális modell .................................................................................................................... 984.2.1. A pszichoszociális modell általános jellemzése ............................................................................ 984.2.2. A személyes sérülékenység kialakulásában szerepet játszó (distális) tényezők ............................ 994.2.3. A kötődési mintákkal kapcsolatos információk processzálásának sajátosságai ......................... 1064.2.3. A pszichológiai problémák kialakulásában szerepet játszó kiváltó (proximális) tényezők......... 1304.2.4. A pszichoszociális modell értékelése .......................................................................................... 131

4.3. A biopszichoszociális modell............................................................................................................. 1324.3.1. A biopszichoszociális modell megjelenésének előzményei.......................................................... 1324.3.2. A biopszichoszociális modell tételei............................................................................................ 1364.3.3. A biopszichoszociális szemléletmód tükröződése a pszichopatológiában .................................. 1374.3.4. A biopszichoszociális modell értékelése ..................................................................................... 139

5. A NEUROTIKUS SZEMÉLYISÉG TÍPUSAI (RIEMANN, 1999 NYOMÁN)................................. 1435.1. A szkizoid személyiség ...................................................................................................................... 1475.2. A depressziós személyiség ................................................................................................................. 1495.3. A kényszeres személyiség.................................................................................................................. 1525.4. A hisztérikus személyiség .................................................................................................................. 155

6. A SZORONGÁSOS ZAVAROK ........................................................................................................... 161

6.1. A szorongás általános modellje.......................................................................................................... 1646.2. A szorongást fenntartó tényezők ........................................................................................................ 1696.3. A szorongásos zavarok osztályozása.................................................................................................. 184

6.3.1. Pánikzavarok .............................................................................................................................. 1856.3.2. Specifikus fóbiák ......................................................................................................................... 1966.3.3. Szociális szorongás ..................................................................................................................... 2046.3.4. Kényszeres zavarok..................................................................................................................... 2326.3.5. Poszttraumás stressz zavar ......................................................................................................... 2426.3.6. Generalizált szorongás ............................................................................................................... 256

6.4. Az egyes szorongásformák elterjedtségének szociális meghatározói ................................................ 2646.5. A szorongásos zavarok kezelése ........................................................................................................ 265

6.5.1. A szorongásban szenvedő személy motiváltsága a változásra.................................................... 2666.5.2. A szorongásban szenvedő személyek terápiás megközelítésének alapelvei ................................ 2686.5.3. A relaxációs eljárások helye a szorongás kezelésében ............................................................... 2716.5.4. A szembesítés szerepe a szorongás kezelésében ......................................................................... 2756.5.5. Az emocionális sémák kezelése ................................................................................................... 284

MELLÉKLETEK........................................................................................................................................ 295

IRODALOM ................................................................................................................................................ 307

Klinikai pszichológia

5

1. A KLINIKAI PSZICHOLÓGIA KIALAKULÁSÁNAK ÉS FEJLŐDÉSÉNEKTÖRTÉNETE

1.1. A klinikai pszichológia megjelenése

A ‘klinikai’ jelző a betegágy mellett űzött pszichológusi tevékenységre utal és ez az

elnevezés annyiban helytálló, amennyiben a klinikai pszichológia kezdetei valóban szervesen

kötődnek ehhez a miliőhöz. Ezt követően hosszú ideig továbbra is ebben a felfogásban használták a

klinikai pszichológia terminust, bár napjainkig gyakorlata már régóta kiszabadult a kórházak és a

járóbetegek ellátásának felelősségét felvállaló egészségügyi intézmények működési keretei közül.

Jellemzőnek tartjuk ebből a szempontból az 1.1. táblázatban közölt adatokat, amelyek a klinikai

pszichológusok munkahelyeinek százalékos megoszlásának alakulását mutatja be 1960 és 2003

között.

A klinikai pszichológia jelenéről és jövőjéről írott tanulmányában Kendall (2006)

megállapítja, hogy a azoknak a munkahelyi környezeteknek a szférája, amelyekben a klinikai

pszichológusok kifejtik tevékenységüket kiszélesedett, míg azok amelyekben évtízedek óta

működnek maguk is jelentős változásokat szenvedtek. Comas-Diaz. (2006), például arra mutat rá,

hogy a pszichológiai stressz és a megbetegedések kapcsolatának egyre szélesebb körben tudomásul

vétele az ún. „holisztikus” (testi-lelki) terápiák iránti kereslet nagymértékű fokozódásával fog

együttjárni, úgyhogy várhatóan a pszichológusok – és mindenekelőtt a magánpraxisban dolgozók –

ezekkel fogják klinikai eszköztárukat kibővíteni.

1960%

1973%

1981%

1986%

1995%

2003%

Pszichiátriai kórház 15 8 8 9 5 4Általános kórház 15 6 8 5 4 3Járóbeteg rendelés 15 5 5 4 4 4Közösségi mentálhigiénésközpont

NA 8 6 5 4 2

Orvosi egyetem 7 8 7 7 9 8Magánpraxis 17 23 31 35 40 39Pszichológia egyetem 20 22 17 17 15 18Más egyetem NA 7 5 4 4 4Veteránokat ellátó orvosiközpont

NA - - - 3 3

Semmi NA 1 1 4 1 0Más 20 11 12 10 11 15

1.1. táblázat: A klinikai pszichológusok munkahelyeinek százalékos megoszlása 1960 és 2003között (Norcross, Karpiak és Santoro, 2005, 1473 old. nyomán)

Az a felfogás, amellyel ma a klinikai pszichológiát megközelítik és amelyen keresztül mai

jelentését meghatározzák, több évtizedes fokozatos fejlődési folyamat eredményeképpen alakult ki.

Az eredetihez képest ez egyaránt jelenti módosult működési keretek meghatározását, alapvetően


6

más funkciók és új alapvető célkitűzések kijelölését. Történelmi fejlődése eredményeképpen a

klinikai pszichológia egyrészt olyan területekre terjesztette ki hatáskörét, melyek régebben nem

álltak figyelme középpontjában, másrészt pedig olyan feladatok betöltésére vállalkozhat, melyek

pár évtizeddel ezelőtt nem lettek volna elképzelhetőek. Mivel ezeknek a lényeges változásoknak a

bekövetkezése elválaszthatatlanul kapcsolódik a klinikai pszichológia fejlődésének történetéhez,

hasznos röviden összefoglalnunk ezt a folyamatot.

Hagyományosan a klinikai pszichológia megjelenését 1896-tól számítják. Ebben az évben

hozta létre Lightmer Witmer amerikai pszichológus, aki Wundt lipcsei laboratóriumában szerzett

doktorátust, a pennsylvaniai egyetem keretén belül az első ún. „pszichológiai klinikát”. Witmer

vállalkozása igazából nem volt előzmények nélküli. Európában már Witmer színrelépése előtt

három jelentős mozzanattal számolhatunk. Az első ezek közül 1885-ben zajlik, amikor Bechterew

(1857-1927) orosz pszichiáter a kazányi elmegyógyintézet mellett neuropszichológiai egységet hoz

létre. A második Emil Kraepelin (1855-1926) német pszichiáter nevéhez kötődik. Kraepelin, akit az

utókor úgy tart számon, mint a róla elnevezett figyelemvizsgáló teszt kidolgozóját és „a

tulajdonképpeni elmekórtani rendszertan megalapítóját,… aki ezáltal a tudományos kutatás számára

új utakat nyitott” (Nyírő, 1961, 22 old.), 1895-ben Der psychologische Versuch in der Psychiatrie

(A pszichológiai kutatás a pszichiátriában) címmel tanulmányt közölt, melyben a pszichológiai

módszerek bevezetését az elmegyógyászati gyakorlatba szükségszerűként ítéli meg. Kraepelin

amúgy, Witmerhez hasonlóan, maga is Wundt tanítványa volt. A harmadik esemény Sigmund

Freud és Josef Breuer bécsi orvosok Studien über Hysterie (Tanulmányok a hisztériáról) című

könyvének a publikálása volt, mely első ízben veti fel a lelki zavarok pszichológiai modell általi

megközelítésének gondolatát. Freudék munkája egyúttal az öt évvel később körvonalat öltő

pszichoanalízis előfutárának is tekinthető, vagyis annak az irányzatnak, amelyik a huszadik század

első évtizedeiben a legnagyobb hatást gyakorolta az elmegyógyászat és ezáltal a klinikai

pszichológia fejlődésére.

Szintén Witmer volt az első, aki – ugyanabban az esztendőben, amelyikben megalapította

klinikai egységét – az Amerikai Pszichológusok Egyesületének (American Psychiatric Association,

APA) közgyűlése előtt bemutatott dolgozatában meghatározta a klinikai pszichológia tárgykörét.

Ezek szerint a klinikai pszichológia nagyszámú emberi lény vizsgálati eredményeinek az

elemzéséből körvonalazódik. Az egyénileg elvégzett vizsgálatok posztanalitikus általánosításának a

célja megkülönböztetni a képességeket és fogyatékosságokat, illetve rendszeresen osztályozni a

megfigyelt viselkedéseket. Witmer meghatározza ugyanakkor a pszichológiai klinikát is, mint olyan

egységet, amelynek feladatai: a szociális szolgáltatások nyújtása, az önálló tudományos kutatás,


7

valamint az egyetemi hallgatók felkészítése a testileg-, illetve szellemileg fogyatékos gyermekek

pszichológiai ellátására és a velük való foglalkozásra (Huber, 1993).

Witmer definíciójában két olyan elemmel találkozhatunk, amelyek egyes szerzők

véleménye szerint megmagyarázhatják azt a közömbösséget, amellyel Witmer felolvasását az APA

vezetői fogadták. Az első ezek közül a klinikai pszichológia hatáskörének meghatározása

szempontjából érdekes. Witmer elképzelése szerint a klinikai pszichológia érdeklődésének a

középpontjában a testileg, érzékszervileg, vagy értelmileg fogyatékos gyermekek állnának, akik

vizsgálata, illetve ellátása napjaink megközelítésében inkább tartozna a gyógypedagógiához, mint a

klinikai pszichológiához. A második vonatkozás az alapvető funkciók meghatározásának

szempontjából bír jelentőséggel: bár Witmer problémafelvetése igyekszik engedményeket tenni a

múlt század végén a pszichológiai gondolkodásban egyeduralmat élvező, az empirikus kutatást

hangsúlyozó akadémiai szemléletnek, ugyanakkor felveti az ellátott személyek lélektanilag

megalapozott kezelésének gondolatát is.

Másrészről viszont, a pszichológiai klinika modellje követendő példának bizonyult és az

elkövetkező tizenöt évben öt másik, a Witmeréhez hasonló intézményt hoztak létre az Egyesült

Államokban, amelyek jelentős szerepet játszottak a pszichológia klinikai alkalmazásai

életképességének az igazolásában. Érdemes megjegyezni, hogy nem kevesebb, mint négy ezek

közül az egységek közül egyetemek mellett működött. Mindezek ellenére, ezt követően az

egyetemek szerepe a klinikai pszichológia továbbfejlődésében jelentős mértékben a háttérbe szorult,

hasonlóan egyébként ahhoz, amelyet Witmer játszott a továbbiakban. Utóbbi ugyan még az első, a

klinikai pszichológia tárgyköréhez tartozó folyóirat kiadójaként is beírta nevét a szakma

történetébe, de még ez sem ellensúlyozhatta azt a tényt, hogy Witmer olyan felfogást vallott, amely

nehezen lett volna összeegyeztethető azzal az iránnyal, mely felé a fejlődés mutatott.

A tudományos kutatómunkában nyújtott segítség volt tehát az első olyan feladat, amelynek

ellátására a klinikai pszichológia vállalkozott. Ebben kétségkívül döntő szerepet játszott az a tény,

hogy a múlt századforduló tájékán a pszichológia a kísérleti módszer alkalmazásában, a fizikai

tudományokból kölcsönzött paradigmák érvényre juttatásában vélte felfedezni szakmai és

tudományos identitását. Az sem véletlen egyébként, hogy az említett úttörők közül úgy Kraepelin,

mint Witmer a kísérleti – és egyúttal a tudományos – pszichológia megalapítójaként nyilvántartott

Wundt tanítványai voltak. Freud ugyan a pszichoterápiák legjelentősebb előfutáraként már a

pszichológiai eszközökre építő gyógyító beavatkozások alapjait fektette le ez idő tájt, ám az ő

munkásságát ekkor még túl nagy merészség lett volna a terápiás tevékenységektől távoltartott

pszichológusok eszköztárát bővítő vállalkozásként felfogni.


8

1.2. A klinikai pszichológusok diagnosztikai funkciójának körvonalazódása

Az első jelentős fordulat az első világháború idején, 1917-ben következett be. Ekkor

merült ugyanis fel az Egyesült Államokban annak a szükségessége, hogy kiválasszák a

frontszolgálatra pszichológiai szempontból alkalmas katonákat. Mivel nyilvánvaló volt, hogy a

hagyományos pszichiátriai interjú túl időigényes ahhoz, hogy a besorozottak tízezreit

megvizsgálják, olyan pszichológiai eszközök kidolgozásában fedezték fel a megoldást, amelyek

segítségével e nehézségek áthidalhatók. Ennek a feladatnak a teljesítése céljából születtek meg az

Army Alpha és az Army Beta intelligenciatesztek és a mai klinikai skálák előfutárának tekinthető

Woodworth’s Psychoneurotic Inventory kérdőív. Ezeknek a pszichológiai mérőeszközöknek az

alkalmazása érdekében foglalkoztatott az amerikai kormány nagyszámú pszichológust azoknak a

kórházaknak a keretein belül, amelyek a frontszolgálatra besorolt katonák kiválasztását és orvosi

ellátását voltak hivatottak biztosítani. Ez a mozzanat jelezte a klinikai pszichológusok

pszichodiagnosztikai funkciójának hivatalos elismerését.

Freud és munkatársai 1909-ben látogatnak el az Egyesült Államokba, s az amerikai

pszichológusok jelentős része átáll a pszichoanalízissel rokonszenvezők táborába. Míg az

elmegyógyászok a lélekelemzés módszere által biztosított terápiás eljárásokkal egészítik ki

eszköztárukat, addig a pszichológusok a pszichoanalízis által megcsillantott új lehetőségek közül

azokkal kell beérjék, amelyeket a projekció elvét kamatoztató személyiségvizsgáló tesztek

bocsátottak a rendelkezésükre. Ezek közül különösképpen a Rorschach által kidolgozott és róla

elnevezett próba, valamint a Murray nevéhez fűződő, ún. Tematikus Appercepciós Teszt (TAT)

voltak igen népszerűek.

1.3. A klinikai pszichológusok terápiás funkciójának kialakulása

Ugyanakkor, bár a két világháború között több olyan terápiás módszer jelenik meg, melyek

lényegileg pszichológiai eszközökkel gyógyítanak (pl. az autogén tréning, a pszichodráma, a mai

csoportterápiás módszerek ősei stb.) és, bár Watson már a század húszas éveiben közzéteszi híres

kísérletének eredményeit, melyek a neurózisok egyik legjellemzőbb formájának, a szorongásnak a

tanulás útján történő kialakulását valószínűsítik (később ezekre építve dolgozták ki a

magatartásterápiás megközelítések mind a mai napig egyik legelterjedtebb változatát, a progresszív

deszenzitizáció technikáját), a pszichológusok továbbra sem kapcsolódhatnak be a pszichoterápiák

művelésébe. Ennek egyik oka kétségkívül abban keresendő, hogy a gyógyító tevékenységek

monopóliuma felett ez idő tájt még kizárólag az orvostudomány képviselői rendelkeztek.

Másrészről viszont az is igaz, hogy az akadémikus lélektan képviselői vajmi kevés érdeklődést


9

tanúsítottak a pszichológia alkalmazásának irányában. Mi sem jellemzőbb, mint az a tény, hogy

amikor Carl R. Rogers amerikai pszichológus 1942-ben kidolgozza annak az eljárásnak az alapjait,

amely a személyközpontú terápia néven vált ismertté, módszerét kénytelen 'tanácsadás'-ként

feltüntetni, míg pácienseit, akik a terápiában részesülnek, ’kliensek’-nek titulálni. Mindezek a

manőverek azt a vádat voltak hivatottak megelőzni, hogy pszichológus létére kompetenciáját

meghaladó terápiás munkát folytat.

A fordulópont ismét egy világháborúhoz kapcsolódóan következett be. A második

világháborút követően az Egyesült Államokban olyan nagyszámú sebesült ellátásának gondjaival

szembesültek, hogy kezelésükre a rendelkezésre álló egészségügyi intézmények rendszere nem volt

felkészülve. Ekkor hozták létre a háborús veteránok ellátását biztosító rehabilitációs egységek

(’veterans administration’) hálózatát. A háborúban lerokkant nagyszámú veterán pszichológiai

problémáinak kezelésére a hálózatban alkalmazott pszichiáterek nem vállalkozhattak és amúgy is

úgy ítélték meg, hogy értelmetlenül költséges volna a sokkal hosszabb szakmai kiképzésben

részesülő elmeorvosokat befogni egy olyan tevékenységbe, melynek műveléséhez a pszichológusok

kellő alapokkal rendelkeznek. Ezek a körülmények és megfontolások álltak amögött a körlevél

mögött, amelyet a veteránok kórházainak országos vezetősége adott ki 1946-ban és amely először

sorolja hivatalosan a klinikai pszichológusok feladatkörébe – a diagnosztikai vizsgálatok és a

kutatás mellett – a pszichoterápiát is.

1.4. A klinikai pszichológusok oktató-fejlesztő funkciójának körvonalazása

A klinikai pszichológia által felvállalt funkciók bővülésében további fejlődés a '60-as évek

közepétől következett be, amikor – a pszichológiai kultúra gyarapodásával párhuzamosan –,

robbanásszerűen megnövekedett az az igény is, hogy a pszichológia ossza meg az érdeklődő

közönség széles táborával azokat a gyakorlati ismereteit, amelyek hozzájárulhatnak az élet

legkülönbözőbb területein szükséges kommunikációs készségek fejlesztéséhez, a tevékenységi

csoportokon belüli viszonyok javításához, vagy a hétköznapi stressz csökkentéséhez. Egyre többen

fejeznek ki ez idő tájt törődést pszichológiai jóllétük iránt, törekednek jobb önismeretre és szeretnék

megelőzni a súlyosabb pszichológiai problémák illetve a mentális zavarok kialakulását. Ekkor

kezdett el körvonalazódni az a felismerés, hogy azok a módszerek, amelyek a különböző egyéni

illetve csoportos terápiás beavatkozások keretén belül kerülnek bevetésre, s amelyek a jobb

önismeret elérését; a kommunikációs készségek és a személyiség fejlesztését, a stressz és a

konfliktusok hatékonyabb kezelését, valamint a eredményesebb önérvényesítés elsajátítását tűzik ki

célul, sikerrel használhatók fel arra is, hogy „egészséges” személyek hatékonyságát fokozzák.

Rogers (1977) „csendes forradalom”-nak nevezte el azt a folyamatot, amely során az emberek egyre


10

nagyobb mértékben saját kezükbe veszik pszichológiai és fizikai egészségük kontrollját. Erre utalt

már Hobbs (1964) is amikor meghirdette a 'mentálhigiéné harmadik forradalmát', rámutatva arra,

hogy a hangsúly fokozatosan áttevődik a klinikai pszichológia munkamódszereiről a közegészség és

a nevelés modelljeire, a kizárólag szakemberek által biztosított beavatkozásokról a nem

tradicionális segítők általi ellátásra, valamint a gyógyításról a megelőzésre. Ez a felismerés lehetővé

teszi, hogy a klinikai pszichológusok pozitív választ adjanak arra az igényre, hogy a szociális élet

legkülönbözőbb területein járuljanak hozzá a humán funkciók optimizálásához. Gyakorlatilag ez azt

jelenti, hogy a legkülönbözőbb professzionális kategóriák részéről fejeződött ki az az igény, hogy a

klinikai pszichológusok átadják azokat az ismereteket és kifejlesszék azokat a készségeket és

jártasságokat, amelyek segítségével a másokkal való bánásmód, illetve a segítő- vagy fejlesztő

foglalkozások optimizálhatók.

Larson (1984) a készségfejlesztő tréningben ('skills training') véli felfedezni a

pszichológiai ismeretek és eljárások 'továbbadásának' hatékony módszerét. Mint megállapítja, azok

a programok, amelyek ezt a célt szolgálják, a legváltozatosabb elméleti megalapozottságúak.

Ugyanez mondható el a formáról is, amelyben bemutatják őket és amely az egyszerű, hangkazetta

formájában történő rögzítéstől a komplex, videokazettát, kézikönyveket és útmutatókat tartalmazó

csomagokig terjed. Ami pedig a megtanulandó készségeket illeti, gyakorlatilag nem képzelhető el

olyan segítő foglalkozásban szükséges jártasság, vagy a szociális kompetenciák körébe tartozó

összetevő, mely ne lenne megtalálható e programok valamelyikében. Gordon (1984) például a

következő készségeket fejleszti 36 órás vezetői hatékonyságot fejlesztő programjában: empátiás

meghallgatás; szembesítő (konfrontatív) és önérvényesítő kommunikációs készségek; a

problémamegoldás és döntéshozatal céljait szolgáló csoportos ülések vezetéséhez szükséges

készségek; a veszteségmentes konflikusmegoldás eljárásának elsajátítása; a 'brainstorming' ülések

vezetése a nehéz problémák alkotó megoldásainak felfedezése céljából; csapatépítő ('team-

building') képességek; eljárások, melyek segítségével az alkalmazottak rávehetők arra, hogy

kitűzzék saját céljaikat és kiértékeljék teljesítményüket; eljárások, melyek segítségével az

alkalmazottak bevonhatók a többszintű problémamegoldás folyamatába (i.m., 157.old.).

Íme néhány példa a különösen széles körben alkalmazott, pszichológiai ismereteket,

jártasságokat és készségeket oktató programokra: Gordon: szülői, tanári és menedzseri

hatékonyságot fejlesztő programok; Gendlin: problémák önerőből való megoldása fókuszolás

segítségével; Ivey: tanácsadói mikrokészségek fejlesztése; Adams: női eredményesség fejlesztése;

Siegel: tanfolyamok rákos betegek részére; Folkman és mtársai: megküzdő készségek fejlesztése;

Yapko: hangkazetták a depresszió leküzdésére; Benson: „relaxációs válasz” tanítása; Rees és

Graham: önérvényesítés tréning; stb.


11

Cotton (1990) meglehetősen bíráló hangnemet üt meg az önsegélyező módszereket ajánló

könyvek kizárólagos használata ellen, arra hivatkozva, hogy senki sem volt képes dokumentálni

ezek hatékonyságát. Másrészről viszont, számos vizsgálat tanúsága szerint, a tréningprogramok

hatékonynak bizonyulnak úgy a nem szakemberek tanácsadó készségekkel való felvértezésében,

mint az önsegítő módszerek elsajátításában. Christensen és Jakobson (1994) szerint a témába vágó

vizsgálatokból nem csak az szűrhető le, hogy az átadott módszerek hatékonynak bizonyulnak azok

kezében is, akik részt vesznek ezeken a kiképző tanfolyamokon, hanem az is, hogy amennyiben a

pszichológiai ismereteket és készségeket nem adják tovább, a legtöbben azok közül, akik ezekre

rászorulnak, soha nem jutnak hozzá a számukra szükséges segítséghez. Ennek az igénynek az egyre

határozottabb megfogalmazása döntő szerepet játszott a klinikai pszichológia negyedik

kompetenciájának, a nevelő-oktató-fejlesztő funkciónak a körvonalazásában.

1.5. A klinikai pszichológusok feladatköre alakulásának perspektívái

A klinikai pszichológusok szakmai tevékenysége további alakulását az 1.2. táblázat illusztrálja:

TevékenységKlinikai pszichológusok . Tanácsadó pszichológusok

%-uk műveli Munkaidejük%-ban

%-uk műveli Munkaidejük%-ban

Pszichoterápia 80 34 74 28Diagnózis/vizsgálat 64 15 62 12Oktatás 50 10 60 18Klinikai szupervizió 50 6 54 6Kutatás/írás 51 14 50 8Konzultáció 47 7 61 7Adminisztráció 53 13 56 15

1.2. táblázat: A klinikai- és tanácsadó pszichológusok szakmai tevékenységei (Mayne, Norcross ésSayette, 2006/2007, 4 old. nyomán)

Amint a fenti táblázat adataiból is kiderül, úgy a klinikai pszichológusok, mint a velük

rokonságot mutató tanácsadó pszichológusok esetében a pszichoterápia bizonyul a legszélesebb

körben és legnagyobb terjedelemben művelt szakmai tevékenységnek. Ezt sorrendben a diagnózis,

az oktatás és a kutatás/írás követik.

A klinikai pszichológia jelenlegi állapotát vizsgálva, Emmelkamp, Everaerd, Kamphuis,

Sergeant és Scholing (1999) megállapítják, hogy ennek „tudományos megvalósításai jelentősek... A

pszichológia egyetlen más ága sem gyakorolt ilyen mértékű hatást társadalmunkra. A pszichológia

más területeivel és a pszichiátriával összehasonlítva, a klinikai pszichológia a tudományos kutatás

magasszintű sztenderdjeit dolgozta ki a bonyolult vizsgálati módszerek igen széles skáláját

alkalmazva. Ennek eredményeképpen olyan pszichometriailag megbizható, klinikai- és


12

személyiségvizsgáló eljárásokat fejlesztettek ki, amelyek lehetővé tették a jelentős mentális

zavarokra vonatkozó megbizható adatok gazdag választékának felhalmozását.” (im., 10 old.). Az

Amerikai Pszichológusok Egyesülete elnökeként írott jelentésében Zimbardo (2004) összefoglalta

azokat a pszichológiai téziseket, amelyek minden kétséget kizáróan bevonultak a köztudatba,

meghatározva ezáltal az emberek gondolkodásmódját és életét. Az általa leltárba vett tizenegy

alapeszme közül négy (pszichológiai kezelések, önirányított változás, stressz és tudattalan

motiváció) egyértelműen a klinikai pszichológia keretén belül körvonalazódtak, míg további négy

(pszichológiai vizsgálatok, pozitív megerősítés, szülői bánásmód és előítéletek illetve hátrányos

megkülönböztetés következményei) esetében a klinikumban tevékenykedő szakemberek

hozzájárulása ezek megfogalmazásához és elterjesztéséhez minimum a más szakosodású

pszichológusokéval egyenértékűnek tekinthető.

A klinikai pszichológia ugyanakkor a legnépszerűbb szakosodási ág a pszichológián belül,

amint ezt Calhoun és Craighead (2006), valamint az alábbi táblázat is bizonyítják:

Ágazat % Doktori címek száma1976 1994 1998 2002

Klinikai pszichológia 44% 883 1329 1350 1312Kognitív pszichológia 1% – 76 113 121Tanácsadás pszichológia 11% 267 464 448 536Fejlődés/gyermekpszichológia 4% 190 158 267 173Neveléspszichológia 6% 124 98 61 54Kísérleti- és fiziológiai pszichológia 3% 357 143 149 201Munka- és szervezet pszichológia 6% 73 124 189 154Pszichometria/mennyiségi mérések 2% 27 23 23 22Iskolapszichológia 5% 143 81 106 89Szociál- és személyiségpszichológia 4% 271 165 210 197Más vagy általános 12% 387 560 673 438Összesen 100% 2,883 3,287 3,681 3,199

1.3. táblázat: Szakosodási ágak a pszichológia területén belül (Mayne, Norcross és Sayette,2006/2007, 2 old. nyomán)

A klinikai szakosodást választó pszichológusok aránya még nagyobb (az összes

pszichológusok számának felét meghaladó) lehet, ha ide soroljuk a klinikai pszichológiához képest

minimális eltérést mutató tanácsadás pszichológiában (Cobb és munkatársai, 2004) képződőket,

akik szintén jelentős szerepet játszanak az egészséggondozásban.

A klinikai pszichológia e magasan kiemelkedő népszerűségi rátája nem véletlenszerű

jelenség. Mindenekelőtt arra vezethető vissza, hogy a klinikai pszichológusok szolgáltatásai iránti

kereslet a legnagyobb mértékű, tekintetbe véve azt, hogy egyre többen folyamodnak szakmai

segítségért pszichológiai problémáik megoldása, vagy akár e problémák megelőzése érdekében.

Tovább növeli a pszichológiai kezeléseket igénylők számát annak a szerepnek az egyre szélesebb


13

körben terjedő tudomásul vétele, amelyet az emocionális tényezők, valamint a rosszul

alkalmazkodó viselkedésmintázatok játszanak a hagyományosan szerviként értékelt

megbetegedések kialakulásában és fennmaradásában. A klinikai pszichológia hozzájárulása az

egészséggondozáshoz nem csak olyan mértékű presztízst biztosít számára, amilyen az alkalmazott

lélektan egyetlen más szakága számára sem adatik meg, hanem olyan lehetőséget is a

magánrendelőkben tevékenykedés számára, amelyik nagyfokú autonómiát biztosít az ebben az

irányban képződő szakemberek számára. Ezzel magyarázható az a tény, hogy a klinikai

pszichológusok legnagyobb (39) százaléka magánpraxisban dolgozik, amint ez az 1.1. táblázatból is

kitűnik.

KulcsfogalmakArmy Alpha

Army Beta

készségfejlesztő tréning

klinikai

pszichológiai klinika

pszichoterápiák

önsegélyező módszerek,

Woodworth’s Psychoneurotic Inventory

Önellenőrző kérdések

Ki vonult be a köztudatba a klinikai pszichológia megalapítójaként?

Milyen mérőeszközökkel dolgoztak a klinikai pszichológusok az első világháborúban?

Kinek az amerikai látogatása gyakorolt nagy hatást a klinikai pszichológusok

szemléletmódjának alakulására a múlt század első évtizedeiben?

Milyen funkcióval egészítette ki a klinikai pszichológusok hatáskörét a Veteran’s

Administration 1946-os körlevele?

Melyik a klinikai pszichológia legújabban kialakult funkciója?


14

2. A KLINIKAI PSZICHOLÓGIA MEGHATÁROZÁSA

2.1. Kísérletek a klinikai pszichológia meghatározására

Több mint száz évvel azután, hogy Witmer elsőként vállalkozott a klinikai pszichológia

meghatározására, tanulságos megvizsgálnunk, hogy napjaink szakemberei hogyan definiálják

szakterületüket.

Ezek szerint a klinikai pszichológia úgy határozható meg, mint:

„…a pszichológia azon területe, amely a rendellenes, rosszul alkalmazkodó vagy

szabályellenes emberi viselkedéssel foglalkozik” (Reber, 1985, 126.old.)

„…az a terület, mely a pszichológiai elveket a pszichológiai zavarok megelőzésében,

diagnosztizálásában és kezelésében alkalmazza” (Sdorow, 1993, 22.old.)

„…a lélektan legszélesebb körben gyakorolt ága, mely a pszichológiai jellegű

problémákkal küzdő személyek értékelését és kezelését foglalja magába” (Simons és mtársai, 1994,

8.old.)

„…célja a pszichológiai jóllét támogatása és a lelki zavarok megszüntetése a pszichológiai

tudás, jártasságok ('skills') és szakértelem fejlesztése, alkalmazása és megfelelő alkalmazásának

biztosítása által” (Sunderland Health Authority, 1991/93, 1.old.).

„…a lélektan azon ága, melynek tárgyát a lelki problémák és zavarok, illetve a szervi

zavarok pszichés összetevői képezik. Más szóval, a szabványos és a kóros viselkedésekben

megnyilvánuló lelki problémák, illetve az ezekben a magatartásformákban alkalmazott

beavatkozások tanulmányozása” (Huber,1993,15-16.old.).

„...a pszichológia azon szakágazata, amelyik az emocionális zavarokkal és a mentális

egészséggel foglalkozik. A klinikai pszichológia területe azokon az alapkutatásból származó

adatokon alapul, amelyeket a lélektan és több rokontudomány bocsát a rendelkezésére az egészség

és az élethelyzetekkel való hatékony megküzdés támogatása érdekében” (Walker, 2002).

Az Amerikai Pszichológusok Egyesülete (APA) 12. szakosztályának (The Society of

Clinical Psychology) honlapján közzétett és a szervezet által hivatalosként elfogadott meghatározás

szerint a klinikai pszichológia területe „a tudomány, az elmélet és a gyakorlat elemeit ötvözi egybe

(„integrates”) a rosszul alkalmazkodás, a fogyatékosság és a diszkonfort megértése, előrejelzése és

megszüntetése, valamint az emberi alkalmazkodás, beilleszkedés és a személyes fejlődés

támogatása érdekében. A klinikai pszichológia az emberi működés intellektuális, emocionális,

biológiai, pszichológiai szociális és viselkedésbeli vonatkozásaira összpontosít, az egyes

életszakaszok folyamán, a különböző kultúrák keretein belül és minden szocioökonómiai szinten” .


15

Az idézett meghatározások közül a Reber (1985) által megfogalmazottról állapítható meg,

hogy a legnagyobb mértékben felel meg annak a definíciónak, amely a legutóbbi két évtized

kivételével rányomta a bélyegét a klinikai pszichológia megközelítésére. A szerző amúgy nyíltan

kifejezi azt a meggyőződését is, hogy „bár az utóbbi években megfigyelhető volt egy, az empirikus

beállítódás irányába mutató fejlődési tendencia, melyen belül a klinikus a pszichológiai kutatás

eredményeire és módszertanára támaszkodik, a klinikai pszichológia továbbra is jelentős mértékben

tükrözi történelmi gyökereit, melyek alapvetően orvosi irányultságúak” (i.m.,126.old.). Sdorow

(1993) – akárcsak Walker (2002) – lényegileg maga is ehhez a felfogáshoz csatlakozik, azzal a

kiegészítéssel, hogy fontosnak tartja megjelölni a megelőzést, a diagnózist és a kezelést, mint a

klinikumban dolgozó pszichológus jellemző funkcióit. Érdekes megjegyezni egyébként, hogy úgy

Reber, mint Sdorow elméleti pszichológusok, és definícióik anakronizmusa hűen tükrözi azt – az

alaptudományokat művelő szakemberek körében elterjedt álláspontot –, amely elzárkózik az

alkalmazott ágak szempontváltozásainak tudomásulvétele elől.

Nem tagadható, hogy a klinikai pszichológia továbbra is jelentős erőfeszítéseket szentel a

pszichopatológia körébe sorolható zavarok tanulmányozásának és az ezekben a zavarokban

szenvedő személyek ellátásának. Ugyanakkor azonban azt a tényt sem lehet figyelmen kívül hagyni,

hogy immár pár évtizede a klinikai pszichológia határait jóval a mentális zavarok területén túlra

terjesztette ki. Jellemző ebből a szempontból Rachman (1980) megállapítása, mely szerint a

pszichológia jelentőségének hármas elismerése figyelhető meg az orvostudomány részéről: „(a)

felismerik, hogy a pszichés tényezők a medicina minden egyes ágában jelentős hatást gyakorolnak

és ennek következményeképpen a lélektan behatol ezen területek mindegyikébe; (b) felismerik,

hogy a klinikai pszichológia nem szándékozik tevékenységét továbbra is feltétlenül a

pszichopatológiai problémák területére korlátozni; és (c) elfogadják, hogy a pszichológia

hozzájárulhat saját felfogásával az egészség és a vele kapcsolatos problémák megértéséhez” (Macia

és Méndez, 1991, 35 old. nyomán). Mackay (1975) egyenesen „veszélyes”-nek minősíti azoknak a

problémáknak a „betegség”-ként kezelését, amelyek a klinikai pszichológia hatáskörébe tartoznak.

Sokkal megfelelőbb lenne szerinte az olyan problémákat, mint amilyenek a tanulási nehézségek, a

gyász és a házassági konfliktusok, „életproblémáknak” tekinteni, mint pszichopatológiai

jelenségeknek. Ezt a véleményt támasztja alá Tausch megállapítása is: „A tömegközlés által

nyújtott információk hatására nagyon sok ember keres fel pszichoterapeutát olyan érzelmi

zavarokra és társas viszonyaival kapcsolatos problémákra panaszkodva, amelyeket régen

egyszerűen csak boldogtalanságnak, vagy a szerencse hiányának fogtak fel” (1981, 201. old.).

Megállapítható, hogy számos emberi probléma, melyek kezelése céljából hagyományosan a


16

családtagokhoz vagy barátokhoz, lelkészhez vagy orvoshoz fordultak, ma már a klinikai

pszichológia hatásköréhez tartozik (Korchin, 1976).

Jellemző példája egyébként a gyakorló pszichológusok részéről a klinikai pszichológia

„elpatologizálásával” szemben megnyilvánuló elégedetlenségnek, Seligman álláspontja, aki egy

„pozitív klinikai pszichológia” alapjait kívánja lefektetni (Seligman, é.n.; Seligman és Peterson,

2003; Diener és Seligman, 2004; Duckworth, Steen és Seligman, 2005). Ez az elképzelés a

Seligman és Csíkszentmihályi (2000) által körvonalazott ún. „pozitív pszichológiában” gyökerezik

– amelyik olyan elődök munkásságára támaszkodik mint pl. Rogers, Maslow, Jahoda, Erikson,

Vaillant, Deci és Ryan, valamint Ryff és Singer – és azáltal, hogy a klinikai szakemberek figyelmét

nagyobb mértékben igyekszik az olyan változókra terelni, mint amilyenek a pozitív érzelmek, a

pozitív jellemvonások, illetve az ezek biztosításában érdekelt intézmények, lényegileg a tünetekre

és a szenvedésre való egyoldalú összpontosítás helyettesítését tűzi ki célul egy olyan

megközelítéssel, amelyik a személy élményvilágának teljesebb és kiegyensúlyozottabb tudományos

megértését biztosíthatja. Diener és Seligman (2004) például, a PsychLit adatbázisban 94650

depresszióról írott tanulmányt azonosítanak és mindössze 4757 olyant, amelyik az élettel való

megelégedettségre utal, ami az előbbiek mennyiségének mindössze egy huszada. Még rosszabb az

arány, ha azt vesszük, hogy azoknak a dolgozatoknak a száma, amelyikben midkét fogalom szerepel

alig haladja meg a hétszázat, ez pedig arra engedhet következtetni, hogy a depresszió

megközelítésében a jóllét és a megelégedettség témái – vagyis pontosan azok az állapotok, amelyek

kulcsfontosságuak a diszthimiából való szabadulás szempontjából – figyelmen kívül rekednek.

Seligman és mtsai. (2005) amúgy kihansúlyozzák, hogy a pozitív pszichológia nem helyettesíteni,

hanem kiegészíteni igyekszik azokat az ismereteket, amelyek a szenvedéssel, emberi

gyengeségekkel és pszichés zavarokkal kapcsolatban halmozott fel a pszichológia és mindenekelőtt

annak klinikai ága. Ez a pontosítás egyébként megalapozatlanként tünteti fel azokat az aggályokat,

amelyeket például Lazarus (2003) fogalmaz meg a pozitív pszichológiával szemben, arra

figyelmeztetve, hogy „sokan azok közül akik manapság a pozitív pszichológia szószólóiként

emelnek hangot, tagadni látszanak mindent ami egyértelműen negatív, annak érdekében, hogy

kizárólag az élet pozitív oldalát láttathassák meg” (i.m., 106 old.). Mintegy válaszként erre,

Seligman és mtsai. így fogalmaznak: „Meggyőződésünk, hogy a pszichológia átfogó tudománya és

gyakorlata („a complete science and a complete practice of psychology”) egyaránt magába kell

foglalja a szenvedés és a boldogság, valamint kölcsönhatásuk megértését, akárcsak azokat a validált

beavatkozásokat, amelyek két egymástól elkülöníthető célkitűzésként megszüntetik a szenvedést és

fokozzák a boldogságot” (2005, 1 old.).


17

Duckworth, Steen és Seligman (2005) megállapítják, hogy a negatív eseményekre és a

velünkszületett sérülékenységekre összpontosítás eredményeképpen, a klinikai pszichológia jelentős

lépéseket tett meg a mentális zavarok eredetének megértése irányában. Ugyanakkor azonban, az

idézett szerzők úgy vélekednek, hogy a terápiás gyakorlat egy „fejlesszük azt ami az erős oldalunk”

típusú megközelítése hatékonyan egészíthetné ki a hagyományos „korlátozzuk azt ami nincs

rendben” alapon történőt. A pozitív megközelítés előnyeinek hangsúlyozása által amúgy,

Duckworthék nem tagadják, hogy a „jó” terapeuták beavatkozásaikban eddig is ötvözték volna a

gyengeségek orvoslását a kompetenciák fejlesztésével, csak arra kjvánják felhívni a figyelmet, hogy

történelmileg a az előbbi vonatkozás több figyelmet érdemelt ki úgy az empirikus kutatás, mint a

klinikai képzés részéről. Hasonló álláspontot képviselnek Snyder, Ritschel, Rand és Berg (2006),

akik a klinikai pszichodiagnosztikai gyakorlatban kívánják érvényre juttatni a 2.1. ábrán látható

négyszintű mátrix által képviselt szemléletmódjukat:

A fenti megállapítások tükrében Huber (1993), illetve Simons és mtársai. (1994)

meghatározásai bizonyulnak korszerűnek. Előbbi ugyan még szükségesnek tartja külön feltüntetni a

kóros viselkedések formájában megnyilvánuló lelki problémákat, Simonsék azonban már magától

értetődőnek tartják ezek hozzátartozását a pszichológiai jellegű problémák kategóriájához.

Huber (1993) definíciójában amúgy az a korlátozó jellegű megállapítás tarthatatlan, mely

szerint a klinikai pszichológia a lelki problémák és a megoldásuk érdekében bevetett beavatkozások

tanulmányozását jelentené. A klinikai pszichológiának ez az elméleti diszciplínává redukálása

egyébként mindenekelőtt annak a képnek mond ellent, amelyet maga Huber vázol fel könyveiben

(Huber, 1987, 1993, 1997). A klinikai pszichológia valóban célul tűzi ki az említett jelenségek

tudományos vizsgálatát, de feladatkörének tekinti ugyanakkor azoknak a személyeknek az ellátását

is, akik lelki problémákkal szembesülnek.

# 3 # 4

# 1 # 2

Kliensen belüli Külső környezetbeli

Erősségek

Gyengeségek

VALENCIA

FORRÁS

2.1. ábra: A diagnosztikai információk begyűjtésének négyszintű mátrixa (Snyder, Ritschel, Randés Berg, 2006, 36 old. nyomán)


18

A klinikai pszichológus munkájának utóbbi vetületére helyeződik át a hangsúly az utolsó

előtti általunk idézett meghatározásban, melyet a Sunderlandi Egészségügyi Hatóság fogalmazott

meg az ún. 'Klinikai Pszichológiai Együttműködés' (Clinical Psychology Partnership) keretén belül

kiadott tájékoztató füzetben. Ebben a megközelítésben a klinikai pszichológia által nyújtott

szolgáltatások (a pszichológiai jóllét biztosítása és a lelki zavarok megszüntetése) kerülnek

előtérbe, míg az elméleti és módszertani vonatkozások ezeknek rendelődnek alá. E definíció

korszerűségét igazolja a pszichológiai jóllét fogalmára való hivatkozás is, mely az egészségre

vonatkozó aktuális szemléletben gyökerezik. (ld. pl. az Egészségügyi Világszervezet által

elfogadott meghatározást). A klinikai pszichológiát úgy tekintik, mint a tudományos lélektan igen

átfogó ismeretanyagának alkalmazását a problémák megoldásának céljából, illetve annak

érdekében, hogy a személyek képesek legyenek a változásra, a fizikai-, illetve emocionális

problémákkal való megküzdésre, valamint az olyan mértékben normális életvitelre, amilyen

mértékben ez lehetséges. Ez a felfogás amúgy egyezik a Korchin (1976) által vallottal, aki kiemeli a

klinikai pszichológia által az emberi működés megértése és javítása érdekében kifejtett

erőfeszítéseket.

Ami pedig a tudást, jártasságokat és szakértelmet illeti, ezeket úgy határozzák meg, mint a

klinikai pszichológusok munkáját képező szakmai tevékenység hatékonyságát meghatározó olyan

elemeket, amelyek fejlesztése a klinikai szakpszichológusok képzését biztosító programok alapvető

célkitűzését képezi. Röviden, ezek az ismeretek és készségek, illetve ez a szakértelem képezik a

klinikai pszichológus „eszköztárát”, melynek elsajátítása szervezett, egyetem utáni szakosodás

formájában megszerezhető képzést feltételez. Az idézett dokumentum ezt annál inkább fontosnak

tekinti, hogy a klinikai pszichológiát nem egyszerűen alkalmazott tudományként, hanem

egészségvédő szakmaként (’healthcare profession’) határozzák meg.

Hasonló álláspontot képviselnek Linden, Moseley és Erskine (2005), akik a pszichológiát az

egészségügyi ellátásban szerepet játszó szakmaként kezelik, a következőket állapítva meg ezzel

kapcsolatban:

1. A pszichológia potenciálisan az egészségügyi ellátás minden formájához hozzájárul,

nem csak a mentális egészség gondozásához.

2. A testi egészség ellátásának megkülönböztetése a mentális egészség biztosítása

érdekében mozgósított erőfeszítésektől regresszív és mesterséges.

3. A pszichológusok egyedi kompetenciával rendelkeznek azoknak a viselkedéseknek a

módosítása terén, amelyek kritikus jelentőségűek annak a növekvőfében levő

szükségletnek a kielégítése szempontjából, amelyik a fizikai betegségek és a mentális


19

zavarok idült jellegének kzelése kapcsán merül fel; a pszichológusok feladata életet adni

az évekhez..

4. A pszichológusok kiképzése az egészségügyi ellátásban való tevékenységre széleskörű,

átfogó, szekvenciális és tervszerű kell legyen.

Szintén idevágó Arnett (2001) álláspontja is, amely arra figyelmeztet, hogy a klinikai

pszichológia csak abban az esetben bizonyulhat képesnek arra, hogy megfeleljen a vele szemben

támasztott társadalmi igényeknek, illeve hogy kiaknázza azokat a professzionális lehetőségeket,

amelyek az elkövetkező időszakban tárulnak fel előtte, amennyiben a jelenlegi, szinte kizárólagos

összpontosítását a mentális egészség problémakörére egy olyannal fogja felcserélni, amelyik az

egészség minden vonatkozásával szemben nyitottságot mutat.

Külön kiemelendőnek tartjuk azt a tényt, hogy az APA meghatározása teljes mértékben

szakít a klinikai pszichológia tárgyköréhez tartozó problémáknak az egészség, illetve betegség

fogalomkörébe utalásának tradíciójával, sőt még a korszerű elmegyógyászatban használt „zavarok”

kifejezést sem használja, ezáltal is kiemelve azt a szakmán belül viszonylag régóta elfogadott

álláspontot, mely szerint a klinikai pszichológia érdeklődésére igényt tartó jelenségek nem

feltétlenül minősíthetők kórosnak. Mi több, az APA meghatározása a klinikai pszichológia

beavatkozásainak célkitűzéseit is az alkalmazkodás, a beilleszkedés és a személyes fejlődés

fogalmaiban írja le, a „lelki egészség” terminusának elkerülése által is biztosítva a távolságot az ún.

„biomedikális modellel” szemben.

Befejezésképpen egy újabbkeletű meghatározást idézünk, amelyik mindennél jobban

foglalja össze azt ahogyan jelenleg a szakmán belül a klinikai pszichológia mibenlétét felfogják. Ez

a meghatározás annál is inkább jelentős, hogy gyakorlatilag ez alapozza meg a világviszonylatban

legtöbb klinikai pszichológust kiképező északamerikai egyetemek graduális programjai

strukturálását. Az Amerikai Pszichológusok Egyesülete keretén belül működő, az egyes

szakágazatok elismeréséért felelős bizottság (The Commission for the Recognition of Specialties

and Proficiencies) 2004-ben a következőképpen határozta meg a klinikai pszichológiát: „A klinikai

pszichológia a professzionális pszichológia egyik általános praxist és egészségügyi ellátást

szolgáltató szakágazata. A klinikai pszichológusok a pszichopatológia, a mentális zavarok és más

egyéni-, illetve csoport problémák körében végeznek vizsgálatokat, diagnosztizálnak, előrejeleznek,

megelőznek, illetve kezelnek, a viselkedés, a beilleszkedés, az alkalmazkodás, a személyes

hatékonyság és elégedettség javítása érdekében. Ami megkülönbözteti a klinikai pszichológiát, mint

általános gyakorlati szakágazatot, az az általa megközelített problémák és ellátott személyek széles

köre.” (Benjamin Jr., 2005, 2 old. nyomán)


20

A klinikai pszichológia definíció-jellegű meghatározása mellett fontosnak tartjuk a

lényeges vonatkozások részletes bemutatását is. Három ilyen vonatkozás érdemel különösebb

figyelmet: a klinikai attitűd, a pszichológiai problémák és a klinikai pszichológusok alapvető

tevékenységi formái.

2.2. A klinikai attitűd és kompetenciák

Korchin (1976) ebben véli felfedezni a klinikai pszichológus leglényegesebb

meghatározóját. A szerző Wyatt (1968) meghatározását idézi, aki szerint a klinikai attitűd lényege

„az aktuális viselkedéssel, a személy aktuális késztetéseivel, érdeklődésével és nyugtalanságaival

való törődés. A hangsúly a külső helyzetekkel való szembesülés élményösszetevőire, ezek érzelmi

és kognitív vonatkozásaira helyeződik; ez a megközelítés egyaránt figyelembe veszi az élmények

többsíkú jellegét (mely abból fakad, hogy egyidejűleg több történés zajlik, egymással

párhuzamosan), az éntudat változásait, a gondolkodás metaforikus és szimbolikus minőségét és,

mindenekelőtt, az emberi psziché jelentést létrehozó képességének következményeit” (Korchin,

1976, 23.old. nyomán). A 'klinikai' jelző utal továbbá a viselkedés közvetlen megfigyelés általi

vizsgálatára, olyan tranzakcionális helyzetekben, melyek a részvétel és a bevonódás különböző

fokozatait foglalják magukba. Ezeknek a kölcsönhatásokon alapuló helyzeteknek a prototípusai

amúgy a pszichológiai vizsgálat, illetve a pszichoterápiás beavatkozás formáit öltik. Ezeken belül

minimális énbevonódásra számíthatunk például a kérdőívek kitöltése esetén és a maximálishoz

közeledőre egy olyan terápiás kezelés esetében, mely erőteljes áttételes és viszontáttételes

érzelmeket, attitűdöket mozgósít a kliens, illetve a terapeuta részéről. A tudományos kutatásban

érdekelt szakemberrel ellentétben, aki személyes befolyását a vizsgált események alakulására

igyekszik a minimálisra csökkenteni, a klinikai pszichológus eleve annak a ténynek a

tudomásulvételéből indul ki, hogy kliensével való foglalkozása olyan tranzakciókat feltételez,

melyek keretén belül megnyilvánulhatnak és ezáltal megfigyelhetővé válnak a személy jellemző

viszonyulási mintázatai, azok jól, vagy ellenkezőleg, rosszul alkalmazkodó összetevőivel együtt.

Valamely pszichológiai megközelítés olyan mértékben tekinthető klinikainak, amennyiben

képes a személyt a maga természetes összetettségében és állandó alkalmazkodó átalakulásában

megérteni. Ez egyébként az a jellemző sajátosság, amelyet Huber is a klinikai attitűd meghatározó

jegyeként említ. Mint írja, a klinikai pszichológus úgy foglalkozik a lelki problémák és zavarok

tanulmányozásával, kiértékelésével, megelőzésével és kezelésével, hogy közben a hangsúlyt az

egyedi esetre fekteti, melyet „nem tárgyként, hanem a személy életében szerepet játszó változatos,

biopszichoszociális tényezők együtteseként fog fel. Ez a hangsúly különbözteti meg legjobban a

klinikai pszichológust a lélektan más ágaiban tevékenykedő kollégáitól, akikkel amúgy közös


21

tudományos örökség felett osztozkodik” (1987, 61 old.). Tehát úgy Huber, mint Wyatt (és

természetesen az őt idéző Korchin is), annak a nézetüknek adnak hangot, hogy a klinikai

pszichológust jellemző attitűd a problémákkal szembesülő egyén tanulmányozását részesíti

előnyben, egy olyan, lényegét tekintve idiográfikus megközelítés keretei közepette, mely az Allport,

Maslow, Freud vagy Piaget által javasoltakkal rokonítható, hogy csak a legismertebb előfutárokat

említsük. Ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy a klinikai pszichológus nem korlátozhatja figyelmét

néhány, valamilyen elméleti modell által még a vizsgálat megkezdése előtt meghatározott elemre,

hanem értékelnie kell mindazokat a tényezőket, melyek szerepet látszanak játszani a személy

problémájának a kialakulásában, illetve fennmaradásában, rögződésében. Fel kell tárnia továbbá azt

is, hogy milyen módon együttműködve, egymásra kölcsönösen hatva vezetnek ezek a tényezők a

lelki problémák és zavarok kialakulásához adott személy esetében. A klinikai pszichológust nem

valamilyen tényezők összjátékának valószínűsége érdekli, hanem egy reálisan működő, egyedi

mechanizmus, amely a személyt pszichológiai problémákkal, illetve alkalmazkodási nehézségekkel

szembesíti, amely érzelmi egyensúlyát veszélyezteti, vagy teljesítőképességét csökkenti jelentős

mértékben. Abban a 'képletben', melynek alapján ez a mechanizmus működik, természetesen

felismerhetők olyan elemek is, amelyek a véletlenszerű egybeesést meghaladó gyakorisággal

mutathatók ki olyan hasonló problémák esetében, amelyekkel más személyek küzdenek. Ezek

mellett azonban, minden egyes esetben számolnunk kell az olyan elemek modulláló hatásával,

amelyek a személy életrajzában, csak rá jellemző információfeldolgozó mintázataiban, vagy a

konkrét helyzet sajátosságaiban gyökereznek. Nem véletlen tehát, hogy azok az általános érvényű

modellek, melyek a különböző lelki problémák kialakulását és működését hivatottak leképezni, nem

többek egyszerű váznál, mely csak a konkrét helyzet elemeivel kiegészítve, esetleg ezeknek

függvényében módosítva, töltheti be a megértést elősegítő funkcióját. A klinikai attitűd az emberi

viselkedés idioszinkratikus meghatározottságát alapelvként kezeli.

Wyatt úgy vélekedik, hogy a megfigyelés, a megértés és a segítő beavatkozás között

világos különbség van, bár ez a különbség nem merev; inkább az egyes kategóriák egymásba való

átmenetével kell számolnunk. A megfigyelés megalapozza a megértést, a segítő beavatkozás pedig

csak abban az esetben lehet hatékony, ha a kezelt probléma minél alaposabb megértéséből kiindulva

tervezik meg. Maga a beavatkozás aztán újabb megfigyeléseket tesz lehetővé, amelyek alapján a

beavatkozás következményei érthetővé válnak és ennek függvényében korrekciók eszközölhetők.

Ez a különbségtétel amúgy azért válik jelentőssé Wyatt számára, mert szerinte a valamit

tenni érte eszményének a felkarolása a klinikai attitűd szerves részét képezi. Megközelítésében a

kizáróbb jellegű, sajátosabb és önmagát korlátozó kutatáshoz képest a hatékonyabb alkalmazkodást

és a problémák megoldását célul kitűző beavatkozás lényegesen átfogóbb. Bármilyen típusú


22

beavatkozáshoz folyamodna a klinikai pszichológus, ez minden egyes esetben a kliens jóllétének

fokozása érdekében történik. Még a legegyszerűbb pszichológiai vizsgálat is a személy érdekeinek

szolgálatában kell történjen (pl. a hatékonyabb adminisztratív intézkedések megalapozása céljából).

Ez az álláspont eleve kizárja a pusztán 'tudományos' kutatás céljából végzett vizsgálatokat a klinikai

pszichológia szférájából. A klinikai pszichológia hétköznapi, a kliens jóllétét szolgáló gyakorlata

jelentős mennyiségű tudományosan feldolgozható adatot szolgáltat és az a kutatómunka, melyet a

klinikai pszichológus végez, kizárólag ezekre alapozhat. Az ellátott személyek olyan kutatásba való

bevonása, mely nem áll kapcsolatban azzal a problémával, melynek megoldása érdekében szakmai

segítségért folyamodtak, nemcsak a segítő kapcsolat rovására mehet, de a személy érdekeivel is

ellentmondásba kerülhet és ennek következményeképpen a szakmával szemben támasztott erkölcsi

követelményekkel sem egyeztethető össze.

Másrészről, jelentős szerepet játszik a klinikai pszichológusok szakmai identitásának

meghatározásában azoknak a kompetenciáknak a leltára, amelyek biztosítani hivatottak a klinikum

területén dolgozó pszichológusok hatékony tevékenységét. Finch Jr., Simon és Nezu (2006) szerint

a klinikai pszichológusok a következő kompetenciák által jellemezhetők:

- professzionális ismeretek

- vizsgálati kompetenciák

- beavatkozási kompetenciák

- a kliensekkel végzett munkához szükséges interperszonális kompetenciák

- etikai és legális sztenderdek, illetve magatartás

- a szakágazat melletti elkötelezettség, illetve az aktuális szakmai problémák ismerete

- kompetencia a szupervízió, illetve a konzultáció területein.

2.3. A pszichológiai problémák természete és formái

A klinikai pszichológia tárgyát képező lelki problémák természetének megértése

érdekében mindenekelőtt ezek viszonyát kell tisztáznunk a sokak által szinonimaként, azonos

fogalmakként kezelt nehézségekkel, válsághelyzetekkel, mentális és viselkedészavarokkal, illetve

betegséggel.

2.3.1. A nehézségek

A viszonyítási rendszert, melyen belül az említett fogalmak megkülönböztethetőek

egymástól, a személy és környezete közötti kölcsönhatások szolgáltatják. Saját szükségletei, igényei

és törekvései, akárcsak a külső, társas és fizikai környezet, a személyt szüntelen elvárásokkal

szembesítik, illetve terheléseknek teszik ki, melyekre a személy alkalmazkodási erőfeszítésekkel

válaszol. Ezeken a tranzakciós folyamatokon belül úgy a külső, mint a belső elvárások objektív


23

nehézségi fokot képviselnek, melyek ennek megfelelően viszonyulnak azokhoz az erőforrásokhoz,

melyeket a személy a nekik való megfelelés érdekében reálisan mozgósítani tud. Nem lehet

kétséges, hogy az alkalmazkodási kísérletek kimenetele jelentős mértékben a valós erőviszonyoktól

függ. A gyakorlatban a helyzetet tovább bonyolítja az a tény, hogy a személy nem az objektív

terheléshez viszonyul, hanem azokhoz a követelményekhez, amelyeket szubjektíven felbecsül.

Lényegileg annak az ún. elsődleges értékelésnek (’primary appraisal’) a mozzanata játszik itt

szerepet, melyet Lazarus (1993) ír le a stressz keletkezése kapcsán. Számos olyan helyzetet,

igénybevételt, amellyel találkozunk, közömbösként vagy egyenesen pozitív hatásúként értékelünk.

Nemritkán kell azonban olyanoknak megfelelnünk, amelyeket potenciálisan negatív kimenetelűnek

ítélünk meg. Ezeknek a hatásoknak az értékelése három konkrét formát ölthet: a károsodásét, a

fenyegetését, valamint a kihívásét. E három sajátos értékelési forma negatív töltete abból fakad,

hogy valamennyi esetében a veszteségnek, a pszichológiai – sőt akár fizikai – sérülésnek a

lehetőségével, ill. tényével kell számolni. A fenyegetés az olyan vészhelyzetnek a minősítése, amely

a kár elszenvedését szinte elkerülhetetlenként tünteti fel, míg a károsodás esetében a személy a

nemkívánt következményeket már bekövetkezettnek érzi. Hangsúlyozzuk, hogy értékelési

folyamatról beszélünk, és nem feltétlenül reális veszélyről vagy már elszenvedett veszteségről,

illetve sérülésről. Ugyanakkor, nem eleve kizárható az elsődleges értékelések realisztikus

helyzetfelismerésben gyökerezése sem. Ami pedig a kihívást illeti, ez azoknak a követelményeknek

az esetében alkalmazott címke, melyek a személy megítélésében rendelkeznek ugyan

veszélypotenciállal, de amelyekkel szemben egyidejűleg úgy érzi, hogy komoly eséllyel küzdhet

meg. Megfigyelhető egyébként, hogy éppen a kihívásként értékelt körülményekkel szemben

mozgósítjuk legnagyobb hatékonysággal erőforrásainkat. A kihívás ugyanakkor esély a fejlődésre, a

növekedésre, az önbizalom fokozására és az én megerősítésére. A Zuckermann (1988) által leírt ún.

„ingerkereső személyiségtípus” képviselői igazából a kihívásként minősített helyzetekben érzik

magukat elemükben, ugyanis ezek biztosítják számukra azt az izgalmi állapotot, melyet

személyiségi adottságaikból kifolyólag igényelnek.

A személy és a körülmények erőforrásainak felbecsülése a Lazarus által másodlagos

értékelésnek (’secondary appraisal’) nevezett mozzanat révén egészül ki. Ezen belül a személy

saját erőforrásait méri fel az adott helyzet viszonylatában, azt, hogy milyen mértékben érzi magát

képesnek arra, hogy megbirkózzon azokkal az igénybevételekkel, amelyekkel pillanatnyilag

szembesül. A másodlagos értékelés folyamata arra irányul, hogy a személy felmérje, mennyire

hozzáférhetőek és hatékonyak azok a belső eszközök, melyek egy fenyegetés lehetséges káros

következményeinek az elhárítására szolgálnak. A hozzáférhető külső eszközök (pl. barátok)

számbavétele szintén közrejátszik a kár valószínűségének a meghatározásában (Beck, 1999). Az


24

elsődleges értékeléshez hasonlóan, a másodlagos esetében is a szubjektív elemek játsszák a döntő

szerepet, azaz nem az erőforrások reális, 'objektív értéke' a meghatározó, hanem az, hogy a személy

milyennek észleli ezeket.

Bár a kettős értékelési folyamat vetületeinek elnevezése elkülönültséget, időben egymást

követő mozzanatok meglétét sugallja, lényegileg ugyanannak az átfogó értékelésnek az egymást

kölcsönösen befolyásoló összetevőit képezik. Sarafino (1994) arra figyelmeztet, hogy maga a

helyzet értékelése is a személy által mozgósítható eszközök felbecsülésének függvényében történik.

Ugyanazokat a körülményeket, amelyeket általában puszta kihívásként fogna fel a személy, vagy

egyenesen olyan igénybevételnek, amely egyértelműen pozitív kimenetelű cselekvést eredményez,

akkor amikor fáradtságból vagy betegségből kifolyólag legyengültnek érzi magát, hajlamos lesz

fenyegetésként kezelni. Maga Lazarus (1993) is úgy tekinti az értékelést, mint egy olyan

folyamatot, mely közvetítő funkciót tölt be, mely „aktívan tárgyal” ('actively negociates'),

egyrészről a környezet követelményei, megszorításai és tartalékai, másrészről pedig a személy

céljai hierarchiái és személyes meggyőződései között.

Bár lényegüket tekintve az értékelések értelmi folyamatok, tévedés volna őket tisztán

racionális működésekként felfogni. Ellenkezőleg, az értékelések emóciókba burkoltan ('suffused

with emotion') jelentkeznek (Folkman és mtársai, 1991). A helyzet károsodásként/veszteségként

értékelése, például, szomorúságot, dühöt, bűntudatot vagy megkönnyebbülést szülhet, annak

függvényében, hogy milyen jelentőséggel bír a személy számára a szóban forgó veszteség vagy

károsodás. Lazarus (1994) egyébként a kognitív mediáló funkciót betöltő értékelési mozzanatokat

az érzelmi folyamatok 'szükséges és elégséges' feltételeként kezeli. Ezek szerint, az elsődleges

értékelés összetevői motivációs változókhoz, míg a másodlagos komponensei az elérhető működési

lehetőségek változóihoz kapcsolódnak. Az, hogy a személy egyáltalán reagál-e valamilyen

emocionális állapottal, azon múlik, hogy jelen van-e a pszichológiai mezőben valamilyen cél vagy

tét; ezt dönti el az elsődleges értékelés mozzanata. Ezzel szemben, a másodlagos értékelés

függvényében („rendelkezem a megfelelő eszközökkel ahhoz, hogy megfeleljek a

követelményeknek”, vagy „erőforrásaim elégtelenek”) határozzák meg az emocionális reakció

pozitív (boldogság, büszkeség, megkönnyebbülés stb.) vagy negatív minőségét (düh, félelem,

szomorúság, bűntudat stb.). Bármely találkozás vagy szembesülés „kapcsolati jelentését a személy

károsodás- vagy nyereségérzése dönti el az adott személy-környezet viszonyon belül” (Lazarus,

1993, 13. old.). Újabban egyre befolyásosabb az a nézet is, amely szerint a kognitív értékelő

mechanizmusok mellett számolnunk kell egy olyannal is, amelyik egyértelműen érzelmi természetű

(Zajonc, 2001; Leary, 1995 és 2001; Blascovich és Mendes, 2001; Smith és Kirby, 2001 és 2003).

Mit több, az idézett szerzők közül egyesek egyenesen amellett érvelnek, hogy a gyorsabb érzelmi


25

kiértékelés megelőzné az elaboráltabb, pontosabb és ebből kifolyólag megbízhatóbb, ám

ugyanakkor időigényesebb kognitív értékelést.

A helyzetre vonatkozó érékelések amúgy nem egyszer és mindenkorra adottak.

Ellenkezőleg, a személy folytonosan felbecsüli azokat a változásokat, amelyek a személy-környezet

viszonyban bekövetkeztek. A módosulások akár az új információk, akár a környezet elemeinek

véletlenszerű változásai, akár a személy megküzdő erőfeszítéseinek számlájára írhatók (Folkman és

mtársai., 1991). Az újraértékelés következményeképpen a személy egy eredetileg módosíthatónak

tekintett helyzetet megváltoztathatatlanként észlelhet, vagy fordítva. Szintén az újraértékelés

nyomán alakulhat át a helyzet eredetileg veszélyként, veszteségként vagy kihívásként való

értékelése. Az értékelésben bekövetkező változás befolyásolhatja továbbá a saját megküzdő

potenciál minősítését, és, ezáltal, a helyzet emocionális lereagálásának pozitív vagy negatív előjelét.

Ami talán a legfontosabb, az újraértékelés vonatkozhat a pillanatnyilag leghatékonyabbnak

minősített megküzdő stratégiára is. Lehetséges úgy, hogy egy olyan helyzettel való szembesüléskor,

melyben a személy eredetileg az elkerülő viselkedés mellett döntött, az újraértékelés nyomán a

helyzet megváltoztatását célzó aktív erőfeszítésekre váltson át, mint ahogy az is előfordulhat, hogy

a kezdeti aktív hozzáállást fogja felváltani a belenyugvás keresése.

Az újraértékelés pozitív vagy negatív jellegét az dönti el, hogy a személy milyennek észleli

az erőviszonyok módosulását a megelőző értékeléséhez/értékeléseihez képest. Amennyiben ezt az

elmozdulást számára kedvezőnek ítéli meg, az újraértékelés pozitív színezetet nyer. Ellenkezőleg,

ha úgy véli, hogy az erőviszonyok számára hátrányos fordulatot vettek, újraértékelése negatív

előjelű lesz. Wethington és Kessler (1991) arra figyelmeztetnek ezzel kapcsolatban, hogy a pozitív

újraértékelés hagyományos asszociálása a szakirodalomban a kedvező emocionális

alkalmazkodással nem minden esetben indokolt. Szerintük a pozitív újraértékelés, bár hatékonyan

hozzájárulhat a nyomasztó érzés és a fájdalom csökkenéséhez akkor, amikor a személy egy szeretett

hozzátartozó halálával szembesül, akadályozhatja is az alkalmazkodást a csekély fenyegetést

tartalmazó, vagy a gyakorlati megoldásokat követelő helyzetekben.

A nehézségek megkülönböztetését a problémáktól Watzlawick és mtsai. (1990)

szorgalmazták. Szerintük a nehézség olyan nemkívánatos helyzet, mely valamilyen, a józan ésszel

összeegyeztethető cselekvés révén megoldható. Ez általában ún. elsőfokú változással érhető el, azaz

olyan módosítással, beavatkozással, mely az adott rendszer keretén belül, annak identitását

változatlanul hagyva, történik. Lazarus terminológiájában a nehézség a kihívásnak felel meg.

Ugyanakkor, a nehézség azzal a helyzettel is rokonítható, amelyet Lewin (1965) „akadály”-ként írt

le.


26

Az akadályok a személy terveinek megvalósítását gátolják. Caspar (1997) a terveket úgy

határozza meg, mint „az egyén hierarchikusan szervezett, tudatos és tudattalan céljait, valamint

azokat az eszközöket, melyek ezek elérését biztosítják” (260.old.). A tervek a személy mindazon

interperszonális és intrapszichés stratégiáit magukba foglalják, melyek a legfontosabb szükségletei

kielégítésének szolgálatában működnek. Minden egyes terv szerkezetében felismerhető egy 'cél' és

egy 'műveleti' összetevő. Előbbi a személy olyan szándékát, kívánságát, reményét, vagy valamilyen

más jellegű ’kimeneteli állapotát’ (’end state’) fogalmazza meg, melynek elérésére tudatosan vagy

tudattalanul törekedik. Ami pedig a műveleti elemet illeti, ez azt mutatja meg, hogy a személy

milyen úton igyekszik szükségletét kielégíteni.

A tervek egymással a kölcsönös függőség viszonyában állnak és hierarchikusan

szerveződnek. Ennek következményeképpen egyes tervek más tervek instrumentális összetevőit

képezhetik; ez esetben az alárendelt terv célösszetevője a fölérendelt terv műveleti komponensének

funkcióját tölti be. A sikeres szereplés valamely szociális helyzetben a személyes kapcsolatok

kialakításának és megszilárdításának rendelődhet alá. Az idegen környezet, melyben a személy

csupa ismeretlen emberrel kell beszédbe elegyedjen, vagy a félénkségre, zárkózottságra való

hajlama egyaránt nehézségek forrásait képezhetik és akadályozhatják célja elérésében.

A fontosabb fölérendelt tervek amúgy összetett műveleti struktúrával rendelkeznek, azaz a

személy több eszközt vethet be, akár egyidejűleg, akár szekvenciálisan célja elérésének érdekében

(2.2. ábra). A nehézségek esetében az alárendelt célok közül egyesek elérése akadályokba ütközik,

ám akár sikerül leküzdeni, akár a többi alárendelt cél elérése segíti hozzá a személyt, a fölérendelt

terv sikeres kivitelezése megvalósulhat.


27

Mindent megtesz egyszerződés megkötése

érdekében

Magasszintű szakmaiteljesitmény

Szeretet megszerzése

Elismerés megszerzése

általános emberiszükségletek

viselkedések

célok

eszközök

2.2. ábra: Célkitűzések és cselekvések viszonya a tervek struktúrájában (Caspar, 1997, 263 old.nyomán)

A nehézségek és akadályok elemét megtaláljuk valamennyi problémahelyzet

struktúrájában. Ami döntő abból a szempontból, hogy valamilyen terhelő körülmény megmarad-e a

nehézségek szintjén, vagy problémává alakul át, az lényegileg az a mód, ahogyan a személy ezt

kezeli. Amennyiben sikerül megtalálni a változásnak azt a formáját, mely által az akadály

áthidalhatóvá válik, a személy máris újabb nehézségek leküzdésére áll készen. Eképpen a

szüntelenül felmerülő nehézségek az emberre jellemző ún. „dinamikus egyensúly”

megteremtésében, biztosításában játszanak szerepet. A személyt az útjában felbukkanó akadály

kibillenti viszonylagos egyensúlyi állapotából, míg meghaladása, legyőzése helyreállítja az

egyensúlyt; a nehézségekkel való szembesülés feszültséggel, stresszel jár, míg a hatékony cselekvés

oldja úgy a feszültséget, mint a stresszt és a siker érzésével tölti el a személyt. Ha más és más

fogalmakkal is, de lényegileg ugyanezt a szüntelenül megújuló folyamatot írják le Piaget, Selye,

Cannon és Maslow is. Federspiel és Karger megfogalmazásában, az ember „akkor van

egyensúlyban és összhangban magával, ha különböző, gyakran ellentétes belső erői és törekvései

számára elfogadható egyensúlyba kerülnek” (1998, 47.old.).

Aguilera és Messick válságmodellje, amelyik a stresszorokkal szembesülés két lehetséges

kimenetelét írja le, lényegileg a nehézségeket, az akadályozottságot határozza meg a kedvezőbb

kimenetelként (Aguilera, 1988 nyomán). Erre azokban az esetekben számíthatunk, amelyekben a


28

személy helyzetészlelése adekvát, kielégítő helyzeti (szociális) támasz áll a rendelkezésére és

hatékony megküzdési stratégiákhoz folyamodik. (2.3. ábra)

A stressz témakörében végzett újabb kutatások fényében a kedvező kimenetelt biztosító

tényezők listáját a helyzet fölötti kontroll érzésével egészíthetjük ki.

Jelentős szerepet játszhat a személy belső egyensúlyát veszélyeztető eseményekkel,

helyzetekkel való szembesülés esetén az érzelmi intelligencia is. Az érzelmi (emocionális)

intelligencia fogalmát Salovey és Mayer vezették be 1990-ben közölt tanulmányukban, elterjedése

azonban mindenekelőtt Goleman öt évvel később közölt (és 1998-ban magyar nyelvre is lefordított)

könyvének köszönheti. Saloveyék az emocionális intelligenciát a szociális intelligencia tágabb

fogalmából származtatják és úgy határozzák meg, mint az egyénnek azt a képességét, hogy „úgy a

saját, mint a mások érzelmeit és emócióit monitorizálja, megkülönböztesse és az így kapott

információkat felhasználja gondolatai és cselekedetei irányításában” (Parker és mtsai., 2001

nyomán).

Ez a definíció egyébként magában foglalja a Gardner által 1983-ban leírt személyes

intelligencia két altípusát, vagyis az intraperszonálisat, amelyik segítségével saját érzelmi

állapotunkat közelíthetjük meg és az interperszonálisat, azaz azt a képességünket, hogy leolvassuk

a mások hangulatait, szándékait és kívánságait. A fogalom megjelenéséhez jelentős mértékben

járult hozzá az a szempontváltozás, amelyet Sternberg (1988) és – mindenekelőtt – Gardner (1983)

vezettek be az intelligencia megközelítésébe. Ami Gardnert illeti, bár nem használja explicit

formában az emocionális intelligencia kifejezést, az általa leírt „intraperszonális-” és

„interperszonális intelligencia” fogalmai alapozták meg az emocionális intelligencia modelljeit.

Gyakorlatilag az új fogalom azoknak a vizsgálatoknak az összegzéséből született meg, amelyek az

emócióknak a személyek általi kiértékelését, közlését és felhasználását tanulmányozták.

Saloveyék modellje azokra, az emóciók szempontjából relevanciával bíró, képesség-jellegű

tényezőkre összpontosít, amelyek a tanulás és tapasztalatszerzés által fejleszthetők. Eredeti leírásuk

három, hét évvel később, 1997-ben kibővített elméletük azonban már négy ilyen összetevőt

posztullál; ezek: az emóciók észlelése, kiértékelése és kifejezésre juttatása; a gondolkodás

emocionális facilitálása; az emocionális ismeretek megértése, elemzése és alkalmazása; és az

emóciók reflektív szabályozása az érzelmi és intellektuális fejlődés érdekében. (Schutte és mtsai.,

1998 nyomán).


29

meg

Stresszelőkörülmények


Egyensúlyállapotban levőszervezet

Egyensúlyállapot helyreállításánakigénye

Megfelelő helyzeti (szociális)támasz

Az esemény realisztikus észlelése(értékelése)

Nehézségek megoldása, akadályleküzdése

Hatékony megküzdőmechanizmusok

meg

VÁLSÁG MEGELŐZÉSE

Egyensúlyállapot helyreállítása

Egyensúlyállapot felbomlása

kiegyensúlyozó tényezők jelenléte

eredményeképpen

2.3.ábra: A kiegyensúlyozó tényezők jelenlétének paradigmája stresszhelyzetben (Aguilera, 1998,33 old. nyomán, módosítva).

Három érv hozható fel annak alátámasztására, hogy ezek a tényezők valamilyen

intelligencia természetű struktúrába szerveződnek: (1) a kompetenciák olyan egymással

összefüggésben levő együttesét (’intercorrelated set of competencies’) alkotják, amely

statisztikailag egyetlen, olyan négy alösszetevőre bontható tényezőt képez, amelyek mindegyike az


30

elméleti modell valamely elemével hozható kapcsolatba; (2) ezek az alárendelt összetevők

megkülönböztethetők a verbális intelligencia típusú képességektől, bár ezekkel kapcsolatot

mutatnak; és (3) az életkorbeli előrehaladással együtt fejlődnek (Lopes és mtsai., 2003 nyomán).

Az érzelmi intelligencia Bar-On modellje, amelyet a szerző a róla elnevezett mérőeszköz

(Bar-On Emotional Quotient Inventory – röviden EQi ) megalapozása érdekében dolgozott ki, 15

személyes, emocionális, illetve szociális készséget és képességet azonosít, amelyek a szakirodalom

szerint szerepet játszanak a sikeres emocionális működés, valamint a pozitív pszichológiai jóllét

meghatározásában. A modell a következő összetevőket foglalja magába:

1) az emocionális öntudat (Emotional Self-Awareness – ES) a saját érzelmek

felismerésének és megértésének képességét jelenti;

2) az önérvényesítés (Assertiveness – AS) a személynek az a képessége, hogy gondolatait

és meggyőződéseit kifejezze, illetve, hogy jogait erőszaktól mentes módon megvédje;

3) az önbecsülés (Self-Regard – SR) az egyén azon képessége, hogy tisztelje és elfogadja

saját magát;

4) az önaktualizáció (Self-Actualisation – SA), a személynek az a képessége, hogy

potenciális lehetőségeit megvalósítsa;

5) az önállóság (Independence – IN) az a képesség, amely lehetővé teszi a személy

számára, hogy önmaga irányítsa gondolatait és cselekedeteit és hogy el tudja kerülni az

érzelmi függőség állapotát;

6) az empátia (Empathy – EM) a mások érzelmei tudomásul vételének, megértésének és

elfogadásának képessége;

7) a személyközi kapcsolatok (Interpersonal Relationship – IR) a kölcsönösen kielégítő

kapcsolatok kialakításának és fenntartásának képessége;

8) a szociális felelősségvállalás (Social Responsibility – RE) az a képesség, amelynek

birtokában a személy valamely csoport együttműködő és konstruktív tagjaként

szerepelhet;

9) a problémamegoldás (Problem Solving – PS) képességére támaszkodva a személy

felismerheti és azonosíthatja a problémákat, illetve potenciálisan hatékony megoldásokat

dolgozhat ki és vethet be;

10) a realitás próbája (Reality Testing – RT) a személynek arra a képességére vonatkozik,

amely segítségével felbecsülheti azt, hogy milyen mértékű megfelelés létezik az átélt és

az objektíven létező realitás között;


31

11) a rugalmasság (Flexibility – FL) teszi lehetővé a személy számára, hogy emocionális

reakcióit, gondolatait és magatartását a szüntelenül változó feltételekhez és

körülményekhez idomítsa;

12) a stresszel szembeni tolerancia (Stress Tolerance – ST) azt a képességet jelenti, amelyik

a helytállást biztosítja a fenyegető eseményekkel illetve stresszelő helyzetekkel való

szembesülés esetén;

13) a késztetések fölötti kontroll (Impulse Control – IC) a cselekvés kísértésével,

kényszerével vagy impulzusával szembeni ellenállás képességére vonatkozik;

14) a boldogság (Happiness – HA) az élettel való megelégedettség, a saját személlyel, illetve

másokkal kapcsolatban érzett öröm, valamint az élvezet átélésének a képességeit foglalja

magába; és

15) az optimizmus (Optimism – OP), vagyis az a képességünk, hogy az élet napfényesebb

oldalát szemléljük és hogy megőrizzük pozitív attitűdünket.

A modell továbbá azt feltételezi, hogy az ismertetett 15 tényező öt fő konceptuális tényező

köré szerveződik:

1) az intraperszonális emocionális intelligencia (Intrapersonal Emotional Intelligence –

RAeq) a belső énhez tartozó képességeket, kompetenciákat és jártasságokat foglalja

magába, vagyis az ES, AS, SR, SA és IN összetevőket;

2) az interperszonális emocionális intelligencia (Interpersonal Emotional Intelligence –

EReq) a személyközi kapcsolatok lebonyolításában szerephez jutó, azaz az EM, IR és RE

összetevőket alkotó jártasságokat és funkciókat gyűjti egybe;

3) az alkalmazkodó emocionális intelligencia (Adaptability Emotional Intelligence – ADeq)

a PS, RT és FL komponenseket tartalmazza és azért felel, hogy milyen mértékben képes a

személy felmérni a problémahelyzeteket, amelyekkel szembesül és ezáltal elboldogulni a

környezeti követelményekkel;

4) a stresszkezelő emocionális intelligencia (Stress Management Emotional Intelligence –

SMeq) a stressz kezelésének, illetve a fenyegetésekkel való megküzdésnek a képességét

képviseli (ST és IC összetevők);

5) az általános hangulati emocionális intelligencia (General Mood Emotional Intelligence –

GMeq) biztosítja az élet örömének megtalálását és a pozitív hangulat megőrzését, a HA

és az OP összetevők segítségével.

Ezek szerint, az EI a nem kognitív természetű képességek, kompetenciák és készségek

hierarchikus szerveződése, amelynek legmagasabb szintjén az általános EI tényező található,

második emeletén az öt fő konceptuális tényező, alapjánál pedig a 15 ismertetett összetevő


32

(2.4.ábra). A legalsó szinten elhelyezkedő sajátos összetevőt Bar-On a személyiségtényezőkhöz

hasonlóként képzeli el. Ezek az életkorbeli előrehaladással együtt fejlődnek, időben módosulhatnak

és terápiás beavatkozások, illetve tréningprogramok útján fejleszthetők.

.76

.88

.87

.42

probléma-megoldás

realitás tesztelés

rugalmasság

személyközi kapcsolatok

szociális felelősség

empátia

önaktualizáció

emocionális éntudatosság

önállóság

érvényesülés

önbecsülés

stressz tűrése

impulzusok kontrollja

boldogság

optimizmus

.65

.81

.82

.77

.67

személyenbelüli

.74

.80

.87

személyekközötti

.70

.66

.75

alkalmazkodó-képesség

stresszkezelése

általánoshangulat

.95

.63

.92

.98

.99

ÁLTALÁNOSÉRZELMI

INTELLIGENCIA

2.4.ábra: Az érzelmi intelligencia öt másodrendű tényezőt felvonultató modellje Bar-On szerint(Palmer és mtsai., 2003, 1204 old. nyomán)

Palmer és mtsai. (2003) az EQi faktoriális összetételét vizsgálva az általános EI és hat

elsődleges tényező elkülönülését tudták kimutatni. Az emocionális hangulat (Emotional

Disposition) mindenekelőtt az EQi SR és HA alskálái állításait tömörítik, bár egyes itemek OP, SA

és ST alskálákból származnak. A Palmerék által azonosított második tényező, amelyiknek a szerzők

az interperszonális EQ (Interpersonal EQ) nevet adták, az EQi IR, RE és EM alskáláiba

csoportosított egyes állításokat foglalja magába Az IC, PS és ES alskálák viszonylag egyértelműen


33

elkülönülő dimenzióknak mutatkoztak a vizsgálat során. Végül, a hatodik faktor az FL and IN

alskálák itemjei által bizonyult telítettnek. Az egyedüli faktoriális jellegű csoportosulás Palmerék

vizsgálatában, amelyik megfelelt a Bar-On által feltételezett mintának, az IR, RE és EM tömörülése

az Interperszonális EQ mentén.

Ciarrochi és mtsai. (2002), például, azt vizsgálták, hogy azok a személyek, akik

rátermettek a saját emócióik, valamint a másoké szabályozásában, valóban hatékonyabbaknak

bizonyulnak a stressz olyan negatív következményeivel szembeni védekezésben, mint amilyenek a

depresszió, a reménytelenség vagy az öngyilkossági gondolatokkal foglalkozás, illetve, hogy azok,

akik az érzelmi állapotok tudomásulvételében jobb teljesítményt produkálnak, nagyobb

stresszhatásnak lennének-e kitéve, mint azok, akik az emóciókat tompábban észlelik.Utóbbi

jelenség magyarázatára két feltevés lenne megfogalmazható: előbbi szerint, az emóciókat

gyengébben érzékelők viszonylag érzéketlenek lennének a stresszhatásokkal szemben is, míg utóbbi

értelmében, bár ezek a személyek maguk is „stresszérzékenyek” lennének, kisebb mértékben

vennének tudomást stresszeltségük tényéről. E két feltevés bármelyikének helyessége azt jelentené,

hogy a gyatra észlelők esetében a stressz és a mentális egészség között gyenge összefüggéssel

számolhatunk.

Fontos szerepet játszanak a nehézségekkel való megküzdés hatékonyságának

biztosításában az erősség és erőforrás jellegű tényezők is. Peterson és Seligman 2004-ben

kidolgozták az Erősségek VIA (Values In Action = Cselekvő Értékek) Osztályozását, amelyik

amúgy a Mentális Zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyvének antitézisét képviseli. A

VIA osztályozás egyébként nem csak azt tűzi ki célul, hogy meghatározza az „erősségek”, valamint

a „legmagasabb szintű potenciál” fogalmait, hanem azt is, hogy egy ugyanolyan közös nyelvet

teremtsen meg az emberi lény erősségeinek megnevezésére, mint amilyen a pszichológia negatív

vonatkozásainak megjelölésére régóta bevonult a köztudatba (Snyder és Lopez, 2006).

Seligman és Peterson (2003) az erősségek azonosításának következő ismérveit állapítják

meg:

1. Az erősség vonás-jellegű kell legyen, azaz különböző élethelyzetekre generalizáltnak és

időben stabilnak kell bizonyulnia.

2. Az erősség jelenléte ünneplésre ad alkalmat, míg hiányát fájdalommal panaszolják fel. A

szerzők szerint, amúgy, valamely erősség megléte akkor is pozitív értékelésre ad alkalmat,

ha nem szolgáltat azonnali nyereséggel.

3. A szülők hajlamosnak mutatkoznak arra, hogy törekedjenek kifejleszteni gyermekeikben az

erősségeket.


34

4. A társadalom olyan intézményeket és rituálékat bocsájt az egyes egyének rendelkezésére,

amelyek keretén belül az erősségek megfelelő irányítással és biztonságos körülmények

közepette bontakozhatnak ki.

5. A kultúrák olyan szerep modelleket és parabolákat támogatnak, amelyek az erősségek

megnyilvánulásait meggyőző formában illusztrálják.

6. Minden egyes erősség esetében kimutathatók rendhagyó megnyilvánulások: egyrészről

vannak olyan gyermekek, akik az átlagnál jóval hamarabb és/vagy jóval összetettebb szinten

fejlesztik ki magukban a szóbanforgó erősséget, másrészről pedig azonosíthatók olyanok,

akikből viszont akár teljes mértékben hiányzik az adott erősség. Ezek a megfigyelések arra

engednek következtetni, hogy az erősségek diszkrét jellegűek és biopszichológiailag

magyarázhatók.

7. Végül, Seligmanék az erősségek taxonómiai rendszerükbe való felvételének feltételeként

jelölik meg ezek elismerését és pozitív értékelését a legtöbb jelentős szubkultúra által.

Az Erények és Erősségek VIA Osztályozása a következő kategóriákat és elemeket foglalja

magába (Snyder és Lopez, 2006 nyomán): bölcsesség és tudás (kreativitás, tudás, az elme

nyitottsága, tanulás szeretete, perspektíva), bátorság (vállalás, kitartás, integritás, vitalitás),

emberség (szeretet, kedvesség, szociális intelligencia), igazságosság (valahova tartozás képessége,

méltányosság, vezetői adottságok), mérséklet (megbocsájtás és kegyelem, szerénység/alázat,

óvatosság, ön-szabályozás) és transzcendencia (a szépség és a kitűnőség értékelése, hála, remény,

humor, szellemiség). A VIA Osztályozás kategóriáinak és elemeinek meghatározását az 6.

mellékletben közöljük.

2.3.2. A pszichológiai (lelki, emocionális) problémák

A szó legtágabb értelmében vett problémák akkor keletkeznek, amikor a nehézségek ellen

helytelen megoldási eljárásokhoz folyamodnak. Ez esetben a sikertelen kísérletek zsákutcát,

holtpontot, görcsöt eredményeznek, ami a nehézségek fennmaradásához vezet. Watzlawick és

mtsai. (1990) a helytelen problémakezelés három típusát írják le:

1. Úgy próbálnak megoldást keresni a helyzetre, hogy tagadják annak problémás jellegét. A

személy a 'strucc-politika' metaforájának elvét alkalmazva minden igyekezetét annak

érdekében veti be, hogy ne vegyen tudomást a helyzet számára terhes jellegéről és ezáltal

egyre jobban belebonyolódik abba az útvesztőbe, melyet annak negatív következményei

fonnak köré. Tipikus példája a feladatai elvégzését és a nehézségeivel való szembesülést

szüntelenül halogató (prokrasztináló) személy. Ez a helytelen problémakezelési eljárás


35

röviden úgy foglalható össze, hogy nem cselekszenek akkor, amikor a cselekvés szükséges

lenne.

2. Olyan nehézséget próbálnak megszüntetni, mely gyakorlatilag nem számolható fel. Vannak

helyzetek, amelyek, bármennyire is nyomasztóak lennének, nem változtathatóak meg, mint

ahogy vannak veszteségek, amelyek, bármennyire is fájdalmasak, nem tehetők jóvá.

Függetlenül attól, hogy bármennyire frusztrálók vagy elviselhetetlennek tűnők is ezek a

körülmények, az egyetlen életképes megoldás esetükben a beletörődés a

megváltoztathatatlanba, illetve a meg nem történtté nem varázsolható veszteségek

feldolgozása. Az ember rendelkezik azokkal az erőforrásokkal, amelyek lehetővé teszik

számára akár a legnagyobbnak tűnő szenvedés elviselését is: a szeretett személyek

elveszítését, a súlyos testi vagy érzékszervi fogyatékosságot, a fájdalmat stb. Ha azonban

valaki nem képes tudomásul venni valamely számára nehezen elviselhető helyzet

megváltoztathatatlanságát, újabb és újabb kísérleteket tesz arra, hogy megteremtse a

számára elfogadható körülményeket. Ezáltal nemcsak újabb és újabb keserves kudarccal

szembesíti önmagát, hanem, késleltetve a beletörődés pillanatát, lényegileg maga járul hozzá

a nehézségek idültté válásához és ezáltal problémává alakulásához. Ebbe a csapdába esik,

például, az a szülő, aki újabb és újabb 'gyógymódot' keresve próbálja fia homoszexuális

hajlamát 'kezeltetni', nem tudván elfogadni, hogy a nemi irányultság nem befolyásolható. A

problémák téves kezelésének e típusa esetében is tagadással kell számolnunk: ez esetben a

nehézségek létezését tudomásul veszik, azt azonban nem, hogy ezek nem számolhatók fel.

Azaz, olyankor próbálnak cselekedni, amikor nem kellene.

Idevágó egyébként Omer és Rosenbaum (1997) észrevétele, akik amellett érvelnek, hogy

bár a reményt általában úgy emlegetik, mint a pszichológiai problémák kialakulását és

fennmaradását megakadályozó legjelentősebb tényezők egyikét, távolról sem állítható azonban

az, hogy ez minden egyes esetben valóban így lenne. Ellenkezőleg, sok olyan pszichológiai

probléma ismeretes, amelyek a „remény betegségeiként” írhatók le. A remény negatív

befolyásával kell számolnunk, az idézett szerzők szerint, mindenekelőtt akkor, amikor a remény

beteljesülésére csak igen kicsiny valószínűséggel számíthatunk, de olyankor is amikor a jelen

leértékeléséhez vezet, vagy esztelen áldozatokat, illetve az alkalmazkodással

összeegyeztethetetlen merev attitűdöket és magatartásokat eredményez. Mindezekben az

esetekben, vélik Omerék, az a viszonyulás bizonyulhat célszerűnek a szakember részéről,

amelyik a személyt a hiú reményről való lemondáshoz segíti hozzá, ezáltal téve lehetővé

számára az energiával feltöltődés és a felszabadulás érzéseinek megélését.


36

3. Szintén a nehézségek fennmaradását eredményezi az a téves helyzetfelismerésen alapuló

beavatkozás, amely nem megfelelő szinten kísérel meg változást elérni. Watzlawickék a

változásnak két szintjét különítik el: Az elsőfokúak kapcsán már említettük, hogy ezek az

adott rendszer keretén belül következnek be, általában az 'ugyanabból még többet' elv

alapján. Ha azok az erőfeszítések, melyeket valamilyen nehézség leküzdése érdekében

mozgósítunk, elégtelennek bizonyulnak, ezek fokozásával célt érhetünk. Számos hétköznapi

akadály leküzdése igényel hasonló elsőfokú változást. A másodfokú változás ellenben kilép

az eredetileg adott rendszer (pl. problémakezelő eljárás) kereteiből. Valahányszor

nyilvánvalóvá válik, hogy az 'ugyanabból még több' típusú változás a helyzet

rosszabbodását, a nehézségek fokozódását eredményezi, egyértelmű, hogy másodfokú

beavatkozásra, tehát a stratégia alapjaiban történő módosítására van szükség. Ennek a

ténynek fel nem ismerése könnyen vezethet komoly problémák kialakulásához. Ha egy

gyermek gyatra előmenetele nem az alapos felkészülés számlájára írható, hanem

túlmotiváltság által előidézett görcsnek tulajdonítható, a még több tanulás előírása és kudarc

esetén a még súlyosabb büntetés kilátásba helyezése, várhatóan nem jobb eredményekhez

fogják hozzásegíteni, hanem szorongását még jobban fokozva csak súlyosbítják helyzetét.

Ilyen esetben a megoldás a gyermekkel szemben támasztott elvárások lazításában (azaz egy

másodfokú változásban) rejlik. A beavatkozás szükséges szintjének téves azonosítása

ellenkező irányba is mutathat. Amikor egy kapcsolaton belül az okoz gondot, hogy a felek

közötti kommunikáció nem kielégítő, hogy nem közölnek eleget saját magukra

vonatkozólag, a kezelés a több és a mélyebb önfeltárulkozás irányába kellene mutasson,

vagyis elsőfokú változást feltételezne. Ha azonban a partnerek egyike a kapcsolat

diszfunkcióinak okát abban véli felfedezni, hogy az önmagáról elmondottak 'megterhelték'

társát és ennek következtében még szigorúbban cenzúrázza énközléseit, ez az újfajta

viszonyulás csak a kettőjük közötti távolság növekedését eredményezheti.

O'Connor és McDermott (1998) a helytelen problémakezelés egy negyedik típusát írják le,

mely a Watzlawickék által leírtakhoz hasonlóan a helyzet súlyosbodásához járul hozzá.

4. Az ún. ideiglenes megoldások tulajdonképpen a 'tüneti kezelésnek' a megfelelői. O'Connor és

McDermott e mögött az alapvetően téves problémakezelő stratégia mögött a rendszerelvű

gondolkodás hiányát véli felfedezni. A rövid távú megoldás ugyan azzal az illúzióval

kecsegtet, hogy sikerült a nehézségeket megoldani, ám mivel a fő okot, azaz a rendszerhibát

nem küszöböltük ki, a probléma újra meg újra visszatér, sőt nemritkán akár súlyosabb


37

kiadásban. Tipikus példája ennek a káros szenvedélyeknek, mint problémamegoldó

eszközöknek a bevetése, aminek következményei esetenként még annál is nagyobb

problémát idéznek elő mint az, amelyet megoldani hivatottak. Aki például

alkoholfogyasztással próbálja gyötrő szorongását oldani, az egyrészt alapvető

problémamegoldó képességét gyengíti ezáltal, másrészt pedig egyre gyakrabban szorul rá a

belső nyugalmat biztosító 'adagra', ami akár alkoholizmust eredményezhet. Nem véletlen,

hogy Hallam (1994) ezzel kapcsolatban valódi „ördög kör” kialakulásáról beszél.

Gyakorlatilag ezzel a jelenséggel kell számolnunk valahányszor a nehézségekkel való

szembesüléskor a személy a pszichoanalízis képviselői által leírt és alapvetően neurotikus

természetű elhárító mechanizmusokat részesíti előnyben, a megküzdéssel szemben.

A letagadott és ebből kifolyólag kezeletlen, vagy nem idejében kezelt nehézségek,

akárcsak azok, amelyeket a személy, bár tudomásul vesz, nem megfelelő módon és eszközökkel

próbál leküzdeni, pszichológiai problémákká alakulnak.

A szó szoros értelmében vett pszichológiai problémák tehát akkor keletkeznek, amikor „a

személy képtelenné válik arra, hogy akár tudatosan, akár tudattalanul mozgósítsa azokat a mentális

mechanizmusokat és élményeket, melyek a megfelelő és kielégítő működéshez szükségesek”

(Lankton és Lankton, 1983, 247.old.). A személy ilyenkor úgy érzi, hogy azok az erőfeszítései,

melyek korábban életképes megoldások és lehetőségek meglátásához segítették hozzá, már csak

kimerítő, elviselhetetlen vagy egyáltalán nem vonzó perspektívákat tárnak fel. Ilyenkor „vagy úgy

érzik, hogy aggályaikban nem következik be semmiféle változás, vagy kizárólag olyan változásokat

észlelnek, melyek cseppet sem vonzóak a számukra” (i.m., 79.old.).

Hasonlóképpen vélekedik Huber (1997) is, aki arra mutat rá, hogy a szabadság és a

kontroll érzéseinek az elveszítése, akárcsak a megoldás irányába tett ismételt, sikertelen

próbálkozások, megállítják a személyiség fejlődésének folyamatát. Szerinte ez az az elem, amelyik

megkülönbözteti a 'pszichológiainak' minősíthető problémákat a normális élet problémáitól és

kritikus szakaszaitól.

O'Connor és McDermott (1998) a problémák még egy lényeges jellemzőjét hangsúlyozzák:

az ismétlődő minták elemét. Mint írják, egy elszigetelt esemény nem több egy elszigetelt

eseménynél és a személy ekképpen is könyveli el. Amennyiben másodszor is megtapasztalja, ez

akár egybeesés lehet, ám harmadszorra már mintaként könyvelhető el. George és mtársai.

megfogalmazásában „a probléma, a problémás viselkedés a személy számára egy állandó állapotot

jelent, amelyben mindig ugyanaz az átkos minta jelenik meg” (1995, 7.old.). A „panaszok”

kialakulásának ezt a folyamatát de Shazer (1985) a személy azon meggyőződésére vezeti vissza,

hogy az általa a nehézségek kezelésére bevetett eljárás az egyetlen helyes és logikus megoldás. Ez a


38

felfogás pedig, a szó szoros értelmében, a választott – és újra meg újra hatástalannak bizonyuló –

cselekvés béklyójában tartja fogva a személyt.

A ki nem elégítő helyzet orvoslására tett kísérletek kudarca azonban csak egyik

összetevőjét képezi a pszichológiai problémáknak. Ami különösen elviselhetetlenné teszi a

leküzdhetetlennek tűnő akadályokat, az a negatív érzelmek társulása a nehézségek állandósulásával.

Berenbaum, Raghavan, Le, Vernon és Gomez (2003) az emocionális zavarok

vizsgálatának jelentőségére hívják fel a figyelmet. A szerzők az emóciókat olyan egymással

összefüggésben álló folyamatok (pl vegetatív idegrendszer, arckifejezés, közeledést, illetve

távolodást célzó magatartás) rendszereként határozzák meg, amelyek lereagálva a személy

szükségleteinek kielégítését, céljai megvalósítását, aggodalmai felszámolását, illetve az ezeket célzó

erőfeszítések kudarcát, az alkalmazkodást igyekeznek elősegíteni. Ebben a perspektívában akkor

beszélhetünk emocionális zavarokról, amikor az emocionális rendszer olyan formában működik,

amelyik inkább akadályozza az adaptáció folyamatát mintsem támogatja azt, olyan

kövtkezményeket eredményezve, amelyek akár magának a személynek, akár közvetlen

környezetének a jóllétét veszélyeztetik. Berenbaumék szerint a hagyományos diagnosztikai

kategóriákhoz viszonyítva az emocionális zavarok bizonyítottan nagyobb mértékben és amazokon

túlmutatóan képesek előrejelezni a pszichológiai problémák és a pszichopatológiai állapotok

korrelátumait és lefolyását. E megállapítás által vélik indokoltnak a szerzők az emocionális zavarok

taxonómiájának kidolgozását, amelyet a 2.5. ábrán mutatunk be és amelyik (a) az emocionális

valenciák-, (b) az emóciók intenzitásának/szabályozásának-, illetve (c) az emóciók

disszociációjának zavarai mentén csoportosítja az érzelmi folyamatok zavart működésének

különböző formáit.

a) Az emocionális valenciák zavarai esetében azzal kell számolnunk, hogy akár a pozitív,

akár a negatív előjlű emocionális állapotok aránytalanul nagy, vagy ellenkezőleg, aránytalanul

csekély mértékben vannak reprezentálva. A negatív emóciók túlzottt mértéke (2.6. ábra) képezi az

emocionális zavarok leggyakrabban előforduló változatát. A félelem, harag, szomoróság, undor,

szégyenérzet vagy bűntudat aránytalanul nagy intenzitása, vagy időtartama központi elemeit

képezik a szorongásos zavaroknak, a depressziónak, a szexualitás területén jelentkező

problémáknak, az evészavaroknak stb. A negatív emóciók általában az események kedvezőtlen

alakulásához – vagy ennek perspektjvájához – kapcsolódnak, és kellemetlenként kerülnek

megélésre. Viszonylag gyakori jelenség a legkülönbözőbb pszichológiai problémákon belül a

negatív emóciók együttjárása. Berenbaum és munkatársai – Tagney és Fischer alapján – két fő

alosztályukat különítik el. Az ún. éntudatban gyökerező emóciók nagyobb mértékben szociális


39

természetűek és a személy önmagára, illetve másokra vonatkozó értékelése által meghatározottak

mint a zavaró emóciók (distress emotions), amelyek inkább azt minósítik, hogy milyen mértékben

felel meg a dolgok alakulása a személy igényeinek és elvárásainak.

éntudatjellegűekszégyenbűntudatzavartság

boldogság(eufória)büszkeségszeretet/ragaszkodásérdeklődés/kíváncsiság

EMOCIONÁLIS ZAVAROK

Az emocionálisvalencia zavarai

Az emóciók intenzitásaszabályozásának zavarai Kikapcsolások

Affektus TudatosságUralkodó mértékbenkellemetlen

Emocionálishiper-reaktivitás

Uralkodó mértékbenkellemes

Emocionálishipo-reaktivitás

Kellemesemóciókdeficitje

Kellemetlenemóciók

túltengése

Kellemesemóciók

túltengése

Kellemetlenemóciókdeficitje

boldogságnyugalomelégedettségbüszkeségszeretet

félelembűntudatszégyen

zavarójellegűekszomorúságfélelemszorongásdühundor

2.5. ábra: Az emocionális zavarok taxonómiájának összefoglalása (Berenbaum, Raghavan, Le,Vernon és Gomez, 2003, 209 old. nyomán).

Előbbire vezethető vissza az ún skrupulózusság zavar, amelyik sokak által a kényszeres

zavarok altípusaként kerül értékelésre és amelyik a morális, illetve vallásos témákhoz kapcsolódó

kóros bűntudat vagy kényszeres gondolatok formáját ölti. A skrupulózusság zavar igen

nagymértékben maladaptív problémát képez (Miller és Hedges, 2008). Funkciójukat tekintve a

negatív emóciók az adaptáció szolgálatába szegódnek arra késztetve a személyt, hogy intézkedjen a

nem kielégítőként megélt helyzetek és állapotok megváltoztatása irányában. Ha azonban a negatív

emóciók elárasztják a személyt ez túl azon, hogy tartós és nehezen elviselhető szenvedés forrását

képezi, a személy kezdeményezőkészségének bénulását is előidézheti. Ez a probléma még jobban

kihangsúlyozódhat olyankor, amikor a negatívelőjelű emóciók.hangsúlya a pozitív emóciók

deficitjével társul, amint ez a depresszió és a szorongás sülyos formáiban tapasztalható. A pozitív

emóciók fokozatos kiszorulása és a negatívak egyeduralomra figyelhető meg a pszichológiai

problémák és a mentális zavarok súlyosbodásának, krónikussá válásának folyamatában.


40

PN

Uralkodó mértékben kellemetlen:Kellemetlen túltengéseKellemes deficitje

PN

Uralkodó mértékben kellemetlen:Kellemetlen túltengése

2.6. ábra: A túlzott mértékű negatív emóciók jelenléte által meghatározott emocionális zavarok(Berenbaum, Raghavan, Le, Vernon és Gomez, 2003, 210 old. nyomán)

Ami a pozitív emóciók túlzottt mértékű jelenlétét (2.7. ábra) illeti, ez szintén az emocionális

zavarok kifejeződéseként kerül értékelésre, annak ellenére, hogy a személy maga ezt az állapotot

kellemesként éli meg. A gond a pozitív színezetű, ún. euforikus állapotokkal abból származik, hogy

ezek – a Berenbaumék által idézett Clore és munkatársai szerint – megzavarják (biasszálják) a

személy alkalmazkodásban és döntések meghozatalában érdekelt kognitív folyamatait,

figyelmetlenséget és felületes ítéleteket eredményezve. Tekintetbe véve, hogy a pozitív affektusok

nagyobb mértékben aktiválják a jutalmazással kapcsolatos értékelő rendszert, arra késztetik a

személyt, hogy gyorsabb döntéseket hozzon, figyelmen kívül hagyva azt a lehetőséget, hogy

különböző alternatívák elégtelen mérlegelésének következményeképpen tévesen ítélhet. Ezzel

magyarázhatók azok a sólyos alkalmazkodászavarok, amelyekkel a mániás zavarok, vagy a kóros

játékszenvedély esetében kell számolnunk. A pozitív érzelmi állapotok uralmával gyakran

asszociálódik a negatív emóciók (a félelem, a szégyenérzet, a bűntudat stb.) deficitje, ami annak

ellenére, hogy maguk a személyek ezt nem élik meg negatívan igen nehezen elviselhető

következményeket vonhat maga után a többiekre nézve, ugyanis gyakran nyilvánul meg másokra

tekintettel nem lévő, együttérzéstől mentes vagy egyenesen sértő magatartások formájában, amint

ez oly gyakran figyelhető meg a pszichopátiásként címkézett zavarok esetében.


41

N PPN

Uralkodó mértékben kellemes:Kellemetlen deficitje

Uralkodó mértékben kellemes:Kellemes túltengése

2.7. ábra: A túlzott mértékű pozitív emóciók jelenléte által meghatározott emocionális zavarok(Berenbaum, Raghavan, Le, Vernon és Gomez, 2003, 210 old. nyomán)

b) Az emóciók intenzitásának/szabályozásának zavarai, amelyek az emocionális reakciók

aránytalan intenzitását eredményezik, két jellegzetes irányban tagolódnak. Az emocionálisan

hiperreaktív személyek a viszonylag gyengébb ingerekre is indokolatlanul erős emocionális

reakciókkal válaszolnak, függetlenül ezek pozitív vagy negatív színezetétől és éppen ez a

diszkrimináció hiánya az, ami megkülönbözteti őket az emocionális valenciák zavaraitól (2.8.a.

ábra). A túlzott emocionális reakciókra való hajlam figyelhető meg a ciklotím személyiségű

személyek, vagy a mániás zavartól szenvedők esetében. Az emocionális hiporeaktivitás,

ellenkezőleg, egyes személyek azon hajlamára vonatkozik, hogy az indokoltnál jóval gyengébb

intenzitású érzelmi reakciókkal válaszolnak a különböző élethelyzetekre, esetenként akár azt a

benyomást keltve, hogy ezekkel szemben teljesen közömbösek lennének (2.8.b. ábra).

Berenbaumék úgy vélik, hogy az emocionális reakciók ellaposodása, amelyik major depresszió

esetében figyelhető meg, akárcsak a poszttraumás stresszzavarban szenvedő személyekre jellemző

emocionális zsibbadás egyaránt az emocionális hiporeaktivitásra utaló jelenségek, amelyek annak

következményeképpen jelentkeznek, hogy a személy megszünik figyelmet fordítani szükségletei,

céljai és gondjai egyrészére, vagy esetenként akár ezek egészére. Például, a poszttraumás

stresszzavarral szembesülő személy figyelmét olyan mértékben monopolozálhatják a biztonsággal,

védettséggel, veszéllyel, vagy sérülés elszenvedésével kapcsolatos témák, amelyek félelmeit és

szorongásait táplálják, hogy érdektelenné válik élete más vonatkozásai iránt, ennek pedig az a

következmény, hogy akkor amikor éppen nem szorong, érzelmi reakciói zsibbadtnak tűnnek.


42

N

P

a. Emocionálishiperreaktivitás

N

P

b. Emocionálishiporeaktivitás

2.8. ábra: Az emóciók intenzitásának/szabályozásának zavarai (Berenbaum, Raghavan, Le, Vernonés Gomez, 2003, 210 old. nyomán)

c. Az emóciók disszociációs zavarai két alosztályra tagolódnak. Az affektusok disszociációs

zavarai esetén az emocionális állapotok kifejezésének legkevesebb egy összetevője (pl. mimikai)

leválik a személy által átélt affektust kifejező többi komponensről, függetlenedve úgy azok

működésétől, mint az átélt érzelemtől, megszünve ezáltal betölteni funkcióját az emóciók

kifejezésében. Ez figyelhető meg pl a Moebius tünetegyüttesnek nevezett neurológiai zavar

esetében, amelyikben az ettől szenvedő személy még akkor is képtelen mosolyogni, ha valójában

boldognak érzi magát, vagy viszonylag gyakran a szkizofréniában, amelyik az érzelmek

kifejezésében megnyílvánuló pszichomotoros zavarokkal társulhat. Ami az emóciók

tudatosításának zavarait illeti, ezek közül a legismertebb megnyílvánulás az alexitímia, amelyik a

személy azon képességének gyengén reprezentáltságára utal, amelyik segítségével az érzelmi

állapotokról – mindenekelőtt azokról amelyekkel ő maga szembesül – számot adhat magának.

Caspar (1997) a kivitelezésükben gátolt tervek és az érzelmek kapcsolatának négy

vetületét különbözteti meg.

Az elsőt ezek közül a megvalósításuk folyamatában akadályokba ütköző célkitűzések

jelentősége határozza meg. Valahányszor erőteljes negatív emocionális reakciót figyelhetünk meg,

arra következtethetünk, hogy olyan tervek forognak veszélyben, amelyek a személy számára

kitüntetett fontossággal bírnak. Caspar amúgy az erőteljes negatív érzelmek által gyakorolt hatásra

vezeti vissza a terveik kivitelezésében akadályozott személyek terápiás segítségért fordulását.

A második vonatkozást a tervek érzelemalakító funkciója képezi. A szerző példájában, egy

olyan helyzetben, mely normális körülmények közepette agresszív töltetű emóciókat mozgósítana, a

személy erőszakkerülő tervek segítségével előzheti meg az agresszív emóciók kialakulását. Az

elkerülés szolgálatában álló terv és az indulat konfliktusa fokozza a más negatív emóciók


43

kialakulásának, például szorongásénak, a valószínűségét. Amennyiben minden egyes érzelem

tudatosítását elfojtó tervek akadályozzák meg, megnövekedik a pszichoszomatikus tünetek

kialakulásának a valószínűsége. Rendszerint az emocionális reakciók legkülönbözőbb formáinak

lehetőségével számolhatunk és, végül, nem is annyira az eredetileg veszélyeztetett tervek

határozzák meg az eredő emocionális reakciót, mint inkább azok a járulékos tervek, amelyek

lehetővé teszik vagy pedig, ellenkezőleg, gátolják az egyes érzelmek átélését és kifejeződését.

A harmadik vetületet a megküzdés szolgálatában álló tervek képezik. Ezeket a személy

olyankor mozgósítja, amikor negatív emóciókkal szembesül, vagy amikor ezek megjelenését

anticipálja. Ezek a megküzdő stratégiák általában a nehézségek forrását célozzák, bár nemritkán a

negatív emóciók mögött meghúzódó belső konfliktusok megoldása előzetesen terápiás úton történő

megoldásukat és feldolgozásukat követeli meg. Más esetekben azok az akadályok bizonyulnak

leküzdhetetlennek, amelyekkel a személy szembesül, vagy azok a veszteségek pótolhatatlannak,

amelyeket elszenvedett. Ilyenkor a tervek támogató, az érzelmek intenzitását ellenőrző funkciója

kerül előtérbe. Pennebaker (1991) kimutatta például, hogy akkor, amikor azok a személyek, akik

traumatikus élményeiket eltitkolták mások elől, beszámoltak ezekről másoknak, szorongásuk és

nyugtalanságuk drámai mértékben csökkent. „Amikor a személy kifejezi másvalaki előtt

nyugtalansága körülményeit, maga az a folyamat, amely által érzelmi feszültségét megfogalmazza a

közlés folyamatában, fokozza annak valószínűségét, hogy a személy az asszociált emocionális

reakciókat meghatározott időponthoz, helyhez és körülményekhez kapcsolódóként lássa.

Ellenkezőleg, az események elhallgatása meggátolhatja a személyt abban, hogy elkülönítse a

szóban forgó emocionális élményt a jelenlegi tapasztalatoktól” (Clore, 1994, 104.old.). Pennebaker

ún. „gátláselméletét”, amely szerint a gondolatok, érzelmek és magatartásbeli reakciók

kifejeződésének megakadályozása hosszú távon kimeríti és megviseli a szervezetet („wears and

tears the body”), több szerző vizsgálati adatai támasztják alá (ld. pl. Vries és mtsai, 2003

összefoglalóját).

Végül, a negyedik vonatkozás, az emóciók instrumentális szerepére vonatkozik, a tervek

struktúráján belül. Ez egyrészt a tervek kivitelezésében szerepet játszó viselkedés támogatásában

juthat kifejezésre. Vannak például olyan személyek, akik kizárólag akkor mozgósítják a

szorongásuk leküzdéséhez szükséges tartalékaikat, amikor az elviselhetetlen kétségbeesés keríti

őket hatalmukba. Ekman (1994) szintén úgy vélekedik, hogy „az érzelmek fejlődése adaptív

értéküknek tulajdonítható az élet alapvető feladataival való szembesülés folyamatában” (i.m.,

15.old.). A szerző Johnson-Laird és Oatley (1992) megállapítását idézi, akik szerint minden egyes

emóció olyan irányba csábít, amely az evolúció során bármely más megoldásnál jobbnak bizonyult

az adott célok szempontjából jelentőséggel bíró, ismétlődő feltételek mellett. Túl azon a


44

képességükön, hogy integrálják a kognitív folyamatokat és a cselekvést, a tevékenységet, az

emóciók kifejeződésük által a másokkal való kölcsönhatást is befolyásolják (Forgas, 2003). Ez a

hatás egyébként egyaránt ölthet az alkalmazkodás szolgálatában álló, vagy azt gátló formákat.

Előbbire példa az az együttérzés és segítség, melyet a szenvedését kifejező személy környezetétől

elvárhat. Ellenkezőleg, a depresszióban szenvedő személyeket, például, nemritkán éppen az

távolítja el hozzátartozóiktól, hogy azok elviselhetetlenül nyomasztónak érzik a negatív érzelmek

áradatát (Williams, 1992). Az emóciók erős illetve gyenge oldala az alkalmazkodás szempontjából,

Tooby és Cosmides (1990) szerint, ugyanabban a sajátosságukban rejlik. Mint írják, az emóciók

arra késztetik a szervezetet, hogy úgy cselekedjen, mintha bizonyos dolgok a jelenlegi

körülményekre vonatkozólag igazak lennének. Az emócióknak ezt az irányító funkcióját végül nem

az határozza meg, hogy ezek a dolgok valóban érvényesek-e most, hanem az, hogy a múltban, olyan

feltételek közepette, amelyek a jelenlegiekhez hasonlónak tűnnek, igaznak bizonyultak. Sajnos az

az automatikus értékelés, mely a fontos események gyors lereagálását biztosítja, nem képes

felismerni azokat a helyzeteket, melyekben az egykori invariánsok már nem mutathatók ki (Averil,

1994 nyomán).

Schweder (1994) elméletében az emóció-terminusok nem mások, mint a sajátos, elbeszélés

jellegű, vagy forgatókönyvszerű sémák (pl. szomorúság, harag, szégyen stb.) elnevezései, melyeket

bárki ezen a világon felhasználhatna (vagy nem használna fel) arra, hogy testi és affektív

'érzéseinek' jelentést és formát kölcsönözzön. Valamennyi ilyen 'emóció' sztoriban (pl. a

'szomorúság' történetben) a testi és affektív érzéseket (pl. a fáradtságot, izgatottságot, ürességet,

vagy étvágytalanságot) a személy úgy jeleníti meg, mint a környező vagy a belső világ valamely

olyan, énjét érintő állapotát (pl. valamilyen veszteséget), mely meghatározott terv kidolgozásához

(pl. a halálvágy megjelenéséhez) vezet. Minden egyes 'történet' magába foglal tehát egy olyan

felfogást a dolgok állásáról és a személy hozzájuk való viszonyulásáról (pl. veszteségről,

akadályról, fenyegetettségről), mely a testi vagy affektív érzéseket (pl. feszültség, fejfájás,

fájdalom) érthetővé, érvényessé vagy indokolttá teszi. Részét képezi továbbá a 'forgatókönyvnek'

valamilyen, a személy feladatáról vagy küldetéséről (pl. rejtőzködésről, vallástételről, támadásról

vagy védelemkeresésről) alkotott felfogás is, melyet a helyzetészlelés indokol. Az emóciók

történetjellegét hangsúlyozva Schweder arra hívja fel a figyelmet, hogy a 'szomorúság' vagy

'félelem' élményei nem függetlenek azoktól a körülményektől, melyek megindokolják őket és

azoktól a cselekvésektől, melyeket megindokolnak, hanem ellenkezőleg, ezekkel a függőség

viszonyában vannak. Az 'emóció' az egész történetet magába foglalja, más szóval az egész

'csomagot': a testi illetve az affektív történéseket, ezek észlelés-jellegű megélését (veszteségként,


45

nyereségként, fenyegetésként stb.), valamint a tervet, melyet a személy kezelésük érdekében

bevetni szándékozik.

Túl az emóciók melléknévi fogalmakban való leírásán (pl. szomorú, szorongó stb.),

Horowitz és Eels (1997) szerint az érzelmeket is magukba foglaló mentális állapotok ('states of

mind') modulláltságuk mértéke szerint is jellemezhetők. Az idézett szerzők eszerint négy átfogó

kategóriát különböztetnek meg.

a) A gyengén modullált (undermodulated) mentális állapotok az emocionális kifejezések zavart

működését eredményezik. A személy úgy érzi, hogy képtelen uralkodni indulatai fölött, az

átélt emocionális állapotok a környezet részéről akár az empátiás megértésre és a személy

megsegítésére való törekvést válthatják ki, akár az intenzív dühkitörésekkel szembeni

lemerevedést.

b) Az optimálisan modullált állapotokban a gondolatok és az érzelmek kifejezésének

viszonylag gördülékeny folyama figyelhető meg. A személy érzelmi reakcióit

autentikusakként éli meg, gondolatait pedig szabadon áramlókként és spontánokként.

Függetlenül attól, hogy emóciói vagy gondolatai milyen intenzitással fejeződnek ki, a

személy megnyugtatóan kiegyensúlyozottnak érzi magát. Mások iránt érdeklődést és

vonzalmat érez és olyan szervezett kommunikációs folyamatokban vesz részt, melyek

keretén belül szóbeli és nemverbális úton történő kifejeződései között nincs jelentős

ellentmondás.

c) Túlmodulláltak ('overmodulated') azok az állapotok, melyekben a személy túlzott mértékben

kontrollálja expresszív viselkedését. Ennek következményeképpen merev, kényszeres,

zárkózott, szorongó. Élményvilága a szóbeli kifejezésre korlátozódik, anélkül, hogy emögött

reálisan átérzett emóciók húzódnának meg. A személy érzelmeit erőltetettnek,

kifejeződésüket pedig mesterkéltnek érzi. A környezet úgy viszonyul a személyhez, mint

egy unalmas társhoz, akire fárasztó odafigyelni és akivel távolságtartása amúgy is nehezíti a

kapcsolattartást.

d) Az ingadozó állapotokban a gyengén modullált, illetve az erőteljesen kontrollált emóciók

közötti igen gyors oszcillációkkal kell számolnunk. A személy néha fellelkesült, máskor

szórakozott, néha úgy érzi, hogy valamilyen téma vagy tevékenység vonzza, máskor pedig

úgy, hogy elege van belőle. A személy megzavarja környezete tagjait, akik általában

kiszámíthatatlanul szeszélyesként észlelik.

A nehézségekkel való szembesülés vagy optimálisan modullált érzelmi állapotokkal

asszociálódik, vagy a kontroll rövid ideig tartó 'kikapcsolásával', illetve túlzottan szigorú

bevetésével. Ilyen körülmények közepette az emóciók cselekvésre késztetik ugyan a személyt, de


46

nem veszélyeztetik gondolkodása és/vagy viselkedése koherenciáját. A pszichológiai problémák

esetében azonban már az emocionális reakciók tartós túlfűtöttségével vagy gátoltságával, illetve az

ezek közötti ingadozásokkal kell számolnunk. A 2.1. táblázat a különböző emóciók által színezett és

különböző mértékben modullált mentális állapotokat foglalja össze.

Ami a nem kielégítően kontrollált emóciók pszichológiai problémákkal való kapcsolatát

illeti, ez a viszony magától értetődő, hiszen pontosan ezek, illetve a személy viselkedésében való

megnyilvánulásuk annyira nehezen elviselhető a személy és/vagy közvetlen környezete számára.

Bár a túl szigorúan kordában tartott érzelmek esetében az összefüggés nem ennyire nyilvánvaló, ez

távolról sem jelenti azt, hogy ezek kevésbé megterhelők lennének.

Freud már egy évszázaddal ezelőtt kimutatta, hogy az elfojtott emóciók és belső

késztetések komoly pszichológiai problémákat eredményezhetnek. Az általa és követői által leírt

elhárító mechanizmusok éppen annak következményeképpen érdemlik ki a 'neurotikus' jelzőt, hogy

– kirekesztve a tudat szférájából azokat az elemeket, melyeket a személy kellemetlenként, nehezen

elviselhetőként vagy értékrendszerével összeegyeztethetetlenként ítél meg –, megakadályozzák

ezek tudatos átélését és ezáltal az általuk tartalmazott feszültség levezetését.

EMOCIONÁLISSZÍNEZET

MODULLÁLTSÁG MÉRTÉKE

Gyengén modullált Jól modullált Túlmodullált

SzomorúságElkeseredettKontrollálatlan sírásDemoralizáltKétségbeesett

Csendesen szenvedőSíróSírással küszködőBoldogtalanul sérülékeny

Mintha szomorú lenneÁlszenvedőElkeseredettnek tűnő

Félelem/szorongás

Testi pánikPánikkeltő ürességRémülten sérülékenyPánikoltan tehetetlen

Félős nyugtalanságNyugtalan éberségDüh/félelem keverékeIdegesen ingerlékeny

Szorongónak tűnőFélelmet elzsibbasztó

Önutálat/szégyen/bűntudat

Szégyenteljes mortifikációLázadozó önutálatBetolakodó bűntudatPánikkeltő bűntudat

Szégyenkező esetlenségPironkodóan félénkNeheztelőHaragos önutálat

Önutálat látszatát keltőMegjátszott megbánás

HaragRobbanékony dühPánikkeltően indulatosIndulatos önigazolásGrandiózus neheztelésDühkitörésKötekedőSzégyen/düh/félelem

HaragosKesererűNeheztelőAggódó, szkeptikusÉlesPanaszkodó

Haragosnak tűnőViharosÉsszerűen haragos

FeszültségIzgatottan szervezetlenZavarodottTúlterheltTúlzottan éberSzorongó és visszahúzódóSzórakozott

Kísérlet a bevonódásraKüzdelemSérülékenység

Mintha feszült lenne

EltompulásKödös visszavonulásNyugtalan apátiaMenekülés vagy kómaSértett és elzárkózó

UnottŐgyelgő

Hidegen távolságtartó


47

KommunikációNyomottan zavarodottNyomottan kiborultAjzott tevékenység

Magabiztos, produktívEgyüttérzőAutentikus, összetettLázas tevékenység

Mereven visszajelzőTechnikai közlésekMerészség látszatát keltőKenetteljességKontrollált

BevonódásIngadozó bevonódásEsztelenül izgatott

Autentikus, összetettLázas tevékenységAjzott és magabiztosSugárzó (mosolygó, vidám)

Merészség látszatát keltőKenetteljességFecsegőMegjátszott barátságosságLátszólag könnyű szívű

SzeretetEsztelenül rabul ejtettTúlzottan behódolt

GyöngédBiztosított együttérzés Felvilágosultság látszatát keltő

Alkotó izgalom Ajzott hiperaktivitásLázas kreativitásSugárzó (mosolygó, vidám)

ÓceánikusFelvillanyzottKreatív áramlat

Felvillanyozottság benyomásátkeltő

ÖrömEsztelenül rabul ejtettEsztelenül izgatott,hisztriónikus

VidámÖrömét megosztó

Megjátszott gondtalanság

Nemi izgalomSzerelem által rabul ejtettErotika által elárasztottSzexuálisan ajzott

Erotizált érzékiség Megjátszott erotizmus

2.1.táblázat: A modullálásuk mértéke és emocionális színezetük alapján szervezett mentálisállapotok leltára (Horowitz és Eels, 1997., 170-171. old. nyomán)

A pszichoanalízis megállapításának megfogalmazásában: „hisztériában és egyéb

neurózisokban szenvedők vizsgálata révén meggyőződtünk arról, hogy náluk rosszul sikerült annak

az eszmének az elfojtása, amelyhez az elfogadhatatlan vágy kapcsolódik. Kitolták azt ugyan a

tudatukból és emlékezetükből és ezzel, látszólag, sok kellemetlen érzéstől megkímélték magukat, de

az elfojtott vágy-kielégülési törekvés tovább él a tudattalanban, csak alkalomra les, hogy ismét

ténylegessé váljon és érti a módját, hogy az elfojtott vágyat elferdített, felismerhetetlenné tett

pótképződmény alakjában becsempéssze a tudatba, amely képződményhez csakhamar

hozzákapcsolódnak ugyanazok a kellemetlen érzetek, amelyeket az elfojtás révén elkerülhetőknek

véltek. Az elfojtott eszmét helyettesítő ilyen pótképződmény – szimptóma – mentesítve van a

védekező 'én' további támadásaival szemben és a heves, de gyors lefolyású konfliktust vég nélküli

kóros állapot váltja fel. A szimptómán, az elferdítés szolgálatában álló sajátságokon kívül

felismerhető ez vagy az a hasonlatosság az eredetileg elfojtott eszmével is; a pszichoanalitikus

gyógykezelés közben felderíthetők azok az utak és módok, amelyeken a pótképződmény felépült, s

a gyógyulás akkor sikerül, ha a szimptóma ugyanezen az úton vezetődik vissza az elfojtott eszmére.

Ha így az elfojtott dolgok ismét a tudatos lelki tevékenység tárgyaivá lesznek, ami csak jelentékeny

ellenállás legyőzése után sikerülhet, akkor jut csak a beteg abba a helyzetbe, hogy azt a lelki

konfliktust, amelyet el akart kerülni, orvosának vezetése mellett jobb eredménnyel oldja meg, mint

amilyennel az elfojtás kecsegtetett.” (Freud, 1977, 59-60.old.).

Freud elméletét, amely az emberi pszichikus rendszert amolyan gőzkazánként fogja fel,

melyben a szüntelen fokozódó feszültség megköveteli a többletnyomás valamilyen formában


48

történő levezetését, ma sokan cáfolják, bár az a tény, hogy az elfojtás problémákat eredményez,

minden kétségen felül áll. Az erre vonatkozó, egy évszázad során felhalmozott klinikai

tapasztalatokat még abban az esetben sem lehet megkérdőjelezni, ha a laboratóriumi körülmények

közepette végzett kísérletek többféleképpen értelmezhető eredményekhez vezettek (ld. Eysenck,

1997, 489-490.old. a témába vágó kutatások összefoglalásához). Ezek a kísérletek csak azt

bizonyítják, hogy az alapkutatás egyelőre távol áll attól, hogy a pszichológiai problémák

összetettségét akár csak megközelítőleg is reprodukálni tudja.

Megérthetjük azonban az indokoltnál nagyobb mértékben kontrollált emóciók által

előidézett pszichológiai problémákat úgy is, hogy azoknak az alapvető funkcióknak a kiesését

tarjuk szem előtt, melyeket az érzelmi folyamatok hivatottak betölteni az alkalmazkodás

folyamatában. Itt mindenekelőtt azokra az instrumentális funkciókra gondolunk, melyekről Clore,

Ekman, Johnson-Laire és Oatley írnak és amelyek lehetővé teszik, hogy szinte automatikusan

azonosítsunk és lereagáljunk egy-egy olyan helyzetet, mely azonnali beavatkozást igényel, amelyek

biztosítják az erőforrások mozgósítását, vagy a mások részéről érkező segítség biztosítását. Több

szerző számol be azokról a távlatilag bekövetkező negatív hatásokról, melyek akkor következnek

be, amikor lecsillapítva pillanatnyi negatív emócióinkat és ezáltal megnyugodva lemondunk

egyúttal arról az ösztönző erőről is, amely egy – idejében még orvosolható – helyzet

megváltoztatására késztethetett volna (Sapolsky, 1994; Wethington és Kessler, 1991; Folkman és

mtsai, 1991; stb.). Lényegileg azzal a problémát eredményező mechanizmussal szembesülünk,

melyet Watzlawick és mtsai. (1990) mutatnak be: tagadják a nehézség meglétét és nem cselekednek

olyankor, amikor erre lenne szükség.

Másik jellegzetes mechanizmussal akkor számolhatunk, amikor egyik emóció elfojtása

valamilyen másiknak a felerősödéséhez vezet. Jellemző példája ennek az ún. depressziós

személyiség esete, melyet Riemann (1999) írt le. Ezek a személyek annak következményeképpen

szembesülnek erőteljes szorongással és depresszióval, hogy nem képesek átélni azt a jogos haragot,

melyet esetenként a hozzájuk közelálló személyek iránt éreznek. Úgy tűnik, továbbá, hogy nem

csak az öngyilkosságot elkövető személyek kerülnek ki jellemző módon azok soraiból, akik „egész

életük során rendkívül visszafogottan fejezték ki érzéseiket, különösen a saját érdekeikhez

kapcsolódó agresszív jellegűeket", hanem a rákos betegek is (Siegel, 1993, 138.old.).

Szintén az érzelmi analfabétizmus árai (Goleman, 1998) közé sorolhatjuk azokat a

következményeket is, amelyek a személypercepció körébe tartoznak. Ezek egyrészt annak a

„valami nincs velem rendben” ('I am not O.K.') típusú érzésnek a formáját öltik, amit akkor él át

maga a személy, amikor saját érzelmi világától elidegenedettnek érzi magát, másrészt pedig a

taszításét, amely azoknak jut osztályrészül, akik a személy mesterkéltnek, vagy hidegen


49

személytelennek tűnő megnyilvánulásaival találkoznak. Előbbinek jellemző megnyilvánulása,

például, a hipoaktív nemi vágy néven ismert szexuális diszfunkció, míg utóbbinak a személy

elszigetelődése és szociális támaszt biztosító kapcsolathálózatának beszűkülése.

Azok a személyek, akik valamilyen pszichológiai problémával és az ehhez kapcsolódó

emocionális reakciókkal szembesülnek, valamilyen formában megfogalmazzák önmaguk és

környezetük számára a velük történteket. De Shazer (1984) ezeknek a beszámolóknak a

megnevezésére a panaszok ('complaints') kifejezést használja. A panaszok a személy

„életkörülményeinek, ezekkel kapcsolatos érzelmeinek és az életük megváltoztatására vonatkozó

elképzeléseinek homályos leírásai. A problémák olyan meghatározásai, melyek nem vezetnek

megoldásokhoz” (Miller, 1997). A panaszok kifejezik a személy világnézetének egyes elemeit,

valamint azt, ahogyan jelen körülményeiket és a jövőhöz kapcsolódó reményeiket látják. Gyakran a

panaszok pontatlanok, ugyanis a személy elképzeléseit olyan metaforák formájában fejezi ki,

melyek az élet különböző vonatkozásait kapcsolják egybe. Ilyenkor a panaszok elhomályosíthatják

a problémák reális képét, megakadályozva a személyt abban, hogy meglássa a hatékonyan

alkalmazható megoldásokat. A terápia feladata ezekben az esetekben hozzásegíteni a személyt

ahhoz, hogy a panaszokból kiindulva olyan problémákat fedezzen fel, melyek elérhető célokat

tűznek ki számára.

A panaszokra okot adó állapotok nehezen elviselhetőségét fokozza a negatív emóciók tűrése

képességének csökenése. .Az emocionális tűrőképesség hiánya (intolerancia) és az érzékenység

számos konkrét pszichológiai probléma formáját öltheti. Ami a közös elemet képezi ezekben, az a

negatívív emóciók felerősödése, valamint a személy életének az elkerülést biztosító emocionális

kontroll-stratégiák merev alkalmazásából származó károsodása (Zvolensky és Otto, 2007).

Az eddigiek alapján a következőkben foglalhatjuk össze a pszichológiai problémák

meghatározó elemeit:

1) Valamilyen nehézséggel vagy akadállyal való szembesülés.

2) A kialakult helyzet megváltoztatásának igénye.

3) Ismételt kísérletek a nehézségek felszámolására.

4) A helyzet orvoslását célzó próbálkozások kudarca. 'Átkos minták' kialakulása.

5) A tehetetlenség érzésének kialakulása az állandósultként érzett helyzettel szemben.

6) Fokozódó és állandósuló negatív emóciók a megoldhatatlannak tűnő problémával

szemben és/vagy túlzott mértékben kontrollált emocionális reakciók.

7) A helyzet szubjektív észlelését és átélését tükröző 'panaszok' megfogalmazása.


50

2.3.3. A válságok és a mentális zavarok

A válsághelyzetek a pszichológiai problémák sajátos esetét alkotják, melyek elkülönítő

sajátosságait időtartamuk, valamint az előidézésükben szerepet játszó külső és belső tényezők

aránya képezik. Roberts úgy határozza meg a válságot, mint a „zavartságnak és az

egyensúlyvesztésnek azt az ideiglenes állapotát, mely egyrészről a személynek azon képtelensége

által jellemezhető, hogy hagyományos problémamegoldó eljárásaival megküzdjön vele, másrészről

pedig a szóban forgó állapot azon potenciálja által, mely a pozitív és a negatív kimenetelt egyaránt

lehetővé teszi” (Rogers és Dziegielewski, 1995, 9-10 old. nyomán). Eltérően a hosszú hónapokig

vagy akár esztendőkig is elhúzódható pszichológiai problémáktól, a krízisek olyan

stresszhelyzeteket képviselnek, amelyek viszonylag rövid ideig tartanak (Marmor, 1992). Jakobson,

például, 6-8 hétben állapítja meg a válság időtartamát (Bakó, 1996 nyomán). Általánosan elterjedt

nézet a krízissel foglalkozó szakemberek körében, hogy krónikus válságról nem beszélhetünk.

Másrészről, a válság fogalmát eleve azoknak a – megnyilvánulásaik tekintetében akár súlyosnak is

tekinthető – lelki problémáknak a leírása érdekében vezették be, amelyek esetében az alapvető

kiváltó ok nem az egyén személyiségi sajátosságaiból volt azonosítható, hanem azokban a súlyosan

fenyegető életkörülményekben, traumatizáló hatású eseményekben, vagy a személy

alkalmazkodóképességét igen komoly megpróbáltatásnak kitevő változásokban, amelyekkel a

személy szembesült.

Egyes szerzők azonban szóvá teszik a válság meghatározásában használt ismérvek

viszonylagosságát is. Rogers és Dziegielewski (1995) például arra mutatnak rá, hogy azok a

‘veszélyes’ vagy ‘fenyegető’ események, melyek adott személyben válsághelyzetet idéznek elő,

másokat nem érintenek ilyen drámai mértékben. Szerintük a válsághelyzettel szembesülő személy a

„vulnerabilitás” (sérülékenység) állapotában szembesül a kiváltó eseményekkel, illetve

körülményekkel. Aguilera (1998), gyakorlatilag hasonló álláspontra helyezkedve, a

„kiegyensúlyozó tényezők hiányáról” beszél (2.9. ábra).

Hagyományosan a válsághelyzetek kialakulásában négy jellemző szakaszt különítenek el:

1. a válsághelyzeteket előidéző tényezőkkel való szembesülés (’impact phase’) – a személy ezen

a szakaszon belül valamilyen olyan helyzettel, eseménnyel találkozik, mely felborítja

egyensúlyállapotát. Amint ezt tudomásul veszi s körvonalazódik az igénye arra, hogy

helyrebillentse az egyensúlyi állapotot, a személyben készenléti állapot alakul ki. Helyzetét

úgy éli meg, mint valamely fenyegetéssel való szembesülést, mely élmény általában

kezelhető mértékű szorongást idéz elő. A személy mindenekelőtt azokat a hétköznapi élete

során elsajátított érzelmi/gyakorlati/cselekvési eszközöket mozgósítja, amelyekkel a

hagyományos problémahelyzetek kezeli.


51

és/vagy


StresszelőkörülményekEgyensúlyállapotban levő szervezet

Egyensúlyállapot helyreállításánakigénye

Megfelelő helyzeti (szociális) támaszhiánya

Az esemény torzított észlelése(értékelése)

300.02 Generalizált szorongásos zavar(beleértve: gyermekkori generalizáltszorongás zavar)

300.02 Generalizált szorongásos zavar(beleértve: gyermekkori generalizáltszorongás zavar)

Nehézségek leküzdésének képtelensége

Hatékony megküzdő mechanizmusokhiánya

és/vagy

VÁLSÁG

Tartósan elveszített egyensúly

Egyensúlyállapot felbomlása

egy vagy több kiegyensúlyozó tényező hiánya

eredményeképpen

Tehetetlenség és reménytelenség

2.9. ábra: A kiegyensúlyozó tényezők hiányának paradigmája stresszhelyzetben (Aguilera, 1998,33 old. nyomán, módosítva).

Amennyiben ezek sikeresnek bizonyulnak, a bevetett problémamegoldó mechanizmusok

megerősítést nyernek. A válsághelyzet estében azonban, olyan kihívással állunk szemben,

amelynek a megoldásában a hagyományos stratégiák nem segítenek. Ezen a ponton kezdi a


52

személy úgy értékelni az őt érő hatásokat, mint az alapvető szükségleteit (szeretet, megbecsülés

iránti szükséglet, létszükségletek stb.) érő fenyegetést. „Zsibbadásreakció” állhat elő vagy a

személy egyszerűen képtelenné válhat arra, hogy elhiggye azt, ami vele történik. Fájdalmat,

kétségbeesést élhet át, amelyeket magában tarthat, illetve szóban vagy sírás formájában fejezhet

ki. Ennek a szakasznak a végén a személy alaposabban elgondolkodik azon, hogy mit tehetne

problémája megoldása érdekében.

2. a második szakaszban a feszültség tovább fokozódik, s a személy úgy érzi, hogy tennie kell

valamit a problémahelyzet megoldása érdekében. A korábban használt megküzdési

próbálkozások rendezettsége fokozatosan szétesik, ami az egyént sérülékennyé teszi, s

ugyanakkor hozzájárul a helyzet fölötti kontroll elvesztésének az érzéséhez. Az aprólékosan

kigondolt stratégiák helyét a „próba-szerencse” típusú kísérletek veszik át. Itt erőteljesek a

tájékozatlanságnak illetve a hatékonyság hiányának érzései, ami nagyfokú nyugtalanságot

vált ki. A személy gyors és azonnali megoldásokat keres, s ennek következményeképpen

próbálkozásai hatékonysága minimális, ami erőteljesen demoralizáló hatású. A szorongás

fokozódása átvezet a következő szakaszba.

3. a válság harmadik szakaszában a feszültség még tovább fokozódik, a személy intenzív

cselekvésekhez folyamodik a problémamegoldás érdekében. Megpróbálja újradefiniálni a

helyzetet, mellyel szembesül, kísérletet tesz a régebben bevált, hatékonynak bizonyult

eszközök bevetésére. Ez azzal a veszéllyel jár, hogy a régi, ezekhez kapcsolódó megoldatlan

problémák felelevenednek, s csatlakoznak az aktuálisakhoz. Az egyik jellemző megoldási

kísérlet a figyelem elterelése a problémahelyzetről. A személy elutasítja az aktuális

probléma fájdalmas jellegével való szembesülést, számolnia kell azonban azzal is, hogy a

régi problémák hatására a jelenlegi helyzetről körvonalazott kép még nagyobb mértékben

eltorzul. E torz helyzetkép kirajzolásához a személy fantáziái is hozzájárulhatnak, melyek

olyan elemeket adnak hozzá az aktuális szituációról kialakított képhez, amelyek igazából

nem képezik annak részét, de amelyeket a téves percepció következményeképpen a személy

a realitás részeiként kezel. Alkalmazható továbbá, megoldási kísérletképpen, a probléma

bizonyos vonatkozásaira (pl. humoros oldalára, vagy triviális vetületeire stb.) való

összpontosítás is. Ideiglenesen ez a viszonyulás akár feszültségcsökkenést is

eredményezhetett a múltban, vagy ideig-óráig elfeledtethette a személlyel azt a problémát,

amellyel szembesült; ezzel magyarázható egyébként a kísértés, hogy ismét kipróbálja.

Ennek az eljárásnak az eredményei viszont túl jelentéktelenek ahhoz, hogy

következményükképpen a probléma megoldására lehetne számítani. Amint a személy


53

tudatosítja, hogy azok a módszerek, amelyeket elő tudott teremteni, kudarcot vallottak, a

megoldások megtalálásának képtelensége pánikrohamokat, vagy akár agresszív kitöréseket

eredményezhet. Ebben a szakaszban kezd jelentőségre szert tenni az idő-tényező: amint a

személy rádöbben arra, hogy mennyire hosszú ideje szembesül a válsághelyzettel, ez a

felismerés problémáját még nyomasztóbbá teszi. Fontos tudni, hogy a válsághelyzettel

szembesülő személy fogékonysága a segítség különböző formáival szemben ebben az

állapotban a legnagyobb.

4. a negyedik szakaszban kezdi a személy elveszíteni azt a képességét, hogy elviselje a

feszültséget. Itt már olyan kognitív-, emocionális- és fiziológiai módosulások jellemzik a

személy állapotát, mint amilyenek a kimerültség, a vegetatív zavarok, a tagadás, a

visszahúzódás a szociális élettől stb. A kapcsolatteremtés a személlyel megnehezül. Ez a

periódus súlyos terhet ró mind a személyre, mind családja tagjaira, vagy a hozzá közel

állókra. A hozzátartozók akár azt is képzelhetik, hogy a személy megzavarodott, vagy

valamilyen visszafordíthatatlan elmebeli károsodást szenvedett. A személyiség

rendezettsége is felbomlik, minek következtében a személy olyan destruktív

magatartásmintákhoz folyamodik, mint például az öngyilkossági kísérletek, vagy a

környezete ellen irányuló agresszív megnyilvánulások. Arra is számítanunk kell, hogy

segítség hiányában teljes pszichés dekompenzáció következhet be.

A válsághelyzetek kezelésében, az ún. krízisintervencióban, a következő elvek jutnak

érvényre:

az azonnali beavatkozás meg kell előzze úgy a visszafordíthatatlan cselekvések és döntések

veszélyét, mint a nem megfelelő attitűdök és magatartások kifejlődését;

a terapeuta (tanácsadó, segítő) aktivitásának célját a konfliktus azonosítása és a kliens ezzel

való szembesítése képezi;

a szolidan megalapozott és gyorsan kialakított kapcsolat támaszt nyújt a kliensnek, lehetővé

téve ezt a konfrontációt és a kezelés folytatását;

a beavatkozás középpontjában lényegileg az aktuális konfliktus áll, ami azonban nem zárja ki

kötelességszerűen a múltbeli eseményekhez való visszatérést;

előnyben részesülnek a beavatkozás pragmatizmusa és eklektizmusa, mert a helyzeti

követelmények gyakran rugalmas és gyakorlatias cselekvést igényelnek;

szükség esetén gyógyszeres kezeléshez, a közelálló személyek, illetve a szociális munkás

segítségéhez fordulnak.

(Dafinoiu, 2000, 21 old. nyomán).


54

A hagyományosan elmebetegségekként emlegetett mentális zavarok a pszichológiai

problémák igen súlyos, komoly alkalmazkodási zavarokkal és nemritkán az elviselhetetlenségig

fokozódó szenvedéssel társuló formái. A mentális zavar a DSM-IV-TR szerint úgy fogható fel,

mint valamely klinikailag jelentős viselkedésbeli vagy pszichikai tünetegyüttes/mintázat, amely az

egyén szintjén jelentkezik, s amely aktuális, a jelenben átélt kellemetlenségérzéssel (fájdalommal

vagy fogyatékossággal, a működőképesség jelentős területeinek károsodásával) társul, illetve azzal

a fokozott veszéllyel, hogy az egyén életét veszítse, fájdalmat, fogyatékosságot vagy szabadsága

korlátozását kelljen elszenvedje. Leszögezi, hogy ez a tünetegyüttes nem lehet valamilyen

elvárható, kulturálisan meghatározott válasz valamely jelentős életeseményre (pl. a szeretett

személy elhalálozása által kiváltott gyászreakció). Függetlenül eredetétől, az egyén valamely

viselkedésbeli, pszichológiai vagy biológiai diszfunkciója megnyilvánulásának kell legyen

tekinthető. Sem a deviáns viselkedés (politikai, vallásos, szexuális), sem az egyén – társadalom

közötti konfliktus nem tekinthetők mentális zavaroknak, hacsak a deviancia vagy a konfliktus nem

azonosíthatók az egyén diszfunkciója valamely tüneteként, a fenti leírásnak megfelelően.

Comer (2000), megállapítja, hogy a mentális zavarok (pszichés rendellenességek)

meghatározásai közül egyik sem vált még egyetemesen elfogadottá. Ugyanakkor viszont, közös

eleme ezeknek a definícióknak az általa ’négy D’-nek nevezett tünetegyüttesre való hivatkozás. A

deviancia azokat a viselkedésformákat, gondolkodásmódokat és érzelmeket jelenti, melyek nem

illeszkednek a helyes működésre vonatkozó társadalmi elvárásokhoz. A distressz azt a

kellemetlenséget és nyugtalanságot foglalja magába, mellyel ezek a rendellenességek járnak. A

diszfukcionalitás ismérvét a DSM-IV-TR definíciója kapcsán már említettük; ennek minősítésében,

egyébként, a kultúra ismét szerephez jut. A negyedik ’D’ a veszélyeztetés (angolul danger), arra

utal, hogy a pszichés zavarok különböző formái akár a személy, akár környezete számára veszély

forrását képezhetik. Szélsőséges megnyilvánulásaikban a rendellenességek akár az öngyilkosság

vagy a gyilkosság potenciálját hordozhatják magukban. Mégis, a statisztikák szerint, csak a

legritkább esetben kell ezekkel a pusztító vagy öndestruktív kimenetelekkel számolni.

Kring, Davison, Neale és Johnson (2006) a mentális zavarok négy meghatározó

jellegzetességét emelik ki (2.10. ábra): (a) a személy által átélt belső feszültséget („personal

distress”); (b) a fogyatékosságot („disability”); (c) a szociális normákkal szemben elkövetett

erőszakot („violation of social norms”); és (d) a személyre vagy környezetére nézve káros rosszul

működést („harmful dysfunction”).


55

2.10. ábra: A mentális zavarok DSM-IV-TR általi meghatározásának alapvető ismérvei (Kring,Davison, Neale és Johnson, 2006, 6 old nyomán).

Widiger és Coker (2003) ellenben három másik jellegzetesség szerepét vélik

meghatározónak a mentális zavarok szempontjából; ezek a kontroll zavarai („dyscontrol”), a

károsodás („impairment”) és a kórosság („pathology”). Bergner. (2004) – Ossorio álláspontjára

hivatkozva – a személy állapota kórosságának megállapítását két ismérvtől teszi függővé: azon

képességének csökkenésétől, amely lehetővé teszi számára a szándékos tevékenységbe való

bevonódást, illetve amelyik biztosítja a közösség társas gyakorlatában való résztvételt. Végül,

Dzieggielewski (2002) számára kulcsfontosságú annak megállapítása, hogy a személy problémája

valóban jelentős mértékben gátolja a személy „normális működését”.

A mindennapi élet azon területei, amelyeken a mentális zavarok megnyílvánulnak maguk is

változatosak lehetnek. Jellemző ebből a szempontból az az elemzés, amelyet Hare és Neumann

(2008) végeztek el a pszichopátia esetében és amelyik nem kevesebb mint négy területen vizsgálja a

zavar kifejeződését (2.11. ábra).

A mentális zavarok megállapítása kettős viszonyrendszerben történik. Az egyik ezek közül

egy elvont ismérvvel (a „szabályos” viselkedés vagy személyiség prototípusával, azaz a

„normával”) való egybevetés útján tulajdonít a személy megnyilvánulásainak „kóros” vagy

„normális” jelleget, míg a másik, amelyik a pragmatikus vetületet képezi, az ismérvek valamilyen

rendszerét használja viszonyítási alapul. A normálistól eltérő magatartások meghatározásában a

szakemberek legalább három perspektíva között választhatnak; ezek az előfordulásuk statisztikai

gyakorisága, a szociális normáknak megfelelés, valamint a viselkedés rosszul alkalmazkodásának

vonatkozása (Getzfeld, 2006).

Személyes distressz

Fogyatékosság

Szociális normákáthágása

Diszfunkció

Mentális zavarok

A mentális zavarok meghatározása


56

könnyed felületes

manipulatív

kóros hazudozás

grandiózusönértékelés

lelkifurdalás vagybűntudat hiánya

felelősség felválla-lásának kudarca

empátia hiánya

felszínes érzelmek

felelőtlenség

impulzivitás

ingerkeresés

parazitairányultság

realisztikuscélok hiánya

korai problémák amagatartásban

viselkedés gyatrakontrollja

bűnöző ügyeskedés

feltételesszabadlábra-helyezés

visszavonása

fiatalkori bűnözés

AntiszociálisÉletstílus

Személyközi Érzelem

F1

F2

.73

.66

.71

.77 .90

.68

.80

.73

.73

.81

..59

.82

.653

.71

.60

.58

.91

.64

.54

.67

.70

.65

.60

2.11.ábra: A pszichopátia négy korrelált faktoros modelljének magasabbrendű kétfaktoros PCL-Rreprezentációja, 6929 vsz. adatainak feldolgozása alapján (Hare és Neumann, 2008, 44old. nyomán)

Utóbbi művelethez jelenleg két széles körben alkalmazott diagnosztikai rendszer áll a

rendelkezésre: a DSM-IV-TR (A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve,

negyedik átdolgozott szövegű kiadás), valamint a BNO-10 (Betegségek Nemzetközi Osztályozása,

tizedik kiadás). Előbbi diagnosztikai rendszer előnyei és hátrányai a 2.2. táblázatban kerülnek

bemutatásra:

Előnyök HátrányokEgységes és javított kiadású diagnózisok megfogalmazását teszilehetővé.

Könnyen járulhat hozzá a diagnosztikai „címkék”csapdájába eséshez.

Javítja a tájékozott szakmai közlést az egységes szakmainézőpont biztosítása által.

Korlátozott információkat szolgáltat a környezetitényezők és a mentális egészség viszonyáravonatkozóan.

Megteremti egy átfogó nevelési eszköz alapjait. Nem fogalmaz meg hatékony beavatkozásistratégiákat.

2.2. táblázat: A DSM-IV-TR előnyei és hátrányai (Dzieggielewski, 2002 alapján)


57

A mentális zavarok szintén pszichológiai problémák, amelyeket az jellemez, hogy a személy

hétköznapi életvitelét súlyos mértékben akadályozzák, jelentős mértékben károsítva akár

munkavégző képességét, akár személyes kapcsolatait. A mentális zavarok rányomják bélyegüket a

tőlük szenvedők pszichés folyamatainak, alkalmazkodásának legkülönbözőbb összetevőire.

Junghaenel, Smyth és Santner (2008), például, azt mutatták ki, hogy a ezek a személyek kevesebb

olyan szót használnak írott beszámolóikban, amelyek az optimizmusra és az energiára, az alapvető

kognitív folyamatokra, a kirekesztettségre, a testi működésre, a jövőre, illetve a kommunikációra

vonatkoznak. Másrészről, a mentális zavarok kategóriájába osztályozható problémák megfelelnek

valamelyik, a DSM-IV-TR-ben, vagy a BNO-10-ben leírt kórforma diagnosztikai kritériumainak.

A mentális zavarok pszichiátriai beavatkozást, nemritkán kórházi beutalást igényelnek.

Alakulásuk nemritkán krónikus, úgyhogy a gyógyszeres kezelést és a pszichoterápiát gyakran

rehabilitációs ellátás kell kövesse.

Az eddigiek során a klinikai pszichológia tárgykörébe tartozó pszichológiai problémák

olyan formáit mutattuk be, amelyek esetében egyaránt pszichológiai természetűnek voltak

tekinthetők mind ezek megnyilvánulási formái, mind azok a mechanizmusok, amelyek a szóban

forgó állapotok kialakulását és fennmaradását eredményezték, mind azok a beavatkozások, terápiás

eljárások, amelyektől kedvező irányú befolyásolásuk elvárható. A klinikai pszichológia érdeklődése

azonban olyan pszichológiai problémáknak minősíthető állapotokra is kiterjed, amelyek esetében a

pszichés vagy pszichoszociális elemek akár csak egyetlen vonatkozás (kialakulás, megnyilvánulás,

vagy kezelés) mentén kapcsolódnak a tulajdonképpeni problémához, illetve olyanokra, amelyek,

bár legjelentősebb összetevőik alapján más jellegűnek minősülnek, mégis valamilyen összefüggést

mutatnak a problémás lelki működéssel. Ide sorolhatjuk például az ún. neuropszichológiai

zavarokat (az afáziák különböző formáit, a diszlexiát, az akalkuliát, autizmust stb.), amelyek a

központi idegrendszer sérülései eredményeképpen alakulnak ki – tehát lényegileg szervi betegségek

– és amelyek esetében a problémák pszichológiai jellegét mindenekelőtt a zavar megnyilvánulásai

(a pszichés funkciók károsodása) határozzák meg és amelyek pontos felmérésében a pszichológiai

tesztek értékes segítséget nyújthatnak, bár az sem elhanyagolható szempont, hogy e zavarokban

szenvedő személyek rehabilitációjának folyamatában a pszichológiai tréningprogramoknak jelentős

szerep jut. Még inkább eltolódik a hangsúly a felmérés irányába a visszafordíthatatlan agyi

károsodások nyomán kialakuló demenciák esetében. A pszichoszomatikus betegségek (pl.

gyomorfekély, magas vérnyomás, reumás többízületi gyulladás stb.), akárcsak a funkcionális

zavarok (pl. emésztési- és légzészavarok, szapora szívverés, pszichogén fájdalom stb.) azoknak a

jeleknek és tüneteknek a jellegében, amelyek formájában megnyilvánulnak, nem utalnak

közvetlenül pszichés problémára, inkább a szó szoros értelmében vett szervi megbetegedésre


58

emlékeztetnek, azzal a különbséggel, hogy míg előbbiek esetében közülük valóban szervi

elváltozásokkal kell számolni, utóbbiakban nem mutathatók ki szövettani módosulások. Azért

sorolhatók mégis a pszichológiai problémákhoz, mert a rosszul kezelt feszültségek, illetve a rosszul

alkalmazkodó viselkedésmintázatok bizonyítottan lényeges szerepet játszanak kialakulásukban és

fennmaradásukban. Ez természetszerűen azt is jelenti, hogy, bár kezelésük alapvetően orvosi, a

pszichoterápiás módszerek segítségéről sem mondhat le.

KulcsfogalmakBNO-10

deviancia

dinamikus egyensúly

distressz

diszfukcionalitás

DSM-IV-TR

elsődleges értékelés

érzelmi analfabétizmus

érzelmi kiértékelés

funkcionális zavarok

helytelen problémakezelés

idioszinkratikus meghatározottság

ingerkereső személyiségtípus

ismétlődő minták

klinikai attitűd

krízisintervenció

lelki problémák

másodlagos értékelés

mentális zavar

negatív érzelmek

nehézség

neuropszichológiai zavarok

panaszok

pszichológiai jóllét

pszichoszomatikus betegségek

tervek

újraértékelés

válság

veszélyeztetés


Melyek a potenciálisan negatív kimenetelű elsődleges értékelések formái?

Mit mér fel a személy a másodlagos értékelés során?

Milyen az érzelmi kiértékelés a kognitívhoz viszonyítva?

Mi dönti el az újraértékelés pozitív vagy negatív jellegét?

Mik a nehézség megfelelői?

Milyen összetevők azonosíthatók a terveken belül?

Mik szülik a problémákat?

Miknek felelnek meg az ideiglenes megoldások?

Milyen következményekkel jár a gondolatok, érzelmek és viselkedésbeli megnyilvánulások

hosszú ideig történő elfojtása?


59

Mik teszik a pszichológiai problémákat annyira nehezen elviselhetővé, úgy a személy, mint

környezete számára?

Milyen érzelem húzódik meg a depressziós személyiség által átélt szorongás és depresszió

mögött?

Mik a válság megkülönböztető jegyei?

Mik képezik a terapeuta célját a válságkezelésben?

Melyik négy tünetegyüttesre hivatkozva határozzák meg a mentális zavarokat?

Melyik két diagnosztikai rendszert alkalmazzák a mentális zavarok osztályozása céljából?

Mit értünk neuropszichológiai zavarokon?


60

3. ELMÉLET ÉS GYAKORLAT VISZONYA A KLINIKAI PSZICHOLÓGIÁBAN

3.1. A klinikai pszichológia elméleti megalapozásának elvei

Az alkalmazott tudományok sajátos viszonyban állnak azzal a diszciplínával, melynek

ismeretrendszerét a gyakorlatba hivatottak átültetni. Egyrészről, valóban csak abban az esetben

jogosultak a „tudományos” jelzőre, amennyiben valamilyen empirikusan megalapozott elméleti

rendszer által feltárt elvekre és törvényszerűségekre építenek, amennyiben az alaptudomány és azok

között a beavatkozások között, melyek révén sajátos doméniumok fölött kontrollt igyekeznek

gyakorolni, közvetlen összefüggés mutatható ki. Ellenkező esetben nem alkalmazott tudományról,

hanem mítoszokban, intuícióban vagy akár előítéletekben gyökerező praxisról beszélhetnénk. A

terápiás beavatkozását megtervező orvos, például, nem felületes benyomásai vagy pillanatnyi

intuíciói alapján részesíti előnyben az egyik vagy a másik lehetséges megközelítést adott beteg

esetében, hanem úgy, hogy mozgósítja mindazokat a kezelt személy megbetegedése szempontjából

lényeges ismereteket, melyeket az orvostudomány – pillanatnyi fejlettségi szintjének megfelelően –

a rendelkezésére bocsáthat. Mi több, a kezelőorvosnak figyelembe kell vennie azokat a hétköznapi

gyógyító tevékenység vagy tudományos kutatás által szolgáltatott adatokat, melyek a szóban forgó

beavatkozás valamilyen várható kimenetelét (pl. sikerességét vagy, éppen ellenkezőleg, kudarcát)

valószínűsíthetik. Ez az attitűd lényegileg a gyógykezelésben részesített személlyel szembeni

felelősségvállalásnak talán a legelemibb formája.

Másrészről viszont, az alaptudomány, illetve az alkalmazott diszciplína közötti viszony

távolról sem fogható fel egyoldalúan. A bármely tudomány létjogosultságát igazoló ismérvek közül

a saját tárggyal való rendelkezés, a szóban forgó tárgy vizsgálatát szolgáló sajátos módszerek,

eszközök birtoklása, a jelenségek megalapozott osztályozása, vagy akár a dinamikájuk mögött

meghúzódó törvényszerűségek feltárása, bármennyire is lényeges és elengedhetetlen feltételei

annak, hogy adott szellemi erőfeszítéseket „tudományosként”, illetve hogy az eredményükként

létrejövő rendszert „tudományként” fogadjuk el, önmagukban nem elégségesek. Ezeknek az

ismérveknek akár a tenyérjóslás vagy az asztrológia is megfelelnének. Ami azonban ezeknek a

vállalkozásoknak az esetében hiányzik, az éppen az eseményeknek a véletlenszerű egybeesések

valószínűségét statisztikailag szignifikánsan meghaladó pontossággal történő előrejelzése, vagy

alakulásuknak a kívánt irányba történő befolyásolása, az ez irányban felmutatható anekdotikus, azaz

kielégítő gyakorisággal reprodukálhatatlan, esetleges „sikereken” túl. Az alaptudomány tehát

mindenekelőtt azért köszönheti puszta identitását alkalmazott ágainak, mert ezek képezik azon

szakmai nyúlványait, melyek közvetítésével megvalósíthatja azt a kontrollfunkcióját, mely a

„tudomány”-ként létezés kétségkívül legkritikusabb ismérve. Másodsorban – és itt a másodlagosság


61

csak a felsorolásból fakad és semmi esetre sem a jelentőség csökkentebb mértékéből – arról van

szó, hogy az alkalmazott tudomány, ha nem is mindig közvetlenül, de valamilyen társadalmi

igénynek, elvárásnak vagy szükségletnek felel meg. Az orvostudomány távolról sem annak

köszönheti azt az általános elismerést amelynek örvend, hogy képes elegáns elméleteket gyártani,

esetleg fáradtságot sem kímélve, hanem annak, hogy számos esetben képes enyhíteni vagy

egyenesen megszüntetni a betegek szenvedését, javulást idézve elő állapotukban vagy akár

kigyógyítva őket betegségükből.

Az elméleti modellek gyakorlati problémák megoldásába való bevetése még egy harmadik

módon is visszahat tudományos alapjaira: a már elfogadott tudományon belül, azokat a feltevéseket

validálja, melyek alkalmazhatónak, konkrét megoldásokat teremtőnek bizonyulnak. A

legkülönbözőbb elméleti megközelítések, lényegüket tekintve, hipotézisek arra vonatkozólag, hogy

bizonyos jelenségek milyen mechanizmusok alapján, milyen ok-okozati összefüggések

közvetítésével működnek. Metaforikusan kifejezve, olyan térképek, melyek segítségével a realitás

egy sajátos területén tájékozódni próbálunk. „A térkép nem azonos a területtel", amelyeket leképez

(O'Connor és Seymour, 1996), de amennyiben képes ez utóbbi viszonyait, jellemzőit kellőképpen

visszatükrözni, hatékony útmutatóul szolgál. Az elméleti modellek nem azáltal validálódnak a

gyakorlati alkalmazás során, hogy beigazolódna egyszer és mindenkorra adott helyességük; ami

bizonyítást nyer, az mindössze az, hogy adott szinten a rendelkezésre álló térkép kielégítő

megoldások megtalálásához segíthet hozzá. Bandler (1992) Nils Bohr elméletét hozza fel példaként,

melyet az 1920-as években Nobel-díjjal értékeltek. Bár a szóban forgó elmélet nagyszámú

gyakorlati alkalmazást tett lehetővé (mint például a műanyagok feltalálását), a későbbiek során

helytelennek bizonyult. Azok a találmányok és megoldások azonban, amelyek erre az elméleti

koncepcióra épültek, továbbra is őrzik érvényességüket. Ez valójában a tudományok fejlődésének

természetszerű útja: egy-egy új meglátás fokozatosan érvényt szerez magának, bebizonyítja

alkalmazhatóságát, majd – jelentős mértékben éppen annak következményeképpen, hogy

nagyszámú gyakorlati probléma megoldásába bevetik – olyan újabb információk, összefüggések

feltárásához járul hozzá, melyek egy újabb, őt meghaladó elmélet körvonalazódását eredményezik.

Ugyanezzel a helyzettel találkozhatunk a lélektan és annak gyakorlati alkalmazásai

esetében is. Mi több, az elmélet és a gyakorlat viszonyának összetettsége még nyilvánvalóbb,

egyrészt a konkrét problémák egyediségéből és komplexitásából, másrészt pedig az alternatív

megközelítésként kínálkozó, egymás mellett megférő elméleti modellek nagy számából kifolyólag.

Mi több, egyetlen általános irányuláson belül (pl. pszichodinamikai megközelítés, kognitív

pszichológia stb.) az adott pszichológiai probléma (pl. szociális szorongás vagy önbecsülés hiánya)


62

hipotetikus modelljeinek, illetve az ezekből kiinduló beavatkozásoknak a száma gyakorlatilag

átfoghatatlan.

A klinikai pszichológia úgy viszonyul az általános lélektanhoz, a

személyiségelméletekhez, a szociálpszichológiához és a pszichofiziológiához, mint az alkalmazott

diszciplína az alaptudomány(ok)hoz. Scheele nyomán Huber (1992) e viszony négy alapvető típusát

különbözteti meg:

3.1.1. A közvetlen alkalmazás viszonya

Ezen a viszonyon belül azt feltételezzük, hogy elméleti tudásunk közvetlenül

felhasználható a gyakorlati problémák megoldására. E felfogás értelmében a klinikumban dolgozó

szakember az emberi pszichikum működésének általános törvényszerűségei birtokában, ezeket

alkalmazná meghatározott szabályok szerint, az általa ellátott személyek megsegítése érdekében. Az

a fajta tudás, amelyik ezt a funkciót betölthetné a nomológiai ismeret. Ez „a változók közötti

viszonyokra vonatkozik és lehetővé teszi a szóban forgó jelenségek magyarázatát és előrejelzését".

(Huber, 1992, 32 old.). A nomológiai ismeretek olyan általános törvényszerűségeket fogalmaznak

meg, melyek a „ha A, akkor B” típusú megállapítások formáját öltik.

A fenti képletben a „B” behelyettesíthető valamely emocionális reakcióval és ebben az

esetben az „A” azt az eseményt vagy feltételt jelöli, mely a szóban forgó állapotnak a kiváltódását

eredményezi. Ez esetben példaként a frusztráció és az agresszió viszonyát hozhatjuk fel, melyet úgy

Lewin, mint Dollard és Miller leírtak. Más vonatkozásban a „B” valamely terápiás beavatkozás

eredményét (pl. az egykor szorongáskeltő helyzetekkel való szembesülés közömbösséggel való

vállalását) szimbolizálja, míg az „A” a probléma megoldása érdekében bevetett eljárást.

Wundtól napjainkig a pszichológia nyíltan felvállalt ambíciója olyan általános érvényű

törvényszerűségek megfogalmazása, melyek a laboratóriumi kutatásokból származó ismeretek

közvetlen alkalmazhatóságát biztosítják. A klinikai pszichológián belül, ennek az állapotnak a

legjelentősebb képviselője Eysenck, aki a kísérleti megalapozást a viselkedésterápiás megközelítés

legnagyobb előnyeként tüntette fel.

Az elméletek közvetlen gyakorlatba ültetésének hívei egyébként úgy vélekednek, hogy

ugyanazon elméleti alaptétel egyaránt képes arra, hogy megalapozza az etiológiai, a terápiás és a

prevenciós gondolkodást. Huber (1992) ezt a következő elméleti tétellel illusztrálja: „Amennyiben

valamely viselkedést azonnal pozitív megerősítés követ, annak a valószínűsége, hogy ez a

viselkedés a jövőben is megnyilvánuljon, fokozódik.”

X személy esetében, aki a társas kapcsolatok hiányával küzd, ez a pszichológiai

törvényszerűség a következő gyakorlati megfontolásokat eredményezi:


63

Etiológiai vonatkozásban: X nem kezdeményez társas viszonyokat, mert ez a viselkedésbeli

megnyilvánulás esetében nem lett a múltban megerősítve.

Terápiás vonatkozásban: Annak érdekében, hogy kielégítőbbé tegyük X társas kapcsolatok

kezdeményezését és fenntartását biztosító viselkedését, meg kell ezt a viselkedését erősíteni.

A megelőzés vonatkozásában: A társas viselkedéshez kapcsolódó problémák megelőzése

érdekében, meg kell erősíteni a gyermekek megfelelő társas viselkedését.

Azok a kísérletek azonban, amelyek a pszichológia alaptudományai által felhalmozott

ismereteket kívánják közvetlenül átültetni a gyakorlatba, két fontosabb akadályba ütköznek.

Az elsővel ezek közül azért kell számolni, mert a lélektan által feltárt törvényszerűségek

statisztikai jellegűek. Ez azt jelenti, hogy a vizsgált személyek jelentős hányadánál érvényességük

kimutatható, ám olyan személyekkel is találkozhatunk, akiknek az esetében a „ha A akkor B” típusú

összefüggés nem mutatható ki. Ezért állítja Piaget (1974), hogy a pszichológia egyidejűleg

nomothétikus és idiográfiás, illetve ezért hangsúlyozzák egyes szerzők (pl. Allport, 1998, vagy

Maslow, 1970) az egyén tanulmányozásának jelentőségét a pszichológiában. Mint gyakorlat, a

klinikai pszichológia az egyedi személyek ellátásának feladatát hivatott betölteni, nemritkán éppen

azokét, akik kilógnak az általános modellből. A klinikai pszichológus gyakran olyan személyekkel

foglalkozik, szakmája gyakorlása közben, akik annak következményeképpen szembesülnek

számukra megoldhatatlannak tűnő problémákkal, hogy olyan bánásmódban részesítették vagy olyan

követelmények elé állították őket, amelyek az átlag számára nem okoznak gondot, vagy egyenesen

fejlődésüket, lelki egyensúlyukat biztosítják, ám amelyek esetükben meg nem felelőnek

bizonyultak. Nem nehéz elképzelni, hogy ilyen kliensekkel dolgozva, a klinikai pszichológus csak

még súlyosabbá, nehezebben kezelhetővé tenné a problémát, ha tovább erőltetné a mások esetében

működőképesnek bizonyuló megoldásokat. Watzlawick, Weakland és Fish (1990) amúgy

részletesen kifejtik „Változás…” című könyvükben, hogyan működik ez a mechanizmus, melyet ők

az ugyanabból még többet típusú beavatkozásként emlegetnek.

A második akadály, amellyel az elméletek gyakorlati alkalmazásakor számolnunk kell, az

ökológiai validitás hiánya. Sok elmélet születik meg a laboratóriumok steril körülményei közepette

úgy, hogy a kísérletek megtervezői gondosan kizárnak minden olyan tényezőt, amelyik

befolyásolhatná az eredményeket. Ennek következményeképpen, a vizsgálatokból levonható

következtetések is kizárólag olyan feltételek mellett érvényesek, amilyenek a mindennapi életben

gyakorlatilag nem fordulnak elő. Ez pedig mindenekelőtt azt eredményezi, hogy a gyakorlatban a

független változó nem képes az elmélet által megjósolt mértékben befolyásolni a függő tényező

módosulását.


64

A pszichológiai elméletek gyatra alkalmazhatóságát általában két fő okra vezetik vissza,

melyek egyaránt a megalkotásukban rejlő buktatókban keresendők. Rogers (1963), például, az ellen

tiltakozik, hogy a pszichoterápia mechanizmusait a tanulás olyan törvényszerűségei alapján

magyarázzák, melyeket értelmetlen szótagok kereséséből következtették ki. Ismeretesek továbbá

azok a bírálatok is, melyekkel az állatokon végzett kísérletek eredményeinek az emberek lelki

működéseire történő kiterjesztését illetik. Ezek a kutatók, úgymond, emberi minőséget

tulajdonítanak az állatoknak és ugyanakkor állatként kezelik az embert. ("humanized the beasts, and

brutalised men"). Viszonylag újabban, nem kisebb szaktekintély, mint maga Neisser, állapította

meg a kognitív pszichológiáról, hogy ökológiai validitása gyatrának minősíthető, éppen az

elméletalkotás módszertani fogyatékosságaiból kifolyólag (Augoustinos és Walker, 1995 nyomán).

A másik, általánosan felemlített ok azokra az elméletekre vonatkozik, melyek nem

'karosszékben', illetve steril laboratóriumi körülmények közepette születtek, hanem a gyakorlati

munkából leszűrhető következtetésekből kristályosodtak ki. Ezek a megközelítések valóban

nagyobb mértékben figyelembe veszik a pszichés problémák többtényezős meghatározását,

esetükben azonban a leggyakrabban az a vád hangzik el, hogy következtetéseik általánosíthatóságát

jelentős mértékben korlátozza az a tény, hogy ezeket egy viszonylag szűk réteg, a mentális

zavarokban szenvedő személyek vizsgálatából szűrték le. Talán a leggyakrabban a pszichoanalízis

képviselői és mindenekelőtt annak megalkotója, Freud, kellett szembenézzenek azzal a kritikával,

hogy tételeik nem lennének alkalmazhatóak sem a normális személyek, sem a más zavarokban,

mint a hisztériában szenvedőknek a megközelítésében.

A klinikumban dolgozó pszichológusok legnagyobb része ma már egyetért azzal, hogy az

alaptudományok által feltárt ismeretek és törvényszerűségek nem alkalmazhatók közvetlen módon a

gyakorlati problémák kezelésében. (Amennyiben a megérdemeltnél jóval nagyobb teret szenteltünk

az elmélet és gyakorlat közötti viszony e típusának, az annak tulajdonítható, hogy léteznek azonban

olyan elméletalkotók – különösképpen az alaptudományok művelői körében, bár nem csak közöttük

– akik újra meg újra azzal az igénnyel lépnek fel, hogy olyan elveket, törvényszerűségeket tártak

fel, illetve olyan megközelítést dolgoztak ki, melyek közvetlenül bevethetők lennének a klinikai

gyakorlatban.).

3.1.2. A közvetett alkalmazás viszonya

Ez a megközelítés szem előtt tartja azokat a nehézségeket, melyek a nomológiai ismeretek

közvetlen gyakorlatba ültetésének kísérletéből fakadnak. Az a fajta tudás, melyen ez a gyakorlat

megalapozódik, a nomopragmatikus vagy technológiai ismeret. A nomopragmatikus tudás a

jelenségek módosítását tartja szem előtt, az eszközök – kimenetelek viszonyát, és a cselekvéshez


65

való viszonyulása által határozható meg. Ez a fajta ismeret pontosan definiált cselekvésekre (Cs)

vonatkozik, melyek adott körülmények (K) közepette meghatározott kimenetelhez, eredményekhez

(E) vezetnek. A nomopragmatikus ismeretekben gyökerező technológiai útmutatások tipikusan a

következő formát öltik: „K feltételek mellett, E kimenetelek elérése érdekében, járjatok el Cs

módon." Huber (1993, 35.old.) a következő sémával ábrázolja a közvetett alkalmazás folyamatát:

TUDOMÁNY

(általános pszichológia)

TECHNOLÓGIA

(klinikai pszichológia)

TECHNOLÓGIAI GYAKORLAT

(klinikai gyakorlat)

A nomológiai ismeretek nomopragmatikus útmutatássá való transzformációja többlépcsős

folyamat eredménye. Az első szakaszban az általános (nomológiai) tétel operacionalizálására kerül

sor. Westmeyer (1977) példájában, a következő elméleti megállapítás: „Ha valamely reakciót

pozitív megerősítés követ, a reakció megjelenésének valószínűsége fokozódik", így

operacionalizálható: „Amennyiben a terapeuta megjutalmazza a páciens önérvényesítő viselkedését

a kezelési szituációban, az önérvényesítő viselkedés megjelenésének valószínűsége a terápiás

helyzetben megnövekedik” (Huber, 1993, 35. old. nyomán).

Az operacionalizáció általában megerősített (vagy megerősíthető) hipotéziseket feltételez,

melyek pontosítják a sajátos esetben való alkalmazás feltételeit. Ez a helyzet például a

személyiségleltárok kiértékeléséhez alkalmazott ún. 'statisztikai megközelítés' (‘actuarial

interpretation’) esetében, melyet pl. Cronbach (1970), vagy Gathercole (1968) írnak le. A

statisztikai megközelítés azokból a szignifikáns korrelációkból indul ki, melyek a kérdőívek

eredményeinek bizonyos konfigurációi és meghatározott kimenetelek között lettek kimutatva. Azt a

pszichológust, aki ezt a megközelítést alkalmazza, igazából nem érdekli, hogy személyiségvonások

terminusaiban kifejezve mi a jelentősége egy bizonyos profilnak, amely valamely kérdőív (pl. az

MMPI) alkalmazása nyomán körvonalazódik. Értelmezése arra összpontosít, hogy az adott

konfiguráció mellett statisztikailag szignifikáns valószínűséggel várható el valamilyen viselkedés a

személy részéről (pl. öngyilkossági kísérlet elkövetése, vagy hatékony társadalmi beilleszkedés a

kórházi kezelést követően).

Következő mozzanatként azokat az egyedi helyzetet meghatározó elemeket kell számításba

venni, melyeket a nomológiai ismeretek zavaró tényezőként kiszűrtek, de amelyek a konkrét realitás

letagadhatatlan részét képezik. Ezek befolyása azért olyan jelentős, mert képesek hatályon kívül

helyezni az általános érvényű elveket, azáltal, hogy egy másik, a konkrét helyzetben fölérendelt

törvényszerűséget juttat érvényre. Jól bevált énerősítő módszer, például, a tehetetlenséggel és

reménytelenséggel szembesülő személlyel régebbi sikerei emlékét felidéztetni. Ismeretes


66

ugyanakkor az is, hogy depressziós személyek számára megoldhatatlan feladatot jelenthet a saját

pozitív emlékeikkel való kapcsolat megteremtése, tekintetbe véve az emberi emlékezésnek azt a

sajátosságát, hogy preferenciálisan azokat az emlékeket idézi fel, melyek a felidézés pillanatában a

személyt uraló lelkiállapothoz hasonló hangulatban vésődtek be. Vagy, visszatérve Westmeyer

példájához, a jutalmazás csak abban az esetben éri el az elvárt hatást, ha a kliens hajlandó azt

elfogadni és mi több, önérvényesítő viselkedésével összefüggésbe hozni.

A tudományos elmélet és a klinikai gyakorlat viszonyának megközelítésében Barnard

(2004) öt alapvető folyamat, a vizsgálat (absztraktizálás), asszimiláció, kontextualizálás, tervezés és

szintézis szerepét hangsúlyozza. Az említett folyamatok biztosítják a tudományos alapok

lefektetését és azok gyakorlati alkalmazását. E kétirányú vállalkozásban a szerző a reprezentációk

két típusára hivatkozik. A tudományos reprezentációk a képzeteknek arra az együttesére

vonatkoznak, amelyek a psszichológiai- és pszichiátriai elméletben, valamint más, orvosi, biológiai

és társadalmi tudományban gyökereznek, magukba foglalva a vizsgált jelenségek általános

jellemzését. Ugyanakkor, a híd szerepét betöltő köztes (hidalló) reprezentációk azt a szakadékot

hivatottak kitölteni, amely a való világ és tudományos elméleteink közé ékelődik. Ezek egyrészről a

reális világban megnyílvánuló viselkedéseket, történéseket és viszonyokat vizsgálják és térképezik

le a tudományos elmélet számára használható formába az asszimiláció érdekében, magukba

foglalva azokat az explicit-, illetve implicit formában megfogalmazott feltevéseinket, amelyek arra

vonatkoznak, hogy mi az amire érdemes figyelmet fordítani, hogy milyen jellemző megnyílvánulási

formái vannak azoknak a változóknak, amelyek relevanciával bírnak, hogy melyek a

legkecsegtetőbb vizsgálati eszközök és eljárások amelyek bevethetők, illetve hogy melyek azok a

mérési adatok kiértékelésében felhasználható támpontok, amelyek segítségével a klinikai állapotok

(pl. szorongás, depresszió stb.) meghatározhatók („felfedezés-reprezentációk”). A felfedezés-

reprezentációk radikálisan leegyszerűsítik a reális világban zajló események komplexitásának képét

az absztraktizálás útján, éppen a felfedezés lehetővé tételének érdekében. Végsősoron, a felfedezés-

reprezentációk által szolgáltatott adatok kétféleképpen használhatók fel: akár a tudományos alapba

történő átruházás és értelmezés útján (asszimiláció), akár valamely alkalmazás-reprezentáció

közvetlen megtervezésének („design”) formájában. Másrészről, a köztes képzetek ölthetik az

alkalmazás-reprezentációk formáját. Ezek hasonló tulajdonságok által jellemezhetők mint a

felfedezés-reprezentációk, viszont más bemenetelekkel, illetve kimenetelekkel rendelkeznek.

Előbbiek egyaránt magukba foglalhatják az elméleti tételek adott helyzetre való konkrét adaptálását

(kontextualizálását), valamint a beavatkozás tervének elemeit, míg utóbbiak a relevánsként megítélt

elméleti megfontolások és a beavatkozásra vonatkozó elképzelések szintéziseként körvonalazott, a

reális világban végrehajtandó intézkedések képzetei által képviseltek. A konkrét helyzet megértése,


67

valamint a gyakorlati intézkedések kidolgozása céljából mozgósított ismeretek ugyanolyan jelentős

mértékű egyszerűsítési folyamatnak vetik alá az elméleti alapok összetettségét, mint a felfedezés

képzetek a reális világ viszonyait. A gyakorló klinikai pszichológusok által alkalmazott

megközelítést leképező modellt a 3.1. ábra szemlélteti, amelyen a nagyobb hangsúlyt kapó

folyamatok – vizsgálat, tervezés, szintézis – vastag betűvel lettek szedve.

Kliens(ek)+

Gondozók,család, társak

+Fizikai környezet

+Foglalkozás

+Orvosi ésszociális

szolgáltatások+

Artefaktumok ésnem humán

ágensek+

Incidensek+

.....

Jelenségekjellemzése

+Pszichológiai

elmélet+

Pszichiátriaielmélet

+Más orvosi és

biológiaitudományok

+Más

társadalom-tudományok

+.....

Ellátás tervénekmegfogalmazása

(Biológiai, kognitív,viselkedésjellegű,

társas stb.beavatkozások)

Orvosi esettörténetVizsgálati eredményekInterjújegyzetekDSM-IV / BNO 10

(Alkalmazás)

Szintetizálás

Vizsgálat

A VALÓDI VILÁG

Kontextualizálás

ÁTHIDALÓ KÉPZETEK A TUDOMÁNYREPREZENTÁCIÓI

(Felfedezés)

Tervezés

Asszimilálás

3.1. ábra: A klinikai gyakorlatban alkalmazott folyamatok és reprezentációk modellje (Barnard,2004, 981 old. nyomán)

A tudományos alapok szerepe a pszichológiai problémák klinikai megközelítése esetében a

gyakorló szakember beavatkozásának irányítása, vagyis az útmutató fukciójának betöltése.

Egyaránt az a mód, ahhogy a problémákat – adott esetben a szorongást – konceptualizáljuk,

határozza meg azt, hogy melyek a relevanciával bíró kérdések s azt is, hogy hogyan, milyen

tudományos modellek, illetve konkrét beavatkozások formájában válaszolhatók meg azek. Teasdale

megközelítése alapján, Barnard (2004) a szorongás kezelésében a következő kérdésekhez és

tudományos reprezentációkhoz folyamodást tartja jelentősnek (3.1. táblázat).

A nomológiai ismeretek nomopragmatikus útmutatók nyelvére való lefordítása a klinikai

tapasztalat közvetítésével történik. Csak ennek tükrében tárhatók fel egyrészt, azok a konkrét

feltételek, melyek közepette az elméleti tudás alkalmazásra kerül, másrészt pedig a klinikai

tapasztalat teszi lehetővé a technikai előírások hozzáidomítását az egyedi eset jellegzetességéhez.


68

Kérdés Tudományosan megalapozott válasz a szorongás esetében

Hogyan konceptualizálhatom ezt aproblémát?

Tekintse a szorongást kondicionált félelemként

Milyen jellemzőkre kellösszpontosítani?

Összpontosítson azokra a vegetatív és más természetű rakciókra,amelyeket a szorongást kiváltó inger hív életre, valamint akondicionált félelem által előidézett passzív elkerülő viselkedésre.

Milyen beavatkozást sugall az amód, ahogy a problémátkonceptualizálom?

Oltsa ki a feltételes ingerre kondicionált félelmi reakciót.

Hogyan valósítható ez meg agyakorlatban?

Ismételten szembesítse a klienst a szorongást kiváltó ingerrel, aviszolygást kiváltó feltétlen ingerek hiányában

Hogyan mérhetem le a célulkitűzött változás bekövetkezését?

Mérje a vegetatív és más természetű reakciókat a szorongástkiváltó ingerekkel való szembesítéskor, valamint azokat aváltozásokat, amelyek a szorongást kiváltó ingerekhez valóközeledés szintjén nyílvánulnak meg..

3.1. táblázat: A szorongás kezelése esetében relevanciával bíró kérdésekhez és tudományosreprezentációk . (Barnard, 2004, 983 old. nyomán)

Végül, a bevetésre kerülő módszerek érvényességét szigorúan ellenőrizni kell, ami maga is

kétmozzanatos folyamat keretén belül történik. Első lépésként a diagnosztikai eszközök, illetve a

terápiás eljárások általános hatékonyságát kell kimutatni. Ez a követelmény természetesen azokra a

pszichodiagnosztikai eszközökre is vonatkozik, melyek hozzájárulnak a klienst érintő

adminisztratív intézkedések megalapozásához, bár az utóbbi években különösképpen a

pszichoterápiás módszerek hatékonyságának igazolása tevődik fel különös hangsúllyal (Huber,

1997; Federspiel és Karger, 1998; Chambles és Ollendick, 2001; Gray, 2002; stb.).). Ez a

követelmény amúgy a kliens jóllétével szembeni felelősség szempontjából egyértelműen indokolt.

Inkább az tűnik furcsának, hogy amikor a kérdés felvetődik, akár az egészségbiztosító társaságok

által megfogalmazott követelményekre hivatkoznak, akár a kliens jólértesült beleegyezésének

(informed consent) elvére, de nem ez utóbbi jó értelemben felfogott személyes érdekére. Amint a

nomopragmatikus előírások beigazolták ökológiai validitásukat, a klinikai pszichológia technológiai

eszköztárának részévé válnak.

Spring (2007) a vizsgálati eredmények által megalapozott gyakorlatot („evidence-based

practice”) arra a klinikai döntéshozatali folyamatra vonatkoztatja, amelyik egybefogja a

tudományos kutatómunka eredményeit, a klinikai hozzáértést, valamint a kliensek preferenciáit és

jellemzőit. Az idézett szerző ezeknek az elemeknek a viszonyát a 3.2. ábrán szemlélteti.

A vizsgálati eredmények által megalapozott gyakorlat amúgy olyan tudományos

diszciplinákat áthidalló idiográfiás megközelítés, amelyik a pszichológusok számára a kutatási

eredmények produkálásának, szintetizálásának és felhasználásának szerepeit írja elő. Ez a

megközelítés a szakemberek részéről szakmai pályafutásuk egészére kiterjedő tanulást és folytonos


69

fejlődést, a tudományos és módszertani ismeretek haladásával lépést tartást követel meg.

Ugyanakkor azonban Spring azt is hangsúlyozza, hogy a vizsgálati eredmények által megalapozott

gyakorlat elveit érvényre juttató klinikai pszichológusok bevonják klienseiket is a döntések közös

meghozatalának folyamatába. A vizsgálati eredmények által megalapozott gyakorlat egyébként

magába foglalja az empirikusan alátámasztott kezeléseket („empirically supported treatments -

röviden EST”) is, de nem redukálható ezek alkalmazására.

A bizonyítékok által megalapozott egészséggondozás amúgy meghatározott mozzanatok

kivitelezése útján biztosítható. Davidson és Spring (2006) a 3.2. táblázatban mutatják be e

szekvenciák egymásutániságát.

1. stádiumA terület meghatározása

Célok: Felvilágosítani az irányzékot, a meghatározást, valamint a kidolgozásra kerülőbeavatkozás típustKérdések: Mi az érdeklődésre számot tartó jelenség? Hogyan élik át az emberek ezt ajelenséget? Mi társul ehhez a jelenséghez? Melyek a kezelést szolgáltatók kedvelteljárásai? Melyek a finanszírozó ügynökségek lelkesedését kiváltó területek?Eljárások: Esettanulmányok, minőségi interjúk, fókusz csoportok, szükségletekfelmérése, keresztmetszeti felmérés

2. stádiumTerület sztenderdizálása

Célok: Azonosítani és érvényre juttatni a legjobb vizsgálati eljárásokat az egyesvizsgálatok kimenetelei közötti összehasonlítás elősegítése érdekébenKérdések: Melyek a pillanatnyilag rendelkezésünkre álló legjobb vizsgálati eszközök ésmelyek azok, amelyek a predikció, a változás és a kimenetel legjobb mércéi az érdeklődésközéppontjában álló területen?Eljárások: Megfigyelések, keresztmetszeti felmérések, epidemiológiai-, prospektív ésesettanulmányok, pszichometriai tesztelés

3. stádiumA változásmechanizmusainakmegértése

Célok: Megérteni azt, hogy módosíthatók-e a konstruktumok és ha igen, milyeneszközökkel?Kérdések: Milyen folyamatok által következhet be a változás? Milyen elméletekvilágosíthatják fel ezt a területet?Eljárások: 1. és 2. stádiumok randomizált kontrollált vizsgálatai

4. stádiumBeavatkozás vizsgálata

Célok: Megvizsgálni az új beavatkozás hatékonyságát összehasonlítva a kontrollbeavatkozásokkal vagy feltételekkelKérdések: Biztonságos-e ez a beavatkozás? Képes-e ez a beavatkozás változásteredményezni? Milyen adagban kell alkalmazni a beavatkozást annak érdekében, hogyváltozást eredményezzen? Milyen mechanizmusok útján eredményez változást abeavatkozás?Eljárások: Randomizált kontrollált vizsgálatok

5. stádiumAlkalmazás

Célok: Lefordítani a klinikai pszichológia eredményeit az egészséggondozás gyakorlati,alkalmazható és fenntartható eljárásainak nyelvéreKérdések: Kivitelezhető-e ez a beavatkozás a reális életben? Vannak-e időtállóeredményei ennek a beavatkozásnak?Eljárások: A hatékonyság randomizált kontrollált vizsgálatai, beavatkozás azegészségpolitika részéről, költségvizsgálatok, diffuziós tanulmányok, időtállás vizsgálataa a szervezet és a kezelést finanszírozó ügynökség részéról

3.2. táblázat: A bizonyítékok által megalapozott egészséggondozás stádiumai (Davidson és Spring,2006, 267 old. nyomán)


70

Castro és Réveillère (2004) viszont a vizsgálati eredmények által megalapozott gyakorlat

alábbi öt alapvető mozzanatát azonosítják:

1. Pontos klinikai kérdés megfogalmazása, amelyik a kliens problémájának meghatározását

és a bevetésre kerülő intézkedések (diagnosztikai pontosítás, pszichodiagnosztikai mérlegelés,

pszichoterápia ...) kijelölését implikálja.

2. Pontosítani a józan klinikai értékelés ismérveit.

3. Kiértékelni az adatok validitását és relevanciáját az adott probléma szempontjából.

4. A kliens adottságainak integrálása a klinikai vizsgálatot követően, a felvetett kérdések

megválaszolása céljából.

5. A kiválasztott beavatkozás alkalmazása és a klinikai kimenetel kiértékelése.

Spring (2007) modellje azt a klinikai dontéshozatali folyamatot térképezi fel, amelyhez a

vizsgálati eredmények által megalapozott gyakorlat három köre (a kliens jellemzői és értékei, a

legkecsegtetőbb rendelkezésre álló beavatkozások és a klinikai pszichológus tapasztalata) járul

hozzá.

SzintetizálóLokalizálásKritikus kiértékelésMetaanalízis

Bizonyítékokat felhasználóLokalizálásMinőség és relevancia kiértékeléseIntegrálás

Kutató

TervezésVezetésElemzésJelentés

Kliens

Megértés Alternatívák Kockázatok

és nyereségek Preferenciák Hozzáférés

Klinikus

Kommunikál Vizsgál Szövetségre lép Empirikusan

alátámasztott kezeléstalkalmaz

Kliensértékei,jellemzői,preferenciái,körülményei

Legjobb elérhetőkutatásibizonyíték

Klinikaiszakértelem

KLINIKAIDÖNTÉSHOZATAL

3.3. ábra: A vizsgálati eredmények által megalapozott gyakorlat három köre (Spring, 2007, 613old. nyomán)


71

Bármennyire is magas hatékonysági együttható jellemezne azonban egy klinikai eljárást,

alkalmazhatóságát még a konkrét helyzetben is, azaz adott kliens esetében is, igazolnia kell. Éppen

ezért, minden egyes klinikai beavatkozás kísérleti jellegű: a konkrét feltételek ismeretében azt

feltételezi, hogy a szóban forgó eljárás hatékonyan alkalmazható. A klinikus azonban fel kell legyen

készülve azoknak a jeleknek a minél hamarabb történő detektálására, melyek hipotézisét

megerősítik vagy, ellenkezőleg, azt cáfolják.

3.1.3. A heurisztikus viszony

Ennek a megközelítésnek az esetében az általános érvényű elméleti ismeret megszűnik a

pontos nomopragmatikus előírások megalapozója lenni. Az a tudás, amelyikre ez a viszony épül, a

tények ismerete. Itt már nem arról van szó, hogy a szakember rendelkezne egy olyan modellel,

amelyikben, ha némi igazítással is, de a kliens problémája felismerhető lenne, akárcsak arról sem,

hogy egy adott eljárást alkalmazna, többé-kevésbé szigorúan ragaszkodva annak előírásaihoz. A

tények ismeretében a kliens problémája egyik vagy másik modell 'közelében' nyer körvonalat és

természetszerűen ennek terminusaiban konceptualizálódik. A heurisztikus viszonyulás, amúgy,

nehezen egyeztethető össze az egyik vagy másik elméleti rendszer melletti elkötelezettséggel. A

különböző irányzatok közötti alapvető eltérés, egyrészt, a más és más kiváltó és fenntartó tényezők

hangsúlyozásában rejlik, másrészt pedig azoknak a mechanizmusoknak a különbözőségében,

melyeket a problémák mögött felfedezni vélnek. A heurisztikus megközelítést alkalmazó klinikai

pszichológus előbb azonosítja azokat a tényezőket, melyek látszólag meghatározó szerepet

játszanak a kliens problémájának a kialakulásában és fennmaradásában, majd elméleti ismeretei és

tapasztalata alapján hipotézist dolgoz ki arra vonatkozólag, hogy ezek hogyan szerveződnek

működőképes rendszerbe. Tehát a tényekből indul ki és ezek alapján dönti el, hogy melyik elméleti

modellbe illeszthetők be ezek.

Nem lehet kétséges, hogy a heurisztikus megközelítést alkalmazó pszichológus nagyobb

hatékonysággal képes konceptualizálni kliense problémáit, mint az a kollégája, aki valamely

irányzat elkötelezett híveként, annak elveit alkalmazza, nemritkán mereven és 'erőszakot' követve el

a tényeken, melyek egy részét kénytelen figyelmen kívül hagyni vagy eltorzítva szemlélni. Jellemző

ebből a szempontból a brit egészségügyi hatóságok attitűdje, mely a pszichológiai problémák

kezelésében bevetett kompetenciák három szintjét különíti el. Az első szinten rangsorolt

készségekkel és ismeretekkel rendelkezők igyekeznek megnyugtató hatást gyakorolni az általuk

ellátott személyekre és alapfokú tanácsadásban részesíteni őket. Ezek a készségek a legszélesebb

körben alkalmazottak és nem annyira szervezett képzési rendszer keretén belül elsajátított

ismereteken alapulnak, mint inkább 'józan ítéleten' és intuíción. A második szinten sajátos


72

pszichoterápiás, illetve tanácsadó eljárások kerülnek bevetésre. Ezek olyan technikák ismeretét

feltételezik, melyek az eljárások meghatározott együttese által írhatók le. Ebbe a csoportba

tartoznak a kognitív-viselkedés-terápiák, a családterápiák, stb. Végül, a harmadik szint, olyan

jártasságok meglétét feltételezi, melyek „a pszichológiai elméletek és módszerek ismeretéből és a

hozzájuk kapcsolódó tapasztalatból fakadnak. Ezek eredménye az elméletek és kutatási eredmények

széles skálájának egyénre szabott alkalmazása ('discretionary application'). Az újítás és az értékelés

a tevékenység természetes összetevőit képezik ezen a szinten” (Sunderland Health Authority,

1991/92, 2. old.). Az első két szinten a szakemberek igen különböző kategóriáinak tevékenységével

találkozhatunk: orvosokéval, szociális munkásokéval, ápolókéval, stb. Ezzel szemben, az idézett

dokumentum szerint, a harmadik szint követelményeinek kizárólag a szó szoros értelmében vett,

tehát egyetem utáni szakképzésben részesült, klinikai pszichológusok képesek megfelelni.

A heurisztikus viszony képviselői esetenként megközelítésüket 'elméletmentes'-ként

tüntetik fel. Ezt az álláspontot vallotta például Milton H. Erickson: „Minden egyes személy egyedi.

Ezért a pszichoterápiát úgy kell alakítani, hogy megfeleljen a személy szükségletei egyediségének,

mintsem a személyt préseljük bele az emberi viselkedés valamely hipotétikus elméletének

Prokrusztész-ágyába” (1985, VII. old.). Stern (1985) rámutat, hogy „amennyiben Erickson felkarolt

valamilyen elméleteket, ezek nem a személyiségről, a viselkedésről vagy a terápiáról kialakított

egyedi szemléletek értelmében voltak elméletnek minősíthetőek". Ehelyett, elméletei egyszerű

lehetőségek, figyelemreméltó feltevések formáját öltötték, melyeket empirikusan ellenőrzött le és

módosított pillanatról pillanatra minden egyes helyzetre” (79. old.).

A magukat 'elméletmentes' megközelítést alkalmazó klinikusként meghatározó

pszichológusok álláspontjával kapcsolatban két dolog figyelemreméltó. Egyrészt ezek a

szakemberek, ha fel is használnak stratégiai gondolkodásukban elméleti modelleket, illetve ezek

elemeit, ez nem a szóban forgó nomológiai ismeretekre való hivatkozás közepette történik, hanem a

konkrét tényekre való hivatkozással. Haley (1982) például elismeri, hogy számos olyan szakember,

aki valamilyen pszichoterápiás elmélet mellett kötelezte el magát, vélte felfedezni Erickson

valamely megállapítása mögött, a saját elveivel való egyetértést. Másrészről, amit az

'elméletmentes' álláspont is elismer és felhasznál, az pontosan az a felhalmozott tényanyag, mely

kiállta az empirikus ellenőrzés próbáját és amely túlmutat az elméleti spekulációkon.

A klinikai pszichológusok és pszichoterapeuták körében végzett vizsgálatok azt igazolják,

hogy a heurisztikus megközelítés a legelterjedtebb a szakemberek körében. Weiner (1991) például,

Norcross és mtársai. vizsgálatát idézi, melybe az Amerikai Pszichológusok társasága Klinikai

Pszichológia Részlegének (12. Részleg) 579 tagját vonták be. A megkérdezettek 29%-a vallotta

magát eklektikus elméleti irányultságúnak; ezzel szemben 23% a dinamikus, 16% a


73

viselkedéslélektani, 12% a humanista, 13% a kognitív, 7% pedig 'más' irányzatok mellett kötelezte

el magát. Ami a pszichoterápiák művelőit illeti, köreikben a különböző felmérések, Bergin és

Garfield (1994) szerint, 29 és 68% között változó arányban azonosítják a különböző elméleti és

módszertani megközelítéseket ötvöző szakemberek arányát (Dafinoiu, 2000 nyomán).

A heurisztikus álláspont népszerűsége nem kizárólag azt bizonyítja, hogy egyetlen

megközelítés sem képes az emberi viselkedés valamennyi vetületét megragadni. Amint azt Ingram

és Kendall is megállapítják „a különböző alternatív megközelítések, melyek az elemzés igen eltérő

konceptuális szintjei között váltakoznak, a szabályszerű és rendhagyó viselkedés megértését számos

és jelentős hozzájárulással gazdagították” (1986, 21. old.). A tények ismeretében, a heurisztikusan

gondolkodó pszichológus kiválaszthatja ezek közül az általa ellátott személy problémája

megértésének és megoldásának szempontjából leghatékonyabb megközelítést. Minél nagyobb

klinikai tapasztalattal és minél szélesebb körű ismeretekkel rendelkezik a szakember, annál

sikeresebben alkalmazhatja a heurisztikus megközelítést.

3.1.4. A csereviszony

Ezen a kapcsolaton belül megszűnik a gyakorlat egyoldalú befolyásolása az elmélet által. Ehelyett

olyan kölcsönviszonnyal számolhatunk, amelyen belül mindkét pólus serkentő hatást gyakorol a

másikra. Huber (1993) úgy vélekedik, hogy, minden valószínűséggel, ez a viszony uralkodó a

klinikai pszichológián belül. A csereviszony mindenekelőtt azt feltételezi, hogy a konkrét gyakorlati

problémával szembesülő klinikus, valamilyen elméleti rendszerben keres támpontot a megoldáshoz.

Ami végül arra készteti, hogy erőfeszítéseit a rendelkezésre álló modellek átdolgozására,

módosítására fordítsa, az nem más, mint ezeknek az alkalmazhatatlansága eredeti formájukban a

felmerülő problémahelyzet megoldásában. Az újonnan kidolgozott, vagy módosított elmélet olyan

gyakorlati intézkedéseket sugall, melyek sikeres bevetése érvényt biztosít a feltételezett modellnek.

Huber szerint ekképpen jutna érvényre a klinikai pszichológus ún. ’gyakorló tudós’ (’scientist

practitioner’) minősége, amelynek körvonalait az ún. „Boulder modell”rajzolta meg.

A ’gyakorló tudós’ fogalmát az Amerikai Pszichológusok Egyesületének 12. szakosztálya

által 1924-ben megfogalmazott, a klinikai pszichológusok képzésére vonatkozó javaslatokban

találjuk meg első alkalommal, melyek a tudományos kutatás és a klinikai gyakorlat egyensúlyát

hangsúlyozzák, az említett képzésen belül (Edelstein és Brasted, 1991). Ennek az eszménynek a

megvalósítását a doktori cím megszerzése és négyéves klinikai gyakorlat útján vélték biztosítani.

A tudós-gyakorló pszichológus modell két alapelvet juttat érvényre: az első azt fogalmazza meg,

hogy a klinikai pszichológusok részt kell vállaljanak a klinikai pszichológia tudományos alapjainak

továbbfejlesztésében, a másik pedig annak szükségességét fogalmazza meg, hogy a klinikai


74

pszichológia gyakorlata kötődjön szorosan a tudományos alapokhoz. (Hayes, 2005)A Boulder

modell olyan javaslatokat fogalmazott meg mint a klinikai kompetencia sztenderdjeinek adoptálása

a hallgatók képzési folyamata által, vagy a klinikai pszichológiát előadó egyetemi oktatók

bevonódása a klinikai praxisba. Strieker (2000) szerint ezek az elemek a legjobb egyetemeken

belül, ahhol a tanári kar klinikai szaktárgyakat oktató tagjai maguk is gyakorló pszichológusok, meg

is valósultak. Ezeknek az egyetemeknek a hallgatói olyan képzésben részesülnek, amelyik egyaránt

hangsúlyt fektet a klinikai jártasságok és kompetenciák, valamint a klinikai praxis

megközelítésében alkalmazott tudományos attitűd kialakítására. Ami a jó tudósra jellemző

viszonyulást illeti, Strieker, aki az ún. „helyi klinikai tudós modell” („local clinical scientist

model”) híve, úgy vélekedik, hogy ez mindenekelőtt a rendelkezésre álló tudományos ismeretek

alkalmazásának és a szkepticizmus, a kíváncsiság, valamint a praxissal szembeni vizsgálódás

attitűdjeinek formáiban fejeződik ki. Strieker egyébként elismeri, hogy a kísérletileg validált

megközelítések ismerete és megfelelő helyzetekben való bevetése hasznos lehet, ám ezek egyoldalú

és merev alkalmazását nem tartja a tudós-gyakorló szakember szellemének megfelelőnek.

Nem kétséges, hogy a klinikai pszichológia és a pszichoterápia eddigi története számos

példával szolgált az új elméleti rendszerek és kezelési eljárások kidolgozására. Eric Berne, például,

akinek nevéhez a tranzakció analízis elméleti alapjainak és terápiás technikáinak kidolgozása

kapcsolódik, eredetileg pszichoanalitikus kiképzésben részesült. Ami arra késztette, hogy végül

saját rendszerét körvonalazza, az gyakorlatilag az elégedetlenség volt a pszichodinamikus

eljárásokkal szemben, mely abból a képtelenségből fakadt, hogy ezek segítségével számára

kielégítő módon oldja meg azokat a problémákat, melyekkel terápiás gyakorlatában szembesült. Az

sem vonható kétségbe, hogy ezeknek a nagyszámú újításoknak és alkotó hozzájárulásoknak az útján

fejlődik a lélektan általában, és sajátosan a klinikai pszichológia, mint ahogy hasonlóképpen

történnek a dolgok, például az orvostudomány területén is. Ugyanakkor azonban, a hétköznapi

klinikai gyakorlat nem elsősorban a szakma megújítását tűzi ki célul, hanem a rendelkezésre álló

ismeretek minél hatékonyabb alkalmazását. Egy-egy, a tudomány fejlődését is biztosító

hozzájárulásra sok ezer olyan beavatkozás jut, mely úgy kamatoztatja a meglévő modelleket, hogy,

bár az egyedi esetben való bevetés érdekében ’igazít’ rajtuk, lényegileg azonban még így is azok

érvényességét, hatékonyságát igazolja. És ezáltal, ez a tevékenység sem céljában, sem tartalmában,

sem pedig kimenetelében nem tekinthető ’tudományos’ munkának. A törekvés, hogy a klinikai

pszichológust gyakorló tudósként tüntessék fel, sokkal inkább a Goffman által leírt

benyomáskeltéssel kapcsolható össze, mint a hétköznapi klinikai praxissal. Goffman (1999) ezzel

kapcsolatban Cooley véleményét idézi, aki szerint „ugyanaz az impulzus, melynek nyomán a

világnak jobb vagy idealizált képet nyújtunk magunkról, szervezett módon fejeződik ki a különböző


75

hivatásokban és osztályokban, ezek mindegyikében bizonyos fokig valamiféle álság vagy póz

jelentkezik… manapság talán elsősorban a tudományban, mivel minél jobban elismernek és

csodálnak bizonyos fajta érdemet, annál valószínűbb, hogy arra méltatlanok fognak hivatkozni rá”

(i.m. 38 old.).

Hayes (2005) tizenegy olyan szabályt állapít meg, amelyek szem előtt tartása képes lenne

biztosítani a klinikai pszichológia hatékonyabb alkalmazott tudományként való kibontakozását és

fejlődését:

1. Fogalmazza meg világosan filozófiája alaptételeit és hagyja magát ezek által vezérelni.

2. Határozza meg világosan mi a pszichológia és tartsa magát ehhez a definicióhoz.

3. Semmi sem alkalmazható a gyakorlatban nagyobb haszonnal egy jó elméletnél, azzal a

feltétellel, hogy az elég átfogó legyen.

4. Azonosítson közös alapfolyamatokat.

5. Foglaljon elméleteibe manipulálható változókat.

6. Fordítson figyelmet a folyamatokra is, ne csak a kimenetelekre.

7. Tervezzen meg olyan beavatkozásokat, amelyek az alapoktól haladnak a magasabb régiók

irányába és minél hamarabb ellenőrizze le ezek hatékonyságát.

8. Vonja be a gyakorló szakembereket a tudományos kutatásba.

9. Egyeztesse a kutató munkát a gazdasági és politikai realitásokkal.

10. Fejlesszen ki egy olyan alaptudományt, mely képes támogatni az alkalmazott tudomány

erőfeszítéseit.

11. Ne kötődjön mereven az elméletekhez.

A klinikai pszichológia tudományos alapjairól értekezve, Millon (2003) arra figyelmeztet,

hogy a haladás nem követheti kizárólag azt az útat, amelyet a „nyers empiricizmus” képvisel, azaz

az egyre több leíró és kísérleti adat felhalmozására törekvését. „Ami az elméleten belül

kidolgozásra kerül és finomodik az a megértés – azaz képességünk, hogy az összefüggéseket

teljesebben lássuk, hogy a kategóriákat pontosabban konceptualizáljuk és hogy nagyobb mértékű

koherenciát teremtsünk meg adott témán belül, vagyis hogy elemeit logikusabb, összeillőbb és

érthetóbb formában integráljuk.” (im., 952 old.)

Millon azt hangsúlyozza, hogy a valóban érett klinikai tudomány képesnek kell bizonyuljon

arra, hogyszinergikus kapcsolatot teremtsen valamennyi összetevője között. Ennek a célnak a

megvalósítása mindenekelőtt a következő öt elem meglétét feltételezi:

1. A természet törvényeiben gyökerező egyetemes tudományos elvek, amelyek tükrözni

képesek az alapvető evolúciós folyamatokat.


76

2. Tematikus irányultságó elmélet, vagyis a természet perszonológiában és

pszichopatológiában való kifejezódését megragadó magyarázó és heurisztikus konceptuális

sémák. Millon szerint ez az elmélet összeegyeztethető kell legyen úgy a saját tudományon,

mint a vele szomszédos diszciplinákon (pl. biológi, szociológia) belül felhalmozott

elfogadott ismeretekkel és ugyanakkor lehetővé kell tegye a klinikai állapotokra vonatkozó

rezonábilisan pontos megfogalmazások kikövetkeztetését és megértését, illetve egy formális

osztályozási rendszer kidolgozását.

3. A személyiség mintázatainak és a klinikai tünetegyütteseknek a taxonómiáját, vagyis egy

olyan osztályozási rendszert és nozológiát, amely logikusan a perszonológiai- és

pszichopatológiai elméletből lett levezetve. Ezek olyan koherens szerveződéssel kell

rendelkezzenek, amelyen belül a főbb kategóriák különösebb nehézség nélkül

csoportosíthatók és elkülöníthetók, lehetóé téve a relevanciával bíró és koordinált

diagnosztikai eszközök kidolgozását.

4. Empirikusan megalapozott és mennyiségileg érzékeny integrált klinikai- és

személyiségvizsgáló eszközök, amelyek egyaránt lehetővé teszik az elméleti feltevések

operacionális vizsgálatát és kiértékelését, valamint a nozológiát képező kategóriák

könnyűszerrel történő azonosítását (diagnosztizálását) és mérését (dimenzionális

megközelítését), ami végül elvezet a beavatkozás célterületeinek körülhatárolásához.

5. Szinergisztikus terápiás beavatkozások, azaz olyan kezelési stratégiák és módozatok

koordinált együttese, amelyek az elméleti alapokkal összeegyeztethetők, amelyek különböző

(interperszonális, kognitív, intrapszichés, biokémiai) terápiás technikákat foglalnak

magukba és szintetizálnak a problémás klinikai- és személyiségi jellemzők módosítása

céljából, a professzionális sztenderdeknek és a szociális felelősségeknek megfelelően.

Millon (2003) szerint a klinikai tudomány lényege éppen a fenti öt elem koordinálásában rejlik,

vagyis annak biztosításában, hogy ezek az elemek egymást kölcsönöse támogatják és erősítik. A

szerző úgy vélekedik, hogy együttműködés esetén ezek az elemek képesek integrált, másszóval az

egyes elemek puszta összegét meghaladó, tudást eredményezni.

A ‘gyakorló tudós’ eszményére való hivatkozás amúgy valóságos paradoxont teremt:

igazából akkor válna megkérdőjelezhetővé a pszichológia tudományos minősége, ha minden egyes

művelője, alkalmazása minden egyes esetében újra kellene ‘teremtse’ azt a tudományt, amelynek

alapján beavatkozik. Erről azonban szerencsére szó sincs. Annak az elméleti ismeretrendszernek a

gyakorlati felhasználása, melyet a pszichológia felhalmozott megfelel ugyan a kreativitás azon

ismérveinek, melyeket például Maslow (1968) sorol fel, ettől azonban ez a tevékenység még mindig

nem a tudomány fejlődésének, hanem a személy jólléte biztosításának rendelődik alá.


77

A klinikai pszichológia gyakorlatának viszonya az alaptudományhoz amúgy sem

zökkenőmentes. Mackay (1975) szerint az ún. tudományos dilemma (‘scientific issue’) egyike a

legjellegzetesebb problémáknak, melyekkel a klinikai pszichológusok gyakorlata szembesül. Mint

írja, a pszichológusokat, mint a viselkedéstudományok képviselőit, arra nevelik, hogy bizalmatlanul

kezeljék a szubjektív benyomásokat, az empirikus adatok alátámasztását nélkülöző állításokat,

illetve a kontrollálatlan megfigyeléseket. 'Valóság’-ként ezek szerint az fogadható el, ami szigorúan

ellenőrzött kísérletek, vagy szorgalmasan összegyűjtött objektív adatok alapján nyer bizonyosságot.

Ilyen előfeltételek alapján, a gyakorló pszichológus „egyrészről nagymértékben tehetetlen

pszichometriás eszközökkel, másrészről pedig klinikai szempontból nagyobb mértékben mérvadó,

ám ugyanakkor kevésbé sztenderdizált tesztekkel találja szemben magát”(i.m., 78 old.).

Jellemző amúgy az elméleti és a klinikai pszichológusok eltérő gondolkodására az a

kísérlet, melyről Eysenck (1974) számol be. Az említett két vizsgálati csoporthoz tartozó személyek

azt a feladatot kapták, hogy találják ki, hogy az előttük található három, szájával lefelé borított

pohár közül melyik alatt rejtőzködik pénzérme. Még mielőtt a találgatásra sor kerülhetett volna, a

vizsgálatvezető eltüntette a poharak alól a pénzdarabot, a vizsgálati személyek azonban nem tudtak

erről. A kísérletben azt mérték, hogy a két csoporthoz tartozó vizsgálati személyek hányszori

sikertelen tippelést követően fogalmazzák meg azt a gyanújukat, hogy a poharak alatt esetleg nincs

semmi. A vizsgálat eredményei szerint az alkalmazott pszichológia képviselőinek hat próbálkozásra

volt szükségük, míg az alaptudományokénak nem kevesebb mint kétszer annyira. A kísérletből azt a

következtetést vonták le, hogy az elméleti pszichológusok csak azt követően ’merték’

megkockáztatni azt a feltevést, hogy eltérően az utasításban benne foglalt állítástól (”az egyik pohár

alatt van pénzérme”), egyetlen pohár sem rejteget érmét, miután minden lehetőségét kizárták annak,

hogy tévedjenek. Az általuk vállalt kockázati együttható ezek szerint egy a kétszázhoz volt, míg az

alkalmazott lélektan művelői beérték az általában mindenki által kielégítőként megítélt 10 %-os

hibalehetőséggel.

Ez az eltérés azért bír jelentőséggel, mert a klinikai gyakorlat nemritkán szembesíti a

pszichológust olyan helyzetekkel, melyekben akár az idő, akár a kielégítő mennyiségű információk

hiányából kifolyólag, elég nagy bizonytalanság körülményei közepette kell döntést hozni. A

klinikai pszichológus által átélt stresszt még jobban fokozza annak a ténynek a tudomásul vétele,

hogy a döntés, melyet meghoz, a páciens sorsának további alakulása szempontjából igen jelentős

következményekkel járhat. Gathercole (1968) azt hangsúlyozza ezzel kapcsolatban, hogy az

orvosokhoz hasonlóan, a klinikai pszichológusnak is ki kell fejlesztenie azt a képességét, hogy

elviselje a bizonytalanságot, amennyiben továbbra is a klinikum területén kíván tevékenykedni.

Jellemző erre a helyzetre az a visszaemlékezés is, mellyel Maher tekint vissza a klinikai


78

pszichológián belül az ötvenes évek első felében uralkodó attitűdökre: „a magánpraxis vállalását

nemkívánatosként szemlélték. Ezt a tevékenységet úgy tekintették mint azt ami az erkölcstelenség

enyhe fokával szomszédos, tekintetbe véve, hogy kétes hatékonyságú szolgáltatásokat kínált és

ugyanakkor elvonta a pszichológusokat a jobb módszerek kidolgozását célzó fontosabb feladattól”

(1991, 7 old.).

A fenti észrevételek, természetesen nem szándékoznak tagadni azt, hogy a klinikai

pszichológia gyakorlata a legkomolyabb tudományos megalapozottságú kell legyen. Azt is el kell

ismernünk, hogy a klinikai pszichológia hatékonysága szempontjából az eddig felhalmozott

ismeretek szüntelen bővítésére, rendelkezésünkre álló modelljeink állandó fejlesztésére van

szükség. Nem kívánjuk, továbbá, azt sem tagadni, hogy gyakorlatilag minden egyes szakember

hozzájárulása fontos lehet ehhez a fejlődési, gyarapodási folyamathoz, ám fontosnak érezzük a

klinikai pszichológusok tudományos kutatói funkciójának a realizmus talajáról való megközelítését.

Ez a funkció pedig kizárólag abban az esetben tölthető be kielégítően, ha a klinikai feladatok

korrekt ellátásának folyamatában felgyűlt adatok feldolgozásának formáját ölti és nem azt

helyettesítve kelti azt az illúziót, hogy az egyetemi hallgatók vagy középiskolai tanulók által

kitöltött kérdőívek eredményeinek statisztikai feldolgozása és értékelése a klinikai gyakorlat

valamilyen „tudósabb” formáját képezné. Hasonlóan az orvosi, vagy a mérnöki szakmák

képviselőihez, a gyakorló pszichológusok elsöprő többsége is „fogyasztója”, felhasználója, de nem

termelője azoknak az eredményeknek, amelyeket a tevékenységét megalapozó tudomány

felmutathat. Minden magára valamit is adó gyakorló szakember beépíti praxisába mindazokat az új

ismereteket és nézőpontokat, amelyeket az alaptudomány „kitermel” és amelyek arra érdemesek. Ez

azonban nem jelenti azt, hogy minden egyes szakember megalkotja a maga különbejáratú

„tudományát”.

Kulcsfogalmakgyakorló tudós

heurisztikus viszonyulás

nomológiai ismeret

nomopragmatikus ismeret

tudományos dilemma


Mi által nyernek érvényt az elméleti modellek?

Hogyan viszonyul a klinikai pszichológia az általános lélektanhoz, a

személyiségelméletekhez, a szociálpszichológiához és a pszichofiziológiához?

Mit értünk nomológiai ismereten?


79

Milyen gyakorlati megfontolásokat eredményezhet a nomológiai modell szemszögéből a

negatív önértékelés?

Milyen okokra vezethető vissza a pszichológiai elméletek nehézkes alkalmazhatósága?

Milyen fajta cselekvésekre vonatkozik a technikai ismeret?

Melyek a nomológiai ismeretek nomopragmatikus útmutatássá való alakításának jellemző

szakaszai?

Melyek a bevetésre kerülő módszerek érvényessége ellenőrzésének lépései?

Miért csak nehezen egyeztethető össze a heurisztikus viszonyulás az egyik vagy másik

elméleti rendszer melletti elkötelezettséggel?

A pszichológiai elméletek milyen elemeit használják fel munkájukban a megközelítésüket

„elméletmentesnek” valló klinikusok?

Mi biztosíthatja a heurisztikus megközelítés eredményességét?

Mi késztetheti a klinikai pszichológust a rendelkezésére álló modellek átdolgozására?

Milyen paradoxont teremt a ‘gyakorló tudós’ eszményére való hivatkozás a klinikai

pszichológiában?

Mit értünk a klinikai pszichológus „tudományos dilemmáján”?


80

4. A KLINIKAI PSZICHOLÓGIA ÁTFOGÓ KONCEPTUÁLIS KERETEI

Azok a különböző elméleti iskolák és irányzatok, melyekhez a klinikai pszichológia

magyarázó elvekért és gyakorlati útmutatásért folyamodik, maguk is alárendelődnek olyan átfogó

konceptuális rendszereknek, melyek meghatározzák főbb irányvonalaikat. Ezek olyan 'ideológia'

vagy modell jellegű, általános érvényűként kezelt alapelveket fogalmaznak meg, amelyeken belül

az egyes különálló elméletek megőrizhetik jellemző sajátosságaikat, de amelyeknek kereteit nem

haladhatják meg. A konceptuális modellek jelentősége abban áll, hogy, túl azon, hogy

megfogalmazzák azokat az alapelveket, amelyek útmutatóul szolgálnak a pszichés problémák

kialakulására, magyarázatára, illetve az azok befolyásolására eszközt kereső különböző iskolák

számára, meg is határozzák azokat a szervezési kereteket, melyek közepette az ezekkel a

problémákkal szembesülő személyek kezelése történik. Gyakorlatilag ezek a modellek

befolyásolják azt, hogy hogyan fogják fel a pszichológiai problémák és a mentális zavarok

ellátásának kérdését, hogy kire hárul e feladat megszervezésének és végrehajtásának a felelőssége,

hogy hogyan épül fel és működik az az intézményrendszer, melynek keretén belül ez a tevékenység

zajlik.

Három olyan modellel számolhatunk, melyek hatást gyakoroltak a mentális zavarokkal

küszködő személyek ellátására. Ezek időben egymást követően alakultak ki, s annak ellenére, hogy

tételeik, alapelveik javarészt egymást tagadják, esetenként akár egyetlen intézményen belül

kénytelenek megférni egymás mellett, nemritkán olyan formában, hogy egymással együttműködő

szakemberek gondolkodását terelik egymásnak ellentmondó irányokba. Vagyis, ha létezett

konszenzus a pszichológiai problémák ellátásának területén dolgozó szakemberek között, ez

kizárólag arra volt visszavezethető, hogy gyakorlatilag egyetlen modell létezett. A konceptuális

modellek pluralitásának körülményei közepette, elkerülhetetlenül az álláspontok megosztottságával

kell számolnunk Ezeknek az ideológiáknak az egymás közötti versengése meghatározza azt, hogy

az egyes országokon, illetve azok közpénzekből fenntartott egészségügyi intézményein belül milyen

‘politikát’, milyen általános megközelítést juttatnak érvényre a mentális zavarban szenvedők

ellátásának gyakorlatában. Ugyanakkor azonban, a nem költségvetésből működtetett egységek,

vagy akár az állami intézményekben tevékenykedő egyes szakemberek is viszonylagos autonómiát

élveznek, ami lehetővé teszi számukra, akár azt, hogy a hivatalos ideológiától eltérő módon

gondolkodjanak, akár azt, hogy olyan beavatkozásokhoz folyamodjanak, amelyek más

ihletettségűek, mint az állami intézmények által támogatottak.


81

4.1. A biomedikális modell

4.1.1. A biomedikális modell kialakulása és alaptételei

A XIX. század elején fejlesztették ki és a legnagyobb hagyománnyal rendelkezik az

európai kultúrán belül. A biomedikális modell hívei Koch és Pasteur munkásságában vélik

felfedezni a felfogásukat reprezentáló modelleket. (Mint ismeretes, előbbi a tuberkulózis, utóbbi

pedig a veszettség kórokozóját fedezte fel).

A biomedikális megközelítés, alapjában véve tehát, egy fertőzéses modellt juttat érvényre,

melynek alaptételeit a következőkben foglalhatjuk össze:

1. Valamely betegség kialakulásáért egy sajátos, egyébként változatos természetű tényező

(baktérium, vírus, mérgezés, gyulladás, metabolikus rendellenesség, traumás sérülés

stb.) felelős, amelyik képes önmagában magyarázattal szolgálni a kóros folyamatok

kialakulására illetve utólagos fejlődésére.

2. Más természetű (például pszichológiai, szociális, gazdasági, politikai, vagy kulturális)

tényezők nem játszanak meghatározó szerepet a betegségek kialakulásában,

fejlődésében, vagy gyógykezelésében. Amennyiben ezek jelenléte mégis kimutatható

lenne, hatásuk kizárólag a betegségek tüneteinek érzelmi színezésére, vagy megélésének

minőségére korlátozódna.

3. A betegségek az említett fizikai tényezők hatására kialakuló kórfolyamatok

megnyilvánulásai, melyek meghatározott jelek és tünetek formájában nyilvánulnak meg

és ezek alapján ismerhetők fel, illetve diagnosztizálhatók.

4. A hatékony oki kezelés maga is fizikai, kémiai vagy biológiai természetű kell legyen (pl.

gyógyszeres kezelés, sebészeti beavatkozás, fizikoterápia stb.).

Ezek az elvek hasonlóképpen érvényesek a viselkedés és az élményfeldolgozás szintjén

jelentkező zavarokra, az ún. 'elmebetegségek'-re vonatkozólag is, amelyek – a biomedikális

modell felfogása szerint – amúgy lényegileg nem különböznek a hagyományosan szerviként

felfogott megbetegedésektől.

4.1.2. A mentális zavarok a biomedikális modell értelmezésében

A biológiailag orientált pszichopatológia a 19. sz. közepén kezd körvonalazódni. Pichot

(1987) szerint ezt a felfogások és kutatások olyan sajátos irányulása jellemzi, amely a hangsúlyt az

idegrendszer morfológiai és funkcionális módosulásai által a mentális zavarok kialakulására

gyakorolt hatására fekteti.


82

A biomedikális modell által meghatározott pszichiátria alaptételeit Huber (1987) a

következőkben foglalta össze:

1. a rendhagyó, rosszul alkalmazkodó viselkedés nem más, mint valamilyen mögötte

meghúzódó betegség tüneti megnyilvánulása,

2. ez a kórfolyamat az egyénben lokalizálható s az orvos feladata, hogy ezt egy olyan kóros

entitás terminusaiban írja le, amelyiknek sajátos oka és fejlődési mintázata van,

3. ennek a betegségnek a ‘valódi’ okai szervi természetűek, bár az is elképzelhető, hogy

nem szervi kiváltó tényezőkkel kell számolnunk (traumák, pszichoszociális tényezők),

4. a patológiás folyamatok valamilyen formában a személy és környezete kapcsolatán kívül

zajlanak, úgy, hogy ennek a kapcsolatnak, magának a környezetnek, de még a

személynek sincs semmilyen befolyása a dolgok alakulásában,

5. annak a problémának a megismerése s megoldása, amelyik a rendellenes viselkedést

eredményezi, a szervi tényezők tanulmányozásában rejlik, miközben a pszichoszociális

tényezők közbelépése legfeljebb másodlagos jelentőségű lehet.

Carson és Butcher (1992) a következőképpen összegzik a biomedikális modell

képviselőinek a pszichopatológia területével kapcsolatban megfogalmazott tételeit:

úgy explicit, mint implicit formában a biológiai tényezőket hangsúlyozzák a

pszichoszociálisak rovására,

a pácienst úgy tekintik, mint a szakemberek ellátásának a passzív befogadóját,

ez a megközelítés a hagyományos orvosi szerepeket menti át a mentális zavarban szenvedők

ellátására,

az orvosi képzés jelentőségét hangsúlyozzák a mentálhigiénés gyakorlaton belül,

a betegség felőli megközelítés a figyelmet a sajátos etiológiai terápiás és prognosztikai

tényezőkre irányítja, és nem ritkán a megközelítés diagnosztikai fázisainak a

túlhangsúlyozásához vezet a gyógyítás/beavatkozás rovására,

az alkalmazott diagnosztikai kategóriák magukban hordozzák a címkézés veszélyét,

a betegség-modell általi megközelítés túlhangsúlyozza a patológiás témák jelenlétének a

jelentőségét az egyén életében s elhanyagolja a kompetenciák illetve az erőforrások szerepét a

személyiség fejlődésében. A professzionális tevékenységet túl gyakran irányítja a

gyengeségek feltárásának az irányába az erőforrások megismerésének a rovására.

Ennek a modellnek a pszichiátriában való alkalmazása, azáltal, hogy egy bizonyos

betegségmodellt hangsúlyoz, azt feltételezi, hogy a mentális zavarok kezelésében ugyanazokat a


83

biológiai, fizikális gyógyító eljárásokat kell bevetni, mint a szervi betegségek esetében,

gyakorlatilag kizárva ezáltal a nem orvosi előképzettségű személyeket abból a terápiás csapatból,

amely ezeket a személyeket ellátni hivatott.

4.1.3. A biomedikális modell alkalmazása

A biomedikális modell felfogása szerint, a különböző kórfolyamatok kétféle formában

nyilvánulhatnak meg:

1. a tünetek – a betegségek megnyilvánulásainak szubjektív vetülete, az, amit a személy érez,

átél, észlel (fájdalom, elgyengülés, rosszullét).

2. a jelek – képviselik a megnyilvánulás objektív vetületét (az orvos által észlelhetők aki

objektivitásuk felől meg van győződve). A jelek szoros összefüggésben állnak a

kórfolyamatokkal, lévén ezek kifejeződései. Kettős folyamattal kell számolnunk: a

centrifugálisak esetében a kórfolyamatok fejeződnek ki a jelekben, míg a centripetálisak

keretén belül a jelekből következtethetünk a mögöttes kórfolyamatra. Ez az orvosi diagnózis

menete: vizsgálat alá vetni, mérlegelni a jeleket, majd ezekből következtetni a

kórfolyamatra.

A jelek kétfélék lehetnek:

– a lágy jelek – azok, amelyek a hagyományos klinikai vizsgálat által megállapíthatóak

(a ’beteg’ járása, testtartása, izomtónusa, arcszíne stb.). Ezeknek a megfigyelésében,

azonosításában jelentős szerepet játszik az orvos szubjektivitása.

– a kemény jelek – műszeresen mutathatók ki, illetve valamilyen számszerű kifejezést

kaphatnak. Ez utóbbi követelmény viszonylagos jellegű, mivel például a

röntgenfelvételek, vagy az EKG olyan kemény jelekként értékeltek, amelyek esetében

ez a lehetőség elmarad. Marad viszont az alapvető követelménynek való megfelelés,

hogy műszeresen regisztrálhatóak. Vannak olyan változók is (pl. a vérnyomás, a

pulzusszám, a légzéskapacitás, a vér alakos elemeinek a száma, a vizelet

összetevőinek aránya stb.), amelyek pontosan mérhetőek. Mivel a betegségek nem

minden jele észlelhető érzékszervileg, a ‘kemény’ jelek különösen nagy jelentőségűek

a megbízható diagnózis megállapításában.

A tünetek önmagukban nem elégségesek a kórfolyamat megállapításához, tekintetbe véve,

hogy ezek nagymértékben ki vannak téve az őket átélő személy szubjektivitása által gyakorolt

torzító hatásnak. Vannak olyan sajátos helyzetek az orvosi gyakorlaton belül, amelyek esetében a

tünetek jelenlétével az objektív jelek hiányában kell számolni. A leggyakoribbak ezek közül a

következők:


84

a funkcionális zavarok, amelyek nélkülözik az objektív jelek produkálására képes szervi

elváltozásokat, annak ellenére, hogy a páciens látványos tüneteket produkál. Általában

emocionális problémákként, vagy a stressz megnyilvánulásaiként kezelik őket.

a pszichogén fájdalom esetében az egyén olyan intenzív fájdalmat él át (időszakosan vagy

folytonosan), amelyik mögött semmilyen szervi vagy szöveti károsodás (noniceptív tényező)

nem mutatható ki, vagy amelyik esetében a kóros elváltozás mértéke nem indokolja a tünet

(fájdalom) intenzitását.

Bizonyos szempontból ide sorolhatjuk azokat a hétköznapi orvosi gyakorlatban lényegesen

gyakrabban előforduló eseteket is, amelyekben a „komoly” tünetekkel szembesülő személy ugyan

értékelhető jeleket is produkál, ezek azonban távolról sem olyan jelentősek, hogy a szubjektív síkon

megélt tünetek drámaiságát meggyőző erővel alátámasszák. Számos olyan konfliktus, amelyik az

orvos – beteg viszony talaján jelentkezik, vezethető vissza arra, hogy a személy, aki állapota

objektív mutatóival nem „képes” meggyőzni kezelőorvosát, megnemértettnek érzi magát, vagy

egyenesen úgy értelmezi amaz viszonyulását, hogy azáltal, hogy nem ismeri fel kóros állapotát,

magára hagyja veszélyes „betegségével”. Másrészről, az orvost gyakran éppen az távolítja el

betegétől, hogy a fentebb illusztrált eseteket úgy értékeli, hogy „betege”, valamilyen számára

ismeretlen érdektől vezéreltetve, szimulál, rájátszik szervi állapotára.

A pszichogén zavarok tüneteit átélő személy betegségtudata csak a legritkább esetekben

kap hivatalos elismerést. Gyakorlatilag, úgy a ‘beteg’ státus elnyerése, mint a személy ellátását

meghatározó adminisztratív jellegű döntések meghozatala a kemény jelek kimutathatóságának az

alapján történik.

A tünetek és a jelek disszociációjának ellenkező végletet képviselő változata a

betegségtudat hiánya, az ún. anozognózia, amelynek esetében általában a hárító mechanizmusok

hiányával kell számolnunk. Ezek működése megakadályozza a személy abban, hogy betegsége

tényét tudomásul vegye és megtegye azokat az intézkedéseket, amelyek a kóros folyamat

megszüntetését, vagy következményei csökkentését eredményezhetnék. Az anozognóziát meg kell

különböztetni a disszimulációtól, vagyis a tudomásul vett betegség szándékos elrejtésétől, amely

mindazokat az erőfeszítéseket magába foglalja, amelyeket a személy annak érdekében mozgósít,

hogy jól vagy rosszul felfogott személyes érdektől vezéreltetve, elkendőzze vagy legalábbis

minimalizálja azokat a jeleket, amelyek kóros folyamatra utalnak. Egyes betegek azért folyamodnak

a disszimuláció eszközéhez, hogy megakadályozzák azokat az adminisztratív intézkedéseket,

amelyek a betegség megállapításából fakadhatnak (pl. leszázalékolás vagy egy olyan munkától,

illetve tevékenységtől való eltanácsolás, amely szempontjából a szóban forgó betegséggel járó


85

fogyatékosság ellenjavallatot képez), míg mások mindenekelőtt a betegséggel járó

megbélyegzettségtől rettegnek.

A pszichiátrián belül hiányoznak azok a kemény jelek, amelyek az orvostudomány más

ágaiban az orvosok rendelkezésére állnak. Egyértelműen kimutathatók az Alzheimer kór vagy a

Pick betegség, illetve az epilepszia alapját képező agyi károsodások, hiányoznak viszont a

neurotikus zavarokban, a depresszióban, a skizofréniában stb. objektiválható jelek (Mackay, 1975).

Másrészt, ha lennének is kemény jelek, amelyeket a pszichológiai tesztvizsgálatok biztosítanának,

vagy nem veszik figyelembe őket, vagy súlyuk a diagnosztikai gondolkodás meghatározásában a

lágy jelekhez viszonyítva fordított arányú. Talán a gyengeelméjűség kivételével, a legtöbb mentális

zavar esetében a pszichológiai tesztvizsgálatok eredményeit nem veszik figyelembe. Így például

Pethő és Juhász (1983) arra mutatnak rá, hogy míg a Rorschach-tesztben létezik egy skizofréniás

tünetegyüttes, vagyis ismeretesek olyan választípusok, amelyeknek a halmozott jelenléte azt

valószínűsíti, hogy a személy skizofréniában szenved, a skizofrénia ismérvei között nem szerepel

viszont egy ‘Rorschach-szindróma’. A skizofrénia diagnózisának megállapításakor, ami előtérbe

kerül, az a pszichiáter szubjektív megítélése a lágy jelek alapján.

Arra a kérdésre keresve választ, hogy milyen típusú jelekkel dolgozik a pszichiátriai

diagnózis, Sharma (1987) abból a megállapításból indul ki, hogy a fizikális betegségek esetében

mindig találunk olyan elváltozásokat, módosulásokat a testben, amelyeket a betegség

megnyilvánulásaként írhatunk le. Ezek egyetemes formát öltenek, azaz függetlenek úgy az

egyéntől, mint attól a társadalomtól, amelyben él, egy olyan zárt rendszert határozva meg, amelyben

a betegség egy előre meghatározható mintát követ. Ezzel szemben, a mentális zavarok esetében

azokat a jeleket, amelyek egy-egy problémát definiálnak, úgy szűrték le, hogy olyan személyeket

tartottak hosszú ideig megfigyelés alatt, akik évekig, évtizedekig elmegyógyintézetekben voltak.

Ezeknél figyelték meg betegségük kialakulását, fejlődését, majd a tünetcsoportok és diagnózisok

egymáshoz rendelésével kialakítottak egy sajátos kórtani rendszert. Egy zárt környezetben

alkalmaztak egy zárt betegségmodellt s így jutottak el az elmebetegség képzelt megértéséhez. A

szervi-fizikális, illetve az elmebetegség ál-egyenlővé tétele ezáltal valósulhatott meg. A logikai hiba

ebben, Sharma szerint az, hogy úgy értelmezték, hogy azt a hatást, amelyet a külvilágtól való

elzártság idézett elő, mintha az az elmebetegségek jellemző tünete lenne.

4.1.4. A biomedikális modell bírálata

Az utóbbi pár évtizedben a biomedikális modellt – tagadhatatlan eredményei ellenére –

számos bírálat érte. Ezek jelentős része éppen alapelveinek és megközelítésmódjának az ún. ’szervi

betegségek’ megértésében és gyógykezelésében való kizárólagos, azaz bármilyen más koncepciót


86

elutasító alkalmazását célozza. A kritikai hangvételű értékeléseknek ezzel a kategóriájával majd

később foglalkozunk. Az itt következőkben figyelmünket azokra a bírálatokra összpontosítjuk,

amelyek a biomedikális modellnek a pszichológiai problémák és a mentális zavarok ellátásában

való bevetésére és ennek következményeire vonatkoznak. Eredetüket és alaptételeiket tekintve, ezek

az álláspontok négy átfogó csoportba osztályozhatók.

a.) A biomedikális modell pszichológiai bírálataAz elsőbe ezek közül a kategóriák közül azok az állásfoglalások tartoznak, amelyek a

kibontakozásban levő pszichológia különböző irányzatai által összegyűjtött adat- és tényhalmazban

gyökereznek. Ami ezekkel kapcsolatban a legfontosabbnak tekinthető, az a megállapítás, hogy a

megkérdőjelezhető elméleti modellek mögött a tények olyan tömege húzódik meg, amelyek

sokféleképpen értelmezhetőek ugyan, de nem cáfolhatók meg. Gyakorlatilag a pszichológiai

kutatások és kísérletek egésze, közvetlenül vagy csak áttételesen, de valamilyen formában

összefüggésbe hozható a mentális zavarok alakulásával is.

Időben a pszichodinamikus tradícióhoz tartozó megközelítések jelentek meg elsőként.

Freud már 1895-ben, a Breuerrel közösen írott Tanulmányok a hisztériáról című könyvében olyan

modellt alkotott, mely a pszichológiai mechanizmusokban fedezi fel a múlt századforduló táján

divatos konverziós neurózisformának a kórokozóját. A szerzők ugyanakkor egyértelműen

pszichológiai természetű beavatkozást is javasolnak, az ún. ’katartikus terápiát’. Harminc évvel

később írott önéletrajzában Freud a következőképpen tekint vissza művére: „Az elmélet, amellyel a

Tanulmányok-ban kísérleteztünk még nagyon hiányos volt, különösen alig érintettük az etiológia

problémáját, a kérdést, hogy milyen talajon jön létre a kóros folyamat” (Freud, 1989, 30 old.).

Mindössze négy évnek kell eltelnie az első könyv (Álomfejté’) megjelenéséig, amely már a

pszichoanalízis megszületését jelzi.

Lerner és Ehrlich (1994) a pszichoanalitikus modellről írott összefoglaló tanulmányukban

megállapítják, hogy napjainkban három fő, saját identitással rendelkező irányzattal kell számolni a

lélekelemzésen belül. Szerintük az egyik legfontosabb közös elem a modern strukturális elmélet, a

self-pszichológia és a tárgykapcsolat-elmélet között, az annak a hatásnak az elismerése, melyet a

korai fejlődés gyakorol az utólag kibontakozó problémákra. A különböző pszichodinamikus

megközelítéseket amúgy gyakran érte az a vád, hogy fogalmaik, elméleti tételeik nélkülöznék az

empirikus validitást. Nem mondható ez el azonban azokról a terápiás módszerekről, melyeket a

pszichoanalízis konceptuális talaján dolgoztak ki és amelyek kimutatott hatékonysága (Huber,

1997) legalább azt igazolja, hogy azok a problémák, melyek a klinikai pszichológia hatáskörébe

tartoznak, sikerrel kezelhetők a pszichoterápiák eszközeivel.


87

A másik nagybefolyású lélektani irányzat, amelyik következetesen a rendhagyó

viselkedésformák tanult jellege mellett érvelt, a behaviorizmus volt. A viselkedéslélektan

megalapítója, Watson már 1920-ban, Raynerrel közösen végzett kísérletükben kimutatták, hogy a

félelem kondicionálható, tehát elsajátítható, megtanulható reakció. A kísérlet alanya egy tizenegy

hónapos, Albert nevű kisfiú volt, akinek kedvenc játszótársa egy fehér patkány volt. Watsonék

kísérletében, melynek etikai vetületei amúgy erősen vitathatóak – Halgin és Whitbourne (1993)

például egyenesen „szégyenteljesnek” (infamous) minősítik – valahányszor a kisfiú kinyújtotta a

kezét ’játszópajtása’ felé, ijesztő hangú berregőt szólaltattak meg. Mindössze ötszöri ismétlésre volt

szükség ahhoz, hogy Albert megtanuljon félni az állattól, amelynek puszta meglátására még négy

hónappal később is erőteljes fóbiás reakcióval válaszolt (Eysenck és Rachman, 1973 nyomán).

b.) A biomedikális modell antropológiai érvek alapján megfogalmazott bírálataA kulturális antropológusok a biomedikális modellnek azt az alaptételét kritizálták, mely

szerint a mentális zavarok kultúrától, illetve szociális környezettől függetlenek lennének.

Egy másik érv, a kulturális antropológusok szerint, azoknak a kulturálisan determinált

problémáknak, mentális zavaroknak az esete, amelyek kizárólag bizonyos területeken fordulnak elő.

Íme néhány a legismertebb kulturálisan meghatározott mentális zavarok közül:

1. az ámok – mindenekelőtt Dél-Kelet-Ázsiában terjedt el, később Maláj- és Tűzföldön is.

Főleg férfi személyeket szokott hatalmába keríteni. Az első fázisban igen határozott befelé

fordulás figyelhető meg, a személy teljesen elzárkózik a többiekkel való kommunikációtól.

Nyilvánvalóan valami probléma igen erőteljesen foglalkoztatja s ennek

következményeképpen kontaktusa a realitással megszakad. Ebben a fázisban uralkodóak a

téveszmék, azok a gondolatok, amelyek a személy mások általi üldözöttségére vonatkoznak,

miközben a személy dühe és agresszív feszültsége észrevétlenül fokozódik. A

tulajdonképpeni ámokroham képezi az automatizmus szakaszát, amikor a személy öntudatán

kívül cselekedve, hangos felkiáltás kíséretében hirtelen felugrik, megragad valamilyen keze

ügyébe kerülő szúró fegyvert, mellyel komoly sérüléseket okoz a környezetében tartózkodó

személyeknek. Nem ritkán több halálos áldozattal is járhat a roham. Ezt követi a depressziós

kimerültség szakasza, melyet általában az ámok-epizódra vonatkozó teljes emlékezetkiesés

kísér. Van Wulfften Palthe szerint az ámok egy olyan pszichogén zavar, amely látszólag

megoldhatatlan, főleg szexuális jellegű konfliktusokból fakad, illetve azokból a

nehézségekből, amelyekkel a személy valamilyen idegen környezetben szembesül. A roham

előzményei között az alkoholfogyasztást, a stresszt, az alvásdeprivációt, vagy a nagy


88

meleget azonosíthatjuk. Főleg olyanokat érint, akik a rohamot megelőzően zárkózott,

nyugodt ember benyomását keltették.

2. A fejlett nyugati civilizációra (Nyugat-Európára s az Egyesült Államokra) jellemző az evési

zavarok elterjedtsége. Ezeknek két szélsőséges formája:

a) az anorexia nervosa – mely főleg fiatal lányoknál fordul elő, akik intenzíven

foglalkoznak karcsú testalkatuk megőrzésével. A zavar kialakulását követően a

személy egyre nehezebben képes a minimális táplálékfelvételre, egyáltalán annak

lenyelésére. Az irányú kísérleteit, hogy valamilyen táplálék lenyelésére kényszerítse

magát, általában spontán hányás követi. A probléma következményeképpen ijesztő

súlyveszteséggel lehet számolni. Ami az egyik legsúlyosabb pszichiátriai zavar

státusát biztosítja az anorexiának; az az, hogy amennyiben a sikeres beavatkozás

elmarad, akár halálos is lehet. Az öngyilkosság után a második leggyakoribb olyan oka

az elhalálozásnak, mely valamilyen mentális állapotra vezethető vissza.

b) a spektrum másik végén helyezkedik el a bulimia nervosa, melynek alaptünete a

tetemes mennyiségű táplálék elfogyasztása a személyen eluralkodó emocionális

feszültségek csökkentése céljából. Része a zavarnak a szándékosan előidézett hányás,

egy ilyen habzsolási epizódot követően, melynek célja az elhízás elkerülése. Ennek

következményeképpen, bár a bulímiás személyek iszonyatos mennyiségű táplálékot

képesek elfogyasztani, nem ritkán kórosan lesoványodnak. Gyakori emellett a

szerfüggőség, a depresszió, és az anorexiás illetve bulímiás szakaszok váltakozása.

3. a koro – Dél-Kelet Ázsiában és Malájföldön terjedt el, és egy olyan kulturálisan

meghatározott hiedelem található mögötte, hogy a személy nemi szerve visszahúzódhat a

medencébe, s ennek következményeképpen el fog halálozni. Mentális zavarként igen

intenzív szorongásos állapotként nyilvánul meg, mellyel leggyakrabban túlzásba vitt

szexuális tevékenység/önkielégítés jelentkezik. Kezelése: a családtagok azonnal a személy

megsegítésére sietnek, a szóban forgó testrészt megragadják s húzzák kifelé. Terápiás

célzattal egy fadoboz-szerűséget dolgoztak ki, mely rögzíti a személy nemi szervét. A női

változata szerint a mellek visszahúzódásától ijednek meg.

4. a tarentizmus – Észak-Itáliában és Szicíliában terjedt el. De Martino leírása szerint olyan

zavar, melyet egy – a spanyoloknál és Észak-Itáliában élő – mérgespók (tarantulla)

csípéséhez kötnek. Érdekessége, hogy a póknak két fajtája létezik, s azok közül csak

egyiknek mérgező a harapása. A zavar, amúgy, nem a mérgező hatású pók harapása nyomán

jelentkezik, hanem akkor, amikor a sokkal félelmetesebb másik harapja meg az áldozatot.

Eleve kizárt a méreg hatása. A kollektív hisztéria, megszállottság megnyilvánulása. Amikor


89

az áldozat elszenvedte a harapást, a földre veti magát, vergődni kezd. Válaszképpen a

segélykiáltásokra összecsődül a falu, zenészek jönnek s egy fergeteges ütemű zenei

kompozíció előadásába kezdenek, melynek ritmusára addig ropja a táncot az áldozat, amíg

teljesen kimerülten összerogy. Fernandez úgy vélekedik, hogy amikor egy nő elkezd a

földön vergődni, táncolni, üvöltözni, a ruháit letépni magáról, kettős felszabadulást él át:

egyrészt a kifejezett agresszivitás felszabadítja a szegénység, az éhezés, a kényszermunka

hosszú évei alatt átélt frusztrációk alól, másrészt, a roham által, felszabadítja elfojtott

szexuális késztetéseit. S ami fontos, szerinte az, hogy ezt a felszabadulási élményt nemcsak

a roham által hatalmába kerített személy éli át, hanem az egész közösség, mely körülveszi s

bátorítja egy fergeteges ritmusú, rituális zene kíséretében, hogy ezután a szükséges

katarzisélmény után, a falu lakossága visszatérjen megszokott tevékenységéhez.

5. a putzwut (sikálási kényszer) – főleg Svájcban, Németországban terjedt el. Manus (2000)

szerint nem kizárólag a tisztításban nyilvánul meg, hanem abban a kényszerben, hogy a

személyt körülvevő tárgyak, úgy hétköznapokon, mint hétvégeken, ragyogjanak. A takarítás

gyakorlatilag az ebben a zavarban szenvedő nők egész szabadidejét monopolizálja s kitölti.

Ezek a hajlamok a nők sajátos helyzetéhez kapcsolódnak, mely azon a vidéken jut nekik

osztályrészül, amelyik sokkal kevesebb szabadságot biztosít számukra, mint férjeiknek, a

társas kapcsolatok kialakítása terén. A sikálásnak ez a neurózisa feltehetően azzal

egyidejűleg fog eltűnni, hogy a nők egyenlő jogokat vívnak ki a férfiakkal.

6. Taijin Kyofusho – tipikus japán zavar, igen elterjedt. Sajátos szociális szorongási forma,

alapját a személy azon félelme képezi, hogy megsérthetett, megbánthatott valakit, annak

következményeképpen, hogy furcsán viselkedett vele szemben illetve, hogy valamilyen

elképzelt fizikai defektussal rendelkezne. Ennek következményeképpen a személy

depressziós tüneteket fejleszt ki, magába zárkózik, s gyakran öngyilkossági gondolatok

foglalkoztatják. Ami e mögött meghúzódik, az a rendkívüli hangsúly, amit a japánok a

szociális viszonyulások csiszoltságába fektetnek, illetve azok a kulturális elvárások, hogy

egy nő mindent kövessen el annak érdekében, hogy partnere, vendége kívánságainak

megfeleljen. E mögött az a félelem húzódik meg, hogy a különböző fizikai, megjelenésbeli

tökéletlenségek mások számára sértőek, bántóak lehetnek.

Következtetésképpen, a kulturális antropológia képviselői által ide sorolt érvek két

kategóriája azt sugallja, hogy a biomedikális modell azon tétele, mely szerint a mentális zavarok

különböző formái (az ún. „elmebetegségek") kultúrától és szociális környezettől függetlenek

lennének, nem állja meg a helyét.


90

c.) A biomedikális modell bírálata a címkézés elmélet képviselői részérőlA bírálatok harmadik kategóriája a labeling (címkézés) elmélet részéről fogalmazódik meg.

Fő képviselőjük, Scheff arra hívja fel a figyelmet, hogy amikor a különböző mentális zavarokban

szenvedőket valamilyen nozológiai kategóriába soroljuk, tulajdonképpen úgy címkézzük vagy

bélyegezzük őket, hogy e folyamat által nem egy adott realitást tükrözünk, hanem megteremtjük

azt.

Az elmélet szerint, azok a szakemberek, akik az ‘elmebeteg’-ként kezelt személyeket

ellátják, akárcsak a páciensek hozzátartozói, önkéntelenül azoknak a diagnosztikai címkéknek a

függvényében viszonyulnak hozzájuk, melyeket a szakorvosok vizsgálata alapján 'kaptak',

nemritkán akár olyan körülmények közepette is, hogy a tények ellentmondanak a diagnózis alapján

feltételezetteknek. Ami a címkézés elmélet képviselői szerint amúgy még ennél is súlyosabb, az az,

hogy ezzel meg is teremtik azt a realitást, amelyet a diagnózis alapján feltételeznek. Vagyis, idővel

a címkézett személy hozzáidomul a címkéhez.

Van der Praag (1986) szerint a minősítő elmélet három alaptételt foglal magába:

1. a deviáns magatartás fő oka magában a címkézési folyamatban keresendő. A címkézés által

többször sikerült előidézni a deviáns magatartást, mint megszüntetni azt, vagy

megakadályozni kialakulását,

2. a minősítést sokkal inkább társadalmi és gazdasági tényezők befolyásolják, mintsem az, hogy

az egyén viselkedése rendellenes-e vagy sem, vagy ha igen, akkor milyen mértékben

rendellenes. Annak a veszélye, hogy egy elsődlegesen deviáns viselkedés pszichiátriai

szindrómává alakuljon, ezek szerint, nem a deviancia jellegéből fakad, s nem az egyén

pszichikai berendezkedése határozza meg, hanem egyrészt az egyén társadalmi jellemzői,

másrészt az elsődleges deviancia nyilvánvalósága.

3. a deviáns szerep ‘uralkodó szerep’, vagyis minden olyan szerephez képest, amely az egyén

repertoárjában megtalálható, előbbre való és meghatározóbb. Ennek az a következménye,

hogy miután valakit egyszer deviánsként címkéztek, többé nem tehet ellene semmit, mert,

ettől a pillanattól kezdve, minden egyes cselekedetét az abnormalitás prizmáján keresztül

ítélik meg.

Pérez-Álvarez és García-Montes (2007) szerint a legnagyobb probléma, amelyekkel a

diagnosztikai rendszerek szembesülnek az, hogy ezek végül oda jutnak, hogy megteremtik saját

„objektivitásukat”. A szerzők úgy vélik, hogy a diagnosztizálás esetében az elnevezések és

keretezések (címkézések) olyan folyamatával kell számolnunk, amelyiken belül az egyes címkék

jelentős mértékben szociálisan megteremtett „betegségeket” takarnak Ennek a folyamatnak a

jellemzésére vezették be Pérez-Álvarezék a Charcot effektus elnevezést, amelyik nevét a neves


91

francia ideggyógyászról kapta, aki olyan címen, hogy leírja a hisztériás rohamokat, gyakorlatilag

kiváltotta azokat pácienseinél.

A címkézéssel rokon eljárásként minősíthető a megbélyegzés (stigmatizálás). Kring,

Davison, Neale és Johnson (2006) a stigmát olyan, a társadalom által elfogadott

meggyőződésekként és attitűdökként határozzák meg, amelyeket egy deviánsnak minősített csoport

(pl. elmebetegek) vonatkozásában alkalmaznak. A szerzők a bélyeg négy sajátos jellegzetességét

emelik ki:

1. Olyan címkével illetik a csoportot, amely tagjait megkülönbözteti a többiektől (pl.

„őrült”).

2. A társadalom a címkét olyan jellegzetességekhez kapcsolja amelyek deviánsak, vagy

nemkívánatosak (pl „az őrültek veszélyesek”).

3. A címkével ellátott személyeket a többiektől lényegesen eltérőként tekintik, sajátos „mi”

és „ők” típusú viszonyulást alapozva meg (pl. „mi nem vagyunk olyanok mint azok az őrültek”).

4. A címkézett személyeket hátrányosan megkülönböztetik (pl. „a mi szomszédságunkba ne

építsenek elmegyógyintézetet”).

Sajnos a stigmatizálás nem csak a laikusok gondolkodását és viszonyulását fertőzi meg,

hanem esetenként akár a hozzáértőként fellépő szakemberekét is. Az a jelentés, például, amelyet az

angol Pszichiáterek Királyi Kollégiuma (Royal College of Psychiatrists), a Londoni Orvosok

Királyi Kollégiuma (Royal College of Physicians of London) és a Brit Orvosok Egyesülete (British

Medical Association) együttes erőfeszítéssel dolgoztak ki a mentális zavarokban szenvedő

személyek megbélyegzésére és hátrányos megkülönböztetésére vonatkozólag az orvosi szakmán

belül kimutatta, hogy azok a személyek, akik életük során valaha kapcsolatba kerültek a mentális

egészség ellátását biztosító intézmények rendszeréhez, átlagosan 8.8 évvel rövidebb életre

számíthatnak, mint a kontrollcsoport tagjai. A jelentés leszögezi, hogy bár egyes személyek

esetében ez annak a számlájára írható, hogy életvitelük egészségtelennek minősíthető, nem zárható

ki az a feltevés sem, hogy másokban ez annak az orvosi szakmán belül megfigyelhető

megbélyegzésnek és hátrányos megkülönböztetésnek a következményeként értékelhető, amely

gyakran az elmebetegként diagnosztizált személyek osztályrészéül jut. Ennek a viszonyulásnak

gyakori megnyílvánulása a „lemondás” ezekről a betegekről, ami például a szívátültetések

visszautasításának formáját öltheti.

d.) A biomedikális modell bírálata az ún. „antipszichiátriai” mozgalom részérőlAz antipszichiátria néven ismert irányzat által megfogalmazott bírálatok legfontosabb

kategóriái a pszichológiai problémáknak az orvostudomány hatáskörébe utalását, a pszichiátriai


92

diagnózisok megbízhatóságát, az elmegyógyászaton belül alkalmazott gyógykezeléseket, valamint a

pszichiátria társadalmi funkcióit célozták.

A mentális zavarok betegségként való felfogását legélesebben a magyar származású

Thomas Szász bírálta ‘Az elmebetegség mítosza’ című könyvében. Jankowski (1979) a

következőképpen foglalja össze Szász alapvető tételeit:

Thomas Szász ‘Az elmebetegség mítosza’ című könyvében bevezeti a pszichiátria orvosi

modelljének fogalmát. „Az orvosi modell mindazon fogalmak, elméleti koncepciók, eljárásmódok

és jelképek rendszere, amelyek a pszichiátriának az orvosi elmélet és gyakorlat jellegét adják.

Azokat az embereket, akikkel a pszichiáter foglalkozik, betegeknek nevezik, akik tünetekre

panaszkodnak, betegségekben szenvednek és gyógyítani kell őket. A gyógyítás gyógyszerek

adásából, vagy különböző kezelések, köztük műtéti beavatkozások alkalmazásából áll. A

betegekkel foglalkozó emberek orvosnak neveztetik magukat, fehér köpenyt viselnek, orvosi

rendelőben, tanácsadóban vagy kórházban fogadják a pácienseket, szakmai szervezeteik felépítése

olyan, mint a többi orvosi szervezeté, ugyanúgy szakosodnak, mint más szakorvosok. Szakmai

zsargonjuk közös minden orvoséval. Vizsgálják a betegeket, tüneteket találnak. A tünetek alapján

felállítják a diagnózist, amely lehet betegségegység vagy betegségcsoport. A pszichiáter lázasan

keres, hogy ugyanolyan kórokozókat találjon, amilyeneket az orvostudomány más területein már

régen felfedeztek: kórszövettani, biokémiai, toxikus, gyulladásos stb. Végül a pszichiáter az

orvosok tekintélyét élvezi, és a tekintély pozíciójából kezeli betegét” (Jankowski, 1979, 56-57 old.).

Szász szerint a pszichiátria orvosi modellje félreértés, amely az orvosi tevékenység

látszatát teremti ott, ahol valójában elsősorban meghatározott társadalmi interakciókról van szó.

A legjelentősebb ezek közül, hogy, néhány kivételtől eltekintve, a mentális zavarok

esetében nem sikerült igazolni, hogy ezek mögött a központi idegrendszer (agy) organikus

károsodása húzódna meg. Ezzel kapcsolatban Szász úgy véli, hogy, amúgy is, a pszichiátriáról, mint

az orvostudomány ágáról beszélni, logikailag téves. Mert ha kimutatható ezen zavarok mögött az

idegrendszeri alap, az orvostudomány ezen ága nem a pszichiátria, hanem a neurológia

(ideggyógyászat) lenne. Ha pedig hiányzik ez az organikus alap, akkor viszont helytelen ezeket a

zavarokat betegségként minősíteni. Ezért állítja Szász, hogy ezeknek a problémáknak betegségként

való kezelése mítosz. Ezzel kapcsolatban Oatley (1992) úgy vélekedik, hogy erre a kérdésre sem a

pszichiáter rendelőjében, sem a neurokémiai laboratóriumokban nem lehet választ találni, mivel ez

egy epidemiológiai jellegű kérdés. Oatley, álláspontja alátámasztására Brown és Harris (1978)

tanulmányát idézi, akik 458 depresszióban szenvedő nőt vizsgáltak meg. Mint kiderült 89%-uk

esetében fordult elő a depressziójuk megjelenését megelőző 38 hét leforgása alatt valamilyen fontos

probléma, nehézség, miközben a kontrollként felhasznált (nem depressziós) nők esetében komoly


93

problémák a vizsgálatot megelőzően csak az esetek 30%-ban fordultak elő. A szerzők által javasolt

epidemiológiai megközelítés az összlakosság átfogó rétegét méri fel, s azt kutatja, hogy melyek

azok a statisztikailag nagy valószínűséggel előforduló tényezők, amelyek hozzájárulnak a mentális

zavarok kialakulásához. Ezek alapján lehet következtetésképpen megállapítani, hogy például a

különböző nehézségek, akadályok, amelyekkel a személy képtelen megbirkózni, hogyan járulnak

hozzá a depresszió kialakulásához. Brown és Harris két kategóriáját különítik el a depressziót

kiváltani képes eseményeknek:

1. a nagy emocionális töltetű aktuális eseményeket, amelyek jelentős mértékű fenyegetést

jelentettek (pl. veszteségek, gyász, közeli személy életveszélyes megbetegedése, válás, állás

elvesztése olyan körülmények közepette, mikor az újra alkalmazásba kerülés esélyei

minimálisak).

2. a jelentős mértékű és krónikus nehézségek, amelyekkel a személy nap mint nap meg kell

küzdjön. Ezek legkevesebb két évig kell hatást gyakoroljanak a személyre és olyan

megpróbáltatásokat foglalnak magukba, mint: nyomorúságos és túlzsúfolt

lakáskörülmények, erőszakos férjjel való együttélés, krónikus betegségben szenvedő

gyermek ellátása, vagy azok a helyzetek, melyekben a gyermekek állandóan összetűzésekbe

keverednek a rendőrséggel.

Az is bebizonyosodott azonban, hogy még ezek a nehézségek is csak abban az esetben

vezetnek mentális zavarok kialakulásához, ha a személy nem rendelkezik kielégítő szociális

támasszal, például egy megértő élettárssal, vagy valamilyen munkahellyel az otthonon kívül.

Brownék kutatása gyakorlatilag ugyanazt a tételt igazolja, amely az Aguilera által kidolgozott

krízismodellben is bennfoglaltatik.

Mérvadónak tekinthetjük a szervi betegségek és mentális zavarok közötti eltérések

szempontjából Kinderman, Setzu, Lobban és Salmon (2006) vizsgálatának eredményeit is, amelyek

szerint sem a pszichozistól aktuálisan szenvedő vsz-ek, sem azok, akik a remisszió szakaszában

vannak, nem tekintik állapotukat a szervi megbetegedésekhez hasonlónak, bár azzal tisztában lenni

látszottak, hogy amit megéltek, az eltér saját normális viselkedésüktól és élményeiktől.

Jankowszki (1979) elismeri azoknak a kutatásoknak az eredményeit is, amelyek

kimutatták, hogy az agy biokémiai folyamatainak a szintjén szignifikáns eltérések mutathatók ki a

mentális zavarokban szenvedők és a normálisak között. Ugyanakkor azokban azt is hangsúlyozza,

hogy ezek az elváltozások nem annyira okai, mint inkább következményei a mentális zavaroknak.

Szerinte nagyon nagy a valószínűsége annak, hogy az elmeosztályra kerülő személyek a Selye által

leírt ún. ’általános adaptációs tünetegyüttes’ (’General Adaptation Syndrome’ = GAS) három

jellemző fázisának (riadó, ellenállás, kimerülés) egyikében vannak, amikor közismerten az egyes


94

biogén aminok kiválasztása nagyobb mértékű. Ez azt jelenti, hogy, eltérően a biológiailag orientált

pszichiátrián belül széles körben elterjedt hiedelemtől, DMPEA (3,4 – di- metiloxifenil-etil-amin,

azaz az elmezavarban szenvedő személyek szervezetében kimutatott vegyület) jelenléte a

szervezetben nem az anyagcsere öröklött zavarának tekinthető, hanem inkább a pszichoszociális

stresszt előidéző „társadalmi, pszichológiai és élettani tényezőkből összetevődő, bonyolult folyamat

következményének” (i.m. 111-112 old.).

A pszichiátriában használt diagnosztikai kritériumok bírálata. A diagnózis megállapítása

mindig valamilyen osztályozási rendszerhez való viszonyítás eredménye. A „betegségek

osztályozásai azoknak az erőfeszítéseknek a jelei, melyeket annak érdekében teszünk, hogy a

klinikum világának káoszába rendet csempésszünk” (Eisenberg, 1993, 19 old.). Ezek célja

megtalálni azokat az eszközöket, melyek segítségével az orvoshoz panaszával forduló páciensen

segíthetünk. Mackay (1975) szerint az osztályozási rendszerek annyiban rendelkeznek gyakorlati

értékkel, amennyiben a klinikumban dolgozó szakembert hozzásegítik, a zavarok egy sajátos

típusának esetében, a lehetséges okok megértéséhez, a várható utólagos fejlődés előrelátásához és a

hatékony kezelés megtalálásához. Ami talán mindennél fontosabb, az a tény, hogy a diagnózis

megállapítása alapján olyan intézkedéseket hoznak a páciensre vonatkozólag, amelyek jelentős

mértékben befolyásolják sorsa további alakulására.

Az osztályozási rendszerek alkalmazhatósága két alapvető jellemzőjükön,

megbízhatóságukon (‘reliability’) és érvényességükön (‘validity’) múlik (Carson és Butcher, 1992).

Még nagyobb gondot jelent azonban a pszichiátriában alkalmazott osztályozási rendszer

igen alacsony megbízhatósági foka. A Jankowszki (1979) által idézett vizsgálatokban például,

melyeket Beck és munkatársai végeztek, az egymástól függetlenül diagnosztizáló elmeorvosok

között igen gyenge, mindössze 40-63%-os egyezést találtak, a legnagyobbat a neurotikus depresszió

estében, a legkisebbet pedig az involúciós depresszió mentén. A személyiségzavarok esetében a

diagnózisok 48%-a, míg skizofréniában alig valamivel több, azaz 54%-a volt egybehangzó (i.m. 50-

51 old.). Leckliter és Matarazzo (1994) a hetvenes évek előtt végzett felmérések igen hasonló

eredményeiről számolnak be, melyek 0,33 és 0,77 közötti egyetértési együtthatókat (kappa

koefficienst) mutattak ki (a medián érték 0,53 volt).

A biomedikálisan orientált elmegyógyászatban alkalmazott diagnosztikai kategóriák

megbízhatatlanságának egyik következménye az, hogy a tévedések, sőt visszaélések lehetősége

megengedhetetlenül nagy, különösképpen, ha figyelembe vesszük az ‘elmebetegség’ címkéjének

stigmatizáló hatását.

A gyakori diagnosztikai melléfogások talán legjelentősebb forrását azoknak a ‘jel’ értékkel

bíró megnyilvánulásoknak a fétisizálása képezte, melyek ‘kardinális’ szerepet játszottak a


95

kategoriális osztályozásban. Az egyik ilyen jellegzetesként kezelt tünet, amelyiknek a jelenléte a

skizofrénia megállapításában játszik jelentős szerepet, az ürességérzet. Jankowszki beszámol arról,

hogy vizsgálatában a megkérdezett száz ‘testileg-lelkileg egészséges nő és férfi közül mindössze 8,

illetve 24%-uk állította, hogy soha nem szembesült ezzel az érzéssel. Ezt látszik igazolni az a

kutatás is, melyet Rosenhan és munkatársai végeztek 1972-ben. A vizsgálatban résztvevő 8

személy, akik közül egyik sem rendelkezett pszichiátriai kórelőzményekkel, összesen tizenkét

amerikai elmegyógyintézetbe nyertek felvételt egyszerűen úgy, hogy vizsgálatra jelentkeztek,

amelynek során valamennyi hozzájuk intézett kérdésre őszintén válaszoltak, egyetlen egy

kivételével: valamennyien azt állították, hogy egyetlen egyszer hallottak hangokat. Mindegyik

személyt a kísérletben résztvevők közül kórházba utaltak, olyan súlyos mentális zavarra utaló

diagnózissal, melynek alapján, annak ellenére, hogy egyikük sem hivatkozott többet a beutalás

alapját képező hallucinációkra, több hetes pszichiátriai kezelésben részesültek. Rosenhanék, bár

tartózkodtak attól, hogy messzemenő következtetéseket vonjanak le, megállapították, hogy a

pszichiátriai intézményekben dolgozó szakembereknek az az alapvető álláspontjuk, hogy

amennyiben a diagnózis megállapításából nem küszöbölhető ki a tévedés lehetősége, a melléfogás

inkább a maximális óvatosság, a súlyos mentális zavarok fel nem ismerésének az elkerülése

irányába mutasson.

Rosenhanék vizsgálatának hatása a pszichiátria további fejlődésére rendkívülinek

minősíthető. Azok az erőfeszítések, amelyek az elmeorvoslás osztályozási és diagnosztikai

rendszerének megújulása érdekében lettek kifejtve, az Amerikai Pszichiáterek Egyesülete által

kiadott, ‘A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve’-inek egymást követő

kiadásaiban materializálódtak. A DSM újabb kiadásainak segítségével megállapított diagnózisok az

előző rendszerekhez képest jelentős mértékben feljavult megbízhatósági együtthatókkal

rendelkeznek, melyek most már 0,36 és 0,93 között mozognak. Mi több, a medián kappa

együtthatók 0,73 és 0,79 értékek között helyezkednek el, mely értékek megközelítik a legjobb

pszichológiai tesztek által regisztráltakat (Leckliter és Matarazzo, 1994).

Az elmegyógyászatban alkalmazott kezelési eljárások bírálata. Azok a biomedikálisan

orientált pszichiátriában alkalmazott kezelések, amelyek az antipszichiátria kritikájának a

középpontjában álltak, a következő három nagy kategóriába csoportosíthatók:

A neuroleptikumok felfedezését forradalmiként üdvözölték a pszichiátriában.

Bevezetésük a ‘látványos’ pszichiátriai tünetek gyors csökkenését illetve megszűnését

eredményezte. Jelentős szerepet játszanak a bizarr viselkedés-megnyilvánulások (hallucinációk,

téveszmés gondolkodás stb.) csökkentésében. Másrészt alkalmazásuk, és főleg a felírásukkal való

visszaélések, több olyan problémát hívtak életre, melyeket az antipszichiátria képviselői éles


96

bírálatokkal illettek. Ezek közül a legsúlyosabb következmény az, hogy a neuroleptikumok hosszú

ideig tartó szedése az idegrendszer károsodását eredményezi. A leglényegesebbek közülük az

extrapiramidális szindróma körébe tartozók, melyek nagy mértékben hasonlítanak a Parkinson-kór

esetében észlelhetőkhöz.

A pszichotróp készítmények bírálói ebből arra következtetnek, hogy ezeknek a használata

a gyógyászatban inkább súlyosbítja, mintsem megoldja a problémákat. Ez, szerintük, nem jelzi azt,

hogy a neuroleptikumok nem lennének hatékonyak, de ezeknek a hatása azonnali s arra a periódusra

terjed ki, ameddig a személy biokémiai hatásuk alatt van. Nem vezet el azonban egy időben

behatárolt gyógykezelés során a problémák radikális megoldásához, hanem inkább fenntartja

azokat.

A mellékhatások csökkentik a páciens kezdeményezőkészségét, kiegyensúlyozatlanabb,

eltompultabb állapotot idéznek elő, megakadályozva, hogy párhuzamosan a gyógyszerek szedésével

megküzdjenek a problémáikkal, s megoldva őket, kilábaljanak a betegségükből. Megakadályozzák

őket normális életvitelükben, gondolkodásukban vagy szellemi tevékenységükben, tompítják

szexuális vágyaikat. A páciensek gyakran ezért mondanak le szedésükről.

Az elektrokonvulzív (elektrosokk) terápia egy olyan gyógykezelés, amelyet Cerletti és

Bini vezettek be és amelynek felfedezését orvosi Nobel-díjjal jutalmazták. A sokkterápiát széles

körben alkalmazni kezdték, s indikációját kiterjesztették szinte minden pszichiátriai zavarra. Sajnos

ez az eljárás számos balesetet és visszaélést eredményezett, ami a közvéleményt ellene hangolta.

Számos esetben bebizonyosodott, hogy a sokkterápia általi beavatkozások, amelyeknek intim

mechanizmusáról nem sokat tudunk, agykérgi sérüléseket idéztek elő. Ez hosszú időre száműzte ezt

a terápiát. Később visszatértek hozzá, s a védett sokkok formájában, altató orvos jelenlétében,

pontosan megszabott indikációs területen ismét alkalmazzák.

A leukotómia (‘léleksebészet’) kezdetben azt a reményt látszott alátámasztani, hogy az

elmezavarok agysebészeti beavatkozásokkal lennének kezelhetők. Moniz és Lima (1937) dolgozták

ki azt az agitált depresszió valamint a még nem idült skizofrénia gyógykezelésében alkalmazott

idegsebészeti eljárást, melynek lényege a talamuszt és a hipotalamuszt a homloklebennyel

összekötő idegrostok átmetszése. Ezért az eljárásért Moniz 1949-ben Nobel-díjban részesült. Mint

kiderült azonban, a beavatkozás nyomán súlyos mellékhatások jelentkezhetnek (epilepsziás

rohamok, pszichopatoid állapotok, globális deterioriáció, a személyiség nem kívánt módosulásai),

az esetek igen nagy százalékában. 1954 után a módszer alkalmazása látványos hanyatlásnak indult,

s az újabb tanulmányok a beavatkozás eredményességére vonatkozóan képtelenek voltak meggyőző

eredményeket produkálni.


97

A pszichiátria társadalmi funkcióinak bírálata azt a társadalmi funkciót célozta, amelyet a

pszichiátria évtizedekig betöltött. Laing (1990) szerint a pszichiátria alapvető funkciója kizárni s

visszaszorítani azokat az elemeket, amelyeket a társadalom kizárni s visszaszorítani kíván. Azaz,

zárjon be intézményrendszerének keretei közé (zárt osztályra) bizonyos embereket, akik a

társadalom szempontjából deviánsan gondolkodnak, viselkednek és az elmebetegség gyógyításának

leple alatt állítson le, vagy változtasson meg bizonyos észbeli, illetve viselkedésbeli jelenségeket.

Ennek a funkciónak az egyik legsúlyosabb következményét a pszichiátria eszközeinek a politika

szolgálatába állítása képezte.

4.1.5. A biomedikális modell értékelése

Az orvostudomány mindazokat a fejlődéseket, amelyeket az utóbbi évtizedekben a

diagnosztikai eszközök és gyógyító eljárások kifejlesztése terén elkönyvelhet, gyakorlatilag a

biomedikális modellnek köszönheti. Tény viszont, hogy ezen túlmenően, úgy az általános

orvostudomány, mint az elmegyógyászat fejlődése szempontjából igen jelentős akadályozó tényezőt

képviselt, hátráltatva úgy egy átfogó és a realitásnak nagyobb mértékben megfelelő koncepció

körvonalazását, mint egy olyan megelőző, terápiás és rehabilitációs átfogó szemlélet

körvonalazását, amelyik lehetővé tehette volna a fejlődés sokkal hatékonyabb irányba való

haladását.

A társadalomtudományok területein dolgozók szempontjából az volt a legsúlyosabb

negatív következménye, hogy hosszú időre kizárta e tudományok képviselőit a mentális zavarban

szenvedők ellátásának az intézményrendszeréből. Viszont a pszichiátria illetve az orvostudomány

érdeme az is, hogy, ha lassan is, de képes volt változtatni ezen a szemléleten s azoknak a

bírálatoknak a hatására, amelyeket felsoroltunk, radikálisan változtatott úgy szemléletmódján, mint

a hatáskörébe tartozó személyek ellátásának gyakorlatán. E bírálatok eredményeképpen az

elmegyógyászat egyre nyíltabbá vált azoknak az elméleti modelleknek illetve kutatási

eredményeknek a befogadása irányába, amelyek a pszichológiai, szociális, családi, kulturális,

gazdasági és politikai tényezők szerepét hangsúlyozták a mentális zavar kialakulásának a

fennmaradásában illetve az ebből való kigyógyulásban.


98

4.2. A pszichoszociális modell

4.2.1. A pszichoszociális modell általános jellemzése

E modell a biomedikális modell ellenpólusaként körvonalazódott az elmegyógyászaton

belül. Alapelveit Ulman és Krasner foglalták össze két alapvető tétel formájában:

1. Az a feltevés, hogy a szabályostól eltérő viselkedésformák, hasonlóan a normálishoz, tanult

viselkedések lennének. Azok a tanulási folyamatok amelyek a rendhagyó viselkedések

kialakulásához vezetnek, ugyanazon elvek alapján működnek és ugyanazokat a

törvényszerűségeket juttatják érvényre, mint azok, amelyek a normális, a beilleszkedő, úgy a

társadalom, mint az egyén elvárásainak megfelelő viselkedést eredményezik. Ennek a

feltevésnek a következménye az lenne, hogy a kóros és a normális viselkedés minőségileg

nem különböznek egymástól.

2. Azt, hogy mi normális, vagy mi eltérő ettől, a társadalom és a kultúra által elfogadott és

általánosan érvényre juttatott ismérvek alapján döntik el. Ez viszont azt jelenti, továbbá,

hogy a normálistól elütő viselkedés gyökerei azoknak a múltbeli vagy jelen időben

érvényesülő pszichoszociális feltételeknek, tényezőknek a sorában keresendők, amelyek

közepette a vizsgált magatartás elsajátítása bekövetkezett.

Amikor azokat a folyamatokat értékeljük, amelyek végül a mentális zavarok

kialakulásához vezetnek, kétféle mechanizmussal kell számolunk, úgy, hogy abban, ami végül

valamilyen sajátos probléma kialakulásaként jelentkezik, a kettőnek a találkozása a meghatározó

(mindkettő jelen van). Az első mechanizmus egy sajátos befogadó „talaj” kialakulását eredményezi,

amelyet vulnerabilitásnak (sérülékenységnek) neveznek. A második mechanizmus olyan, az egyén

életében előforduló történéseket jelent, melyek lehetnek egyedi előfordulású traumatikus

események, amelyek intenzitásukból, azonnali hatásukból kifolyólag vezetnek sérülékenységhez,

vagy lehetnek hosszú időn át fennmaradó sajátos viszonyulások, kölcsönhatások a környezettel.

Ezek alapvető jellemzője, hogy nem vezetnek automatikusan valamilyen mentális zavar

kialakulásához. Ugyanakkor, a pszichoszociális vulnerabilitás következményei abban keresendők,

hogy akkor, amikor a személy fejlődése későbbi stádiumaiban valamilyen kedvezőtlen feltétellel

szembesül, megléte jelentős mértékben csökkentik azt a képességét, hogy megküzdjön ezzel a

helyzettel. Vagyis, a vulnerabilitás fokozott mértékben teszi hajlamossá a személyt a pszichológiai

problémák vagy zavarok kialakulására. A tényezők második kategóriáját olyan aktuális

életesemények alkotják, amelyek a megszokott, hétköznapi igénybevételt meghaladó terhelést

jelentenek a személy számára.


99

A vulnerabilitást előidézők olyan életesemények, amelyek a személy életének korai

szakaszában következnek be, amikor a tanulás folyamataképpen kialakulnak azok az egyénre

jellemző viszonyulás-mintázatok, amelyek alapvetően meghatározzák a személy alkalmazkodását

saját magához, azokhoz a személyekhez, akikkel kapcsolatba kerül, illetve azokhoz a helyzetekhez

és életeseményekhez, amelyekkel szembesül.

Carson és Butcher (1992) ezeknek a viszonyulási mintázatoknak a megnevezésére a

kognitív térképek terminust használják; ezek lényegileg magukba foglalják mindazokat a

nézeteinket, amelyek arra vonatkoznak, hogy kik vagyunk, mivé válhatunk, mi fontos a számunkra,

illetve azt, hogy hogyan, milyen eséllyel küzdhetünk meg azokkal a helyzetekkel, amelyekkel az

élet szembesít.

1. A viszonyulási mintázatok, amelyek alapján alkalmazkodunk, ugyanúgy sematizáltak, mint

ahogy a térképek is jelentős mértékben leegyszerűsített formában tükrözik az illető területet.

2. Arra hivatottak, hogy biztosítsák a tájékozódásunkat egy olyan ‘területen’, amelyre

vonatkozólag jelentős mértékű vakfolttal rendelkezünk.

3. A térkép nem maga a terület. Azok a képek, amelyeket a világról kialakítunk, lehet hogy

realisztikusak, mint ahogy az is lehetséges, hogy az a mód, ahogyan mi észleljük a dolgokat,

torzított. Általában ez azért nem okoz gondot, mivel ennek tudatában vagyunk, s

valahányszor megfogalmazunk egy hipotézist arra a helyzetre vonatkozólag, amellyel

szembesülünk, ezt a lehető legrövidebb idő alatt le is ellenőrizzük. Ennek a folyamatnak a

megjelölésére vezették be a valóságpróba (’reality testing’) kifejezést.

4.2.2. A személyes sérülékenység kialakulásában szerepet játszó (distális) tényezők

a. A korai deprivációBekövetkezhet akár a szülők hiányának, akár azok elégtelen jelenlétének

következményeképpen. A depriváció esetében szülőkkel, vagy az őket helyettesítő személlyel való

interakció a formatív életévek során, képtelennek bizonyult arra, hogy a megfelelő gondoskodást

biztosítsa a kisgyermek számára. Bár várhatóan mindenekelőtt azokban a családokban

találkozhatunk ezzel a jelenséggel, amelyek szétesettek, fontos megjegyeznünk, hogy a jelenség

még ennél is gyakoribb (még ha nem is annyira drámai formában jelentkező), azokban a

családokban, ahol formálisan a szülők jelen vannak ugyan, de akár egyikük, akár mindkettőjük

képtelen arra, hogy kielégítse a gyermek közeli és meleg kapcsolatok iránti igényét. Ezzel a

jelenséggel számolhatunk például akkor, amikor a szülők egyike súlyos depresszióban szenved, s


100

amikor a saját problémái annyira súlyos mértékben elárasztják, hogy képtelen elegendő figyelmet

fordítani a gyermek szükségletei kielégítésére.

A legsúlyosabb formák azoknál az árva vagy szüleik által elhagyott gyermekeknél

figyelhetők meg, akik gyermekotthonban nőttek fel. Következményei: az alapvető biztonságérzet

kialakulásának hiánya, az alkalmazkodáshoz nélkülözhetetlen alapvető készségek és képességek

kialakulásában tapasztalható lemaradás a szükséges megerősítések hiányában, a kielégítő és

szorongásmentes kapcsolatok létrehozását biztosító képességek fejletlensége. Más szemszögből

szemlélve, ezek a gyermekek diszfunkcionális térképeket alakítanak ki.

Beres és Obers vizsgálatában, például, 38 olyan serdülőt vizsgáltak meg, akik 3 hetes

életkoruktól 3 évesig gyermekotthonban nevelkedtek. A vizsgálatot 16-18 évvel azután végezték,

hogy elhagyták az otthont. A következő eredményekre jutottak: 4 személy közülük (10%) bizonyult

pszichotikusnak, 21-nél (több mint 50%-nál) jellem- vagy személyiségzavar tünetei voltak

megfigyelhetők, 4 (10%) volt mentálisan visszamaradott és 2 (5%) neurotikus. Mindössze 7

személy közülük (azaz kevesebb mint 20%) volt pszichológiai szempontból problémamentesnek

tekinthető. Általános következtetésként megállapítható volt, hogy az ún. „érzelmileg sivár

pszichopátia” tünetegyüttese, amelynek fő jellemzői a szoros kapcsolatok kialakításának

képtelensége és az antiszociális magatartásformák gyakorisága, rendszeresen mutatható ki azoknál a

gyermekeknél, akik intézményes keretek között nőttek fel. Az asszociálódás valószínűsége még

nagyobb, ha az insztitucionalizálás egy éves életkor előtt történt. Beresék eredményeit Burnstein

1981-ben végzett vizsgálata is megerősítette, kimutatva azt, hogy ezek a gyermekek a megfelelő

szülői támasz hiányában úgy próbálnak védekezni szorongásaik ellen, hogy gyengeség- és

bizalomellenes attitűdöt alakítanak ki, amelyek a túlzott mértékű agresszió, a lázadozásra való

hajlam és az engedetlenség kialakulásának kockázati tényezőiként azonosíthatók (Carson és

Butcher, 1994 nyomán).

Nagyszámú újabb vizsgálat támasztja alá azt a tételt, amely szerint a kötődés mintázatai,

amelyek a korai gyermekkorban alakulnak ki a szülő-gyermek kapcsolat jellemzőinek megfelelően,

rányomják a bélyegüket a felnőttkori viszonyok milyenségére (Collins és Sroufe, 1999; Moreira és

mtsai., 2002; Stackert és Bursik, 2003; Besser és mtsai., 2003). Steelman és mtsai. (2002) kutatása

azt igazolja, hogy az anya részéről megnyilvánuló korai meleg, elfogadó attitűd (illetve ennek

hiánya) a gyermek szociális készségei kialakulásának prediktoraként működik. A Hojat (1996) által

végzett átfogó vizsgálatnak, melyben 362 amerikai orvostanhallgató vett részt, az volt a célkitűzése,

hogy felmérje, mennyire elérhetőnek ítélték meg a v.sz.-ek édesanyjukat 5 éves korukig:

260-an (72%) édesanyjukat javarészt elérhetőnek tartották,

70-an (19%) részben elérhetőnek,


101

32-en (9%) nagyrészt elérhetetlennek tartották.

A különböző mérési adatokat elemezve, Hojat azt tapasztalta, hogy a harmadik csoport

tagjai szignifikánsan magasabb pontszámot értek el az UCLA magányosságot vizsgáló skálán, a

Beck féle depressziós skálán (BDI), ám alacsonyabbat a Rosenberg Önbecsülési Skálán. Egészségi

állapotukat gyatrábbnak ítéltek meg, mint azok, akik édesanyjukat elérhetőbbnek érezték.

Ugyanakkor a stresszel szemben sérülékenyebbnek mutatkoztak és szüleiket kevésbé kedvezően

észlelték. Szintén a nem kielégítő szülő-gyermek kapcsolat és az utólag kialakult kóros állapotok

összefüggését igazolták Sroufe és mtsai. (2000), illetve Montebarocchi és mtsai. (2003) is. Előbbiek

következtetése szerint a legszorosabb összefüggést a serdülőkori pszichés zavarokkal a széteső,

illetve irányát vesztett kötődési mintázat (disorganised/disoriented attachment) mutatja, míg

utóbbiak főleg a kötődés zavarai és az alexitímia kapcsolatát mutatták ki.

Az ilyen jellegű vizsgálatok eredményeit értékelve Carson és Butcher (1992) arra a

következtetésre jutnak, hogy bár korábban sok szerző hajlamos volt eltúlozni a szülői depriváció

kóros következményeit, ma teljesen egyértelmű az, hogy sok olyan gyermeknek, aki meg van

fosztva a szüleivel kialakított normális kapcsolattól, személyisége a rosszul alkalmazkodás irányába

fejlődik. Ezeknek a korai eseményeknek a következményei, szerencsére, nem teljesen

visszafordíthatatlanok. Több olyan tényező ismerhető fel, amelyek meghatározzák azt, hogy milyen

mértékben lehet orvosolni ezeknek a sérüléseknek a következményeit:

annak a periódusnak az időtartama, ameddig a depriváció kiterjed,

a terápiás beavatkozások időtartama. Különösképp azután, hogy a gyermeknek a kognitív

térképe véglegesen strukturálódott, a beavatkozások nehézkesek. Pl. a nem megfelelő szülői

kapcsolat hiányában a gyermek olyan fejlődési fázisokon rögzül, amelyekben az alapvető

bizalom nem alakult ki, ekkor a felnőttkorban megejtett beavatkozások több éves kezelés után

eredményesek.

b. A gyermekkori traumákPszichés traumaként értékelhető minden olyan kellemetlen vagy fenyegető élmény,

amelyik kimutatható és jelentős mértékben károsítja az egyén alkalmazkodóképességét,

személyiségét, valamint harmonikus fejlődését.

Egyértelmű, hogy a pszichés traumák bármilyen életkorban súlyos mértékben károsítják a

személyt illetve zavarokat idéznek elő. Sajátos okai vannak azonban annak, hogy korai

gyermekkorban ezeknek a hatása még károsabb következményekkel járhat. Carson és Butcher

(1992) ezeket három csoportba osztják:


102

1. a gyermekek korlátozott mértékben rendelkeznek olyan erőforrásokkal, amelyeket

bevethetnek a megküzdés szolgálatában,

2. azok a feltételes válaszok, amelyek a traumatizáló élethelyzetekből származnak, ebben a

periódusban a bizonytalanság következményeképpen könnyen generalizálódnak,

3. a traumás helyzetek hajlamosak arra, hogy olyan – igen erőteljes és automatikusan

aktualizáló – feltételes válaszokat alakítsanak ki, amelyek ellenállónak bizonyulnak a

kognitív átértékelésekkel szemben.

A gyermekkori traumák egyik legtipikusabb formája azokhoz a szülőktől való kényszerű

elkülönülésekhez kapcsolódik, amelyek bizonyos körülmények közepette elkerülhetetlenek (pl. a

kórházba való beutaláskor).

Bowlby 2-5 éves korú, hosszabb időre kórházba utalt gyermekek vizsgálata alapján leírta

annak a jellegzetes szeparációs reakciónak a stádiumait, mely ezeknél a gyermekeknél figyelhető

meg:

1. A kezdeti tiltakozás szakasza – melynek megnyilvánulásai igen látványosak (a gyermek sír,

kiabál, a földre veti magát, igyekszik agresszívan szabadulni a kórházi miliőből).

2. Amikor egyértelmű lesz számára, hogy lázadása visszhang nélkül marad, vagy hogy nem

vezet eredményhez, akkor kezdődik a kétségbeesés szakasza – mely során a gyermek

magába zárkózik, tevékenységének szintje látványosan csökken, kapcsolatai a környezetével

minimálisak s egész attitűdje nemritkán a reagálás teljes hiányának a jegyeit hordozza

magán,

3. E szakasz jóval korábban kezdetét veszi, viszont akkor válik észlelhetővé, amikor a gyermek

visszatér a családi környezetbe. Ezt nevezték a leválás, eltávolodás szakaszának. Jellemzője,

hogy, bár a gyermek formálisan visszatér a családja körébe, annak az örömnek a helyét,

melyet elvárhattunk volna, átveszi a közömbösség, az érdektelenség s nemritkán a szülők, s

különösképp az édesanya irányában ellenségesség, agresszió nyilvánul meg.

A kutatások tanulsága szerint a kisgyermekek 3 hónapos és 3 éves életkoruk között a

legsérülékenyebbek az elválással szemben. Ugyanakkor, a szülőktől való szeparáció

következményei azon is múlnak, hogy milyen megküzdő potenciállal rendelkezik a gyermek, hogy

az elválást megelőzően milyen viszonyt alakított ki a szüleivel, valamint hogy milyen minőségű

kapcsolatot nyújtott a gyermek számára az a ‘pótviszony’, amelyre a szeparáció ideje alatt

támaszkodhatott.

Az általános statisztikák, melyek a legkülönbözőbb formában bekövetkező traumákra

illetve szülőktől való ideiglenes vagy tartós elválásra vonatkoznak (pl. a kórházba utaláson kívül

válás, elhalálozás), azt mutatják, hogy azok a gyermekek, akik ismétlődő traumáknak lettek kitéve,


103

nagy valószínűséggel fognak személyiségfejlődésükben károsodást elszenvedni. Figyelemre méltó

Hooley és Hiller (1997) álláspontja is, akik arra a következtetésre jutnak, hogy a családon belüli

stressz szintje nem kell szokatlan erősségű vagy szélsőséges legyen ahhoz, hogy egy olyan

gyermeket, aki fokozottan sérülékeny (vulnerábilis), kiborítson.

c. A nem megfelelő szülői bánásmódEnnek a következményei annak a ténynek a számlájára írható, hogy a szülők alapvető

szerepet játszanak a gyermek személyiségének kialakulásában.

Loewald szerint a szülők alapvető feladata közvetíteni a gyermek irányában a

tapasztalatokról (ismeretekről, meggyőződésekről, nézőpontokról), s ezáltal fokozatosan kialakítani

a gyermek viszonyulását úgy környezetéhez, mint önmagához (Baker, 1993 nyomán). Az a mód,

ahogyan a szülő viszonyul gyermekéhez, fogja megalapozni a gyermek önmagáról alkotott kognitív

térképének, az önképnek a kialakulását.

A legjellemzőbb téves szülői attitűdök:

1. a túlzott korlátozás illetve a gyermek eltúlzott mértékű óvása/védelme – ez a szülők azon

félelméből táplálkozik, hogy a gyermekükkel nehogy valami történjen s ezt csökkentendő,

szigorúan ellenőrzik a gyermek minden lépését. Igyekeznek megakadályozni, hogy

gyermekük akár a legkisebb kockázattal kelljen szembenézzen és ezzel megakadályozzák őt

abban, hogy azokkal a hétköznapi megpróbáltatásokkal szembesülve, melyek

elkerülhetetlenek, kifejlessze magában azokat a megküzdő stratégiákat, amelyek lehetővé

tennék önállósága kialakulását. Jellemző következményei a hajlam az önalávetésre, az

önmagába vetett bizalom hiánya, a másoktól való függőség, az alacsony önértékelés, az

intellektuális törekvések eltompulása.

2. a realisztikus elvárások hiányában a szülők gyermeküket nagy nyomásnak teszik ki, azáltal,

hogy olyan távlatokat állítanak elébük, amelyeknek azok nem tudnak megfelelni. Carson és

Butcher (1992) szerint még abban az esetben is, amelyikben emezek rendelkeznének a

megfelelő képességekkel, arra kell számítanunk, hogy a szüntelen nyomás meg fogja

akadályozni spontaneitásuk kibontakozását illetve önálló, saját döntéseikért felelősséget

vállaló személyként való fejlődésüket. Még valószínűbb azonban, hogy a gyermekben

kialakul a Harris (1997) által leírt ‘nem vagyok rendben’ (‘I am not O.K.’) érzés, vagy a

Seligman (1998) szerint ilyen mechanizmus által megtanulható tehetetlenség. Jellemző

következményei továbbá a merev tudat kifejlődése, a bűntudatra való hajlam, valamint az a

tendencia, hogy valahányszor képtelen a magas elvárásoknak megfelelni, ezekért önmagát

vádolja.


104

3. a tévesen alkalmazott fegyelmező eljárások – alapvető oka, hogy a szülők nagy része továbbra

is gyengén felkészült a gyermeknevelésre, annak ellenére, hogy vagy két évtized óta számos

könyv illetve program segítheti őket. Gyakorlatilag háromféleképpen lehet tévedni: (a) a

túlzott szigor vonalán, (b) a követelmények teljes mellőzésével, (c) a fenyegető eljárások

szeszélyes alkalmazása útján. Ma általános érvényűként elfogadott az a felismerés, hogy a

hatékony nevelés és szülői irányítás nem azonosak a manipulatív vagy igazságtalanul

büntető eljárásokkal. Az Amerikai Mentálhigiénés Intézet (NIMH) jelentése, mely a lelki

egészség ellátása szempontjából releváns kutatási eredmények értékelését tűzte ki célul, a

kontroll két típusát különbözteti meg:

az autoritatív kontroll (fegyelmezés) – biztosítja a gyermek viselkedésének a

strukturálását, ugyanakkor elfogadható és realisztikus elvárásokkal szembesíti,

miközben bátorítja a bevonódásnak a kifejlődését, a kornak megfelelő autonómia

kialakulását, a szociális kompetencia valamint a másokkal való együttműködés

képességének kibontakozását.

az autoritárius fegyelmezés – a szabályok merev, kemény, durva érvényre

juttatását kombinálja a gyatrán megindokolt, s ugyanakkor diktatoriálisan érvényre

juttatott elvárásokkal, ami a fentebb említett pozitív attribútumok kifejlődését

gátolja.

(Basic Behavioral Task Force, 1996)

Mint kimutatták, a fegyelem hiányában a gyermek nem tanulja meg, hogy másokra

tekintettel legyen, agresszív, antiszociális megnyilvánulásokra való hajlamot fejleszt ki. Nincs

szerencsésebb helyzetben az a gyermek sem, akivel szemben a szülők (gondozók) ellenkezőleg, túl

szigorú attitűdöt nyilvánítottak ki és aki szüleivel szemben szorongó vagy gyűlölködő viszonyulást

alakít ki, ugyanakkor elégtelen kezdeményezőkészséget és spontaneitást mutat, valamint a

másokkal szembeni barátságos viszonyulás hiányát.

Parke kutatásai szerint, azok a gyermekek, akiknél a fegyelmezést inkonzisztensen

alkalmazzák, a rosszul alkalmazkodó viselkedés sokkalta nehezebben s kevésbé szilárdan

befolyásolja a jövőbeli viselkedést (Parke és Ross, 1997). Ezek a gyermekek nehézkesen sajátítják

el a viselkedés irányításához szükséges értékeket és hajlamosnak bizonyulnak az erőteljesen

agresszív színezetű viselkedésformákra.


105

d. A nem megfelelő kommunikáció a családbanSzámos formában jelentkezhet. A legintenzívebben tanulmányozott ezek közül az ún.

‘kettős kötés’ (‘double-bind’), melyet Bateson írt le és amely a következő ismérvek alapján

ismerhető fel:

a) A személy egy olyan erőteljes kapcsolatba vonódik be, amelyikben úgy érzi, hogy vitális

fontosságú az, hogy helyesen diszkrimináljon a különböző üzenetek természetei között,

annak érdekében, hogy képes legyen megfelelően válaszolni ezekre.

b) Az egyén egy olyan helyzetnek a rabja, amelyikben a másik személy (az intenzív érzelmi

kapcsolatban) az üzenetek két különböző rendű formáját közli úgy, hogy az egyik tagadja a

másikat. pl. verbális szinten szeretet, nonverbális szinten elutasítást fejez ki.

c) Az egyén képtelen kommentálni azokat az üzeneteket, amelyeket feléje küldenek, annak

érdekében, hogy eldönthesse, melyik szintű üzenetre válaszolhat, mint a reális tartalmat

közvetítőhöz

d) A személynek nincs lehetősége metakommunikációs közlések megfogalmazására

(Bateson és mtsai., 2000).

Batesonék kimutatták, hogy egy ilyen kettős kötés típusú közlés áldozata kétféle formában

kell elviselje a szóban forgó kommunikációs sablon következményeit:

nem fog osztozni a többséget képező, azaz a ‘normális’ populációval, abban a jelzések

felfogására szakosodott érzékenységben, amely segítségével eldönthetné azt, hogy a feléje

közvetített üzenetek mit jelentenek,

metakommunikációs rendszere megzavarodik, és soha nem fogja tudni azt, hogy egy adott

üzenet milyen tartalmat közvetítő.

Ezt a kommunikációs zavart szignifikánsan nagyobb gyakorisággal fedezték fel azoknál,

akik szkizofréniában szenvedtek. S ez ahhoz a feltevéshez vezetett, hogy ez a kommunikációs mód

szerepet játszhatna a szkizofrénia utólagos kifejlődésében.

Másrészről, Kafka (1999) arra hívja fel a figyelmet, hogy szintén zavart idézhet elő, ha a

gyermek számára nem adódik lehetőség a családon belül, hogy megismerkedjen ezekkel a

kétértelmű üzenetekkel, s ezáltal megtanuljon velük elboldogulni.

A kommunikációs deviancia fogalma a beszéd szerkezetének, világosságának és logikai

következetességének mérési mutatóira vonatkozik. Ezt a mutatót amúgy, hagyományosan, például a

TAT tábláira adott válaszok alapján számítják (Jones, 1977), olyan mutatók mentén, mint

amilyenek:

1. a fogalmazás körülményessége (nehezen érthető, tekervényes mondatszerkesztés),

2. a téves percepciók (a beszéd a realitás torzított felfogását tükrözi),


106

3. az 'ugrabugráló' szorongás (a személy egyik gondolatról a másikra vált, anélkül, hogy a

megelőzőt kifejtette volna, megfeledkezik feladatát meghatározó instrukciókról),

4. a túlzott személyes bevonódás (aminek következtében a személy annyira erőteljesen

azonosul a képen látható szereplővel, hogy a határok a történet és az elbeszélő között

elmosódnak),

5. a túlintellektualizálás (a személy görcsös erőfeszítéseket tesz annak érdekében, hogy

beszámolója minél 'intellektuálisabb' legyen), illetve

6. az integrálás kudarca (a személy képtelen a képen látható fontos elemeket az általa

kidolgozott történetbe beépíteni, aminek következtében kihagyja őket).

Sikerült szignifikáns különbségeket kimutatni a kommunikációs deviancia mutatója

mentén szkizofréniás és nem szkizofréniás gyermekek szülei között, előbbieknél a közlés zavaraira

utaló magasabb pontszámot regisztrálva (Hooley és Hiller, 1997).

A fentiekben azokat a pszichoszociális tényezőket foglaltuk össze, amelyek a

leggyakrabban járulnak hozzá a pszichológiai problémákkal szembeni sérülékenység

kialakulásához. A következő részletesebb elemzés azokat a mechanizmusokat hivatott illusztrálni,

amelyek közvetítésével a pszichológiai problémákra, illetve mentális zavarokra hajlamosító

vulnerabilitások körvonalazódnak.

4.2.3. A kötődési mintákkal kapcsolatos információk processzálásának sajátosságai

A kötődési minták bevonódása az információ átvevésébe, szerveződésébe és értelmezésébeÁltalában véve, nagy a valószínűsége annak, hogy a kapcsolatok funkcionális modelljei

torzító hatást gyakoroljanak a kognitív válasz-mintákra, különösképpen az információ kódolására,

előhívására az emlékezetből, valamint az inferenciális és magyarázó folyamatokra (Pielage,

Gerlsma és Schaap, 2000).

Campell és munkatársai (2005) azon nézetet vallják, mi szerint a kötődési minták irányító

hatásainak nyilvánvalósága abban a tényben is tükröződik, hogy a szorongó személyek általában

több konfliktust érzékelnek naponta mint partnereik. E jelenségért főképpen két perceptuális

folyamatot tekintenek felelősnek: elsősorban, az erősen szorongó személyek különösképpen

gyakorlottak a kapcsolataikban megjelenő bármilyen negatív elem felderítésében, tekintetbe véve

erős motivációjukat a visszautasítás vagy elvesztés azonosításában és megelőzésében.

Másodsorban, a negatív elemek észlelésére vonatkozó küszöbük annyira alacsony, hogy ebből

kifolyólag képesek ,,túlkutani, túlnyomozni” a potenciális „tüneteket”, amelynek következménye


107

egy krónikus hajlam a negatív irányú torzításra. A Campell és munkatársai (i.m.) által végzett

felmérések eredményei azt sugalmazzák, hogy a második feltételezés valószínűsége nagyobb. Ez a

tény kapcsolódik a visszautasítással szembeni érzékenység konstruktuma területéről származó

kutatások eredményeihez (e konstruktum konceptuális szempontból hasonló a kötődéshez

kapcsolodó szorongáséval); például Downey és Feldman (Campbell és munkatársai, i.m. nyomán)

kimutatták, hogy az elutasításra érzékenyebb emberek általában több ellenségességet és negatív

viszonyulást érzékelnek egy másik nemű, ismeretlen személlyel folytatott kétértelmű, de jóindulatú

interakció során. Emiatt, a szerzők azt feltételezik, hogy az erősen szorongó személyek néha olyan

konfliktusokat ,,derítenek fel” mindennapi kapcsolataikban, amelyek valójában nem léteznek.

Az az elképzelés, hogy a kötődési sajátosságok jelentős hatást gyakorolnak az információ

processzálására, tulajdonképpen egyik szerves része a kötődés-elméletnek, úgy, ahogy ezt az

elméletét eleinte elképzelték. Bowlby (1984) megfontolásában a fő mechanizmus, mely által a korai

kötődési tapasztalatok befolyásolják a fejlődést, abban áll, hogy e tapasztalatok jelentősen

befolyásolják azt a módot, ahogyan a személy felépíti a világról alkotott képzeteit, vagyis az

önmagára vonatkozó elvárásait és megyőződéseit, és azon személyek feléje irányuló reakcióiról

szóló képzeteit is, akikhez esetleg kötődhetne. Mindkét modell a személy szüleinek reprezentációs

modelljeiből vezethető le, ezen modellek pedig a gyerekkor folyamán épültek fel.

Bowlby (1984) az én és a mások funkcionális modelljeiben látja a fő okát annak a

folytonosságnak, amely gyakran fellelhető korai kötődési tapasztalataink, illetve azon kognícióink,

érzelmeink (emócióink) és viselkedésformáink közt, amelyek a későbbi kapcsolatainkra jellemzőek

lesznek. Figyelembe véve azt a tényt, hogy a gyerekkor és a serdülőkor folyamán a személy igen

szilárd interakciós mintákkal rendelkezik, ezek közül a legreprezentatívabb ilyen funkcionális

modellek megerősödnek és a személy implicit procedurális ismereteinek részévé válnak (Shaver és

Mikulincer, 2005). Más mentális sémákhoz hasonlóan, a (krónikus módon) legelérhetőbb

funkcionális modellek a személyiség fő jellegzetességeivé válnak és arra törekszenek, hogy

használhatóvá váljanak az új helyzetekben és kapcsolatokban, és károsíthatják a kötődési renszer

általános működését, valamint a szubszekvens társas interakciók-, illetve a közeli kapcsolatok

folyamatát (Shaver és Mikulincer, i.m.).

Hasonlóképpen, Bowlby (1980) három információprocesszálási stílust írt le annak

függvényében, hogy milyen kötődési jellegzetességek kapcsolódnak a személy elsődleges

gondozójához. A szerző szerint, azok a személyek akik biztonságos kötődési mintákkal

rendelkeznek, ügyességet tanusítanak a processzálás folyamatában a szükséges információ gyors

észlelésében (a kötődési szükségleteknek megfelelően), a memóriában tárolt információ

hozzáférhetőségében, valamint a kognitív és emocionális információ kombinálásában. Az elkerülő


108

stílussal jellemezhető személyek, védekezésképpen, az észlelésből nagyon sok, a kötődésre

vonatkozó jelentős információt zárnak ki. Korlátozott hozzáférhetőségük van azon emlékekhez,

amelyek a kötődéshez kapcsolódó tapasztalatokra vonatkoznak és az információprocesszálás során

elhanyagolják azokat, amelyek az emocionális (érzelmi) állapotra vonatkoznak. Azok a személyek,

akik az ,,ambivalens” vagy ,,aggályoskodó” kötődési stílussal jellemezhetők (akik attól félnek,

hogy elveszíthetik azt a személyt, akihez éppen kötődnek) érzékelik a kötődés témájához

kapcsolódó információ legtöbb részét, és közvetlenül hozzáférnek az emocionális tonalitású

emlékekhez. Mégis, az emocionális információ értékelési funkciója, illetve a a kognitív információ

feldolgozási funkciója nem integrálódnak kellőképpen. Következésképpen, e személyek csökkentett

ügyességet tanusítanak a fenyegető, illetve a nemfenyegető helyzetek közti különbségtevésben, és

ezáltal egy tartós riadtsági állapotban élnek, ami fenntartja a kötődési rendszer idült módon aktívált

voltát (Bowlby, 1980).

Megállapíthatjuk, hogy létezik egy sor olyan későbbi kutatás, amely úgy tűnik,

alátámasztja Bowlbynak ezt a feltevését. Ezen aspektusokra hivatkozva, Jellema (2000) kimutatta,

hogy bár a kötődés funkcionális modelljei ,,állapotokként” is felfoghatók, az utóbbi időben egyre

inkább strukturális folyamatokként írják le, azaz inkább aktív stratégiákként, mint statikus

reprezentációkként. Ebben az értelemben, a szerző Crittendent idézi, aki szerint elmondható, hogy

az elkerülő–elutasító, illetve az aggályoskodó kötődési stílus lényegesen különböző aktív

stratégiákat képviselnek a kötődéshez kapcsolódó információ processzálásában.

Crittenden (1990) – akinek munkáját nagymértékben az idegtudományok (neurosciences)

körében folytatott kutatásai alapozták meg – két alapvetően különböző információfeldolgozási

modalitást ír le, amelyek a kötődés biztonságossága szempontjából relevánsak. Ily módon az átvett

információ legelementárisabb átalakulása (transzformációja) a középagyban jön létre, a halántékból

kapott parancs következtében, és ezt nevezi Crittenden (Jellema, i.m. nyomán) ,,kognítiv”

információnak. Amikor az események egyfajta egymásutániságban zajlanak, történnek, akkor

általában feltételezzük, hogy létezik egy oksági kapcsolat közöttük, habár ez nem feltétlenül így

igaz, de egy ilyenfajta feldolgozásnak megvan a maga jelentősége, hiszen segít védekezni például

olyankor, amikor a feltételek ellenségesek, vagy segít bizonyos jutalmak elérésének

megtanulásában (ez képezi tulajdonképpen az operáns kondicionálás alapját). Jellema (i.m.), bár

elismeri, hogy a ,,kognitív információ” terminus értelmezhető másképpen is, tágabb értelemben (pl.

felsőfokú mentális működés, amelyik magába foglal affektusokat és emóciókat is), mégis

alátámasztja a Crittenden által szűkebb értelemben használt terminust.

Ami az ,,affektív” információt illeti – ugyanarra a forrásanyagra hivatkozva –, ez a

szorongás, a kényelem, valamint a biztonság „érzéseihez” kapcsolódik és ezek feldolgozása


109

eredetileg a limbikus rendszerből indul. Ilyenfajta „érzések” és érzelmek mindenekelőtt azokban a

helyzetekben bírnak nagy jelentőséggel, amelyek az egyén szempontjából kisebb vagy nagyobb

kockázattal asszociálhatók. Az emóciók, akárcsak a kognitív információ, a tanulás (beleértve a

klasszikus kondicionálást is) során megváltozhatnak. Az affektív természetű

információprocesszálás az elővigyázatosságra (óvatosságra) törekszik, éppen azért, hogy megvédjen

a veszélyektől; ez néha azt jelenti, hogy – fenyegetettségi feltételek közepette – az elménk a

biztonságot választja még akkor is, ha ez az igazság feláldozásával jár.

Az idézett szerző a három fő kötődési kategóriát (biztonságos, elkerülő és ambivalens) a

kognitív és affektív információ különböző kezelési stratégiáival asszociálja, ezek fejlődését pedig a

tanulás-elmélet terminusaiban magyarázza. Sajátos esetben, azok a személyek akiknek kötődése

túlsúlyban elkerülő-elutasító, úgy írhatók le, mint akik az érzelmekkel és az affektusokkal szemben

védekezést tanusítanak, és akik a tájékozódási és tapasztalataiknak értelmet adó kísérletükben

elsősorban a kognitív információkra hagyatkoznak. Ezek a személyek nehézségekbe ütköznek az

emóciók (érzelmek) érzékelésében és kifejezésében. A szerző az ilyenfajta információfeldolgozás

fő jellegzetességét az „affektusokkal szembeni védekezés” (,,deffended against affect”) kifejezés

segítségével fogalmazza meg; ennek a stratégiának fő célja az érzelmi elkülönülés a többiekkel

szemben, ami sokszor – de nem mindig – azért történik, hogy elkerüljük a fájdalmas vagy nehezen

elviselhető érzelmeket és emóciókat. Ezzel ellentétben, azok a személyek akiknél a kötődés

túlsúlyban aggályoskodó, olyan stratégiát fejlesztenek ki, amely abból áll, hogy elkülöníti a haragot

a félelemtől és a megnyugtatás megszerzésére vonatkozó vágytól, illetve abból, hogy kifejezésre

juttatnak egy sor túlzott mértékű érzelmet, miközben más érzelmet vagy emóciót elfojtanak vagy

visszafognak. Crittenden (Jellema, 2000 nyomán) szerint ez a jelenség az érzelmek részleges

disszociációjaként tekinthető. A szerző ennek a stratégia-típusnak a lényegét a „kényszerítő

affektus”(eredetiben, ,,coercive affect") kifejezéssel írja le, mely utal azon nyomásokra, amelyeket

ezek az indulatok (emóciók) valamint az átélt és kifejezett érzelmek fokozott mértékben

gyakorolnak – saját magukra és másokra is egyaránt. Az idézett szerző e stratégiát a „kogníciókkal

szembeni védekezés” (,,defended against cognition”) kifejezéssel is illeti, abban az értelemben,

hogy az affektusok kényszerítő ereje olyan nagy, hogy ennek következtében, gyakran a józan ész

,,áldozattá” válik, a személy viselkedését pedig emóciói, impulzusai, indítékai határozzák meg

(Jellema, i.m.).

Egy sor más tanulmány is alátámasztja ezeket az adatokat. Kimutatták, hogy azoknál a

személyeknél, akik kötődési mintája főképpen elkerülő-elutasító, úgy tűnik, hogy az emóciók,

legyenek pozitívak vagy negatívak, nem képeznek releváns inputot az információprocesszálás

szempontjából (Mikulincer és munkatársai, 2003). Az idézett szerzők kimutatták azt is, hogy ez a


110

reakció a kikapcsolási stratégiák egyik fő jellemzőjét képezheti: az emocionális anyag védelmi

célból történő kizárását. Következésképpen, míg az elutasítás, a negatív emóciók kizárása

megelőzheti (távol tarthatja) a kötődési rendszer aktiválását (bekapcsolását), addig a pozitív

affektusok elutasítása és kizárása megelőzheti a kreatív felderítést, amely zavarhoz és

bizonytalansághoz vezetne, ami a továbbiakban serkentené a kötődési rendszer bekapcsolását. Ha

ez a típusú stratégia felhasználása hosszantartó és ismétlődő, akkor bármely emocionális tapasztalat

esetében bevetésre kerülhet egy általános lekicsinylés, semmibevevés formájában (az emocionális

tartalmú témával szemben).

Ami a kötődéshez kapcsolódó szorongást illeti, a tanulmányok differenciálatlan és

krónikus nyitást mutattak ki a negatív kogníciókkal szemben, amely a hiperaktiválási stratégiákhoz

való hosszas és ismétlődő folyamodásából következik (Mikulincer és munkatársai, i.m.). A szerzők

rámutattak arra, hogy azon személyek esetén, akik erőteljes szorongásos kötődést tanusítanak, a

negatív kogníciók kiváltódása és elterjedése akár egy pozitív tapasztalattal is indulhat, bizonyos

emlékek aktiválása által, tekintetbe véve, hogy ezek az emlékek olyan tapasztalatokhoz

kapcsolódhatnak, amelyek valószinűleg pozitív módon indultak, de fájdalmasan végződtek.

Következésképpen, amint a negatív emlékekhez és lehetőségekhez illeszkedik, a szorongó személy

elméjének működése sajátos torzításoknak lesz kitéve, e negatív asszociációk és kiterjedések során,

melyek interferálnak a rugalmas és kreatív kognitív feldolgozással. Az említett szerzők szerint, egy

alternatív magyarázat az lenne, hogy az erőteljes szorongásos kötődés esetén megjelenő

emocionális szabályozási zavarok kiterjednek az összes emóciókra, nemcsak a negatív emóciókra.

Másképpen fogalmazva, bármelyik emocionális aktiválás ellenszenvesként vagy olyasvalamiként

tapasztalható meg, amivel nem lehet megbirkózni (Mikulincer és munkatársai, i.m.).

Szorosan kapcsolódva a fenti adatokhoz, megemlíthető a Fraley és munkatársai (Fraley és

Bonanno, 2004 nyomán) által kidolgozott modell, mely az elkerüléssel-elutasítással jellemzett

defenzív rendszer alapjait olyan stratégiákban látja, melyek lehetővé teszik azoknak a

gondolatoknak és érzelmeknek ,,rövidzárlatát”, melyek a bizonytalanságérzet megtapasztalásához

vezethetnének. Vizsgálataik alapján, a szerzők amellett érvelnek, hogy általában ezek a személyek

figyelmüket az önbecsülésüket, függetlenségérzésüket fenyegető tapasztalatoktól távol eső témákra

irányítják át. Itt Bowlbyra (1980) hivatkoznak, aki ezt a folyamatot ,,defenzív kizárásnak” nevezte.

Egy sor tanulmány (pl. Mikulincer és Florian, Baldwin és Kay, 2003 nyomán) arra hívja

fel a figyelmet, hogy azok az egyének, akik többnyire biztonságos kötődéssel jellemezhetők, olyan

esetekben, amikor személyes kudarccal kell szembesülniük, ellenállóbbak a negatív gondolatok

hatásaival szemben, ami a gátló válaszok működésbe lépésére utalhat. Hasonlóképpen, a gátló

folyamatokhoz szorosan kapcsolódik az elkerülő – elutasító hajlam. Mikulincer és Orbach (1995)


111

kimutatták, hogy azok a személyek akiknél az elkerülő – elutasító stílus van túlsúlyban, nehezen

hívják elő a gyermekkori negatív emlékeket is.

A szerzők véleménye, hogy az aktuális (folyamatban levő) gátlások – védekezési

stratégiákként tekintve – magyarázatot nyújthatnak arra a módra, ahogyan a többnyire elkerülő-

elutasító kötődéssel rendelkező személyek fenntartják önbecsülésük magas szintjét, még olyan

személyes történeti feltételek közepette is, melyek a jelentős mások általi konzekvens

visszautasításítást implikálták. Ezek a személyek megtanulták gátlás alá helyezni az elutasítással

kapcsolatos kontingenciákat, illetve minden potenciális elutasításhoz kapcsolódó inger felfogását és

ezáltal éppen azoktól a kognitív struktúráktól képesek megóvni magukat, amelyek az önértékelés

érzésének aláaknázásával társulnak (Baldwin és Kay, i.m.).

Szintén újkeletű vizsgálatok tanulmányozták azokat a kognitív mechanizmusokat, melyek

alapul szolgálnak a különböző kötődési irányultságoknak, a szocio-kognitív paradigma prizmáján

keresztül. A kötődéshez kapcsolódó kogníciók változatos mikrofolyamataira derült fény, reakció-

idő típusú, a memóriára vonatkozó, valamint a priming paradigma kereteiben zajló vizsgálatok

során (Baldwin és Kay, i.m.). Az újabb kutatások azt hangsúlyozzák, hogy az egyénnek az

elutasításhoz kapcsolódó gondolatokra való összpontosítása és az ezekkel szembeni védekezései

képezik a kötődéshez fűzödő viszonyulásának kulcs-aspektusát; ez egybevág Bowlby

vélekedésével, aki amellett foglalt állást, hogy azok a módok, amelyek által az egyén az

interperszonális ,,kapcsolódási” (közeledési), valamint „lekapcsolódási” (távolódási–elkülönülési)

tapasztalatokra reagál, személyiségének lényeges dimenzióját képezik (Baldwin és Kay, 2003). A

kötődési elmélet alapján az elkerülő tendencia az érzelmek szabályozási stratégiáinak kikapcsolása

körül szerveződik, ami gátolja a kötődéshez vagy fenyegetettséghez kapcsolódó ingerek felfogását

és monitorizálását, ez pedig a fenyegetettség tagadásához, valamint azon gondolatok

megszüntetéséhez vezethet, amelyek a fenyegetéshez és kötődéshez társuló témákra vonatkoznak.

Ezt a nézőpontot más tanulmányok is alátámasztják: kimutatták pl., hogy azok a

személyek, akik a kötődés elkerülő dimenziójánál magas pontértéket értek el, olyan védekező

stratégiákhoz folyamodnak a fenyegetettséggel szemben, amelyek a közelséget kereső viselkedés

gátlását foglalják magukba, valamint megszüntetik a distresszhez társuló gondolatokat.

Következésképpen, feltételezik, hogy a distressznek ez a fajta szabályozási stratégiája gátolja a

kötődési rendszer aktiválását, csökkentve ezáltal – fenyegetettségi feltételek közepette – a jelentős

mások reprezentációihoz való hozzáférést (Mikulincer és munkatársai, 2002). A fenti adatok

támogatására szolgálnak a Baldwin és Kay (i.m.) által végzett tanulmány eredményei is. E vizsgálat

az elutasító ingerekre való reakciót követte és az eredmények azt mutatták, hogy ez a személy

kötődési stílusától/mintáitól függ. Következésképpen, összehasonlítva a nem-szorongó egyéneket a


112

szorongókkal, elmondható, hogy míg az előbbiek hajlamosak gátlás alá helyezni az elutasítással

kapcsolatos elvárásaikat, az utóbbiak olyan összefüggéseket hoznak létre, amelyek az elutasítás

lehetőségének reprezentációjához vezetnek. Mindez azt jelenti, hogy úgy a biztonságos kötődésű,

mint az elkerülő-elutasító kötődésű személyek, az elutasító jelek felderítésének viszonylag magas

küszöbével rendelkeznek. Az elkerülő-elutasító minta esetén, úgy az alacsony szorongásszint, mint

az elkerülés magas szintje, azt a kombinációt jelenti, amelyet elsősorban az elutasításhoz

kapcsolódó elvárások gátlás alá helyezésével asszociáltak. A szerzők szerint a kutatási eredmények

azt igazolják, hogy az elkerülő-elutasító mintával jellemezhető személyek nem csak egyszerűen

semmibe veszik az elutasításhoz kapcsolódó információkat, hanem a megfigyelt magas reakció-

idők ahhoz a gondolathoz vezethetnek, mely szerint e személyek valóban meggátolják ezen ingerek

percepcióját (azaz, szó szerint, nem veszik észre). A szerzők feltevése az, hogy a biztonságos

kötődésű személyek alacsony szintű szorongást mutatnak, mivel megtanultak bízni, míg az

elkerülő-elutasító személyek hasonlóképpen alacsony szintű szorongást mutatnak, mivel ők

megtanultak védekezni (Baldwin és Kay, 2003).

Ezzel ellentétben, számos tanulmány rámutatott arra, hogy a kötődéshez kapcsolodó

szorongás az érzelmek szabályozási stratégiáinak hiperaktiválása köré szerveződik, mindez fokozva

a monitorizálási tendenciát azon ingerek irányába, melyek a fenyegetettséghez és a kötődéshez

kapcsolhatók, illetve a fenyegetettség túlzott percepciójához, valamint a kötődéshez kapcsolható

gondolatok krónikus hozzáférhetőségéhez vezetnek. Ezt az álláspontot azok a tanulmányok is

alátámasztották, amelyek kimutatták, hogy a kötődéshez kapcsolódó szorongás dimenziójánál

magas pontszámot elért személyek hajlamosak arra, hogy a szokásos életkörülményeket

fenyegetésként fogják fel. Ennek következtében a kötődéshez társuló gondolatok, nyugtalanságok /

tépelődések aktiválódnak anélkül, hogy ezek reális fenyegetéssel függnének össze (Mikulincer és

munkatársai, 2002). Így gondolhatunk arra, hogy e személyek esetén, számíthatunk a jelentős

mások reprezentációjának egy magas hozzáférhetőségére, úgy fenyegetettségi, mint semleges

feltételek közepette (Mikulincer és munkatársai, i.m.). Hasonlóképpen, a Baldwin és Kay (i.m.)

által bemutatott adatok arra is felhívják a figyelmet, hogy a szorongó egyénekre jellemző, hogy

figyelmüket a lehetséges elutasításokra összpontosítják és számítanak is ezekre.

Fraley és Shaver (1997) egy sor olyan kísérletet hajtottak végre, amelyek során azt

figyelték meg, hogyan működik a különváláshoz, illetve az elhagyáshoz kapcsolódó nemkívánt

gondolatok elfojtási kísérlete, a különbőző kötődési minták függvényében.

E kísérletek egyike rámutatott arra, hogy a többnyire ,,aggályoskodó” kötődéssel

jellemezhető személyeknél, teljesen másképpen működnek a védekezési kísérletek (a nemkívánt

gondolatok elfojtása), mint azoknál, akiknél a kötődés többnyire elkerülő-elutasító. Így, az első


113

esetben ennek a kísérletnek tulajdonképpen egy priming hatása érvényesül, növelve a kérdéses

gondolatok hozzáférhetőségét, míg a főleg elkerülő-elutasító kötődésű felnőttek esetén, ők sikeresen

csökkentik az elvesztéshez kapcsolódó gondolatokhoz való hozzáférhetőséget.

A szerzők azt a következtetést vonták le, hogy e figyelmi torzítások felelősek – legalábbis

részben – azokért a tipikus reakciókért (a reális vagy elképzelt elvesztési helyzettel szemben),

amelyek jellemzőek egyrészről az elkerülő-elutasító személyekre (kikapcsolási reakciók), valamint

másrészről, az aggályoskodó kötődésűekre (hiperaktiválási reakciók) (Fraley és Shaver, 1997).

Egy második kísérletükben az idézett szerzők felfedezték, hogy a felnőttek esetében, az

elkerülő-elutasító kötődés alacsonyszintű fiziológiai arousallal társul, míg az ,,aggályoskodó”

kötődés esetében emelkedett aroausal-szintre számíthatunk. Ennek a kísérletnek az erdeményei azt

mutatták, hogy a „nem-gondolni a veszteségre” típusú próbálkozások az arousal csökkenéséhez

vezettek az elkerülő-elutasító kötődésű személyeknél, de az arousal növekedéséhez vezettek

azoknál, akik ,,aggodalamskodó” vagy „aggályoskodó” kötődéssel jellemezhetők. Amint a kísérleti

személyek megpróbáltak nem gondolni az elvesztésre, azonnal bekövetkeztek a fentebb leírt

hatások. A szerzők azt a következtetést vonták le, hogy az elfojtás, illetve a visszaszorítás, védekező

stratégiákként segítik az elkerülő-elutasító mintával rendelkező felnőtteket, hogy átirányítsák

kognitív működésüket a kötődési rendszertől, illetve azon emocionális reakcióktól távol, amelyek a

különválás és elvesztés tipikus velejárói, vagyis megvan az a képességük, hogy ,,kikapcsolják” a

kötődési rendszert, úgy a kogníciók, mint az érzelmek/emóciók szintjén (Fraley és Shaver, i.m.). A

szerzők megfogalmazták azt a feltevést, mely szerint a túlsúlyban elkerülő-elutasító kötődésű

felnőttek tulajdonképpen nem kötődnének annyira szorosan partnereikhez, ami aztán -szükség

esetén- lehetővé teszi a fentebb leírt könnyed kikapcsolási stratégiák bevetését. E feltevést

leellenőrizve, a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy e személyeknél, a csökkentebb

mértékű érzelmi/ emocionális bevonódás és befektetések olyan tényezőt képezhetnek, mely

hozzájárul a kötődéshez társuló arousal-szint csökkenéséhez. Másrészről, még akkor is ha a

túlsúlyban elkerülő-elutasító kötődéssel rendelkező személyek általában partnereik iránt kisebb

mértékű kötődést mutattak (a kontroll-csoporttal összehasolítva), még azon egyének esetén is, akik

szoros kötődést mutattak partnerük iránt, megfigyelték, hogy ugyanazok a hatékony kikapcsolási

stratégiák léptek működésbe az elvesztéshez kapcsolódó gondolatok és érzelmek távol tartása

érdekében (Fraley és Shaver, i.m.).

Nagyon sok szerző támasztja alá azt a nézetet, mely szerint a bizonytalan kötődés torzítja

az események értelmezését és értékelését, oly módon, hogy a létező negatív meggyőződések és

elvárások beigazolódjanak (pl. Bartholomew és Horowitz, Collins és Read, Simpson és Rholes,

Pielage és munkatársai, 2000 nyomán).


114

Baldwin, Fehr, Keedian, Seidel és Thomson (Beinstein Miller nyomán, 2001) valamint

Mikulincer is (Beinstein Miller, i.m.) kimutatták, hogy a biztonságos kötődés általában a pozitív

emlékek nagyobb mértékű hozzáférhetőségével társul, míg a bizonytalan kötődés a negatív

tapasztalatok jobb elérhetőségével.

Hasonlóképpen, Collins (1996) és Mikulincer (Beinstein Miller nyomán, i.m.) a

biztonságos kötődésű személyeknek a túlnyomórészt bizonytalan kötődésű személyekkel való

összehasonlítása nyomán kimutatták, hogy az előbbiek hajlamosak jóindulatúan értelmezni a

partner kétértelmű szándékát és e személyek pozitív viselkedés megnyilvánulását jósolták be a

partner részéről. Miller és Noirot (Beinstein Miller nyomán, i.m.) rámutattak arra, hogy úgy tűnik,

általában a kötődés szempontjából releváns események feldolgozása kongruens a kötődésre

jellemző elvárásokkal. Amikor a kötődési rendszer aktivált, úgy tűnik, a biztonságos kötődés

elősegíti a baráti kapcsolatokhoz fűződő pozitív történetek preferenciális kódolását, szemben a

negatív történetekkel. Ugyanakkor az idézett szerzők kiemelték azokat a különbségeket is, amelyek

a vsz-ek figyelmének középpontjában jelentkeztek, azaz a történetek követésében a vsz.-ek

megkülönböztetett figyelemmel illettek meg különböző karaktereket, illetve elemeket: az elkerülő-

elutasító minta elsősorban a protagonista, illetve az antagonista különböző nemű/elütő

tevékenységeinek előhívásával társult, míg a biztonságos kötődés inkább a kettő közötti kapcsolat

elemeinek előhívásával. Feltételezhetjük, hogy a kötődési mintákhoz kapcsolódó sajátos

expektanciák hatásai a mások felé irányuló figyelem meghatározásában különösen akkor

pregnánsak, ha e másokról kevés információval rendelkezünk (Beinstein Miller, i.m.).

A kötődés-elmélet újkeletű megfogalmazásai (Mikulincer és Shaver, Baldwin és Kay

nyomán, 2003) magukba foglalják az egyes asszociációs rendszerek specifikus típusának alapos

megközelítését. Ezek az asszociációs rendszerek a kötődés különféle irányultságainak az alapját

képezhetik, ugyanakkor a kapcsolatok funkcionális modelljei viszonylagos önfenntartását is

meghatározzák. Azok az ingerelhetőség körpályák, pl., amelyek hozzákapcsolják az elvárásokat a

kötődéshez fűződő negatív emlékekhez, mindezeket pedig a körülményi ingerekhez, törekedhetnek

arra, hogy fenntartsák/megőrizzék egy magas értékű hozzáférhetőségi fokon a fenyegető

információkat. Továbbá, ez a nagymértékű hozzáférhetőség létrehoz egy figyelmi torzítást a

környezetbeli negatív ingerek irányában, és mihelyt aktiválódik a negatív percepció, az erős

asszociatív kapcsolatok serkentik az aktiválás tovaterjedését a distresszel terhelt emlékek és

elvárások felé. Ugyanakkor, a gátló körpályák a kikapcsolási stratégiák aktiválása által határozhatók

meg, vagy pedig olyan biztonsági jelek megtanulása során, amelyek a negatív események

valószínűtlenségét jelzik. Az ilyenfajta tanulás a fenyegetéshez kapcsolódó kogníciókhoz való


115

hozzáférhertőség csökkenését eredményezi és korlátozza az aktiválás szétszóródását a negatív

reprezentációk területén (Baldwin és Kay, 2003).

Ebben a kontextusban megemlítjük Baldwin és munkatársai egyik tanulmányát (Baldwin

és Kay nyomán, i.m.), amelyben kimutatták, hogy azok a személyek, akik túlsúlyban elkerülő

kötődéssel jellemezhetők hamarabb felismerték a priming utáni ,,megsebzett” (hurt) cél-szót egy

olyan mondatot követően, amely tartalmazta a romantikus partnerbe vetett bizalom gondolatát. Ezt

a tényt úgy értelemezték, mint a ,,megsebzett” és a ,,bizalom” között jelen levő automatikus

asszociatív kapcsolatot. A szerzők következtetése, hogy mindezek az adatok azt a gondolatot

támasztják alá, mi szerint létezik egy olyan kognitív mechanizmus, mely a kötődési minták

középpontjában áll és amely meghatározott interperszonális elvárások működését juttatja érvényre,

„ha..., akkor...” típusú kontingenciák formájában. E gondolatot a szerzők egy másik vizsgálata is

alátámasztotta (Baldwin és munkatársai, 1993).

Mindezen adatokra tekintettel, Baldwin és Kay (i.m.) megfogalmazzák azt a

következtetést, hogy a sajátos információprocesszálási patternek a kötődési minták központi

vonatkozásait képviselik.

Az információprocesszálással kapcsolatos emocionális, motivációs és kognitív vonatkozások

A szülőkkel való kapcsolat minősége, a kötődés biztonságossága és az érzelmikiegyensúlyozottság

A jelenlegi szakirodalom utal arra, hogy a kötődés zavarai jelentős klinikai

következményekhez vezethetnek, miközben a kötődés biztonságossága összefüggésbe hozható a

pszichológiai jóllét különféle paramétereivel. Ez a tény egyáltalán nem meglepő azon szerzők

számára, akik a gyerekkori kötődési minták ráhatását hangsúlyozzák a későbbi, felnőttkori

kötődésekre, amelyek által a személy kapcsolatokat létesít és fenntart. Ez a ráhatás abból a

szempontból is jelentős, hogy a kötődési igény kielégítésében jelentkező korai zavarok kóros

működésű kapcsolati modellekhez vezetnek, és hozzájárulhatnak egy személyes sebezhetőség

(vulnerabilitás) kialakulásához (pl. Bowlby, Main és munkatársai, Perris, Andersson és Perris, 2000

nyomán).

Ugyanakkor, Schneider (1991), a kötődés elméletéről és kutatásáról szóló összefoglaló

tanulmányában, arra hívja fel a figyelmet, hogy nagyszámú tanulmány tanusítja azt, hogy adott

kötődési minta (ki)fejlődése attól függ, hogyan bánnak gyermekeikkel a szülők (vagy gondozók).

Továbbá, a kilencvenes évek folyamán, megfigyelték, hogy fokozódott az érdeklődés a

pszihopatológiának a fejlődéslélektan prizmáján keresztül történő megközelítése iránt. Ez a tény

számos olyan adatra mutatott rá, amelyek alátámasztják a szülő és gyermek közötti korai interakció


116

jelentőségét az egyéni vulnerabilitás kialakulása terén, amelynek aztán szerepe lehet a későbbi

különféle kóros lelki megnyilvánulásokban (Andersson és Perris, i.m.). Másrészt létezik számos

olyan adat is, amely kimutatja, hogy ezek az interakciók potenciális erőforrást is jelenthetnek a

mentális egészség fenntartásában vagy megszerzésében. Példaként hozhatók fel a pszichopatológiás

zavarok kognitív modelljei, amelyek különösen kihangsúlyozták a korai események hatását a

később megtapasztalható szorongásra és depresszióra, egy negatív kognitív stílus kifejlődése által

(pl. Alloy; Alloy és munkatársai.; Kelly, Mineka és Clements; McGinn, Cukor és Sanderson, 2005

nyomán).

Újabban a kognitív modellek (pl. Barlow, Alloy, McGinn és munkatársai, i.m. nyomán) azt

hangsúlyozzák, hogy meghatározott specifikus kapcsolati minták, mint pl. azok, amelyek a kontroll

magas szintjével, illetve azok, amelyek a törődés alacsony fokával jellemezhetők, kulcsfontossságú

tényezők lehetnek a depresszió és a szorongás kifejlődésében.

A szülőkkel való korai interakció és a későbbi pszichopatológiás zavarok közti kapcsolat

tanulmányozását követően, a tanulmányok adatokat szolgáltattak azon gondolat alátámasztására,

hogy a túlzott oltalommal, csökkent szintű melegséggel és nem a gyermek szükségleteihez

alkalmazkodó válaszkészséggel jellemezhető szülői stílusok jelentős mértékben befolyásolhatják a

pszichopatológiai zavarok kifejlődését.

Hasonlóképpen, e kognitív modellek megkísérelték bebizonyítani a kognitív stílusok – pl.

a kontroll és az attribúciók percepciója kudarcok esetén – mediáló hatását a szorongás és a

depresszió kifejlődésében (McGinn és munkatársai, 2005). Egy tanulmányukban, McGinn és

munkatársai (i.m.) arra a következtetésre jutottak, hogy azon személyek körében, akik arra

emlékeznek, hogy szüleik elhanyagolóak és önkényeskedőek voltak, magasabb a depresszió súlyos

formáinak aránya. Ily módon, azok a személyek, akik úgy értékelik, hogy gyermekként igényeikhez

képest nemtörődő/elhanyagoló (,,uncaring”) anyában volt részük, aki ugyanakkor túlzott mértékben

óvta őket, nagyobb arányú levertséget és szorongást tanusítottak, mint azok, akik másképpen

jellemezték szülőjük viselkedésmintázatát. Előzőleg más szerzők is kihangsúlyozták, hogy egy

szülői viselkedésmintában a csökkentett gondoskodás és a nagyarányú kontroll (a rideg kontroll

indexe) együttes hatása sokkal erőteljesebb lehet, mint a szülői viselkedésminta egyes

paramétereinek hatásai, külön vizsgálva. A szerzők felfigyeltek arra is, hogy érdekes módon, az

apai gondoskodást és kontrollt nem kapcsolták sem a szorongásos, sem a depressziós zavarokhoz,

amiből arra lehet következtetni, hogy az anyák nagyobb hatást gyakorolnak a gyermek pszichikai

fejlődésére (McGinn és munkatársai, i.m.).

Liotti (1999) szintén a szülői attitűdök későbbi pszihopatológiai megnyilvánulásokra

gyakorolt hatásának vizsgálódási kontextusában maradva, rámutat arra, hogy az újkeletű kutatások


117

A szervezetlen (disorganized) kötődést félelemmel telinek,illetve elkerülő–félelemmel telinek is nevezik; e stílusrajellemző a magas fokú szorongás (a szeretett személyekelvesztéséhez vagy elérhetetlenségéhez kapcsolódóan) ésugyanakkor a magas fokú elkerülési hajlam is.

egy olyan sajátos kapcsolati konfigurációt azonosítottak, amely általában a gyermek kötődési

viselkedésének rendellenes működéséhez vezet. E kapcsolati mintának lényege egy olyan

hipotézisben fogalmazódott meg, amely egy ún. ,,ijedt” vagy ,,ijesztő” (,,frightened” or

„frightening”) gyermeknevelési stílusként írható le, másszóval vagy a szülő (illetve a gondozó)

attitűdjében megnyilvánvaló félelem (,,ijedt” attitűd) vagy a gyerek számára fenyegető elemek

(,,ijesztő” attitűd) jelenléte jellemzi.

Ugyanakkor, Liotti (Alexander, 2003 nyomán) összefüggést figyelt meg a szülő-gyermek

kapcsolatban megjelenő szerepcsere (olyan, a gyermekkel szembeni elvárások, amelyek

meghaladják ennek természetes hatáskörét, vagyis a gyereket felnőtti felelősségekkel ruházzák fel,

miközben a szülő az oltalomra és

kíméletre szoruló fél pozícióját veszi fel)

és a szervezetlen (disorganized) kötődés,

valamint a disszociáció kifejlődése között.

Ilyen helyzetekben, a gyermek kénytelen szétválasztani a megjelenő konfliktuális

motivációkat, igényét, hogy éppen annál a személynél keresse a biztonságot és a megerősítést, aki

számára a distressz elsődleges forrását is jelenti. E szétválasztás során aztán több, egymással

összeférhetetlen énmodellt alakít ki. Main és Cassidy (Alexander, i.m. nyomán) szerint, az ilyen

szülő – gyermek interakció az érzelmi szabályozás súlyos zavaraival, valamint a szülők, barátok, és

kollegák iránti túlzott felügyelés/kontroll kifejlődésével társuhat. Ami a szervezetlen (disorganized)

kötődés és a disszociáció kifejlődése közti kapcsolatot illeti, sok tanulmány (pl, Ogawa, Sroufe,

Weinfeld, Carlson és Egeland, Alexander, i.m. nyomán) arra mutat rá, hogy ez az asszociáció

valószínűbb, ha a történeti előzményekben visszaélés lelhető fel (Alexander, i.m.).

Egy vizsgálat, mely Liotti hipotézisének leellenőrzését tűzte ki célul, Alexandert olyan

eredményekhez vezette, amelyek szerinte azt bizonyítják, hogy a gyermek-szülő kapcsolat

keretében megnyilvánuló ilyenfajta szerepcserék összefüggésben állnak úgy a felnőtt

disszociációjának, mint a félelemmel teli, szervezetlen (disorganized) kötődési stílusának a

kifejlődésével. Ez a hatás erőteljesnek mutatkozott a résztvevők esetében, úgy a nők, mint a férfiak

körében, de csak akkor, ha ezt a jelenséget az anyával hozták összefüggésbe (Alexander, i.m.).

Stern (2004), a kóros működésű önszabályozási minták kifejlődésére vonatkoztatva, arra

hívja fel a figyelmet, hogy ezek az önszabályozások gyakran a korai gondozási rendszer

következményeinek tűnnek, amely legtöbbször olyan elsődleges szerveződést mutat, amely inkább

a szülők, mint a gyermekek lelki állapotainak szabályozását szolgálja. Ez a folyamat vagy

forgatókönyv végtelenül sok formát ölthet. Például, a szülők sajátos módon ,,felhasználhatják” a

gyermeket arra, hogy saját mentális állapotuk szabályozását biztosítsák. Egy másik alternatíva


118

pedig az, hogy annyira elfoglaltak a saját állapotuk szabályozásával, hogy ,,megfeledkeznek” a

gyermekről, és mivel nem figyelnek fel a gyermek állapotaira/kedélyeire, ennek igényeire,

tulajdonképpen nem vesznek részt a gyermek problémái menedzselésében. Emiatt a gyermek saját

maga alakít ki kompenzatorikus önszabályozási stratégiákat. Kétségtelen, hogy a maladaptív

önszabályozási stratágiáik végső formáinak kialakulásában, valamint abban a sajátos módban,

ahogyan e stratégiák beépülnek majd az egyén kapcsolataiba, számos más tényező is közrejátszik

(Stern, 2004).

A kötődés minősége és a mentális egészség mutatóia. A mentális egészség és a kötődési minták

Mickelson, Kessler és Shaver (1997) egy széleskörű, az AEÁ lakosságára nézve

reprezentatív mintán végzett kutatásban kimutatták, hogy a biztonságos kötődés negatív módon

hozható kapcsolatba – az élet egésze folyamán – a következő DSM-III-R-ben leírt pszihiátriai

zavarokkal: major depresszió, mániás epizód, disztímia, pánikzavar, agórafóbia, szociális fóbia,

egyszerű fóbia, poszttraumás stresszzavar, generalizált szorongás, túlzott alkoholfogyasztás,

alkoholfüggősség, pszichoaktív szerabúzus, pszichoaktív szerfüggőség, viselkedészavar,

antiszociális zavar. Ezzel ellentétben, az elkerülő kötődés esetében, pozitív kapcsolat mutatkozott e

zavarok mindegyikének magas előfordulásával, míg a szorongó-ambivalens (aggályoskodó) stílus

szintén pozitívan társul a mentális zavarok valamennyi formájával, a túlzott alkohol- és

szerfogyasztás kivételével (Mickelson és munkatársai, i.m.). Mickelson és munkatársai (i.m.) arra is

rámutattak, hogy az idevágó szakirodalom számos olyan kapcsolatra vetett fényt, amely a szülői

viselkedés és a gyermek rendellenes fejlődése között állhat fenn, és hogy előbbiek közül a fizikai

abúzus, illetve a súlyos elhanyagolás gyakorolják a legerőteljesebb hatást. A pszichopatológiai

tünetek és a kötődési minták közötti kapcsolatokra vonatkoztatva, Minzenberg, Poole és

Vinogradov (2006) kimutatták, hogy a bizonytalan kötődés olyan szimptómákkal társul, mint a

szorongás, hangulati változások, externalizáló viselkedések, a gyerekgondozás renedellenességei (a

szülő esetében), szexuális rendellenességek, valamint más rendellenes vonatkozások, amelyek a

személyközti kapcsolatok keretén belül jelentkeznek. Ezek az adatok egybevágnak a korábbi

tanulmányok által szolgáltatott eredményekkel.

Cyranowski és munkatársai (2002) szerint, van okunk azt hinni, hogy a bizonytalanul

kötődő felnőttek különösképpen hajlamosak a depresszióra. Elsősorban, az elkerülő-félelemmel teli

(szervezetlen, disorganized) kötődéssel rendelkező személyek és az aggályoskodó kötődésűek tettek

magukévá – nagy valószínűséggel – negatív, diffúz és diszfunkcionális én-modelleket. Az effajta

negatív énképek, a maguk során gyakran depressziós vonásokkal társulnak. Másodsorban azok az

internalizált meggyőződések, melyek arra vonatkoznak, hogy a személy nem bízhat másokban vagy


119

hogy többnyire visszautasításra számíthat (amint ezek jellemzői az elkerülő-félelemmel teli és az

aggályoskodó kötődésnek) arra késztetik e személyeket, hogy a többiekhez távolságtartóan, vagy

éppen követelező módon viszonyuljanak, növelve ezáltal a személyközti konfliktust, a szociális

elkerülés fokát, megfosztva magukat mindezek által a potenciális társas támogatás pozitív hatásaitól

(Cyranowski és munkatársai, i.m.).

A bizonytalan kötődéshez kapcsolódó vizsgálatok keretében, számos tanulmány hozta

kapcsolatba a depressziót a többnyire aggályoskodó, valamint az elkerülő–félelemmel teli

kötődéssel (Moreira és munkatársai, 2003). A szerzők – Carnelley, Pietromonaco és Jaffe

tanulmányaira hivatkozva – kiemelik, hogy mindkét fenti minta a depresszióval áll összefüggésben,

de csak az elkerülő-félelemmel teli minta esetében mutatták ki a hátrányosan megkülönböztető

minőségét egy nem depressziós férjezett nőkből álló csoport és egy klinikai intenzitású depressziós

epizódból felépülő férjezett nők csoportja között (Moreira és munkatársai, i.m.).

Ugyanakkor, más szerzők (pl. Pettem, West, Mahoney és Keller, Moreira és munkatársai,

i.m. nyomán), összehasonlítva egy depressziós páciensekből álló csoportot, egy pszichiátriai, de

nem depresszióssal, kimutatták, hogy a depressziós személyek határozottan az oltalom és

gondoskodás keresésére irányuló tendenciát nyilvánítottak ki, valamint gyakran ellenséges

visszahúzódást, erőteljes neheztelést mutattak a jelentős mások iránt, vagyis olyan típusú

viselkedéseket, amelyek az aggályoskodó kötődési stílus sajátosságait képezik. Megjegyzendő,

hogy bár egyik kötődési stílus sem volt előrejelzője a pszichés tünetek megjelenésének, mégis

különböző jelentőséggel teli előzetes tünetekkel való interakciókra derült fény, kimutatva, hogy

azok a nők pl., akik nehézségeket tanusítottak a másokhoz való közeledésben, hajlamosabbak a

magasabb szintű depresszióra, a szerfüggősségre, az étkezési zavarokra, valamint a

személyiségzavarok kialakítására. Ami pedig a másoktól való függés nehézségeit illeti, ezek az

összefüggések itt is kimutathatóak voltak, a túlzott szerfogyasztás kivételével. Az aggályoskodó

kötődés kapcsán hasonló asszociációk lettek kimutatva, különösképpen a depresszióra és a

személyiségzavarokra vonatkozóan, de egy olyan váratlan hatás is, amely a táplálkozási zavarokhoz

kapcsolódik: rá egy évvel a partner iránti aggályoskodó kötődés értékelése után, az ezen kategóriába

sorolt nőknél csökkentek az evészavarok tünetei (Moreira és munkatársai, 2003)! Egyelőre nem

rendelkezünk magyarázatokkal e jelenség megértéséhez, de ez a felfedezés kihívást jelenthet a

további kutatói munka számára.

A Hammen és munkatársai által végzett kutatásokra hivatkozva, Cyranowski (2002)

kimutatta, hogy a biztonságos kötődés amolyan ,,felszívó”, védő szerepet játszik a stressz hatásaival

szemben. Nem-klinikai körülmények között végzett kutatások kiemelték azt a kapcsolatot, ami a

bizonytalan kötődés és a folyamatban levő depressziós tünetek között áll fenn. Hasonlóképpen,


120

Moreira és munkatársainak (i.m.) egyik tanulmánya megerősítette számos előző tanulmány

eredményeit (pl. Cooper és társai, Pettem és társai, Whiffen és társai, Moreira és munkatársai, i.m.

nyomán), vagyis azt a felfedezést, hogy az aggályoskodó kötődési stílus az érzelmi / emocionális

distressz legjobb előjelzője a normális, egyetemi hallgatókból álló vsz-ek esetén.

A kötődés minősége és a mentális egészség közvetlen kapcsolatának tanulmányozásán (Wei,

Shaffer, Young és Zakalik, 2005a) túllépve, újabban számos tanulmány inkább a közvetett

hatásokra (pl. mediáló) összpontosított. A szerzők áttekintik azokat az alapvető tanulmányokat,

amelyek a kötődési minták és a distressz kapcsolatának különböző mediátoraival foglalkoztak.

Ugyanakkor, egy Wei, Russel és Zakalik (2005b) által végzett longitudinális kutatás kimutatta,

hogy azok a résztvevők (egyetemi hallgatók), akik magas szintű szorongásos kötődéssel

rendelkeznek, magas szintű magányt és depressziót éltek meg, ami különösen a személyes szociális

hatékonyság észlelt hiányával (mediátor) hozható összefüggésbe. Hasonlóképpen, a kutatás azt is

kimutatta, hogy azoknál a résztvevőknél, akik magas szintű elkerülő kötődéssel jellemezhetők, a

magány és a depresszió egy másfajta mediátor jelenlétéhez kapcsolódik, éspedig az

önfeltárulkozáshoz kapcsolódó diszkonfort érzéséhez (Wei és munkatársai, 2005b). Az 4.1.

táblázatban összefoglaltuk a fenti tanulmányokat és ezek eredményeit a Wei és munkatársai (2005a,

valamint 2005b) által szolgáltatott adatok alapján.

Sorszám Szerző(k) Év A megnyilvánuló mediátor(ok)1. Roberts, Gotlib és Kassel

(Wei és munkatársai, 2005a nyomán)1996 Diszfunkcionális attitűdök

Csökkent mértékű önbecsülés2. Lopez és munkatársai

Wei és munkatársai(Wei és munkatársai, 2005a nyomán)

20012002

A megküzdés hatékonyságánakhiánya

3. Wei és munkatársai(Wei és munkatársai, 2005a nyomán)

2004 A maladaptív perfekcionizmus

4. Mallinckrodt és Wei(Wei és munkattársai, 2005a nyomán)

2005 Szociális kompetenciákAz emocionális tudatosítás szintje

5. Lopez és munkatársai(Wei és munkattársai, 2005a nyomán)

2002 Az én tagoltsága (,,self-splitting)Az én elrejtése (,,self-concealment”)

6. Wei és munkatársai(Wei és munkattársai, 2005a nyomán)

2005 Emocionális reaktivitásAz emocionális folyamatmegszakítása(emotional cutoff)

7. Wei és munkatársai(Wei és munkatársai, 2005b nyomán)

2005 A személy társas hatékonysága (socialefficacy)Az önfeltárulkozáshoz kapcsolódókellemetlenség

4.1. táblázat: A pszichológiai distressz és a kötődési minták közötti kapcsolat mediátorai

Cyranowski (2002) egy sor olyan tanulmányra hívta fel a figyelmet, mely a bizonytalan

kötődés kapcsolatát vizsgálta a jóllét valamint az interperszonális kapcsolatok érzékelt minőségére


121

vonatkozó különböző paramétereivel. E tanulmányok eredményeinek megfelelően (pl. Collins és

Read, Feeney és Noller, Cyranowski, 2002 nyomán), elmondható, hogy a túlsúlyban bizonytalan

kötődéssel rendelkező felnőttek az önbecsülésnek egy kisebb szintjét mutatták, valamint a szerelmi

kapcsolatokban gyatrább interperszonális működést (pl. Bookwala és Zdaniuk, Collins és Read,

Klohnen és Bera, Cyranowski, i.m. nyomán). Továbbá az érzelmek szabályozásában több

rendellenes/kóros működésű stratégiát mutattak ki e személyeknél (pl. Brennan és Shaver,

Cyranowski, i.m. nyomán). Hasonlóképpen, Simpson, Rholes és Nelligan (1992) kimutatták, hogy e

személyek esetében kisebb a lehetősége annak, hogy stresszhelyzetben megfelelő emocionális

támogatást keressenek és kapjanak.

A kötődés mínőségének és az interperszonális kapcsolatok szubjektíve érzékelt

minőségének kapcsolatával foglalkozó szakirodalom kontextusában maradva, Banse (2004) rámutat

arra, hogy e tanulmányok általában alátámasztják a biztonságos kötődés és a párkapcsolatban

tapasztalt elégedettségi szint pozitív összefüggését, miközben a bizonytalan kötődés hajlamos arra,

hogy e paraméterekkel negatív módon korreláljon. Ezen eredményekkel összhangban és kiegészítve

őket, Banse (i.m.) tanulmánya kiemeli azt a tényt, hogy a bizonytalan kötődési stílusok és a

házastársi elégedettség közötti kapcsolatot a nem változója is befolyásolhatja, valamint a két társ

kötődési stílusainak kompenzatorikus és súlyosbító interrelációi. Ugyanakkor, úgy tűnik, hogy

globális szinten az aggályoskodó kötődés, az elkerülő-elutasító kötődéssel szemben, nagymértékben

hajlamos arra, hogy az elégedettséget a párkapcsolatban negatívan befolyásolja (Banse, i.m.).

Számos adat származik azokból a kutatásokból, amelyek a bizonytalan kötődésre és az

önbecsülésre összpontosították figyelmüket. Több szerző egyöntetű véleménye, hogy a kötődés és

önbecsülés közötti kapcsolat nyilvánvaló, ha figyelembe vesszük azt a tényt, mi szerint a

kapcsolatok funkcionális modelljei alakítják az énképet (Fraley és Bonanno, 2004). Ehhez

kapcsolódva, Griffin és Bartholomew (1994) úgy gondolják, hogy a önbecsülés az énmodell

dimenziójának egyik marker-változóját képezi.

Számos olyan kutatás, amely a kötődés minősége és az önbecsülés közötti összefüggést

figyelte meg, sajátos kognitív kapcsolatokat azonosított, melyek ezeket a distresszel telítődött

irányultságokat jellemzik (Gallo és munkatársai, 2003). Áttekintve az ehhez kapcsolódó

szakirodalmat, a szerző kiemeli Baldwin és Sinclair (Gallo és munkatársai, i.m. nyomán)

tanulmányait a lexikális-döntésehozatalról, melyek azt mutatták ki, hogy a csökkent önbecsüléssel

rendelkező egyének hajlamosak olyan krónikus kapcsolati sémák kialakítására, amelyekben az énre

vonatkozó reprezentációk nagymértékben implikálják az elfogadottság, illetve az elutasítottság

kondicionálását a személy sikerei, valamint kudarcai által. Így, e személyek számára a személyes

értékesség és a szociális elfogadottság érzései mindig sebezhetőek, állandóan ,,borotvaélen


122

táncolnak”. A biztonságos kötődésű személyek esetén a viszonylag feltétel nélküli elfogadás

története egy olyan meggyőződés alapját jelenti, mely szerint a kedves személyek elutasítása nem a

személyes kudarcok következménye (Baldwin és Kay, 2003). Az előző tanulmányok

eredményeihez új adatokat szolgáltat a Gallo és munkatársai által végzett esettanulmány, éspedig

alátámasztják azt a gondolatot, hogy a felnőttkori bizonytalan kötődés kapcsolódik az én negatívabb

reprezentációihoz, valamint a szülőkről szóló negatívabb gyermekkori emlékekhez (pl. Hazan és

Shaver, Pineus et al, Gallo és munkatársai, 2003 nyomán). A korábbi kutatások adataihoz (pl. Priel

és Shamai, Tidwell és társai, Gallo és munkatársai, i.m. nyomán), valamint az interperszonális

elmélethez (Kiesler, Gallo és munkatársai, i.m. nyomán) kapcsolódva, Gallo és munkatársainak

(i.m.) tanulmánya kimutatta, hogy a kötődés biztonságosságának magasabb szintjei összefüggésbe

hozhatók a jobb szociális működéssel. Ugyanakkor, a kötődés biztonságosságának alacsonyabb

szintjei összefüggnek a hosztilis énreprezentációkkal, ez a tény pedig eggyel több bizonyíték arra,

hogy a kötődésben az én funkcionális modelljei reflektálódnak. Mindezen tanulmányok esetén, a

nemhez kapcsolódó különbségek nem bizonyultak szignifikánsnak Shaver és Brennan

tanulmányaira alapozva (Gallo és munkatársai, i.m. nyomán), akik a kötődési stílusok és az öt

tényezős személyiség modell (Big Five) faktorai közotti összefüggéseket vizsgálták, a szerzők

rámutatnak arra, hogy ezek az adatok kiemelik azt a tényt, hogy a felnőtt kötődési stílusa a

személyiség inter- és intraperszonális vonatkozásaihoz kapcsolható, és a bizonytalan kötődést

gyakran egy hosztilis szubmisszivitással hozzák összefüggésbe (Gallo és munkatársai, i.m.).

Ebben a kontextusban megemlítjük McGinn és munkatársainak (2005) egyik tanulmányát,

mely a szülői stílusokra, a depresszióra és a kognitív diszfunkciókra vonatkozik, kiindulva abból

tényből, hogy a szülői viselkedésminták jelentősen befolyásolják a kötődés minőségét (pl.

Mikulincer és munkatársai, 2002). Ebben a tanulmányban a szerzők azon feltevés kivizsgálásával

foglalkoznak, mely szerint a kognitív rendellenességek mediátori szerepet töltenek be a

pszichopatológiás megnyilvánulások, illetve a negatív szülői viselkedésminták között. Az

eredmények kimutatták, hogy azok a résztvevők, akik elhanyagoló szülőkre hivatkoztak, a

Dekonektálás/Elutasítás területén magasabb értékű rendellenességeket mutattak, ami azt jelenti,

hogy e személyek hajlamosak olyan kognitív stílusok kialakítására, melyek többnyire

bizalmatlansággal, az elhagyástól való félelemmel, defenzivitással, depriváltsággal és szociális

elszigetelődéssel jellemezhetők. Másrészt, azok akik túlzottan óvó/fokozottan gyámkodó anyákra

hivatkoztak, több rendellenességet nyilvánítottak a Hipervigilancia/Inhibíció, valamint a Mások

által való Irányítás területén, ami azt jelenti, hogy e személyek hajlamosak olyan kognitív

stílusokra, amelyek inkább emociónális gátoltsággal, nagyon rideg, kényszerítő, ,,könyörtelen”

sztenderdekkel (,,unrelenting standards”), leigázással, önfeláldozással és a jóváhagyás keresésével


123

jellemezhetők. Hasonlóképpen, azok a személyek, akik gyerekkorukra emlékezve szüleiket

önkényeskedéssel jellemezték, a tanulmányozott 5 területből háromban tanusítottak magasabb

szintű rendellenességeket: Dekonektálás/Elutasítás, Deficites Autonómia/Teljesítmény és Sebezhető

Határok (Impaired Limits). Figyelembe véve a szakirodalomban létező adatokat, a szerzők azt a

következtetést vonják le, hogy az általános kognitív diszfunkciók mediálhatják a szülői

viselkedésminták és a depresszió közötti kapcsolatot (McGinn és munkatársai, 2005). Ez azt jelenti

továbbá, hogy annak ellenére, hogy létezik egy kapcsolat a szülői viselkedésminták és a személy

által kialakított kognitív stílus között, valamint a depresszió és a kognitív stílus között, az utóbbira

való kihatással, lehetséges a depresszióval szembeni sebezhetőség megváltoztatása.

b. A mentális egészség és a kötődés dimenziói

Más tanulmányok a kötődés dimenziói és az emocionális kiegyensúlyozottság szférájában

jelentkező zavarok közötti kapcsolatokra fektették a hangsúlyt. A kötődés szakirodalmában a

kötődés két dimenziója (a szorongás és az elkerülés) a pszichológiai distressz különféle mutatóival

hozható összefüggésbe, pozitív irányban (Wei és munkatársai, 2005a).

A 4.2. táblázatban ezeket a tanulmányokat foglaltuk össze, és eredményeiket, Wei és

munkatársai (i.m.) által szolgáltatott adatok alapján.


124

Sor-szám

Szerző(k) Év A kötődésdimenziója

A pszichológiai distresszmutatói

1. Wagner és Tangney(Wei és munkatársai, 2005a nyomán)

1991 SzorongásElkerülés

SzégyenDühPatológiás nárcizmus

2. Lopez, Mauricio, Gormley, Simkoés BergerWei, Heppner és MallinckrodtRussel és Abraham(Wei és munkatársai, 2005a nyomán)

2001

2003

2004

SzorongásElkerülés

DepreszióSzorongás

3. Simpson(Wei és munkatársai, 2005a nyomán)


Negatív érzelmek

4. Collins(Wei és munkatársai, 2005a nyomán)


Érzelmi distressz ésidegesség

5. Lopez, Mitchell és Gormley(Wei és munkatársai, 2005a nyomán)


Általános distressz tünetek

6. Bartholomew és HorowitzHorowitz, Rosenberg ésBartholomew(Wei és munkatársai, 2005a nyomán)

19911993


Interperszonálisnehézségek

7. Hecht és BaumShaver és HazanWei, Vogel, Ku és Zakalik(Wei és munkatársai, 2005a nyomán)

198419892005


Fokozott magányosságérzése

8. Mikulincer és Shaver(Wei és munkatársai, 2005a nyomán)


A mások fele irányulóhosztilitás emelkedettebbszintjei

4.2. táblázat: A pszichológiai distressz mutatói és a kötődés dimenziói közötti összefüggések

Áttekintve a témába vágó szakirodalmat, Minzenberg és munkatársai (2006) rámutatnak

arra, hogy a bizonytalan kötődésnek negatív érzelmekkel valamint a visszahúzódó-elkerülő

hajlammal való sajátos asszociációja általában gazdag dokumentációnak és széleskörű

elismertségnek örvend.

Ami a szorongás dimenzióját illeti, Mikulincernek és munkatársainak (2002) tanulmánya

jelentős összefüggéseket mutatott ki (Pearson korrelációval) a szorongás-vonás és a kötődés

mindkét dimenziója között (r=.43, p<.01 az elkerülés dimenziója, illetve r=.54, p<.01 a szorongás

dimenziója esetén – Mikulincer és munkatársai, 2003). E vonatkozásokra figyelve, Minzenberg és

munkatársai (i.m.) alátámasztják azon szerzők álláspontját, akik sorsdöntőnek tekintik a kötődési

zavarok szerepének kutatását, tekintetbe véve, hogy ezek a zavarok a negatív érzelmek és az

impulzív cselekedetek széles skáláján,ezek legközelebbi okait jelentik (Minzerberg és munkatársai,

i.m.). Egy újkeletű tanulmányban az idézett szerzők kimutatták, hogy a kötődés két dimenziója

jelentős összefüggést mutat négy releváns klinikai tünettel (kanonikus R =.64, p=0,006) a

kövekezőképpen: a kötődéshez kapcsolódó szorongás dimenziója összefügg a szorongással (r=.53,

p=0.001), a hosztilitással (r=.44, p=0.01), a figyelmi és a motrikus impulzivitással (r=.42, p=0.007,

valamint r=.33, p=0.036), valamint a depresszióra való hajlammal (r=.27, p=0.10); a kötődési


125

elkerülés dimenziója összefügg a depresszióval (r=.41, p=0.01), a szorongással (r=.36, p=0.03) és a

tervezés hiánya okozta impulzivítással (r=.36, p=0.024) (Minzenberg és munkatársai , i.m.).

A kötődés minősége és a pszichés distressz meghatározott paraméterei közötti mediáló

kapcsolatokra vonatkozóan, Wei és munkatársai (2005a) tanulmányozták az alapvető pszichológiai

szükségletek (észlelt autonómia, észlelt kompetencia és kötődöttség) kielégítettségének szerepét a

kötődés és a depresszió, valamint a szégyen- és magányosság érzései közötti kapcsolatban.

Az ön-meghatározás elméletéből (SDT) kiindulva (ld. pl. Ryan és Deci, 2000), mely

bizonyítékot szolgáltatott a kontextuális (kapcsolati) tényezők szerepére vonatkozólag, sajátosan a

három alap pszichológiai szükséglet (autonómia, kompetencia és kötődöttség) kielégítettsége

megélésének szerepére a szubjektív jóllét meghatározásában. Wei és munkatársai (2005a) egy La

Guardia, Ryan, Couchman és Deci (2000) által végzett tanulmányra is hivatkoznak, melynek

eredményei arra utalnak, hogy az egyetemi hallgatók esetében a kötődés biztonságosságának

általános „érzése” pozitív összefüggést mutat az említett három pszichológiai alapszükséglet

kielégítettségének megélésével.

Tanulmányukban, Wei és munkatársai (i.m.) úgy találták, hogy a pszichológiai

alapszükségletek kielégítettsége részlegesen mediálta a szorongásos kötődés és a szégyenérzet, a

depresszió, valamint a magányosság közötti kapcsolatot, valamint teljes mértékben mediálta az

elkerülés dimenziója és a szégyenérzet, a depresszió és a magányosság közötti kapcsolatot. A

szerzők abban reménykednek, hogy a kötődés és a szégyenérzet, a depresszió, illetve a

magányosság közötti kapcsolatokban mediátor szerepet betöltő három pszichológiai alapszükséglet

(autonómia, kompetencia és kötődöttség) e szerepének felfedésével, a klinikusoknak egy olyan

terápiás fókuszt kínálhatnak, amely jobban körvonalazott és nagymértékben az erőforrásokra

alapoz. Wei és munkatársai (i.m.) azt a következtetést is levonják, mely szerint a szorongás

valamint az elkerülés negatív összefüggésben áll a pszichológiai alapszükségletek

kielégítettségével. Ez a tény egybevág egyes előzőleg végzett kutatások eredményeivel is.

Továbbá, Wei és munkatársai megfogalmazták azt a feltevést is, mely szerint a

szorongásos kötődésre vonatkozó részleges mediátori kapcsolat annak is tulajdonítható, hogy azok

az személyek, akiknél ez a fajta kötődés van túlsúlyban, valószínűleg nem rendelkeznek lelki

szükségleteik jó ismeretével, vagy hajlamosak szükségleteik elfojtására vagy visszafogására, mivel

az évek során megtanulták, hogy felvállalásuk esetén, ,,szeretetre méltatlan” emberekké válhatnak

azok szemében, akiktől függnek (Wei és szerk., i.m.).


126

A kötődés biztonságosságának a kockázati tényezőkre gyakorolt moderáló hatásaiA szülői attitűdök valamint a kötődés védő-moderáló szerepére hivatkozva, Sroufe és

munkatársai (2000) kiemelik, hogy a gyermek-szülő kapcsolatban a leggyakrabban tanulmányozott

tényező a szülői melegség és az emocionális támogatás, valamint a gyermek és ennek gondozói

közötti kötődés biztonságossága. A szerzők számos olyan tanulmányra hivatkoznak, amelyek egy

ilyenfajta kapcsolat létezése és működése mellett foglalnak állást, mint pl. a Campbellé (Sroufe és

munkatársai, i.m. nyomán) vagy a Sroufeé (Sroufe és munkatársai, i.m. nyomán), amelyek adatokat

szolgáltattak a szülői melegség és a pszichológiai jóllét, valamint a gyermek érzelmi egészsége

közötti kapcsolatról. A kisgyermek kötődési biztonsága a későbbi önbecsüléssel, a szociális

kompetenciával, a proszociális viselkedéssel, és a globális alkalmazkodással hozható

összefüggésbe. Hasonlóképpen, a kötődés biztonságossága összefügg a viselkedési problémákból

való jó felépüléssel, és egy védelmező tényezőt jelent a családi élet stresszhelyzeteivel szemben.

Azok a gyermekek, akik egy biztonságos kötődés történetével rendelkeznek, kevesebb problémába

ütköztek, amikor a család különböző stresszhelyzetekkel küzdött, szemben azokkal, akik inkább

szorongásos kötődéssel voltak jellemezhetők (Pianta, Egeland és Sroufe, Sroufe és munkatársai,

i.m. nyomán). A fő mechanizmus, amely által az idézett szerzők a kötődés és a későbbi pszichés

fejlődés jellegzetességei között fennálló kapcsolatokat magyarázzák, a gyermek által elsajátított

sajátos érzelmi szabályozási mintákban keresendő. Megemlítjük, hogy a szerzők nézete szerint, e

szabályozási stratégiák minden jelentős kapcsolat lényeges vonásaként, illetve a korai kötődési

kapcsolatok központi céljaként jelennek meg. A szerzők, továbbá, rámutatnak arra, hogy egy

kapcsolat sajátos tapasztalatait néha a pszichopatológia ivadékainak tekintik, éppen ebben a korai

szabályozásban betöltött szerepük miatt. Sroufe és munkatársai (i.m.) Lyons-Ruth és Zeanah

munkáira hivatkoznak, kiemelve, hogy mivel a kicsi gyermekek nem képesek biztosítani maguknak

érzelmeik önszabályozását, az ami később egy funkcionális önszabályozássá alakulhat (vagy a

különböző rendellenes szabályozások formáivá), eleinte a felnőttel együtt kialakított ko-

szabályozást (közös szabályozást) jelenti. Ilyenformán, létfontosságúak a korai kapcsolatokban az

effajta tapasztalatok, mivel az önszabályozási minták kifejlődésének első modelljeit, prototípusait

képezik. A szerzők felhívják a figyelmet arra is, hogy a kicsi gyermekek, nem rendelkezvén

alternatívákkal, a megtapasztaltakból kiindulva csak az általánosításra képesek: ekképpen, ha a

kapcsolataikban azt tapasztalták, hogy a distresszet szokásos módon csend, nyugalom, jókedv és

problémamegoldás követi, hogy egy viselkedés szervezett maradhat egy erőteljes emociókkal

megnyilvánuló összeszólalkozás közben is, hogy a pozitív tapasztalatok is megosztásra kerülnek,

illetve, hogy az őket gondozó személyek mindezen tapasztalatok központi alakjai, akkor a

gyermekek elvárják a továbbiakban az események ilyen fajta alakulását. Ők megtanulják, hogy


127

másokhoz fordulhatnak, akkor amikor támogatásra van szükségük, és, hogy ezek válaszolnak

kérelmükre. Ugyanakkor a gyermekek hinni fognak a hatékony érzelmi szabályozás lehetőségében,

valamint hatékonyságukban és értékességükben, mivel szükségleteik általában kielégítődnek

(Sroufe és munkatársai, 2000).

A kötődési mintákhoz kapcsolódó defenzív és megküzdési stratégiákAzon tanulmányok köréből, amelyek a kötődési minták és a megküzdési stratégiák közötti

kapcsolatokkal foglalkoztak, megemlítjük Schmidt, Nachtigall, Wuetrich-Martone és Strauss (2002)

tanulmányát, amelyben a kötődés típusát külső megfigyelő értékelte, statisztikailag jelentős,

közepes intenzítású hatást mutatott ki az említett változók kölcsönhatásában. Az eredmények arra

utalnak, hogy a bizonytalan kötődés kevésbé rugalmas stratégiákkal társul. Fény derült pl. arra,

hogy a túlsúlyban aggályoskodó kötődésű személyek inkább a negatív emociókra összpontosító

megküzdést részesítették előnyben, míg a többnyire elkerülő kötődésű személyek nagymértékben a

figyelemelterelésen alapuló stratégiákhoz folyamodtak. Az érzelmek szabályozásának

szempontjából a fenti, első kategóriába tartozó személyek, amint ez várható is volt, a hiperaktiválási

stratégiákhoz folyamodtak, míg a második kategóriába tartozók inkább azokhoz, amelyek a

dezaktiválást részesítették előnyben (kikapcsolási stratégiákhoz). A szerzők egyik lényeges

következtetésként azt emelik ki, hogy stresszhelyzetekben (pl. krónikus betegség esetén) a stabil

kötődési minta az emocionális alkalmazkodás szempontjából különösen fontos belső erőforrásnak

bizonyulhat (Schmidt és munkatársai, i.m.). A túlnyomóan bizonytalan mintákra vonatkoztatva,

Blatt és Levy (2003) kiemelik, hogy bár az elkerülő-elutasítással, valamint az aggályoskodással

jellemezhető bizonytalan kötődési minták kétségtelenül kevésbé adaptív modellek a biztonságossal

szemben, mégis ezekben is fellelhetők a megerősített és szervezett védekezési stratégiák a

nehézségekkel szemben. Az elkerülő-félelemmel teli (disorganized) kötődési stílus azonban, a

nehézségekkel való megküzdésnek kevésbé megerősített és kevésbé konzisztens módszereit tükrözi,

és emiatt éppen ez a stílus az, amelyik a leginkább kapcsolódik a pszichopatológia súlyosabb

formáival (Blatt és Levy, i.m.).

Mivel a megélt szociális támasz fontos erőforrása a nehézségekkel szembeni megküzdésnek,

nagyszámú olyan adat áll rendelkezésünkre, amelyek az emocionális distressz és a szociális

támogatottság közötti negatív kapcsolatokat dokumentálják (pl. Moreira és munkatársai, 2003); így

azok a tanulmányok, amelyek az észlelt szociális támasz, illetve a kötődési stílusok közötti

kapcsolattal foglalkoztak, sajátos jelentőséggel bírnak témánk szempontjából. Moreira és

munkatársai (i.m.) jelzik, hogy ezen kapcsolatokat Sarason és munktársai, valamint Ptacek is

erőteljesen kiemelték. Az idézett szerzők úgy vélekednek, hogy a megélt támasz minősége a


128

gyerekkorban kialakult funkcionális modellek (az én, illetve a mások modelljei) függvénye. Ezt a

feltevést számos tanulmány erősíti meg (pl. Sarason és munkatársai; Blain, Thompson és Whiffen;

Davis, Morris és Krauss; Ognibene és Collins, Moreira és munkatársai, i.m. nyomán): azok az

eredmények kerülnek középpontba, amelyek a főképpen biztonságos kötődéssel jellemezhető

(pozitív én- és mások modelljeivel rendelkező) személyek esetében, a szociális támogatottság

pozitívabb érzékelésére hajlamosak. Az idézett szerzők szerint ezen eredmények egyik lehetséges

magyarázata az, hogy a kötődési stílus moderátori hatást gyakorolhat, megváltoztatva a szociális

támogatás hatásfokát. Az ezekből az adatokból kiinduló Moreira és munkatársai (i.m.) egyik

vizsgálatának eredményei a szociális támasz hatásának lényeges csökkenését tanusították, olyan

feltételek közepette, amelyek kizárják a kötődési minták hozzájárulását. Mindez, a szerzők

véleménye szerint, azt bizonyítja, hogy az érzékelt szociális támogatás, valamint ennek a distresszre

kifejtett hatása, valójában a kötődés biztonságosságának a befolyását tükrözik (Moreira és

munkatársai, i.m.).

A stresszel szembeni megküzdési stratégiák hatékonyságára vonatkozóan különösen

relevánsnak tűnik Fraley és Bonanno (2004) tanulmánya, amelyben a társ elhunyta által előidézett

gyászreakciót vizsgálták a kötődés alapvető dimenzióinak függvényében. Az eredmények alapján

úgy a biztonságos kötődés, mint az elkerüléssel-elutasítással jellemezhető kötődés esetén, a

veszteség során megjelenő kezdeti szorongási szintek jelentősen kisebbek voltak, azokhoz képest,

amelyeket a túlsúlyban aggályoskodó vagy elkerülő-félelemmel teli kötődésű személyek esetében

mértek. Érdekes adatnak bizonyult az, hogy ez a veszteséget követő szorongás növekedési hajlamot

mutatott azoknál a személyeknél, akik túlnyomórészt aggályoskodó vagy elkerülő-félelemmel teli

kötődéssel rendelkeznek, míg ez a hajlam a biztonságos kötődés, vagy az elkerülő-elutasító kötődés

esetében nem nyilvánult meg. Hasonló eredményekhez jutottak a elvesztést követő depressziós

tünetek esetében is. A túlnyomórészt biztonságos, valamint az elkerülő-elutasító mintájú felnőttek,

úgy az elején, mint a későbbiekben, lényegesen kevesebb és kisebb intenzitású depressziós tünetet

nyilvánítottak, a túlnyomórészt aggályoskodó vagy elkerülő-félelmmel teli mintával jellemezhető

felnőttekhez képest. Ezeket a kapcsolatokat úgy a gyásztünetek, mint a poszttraumás stresszzavar

(PTSZ) tünetei esetén is megfigyelték. A PTSZ esetén különösen emelkedett kezdeti szinteket

figyeltek meg, különösképpen azoknál a személyeknél, akik túlnyomórészt elkerülő-félelemmel teli

kötődéssel voltak jellemezhetők (Fraley és Bonanno, i.m.).

Az elkerüléssel-elutasítással jellemezhető stratégiák hosszútávú jól-, illetve rosszul

alkalmazkodására vonatkozóan, Fraley és Shaver (1997) arra a következtetésre jutottak, hogy,

látszólag, ezek adaptív módon és sikeresen működnek, mivel egyrészt valóban védik (lelkileg és

fiziológiailag egyaránt) a személyt a szeparációhoz vagy veszteséghez kapcsolódó distressztől,


129

másrészt pedig, kevésbe tűnik valószínűnek, hogy e stratégiák hosszútávon jelentős „költségeket”

(negatív következményeket) implikáljanak, hiszen a legtöbb esetben e személyek már elejétől fogva

korlátozzák érzelmi bevonódásukat. Kötődési rendszerük így, gyakorlatilag majdnem állandó

jelleggel, viszonylag kikapcsolt állapotban van. Ami az elkerülő-félelemmel teli kötődésű

személyeket illeti, ezek megpróbálják visszafojtani a kötődéshez kapcsolódó latens szorongások

kifejeződését, anélkül, hogy igazából meg tudnák védeni magukat ezektől, és emiatt ki vannak

szolgáltatva a fizikai bántalmak kockázatának is, míg az ilyen típusú következmények eléggé

valószínűtlenek az elkerüléssel-elutasítással jellemezhető kötődés esetén (Fraley és Shaver, 1997).

Ugyanebben a gondolatösszefüggésben, Fraley és Bonanno (2004) kimutatták, hogy bár számos

tanulmány azt sugallta, hogy az elkerüléssel-elutasítással jellemzett kötődési minták alapjában véve

defenzív módon fejlődtek ki ilyenné és emiatt alapjukat a nemtudatos sérülékenységek és

bizonytalanságok sorozata képezi, a kapott eredményekből úgy tűnik, hogy a túlnyomórészt

elkerülő-elutasító személyek tulajdonképpen sokkal kevésbé sebezhetőek, mint ahogy ezt eddig

feltételezték. A szerzők véleménye szerint még akkor is. ha azok a pszichológiai folyamatok,

amelyek a biztonságos kötődés és az elkerülő-elutasító kötődés alapját képezik, valószínűleg

lényegesen eltérnek egymástól, úgy tűnik, hogy mindkét esetben jellemző az elvesztés

lehetőségéhez kapcsolódó szorongás csökkent mértéke, és ez az, ami e személyeknél kisebb

mértékű sebezhetőséget eredményez, a szeretett személyek elveszítésével, vagy ideiglenes

elérhetelenségével szembesülés esetén. A kötődés dinamikájának ilyenfajta konceptualizálása azt

sugallja, hogy azokra a személyekre, akik biztonságos, illetve elkerülő-elutasító kötődéssel

jellemezhetők, kisebb mértékben hatnak az elvesztés okozta bántalmak, mint azokra, akik más

típusú kategóriákba sorolhatók. Ez azért lehetséges, mert e két kötődési minta a bizonytalanság

megtapasztalásának magasabb küszöbértékeivel társul (Fraley és Bonanno, i.m.).

Mégis, e témakörre vonatkozólag a szakirodalomban még nem találunk konszenzust. A

fentiekkel ellentmondó álláspontok kiemelik, hogy az elutasítással jellemzett elkerülő kötődés, az

aggályoskodó kötődéshez képest, kevésbé adaptívnak és integráltnak tekinthető. Blatt és Levy

(2003) utalnak arra, hogy főképp az elkerülő-elutasító személyek az emóciókkal –és

különönösképpen a negatív emociókkal– való megküzdésnek korlátozott képességét tanusítják. A

szerzők úgy vélekednek, hogy a másokhoz kapcsolódó reprezentációk komplexitása lehetővé teszi a

másokkal szembeni negatív érzelmek felsőbbfokú integrációját és elviselését. E vonatkozásban

továbbá, Blatt és Levy (2003) azt a nézetet vallják, mely szerint a fejlődés szempontjából, az

elkerülő-félelemmel teli minta érettebbnek tekinthető az elkerülő-elutasító mintával szemben.

Szintén az alkalmazkodás, valamint a pozitív illúziók, és a védekező stratégiák kapcsolatára

vonatkozatva, Knee és Zuckerman (1998) számos olyan vizsgálatot idéznek (pl. Compas, Malcarne


130

és Fondacaro; Holohan és Moos), mely az elkerülő stratégiák pozitív irányú társulását mutatták ki

az egészségi állapotot mérő, gyatrább szintű mutatókkal; ugyanakkor Knee és Zuckerman (1998)

olyan szerzők nézőpontjait is megemlítik (pl. Cohen és Lazarus), akik az elkerülő stratégiák, illetve

a tagolt én jótékony, védő szerepét hangsúlyozták, a külső és/vagy belső fenyegetésekkel szemben.

Általában a humanista irányultságú self-elméletek szemszögében, a védekező magatartások

hátrányos hatásúak a növekedési és fejlődési folyamatokra nézve (Knee és Zuckerman, i.m.).

4.2.3. A pszichológiai problémák kialakulásában szerepet játszó kiváltó (proximális) tényezők

Ami a pszichológiai problémák kialakulásához vezető kiváltó tényezőket (helyzeteket,

eseményeket) illeti, ezek nagyjából megfelelnek azoknak, amelyeket a szakirodalomban

’stresszorok’-ként tartanak számon. Minden olyan igénybevétel, mely a Lazarus által leírt

elsődleges értékelés során fenyegetésként, sérülésként, vagy kihívásként nyer minősítést,

stresszorként tekinthető. Több mint 30 évvel ezelőtt Holmes és Rahe állították össze azoknak a

személy életében bekövetkező jelentős eseményeknek a lajstromát, melyek bizonyítottan stresszt

idézhetnek elő. A DSM-IV-TR korszerűbb listáját közli azoknak a tényezőknek, melyek

hozzájárulhatnak a mentális zavarok kialakulásához.

A mentális zavarok kialakulásához hozzájáruló pszichoszociális és környezeti problémák(DSM-IV-TR, IV. tengely):

– A primer támogató csoporttal kapcsolatos kérdések: pl. családtag halála, családon belüliegészség kérdése, a család szétszakadása, válás, elhidegülés, az otthon elhagyása, aszülő újraházasodása, szexuális vagy fizikai abúzus, a szülő túlvédő jellege vagy éppen agyermek elhanyagolása, nem megfelelő fegyelmezés, vita a testvérek között, új testvérszületése.

– A szociális környezettel kapcsolatos kérdések: pl. barát halála vagy elvesztése, nemmegfelelő szociális támogatás, egyedül élés, idegen kultúrába való beilleszkedés,diszkrimináció elviselése, az életciklus változásokhoz (pl. nyugdíjazás) valóalkalmazkodás.

– Nevelési kérdések: pl. írástudatlanság, tanulási problémák, súrlódás a tanárokkal vagyaz osztálytársakkal, nem megfelelő iskolai környezet.

– Foglalkozási kérdések: pl. munkanélküliség vagy félelem az állásvesztéstől, stresszesmunkarend, nehéz munkakörülmények, elégedetlenség az állással, állásváltoztatás,súrlódás a főnökkel vagy a munkatársakkal.

– Lakáskérdések: pl. hajléktalanság, nem megfelelő körülmények, veszélyes környék,szomszédokkal vagy a háziúrral való súrlódások.

– Gazdasági kérdések: pl. extrém mérvű szegénység, nem megfelelő anyagiak, elégtelenjóléti támogatás.

– Az egészségügyi szolgáltatások elérésével kapcsolatos kérdések: pl. azok nem megfelelőminősége, a gyógykezelésre utazás megoldatlansága, nem megfelelő betegbiztosítás.


131

– A törvényességgel és a bűnözéssel kapcsolatos kérdések: pl. letartóztatás, bebörtönzés,pereskedés, bűncselekmény elszenvedése.

– Egyéb kérdések: pl. katasztrófák, háború, egyéb ellenségeskedés kitörése, a családonkívüli segítő személyzettel (szociális munkás, tanácsadó, orvos) való elégedetlenség, aszociális szolgálat elérhetetlensége.

(American Psychiatric Association, 1995, 35-36 old.).4.2.4. A pszichoszociális modell értékelése

A biomedikális modellhez képest a pszichoszociális által bevezetett szemléletmód

kétségkívül előrehaladást jelentett. Mindenekelőtt azt az érdemet könyvelheti el, hogy a mentális

problémák tanulmányozását a pszichológia és a társadalomtudományok hatáskörébe utalta. Ennek

eredményeképpen egyaránt lehetségessé vált az ezek kialakulásában szerepet játszó tényezők

azonosítása és azoknak a kulturálisan determinált ismérveknek a felismerése, melyek az

elmezavarok minősítésében szerepet játszanak. A pszichoszociális tényezőkhöz kapcsolódó oksági

összefüggéseknek a kimutatása, és mindenekelőtt a tanulás szerepének a kidomborítása tette

lehetővé az olyan terápiás beavatkozások kidolgozását, melyek valóban képesek megbirkózni

ezeknek a tényezőknek a hatásaival. A pszichoszociális modell biztosított elsőként a

pszichológusok és szociális munkások számára helyet a mentális zavarokban szenvedő személyek

ellátásáért felelős terápiás csapatokban. Ugyanakkor azonban az is igaz, hogy a pszichoszociális

modell lényegileg ugyanolyan egyoldalú megközelítésen alapul, mint a biomedikális, azaz nem

veszi figyelembe az általa vizsgált tényezők kölcsönhatását a biológiai folyamatokkal. Ennek az a

következménye, hogy a pszichológus számára nem nyújt támpontokat azoknak a problémáknak a

megközelítéséhez, amelyeknek jelentős fiziológiai komponensei vannak (pl. az ún.

pszichoszomatikus betegségekéhez). Gyakorlatilag ez azt jelenti, hogy, ha kisebb mértékben is,

mint a biomedikális, de a lehetőségekhez képest a pszichoszociális modell is korlátozza a klinikai

pszichológus kompetenciájának a körét. Ennek legkézzelfoghatóbb bizonyítékát az szolgáltatja,

hogy a pszichoszociális modell meghaladásának következményeképpen, a klinikai pszichológia

számára olyan újabb beavatkozási felületek körvonalazódtak az utóbbi években, melyektől eddig el

volt zárva (pl. rákos- és immunrendszeri betegségek).


132

4.3. A biopszichoszociális modell

Az ún. 'biopszichoszociális modell' kísérletet tesz a két megelőző modell (biomedikális és

pszichoszociális) egyoldalúságának kiküszöbölésére, bizonyos mértékben megteremtve ezek

dialektikus szintézisét. Ez azt jelenti, hogy a biopszichoszociális modell figyelembe kívánja venni a

különböző eredetű tényezők összességét, illetve az ezek közötti kölcsönhatásokat, amelyek az egyes

betegségi állapotok, valamint az egészség meghatározásában szerepet játszanak. (Huber, 1997)

4.3.1. A biopszichoszociális modell megjelenésének előzményei

A pszichoszomatikus szemléletmód megjelenéseA biopszichoszociális megközelítés, eredetére nézve a legrégibbnek tekinthető, és

lényegében a sámán orvoslás archaikus modelljének újraaktualizásását képezi. E perspektíva

magába foglalja úgy a biológiai, mint a pszichés, valamint a szociális tényezők szerepének

figyelembevételét a különböző zavarok és kórfolyamatok kialakulásának, illetve kimenetelének

szempontjából, valamint az egészség megőrzésének tekintetében (Sarafino, 1994). A

biopszichoszociális szemléletmód középpontjában az 'egész ember' paradigmája áll, azaz a személy

egészségi állapotának vizsgálata azon rendszerek (biológiai, pszichés ill. szociális) kölcsönhatások

tanulmányozásává válik, amelyeknek a metszéspontján az egyén áll, életének meghatározott

momentumában. Éppen ezért a biopszichoszociális modellt holisztikusnak (angol nyelven ’whole’ =

egész) is nevezik, elvei pedig egyaránt megtalálhatók az ún. 'holisztikus medicinában' és az

egzisztencialista-humanista-holisztikus pszichológiában (Rogers, Maslow, Allport).

E modell körvonalazásában az első pszichoszomatikus megközelítési kísérletek képezték a

kiindulópontot, melyek a pszichés tényezők (személyiségtípusok, emocionális reakciók) és a

különböző szomatikus kórformák közötti összefüggések kimutatását tűzték ki célul.

A „pszichoszomatikus” elnevezés Heinroth német orvos nevéhez kapcsolódik, aki 1818-

ban dolgozta ki, az álmatlansági állapotok elemzése kapcsán (Ionescu, 1975). Annak ellenére

azonban, hogy a biológiai értelmezések meghaladásának igénye már a 19. század elején

megfogalmazódott a betegek illetve a betegségek megközelítésével kapcsolatban, a

'pszichoszomatikus orvoslás', illetve a 'pszichoszomatikus betegségek' kifejezések teljes elfogadása

viszonylag új keletű. Századunk első felében számos pszichoanalitikus (Deutsch, Grodder, Hollos,

Ferenczi, Alexander stb.) közelíti meg az egyes megbetegedéseket a freudi elméletből kiindulva, a

pszichés tényezők meghatározó szerepét hangsúlyozva e kórképek kialakulásában.

Tanulmányaikban gyakran jelenik meg a 'pszichoszomatikus' elnevezés, melynek használata

elsősorban Deutsch (1922) nevéhez kapcsolódik, a német nyelvű szakirodalomban, valamint később


133

a Dunbaréhoz (1934) az angol nyelvűben (Văleanu, 1977). Az ötvenes évek elején jelentkező újabb

irányzat az Egyesült Államokban a pszichoszomatikus irányzat.

Selye stresszelméleteUgyancsak a 20. század közepe táján Selye, a stresszel kapcsolatos kutatásaival, jelentősen

hozzájárult a biopszichoszociális modell kialakulásához. Selye (1946-1959) Cannon kutatásait

folytatta és nevéhez fűződik az ún. ’általános adaptációs szindróma’ azonosítása és értelmezése.

Az általános adaptációs tünetegyüttes a szervezet alkalmazkodását tükrözi a különböző

stresszorokkal szemben. Selye szerint a stressz (a szervezet reakciója az alkalmazkodás során) „egy

fajlagos tünetcsoportban megnyilvánuló állapot, mely magában foglal minden nemfajlagosan

létrejövő elváltozást egy biológiai rendszeren belül” (Selye, 1978, 69.old.).

A stresszorok különböző eredetűek lehetnek, így a személyt fizikális, vegyi- és/vagy

emocionális ingerlések formájában érinthetik. A különböző stresszorokkal szemben a személy

alkalmazkodási reakcióját Selye egy 3 szakaszos folyamatként írja le: az alarmreakció, az ellenállás

szakasza, valamint a kimerülésé (Sarafino, 1994).

A-típusú viselkedéssel kapcsolatos kutatásokMiközben Selye stresszelmélete hosszú ideig inkább a tudományos kutatásra gyakorolt

hatást, az orvosi gondolkodást lényegében kisebb mértékben befolyásolta. Az ötvenes évek végén,

Friedman és Rosenman amerikai szívgyógyászok kutatásainak eredményei meggyőzően erősítették

meg a test és lélek közötti szoros összefüggések tételét (Vargha, 1997). Friedman és Rosenman

1959-ben fogalmazták meg először a szívkoszorúér megbetegedésre hajlamosító jellegzetes

magatartást, melyet 'A-típusú viselkedésnek' neveztek el (az ún. 'B-típusú viselkedés'-sel szemben,

mely a koronária megbetegedésre kevésbé hajlamos személyekre jellemző). A két San Francisco-i

kardiológus szerint, az A-típusú viselkedésű személyre jellemző az „(…) intenzív és kitartó

törekvés különböző, önmaga által választott, de szegényesen körülírott célok elérésére, erős hajlam

és vágy a versengésre, az előrejutásra és elismerésre. Jellemző rá funkciók halmozása – s az ezzel

járó idősürgetettség –, a megfeszített fizikai és mentális készenlét és a fizikai és mentális funkciók

egyre növekvő tempója, az agresszív és ellenségeskedő érzelmek". (B.Kakas és mtársai, 1991, 151-

152.old.). A továbbiakban a kutatások hosszú sora igyekezett adatokat szolgáltatni a feltételezett

összefüggések tisztázására. Ezek között az egyik legjelentősebbnek tekinthető a 'Western

Collaborative Group Study' (WCGS) néven ismert prospektív vizsgálatsorozat, amelyet Rosenman

és mtsai. kezdeményeztek 1964-ben. A kutatók nyolc és fél éven keresztül követték nyomon 3154

39-59 év közötti férfi egészségi állapotának alakulását, valamint ennek összefüggését az A- ill. B-


134

típusú viselkedésmintával. Az eredmények azt mutatták, hogy az A-típusú viselkedésű személyek

között átlagosan 2,37-szer gyakoribbak a szívkoszorúér megbetegedések, a B-típusú

viselkedésűekhez viszonyítva. (B.Kakas, Séra, 1991) Továbbá, e vizsgálatok eredményei,

egyébként más kutatások eredményeivel összhangban, azt a feltevést valószínűsítették, amely

szerint a magas szérumkoleszterinszint, a magas vérnyomás és a dohányzás oki szerepet játszanak a

szívkoszorúér megbetegedések kialakulásában, valamint arra engednek következtetni, hogy az A-

típusú viselkedés a három említett tényezőnél hamarabb jelzi előre a megbetegedést, illetve ezektől

független kockázati tényezőnek tekinthető (Ohánovits, 1993).

A pszichoneuroimmunológia és a pszichoonkológia körvonalazódásaA pszichés tényezők, illetve a (fizikális) kórfolyamatok közötti kétirányú kölcsönhatások

igazolására, valamint az ezekben megnyilvánuló mechanizmusok tisztázására, más területeken

folytatott vizsgálatok eredményei is szolgáltattak adatokat. Így, a hetvenes évek közepén, Ader

amerikai pszichológus alighanem véletlenszerű felfedezése fordulópontot jelentett az

immunrendszer (I.R.) működéséről kialakított szemléletmódban. Ader és mtsai (1975) klasszikus

kondicionálási kísérletei során merült fel annak a gondolata, hogy az I.R. és a központi idegrendszer

között egy kölcsönösen egymást befolyásoló, kétirányú kapcsolat létezik, valamint, hogy e

kölcsönhatások révén az I.R. kondicionálható (ellentétben a hagyományos felfogással, mely szerint

az I.R. működése autonóm, azaz a központi idegrendszertől független lenne) (Grünn, 1992). Ezek

az eredmények, melyek további kutatások által is megerősítést nyertek – így pl. Ader és mtsai

(1981) vagy Spector és mtársai (1985) kísérletei, melyek kimutatták az I.R. kondicionálhatóságát az

immunszupresszió és az immunkompetencia fokozásának irányában egyaránt (Bayés, 1989) – a

’pszichoneuro-immunológia’ (PNI) fogalom körvonalazásához vezettek. Ader és Cohen (1985)

meghatározása szerint a PNI azt az interdiszciplináris tudományágat jelöli, mely „az agy és az I.R.

kapcsolatát” tanulmányozza (Kulcsár, 1993, 86. old.). Továbbá a PNI kutatások a következő célokat

tűzték ki:

az idegrendszeri és immunmechanizmusok kölcsönhatásának elemzését,

azoknak a neuroendokrin mechanizmusoknak az azonosítását, melyek közvetítésével az

emberi viselkedés formájában megnyilvánuló, illetve pszichoszociális tényezők az I.R.

működését befolyásolják,

azoknak a folyamatoknak a vizsgálatát, amelyek révén az I.R. az idegrendszerre és ezen

keresztül a pszichés funkciókra/viselkedésre gyakorol hatást.


135

A pszichoneuroimmunológia tárgykörében végzett kutatások és vizsgálatok három fő

kategóriáját különíthetjük el.

Az első kategóriába azokat sorolhatjuk, amelyek a jelentős életesemények (gyász, válás,

munkahely elvesztése stb.) hatását vizsgálják az ember egészségi állapotára.

A második csoport köréhez tartoznak azok, amelyek a krónikus stresszállapotok (krónikus

alvásdepriváció, Alzheimer-kórban szenvedő betegek gondozása, depresszió, szorongás stb.)

szerepét tanulmányozták.

Számos szerző jutott arra a következtetésre, hogy e különböző stresszorok hatása negatívan

befolyásolja az I.R. működését (Le Shan, 1966, Bartrop, 1977, Schleifer és mtársai, 1983, Kiecolt-

Glaser és mtársai, 1987) (Lázár, 1991 és Maier és mtársai, 1994 nyomán). Fontos megjegyeznünk

azonban azt, hogy a stresszorok nem általános faktorokként szerepelnek és nem idéznek elő azonos

neuroendokrin és neuroimmun válaszokat, hanem a személyiségtényezők, megküzdő (coping)

mechanizmusok, a stresszhelyzet időtartama módosítják a stresszorok vegetatív és humorális

következményeit (Maier és mtársai, i.m.). Továbbá ezek az eredmények elkerülhetetlenül elvezettek

a pozitív előjelű beavatkozások lehetőségének gondolatához, vagyis ahhoz a feltevéshez, hogy az

immunkompetencia pszichoterápiás eszközökkel fokozható lenne.

A kutatások harmadik kategóriáját gyakorlatilag azok a kísérletek alkotják, amelyek a

pszichoterápiás beavatkozások lehetőségeit vizsgálják az immunfunkciók optimizálásának

szempontjából. Ebben a vonatkozásban megemlíthetjük Kiecolt-Glaser és mtsai. (1985), valamint

Pennebaker és mtsai. (1986,1988) úttörő jellegű vizsgálatait.

A PNI kibontakozásával párhuzamosan és ezzel szerves összefüggésben körvonalazódott

egy másik interdiszciplináris tudományág: a pszichoonkológia, mely elsősorban a rákos

megbetegedésekben, valamint a kórfolyamat kimenetelében szerepet játszó pszichés tényezők

szerepét tanulmányozza. A ‘Gyógyító képzelet’ című könyvben, O. Carl Simonton radiológus-

onkológus és Stephanie Matthews-Simonton pszichológus ismertetik a rákos betegek kezelésében

alkalmazott eljárásukat (relaxációval kombinált sajátos imaginációs technikák alkalmazása a

hagyományos orvosi kezelés kiegészítőjeként) és ennek figyelemreméltó eredményeit (Simonton és

mtsai., 1990).

A placebohatásAz ismertetett különböző területekről érkező, a test és lélek kapcsolatáról szóló

bizonyítékok mellett, „(…) talán meglepő módon, az egyik legmeggyőzőbb bizonyítékot a

biomedikális orvostudomány egyoldalúsága ellen éppen e megközelítés szolgáltatta, pontosabban az

a felfedezés, hogy a medicina évszázadokon át gyógyított eredményesen olyan 'gyógyszerek' vagy


136

'kezelések' segítségével, melyek szerencsésebb esetben semmilyen hatóanyagot nem tartalmaztak,

vagy gyakorlatilag egyenesen ártalmasak kellett volna hogy legyenek. Erre gondolva szögezi le

Norman Cousins, hogy «az orvostudomány története a placebohatás története»“ (Capra, 1982).

Különös módon, kevés szóra reagál annyira érzékenyen az orvostársadalom „hagyománytisztelő”

csoportosulása, mint éppen a placebo hallatára. Pedig, még óvatos becslések szerint is, minden

hatékony gyógymód esetében a sikeres kezelések mintegy 30%-a a placebo hatás számlájára írandó.

Robert Ornstein és David Sobel csodálkozva állapítják meg, hogy amennyiben „egy ilyen hatású

kezelés elérhető volna, azt hihetnénk, hogy egy, a penicillinhez hasonló csodagyógyszert találtak

fel. Gyakorlatilag nincs olyan szervünk, mely immunisnak mutatkozna hatásával szemben.” (Siegel,

1990).

4.3.2. A biopszichoszociális modell tételei

Engel (1977) dolgozta ki az ún. 'biopszichoszociális modellt', melynek alapelvei a

következők:

1. Úgy az egészség mint a betegség, valamint a nem megfelelő egészségi állapotok,

természetük és kialakulásuk tekintetében multifaktoriálisak, továbbá ezen állapotok és

folyamatok viszonylagos jellegűek.

2. A szervi rendszerekben és működésekben bekövetkező zavarok és/vagy károsodások („a

betegségek”), kiválthatják vagy nem a betegség vagy nem megfelelő egészségi állapot

szubjektív élményét.

3. Valamennyi betegséggel szembeni fogékonyságnak, illetve a betegségek

objektív/szubjektív jeleinek/tüneteinek keletkezése, fennmaradása és következményei

mindig tartalmaznak pszichés, szociális illetve fiziológiai elemeket.

4. A betegség a különböző szinteken (szomatikus, pszichés, szociális) bekövetkező

alkalmazkodási csőd.

5. A különböző betegségek illetve zavarok kezelésére irányuló beavatkozásoknak célja

vagy az alkalmazkodási zavar létrejöttéhez vezető tényezők kiiktatása/hatástalanítása,

vagy pedig az alkalmazkodási fok javítása kell legyen. (Császár, Juhász, 1992).

Engel (1997) véleménye szerint a betegségek meghatározóinak, a kezelési eljárások

kifejlesztésének, valamint a racionális egészségügyi ellátást biztosító rendszereknek a megértése azt

teszi szükségessé, hogy az orvosi modell vegye figyelembe a pácienst, a társadalmi környezetet,

amelyikben él, valamint azt a kiegészítő rendszert, melyet a társadalom annak érdekében működtet,

hogy a betegségek törést okozó következményeivel foglalkozzon, azaz az orvosnak és az


137

egészségügyi intézmények rendszerének a szerepét. Ez pedig egy biopszichoszociális modellt

követel meg. Ennek a keretét Engel felfogásában az általános rendszerelmélet biztosíthatja, mely

nem csak a betegségek biopszichoszociális felfogását alapozza meg, hanem egy olyan felfogást is,

amelyen belül a betegséget és az orvosi ellátást kölcsönhatásban lévő folyamatokként szemlélik.

(Huber, 1987 nyomán).

Wittling (1980) arra keres magyarázatot, hogy milyen áttételes mechanizmusok útján

fejthetnek ki hatást a pszichoszociális és ökológiai tényezők a személy egészségi állapotára. Mint

írja, az előbbiek „nem vezetnek közvetlenül a szövetek vagy szervek elváltozásához (néhány,

rendkívüli mértékben erőteljes ingerállapot kivételével), hanem hatásukat mindig azoknak a

biológiai folyamatoknak a kiváltása útján érik el, melyek maguk idézik elő a szervi károsodást”

(Huber, 1987, 41.old.).

Huber (i.m.) szerint a biopszichoszociális modell alaptételei a következőképpen

fogalmazhatók meg:

1. A legkülönbözőbb betegségek patogenézise multifaktoriális, azaz kialakulásában változatos

természetű tényezők összjátékával kell számolnunk; ezek a tényezők állandó

kölcsönhatásban vannak és ez azt eredményezi, hogy úgy a 'tiszta' szervi megbetegedések,

mind a 'tiszta' pszichés zavarok a legritkábban előforduló kivételekhez tartoznak.

2. Az ún. 'szervi zavarok' és 'pszichés zavarok' között lényegi különbség nincsen, patogenézisük

szepontjából. Ez azt jelenti, hogy a pszichoszociális tényezők ugyanúgy hozzájárulnak a

szomatikus betegségek kialakulásához, mint ahogy a biológiai tényezők is beavatkozhatnak

a lelki zavarok kialakulásába. Ennek a tételnek egyik alapvető következménye, hogy a

pszichoszomatikus tényezők minden egyes betegség, zavar esetében kimutathatók, ami

végül is feleslegessé teszi az ún. 'pszichoszomatikus betegségek' külön kategóriaként

kezelését.

4.3.3. A biopszichoszociális szemléletmód tükröződése a pszichopatológiában

Kendler (2005), például, arra emlékeztet, hogy az elmegyógyászat tárgykörébe tartózó

zavarok olyan, az egyén élményvilágában gyökerező, természetüket tekintve összetett és többszintű

folyamatok, amelyek teljes megértése kizárólag több diszciplina és perspektíva gondos integrálása

útján képzelhető el.

A biopszichoszociális szemléletmód ma már a pszichiátrián belül is félhivatalos

szemléletnek tekinthető. Jellemző erre a DSM-IV-TR szerkesztőinek az álláspontja, akik a

bevezetőben elismerik, hogy a kiadvány címében szerepelő 'mentális zavarok' kifejezés

„szerencsétlen módon egy olyan megkülönböztetésre utal a 'mentális' és a 'szervi' zavarok között,


138

amely a lélek-test dualizmusának anakronisztikusan redukcionista felfogására utal” (American

Psychiatric Association, 2000). Ugyanakkor, azonban, azt is bevallják, hogy csak azért voltak

kénytelenek az elnevezést továbbra is használni, mert mindeddig nem sikerült ennél jobbat találni.

Szintén a biopszichoszociális modell befolyását tükrözi a DSM-IV-TR-ben az általános

egészségi állapotot befolyásoló pszichológiai tényezőknek a felsorolása.

Az általános egészségi állapotot befolyásoló pszichológiai tényezők( a DSM-IV-TR szerint)

A. A III. tengelyen kódolható általános egészségi állapot fennáll.B. Pszichológiai tényezők, melyek az általános egészségi állapotra az alábbi módokon

kedvezőtlenek:(1) befolyásolják annak lefolyását, amit a pszichológiai tényező és az egészségiállapot alakulása, romlása vagy késleltetett gyógyulása közötti szoros időbelikapcsolatot mutat(2) akadályozzák az általános egészségi állapot kezelését(3 )további rizikófaktorokat jelentenek az egyén egészsége számára(4 )a stresszel kapcsolatos fiziológiai tényezők váltják ki vagy súlyosbítják azállapotot

A megnevezést a pszichológiai faktorok természete alapján választjuk (egynél több tényezőesetén a legjelentősebbet):

– Mentális zavar által befolyásolt … [általános egészségi állapot] (pl. az I. tengelyenkódolt major depresszió késlelteti a myocardialis infarctus gyógyulását.)

– Pszichológiai tényezők által befolyásolt … [általános egészségi állapot] (pl. depresszívtünetek késleltetik a műtétek utáni gyógyulást; szorongás asztmás tüneteket produkál)

– Személyiségvonások vagy stresszmegoldó stílus által befolyásolt …[általános egészségiállapot] (pl. a szükséges sebészi beavatkozás patológiás visszautasítása rákosmegbetegedésben); cardiovascularis betegség kialakulásához hozzájáruló ellenséges,feszült viselkedés)

– Az egészséget érintő maladaptív viselkedés által befolyásolt …[általános egészségiállapot] (pl. falás, mozgáshiány, felelőtlen szexuális magatartás)

– Stresszel kapcsolatos fiziológiás válasz által befolyásolt …[általános egészségi állapot](pl. gyomorfekély, magas vérnyomás, szívritmuszavar, tenziós fejfájás stressz okoztakiújulása)

– Egyéb/nem meghatározott pszichológiai faktor által befolyásolt …[általános egészségiállapot] (pl. interperszonális, kulturális vagy vallási tényezők)

(American Psychiatric Association, 1995, 247-248.old.)


139

4.3.4. A biopszichoszociális modell értékelése

A biopszichoszociális modell egy olyan pillanatban jelent meg, amelyikben úgy az

orvostudomány, mint a pszichológia, Capra (1982) kifejezésével élve, ’fordulóponthoz’ érkeztek. A

biomedikális és a pszichoszociális modellek egyoldalú szemléletmódjával szemben nem vitás, hogy

a biopszichoszociális megközelítés valamennyiük közül a legátfogóbb. Bár az ezideig felhalmozott

ismeretek nem teszik lehetővé a kölcsönhatásokban szerepet játszó mechanizmusok intimitásának a

megértését, a rendelkezésünkre álló adatok egyértelműen a holisztikus modell alaptételeit látszanak

alátámasztani. Szintén ezt igazolják az orvostudomány és a klinikai pszichológia azon új ágainak

(magatartásorientált orvostan, illetve egészségpszichológia) eredményei is, amelyek

körvonalazódása a biopszichoszociális modell alkalmazásának következményeként vált

lehetségessé.

Befejezésképpen Huber (1987) megállapítását idézhetjük, aki szerint „a legújabb

vizsgálatok fényében a klinikai pszichológia tárgyát a biopszichoszociális modell keretén belül kell

felfogni” (41 old.). A szerző Lagache és Schmidt nézőpontját hangsúlyozza, akik szerint a rosszul

megoldott problémáját magában hordozó személy az, aki pszichológiai (azaz a megélt tapasztalat

valamint a viselkedés) és/vagy szomatikus szinten megnyilvánul, a tudományos pszichológia

elveinek megfelelően.

KulcsfogalmakA típusú viselkedés,

általános adaptációs szindróma

anozognózia

antipszichiátria

depriváció

disszimuláció

elektrokonvulzív terápia

holisztikus medicina

jelek

kettős kötés

kemény jelek

kulturálisan meghatározott mentális zavarok

labeling elmélet

lágy jelek

leukotómia

neuroleptikumok

valóságpróba

kötődési minták

visszautasítással szembeni érzékenység

funkcionális modell

biztonságos kötődési minták

elkerülő stílus

ambivalens kötődési stílus

affektív információ

affektusokkal szembeni, védekezés

kényszerítő affektus

kogníciókkal szembeni védekezés

defenzív kizárás

kapcsolódáshoz fűződő tapasztalatok

lekapcsolódáshoz fűződő tapasztalatok

asszociációs rendszerek

gátló körpályák


140

placebo hatás

pszichés traumák,

pszichiátriai diagnózis

pszichoneuroimmunológia

pszichoszociális vulnerabilitás

szeparációs reakció

téves szülői attitűdök

tünetek

ingerelhetőség körpályák

pszichológiai jóllét

személyes sebezhetőség

ijedt gyermeknevelési stílus

ijesztő gyermeknevelési stílus

szervezetlen kötődés

önbecsülés

ön-meghatározás elmélete (SDT)

megküzdési stratégiák


Milyen szerepet tulajdonít a biomedikális modell a pszichológiai és pszichoszociális

tényezőknek?

Minek tulajdonítja a biomedikális modell a rendhagyó, illetve a rosszul alkalmazkodó

viselkedésbeli megnyilvánulásokat?

Mit hanyagol el a betegség-modell általi megközelítés azáltal, hogy túlhangsúlyozza a

patológiás témák jelenlétének a jelentőségét az egyén életében?

Mi a különbség a tünetek és a jelek között?

Mit értünk anozognózián?

Mik biztosíthatnak a pszichiátrián belül kemény jeleket?

Milyen logikai tévedés azonosítható a pszichiátriai diagnózis alapját képező jelek használata

mögött?

Hogyan cáfolják a különböző pszichológiai irányzatok által feltárt eredmények a biomedikális

modell tételeit?

A biomedikális modell melyik alaptételét cáfolják a kultúrafüggő mentális zavarok?

Hogyan vélekedik a címkézés elmélet a mentális zavarokról?

Miért állítja Thomas Szász, hogy a pszichológiai problémák betegségként kezelése „mítosz”?

A diagnózis melyik funkcióját tekintik a klinikai munka szempontjából a legfontosabbnak?

Miért nem jelenti a mentális zavarokkal asszociált agyi biokémiai elváltozások kimutatása

automatikusan a biomedikális modell alaptételének igazolását?

Melyik két alapvető jellemzőjükön múlik az osztályozási rendszerek alkalmazhatósága?

Milyen két lényeges követelménynek nem felelnek meg az elmegyógyászatban alkalmazott

osztályozási rendszerek?


141

Melyek a neuroleptikumokat alkalmazó gyógykezelések mellékhatásai?

Mi Laing szerint a pszichiátria alapvető társadalmi funkciója?

Milyen úton alakulnak ki a pszichoszociális modell szerint a szabályostól eltérő

viselkedésformák?

Hogyan eredményezhetnek alkalmazkodási zavarokat a személy kognitív térképei?

Minek következményeképpen alakulhat ki az „érzelmileg sivár pszichopátia” tünetegyüttese?

Milyen következményekkel jár a szülőkhöz fűződő kapcsolat a gyermek további pszichés

fejlődésére nézve?

Melyek a legjellemzőbb téves szülői attitűdök?

Milyen következményei lehetnek a gyermekkel szemben támasztott realisztikus elvárások

hiányának?

Hogyan befolyásolja a következetlen fegyelmezés a gyermek jövőbeli viselkedését?

Melyek a kettős kötés típusú közlési mintázattal való rendszeres szembesítés

következményei?

Milyen perceptuális folyamatoknak tulajdonítható, hogy a szorongó személyek általában több

konfliktust érzékelnek mint partnereik?

Mit érzékelnek általában az elutasításra érzékenyebb emberek egy másik nemű, ismeretlen

személlyel folytatott kétértelmű, de jóindulatú interakció során és mik ennek a

következményei?

Mi jellemzi a biztonságos kötődési mintákkal rendelkező személyeket?

Mi jellemzi az elkerülő stílussal rendelkező személyeket?

Mi jellemzi az ambivalens kötődési stílus jegyeit mutatószemélyeket?

Hogyan működik az affektív információprocesszálás?

Mi az affektusokkal szembeni védekezés stratégiájának fő célja?

Hogyan működik az emóciók kizárásának mechanizmusa?

Mit mutattak ki azok a vizsgálatok, amelyek akik a kötődés elkerülő dimenziója mentén

magas pontértéket elérő személyek fenyegetettséggel szembeni védekező stratégiáit

tanulmányozták?

Mi állapítható meg a kötődéshez kapcsolodó szorongásnak az érzelmek szabályozási

stratégiái hiperaktiválása köré szerveződésével kapcsolatban?

Hogyan működik a különváláshoz, illetve az elhagyáshoz kapcsolodó nemkívánt gondolatok

elfojtási kísérlete, a különbőző kötődési minták függvényében?


142

Milyen vizsgálati adatok állnak rendelkezésünkre annak alátámasztására, hogy a bizonytalan

kötődés oly módon torzítja az események értelmezését és értékelését, hogy a létező negatív

meggyőződések és elvárások beigazolódjanak?

Milyen szereepet játszanak az asszociációs rendszerek a kötődési minta meghatározásában?

Mit állapítanak meg a gyermeknevelési stílus és az utólagos pszichopatológia zavarok

kialakulásának kapcsolatát vizsgáló tanulmányok?

Milyen kötődési mintákkal asszociálódik a depresszió?

Mit állapítottak meg a a kötődés minősége és az önbecsülés közötti összefüggést vizsgáló

tanulmányok?

Milyen összefüggéseket mutattak ki a szorongás és a kötődés dimenziói között?

Hogyan alakul ki az érzelmek funkcionális önszabályozása?

Milyen defenzív- és megküzdő stratégiákhoz folyamodnak a bizonytalan kötődési mintázatú

személyek?

Mi Selye szerint a stressz?

Mire hajlamosít az A-típusú viselkedés?

Milyen gondolat húzódik meg a pszichoneuroimmunológiai szemléletmód mögött?

Mit várható el a pszichoneuroimmunológiai szemléletmód alapján a pszichoterápiás

beavatkozásoktól azoknak a betegségeknek az esetében, amelyek az immunrendszer

működésének elégtelenségére vezethetők vissza?

Hogyan fogja fel a biopszichoszociális modell a betegséget?

Milyennek ítélik meg a DSM-IV, illetve DSM-IV-TR szerzői a szervi és mentális zavarok

megkülönböztetését?

Melyik a legátfogóbb a klinikai pszichológiában használt konceptuális keretek közül? Miért?


143

5. A NEUROTIKUS SZEMÉLYISÉG TÍPUSAI (RIEMANN, 1999 NYOMÁN)

Riemann ún. „szorongó személyiségekről” szóló elméletének részletes bemutatását abból a

megfontolásból vettük be ebbe a tanulmányi útmutatóba, hogy a személyiség olyan módosulásait

írja le, amelyek egyrészről a Horney által leírt „neurotikus személyiségtípusok” (Horney, 1996 és

1998; Coolidge és mtsai., 2001; Shatz, 2004).), illetve a Carson és Butcher (1994) által bevezetett

„neurotikus stílusok”, másrészről pedig a napjaink pszichológiájában igen elterjedt „neuroticitás”

változója között képez olyan átmenetet, amely a klinikai pszichológia gyakorlata számára

hézagkitöltő funkciót tölt be, lehetőséget teremtve azon személyek diagnosztikai besorolására, akik

e kategóriák egyikében sem voltak kielégítő módon azonosíthatók.

Szemléletalakítónak tekinthető Riemann modellje abból a szempontból is, hogy világos

leírását adja annak a viszonynak, amelyik a szorongás sajátos – a hagyományos szorongásos

zavaroknak alárendelhető változataitól eltérő – formái és a személyiség adott típusok mentén

történő strukturálódása között alakul ki. Szintén ebben a kontextusban említhető az a kapcsolat is,

amelyet Riemann megteremt a szorongás és a neurózisok hagyományos formáinak (hisztéria,

depresszió, kényszeres zavarok) egyes jegyeit magukon viselő személyiségtípusok között (és

természetesen a szorongás és a neurózisok alosztályai között).

Másik jelentős diagnosztikai kategória, amelyikkel szemben tisztázni kell Riemann

szorongó személyiségekről megalkotott tipológiájának viszonyát, a személyiségzavaroké. Riemann

úgy vélekedik, hogy az általa leírt négy személyiségstruktúra „normálstruktúrák bizonyos

hangsúlyokkal” (Riemann, 1999, 21 old.), amelyek mindegyike rendelkezik azonban szélsőséges,

vagy neurotikus variánssal. Ez a definíció Riemann szorongó személyiségeit inkább a Leonhard

(1972) által leírt „hangsúlyozott személyiségekkel” (akzentuierte Persönlichkeiten) rokonítja, mint a

DSM-IV-TR által meghatározott személyiségzavarokkal. Leonhard szerint, a hangsúlyozott

személyiségvonások, bár túlzottak és hajlamosak a kórosságra, mégis a normalitás keretein belül

maradnak és csak bizonyos fokon túl minősíthetők patológiásnak. Ezzel szemben, a DSM legújabb

kiadásai (IV és IV-TR) értelmében, a személyiségzavarok jeleit mutató személyek mélyen

rögződött gondolkodási, érzelmi és magatartásbeli mintázatokkal rendelkeznek, amelyek gyökerei a

korai gyermekkorba nyúlnak vissza. Viselkedésbeli megnyilvánulásaik a legtöbb személynél

megfigyelhetők szféráján kívül helyezkednek el és másokkal való kölcsönhatásaikban rosszul

alkalmazkodó, merev módon nyilvánulnak meg. Ennek következményeképpen maguk körül

jelentős mértékű feszültséget keltenek. Ugyanakkor, jellemző módon, nincsenek tudatában

személyiségük, magatartásuk, másokhoz való viszonyulásuk kóros jellegének (American

Psychiatric Association, 2000). A klinikailag értékelhető személyiségzavarok maguk is a súlyossági


144

fokok viszonylag széles skáláján helyezkednek el, amelynek enyhébbik véglete gyakorlatilag érinti

a hangsúlyozott személyiségek szféráját, ha ugyan nem fedi ezt bizonyos mértékben. Azok a

személyek, akik ebben a zónában lokalizálhatók, sajátos „neurotikus életérzésről” panaszkodnak és,

bár elég tünetet prezentálnak ahhoz, hogy a diagnózis megállapítható legyen, szociális és

foglalkozási téren mutatkozó funkcionális zavaraik mértéke viszonylag enyhe (Kraus és Reynolds,

2001).

Riemann (1999) abból az alaptételből indul ki, hogy a szorongás életünknek természetes

velejárója, mely születésünk pillanatától fogva végigkísér bennünket egészen a halálunkig, bár

ennek nem vagyunk feltétlenül folyamatosan tudatában. A szerző szerint, „szinte mindig jelen van,

és minden pillanatban beléphet a tudatunkba, amikor valamely külső vagy belső élmény révén

előbukkan” és „mindig ott lép föl, ahol olyan szituációban találjuk magunkat, amivel szemben nem,

vagy még nem álljuk meg a helyünket", tehát egy lehetőség, hogy erősebbé váljunk és ugyanakkor

azt a veszélyt is magában rejti, hogy megakadunk, nem tudunk tovább lépni. A szorongás mindig

jelzés, mely a létünk legkülönbözőbb vonatkozásaival kapcsolatos lehetséges veszélyekre hívja fel a

figyelmünket és egyben kihívás is, mert arra ösztönöz bennünket, hogy legyőzzük, egy lépéssel

tovább haladva ezáltal az érettebbé válásunk útján. Ha azonban nem merjük felvenni a harcot és

kitérünk előle, azon a területen gyengék maradunk és sérülékenyek, ’adósok’ saját magunkkal

szemben, fejlődésünk ezen feladatát illetően.

A szorongás megnyilvánulási formáinak tekintetében elmondhatjuk továbbá, hogy ezeknek

igen széles palettájával találkozhatunk a gyakorlatban. Tulajdonképpen bármi szorongást ébreszthet

bennünk: a tömeg, a magány, a magasság, a madarak, egy betegség, egy vizsga stb. és

valamennyien mindig a saját egyedi változatát éljük meg, személyes jellegzetességekkel és

jelentésekkel. Ennek ellenére azonban, Riemann szerint, ezek a sokrétű szorongásélmények

valójában mindig négy meghatározott szorongásformának a változatai, amelyeket „a szorongás

alapformái”-nak nevezett el és amelyek a négy alapvető szükségletünkhöz („posztulátum”-hoz)

kapcsolódnak úgy, hogy minden törekvésünkhöz, szükségletünkhöz hozzátartozik az

ellentörekvéstől való félelem.

Az első ezek között az alapvető szükségletek között az, hogy megismételhetetlen,

felcserélhetetlen, más emberektől különböző egyének legyünk. Ez azt jelenti, hogy önálló voltunk

fejlesztésére kell törekednünk, másoktól elhatárolódva, mert amennyiben nem adunk esélyt

egyediségünk kibontakozására, elvegyülünk a tömegben, megmaradunk a tipikusban,

megakadályozva ezáltal emberi méltóságunk kiteljesedését. Fejlődésünknek e követelménye

azonban azt a fenyegetést is magában rejti – és minden ezzel kapcsolatos szorongást is egyben –,

hogy kikerülhetünk a valahová tartozás biztonságából, szélsőséges esetben pedig


145

elszigetelődhetünk, magányossá válhatunk: minél inkább különbözőek vagyunk, annál nagyobb a

veszélye annak, hogy a magánnyal, a megnemértettséggel kell szembesülnünk.

A második alapszükségletünk Riemann szerint az, hogy énünk határait bizalommal

megnyissuk, hogy másokkal kapcsolatot teremtsünk és közös világot építsünk, hogy valahová

tartozzunk. Amennyiben ezt nem merjük megtenni, elszigeteltek, magányosak maradunk, a

kapcsolatok és a közösség által nyújtott védettség és biztonság nélkül. Fejlődésünk követelményei

közé tartozik az is, hogy mások által, a velük való bensőséges kapcsolatokban ismerjük meg

magunkat. Ahhoz azonban, hogy ez irányú törekvéseinket siker koronázza, szembe kell néznünk és

túl kell tennünk magunkat azokon a szorongásokon, amelyek ezzel járnak: énünk, függetlenségünk

elvesztésétől, önmagunk feladásától, a kiszolgáltatottságtól való félelmeinken. Ahhoz tehát, hogy

ehhez az élethez tartozó antinómiából fakadó két ellentétes alapszükségletünknek eleget tehessünk,

le kell küzdenünk úgy az énünk feladásától való félelmünket, mind az önmagunkká váláshoz

kapcsolódót, meg kell találnunk annak a módját, hogy valahová tartozva önmagunk lehessünk.

A másik két alapvető szükségletünk szintén ellentétpárba szerveződik: részben a tartósság,

az állandóság, a stabilitás felé törekszünk, azon igyekezve hogy minél szilárdabban helyezkedjünk

be a világba, hogy jövőnket is úgy tervezzük meg, mintha az előre látható lenne, mi pedig végtelen

ideig élnénk, annak ellenére – vagy éppen azért – mert tisztában vagyunk létünk sérülékenységével,

azzal, hogy életünk bármelyik pillanatban véget érhet. Amennyiben egy pillanat erejéig sem

lennénk képesek beleélni magunkat a maradandó, az állandó illúziójába, semmit sem tudnánk

alkotni vagy megvalósítani, és bármely irányú ténykedésünket értelmetlennek éreznénk. Így, ezzel

az állandóság irányába történő törekvésünkkel mindig együtt járnak mindazok a szorongások,

amelyek a múlandósághoz, a bizonytalansághoz, a változáshoz, létünk kiszámíthatatlanságához,

vagy az újban rejtőző kockázatokhoz kapcsolódnak; másrészről pedig, ezen antinómiának

ellenpólusaként, működik bennünk az a tendencia vagy szükséglet is, hogy készen álljunk rá, hogy

változzunk, hogy fejlődjünk, hogy nyitottak legyünk az új által kínált lehetőségek előtt. Ehhez pedig

az szükséges, hogy el tudjunk szakadni a megszokottól, a hagyományoktól, a szokásainktól, hogy

mindent csak átmenetként tekintsünk, hogy az új lehetőségek után kutassunk. Mindezzel pedig

együtt járnak azok a szorongások, amelyek a lekötelezettséghez, a szabályokhoz, a

hagyományokhoz, a múlthoz és a megszokotthoz, a normákhoz és a törvényekhez kapcsolódnak,

egyszóval, mindenhez, ami valamilyen formában kötöttséget jelent és ezáltal szabadságunkat

korlátozza, lehetőségeinket beszűkítheti. Elmondhatjuk tehát, hogy szintén lelki egészségünk

feltétele az is, hogy megtaláljuk a megfelelő egyensúlyt az állandóság, illetve a változás iránti

törekvéseink között, és hogy ehhez le kell küzdenünk úgy a múlandóságtól, mint a szükségszerűtől

való félelmeinket.


146

A négy alapvető szorongásforma tehát a következő:

1. a szorongás az ön-átadástól, én-elvesztésként és függőségként megélve;

2. a szorongás az önmagává-válástól, védtelenségként és elszigeteltségként megélve;

3. a szorongás a változástól, múlékonyságként és bizonytalanságként megélve;

4. a szorongás a szükségességtől, véglegességként és szabadság hiányaként megélve

(Riemann, 1998, 18 old.)

Riemann egy átfogó és igen elegáns modellt vázol fel, mely megmagyarázza egyrészt az

egészséges lelki fejlődést, másrészt pedig azokat a zavarokat, amelyek e fejlődésben

bekövetkezhetnek, valamint azokat a következményeket is, amelyekkel, ez utóbbi esetben, valaki

szembesülhet. A szerző szerint, annak a szorongásnak a konkrét formája és intenzitása, amelyet

életének egy adott pontján egy személy megtapasztal, főképp velünk született hajlamainktól és

környezetünk hatásaitól függ. Szűkebb környezetünk – a ’jelentős mások’ –, illetve tágabb

értelemben a társadalom, elvárásokkal és normákkal nyomást gyakorolnak ránk, értékeink,

attitűdjeink és viselkedéseink alakítása végett, így bizonyos védettséget nyerünk szorongásainkkal

szemben, ha ezen elvárásokkal összhangban cselekszünk, valamint védtelenek és magányosak

maradhatunk e küzdelemben, minél inkább eltávolodunk tőlük. Ebben a vonatkozásban, Riemann

mindenekelőtt azoknak a hatásoknak a szerepét emeli ki, amelyek kora gyermekkorunkban,

családunk részéről értek bennünket, mivel – természetesen – minél kisebb egy gyermek, annál

kevésbé képes egyedül megbirkózni szorongásaival és ezért annál nagyobb mértékben van szüksége

környezete segítségére ehhez. Ezért azok a szorongások lesznek a legnyomasztóbbak és a

legnehezebben kezelhetők az egyén által, melyek a gyermekkor legkoraibb szakaszaihoz

kapcsolódnak, amelyekkel szemben a gyermek nem kapta meg a megfelelő védelmet annak idején,

a számára fontos személyek részéről, és ezáltal nem tud kialakítani hatékony stratégiát e

nyugtalanságok leküzdésére. Riemann szerint a lelki fejlődésében megzavart személy szorongásai

általában erősebbek és gyakoribbak, illetve nála a szorongás alapformái közül legalább az egyik

túlhangsúlyozott, ami természetesen kihat a négy alapszükséglet körül szerveződő teljes lelki

struktúrára, annak egyensúlyára. Ezekben az esetekben, a feldolgozatlan nyugtalanságok,

’sérülékeny területet’ eredményeznek a személy lelki felépítésében, ami aztán arra késztetheti, hogy

energiáinak nagy részét védekezésre irányítsa, elkerülve lehetőleg mindazt, ami valamilyen

formában ott megérinthetné, felkavarhatna valamit, mivel lelke mélyén valahol tudja, hogy

’érzékenyebb’, és tart attól, hogy, ha ott újabb sérülést szenvedne, ez számára elviselhetetlen

veszteséget és fájdalmat jelentene. Így a szorongás pozitív, serkentő vonatkozása eltűnik, helyette


147

pedig elakadásokra, regresszív viselkedésformákra, fejlődésbeli gátlásokra, ’kihangsúlyozott’

személyiségstruktúrákra lehet számítani.

Riemann elmélete tartalmazza továbbá annak a négy sajátos személyiségtípusnak a

leírását, amelyek az alapszorongások egyikének túlértékelése és egyben az annak megfelelő

alapszükséglet megtagadása következményeképpen bontakoznak ki. A szerző úgy vélekedik, hogy e

négy struktúra tulajdonképpen „normálstruktúra, bizonyos hangsúlyokkal” (Riemann, i.m., 21. old.)

és, hogy ezekben valamennyien felismerhetjük magunkat, többé vagy kevésbé határozottan. Minél

kiélezettebb azonban a szorongások egyikének az egyoldalú kihangsúlyozódása, annál inkább torzul

az alapstruktúra és annak valamilyen – akár szélsőséges –, gyakran ’neurotikus’-nak nevezett

változataival találkozhatunk. Bemutatjuk a továbbiakban e négy személyiségtípust, Riemann (1999)

nyomán.

5.1. A szkizoid személyiség

E személyiségstruktúra ’magva’ az a kihangsúlyozott alapszükséglet, illetve az az ezzel

összefüggő szorongás, hogy egyedi, megismételhetetlen és felcserélhetetlen individuumok legyünk.

Az ilyen személyek problémája az, hogy túlságosan is félnek attól, hogy az ön-odaadás, a valahová

tartozás veszélyeztetheti, megsemmisítheti énjük határait, megakadályozva őket az ön-

megtartásban. Nyugtalanságuk mindig olyankor aktivizálódik, amikor ’túl közel’ kerülhetnek

valakihez. Ezért, életük során, ezeknek az embereknek fő törekvése az ilyen, általuk fenyegetőnek

megélt helyzeteket elkerülni. Fontos megjegyeznünk azt, hogy szorongásuk pontos mibenléte

többnyire nem tudatos és a klinikus annak bizonyos jellegzetes megnyilvánulásaiból következtethet

rá. Tipikus a szkizoid személyiségűekre nézve, hogy a társas kapcsolatok vonatkozásában, minden

igyekezetük arra irányul, hogy maximális függetlenséget biztosítsanak maguknak, illetve, hogy

senkire se legyenek ráutalva, senkinek a segítségére ne szoruljanak rá, hogy senkinek ne legyenek

lekötelezettek/elkötelezettek. Ennek érdekében pedig az ilyen emberek másoktól, és mindenekelőtt

a közeli kapcsolatok lehetőségétől távol tartják magukat, felületesen és meglehetősen korlátozottan,

az általuk megszabott szűk határok között érintkeznek az emberekkel. Az elkerülhetetlen

kapcsolatokat pedig igyekeznek minél ’tárgyilagosabbá’ tenni, azaz másokat ’tárgyként’ kezelni.

Amennyiben valaki mégis megkísérli áthágni ezeket a határokat és feltételeket, a szkizoid személy

ezt támadásként, fenyegető betolakodásként éli meg, ezért kénytelen erélyesen védekezni ellene.

Ennek érdekében, részükről olyan reagálási módozatok kerülhetnek bevetésre, amelyeknek

segítségével a betolakodót el lehet távolítani, például ’érthetetlen’ visszahúzódással, egy látszólagos

jó kontaktus után, vagy akár sértő, ellenséges, minden empátiát nélkülöző, mások szemszögéből

nézve indokolatlanul agresszív megnyilvánulással. A közösséghez történő hiányos


148

alkalmazkodásuk gyakran megjelenésükben is tükröződik, így sokszor különc, fura benyomást

kelthetnek.

Jellemző továbbá a szkizoid személyiségűek lelki világára egy alapvető bizonytalanság és,

ezzel szoros összefüggésben, a bizalmatlanság, mely jelenségek részben okai, másrészről pedig

következményei a hiányos, nem megfelelő kapcsolatoknak. A szkizoid személy szemszögéből

nézve, a társas érintkezések világa meglehetősen ’ködös’, bonyolult és érthetetlen, kiszámíthatatlan

és megismerhetetlen, ellenséges világ. A személy nem rendelkezik azokkal az eszközökkel, illetve

stratégiákkal, melyek lehetővé tehetnék számára mások megnyilvánulásainak helyes ’dekódolását’,

így soha sem tudhatja, hogy az ezekkel kapcsolatos értelmezései, illetve érzései valójában csak

benne léteznek, csak az ő ’képzelődései’, vagy pedig a külső világ adekvát észlelései.

Természetesen ilyen jellegű kételkedései bárkinek lehetnek, és ilyenkor pontosan azok az

önmagunkkal és másokkal kapcsolatos ismereteink és tapasztalataink, kommunikációs készségeink

segítenek, amelyeket az eddigi életünk folyamán kapcsolatainkból – és főleg meghitt

kapcsolatainkból – gyűjtöttünk össze. És pontosan ezek azok a tapasztalatok és készségek, melyek

hiányoznak a szkizoid személyiségűek esetében, így kételkedésük és bizonytalanságuk állandósul,

gyötrelmessé és mindent áthatóvá válik, bizalmatlanságot, gyanakvást és érzelmi ambivalenciát

szülve. Mindez csekély intenzitású lehet, alig színezve át az egyén lelki struktúráját, de különben

lehetővé téve a normális életvitelt, vagy – szélsőséges formájában – akár a képzelet termékeinek

megkérdőjelezhetetlen valóságként történő kezeléséig, a téveszmék alapján történő tájékozódásig,

az alkalmazkodási erőfeszítések teljes csődjéig mehet. Könnyen elképzelhetjük, hogy ilyen

körülmények közepette, a meghitt kapcsolatok által feltételezett közelséget még nehezebbnek, akár

lehetetlennek tűnik vállalni, ami aztán tovább fenntartja és súlyosbíthatja a bizonytalanságot, a

szakadékot az egyén belső világa, illetve a külső világ között.

Mély bizonytalanságuk és bizalmatlanságuk következményeképpen, a szkizoid egyének a

tudatot, a rációt, az ésszerűséget, valamint az érzékszerveken alapuló megismerést részesítik

előnyben, egy biztonságosabb, ’tárgyilagosabb’ tudást és tájékozódást remélve ezektől, illetve

elkerülik és leértékelik mindazt, ami szubjektív és ami az érzelmek szférájához tartozik. Könnyű

megérteni tehát azt is, hogy az ilyen emberek inkább az egzakt tudományok felé vonzódnak, illetve

az olyan tevékenységek iránt, amelyek keretein belül önállóan dolgozhatnak.


149

5.2. A depressziós személyiség

A másik végletben, mintegy a szkizoid személyiség ellentéteként körvonalazódik az ún.

’depressziós személyiség’. Ez esetben tehát, az ellenkező alapszükséglet, valamint az ehhez

kapcsolódó alapszorongás túlhangsúlyozásával kell számolnunk. Ez azt jelenti, hogy az ilyen ember

csakis akkor érzi magát biztonságban, ha kapcsolataiban – és főleg a legfontosabbakban – a

távolság közte és a másik között minimálisra csökken, sőt, ha úgy érzi, távolság nem is létezik. S

mindez olyannyira így van, hogy a személy mély meggyőződése, hogy a másik nélkül nem lenne

képes létezni. Éppen ezért, a depressziósnak minősíthető egyén számára, legfontosabb a ’te’-vel egy

olyan, minél szorosabb kapcsolat kialakítása és fenntartása, amelyben az egyéni határok

elmosódnak, eltűnnek, amelyben a vágyak, a célok közösek, és amelyben a tökéletes eggyé-válás,

eggyé-olvadás a lehető legnagyobb mértékben biztosítja a partnerek számára a valahová tartozás

alapszükségletének kielégítését, a szeretet és a feltétel nélküli elfogadás megtapasztalását, a meleg

védettséget a magánnyal és az elszigeteltséggel szemben. Az ilyen emberek alapproblémája az,

hogy túlságosan is félnek mindattól, ami a fentebb leírt harmonikus egységet akár ideiglenesen is

veszélyeztethetné, felbonthatná, ezért az önmagukká levéstől is, mivel ez a társak határainak

körvonalazásával jár, ami számukra az eltávolodás veszélyes előjeleként fogható fel, s ezáltal

felcsillantja előttük az egyedüllét ijesztő lehetőségét. Bár mindannyiunknak szükségünk van az

ilyen jellegű biztonságra és védettségre, és ezért törekszünk is olyan kapcsolatokra, amelyek ezt

biztosíthatják, a depressziós személyek sajátja, hogy túlságosan érzékenyek az olyan törekvésekkel

szemben, amelyek nem az eggyé válás irányába visznek, például fenyegetőként élik meg azokat a

késztetéseket és megnyilvánulásokat (saját magukban, illetve a másikban), amelyek az önállóság, az

egyéni kibontakozás, vagy akár az én-védelem oldalán állnak. Természetesen elkerülhetetlenek a

különbségek egy kapcsolatban – legyen az bármennyire is jó – és ezek a vágyak, vélemények,

érdekek, vagy értékek szintjén jelentkeznek, ritkább vagy gyakoribb nézeteltérésekhez,

összeütközésekhez vezetve. Félelmeiből kifolyólag, mindenekelőtt az elhagyatottságtól, a másik

szeretetének, elfogadásának elveszítésétől való nyugtalansága miatt, ami ilyen helyzetekben életre

hívódik, a depressziós személyiségű egyén sajátos védekezési műveletek segítségéhez kénytelen

folyamodni. Így, a fenyegető különbségekkel szemben, elsősorban önmaga feladásával védekezhet.

A háttérben meghúzódó pszichés mechanizmusokat tekintve, ez az én-feladás főképp az

azonosulás, az önmaga leértékelése/a másik túlértékelése (idealizálása), valamint a tagadás és az

elfojtás segítségével érhető el. Az azonosulás a partner bizonyos ’részeivel’ (értékeivel, vágyaival,

szempontjaival, és/vagy prioritásaival) történik, a személy mintegy ’rátapad’ a másikra, ’lemondva’

egyben saját késztetéseiről, „ … ő egy másik valakinek a bolygója, (…) ő egy holdszerű,

visszhangszerű, csupán visszatükröző életet él” (Riemann, i.m., 77 old.). A másik személy


150

idealizálása, illetve önmaga leértékelése kétféleképpen is segíthet a távolság csökkentésében.

Mindenekelőtt egy olyan viszonyt hoz létre a két ember között (legalábbis a depressziós

személyiségű egyén szempontjából, de sokszor a másikéból is), mely messzemenően egy szülő-

gyermek kapcsolat mintájára emlékeztet. E kapcsolatban az egyik fél erős, hatalommal bíró, többet

tudó, helyesebben gondolkodó, míg a másik jobbára gyámoltalan, védelemre, irányításra szoruló

fél. Ebből kifolyólag, természetes a ’gyengébb’ fél fokozott függősége, illetve az, hogy a döntések

meghozatala, a kezdeményezések és a felelősség vállalása, legtöbb téren az ’erősebb’ félre

háruljanak. Így, a depressziós személyiségű egyén inkább passzív marad kapcsolataiban és

legtöbbször kimondatlanul várja el partnere részéről igényeinek felismerését és kielégítését,

elkerülve ezáltal az önérvényesítés veszélyeit. Ha mégis vita keletkezne, az ilyen ember kételkedik

saját szempontjának létjogosultságában, hajlamos úgy érezni, meg kell értenie a másikat, mert

annak ’igaza van’, hiszen nálánál helyesebben, tárgyilagosabban látja a dolgokat, így aztán saját

magában keresi a hibát. Másrészről pedig, e nem tudatos ’stratégia’ azáltal is segíthet a személynek

magához láncolni partnerét, hogy fokozott felelősségérzetet ébreszt fel abban: minél

gyámoltalanabb, gyengébb, tehetetlenebb valaki, annál nagyobb mértékben kell róla gondoskodni,

illetve annál nehezebben lehet őt otthagyni (esetenként akár ideiglenesen magára hagyni). Fontos

megjegyeznünk azt is, hogy sem az önmagává válástól való félelem, sem a saját vágyairól,

törekvéseiről való lemondás nem tudatosak, a személy pusztán az egyedülléttől való félelmét,

illetve az ezzel kapcsolatos szomorúságát, kétségbeesését tudatosíthatja, olyankor, amikor a

távolság nem szüntethető meg. A ’lemondások’ pedig természetesen jönnek, és – legalábbis egy

bizonyos pontig – nem is fogalmazódnak meg ekként a személy számára: ő úgy érzi, ő maga is azt

szerette volna, amit a másik, vagy pedig más nem is lett volna fontos neki. Vannak azonban olyan

helyzetek, amikor a másik személy viszonyulása nyilvánvalóan összeütközésbe kerül a depressziós

személyiségű személy értékeivel, vagy pedig zavaró, bántó rá nézve. Ilyenkor bevetésre kerülhet az

ún. ’struccpolitika’ (Riemann, i.m.,79 old.), azaz a személy képes egyszerűen figyelmen kívül

hagyni a bántó valóságot, vagy pedig nagyon hamar elfelejteni azt (tagadás). Jellemző továbbá a

depressziós személyiségűekre a fejlett empátia, a szerénység, a békülékenység, egy alapvetően

bizalommal teli, szinte naiv viszonyulás az emberekhez. Egy külső szemlélő ’altruista

önfeláldozás’-ként is minősíthetné e viszonyulási módot.

Nem nehéz megérteni mindezek fényében azonban, hogy e ’műveletek’, melyekkel a

depressziós személyiségűek védekezni igyekeznek az elhagyatottságtól, az egyedülléttől való

félelmükkel szemben, valójában csak egy illuzórikus biztonságot nyújtanak (legalábbis hosszú

távon), valamint azt, hogy mennyire drágán kell őket megfizetni. Illuzórikus az általuk nyert

biztonság, mindenekelőtt azért, mert „földi halandó” mivoltunk kereteiben, egyszerűen semmi sem


151

szolgáltathat garanciát arra vonatkozóan, hogy a hozzánk közelállókat örökké magunk mellett

tartsuk. A szeretett személy elvesztésének lehetősége – ilyen, vagy amolyan formában, – magához a

szeretethez és az élethez tartozik hozzá, ezért ennek a kockázata reálisan létezik, attól a pillanattól

fogva, hogy egy kapcsolatba involválódunk. A fennebb leírtakból az is nyilvánvaló továbbá, hogy a

depressziós egyéneknél e bevonódásnak a mértéke, a kiegyensúlyozottság mércéjéhez viszonyítva,

jóval nagyobb, ezért, amennyiben a rettegett esemény egy adott ponton bekövetkezik, ezt a

depressziós személyiségűek sokkal nehezebben vészelik át, illetve, ebből kifolyólag, drámai

mértékben növekszik náluk a pszichés zavarok (mindenekelőtt major depresszió), vagy akár a

különböző szomatikus megbetegedések lehetősége. Egy másik vonatkozásban elmondhatjuk

továbbá, hogy sokszor a depressziós egyének, nem tudatosan, egy sajátos csapdát kovácsolnak

maguknak, mely éppenséggel az általuk mindennél jobban rettegett kimenetel irányába sodorja

őket: azok a műveletek, amelyekkel a szeretett személyt minél szorosabban próbálják magukhoz

láncolni, gyakran nyomasztóan, fullasztóan hathatnak a másik személyre, és arra késztethetik ez

utóbbit, hogy egyéni határainak megvédése érdekében, lépéseket kíséreljen meg az eltávolodás

irányába, mely szélsőséges esetben a kapcsolat felszámolását jelenti. A kapcsolat megromlását az is

elősegíti, hogy az a kép, amilyennek a depressziós egyén feltünteti magát (igénytelen, gyenge,

határozatlan, túlságosan is függő, sőt a másikra vitálisan rászoruló, másoknál kevesebb értékes

kvalitással és kevesebb joggal rendelkező stb.), idővel annyira hitelessé válik mások számára is,

hogy a depressziós személy értékét veszítheti szemükben; így aztán egyre kevesebb tisztelettel és

pozitív értékeléssel viszonyulnak hozzá. Ez például a kihasználás enyhébb, vagy durvább formáit

öltheti, ami a depressziós személy számára egy csalódásokkal és igazságtalanságokkal teli,

szerencsétlen ’örök-áldozat’ forgatókönyvet biztosít, másrészről pedig megfosztja a partnert attól az

örömtől és büszkeségtől, amelyet egy értékes kapcsolatban élés tudata nyújthat, illetve arra

késztetheti, hogy más kapcsolatokban keresse azt, amit a meglévő kapcsolatában már egyre

nehezebben tud felfedezni.

Mindezek a nehézségek és kockázatok, amelyek a depressziós személyiségstruktúrával

társulnak, mindenekelőtt és a legintenzívebben a személy párkapcsolatára hatnak ki, tekintetbe

véve, hogy felnőtt életünknek általában ez a legjelentősebb kapcsolata. Riemann két leggyakoribb

változatát írja le az ún. ’depressziós párkapcsolatnak’. Az első esetében, jellemző módon, a

depressziós társ leginkább úgy próbál félelmeivel szemben védekezni, hogy azonosul partnerével,

önmagáról lemondva. Természetesen, minél kihangsúlyozottabb a depressziós struktúra, annál

nagyobb mértékben érvényes mindez. Így találkozhatunk alapvetően kiegyensúlyozott

személyiségűekkel, akiknél alig észlelhetők a depressziós jegyek, és ez esetben a harmonikus,

boldog párkapcsolatnak a lehető legnagyobb esélyei vannak, a depressziós vonások pedig inkább


152

pozitívumokként könyvelhetők el a kapcsolat szempontjából (fokozott empátia, odafigyelés, törődés

és elkötelezettség a másikkal szemben, egészséges kompromisszumok felismerésére/elfogadására

való képesség). A másik végleten a szélsőséges önfeláldozás maximális függőséghez,

kiszolgáltatottsághoz és gyámoltalansághoz vezet, ami aztán kitűnő talajt képez a korábban leírt

implikációk akár drámai változatainak megvalósulásához.

A második depressziós kapcsolattípusra a különböző intenzitású, követelőző féltékenység

jellemző, egy olyan féltékenység, mely minden olyanra kiterjedhet, ami a partner figyelmét,

érdeklődését, energiáját vagy jelenlétét reálisan, vagy potenciálisan elvonhatja a depressziós

személytől. A követelőző magatartásnak alapvető formája a zsarolás, melynek kiemelkedő

eszközeit képezik a túlzott aggodalmaskodás, a fenyegetőzés (például megbetegedéssel, vagy

öngyilkossággal), vagy akár a betegség.

Mindkét esetben a cél (tudatosan, vagy nem tudatosan), a saját személy iránti fokozott

felelősségérzetnek, vagy bűntudatnak keltése a másik személyben, ami által a depressziós egyén

partnerének gondoskodását és főleg mellette maradását próbálja biztosítani.

5.3. A kényszeres személyiség

A kényszeres személyiségstruktúra esetében, az elmúlástól való félelem, ennek

túlméretezett volta kerül középpontba. E nyugtalanság tág körébe tartozik mindaz, ami a dolgok

múlékony, változó voltához kapcsolódik, vagy emlékeztet erre. Ez természetesen azt is jelenti, hogy

túlértékelődik a biztonság, illetve az állandóság iránti vágy, valamint azt, hogy az ezek biztosítására

kifejtett erőfeszítések fogják irányítani a kényszeres személyek életét. E személyek ellenállást

tanusítanak a változásokkal, az újjal szemben, és minden igyekezetükkel megkísérlik ezek

megakadályozását, mert mindaz, ami eltér az ismerttől, a megszokottól, nyugtalanságot ébreszt

bennük. Bár alapfélelmük többnyire nem tudatosodik, tulajdonképpen számukra a változás és az új

pusztán a múlékonyság egyik vonatkozását képezi, ezért nyugtalanító, nem pedig a vonzó esélyek

vagy lehetőségek hordozója. E nyugtalanságforrással szoros összefüggésben áll a kényszeres

egyének központi motívuma, a saját indulatainak (mindenekelőtt agresszív indulatainak) és spontán

megnyilvánulásainak következményeitől való félelme, és ehhez kapcsolódóan a hibától, a

’rossztól’, illetve az ezeket követő büntetéstől való félelme. Riemann szerint a kényszeres vonások

abban a fejlődési szakaszban alakulnak ki, amikor a gyermek először kerül abba a helyzetbe, hogy

önálló akaratát érvényesítse, hogy környezetére hatást gyakorolva kipróbálja az újonnan szerzett

(mindenekelőtt motorikus) készségeit (kb. a második és a negyedik életév között) és ezáltal először

kerül komolyabb összeütközésbe környezete elvárásaival, illetve tiltásaival, korlátozásaival. Ekkor

a túl merev, túl szigorú attitűd a környezet részéről, valamint a túlzott követelmények a gyermek


153

korához, illetve képességeihez viszonyítva, nagymértékben hozzájárulhatnak ahhoz, hogy a

kicsiben félelem alakuljon ki a saját ösztönös törekvéseivel kapcsolatban, az indulataival

kapcsolatban, mivel ezeket a környezete ’rossz’-nak minősíti és ezáltal a gyermek ’rossz’-nak

érzékeli önmagát. Előfordulhat azonban az is, hogy egy túlzottan következetlen, kaotikus

környezetben, a gyermek ennek ellensúlyozása végett fejleszt ki magában kényszeres vonásokat,

mintegy ezekkel helyettesítve a környezete részéről hiányzó biztonságos kapaszkodókat.

Eltérően a depressziós félelemtől, melynek mindenekelőtt a szeretet elveszítése a tárgya, a

kényszeres félelem elsősorban a hibák következményei és az ezeket illető büntetés köré

szerveződik. Meg kell említenünk ebben a vonatkozásban azt a tényt is, hogy a tárgyalt

életszakaszban, a szülők/nevelők korlátozásai mindenekelőtt a gyermek saját és/vagy kisebb

testvéreinek biztonságának megvédése irányában történik, ezért gyakran hangzanak el olyan

fenyegetések, amelyek eltúlozzák a kíváncsi totyogó kisgyermek expanzív viselkedésének esetleges

következményeit, belé sulykolva ezáltal a katasztrofális következményektől való félelmet, mely

amúgy is érzékeny talajra talál, mivelhogy ebben a fejlődési szakaszban a fizikai sérülésektől,

fogyatékosságtól való félelem fokozottabban jelen van; így a gyermek arra kényszerül, hogy egy

meglehetősen korai és merev belső ellenőrzést alakítson ki önmagában, melynek célja csírájában

meggátolni mindazoknak a megnyilvánulásoknak a kibontakozását, amelyek a tévedés és ennek

akár visszafordíthatatlan következményeinek kockázatát rejtik magukban. Pszichoanalitikus

kifejezéssel élve, a gyermek kénytelen erőszakosan kialakítani magában egy túl korai és túl szigorú

felettes ént, egy olyan belső szabályozó instanciát, melynek szerepe abban áll, hogy olyan módon

irányítsa az egyén viselkedését, ami maximálisan kivédi a büntetések lehetőségét. Magától értetődő,

hogy e folyamat ára elsősorban az, hogy ez a belső kontroll egy legalább ugyanolyan mértékben

erőszakos kontroll, mint a környezet által gyakorolt külső, és ennek agressziója gyakorlatilag

hozzáadódik a gyermek természetes agressziójához, létrehozván egy sajátos ördögi kört: a gyermek,

aki nem tudott kialakítani egy egészséges stratégiát indulatai megélésére és kifejezésére, és aki

ezekkel kapcsolatban bűntudatot tapasztal, kénytelen most egy még nagyobb mértékű agresszióval

megbirkózni, amihez természetesen szintén bűntudat fog kapcsolódni. Mindennek

eredményeképpen az egyén elmulasztja azt a lehetőséget, hogy a saját, illetve a mások indulatait

érettebb módon kezelhesse, így az erőszakos ellenőrzés marad az egyetlen kézenfekvő eszköz,

tovább táplálva egyúttal a bűntudatot, valamint a tévedéstől, és a kontrollálatlanságtól való félelmet.

Egy másik gyakori következmény a hipochondriás önmegfigyelés kialakulása lehet.

Mindezek következményeképpen, a kontroll szükséglete uralkodó szükségletté válik a

személyiség struktúrájában, mégpedig olyan formában, hogy egyre jobban kiterjed az élet

legkülönbözőbb területeire: a kényszeres személy ugyanolyan szigorral igyekszik kézben tartani,


154

ellenőrizni mindent, úgy a saját életében, mint a másokéban, elsősorban azokéban, akikkel szoros

kapcsolatban van (család, munkatársak): határozott és gyakran merev szabályokat írnak elő,

önmaguk és mások számára, és általában határozott elképzeléseik vannak arról, hogy a dolgoknak

milyen módon kell megtörténniük, illetve igyekeznek mindenkit meggyőzni, rávezetni arra, hogy

ezen elképzelések, illetve szabályok szerint éljenek és cselekedjenek. Kontrolligényüket abban a

megrendíthetetlen meggyőződésben racionalizáljak, hogy pusztán az ő elképzeléseik tartalmazzák a

helyes utat, ezért felelősséget éreznek és vállalnak azért, hogy mindenkit hozzásegítsenek ennek

belátására, illetve betartására, megvédve ezáltal önmagukat és környezetüket a tévedések súlyos,

szerintük akár katasztrofális következményeitől. Gyakorlatilag e személyek megkísérlik

ellenőrzésük alatt tartani mindazt, ami körülöttük van, ami természetesen lehetetlen, és bár

pillanatnyilag úgy tűnhet, hogy sikerült mindent megállítani, mindent a megszokott rendben tovább

tartani, valójában e védekezési kísérlet csupán mélyíti a problémát, az alapvető szorongást, mivel a

változás maga az élet törvényszerűsége, az új kínálta lehetőségek befogadása szükséges a

kiegyensúlyozottsághoz, így az erre való korlátozott képesség, vagy szélsőséges esetben akár ennek

képtelensége, mint minden elkerülés, egyre jobban beszűkíti az életteret, a személy szabadságát,

egyre több és merevebb, olykor lehetetlen feltételhez kötve a személy jóllétét. Mindezekhez

szorosan kapcsolódik a szóban forgó személyek óvatossága, a döntések felelősségteljes

fontolgatása, előrelátó, céltudatos eltervezése mindannak, amit csinálnak, de ugyanakkor az

állhatatos, kitartó erőfeszítések vállalása is, annak érdekében, hogy a végrehajtandó feladatot a

lehető legjobban teljesítsék.

Szintén a tévedésektől való félelmükből fakad továbbá a kényszeres személyek

tökéletességre való törekvése, mely szintén bármilyen területen megmutatkozhat, de szakmai

területen leggyakrabban. Ez magas fokú ambícióval és kemény erőfeszítésekkel társul, általában

kimagasló teljesítményt eredményezve. Ezért a szóban forgó személyek általában nagyon jól

felkészült, munkájukat olykor túlzottan is lelkiismeretesen elvégző szakemberek.

Egy másik olyan sajátosság, ami a kényszeres egyének fokozott biztonsági igényéből

fakad, mindannak a túlértékelése, ami a régihez, a „beolajozotthoz” tartozik, így a

hagyományokhoz, a szokásokhoz vagy rituálékhoz való magas fokú, sokszor túlzott ragaszkodás

szemlélteti szimbolikusan és ugyanakkor eszközt képez a múlt értékeinek dicsőítéséhez, védelmet

nyújtva pillanatnyilag a szokatlan, az ismeretlen, a meglepetések veszélyével szemben.

Sajátos eszköz a kényszeres egyének számára a hatalom, mely részben teret ad az el nem

fogadott/elfojtott agresszív késztetések kiélésének, illetve másrészről maximálisan biztosítja a

kontroll lehetőségét. Minél nagyobb mértékű hatalommal rendelkeznek, annál nagyobb lehetőségük

van arra, hogy az általuk elképzelt irányba tereljék a dolgokat. Amint említettük, alapfélelmük nem


155

lévén tudatos, e személyek racionalizálják cselekedeteiket, ezért az általuk abszolút értékűnek vélt

szabályok és törvényszerűségek szerint igyekeznek cselekedni, illetve másoktól is – szakmai- és

magán területen – ugyanezt szigorúan megkövetelik. Ezért gyakran választanak olyan

szakterületeket, amelyeken hatalmi pozícióba kerülhetnek (pedagógusok, lelkészek, ügyészek),

illetve törekednek vezetői funkciók betöltésére, amit általában el is érnek, jó szakmai

felkészültségüknek, illetve meggyőző fellépésüknek köszönhetően.

További jellegzetesen kényszeres vonások a korrektség, a pontosság, a rendszeretet, a

legkülönbözőbb gyűjtemények iránti vonzódás, a takarékoskodás. A kényszeres egyén érzelmi

megnyilvánulásai ritkán spontán jellegűek, ami teljesen érthető, ha figyelembe vesszük fokozott

kontroll igényüket; e személyek teljesítmény-orientáltsága állandónak és átfogónak tekinthető.

Mindezen lelki tendenciák és tulajdonságok tekintetében is kihangsúlyozzuk, hogy

különböző intenzitású megnyilvánulásokra számíthatunk, az egészen enyhe változatoktól, melyek

esetében egy korrekt, jól felkészült, kimért, biztonságot nyújtani tudó személlyel állunk szemben,

egészen a szélsőségesen kényszeresig, ami lehet akár a súlyos obszesszív-kompulzív zavarral küzdő

személy esete, akár a környezetét terrorizáló diktatórikus egyéné.

5.4. A hisztérikus személyiség

Riemann elméletének megfelelően, e személyiségtípus központi problémája a szorongás

negyedik és egyben utolsó alapformájának túlméretezett, torz voltából fakad. A kényszeres

szorongás ellentéteként, a hisztériás szorongás az új, a változás, illetve az ezekben rejtőző

lehetőségek túlértékelésével társul, tárgya pedig természetesen mindaz, ami ez utóbbiakat

veszélyeztethetné: az elkerülhetetlen, a végérvényes, a szükségszerű, a korlátozó. A felszínt

szemlélve azt mondhatnánk, hogy a hisztérikus személyiségűek számára a jövő a legfontosabb,

pontosabban az eziránt történő állandó nyitottság és készenlét, éppen ezért, a jelenben nem tudják

igazán megalapozni helyüket. A valami, vagy valaki mellett való elkötelezettségben, e személyek

mindenekelőtt a lemondást élik meg, annak az elveszítését, amit az új, az ismeretlen, a más, a jövő

’tartogat’ számukra. E jövő azonban egy ’örök-jövő’, egy illuzórikus jövő, tulajdonképpen

menekülés a fantázia világába, oda, ahol erőfeszítések nélkül, csodák révén, vágyaink, ’csak úgy’,

beteljesülnek. Az ’igazi’ jövő, azaz a realitás alapján épülő, egyszerűen eltűnik, homályba merül,

ami nagyon is érthető, ha arra gondolunk, hogy amit ’realitás’-nak nevezünk, az nem más, mint a

tények és az ezek közötti törvényszerű összefüggések világa, a megrendíthetetlen ok-okozati

viszonyoké, illetve az ezekből adódó szabályoké, azaz pontosan az, amitől a hisztérikus egyén a

legjobban fél és amit ezért leginkább elkerülni igyekszik. A fantázia világába való menekülés, az

illúziók, a csodaváró attitűd, alapvető problémamegoldó stratégiaként jellegzetes módozatai a


156

hisztérikus létezésnek, okuk és egyben fenntartó mechanizmusuk pedig a kellemetlennel, a

frusztrálóval, a korlátozóval való szembesülés képtelensége, elviselhetetlensége. Fejlődése során, a

hisztérikus egyén elmulasztotta annak az összetartó, integráló énerőnek a kibontakozását, mely

lehetővé tenné az egységes hosszú távú céloknak megfelelő eszközöket kifejleszteni. Ily módon,

önmaguk és helyzeteik tárgyilagos, tényekre alapuló értékelése, a realisztikus célok körvonalazása,

a kitartás, illetve a pillanatnyi ’jutalmak’-ról való lemondás és az ezzel kapcsolatos frusztrációkból

fakadó feszültségek hatékony kezelése mind olyan képességek, amelyek rendkívül távol állnak a

hisztérikus személyiségstruktúrától. Érthető azonban, hogy az élethez történő alkalmazkodás – mely

végső soron, azt jelenti, hogy képesek vagyunk megtalálni a nekünk megfelelő helyet a világban,

hogy elveinknek és igazi szükségleteinknek megfelelően abba ’beágyazódni’ – teljesen lehetetlenné

válik, amennyiben nem tudjuk, vagy nem vagyunk hajlandóak figyelembe venni a tényeket,

mindazzal együtt, ami hozzájuk tartozik. Az elhárító mechanizmusokra tekintve, a tagadás és az

elfojtás képezik azokat az előnyben részesített eszközöket, amelyek segítségével a hisztérikus

személyiségűek megkísérlik behelyettesíteni a reális világot egy olyannal, mely számukra

kellemesebbnek és jutalmazóbbnak tűnik. A tényektől és azok konzekvenciájától való eltekintés

természetesen bonyodalmakhoz vezet, ezért a személy újabb és újabb tagadásokhoz és

elfojtásokhoz kénytelen folyamodni, ami egy egyre táguló szakadékot eredményez a valóság és a

valóságként kezelt képzelet-világ között. Így aztán a lelki harmónia azon feltétele, hogy

önmagunkkal összhangban legyünk és cselekedjünk, olyan követelmény, mely a hisztérikus

egyéntől egyre távolabb kerül, tovább táplálva a szorongásokat és az ezekből fakadó menekülési

késztetéseket.

Riemann szerint, a hisztérikus személyiség kialakulása tekintetében, az első kritikus

életszakasz a gyermeknek a negyedik és hatodik életéve közötti, amikor kilépve a

koragyermekkorból, az egyén egyre inkább kezd szembesülni olyan követelményekkel, amelyek a

felnőtt világra jellemzőek: egyre inkább megkövetelik a különböző közegek (család, óvoda)

szabályainak betartását, a kell-ek és muszáj-ok figyelembevételét, az egyre több feladathoz való

felelősségteljes alkalmazkodást , a nemi szerepekhez illő viselkedésmódozatokat. Tehát ez az első

olyan életszakasz, amikor kifejezetten és egyre nagyobb mértékben várják el a gyermektől, hogy

adja fel az ’örömelvűséget’, azaz a pillanatnyi kielégülést célzó ’gondolkodást’ és cselekedetet, a

realitás elveinek megfelelő alkalmazkodást előnyben részesítve. Ehhez azonban mindenekelőtt egy

olyan környezetre van szüksége a gyermeknek, amely számára vonzóvá teszi a felnőttek világát,

felébresztve benne a felnőtt modellekkel való azonosulásnak vágyát. Egy gyermek számára vonzó

világnak mindenekelőtt biztonságosnak és jutalmazónak kell lennie, ezt pedig a kölcsönös elfogadás

és tisztelet teszi lehetővé, egy olyan közeg, amelyben mindenki megtalálhatja a személyes útját az


157

önérvényesítés, illetve az önmegvalósítás irányában. A növekedő gyermeknek számára a

biztonságot mindenekelőtt egy minél következetesebb nevelői attitűd teszi lehetővé. Ez azt jelenti,

hogy a megkövetelt szabályok, illetve ezek betartásuknak, vagy áthágásuknak következményei

legyenek azonosak, illetve hogy a szülők (vagy nevelők) egymással összhangban cselekedjenek

ezek tekintetében. Másrészről pedig az is a következetességhez tartozik, hogy a gyermekkel

szemben tanúsított viszonyulásban, ne csak az elvárások legyenek a felnőtt világhoz méltóak („Te

már nagy vagy, ezt meg kell tudnod tenni” – jellegű viszonyulások), de a jogok is (például, ha a

gyermeknek magyarázatokra van szüksége, vagy pedig saját nézőpontját szeretné érvényre juttatni,

ne ’intézzük el’ olyan üzenetet hordozó kijelentésekkel, vagy attitűddel, hogy „te csak hallgass, te

kicsi vagy!”). A biztonságossághoz tartozik továbbá az is, hogy valamennyi követelmény

meghatározása mindig a gyermek korának, képességeinek és egészséges igényeinek

figyelembevétele alapján történjen. Mindez szorosan kapcsolódik ’jutalmak’ biztosításához és a

felelősségérzés kifejlődéséhez, mert egy ilyen környezetben a gyermeknek lehetősége adatik

megtanulni azt, hogy ő egy szeretetre méltó személy, aki saját erőfeszítései árán, önmagához hű

maradva, képes a számára fontos dolgokat (figyelem, elismerés, dicséret, kedvenc szabadidő-

töltések, különböző vágyott tárgyak stb.) megszerezni, valamint azt is megtanulhatja, hogy

mulasztásainak általában ára van (természetes következményeikből kifolyólag, vagy pedig ésszerű

megvonások által). A jutalmak és sikerekhez való egészséges viszonyulás kialakításához azt is meg

kell tanuljuk, hogy nem kaphatunk meg mindig mindent, illetve, hogy mégis boldogak lehetünk

azzal, amink van.

Mindezzel ellentétben áll az olyan környezet, ahol a következetlenség uralkodik, ahol

részben túl sokat várnak el a gyermektől (olyasmit, ami korának vagy képességeinek nem

megfelelő), másrészről pedig mentesítik az egészséges felelősségek alól, ahol megkövetelik, hogy

más legyen, mint az, aki (például mindig vidám legyen, vagy ’szórakoztató’ a környezete számára),

ahol eleve a szülők számára is fontosabb a látszat, míg a hiteles tartalom kerülendő, amennyiben

kényelmetlen, ahol a gyermekhez való viszonyulást inkább az éppen aktuális személyes (szülői)

igények, vagy akár szeszélyek határozzák meg és kevésbé a gyermek jogos érdekei. Az ilyen

környezet arra tanítja a gyermeket, hogy a világ egy alapjában véve kiszámíthatatlan hely, ahol nem

csak hogy nem értékes/érdemes, de egyenesen veszélyes lehet önmagadhoz és másokhoz őszintén

viszonyulni, ahol az egyedüli esélye, hogy jutalmakhoz juthasson az, hogy (többnyire nem

tudatosan) sajátos módon manipulálja környezetét, azaz, hogy ennek gyengeségeit, érzékeny

pontjait használja eszközként vágyai megvalósításában (kézenfekvő példa az, amikor frusztráció

esetén, a gyermek/felnőtt sírással követeli ki a másik személytől azt, amit szeretne, amennyiben ez

utóbbi sajnálatának, vagy bűntudatának enged).


158

A fentebb leírt kedvezőtlen nevelési feltételeknek következménye az is, hogy a gyermek

nem tud kialakítani magában egy szilárd értékrendszert (ehhez mindenekelőtt önazonosságra lenne

szükség), ezért számára az egyetlen kézzelfogható érték a pillanatnyi elégtétel marad, miközben

minden más pusztán homályos, a jutalom szempontjából semmitmondó, de elviselhetetlenül

korlátozóvá válik. Ugyanakkor a pillanatnyi kellemetlenségek elkerülése érdekében, az ilyen egyén

kénytelen egy olyan látszat-ént, pontosabban több látszat-ént kifejleszteni, mely(ek)nek fő célja

mindenekelőtt az igazi ént minél jobban elrejteni és ahelyett egy olyant varázsolni, mely pozitív

fényben tűnhet fel a környezet szemében. Olyan ez, mintha a hisztérikus személy állandóan

’szerepeket teljesítene’, látszólag tökéletesen megfelelne az elvárásoknak, az éppen aktuális

’szerepnek’, e mögött azonban mély ellenállás húzódik meg, ami arról szól, hogy az egyén addig

hajlandó/képes megmaradni az adott szerepben, amíg az jutalmazó, sikert és elégtételt hozó, ám

bármikor készen áll arra, hogy onnan kilépjen, amennyiben a helyzet korlátozó, lekötelező,

lemondásokat megkövetelő oldalával szembesülne. Éppen ezért, e ’szerepek’ sajátosak (bizonyos

értelemben elmondható, hogy mindannyian különböző szerepeket töltünk be, életünk különböző

helyzeteiben) és sajátosságuk pontosan abban rejlik, hogy nem integrálódnak egy egységes

személyiségstruktúrába, azaz nem rendelik alá magukat egy egységes irányító elvnek, értéknek,

vagy rendszernek.

Megemlítendő, hogy a hisztérikus személyiségstruktúra létrejöhet reaktív módon (azaz

ellensúlyozó célból) erősen kényszeres környezetben is. Itt a szabályok merevsége, olykor

egyenesen abszurd volta, vagy pedig a diszciplináló eszközöké az, ami az ’ellen-modell’

kifejlődését eredményezheti a gyermekben, azaz a örök-lázadozó, a szabályok és elvárások alól

állandóan kibújó, manipuláló hisztérikus magatartást. Az ilyen túlzottan szigorú, a gyermek

tiszteletben tartását mellőző eszközökhöz tartozik a hatalommal történő visszaélés a nevelők

részéről, mint például túl szigorú és sűrű büntetések, vagy annak az alapvető jognak a

semmibevétele/ el nem ismerése/ megnyilvánulásának megtorlása, miszerint a gyermek olyan

érzéseket, igényeket és véleményeket is megélhet és/vagy kifejezhet, amelyek eltérnek a szülők

által előírtaktól.

További jellegzetességei a hisztérikus egyéneknek a spontaneitás, a közvetlenség, jó

szociális készségek, gazdag fantázia, annak a tudása, hogy előnyös fénybe mutassák be magukat

(fizikailag és teljesítményeik szempontjából egyaránt), éppen ezért könnyen sikerül a társaság

középpontjába kerülniük, valamint kellemes benyomást és vonzódást kelteniük másokban.

Ugyanakkor ez esetben is emlékeztetjük a hallgatókat arra, hogy annak függvényében,

hogy milyen mértékben uralják a hisztérikus vonások a személyiség egészét, találkozhatunk

alapvetően kiegyensúlyozott, enyhén hisztérikus egyénekkel, akik esetében a szóban forgó


159

sajátosságok többnyire pozitívumként könyvelhetők el (az ilyen személyek kitűnő előadók, vagy

színészek lehetnek, és biztosan nem unalmas mellettük az élet), valamint a másik végletben, a

határozottan diszharmonikus személyiség, akire a fentebb leírtak a legnagyobb mértékben

érvényesek, mindez súlyos, meglehetősen romboló hatású feszültségekkel teli kapcsolatokat

eredményezve.

Utolsó sorban azt is szükséges megemlíteni, hogy a kifejezetten hisztérikus egyének

könnyen kerülnek az alá a vád alá környezetük részéről, miszerint ők szándékosan félrevezetőek,

hazudnak és becsapják a körülöttük lévőket, illetve szenvedéseiket pusztán színlelik, mások

manipulálása érdekében. Éppen ezért, mert e személyek gyakran keltenek ehhez hasonló

benyomásokat másokban, a mindennapi szóhasználatban, a ’hisztérikus’ szó pejoratív jelentést is

hordoz.

Kulcsszavak

szorongó személyiségek

neurotikus személyiségtípusok

neurotikus stílusok

neuroticitás

személyiségzavarok

hangsúlyozott személyiségek

szkizoid személyiség

visszahúzódás

depressziós személyiség

eggyé-válás

azonosulás

függőség

lemondások

altruista önfeláldozás

depressziós párkapcsolat

kényszeres személyiség

büntetéstől való félelem

merev belső ellenőrzés

kontroll szükséglete

tökéletességre való törekvés

hisztérikus személyiség

csodaváró attitűd

tagadás

elfojtás

örömelvűség

manipuláló magatartás


Hogyan viszonyulnak Riemann „szorongó személyiségtípúsai” szóló a DSM-ben leírt

személyiségzavarokhoz

Milyen alapvető szükségletekhez kapcsolódnak a szorongás Riemann által leírt típúsai?

Melyek a szkizoid személyiség alapvető jellemzői?

Melyek a depressziós személyiség alapvető jellemzői?

Mi jellemzi a depressziós személyiség párkapcsolatait?

Melyek a kényszeres személyiség alapvető jellemzői? Részletezzétek a büntetéstől való

félelem és a merev belső ellenőrzés szerepét.


160

Melyek a kényszeres személyiség alapvető jellemzői? Részletezzétek a kontroll szükséglete

és a tökéletességre törekvés szerepét.

Melyek a hisztérikus személyiség alapvető jellemzői?

Milyen hatásokat mutat ki Riemann a hisztérikus személyiség kialakulásában?


161

6. A SZORONGÁSOS ZAVAROK

A DSM újabb kiadásainak hatására napjainknak klinikai pszichológiája és

pszichopatológiája olyan problémákat sorol a „szorongás” kategóriájába, melyeket hagyományosan

elkülönítve tárgyaltak: a nyugtalanságot, a fóbiákat, a kényszeres jelenségeket, illetve stressz jellegű

zavarokat. Ugyanakkor, amint Roth (1997) megállapítja, a DSM harmadik kiadása nyomán

bekövetkezett mély változás a szorongásos zavarokról való gondolkodásban azt is eredményezte,

hogy olyan klinikai formákat különítenek el jelenleg a szorongáson belül, melyek elhatárolása a

közelmúltban még a naivitás jelzőjét érdemelte volna ki.

Az a tény, hogy a szorongás különböző formáinak együttese napjainkban a leggyakrabban

előforduló mentális zavarokat képezi, nem feledtetheti azt, hogy a szorongás mindenekelőtt negatív

színezetű, ám normális érzelmi állapot. Butollo (1996) egyenesen úgy vélekedik, hogy a szorongás

„fontos életfenntartó érzés, mely a valóságos fenyegetésekkel való szembeszállásra ösztönzi az

embert” (21 old.).

Szótári meghatározás szerint, a szorongás „idegfeszültség, félelem emocionális

feszültsége, erőteljes, gyengén differenciált és gyakran krónikus” (Postel, 1998, 65 old.). Másik

értelme szerint, melyet ugyanaz a szótár tulajdonít neki, valamely személy hajlamát jelenti a

szorongás állapotára.

Schweder (1994) a szorongást az „alapvető érzelmek” közé sorolja, vagyis olyan összetett

narratív struktúraként fogja fel, mely formával és struktúrával látja el azokat az affektív élményeket,

amelyek egysége nem származtatható sem a szigorú logikai ismérvekből, sem a tárgyak észlelhető

sajátosságaiból, hanem inkább az elbeszéléseknek azokból a típusából, melyek személyünk

bevonódásával lehetővé teszik, hogy beszámoljunk érzelmeinkről. Minden ilyen elbeszélés egyetlen

tömbbe tömöríti a valamely helyzetről kialakított reprezentációkat, valamint a hozzá való

viszonyulásunkat (pl. fenyegetésként való értelmezését stb.). Ezáltal, valamely emocionális élmény

(pl. bizonytalanság, nyugtalanság) érvényesnek (validnak), helyesnek vagy indokoltnak tűnhet,

azokkal az intézkedésekkel (pl. elkerüléssel) együtt, melyet az adott körülményekkel szembesülő és

az azokat észlelő szervezet minősít indokoltnak.

A szorongás adaptív jellegét hangsúlyozza Lazarus (1993) is, aki úgy határozza meg, mint

a bizonytalansághoz és az egzisztenciális fenyegetettséghez kapcsolódó érzelmet. Ekman (1994)

megállapítása, hogy az emóciók gyors kiváltódása elsődleges fontosságú, a szorongás esetében is

érvényes, ez biztosítván a legrövidebb idő alatt a mozgósítást, amikor a személy jelentős

eseményekkel szembesül.


162

A szorongás, amely ezt az adaptív funkciót betölti, amúgy úgy nyilvánul meg, mint a

kognitív, fiziológiai, viselkedésbeli és affektív jelenségek konstellációja, melyet, bár erőteljesen

befolyásolnak a szociális és kulturális tényezők, lényegileg a biológiai meghatározások szerveznek

(Dombeck és Imgram, 1993). Ez a megállapítás helyesen úgy értelmezhető, hogy, amint a személy

veszélyhelyzetet észlel, a szervezet mozgósítja biológiailag megalapozott védőreakcióját. Az

azonban, hogy a személy hogyan értékeli azokat a helyzeteket, amelyekkel szembesül,

pszichológiai, szociális és kulturális tényezők határozzák meg. Így például Hallam (1992) abban

véli felfedezni a térben és időben egymástól elkülönülő események között verbális asszociációkat

létrehozó képességünk egyik következményét, hogy önmagunkat ostoba módon rémisztgetjük. Nem

véletlen, hogy vannak szerzők (pl. Lindsay, 1994a), akik szerint egy olyan elmélet, mely az arousal

állapot, az elkerülő viselkedés és a kogníciók közötti összefüggéseket hangsúlyozza, nem

kellőképpen konstruktív a klinikai pszichológia gyakorlata szempontjából. Ami érdeklődésre tarthat

igényt, az a nyugtalanság átélése és kifejezése, vagy a megnyugtatás keresése. A szorongó páciens

alapvető jellemzője, hogy ott észlel fenyegetést, ahol nem mutatható ki a fenyegetés objektív

jelenléte.

Freeman és Di Tomasso (1994) a következőkben foglalják össze a szorongás kognitív

modelljének alaptételeit:

1. A szorongás, mint emocionális reakció, adaptív jelentéssel bír, valahányszor valamilyenobjektív fenyegetésre adott válaszként jelentkezik.

2. A tévesen észlelt vagy eltúlzott veszélyre válaszként jelentkező szorongás maladaptív.

3. A szorongásos zavarokban szenvedő egyének hajlamosak az olyan indokolatlan alarmreakciók kiváltására, melyek viszonylag tartós emocionális feszültséget és szubjektív distresszállapotot idéznek elő.

4. A szorongásos epizódok során az egyén kognitív, fiziológiai, motivációs, érzelmi ésmagatartási rendszerei egyaránt bevonódhatnak.

5. A kognitív rendszer vitális és lényeges szerepet játszik a veszély és az erőforrásokfelbecsülésében, valamint a jelentős funkciókat betöltő fiziológiai, motivációs, érzelmi ésmagatartási rendszerek aktiválásában.

6. A kognitív rendszer befolyását olyan ismétlődő, előre nem látott és gyors, nem szándékosgondolatok és/vagy képek által mediálja, melyekről a személynek nincs tudomása, (hacsakfigyelme nem irányul rájuk) és amelyeket a személy megkérdőjelezésük nélkül fogad el.

7. Az automatikus gondolatok a mélyebb kognitív struktúrákból, az ún. sémákból származnak,melyeket alapvető hiedelmekként és feltevésekként is emlegetnek.

8. Az automatikus gondolatok és a mögöttük meghúzódó hiedelmek zavarspecifikusak és aszorongó személyeknél a fenyegetés és a veszély témáit tükrözik, eltérően a depressziósakesetében felismerhető veszteség témájánál.

9. A szorongásos reakciók és zavarok teljesebben és gazdaságosabban mérhetők a személyautomatikus gondolatainak, kognitív torzításainak és alapvető feltevéseinek feltárása útján.


163

10. Ingerhelyzetekben, a szorongásos zavarokban szenvedő személyek hajlamosak fenyegetés-,illetve veszély-sémáikat aktiválni, melyek által szelektíven „felveszik” a veszélyre utalóingereket és kiszűrik a fenyegetéssel összeegyeztethetetleneket.

11. A szorongó személyek objektivitása, akárcsak azon képessége, hogy realisztikusan értékeljéka fenyegetéshez kapcsolódó gondolataikat, károsodott.

12. A szorongó személyek szisztematikus tévedéseket követnek el az információkprocesszálásának folyamatában, pl. a katasztrófák terminusaiban gondolkodás, a szelektívelvonatkoztatás, a dichotomikus gondolkodás vagy az indokolatlan következtetésekformájában.

Egyes szerzők fontosnak tartják a szorongás megkülönböztetését a félelemtől. Horney

(1996), például, úgy vélekedik, hogy bár mindkét reakció arányos a veszéllyel, a félelem esetében a

veszély nyilvánvaló és objektív, a szorongás forrását képező veszély rejtett és szubjektív. Wolman

(1994) viszont azt emeli ki, hogy a félelem veszélyre adott pillanatnyi reakció, míg a szorongás

tartós érzelem, melyet a személy elkerülhetetlenként él meg. A szorongás szerinte olyan

feszültségállapot, mely a katasztrófa várásához társul. A félelem menekülésre vagy támadásra

készteti az egyént, a szorongó személy kételkedik abban, hogy bármilyen cselekvés eredményes

lehetne. Végül Power és Dalgleish (1997) úgy vélekednek, hogy a szorongás olyan állapotként

fogható fel, melyben a személy képtelen valamilyen egyértelmű viselkedésmintázatot mozgósítani

annak érdekében, hogy kiküszöbölje vagy módosítsa azt az eseményt, tárgyat, illetve értelmezést,

mely valamilyen célja megvalósítását fenyegeti. A szerzők Ohman megállapítására hivatkoznak,

mely szerint a szorongás olyan, a veszély észlelését követő arousal állapot, mely nem kanalizálódik

megfelelő irányba. Ennek értelmében a szorongás meg nem oldott félelemként tekinthető.

Mandler (1992), ellenben, a szorongásnak a stressztől való megkülönböztetését

hangsúlyozza. Ezek szerint a stresszt a helyzeti változások és az egyéni reakciók együttese

határozzák meg, míg a szorongást a személy jellemzői, illetve azok a szignifikáns egyéni

különbségek determinálják, melyek a szorongás tüneteivel szembeni szuszceptibilitás terén

nyilvánulnak meg.


164

6.1. A szorongás általános modellje

Vannak szerzők, akik úgy vélekednek, hogy az eltérő megnyilvánulási formák ellenére,

lényegileg a szorongás egyetlen típusáról beszélhetünk (Wilhelm és Margraf, 1997). Ezek az

álláspontok indokolttá teszik egy olyan modell kidolgozását, mely a szorongás legkülönbözőbb

formáira legyen alkalmazható.

Az 6.1.ábra egy ilyen általános modellt mutat be, melyben felismerhetők a Butollo, a

Barlow, a Lazarus és Folkman, a Wilhelm és Margraf, a McFarlane és mások által kidolgozott

modellek elemei. A bemutatott modell szerint a szorongás külső vagy belső történésekkel való

találkozást követően alakul ki, olyan jellegzetes mozzanatok láncolatának eredményeképpen,

melyen belül minden egyes szekvencia a szorongás megelőzésének lehetőségét is magában

hordozza.

A láncreakció egy olyan eseménnyel való szembesüléssel veszi kezdetét, mely vegetatív

izgalmi állapotot idéz elő. Ide sorolhatjuk az intenzív ingereket, azokat a jelzéseket, melyek

valamely fájdalom elszenvedésére figyelmeztetnek, sőt bizonyos körülmények között akár az

eltérést az események alakulásának elvárt menetétől. A szervezet funkcionális állapotában

bekövetkező módosulások, hasonlóan a személy fantáziáihoz vagy gondolataihoz, szintén az

izgalmi állapotot előidéző tényezőkhöz tartoznak. Az ekképpen keletkező izgalmi állapot a

személyt a feszültség azonnali csökkentésére sarkallja. Az egyik lehetőséget az izgalom oldására a

reflektórikus válasz mozgósítása kínálja. Ennek fő előnye, hogy nem igényel bonyolultabb kognitív

folyamatokat (pl. értékelést), valamint az, hogy a lehető legrövidebb idő alatt képes a feszültséget

csökkenteni. Sikeres beavatkozás esetén az izgalmi állapot megszűnik és az ekképpen elért

feszültségmentesség visszahat a történések észlelésére, aminek következményeképpen amazok

ártalmatlan színekben tűnnek fel. Ellenkezőleg, a reflektórikus megoldási kísérletek kudarca esetén,

illetve amennyiben nem indul be a reflektórikus reakció a személy kénytelen bevetni kognitív

problémamegoldó stratégiáit (Butollo, 1995). Ezek közül az információk keresése az első amelyik

színre lép. Amennyiben a beszerezhető információk homályosnak bizonyulnak a nyugtalanság

jelentkezésével számolhatunk. Borcovec és mtsai. meghatározása értelmében a nyugtalanság

(aggodalom) „a gondolatok és mentális képek emocionálisan negatívan telített és viszonylag

kontrollálhatatlan láncolata. A nyugtalanság, kísérlet arra, hogy a személy egy olyan probléma

kapcsán vonódjon be a mentális feladatmegoldás folyamatába, melynek végkifejlete bizonytalan,

ám magába foglalja egy vagy akár több negatív kimenetel lehetőségét” (Power és Dalgleish, 1997,

220. old. nyomán).


165

NYUGTALANSÁG

Kül

ső v

agy

bels

őtö

rténé

s

Veg

etat

ívre

akci

ók

Info

rmác

iók

kere

sése

Érté

kelé

s

Féle

lem

Meg

oldá

sikí

sérle

t

Elke

rülé

s/fü

ggős

ég

Betolakodóképzetek

H.T

.E.

Páni

kroh

am (a

DSM

-IV-

TRdi

agno

sztik

aikr

itériu

mai

)Pá

nikr

oham

(aD

SM-I

V-TR

diag

nosz

tikai

krité

rium

ai)

Szorongásoshálózatok

Tehetetlenség,reménytelenség

Negatív visszahatás

Mozgósításcselekvés

300.02 Generalizáltszorongásos zavar(beleértve: gyermekkorigeneraliz

MEGNYUGVÁSPozitív visszahatás

Sike

rtelen

Hom

ályo

sak

Sikeres

VeszélytelenKihívás

SikertelenVeszélyes

(fenyegetés)Világosak

6.1.ábra: A szorongás általános modellje

Tallis (1996) szerint a nyugtalanság olyan, a tudatba betolakodó gondolatok és képek

formáját ölti, melyek nem távolíthatók el. Az idézett szerző megközelítése szerint, a nyugtalanság a

belső riadórendszer funkcióját tölti be, mely azokban az esetekben lép működésbe, amelyekben a

személy nem bizonyult képesnek a fenyegetés azonnali elhárítására és amelyik mindaddig érezteti

hatását, amíg nem sikerült megszüntetni a kellemetlen helyzetet. Az információkeresés szintjén ez

azt jelenti, hogy a személy mindaddig folytatja a helyzetre vonatkozó információk kutatását, amíg

azok kielégítő tájékozódást biztosítanak számára. Az eléggé világos helyzeti információk lehetővé

teszik az események, illetve a helyzet kiértékelését abból a szempontból, hogy a személy

erőforrásaihoz viszonyítva azok mennyire tekinthetők veszélyesnek. Ezen a szinten azokkal az

elsődleges és másodlagos értékelési folyamatokkal számolhatunk, melyeket Lazarus és Folkman

írtak le (Folkman és mtsai., 1991; Lazarus, 1993). A helyzet kedvezőként vagy semlegesként, azaz

veszélytelenként való értékelése azonnali megnyugváshoz vezet, vagyis a szorongásos tünetek

kialakulásával, illetve fennmaradásával összeegyeztethetetlen állapothoz. A nyugalom állapotában

bekövetkezik az eredeti helyzetészlelés kedvező irányú módosulása is. A helyzet kihívásként

minősítése, a reflektórikus válaszhoz hasonlóan, olyan mozgósítást eredményez, mely képes

megszüntetni az ingerhelyzet által előidézett kellemetlenségeket. A szorongás irányába mutat

azonban a helyzet, illetve az események fenyegetőként, veszélyesként való értékelése. Ennek

eredményeképpen jelentkezik a félelem, mely a helyzet megoldását célzó azonnali lépések


166

megtételére készteti a személyt. Amennyiben a helyzet megoldását, valamint a félelem oldását célzó

intézkedések sikeresnek bizonyulnak, a félelem megszűnik és a személy megnyugszik, aminek

következményeképpen a helyzet is átértékelődik. Ellenkezőleg, a megoldási kísérletek kudarca

nyugtalanságot, aggodalmat szül. Mindazok az intézkedések a személy részéről, melyek

megnyugvást, megoldást eredményeznek, a vegetatív mozgósítást is megszüntetik. Ezzel szemben,

a nyugtalanság az arousal állapot fennmaradását, vagy egyenesen annak fokozódását eredményezi.

A személy azon ismételt erőfeszítéseinek a kudarca, melyek a helyzet megoldását és a nyugtalanság

oldását célozzák, tehetetlenséget és reménytelenséget szül. Ebben a helyzetben folyamodik a

személy két olyan, pillanatnyilag az aggodalom csökkenését eredményező eszközhöz (az

elkerüléshez és a függőséghez), melyek hosszú távon azonban a szorongás fennmaradásához

járulnak hozzá.

Tovább bonyolítja a helyzetet a hosszú távú memóriában (HTE) tárolt emlékek

felidéződése a nyugtalanság hatására. Ennek következményeképpen olyan képzeleti képek

aktualizálódnak, melyek tovább fokozzák a nyugtalanságot. Lényegileg, a tehetetlenséghez és a

reménytelenséghez kapcsolódó emlékek felidéződése a régi történésekhez kapcsolódó

szorongáspotenciált hozzáadja az aktuálishoz. Ugyanakkor, olyan szorongásos hálózatok alakulnak

ki, melyek igen könnyen aktiválódnak és fokozatosan terjeszkednek. Ezzel magyarázható a

szorongó személyek világának fokozatos beszűkülése. Szintén a szorongásos hálózatok

kialakulásának és a HTM beavatkozásának a számlájára írható az a tény is, hogy a szorongás

felidéződése akár a fenyegető helyzetek hiányában is bekövetkezhet, pusztán a gondolat, illetve

képzelet hatására, vagy pedig olyan ingerekkel való szembesülés nyomán, melyek az eredeti

történésekkel csupán szimbolikus kapcsolatban állnak.

Andrews és mtsai. (1994) modellje értelmében, valahányszor a személy olyan

körülményekkel szembesül, amelyeket fenyegetésként minősít, automatikusan olyan arousal

állapottal reagál, amely cselekvést eredményez, amennyiben lehetőség van a cselekvésre.

Amennyiben a feltételek nem teszik lehetővé, hogy a személy intézkedjen a veszély megszüntetése

érdekében, a mozgósított arousal tünetekként fog megnyilvánulni, azaz a megküzdeni vagy

menekülni reakció fiziológiai elváltozásainak formájában. Utólag, az idültté váló tünetek

kétségbeeséssé vagy irracionális félelemmé alakulnak.

A szorongással szembesülve, a személy kétféle megküzdő stratégiát mozgósít. A realitás-

fókuszú megküzdés mindazokat az erőfeszítéseket magába foglalja, amelyeket a személy annak

érdekében fejt ki, hogy megsemmisítse azt a fenyegetést, amellyel kiértékelése szerint

pillanatnyilag szembe kell néznie. Másrészről viszont, tekintetbe véve, hogy a legtöbb jelentős

nehézség nem számolható fel azonnal, a személynek azzal a feladattal is meg kell birkóznia, hogy


167

még a veszteség körülményei közepette is megőrizze nyugalmát és racionális gondolkodását. Ami a

tüneteket előidéző arousalt illeti, ez két tényező befolyása alatt áll. Egyrészt, attól függ, hogy a

személy milyen mértékben fogja a kellemetlen eseményeket jólléte szempontjából fenyegetőként

megítélni, másrészt pedig attól, hogy milyen mértékben válaszol megszokottan az arousal magas

fokával szabványingerekre. Ez a serkenthetőség – amint arra Andrewsék rámutattak – egy állandó

személyiségi sajátosságnak az ún. ‘vonás-szorongásnak’ a függvénye.

Több szerző felfogásában (Eysenck, Cattel, Spielberger) a szorongásra való hajlam

(‘pronness to anxiety’) a viselkedést meghatározó személyiség egy jelentős összetevője. Eysenck

szerint például – aki az EPQ Neuroticitás alskálája által mért vonással hozza összefüggésbe – olyan

vérmérsékleti sajátosság lenne, amely tartósan jellemzi a személyt és amely az idegrendszer

strukturális jellemzőit tükrözi. Azok a személyek, akikre a vonás-szorongás hangsúlyozottan

jellemző, sokkal nagyobb valószínűséggel fognak a különböző életeseményekre az arousal állapot

jelentős emelkedésével reagálni, mint azok, akiknél ez a hajlam gyengén reprezentált. A

szorongásra való beállítódásnak a szorongásállapotra gyakorolt hatása számlájára írható az a tény,

hogy a szorongásos zavarokat a személyiség sérülékenysége megnyilvánulásának tekintették.

Andrews és mtsai. (1994) egyenesen úgy vélekednek, hogy a vonás-szorongás lenne a szorongásos

tünetek egyetlen legerőteljesebb meghatározója.

A vonás-szorongás és a szorongásos zavarok összefüggését több vizsgálat eredménye is

alátámasztja. Bebizonyosodott például, hogy nagyon kevés pánikzavarral kombinált agorafóbiában,

szociális fóbiában, kényszeres zavarban vagy generalizált szorongásban szenvedő személy

Neuroticitás skálán regisztrált értéke helyezkedik el a normális átlagtól számított egy standard

deviáción belül. A poszttraumás stressz zavarnak és a specifikus fóbiáknak az összefüggése a

vonás-szorongással szintén szignifikáns, bár kevésbé abszolút jelegű (Andrews és mtsai., 1994

nyomán).

Eysenck (2000) úgy vélekedik, hogy a szorongás élménye azon információk

processzálásának eredménye, amelyek négy különböző forrásból származnak: a külső ingerek, a

belső fiziológiai ingerek, a személy viselkedése és saját gondolatai (pl. a jövőhöz kapcsolódó

aggályai). Ezek szerint az erősen szorongók – azok a személyek, akik magas vonás-szorongást a

védekezésre való beállítódás (defensiveness) alacsony szintjével kombinálják – olyan kognitív

torzításokhoz („biases”) folyamodnak, amelyek eltúlozzák azt a fenyegetést, amelyre az említett

információk utalnak, ellentétben az alacsony vonás-szorongást és erős védekező beállítódást

mutató személyekkel, akik viszont a fenyegetettség minimalizálására hajlamosak. A szorongás

négytényezős elmélete két alapvető predikciót fogalmaz meg: (1) a szorongás átélésének mértéke az


168

elmélet által azonosított négy tényező függvénye; és (2) az egyes információforrások hatása a

szorongás átélésének mértékére a beavatkozó figyelmi és értelmező folyamatok függvénye.

Reiss és McNally (1985) úgy határozzák meg a szorongással szembeni érzékenységet,

(„Anxiety Sensitivity” – röviden AS), mint a szorongástól, illetve a szorongással társuló érzetektől

való félelmet. Újabban McNally (2002) az AS-t olyan kognitív hajlam jellegű változóként

(„cognitive dispositional variable”) írja le, amelyik megkülönböztethető a vonás-szorongástól és

amelyik a személyt pánikrohamok és pánikzavar kialakulására hajlamosítja (Bernstein és mtsai.,

2006a nyomán). Így például az a személy, aki attól fél, hogy a megszokottól eltérő testi érzetei (pl.

szapora szívverés, kapkodó lélegzet, vagy hőhullám stb.) valamilyen komoly „testi baj”, betegség

jelzései, amelyek valamilyen rá leselkedő komoly veszélyre hívják fel a figyelmet, a szorongás

fokozatosan növekvő szintjével fog szembesülni, amelyik akár a pánikroham intenzitását is elérheti.

Az AS kognitív természetét illetóen Teachman (2005) is egyetért, aki úgy értékeli, hogy a

rendelkezésünkre álló adatok szerint a szorongással szembeni érzékenység a fenyegetettség

értelmezéséhez kapcsolódik, függetlenül attól, hogy ez a külső „veszélyek”, vagy a testi érzések

„katasztrofálisként értékelésének” formáját ölti. A fenyegetőnek tűnő helyzetekkel szemben úgy az

automatikus, mint a stratégiai folyamatok torzulást szenvedhetnek („can become biased toward

threat”), még azoknak a személyeknek az esetében is, akiknek a szorongása nem tekinthető

klinikainak és ez a torzulás úgy tűnik, hogy a szorongással szembeni érzékenységgel („anxiety

sensitivity”) függ össze.

Bernstein és mtsai. (2006b) 4462 serdülőn (7-12 osztályosok, átlagéletkoruk 15,6 év, 2189

nőnemű) végzett taxometriás vizsgálatában beigazolódott az AS latens szerkezetének taxonikus

jellege, úgy a nőnemű, mint a férfi v.sz.-ek esetében. A latens szerkezet valamely konstruktum

alapvető összetevőinek szerveződését tükrözi. A nőnemű v.sz.-ek magasabb arányban (11%) voltak

az AS taxonba osztályozhatók, mint a vizsgálatban résztvevő fiúk (7%). Bernsteinék újabb,

megjelenésre váró tanulmánya egyébként azt mutatta ki, hogy az AS taxon tagjai szignifikánsan

nagyobb mértékben vannak kitéve a pánikrohamokkal és az agorafóbiás elkerülő magatartás

emelkedett klinikai szintjével szembesülés veszélyének (Bernstein és mtsai., megjel. előtt). Ezek az

eredmények azt valószínűsítik, hogy a kognitív megalapozású pánikjellegű problémákkal szembeni

sérülékenység nem annyira egy egyedülálló latens AS dimenzió mentén folytonos szórást mutató

változóként jelentkezik, mint inkább a vulnerabilitást eredményező latens osztály taxonnal („class

taxon”) asszociálódva.

A szorongással szembeni sérülékenység tanulmányozása érdekében, Bennet és Stirling

(1998) alacsony és magas vonásszorongást mutató „egészséges” v.sz.-ek csoportjait hasonlították

össze olyan személyekkel, akik kórtörténete tartalmazta a klinikai szorongás epizódjait. A szerzők


169

abból a feltevésból indultak ki, hogy a magas vonásszorongást prezentáló v.sz.-ek hasonló

kontrollhely mintázatot mutatnak azokkal, akik átestek a szorongás klinikai formái valamelyikén és

hogy ez utóbbiakhoz hasonlóan túlzott védelemben („overprotection”) részesültek szüleik részéről.

Az eredmények valóban azt igazolták, hogy a túlzott szülői védelem a vonásszorongás magas

értékeivel, illetve a klinikai szorongással asszociálódik. A kóros szorongáson átesett v.sz.-ek

nagyobb mértékben lokalizálták a kontroll helyét saját személyükön kívül, mint a másik két

vizsgálati csoport tagjai, de a magas vonásszorongásúak értékei is szignifikánsan nagyobbak voltak,

mint az alacsony vonásszorongást regisztrálóké. Másrészról viszont azok a személyek, akik nem

estek át a klinikai szorongáson, függetlenül a vonásszorongás szintjétől, nagyobb mértékben

élvezték szüleik gondoskodását, mint azok, akik megismerkedtek a szorongás kóros formáival.

Ugyanakkor, előbbiek szülei kisebb mértékben alakítottak ki gyermekükben fokozott érzékenységet

a testi funkciókkal, a szociális helyzetekben kifejezett nemtetszéssel, a rutinok jelentőségével,

illetve a személyes biztonsággal szemben. A szerzők a szülők által gyermekükben kialakított

érzékenységnek („parental sensitization”) külön jelentőséget tulajdonítanak a szorongás

kialakulásának folyamatában, illetve a magas vonásszorongást mutatóknak az elhatárolásában

azoktól, akik szorongásos zavarokkal szembesülnek. Wilson és Hayward (2006) újabbkeletű

vizsgálatának eredményei arra utalak, hogy az AS fizikai és mentális tényezői, illetve a viselkedés

szintjén megnyilvánuló elkerülés egyedülálló longitudinális társulást („unique longitudinal

association”) mutatnak. Ezek szerint az AS megelőzheti és fokozhatja az elkerülő magatartást, ez

utóbbi pedig felerősítheti a szorongás érzését. Az észlelt következményeknek tulajdoníthatóan azok

a személyek, akikre nagyobb mértékben jellemző az AS, elkerülhetik a szorongásos tüneteket

előidéző helyzeteket, ez a magatartás pedig a szorongás és elkerülés vízesésszerű ciklusát

táplálhatja („fuels a cascading cycle of anxiety and avoidance”).

6.2. A szorongást fenntartó tényezők

Hallam (1992) úgy vélekedik, hogy nem célravezető a szorongást leegyszerűsítve úgy

fogni fel, mint egy egységes emocionális választ valamilyen azonosítható fenyegetésre.

Ellenkezőleg, viselkedésünk számos okból kifolyólag válhat olyan formában szétesetté, zavarttá

vagy ellenőrizhetetlenné, hogy a végeredményt szorongásként minősíthetjük. Az idézett szerző

szerint nehéz volna mindazokat az elemeket azonosítani, melyek potenciálisan hozzájárulhatnak a

szorongás kialakulásához, vagy fennmaradásához. Kimerítő felsorolásuk helyett a 6.2. ábrán

bemutatja azokat a fontosabb tényezőket, melyek szerepet játszhatnak a szorongásos zavarok

jelentkezésében és fenntartásában.


170

1. A viselkedés szétesésének krónikus forrásaiA tényezők ezen kategóriáján belül külső és belső forrásokat különböztethetünk meg, attól

függően, hogy a szóban forgó források hol lokalizálhatók.

1.a. Külső források

Ezek között, mindenekelőtt azokat a fenyegetéseket találhatjuk meg, melyeket a személy

úgy érzi, hogy képtelen ellenőrzése alatt tartani. Ilyenek például a munkahely elveszítése, a

kapcsolatok felbomlása, a különböző fóbiát előidéző helyzetek stb. Hallam szintén ebbe a

kategóriába sorolja azokat a konfliktusokat és bizonytalanságokat, melyek a fontos, a személy

létének egészét befolyásoló, döntésekhez kapcsolódnak (pl. a házasodásra, válásra, munkahely-

változtatásra, vagy más helységbe, esetleg országba költözésre vonatkozó döntésekhez).

5. Önmagára valóösszpontosítás

A SZORONGÁSFENNMARADÁSA

3. Tájékozatlanságtéves információk

3.Tudatlanság éstves információk

4. A szembesüléskudarca

1. A szorongástfenntartó krónikus

tényezők

6. Kielégítőalternatívák hiánya

7. Instrumentálistényezők

8. Hosszútávúördögi körök

2. Rövidtávúördögi körök

6.2. ábra: A szorongást fenntartó tényezők (Hallam, 1992, 20 old nyomán)

Ilyen külső, a viselkedés szétesését előidéző tényező szerepét tölthetik be azok a

megbetegedések is, amelyek jelentős károsodást, vagy fogyatékosságot idézhetnek elő, akárcsak

azok a terhelések, amelyekkel a családi vagy munkahelyi kötelezettségek szembesítik a személyt.

Esetenként, a dezorganizáló tényezők burkoltabb formában jelentkezhetnek, hasonlóan, például,

annak tudatosításához, hogy a személy által fontosként értékelt célok elérhetetlennek tűnnek, vagy a

bizonyos pontig vallott világnézetben való hit megrendüléséhez. E történések

következményeképpen, a személy olyan pilléreket veszít el, amelyek élete strukturálásában és

szervezésében játszottak jelentős szerepet. Carver és Scheier (1991) egy további, szorongást

előidézni képes tényezőre hívják fel a figyelmet. Abból a megállapításból indulnak ki, hogy az


171

emberek szüntelenül célokat tűznek ki maguk elé, mércét állítanak fel és ezeket viszonyítási

alapként használják. Szorongás akkor származhat, Carverék szerint, ebből a folyamatból, amikor a

személy olyan helyzetekbe kerül, melyekben az igényszintjük és az elért teljesítmény közötti

távolság olyan magasra értékelt dolgok esetében fenyeget gyarapodással, mint amilyenek a fizikai

értelemben vett biztonság, a mások általi elfogadás, a komfortérzés, vagy a holisztikus személyes

integráció.

1.b. Belső források

A viselkedést megzavaró belső forrásokat Hallam (1992) több kategóriába sorolja. Ezek

közül a legfontosabbak a következők:a) A nehézségek maladaptív felfogása (konceptualizációja) azokat a téves elképzeléseket foglalja

magába, melyekhez annak érdekében folyamodik a személy, hogy problémáját érthetővé tegye saját

maga számára. Ide tartozik az a meggyőződés is, hogy a probléma azért alakult ki, mert valamilyen

szervi betegség, vagy jellembeli fogyatékosság idézte elő. Hasonló elbírálásban részesül az a

mereven vallott felfogás is, hogy a jelenlegi problémákért a személy valamilyen jellembeli

fogyatékossága, vagy jóvátehetetlen múltbeli tévedése lenne a felelős. Amennyiben a személy nem

hajlandó ezeket a meggyőződéseit felülvizsgálni, kilábalása a szorongásból nem sok reménnyel

kecsegtet.

b) A problémamegoldó készségek és jártasságok hiánya még olyankor is tartósan hozzájárulhat a

problémák fennmaradásához, amikor a személy nehézségeit helyesen konceptualizálja, ám nem tudja

mihez kezdhetne a jól felismert akadályokkal. Jellemző ezekre a személyekre az egyik válságos

élethelyzetből a másikba való kerülés, annak következményeképpen, hogy a felmerülő

nehézségekkel képtelenek hatékonyan megküzdeni. Beck (1999) a ’sérülékenység’ fogalmával írja le

ezeket a személyeket. „Számos nehézség fenyegetéssé válhat, ha az egyén ráébred, hogy egy

összetettebb probléma megoldásához még az alapvető készségek sem állnak a rendelkezésére” (57

old.). A kliensek ilyen típusú problémái igen hatékonyan kezelhetők azoknak a programoknak a

segítségével, melyek a problémamegoldó készségek fejlesztését, vagy a stresszel való megküzdés

hatékony módozatainak elsajátítását tűzik ki célul. Ezek keretén belül a személy elsajátíthatja a

prioritások hatékony megállapításának fortélyait, azt, hogy hogyan bonthatók le a problémák kisebb,

kezelhető összetevőkre, hogyan generálhatók megoldások a problémákra és hogyan hasonlíthatók

össze ezek a megoldások egymás között, a leghatékonyabbak azonosítása érdekében stb.

c) Az interperszonális készségek hiánya a következő olyan tényező, mely hozzájárulhat a szorongás

kialakulásához és megszilárdulásához. Bedell és Lennox (1997) szerint a szociális készségek teszik

lehetővé, hogy kielégítő pontossággal szelektáljuk a jelentőséggel bíró információkat az

interperszonális kapcsolatok kontextusában, hogy felhasználjuk ezeket az adatokat a megfelelő

célirányos viselkedés meghatározásában és hogy olyan szóbeli és nemverbális viselkedések

formájában nyilvánuljunk meg, melyek a lehető legnagyobb esélyt biztosítják a célok elérésére és a

másokkal való jó viszonyok fenntartására. Az idézett szerzők szerint a szociális készségeken belül


172

két összetevőt különíthetünk el. A kognitív készségek a szociális percepciót és az

információfeldolgozó mechanizmusokat foglalják magukba, melyek segítségével definiáljuk a társas

helyzeteket melyekkel szembesülünk, megszervezzük és irányítjuk szociális készségeinket. Ezzel

szemben, a viselkedésbeli készségek azokat a verbális- és nemverbális magatartásokat foglalják

magukba, melyek a kognitív folyamatok szintjén meghozott döntéseket átültetik a gyakorlatba. Az

interperszonális (vagy szociális) készségek hiánya különösképpen a szociális helyzetekben

megnyilvánuló félénkség esetében játszik szerepet, bár egyaránt felelősséget tulajdonítanak neki a

depresszió és a magány kialakulásában is. Hasonlóképpen az interperszonális készségek

fogyatékossága képezi általában az önérvényesítés képtelenségének egyik fő okát. Szintén a szociális

készségek elégtelenségére vezethető vissza a kielégítő helyzeti támasz biztosításának képtelensége

is, mely a stressz és a szorongás legváltozatosabb formáival való szembesülés esetén biztosíthatná a

hatékonyabb helytállást. Azok a szorongásos zavarok, melyeknek a kialakulásában, illetve

fennmaradásában a szociális készségek elégtelensége szerepet játszik, az olyan tréningprogramok

részéről számíthatnak jelentős segítségre, melyekben a személy elsajátíthatja a hatékony

kommunikáció fogásait, az önérvényesítés módozatait, a társas helyzetekben tanúsított viselkedését

irányító forgatókönyvek strukturálásának eljárásait.

d) A saját személyre, a többiekre és a világra vonatkozó diszfunkcionális hiedelmek olyan átfogó, a

személynek önmagát, illetve másokat tükröző percepcióját befolyásoló előfeltevések, melyek

nagyszámú helyzetben éreztetik befolyásukat. Ezek a hiedelmek automatizálódott formában, a

szokás erejével működnek, úgyhogy felismerésük és módosításuk egyaránt erőfeszítést igényel.

Esetenként a személy diszfunkcionális hiedelmei elvont, a szabályok megfogalmazását idéző

formában kerülnek kifejeződésre. Jellemző a diszfunkcionális hiedelmekre az a mély meggyőződés,

mellyel a személy, nemritkán a nyilvánvaló ellenérvek ellenére is, ragaszkodik hozzájuk. Ezek a

mélyen rögződött meggyőződések azt eredményezik, hogy a személy a különböző élethelyzeteket

merev és abszolutisztikus formában értékeli és ennek következményeképpen olyan elvárásokat

támaszt, melyeknek sem ő maga, sem mások nem képesek megfelelni. Ilyen körülmények közepette

a hétköznapi élet az elégedetlenségek és a csalódások végetnemérő sorozatává válik, szüntelenül

ezek ismétlődésével fenyeget. A diszfunkcionális hiedelmek mindenekelőtt a személy ’másodlagos

értékeléseire’ nyomják rá bélyegüket, azt eredményezve, hogy a személy eleve saját

megnemfelelősége prizmáján keresztül szemléli azokat az akadályokat és nehézségeket, melyekkel

szembesül. Másodsorban, azok az előfeltevései, melyek másokat minősítenek negatívan, a szociális

támaszba vetett hitét rendítik meg. Végül, szintén a másokra vonatkozó diszfunkcionális

hiedelmeknek tulajdonítható a társas helyzetek fenyegetésként való olyan értékelése is, mely a

konkrét szituáció jellemzőit egyáltalán nem veszi figyelembe.

e) A feldolgozatlan traumák olyan lelki- vagy emocionális visszhanggal is járó fizikai sérülések,

melyeket a személy a múltban szenvedett el és amelyek hatása nem múlt el nyomtalanul. Adler

(1995), Sandler és munkatársai nyomán, különbséget tesz az ún. ’abszolút’ érvényű traumák és a

’normális’, vagy ’neurotikus’ traumák között. Előbbiek megkülönböztető jegyét az képezi, hogy


173

ezek olyan nagyjelentőségű, konkrét, negatív események, amelyek rendkívüli erőssége ideiglenes

vagy végérvényes károsodást idéz elő a személy pszichés struktúráiban, függetlenül attól, hogy a

fejlődés mely szakaszában következtek be, vagy hogy mennyi és milyen minőségű külső segítség állt

a személy rendelkezésére pillanatnyilag. Az abszolút traumák hatása elsöprő intenzitású, már a velük

való szembesülés pillanatában érzékelhető, nem csupán utólag, a visszaemlékezés folyamatában.

Ezek a traumák soha nem felejthetők el és nem is integrálhatók a többi emlékek közé. Ellentétben

ezekkel, a normális traumák esetében, ezek minősítésében, akárcsak súlyosságuk megítélésében, a

szubjektív tényezők játsszák a főszerepet. A neurotikus traumák elvileg feldolgozhatók, azaz a

személy a normális szintre csökkentheti érzékenységét azokkal az ingerekkel szemben, amelyek az

elszenvedett traumához kapcsolódnak, bár ez nem minden esetben és nem kötelességszerűen

következik be. Az abszolút traumák, valamint a feldolgozatlan illetve a rosszul feldolgozott traumák,

bár pillanatnyilag kiszorulhatnak a személy tudatából, azt a benyomást keltve, mintha sikerült volna

megfeledkezni róluk, valahányszor a személy olyan helyzetekkel, vagy eseményekkel szembesül,

melyek a feldolgozatlan traumára emlékeztetnek, felidézi azokat a reakciómintázatokat, melyekkel

az eredeti történésekre válaszolt: a rémületet, a tehetetlenséget, a reménytelenséget, a regressziós

viselkedésformákat stb. A feldolgozatlan traumák betolakodó gondolatok, félelmetes tartalmú képek,

vagy nyugtalanító emocionális állapotok formájában járulhatnak hozzá a szorongás felerősödéséhez

és fennmaradásához. Jacobs és Nadel ún. ’stressz által előidézett felépülés’ (Stress-Induced

Recovery; röviden SIR) modellje, biológiai elméletben gyökerező, bár magát a kognitív

tudományhoz tartozónak valló, magyarázattal szolgál a korai gyermekkorban elszenvedett

traumáknak a későbbi szorongásos zavarok kialakulásában játszott szerepére. A modell megalkotói

szerint, a klinikailag értékelhető, azaz súlyos szorongásos zavarok (a szerzők mindenekelőtt az

egyszerű fóbiákra vonatkoztatják elméletüket, bár nem tartják kizártnak, hogy a szorongás más

formáinál is bebizonyítja érvényességét) esetében a probléma több olyan tényező találkozásából

körvonalazódik, melyek mindegyikének részvétele elengedhetetlen. Időben, a szerzők, az 1-2 éves

életkor előtti periódusban, azaz a hippocampus formációinak kialakulását megelőző időszakban

lokalizálják azoknak az életeseményeknek a bekövetkezését, melyek az általuk leírt folyamat első

láncszemét képezik. Második szekvenciaként következik be a hippocampus anatómiai és fiziológiai

érése, majd harmadikként, ezt a maturációs folyamatot követően, valamilyen súlyos fiziológiai

stressznek a hatása. Ezek eredményeképpen, a negyedik szakaszban egyrészről a hippocampus

formációinak a károsodásával kell számolni, párhuzamosan a korai fejlődés szakaszában

bekövetkezett tanulás illetve emléknyomok felidézésével. A folyamat ötödik szakaszában a személy

rendszeresen olyan ingerekkel szembesül, melyek, jellemzőik alapján, azokra a körülményekre

emlékeztetnek, amelyek közepette a korai tanulás megvalósult. Végül, hatodik mozzanatként, ismét

előtérbe kerülnek a primitív események emlékei, melyek latens neurális hálózatokat aktiválnak.

Jacobsék úgy vélekednek, hogy amennyiben ezek az elemek térben és időben megfelelő módon

sorakoznak, szorongás kialakulásával kell számolnunk (Jacobs és mtsai., 1992 nyomán).


174

2. A rövidtávú ördögi körök (félelem a félelemtől)A különböző rendhagyó érzések, melyekkel a szorongó személy szembesül, könnyűszerrel

válhatnak az ún. ’másodlagos fenyegetések’ forrásává. A Hallam (1992) által ekképpen címkézett

fenyegetésekkel a személy éppen szorongása következményeképpen kell szembenézzen és ezek az

eredeti ’veszélyekhez’ hozzáadódva, a szorongást különösen nehezen elviselhetővé teszik. A

másodlagos fenyegetések első csoportját azon félelemkeltő perspektívák képezik, melyek a szervi

vagy fiziológiai módosulásokhoz kapcsolódnak. Ide sorolhatjuk a szívrohamtól, az agyvérzéstől, a

megfulladástól, az ájulástól, a sérülést szenvedéstől, vagy egyenesen az elhalálozástól való

rettegést. Ezek részvétele különösen a pánikzavar esetében nyilvánvaló, bár gyakorlatilag a

szorongás bármelyik formája esetében megfigyelhető a hatásuk, különösképpen a specifikus zavar

pánikösszetevője kapcsán. A pszichológiai síkon lokalizált fenyegetések mindenekelőtt a kontroll

elveszítésének perspektíváját vetítik előre, a saját gondolatok, érzelmi reakciók, vagy viselkedésbeli

megnyilvánulások fölött. Jellegzetes aggodalmak ezen a kategórián belül a megőrüléstől, az

öngyilkosságtól, valamint az attól való félelem, hogy a személy esetleg kárt tehetne másokban,

valamilyen kontrollálatlan agresszív megnyilvánulása következményeképpen. A pszichológiai

természetű másodlagos fenyegetések a pánikzavarral szembesülő személyeken kívül elsősorban a

kényszeres zavarokban szenvedők számára okoznak nehezen elviselhető problémát. A szociális

másodlagos fenyegetések a nevetségessé válástól, a megszégyenítő helyzetektől, az elutasítástól,

elhagyatottságtól való félelmeket foglalják magukba, tehát gyakorlatilag mindazokat a

nyugtalanságokat, amelyek az egyén szociális pozíciójának elveszítéséhez, vagy a személyét

megillető tisztelet kilátásba helyezett csorbulásához kapcsolódnak. A másodlagos fenyegetéseknek

ezzel a formájával mindenekelőtt az a felismerés szembesíti a személyt, hogy az a mód, ahogyan

félelmeivel, pánikrohamaival boldogulni képes, akkor amikor ezek ellenállhatatlan erővel rátörnek,

a többiek részéről negatív elbírálásban részesülhet. Ugyanakkor a személy azzal is tisztában van,

hogy – a Maslow szükségletpiramisa által megfogalmazott elvnek megfelelően – az alapvető

biztonságérzetét fenyegető helyzettel szembesülve, képtelen lesz arra, hogy elvonatkoztasson a

veszélytől és, saját vagy a többiek ízlésének megfelelően, bátrabb, vagy méltóságteljesebb

formában birkózzon meg a veszéllyel. Ebből fakad tehát az a tehetetlenségérzés, mellyel a szociális

fenyegetések a szorongó személyt szembesítik. A másodlagos fenyegetések utolsó kategóriája az

anyagi természetűeket foglalja magába. Ezek javarészt abból fakadnak, hogy a személy úgy érzi,

hogy szorongásából kifolyólag képtelennek fog bizonyulni arra, hogy gondoskodjon saját anyagi

jövőjéről, vagy felhalmozott anyagi javai és értékei védelméről. A nyugtalanság egyik forrását

annak felismerése képezi, hogy elkerülő viselkedése munkahelye elveszítését eredményezheti, míg

másrészről akár attól is félhet, hogy valódi vagy csak vélt veszélyhelyzetben a saját biztonságérzete


175

biztosítása azoknak az óvintézkedéseknek az elmulasztását eredményezheti, melyek lakása vagy

értéktárgyai megóvása szempontjából lennének alapvetők. E másodlagos fenyegetéseknek a

szorongás fennmaradásában játszott szerepe szempontjából lényegileg nem az bír jelentőséggel,

hogy mennyire realisztikus helyzetfelmérésben gyökereznek, hanem az, hogy mennyire érzi a

személy ezeket ’valódinak’. Nagy jelentőséggel bírnak ebből a szempontból azok a, bármennyire is

jelentéktelen, jelek, melyek azt sugallják, hogy azok a fenyegetések, melyeket potenciálisan

magukban hordoznak, ’aktiválódtak’. Ilyenkor a szorongás jelentős mértékű fokozódására kell

számítanunk. Tipikus példáját képezik ennek, a pánikroham kezdetén, a valamilyen helyzeti

kihívással való szembesüléskor jelentkező ún. ’alarmreakció’-hoz tartozó vegetatív módosulások,

melyeket a személy tévesen úgy értelmezhet, mint az elkerülhetetlen szívroham, vagy fulladás első

jeleit. Hasonlóképpen, a pánikrohammal asszociálódó és annak részét képező derealizáció és

deperszonalizáció érzéseit a személy tévesen úgy észlelheti, mint a megőrülés első jeleit Azok a

szorongó személyek, akik pánikrohamaik alkalmával ezekkel a tünetekkel szembesülve ilyen

értelmezéseket kapcsolnak hozzájuk, nagy valószínűséggel fogják másodlagos fenyegetettségi

érzésüket hozzáadni alapvető félelmükhöz, ez az addíciós művelet pedig megszilárdítja a szorongás

pozícióit.

3. A tudatlanság és a téves információkÚgy tűnik, hogy számos szorongásos zavar kialakulása és fennmaradása vezethető vissza a

helyzetre vonatkozó kielégítő információk hiányára. Egyes személyek egész egyszerűen olyan

helyzetektől rettegnek, melyek teljes mértékben ártatlanok, annak következményeképpen, hogy

nincsenek ennek tudatában, vagy pedig annak, hogy egyenesen olyan alapvetően téves

információkkal rendelkeznek, melyek az ellenkezőjéről győzik meg őket. Higgins (1989) a

szorongás kialakulását sajátos észlelési folyamatra vezeti vissza. Ezen a folyamaton belül

természetszerűen döntő szerep jut azoknak az információknak, melyek segítségével a személy a

perceptuális adatokat értelmezi és strukturálja. Nagyszámú személy szembesülhet, például, azokkal

a tünetekkel, melyek a pánikroham összetevőit képezik, anélkül azonban, hogy pánikot élnének át.

A szorongás megelőzésének feltétele az, hogy megnyugtató magyarázatot találjanak a tünetek

eredetére. Ellenkezőleg, ugyanazokkal a tünetekkel szembesülve, mások azért élnek át pánikot,

mert képtelenek valami olyan értelmezést találni ezek megjelenésére, mely valamilyen veszélytelen

okot tulajdonítson nekik. Bourne, Jr. (1989) listát állított össze azokból az alternatív

értelmezésekből, melyek segítségével a pánikrohamban szerepet játszó tünetek megnyugtatóbb

megvilágításba helyezhetők. A szédülés, például, azt az érzést idézheti, amelyet akkor éltünk át,

amikor gyermekként körbe forogtunk a játszótéren, vagy amikor önfeledten keringőztünk a

táncterem parkettjén. Hasonlóképpen, megnyugtató képzet lehet, izzadás esetén a kellemes testi


176

erőfeszítést követő fáradtsággal társuló verejtékezés. Ezek az alternatív értelmezések arra hívják fel

a figyelmet, hogy megfelelő tájékozottság esetén, a szorongás jelentkezésére alkalmat adó ingerek

más, a személy szempontjából megnyugtatóbb megvilágításba helyezhetők.

4. A szembesülés kudarca (képtelensége)Salkovskis (1991), aki Rachmannal egyetértésben úgy vélekedik, hogy a fóbiák eredetileg

a félelemkeltő ingereknek az averziós kondicionálással való társítása hatására alakulnak ki, két

alapvető okra vezeti vissza a fóbiák ellenállását a kioltódással szemben: az első ezek közül abban

keresendő, hogy az elkerülő viselkedés megakadályozza a félelmetes helyzetekkel való

tulajdonképpeni szembesülést, a második pedig abban, hogy amennyiben a találkozás mégis

létrejönne, a menekülő viselkedés a konfrontáció időtartamát a minimálisra csökkenti.

Irracionálisnak azokat a félelmeket minősítjük, melyek olyan tárgyakhoz, helyzetekhez, vagy

eseményekhez asszociálnak szorongást, amelyek esetében a veszélyesként való értékelés nem

indokolt. Normálisan tehát, a szembesülés ezekkel az ingerekkel rácáfol arra a feltevésre, mely

indokolatlan fenyegetést gyanít mögöttük. Az elkerülő és a menekülő viselkedések

következményeképpen azonban a személy elszalasztja azt a lehetőséget, amellyel a természetes

körülmények közepette előforduló és a szorongásos kapcsolatot cáfoló tapasztalatok

kecsegtetnének. Mi több, valahányszor a személy félelme tárgyával szembesül és pánikba esve

mindent elkövet annak érdekében, hogy minél hamarabb elmeneküljön a veszélyesként értékelt

helyzetből, ez a manővere még jobban megerősíti abban a hitében, hogy intézkedése

eredményeképpen valamilyen beláthatatlan következményekkel járó katasztrófát sikerült

megelőznie. Hallam (1992) úgy vélekedik, hogy a szorongáskeltő helyzetekkel való hatékonyabb

megküzdés céljából elfogyasztott alkohol, vagy idegnyugtatók maguk is az elkerülés szolgálatába

szegődnek, tekintetbe véve, hogy tompítják a félelmetes ingerek hatását. A segítségükkel elért

’sikereket’ a személy gyakran írja a szer hatására, megszilárdítva azt a meggyőződését, hogy

nélkülük nem lett volna képes elboldogulni a helyzettel. Mindezen észrevételek ellenére Hallam is

elismeri, hogy a gyógyszerek gyakran haszonnal vethetők be a szorongás kezelésébe. Számolnunk

kell továbbá azzal is, hogy esetenként az elkerülő viselkedést a személy környezete bátorítja, mely

akár nyílt, akár burkolt formában egyetértését fejezi ki a páciens manővereivel. Ez lehet akár annak

a következménye, hogy az elkerülést helyeslő hozzátartozó maga is szorongó természetű, akár

annak, hogy a maga szempontjából előnyösnek tartja a személy függőségi helyzetét. A többiek

részéről megnyilvánuló törődés és gondoskodás egyébként gyakran képezi a másodlagos

nyereségek forrását. A kezelés kedvező kimenetele szempontjából elsődleges fontosságú ezeknek a

rejtett viszonyoknak a felismerése.


177

Salkovskis és mtsai. (1999) úgy határozzák meg a pánik esetében megfigyelhető biztonságra törekvő

magatartásformákat („safety-seeking behaviors”) mint azokat a viselkedésmintákat „amelyek a katasztrófa

(’disaster’) elkerülését célozzák és amelyek másodlagos következménye a másképpen bekövetkező cáfolat

(’disconfirmation’) megakadályozása”. Amint arra Thwaites és Freeston (2005) rámutatnak, ez a

meghatározás egyaránt hangsúlyozza az eljárás célját (a katasztrofálisként értékelt következméyek

megelőzését) és a viselkedés következényeit (a kioltódás elmaradását a negatív feltevések megerősítésének

hiányában). A Salkovskis által vezetett ún. Oxfordi Csoport korábbi tanulmányában (Salkovskis és mtsai.,

1996) a biztonságra törekvő magatartásformák három típusát azonosítják: (a) a szorongáskeltő helyzetek

„közvetlen elkerülése”; (b) a félelemkeltő helyzetekből való „elmenekülés” és (c) a „finoman árnyalt

elkerülések” („subtle avoidance”). Figyelemre méltó egyébként Clark (1999) észrevétele, amely szerint, bár a

biztonságra törekvő magatartásformák megfogalmazás azt sugallja, hogy a külső szemlélő által

megfigyelhető viselkedés megnyílvánulásaira történik utalás, valójában olyan belső folyamatokra vagy

kognitív statégiákra is vonatkozik a meghatározás, mint amilyenek a figyelem elterelése, vagy a párbeszédek

kognitív gyakorlása a félénkség esetében.

Hosszú ideig az a nézet volt uralkodó, hogy a biztonságra törekvő magatartásformák bevetése

képezné azt az elemet, amelyik megakadályozza az új tanulást és amelyik hozzájárul a fenyegetettséghez

kapcsolódó meggyőződések fennmaradásához. Ezek szerint a szorongó személyek az elkerülő viselkedés

számlájára írnák a félelem által előrevetített borzalmas következmények elmaradását és ez erősítené meg

őket abban, hogy a jövőben is a biztonságra törekvő magatartásformákhoz folyamodjanak, hozzájárulva

ugyanakkor a szorongás fennmaradásához. Újabban tért hódít az a felfogás, amelyik szerint inkább a

biztonságra törekvő magatartásformák elérhetősége, mint azok reális bevetése lenne felelős a szorongás

fennmaradásában szerepet játszó meggyőződések lerombolása esélyének elmulasztásáért. A közelmúltban

például Powers és mtsai. (2004) mutatták ki, hogy a klausztrofóbiában szenvedő személyek esetében a kliens

rendelkezésére álló elkerülő viselkedések azáltal gátolják a sikeres kezelést, hogy átirányítják figyelmét a

fenyegetés szempontjából releváns ingerekkel való foglalkozásról azokra az eljárásokra, amelyek a

kellemetlen feszültség azonnali csökkentésének perspektívájával kecsegtetnek (Thwaites és Freeston, 2005

nyomán). Hasonló helyzettel kell számolnunk olyankor is, amikor a szorongással szembesülő személy

ahelyett, hogy azokat a körülményeket vetné vizsgálat alá, amelyek nyugtalanságát kiváltották és figyelmét

arra fordítaná, hogy kiértékelje mennyire helytálló emezek fenyegetőként minősítése, inkább azzal törődik,

hogy mennyire lenne indokolt bevennie szorongásoldó gyógyszerét.

Thwaitsék több olyan szerzőre hivatkoznak, akik hasznosnak érzik a biztonságra törekvő

magatartásformák megkülönböztetését valóban hatékony megküzdő stratégiáktól („helpful coping

strategies”). Az alapvető különbség abban lenne felfedezhető, hogy míg a hatékony megküzdő stratégiák

alapvető célkitűzése a személy által anticipált „katasztrófák” megelőzése, vagy legalábbis ezek

következményeinek minimalizálása, addig a biztonságra törekvő magatartásformák csak a szorongás

csökkentésére összpontosítanak, anélkül azonban, hogy bármit is elkerülnének és megakadályoznák ezáltal

magukat abban, hogy a borzalmas kimenetelhez kapcsolódó téves elvárásaik cáfolatot nyerjenek. A

szorongáskeltő helyzetekhez való kétféle viszonyulás megkülönböztetése azzal a nyereséggel is együttjár,


178

hogy ezáltal nem kell a szorongástól szenvedő személyt arra buzdítani, hogy lemondjon olyan megküzdő

stratégiáiról, amelyek nem járnak együtt bizonyítottan negatív következményekkel a szorongás kezelése

vagy fennmaradása szempontjából. Emögött az etikailag erősen vitatható terápiás viszonyulás mögött amúgy

az a meggyőződés húzódott meg, hogy a kezelés szempontjából minden olyan eljárás, amely a szorongás

csökkentését eredményezi, káros befolyású lenne.

Dickson és MacLeod (2004) a közeledést, illetve távolodást szorgalmazó célok és tervek társulását

vizsgálták a szorongással és a depresszióval. Vizsgálati személyeik magas szorongásszintű (n=27), a Beck

depresszió skálán magas pontszámot regisztráló (n=25), valamint a szorongás és a depresszió jeleit egyaránt

prezentáló (n=30) serdülőkorú fiatalok voltak, akik mellett további 30 olyan hasonló életkorú fiatal v.sz. vett

részt a felmérésben, akik egyik negatív emocionális állapot jeleit sem mutatták. A v.sz.-ek azt a feladatot

kapták, hogy válasszák ki két legfontosabbként értékelt közeledést, illetve távolodást biztosító céljukat és

ezek mindegyike esetében írjanak le annyi lehetséges megvalósítási módot, amennyi eszükbe jut. A szerzők

minden egyes v.sz. esetében meghatározták a közeledést, illetve a távolodást biztosító tervek számát. Az

eredményeket a 6.3. ábrán mutatjuk be.

közeledési tervek távolodási tervek

4

5

1

6

3

2

kontrollcsoportmagas depresszió-szintmagas szorongásszintkevert forma

6.3. ábra: Az egyes csoportok közeledést, illetve távolodást biztosító terveinek átlaga (Dickson és

MacLeod, 2004, 425 old. nyomán)

Megfigyelhető, hogy a magas szorongásszintű személyek (függetlenül attól, hogy szorongásukat

„vegytiszta” formában élik át vagy depresszióval keverten), számolnak be a legtöbb elkerülő tervről, míg a

megközelítést biztosító terveik száma nem tér el a depresszió magas szintjét regisztráló v.sz.-ek által

megnevezett célhoz közelítő tervekétől.

Az elkerülő viselkedéssel rokonítható a másoktól való túlzott mértékű függőség felvállalása. A

függőség, olyan sajátos viszonyulást képez, amelyik egyaránt képezheti forrását, illetve következményét a

különböző pszichológiai problémáknak Rubinstein (2007) szerint négy fő területen nyilvánulhat meg:


179

1. A motiváció területén, ahhol a támasz, az.irányítás és a mások általi jóváhagyás irántihangsúlyozott szükséglet formáját ölti.

2. A kogníciók területén, amelyen belül a személy önmagát erőtlennek és gyenge hatékonyságúnakészleli.

3. Az érzelmek területén a szorongásra való hajlam aktiválódásában valahányszor a személy olyanhelyzettel szembesül, amelyben autonóm módon kellene működjön.

4. A viselkedés területén, a segítség és jóváhagyás keresésére, valamint a másokhoz tapadásra valóhajlam formájában.

5. A személy önmagára való összpontosításaA rendelkezésünkre álló vizsgálati adatok tanúsága szerint, a szorongó személyek

szignifikánsan nagyobb mértékben szentelnek figyelmet a saját személyükre vonatkozó kogníciókra

(’self related cognitions’), mint a szorongástól mentesek. Wolff már 1932-ben kimutatta, hogy saját

hangjának hallgatása, vagy arcának megpillantása a tükörben, a kellemetlen érzelmi állapotok

sorozatát indíthatja el a személyben, amit a szerző azzal magyaráz, hogy ezek az ingerek az én

további, negatív arculataira való összpontosítást eredményezik. A figyelemnek a szorongás

fenntartásában játszott szerepére utal Johnston és Page (2004) vizsgálata is, amelyiken belül 27

arachnofóbiában szenvedő személyt három, egyenként 10 perces in vivo szembesítésnek vetettek

alá félelmük tárgyával. Az utánkövetés keretén belül, 4 héttel később, újabb 10 perces expozícióra

került sor, két különböző változatban. Egyes v.sz.-ek a szorongás szempontjából relevanciával bíró

témára fókuszáló párbeszédet folytattak a szembesítés ideje alatt, míg mások figyelemelterelő

beszélgetésbe lettek bevonva. Bár mindkét csoport tagjai esetében a fiziológiai aktiváció értékei

azonosak voltak, a figyelemelterelő változatban résztvevők félelmük nagyobb mértékű

csökkenéséről számoltak be, úgy az ülések alatt, mint azok között. Ugyanakkor, jelentősebb

mértékben nőtt személyes hatékonyságukra vonatkozó becslésük, belső kontroll észlelésük és

teljesítményük egy viselkedésjellegű feladatban.

Jellegzetes védekező manőver, melyhez a személy ilyen esetekben folyamodik, az észlelt

hang vagy testrész fel nem ismerése sajátjaként, azaz elidegenítése (Wicklund, 1991 nyomán).

Sarason (1991) azt feltételezi, hogy a személy által specifikus helyzetekben átélt szorongás

intenzitása, valamint fiziológiai aktivációjának mértéke erőteljesen befolyásoltak a saját magára

vonatkozó gondolatok által. Ez utóbbiak pedig azért lennének képesek olyan jelentős mértékben

befolyásolni a viselkedést, mert idioszinkratikusan befolyásolják a személy figyelmének

irányulását. Ezek szerint a szorongásos színezetű önmagára összpontosítás a saját

fogyatékosságokkal való aggodalommal átitatott törődést jelenti. Az önmagával való törődés,

Sarason szerint, mindenekelőtt azokra a személyekre jellemző, akik nem rendelkeznek hatékony

megküzdő eszközökkel. Amúgy, az általános hajlam az önmagára összpontosításra, úgy tűnik,


180

olyan általános személyiségjellemző, mely a személyt sérülékennyé teszi, sajátos helyzetekben, a

szorongáskeltő gondolatokkal szemben. Carver és Scheier (1991), a Wolfféhoz és a Sarasonéhoz

képest árnyaltabb álláspontot képviselnek, ők ugyanis egyaránt elismerik a személy önmagára való

összpontosításának az alkalmazkodás, illetve a szorongás szolgálatában állását. Szerintük az eltérés

a feladatba való bevonódás és a szorongás között nem arra vezethető vissza, hogy előbbi mögött

nem húzódna meg a személy saját magával törődése, hanem arra, hogy e két különböző

kimenetellel járó helyzetben, az én melyik vonatkozásaira összpontosít az egyén. Ezek szerint az

önmagára fókuszolás csak azokban az esetekben eredményez szorongást, amelyekben az én

fogyatékosságai, a személy saját képességeihez kapcsolódó kételyei, vagy a célok el nem érésének

lehetséges következményei kerülnek a figyelem központjába.

Silvia és mtsai. (2004) abból a feltevésből indultak ki amelyet Trapnell és Campbell

fogalmaztak meg és amelyik szerint a neuroticitásban gyökerező tépelődés („rumination”) és a

megélt tapasztalatokkal szembeni nyitottsággal összefüggést mutató elmélkedés („reflection”) a

SFA altípusait képeznék, vizsgálataik azonban a két említett változó egyike esetében sem igazolták,

hogy a személy önmagára fordított figyelmének prediktora lenne. Az eredmények inkább azt

valószínűsítik, hogy úgy a tépelődés, mint a elmélkedés, az én szempontjából releváns – bár a

figyelemmel összefüggést nem mutató – motiváció típusai, amelyek ugyanakkor egymástól eltérő

motivációs jellemzőkkel rendelkeznek.

A személy önmagára összpontosításának másik vonatkozása, a szorongás szempontjából

relevanciával bíró módosulások detektálása iránti fogékonyság jelentős fokozódásához kapcsolódik.

Vizsgálati adatok bizonyítják, hogy a szorongó személyek interoceptív érzékenysége fokozott, a

normális személyekből álló kontrollcsoport tagjaihoz képest (Power és Dalgleish, 1997). Ennek

következményeképpen a személy az olyan jelentéktelen vegetatív elváltozásokra is felfigyel,

melyek normális körülmények közepette észrevétlenek maradnának és ezeket hajlamos úgy

értelmezni, mint újabb rohama első jeleit. A személy aggodalmaskodó viszonyulása által ekképpen

jelentőséggel felruházott tünetek szubjektíven felnagyítódnak és monopolizálják figyelmét.

Ugyanakkor, a rosszullét közeledtének észlelése tovább fokozza a nyugtalanságot, aminek

következményeképpen a fiziológiai aktiváció objektíven is fokozódik. Az ördögi kör, mely

ilyenformán kialakul a Barlow által leírt szorongásos válaszmintázat (’anxiety-response pattern’,

röviden ARP) központi mechanizmusát képezi. Az ARP emocionális és kognitív összetevői, melyek

a kiszámíthatatlanként és befolyásolhatatlanként értékelt helyzetekben jelentkező, újra meg újra

megismétlődő alarm reakciók (fiziológiai arousal-állapotok) által nyernek megerősítést, a hosszú

távú emlékezésben tárolódnak. Itt további kóros feldolgozásnak vannak alávetve, aminek

eredményeképpen új asszociációs hálózatok alakulnak ki. Amint a válaszmintázat kialakult,


181

automatizálódott formában működik (Carson és Butcher, 1992 nyomán). Mathews és mtsai. azzal a

felismeréssel egészítik ki a képet, hogy a szorongók jelentős mértékű figyelmet szentelnek a

potenciális veszélyek automatikus felismerésére. Úgy tűnik, hogy az ekképpen detektált

információk magas szinten elaborált és átfogó sémákba kódolódnak, melyeket alacsony aktivációs

küszöb jellemez (Rapee, 1991 nyomán). Halpern és Whitborne (1994) megfogalmazásában, a

szorongó személyekre a hipervigillencia jellemző. Ezt a megállapítást támasztják alá, egyébként, az

Eysenck (1991), Eysenck és Keane (1997), valamint a Beck (1999) által idézett kutatások is,

melyek azt igazolják, hogy a szorongók szignifikánsan nagyobb figyelmet fordítanak a szorongás

szempontjából relevanciával bíró ingerek detektálására. Ez a mintázat eltér a nem szorongó

személyeknél megfigyelhetőtől, akiknél ellenkezőleg, a más jellegű ingerek előnyben részesítése

figyelhető meg jellemző viszonyulásként.

6. A kielégítő alternatívák hiányaAz elkerülés és függőségi viszony köré szerveződő élet legalább a szervezettség bizonyos

formáját biztosítja a személy számára, mely nemritkán annyira hatékony, hogy gyakorlatilag

semmilyen beilleszkedési nehézséggel nem társul (Hallam, 1992). Ez a stabilitásnak, a védettségnek

és a biztonságnak olyan mértékű érzését nyújtja, melyhez képest azok a kényelmetlenségek és

nélkülözések, melyek az elkerülő viselkedésből, illetve a dependencia felvállalásából fakadnak, a

szó szoros értelmében eltörpülnek. Vannak olyan szorongó személyek, akik annyira hatékonynak

bizonyulnak a szorongáskeltő helyzetek elkerülését célzó manővereiknek mindennapi életvitelükbe

való beépítésében, hogy félelmeik nem csak a többiek számára maradnak gyakorlatilag

észrevétlenek, hanem már őket magukat sem foglalkoztatják. Ehhez képest, a pánik érzésével és a

nyugtalansággal társuló szembesülések a szorongás tárgyával, nem képviselnek olyan alternatívát,

mely vonzónak, vagy akár elfogadhatónak tűnő lehetne a személy számára. Mi több, sokak számára

ezek a szembesülések még csak nem is képzelhetők el.

Az automatizálódott elkerülő viselkedések és a személy társas kapcsolatainak hálózatába

tartósan beépülő függőségi viszonyok ugyanakkor hozzájárulnak a szorongás fennmaradásához és

állandósulásához, még akkor is, ha pillanatnyilag ez nem tudatosul. Ennek következményeképpen

számítani lehet arra, hogy amint valamilyen jelentősebb változás következik be a személy

életvitelében vagy szociális viszonyai hálózatában, a szorongás ismét előtérbe kerül és

elkerülhetetlenné válik az alternatív viszonyulási módok megtalálása, elsajátítása és

megszilárdítása.


182

7. Eszközjellegű (instrumentális) tényezőkNem lehet kétséges, hogy, a szorongásos megnyilvánulások esetében, ami a leginkább

szembeszökő, az ezeknek a tüneteknek az alkalmazkodást megnehezítő, vagy egyenesen meghiúsító

jellege. Valószínűleg ezért annyira nehéz a szorongó személyek, de nemritkán akár a szakemberek

számára is megérteni azt, hogy a kóros félelem, a nyugtalanság vagy a kényszeres jelenségek

sajátos funkciót tölthetnek be a pszichés ökonómián belül, azaz olyan előnyökkel és nyereségekkel

kecsegtetnek, melyeket a személy számára pillanatnyilag úgy tűnhet, hogy semmi más nem

biztosíthat. Először a pszichoanalízisen alapuló megközelítésen belül ismerték fel és írták le ezt a

nemtudatosnak feltételezett jelenséget, melyet ’betegségelőny’-nek neveztek el. Laplanche és

Pontalis úgy határozzák meg a betegségelőnyt, mint „bármilyen közvetlen vagy közvetett elégtételt,

melyet a személy betegségéből kifolyólag szerez meg” (1994, 72 old.). A szorongással való

szembesülés esetenként a figyelem és az együttérzés olyan formáit vagy mértékét biztosítják a

személy környezete részéről, melyre más körülmények közepette nem számíthatna. A szorongásnak

ez a funkciója talán az agorafóbia esetében nyilvánvaló, amikor a személy kizárólag mások

kíséretében képes azokkal a helyzetekkel szembesülni, melyek pánikrohamait előidézik. Máskor a

nyereség abban keresendő, hogy a szorongás ’felmenti’ a személyt olyan feladatok, illetve

kötelezettségek alól, melyek végrehajtását kellemetlennek, vagy túlzottan stresszelőnek ítéli meg. A

nemi együttléttől való félelem és az ezáltal előidézett vaginizmus, például, azt mutatják meg,

hogyan fejezheti ki valaki testével partnere elutasítását (Peseschkian, 1987).

Hasonló funkciót tölt be a szorongás a Jones és Berglas által leírt ’önbénítás’ (’self

handicapping’) esetében. Az önbénítás folyamatának alapvető jellemzője, hogy a személy stratégiai

alapon igyekszik önmaga számára valamilyen hátrányt, vagy külső gátló tényezőt megteremteni,

mely teljesítményét csökkentve megakadályozza azt, hogy eredményeit személye értékelésével

hozzák kapcsolatba (Arkin és Oleson, 1998 nyomán). Bár egy ilyen, a személy által „megalkotott”

hátrány jelentős mértékben megnyirbálja esélyeit, hogy fáradozásai sikeresek legyenek, képességei

és adottságai gátoltsága kitűnő magyarázattal szolgál az esetleges kudarc esetére. Szembeszökő

egyébként ennek a stratégiának a hasonlósága azzal, amelyhez a kudarckerülő személy folyamodik

és amely jelentősen eltér a sikerkeresők által alkalmazott megközelítéstől. Az önbénítás, lényegileg,

az önbecsülés konzerválásának a szolgálatába állított stratégiaként fogható fel, melyen belül a

személy elfogad ugyan egy általában negatívan minősített, főképpen jellembeli fogyatékosságot

(például szorongást, halogatási tendenciát, akaratgyengeséget, vagy akár a jóindulat hiányát), ám

elkerüli azt, hogy képességei vagy személyes adottságai alapján értékeljék (Vargha, 2001).

Grinder és Bandler (1981) szintén úgy vélekednek, hogy a tünetek ’funkcióval’

rendelkeznek, azaz beteljesítenek valamit. Ez a valami nem feltétlenül értékes, ám megszokott vált.


183

Amit a tünetek megvalósítanak, az lehet, hogy valamikor, a személy életének egy korábbi

szakaszában, értelemmel bírt, most azonban a felnőtt számára elveszítette ezt az egykori jelentését.

Maga az a tény azonban, hogy a tünet fennmaradt, azt igazolja, hogy ’működik’, azaz hatékonynak

bizonyult (Bandler és Grinder, 1990). A tünetek instrumentális funkciójának a terápia szolgálatába

állítása érdekében dolgozták ki Bandlerék az ’átkeretezés’ (reframing) módszerét.

8. Hosszútávú ördögi körökAzok a szorongás következményeképpen bekövetkező változások sorolhatók ide, melyek

hosszú ideig képesek a kóros félelmet vagy a nyugtalanságot fenntartani: az elszigetelődés; a

szociális-, a szakmai-, valamint a szórakoztató tevékenységek elkerülése; a megbélyegzés, amely a

kórosnak minősített problémával szembesülésből fakad; az egykor élvezettel kivitelezett feladatok

teljesítése képtelenségének demoralizáló hatásai; a tünetek enyhítését eredményező alkohol-, vagy

gyógyszerfogyasztás negatív szociális következményei; a tehetetlenség és a reménytelenség által

előidézett depresszió; a vegetatív idegrendszer szimpatikus mobilizációjának és/vagy az

izomfeszültségnek a következményeképpen tapasztalható ellazulási, illetve elalvási nehézségek,

valamint ezek hatásai az emésztésre, szexualitásra és más testi funkciókra (Hallam, 1992) A túlzott

mértékű alkoholfogyasztás, például, a szorongás miatt kezelésre szorulók 25%-a esetében mutatható

ki (Guelfi és Criquillion-Doublet, 1992).


184

6.3. A szorongásos zavarok osztályozása

Wilhelm és Margraf (1997), a pszichofiziológiai megközelítés szemszögéből, arra hívják

fel a figyelmet, hogy lényegileg a szorongás egyetlen formájával számolhatunk, mely az alábbi

négy megkülönböztető jellemző alapján ölt eltérő alakokat:

-a kiváltó események külsők vagy belsők;

-a szorongás főképp szomatikus vagy pszichés síkon jelentkezik;

-a szorongás hirtelen jelentkezik vagy fokozatosan;

-a rettegett következmények azonnaliak vagy távlatiak.

A szorongásos zavarok jelenleg legelterjedtebb és legszélesebb körben elfogadott

osztályozása a DSM által javasolt kategóriákat foglalja magába; ezek a pánik, az agorafóbia, a

specifikus fóbiák, a szociális fóbia, a kényszeres zavarok, az akut- és a poszttraumás stressz zavar, a

generalizált szorongás, a szorongásos zavarok azon formái, melyeket az általános egészségi állapot

idéz elő, a pszichoaktív szerek által előidézett szorongásos zavarok, valamint a szorongás máshova

nem osztályozható változatai.

Ohman (1993) a szorongás e különböző formáinak tüneteit, melyek szerinte szembeszökő

mértékben fedik egymást, két osztályhoz tartozóként értékeli: az elsőt a ’szomatikus hiperaktivitás’,

míg a másodikat a ’kognitív/pszichés tevékenység’ jellemezné. A testi tünetek főképp a pánik és a

fóbiás megnyilvánulások esetében kerülnek az előtérbe, míg a kognitív összetevők inkább a

poszttraumás stressz zavart és főképpen a generalizált szorongást jellemzik (Power és Dalgleish,

1997 nyomán). Eredeti szempontot képvisel Sheehan (1986) is, akinek modelljében a DSM

osztályozás egyes kategóriái úgy jelennek meg, mint a szorongás kibontakozása hét stádiumának

egyes állomásai: 1.stádium: elszigetelt tünetek (’spells’); 2.stádium: pánik; 3.stádium: hipochondria;

4.stádium: egyszerű fóbiák; 5.stádium: szociális fóbia; 6.stádium: kiterjedt fóbiás elkerülés

(agorafóbia); és 7.stádium: depresszió.

Jellemző a DSM által javasolt osztályozás elfogadására, hogy az Egészségügyi

Világszervezet által kiadott Betegségek Nemzetközi Osztályozásának utolsó kiadása (az ICD-10) is

gyakorlatilag ugyanazokat a szorongásformákat fogadja el, melyeket az APA szakembereiből álló

bizottság ír le. A továbbiakban a szorongás különböző formáinak részletesebb bemutatása

érdekében mi is a DSM legújabb kiadásának (DSM-IV-TR) osztályozását követjük.


185

6.3.1. Pánikzavarok

Általános jellemzés és meghatározásokA pánikzavarok esetében a szorongás visszatérő, rendkívül erőteljes félelem és fizikális

diszkomfort által jellemzett pánikrohamok formájában nyilvánul meg. E rohamok során a tünetek

10 perc leforgása alatt teljesen kibontakoznak, illetve olyan intenzitást érnek el, hogy a személy a

teljes kontrollvesztés (szubjektív) érzését tapasztalja meg (Halgin és mtsai., 1993).

A fizikális tünetek közé sorolható a heves, szapora szívdobogás (palpitáció), a felgyorsult,

felületes légzés (hiperventilláció), légszomj, verejtékezés, reszketés, mellkasi fájdalom, fulladás

érzése, szédülés, hideg-meleg hullámok, a láb vagy a kéz bizsergése, sápadtság, hányinger,

emésztési panaszok, hasmenés, az egyensúly elveszítésének érzése, az ájulás fenyegetésének érzése.

Továbbá érzelmi és kognitív síkon jelentkezhet a deperszonalizáció, valamint a derealizáció, a

haláltól való félelem. Általában a pánikrohamok intenzív félelem és rémület hirtelen

kibontakozásával járnak, viszont ritka esetekben a személy kizárólag erőteljes diszkomfort – és nem

szorongás – formájában is megtapasztalhatja (A.P.A., 1993).

Pánikroham (a DSM-IV-TR diagnosztikai kritériumai)Figyelem! Nem kódolható. Kódolni azt a specifikus zavart kell, amelyben a pánikrohamelőfordul (pl. 300.21 Pánik zavar agorafóbiával.)Jól körülírható időszak intenzív félelemmel vagy diszkomfort érzéssel, amelyben az alábbitünetek közül legalább 4 (vagy több) hirtelen fejlődik ki és maximális intenzitását 10 percalatt eléri: palpitatio (heves szívdobogás), szapora szívverés (tachycardia) izzadás remegés vagy reszketés fulladás vagy légszomj-érzés fuldoklás (torokgombóc-érzés) mellkasi fájdalom vagy diszkomfort hányinger vagy hasi diszkomfort szédülés, bizonytalanság vagy ájulásérzés derealisatio (a realitás elvesztésének érzése) vagy depersonalisatio (olyan érzés,

mintha elvált, elszakadt volna saját testétől) megőrüléstől vagy az önkontroll elvesztésétől való félelem halálfélelem paresthesiák (zsibbadás, érzéketlenség, bizsergés) hidegrázás vagy kipirulás, hevülés

A DSM-IV-TR a pánikrohamok három kategóriáját különíti el:


186

1. váratlan (spontán, hiányoznak az olyan elemek amelyek előreláthatóvá tehetnék a rohamokbekövetkezését)

2. helyzetre korlátozott (bizonyos meghatározott helyzetek által kiváltott; e helyzetekben aroham ok mindig bekövetkeznek)

3. helyzet által predisponált (a rohamok bizonyos helyzetekhez kapcsolódnak ésbekövetkezésük valószínűbb e helyzetekkel való szembesüléskor, viszont az összefüggésnem kötelező jellegű) (Fyer és mtsi., 1995).

Megjegyzendő, hogy a pánikroham olyan tünetegyüttes, amely gyakorlatilag

megnyilvánulhat bármely mentális zavar keretén belül, vagy akár az általános egészségi állapot

egyik jellemző zavaraként, tehát nem kezelhető különálló diagnosztikai kategóriaként (Fyer és

mtsai., i.m.).

A pánikzavar diagnózis olyan gyakori, krónikus lefolyású mentális zavarokat illet, melyek

a szorongásos zavarok sajátos csoportját képezik és amelyek esetében a pánikrohamok váratlanul,

látszólag minden kiváltó ok nélkül jelentkeznek. A rohamok visszatérő mintázatot követnek és ezek

következtében a személy szorong egy újabb roham bekövetkezésétől és/vagy a rohamok esetleges

következményeitől (például kontrollálatlan cselekedetektől), implikációitól (például a tüneteket

szívbetegség megnyilvánulásaként értelmezi) vagy pedig viselkedésében jelentős, a rohamokkal

összefüggésben álló, diszfunkcionális változás következik be (Fyer és mtsai.,1995, Comer,2000).

Egyes személyek esetében a pánikrohamoktól, vagy bizonyos pánikszerű tünetek (például

szédülés, ájulás, hasmenés) jelentkezésétől/kibontakozásától való félelem bizonyos helyzetekkel

kerül összefüggésbe. Tipikus példák a különböző járművekkel való közlekedés, a sorban állás,

tömegben lenni, a biztonságos közeg (például az otthon) elhagyása egyedül. A személy

nyugtalansága azzal kapcsolatos, hogy pánikroham vagy rosszullét esetén e helyzetekből való

elmenekülés nehéz vagy kínos lenne, valamint, hogy a szükséges segítség nehezen lenne

hozzáférhető. Következésképpen az egyén megtanulja elkerülni a szóban forgó helyzeteket vagy

pedig kénytelennek látszik erőteljes szorongással, rémülettel átvészelni őket, valamint gyakran egy

másik személy (általában családtag, barát) segítségére szorulhat. A fentebb leírt helyzetektől való

félelem olyan sajátos tünetegyüttest alkot, amelyet ‘agorafóbia’ elnevezéssel jelölünk

(A.P.A.,1993).

Agorafóbia (a DSM-IV-TR diagnosztikai kritériumai)Figyelem! Nem kódolható. Kódolni azt a specifikus zavart kell, amelyben az agorafóbiaelőfordul (pl. 300.21 Pánik zavar agorfóbiával, 300.22 Agorafóbia pánik zavar nélkül.)A. Félelem olyan helyeken, helyzetekben, ahonnan az elmenekülés nehéz (vagy problémás)vagy nincs kéznél az azonnali segítség váratlan vagy az adott szituációban várhatópánikroham vagy pánikszerű tünetek esetén. Az agorafóbiás félelmek tipikusan a következőjellegzetes helyzetekben jelentkeznek: egyedül elmenni otthonról, tömegben lenni vagysorban állni, hídon lenni, busszal, vonattal, autóval utazni.


187

B. A személy a szorongást keltő szituációkat kerüli (pl. az utazást korlátozza), vagyészrevehető szenvedéssel (feszültség, diszkomfort), pánikroham/pánikszerű tünetekkialakulása miatti félelemmel viseli el, vagy az ilyen helyzetekben társra van szüksége.C. A szorongás vagy a fóbiás elkerülő magatartás nem magyarázható jobban más mentáliszavarral, mint pl. szociális fóbia (a zavarba esés félelmét elkerülő magatartás kizárólagszociális helyzetekre vonatkozik), specifikus fóbia (az elkerülő magatartás egy sajátoshelyzetre vonatkozik, pl. lifthasználat), kényszeres zavar (pl. piszok elkerülése abeszennyeződés kényszergondolata miatt), poszttraumás stressz zavar (pl. egy súlyosstresszorral kapcsolatos ingerek elkerülése), vagy szeparációs szorongásos zavarok (pl. azotthon elhagyásának vagy a közeli hozzátartozóktól való elválásnak a kerülése).

A különböző szorongásos tünetekkel küszködő személyek esetében gyakran figyelhető

meg az elkerülő magatartás. Ez kezdetben a félelem tárgyával való szembesülés elkerülésére való

törekvésben nyilvánul meg, míg később a személy egyre több, az eredeti tárggyal/helyzettel egyre

távolibb kapcsolatban álló helyzeteket is elkerülhet, ami a tevékenységének egyre nagyobb mértékű

beszűkülését eredményezheti, ami a továbbiakban a zavar súlyosbodásához vezet. Éppen ezért az

elkerülő viselkedés a szorongásos zavarok kulcsfontosságú elemének tekinthető, részben e zavarok

dinamikájában játszott meghatározó szerepe miatt, másrészről pedig, mert diagnosztikai értékkel bír

(Butollo,1996). Így az agorafóbia esetében a zavar súlyosságára enged következtetni az elkerülő

magatartás foka (A.P.A.,1993).

Amennyiben a pánikzavar agorafóbiával társul, ‘pánikzavar agorafóbiával’ diagnózist

állapítunk meg. ‘Pánikzavar agorafóbia nélkül’ diagnózist kapnak azok a személyek, akiknek

tüneteik kimerítik a DSM-IV-TR pánikzavarra vonatkozó ismérveit, viszont nem utalnak az

agorafóbia jelenlétére.

ElőfordulásA felnőtt népességben az emberek 30%-a tapasztal meg pánikrohamokat, viszont e

rohamok közül legtöbb csak enyhén zavaró. Egy fontos különbség a klinikainak, illetve nem

klinikainak minősíthető pánik között az, hogy az első kategória esetén, a személy szorongással

válaszol a különböző testi érzeteire, miközben a második esetében nem (Emmelkamp és

mtsi.,1994). Felmérések szerint, egy év leforgása alatt az emberek 2,3%-a szenved pánikzavarban.

A nemek közötti különbségeket tekintve, e zavarok jelentősen gyakoribbak a nők körében.

Megjegyzendő, hogy közeli rokonok között a pánikzavarok prevalenciája magasabb.

Leggyakrabban a zavar 15 és 35 év között jelenik meg először (Comer, 2000).

Egyes vizsgálatok szerint, az agorafóbia gyakrabban fordul elő, mint a pánikzavar

(Emmelkamp és mtsai., 1994), ugyanakkor azonban klinikai közegekben a pánikzavar

agorafóbiával sokkal gyakoribb mint agorafóbia nélkül (A.P.A., 1993).


188

Hajlamosító tényezőkA megfigyelések szerint a gyermekkori szeparációs szorongás, a szociális támasz hirtelen

elveszítése, valamint egy jelentős kapcsolat megszakadása esetén nagyobb mértékben számíthatunk

pánikzavar kialakulására, mint e tényezők híján (A.P.A., i. m).

Differenciáldiagnosztikai kérdésekKülönböző szomatikus zavarok (pajzsmirigy-túltengés vagy elégtelenség,

mitrálisbillentyű-prolapsus szindróma, pheochromocytoma, epilepszia, hypoglikémia,

hyperparathyreoidismus stb.), valamint más organikus tényezők, idézhetnek elő pánikzavarhoz

hasonló tüneteket, mint például azok, amelyek a kokainnal, amphetaminnal stb. történő intoxikációk

következményeképpen jelentkeznek, vagy azok amelyek az alkohol, a nyugtatók, illetve az altatók

használatát követő megvonásos tünetegyüttesek keretén belül alakulnak ki (Fyer és mtsai., 1995).

Ezeknek a zavaroknak vagy tényezőknek a kizárását csak a gondos anamnézis, valamint az orvosi

vizsgálatok teszik lehetővé.

Továbbá a mentális zavarok közül a major depresszió esetében jelentkezhetnek váratlan

pánikrohamok. Hasonlóképpen szomatizációs zavarokban vagy hypochondriában szenvedő

személyek is szembesülhetnek pánikrohamokkal (Fyer és mtsai., i. m.).

300.21 Pánik zavar agorafóbiával (a DSM-IV diagnosztikai kritériumai)A. Mind az (1), mind a (2) beteljesülése szükséges:visszatérő, váratlan pánikrohamoklegalább egy rohamot egy hónapos (vagy hosszabb) periódus követett, amelyre az alábbiak

közül egy (vagy több) jellemző:– tartós aggódás újabb rohamoktól– aggodalom a roham vagy következményei miatt (pl. önkontroll elvesztése szívroham,

„megőrülés”)– a rohamokkal kapcsolatban jelentős magatartásváltozás.

B. Agorafóbia jelenléte.C. A pánikrohamok nem tulajdoníthatók pszichoaktív szer (pl. visszaélésre alkalmas szer,gyógyszer) vagy általános egészségi állapot (pl. hyperthyreoidismus) közvetlen élettanihatásának.D. A pánikrohamok nem magyarázhatók jobban más mentális zavarral, mint amilyen aszociális fóbia, a specifikus fóbia, a kényszeres zavar, a poszttraumás stressz zavar vagy aszeparációs szorongásos zavar.

300.01 Pánik zavar agorafóbia nélkül (a DSM-IV-TR diagnosztikai kritériumai)A. Mind az (1), mind a (2) beteljesülése szükséges:visszatérő, váratlan pánikrohamoklegalább egy rohamot egy hónapos (vagy hosszabb) periódus követett, amelyre az alábbiak

közül egy (vagy több) jellemző:– tartós aggódás újabb rohamoktól– aggodalom a roham vagy következményei miatt (pl. önkontroll elvesztése,


189

szívroham, „megőrülés”)– a rohamokkal kapcsolatban jelentős magatartásváltozás

B. Agorafóbia hiánya.C. A pánikrohamok nem tulajdoníthatók pszichoaktív szer (pl. visszaélésre alkalmas szer,gyógyszer) vagy általános egészségi állapot (pl. hyperthyreoidismus) közvetlen élettanihatásának.D. A pánikrohamok nem magyarázhatók jobban más mentális zavarral, mint amilyen aszociális fóbia, a specifikus fóbia, a kényszeres zavar, a poszttraumás stressz zavar vagy aszeparációs szorongásos zavar.Egyes személyek megtapasztalják az agorafóbia tüneteit, viszont esetükben a pánikzavarkritériumai nem teljesülnek: állapotukat az ‘ agorafóbia pánikzavar nélkül’ diagnosztikaicímke illeti.

300.22 Agorafóbia pánik zavar nélkül (a DSM-IV-TR diagnosztikai kritériumai)A. Agorafóbia jelenléte (ld.168.old.,) ehhez kapcsolódva pánikszerű tünetek (pl. szédülésvagy hasmenés) kialakulásától való félelem.B. Pánik zavar ismérvei sohasem teljesültek.C. A pánikrohamok nem tulajdoníthatók pszichoaktív szer (pl. visszaélésre alkalmas szer,gyógyszer) vagy általános egészségi állapot (pl. hyperthyreoidismus) közvetlen élettanihatásának.Amennyiben valamilyen általános egészségi probléma is jelen van, az A-kritériumban leírtfélelem nyilvánvalóan nagyobb annál, ami a fenti állapothoz általában társul.

Más szorongásos zavarok esetében – például specifikus- vagy szociális fóbiákban – főleg

helyzetre korlátozott pánikrohamokkal kell számolnunk, de helyzet által prediszponált rohamok is

jelentkezhetnek. A specifikus fóbiában szenvedő személy a pánikrohamot gyakorlatilag minden

olyan helyzetben átéli, amelyikben a félelem tárgyával szembesül, közvetlenül előtte vagy utána, a

tünetek intenzitása pedig annak függvényében változik, hogy az inger közeledik vagy távolodik. A

szociális fóbiában a rosszullét csakis azokban a helyzetekben jelentkezik, amelyekben az egyén

mások figyelmének központjába kerül. Egyébként a félelem ezekben a helyzetekben a mások

esetleges bírálatára, negatív értékelésére vonatkozik. Ezzel szemben, a pánikzavarban a rohamok

váratlanul jelentkeznek és még azokban a helyzetekben sem lehet soha biztos a személy abban,

hogy mikor fog bekövetkezni a roham, vagy akár abban, hogy egyáltalán bekövetkezik-e,

amelyekben a pánik jelentkezése bizonyos helyekhez kapcsolódik (amint ez az agorafóbia esetében

történik). A félelem az agorafóbia esetében is a pánikroham bekövetkezésére, illetve a kontroll

elveszítésére vonatkozik (Emmelkamp és mtsai., 1994). Helyzetre korlátozott pánikrohamok

jelentkezhetnek továbbá a kényszeres zavarokban is, a poszttraumás stressz zavar keretén belül,

valamint pszichotikus zavarokban, például hallucinációk megtapasztalásakor (Fyer és mtsai.,1995).

Generalizált szorongás diagnózisát akkor érdemes fontolóra venni, ha a személy anticipatív

félelme nem kizárólag és nem elsősorban egy újabb rosszullét megtapasztalására vonatkozik, hanem

más eseményekre is (A.P.A., 1993).


190

Amennyiben a páciens tünetei több mentális zavar kritériumait is kimerítik, több diagnózist

is kaphat. Pontos diagnosztikai támpontokat a DSM-IV-TR azon ismérvei nyújtanak, amelyek az

egyes zavarokra vonatkoznak.

EtiológiaA szorongás különböző formáinak okaira vonatkozó mélylélektani magyarázatok jelentős

átalakulásokon mentek keresztül az évtizedek során. Összefoglalva e megközelítések fejlődésének

eredményeit, Nemiah a szorongás klinikai megnyilvánulásainak két fő kategóriáját különbözteti

meg:

1. a pánikállapotok, amelyek hátterében az autonóm funkciókhoz kapcsolódó feszültségek olyanmasszív, globális és erőteljes levezetése áll, mely meghaladja az ego funkcióinak integratívképességeit és aminek következményeképpen az egyén képtelenné válik az alkalmazkodóviselkedésre;

2. a kevésbé intenzív szorongásos állapotok, amelyek jelző szerepet töltenek be egy valós vagyvélt, külső vagy belső veszélyt illetően és amelyek abban segítik a személyt, hogy anticipáljaa szóban forgó veszélyt és mozgósítsa védekező műveleteit azzal szemben (Fyer és mtsai.,1995).

Az agorafóbiát Freud eredetileg „pszeudofóbia”-ként kezelte – megkülönböztetve ezáltal

az ún. „reális fóbiák”-tól (a napjainkban specifikus fóbiának, szociális fóbiának, valamint

kényszeres zavarnak nevezett szorongásos formáktól) – és szomatikus eredetet tulajdonított annak.

Később azonban lemondott e különbségtételről és lényegében azonos mechanizmusokat tételezett

fel az agorafóbia valamint a többi „reális fóbia” hátterében: valamely elfojtott vágy szimbolikus

behelyettesítésének következményeit. Ez utóbbi magyarázat képezi különben napjaink

pszichoanalitikus szorongáselméleteinek alapját is (Fyer és mtsai., i. m.).

A pszichoanalitikus megközelítésekhez hasonlóan, az idők során a kognitív-viselkedéses

elméletek is folyamatos módosításoknak és csiszolásoknak lettek alávetve.

A tanuláselméleteken alapuló magyarázatok közé tartoznak:

- a félelmet klasszikus kondicionálás által kialakulóként feltételezők, melyek lényegében egykellemetlen tapasztalat (pl. a gyermek leesik és megüti magát, korcsolyázás közben),valamint a negatív színezetű izgalmi állapot, nyugtalanság közötti társulás elvét emelik ki;

- a „sikerélményen” alapuló tanulás mechanizmusainak hangsúlyozása, kiegészítőmagyarázatként, mely szerint a már kialakult félelemmel szemben, sikerélményt jelent azelkerülést követően pillanatnyilag jelentkező feszültségcsökkenés, ami tovább erősíti azelkerülő viselkedést és így nagy esélyt biztosít a szorongás fennmaradásának, illetvesúlyosbodásának (Butollo, 1996).

A kognitív magyarázatok közül pedig a következők emelhetők ki:

- a pánikra hajlamos személyek a különböző fizikai érzeteiket ’katasztrófák’ jelzéseikéntértelmezik, az elképzelhető legrosszabb következményektől tartva;


191

- a szorongásérzékenység modellje, mely szerint a pánikra hajlamos személyek esetébenmegfigyelhető az a tendencia, hogy túlzott figyelmet fordítsanak a különböző testiérzéseikre (pl. a nyugtalanság, az izgalom, az öröm, a düh, valamint más érzelmek vagyállapotok testi megnyilvánulásaira); továbbá e személyek, nem tudván tárgyilagosmagyarázatot találni az észlelt testi jelenségekre, hajlamosak veszélyesnek ítélni azokat(Comer, 2000).

- A Teasdale és Barnard által kidolgozott ún. ’kölcsönhatásban levő kognitív alrendszerek’(’Interacting Cognitive Sub-systems’, röviden ICS) elnevezésű elmélet a hagyományoskognitív modellek bántó túlegyszerűsítéseit korrigálni igyekvő, modern többszintű éstöbbrendszeres megközelítések mintapéldánya. A szerzők kilenc kognitív alrendszertkülönböztetnek meg, melyek közül különösképpen négynek, a propozíciósnak, avizuálisnak, az implikációsnak és a testi állapoténak a hozzájárulása tekinthetőmeghatározónak az emóciók, és sajátosan a pánik, illetve az agorafóbia kialakulásában.Ezek kölcsönhatását a 6.4.ábra szemlélteti.

PROPOZICIONÁLISALRENDSZER

VIZUÁLISALRENDSZER

TESTÁLLAPOTALRENDSZER

IMPLIKÁCIÓSALRENDSZER

6.4.ábra: A Teasdale és Barnard modell négy legfontosabb alrendszere (Power és Dalgleish, 1997,132 old. nyomán)

A propozíciós alrendszerek egységei, a mondatok képezik a legkisebb, valóságértékű (azaz

érvényességgel bíró) szemantikus egységeket. Ezen a szinten fogalmazódnak meg azok a

hiedelmek, amelyek a pánik, illetve az agorafóbia kialakulásában szerepet játszanak (pl. „A szapora

szívverés a közelgő szívroham jele”, vagy „Az autóbuszon rosszul leszek”). Az implikációs

alrendszer szintjén a sematikus reprezentációk (az ún. ’sematikus modellek’) változatos forrásokból

származó információkat kombinálnak; gyakorlatilag az összes többi alrendszer információkkal látja

el az implikációst. A propozíciós alrendszerből származó állítások mellett, a vizuális által

szolgáltatott képek, valamint a testi állapothoz tartozó vegetatív módosulások járulnak hozzá a

vészhelyzet átfogó sematikus modelljének körvonalazódásához az implikációs alrendszeren belül.

Ez a sematikus modell egyaránt visszahat a propozíciós és a testi állapot alrendszerekre, ami azt

jelenti, hogy a negatív automatikus gondolatok akár az implikációs alrendszer szintjén

körvonalazódó szorongásos modell következményei is lehetnek, nem pedig feltétlenül annak


192

meghatározói. Teasdaleék amúgy különbséget tesznek az ’intellektuális hiedelmek’ és az

’emocionális hiedelmek’ között. Szerintük előbbiek a propozíciós alrendszerhez tartoznának,

utóbbiak pedig az implikációshoz. Ez a megkülönböztetés arra is magyarázatul szolgál, hogyan

maradhat teljesen hatástalan a félelem indokolatlanságának felismerése a személy által, amennyiben

ez megreked az intellektuális ismeret szintjén (Power és Dalgleish, 1997 nyomán).

A pánik és az agorafóbia biológiai elméleteinek hívei azt az álláspontot képviselik, amely

szerint a pánikállapot bizonyos, az agyban bekövetkező változások számlájára írható. E változások

biokémiai anomáliák (esetleg öröklöttek) következményei lehetnek. A szóban forgó elméletek,

például, a norepinefrin aktivitásában bekövetkező zavarokat, vagy a gamma-aminovajsav (GABA)

rendellenességeit tekintik a pánikrohamok kiváltódásáért felelősnek (Halgin és mtsai., 1993).

Megjegyzendő azonban az a tény is, hogy a biológiai faktorok terén végzett vizsgálatoknak

távolról sem sikerült egyértelmű és kimerítő magyarázatokkal szolgálniuk a pánikrohamok, illetve

az agorafóbia etiológiájára vonatkozóan, így e jelenségekre hajlamosító örökletes prediszpozíció

kérdése is egyelőre nyitott marad (Comer, 2000).

Végül, az ún. ’pszichofiziológiai modell’ hívei a pszichológiai és a fiziológiai tényezők

kölcsönhatását hangsúlyozzák a pánikrohamok kialakulásában. Szerintük a pánikrohamok nem

teljes mértékben spontánul jelentkeznek, hanem annak a pozitív feedback huroknak (’loop’) az

eredményeképpen, mely a testi érzeteket köti össze a félelemkeltő tudattartalmakkal (6.5. ábra).

igen

nem

igenBelső vagy

külsőstresszorok

Testi és/vagykognitív

módosulások?

Szorongásvagypánik

Egyénihajlamok

Veszéllyelvaló

társítás?

igen

nem nem

Helyzetitényezők

Lassú negatív visszajelzés és/vagy sikeres megküzdés

Gyors pozitív visszajelzés

Észlelés?

6.5.ábra: A pánikrohamok pszichofiziológiai modelljének sematikus ábrázolása (Wilhelm ésMargraf, 1997, 207 old.)


193

A fizikai tevékenység vagy az emocionális állapotok beindítják a hurkot, a személy észleli ezeket amódosulásokat és a fenyegetettséghez kapcsolódó gondolatokat fogalmaz meg. A gyors feedbackkövetkezményeképpen, a személy még több szorongást él át, mindaddig amíg a lassabban hatógátló mechanizmusok színre léphetnek. E folyamatban külső moduláló tényezők hatásával isszámolni kell; ilyenek az egyéni prediszpozíciók és a helyzeti tényezők (Wilhelm és Margraf, 1997nyomán).

ESETTANULMÁNY ’Akár bele is halhatok’B.A. éjnek idején riadt fel, levegő után kapkodva, verejtékben úszva, remegve és kalapáló

szívvel. Kitapogatta pulzusát: szíve percenként 120-at vert. „Akár bele is halhatok” , gondolta. Ezena héten a harmadik roham volt, az utóbbi egy hónapban pedig legalább a tizedik, amelyik felverteálmából. Problémája, mely 2 évvel ezelőtt, ötvenedik születésnapja után kezdődött, fokozatosanrosszabbodott: rohamai már nem csak abban akadályozták, hogy átaludja az éjszakát, hanem egésznapra kiterjedő fáradtságot is okoztak. Ekkor folyamodott, baráti tanácsra, egy alvásproblémákkezelésére szakosodott pszichiáterhez.

A pszichiáter feltárta a további kórelőzményeket. B.A.-t 12 éves kora óta kínozták nappalipánikrohamok, melyek azóta pár havonta előfordulnak. Alvás közben azonban csak mintegy 2 évetörnek rá, amióta 50 éves lett. Pár hónapja a rohamok ritkultak, miután a páciens lemondott annaka 8-10 sörnek az elfogyasztásáról, melyet gyakorlatilag egész felnőttkora során hétvégenkéntmegivott. Testsúlya 110 kg.-ról 90 alá csökkent, enyhén magas vérnyomása pedig, melytől pár éveszenvedett, normális értékek közé süllyedt.

A visszatérő rohamok mellett, a páciens élete nagy részében olyan helyzetektől szorong,melyekben repülőgépekbe vagy felvonókba záródhatna be, vagy amelyekben az út középső sávjánkellene közlekedjen. Egyszer, állomáson kétségbeesetten számolta a kijáratokat, mindaddig amígkijutott a szabadba, attól való félelmében, hogy kitörhet rajta a pánik.

Leírja széteséstől való félelmét, melyet akkor él át, amikor túl messzire eltávolodik“támogató rendszerétől” (a páciens így nevezi azt az üveg sört, melyet mindig magánál hord, bárritkán fordul elő, hogy igyon is tartalmából). Ellenben, repülővel való utazás előtt, mindig megiszik6-8 sört. Szinte minden repülés alkalmával cége egy alkalmazottja, fia, vagy egy barátja kellelkísérje; legjobban azok a repülőutak zavarják, amelyeken nem kíséri el egyetlen ismerős sem. Azivászatokat követő éjjeleken, szintén kivétel nélkül, rohama van, mely felébreszti álmából.

B.A. sikeres autóalkatrészeket értékesítő cég tulajdonosa és több másik tanácsadója. Aközelmúltban azonban, szorongása megakadályozta abban, hogy elfogadjon egy kormányszerződést,melynek tárgyát nagymértékű, nemzetközi forgalmazó-hálózat kiépítése képezte volna. Úgy érezte,hogy ez a munka túl nagy mértékben exponálta volna és ez elkerülhetetlenül kudarchoz vezetettvolna. Ugyanakkor, az is nyugtalanította, hogy túl hosszú repülőutakat kellene megtegyen.

A beszélgetés során B.A. beszédesnek, készségesnek, vidámnak, barátságosnak ésbevonódónak mutatkozott. A kényelmetlenebb problémákról is nyíltan és kendőzetlenül nyilatkozott.Két húga és két lánya agorafóbiában szenvedett; egyik lánya otthonához kötött volt.

Eredetileg arra gyanakodtak, hogy a páciens alvás közben bekövetkező légzéskiakadásoktólszenved, az általa jelzett hangos horkolásnak, valamint az alkoholfogyasztás által előidézettmegébredéseknek az alapján. Emellett szóltak egyébként súlyvesztése és mérsékelten magasvérnyomása is. (Ezek a tünetek rendszerint a jelzett zavarral összefüggésben jelentkeznek ésfeltételezhetően az elégtelen légzés, valamint az oxigénszegénység következményeképpen kialakulópulmonáris hipertóniához kapcsolódnak). Az alvást vizsgáló laboratóriumi mérések, a felső légutak-, valamint a nappali ébrenlét vizsgálatai azonban nem igazolták be ezt a feltevést.

Az eset értékeléseBár a személy mindenekelőtt alvászavarokra panaszkodik, nyilvánvaló, hogy pánikrohamai

azok amelyek ébren tartják. Álmából jellegzetes pánikrohamra utaló tünetekkel ébred: hirtelen


194

jelentkező légzészavarokra, izzadásra, remegésre, gyors és erőteljes szívdobogásra. A DSM-IVismérveinek megfelelő diagnózis a visszatérő és váratlan pánikrohamok alapján fogalmazható meg,melyek során legalább négy jellemző tünet, illetve a roham következményeire vonatkozó aggodalom(pl. attól való félelem, hogy életét veszítheti) fordul elő.

A pánikzavarban szenvedő személyek gyakran kerülik azokat a helyeket vagy helyzeteket,amelyekből, pánikroham esetén a menekülés nehéz vagy zavarbaejtő lenne, illetve amelyekben asegítség elérhetetlennek bizonyulhatna (agorafóbia). A személy története amúgy szokatlan,tekintetbe véve, hogy látszólag elkerülte azokat a helyzeteket, amelyekben előrelátta, hogyszorongást érezhetne, még azelőtt, hogy felnőttkorban azonosította volna pánikrohamaijelentkezését. Mindenesetre, jelenleg számos ilyen helyzetet elkerül, abból a félelméből kifolyólag,hogy pánikrohama lehetne. Következtetésképpen, a pánikzavar agorafóbiával diagnózisfogalmazható meg.

Az eset amúgy két szempontból is szokatlannak tekinthető. Egyrészről, rendhagyó, hogy egypánikzavarban szenvedő személy éjnek idején éljen át pánikrohamot. Másrészről, ritkán fordul elő,hogy a pácienst felébresztő pánikrohamok idézzenek elő alvászavarokat. Olyankor, amikor ehhez azesethez hasonlóan, a tartós inszomnia képezi a domináns tünetet, mely független figyelmet igényel aklinikus részéről és nappali fáradékonyságot, illetve nyugtalanságot, vagy a működőképességhanyatlását idézi elő, a diagnózist ki kell egészíteni az alvászavarok elemével. A végső diagnózisilyenformán a következő formát ölti: agorafóbiával társuló pánikzavarral összefüggő alvászavar

(Spitzer és mtsai., 1994. 141-143 old.)

Alakulás, kezelés és kilátásokLegtöbbször visszatérő pánikrohamokkal kell számolnunk. Ritka esetekben a személy

egyetlen rohamot tapasztal meg, melyet az újabb rohammal való szembesüléstől való tartós félelem

követ. A zavar egyetlen rövidebb időtartamra korlátozódhat (hetek, hónapok), többször

megismétlődhet, vagy – gyakrabban – elhúzódhat éveken át (főleg ha agorafóbiával társul). Ez

esetben a hosszabb-rövidebb, részleges vagy teljes remissziók által, valamint a zavar kiújulásával

jellemzett időszakok váltakozva jelentkeznek (Halgin és mtsai., 1993).

Az agorafóbia nélküli pánikzavarokban szenvedő személy gyakran különösebb

következmények és szövődmények nélkül (legfeljebb enyhe szakmai és/vagy szociális

következményekkel) folytathatja megszokott életvitelét. Az agorafóbia megléte azonban a társas

kapcsolatokat, illetve a tevékenységet különböző mértékben korlátozhatja. Súlyos esetekben a

személy akár arra is teljesen képtelennek bizonyulhat, hogy egyedül elhagyja otthonát

(A.P.A.,1993).

A zavar gyakran társul depresszióval, mely legalábbis részben annak a tehetetlenségnek a

számlájára írható, amellyel a személy a rohamai során szembesül, másrészről pedig a fokozatosan

beszűkülő életmódéra (Emmelkamp és mtsai., 1994) A szövődmények között viszonylag gyakori a

pszichoaktív szerek használata, valamint az ehhez társuló zavarok kialakulása (főleg alkohol és

szorongásoldó szerek) (Emmelkamp és mtsai., i. m.).


195

Quilty és mtsai. (2003) összefoglaló tanulmánya szerint, a pánikzavarban szenvedő

személyek gyatrább fizikai és emocionális egészségről számolnak be, mint a nem szorongók,

nagyobb mértékben szorulnak anyagi támogatásra, jeleznek szerabúzust és a rendelkezésre álló

adatok gyakoribb öngyilkossági kísérleteket jegyeznek fel soraikban. Általában minimális időt

fordítanak kedvenc időtöltéseikre (hobbijaikra) és komoly házassági nehézségekkel szembesülnek.

Foglalkozási téren is súlyos károsodásról számolnak be.

A pánikzavarok kezelésének kimenetelét tanulmányozó vizsgálatok nyomán Lindsay

(1994b) a következő útmutatásokat fogalmazza meg:

1. Célszerű elfogadtatni a klienssel azt, hogy valamilyen komoly problémával szembesül és

hogy ’pánikrohamoktól’ szenved: ez annál is inkább fontos, hogy sok személy csak azért

folyamodik szakemberhez, hogy az megerősítse abban a hitében, hogy ’nincs semmi

problémája’.

2. A kliens pánikrohamairól készített napi feljegyzések segítségével elemezni kell az egyes

rosszullétekhez kapcsolódó gondolatokat, annak érdekében, hogy azonosítani lehessen

azokat, amelyek a legtöbb nyugtalanság előidézéséért felelősek (például az olyanokat mint

„képtelen vagyok uralkodni rohamaim felett” vagy „pont olyan volt, mint amit a

szívrohamról olvastam, úgyhogy, bár eddig soha nem fordult elő velem ilyesmi, arra

gondoltam, hogy most jön az infarktus”).

3. Meg kell beszélni a klienssel azokat az eljárásokat, melyek segítségével a legzavaróbb

gondolatok megkérdőjelezhetők.

Wilhelm és Margraf (1997) 15 ülésből álló kezelési csomagot javasolnak az agorafóbiával

asszociálódó pánikzavar kezelésére. Ennek alapvető jellemzőit abban határozzák meg, hogy

strukturált, direktív és nagyobb mértékben konfrontáló, mint a hagyományos pszichoterápiás

eljárások. A kezelés során a beavatkozás stratégiájának kidolgozása érdekében hozott döntések

mozzanatait az 6.6. ábra illusztrálja.

Első lépésként a beavatkozás megindokolására kerül sor. Ez alkalommal ismertetik a

klienssel a pánik ’ördögi körét’ és a stressz modellt. A második ülés a szorongás összetevőit, a

pánikrohamok típusait, valamint a program általános menetét mutatja be. Ezt követi az etiológiai

modell prezentálása, majd a negyedik ülés keretén belül a hiperventillációs teszt és a

diszfunkcionális kogníciók feltárása. Szintén ez alkalommal kerül sor a légzéstréningre is, valamint

azoknak a módozatoknak a megismerésére, melyek segítségével a szorongásos tünetek

felidézhetőek. Az ötödik ülés konfrontációs gyakorlatokat foglal magába, illetve a téves

értelmezések korrigálását, valamint a logikai melléfogások elemzését.


196

Pánikrohamokmegszűntek?

Más belső kiváltótényezők?

Hiperventilláció?

A gyakorlatok általelőidézett testiérzetekkel valószembesítés

Félreértelmezésekkorrekciója, logikaitévedések elemzése,stb.

Félelemkeltőhelyzetekkel valószembesítés

A hiperventillációvalvaló szembesítés,légzésgyakorlatok

IGEN

NEM

IGEN IGEN

IGEN

IGEN

NEM

NEM

NEM

NEM

300.02Generalizáltszorongásoszavar

INDÍTÁS

Elkerülő viselkedés és/vagypánikrohamok külső kiváltó

tényezővel?

Megbízhatóbelső kiváltó

tényezők?

BEFEJEZÉS

6.6. ábra: A beavatkozás stratégiájának kidolgozása érdekében hozott döntések mozzanatai (Wilhelm ésMargraf (1997, 208 old.)

A következő két ülésen belül folytatódnak a konfrontációs gyakorlatok és a

félreértelmezések korrigálása; a hatodik alkalommal ezeket a figyelem fókuszolása, és a logikai

melléfogások elemzése, míg a hetediken az öninstrukciós tréning egészítik ki. A nyolcadik ülés

témáját a katasztrófa-gondolatok cáfolata képezi, a kilencedikét és a tizedikét pedig a félelmetes

helyzetek expozíciója. Tizenegyedik alkalommal a problémamegoldó, a tizenkettediken pedig a

szociális jártasságok tréningjére kerül sor.

6.3.2. Specifikus fóbiák

Valamennyi szorongásforma közül a specifikus fóbiák (melyeket még egyszerű fóbiákként

is emlegetnek) állnak legközelebb a hétköznapi félelmekhez, melyektől azonban, úgy

mennyiségileg (intenzitásuk és tartósságuk által), mint minőségileg (irracionális jellegük alapján)

megkülönböztethetőek. Power és Dalgleish (1997) abban látják a különbséget, hogy míg az

„egészséges félelem” funkcionális szerepet tölt be, azaz felkészíti és erővel ruházza fel a személyt a

fenyegetőként értékelt helyzetben a megküzdésre vagy az elmenekülésre, addig a „megzavart

félelem” (’disordered fear’), azaz a fóbia, diszfunkcionális és fogyatékosságokat előidéző.

Mindezek ellenére, Powerék úgy vélekednek, hogy „tévedés volna azt feltételezni, hogy csak azért,

mert egyes egyének megfelelnek a klinikai fóbia diagnosztikai ismérveinek, ez azt jelentené, hogy

kórosak, abnormálisak, vagy bármilyen formában zavartak lennének” (i.m., 253 old.).


197

A specifikus fóbia kialakulásának modelljét a 6.7. ábra mutatja be. Amint látható, a

pszichológiai sérülékenységet előidéző értelmezési folyamatoknak (kognitív kiértékelő

mozzanatnak) meghatározó szerepe van a szorongás jelentkezésében.

BIOLÓGIAISÉRÜLÉKENYSÉG

Negatív életesemé-nyeknek tulajdonítható

STRESSZKÖZVETLEN

TAPASZTALATKÖZVETÍTETTTAPASZTALAT

TÉVESINFORMÁCIÓK

VALÓDIRIADÓ

TANULTRIADÓ

NINCSRIADÓ

ÁL-RIADÓ

SPECIFIKUS FÓBIA

SZORONGÓ NYUGTALANSÁG(pszichológiai vulnerabilitás)

SZORONGÓNYUGTALANSÁG

(pszichológiaivulnerabilitás)

nincs érintkezés arettegett helyzettel

sajátos előzetes potenciállalrendelkező vagy

előkészített helyzethezkapcsolódó

ÁL-RIADÓ

6.7.ábra: Az egyszerű (specifikus) fóbia kialakulásának modellje (Barlow és Liebowitz, 1995,1211 old. nyomán)

A leggyakrabban előforduló emocionális zavarokként tekinthető fóbiák klinikai definíciója

Lindermann (1994) szerint a következő elemeket foglalja magába:

1. Egy ártalmatlan helyzetben előforduló erőteljes félelemérzés.

2. Annak felismerése a személy által, hogy a valódi fenyegetéshez mérten félelme túlzott

méretű, azaz irracionális.


198

3. A reakció automatikus jellegű és átfogó; a személy képtelen félelmi reakcióját ellenőrizni.

4. A félelemi reakció olyan tüneteket foglal magába, mint a szapora szívverés, a légszomj, vagy

a remegés és ugyanakkor a helyzetből való menekülést szorgalmazó, mindennek fölébe

kerekedő késztetésével társul.

5. A személy aktuálisan elkerüli a tárgyat vagy helyzetet (i.m., 161 old.).

Nem szükséges a félelem fóbiaként való diagnosztizáláshoz, hogy valamennyi tünet a

fentebb felsoroltak közül kimutatható legyen. Így például, valaki akkor is fóbiásként minősíthető,

ha erőteljes félelmet átélve ugyan, de vállalja a szembesülést a félelmet előidéző tárggyal vagy

helyzettel.

Vannak fóbiák, melyek olyan tárgyakhoz kapcsolódnak, amelyekhez gyakorlatilag

mindenki bizonyos mértékű nyugtalansággal viszonyul (pl. kígyók, sötétség, villám stb.). Ez

esetben a félelem szokatlanul nagy intenzitása képezi azt az elvet, mely a fóbiák rangjára emeli a

személy reakcióját, vagy az a tény, hogy olyan helyzetekben fél az adott elemekkel való

találkozástól, melyekben amazok előfordulása teljesen valószínűtlen. Beck (1999) egyenesen

megállapítja, Snaith tanulmányára támaszkodva, hogy a „a fóbiás tárgyak eloszlása általában követi

a nem fóbiás népesség félelmeinek eloszlását” (98 old.). Végül vannak a fóbiáknak olyan formái is,

melyek hagyományosan teljesen ártalmatlannak tekintett eseményekhez, tárgyakhoz, jelenségekhez,

vagy helyzetekhez kapcsolódnak. Gyakorlatilag nem képzelhető el olyan tárgy, melyhez

potenciálisan nem viszonyulhatna valaki kóros félelemmel. A továbbiakban felsorolunk néhányat a

legjelentősebb fóbiák közül, a szakirodalomban használatos görög vagy latin eredetű

elnevezésükkel együtt.

A gyakoribb fóbiák idegen elnevezéseiAkluofóbia - SötétségAkrofóbia - MagasságAerofóbia - Levegő, huzat, repülésAgiofóbia - UtcaAlgofóbia - FájdalomAmaxofóbia - JárművekAntropofóbia - Emberek, tömegArachnofóbia - PókokAsztrapofóbia, keraunofóbia - VillámAutomizofóbia - PiszkosságBazofóbia - EsésBelonofóbia - Éles tárgyakDiszmorfofóbia - Alak eltorzulása

Hodofóbia - UtazásHomofóbia - HomoszexualitásKancerofóbia - RákKatagelofóbia - Nevetségessé válásKlausztrofóbia - Zárt terek, szűk helyekLogofóbia - Helytelen kiejtés, szavakMechanofóbia - GépezetekMizofóbia, molizmofóbia - FertőzésNekrofóbia - Halottak, holttestekNeofóbia, kainofóbia - ÚjdonságNiktofóbia - ÉjszakaNozofóbia - BetegségOfidiofóbia - Kígyók


199

Domatofóbia - OtthonEmetofóbia - Hányás (főleg nyilvános helyen)Entomofóbia - RovarokEritrofóbia - ElpirulásFagofóbia - Valami lenyeléseFobofóbia - FélelemFonofóbia - Hangos beszéd, zajGefirofóbia - Hídon átkelésHematofóbia - VérHidrofóbia - VízHipnofóbia - Alvás

Oklofóbia - TömegOrnitofóbia - MadárPirofóbia - TűzSzitofóbia - ÉtelTalazofóbia - TengerTanatofóbia - HalálTeratofóbia - MonstrumokTopofóbia - Egy bizonyos helyToxikofóbia - MéregZoofóbia - ÁllatokXenofóbia - Idegenek

A specifikus fóbiák terén végzett kutatások a félelemnek négy jellegzetes csoportját

különítették el (Barlow és Leibowitz, 1995):

a) az agorafóbia csoportja az egyedülléthez, az otthon kíséret nélküli elhagyásához, vagy atömeghez kapcsolódó túlzott félelmeket foglalja magába;

b) a gyermekkor csoportja az állatoktól, vihartól, illetve vízben tartózkodástól való félelmetfoglalja össze;

c) a vér-injekció-sérülés csoportja a testi épség fenyegetettségéhez, a fájdalomhoz kapcsolódik;d) a félelmek egy inkonzisztens, nehezen értelmezhető csoportosulása, melyen belül

némiképpen elkülönül a magasságtól való félelem (az egyetlen egyébként, amely kisebbarányban fordul elő nőknél, mint férfiaknál).

Barlowék amúgy elképzelhetőnek tartják további alcsoportok azonosítását (mint például a

fulladástól való félelmet, vagy a tériszonyt), ám elismerik, hogy a pillanatnyilag rendelkezésre álló

adatok nem teszik lehetővé ezek megbízható ellenőrzését.

Bár a szorongást laboratóriumi körülmények között vizsgáló kutatók figyelmének

középpontjában hagyományosan a félelem állt, Mason és Richardson (2010) úgy vélik, hogy más

negatív emóciók hasonlóan fontos szerepet játszhatnak egyes szorongásos zavarok kialakulásában.

A szerzők ezek közül az undort emelik ki, amelyiknek bevonódását a szorongás több formája

(pókoktól és más apró állatoktól való kóros félelem, vér- és injekció fóbia, az obszesszív-kompulzív

zavarok – és különösképpen azok fertőzésektől való félelmet magába foglaló változata – stb.)

esetében sikerült kimutatni. Masonék, akik az undor önbeszámolón alapuló mérése mellett a

viselkedés objektív vizsgálatára is támaszkodtak, nem csak azt tudták bizonyítani, hogy az undor a

szorongás fennmaradásában kulcsszerepet játszó tényezők egyike, hanem azt is, hogy igen nagy

ellenállást mutat a kioltással szemben, különösképpen azon vsz-ek esetében, akik fokozott mértékű

érzékenységet mutatnak vele szemben. A szerzők ugyanakkor, arra hívják fel a figyelmet, hogy

azok a terápiás beavatkozások, amelyek nem tűzik ki célul a viszolygás-komponens befolyásolását,

azzal a veszéllyel néznek szembe, hogy hatástalanok maradnak.


200

Az egyszerű fóbiák tárgyának megválasztásában a kulturális tényezők jelentős szerepet

játszanak (Carson és Butcher, 1992). A középkor embere számára, például, olyan elemek képezték

a rettegés forrását, mint a tenger, a csillagok, a jóslatok, a kísértetek, a pestis, az éhínség, a gyakori

hadjáratok stb. (Delumeau, 1985). A XXI század elején nehezen lenne elképzelhető, hogy valaki

ezekhez hasonló félelmek miatt forduljon kezelésért. A panaszok között azonban igen gyakran

szerepelnek olyan dolgoktól való félelmek, mint amilyenek a sugárfertőzés, a repülőn vagy a

gépkocsin utazás, a HIV fertőzés, vagy az áramütés, melyek bő száz évvel ezelőtt még jóformán

ismeretlen fogalmak voltak. Ilyen nagyon rövid múltra visszatekintő félelem, például, a számítógép-

szorongás, amelyik úgy határozható meg, mint az a félelem, nyugtalanság, vagy fóbia, amelyet a

személy a számítógéppel való kölcsönhatással kapcsolatban él át, vagy akkor, amikor arra gondol,

hogy használja a számítógépet (Chua és mtsai., 1999). A félelmet kiváltó tényezők klubjának

legújabb tagjai (Internet, klónozás stb.) még a számítógépnél is rövidebb szorongató múltra

tekinthetnek vissza.

A Beck (1999) által idézett Marks viszont arra mutat rá, hogy, bár a történelem során azok

a helyzetek és tárgyak, melyek a félelem tárgyát képezik, megváltoztak, a fóbiák és a fóbiákban

szenvedő személyek ugyanazok maradtak, azaz a mechanizmusok, amelyek alapján a fóbiák

kialakulnak és működnek, nem változtak.

ElőfordulásAz Epidemiologic Catchment Area (ECA) vizsgálat adatai szerint a specifikus fóbiák

képezik a leggyakrabban előforduló emocionális zavart az Egyesült Államokban. Még hat hónapos

előfordulása is 4,5-11,8% között mozog. Nőknél körülbelül kétszer olyan gyakori, mint a férfik

esetében, akiknél egyébként a szerabúzust követi az előfordulás tekintetében (Barlow és Liebowitz,

1995).

Általában megállapítható, hogy hamarabb jelentkezik, mint a szorongás más formái, bár

sajátos változatai között jelentős eltérések figyelhetők meg ebből a szempontból. Legkorábban az

állatoktól való kóros félelem jelentkezik (átlagosan 7 éves korban), ezt követik a vértől (9 éves

korban) és a fogfájástól való félelem (12 éves kor tájékán). Érdekes módon viszont, a klausztrofóbia

megjelenésének átlagos életkora (20 év) sokkal közelebb áll az agorafóbiához, mint más specifikus

fóbiákéhoz.

Diagnosztikai támpontokA DSM-IV-TR a specifikus fóbiák következő diagnosztikai ismérveit sorolja fel

(American Psychiatric Association, 2001 nyomán):


201

300.29 Specifikus fóbia (korábban simplex phobia)A. Észrevehető és tartós, túlzott félelem, amelyet egy adott tárgy vagy helyzet jelenléte vagyelőrelátható bekövetkezése okoz (pl. repülés, magasság, állatok, injekció adása, vérlátványa).B. A fóbiás stimulus jelenléte majdnem minden esetben azonnali szorongásos választprovokál, az adott helyzethez kötött (vagy az által előkészített) pánikroham formájában.Megjegyzés: gyermekeknél a szorongás sírásban, dührohamban, megdermedésben vagyvalakibe való kapaszkodásban fejeződhet ki.C. A személy felismeri, hogy félelme túlzott vagy ésszerűtlen. Megjegyzés: gyermekkorbanez a vonás hiányozhat.D. A személy a fóbiás helyzet(ek)et kerüli, vagy intenzív szorongással vagy szenvedésselviseli el.E. A félelmes helyzetek miatti anticipátoros szorongás, elkerülő viselkedés vagy szenvedésjelentősen kihat a szokványos napi tevékenységre, a szociális aktivitásra vagykapcsolatokra, ill. a fóbia megléte észrevehető szenvedést okoz.F. 18 év alatti személyekben a tünetek fennállásának időtartama legalább 6 hónap.G. A specifikus tárggyal vagy szituációval kapcsolatos szorongás, pánikrohamok vagyfóbiás elkerülő magatartás nem magyarázható jobban más mentális zavarral (mintkényszeres zavar, poszttraumás stressz zavar, szeparációs szorongásos zavar, szociálisfóbia, pánikzavar agorafóbiával, agorafóbia pánik zavar nélkül).Jelölendő a típus:Állatokkal kapcsolatos: a félelmet állatok vagy rovarok/férgek váltják ki. Ez az altípusáltalában gyermekkorban kezdődik.Természeti környezettel kapcsolatos: a félelmet a természeti környezetben előfordulótárgyak/jelenségek váltják ki, mint pl. vihar, magasság, víz. Ez az altípus általábangyermekkorban kezdődik.Vér-injekció-sérülés típus: a félelmet vér látványa, sérülés vagy injekció, vagy egyébinvazív orvosi beavatkozás váltja ki. Ez az altípus magas családi halmozódást mutat, ésgyakran erős vasovagalis válasz jellemzi.Szituációhoz kötött: a félelmet specifikus helyzet váltja ki, mint pl. tömegközlekedés,alagutak, hidak, liftek, repülés, vezetés, zárt helyek. Ez az altípus az induló életkor szerintbimodális megosztást mutat, egy gyermekkori és egy, a húszas évek közepére eső csúccsal.A nemek szerinti megoszlást, a familiáris halmozódást és az induló életkort tekintve hasonlítaz agorafóbiás pánik zavarhoz.Egyéb típus: a félelmet egyéb, a fentiekbe nem tartozó ingerek váltják ki. Ide tartozhatnakfuldokláshoz, hányáshoz vagy betegség elkapásához társítható helyzetek, a „tér”-fóbia(azaz a személy attól fél, hogy elesik, ha eltávolodik a faltól vagy egyéb, fizikai támasztnyújtó eszköztől), valamint a gyermekek félelme az erős hangoktól vagy jelmezesszemélyektől

Patrick Süskind A galamb című regényének főszereplője, Jonathan Noel, ötvenes éveit

taposó férfi, aki madárfóbiában szenved. Íme hogy jeleníti meg az író Jonathan problémájának

jelentkezését:


202

„Szinte már a küszöbre lépett, megemelt bal lába már belekezdett a mozdulatba – és akkormeglátta. Ott ült ajtaja előtt, a küszöbtől alig húsz centire a sápadt reggeli fényben. Pirosas karmok,fényes, szürke tollak a folyosó sötétvörös kövén; ott gubbasztott: a galamb.

Félrehajtotta fejét, és bal szemével Jonathanra meredt. Ijesztő volt ez a szem, ez az apró,korongszerű, barna valami, fekete ponttal a közepén. Mintha csak egy gombot varrtak volna afejére, se szemöldök, se szempilla, csak egy csupasz, szégyentelenül kifelé fordult, végletesen pőreszemgolyó; ugyanakkor volt benne valami rejtett alattomosság; és ugyanakkor mégse volt se nyílt,se alattomos, csak egész egyszerűen élettelen, akár egy kamera lencséje, mely elnyel minden külsőfényt, és magából nem bocsát ki semmit. Ebben a szemben nem volt semmi fény, semmi csillogás,szikrája sem az életnek. Csak egy szem, tekintet nélkül. Ami most Jonathanra meredt.

Halálra rémült – utólag alighanem így jellemezte volna a pillanatot, ami nem volt egészenigaz, mert a rémület csak később fogta el. Inkább halálosan meglepődött.

Talán öt, talán tíz másodpercig – neki örökkévalóságnak tűnt – dermedten állt, keze akilincsen, lépésre emelt lábbal, mintha odafagyott volna a küszöbre. Aztán mégiscsak történt valami.Lehet, hogy a galamb csak egyik lábáról a másikra állt, lehet, hogy épp csak megborzolta a tollát –mindenesetre halvány remegés futott végig a testén, és egyúttal szempillái is összecsukódtak, föntrőlle, lentről föl, nem is voltak ezek igazi szempillák, inkább két gumiszerű kitüremkedés, mintha csak asemmiből kinőtt ajkak nyelték volna el a szemet. És most, hogy egy pillanatra eltűnt a szem,Jonathannak egyszeriben égnek állt a haja a belehasító rémülettől. Egy villanásnyi idő alatthátraugrott, és becsapta az ajtót, mielőtt a galamb ismét kinyitotta volna a szemét. Bekattintotta abiztonsági zárat, három lépéssel odatántorgott az ágyhoz, és reszketve, kalapáló szívvel lerogyott.Homloka akár a jég, tarkóján és gerince mentén kiütött a veríték.

Első gondolata az volt, hogy nyomban szívinfarktust kap, esetleg gutaütést, legjobb esetbenkollapszust, mindehhez a legjobb korban vagy, gondolta, ötvenen túl nem kell hozzá sok, egykettőremegvan a baj. Oldalvást végigdőlt az ágyon, dideregve magára húzta a takarót, és várt: előbb-utóbbszúró mell- és válltáji fájdalmat érez majd (orvosi zseblexikonjában olvasta valamikor, hogy ez azinfarktus csalhatatlan jele), vagy elsötétül a tudata. De semmi ilyesmi nem történt. Szívveréselelassult, a vér ismét egyenletesen áramlott fejében és végtagjaiban, semmi nyoma nem volt agutaütésre jellemző bénulásos tüneteknek. Ujjai engedelmesen mozogtak, arcával fintorokat vágott,vagyis szervi és idegi tekintetben nagyjából minden rendben volt.

Fejében ugyanakkor összefüggéstelen rémlátomások kavarogtak, akár egy csapat feketeholló, és – véged van! – rikácsolták – öreg vagy, véged van, halálra rémiszt egy galamb, hagyod,hogy visszakergessen a szobádba, rád telepszik, fogva tart. Meghalsz, Jonathan, meg fogsz halni,már közeleg a vég, elpuskáztad az életed, tönkretesz egy galamb, meg kell ölnöd, de képtelen vagymegölni, egy legyet sem tudsz megölni, de mégis egy legyet talán igen, egy legyet, egy szúnyogotvagy egy apró bogarat, de egy meleg vérű állatot, egy félkilós meleg vérű lényt, mint ez a galamb,soha, egy embert hamarább lepuffantasz, piff-puff, egykettőre vége, csupán egy apró, nyolcmilliméteres lyuk marad utána, tiszta sor, jogos önvédelem, fegyveres őrök szolgálati szabályzata,első paragrafus, egyenesen kötelező, senki sem tesz neked szemrehányást, ha agyonlősz egy embert,ellenkezőleg, de egy galambot?, hogy lehet lelőni egy galambot?, a galamb repül, az ember könnyenelhibázza, rálőni egy galambra közrend elleni vétség, tilos, bevonhatják a szolgálati fegyvert,kirúghatnak, börtönbe kerülsz, ha rálősz egy galambra, nem ölheted meg, de élni sem élhetsz vele,soha, az ember nem élhet olyan házban, ahol egy galamb lakik, egy galamb a megtestesült káosz ésanarchia, kiszámíthatatlan, röpköd, karmol, belekap a szemedbe, szünet nélkül piszkol, pusztítóbaktériumokat terjeszt, agyhártyagyulladást, egy galamb soha nincs egyedül, odacsalja a többigalambot, jön az örökös párzás, mire észbe kapsz, már seregestül ostromolnak, ki se léphetsz aszobádból, éhen fogsz halni, belefulladsz a saját ürülékedbe, nem marad más választásod, mintkiugrani az ablakon, szétroncsolt testtel fekszel a járdán, nem, nem lesz hozzá bátorságod, a bezártszobából kiabálsz majd segítségért, hívod a tűzoltókat, hogy hozzák a létrát, és mentsenek meg agalambtól, micsoda szégyen, egy galambtól!, az egész ház, az egész negyed csúfot űz belőled,„nézzétek, monsieur Noel!”, mondják majd, és ujjal mutogatnak rád, „nézzétek, monsieur Noel


203

betojt egy galambtól!”, be fognak dugni egy pszichiátriai klinikára: ó, Jonathan, Jonathan,kilátástalan a helyzeted, elvesztél, ó, Jonathan.

Ekképpen károgtak fejében a varjak, s Jonathan ettől úgy megzavarodott és kétségbeesett,hogy olyasmit tett, amit kora gyermekkora óta soha; imára kulcsolt kézzel fohászkodott – Istenem,Istenem – szólongatta nagy szorultságában az Urat –, miért hagytál el engem? Mit vétettem, hogyilyen súlyosan büntetsz? Miatyánk, ki vagy a mennyekben, ments meg engem ettől a galambtól.Ámen! – Mint látjuk nem volt ez igazi ima, inkább amolyan hebegés, hézagos vallásos nevelésénekhirtelenében összerakosgatott emlékképei. Mégis jót tett, mert szellemétől némi összpontosítástkövetelt, s ezzel elhessegette kusza gondolatait. Volt még valami, ami ennél is jótékonyabb hatásttett. Alighogy végére ért az imának, olyan ellenállhatatlan vizelési inger fogta el, hogy félt, mentenbepiszkítja ágyát, a szép tollas ágyneműt vagy éppenséggel a szép szürke szőnyeget, ha pillanatokonbelül nem tud könnyíteni magán. Ettől aztán végképp magához tért. Nyöszörögve felállt,kétségbeesett pillantást vetett az ajtóra … nem, ezen az ajtón már nem tud kimenni, még ha eltűntvolna az az átkozott madár, már nem jutna el a klozettig – odalépett a mosdóhoz, feltépte aköpenyét, lerángatta magáról a pizsamát, kinyitotta a csapot, és belepisált a mosdóba.”

(Patrick Süskind: A galamb, Budapest, Európa Könyvkiadó, 1989, 13 – 17 old.)

Alakulás, kezelés és kilátásokA specifikus fóbiák alakulásáról nagyjából ugyanaz mondható el, mint a szociális

szorongáséról. Sok személy képes gyakorlatilag élete egészét végigkísérő egyszerű fóbiáját

összeegyeztetni egy viszonylag zökkenőmentes életvitellel és sikeres családi-, illetve munkahelyi

beilleszkedéssel. Ugyanakkor azonban, nem ritkán találkozhatunk olyan személyekkel is, akik

konkrét félelmükből kifolyólag igen drámai következményekkel szembesülnek. Egyesek például,

vér-injekció-sérülés fóbiájukból kifolyólag komolyan veszélyeztetik egészségi állapotukat, olyan

orvosi kezelésekről mondva le (pl. sebészeti beavatkozásról, védőoltásról stb.), melyekre feltétlenül

szükségük lenne.

Egyébként, a szociális fóbiákhoz hasonlóan és a szorongás más formáitól eltérően, a

specifikus fóbiák intenzitása is csak igen kicsi mértékben váltakozik periódusonként, a zavar idült

lefolyása esetén. A konkrét eseményekhez kapcsolódóan kialakuló félelmek gyakran akár spontán

módon is megszűnhetnek némi idő elteltével, amelyek krónikussá váltak azonban, akárcsak azok,

amelyeket a személy mintegy ’átvett’ szüleitől vagy nagyobb testvéreitől, már feltétlenül terápiás

beavatkozást igényelnek.

Barlow és Liebowitz (1995) véleménye szerint, amúgy a szakemberek körében egyetértés

mutatkozik arra vonatkozólag, hogy az egyszerű fóbiák esetében a gyógyszeres kezelés nem járul

hozzá a terápia esélyeinek gyarapodásához. Ellenben, sikeresnek bizonyultak azok a pszichoterápiás

eljárások, amelyek központi elemként a félelemkeltő tárgyakkal vagy helyzetekkel való

szembesítéshez folyamodtak.

Comer (2000) a specifikus fóbiák kezelésében sikerrel bevethető módszerek között a

szisztematikus deszenzitizációt, az elárasztást és a modellkövetést (vikariáló kondicionálást) említi,

azaz azokat az eljárásokat, melyeket expóziós kezelésekként tartanak számon. E beavatkozások


204

lényegét az képezi, hogy a személyt azokkal a tárgyakkal, eseményekkel vagy helyzetekkel

szembesítik, melyek a legfélelmetesebbnek tűnnek a számukra. Az expóziós módszerek

hatékonyságát az egyszerű fóbiák kezelésében Lindsay (1994b), illetve Emmelkamp és Van Oppen

(1994) is elismerik. Utóbbi szerzők arról is beszámolnak, hogy néha nehézséget okozhat egyes

szorongáskeltő ingerhelyzetek reprodukálása terápiás célból (pl. viharé). Ezekben az esetekben,

hasonlóképpen hatékonynak bizonyulhat a szóban forgó fenyegető helyzetek elképzelése és a

fantáziaképpel való szembesítés (Hallam, 1992)

Johnstone és Page (2004) 27 arachnofóbiás v.sz. reakcióit vizsgálták három, egyenként 10

perces in vivo szembesítés során félelmük tárgyával. A v.sz.-ek egy része a szembesítés ideje alatt

inger-releváns fókuszolt beszélgetést folytatott a v.v.-vel, míg másrészük elterelő párbeszédbe lett

bevonva. Az „élő” szembesítést egy négy héttel későbbi utánkövetéses felmérés alkalmával

megismételték. Bár az egyes csoportok tagjai hasonló mértékű fiziológiai reakciót produkáltak a

szembesülés ideje alatt, az elterelő beszélgetésbe elegyedők az általuk átélt szubjektív félelem

nagyobb mértékű csökkenéséről számoltak be, úgy az expozálás ideje alatt, mint az egyes ülések

közötti időszakban. Ezek a v.sz.-ek ugyanakkor a személyes hatékonyság és a belső kontroll

érzésének nagyobb mértékű növekedéséről számoltak be, és a szembesítést követő viselkedésjellegű

feladat („behavioural task”) keretén belül mutatott teljesítményük javulása is szignifikánsan

nagyobb mértékű volt.

6.3.3. Szociális szorongás

Schlenker és Leary úgy határozzák meg a szociális szorongást, mint azt a nyugtalanságot,

mely az „interperszonális értékelés perspektívájából vagy jelenlétéből fakad, reális vagy képzelt

szociális helyzetekben” (Lery és Kowalski, 1995, 6 old. nyomán). Az idézett szerzők álláspontja

megfelel a Beck (1999) által kifejezettnek, aki a szociális szorongást az „értékeléstől való félelem”-

ként kezeli. Fontos eleme Schlenkerék meghatározásának, hogy nem csak az aktuális értékeléstől

való félelmet sorolják a szociális szorongás kategóriájába, hanem azt a nyugtalanságot is, melyet a

társas helyzetben bekövetkező minősítés kilátásba helyezése is előidéz. A szerzők hasonlóképpen

jelentősnek tartják annak a hangsúlyozását is, hogy az elképzelt személyközi kölcsönhatások is

forrását képezik a szociális szorongásnak. Ez egyébként annál inkább fontos, hogy a félénk

emberek jelentős része úgy éli át szociális szorongását, hogy társas interakcióit a minimálisra

redukálja.

A szociális szorongás igen szuggesztív szépirodalmi eszközökkel való megjelenítését

köszönhetjük Joseph Heller amerikai írónak, aki Valami történt (’Something Happened’) című

könyvének megírásához komoly dokumentációs munkát végzett a pszichopatológiai irodalomban.

Íme egy rövid részlet a regényből:


205

„A hivatalban, ahol dolgozom, öt embertől félek. Ötük mindegyike fél négy embertől (azátfedéseket nem számítva), az összesen húsz, és e húsz mindegyike hat embertől fél, az annyi, mintösszesen százhúsz ember, aki legalább egyvalakitől fél. E százhúsz ember mindegyike fél a másikszáztizenkilenctől, és ez a száznegyvenöt ember mind attól a tizenkettőtől odafönn a csúcson, akikközreműködnek ennek a cégnek az alapításában és kiépítésében, ami most az övék, és ők irányítják”

„A cégnél nagyjából mindenki fél valakitől, valaki cégbelitől, és néha azt hiszi, még mindigaz a rettegő fiatal fiú vagyok annál az autóbaleset biztosító társaságnál, ahol valamikor nagyonrégen dolgoztam, rendeztem és leraktam a baleseti jegyzőkönyveket, és miután Mrs. Yerger lett azirattár főnöke, mindennap azzal fenyegetőzött, hogy mindnyájunkat kirúg. Határozott, nagydarab nővolt, csupa basáskodó bizalmaskodás és álnok kedvesség, és soha nem kételkedett előítéleteinekbölcs voltában. Volt abban az irodában egy Virginia nevű idősebb, szellemes lány, ott ült a nagyWestern Union óra alatt, és disznó vicceket meséltünk egymásnak („A nevem Virginia - rövidenVirgo, de már nem sokáig, hahaha”); temperamentumos volt és szókimondó, mindig nevetett éscsipkelődött (velem legalábbis), én meg akkor fiatal és bamba voltam, nem láttam, hogy nem csakviccelődik. (Úristen, hányszor kért, hogy szerezzek magunknak valahol egy szobát, és még csak aztsem tudtam , hogy azt hogy kell! Most azt gondolom, hogy rendkívül csínos volt, bár nem vagyokbiztos benne, hogy akkor is úgy gondoltam-e, de tetszett, és nagyon begerjesztett. Az apja pár évvelazelőtt öngyilkos lett). Sok minden folyt annál a cégnél is, amiről én nem tudtam. (Virginia magamesélte nekem, hogy az egyik nős kárbecslő egyik este elvitte a kocsiján, erőszakoskodni kezdettvele, és amíg el nem kezdett sírást színlelni, azzal fenyegetőzött, hogy vagy megerőszakolja, vagykiteszi a temető mellett). Emlékszem, annál a cégnél is féltem kinyitni az ajtókat, még akkor isamikor valamelyik jogász vagy kárbecslő hivatott, hogy vigyek be neki egy fontos dossziét vagy egyszendvicset. Soha nem voltam biztos benne, kopogtassak-e, vagy csak menjek be, alázatosankocogtassak, vagy zörögjek olyan hangosan, bebocsátást követelve, hogy tüstént meghallják.Mindkét módszer esetében gyakran találkoztam bosszús és türelmetlen arcokkal (Legalábbis én úgyéreztem. Vagy korán érkeztem, vagy későn).

Mrs. Yerger mindnyájunkat terrorizált. Rövidesen majdnem minden irattáros kilépett, azidősebbek közül néhányan beálltak a hadseregbe vagy a haditengerészethez, mi többiek pedig jobbállást kerestünk. Arról az állásról, ahová én mentem, kiderült, hogy még rosszabb. Lelkierő kellett abejelentéshez, hogy kilépek, ez azóta is mindig így van. (Napokig gyakoroltam a felmondószónoklatomat, gyűjtögettem a bátorságot az elmondásához, és komoly, önigazoló válaszokatfogalmaztam kilépésem megokolására, azokkal a vádló kérdésekkel szemben, melyeket senki sem tettfel, nem vesződött velük, se Mrs. Yeger, se más). Azóta is megvan bennem ez a felsőbbséggelszemben: félek egyenesen odamenni hozzá, nyíltan a szemébe nézni, kereken megmondani neki,bátran és dacosan, még akkor is, amikor tudom, hogy igazam van, és biztonságban vagyok. (Sohanem tudom elhitetni magammal, hogy tényleg biztonságban vagyok). Egyszerűen nem bízom benne.

Ez volt az első állásom miután elvégeztem a középiskolát (vagy miután ott végeztek velem).Tizenhét éves voltam akkor – Virginia az az „idősebb”, szellemes, kacér lány a Western Union óraalatt, még csak huszonegy éves volt (most már túl fiatal lenne, legalább egy-két évvel, még hozzámis) –, és ahány állásom csak volt azóta, mindig féltem, hogy ki akarnak rúgni. Történetesen eddigmég egyetlen állásomból sem rúgtak ki; ellenkezőleg, bőkezű fizetésemeléseket és gyorselőléptetéseket kapok, mert rendszerint nagyon éber vagyok (eleinte), és gyorsan áttekintem adolgokat. De ez a kudarckerülés, a küszöbön álló katasztrófa és a nyilvános megszégyenítésnyomasztó érzése makacsul megvan bennem még itt is, ahol kitartó, jó munkát végzek, ésmegpróbálok nem szerezni ellenségeket. Egyszerűen arról van szó, hogy úgy érzem, sose lehetpontosan tudni, mi történik a zárt ajtók mögött, mi folyik ennél a cégnél (vagy a világ összes máscégeinél) az összes emeletek összes irodáiban ülő emberek közt, akik akarva vagy akaratlanulbármikor mondhatnak, csinálhatnak valamit, ami romlásba dönthet. Sőt, időnként olyasféle baljósgondolatokkal is kínzom magamat, hogy titokban évek óta nyomoz utánam a CIA, az FBI vagy aSzövetségi Adóhivatal, most már hamarosan lecsap rám és letartóztatnak, pusztán azért, mertvannak bizonyos titkos liberális rokonszenveim, és rendszerint a demokratákra szavazok.


206

Az az érzésem, hogy valaki a közelemben hamarosan rá fog jönni valamire velemkapcsolatban, és akkor végem, bár el sem tudom képzelni, hogy mi az a valami.”

(Heller, 1988, 17-19 old.).

ElőfordulásA DSM-IV-TR szerzői több olyan vizsgálat eredményeire hivatkoznak, melyek azt

vizsgálták, hogy a szociális szorongás milyen gyakorisággal fordul elő az emberek élete során. Az

adatok szerint a szóban forgó zavar prevalenciája 3 és 13 % között váltakozik.

Barlow és Liebowitz (1995) az eddigi egyik legátfogóbb vizsgálat (Epidemiologic

Catchment Area, röviden ECA) adataira hivatkozva, megállapítják hogy területenként a

pillanatnyilag diagnosztizálható szociális szorongás elterjedése 1,9 és 3,2 % között mozog (az átlag,

2,4 % volt) miközben a zavar leggyakrabban 11 és 15 éves kor között jelentkezik. A vizsgálat azt is

megállapította, hogy a félénkség nőknél nagyobb gyakorisággal mutatható ki, ami ellentmond

annak a klinikai tapasztalatnak, hogy a férfiak viszont gyakrabban fordulnak kezelésért szociális

szorongásra hivatkozva. A szerzők ezt azzal magyarázzák, hogy a szociális fóbia nagyobb akadályt

jelent a férfiak számára a rájuk háruló társadalmi szerepek betöltésében. Barlowék azt is sugallják,

hogy az ECA vizsgálat adatai nagymértékben alábecsülik a szociális szorongás előfordulási arányát,

annak következtében, hogy a felmérés képtelennek bizonyult arra, hogy minden olyan személyt

azonosítson, akik ebben a zavarban szenvednek. Egy másik nagykiterjedésű vizsgálat, a National

Comorbidity Study (röviden NCS), mely több kérdést alkalmazott a félénkség azonosítására, jóval

nagyobb arányban mutatta ki a szociális fóbia előfordulását, úgy egyéves intervallumon belül, mint

a vizsgált személyek egész élete során. Az NCS adatai szerint a szociális fóbia a harmadik a

leggyakrabban előforduló mentális zavarok között, közvetlenül a szerabúzusok és a major

depresszió mögött.

A társas helyzetekben átélt szorongás szignifikánsan nagyobb gyakoriságával kell

számolnunk egyébként, ha nem a félénkség károsnak minősíthető intenzitását vesszük figyelembe,

hanem azt, mellyel a személy nem fordul ugyan elmegyógyászhoz, vagy amelyik nem meríti ki a

DSM-IV-TR diagnosztikai kritériumait, de amelyik esetenként számottevő alkalmazkodási és

beilleszkedési nehézségeket okoz. A Leary és Kowalski (1995) által idézett kutatások, melyeket

egyetemi hallgatók körében végeztek, 11-37%-ban mutatták ki az ellenkező nemű személyekkel

való kölcsönhatások során jelentkező ideges tüneteket. Legkevesebb 20%-ra becsülhető azoknak a

személyeknek a száma, akik túlzott mértékű nyugtalanságot éreznek a nyilvános felszólalásokkal

kapcsolatban, míg a zenészek körében a lámpaláz mintegy 24%-uk számára jelent problémát. A

rendelkezésre álló adatok szerint az amerikaiak mintegy 40-50%-a vallja magát alkatilag félénknek

és e személyek háromnegyede számol be arról, hogy félénksége elégedetlenséggel tölti el. Mi több,

a félénk személyek kétharmada ezt egyenesen valamilyen személyes problémának tekinti (Aron és


207

mtsai., 2005). Egy felmérés, amelyet a Top-Santé hetilap végzett, kimutatása szerint a franciák 58%

tartja magát nagyon vagy kismértékben félénknek (André, 2000). A leglátványosabbak, minden

valószínűség szerint, Zimbardo vizsgálatának adatai, melyek szerint az amerikaiak 90%-a érez,

legalább esetenként, félénkséget.

Két újabb vizsgálat két európai országban becsülte fel a szociális szorongás előfordulási

mutatóit. Faravelli és mtsai. (2000) 2355 firenzei (Olaszország) lakost vizsgáltak meg a Mini-

International Neuropsychiatrical Interview segítségével, melyet további hat kérdéssel egészítettek

ki. Az eredmények a v.sz.-ek 6,58%-a esetében mutattak ki más mentális zavarnak nem

tulajdonítható szociális szorongást és a vizsgált személyek 4%-a felelt meg a DSM-IV-TR

ismérveinek. Leggyakrabban a nyilvános felszólalástól való félelem szerepelt a szorongást előidéző

helyzetek listáján (89,4%), ezt követték az olyan helységekbe való belépés, ahol mások

tartózkodnak (63,1%), valamint az idegenekkel való találkozás (47,3%). A félénk személyek

86,9%-a több, mint egy helyzet által kiváltott szorongásra panaszkodott. Érdekes, hogy, míg a zavar

megjelenésének átlagéletkora 28,8 év, addig az első tünet átlagosan 15,5 éves korban jelentkezett,

ami arra utal, hogy a szociális szorongás teljes kibontakozása több mint 13 évet vesz igénybe.

A másik vizsgálatot Furmark és mtsai. (1999) végezték Svédországban. Ennek keretén

belül 1202 (18-70 éves) személyt vizsgáltak meg és annak függvényében, hogy a feszültség és a

zavar milyen mértéke alapján határozták meg a szociális fóbiát, 1,9 és 20,4% közötti előfordulási

arányokat állapíthattak meg. Leggyakrabban a félénkség, ennek a vizsgálatnak az esetében is, a

nyilvános felszólalástól való szorongás formáját öltötte. Megállapítást nyert továbbá, hogy a

szociális fóbia mindenekelőtt a női nemmel asszociálódik, a gyenge iskolai teljesítménnyel, a

nyugtatók fogyasztásával, valamint a társas támasz hiányával.

Diagnosztikai támpontokA DSM-IV-TR a szociális fóbiák következő diagnosztikai ismérveit sorolja fel (American

Psychiatric Association, 2001 nyomán):

300.23 Szociális fóbia (szociális szorongásos zavar)A. Észrevehető és tartós félelem egy vagy több olyan, szociális vagy előadói teljesítménytigénylő helyzettől, amelyben a személy idegen emberek vagy mások lehetséges figyelménekvan kitéve. Félelem attól, hogy ilyen helyzetben a viselkedése (vagy a szorongás láthatójelei) miatt zavarba jöhet vagy megalázó helyzetbe kerülhet. Megjegyzés: gyermekeknélbizonyítandó, hogy az képes korban megfelelő, ismerős személyekkel szociális kapcsolatkialakítására, és a szorongásnak egyenrangú személyek társaságában is jelen kell lennie,nem csupán felnőttekkel kapcsolatban.B. A fentebb említett helyzetbe kerülés majdnem minden esetben azonnali szorongásosválaszt provokál, az adott helyzethez kötött (vagy az által előkészített) pánikrohamformájában. Megjegyzés: gyermekeknél az idegenekkel kapcsolatos szociális szituációktól


208

való félelem sírásban, dührohamban, megdermedésben vagy valakibe való kapaszkodásbanfejeződhet ki.C. A személy felismeri, hogy félelme túlzott vagy ésszerűtlen. Megjegyzés: gyermekeknél eza vonás hiányozhat.D. A személy a szorongást okozó szociális vagy előadói teljesítményt igénylő helyzete(ke)telkerüli, vagy intenzív szorongással vagy szenvedéssel viseli el.E. A félelem szociális vagy előadói helyzetek miatti anticipátoros szorongás, elkerülőviselkedés vagy szenvedés jelentősen kihat a szokványos napi tevékenységre, a tanulmányivagy munkateljesítményre, a szociális aktivitásra vagy kapcsolatokra, ill. a fóbia megléteészrevehető szenvedést okoz.F. 18 év alatti személyekben a tünetek fennállásának időtartama legalább 6 hónap.G. A félelem vagy elkerülő magatartás nem tulajdonítható pszichoaktív szer közvetlenélettani hatásának (pl. visszaélésre alkalmas szer, gyógyszer), vagy általános egészségiállapotnak és nem magyarázható jobban más mentális zavar jelenlétével (pl. pánik zavaragorafóbiával vagy anélkül, szeparációs szorongásos zavar, dysmorphiás zavar, átfogófejlődési zavar vagy szkizoid személyiségzavar).H. Amennyiben valamilyen általános egészségi probléma vagy más mentális zavar is jelenvan, az A-kritériumban leírt félelem azzal nem kapcsolatos, azaz a személy nem pl.dadogástól, parkinsonos tremor elárulásától fél, nem anorexiás vagy bulimiás kóros evésiszokásainak lelepleződésétől tart.Jelölendő, ha:Generalizált: a félelem a legtöbb szociális szituációra kiterjed (pl. beszélgetéskezdeményezése vagy folytatása, kis csoportokban való részvétel, találkozás, beszélgetésautoriter személyekkel, összejövetelekre járás). Megjegyzés: az elkerülő személyiségzavar,mint járulékos diagnózis szintén megfontolandó.

Általános jellemzésCheek és Melchior (1990) a következőképpen jellemzik a szociális szorongástól szenvedőszemélyeket:

1. az az érzésük, hogy minden társas érintkezés értékelő jellegű

2. előrevetítik, hogy viselkedésük nem lesz megfelelő, és hogy negatív véleménnyel lesznekróluk

3. meg vannak győződve arról, hogy a társas helyzetekben vannak helyes és helytelenviselkedési formák

4. túlságosan el vannak foglalva azzal, ami bennük történik, és alig figyelnek a beszélgetésre

5. igyekeznek hogy „normális és természetes módon”, a helyzetnek megfelelőenviselkedjenek, ahelyett, hogy igyekeznének önmaguk lenni

6. hajlanak arra, hogy inkább kövessék a mondottakat vagy a történteket és, hogy ezekhezalkalmazkodjanak, semmint hogy javasoljanak vagy kezdeményezzenek valamit

7. ha sikertelenek, magukban keresik a hibát, ám ha sikeresek, akkor ezt rajtuk kívül állóokoknak tulajdonítják

8. könnyebben emlékeznek balsikereikre és nehézségeikre, mint sikereikre

9. önmagukat negatívabban ítélik meg, mint azt, ahogy ezt velük szemben mások teszik


209

10. elfogadják, ha teljesítményeikhez negatív megjegyzéseket fűznek, ám tartózkodnak apozitívakkal szemben (André, 2000, 58 old. nyomán).

Ezzel szemben Beck (1999, 52-53 old.) a következő típusú feltevésekre való hajlamot

figyelte meg a kognitív terápiával kezelt, szociális problémákkal küzdő személyeknél:

„Bármilyen különös helyzetet veszélyesnek kell tekinteni.”

„Egy helyzet vagy személy mindaddig veszélyes, amíg be nem bizonyosodik, hogybiztonságos.”

„A legjobb mindig a legrosszabbat feltételezni.”

„Biztonságom azon múlik, hogy mindig számítok és felkészülök minden lehetséges veszélyre.”

„A biztonságomat nem bízhatom másokra – nekem magamnak kell gondoskodnom arról.”

„Szokatlan helyzetekben óvatosnak kell lennem és be kell fognom a számat.”

„Túlélésem azon múlik, hogy mindig erős és versenyképes legyek.”

„Az idegenek megvetik a gyengeséget.”

„A gyengeség jelére mindig támadni fognak.”

„Ha megtámadnak, arra utal, hogy gyengének és szociális szempontból alkalmatlannakbizonyultam”.

„Ne zavarj másokat.”

„Ha kétségeid vannak, fogd be a szád.”

„Ha mások előtt gyengének mutatkozom, azok rám vetik magukat.”

„A botladozás és az idegesség a gyengeség jele, amelyek kritikus hozzáállást váltanak kimásokból.”

„Ha bosszút állnak, az annak a jele lesz, hogy valamit rosszul csináltam és felhívtam magamra afigyelmet.”

Az ilyen típusú gondolatmenetek sajátos ördögi köröket hoznak létre, amelyek jelentős

mértékben megnehezítik a személy társas beilleszkedését. A 6.8. ábra ezt a szociális szorongás

esetében működő csapdát mutatja be.

Russel és mtsai. azt tanulmányozták, hogy az egyetemi hallgatók milyen helyzeteket írnak

le szociálisan szorongást előidézőként. Vizsgálatunk eredményei arra utalnak, hogy legnagyobb

gyakorisággal (80%) az idegeneket, illetve a tekintélyt képviselő személyeket jelölik meg a

félénkség forrásaként a megkérdezettek. További, gyakran említett, szorongást kiváltó helyzeteknek

bizonyultak a nyilvános fellépések és felszólalások, az ismeretlenekkel való találkozások, a zavarba

ejtő helyzetek, a heteroszexuális kockázatok (pl. találkára hívás), a szociális funkciók, az

értékelések (szóbeli vizsgák és interjúk), valamint a hatásos fellépésű (magas státusszal rendelkező,

vagy vonzó külsejű) személyekkel való kölcsönhatások (Leary és Kowalski, 1995 nyomán).


210

Szociálisszorongás

Passzív és nemreagáló társas

magatartás

M ások általielutasítás

M ásokelutasítása

6.8.ábra: A szociális szorongás csapdája (Brehm és Kassin, 1990, 205 old. nyomán)

A szociális szorongást kiváltó helyzetek Holt és mtsai. (1992) szerint négy alapvető

kategóriába csoportosíthatók. Az első ezek közül azokat a szituációkat foglalja magába,

amelyekben a személyeknek teljesítenie kell, valamilyen többé-kevésbé formális kölcsönhatás

keretein belül. Ide tartoznak: a vizsgán szereplés, a nyilvános fellépés, vagy a kiscsoport keretein

belüli cselekvés. A helyzetek második kategóriája azokat az érintkezéseket csoportosítja, melyeken

belül az egyénnek föl kell fednie önmagát vagy amelyekben informális interakcióba kell lépniük

másokkal, esetleg olyan személyekkel, akiket nem ismernek jól. Ez a kategória egyaránt magába

foglalja az érzelmi kapcsolatokon belüli érintkezést és az idegenekkel való kölcsönhatást társas

rendezvények keretein belül. A harmadik csoportba Holték azokat a helyzeteket sorolják,

amelyekben a személy részéről önérvényesítő viselkedést várnak el, például azt, hogy autoritással

bíró személyekkel érintkezzenek, vagy valamilyen egyet nem értésnek, illetve reklamációnak

adjanak hangot. Végül, az utolsó kategóriába azok a társas helyzetek kerülnek, amelyekben a

személy viselkedését mások megfigyelhetik, amelyekben tehát el kell viselnie amazok esetleg

rosszalló, vagy kritikus tekintetét. André (2000) szerint egyébként pontosan ezek lennének azok a

helyzetek, amelyekben a személy sebezhetőség-érzése a tetőfokára hágna.

Heimberg és mtsai. (2000) a szociális fóbia alosztályainak elkülönítését tűzték ki célul. 382

szociális szorongásban szenvedő pácienst (életkoruk 18-61 év) vizsgáltak meg a Liebowitz skála

('Liebowitz Social Anxiety Scale') segítségével. Első lépésként négy alskálát határoztak meg (társas

kölcsönhatás, nyilvános felszólalás, mások általi megfigyeltség és társaságban evés/ivás). Az

ekképpen nyert faktorokat kétlépcsős clustering eljárásnak vetették alá, aminek eredményeképpen a

páciensek három alcsoportját különítették el, amelyek a következő címkéket kapták: (a) átfogó


211

szociális szorongás; (b) társas interakcióhoz kapcsolódó mérsékelt szorongás, és (c) nyilvános

felszólalástól való domináns szorongás.

Liebowitz és mtsai. egyszerűbb osztályozási rendszert javasolnak. A szerzők a félénk

személyek két kategóriáját különítik el: egyrészt azokat, akik teljesítményszorongást élnek át olyan

helyzetekben, amelyekben mások jelenlétében kell beszélni, enni, írni, másrészt pedig azokat,

akiknek félelmei inkább interakciós vagy interperszonális jellegűek és akik a szociális fóbiák

általánosabb formájától szenvednek.

Heiser és mtsai. (2004) arra figyelnek fel, hogy a DSM legutóbbi kiadásaiban leírt szociális

fóbia és a hétköznapi nyelvhasználatban gyakran előforduló félénkség viszonylag hasonló

állapotokat írnak le, ami azt sugallja, hogy a két kifejezést azonos értékűként kezelhetnénk. Aron és

mtsai. (2005) úgy határozzák meg a félénkséget, mint azt a negatív szociális minősítésekkel

szembeni félelmet, amelynek átélése kényelmetlen a személy számára és amelyik csökkenti társas

interakciók iránti vágyát. Bár ezek a tünet jellegű megnyilvánulások, amelyek által a félénkség

leírható, jelentős mértékű fedést mutatnak azokkal, amelyek által a szociális fóbiát határozzák meg

(„tartós félelem egy vagy több olyan, szociális vagy előadói teljesítményt igénylő helyzettől,

amelyben a személy idegen emberek vagy mások lehetséges figyelmének van kitéve; félelem attól,

hogy ilyen helyzetben a viselkedése – vagy a szorongás látható jelei – miatt zavarba jöhet vagy

megalázó helyzetbe kerülhet” – DSM-IV-TR), nehezen cáfolható érvek szólnak amellett, hogy a

kettő közé mégsem tehetünk egyenlőségjelet. Az egyik ezek közül az, hogy a szociális fóbia a

mentális zavarok egyik jelentkezési formája, míg a félénkség megnyilvánulásai leggyakrabban nem

tekinthetők kórosnak. Heckelman és Schneider (1995) például amellett érvelnek, hogy a félénkség

jóval heterogénebb kategóriát alkot, mint a szociális fóbia, azaz egybeesik ugyan az utóbbi enyhe

formáival, de ugyanakkor jóval túl is mutat a társas helyzetekhez kóros félelemmel viszonyulás

spektrumán, míg Beidel és Turner szerint a félénkség azon tényezók egyikének lenne tekinthető,

amelyek hozzájárulnak ugyan, de nem elégségesek a szociális fóbia kialakulásához (Heiser és

mtsai., 2004 nyomán). A Heiserék által idézett vizsgálatok eredményei amúgy arra utalnak, hogy a

szociális fóbia valóban szignifikánsan nagyobb gyakorisággal fordul elő a félénk személyek

körében (18%), mint a nem félénkekében (3%), ugyanakkor azonban az sem hagyható figyelmen

kívül, hogy a félénk személyek többsége (82%) nem tekinthető szociális fóbiában szenvedőnek.

Mérsékelt pozitív összefüggést sikerült kimutatni a félénkség intenzitása és a szociális fóbia között,

mely utóbbi az introverzióval és a neuroticitással is asszociálódik, de ezeknek a változóknak a

hozzájárulása a félénkség intenzitásához sem bizonyult elégségesnek ahhoz, hogy elkülöníthetővé

váljanak a szociális fóbiában szevedő félénk személyek azoktól, akik nem illeszthetők be a DSM-IV

szóbanforgó kategóriájába. Másrészről viszont az is figyelemre méltó, hogy a félénk személyek


212

körében a mentális zavarok más formáinak gyakorisága is magasabb, mint a nem félénkek

csoportjában, ami azt jelenti, hogy a félénkség inkább a neuroticitáshoz hasonló, viszonyag

általános sérülékenységet előidéző tényezőként fogható fel, mintsem a szociális fóbia kialakulását

megelőző, illetve ezt viszonylag biztonságosan előrejelző állapotnak. Chavira (2000) vizsgálata

szintén arra a kérdésre keres választ, hogy egyenlőségjel tehető-e a Cheek and Buss Revised

Shyness Scale segítségével meghatározható „normális” félénkség magas foka és a BNO (ICD)-10

által leírt szociális fóbia közé. Eredményei szerint, melyek azt igazolták, hogy a félénkség magas

szintje és a neuroticitás az általános szociális szorongás szignifikáns előrejelzőinek (prediktorainak)

bizonyultak, a szociális fóbia nem generalizálódott formájával szemben. Ez azt jelenti, hogy a 148

erőteljesen félénk v.sz. esetében nagyobb mértékben voltak megfigyelhetők a szociális szorongás

generalizált formájának tünetei, mint a 155 normálisan félénk egyetemi hallgató soraiban, akik a

kontrollcsoportot alkották. Ugyanakkor az is megállapítható volt, hogy nem minden erőteljesen

félénk v.sz. esetében volt diagnosztizálható a szociális fóbia. A klinikai pszichológia és a

pszichoterápia hétköznapi gyakorlatában amúgy, különösképpen akkor, ha ezeket az

elmegyógyógyászat intézményes keretein kívül műveljük, a szó szoros értelmében vett szociális

fóbia viszonylag ritka előfordulásával szemben, a félénkség az egyik leggyakrabban jelentkező

probléma, amellyel találkozhatunk. Indokoltabbnak tartjuk tehát a félénkség szinonimájaként

inkább a szociális szorongást használni mint a szociális fóbiát.

Emmelkamp és van Oppen (1994) arra figyelnek fel, hogy a félénkségtől szenvedők

körében a nyilvános felszólalás lenne a legszembeszökőbb megnyilvánulás, míg André (2000)

olyan elemeket sorol fel a szociális szorongást kiváltók között, mint például a személyt

környezetétől egyértelműen megkülönböztető személyiségjegyek vagy fizikai adottságok (pl.

kövérség, ruházat, alacsony szociális státus stb.), a föltételezett normarendszernek való meg nem

felelés (pl. helytelen kiejtés, az elfogadható beszédtémák kiválasztásának képtelensége stb.), vagy

testének bizonyos megnyilvánulásai (testszag, kézremegés, akadozó, remegő hang, pirulás stb.). A

szerző a félénkség e formáit, Buss osztályzása alapján, az önmagunktól való félelemhez (‘self

conscious shyness’) sorolja, megkülönböztető jegye, hogy a személy nem annyira másoktól, illetve

a mások általi megítéléstől fél, hanem inkább a saját megnyilvánulásaitól, tévedéseitől, valamint

képtelenségétől, hogy izgalmi és zavarreakcióit kordában tartsa. Buss feltételezése szerint, a

szociális szorongás e formája mögött a szülők túlzott értékelő magatartása és negatív megjegyzései

húzódnak meg, amelyek pontosan a gyermek magatartásának, illetve személyiségének nyilvános

helyzetekben megfigyelhető összetevőire vonatkoztak. Ez valamikor a három és hatéves életkor

között alakulna ki. A szóban forgó személyek önmaguknak, mint szociális tárgyaknak vannak

tudatában és azokban az interperszonális helyzetekben érzik magukat kényelmetlenül, amelyekben


213

énjük szociális aspektusai kerülnek kiértékelésre. Amennyiben Buss elmélete helytállónak bizonyul,

azt feltételezhetjük, hogy az ehhez a kategóriához tartozók társas helyzetekben önkritikusabban

viszonyulnának saját személyükhöz és a negatív kimenetelű szociális eseményeket követően

nagyobb mértékben lennének hajlamosak arra, hogy saját magukat hibáztassák a történtekért. Ez

annak a valószínűségét is fokozza, hogy a szóban forgó személyek olyan negatív érzelmeket éljenek

át, mint amilyen például a szégyen. A félénkség másik, Buss által leírt formája a másoktól való

félelem (’fearful shyness’), mely már az első életévben megnyilvánul és mindenekelőtt az

újdonsághoz, az ismeretlenhez és a betolakodó dolgokhoz kapcsolódik. Feltételezhetően genetikai

meghatározói is vannak. A fokozott emocionális ingerlékenység hatására ezek a gyermekek

érzékenyebbek a negatív szociális kondicionálással szemben és mások jelenlétében hajlamosak

gátlással és félelemmel reagálni (Henderson, 2002).

A szociális szorongást 1980 óta tartják nyilván különálló klinikai entitásként a mentális

zavarok körében. Diagnosztikai kritériumai elsőként a DSM harmadik kiadásában láttak

nyomdafestéket. Az eredeti meghatározás szűktartományúnak bizonyult, tekintetbe véve, hogy

viszonylag egyoldalúan a szociális helyzetben megnyilvánuló teljesítményhez kapcsolódó félelemre

összpontosított. A DSM-III-R részben orvosolta ezt az elégtelenséget, míg a negyedik kiadás tovább

tökéletesítette az osztályozási kritériumokat.

A DSM-IV-TR leírásában, a szociális szorongástól szenvedő személyek, akik

félelmetesnek tekintett szociális és/vagy vagy teljesítményhelyzetekkel szembesülnek,

aggodalmukat fejezik ki arra a feszélyezettségükre vonatkozólag, melyet elvárásuk szerint át fognak

élni. Ezek a személyek attól félnek, hogy mások félénknek, gyengének, ostobának, vagy egyenesen

„őrültnek” ítélik meg őket. Ha nyilvánosság előtt kell felszólalniuk, attól rettegnek, hogy a többiek

felfigyelnek hangjuk vagy kezük remegésére és a másokkal való beszélgetés perspektívája azzal a

félelemmel szembesíti őket, hogy összefüggéstelennek tűnhetnek. Amikor olyan társas helyzetekbe

kerülnek, amelyektől rettegnek, szinte elkerülhetetlenül szorongásos tüneteket élnek át: szapora

szívverést, remegést, izzadást, emésztési zavarokat, izomfeszültséget vagy akár konfúziós állapotot.

A legsúlyosabb esetekben a tünetek akár a pánikroham ismérveinek is megfelelhetnek. A pirulást az

egyik legjellemzőbb tünetként tartjuk számon. Ilyen feltételek közepette, a szorongáskeltő helyzetek

elkerülése természetesnek tűnik, úgyhogy viszonylag ritkán fordul elő, hogy a félénk személyek

„erőltetnék” a nyilvános helyzetekben rájuk leselkedő „veszélyekkel” való szembesülést. Ezeket a

negatív élményeket amúgy a személyek igen erőteljes szorongásként élik át. Az elkerülhetetlen

nyilvános helyzetekkel való szembesülés perspektívája elkerülhetetlenül anticipációs szorongást

idéz elő, esetenként már napokkal, sőt hetekkel az eseményt megelőzően, ami nagymértékben

fokozza a szorongást fenntartó ördögi körök megszilárdulásának veszélyeit: az anticipációs


214

szorongásos tartalmú gondolatokat és képeket, sőt szorongásos tüneteket idéz fel, melyek a szóban

forgó helyzethez kapcsolódnak. Az ennek eredményeképpen elért – reálisan vagy csak a személy

fantáziájában – gyatra teljesítmény feszélyezettséget szül, fokozva ezáltal a rettegett nyilvános

megmérettetéshez kapcsolódó szorongást és bezárva ilyenformán az ördögi kört.

A szociális szorongás gyakran asszociálódik a bíráló megjegyzésekkel, a negatív

minősítésekkel, vagy az elutasítással szembeni túlzott érzékenységgel, az önérvényesítés

képességének elégtelenségével, a kisebbségi érzésekkel. A félénk személyek szorongással

tekintenek elébe azoknak a helyzeteknek, melyekben mások értékelésének vannak kitéve; ez a

félelem még akkor is igen erőteljes lehet, amikor a megmérettetés olyan közvetett, személytelen

formáival szembesülnek, amilyen például a tesztvizsgálat. Nem véletlen, hogy a vizsgaszorongás

gyakran bizonyul az ismételt iskolai kudarcok fő okának. A szociális készségek nemritkán gyengén

fejlettek ezeknél a személyeknél, aminek jellemző megnyilvánulása, például, képtelenségük, hogy

beszélgetőpartnerükkel kielégítő szemkontaktust létesítsenek. A mások előtti felszólaláshoz

kapcsolódó nyugtalanság nemritkán negatívan befolyásolja a szociális szorongástól szenvedő

személyek szakmai pályafutását is, hasonlóan azokhoz a nehézségekhez, melyek a munkatársakkal

vagy a felettesekkel fenntartott kapcsolatokhoz kötődnek. A félénk személyek szociális

kapcsolatainak hálózata általában gyengén fejlett, úgyhogy csak csökkent mértékben részesülnek

támaszban akkor, amikor problémákkal vagy stresszel szembesülnek. Annak valószínűsége, hogy a

szociálisan szorongó személy partnerkapcsolatot létesítsen, vagy megházasodjon, jelentős

mértékben csökken. Legsúlyosabb esetekben, a szociális szorongás a személyt tanulmányai

félbeszakítására késztetheti, vagy megakadályozhatja abban, hogy munkát vállaljon, ha ennek

feltétele valamilyen interjún való részvétel. Az interperszonális kapcsolatok terén a félénk

személyek vagy az elmagányosodás veszélyével kell szembenézzenek, a fokozatos elszigetelődés

következményeképpen, vagy azzal, hogy kétségbeesetten kapaszkodnak olyan kapcsolatokba,

amelyek nyilvánvalóan képtelenek arra, hogy az érzelmi beteljesülés és a megértettség érzéseit

biztosítsák a számukra. Vannak félénk személyek, akik a szociális interakció minden formáját

elkerülik, míg mások társas kapcsolataikat kizárólag azokra korlátozzák, melyeket szűk családi

körük tagjaival tartanak fenn. Downey és mtsai. (2000) az elutasítottsággal szemben érzékeny

férfiak párkapcsolati viselkedésének tanulmányozása alapján két rosszul alkalmazkodó mintázatot

különítettek el. Az első csoportba tartozók úgy kísérlik meg elejét venni az anticipált elutasításnak,

hogy csökkentik a bensőséges kapcsolatokba való invesztálódásukat. Ezek a személyek hajlamosak

arra, hogy társas helyzetekben feszültséget éljenek át, illetve hogy a szociális interakciók at

elkerüljék. A másik csoportba tartozó elutasítás-érzékeny férfiak ellentétes stratégiához

folyamodnak: igen erőteljesen vonódnak be a párkapcsolatba, azt remélve, hogy ezáltal olyan


215

partnert biztosíthatnak a maguk részére, akinek feltétel nélküli támogatását élvezhetik. Ezeknek a

személyeknek az esetében azonban arra számíthatunk, hogy túl alacsony érzékenységi küszöbükből

és túlzott reakciókra hajlamosító beállítódásukból kifolyólag, partnerük negatív vagy

többféleképpen értelmezhető megnyilvánulásaira agresszióval válaszolnak.

A sérült érzelmek ('hurt feelings') azoknak a negatív emócióknak a kategóriájához

tartoznak, amelyek szociális természetű eseményekhez kapcsolódnak. Leary és mtsai. (1998)

számos olyan történést sorolnak fel, amelyek megbántódást eredményezhetnek. Ezek között

mindenekelőtt az olyan jelentős életesemények találhatók meg, amelyek akár a személy egész

életének megváltozását idézhetik elő, mint pl. a hűtlenség és az árulás más formái, a nyilvános

megszégyenítés, vagy a kapcsolat visszafordíthatatlan károsodását előidéző súlyos sértések. Más

történések következményei ugyan kevésbé súlyosak, de még így is jelentős mértékű feszültséget

idézhetnek elő, úgy magában az egyénben, mint a kapcsolatban; ezek sorában az elfelejtett

születésnapok, a viszonzatlan telefonhívások, a hálátlanság stb. szerepelnek. Vangelisti, például,

akinek 1994-es vizsgálatára Learyék hivatkoznak, a bántó üzenetek három leggyakrabban

előforduló típusát a következőkben azonosította: a negatív értékelések nyílt formában fejezik ki a

lenézést (pl. "Soha nem kellett volna összeálljak veled"); a vádaskodások valamilyen negatív

jellemvonást tulajdonítanak a személynek ("Álszent alak vagy"), az információk közlései pedig

valamilyen, a személy szempontjából lesújtó hatású attitűdöt, illetve véleményt hoznak a

tudomására ("Egész egyszerűen nem érdekelsz. Fütyülök rád"). Leary és mtsai. amúgy azt

hiányolják Vangelisti felsorolásából, hogy nem tér ki azokra a sérelmekre, amelyek más, nem

szóbeli megnyilvánulásokból származnak, illetve azokra, amelyek forrását a mások által

elmulasztott (tehát a személy által elvárt, de a másik által meg nem tett, vagy ki nem mondott)

dolgok képezik. Ők egyébként a bántó epizódok négy típusát azonosították (zárójelben ezek

előfordulási gyakorisága Leary és mtsai. vizsgálatában): bíráló észrevételek (33%), árulás (20%),

aktív elzárkózás (18%) és passzív elzárkózás (17%). A fenti arányokhoz képest ritkábban fordultak

elő az értékelés hiánya és a felbosszantás.

A felsorolt helyzetek közös elemét az ún. kapcsolati leértékelődés ('relational devaluation')

képezi, vagyis annak észlelése, hogy egy másik személy nem tekintené az egyénnel való kapcsolatát

annyira fontosnak, közelinek vagy értékesnek, amennyire azt a sértett személy elvárná. Esetenként a

dolgok ekképpen észlelése abból a meggyőződésből fakad, hogy azok a bizonyos mások explicit

formában kifejeznék azt a szándékukat, hogy elhatárolódjanak a személytől, elkerülve, illetve

kizárva őt társaságukból, vagy minimálisra csökkentve a vele való kölcsönhatásokat. Ez figyelhető

meg, például, annak a személynek az esetében, akinek közeledési szándékát vonzalma tárgya

visszautasította. Máskor a kapcsolati leértékelődés mögött implicit – vagy egyenesen nem


216

szándékos – elutasítás húzódik meg, mint például a megválaszolatlan levelek, illetve a rosszul elsült

viccek esetében. Learyék továbbá azt feltételezik, hogy a sérült érzelmek a ’szociométer’, vagyis a

társas kapcsolatok minőségét monitorizáló rendszer érzelmi összetevőjéből erednének.

A szociométer olyan kognitív-emocionális mechanizmus, amelyiknek alapvető feladata

felismerni a társas környezetnek azokat a jelzéseit amelyek arról tudósítják a személyt, hogy

helytelenítő, elutasító vagy kiközösítő attitűdöt váltott ki másokból. Amint a szociométer a fenti

viszonyulások legkisebb jelét detektálja, azonnal riasztja a személyt arra késztetve, hogy a lehető

legrövidebb idő alatt lépéseket tegyen a kizárás veszélyének minimalizálása érdekében. Annak

érdekében, hogy ezt a funkcióját betölthesse, arra van szükség, hogy a szociométer nagymértékben

automatizált módon és a figyelem kialakulását megelőző ('preattentive') szinten működjön. Ennek

tulajdonítható, hogy, bár az emberek ritkán vannak tudatában annak, hogy folytonosan

monitorizálják társas környezetüket, mégis igen hatékonyan képesek felismerni annak akár

legdiszkrétebb jeleit is, hogy a mások hozzánk való viszonyulásában valamilyen negatív változás

következett be. A szociométer „interperszonális környezetben mindig igyekszik megkeresni a

többiek velünk kapcsolatos értékelésének vagy elfogadásának támpontjait” (Leary, 2001, 346 old.).

A szociométer tehát a személy befogadottsági státusát ('inclusionary status') térképezi fel a

társas kölcsönhatások folyamatában (Leary és mtsai., 1995). Leary több tanulmányában (Leary és

Downs, 1995; Leary és mtsai., 1995; Leary, 1999; Leary, 2001; stb.) hangsúlyozza, hogy az állapot

-önbecsülés ('state self-esteem') képezi a személy pszichológiai apparátusán belül azt a rendszert,

amely betöltheti a személy kapcsolatai minőségi mutatójának funkcióját.

Bögels és Lamers (2003) érdekes összefüggést mutattak ki a pirulástól való félelem és a

szociális szorongás között. Ezek szerint, pirulásuk tényével szembesítve, még azok a személyek is

társas állapotszorongásról számolnak be, akik amúgy a pirulástól való félelem rendkívül alacsony

szintjét mutatják. A szerzők ezeket az összefüggéseket azzal magyarázzák, hogy az arcpír

láthatósága minden személy nyilvános imázsára nézve a kedvezőtlen fényben feltűnés veszélyével

fenyeget, bár a pirulástól való félelem alacsony szintjével szembesülők általában nem lennének

hajlamosak az elvörösödésre, vagy legalábbis nincsenek ennek a hajlamuknak a tudatában. További

következtetése a vizsgálatnak, hogy a társas állapotszorongás a figyelem fókusza által mediált, ami

azt jelenti, hogy minden vizsgálati személy nagyobb mértékű szorongásról számolt be akkor,

amikor figyelmét saját személyére irányította, mint akkor amikor valamilyen feladattal volt

elfoglalva.

Rosenberg az önbecsülést az attitűdökhöz hasonlítja, rámutatva arra, hogy – ezekhez

hasonlóan – egy kognitív és egy érzelmi komponensből tevődik össze. Az önbecsülés

elválaszthatatlan az önértékelés mozzanatától, amelyik lényegileg az önmagunkhoz viszonyulás


217

kognitív összetevőjét képezi, de nem redukálható erre. A kiértékeléshez való emocionális

viszonyulás az, ami meghatározza önbecsülésünket.

Leary (1999) három megállapítást fogalmaz meg az önbecsüléssel kapcsolatban, amelyek

lényegileg az önértékelés teoretikusai által vallott általános tételek némiképpen módosított

változatai:

1. Az emberi lények arra motiváltak, hogy megőrizzék, megóvják és, esetenként, fokozzák a

mások általi elfogadottságuk, befogadottságuk és értékeltségük mértékét. Az önértékelés

rendszere részt vesz a személy szociális elfogadásának monitorizálását és szabályozását

biztosító folyamatban.

2. A magas-, illetve alacsony önértékelés pszichológiai nyereségei abból a tényből származnak,

hogy úgy az önértékelés, mint a pszichológiai juttatások a szociális elfogadottság

észlelésével asszociálódnak.

3. A gyatra önbecsülés feljavítása kedvező hatást gyakorol a pszichológiai jóllétre és kívánatos

irányban módosítja a személy magatartását, annak következményeképpen, hogy az

önértékelést fokozó beavatkozások a szociális befogadottság érzését erősítik. Valójában az

elfogadottságnak ez az érzése az, amely előidézi a kedvező változásokat és nem maga az

önbecsülés.

A szociométer működését Leary (2001) a következőképpen vázolja (6.9. ábra): a szociális

kölcsönhatás folyamatában, az automatikusan és figyelemelőttes szinten működő szociométer, a

vélt vagy valós személyközi leértékelést érzékelve, negatív emóciót hoz létre, amelyiknek célja

figyelmeztetni a személyt arra, hogy társadalmi elfogadottságának elvárt szintje veszélyben forog.

A negatív érzelem ugyanakkor a személy figyelmét átirányítja a másik általi értékelés

szempontjából releváns interperszonális történésekre. Ez kettős mechanizmus közvetítésével

valósul meg. Egyrészről a szociométer által életre hívott emóció megszakítja azt a viselkedést,

amelyik a leértékelődéshez vezetett, lehetővé téve a személy számára, hogy tudatosan felbecsülje a

pillanatnyi helyzetet és a fenyegetés természetét. Azokban az esetekben, amelyekben a viselkedés

nem függeszthető fel – pl. annak következményeképpen, hogy túl fontos, vagy hogy leállítása

túlságosan kellemetlen lenne – a ráfordított figyelem csökkentése képezi a megoldást.

Leary amúgy, Baumeister és Showers vizsgálatai alapján, azt is elismeri, hogy ez a

máskülönben hatékony mechanizmus könnyen az önszabályozás kudarcát eredményezheti, ha a

személy a ránehezedő nyomás következményeképpen képtelenné válik kellőképpen odafigyelni arra

a feladatra, amelynek teljesítése közben a szociométer riadófunkciója működésbe lépett.

Ugyanakkor a személy figyelme a társas kölcsönhatás folyamatára irányul, elősegítve a helyzet


218

hatékonyabb kognitív kiértékelését. A társas szorongást átélő személyek, akik amiatt

aggodalmaskodnak, hogy milyen benyomást keltenek másokban, azzal foglalkoznak, hogy milyen

sugallatai vannak önreprezentációs nehézségeiknek a más személyekkel való kapcsolataikban. A

szociométer működésének eredményeképpen különböző negatív társas érzelmek alakulhatnak ki; a

társas szorongás mellett ezek között Leary a szégyent és zavart, a megbántódást, a féltékenységet, a

szomorúságot és a magányosságot említi. A szociális szorongást akkor éljük át, amikor úgy

érezzük, hogy nem tudjuk a kívánt benyomást kelteni.

negatív érzelem

figyelem

a viselkedésfélbeszakítása

motiváltgondolkodási –

cselekvésihajlandóságok

kognitív kiértékelés

én – másik személykapcsolat

érzelem

Valódi, elképzelt, elővételezett vagyfelidézett interperszonális események

szociométer

6.9.ábra: A gondolkodás és az érzelmek társas érzelmekre gyakorolt hatása (A gondolkodástfolytonos vonallal, az érzelmeket szaggatottal jelöljük) (Leary, 2001)

Kokovski és Endler (2000) szintén a szociális szorongás és az önbecsülés kapcsolatát

vizsgálva megállapítják, hogy a kettő között statisztikailag szignifikáns, negatív összefüggés

mutatható ki (r = -0.40), bár a negatív önértékelés nem bizonyult a félénkség szignifikáns

előrejelzőjének a többszörös regresszióelemzés eredményeképpen. A szerzők azt feltételezték, hogy

az önbecsülés és a szociális szorongás kapcsolatát a negatív értékeléstől való félelem mediálná. Ez

utóbbi változó maga is szignifikánsan korrelál a szociális szorongással (r = 0.41) és ugyanakkor a


219

regresszióelemzésben is jelentős prediktornak bizonyult. Azok a személyek tehát, akik erőteljesen

szoronganak attól, hogy kedvezőtlen elbírálásban részesülhetnének, hajlamosak arra, hogy a mások

emocionális kifejezéseit negatívként azonosítsák, illetve értékeljék és ennek következményeképpen

igen fogékonyak a negatív szociális jelzések felismerésére. Ugyanakkor, a gyatra önértékelés

hatására a személy mások részéről is azt várja el, hogy negatívan minősítsék Mindez azonban csak

abban az esetben képezheti szorongás forrását, ha a személy a negatív értékelés lehetőségéhez

félelemmel viszonyul. A negatív önértékelés – negatív elvárások – negatív értékeléstől való félelem

– szociális szorongás láncolaton belül tehát, így töltheti be a negatív értékeléstől való félelem a

kedvezőtlen önértékelés és szociális szorongás közötti részleges mediátor szerepét. Szintén a

negatív értékeléstől való félelem bizonyult közvetítő tényezőnek az önmegerősítés

hiánya/elégtelensége és a szociális szorongás kapcsolata esetében is (6.10. ábra).

Félelem anegatív

értékeléstől

Önértékelés Szociálisszorongás

Félelem anegatív

értékeléstől

ÖnmegerősítésSzociálisszorongás

-.50

(-.40)-.26

-.50

(.41).28

(-.33)-.16 ns

(.41).32

6.10.ábra: Az önértékelés, a negatív értékeléstől való félelem és a szorongás kapcsolata(Kokofski és Endler, 2000, 353 old. nyomán)

Figyelemre méltó de Jong (2002) vizsgálata, amelyiknek tanúsága szerint, a magas szintű

szociális szorongással szembesülő nőnemű v.sz.-ek, bár alacsony szintű önbecsülésről számolnak

be, ugyanolyan magas implicit önértékelést mutatnak, mint a félénkség alacsony szintjét


220

prezentálók, ami arra enged következtetni, hogy a különbség nem feltétlenül vezethető vissza az

önértékelésben mutatkozó reális eltérésekre. A szerző azt tapasztalta, hogy akkor amikor más

személyeket kellett értékelniük, úgy a magas, mint az alacsony szinten szorongó v.sz.-ek amazok

viszonylagos leértékelésére mutattak hajlamot, bár ez a tendencia a szociálisan szorongó nők

esetében gyengébbnek mutatkozott. Ezeknek az eredményeknek az alapján, de Jong azt a feltevést

fogalmazza meg, hogy a félénk személyek kisebb mértékben élnének a másokkal való kedvező

összehasonlítás lehetőségével.

Chavira (2000) vizsgálata arra a kérdésre keres választ, hogy egyenlőségjel tehető-e a

Cheek and Buss Revised Shyness Scale segítségével meghatározható 'normális' félénkség magas

foka és a BNO (ICD)-10 által leírt szociális fóbia közé. Eredményei szerint, melyeket azt igazolták,

hogy a félénkség magas szintje és a neurotikusság az általános szociális szorongás szignifikáns

előrejelzőinek (prediktorainak) bizonyultak, a szociális fóbia nem generalizálódott formájával

szemben. Ez azt jelenti, hogy a 148 erőteljesen félénk v.sz. esetében nagyobb mértékben voltak

megfigyelhetők a szociális szorongás generalizált formájának tünetei, mint a 155 normálisan félénk

egyetemi hallgató soraiban, akik a kontrollcsoportot alkották. Ugyanakkor az is megállapítható volt,

hogy nem minden erőteljesen félénk v.sz. esetében volt diagnosztizálható a szociális fóbia. A

klinikai pszichológia és a pszichoterápia hétköznapi gyakorlatában amúgy, különösképpen akkor,

ha ezeket az elmegyógyógyászat intézményes keretein kívül műveljük, a szó szoros értelmében vett

szociális fóbia viszonylag ritka előfordulásával szemben, a félénkség az egyik leggyakrabban

jelentkező probléma amellyel találkozhatunk. Indokoltabbnak tartjuk tehát a félénkség

szinonimájaként inkább a szociális szorongást használni mint a szociális fóbiát.

Kokovski és Endler (2000) a viselkedés önszabályozásának kudarcára vezetik vissza a

szociális szorongás kialakulását. Vizsgálatuk adatai értelmében, a viselkedés önszabályozása a

félénkség varianciájának 33%-ért bizonyul felelősnek. A szerzők szerint az önszabályozás a célok

kitűzéséből, az ön-monitorizálásból, az önértékelésből és az önmegerősítésből tevődik össze. Ezek

szerint szociális szorongást eredményezhet annak a felismerése, hogy a személy nem cselekszik

célkitűzéseivel összeegyeztethető módon. Ezzel kapcsolatban Kokovski és mtsai. Doerfler és Aron

1995-ben közölt tanulmányát idézik, akik megállapítják, hogy a félénk személyek nem kitűzött

céljaik tekintetében különböznek a nem szorongóktól, hanem abból a szempontból, hogy

utóbbiaktól eltérően, nem remélik, hogy képesek lennének céljaik elérésére. Másodsorban, a

szüntelen önmegfigyelés eredményeképpen a félénk személyek nem képesek feloldódni és

örömüket lelni a társas interakciókban; ehelyett görcsösen igyekeznek elkerülni azt, hogy

valamilyen formában 'helytelenül' viselkedjenek. Gondot okoznak a szociális szorongással

szembesülő személyek esetében azok a visszacsatolási hurkok ('feedback loops') is, amelyek Carver


221

és Scheier (1999) szerint az emberi viselkedést irányítják. A félénkségtől szenvedők, amint társas

viselkedésüket ahhoz a referenciaértékhez viszonyítják, amely azt hivatott meghatározni, hogy

hogyan kellene másokhoz viszonyuljanak, illetve szociális környezetben cselekedjenek, ezt nagy

valószínűséggel minősítik 'elfogadhatatlannak'. Ugyanakkor azonban, eltérően a nem szorongóktól,

képtelennek érzik magukat a sikertelen viselkedés kielégítő korrigálására.

Nagyszámú vizsgálatot végeztek azoknak a jellemző kognitív mintázatoknak az

azonosítása érdekében, amelyek a szociális szorongás esetében mutathatók ki. Bár egyelőre nem

állapítható meg kellő biztonsággal, hogy ezek meghatározó szerepet játszanának-e a félénkség

kialakulásában, vagy maguk is annak következményei lennének, tényként fogadható el, hogy ezek a

mintázatok kimutathatók a társas helyzetekben szorongást mutató személyek repertoárjában,

hozzájárulva azoknak a jellegzetes mechanizmusoknak a működéséhez, amelyek formájában a

szociális szorongás megnyilvánul. A teljesség igénye nélkül, az alábbiakban bemutatunk néhányat a

fontosabbak közül.

Mansell és mtsai. (2003) szerint, a szociálisan szorongó személyek nagyobb

valószínűséggel fogják figyelmi erőforrásaikat a belső ingerek felé fordítani, mint a külsőkre. Ez azt

jelentené, hogy a félénk személyek inkább a belső történéseket (fiziológiai elváltozások,

gondolatok, emocionális reakciók stb.) követik figyelemmel, mint a külsőket. A szerzők szerint ez

az információ processzálási mintázat eltér attól, amelyik a szociális szorongás alacsony értékeit

mutató személyek által alkalmazottól; ez utóbbiak megosztják figyelmüket a történések két síkja

(belső és külső) között, vagy amennyiben mégis előnyben részesítik az egyiket közülük, ez nagy

valószínűséggel lesz a külső eseményeké. Ezek az eltérések a szociálisan szorongók és a nem

szorongók között amúgy csak azokban az esetekben mutathatók ki, amelyekben a személyek a

társas megmérettetés „veszélyét” észlelik.

Clark és mtsai. vizsgálatai (Clark és Wells, 1995; Mansell és Clark, 1999) azt bizonyítják,

hogy a szociális szorongástól szenvedő személyek az anticipatív szorongást fokozó torzított

kognitív folyamatok sorozatait mozgósítják olyankor, amikor arra várnak, hogy társas

kölcsönhatásokkal szembesüljenek. Az első szakaszban a személy olyan negatív információkat idéz

fel, amelyek arra vonatkoznak, hogy milyen kedvezőtlen elbírálásban fog részesülni a többiek

részéről és jellemző módon hosszasan elidőz ezeken. A második szekvencia keretén belül, a

személy szomatikus reakciói és negatív gondolatai részletes monitorizálása és rögzítése felé

irányítja figyelmét. Ezek alapján, a harmadik szakaszban képet – vagy inkább többé kevésbé

homályos benyomást – alkot magának arról, hogy milyen lesz az anticipált helyzetben, azt a

meggyőződést táplálva, hogy ilyenként fogják mások észlelni, illetve hogy ezeket a dolgokat fogják

róla gondolni. Végül, a társas szorongással szembesülő személy arra használja fel szomatikus


222

érzeteit, negatív gondolatait és a rájuk épített elképzeléseit, hogy bejósolja mennyire gyatra módon

fog boldogulni az anticipált helyzetben. Újabban, Hinrichsen és Clark (2004) kimutatták, hogy a

társas kölcsönhatások anticipálásakor, úgy a szociális helyzetekben szorongó, mint a szorongástól

mentes személyek előre elképzelik azt, hogy hogyan fog zajlani az interakció. A két csoport közötti

különbségek három jellemző mentén azonosíthatók: a szorongó személyek képzelete által produkált

forgatókönyvek tartalma szignifikánsan nagyobb mértékben bizonyult negatívnak, torzítottnak és –

eltérően a nem szorongó személyek által, a történésekben résztvevő szemszögéből elképzelt

helyzetektől – a külső megfigyelő nézőpontjából megjelenítettnek.

A szociális szorongásban szenvedő személyek másik jellemző kognitív torzítását, amelyik

a releváns információk egyes vonatkozásainak aránytalan hangsúlyozásának formáját ölti, Alden és

Mellings (2003) mutatták ki. Ezek szerint, a félénk személy túlértékeli azoknak a

megnyilvánulásainak a láthatóságát, amelyek leleplezhetnék szorongását és ennek

következményeképpen szigorú ellenőrzést igyekszik gyakorolni ezen reakciói fölött. Valószínűnek

tűnik, hogy éppen ennek a figyelem egyenlőtlen eloszlását eredményező beállítódásnak az

eredményeképpen, a szociálisan szorongó személy lényegesen kevesebb jelentőséggel bíró

információt képes felidézni azokról a személyekről, akikkel kölcsönhatásba kerül. Mi több, azok a

külső információk is, amelyeket sikerül bevésni, preferenciálisan a negatív ingerekre vonatkoznak.

Ennek megnyilvánulásaképpen, a félénk személyek pontosabban képesek felidézni azokat az

arcokat, amelyek valamilyen elmarasztaló attitűdöt fejeznek ki, mint a semleges viszonyulást

kifejezőket. Az Aldenék által leírt kognitív torzítás egyik következménye az lehet, hogy ennek a

beállítódásnak az eredményeképpen a szociális helyzetekben szorongó személyek nem, vagy csak

kis mértékben fogadják be azokat az információkat, amelyek a mások általi elfogadottságukat,

illetve kedvező elbírálásukat közvetíthetnék, vagyis éppen a mások negatív viszonyulására

vonatkozó előfeltevéseiket cáfolni képes visszajelzéseket.

Hiemischa és mtsai. (2002), a Hogrefe és Göttingen (1996) által kidolgozott ún. cselekvési

szakaszok Rubikon modelljéből indulnak ki, amelyik értelmében a célok megvalósításának egymást

követő szakaszaiban más és más beállítódások (’mindsets’) aktiválódnak, ami lehetővé teszi, hogy a

különböző információkat a velük kongruens elmestruktúrák processzálják. Ezek szerint, az első, a

szó szoros értelmében vett cselekvésbe való bevonódást megelőző szakaszban a jellemző mentális

beállítódás a döntés szolgálatában álló (‘deliberative mindset’). A célok kitűzését követően a

megvalósításuk módozatainak megtervezése következhet, aminek érdekében a személy az

implementációnak alárendelődő elmestruktúrákat hozza működésbe. A szerzők két kísérletben

igazolták azt a feltevésüket, hogy a társas helyzetekhez közelítve, a szociálisan szorongó személyek

megfordítják ezt a sorrendet. Ez azt jelenti, hogy a félénk v.sz.-ek deliberatív elmestruktúrákhoz


223

folyamodtak olyankor, amikor feladatuk a társas helyzetek megtervezése lett volna, ám ennek a

beállítódásnak a hiánya volt megfigyelhető náluk akkor, amikor ki kellett volna válasszák a

helyzetnek legjobban megfelelő célokat. A kísérletek azt is kimutatták, hogy a információk

feldolgozásának ekképpen kialakuló módozatai szignifikánsan csökkentették a kitűzött célok

elérése érdekében mozgósított erőfeszítések hatékonyságát.Aron és mtsai. (2005) szerint a szenzoriális információfeldolgozási folyamatok érzékenysége olyan

vérmérséklet jellegű, az introverziótól és a negatív affektivitástól (félelem, szorongás, depresszió) legalábbis

részlegesen független egyéni sajátosság (vonás), amelyik szerepet játszhat a félénkség kialakulásában. Azok

a személyek, akik fokozott mértékben bizonyulnak érzékenynek a viszonylag gyenge intenzitású ingerekkel

szemben, akik hajlamosak a túlingerlésre, akik új helyzetekkel szembesülve szükségét érzik az alapos

ellenőrzésnek („pause to check reakció”), akik elgondolkoznak tapasztalataikon és egy-egy élmény hatására

módosítják kognitív térképeiket, nagyobb mértékben befolyásolhatók azok által a gyermekkori tapasztalatok

által, amelyek negatív színezetűek, ezáltal krónikus negatív érzelmeket fejlesztve ki. Amennyiben ezek a

személyek úgy közelítenek a társas kölcsönhatásokhoz, hogy eleve negatív emóciók hatása alatt vannak,

vagy úgy, hogy anticipálják az interakciók kedvezőtlen kimenetele nyomán kialakuló negatív érzelmi

állapotukat, ez fokozza hajlamukat, hogy olyan emlékeket idézzenek fel, amelyek a mások általi negatív

kiértékelésükre vonatkoznak, enek következményeképpen pedig, az új helyzetben is attól fognak tartani,

hogy rossz benyomást fognak kelteni a másik személyben, ami félénkség kialakulását eredményezi. A

folyamatot a 6.11. ábrán mutatjuk be.

kedvezőtlengyermekkorikörülmények

FÉLÉNKSÉGnegatív

affektivitás

szenzoriálisinformációfeldolgozásifolyamatok érzékenysége

6.11. ábra: A szenzoriális információfeldolgozási folyamatok érzékenységének mediátor szerepe afélénkség meghatározásában (Aron és mtsai. 2005, 184 old.)

Aronék ugyan a szenzoriális információfeldolgozási folyamatok érzékenységének mediátor szerepet

tulajdonítanak a félénkség meghatározásában, de hangsúlyozzák, hogy a kedvezőtlen gyermekkori

körülmények azoknak a gyermekeknek az esetében is idült negatív érzelmi állapotokat, illetve félénkséget

idézhetnek elő, akik amúgy nem mutatják ennek a vérmérsékleti sajátosságnak a jegyeit. Ugyanakkor a

szerzők azt feltételezik, hogy az információfeldolgozási folyamatok érzékenysége által jellemezhető

személyek nagyobb mértékben hajlamosak a kellemetlen gyermekkori hatások felnagyítására és ennek

következményeképpen nagyobb valószínűséggel reagálnak negatív érzelmekkel és félénkséggel.


224

Field és mtsai. (2004) a közelmúltban azt igazolták, hogy a szociális szorongással

szembesülő személyek negatívabb és zavaróbb emlékeket idéznek fel, mint a kontrollcsoport tagjai.

Ezek az eredmények alátámasztani látszanak Clark és Wells feltevését, amely szerint az esemény

utáni információfeldolgozás (‘post-event processing’) felerősítheti az azzal a helyzettel

kapcsolatban érzett szorongást, amellyel a személy pillanatnyilag szembesül. Váratlan eredmény

volt azonban Fieldék vizsgálatában, hogy a negatív esemény utáni processzálást követően, a társas

szorongásban szenvedő személyek olyan emlékeket idéznek fel, amelyek, bár szorongást keltőek és

zavaróak, szignifikáns mértékben megnyugtatóbbként vannak értékelve, mint azok, amelyeket az

információk feldolgozásának más típusai után idéznek fel. Ennek alapján a szerzők azt feltételezik,

hogy az esemény utáni feldolgozás adaptív funkciót töltene be. Ez a feltevés képes lenne

magyarázattal szolgálni ennek a jelenségnek a fennmaradására, azoknak a személyeknek az

esetében, akik társas szorongásról számolnak be.

A szociális szorongás kialakulásában szerepet játszó tényezőkA szociális fóbiában szenvedő személyek gyakran írják le szüleiket kevésbé törődőként,

elutasítóként és túlzottan féltőként. Barlow és Liebowitz (1995), Kagan és mtsai. kutatásaira

hivatkozva, megállapítják, hogy a „viselkedés gátlása” olyan, már 18 hónapos életkorban

kimutatható szilárd vonás, mely a gyermek életének minimum első évtizedére rányomja a bélyegét

és amelyik a gyermekek mintegy 15%-át jellemzi. Feltételezhető, hogy a szégyenlősség és

visszahúzódás által jellemezhető viselkedésgátlás együtt járna a félénkség súlyosabb formáival és

talán az általánossá vált szociális szorongással. Leírnak a félénkség kialakulásában egy traumatikus

mechanizmust is: a személy valamilyen negatív tapasztalatra tesz szert egy teljesítményhelyzetben

vagy egy személyközi kölcsönhatás során. Az élmény esetleg riadókészültségi választ eredményez a

részéről és önbizalma elveszítését (vagy legalábbis csorbulását) vonja maga után. Ennek

eredményeképpen a hasonló helyzetekkel való eljövendő találkozások során szorongást él át és

gyenge teljesítményt produkál; a szociális fóbia ezen ismétlődő tapasztalatoknak a

következményeképpen, fokozatosan alakul ki (Barlow és Liebowitz, 1995).

Neal és Edelmann (2003), a nem klinikai szakirodalom tanulmányozása alapján,

kapcsolatot fedeznek fel a szociális fóbia és a gyermekkori viselkedésgátlás (’behavior inhibition’)

megélése között, bár figyelmeztetnek arra, hogy a társas szorongás klinikai formái minőségileg

különböznek a viselkedésgátlástól, a visszahúzódásra való hajlamtól, sőt elképzelhető, hogy még a

szociális szorongás magas szintjeitől (skálákkal mért magas értékeitől) is. A szerzők a

viselkedésgátlást úgy határozzák meg, mint a vérmérséklet azon vonatkozását, amelyik a szokatlan

helyzetek és ismeretlen személyek megközelítésekor, vagy a jelenlétükben való megszólaláskor

fellépő latencia formáját ölti. A magatartás szintjén, a félénkség és a társas tartózkodás más formái


225

visszahúzódásként nyilvánulhatnak meg, ami arra utal, hogy a gyermek elszigeteli magát társaitól.

Ez a társas kapcsolatoktól való önelszigetelődés (ún. „passzív-szorongó visszahúzódás”) arra utal,

hogy a gyermek olyan elkerülő stratégiákhoz folyamodik, amelyek hasonlóak a szociális fóbiában

szenvedők által használtakhoz. Nealék annak bizonyítékaként, hogy ezek az elkerülő stratégiák a

családon belüli szociális tanulás eredményeképpen alakulnának ki arra hivatkoznak, hogy a

szülőkkel való beszélgetést követően, a szorongó gyermekek nagyobb valószínűséggel választanak

ki a vizsgálatvezető által bemutatott, többféleképpen értelmezhető forgatókönyvekre elkerülő

válaszokat.

A legjellegzetesebb tényező, azonban, melynek részvétele kimutatható a félénkség

kialakulásában, a szociális készségek vagy ügyességek (’social skills’) elégtelen fejlettsége.

Margie és mtsai. (1994) úgy határozzák meg a szociális ügyességeket, mint a „társas

viselkedések olyan meghatározott cél elérésére irányuló együttesét, melyek kölcsönhatásban vannak

egymással, a konkrét helyzetnek megfelelők, elsajátíthatóak és a személy által kontrollálhatók (i.m.,

2. old.). Egy másik meghatározás szerint, a szociális készségek „a társas viselkedés olyan

mintázatai, melyek szociális szempontból kompetens egyéneket eredményeznek, akik más szóval

képesek arra, hogy a kívánt hatást érjék el más egyéneknél” (Arglyle, 1998, 74 old.). Ez utóbbi

meghatározás nagymértékben egyezik azzal a definícióval, melyet Wiemann és Bradac a

kommunikációs kompetenciára vonatkozólag fogalmaznak meg: „a kommunikációs kompetencia

azt jelenti, hogy fenn tudunk tartani egy kívánatos módon definiált viszonyt... [hogy] képesek

vagyunk elkerülni a viszony csapdáit és buktatóit, és helyreállítani a kárt, ha ez a kikerülő taktika

kudarcot vall” (Wiemann és Giles, 1997, 242 old. nyomán). Arglyle (1998) egyébként maga is úgy

vélekedik, hogy a szociális ügyességek a szociális kompetenciák (‘social competence”)

viselkedésjellegű összetevőit képezik.

Bedell és Lennox (1997) a szociális ügyességeken belül több képességet azonosítanak:

a) a személyközi viszonyon belüli relevanciával bíró és fontos információk pontos felismerését;b) ezeknek az információknak a felhasználását a célirányos viselkedés meghatározására;c) olyan verbális és nem verbális viselkedések kivitelezését, melyek maximalizálják a

másokhoz fűződő kapcsolatok kialakulásának és fenntartásának valószínűségét;

A felsorolt rátermettségek a komponensek két csoportjára vonatkoznának: a kognitív és a

viselkedésbeli összetevőkre. Előbbiek azokat a szociális észlelést illetve szociális információk

feldolgozását meghatározó képességeket foglalják magukba, melyek a szociális készségeket

definiálják, szervezik és irányítják. Ami a viselkedésjellegű kompetenciákat illeti, ezek azokat a

verbális és nem verbális megnyilvánulásokat jelentik, melyek a kognitív folyamatokból eredő

döntések gyakorlatba való átültetését biztosítják.


226

Végül megemlíthetjük Murphy és Kupshik (1992) álláspontját, akik D’zurilla és Goldfried

alapján úgy vélekednek, hogy a személy azon képességének, hogy interperszonális

kölcsönhatásokba bocsátkozzon, az alapját a feladatmegoldásban megnyilvánuló jártasságai

(’problem solving skills’) képeznék. Ezek a következő elemeket foglalják magukba:

a) a problémás helyzetek azonosításának és definiálásának képessége;b) a probléma megoldható részekre (’manageable pieces’) bontását;c) a helyzet különböző összetevőire vonatkozó információk összegyűjtését;d) a lehetséges megoldások széles palettájának generálását;e) a legkevésbé megfelelő megoldások elvetését;f) a legmegfelelőbbnek tűnő megoldások ellenőrzését;g) az eredmények kiértékelését; ésh) szükség esetén a kísérletek újradefiniálását, revízióját és újraértékelését.

Murphyék kiemelik továbbá a szociális ügyesség olyan összetevőinek a jelentőségét, mint

amilyenek a nem verbális kommunikáció egyes elemeire (a gesztusokra, a mimikára, a

szemkontaktusra stb.) való összpontosítás, ezeknek az üzeneteknek az elemzése, a ’jég megtörése’

típusú (a kölcsönhatást kezdeményező) viselkedésekhez folyamodás.

A szociális ügyességek deficitjének modellje a szociális szorongás egyik legbefolyásosabb

megközelítését képezi (Merluzzi és mtsai., 1986). Az operáns kondicionálás paradigmájához

folyamodva, az említett megközelítés a félénkség forrását azoknak a készségeknek az elégtelen

fejlettségében véli felfedezni, melyek a szociális tanulás folyamatában sajátítandók el. A szociális

helyzetekben szorongó személyek esetében, az a társas környezet, melynek feladata lett volna a

tanulás feltételének biztosítása, úgy tűnik, hogy kudarcot vallott a kívánatos szociális viselkedések

megerősítésében, illetve az alkalmazkodás igényeinek ellentmondó megnyilvánulások hatékony

szankcionálásában. Ennek következményeképpen, a személy rádöbbenhet arra, hogy képtelen a

hatékony szociális teljesítmény biztosítására, és a felismerés hozzájárulhat félénksége idültté

válásához. Hallam (1992) szintén felismeri, hogy az a személy, aki nem sajátította el a szociális

helyzetek pontos feltérképezésének képességét, vagy aki nem tudja hogyan viszonozhatná a másik

ember közeledését, nem elég, hogy kevés eséllyel rendelkezik arra, hogy szociális síkon sikeres

legyen, de ráadásul, amint tudatosítja, hogy a többiek negatívan minősítik a vele való kölcsönhatást,

szorongóvá is válik. Lindsay (1994) olyan megfigyelésekről számol be, melyek a félénk személyek

fogyatékos társas készségei hipotézisét igazolják. Ezek szerint a szociálisan szorongó személyek

képtelenek beszélgetőpartnerükkel szemkontaktust fenntartani, míg hangjuk nemritkán annyira

elfojtott, hogy alig hallható. Nemrég Segrin (1999) igazolta, hogy a szociális készségek hiánya

kórokozó szerepet játszik a szociális szorongás kialakulásában.

Kevés szerző tagadja a szociális ügyességek szerepét a félénkség kialakulásában. Brehm és

Kassin (1990), például, úgy vélekednek, hogy a szociális szorongásban szenvedő személyek


227

problémáját inkább az képezné, hogy nem tudják mit kellene cselekedniük társas helyzetekben,

mint az, hogy hogyan tudnák kivitelezni azt, ami a kölcsönhatáshoz szükséges. Ez az ellenérv

azonban nem állja meg a helyét, ha figyelembe vesszük, hogy a szociális ügyességek fogalma az

ilyen jellegű kognitív összetevőket is magába foglalja. Emmelkamp és van Oppen (1994) pedig arra

hivatkoznak, hogy, bár a nagyszámú, társas helyzetekben kamatoztatható jártasság fokozza a

kielégítő kapcsolatok kialakításának esélyeit, önmagukban nem biztosíthatják a szociális szereplés

sikerességét. Végül megemlíthetjük Bandura (1997) álláspontját, aki annak a véleménynek ad

hangot, hogy a félénk személyek inkább diszfunkcionális meggyőződéseik által különböztethetők

meg a nem szorongóktól, mint reális szociális képességeik által. Az idézett szerző azt is

megállapítja, hogy a társas kapcsolatok terén rövid távon elért sikerek nem képesek tartós változást

előidézni a félénk személyek saját szociális kompetenciájukról kialakított képében. A pozitív

heteroszexuális tapasztalatok, akár még jobban fokozhatják a szorongást, azt az elképzelést alakítva

ki, hogy ezentúl a többiek még több elvárással fognak feléjük közeledni.

Ugyanakkor azonban, a gyengén fejlett szociális készségek szerepét látszanak igazolni

azok a tapasztalatok, melyek a szóban forgó jártasság fejlesztését célzó programok hatékonyságára

vonatkoznak a félénkség kezelése kapcsán. Zimbardo (1987), Hallam (1992), Falloon és mtsai.

(1993), Lindsay (1994b), Cungi (1999) csak néhány azok közül a szerzők közül, akik a

készségfejlesztő programoknak a bevetése mellett érvelnek, a szociális szorongás kezelésében.

McCabe, Miller, Laugesen, Antony és Young (2010) vizsgálata a gyermekkori ugratások

és a szociális szorongás összefüggését tanulmányozta, kimutatva, hogy a szociális

szorongászavarban szenvedő személyek szignifikánsan több olyan gyermekkori emlékről számoltak

be, amelyekben a korosztályukhoz tartozó gyermekek ugratásának céltáblájává váltak, mint akár az

agorafóbiában, akár a kényszeres zavarban szenvedő vizsgálati alanyok.

Heinrichs és mtsai. (2006) nyolc különböző országból származó v.sz. esetében (N=909)

vizsgálták milyen mértékben játszanak szerepet a kulturális normák a szociális szorongás

kialakulásában. A vizsgálat eredményei szerint azok a kultúrák, amelyek közösségi beállítódásúak

(ázsiai és dél-amerikai országok) nagyobb mértékben mutatkoznak elfogadónak a visszahúzódó, a

társas interakciókkal szemben tartozkodó attitűdöt kifejező személyek viselkedésével szemben,

mint az individualista értékeket előnyben részesítő nyugati országok szociális miliője. Ugyanakkor

az egyes egyéneket nagyszámú szociális elvárással és követelménnyel szembesítő közösségi

kultúrák képviselői között szignifikánsan nagyobb gyakorisággal találhatók a szociális szorongással

és az elpirulástól való félelemmel szembesülő személyek.

A szociális szorongás kialakulásának átfogó modelljét, amelyet Rapee és Spence (2004)

dolgoztak ki a 6.12. ábrán mutatjuk be.


228

Alakulás, kezelés és kilátásokA félénkség következményeit általában mérsékeltnek, az alkalmazkodóképességet az

elfogadhatóság határain belül csökkentőként tekintik. André (2000), aki úgy vélekedik, hogy a

szociális szorongás nem akadályozza meg a személyt abban, hogy egy elfogadható élettel

összeegyeztethető tulajdonságokat és képességeket fejlesszen ki magában, akár azt is

elképzelhetőnek tartja, hogy valaki éppen a félénkségből kifolyólag alakuljon odafigyelő- és

empátiás készségekkel rendelkező, a másik ember irányában valós tiszteletet kifejező, magas szintű

szakmai felelősségtudattal bíró személlyé.

Életcélok

Nem

Életkor

Diagnosztikaiküszöb

Diagnosztizáltszociális fóbia

SZOCIÁLIS SZORONGÁS JELENLEGI SZINTJEALAP -SZINT

Genetikai tényezőkEMOTIVITÁS SZOCIABILITÁS EGYÉB

SZÜLŐKBEFOLYÁSA

MEGSZAKADTSZOCIÁLISTELJESÍTMÉNY

AZONOSÉLETKORÚAKBEFOLYÁSA

KEDVEZŐTLENSZOCIÁLISKIMENETELEKÉS NEGATÍVÉLET-ESEMÉNYEK

GYATRASZOCIÁLIS

KÉSZSÉGEK

KULTURÁLISBEFOLYÁSOK

SZORONGÁSMENTES

MÉRSÉKELT SZÉLSŐSÉGES

6.12. ábra: A szociális fóbia kialakulásának modellje (Rapee és Spence, 2004, 756 old.)

Ugyanakkor azonban, számos tanulmány igazolja a félénkség társulását az egyedülléttel és

a magánnyal, melyet sokan tekintenek a szociális szorongás következményének (pl. Man és Hamid,

1998; Dill és Anderson, 1999; Segrin, 1999; Albano, 2000; Vargha, 2001). Bár vannak szerzők,

akik az egyedüllétnek alkotó (Storr, 1989; Andersson, 1986; Csíkszentmihályi, 1997), vagy

egyenesen gyógyító potenciált tulajdonítanak (Suedfeld, 1982), gyakoribb azonban a magány


229

asszociálódása a depresszióval (Salmela-Aro és Nurmi, 1996; Ward, 1999; Howe és mtsai., 2000), a

csökkent önbecsüléssel (McWhirter, 1997; Andrews és mtsai., 1998; De-Haan és Mac Donald,

1998), különböző szervi megbetegedésekkel, illetve az immunrendszer csökkent funkciójával

(Coppolino és mtsai., 1991; Plouffe és Jomphe-Hill, 1996; Barnow és mtsai., 1997).

Mi több, szignifikáns összefüggéseket mutattak ki a magány és az öngyilkossági hajlam

között is (Johnson és Friedfel, 1997; Ponizovsky és mtsai., 1997; Weber és mtsai., 1997; Roberts és

mtsai., 1998). Ezek a vizsgálati eredmények alátámasztják Davidson megállapítását, mely szerint a

szociális fóbiák magukban hordják a depresszió, az öngyilkosság, az alkohol- és kábítószer-abúzus,

valamint a fizikai egészség károsodásának kockázati tényezőjét (Lindemann, 1994 nyomán),

amennyiben elfogadjuk, hogy a magány a közvetítő elem szerepét tölti be a félénkség valamint az

említett negatív következmények között.

A szociális szorongásban szenvedők komoly problémákkal szembesülnek a tanulás,

foglalkozás és szociális működés terén. Ugyanakkor úgy családi-, mint párkapcsolataik minősége

gyatra. Ezek a viszonyulási és működésbeli nehézségek sokkal jellemzőbbek a félénk személyekre

mint az öngyilkossági gondolatok, illetve az önellátás és a hétköznapi aktivitás terén jelentkező

szignifikáns problémák (Quilty és mtsai., 2003 nyomán).

Leary és Kowalski (1995) megállapítják, hogy bár számos kutató igyekszik kimutatni

egyik vagy másik megközelítés felsőbbrendűségét a többihez képest a félénkség kezelésében, nem

számíthatunk arra, hogy valaha kimutassuk valamely módszer egyetemesen legnagyobb

hatékonyságát. A szerzők szerint ez egyrészről azzal lenne magyarázható, hogy a különböző

pszichoterápiás eljárások hatékonysága jelentős mértékben azoknak a „nem specifikus”

tényezőknek tulajdonítható, melyek gyakorlatilag minden egyes kezelésen belül felfedezhetők. Még

ennél is jelentősebb az a tény, hogy bármely konkrét probléma esetében, valamely eljárásnak az

összes többi fölébe kerülése a kezelés hatékonysága tekintetében, azt jelentené, hogy a szóban forgó

probléma kialakulásáért egyetlen tényező felelős, valamint azt, hogy minden egyes személy, aki

ezzel a problémával küzd gyakorlatilag egyforma lenne. Learyék egyébként úgy vélekednek, hogy

azok a szerzők, akik egyik vagy másik módszer magasabbrendűségét bizonyítják, túlságosan el

vannak foglalva saját partizán álláspontjuk megindokolásával ahhoz, hogy a többi eljárás számára is

méltányos meghallgatást biztosítsanak. Igen jó példát szolgál erre az álláspontra Cottraux és mtsai.

(2000) tanulmánya, melyben kognitív viselkedésterápiák hatékonyságát a szupportív terápiákéval

hasonlították össze. A vizsgálati csoport tagjai a beavatkozás első hat hetes szakaszában 8,

egyenként egy órás terápiás ülésen vettek részt. A páciensek a terápia megkezdésekor útmutató

könyvecskét kaptak, melyben a kezelés alapjait, céljait, és lépéseit ismertették velük. Az első ülés

keretében a kognitív terápia elveit és technikáit mutatták be nekik, a következő három alkalommal a


230

másokkal való kapcsolataikra vonatkozó negatív automatikus gondolatok feljegyzését, értékelését

és megcáfolását sajátították el, míg másik három ülés témáját a maladaptív kognitív én-sémák

feltárása, értékelése és módosítása képezték, szokráteszi párbeszéd és kognitív házi feladatok útján.

A nyolcadik ülés alkalmával a kezelés második szakaszát képező csoportterápiára való „kognitív

felkészítésre” került sor. A szintén hathetes, szociális készségek fejlesztését célzó csoportterápia

szakaszában kétórás üléseken vettek részt, hetente egyszer. A csoportok 4-6 tagúak voltak és 2

terapeuta irányítása alatt működtek. A résztvevők ez alkalommal az önérvényesítés elveit bemutató

könyvet kapták tanulmányozás céljából. Az ülések keretén belül szerepjáték alapján elemezték a

problémás magatartásformákat és a szociális kölcsönhatásokat. Minden egyes ülés végén konkrét

feladatokat állapítottak meg, melyeket a kliensnek „valódi életükben” kellett végrehajtsanak. Ezek

kivitelezését a következő csoportos találkozó elején beszélték meg. Ezzel szemben, a

kontrollcsoport tagjai, a Franciaországban „szokásos” kéthetenként félórás támogató terápiában

részesültek, szintén 12 héten keresztül. A terapeutáknak tartózkodniuk kellett a tanácsok adásától, a

szembesítést célzó házi feladatok előírásától, az értelmezésektől, vagy a kognitív módosítást célzó

beavatkozások bevetésétől. A kontrollcsoport tagjai nem kaptak útmutatóul szolgáló könyveket

tanulmányozás céljából. Amint várható volt, a 20 órás, a kliensek idejét jobban strukturáló

beavatkozás hatékonyabbnak bizonyult a három hónap alatt mindössze 3 órát összegző kezelésnél.

Cottrauxék vizsgálata, ezek szerint, alkalmas lehet a kognitív viselkedésterápia hatékonyságának

igazolására, ám vajmi keveset árul el arról, hogy ez a megközelítés, mennyire hatékony más

beavatkozásokhoz képest.

André (2000) a fokozatos szembesülést, a relaxációt, a társas készségek gyakorlását és a

kognitív restrukturációt említi a társas szorongás kezelésében használt legfontosabb kognitív vagy

viselkedési technikák között, míg Leary és Kowalski (1995) szerint az André által említett utóbbi

három eljárás mellett a társas kölcsönhatások viszonylag fenyegetéstől mentes helyzetekben való

gyakorlása képezik azokat a beavatkozásokat, melyek a legtöbb figyelemben részesültek a kutatók

részéről.

Gruber és Heimberg (1997) csoportosan alkalmazott kognitív viselkedésterápiát ajánlanak

a félénkség megközelítésére. Szerintük a csoportterápia több előnnyel bír az egyéni

beavatkozásokhoz képest, a szociális szorongás kezelésében: lehetővé teszi a kliensek számára,

hogy már a legelső üléstől kezdve szembesüljenek társas helyzetekben fellépő félelmeikkel; a

csoport erőteljes korrektív élményt biztosít a részvevők számára, akik megtapasztalhatják, hogy

mások is hasonló problémákkal szembesülnek; biztosítja a feltételeket a másoktól való tanuláshoz;

alkalmat nyújt a félénk személyeknek saját viselkedésükről szóló meggyőződéseik

megkérdőjelezésére, illetve az arra vonatkozó diszfunkcionális hiedelmeik ellenőrzésére, hogy


231

hogyan látják mások őket. A kezelés mindenekelőtt azoknak a klienseknek az esetében bizonyul

hatékonynak, akik jó verbális kifejezőképességgel rendelkeznek, akik képesek az önreflexióra és

akik kellőképpen motiváltak. Ellenben negatív kimenetellel asszociálódnak az otthoni feladatokkal

szembeni ellenállás tanúsítása és a depresszió.

ESETTANULMÁNY

„A fajankó”Leon 45 éves postai alkalmazott. Egy olyan klinikán került kivizsgálásra, amely depresszió

kezelésére szakosodott.Állítása szerint első osztályos kora óta egyfolytában depressziósnak érzi magát, anélkül,

hogy pár napnál hosszabb ideig lett volna „normális” hangulatban. A depresszióhoz levertség-érzéstársul, kevés vagy semmi érdeklődés vagy élvezet, koncentrációs nehézségek, ezen kívülalkalmatlanság-érzés, pesszimizmus, és sértődöttség, neheztelés érzése (‘resentfulness’). Az egyedüliidőszak, amikor normális hangulatban érzi magát, akkor van, amikor otthon egyedül zenét hallgatvagy tévét néz.

További kérdezésre Leon felfedi, hogy nem tud visszaemlékezni egyetlen olyan alkalomrasem, amikor társas helyzetben jól érezte volna magát. Már óvodás kora előtt, amikor arra kérték,hogy mondjon valamit a szülei barátai előtt, az agya „tiszta üres” lett.

Megsemmisítő szorongást érzett minden gyermekkori társas helyzetben, pl. születésnapokon.Ezeket az alkalmakat igyekezett elkerülni, ha viszont kénytelen volt részt venni rajtuk, akkor végigteljesen szótlan maradt. Az iskolában csak akkor tudott szóban felelni a kérdésekre, ha előzőlegleírta a válaszokat egy lapra. Ismeretlen gyermekekkel mindig lesütött szemmel beszélt, tartva avizsgálódásuktól, illetve azt feltételezve, hogy megalázottnak és zavarodottnak fogja érezni magát.Meg volt győződve arról, hogy a környezetében mindenki „ostobának” (’dumb’) vagy „fajankónak”gondolja.

Mikor nagyobb lett, Leonnak akadt néhány játszótársa a szomszédok között, de „legjobbbarátja” sohasem volt. Az iskolai eredményei jók voltak, de szenvedett az olyan helyzetektől, amikorelvárták a szóbeli részvételt. Kamaszként félt a lányoktól, és egész eddigi élete során még sohasemrandevúzott. Ez gondot okozott ugyan neki, nyomasztotta, de olyan gyakran volt depressziós, hogyúgy érezte, úgysincs sem energiája, sem kedve randevúzni.

Leon egy darabig főiskolára járt, ami az elején jól ment , de aztán kezdtek romlani a jegyeiés ezért otthagyta. Továbbra is nagyon zavarodott és ijedt volt akkor, amikor idegenekkel kelletttalálkoznia. Gondjai voltak a munkakereséssel, mert a felvételi interjúkon képtelen volt válaszolni akérdésekre.

24 évesen sikerült átmennie egy civil-szolgálati vizsgán és elfoglalhatott egy állást apostahivatalban, délutáni váltásban. Szerette ezt a munkát, mert kevés emberrel kellett kapcsolatbakerülnie. Többször javasolták előléptetésre, de mindannyiszor visszautasította, mert félt a társasérintkezés feszültségétől.

Bár jelenleg néhány beosztott dolgozik a keze alatt, Leonnak nehézséget okoz utasításokatadni nekik, annak ellenére, hogy már évek óta ismeri mindegyiket. Nincsenek barátai és mindigelkerüli a munkatársaival való közös szórakozást.

Az elmúlt néhány év során többféle terápiát megpróbált, amelyektől segítséget remélt afélénkségére és a depressziójára.

Leon sosem élt át hirtelen szorongásos vagy pánik-rohamot társas helyzetben vagybármikor máskor. Ellenkezőleg, az ő szorongása fokozatosan emelkedett állandó magas szintre aszociális helyzetek anticipációjára. Sohasem voltak pszichotikus tünetei.


232

Az eset megbeszéléseLeon azzal a panasszal jött a klinikára, hogy egész életében depressziós volt. Valóban,

gyermekkora óta depressziós volt és csak kevés érdeklődést és élvezetet tapasztalt egész élete során.Bár depressziós hangulatai pesszimizmussal, energiahiánnyal és koncentrációs nehézségekkeltársultak, a major depresszív epizód más tünetei, mint evés vagy alvás-zavar, nem mutatkoztak. Ezta krónikus enyhe depressziót disthymiás zavarnak (DSM IV) diagnosztizáltuk, korai kezdettel (21éves kor előtt).

Ezen kívül Leon egész életen át tartó szociális szorongásban szenvedett, ami lehetetlennétette számára a szociális kapcsolatok minimumának fenntartását. Az volt a félelme, hogy nem leszmit mondania és azt fogják gondolni, hogy ő egy „fajankó”. Ez a félelem függetlennek tűnik adisthymiás zavartól, és ezért indokolja a szociális szorongás, generalizált forma (a legtöbb szociálishelyzetre kiterjedő) kiegészítő diagnózist.

Ennek a páciensnek az esete illusztrálja azt a gyakori nehézséget, ami az I tengelyendiagnosztizált szociális fóbia, generalizált forma, esetében merül fel, amikor a tünetek jelentősenátfedik az elkerülő személyiségzavar tünetcsoportját. Leonnál kétségkívül megtalálható a szociálisgátlás mindenre kiterjedő (pervazív) mintája, egész életen át tartó alkalmatlansági érzés éstúlérzékenység a negatív értékeléssel szemben. Azt hitte magáról, hogy szociálisan alkalmatlan,elkerülte azokat a munkahelyi tevékenységeket, amelyek jelentősebb interperszonális kapcsolatotfeltételeztek, és nagyon gátolt volt az új társas helyzetekben az alkalmatlanság-érzése miatt.Kétségkívül ugyanúgy foglalkoztatta az elutasítás is a társas helyzetekben, és valószínűleg nemakart addig kapcsolatba kerülni másokkal, amíg nem teljesen biztos abban, hogy szeretik. Emiatt aII tengelyen felállítottuk az elkerülő személyiségzavar diagnózist. (DSM IV). További kutatásszükséges annak tisztázásához, hogy vajon az elkerülő személyiségzavar illetve a szociális fóbia,generalizált forma csupán ugyanazon zavar különböző perspektíváit tükrözik-e. (Spitzer ésmunkatársai, 1994, 124-126 old.)

6.3.4. Kényszeres zavarok

E diagnosztikai címke alá két olyan egymással szorosan összefüggő, bár esetenként

egymástól akár elkülönülten jelentkező zavart sorolnak, melyek tünetei valamivel több mint 100

éve ismeretesek: a kényszeres gondolatokat és a kényszercselekvéseket, azaz az obszesszív és a

kompulzív késztetéseket. A magyar nyelvű szakirodalomban sajnos még használatos a biomedikális

modellt idéző, ma már divatjamúlt „kényszerbetegség” elnevezés is.

ElőfordulásA közelmúltig úgy tekintették, hogy a kényszeres zavarok (OKZ) igen ritkán előforduló, a

népesség nem több mint 0,05%-át érintő problémát jelentenének. A legújabb adatok azonban

megcáfolták ezeket a becsléseket. Az ECA vizsgálatban, például, az OKZ 6 hónapos előfordulása

1,5% körül mozgott, míg az egész élet folyamán 2 és 3% között helyezkedett el (Jenike, 1995). Ami

a probléma jelentkezését illeti, ennek átlagéletkora a 20 életév környékén lokalizálható. Igen

ritkának bizonyult a felmérések során az OKZ 40 éves kor utáni kialakulása; ezt az esetek kevesebb

mint 5%-ban lehetett megállapítani.


233

Úgy tűnik, hogy a zavar alábecsülésében a felvilágosítás hiánya játszott jelentős szerepet.

Például az Egyesült Államokban egy népszerű TV műsort követően, melynek keretén belül öt

kényszeres zavarban szenvedő személy számolt be problémáiról, több mint 20.000 olyan egyén

fordult szakemberekhez, akik a műsort megelőzően nem gondoltak arra, hogy megvizsgáltassák

magukat.

Általános jellemzésAz OKZ-ok „olyan betolakodó gondolatok által jellemezhetők, melyeket a személy csak

merev, rituálé jellegű viselkedések segítségével képes megszüntetni (Halgin és Whitbourne, 1993,

183 old.).

Amint a fenti meghatározásokból is kitűnik, általában úgy tekintik, hogy a kényszeres

gondolatok (az obszessziók) kognitív jellegűek és burkoltak, míg a kényszeres cselekvések (a

kompulziók) nyílt, kívülről is megfigyelhető motoros cselekvéseket foglalnának magukba. De Silva

(1994) arra hívja azonban fel a figyelmet, hogy a kompulziók maguk is jelentkezhetnek burkolt

viselkedések (pl. belső beszéd) formájában. A szerző ennek a felismerésnek az alapján úgy

vélekedik, hogy célszerű lenne lemondani a modalitások általi megkülönböztetésről a kényszeres

gondolatok és cselekedetek között, és ezt egy olyan funkcionális megközelítéssel helyettesíteni,

mely szerint a kompulzió „egy kényszeres késztetés hatására végrehajtott tevékenység, mely nyílt

vagy burkolt jellegétől függetlenül ugyanazt a pszichológiai funkciót tölti be, azaz a feszültség vagy

diszkomfort érzésének csökkentését” (i.m., 54 old.). A feszültség, melyek csökkentése vagy

megszüntetése érdekében a személy rituálékhoz folyamodik, általában a kényszeres gondolatokból

származik, bár ez az összefüggés nem kötelező. Ugyanakkor a klinikai gyakorlatban nagyszámú

olyan kényszeres gondolattal szembesülő személy figyelhető meg, akik nem folyamodnak az

ezektől való szabadulás érdekében rituálékhoz.

Gádoros (1994) szerint a kényszerítettség „azt jelenti, hogy az egyén az adott gondolatra

vagy cselekvésre irányuló késztetését értelmetlennek és idegennek érzi, és megpróbál küzdeni

ellene” (15. old.). Ezzel szemben, a megfelelően motivált cselekvés megfelel a személy akaratának,

céljainak, valamint annak a tervnek, melyet a szükséges cselekvésről alkotott.

A kényszeres gondolatok és cselekvések nem tekinthetők feltétlenül kóros jelenségeknek.

Gyakorlatilag mindenki szembesül olyan gondolatokkal, melyek a megszokottól eltérő intenzitással

foglalkoztatják. Ezek azonban, általában, szervesen kötődnek valamilyen eseményhez, melynek a

személy elébe néz (pl. vizsgához, utazáshoz) és ennek lezajlásával egyidejűleg meg is szűnnek.

Mások, mint például az újra meg újra előbukkanó dallamfoszlányok, melyek hosszú időn keresztül

motoszkálnak az ember fejében, nem képezik szenvedés forrását és nem is akadályozzák a személyt

normális életvitelében. Comer (2000) egyenesen úgy vélekedik, hogy az enyhe kényszerek akár


234

nagyon hasznosak lehetnek a mindennapi életben. Így például sok emberre megnyugtatóan hatnak a

különböző vallásos vagy kulturális rituálék, vagy ismeretes a diákbabonák feszültségcsökkentő

hatása a vizsgadrukk esetében. Fontos ismérve továbbá a kényszeres megnyilvánulásoknak, hogy

olyan stresszorokkal szemben késztetik a személyt irracionális és túlzott viselkedésekre, melyek az

emberek nagy része számára nem képezik különösebb probléma forrását (Carson és Butcher, 1992).

A 6.13. ábra egy ilyen OKZ mechanizmusát mutatja be.

– nem elég okos, mertpusztulnak az agysejtjei;

– károsíthatja:–alkohol

kerülni kell az alkoholtfogyasztott embereket

–fizikai behatások

zaj, zörej,hangos beszéd,testet érőfizikai ingerek

16 éves fiú

LEVEGŐVÉTEL

VÉDELEM

Gimnázium I. osztályában kezdődtek a kényszerek

kémia ő lesz a legnagyobb kémikus a világon

tanulási kényszer

FÉLELEM

A legfontosabb dologFigyelni kell rá

Módja

2 nagy levegő

nyelés

1 nagy levegő

Gondolatban egyszermeg kell ismételni a

zavaró tényezőt

Kész

sikerül

Meg kellismételni a

zavarótényezőt

Kész

nem sikerül

–hülyeség, elhagyja–nem gondol rá

később újra ismétlia) elfelejti

b) újat kell kitalálnisikerül

Kész

6.13.ábra: A kényszergondolat és a kényszercselekvés mechanizmus-vázlata (Bolyós és Molnárnyomán, 1997, 192 old.)


235

Hagyományosan úgy tekintik, hogy az OKZ-vel szembesülő személy tudatában van

kényszeres gondolatai és cselekedetei irracionális, abszurd jellegének, bár ez a felismerés nem

elegendő ahhoz, hogy megszabaduljon a velük járó feszültségtől. Hembree és mtsai. (1994)

azonban több szerzőt idéznek, akik arra mutatnak rá, hogy a személy kényszeres tünetei

értelmetlenségére vonatkozó meggyőződése inkább egy olyan tengely mentén húzódik meg,

melynek egyik végénél azokat a szenvedőket találjuk, akik valóban teljes mértékben tisztában

vannak kényszeres gondolataik tarthatatlanságával és rituáléik abszurd jellegével, ám másik végénél

olyan személyek helyezkednek el, akik tüneteiket teljesen indokoltnak tartják.

A túlzott mértékű megbizonyosodást kereső magatartást („excessive reassurance-seeking”,

röviden - ERS) eredetileg a depressziós személyeknél ismerték fel. Joiner, Metalsky, Katz és Beach

(1999) úgy határozták meg az ERS-t, mint a személy „olyan viszonylag állandó hajlamát

(„tendency”), mely arra készteti őket, hogy mások részéről szeretetreméltóságukra és értékükre

vonatkozólag szerezzenek biztosítást, viszonylag függetlenül attól, hogy ilyen biztosítások már

elhangzottak-e vagy sem.” (Parrish és Radomsky, 2010, 211 old. nyomán) A depressziós

személyeknél megfigyelhető ERS-hez hasonló magatartást a szorongásos problémák esetében is

sikerült kimutatni. A szorongás esetében az ERS „a valamely fenyegető tárgy, helyzet, vagy

interperszonális jellemző biztonságosságával kapcsolatos információk másoktól való ismételt

igénylésére vonatkozik, olyankor amikor a személy már megkapta a szóbanforgó információt”

(Parrish és Radomsky, 2010, 211 old. nyomán) Bár az OKZ – és más szorongásos zavarok –

esetében távolról sem vizsgálták olyan behatóan a jelenséget, mint a depresszióban szenvedő

személyeknél, klinikai megfigyelések és empirikus adatok egyaránt arra engednek következtetni,

hogy az ERS a kényszeres zavarban szenvedők egyik legelterjedtebb, obszessziv tartalmú

gondolataik és képeik redukálását célzó stratégiája. A kényszeres személyek megbizonyosodást

kereső magatartását vizsgálva, Parrish és Radomsky (2010) kimutatták, hogy ezek a vsz-ek

mindenekelőtt az általuk észlelt általános fenyegetésekkel (pl tűzeset, rablás áldozatául esés)

szemben igyekeztek bebiztosítani magukat, a viszonyítási alapul szolgáló depressziós személyek

inkább az észlelt szociális veszélyek (pl. elhagyás, támogatás elvesztése) irányában iparkodtak

megnyugtató információk birtokába jutni. Ugyanakkor, úgy az OKZ-ban szenvedő, mint a

depressziós vsz-ek szignifikánsan nagyobb mértékű szorongással, szomorúsággal és fenyegetettség

észlelésével viszonyultak a túlzott megbizonyosodás keresésére, mint a vizsgálatban résztvevő

egészséges személyekből álló kontrollcsoport tagjai. A kényszeres személyek azzal indokolták az

ERS-hez folyamodásukat, hogy ezáltal igyekeztek csökkenteni szorongásukat és az ebből

kifolyólag őket érő károsodást.


236

Az obszessziókat a páciens betolakodó gondolataira vonatkozó hiedelmei teszik olyan

mértékben gyötrővé, amint ez az OKZ-ok esetében tapasztalható. Hasonlóképpen szerepet játszanak

ezek a meggyőződések az OKZ ciklusának az aktiválásában is.

Holland (1997) rámutat arra, hogy az OKZ páciensek hajlamosak túlbecsülni a) a negatív

események előfordulásának valószínűségét; b) az elvárható károsodásokat; c) a velük együttjáró

felelősség mértékét; d) annak következményeit, hogy a személy kénytelen felelősséget vállalni.

Rasmussen és Eisen, tartalmuk szerint a következőképpen osztályozzák a kényszeres

gondolatokat és cselekedeteket (zárójelben előfordulásuk gyakoriságát tüntetjük fel):

OBSZESSZIÓK KOMPULZIÓKBeszennyeződés (45%) Ellenőrzés (63%)Kóros kételkedés (42%) Tisztálkodás (50%)Szomatizáció (36%) Számolás (36%)Szimmetria, rend (31%) Kérdezés, beismerés (31%)Agresszivitás (28%) Szimmetria és precizitás (28%)Szexualitás (26%) Gyűjtögetés (18%)Egyéb (13%) Többszörös kompulziók (48%)Többszörös (60%)

(Lukács, 1994, 32 old. nyomán)

De Silva (1994) az OKZ alapvető jellemzőit a következőkben foglalja össze:

a) Az elkerülés azokra az ingerekre, esetenként magatartásokra vonatkozik, melyekpotenciálisan kényszeres megnyilvánulásokhoz vezethetnek. Így például abeszennyeződéstől rettegő személy mindent elkövethet annak érdekében, hogy elkerüljeazokat a helyzeteket melyekben kosszal vagy valamilyen fertőzéssel kerülhetne kapcsolatba(nem érint meg mások által összefogdosott dolgokat, nem fog kezet másokkal, kesztyűthord, stb.).

b) Katasztrófától való félelem. A páciensek gyakran számolnak be attól való félelmükről, hogykényszeres rituáléik elhanyagolása katasztrofális következményekhez vezethet. Akompulziók mögött általában az az elképzelés húzódik meg, hogy ezzel valamilyen módonelháríthatják a jelzett veszélyeket. Ez a viszony nemritkán még olyan esetekben iskimutatható, melyekben a kényszeres cselekedet és a rettegett következmények közöttsemmilyen racionális összefüggés található.

c) Az ellenállást a kényszeres gondolatokkal és cselekedetekkel szemben hagyományosan úgytekintették, mint az OKZ-ok jellemző sajátosságát. Újabb vizsgálatok azt igazolják, hogyvannak olyan páciensek, akik gyakorlatilag semmilyen ellenállást nem mutatnak tüneteikkelszemben. Egyes szerzők azt feltételezik, hogy ezek a személyek belefáradtak abba azellenállásba, melyet eredetileg kifejtettek a kényszeres gondolatok és cselekedetek irányába,és ennek következtében lemondtak arról, hogy megpróbálják kiküszöbölni őket.

d) Megnyugtatás igénye. Jellemző módon a páciensek családtagjaikhoz fordulnak megnyugtatóválaszért azokra a kérdésekre, melyek kényszeresen gyötrik őket (pl. arra, hogy „Megfogok-e őrülni?”). Az ilyenformán kipréselt válaszok, általában, azonnali


237

feszültségcsökkenést eredményeznek, mely azonban nem bizonyul tartósnak, újabbmegnyugtató válasz igénylését téve szükségessé.

e) A kényszeres cselekvések kivitelezésében bekövetkező bármilyen megszakítás, melyet külsőkörülmények idéznek elő, „hatástalanítja” a rituálét, melyről a páciens úgy érzi, hogyminden egyes esetben ugyanannak a merev forgatókönyvnek az alapján kell végrehajtania.Ennek következtében ceremóniáját kénytelen újrakezdeni.

f) A tépelődések viszonylag gyakran ismerhetők fel az OKZ-ban. A páciens abbeliigyekezetében, hogy végiggondoljon egy olyan kérdést, mint például azt, hogy „Mi az életértelme?”, olyan gondolatmenetbe bonyolódik, mely elnyújtott, következtetéseket bevonniképtelen és frusztráló. A téma körüli terméketlen forgolódás kompulzív jellegű és általábanvalamilyen kényszeres gondolat hatására indul be.

Hembree és mtsai. (1997) arra hívják fel a figyelmet, hogy az OKZ gyakran asszociálódik

más pszichológiai problémákkal. Rasmussen és Eisen szerint a páciensek nem kevesebb mint 70%-

a szembesül depresszióval. Más vizsgálatok a szorongásos zavarok különböző formáival, illetve a

hipochondriával való együttjárást mutatták ki. Az asszociálódás gyakoriságának mutatói, e zavarok

esetében, a 9 és 27% közötti értékek körül mozognak.

Külön figyelmet érdemel az OKZ és a kényszeres személyiségzavarok komorbiditása. Bár

hosszú ideig az együttjárást viszonylag alacsony szintűre becsülték (a különböző vizsgálatok 5 és

25% közötti értékeket valószínűsítettek), Rasmussen és Tsuang az OKZ-ban szenvedő páciensek

55%-nál mutatta ki a kényszeres személyiségzavarok diagnosztizálásának lehetőségét. Ez a

jelentős mértékű összefüggés indokolttá teszi, hogy mindkét zavar esetében bemutassuk a DSM-IV-

TR diagnosztikai kritériumait, annál is inkább, hogy, mint látni fogjuk, a kényszeres

személyiségzavarokkal együttjáró, illetve a „tiszta” formában jelentkező OKZ eltérő terápiás

megközelítést igényelnek. Dowson és Grounds (1995) úgy vélekednek, hogy a két zavar közötti

asszociáció kimutatása azért lenne annyira nehezen értékelhető, mert maga a határ közöttük

viszonylagos és homályosan körvonalazott. Így, például, szinte lehetetlen meghatározni, hogy

meddig húzódik a tevékenység részletes megszervezésével való fokozott törődés zónája és hol

kezdődik az a kompulzió, mely arra kényszeríti a személyt, hogy cselekvéseit mereven

meghatározott sorozatban hajtsa végre.

A hipochondria (vagy egészségi állapothoz kapcsolódó szorongás) Rachman (2002) szerint

a kényszeres ellenőrzés és a kényszeres tisztogatás (fertőtlenítés) elemeit ötvöző jelenség (6.14.

ábra).

Az érintett személy meg van győződve, hogy különleges felelősség terheli egy olyan

fenyegetés elhárítása terén, amelyik egészségi állapotát veszélyezteti. Érdekes módon, a

hipochondria jellegzetes szekvenciái ellentmondhatnak annak a szerző által is vallott nézetnek,

amelyik szerint a félelem „nem egy csomó”, tekintetbe véve, hogy esetében egy csomó maga lehet a


238

félelem. Egy csomóhoz hasonló testi elváltozásnak a felismerése (pl. a mellben) erőteljes félelmet

szülhet és olyan ellenőrző, illetve megelőző viselkedések sorozatát indíthatja el, amelyek célja a

megnyugtatás ismételt biztosítása.

SAJÁTOSFELELŐSSÉGÉRZET

A saját személyt /másokat érintőkárosodásmegelőzésévelkapcsolatban

KÁROSODÁSészlelése(„a csomó afélelem”)

ELLENŐRZÉSMegnyugtatás

keresése

Önfenntartómechanizmus:Az ellenőrzésfokozza a felelősséget valószínűséget emlékezés

károsodását

Kontrollálatlanviselkedés Károsodott

emlékezés

AZT JELENTI, hogy nagyon sérülékeny

vagyok meg fogok őrülni nem vagyok normális leépülök, stb.

Nagyon kellvigyázzak

félelem

6.14. ábra: A hipochondria az ellenőrzés-elmélet tükrében (Rachman, 2002, 635. old.)

Az ellenőrző manőverek olyan önmagát fenntartó mechanizmust indítanak be, amelyik ugyanazt a

négy elemet foglalja magába, amelyet Rachman a kompulzív ellenőrzés jellegzetes összetevőiként

tart számon: (a) a természetes terminus hiányát; (b) a felelősségérzet fokozódását; (c) a veszély

valószínűségének felértékelését; és (d) az emlékezés megbízhatóságába vetett hit megrendülését. A

kontroll alól kibújó ellenőrző viselkedés és az emlékezéshez kapcsolódó problémák észlelése azt a

meggyőződést erősítik meg a személyben, aki ezeket személyes meg nem felelésének vagy

sérülékenységének jeleiként kezeli, hogy valóban beteg kell legyen („Ha ennyire meg vagyok

ijedve, az csak azt jelentheti, hogy valóban valami veszély leselkedik rám”). A személy valóságos

„információéhség” jeleit mutathatja, valójában azonban a látszólagos tájékozódási igény azt az

ellenállhatatlan késztetést fedi, hogy újra meg újra megnyugtatást kapjon. Ezt mi sem bizonyítja

meggyőzőbben, mint az a tény, hogy a kért információk ritkán tartalmaznak új elemeket, azaz

olyanokat, amelyeket a személy nem követelne esetenként akár naponta többször is, más és más

személyektől, de nemritkán akár ugyanazoktól. Jellemző módon, a személy előre tudja a választ a

kérdésekre, amelyekkel ő maga ostromolja környezetét, ennek ellenére azonban, a kért információ

tudomásulvételét általában rövid ideig tartó megkönnyebbülés követi. Ez az azonnali megnyugvás


239

az ami tulajdonképpen megerősíti a kényszeres ellenőrző viselkedést és erre vezethető vissza az az

eljárás, amelyik úgy igyekszik kiiktatni a kliens viselkedésrepertoárjából, hogy megtagadja a

választ az ismételten feltett kérdésre. Rachman azonban arra figyelmeztet ezzel kapcsolatban, hogy

ennek az egyszerű beavatkozásnak a hatékonysága nagymértékben a személy és a helyzet egyedi

sajátosságai által meghatározott.

A kényszeres zavarokban szenvedő személyek körében viszonylag gyakori a

munkanélküliség, szocio-ökonómiai státusuk alacsonyabb. Házasságuk szétesésre hajlamos és, bár

egészségi állapotuk nem tűnik rosszabbnak, mint az általános népességé, gyakrabban folyamodnak

egészségügyi ellátásért. Szociális téren való működésük károsodott (Quilty és mtsai., 2003

nyomán).

Diagnosztikai támpontokA DSM-IV-TR a következőképpen határozza meg az obszesszív-kompulzív zavarokat

(American Psychiatric Association, 2001 nyomán):

300.3 Kényszeres zavarA. Vagy gondolati vagy cselekvési kényszerek teljesülése szükséges:Kényszergondolat megállapításához az alábbi négy pont együttes teljesülése szükséges:visszatérő és tartós gondolatok, késztetések vagy képzetek, amelyeket a zavar folyamán a

személy időnként annyira kényszerűnek és alkalmatlannak él meg, hogy azészrevehető szorongást vagy szenvedést okoz,

a gondolatok, késztetések vagy képzetek nem egyszerűen az élet reális problémáivalkapcsolatos túlzott aggodalma megnyilvánulásai,

a személy igyekszik ezeket a gondolatokat, késztetéseket vagy képzeteket elnyomni,figyelmen kívül hagyni vagy valamilyen más gondolattal/cselekvéssel semlegesíteni,

a személy felismeri, hogy a kényszergondolatok, késztetések vagy képzetek sajátpszichéjének termékei (és nem kívülről erednek, mint a gondolatátvitelnél).

Kényszercselekvés megállapításához az alábbi két pont együttes teljesülése szükséges:repetitív magatartásformák (pl. kézmosás, rendezgetés, ellenőrzés) vagy gondolati

folyamatok (imádkozás, számolás, szavak néma ismételgetése), amelyet a személy akényszergondolatokra válaszul vagy mereven alkalmazott szabályok szerint végez,

a magatartásformák vagy mentális folyamatok célja a szenvedés megelőzése, csökkentésevagy valamilyen rettegett esemény bekövetkezésének elhárítása; miközben ezek amagatartásformák vagy nincsenek reális kapcsolatban azzal a dologgal, amelyneksemlegesítésére vagy megelőzésére létrejönnek vagy nyilvánvalóan eltúlzottak.

B. A zavar lefolyásának bizonyos pontján a személy felismeri, hogy a kényszerek túlzottakvagy ésszerűtlenek. Megjegyzés: ez gyerekekre nem vonatkozik.C. A kényszerek észrevehető szenvedést okoznak, időigényesek (naponta több, mint egy órátelfoglalnak), vagy jelentősen kihatnak a szokványos napi tevékenységre, a tanulmányi vagymunkateljesítményre, a szokásos szociális aktivitásra vagy kapcsolatokra.D. Ha más I. tengely zavar is fennáll, a kényszerek tartalma nem korlátozódik azoktüneteire (pl. foglalkozás az étkezéssel evészavar, hajtépdeséssel trichotillomania, külső


240

megjelenéssel test-dysmorphiás zavar, drogokkal kóros szerhasználat; súlyos betegséggelhypochondriasis; szexuális késztetésekkel vagy fantáziákkal paraphilia esetében; bűnösséghajtogatása major depresszív zavarban).E. A zavar nem tulajdonítható pszichoaktív szer (pl. visszaélésre alkalmas szer, gyógyszer)vagy általános egészségi állapot közvetlen élettani hatásának.Jelölendő, ha:Gyenge betegségbelátás: a zavar időtartamának túlnyomó részében a személy nem ismerifel, hogy a kényszerek túlzottak vagy ésszerűtlenek.

A DSM-IV-TR a kényszeres személyiségzavarokat az OKZ-tól külön, a

személyiségzavarok kategóriáján belül tárgyalja:

301.4 Kényszeres személyiségzavarKora felnőttkortól kezdve számos különféle helyzetben nagyfokú rendszeretetben,perfekcionizmusban és a rugalmasság, nyíltság, hatékonyság kárára vezető mentális ésinterperszonális kontrollban megnyilvánuló általános sajátosság, azaz 4 vagy több azalábbiakból:a tevékenységek lényegét elvesztően kötődik a részletekhez, szabályokhoz, listákhoz,

rendhez, szervezethez vagy forgatókönyvhöza feladat befejezését akadályozó mértékben perfekcionista (pl. nem képes befejezni egy

munkát, mert a saját szigorú standardjait nem képes elérni)szélsőségesen odaadó a munka és a produktivitás iránt, kirekesztve a szabadidős

elfoglaltságokat és baráti kapcsolatokat (és azt pénzügyi szükség nem indokolja)aggályoskodó, mértéktelenül lelkiismeretes és rugalmatlan elvi, erkölcsi, más értékrendi

ügyekben (és azt kulturális/vallási hovatartozása nem magyarázza)képtelen kidobni a tönkrement, értéktelen tárgyakat, még akkor se, ha

érzelmi/szentimentális vonatkozásuk sincskelletlenül bíz meg feladattal másokat vagy dolgozik együtt másokkal, hacsak azok nem

vetik alá magukat pontosan az ő elképzeléseinekmaga és mások felé is fukar, a pénzt a jövőbeli ínséges idők tartalékának tekintimerev és makacs

A Betegségek Nemzetközi Osztályozása tizedik kiadásában (ICD-10) a kényszeres

személyiségzavarnak az anankasztikus személyiségzavar felel meg WHO, 1998).

Alakulás, kezelés és kilátásokÚgy tűnik, hogy az OKZ pontos alakulása és kilátásai nem határozhatók meg kielégítő

biztonsággal. Mégis megállapíthatjuk, hogy a páciensek mintegy 90%-a számíthat mérsékelt, vagy

akár jelentős javulásra (Jenike, 1995). Egyes adatok arra utalnak, hogy a kielégítő premorbid

működés kedvező alakulást tenne lehetővé, bár ez az összefüggés nem tekinthető egyértelműen

bizonyítottnak.

De Silva (1994b) külön tárgyalja a kompulziók és az obszessziók kezelésében bekövetkező

terápiás megközelítéseket. Előbbiek esetében, mindenekelőtt, az expozíció és a válaszgátlás

emelhetők ki, míg a modellnyújtásnak kiegészítő eljárásként juthat szerep. A kényszeres gondolatok


241

kezelésében sikerrel alkalmazott viselkedésterápiás eljárások között a gondolatmegszakítás (though-

stopping) és a habituációs tréning ismeretesek. Bonyolultabb esetekben célszerű a habituációs

tréninget az ún. „rejtett válaszprevenció” módszerével kiegészíteni, melyben a „klienseket

megtanítják a habituációs tréning közben jelentkező kényszergondolataik vagy cselekedeteik

kiküszöbölésére (Comer, 2000, 203 old.). Bevetésre kerül továbbá a kényszeres gondolatokat

beindító ingerekkel való szembesítés (expozíció) is.

Mint látható, az OKZ-ok kezelésében alkalmazott módszerek mindenekelőtt a

viselkedésterápiák körébe tartoznak. Ezek hatékonyságát vizsgálva Foa és mtsai. azt tapasztalták,

hogy az esetek több mint felénél a javulás mértéke meghaladta a 70%-ot, míg további 39%-ban 31-

69% között helyezkedik el. Általánosan egyéves kezelést követően a páciensek háromnegyede

javult közepesen vagy nagymértékben (Lukács és Mórotz, 1994 nyomán). Jenke (1995)

megállapítja, hogy a javulás legjelentősebb akadálya a terapeuta utasításaival való együttműködés

hiányában keresendő. Ugyanakkor arra is rámutat, hogy az ellenőrző viselkedés tüneteit mutató

kliensek esetében a javulás még akkor is lassúbb ütemű, ha amúgy együttműködnek a viselkedés

módosítását célzó beavatkozással.

Újabban egyes terapeuták annak a meggyőződésnek adnak hangot, hogy a kényszerek

tartós csökkenése nem érhető el, ha a beavatkozás során nem módosítjuk a kliensek arra vonatkozó

meggyőződését, hogy negatív gondolataikat, melyeket rettenetesnek és kórosnak tartanak,

feltétlenül kontroll alatt kell tartani (Comer, 2000). Holland (1997), a hagyományosan bevetett

expozíciót és válaszmegelőzést, a terápia sémákra fókuszoló szakaszával egészíti ki. Ez a

beavatkozás nem magukat a kényszeres gondolatokat célozza, hanem a hozzájuk kapcsolódó

hiedelmeket. Jellemző a kezelés e mozzanatának tulajdonított jelentőségre, hogy a beavatkozás 52

üléséből nem kevesebb mint 36 célozza az irracionális sémák módosítását.

Rassin és mtsai. (2003) kísérlete megcáfolni látszik azt a viszonylag elterjedt nézetet az

OKZ irodalmában, amelyik szerint a gondolatok elfojtásának eljárása (’thought suppression’)

hatástalan eljárás lenne a kényszeres zavarok kezelésében. Ezek szerint azok a személyek, akik

őszintén meg vannak győződve a gondolatok kiküszöbölésének hatékonysága felől, bizonyos

mértékben hatékonyak lehetnek ebbéli kísérleteikben és ennek eredményeképpen kevesebb

betolakodó gondolatról számolnak be. Ez az eljárás az emocionális diszkomfort csökkenéséhez is

hozzájárulhat, tekintetbe véve, hogy redukálja az elfojtott tartalmak felidézéséhez társuló negatív

érzelmi reakciókat.

Végül figyelemre méltó az a felismerés, hogy az OKZ-ban viszonylag hatástalan

pszichodinamikus beavatkozások igen hasznosak lehetnek a kényszeres személyiségzavarok


242

megközelítésében, melyek esetében viszont a viselkedésterápiás módszerek és a gyógyszeres

kezelés bizonyult képtelennek arra, hogy hatékonyságuk tanúbizonyságát tegyék (Jenike, 1995).

Egyetértés mutatkozik, amúgy, annak elismerésében is, hogy célszerű az OKZ-ok

kezelésében a legkülönbözőbb megközelítéseket integrálni, a javulás minél nagyobb mértékének

biztosítása érdekében (Jenke, 1995; Comer, 2000).

6.3.5. Poszttraumás stressz zavar

A poszttraumás stressz zavar (röviden PTSZ) kategóriáját csak 1980-ban, a DSM-III

megjelenésekor vezették be a pszichiátria hivatalos nomenklatúrájába, azoknak a

következményeknek a felismerése nyomán, melyekkel a vietnámi háború járt az ott harcoló

amerikai katonák lelki egészségére nézve. A traumatikus élmények által előidézett pszichológiai

problémákkal való foglalkozás azonban sokkal régebbi keletű. Oppenheim és Thompson már 1800-

ban bevezetik a „traumatikus neurózis” fogalmát, míg a pszichoanalitikus szerzők körében az első

világháború idején terjed el a „háborús traumás neurózis”, mint diagnosztikai címke. Ezt a második

világháború, illetve a koreai háború idején a „harctéri neurózis” kifejezés váltotta fel. Kardiner

például, 1969-ben már 40 éves tapasztalatot tudhatott maga mögött a traumák által előidézett

szorongásos zavarokkal való foglalkozás terén, ám, saját megállapítása szerint, a szakma

érdeklődése a probléma iránt a pillanatnyi fellángolások, illetve az ezeket követő teljes

érdektelenség között ingadozott. Nem lehet kétséges, hogy a PTSZ hivatalos elismerésének

késleltetésében az játszott döntő szerepet, hogy az esetek jelentős részében a pszichés problémák

csak a háború után jelentkeztek. A vietnámi háborúban résztvevők körében ez az arány 29% volt,

míg a hadifoglyok körében akár a 80%-ig is felment (Comer, 2000 nyomán).

A DSM harmadik kiadásától kezdődően a PTSZ-t a szorongásos zavarok körébe sorolják.

Egyes szerzők (például Carson és Butcher, 1992), bár elismerik, hogy a szóban forgó zavar magába

foglalja a szorongás elemeit (a félelem és a nyugtalanság generalizált érzéseit), úgy vélekednek,

hogy a stresszel való szoros kapcsolata indokoltabbá teszi a stressz fejezetén belül tárgyalását.

ElőfordulásA PTSZ előfordulásának gyakoriságát vizsgáló felmérések igen eltérő eredményekhez

vezettek. A nagyfokú varianciáért két tényező felelősségét hangsúlyozzák: az egyik ezek közül a

zavar azonosításában alkalmazott mérőeszköz, a másik pedig a populáció, melyen belül az

előfordulást tanulmányozták.

Davidson (1995) vélekedése szerint, a leggyakrabban bevetett diagnosztikai eszköz, a

Diagnostic Interview Schedule (DIS) oroszlánszerepet játszott a PTSZ prevalenciájának

alábecsülésében. A szerző ugyanakkor reményét fejezi ki, hogy a DIS javított változata


243

érzékenyebbnek bizonyul majd a zavar detektálásában. A DIS régi formája segítségével a PTSZ 1-3

%-os előfordulását lehetett felbecsülni az emberi élet során. A lakosság további 6-14%-nál sikerült

kimutatni a zavar szubklinikus formáját. A DIS újabb változatával a lakosság 9%-nál sikerült

kimutatni az életük során valamikor jelentkező PTSZ-t, míg traumás eseménnyel a népesség

mintegy 39%-a szembesül.

Parker, egy ausztráliai ciklon következményeinek vizsgálata során, egy héttel a katasztrófát

követően, az áldozatok körében a pszichés zavarok előfordulását 58%-ra becsülte. Ez az arány 12

héttel később is igen magas (41%) maradt. Kilpatrick és mtsai. nemi erőszak áldozatait vizsgálta,

megállapítva, hogy utólag nem kevesebb mint 57%-uk fejlesztette ki a PTSZ tüneteit. Mi több,

16%-uk még átlagosan 17 évvel később is PTSZ-ban szenvedett (Scott és Stradling, 1992 nyomán).

Ugyanakkor azonban megfontolandó Rosen (2004) észrevétele, amelyik arra figyelmeztet, hogy a

PTSZ elterjedtségére vonatkozó számadatok jelentős mértékben eltúlzottak lehetnek, annak

következményeképpen, hogy a különböző baleseteket szenvedett személyek kártérítési vagy más

személyes előnyöket szem előtt tartó megfontolásokból hajlamosak lehetnek tüneteik eltúlozására,

ami annál is inkább könnyű feladatnak bizonyulhat, hogy a PTSZ jelenlegi diagnosztikai ismérvei

nagymértékben szubjektív, könnyűszerrel eltanulható és különösebb nehézségek nélkül

szimulálható tünetek gyűjteményét képezik. Az említett szerzővel egyetértésben, amúgy, a DSM-

IV-TR is előírja a rosszhiszeműség kizárására tett erőfeszítések mozgósítását a klinikus részéről,

mindazokban az esetekben, amelyekben anyagi megfontolások, nyereségek, vagy más jogi

vonatkozások lehetőségével kell számolni.

Parson (1994) megállapítja, hogy, bár nem ismeretesek a PTSZ elterjedésére vonatkozó

adatok a világban, kétségkívül egy olyan problémával szembesülünk esetében, mely az egész

bolygó egészségére kihat. Ezt az álláspontot amúgy hivatalos szintre a PTSZ besorolása jelentette a

mentális és viselkedészavarok közé, az Egészségügyi Világszervezet által 1992-ben közzétett

Betegségek Nemzetközi Osztályozása tizedik kiadásában, az ún. „I.C.D.-10”-ben (W.H.O., 1998).

A hazai klinikai pszichológiai gyakorlatban a PTSZ áldozatai mindenekelőtt a nemi

erőszakot, illetve a közúti balesetet elszenvedett személyek soraiból kerülnek ki. Tömeges szinten

az 1977-es földrengés, az 1989 decemberi események, illetve az 1990-es bukaresti bányászakciók

következményeképpen volt megfigyelhető a PTSZ jelentkezése.

Diagnosztikai támpontokA DSM-IV-TR a következőképpen határozza meg a poszttraumás stressz zavart (American

Psychiatric Association, 2001 nyomán):


244

309.81 Poszttraumás stressz zavarA. A személyt megrázó eseményre az alábbi két pontban leírtak együttesen érvényesek:olyan eseményt él át vagy olyannak volt tanúja, vagy olyannal szembesült, amelyben

valóságos vagy fenyegető haláleset, súlyos sérülés vagy a saját vagy mások testiépségének veszélyeztetése valósult meg,

a személy erre intenzív félelemmel, tehetetlenséggel vagy rémülettel reagált.Megjegyzés: gyermekeknél ez dezorganizált vagy agitált magatartásban is kifejeződhet.B. A traumát a személy ismételten újraéli az alábbiak közül egy (vagy több) módon: a traumás eseményre való kényszerű, ismétlődő, szenvedést okozó visszaemlékezés,ideértve képzeteket, gondolatokat és perceptív élményeket. Megjegyzés: kisgyerekeknélismétlődő játékok fordulhatnak elő, amelyekben az átélt trauma témája vagy elemeifejeződnek ki. a traumás eseményről való ismétlődő, kínzó álmodás. Megjegyzés: gyerekeknélfelismerhető tartalom nélküli rémálmok. olyan cselekedetek vagy érzések, mintha a traumás élményt a személy újraélné (ideértveaz illúziókat, hallucinációkat, disszociatív epizódokat, azokat is, amelyek csak ébredéskorvagy intoxikált állapotban lépnek fel). Megjegyzés: kisgyerekeknél a traumára jellemzőújrajátszás fordulhat elő. a traumás élményt szimbolizáló vagy arra emlékeztető külső helyzet vagy belső történésintenzív pszichés szenvedést vált ki. a traumás élményt szimbolizáló vagy arra emlékeztető külső helyzet vagy belső történésvegetatív reakciót vált ki.C. A traumával összefüggő ingerek tartós kerülése és az általános válaszkészségmegbénulása (amely a traumás esemény előtt nem volt jelen), azaz legalább 3 (vagy több)pont teljesülése az alábbiakból: a traumával összefüggő gondolatok, érzések vagy beszélgetés kerülése; a traumával összefüggő emlékeket ébresztő tevékenységek, helyek vagy személyekkerülése; a traumára való visszaemlékezési képtelenség; észrevehetően lecsökkent érdeklődés vagy részvétel fontos tevékenységekben; másoktól való elszakadás, elidegenedés élménye; az érzelmek beszűkülése (pl. képtelenség szeretetet érezni); a jövő beszűkülésének érzése (pl. nem remél karriert, házasságot, gyerekeket vagynormális élettartamot).D. A fokozott készenlét tünetei tartósan (amelyek a trauma előtt nem állottak fenn), azazlegalább 2 (vagy több) az alábbiakból: elalvási/átalvási zavarok irritabilitás vagy dühkitörések koncentrálási nehézség hypervigilitas felfokozott „vészjelzés-készség”.E. A B-, C- és D-kritériumban megjelölt tünetek időtartama több, mint egy hónap.F. A zavar klinikailag jelentős szenvedést, vagy a szociális, munkahelyi és más fonosfunkciók romlását okozza.Jelölendő, ha:

Akut: a tünetek fennállása kevesebb, mint 3 hónap


245

Krónikus: a tünetek fennállása 3 hónapnál többJelölendő, ha:Késleltetett kezdetű: a tünetek legalább 6 hónappal a trauma után kezdődnek.

Az utóbbi időben a klinikumban dolgozó szakemberek közül többen jelezték, hogy a

hétköznapi gyakorlatban olyan kliensekkel dolgoznak, akik, bár jelentős tünetek együtteséről

számolnak be, mégsem felelnek meg teljes mértékben azoknak az ismérveknek, amelyeket DSM–

IV, illetve annak átdolgozott szövegű változata (DSM-IV-TR) határoznak meg a PTSZ

diagnosztizálása céljából. A parciális PTSZ (röviden pPTSZ) kategóriáját ezeknek a helyzeteknek a

diagnosztikai besorolása érdekében vezették be, a teljes PTSZ –tól (röviden tPTSZ; angol

eredetiben fPTSD = full Post Traumatic Stress Disorder) való megkülönböztetés érdekében. A

pPTSZ-t többféleképpen határozták meg, az egyes szerzők definíciói attól különbözve egymástól,

hogy melyik tünetcsoportok reprezentálását határozzák meg kötelezőnek a diagnosztikai címke

alkalmazásához. Gudmundsdottir és Beck (2004) legkevésbé megszorítóként az Asmudson és

mtsai. (1998) által bevezetett meghatározást fogadják el, amelyik értelmében pPTSZ-ban

szenvedőként diagnosztizálható az a traumát elszenvedett személy, aki a PTSZ diagnosztikai

ismérvei között feltüntetett három tünetcsoportja közül legalább kettőnek a szimptómáit prezentálja,

függetlenül attól, hogy melyik kettőről van szó. Azt elemezve, hogy milyen arányban oszlanak meg

a részleges, illetve teljes PTSZ-ban szenvedő személyek a súlyos gépjárműbalesetet szenvedettek

között, Gudmundsdottirék 114 nőt és 51 férfit vizsgáltak meg, akik legkevesebb egy hónappal

korábban baleseteztek. Vizsgálatuk eredményei szerint 62 személy volt mentes a PTSZ tüneteitől,

vagy ezeknek csak egy csoportjából prezentált tüneteket, 32 v.sz. volt pPTSZ-ban szenvedőként

diagnosztizálható és 71 közülük „érdemelte” ki teljes mértékben a DSM-IV-TR szerint a PTSZ

diagnózist.

A DSM-IV-TR megkülönbözteti a PTSZ-tól az ún. ’akut stressz zavart’, melynek

diagnosztikai kritériumait az alábbiakban ismertetjük:

308.3 Akut stressz zavarA. A személyt megrázó eseményre az alábbi két pontban leírtak együttesen érvényesek:olyan eseményt él át vagy olyannak volt tanúja, vagy olyannal szembesült, amelyben

valóságos vagy fenyegető haláleset, súlyos sérülés vagy a saját vagy mások testiépségének veszélyeztetése valósult meg,

a személy erre intenzív félelemmel, tehetetlenséggel vagy rémülettel reagált.B. Akár a szenvedést okozó esemény alatt, akár utána a személyre az alábbi disszociatívtünetekből legalább 3 (vagy több) jellemző:szubjektív bénultság érzése, elszakadás élménye vagy emocionális válaszkészség hiányaa valós környezetben való tudatos tájékozódás lecsökkenése („olyan, mint aki alvajár”)derealisatiodepersonalisatiodisszociatív amnesia (pl. a trauma fontos jellemzőjére való visszaemlékezési képtelenség).


246

C. A traumát a személy ismételten újraéli az alábbiak közül legalább egyféle módon:visszatérő képzetek, gondolatok, álmok, illúziók, „flashback”-szerű epizódok, a traumaújraélésének élménye; vagy szenvedés a traumás eseményre emlékeztető helyzetekben.D. A traumára emlékeztető ingerek (pl. gondolatok, érzések, beszélgetések, tevékenységek,helyek, emberek) észrevehető kerülése.E. Szorongás és fokozott készenlét észrevehető tünetei vagy fokozott készenlét (pl.alvászavar, ingerlékenység, koncentrálási nehézségek, hypervigilentia, felfokozott„vészjelzés-készség”, motoros nyugtalanság).F. A zavar klinikailag jelentős szenvedést vagy a szociális, munkahelyi vagy más fontosfunkciók romlását okozza, vagy akadályozza az egyént az esemény szükségesfeldolgozásában (pl. támogatás vagy további erőforrások mobilizálása azzal, hogy atraumás élményről beszél a családtagoknak).G. A zavar minimum 2 napig, maximum 4 hétig tart, és a traumás eseményt követő 4 hétenbelül jelentkezik.H.A zavar nem tulajdonítható pszichoaktív szer (pl. visszaélésre alkalmas szer, gyógyszer)vagy általános egészségi állapot közvetlen élettani hatásának, és nem magyarázható jobbanrövid pszichotikus zavar jelenlétével, és nem csupán egy korábbi I. vagy II. tengely zavarexacerbációja.

Általános jellemzésA PTSZ egyike azon kevés zavaroknak, melyek kórokozójuk által definiálódnak

(Davidson, 1995). Ez a zavar nem létezhet valamilyen azonosítható stresszor hiányában, ám

ugyanakkor az is tény, hogy a traumás tényező önmagában nem elegendő a probléma

kialakulásához. A Horowitz és mtsai. nyomán bemutatott 6.15. ábra éppen azt illusztrálja, hogy

egyazon eseményre egyaránt lehet normális és kóros reakcióval válaszolni.

Általában minden szerző egyetért azzal, hogy a traumás eseménnyel való szembesülést

megelőzően kialakuló egyéni sérülékenységnek a szerepe döntő jelentőségű. Scott és Stradling

(1992), például, három sérülékenységet eredményező és két védelmet nyújtó tényezőt sorolnak fel.

Előbbiek a stressz, illetve ráhatás magas szintjét, az előzetesen is meglévő személyiség-,

vagy emocionális zavarokat, valamint a családban előforduló pszichiátriai zavarokat foglalnák

magukba (6.16. ábra). Oltalmazó szerepet töltenének be az alkalmazkodást biztosító megküzdő

stílus és a hatékony támasz.

Kevés megbízható adat áll azonban a rendelkezésünkre arra vonatkozólag, hogy milyen

intim mechanizmusok vesznek részt abban a folyamatban, amely közvetítésével kialakul a PTSZ.

Feltételezhetjük azonban, hogy, bár azonosíthatók egyes gyakrabban előforduló prediszponáló

tényezők, lényegileg minden olyan személy esetében aki a PTSZ tüneteit fejleszti ki, a

sérülékenységet eredményező tényezők kölcsönhatásának egyedi mintázatával kell számolnunk.


247

Túlzottmértékű

igénybevétel

Pánik vagykimerültség

Jellembelitorzulások

Elárasztottságiállapotok

Szélsőségeselkerülő

viselkedéskimerültség

Pszicho-szomatikusválaszok

Kóros reakcióNormális válasz

Átélés:Félelem, szomorúság,

harag

Lezárás:Továbbélni az életet

Betolakodás:Az eseményhez kapcsolódó

nemkívánt gondolatok

Feldolgozás:A történtek realitásával

való szembesülés

Tagadás:A katasztrófa emlékével

való szembesüléselutasítása

Esemény

6.15.ábra: A traumatikus eseményeket követő normális és patológiás reakciók fázisai (Horowitz ésmtsai., 1993, 770 old. nyomán)

Valószínűnek tartjuk továbbá azt is, hogy a traumás eseménnyel való szembesülést követően,

hasonló tényezők és mechanizmusok eredője dönti el a traumás esemény feldolgozását vagy a

szorongásos zavarra utaló tünetek jelentkezését, azokhoz, melyek a válsághelyzetek kialakulásakor


248

is szerepet játszanak (pontos vagy torzított helyzetészlelés, kielégítő vagy gyatra helyzeti támasz,

hatékony vagy nem megfelelő megküzdő stratégiák). A szociális támasz, például, következetesen

kapcsolódik a PTSZ kialakulásának kockázatához. A rendelkezésre álló támasznak a traumás

esemény hatásának amortizálásában tulajdonítanak szerepet. Ennek előzetesen is meglevő hiánya,

vagy elveszítése éppen a baleset vagy katasztrófajellegű esemény kapcsán, fokozza a PTSZ

kialakulásának esélyeit. Egyébként, valamennyi pszichológiai probléma közül, a PTSZ áll

legközelebb a válságok fogalmához, amit legkézzelfoghatóbban talán az bizonyít, hogy e két téma

szakirodalma részben fedi egymást.

Traumatikusesemény

Betolakodóképzeleti képek

Megzavartarousal

Előzetesenkialakult

depresszió

Elkerülőviselkedés

Megküzdő válaszok

rosszulalkalmazkodó

alkalmazkodó

6.16. ábra: A PTSZ fennmaradásának modellje (Scott és Stradling nyomán, 1992, 7 old.)

A PTSZ lényegileg az emberi élet bármely szakaszában kifejlődhet és alakulása egyaránt

mutathat a spontán remisszió, vagy akár a fokozatos súlyosbodás irányába.

Pszichodinamikus megközelítésben, a traumás esemény zavart idéz elő a szervezet

energiaháztartásában, mely meghaladja a védő szerepet betöltő ingersorompó kapacitását. Ennek

következményeképpen olyan elhárító mechanizmusok bevetésére kerül sor, mint amilyen például a

traumás esemény elfojtása. Ugyanakkor az esemény újra meg újra átélése az ismétlődő álmokban

kísérlet az energiafölösleg levezetésére. Fontos elemet képez a traumára való rögzülés (fixáció). A

súlyos, idült lefolyású és a kezeléssel szemben ellenállást tanúsító traumás sérülés kettős,


249

feltételezetten visszafordíthatatlan változást idéz elő a személy ego-jában: egyrészt kimeríti az ént,

másrészt pedig a felettes-én részéről bűntudattal és szégyenérzettel árasztja el. Az újabb elméletek

az eredetileg passzív ingersorompót az én részéről megnyilvánuló aktív erőfeszítésekkel

helyettesítik, melyeket a trauma elleni védekezés érdekében mozgósít. A traumás eseményt,

továbbá, a személy pszichés realitásának, élményfeldolgozó mintázatainak prizmáján keresztül értik

meg. A pszichés trauma abból ered, hogy a személyt elárasztják az emóciók és ezek

ellenőrizhetetlen elemei rettegéssel töltik el (Davidson, 1995).

Brewin és Holmes (2003) három olyan, az utóbbi pár évben megfogalmazott elméletet

említenek, amelyek jelentős mértékben járulnak hozzá a PTSZ kialakulásának és fennmaradásának

megértéséhez: ezek az emocionális processzálás elmélete, a kettős reprezentáció elmélete, valamint

Ehlers és Clark kognitív modellje.

A Foa és mtsai. által kidolgozott emocionális processzálás elmélet szerint, azok a

személyek akik a trauma elszenvedése előtt merevebb szemlélettel rendelkeztek, nagyobb

mértékben bizonyulnak sérülékenynek a PTSZ-al szemben. Ezek a meggyőződések a személyt

rendkívüli módon kompetensként, a világot pedig különösen biztonságos helyként

konceptualizálhatják, vagy ellenkezőleg, a személyt gyámoltalannak és a környező világot nagyon

veszélyesnek képezhetik le. A különbség abban áll e két előfeltevés-csomagnak a traumával való

találkozásakor, hogy míg előbbi esetében a negatív esemény alapjaiban rengeti meg a személy

merev nézeteit, addig a másodikéban a történések teljes mértékben beigazolják azokat. Mindkét

esetben fokozott hangsúlyra tesznek szert azok a negatív kiértékelések, amelyek megerősítik a

személyes inkompetencia észlelését. Ezek a kiértékelések egyaránt kapcsolatba hozhatók a trauma

elszenvedésének ideje alatt zajló eseményekkel, az utólag kifejlődő tünetekkel, a hétköznapi

tevékenységekben bekövetkező megszakadásokkal, valamint a mások reakcióival.

A PTSZ másik újabb keletű megközelítése, a kettős reprezentáció elmélete („dual

representation theory”) – amelyik amúgy Janet száz évvel ezelőtt megfogalmazott értelmezésében

gyökerezik – azt feltételezi, hogy a traumához kapcsolódó emlékek a hagyományosaktól alapvetően

eltérő módon lennének reprezentálva. Ezek szerint a kórosnak minősíthető reakciók, mint pl. a

traumatikus események élénk és ellenőrizhetetlen újraátélése a jelenben, akkor következnének be,

amikor a megrázó élményhez kapcsolódó emlékek disszociálódnak a hétköznapiaktól. Brewin és

mtsai. (1996) szerint a két emlékezeti forma párhuzamosan létezik, ám időben, mikor az egyik

közülük, mikor a másik kerül előtérbe. A trauma orális vagy írott formában kifejeződő narratív

felidézései egy „verbálisan hozzáférhető emlékezet” (VAM = ”verbally accessible memory”)

rendszer működését tükrözik. Ezek az emlékek beépülnek a más önéletrajzi emlékek rendszerébe,

azaz egy olyan személyes kontextusba, amelyik a jelent, a múltat és a jövőt egyaránt magába


250

foglalja. Olyan információkat tartalmaznak, amelyeket a személy már előzőleg is felidézett a

traumatikus események lezajlása alatt, vagy azokat követően és amelyek kellő mértékű tudatos

feldolgozásnak lettek alávetve ahhoz, hogy egy utólag felidézhető formában bevonuljanak a

hosszútávú emlékezet tárházába. Azok a traumához kapcsoló emlékek, amelyek a VAM

rendszerben tárolódnak, szándékosan felidézhetők és a másokkal való kommunikáció folyamata

számára elérhetők. Ugyanakkor azonban, az általuk tartalmazott információkat jelentős mértékben

beszűkíti az a tény, hogy csak azokat a dolgokat rögzítik, amelyekre a személy a megpróbáltatást

jelentő eseményekkel való szembesülés során felfigyelt és amelyeket tudatosított. Ez azt jelenti,

hogy a Mack és Rock által „figyelmetlenségi vakságnak” („inattentional blindness”) nevezett

jelenség által érintett elemek (azok az összetevői a helyzetnek, amelyekre a személy figyelme nem

terjedt ki), nem kerülnek rögzítésre a VAM tárházába. Jellemző a traumás történések áldozataira,

hogy figyelmüket olyan mértékben lekötik az azonnali fenyegetést jelentő ingerforrások, hogy

tudatosan nem vésik be az események további részleteit és ezeket nem is képesek szándékosan

felidézni. A vizsgálatok eredményei szerint azonban, ezek a részletek is bevésődnek és közvetlen

emlékezetvizsgáló eljárások segítségével kimutathatók. Amint azt Shacter (1998) is megállapítja, az

intenzív emóciók körülményei közepette átélt események olyan élénk emléknyomokat hagynak

maguk mögött, amelyek hosszú időn keresztül tárolódnak a személy emlékezetében. Ezeket az ún.

„villanófény-emlékeket” („flashback memories”) az emlékezet egy másik rendszere, a „helyzetileg

elérhető emlékezet” (SAM = „situationally accessible memory”) tárolja. A villanófény emlékek

csak bizonyos helyzeti ingerek hatására idéződnek fel, amelyek akár a külső környezetből

származhatnak, akár a személy mentális folyamataiból, és olyan információkat tartalmaznak,

amelyek jóval kiterjedtebb, ám alacsonyabb szintű perceptuális feldolgozó mechanizmusokból

származnak. A SAM rendszer a személynek a traumára adott válaszként produkált testi reakcióira

(szívműködésben bekövetkező változások, pirulás, légzés módosulása, fájdalom stb.) vonatkozó

információkat is tárolja és az emlékképek alkalomszerű, villanófény jellegű felidézésével

egyidejűleg, ezeket a reakciókat is ismét életre hívja. Ezekkel a jellegzetességekkel magyarázható,

hogy a SAM emlékek részletesebbek és emocionálisan telítettebbek, mint a hagyományos emlékek.

A harmadik újabb keletű elmélet, amelyik a PTSZ kialakulásának és működésének

megértését tűzi ki célul az Ehlers és Clark (2000) által kidolgozott kognitív modell, amelyet a 6.17.

ábrán mutatunk be.

Ehlersék szerint, akkor amikor a tartós PTSZ-al szembesülő személy valamilyen komoly

aktuális fenyegetést észlel, vagy amikor az ezt kísérő tüneteket tudatosítja, egy sor stratégiához

folyamodik a veszély és a tünetek ellenőrzése céljából.


251

TARTÓS

PTSZ

AKTUÁLIS FENYEGETÉS Betolakodó képzetek Arousal tünetei Erőteljes emóciók

Megfelelőingerek

Traumához kapcsolódóemlékek természete

A trauma és/vagy nyománaknegatív kiértékelése

A fenyegetettséget / tüneteket ellenőrizni hivatott stratégiák

Trauma jellemzői / Traumák nyomai /Előzetes tapasztalatok / Meggyőződések /Megküzdés / Személy állapota

Kognitív feldolgozás atraumával való

szembesülés ideje alatt

A nyilak a következő típusú kapcsolatokat jelzik:

kiváltja

befolyásolja

megakadályozza a változásban

6.17. ábra: A PTSZ kognitív modellje (Ehlers és Clark, 2000, 321old. nyomán)

Ezek a személy elképzelése szerint a probléma kontrolljának megfelelő eszközeit képviselik,

valójában azonban a rosszul alkalmazkodás szolgálatába szegődnek azáltal, hogy az alábbi három

jellegzetes mechanizmus közvetítésével fenntartják a PTSZ-t:

1. Közvetlenül kiváltják a PTSZ tüneteit2. Megakadályozzák a trauma és az általa előidézett károsodás kiértékelésének módosítását3. Meggátolják a traumához kapcsolódó emlékek természetének módosulását

A PTSZ tüneteit fokozó rosszul alkalmazkodott kognitív stratégiák egyike a gondolatok

elfojtása (’thought suppression’). Ha a személy görcsös kísérleteket tesz arra, hogy kiiktassa a

traumához kapcsolódó gondolatait tudata szférájából, ez fokozni fogja a nemkívánatos felidézések

betolakodásának gyakoriságát. Másik példát azok a PTSZ tünetek ellenőrzése céljából mozgósított

viselkedések képezik, amelyek a szorongás tüneteit hasonlóképpen maladaptív


252

megnyilvánulásokkal helyettesítik. A szerzők ezt annak a személynek a félresikerült

próbálkozásával példázzák, aki lidércálmai ellen a lefekvés késleltetésével igyekszik védekezni és

aki ennek eredményeképpen az összpontosítási képessége csökkenésével, ingerlékenységgel, illetve

elszigetelődéssel kénytelen szembesülni.

Az Ehlers és Clark (2000) által felsorolt és elemzett maladaptív kognitív stratégiák között

még megtaláljuk a fenyegetettséget jelző ingereket célzó szelektív figyelmet, a túlzott

óvintézkedéseket, a traumához kapcsolódó gondolatok kiiktatására tett kísérleteket, a traumára

emlékeztető ingerek elkerülését, a szorongás alkohol, illetve gyógyszerek általi csökkentését, a

trauma és következményei fölötti kérődzést stb. A szerzők a következő táblázatban foglalják össze a

különböző diszfunkcionális kognitív és viselkedésbeli stratégiákkal társuló kiértékeléseket.

Kiértékelés Diszfunkcionális stratégiákHa a traumára gondolok... meg fogok bolondulni... darabokra fogok szétesni... el fogom veszíteni önuralmamat és megsebesítekvalakit... szívrohamot kaphatok... károsíthatom egészségi állapotomat

Erőfeszítéseket tesz, hogy ne gondoljon atraumára;Megpróbálja gondolatait szüntelenüllefoglalni; igyekszik uralni a gondolatait;alkoholt fogyaszt; gyógyszert szed

Ha nem uralom szigorúan érzelmeimet... képtelen leszek elvégezni munkámat és elveszítem azállásomat... ki fogok jönni a sodromból és megsértek másokat

Érzelmeit elzsibbasztja; megpróbál kizárniminden érzelmet

Ha nem jövök rá hogyan történhetett meg ami megtörtént... ez újra meg fog esni

Azon rágódik, hogyan kerülhette volna el amegtörténteket

Ha visszatérek a történések színhelyéreHa még egyszer felveszem azt az öltözéket... megint balesetezni fogok... idegösszeomlást fogok kapni

Elkerüli az esemény színhelyét; nem hordjatöbbé azt az öltözéket

Ha találkozom a barátaimmal... érdeklődni fognak a történtekről és látva, hogy mégmindig ki vagyok borulva azt fogják gondolni, hogyhisztis vagyok

Elkerüli a barátaival való találkozást

Ha visszatérek azokhoz a dolgokhoz, amikben egykorörömet leltem... megint megkapom a büntetésemet... eszembe jut megint a trauma és képtelen leszekmegküzdeni vele... az érzelmek levesznek a lábamról

Lemond a kellemes foglalkozásokról

6.1.táblázat: Példák a diszfunkcionális kognitív és viselkedésbeli stratégiákkal társulókiértékelésekre (Ehlers és Clark, 2000, 329-330 old.)

Scott és Stradling (1992) kognitív-kontextuális modellje szerint a környezeti feltételek,

események aktiválják a személy kognitív sémáit, melyek sajátos formát kölcsönöznek automatikus

gondolatainak, emocionális állapotainak és viselkedésbeli megnyilvánulásainak. A traumához


253

kapcsolódó diszfunkcionális meggyőződések jellegzetesen a következőkhöz hasonló formákat

ölthetnek (i.m., 25 old.):

„Azt hiszem, hogy túlzottan reagáltam arra, ami velem történt.”„Többé semmi jó nem történhet ezen a világon.”„Soha többé nem leszek képes normális életet élni. A károsodás, amit elszenvedtem

visszafordíthatatlan.”„Mostantól kezdve semmi sem számít abból ami velem történik ebben az életben.”

A leggyötrelmesebb gondolatok azonban a traumás esemény ismétlődésére,

elkerülhetetlenségére, illetve az eredetinél még súlyosabb lefolyására vonatkoznak:

„Tudom, hogy ez újra meg fog történni.”„Képtelen vagyok elkerülni az újabb balesetet.”„Legközelebb ezt nem élem túl.”„Azzal, hogy rágondolok, újra előidézem.”„Nem szabad rágondolnom. Még a puszta felidézése is elviselhetetlen számomra.”

További diszfunkcionális gondolatok a szociális támasz igényléséhez, illetve

elfogadásához kapcsolódnak, ennek hatását csökkentve vagy egyenesen kiküszöbölve:

„Veszélyes közel kerülni bárkihez, mert mindig kihasználnak vagy megbántanak előbb-utóbb.”„Csak a rosszfajta vagy értéktelen személyek tanúsíthatnak érdeklődést irányomban.”„Mások soha nem fogják megérteni mit érzek.” (Scott és Stradling, 1992, 26 old.)

Parson (1994) azokat az emóciókat és reakciókat sorolja fel, melyek a traumás események

újra-átéléséhez vagy felidézéséhez kapcsolódnak. A klinikai tapasztalatok a következő stresszre

utaló gondolatok, érzelmek és emlékek előfordulását igazolják:

Szorongásos rohamok Félelem a kontroll elveszítésétől a késztetések, affektusok és impulzusok fölött. Félelem attól, hogy a trauma fájdalmas, a személy tudatába betolakodó elemei nem

fognak megszűnni. Félelem attól, hogy a fájdalom megszüntethetetlen sírást és ellenőrizhetetlen

emocionális rohamokat fog előidézni. Félelem a teljes összeomlástól. Bűntudat amiatt, hogy a személy életben maradt. Bűntudat az esemény során tanúsított magatartás miatt. Bűntudat amiatt, amit a személy az esemény során cselekedett. Aggodalom azzal kapcsolatban, hogy a rátörő tünetek örök szenvedésre ítélik. Nárcisztikus dührohamok a betolakodó gondolatok kontrollálásának képtelenségére

vonatkozóan (nárciszisztikus mortifikáció). Az életveszély vonatkozásainak késleltetett tudatosítása. Harag/düh azokkal a hatóságokkal, személyekkel és intézményekkel szemben,

amelyeket a személy a történtekért okol. Azokhoz a feltételezetten elszalasztott lehetőségekhez kapcsolódó bűntudat, melyek az

események kevésbé tragikus kimenetelét biztosíthatták volna. (Parson, 1994, 245 old.)


254

Érdekes sajátossága a PTSZ-nek, hogy a tudattalan, traumás sérülést szenvedett struktúrái

segítségével, az eredeti eseménnyel szimbolikus kapcsolatban álló ingerekkel (helyzetekkel,

személyekkel, vagy akár időjárás jellegű körülményekkel) szembesülve is, képes nyugtalanságot

előidézni a személyben. Parson (1994) szerint az eredeti traumát jelképezni képes események több

osztályba sorolhatók. Az intrapszichés, gondolatláncolat-, vagy érzelmi jellegű tényezők, olyan

elemeket foglalnak magukba, mint amilyenek a nemtudatos bűntudat, a túlélők bűntudata, a

szégyenérzet, vagy a rémület, míg következményeik között az emocionális zaklatottságot, a

depressziót, a szorongást, az öngyilkosság gondolatával foglalkozást, a visszahúzódást és a

„szétesés” érzését azonosíthatjuk. További osztályok: a kognitív cirkularitás és az emlékezés (pl.

évfordulók dátuma); a veszteség és a szeparáció fenyegetése; a tekintélyt képviselő személyekkel

/intézményekkel való szembesülés; a felvillanó szomatopszichés emlékképek (pl. benzin szaga,

rosszullét stb.); illetve a szocioökológiai tényezők.

Alakulás, kezelés és kilátásokA traumás eseményekkel való szembesülést követően nagyszámú személynél jelentkeznek

az akut stressz zavar tünetei, vagy ehhez hasonló problémák. Normális körülmények közepette ezek

a reakciók múló jellegűek, bár egy hónappal az epizód lefolyását követően az áldozatok akár 70-

90%-a esetében alkalmazható a PTSZ diagnózisa. Az érintett személyek mintegy 30%-a gyógyul ki

teljesen ebből a zavarból, 40%-uk továbbra is enyhe tünetekkel szembesül, 20%-uk pedig

mérsékeltekkel. Mindössze a PTSZ-ben szenvedő személyek 10%-a esetében készülhetünk fel arra,

hogy állapotuk nem módosul, sőt, az idő múlásával, tovább súlyosbodik.

Ben Ya’akov és Amir (2004) azt vizsgálták, hogy a PTSZ elemei közül melyek azok,

amelyek jelenléte hozzájárul a szuicid veszély fokozásához. 104 férfi nemű, PTSZ-ban szenvedő

személyre kiterjedő vizsgálatuk eredményei arra utalnak, hogy a PTSZ tünetei közül mindenekelőtt

a fokozott arousal és az elkerülés játszanak szerepet a szuicid veszélyeztetettség predikciójához

(tehát nem magának az öngyilkossági kísérletnek az előrejelzéséhez!). Az egyik feltevés, ami ezzel

kapcsolatban megfogalmazható, az lenne, hogy azok a személyek, akik számára nehézséget okoz a

szignifikáns ingerek elkerülése és akik egyúttal impulzív természetűek, erőteljesebb reakciót

produkálnak a traumás eseményt felidéző emlékekkel szemben és ez fokozza esetükben az

öngyilkossághoz, mint feszültségcsökkentő mechanizmushoz nyúlás veszélyét. A másik lehetséges

magyarázat az lenne, hogy azok a személyek, akik nem folyamodnak az elkerüléshez, mint a

feszültséggel szembeni védekezés eszközéhez ennek következményeképpen folytonosan ki vannak

téve a kényszeresen betolakodó gondolatok tortúrájának. Ha ráadásul hajlamosak az impulzivitásra,

fokozódik a valószínűsége annak, hogy engednek a szuicid késztetésnek. Ezt a hajlamot még jobban


255

kihangsúlyozhatják a depresszió, illetve az ellenségesség átélése. Hasonlóképpen fokozhatja az

öngyilkosság veszélyét a személy magányossága, ami megfosztja attól a szociális támasztól, amit

pl. egy feleség vagy élettárs biztosíthatna a számára.

Smucker (1997) a PTSZ páciensek kezelésében alapvető célkitűzésként az elszenvedett

trauma sikeres emocionális feldolgozásának elősegítését jelöli meg. Ezen kívül, a következő

specifikus célkitűzések megvalósítását tartja jelentősnek : (1) a fiziológiai arousal csökkentése, (2) a

betolakodó traumatikus emlékképek (pl. visszatérő képfelvillanások, ismétlődő lidércálmok stb.)

felidéződésének kiküszöbölése, (3) a traumatikus fantáziák olyan elképzelt jelenetekkel, vagy

helyzetekkel való helyettesítése, melyek képesek erőt adni a személynek, (4) a traumatikus

emlékképek átalakítása narratív beszéddé, (5) a traumás hatású hiedelmek és sémák módosítása, (6)

hatékonyabb megküzdési stratégiák kifejlesztése a hétköznapi élet stresszoraival való

szembesüléshez, és (7) fokozott mértékben kifejleszteni a személynek azt a képességét, hogy

önmagát megnyugtassa és ellazítsa.

Harvey és mtsai. (2003) a PTSZ kognitív-viselkedésterápiás kezelésében négy

alapösszetevő szerepét hangsúlyozzák; ezek (1) a pszichoedukáció, (2) a hosszúidejű képzeletbeli

expozíció, (3) a kognitív átstrukturálás és (4) a szorongás menedzselésének tréningje. A szerzők

különösképpen a második összetevőnek tulajdonítanak nagy jelentőséget, amelyiknek funkcióit a

következőkben foglalják össze: (a) a habituáció elősegítése és ezáltal a szorongás csökkentése;

annak a meggyőződésnek a korrekciója, amelyik szerint a szorongás fennmarad, ha a személy nem

folyamodik elkerülő viselkedéshez; (c) az elkerülő viselkedés által előidézett félelemcsökkenés

negatív megerősítésének megakadályozása; (d) a korrektív információnak a traumához kapcsolódó

emlékekhez csatolásának elősegítése; (e) a trauma olyan egyedi eseményként feltüntetése, amelyik

nem arra utal, hogy a világ a maga egészében fenyegető lenne; és (f) a személyes hatékonyság

érzésének fokozása a konfrontációs gyakorlatok menedzselése által. A kezelés, amúgy, jellemző

módon 9-12, egyenként 60-90 perces ülésből áll, amelyek keretén belül a terapeuta akár egy, akár

több kezelési összetevőre összpontosíthat.

A PTSZ kezelésében alkalmazott eljárások hatékonyságát Foa és mtsai. (1995) vizsgálták

45 nemi erőszak áldozatául esett személy esetében és kimutatták, hogy az ún. ’stressz elleni

védőoltás-tréning’, a hosszúidejű expozícióhoz hasonlóan, szignifikánsan jobb kimenetelt

eredményeznek a támasznyújtó tanácsadáshoz, valamint a várakozási listán levő páciensek spontán

remissziójához képest. Az eredményeket tárgyalva, Scott és Stradling (1992) arra a következtetésre

jutnak, hogy, bár nem világos, hogy a sikeresnek bizonyult beavatkozások mely összetevői képezik

az aktív hatótényezőt, olyan kognitív-viselkedésterápiás kezelési csomag bevetése tűnik

célszerűnek, amelyik a képzelet útján megvalósuló expozíciót is magába foglalja.


256

6.3.6. Generalizált szorongás

A generalizált szorongás (GAD) szintén a DSM-III megjelenésétől számítja hivatalos

diagnosztikai kategóriaként való elfogadását. 1980 előtt „szabadon lebegő szorongás”-ként

címkézték, bár Borcovec (1991) úgy vélekedik, hogy a GAD nem annyira a szó szoros értelmében

vett szabadon lebegő szorongást fejez ki, mint inkább a változatos ingerekkel szemben jelentkező

szorongást.

Power és Dalgleish (1997), arra a kérdésre keresve választ, hogy mivel magyarázható az az

óriási érdeklődés, mellyel a kognitív folyamatok, illetve emóciók kutatásai a GAD-hoz közelítenek,

arra a következtetésre jutnak, hogy a szorongás e formája egy világosan azonosítható kognitív

összetevőt foglal magába (a nyugtalanságot) és nagymértékben a fedés viszonyában van az

egészséges személyek által átélt aggodalmakkal. Riskind (1997) viszont, bár elismeri, hogy az idült

nyugtalanság hiányában nem beszélhetünk GAD-ról, arra figyelmeztet, hogy ez az elv önmagában

nem biztosíthatja a szorongás generalizált voltának a kialakulását. Szerinte ennek a diagnosztikai

kategóriának a megléte annak az elismerését tükrözi, hogy létezik a pácienseknek egy olyan

csoportja, mely azokat a krónikus szorongással és nyugtalansággal szembesülő személyeket foglalja

magába, akik nem illeszkednek a szorongás más formáiba.

ElőfordulásEmmelkamp és van Oppen (1994) valószínűnek tartják, hogy a GAD képezi a

leggyakrabban előforduló szorongásos zavart. Ezzel a feltevéssel Papp és Gorman (1995) is

egyetértenek, akik az ECA vizsgálatra hivatkozva, egyéves előfordulását 2,5 és 8% közöttire

becsülik. Ez azt jelenti, hogy a GAD négyszer gyakoribb mint a pánikzavar és háromszor olyan

gyakori, mint a specifikus fóbiák. Egy vizsgálat, mely a GAD-nak az egész élet során történő

előfordulását vizsgálta, egyenesen arra a következtetésre jutott, hogy a megkérdezettek nem

kevesebb mint 56%-nál volt kimutatható (Rapee, 1991 nyomán). Hagyományosan úgy tekintik,

hogy a GAD a pánikzavarokhoz képest korábban, tizenéves korban, vagy a húszas évek elején

alakul ki, bár sok páciens állítja, hogy egész élete során szembesült tüneteivel. A zavar kialakulása

egyébként lassú, fokozatos.

Diagnosztikai támpontokÁltalában elismerik, hogy a GAD diagnosztizálásának megbízhatósága alacsonyabb, mint

a más szorongásos zavarok esetében kimutatható. A DSM-III-R ismérveire hivatkozva, Rapee

(1991) megállapítja, hogy maguk a kritériumok nem elég világosak és nem kellőképpen körülírottak

operacionális definíciók által. Ennek következményeképpen a klinikai interjút készítő szakember

sem rendelkezik elég pontos útmutatásokkal kérdései megfogalmazásához, a páciens pedig nem


257

biztos, hogy jól érti a kérdéseket, melyeket feltesznek neki. A Rapee által példaként említett

kifejezések közül a „túlzott” a DSM-IV-ben is megjelenik, a többieket sikerült kiküszöbölni. A

diagnózisok pontatlanságának másik oka abban keresendő, hogy a GAD-ban szenvedők nem

szánnak jelentős figyelmet szorongásos tüneteiknek, feltételezhetően abból kifolyólag, hogy ezeket

helyesen a nyugtalanság számlájára írják és ennek következményeképpen nem tulajdonítanak

különösebb jelentőséget nekik. Ez viszont oda vezet, hogy amikor fel kellene idézzék őket,

pontatlanul számolnak be róluk.

A továbbiakban bemutatjuk a GAD diagnosztikai kritériumait a DSM-IV-TR alapján

(American Psychiatric Association, 2001 nyomán).

300.02 Generalizált szorongásos zavar(beleértve: gyermekkori generalizált szorongás zavar)

A. Túlzott szorongás vagy aggodalom (félelemteli várakozás) számos eseménnyel/körülménnyel vagy aktivitással kapcsolatban (mint pl. munka vagy iskolai teljesítés)legalább 6 hónapon keresztül (ez idő alatt több szorongásos, mint szorongásmentes nap).B. A személy nehezen tudja a szorongást kontrollálni.C. A szorongás vagy aggodalom az alábbi 6 tünetből legalább hárommal (vagy többel)társul (amelyeknek legalább egy része 6 hónapja, a napok nagy részében fennáll).Megjegyzés: gyermekeknél egy tünet is elég.nyugtalanság vagy idegesség, „felhúzottság” érzése;fáradékonyság;koncentrálási zavarok, „gondolkodásképtelenség”;ingerlékenység;izomfeszültség;alvászavar (elalvási vagy átalvási nehézség) vagy nyugtalan, nem kielégítő alvás.D. A szorongás vagy aggodalom nem korlátozódik más I. tengely zavar tünetekre, pl. nempánikroham (mint pánik zavarban), tömegfóbia (mint szociális fóbiában), tisztasági fóbia(mint kényszeres zavarban), szeparációs félelem (mint szeparációs szorongásos zavarban)következménye, nem elhízástól (mint anorexia nervosában) vagy súlyos betegségtől (minthypochondriasisban) való félelem, és nem kizárólag poszttraumás stressz zavar folyamánfordul elő.E. A szorongás, aggodalom vagy fizikális tünetek klinikailag jelentős szenvedést vagy aszociális, munkahelyi vagy más fontos funkciók romlását okozzák.F. A zavar nem tulajdonítható pszichoaktív szer (pl. visszaélésre alkalmas szer, gyógyszer)vagy általános egészségi állapot (pl. hyperthyreoidismus) közvetlen élettani hatásának, ésnem kizárólag hangulatzavar, pszichotikus zavar vagy átfogó fejlődési zavar folyamánfordul elő.

Általános jellemzésTöbb szerző vonja kétségbe a GAD önálló diagnosztikai egységként való létjogosultságát,

arra hivatkozva, hogy a azok az eltérések, amelyek a szorongás más formáitól – mindenekelőtt a

pánikzavartól – megkülönböztetnék, inkább mennyiségiek lennének, mintsem minőségi jellegűek.

Emmelkamp és van Oppen (1994), ezekre a véleményekre reagálva, olyan kutatásokat idéznek,


258

amelyek szerint a laboratóriumi körülmények közepette vizsgált pánikzavarokban szenvedő

páciensek EMG aktivitása és szívverésének frekvenciája magasabb értékeket mutattak,

összehasonlítva a GAD páciensek mérési adataival. Más jellemző eltérés a szorongás e két típusa

között jelentkezésük gyorsasága tekintetében mutatkozik: szemben a GAD viszonylag lassú

kialakulásával, a pánikrohamot a DSM-IV diagnosztikai ismérvei szerint a nagyon gyors

jelentkezés jellemzi. Végül, megemlíthető a genetikai tényezők feltételezett részvételének eltérő

mintázata is, a GAD és a pánikzavar esetében: míg az előbbi kialakulásában semmilyen

figyelemreméltó bizonyíték nem utal arra, hogy a velünk született adottságoknak valamilyen

szerepe lenne, addig a pánikzavaréban az adatok inkább ennek a valószínűsége mellett szólnak.

A GAD-t alkotó tünetek nagyszámúak és változó mintázatot mutatnak. Papp és Gorman

(1995) ezeket a tüneteket három általános csoportba sorolják. A motoros feszültség a remegés, az

ellazulás képtelensége, az izgágaság és a fáradékonyság formáit öltik. További jelei a gyakran

jelentkező hát és nyakfájás, illetve tenziós fejfájás. A vegetatív idegrendszer hiperaktivitása a

légszomjat, a szapora szívverést, izzadékonyságot, szédülést, meleg és hideghullámokat, valamint a

gyakori vizelést foglalja magába. Az emésztőkészülék zavarai a gyomorbántalmak, a hányinger, a

gyomorégés, a felfúvódás stb. alakjában nyilvánulnak meg. Végül, a hiperarousal a túléberséget és a

megfeszített figyelmet foglalja magába. A GAD páciensek ingerlékenyek és hamar megijeszthetők,

„tűkön ülnek” és a szorongásból kifolyólag figyelmüket nehezen összpontosítják hétköznapi

tevékenységükre. Környezetüket tartósan monitorizálják a vészjelek azonnali detektálása

érdekében. Mathews és mtsai. szerint a GAD páciensek túlzott mértékű figyelmet szentelnek a

potenciális veszélyek automatikus detektálására (6.18. ábra). Ugyanakkor magas szinten elaborált

szorongásos sémáik aktiválási küszöbe nagyon alacsony (Rapee, 1991 nyomán).

Ennek a hipervigillenciának tulajdonítható, hogy a GAD páciensek nehezen alszanak el és

igen könnyen riadnak fel. A DSM-IV, az előző kiadásokhoz képest, 6-ról, 3-ra csökkentette a GAD

diagnózisa által feltételezett tünetek számát és a listát is, melyből ezek kiválasztandók, az eredeti

18-ról 6-ra redukálta.

A GAD központi eleme a nyugtalanság, melyet a személy szinte állandó jelleggel átél.

Ennek oka abban keresendő, hogy azok a sémák melyek a veszélyhez kapcsolódó meggyőződéseit

és hiedelmeit szervezik, gyakorlatilag, folyamatosan aktiválódnak. Tallis és mtsai. a nyugtalanságot

előidéző tényezőkön belül 6 csoportot azonosítanak: (a) kapcsolatok; (b) bizalmatlanság; (c)

céltalan jövő; (d) szakmai inkompetencia; (e) anyagi gondok; (f) szociális és politikai tartalmú

aggodalmak (Power és Dalgleish, 1997 nyomán).


259

INGERÁLTALÁNOSINFORMÁCIÓAZ INGERRŐL

INFORMÁCIÓA

VÁLASZRÓL

INFORMÁCIÓAZ INGERFELETTI

KONTROLLRÓL

SZORONGÁS

NEMFENYEGETŐINFORMÁCIÓ

FENYEGETŐINFORMÁCIÓ

6.18. ábra: A generalizált szorongás fennmaradásának információ-feldolgozó modellje (Rapee,1991, 431 old.)

E sémák aktiválódásának eredményeképpen, a személy viszonylag ártatlan ingerek hatására

is előregyártott következtetésekhez jut (pl. „Veszélyben forgok”; „Akár meg is halhatok”), borúlátó

jóslatokat fogalmaz meg és katasztrofális forgatókönyvek megvalósulása miatt aggódik. Riskind

(1997) a nyugtalanság kognitív modelljét saját elképzelésével (‘looming vulnerability model’)

egészíti ki, mely szerint a fenyegetések gyors növekedésének és közeledésének észlelése

nagymértékben fokozza a személy sérülékenységét a szorongással szemben.

Tallis (1996) a döntésképtelenségre és a problémák megoldásának ebből fakadó

képtelenségére vezeti vissza a nyugtalanság állandósulását és felerősödését. A nyugtalanság

azokhoz a helyzetekhez kapcsolódik, melyek valamilyen problémával szembesítenek. A

nyugtalanságra hajlamos személyek, úgy tűnik, nagyfokú hatékonyságról tesznek tanúbizonyságot a

problémák definiálásában, ám ezzel egyidejűleg rendkívül gyenge problémamegoldóknak

mutatkoznak, mindenekelőtt annak a kínos lassúságnak a következményeképpen, mellyel a

szükséges lépéseket megteszik. Tallis szerint, jellemző módon, a következő eseményláncolat

játszódik le: a nyugtalanságra hajlamos személy valamilyen problémával szembesül → ez

aggodalmat vált ki benne → szükségessé válik valamilyen döntés meghozatala a probléma

megoldása érdekében → az aggódó személy nem képes megtalálni a megfelelő megoldást,

tekintetbe véve, hogy soha nem lehetünk biztosak abban, hogy valamely problémamegoldó


260

modalitás valóban optimális lenne → a probléma marad → ami a nyugtalanság felerősödéséhez

vezet.

Több szerző vélekedik úgy, hogy a GAD páciensek képtelennek érzik magukat arra, hogy

kielégítő mértékben kontrollálják emócióikat (Barlow, 1998) és mindenekelőtt nyugtalanságukat.

Ezek szerint a szorongó személyek állapotaikat azonnal a tehetetlenség észleléséhez kapcsolják és

ez az asszociáció utólag generalizálódik, úgyhogy az arousal legkülönbözőbb formáinak átélése

automatikusan arra készteti a személyeket, hogy figyelmüket önmaguk felé fordítsák és

tehetetlenséget éljenek át. A kóros szorongásos struktúrák, ezek szerint, a helyzethez kötött

tehetetlenségből alakulnak át olyan megszilárdult hálózatokká, melyek a személyt az önmagára

irányuló negatív fókuszálásra prediszponálják. Ez a hajlam úgy jelentkezik, mint az arousal számos

formájára adott generalizált válaszreakció (Dobbson és Kendall, 1993 nyomán). Bár ismeretesek

olyan vizsgálatok, melyek kimutatták, hogy a GAD-ban szenvedő személyek valóban kisebb

mértékű kontrollt tulajdonítanak maguknak nyugtalanságuk felett, mint a nem szorongók, több

szerző vélekedik úgy, hogy a gyenge kontrollhit önmagában nem magyarázhatja meg a GAD

kialakulását (Rapee, 1997; Emmelkamp és van Oppen, 1994).

Zlomke és Hahn (2010) arra a kérdésre kerestek választ, hogy nem magyarázhatná-e meg a

nő-, illetve férfi nemű vizsgálati személyek eltérő emóciószabályozási stratégiákhoz folyamodása

azokat a különbségeket, amelyek a generalizált szorongás gyakorisága terén nyílvánulnak meg

(kétszer annyi nőt diagnosztizálnak generalizált szorongásos zavarban szenvedőként, mint férfit). A

szerzők 1080 vsz-t (291 ffi, 789 nő) vizsgáltak meg az Emóciók Kognitív Szabályozásának

Kérdőívével (Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (röviden CERQ), amelyik az emóciók

szabályozásának kilenc stratégiáját (1. önvádolás; 2. mások megvádolása; 3. elfogadás; 4. figyelem

tervezésre – pl a helyzet kezeléséhez szükséges lépésekre – való átirányítása; 5. figyelem

pozitívumokra – pl sikerélményekre – való átirányítása; 6. rágódás; 7. pozitív újraértékelés, vagyis

az esemény valamilyen pozitív jelentéssel felruházása; 8. perspektívába helyezés – az esemény

jelentőségének csökkentése – és 9. katasztrofizálás) különíti el (Martin és Dahlen, 2005 nyomán); a

vsz-ek életkora 18 és 28 év között váltakozott (m=20.07, SD=1,73) és megállapították, hogy a két

nem képviselői valóban eltérő módon közelítettek emócióik szabályozásához. Sajátosan, a nők

szignifikánsan gyakrabban folyamodtak a rágódás és a perspektívába helyezés stratégiáihoz, míg a

férfiak a mások vádolása eszközét vették gyakrabban igénybe. Zlomke és Hahn (2010) ugyanakkor

azt is elismerik, hogy longitudinális vizsgálatok hiányában nem állapítható meg, hogy valóban ezek

az eltérések okozzák a nők fokozott sérülékenységét a generalizált szorongással szemben, vagy

inkább azzal kellene számolnunk, hogy az említett szorongásos zavar kialakulása határozná meg az

emóciók szabályozásában bevethető stratégiákhoz való differenciált folyamodást.


261

Andrews és mtsai. (1994) saját klinikai tapasztalatukra, illetve a Rapee-éra hivatkozva, úgy

vélekednek, hogy egyes GAD páciensek látszólag szántszándékkal aktiválják nyugtalanságukat,

abból a szinte babonásnak minősíthető megfontolásból kiindulva, hogy ezáltal valamiképpen

megelőzhetik a rájuk leselkedő veszélyeket és fenyegetéseket. Ez a mechanizmus érvényesül többek

között azoknak a szülőknek az esetében, akik úgy képzelik, hogy a „jobb félni mint megijedni”

alapon alkalmazott szüntelen nyugtalankodás gyermekükkel kapcsolatban, hozzájárulhat a lányukra

vagy fiukra leselkedő veszélyek kiküszöböléséhez. Ebben a megvilágításban, a nyugtalanság inkább

a kontroll gyakorlásának eszközeként szerepel, mint az annak hiányára utaló tünetként.

Butler és Booh (1991) vizsgálatai szerint, a GAD páciensek nyugtalansága mögött, a

személyes sérülékenység és a fenyegetés észlelése mellett, a személy rendelkezésére álló megküzdő

készségek elégtelenként való értékelése húzódik meg (Andrews és mtsai., 1994 nyomán).

Beck (1999) táblázat formájában mutatja be a GAD-ban megfigyelhető érzelmi és

szomatikus, illetve kognitív és viselkedéses tünetek gyakoriságát. (6.2. táblázat)

Érzelmi és szomatikus tünetek Gyakoriság % Kognitív és viselkedéses tünetek Gyakoriság %Lazítási képtelenség 96,6 Koncentrálási nehézség 86,2Feszültség 86,2 Kontrollvesztés félelme 75,9Rémület 79,3 Elutasítástól való félelem 72,4Izgatottság 72,4 Gondolkodás ellenőrzésének

képtelensége72,4

Bizonytalanság 62,1 Zavarodottság 69,0Általános gyengeség 58,6 Kusza gondolkodás 65,5Tenyerek izzadása 51,7 Felidézési képtelenség 55,2Ijedtség 51,7 Befejezetlen/összefüggéstelen

mondatok44,8

Gyors szívverés 48,3 A beszéd gátoltsága 44,8Kipirult arc 48,3 A támadástól való félelem 34,5Ingatagság 44,8 Halálfélelem 34,5Általános izzadás 37,9 Kézremegés 31,0Nehézlégzés 34,5 Egyensúlyzavar 31,0Sürgős vizelési inger 34,5 Remegés 27,0Hányinger 31,0 Dadogás 24,1Hasmenés 31,0Ájulás vagy szédülés-érzés 27,6Sápadt arc 24,1Fulladás érzés 13,8Tényleges ájulás 3,4

6.2. táblázat: A GAD-ban előforduló érzelmi és szomatikus, illetve kognitív és viselkedésestünetek gyakorisága (Beck, 1999, 73 old. nyomán).

Mint látható, a leggyakrabban előforduló tünet, a lazítási képtelenség, szinte az esetek száz

százalékában fordul elő. Beck szerint úgy tűnik, hogy ez a tünet valamennyi rendszer túlzott

mértékű mobilizálását tükrözi és a szorongás érzésével, valamint a gondolkodási tevékenység


262

fokozódásával társul. Érdekes módon, a vegetatív tünetek közül mindössze a tenyerek izzadása

haladja meg az 50%-os előfordulási arányt, ami a GAD vegetatív reakciómintázatának nagyfokú

individualizáltságára utal. Ami a kognitív tüneteket illeti, a szó szoros értelmében értékelés-

jellegűek közül csak a kontrollvesztéstől és az elutasítástól való félelem jelentkeznek

figyelemreméltó gyakorisággal (75,9, illetve 72,4 százalék). A többi 35%-ot meghaladó tünet

inkább a kognitív folyamatokban jelentkező zavar formáját ölti.

Carson és Butcher (1992) megállapítják, hogy a GAD páciensek lefekvéskor nem képesek

megszabadulni aggodalmaiktól. Nem ritkán múltbeli, valós vagy képzeletbeli tévedéseik

foglalkoztatják őket, amikor pedig nem ezeken búslakodnak, előrevetítik mindazokat a

nehézségeket, amelyekkel elképzelésük szerint a jövő fogja szembesíteni őket. És akkor, amikor

nagy nehezen végre elalszanak, nemritkán lidércálmaik vannak.

Vannak olyan elképzelések is, melyek szerint a GAD inkább tartós személyiségvonásnak

lenne minősíthető. Ezt a feltevést például Borcovec és mtsai. vizsgálata is alátámasztani látszik,

mely szerint a nyugtalanság jelentős összefüggést mutat a személyiségvonásként megnyilvánuló

szorongással (’trait anxiety’) de nem korrelál a szorongás állapottal (’state anxiety’) (Rapee, 1991

nyomán).

Alakulás, kezelés és kilátások.Számos GAD páciens csak évekkel azután folyamodik szakember segítségéért, hogy

problémája kialakult és akkor is a legnagyobb valószínűséggel a családorvoshoz vagy a

belgyógyászhoz (Papp és Gorman, 1995). A fiziológiai tünetek természetének tisztázása végett a

rutinvizsgálatok egész sorozatát végzik el ezen alkalmakkor, általában eredménytelenül, bár az sem

zárható ki, hogy a GAD valamilyen szervi megbetegedéssel társuljon. Halgin és Whitbourne (1994)

arra figyelnek fel, hogy szembeszökő a diszkrepancia a GAD nagyfokú elterjedése, illetve a

kezelésért fordulók kis száma között, amit a szerzők azzal magyaráznak, hogy sokan tüneteiket a

normalitás keretei közé tartozókként tekintik. Ennek következményeképpen, az elmegyógyászatban

a GAD azonosítására a más zavarokkal való asszociálódás kontextusán belül kerül sor.

A retrospektív vizsgálatok tanúsága szerint a GAD általában krónikus lefolyású és időben a

súlyosbodás szakaszai a viszonylag tünetmentes periódusokkal váltogatják egymást. Kezelés

hiányában a remisszió tartós időszakainak előfordulása elég valószínűtlen. Megfigyelték viszont,

hogy az életkorban való előrehaladással csökken a tünetek száma és a zavar kisebb mértékben

korlátozza a személy életvitelét. Meggondolkodtató viszont, hogy a negyvenes éveikben járó

páciensek átlagosan 20 éves súlyos szorongástörténetről számolnak be (Papp és Gorman, 1995).

A GAD kezelésében alkalmazott megközelítések egyaránt folyamodnak a

farmakoterápiához és a pszichoterápia eszközeihez.


263

Lindsay (1994b), bár felpanaszolja, hogy kevés vizsgálati adat áll rendelkezésünkre a GAD

pszichológiai kezelésére vonatkozólag és hogy ezek sem tűnnek túlságosan meggyőzőnek, elismeri,

hogy a legsikeresebbnek tűnő kognitív-viselkedésterápiás megközelítések hatékonysága meghaladja

a benzodiazepines kezelésekét. Az idézett szerző különösen célszerűnek tartja a páciens

nyugtalanságainak és az ezekkel társuló emócióinak rendszeres feljegyzését, aminek

eredményeképpen a személy arra buzdítható, hogy kevésbé passzív szerepet vállaljon és hogy

intézzen kihívást aggodalmaihoz, lehetőleg közvetlenül azok megjelenését követően.

Riskid (1997) több felmérést idéz, melyek azt igazolják, hogy a kognitív terápia

segítségével tartós eredmények érhetők el a GAD kezelésében. Ugyanakkor azonban arra is

tekintettel kell lennünk, hogy sok páciens nem javul a kognitív kezelés hatására. Ezzel

kapcsolatban, Riskid úgy vélekedik, hogy egyrészt megfontolandó a hagyományosan alkalmazott

12 ülésből álló kezelés kiterjesztésének lehetősége, főleg arra való tekintettel, hogy a rövid

beavatkozás pont azoknak a pácienseknek az esetében bizonyul hatástalannak, akiknek a

legnagyobb szükségük lenne rá, vagyis azoknak, akik hajlamosak fenyegetőként megítélni a

homályos helyzeteket. Másrészről Riskid szerint a kognitív modell rugalmas alkotó alkalmazása

részéről várható el a beavatkozások hatékonysága.

Andrews és mtsai. (1994) a GAD kognitív-viselkedésterápiás megközelítésének irodalmát

összegezve megállapítják, hogy a beavatkozások a következő elemeket kell tartalmazzák:

1. A kezelésnek a kognitív-viselkedésterápiák ’megküzdő készségek’ modelljén alapuló

megindokolása és ennek alapján azoknak a jártasságoknak az elsajátíttatása a kliensek által,

amelyek segítségével képessé válnak szorongásukat kezelni és felelősséget vállalni

gondolataik, érzelmeik és magatartásuk megváltoztatásáért, valamint kontrolljáért.

2. A Beck és mtsai (magyar nyelven 1999) által leírt eljárásokon alapuló kognitív terápia,

amelynek célja a szorongást fenntartó meggyőződések, attitűdök és elvárások kezelése.

3. Általában a progresszív izomrelaxáció formáját öltő lazító tréning, mindenekelőtt a szorongás

vegetatív és testi tüneteinek kontrollja érdekében.

4. Fokozatos in vivo szembesítés a szorongáskeltő helyzetekkel, az elkerülő viselkedés

kiküszöbölése céljából.

A GAD kezelésében bevetett kognitív eljárások két fő célkitűzés megvalósítására

törekednek: a maladaptív feltételezések megváltoztatására és a megküzdésre való felkészítésre

(Comer, 2000). Előbbi esetében a terapeuta erőfeszítései a páciens irracionális feltételezéseinek

feltárása, illetve ezek realisztikusabb értelmezésekkel helyettesítése irányába kanalizálódnak. Az

alkalmazásra kerülő technikák mindenekelőtt az Ellis és Beck által kidolgozottak. A beavatkozások

e mozzanatával kapcsolatban, nagyobb mértékben, mint bármilyen másikkal kapcsolatban, fontos


264

szem előtt tartani Freeman és Di Tomasso (1994) figyelmeztetését, akik arra mutatnak rá, hogy a

kognitív terapeuták nem „beszélik le” pácienseiket problémáikról, valamilyen új perspektívát

kényszerítve rájuk. Inkább arról van szó, hogy olyan módon kérdezik klienseiket, hogy az

megtanítja őket arra, hogyan vizsgálhatják meg problémáikat valamilyen más szemszögből és

ezáltal segítik őket ahhoz, hogy realisztikusabban és az alkalmazkodás következményeinek

megfelelően gondolkodjanak, cselekedjenek és érezzenek. Ami pedig a megküzdésre való

felkészítést illeti, ez a Meichenbaum által kidolgozott ’stressz elleni védőoltás-tréning’ (’stress

inoculation training’, röviden SIT) módszerére épít. Ez a technika arra tanítja meg a pácienst, hogy

megszabaduljon szorongáskeltő gondolataitól.

További eljárások, melyek mérsékelt sikerrel alkalmazhatók a GAD kezelésében a

szupportív terápiák (Papp ás Gorman, 1995), a relaxáció (Rapee, 1991), illetve az imaginációs

gyakorlatok (Riskid, 1997).

A klinikai tapasztalatok figyelembevételével, Papp és Gorman (1995) megállapítják, hogy

a pszichoterápia képes fokozni a gyógyszeres kezelés hatékonyságát és csökkenti a farmakoterápiás

beavatkozás időtartamát. Ennek alapján a szerzők arra a következtetésre jutnak, hogy a

pszichoterápiás technikák „majdnem minden GAD páciens esetében bevetésre kell kerüljenek (i.m.,

1242 oldal).

6.4. Az egyes szorongásformák elterjedtségének szociális meghatározói

Arrindell és mtsai. (2004) vizsgálata azt igazolja, hogy a Hofstede által elméletileg és

empirikusan meghatározott nemzeti karakterek közül kettő (Maszkulinitás-Feminitás = MAS; és

Bizonytalanság elkerülése = UAI) prediktív értékkel rendelkeznek abban a vonatkozásban, hogy az

egyes országokban a különböző szorongásformák előfordulásának milyen szintjével számolhatunk.

A maszkulinitás magasabb szintje által jellemezhető (maszkulin vagy „kemény”) társadalmakban a

nemi szerepek egyértelműbb differenciálódására számíthatunk, míg az alacsony MAS értékeket

regisztráló, ún. feminin (vagy „lágy”) társadalmak esetében ez a elhatárolódás a szerepek között

sokkal kisebb mértékű. Ami pedig a bizonytalanság elkerülésének változóját illeti, ezt az határozza

meg, hogy milyen mértékben jellemezhető az adott társadalom az idegesség, a stressz, illetve az

emocionális kifejezőkészség magas szintjével (magas UAI), illetve a nyugalom és a boldogság

érzéseinek általános elterjedtsége és az emocionalitás alacsony szintje által.

A kutatók következtetései a következő összefüggéseket fogalmazzák meg:

1. A magas MAS és a magas UAI értékeket regisztráló nemzetek tagjainál az agorafóbiamagasabb szintjei diagnosztizálhatók.

2. A magas MAS, UAI, illetve a mindkét skálán regisztrált magas értékek a testi sérüléstől, a

betegségtől és a haláltól való félelem magas nemzeti szintjének predikcióját alapozzák meg.


265

3. A magasabb UAI pontértékek, akárcsak a magas UAI és MAS pontértékek (az eredmények

tanúsága szerint ez bizonyult a legerősebb prediktornak) a szexuális és agresszív jelenetektől

való félelem magas nemzeti szintjét jelzi előre.

4. A magasabb UAI pontértékek, valamint a magas UAI és MAS pontértékek az ártalmatlan

állatoktól való félelem magasabb szintjét jósolják be.

5. A szociális téren megnyilvánuló félelmek szintjén mérhető nemzeti különbségeket a Hofstede

által leírt dimenziók egyike sem képes előre jelezni.

6. A vizsgálat nem igazolta azt a Fodor (1974) által megfogalmazott feltevést, amely szerint a

MAS magas értékei a félelem bármilyen formáját előre jeleznék. Ez csak a félelmek egyes

formáiról mondható el.

6.5. A szorongásos zavarok kezelése

A szorongás terápiájáról értekezni többszörösen is félrevezető lehet. Mindenekelőtt azt a

benyomást keltheti, hogy a kezelés magát a zavart a célozná, azaz hogy problémacentrikus lenne.

Valójában azonban, a szorongásos zavarok esetében is, a segítő beavatkozás a személyre irányul,

aki ezzel a problémával szembesül, az ő erőforrásaira támaszkodva, az ő vegetatív

reakciómintázataiban, információfeldolgozó stratégiáiban, élményvilágában és magatartásában

igyekszik olyan változást létrehozni, mely a hatékonyabb alkalmazkodás és a jobb közérzet

irányába mutat. Másodsorban, azt sugallhatja, hogy olyan kezelésről volna szó, mely nem az emberi

lény egyediségéből fakadó egyéni különbségekkel számolna, hanem valamilyen uniformizáló

tényezőnek (a szorongásnak) a hatására kialakuló helyzetnek a receptszerű befolyásolási

lehetőségével. Ellenkezőleg, a szorongásos zavarok esetében a személy egyéni sajátosságait

ugyanúgy figyelembe kell vennünk a beavatkozás megtervezésekor, mint bármilyen más terápiás

beavatkozás esetében. A harmadik félreértés abból a lehetőségből adódik, hogy a szorongás

kezelésére kidolgozott eljárásokat, illetve kezelési csomagokat úgy tekintsük, mint olyan önálló

beavatkozásokat, melyek a pszichoterápia általános elveitől, törvényszerűségeitől, vagy

hatótényezőitől elvonatkoztatva, azoktól függetlenül lennének képesek hatékonynak bizonyulni. A

szorongásos zavarok kezeléséről beszélni mindössze azt jelenti azt, hogy kiemeljük azokat az

elemeket, amelyek az általános pszichoterápiás beavatkozás keretén belül, a szorongással, illetve

fóbiákkal szembesülő személyek kezelésében nagyobb hangsúlyt kapnak, mint más beavatkozások

esetében. Végül, fel kell hívnunk a figyelmet arra is, hogy a szorongás terápiája esetében sem

követhet a segítő beavatkozás negatív célkitűzést (a szorongás csökkentését). Amire törekednünk

kell, az a személy azon képességének kifejlesztése, hogy az általa fenyegetőként megítélt


266

helyzetekkel – és mindenekelőtt azokkal ezek közül, amelyekkel mások különösebb nehézségek

nélkül képesek elboldogulni – hatékonyabban tudjon megküzdeni.

Napjainkban, amikor számos olyan program lát napvilágot, melyet a szorongás kezelésére

dolgoztak ki, a fenti figyelmeztetések különös jelentőséggel bírhatnak. Főleg a nagymértékben

strukturált kezelési csomagok esetében tevődik fel a kérdés, hogy a program kidolgozói kellő

figyelmet fordítottak-e ezekre a megfontolásokra, illetve arra, hogy nem nélkülöz-e a javasolt

eljárás, pontosan a felvázolt félreértési lehetőségek valamelyikéből kifolyólag, olyan lényeges

elemeket, melyek hiányában az amúgy gondosan kidolgozott technikák is hatástalanok

maradhatnak. Hoffman és DiBartolo (1997), például, olyan hatlépéses kognitív-viselkedésterápiás

eljárást dolgoznak ki a szorongás kezelésére, melynek első mozzanata explicit módon a terápiás

kapcsolat kialakítását célozza. Ellenben más kezelési csomagok – mindenekelőtt azok, amelyek a

beavatkozás technikai vonatkozásait hangsúlyozzák – azt a benyomást kelthetik, hogy ezek

mechanikus alkalmazása eredményes lehetne. A szorongásban szenvedő személyek kezelésével

foglalkozó terapeuta kliensével szembeni felelőssége megköveteli, hogy a bevetés előtt

felülvizsgálja ezeket a programokat és azokat a pszichoterápia gyakorlásával szemben támasztott

általános követelmények figyelembe vételével alkalmazza.

Miután az egyes szorongásos zavarok esetén már kitértünk azokra a pszichoterápiás

eljárásokra, melyek ezek esetében sikerrel alkalmazhatók, a továbbiakban főképp azokat az elveket

és összetevőket emeljük ki, melyek a szorongás és a fóbiák valamennyi formájának kezelésében

érvényesek és amelyek ismerete a terápiás stratégia kidolgozásában elengedhetetlennek bizonyul.

6.5.1. A szorongásban szenvedő személy motiváltsága a változásra

A szorongás különböző formáival való szembesülés jelentős mértékű szenvedés forrását

képezi. Általában a személy életterének jelentős mértékű beszűkülésével, gyakran áthidalhatatlan

alkalmazkodási nehézségekkel, a kínzó nyugtalanság érzésének fokozatos elhatalmasodásával kell

számolnunk. Ugyanakkor azonban arra is fel kell készülnünk, hogy a változás ellen dolgozó

tényezők hatását figyelembe vegyük.

Általános elvként abból indulhatunk ki, hogy maga a szorongás fennmaradása azt

bizonyítja, hogy – legalábbis a kezelés megkezdéséig – a probléma megoldását gátló elemek

kerültek ki győztesen a változás irányába mutató motívumokkal való küzdelemből. Másrészről

azonban, azokat az erőviszonyokat, melyek e két ellentétes tendencia között kimutathatók,

dinamikusnak kell tekintenünk. Maga az a tény, hogy a személy kezelésért folyamodik, azt igazolja,

hogy a megoldást szorgalmazó nyomások felerősödtek.


267

Paul és Bernstein öt olyan alapvető okot sorolnak fel, melyek a fóbiákban szenvedő

személyt arra késztethetik, hogy kezelésért folyamodjon:

a. azok az irracionális félelmek, melyeket átél, nagyon gyakori, vagy szélsőséges mértékűfeszültséggel, stresszel szembesítik;

b. a szorongás következményeképpen jelentkező fiziológiai reakciók pszichoszomatikusmegbetegedéseket (gyomorfekélyt, migrénes fejfájásokat, magas vérnyomást)idézhetnek elő;

c. a szorongás akadályozza a hatékony kognitív és/vagy motoros működést;d. a gátló viselkedés súlyossága szinte teljes mértékben csökkenti a külső megerősítéseket,

ami depressziós reakciókat eredményezhet; vagye. a személy furcsa vagy szociálisan elfogadhatatlan elkerülő magatartásokhoz folyamodik

a szorongásos reakciók csökkentése érdekében (Habeck és Beverly, 1984 nyomán).

Az említett tényezők fokozódó nyomást gyakorolnak a személyre, aki számára a

mindennapi igénybevételekkel való megbirkózás, a szociális, a családi és a munkahelyi, illetve

iskolai beilleszkedés egyre nehezebben teljesíthető kihívást jelent. Ezek a nyomások késztetik

általában a személyt arra, hogy kezelésért folyamodjon. Tévedés volna azonban azt hinni, hogy a

változás iránti igény feltétlenül azonos lenne azzal a motivációval, mely a pszichoterápiával járó

nehézségek felvállalásához szükséges. A szorongó személyek nagyrésze, mindenekelőtt a változás

olyan formáját képzeli el, mely számára minimális befektetést, illetve pszichés terhelést jelent.

Ezért folyamodnak általában mindenekelőtt a gyógyszeres kezeléshez, nemritkán más, szorongástól

szenvedő személyek tanácsára, vagy akár teljesen önálló alapon, illetve olyan beavatkozásokhoz,

melyek minimális befektetés mellett kecsegtetnek a gyógyulás reményével. Pszichoterápiáért

jellemző módon a farmakoterápia kudarcát követően fordulnak, illetve akkor, amikor annak nem

kívánt mellékhatásaival szembesülnek. Ritkábban az is előfordulhat, hogy a személyt a gyógyszeres

kezeléstől való idegenkedés, vagy a pszichológiai kulturáltság magasabb foka eleve a pszichológiai

beavatkozás választására motiválja.

Emery (1999) a motiváció kapcsán arra hívja fel a figyelmet, hogy esetenként a páciens

szeretne ugyan megszabadulni a szorongástól, valamint annak következményeitől, ám ugyanakkor

vonakodik attól, hogy a szorongást előidéző alapproblémáját megoldja. A szorongás

fennmaradásának egyik fő oka éppen abban keresendő, hogy a személy nem hajlandó feladni azokat

az irracionális elvárásait (pl. azt az igényét, hogy mások minden körülmények közepette

elfogadják), melyek szűnni nem akaró nyugtalanságot eredményeznek. A szerző ennek a jellemző

ellenállásnak a leküzdésére azt ajánlja, hogy a terapeuta mutassa be kliense számára azt, hogy

milyen kevés előnye származik ebből a viszonyulásból a ’befektetésekhez' képest. Emery

ugyanakkor arra is figyelmeztet, hogy a helyes feltételezés puszta közlése nem lehet elegendő a

sikeres átstrukturáláshoz. Az ismétléses technika arra kapacitálja a kliens, hogy újra meg újra az


268

eredeti elvárásra összpontosítson, miközben azt minél több oldalról megkérdőjelezi. A választás

vagy változás olyan beavatkozás, melynek során a terapeuta felhívja a kliens figyelmét arra, hogy

valahányszor változtatni próbál, felbukkanhatnak a régi hiedelmek, melyek elvehetik a kedvét a

változtatástól. Ilyenkor a személy arra kell törekedjen, hogy a régi meggyőződést az új hiedelemmel

helyettesítse, mindaddig, amig az utóbbi automatizálódik. A cselekvési stratégiák eljárása azon a

felismerésen alapul, hogy a hiedelmek által előidézett magatartásformák jelentős szerepet játszanak

a szóbanforgó meggyőződések fenntartásában. Ellenkezőleg, ha a kliens képes másképpen

cselekedni, ez hozzájárulhat a disszfunkcionális hiedelmek megingatásához. Végül, az

életmódváltoztatások ugyanazt a funkciót töltik be a terápiában, mint a magatartás módosítása.

Mindezeknek az eljárásoknak a fő célkitűzése lehetővé tenni a kliens számára annak felismerését,

hogy az irracionális hiedelmekről való lemondás nem még nagyobb hátrányokkal jár a számára,

hanem ellenkezőleg, a hatékonyabb alkalmazkodáshoz és a jobb közérzethez segíti őt hozzá.

Másik jellemző probléma, mely a terápiás motivációhoz kapcsolódik, főleg a kliens

számára viszonylag nagy megpróbáltatást jelentő konfrontációs eljárások bevetése kapcsán merül

fel. Tuschen és Fiegenbaum (1997) az elárasztás (flooding) kapcsán írják le a kliens által átélt

késztetést a kezelés korai megszakítására. A szerzők ennek ellensúlyozására empátiás beszélgetést

javasolnak, melynek során a terapeuta mindenekelőtt a kliens reakciójának természetességét emeli

ki, rámutatva reakciója tipikus jellegére és ezáltal a páciens azon feltevését ellensúlyozva, hogy az

elárasztással szembeni ellenérzése valamilyen kóros rekciót képviselne. Továbbá, a terapeuta

bemutatja a kezelés folytatásának alternatíváit, kihangsúlyozva azokat a negatív következményeket,

melyekkel a terápia megszakítása járna. Az idézett szerzők szerint ez a megközelítés képes arra,

hogy a klienst eltántorítsa attól a szándékától, hogy feladja a terápiát.

6.5.2. A szorongásban szenvedő személyek terápiás megközelítésének alapelvei

A Scott és Stradling (1992) által a poszttraumás stressz zavar esetére megfogalmazott

elvek kiterjeszthetők a szorongás bármilyen formájában szenvedő kliensek kezelésére:

1. A terapeuta ki kell hangsúlyozza, hogy a traumás (vagy szorongáskeltő) helyzettel valószembesülés elkerülése hosszútávon több kényelmetlenséget okoz, mint a helyzet megoldásáratett erőfeszítések által előidézett. Tulajdonképpen a hosszútávú nyereségekkel kecsegtetőpillanatnyi diszkonfort esetével állunk szemben.

2. A terápiás ülésre érkező kliens azt érezheti, hogy azáltal, hogy az elszenvedett sérülésekről,vagy a szorongásairól kell beszélnie, ismét rákényszerül az áldozat szerepének felvállalására. Aterapeutának ilyenkor explicit formában el kell fogadnia ezt az értelmezést, ellenkező esetbenszámolnia kell a kliens nyílt ellenállásával.

3. A remény életre keltése döntő jelentőségű a kliens bevonódása szempontjából.4. A kliens bizonyos mértékben felkészíthető a kezelés során bekövetkező visszaesésekre, ha a

terápiás programot eleve úgy mutatjuk be, mint egy „két lépés előre, egy lépés vissza” alapon


269

működő beavatkozásra, amelyen belül az elkerülhetetlen visszaesések értékes tanulásitapasztalatokként kerülnek értékelésre.

5. A terapeuta várhatóan kellő rugalmasságot kell tanusítson ahhoz, hogy a szorongás különbözőtüneteivel való megküzdés érdekében változatos stratégiákat legyen képes bevetni, illetve hogyalkalmasnak bizonyuljon a traumatikus élmények, illetve a szorongás jelentésének vizsgálatára.

6. A hangkazetta segítségével gyakorolt képzeletbeli deszenzitizáció csak azután vethető be,amiután előzetesen sikerült kialakítani a kielégítő terápiás kapcsolatot és azután, hogy előzőlega megnyugtatás (megbékélés) és a figyelemeltérés módszereihez folyamodás sikertelennekbizonyultak. A szalaghoz folyamodás csak egy megfelelő támaszt nyújtó környezetben javallott.

7. A gyógyszeres kezeléshez való folyamodás a pszichoterápia hasznos kiegészítőjénekbizonyulhat, amennyiben a terapeuta bátorítja az előírt kezeléssel való együttműködést.

Newman és Stiles (2006) összefoglaló tanulmánya azoknak a terápiás tényezőknek az

áttekintését tűzte ki célul, amelyek a szorongásos zavarok hatékony kezelésének biztosításában

játszanak szerepet. A szerzők véleménye szerint a beavatkozások sikerét meghatározó fő elem, a

kliens és a terapeuta részéről megnyilvánuló megfelelő válaszkészség („appropriate

responsiveness”), amely a pszichoterápia két fő szereplőjének olyan, a felmerülő követelményekre,

erőforrásokra és lehetőségeire adott válaszai formájában nyilvánul meg, amelyek lehetővé teszik a

kezelés megfelelő irányba haladását. A megfelelőség megítélése a pillanatnyi helyzetnek mgfelelő

célok és elvek függvényében történik, vagyis más és más pillanatnyi kontextus esetében más és más

elemek értékelhetők megfelelőként. Így például, akkor amikor a kliens kognitív torzításainak

korrigálása a cél, a terapeuta más beavatkozása tekinthető odaillőnek, mint amikor a terápiás

szövetség erősítése kerül az előtérbe. Ami a válaszkészséget illeti, ez (1) egy olyan reakció

(cselekvés) formájában nyílvánul meg amelyet (2) a személy valamilyen kontextusra adott

válaszként mozgósít.

A megfelelő válaszkészség a terápiás tényezők három fő kategóriája által befolyásolt: (1) a

sikeres terapeuták által a helyzeti adottságoknak megfelelően alkalmazott terápiás technikák

repertoárja; (2) a kliens olyan jellemzői, amelyek a terápiás eredmények előrejelzőinek szerepét

töltik be tekintetbe véve, hogy ezeket nem reagálják le megfelelő módon; és (3) a kapcsolati

jellemzők, amelyek a megfelelő válaszkészség mozgósítása eredményeképpen alakulnak ki. Ezek

közül a technikai tényezők inkább a megfelelőséghez kapcsolódnak, míg a válaszkészség a

résztvevőket (klienst és terapeutát) jellemző tényezőkkel asszociálódik.

Elsőként azoknak az empirikusan megalapozott kezeléseknek a listáját mutatjuk be,

amelyek a szorongásos zavarok esetében bevethetőnek bizonyultak (6.3. táblázat). Ezek a kezelések

bebizonyították hatékonyságukat és ugyanakkor kézikönyvekbe foglalt útmutatók által irányítottak,

vagyis pontosan meghatározott és rögzített terápiás beavatkozások egymást követő lépéseinek

formájában alkalmazhatók.


270

6.3.táblázat: Példák a szorongásos zavarok esetében alkalmazható empirikusan megalapozott,kézikönyv által irányított kezelésekre (Newman és Stiles, 2006, 651 old. nyomán)

A 6.4. táblázat azokat a kliens változókat foglalja össze, amelyek a szorongásos problémákkezelése esetében a nem kielégítő kimenetellel asszociálódnak.

Kategória A gyatra kimenetellel asszociált kliens-változók

Súlyosság Súlyosabb problémaKrónikusabb problémaNyugtalanság magasabb fokaKevesebb észlelt szociális támasz

Komorbiditás Komorbid depresszióKomorbid személyiségzavarKomorbid szerabúzus

Kliensattitűdjei

Sikeres kimenetelhez kapcsolódó elvárások alacsonyszintje

Negatívnak észlelt szülői viszonyulásBelső kontrollhit alacsony szintjeNegatív ön-attribúciók

Kliensmagatartása

Otthoni feladatok elhanyagolása

Demográfiaitényezők

Alacsonyabb szocioökonómiai státusz

6.4. táblázat: A gyatra kimenetellel asszociált kliens-változók összefoglalása (Newman és Stiles,2006, 654 old. nyomán)

SZORONGÁSOSZAVAR

KÉZIKÖNYV ÁLTAL IRÁNYÍTOTT KEZELÉS

Agorafóbia SzembesítésPartner által asszisztált kognitív viselkedésterápia

Pánikzavar Kognitív viselkedésterápiaAlkalmazott relaxáció

Generalizáltszorongás

Kognitív viselkedésterápiaAlkalmazott relaxáció

Kényszeres zavar Szembesítés és válaszmegelőzésKognitív terápia

Poszttraumásstresszzavar

SzembesítésStresszoltás tréning

Szociális szorongás SzembesítésKognitív viselkedésterápia

Specifikus fóbia Szembesítés


271

Végül, Newman és Stiles (2006) tanulmánya alapján azokat a terápiás tényezőket mutatjuk

be, amelyek a beavatkozás kedvező kimenetelével társulnak a szorongás kezelésében.

Bizonyítékok szintje Kapcsolati változó

Bizonyítottan hatékonyErős terápiás szövetségCsoportterápia esetén erős csoportkohézióEmpátiaPozitív viszonyulásEgyüttműködésVisszajelzés (feedback)

Valószínűleg hatékonyKongruencia (autentikusság)Terápiás szövetség zavarainak orvoslásaViszontáttétel kezeléseTerapeuta önfeltárulkozásaKapcsolat értelmezésének minősége

6.5. táblázat: A kezelés kedvező kimenetelével asszociálódó terápiás tényezők (Newman és Stiles,2006, 656 old. nyomán)

6.5.3. A relaxációs eljárások helye a szorongás kezelésében

A szorongásos zavarok fenomenológiája úgy szubjektív, mint objektív síkon, szervesen

kapcsolódik a feszültség állapotához. Szubjektíven a szorongást, illetve a félelmet úgy éljük meg,

mint emocionális feszültséget, objektíven pedig kimutatható az izmok nemritkán görcsös

összehúzódásának, valamint a vegetatív egyensúly felborulásának asszociálódása a szorongással.

Nem véletelen tehát, hogy a lazító eljárások valamelyike szinte elengedhetetlennek tekinthető

elemét képezi a szorongás és a fóbiák kezelésére kidolgozott terápiás programoknak. Cotton (1990)

egyenesen úgy vélekedik, hogy a lazító terápiák bármely stresszmenedzselő program alappillérét

képezik. Michelson és Marchione vizsgálatának adatai szerint, a relaxáció különböző formáinak

kombinálása önmagában elegendő ahhoz, hogy a pánikban, illetve agorafóbiában szenvedő

személyek esetében szignifikáns javulást idézzen elő (Andrews és mtsai., 1994 nyomán). Maga ez a

tény kellő indokul szolgál ahhoz, hogy a szorongásos zavarok kezelése kapcsán részletesebben

kitérjünk azoknak a funkcióknak az ismertetésére, amelyeket ezek az eljárások a terápiás stratégián

belül betöltenek.

Geissmann és Durand de Bousingen (1968) úgy határozzák meg a relaxációs módszereket,

mint azokat a terápiás eljárásokat, amelyek megfelelő gyakorlatok segítségével az izomellazulást és

a pszichés feszültségek oldását célozzák. Ilyenformán a relaxáció „a lehető leghatékonyabb pihenés

megkeresésének technikája és, ugyanakkor, az egyén általános tevékenysége által mozgósított idegi

energiáknak gazdaságos beosztása” (i.m., 12 old.). A relaxációs eljárások alapvető célkitűzését

Cotton (1990) úgy határozza meg, mint azoknak a negatív fiziológiai tüneteknek a megszüntetését

vagy szétoszlatását, melyeket az emberi szervezet produkál a stressz hatására. Ranty (1990) a


272

pszichoterápiás relaxáció célkitűzéseit ennél sokkal átfogóbbnak ítéli meg; szerinte ezek magukba

foglalják a testképünk újraalakítását, a jobb önismeret elérését, az egység és az identitás

átstrukturálását, a nagyobb autonómia elérését, a dekompenzációs folyamatok során a szomatikus

funkciók hatékonyabb védelmének biztosítását az elfojtott vagy a személy ellen működő

képzeletnek a jobb alkalmazkodás irányába mutató mozgósítása által, a szorongások csökkentését,

iletve megszüntetését, a vágyak és az örömök újraszervezését, a test felszabadítását azok alól a

görcsök és feszültségek alól, amelyekbe a konfliktusok és a traumák zárták. Mindezek

összefoglalásaképpen a szerző megállapítja, hogy a pszichoterápiás lazító eljárások feladata

megteremteni az ember számára azt a szabadságot, amely egyaránt magába foglalja annak testi és

szóbeli kifejeződését.

A relaxáció alapját az ún. relaxációs válasz képezi. Benson (1996) rámutat, hogy a

relaxációs válasz mozgósítása lassabban történik, mint a vészhelyzetben szerephez jutó megküzdés-

vagy-menekülés reakció (fight-or-flight response). Ez Morgan (1999) szerint azzal magyarázható,

hogy az izomszövet esetében nem létezik olyan utasítás (idegimpulzus), mely közvetlenül

’kikapcsolást’ eredményezne. Minden ingerület, melyet az idegpályák közvetítenek, az izmok

összehúzódását idézi elő. Amennyiben azonban megszüntetjük az aktiválást célzó ingerületek

közvetítését, némi idő elteltével az izmok pihenő, majdnem inaktív állapotba kerülnek.

Marr (2006), aki az izomellazulás és megfeszülés elveit a modern tanuláselméletből vezeti

le, úgy véli, hogy míg előbbi esetében olyan pihenési állapottal kell számolnunk, amelyik a

homeosztázis szolgálatába szegődik, addig utóbbi az incentiv motiváció és tanulás egyszerű

biopszichológiai folyamatainak funkciójaként konceptualizálható. A szerző rámutat, hogy bár az

asszociatív tanulás és az incentiv motiváció egymástól teljes mértékben eltérő folyamatot

képviselnek, ugyanakkor azonban mindkettő egyaránt folytonosan jelen levő és neurológiailag

megalapozott jelenség amelyek kimenetelei – és adott kontextusban ez a legjelentősebb – additívek.

Másrészről Krampen és von Eye (2006) arra emlékeztetnek, hogy a megfelelő motiváció

kialakítása és fenntartása – különösképpen az első ülések ideje alatt – kulcsfontosságú lehet,

tekintetbe véve, hogy ennek hiánya nem csak a relaxációs kezelések idő előtti megszakítását

vonhatja maga után, hanem a lazító gyakorlatok eredményeinek transzferjét, a hétköznapi élet

szorongást keltő helyzeteibe való átültetését is megakadályozhatja. Szintén a relaxációs

gyakorlatokra való motiváltság kapcsán jegyzi meg McGrady (2007), hogy gondoskodnunk kell

arról, hogy a kliens elvárásai és a kezelés időtartamának bejóslása realisztikusak legyenek,

ellenkező esetben ugyanis a kezdeti célkitűzések megvalósításának elmaradása nagy

valószínűséggel a gyakorlatokról való lemondást fogja eredményezni. A szerző szerint a

legmegfelelőbb attitűdöt a valami újszerű megtapasztalására való beállítódás és annak tudomásul


273

vétele képezik, hogy a drámai változások hirtelen bekövetkezése a legkevésbé valószínű. Azt is

fontos hangsúlyozni, hogy a rendszertelen gyakorlás részéről nem várhatunk jelentős eredményeket.

Hagyományosan a relaxációs eljárások két nagy iskolája terjedt el, két, egymástól

technikailag jelentős mértékű eltérést mutató megközelítést juttatva érvényre. Az önszuggesztió

mechanizmusait kamatoztató módszerek prototípusát az autogén tréning, míg az izmok

feszítésének és ezt követő ellazításának hatására épülő, tanuláselméleti megalapozottságúakét a

progresszív izomrelaxáció képezik. Amint Stetter és Kupper (2002) is megállapítják, az autogén

tréning szinte egyoldalúan a német nyelvterületeken terjedt el, míg az Egyesült Államokban és

Nagy Britanniában a progresszív izomrelaxáció egyeduralmáról beszélhetünk. Egyébként úgy

Romániában, mint Magyarországon az autogén tréning a szélesebb körben alkalmazott relaxációs

eljárás.

Az autogén tréning (AT) módszerét J.H. Schultz dolgozta ki, hat gyakorlat sorozatából álló

önhipnotikus módszerként. Az AT egy magasabb szintű, ún. „meditatív tréninget” is magába foglal,

ez azonban csak ritkán kerül bevetésre a hétköznapi pszichoterápiás praxisban. Az alapfok hat

gyakorlatát a 6.6. táblázatban foglaltuk össze.

Gyakorlat Gyakorlat szövege Időtartam1 Nehézség Domináns kar A jobb karom nehéz. 1 hét

Mindkét kar A karjaim nehezek. 1 hétKarok és lábak A karjaim és a lábaim nehezek. 1 hét

2 Melegség Domináns kar A jobb karom meleg. 1 hétMindkét kar A karjaim melegek. 1 hétKarok és lábak A karjaim és a lábaim melegek. 1 hét

3 Szív A szívem nyugodtan és ütemesen ver. 2 hét4 Légzés Nyugodtan és mélyen lélegzem. 2 hét5 Napfonat A napfonatom meleg. 2 hét6 Homlok A homlokom kellemesen hűvös. 2 hét

6.6. táblázat: Az autogén tréning alapfokozata gyakorlatsorozatának összefoglalása

Linden és Lenz (í997) úgy vélekednek, hogy az AT feltételezetten lehetővé kell tegye a

vegetatív önszabályozást, a külső zavaró tényezőkkel szembeni érzékenység megszüntetése és a

vegetatív önszabályozást kísérő képzelet edzés útján történő fejlesztése által, valamint egy olyan

facilitatív, strukturált gyakorlategyüttes segítségével, amelyik könnyen megtanulható és

megjegyezhető. Az AT alapfilozófiáját – akárcsak minden relaxációs módszerét – a Cannon által

bevezetett homeosztázis modell képezi. Nem véletlen tehát, hogy az AT részéről az várható el, hogy

segítségével a szimpatikus arousal szélsőséges értékei – amelyek előfordulása a szorongásos

állapotokban tipikusnak tekinthető – funkcionálisabb keretek közé térjenek vissza. Szintén a

homeosztázis elveiből fakad, hogy az arousal alkalmazkodásbeli zavarokat előidéző túl alacsony

szintje esetében az AT a mozgósítottság magasabb szintjeit biztosítsa.


274

Isotani, Lehmann, Pascual-Marqui, Fukushima, és munkatársaik (2002) kimutatták, hogy

az AT által indukált relaxáció állapotában levő vsz.-ek beta3 frekvenciasávjában (21.5-30 Hz)

lokalizált serkentő EEG aktivitás forrás gravitás központja nagyobb mértékben tolódik el hátsó-bal

irányba, mint a hagyományos pihenés során regisztrált. A szerzők ezt azzal hozzák összefüggésbe,

hogy általában a pozitív emóciók a fokozott hátsó-bal agyféltekei aktivitással asszociálódnak.

Az AT célkitűzései Linden és Lenz (1997) szerint három lépésben valósulnak meg. A

technikát mindenekelőtt strukturált formában kell elsajátítani. A kliensek világos utasítások alapján,

lépésről lépésre tanulják meg, hogy mit kell tegyenek. A második lépésre akkor kerülhet sor,

amikor a személy már elsajátította a módszert és rájön arra, hogy bizonyos mértékben, apró

módosítások eszközlése által a sajátjává, személyessé tette azt. Ennek a folyamatnak a keretén belül

szokások alakulnak ki és a gyakorlatok újszerű módon kerülnek alkalmazásra. Végül, a kliensek

felfedezhetik, hogy az AT rendszeres alkalmazása befolyásolja azt a módot is, ahogyan a stresszt

általában szemlélik, abban az értelemben, hogy többé nem érzik tehetetlennek magukat a

feszültségekkel szemben.

Stetter és Kupper (2002), akik 60 vizsgálat eredményeit tekintik át (közülük 35 volt

randomizált klinikai mérésen alapuló), megállapítják, hogy az AT hatása a pszichológiai problémák

esetében a közepes és a nagy amplitúdójú sávban, a pszichoszomatikus betegségek esetében pedig a

gyengétől a közepesig terjedő sávban lokalizálható. Donahue (2007) ugyanakkor arra mutat rá,

hogy bár az AT önmagában is bebizonyította hatékonyságát, bevetése mindenekelőtt más

eljárásokkal kombinálva javallott.

A progresszív izomrelaxáció eljárását Jacobson dolgozta ki és mindenekelőtt a

magatartásterápiák gyakorlatán belül kerül alkalmazásra. Korszerű változata relaxációs tréningként

ismert. A progresszív izomrelaxáció (relaxációs tréning) keretén belül a személy izomcsoportonként

neveli testét, hozzásegítve az izomfeszültség állapotához társuló érzeteknek, valamint a feszültség

megszűnésekor ezen érzetek eltűnésének tudatosításához. (Saison, Mansy és Coudereau, 2004)

Bár úgy a progresszív izomrelaxációt, mint a relaxációs tréninget napjainkban nagyszámú

változatban alkalmazzák, különösebb nehézség nélkül azonosíthatók azok az elemek, amelyek ezek

mindegyikében felismerhetők. Benson, például, egyenesen úgy vélekedik, hogy a legkülönbözőbb

relaxációs eljárások egymással felcserélhetők és egyformán hatékonyak (Ghoncheh és Smith, 2004

nyomán). Floyd és LaSota (2007) a következő közös elemeket sorolják fel:

☻ Mindegyikük azt az alapvető elméleti tételt hangsúlyozza, hogy azoknak az élményeknek éstestérzeteknek a megtapasztalása, amelyek összeegyeztethetetlenek a szorongással(ellazulás, szívműködés és légzés lelassulása, a szorongáshoz nem kapcsolódó témákraösszpontosítás stb.) hozzásegíti a személyt a félelmet kiváltó helyzetekkel való nyugodt, akontroll érzését megtartó szembesüléshez.


275

☻ Azt feltételezik, hogy a vegetatív késztetettségi állapot (arousal) túlzottan magas szintjeösszefüggésben áll a szorongással és a stresszel és ennek következményeképpen az arousalszintjének csökkentése közvetlenül járul hozzá a kliens problémája csökkentéséhez.

☻ A gyakorlás során a személy megtanul különbséget tenni az izomfeszültség különbözőfokozatai között és kifejleszti azt a képességét, amelyik lehetővé teszi a feszültségekelviselhető, a hatékony alkalmazkodással összeegyeztethető szintre redukálását.

A relaxációt amúgy magas szinten strukturált gyakorlatok formájában oktatják és úgy

tekintik, hogy általában tíz ülés alatt a kliens kielégítő kontrollra tehet szert izmai megfeszülése

fölött, bár vannak szerzők (pl Herman, 2004), akiknek vizsgálatai szerint erre akár öt ülés is

elegendő lehet. Siev és Chambless (2007) ez mellett fontosnak tartják az ún. „alkalmazott tréning”

mozzanatának hangsúlyozását. Ennek keretén belül a klienst arra utasítják, hogy tapasztalja meg a

relaxáció alkalmazhatóságát és hatását olyan élő helyzetekben, amelyek szorongáskeltő hatása

progresszíven fokozódó.

Bögels (2006) vizsgálatának eredményei szerint a kognitív terápiás beavatkozás által

követett relaxációs tréning hatékonynak bizonyul a szociális szorongás kezelésében, míg Siev és

Chambless (2007) a generalizált szorongás és a pánikzavarok esetében mutatták ki hatékonyságát.

Stetter (2004) megállapítja, hogy az autogén tréning, a progresszív relaxáció és a hipnózis

egyaránt bizonyítottan képesek betölteni a pszichoterápiában alkalmazható relaxációs eljárások

szerepét. A szerző ugyanakkor azt is hangsúlyozza, hogy a korszerű relaxációs terápiát művelő

szakember feladata kialakítani a kliensben az ellazulás saját útjai keresésének motivációját.

6.5.4. A szembesítés szerepe a szorongás kezelésében

A szorongás csökkentését, vagy egyenesen megszüntetését célzó terápiás beavatkozások

lényeges mozzanatát képezi a szorongás tárgyával való szembesítés mozzanata. A félelmet kiváltó

helyzetekkel, eseményekkel, tárgyakkal, vagy személyekkel való konfrontáció nem csak fokmérője

a beavatkozás sikerességének, hanem a terápia olyan komponense, amelyik hiányában a hatékony

kezelés elképzelhetetlen. A szembesítés jelentősége a szorongás kezelésében lényegileg abból a

kulcsfontosságú szerepből fakad, amelyet az elkerülés játszik a szorongás fennmaradásában.

A metakognitív terápiák szemléletét valló Wells(2007) szerint a biztonság érzésének

szolgálatába szegődő magatartásbeli megnyilvánulások („safety behaviors”) a következő

mechanizmus által járulnak hozzá a szociális szorongás fennmaradásához:

1. A szóbanforgó viselkedésbeli megnyilvánulások egy olyan attribúciós torzítást

erősítenek meg, amelyik szerint a várt „szociális katasztrófa” (pl. negatív minősítés) elmaradása,

nem annak tulajdonítható, hogy ez valójában igen kismértékben lenne valószínű, hanem a bevetett

óvintézkedések hatékonyságának.


276

2. Vannak olyan viselkedések amelyek fokozzák a személy önmagára fókuszoló figyelmét,

tekintetbe véve, hogy kivitelezésük önmegfigyelést feltételez. Ez a beállítódás az interferencia

viszonyába kerül a feladatközpontú irányultsággal, megnehezítve a személy társas interakciók

keretén belül megnyilvánuló teljesítőképességének érvényre juttatását és egyúttal komoly akadályt

gördítenek azoknak a visszajelzéseknek a processzálása útjába, amelyek megcáfolhatnák a negatív

elvárásokat.

Orvosi környezet● Valamilyen orvosi beavatkozást elszenvedni● Orvosi rendelésen megjelenni● Rendszeres orvosi vizsgálatokon megjelenni● Havonta sorra kerülő mellvizsgálat● Kórházban ápolt barátot meglátogatni● Valamilyen szakkórházba (pl onkológia, szívgyógyászat) menni● Orvosi rendelésekre, kórházakra stb. gondolni● Olyan orvosi környezetbe ellátogatni, amelyik valamilyen erős élményhez kötődik

Betegséghezkapcsolódó

● Olyan történeteket hallgatni vagy olvasni amelyek az egészség témájáhozkapcsolódnak● Egészség témájához kapcsolódó honlapokat látogatni az Interneten● Olyan szereplókról szóló történetek, akik valamilyen komoly betegséggelszembesülnek● Egészségről és betegségről beszélgetni ismerőssel vagy hozzátartozóval● Olyan ismerőssel vagy hozzátartozóval beszélgetni, aki erősen fél valamilyenbetegségtől● Betegséggel összefüggő helyzetekre gondolni

Halállal összefüggő● Olyan történetek (TV-ben, újságban, beszélgetésekben), amelyekben valamelyikszereplő halálán van● A halálra és a meghalásra gondolni● Gyászjelentéseket olvasni● Végrendelkezni● Temetést szervezni saját maga vagy mások számára● Temetésen részt venni● Temetőbe látogatni

Testi tünetek● Testmozgás és sportolás● Hőséggel szembesülés● Meleg és fullasztó környezetben tartózkodni● Testi tünetekre gondolni● Koffeintartalmú italokat, erősen fűszerezett ételeket stb fogyasztani

6.7. táblázat: Az egészségi állapothoz kapcsolódó szorongás esetében megnyílvánuló elkerülőviselkedés gyakori témái (Furer, Walker és Stein, 2007,114 old. nyomán)

3. Egyes biztonságot megteremteni hivatott viselkedésbeli megnyilvánulások felerősíthetik

a nemkívánt tüneteket, amint történik ez pl. a verejték álcázása céljából hordott vastagabb anyagból

készült ruházat esetében, amely azonban fokozza a test melegét és ezáltal az izzadást.

4. Egyes védekező manőverek, amelyekhez a személy társas interakciók során folyamodik

a szociális helyzet „kontaminálását” eredményezik, azt a benyomást keltve, hogy a személy


277

távolságtartó, barátságtalan, másokkal szemben közömbös. Ezek a nemkívánt „üzenetek”

csökkentik a társas interakciók valószínűségét, vagyis éppen azoknak a lehetőségeknek a szféráját,

amelyek cáfolhatnák a félénk személy szociális helyzetekhez kapcsolódó borúlátó elvárásait.

Az elkerülő viselkedést aktiváló helyzetek és események száma értelemszerűen

ugyanolyan nagy, mint a szorongást kiváltó ingereké. Furer, Walker és Stein (2007), például, a 6.7.

táblázatban foglalták össze azokat a jellegzetes helyzeteket, amelyek az egészségi állapothoz

kapcsolódó szorongás és a halálfélelem esetében késztetik gyakran a személyt elkerülő manőverek

fogantatására.

A félelem tárgyával való szembesítés eljárásait az 1960-as évektől használják a szorongás

kezelésében és sokak szerint a leghatékonyabb beavatkozást képezik, amely által valakit

hozzásegíthetünk ahhoz, hogy félelmeit leküzdje (Andrews, Crino, Hunt, Lampe és Page, 2007).

Hallam (1992) a következő öt mechanizmusra vezeti vissza a szembesítés mozzanatának

szorongáscsökkentő hatását:

1. Kioltás – azok a feltételes válaszreakciók (pl szorongás), amelyek nem részesülnek

megerősítésben, veszítenek intenzitásukból, vagy egyenesen elmaradnak. A szembesülés lehetővé

teszi a személy számára annak megtapasztalását, hogy az általa anticipált katasztrofális

következmények elmaradnak és így, az ismételt konfrontációk eredményeképpen, szorongásos

reakciója kioltódhat.

2. Megszokás (habituáció) – az ismételt szembesítések nyomán a feltételes vagy

velünkszületett reakció fokozatosan gyengül, jeléül annak, hogy a személy megszokta a szorongást

keltő helyzet vagy tárgy közelségét.

3. Megküzdő készségek és jártasságok elsajátítása. – a szorongást keltő helyzetekkel való

találkozások alkalmával a személynek alkalma van felfedezni és elsajátítani azokat a válaszokat,

amelyek az alkalmazkodást biztosítják és ezeknek a jártasságoknak a birtokában egyre

hatékonyabban lesz képes megküzdeni a szóbanforgó szituációkkal.

4. Kognitív módosulás – a szorongást keltő helyzetekkel való szembesülések alkalmával

felhalmozódó pozitív tapasztalatok hatására a személy fokozatosan módosítja e helyzetek

kiértékelését, egyre kevésbé fenyegető fényben jelenítve meg ezeket, önmagát pedig egyre nagyobb

mértékben képesnek arra, hogy sikeresen helyt álljon a velük való találkozások során. Mindezek

eredményeképpen, a konfrontációk ideje alatt egyre kisebb mértékű szorongást él át.

5. Kölcsönös gátlás – olyan viselkedések mozgósítására vonatkozik, amelyek gátolják a

szorongás jelentkezését, illetve átélését (pl táplálék fogyasztása, relaxálás, kognitív feladatokra

összpontosítás stb.). Amennyiben a a szorongást keltő helyzetekkel való konfrontálásokat ezekkel a


278

viselkedésekkel társítják, arra lehet számítani, hogy a személy eleve kisebb mértékű szorongást lesz

kénytelen átélni.

A Hallam által leírt mechanizmusokat további kettővel egészíthetjük ki. A konfrontációk

során a terapeuta hozzásegítheti a klienst olyan korrektív emocionális élményekhez, amelyek

keretén belül félelmük tárgyával szembesülve megtapasztalhatják, hogy a helyzethez kapcsolódó

borúlátó feltevéseikkel ellentétben, képesek a helytállásra (Newman és Stiles, 2006).

A szembesítés elve, továbbá, arra a biológiailag megalapozott felismerésre épül, hogy a

szorongás korlátozott időtartamú („self-limiting”) jelenség, amelyik mindenekelőtt fiziológiailag

képtelen egy-két órán át olyan intenzitással fennmaradni, amely a személy számára elviselhetetlen

lenne. Ha tehát a személyt elég hosszú ideig szembesítjük félelme tárgyával, anélkül hogy

lehetősége lenne elmenekülni a helyzetből, bizonyos ponton túl a szorongás intenzitásának

fokozatos csökkenése figyelhető meg, ami a szorongás vegetatív komponenseinek kimerülésére

vezethető vissza. (Rosqvist, 2007) Ez a mechanizmus képezi amúgy a habituáció fiziológiai alapját.

A félelmet kiváltó helyzetekkel, eseményekkel, tárgyakkal, vagy személyekkel való

konfrontáció kivitelezése kétféle úton valósítható meg. Az „élőben” alkalmazott (ún. „in vivo”)

szembesítések a személyt magával a szorongást kiváltó tárggyal konfrontálják, ennek érdekében

kilépve a terápiás rendelő kereteiből és a reális élethelyzetben hajtva végre a beavatkozást. A másik

változatot az ún. „in vitro” beavatkozások képezik. Ezek általában az imagináció síkján valósítják

meg a szembesítést, úgy, hogy a személlyel elképzeltetik –pl. hipnózisban, vagy relaxált

állapotban– az általa félelmetesként értékelt helyzeteket, beleélve magát ezekbe. Újabban, a két

változat között elhelyezkedő alternatívaként dolgozták ki a virtuális realitás technikáját alkalmazó

beavatkozásokat. Másrészről, függetlenül attól, hogy élőben szembesítenek, vagy csak a fantázia

síkján, a szorongást keltő ingerekkel való konfrontálás folyamodhat az elárasztás („flooding”),

illetve a progresszív megközelítés eljárásaihoz. Előbbi esetben a személyt a legerőteljesebb félelmet

kiváltó helyzettel szembesítik, amelyben mintegy 60-90 percet kell eltöltenie, átélve előbb

szorongása teljes intenzitással jelentkezését, majd ennek fokozatos csökkenését. Utóbbi

megközelítés prototípusát a Wolpe által kidolgozott ún. „progresszív deszenzitizáció” képezi,

amelyik a szorongástkeltő ingereket a személy által meghatározott hierarchikus sorrendben

exponálja, fokozatosan haladva a legkevésbé félelmetesektól a legnagyobb mértékű szorongást

kiváltóig. A szorongás alacsonyabb szintjét kiváltó ingerről a hierarchiában közvetlenül fölötte

elhelyezkedőre való áttérés azután következhet be, hogy az előbbi ingerrel szemben a személy

sikerrel deszenzilitálódott. A fenti megközelítések kombinációit a 6.8. táblázatban foglaltuk össze:


279

In Vitro Virtuális realitás In VivoElárasztás In Vitro elárasztás Virtuális realitásban kivitelezett

elárasztásIn Vivo elárasztás

Fokozatosszembesítés

Fokozatos InVitro szembesítés

Fokozatos szembesítés virtuálisrealitásban

Fokozatos In Vivoszembesítés

6.8. táblázat: A szembesítésben alkalmazott megközelítések típusai

A szorongásos elemeket tartalmazó pszichológiai problémák kulcsmozzanatát képező

szembesítés igen hatékony terápiás összetevőt képez, amelyik alkalmazása azonban nagyfokú

körültekintést, megfelelő előkészítést és utólagos feldolgozást igényel. Ezek hiányában a

beavatkozás könnyen fordulhat a terápiás célkitűtések megvalósítása ellen. Lynn és Cardeña (2007)

például, úgy vélekednek, hogy a szembesítésre csak azután kerülhet sor, hogy a kliens

tanúbizonyságát adta azon képességének, mely lehetővé teszi számára a negatív esemény vagy a

szorongáskeltő helyzet felidézése által benne kiváltott emóciók elviselését. Ezt úgy mérhetjük fel,

hogy megkérjük a személyt írja le a szóbanforgó eseményt vagy helyzetet a lehető

legtárgyilagosabb módon és amennyiben képes beszámolóját viszonylag nyugodtan és relaxáltan

megfogalmazni, ez arra utal, hogy kellőképpen felkészült a szembesítésre. Célszerű továbbá minden

egyes jelenetet előzetesen megbeszélni és felkérni a klienst arra, hogy határozza meg milyen

mértékű szorongás elviselésére érzi magát felkészülve. Ennek érdekében tízpontos skálát

alkalmazhatunk, amelyen 0 pont jelzi a szorongás hiányát, 10 pont pedig a valaha átélt legnagyobb

erősségű félelmet (az említett mérőeszköz egyébként a SUD, vagy Szubjektív Nyugtalanság

Egységek – „Subjective Units of Distress” – skálájaként ismert). A szerzők olyan jelenetekkel vagy

helyzetekkel ajánlják kezdeni a konfrontálást, amelyek a 4-7 pontos sávban értékelhetők. Mi több,

úgy vélik, hogy az első szembesítés alkalmával célszerű, hogy a terapeuta tartózkodjon a

legnagyobb szorongástkeltő potenciállal rendelkező elemek felidéztetésétől vagy említésétől. Az

ezekkel való konfrontálásra a teljes jelenet, illetve helyzet képzeletbeli felidézése keretén belül, a

második vagy harmadik olyan üléstől kezdve kerülhet sor, amelyik témáját a szembesítés képezi.

Amúgy minden egyes szembesítés után relaxációt vagy önhipnózist alkalmazunk, amit a gyakorlat

kivitelezésének részletes elemzése követ. E mozzanat keretén belül értékeli a kliens a SUD skála

segítségével mennyire volt szorongáskeltő a konfrontálás, illetve számol be azokról az élményeiről

(pl. veszteség érzése, harag, halálfélelem, bűntudat), amelyekben a felidézés során volt része.

Alapvető célkitűzések a sikeres helytállást biztosító elemek megerősítése, illetve a kevésbé

sikeresek feldolgozása, valamint a kliens rávezetése arra, hogy mit építhet be ebből a

tapasztalatából abba a tanulási folyamatba, amelyik az adott eseménnyel vagy helyzettel való

hatékonyabb megküzdés elsajátítására irányul. Fontos, hogy mindazokban az esetekben,

amelyekben a konfrontálás által kiváltott szorongás meghaladja a 6-7 SUD-pont értéket,


280

megbizonyosodjunk arról, hogy a kliens hajlandóságot mutat a konfrontálások folytatására.

Ellenkező esetben biztosítjuk arról, hogy csak akkor kerülhet sor a szorongástkeltő helyzetekkel

való újabb szembesítésre, amikor erre kellőképpen felkészülnek érzi magát. Ez a megközelítés

lehetővé teszi annak az ellenérzésnek a kialakulásának megelőzését, amelyet gyakran írnak le a

konfrontációs technikák alkalmazása kapcsán és amelyik gyakran tekinthető a szorongást kezelő

beavatkozások kudarca fő okának. Nem véletlenül hangsúlyozzák egyes szerzők (pl. Hallam, 1991)

a szorongással szembesülő kliensek kezelése esetében a nyílt terápiás szerződések

megfogalmazásának szükségességét. Az ilyen típúsú szerződések nem fogalmaznak meg határidőt a

terápiás beavatkozásnak, elkerülve ezáltal a kliens fölösleges nyomásnak kitételét, illetve az

időhatárok betartása képtelenségének kudarcként való elkönyvelését. Célszerű ugyanakkor

rákérdezni arra, hogy a személy megítélése szerint az esemény vagy a helyzet melyik elemének

módosítása biztosíthatná a szorongáskeltő jelleg jelentős csökkentését.

Lynn és Kirsch (2006) a következő, hipnózisban alkalmazható beavatkozást dolgozták ki, a

traumatikus emlékekkel való szembesítés céljából: „És most, miután joban megértette, hogy milyen

nyereségekkel jár majd az Ön számára megtanulni, hogy hogyan békélhet meg a felvillanó

emlékképekkel, illetve hogyan fogadhatja el azt a múltat, amely tulajdon élete részét képezi,

elérkezett a szembesítés begyakorlásának ideje, amely hozzá fogja segíteni annak megtanulásához,

hogyan élhet együtt azokkal a gyötrő emlékekkel és képekkel, amelyek az Ön múltjában

gyökereznek és – végsősoron – hogy hogyan uralhatja ezeket. Mélyüljön most el jobban a

hipnotikus transzállapotban, tudva azt, lénye legmélyebb régióiban, hogy teljes biztonságot élvezhet

itt, ebben a helyiségben, még akkor is, ha elméje arra fogja késztetni Önt, hogy úgy viszonyuljon a

múltbeli eseményekhez, mintha azok most történnének meg. És ezen a mély szinten, Ön nagyon jól

fogja tudni, hogy azok a dolgok akkor történtek meg, emezek pedig most. És most teljes biztonságot

élvezhet. Minden egyes alkalommal, amikor gyakorolni fogja a szembesítést, egyre könnyebb lesz

átélni azokat a dolgokat, amelyektől fél. Olyan ez, mint amikor egy rémfilmet néz első alkalommal:

amikor a legfélelmetesebb részhez ér, úgy érzi legszívesebben kiugrana a bőréből. De miután újra

meg újra megnézi a filmet, minden egyes alkalommal félelme egyre csökken. Most pedig, amikor

úgy érzi, elérkezett a megfelelő pillanat, bekapcsolhatja képzeletbeli videokazettáját, elképzelve azt

hogy a jelenetet, amelyiknek felidézése gondot okoz az Ön számára, belső tévéje képernyőjén nézi.

Elképzelheti azokat a gombokat, amelyek segítségével beállíthatja azoknak az emócióknak az

intenzitását, amelyeket a jelenet felidézése alatt él át. A zoom gomb segítségével felnagyíthatja

azokat a részleteket, amelyeket fontosnak érez. Ha az emóciók túl erősnek bizonyulnak, a

szabályozó gomb segítségével csökkentheti intenzitásukat, mélyet lélegezhet és megint arra

gondolhat, hogy itt teljes biztonságot élvezhet. Ugyanakkor lényeges, hogy az emóciók erősségét


281

olyan magas szintre állítsa, amilyet el tud viselni. Rövdesen arra fogom kérni, hogy hagyja

visszaperegni a kazettát és játssza le megint, elejétől végig. Szeretném, ha megosztana velem

mindent ezzel az élménnyel kapcsolatban, egyes szám első személyben és jelen időben elmesélve

mindazokat a részleteket, amelyeket ebben a pillanatban hajlandó előttem feltárni ... melyik a

legfélelmetesebb pillanat ... mire gondol és mit érez Ön közben. Ha túl gyorsan fogja lepörgetni a

kazettát, arra fogom kérni játssza le lassítva. A lejátszás sebességét a távirányítóval szabályozhatja

... van egy gyors lejátszás ... van egy lassú ... de arra szeretném kérni, hogy olyan lassan játssza le,

amilyen lassan csak lehet, annak érdekében, hogy mindent olyan teljesen éljen át, amilyen

mértékben erre most képes. Alkossa meg, érezze át, élje át, minél mélyebben, de ugyanakkor

mélyen belülről tudja, hogy Ön az, aki hagyja a kazettát lejátszódni ... Ön az aki megalkotja és Ön

az, aki kontrollálja. És természetesen tudni fogja, hogy mindez csak az Ön elméjében játszódik le és

sehol máshol. És mikor véget ért a kazetta, egyre mélyebb és mélyebb hipnotikus állapotba fog

elmerülni, megengedve magának, hogy teljes mértékben ellazuljon, nyugodtan és könnyedén,

megőrizve a jelenetből azt amit tud, amit akar, megtanulva azt amit tud ... tovább fejlődve

személyként szinte észrevétlenül, vagy nagyon is észrevehetően. Tanul és fejlődik. Megtanul

elfogadóan viszonyulni azokhoz az élettapasztalatokhoz, amelyekben része volt, azokhoz is

amelyek kellemesek voltak és azokhoz is, amelyek nem voltak annyira kellemesek. Most pedig

hagyjuk lejátszódni a jelenetet. Amikor azt mondom ’Állítsa le a jelenetet’, képes lesz azonnal

leállítani. Azonnal és könnyedén. És meglátja, azok a negatív emóciók, amelyek ehhez a jelenethez

kapcsolódtak, el fognak halványulni, szerte fognak foszlani, mint a fellhők az erős szélben, amint

hagyja őket tovatűnni.” (Lynn és Cardeña, 2007, 177-178 old. nyomán)

Ezeket a beavatkozásokat 3-9 alkalommal vetik be, mindaddig amíg a kliens képes

maximum 2 SUD intenzitással élni át a konfrontáció által kiváltott szorongást. Ezután kerülhet sor

az élőben végrehajtott szembesítésre.

Moulds és Nixon (2006) több olyan vizsgálat eredményeit idézik, amelyek az élőben

kivitelezett szembesítések nagyobb mértékű hatékonyságát mutatták ki a képzeletben

megvalósítottal szemben. Azt is sikerült bizonyítani, hogy az in vivo elárasztás rövidebb idő alatt

teszi lehetővé a terápiás célok elérését mint a szintén „élőben” zajló fokozatos exponálás. Például a

Mouldsék által idézett Yuksel és munkatársai ezekből arra következtetnek, hogy indokoltnak

tekinthető a szembesítés ütemét olyan gyorsra szabni, amilyent a kliens elviselni képes. Az

eredmények tanúbizonysága szerint, amennyiben a szorongástkeltő ingerekkel konfrontálás a

terapeuta jelenlétében történik és már az első exponálás alkalmával sikerül jelentős mértékű

habituációt elérni, számíthatunk arra, hogy a kliens hajlandóbbnak mutatkozik a szembesítésben


282

való résztvételre és a további helyzeteket, amelyekkel szembesíteni fogják, kezelhetőbbnek fogja

értékelni.

McNally (2007), aki arra keres választ miért nem bizonyul hatékonynak egyes kliensek

esetében a szembesítés, úgy vélekedik, hogy a szorongó személyek esetében a kondicionált félelem

kevésbé kontextus-specifikus mint a kioltás és az előbbi asszociációk időtállóbbnak tűnnek, mint az

utóbbiak. Ez a jelenség arra lenne visszavezethető, hogy az első asszociációk (kialakulás) prioritást

élveznek az későbbiekkel (kioltás) szemben. Másképpen megfogalmazva, a félelmi reakció

kialakulása szabályként, a kioltódás pedig attól eltérő kivételként kódolódik. A szerző ennek

következményét abban véli felfedezni, hogy azok a beavatkozások, amelyek a szorongással

szembeni ellenállás kialakítását tűzik ki célul, előbb félelemtől mentes (a félelem uralásához

kapcsolódó) asszociációkat kellene kialakítsanak, amelyek ezáltal kódolási prioritást élvezhetnének

a személy életében utólag kialakuló, félelmet kondicionáló asszociációkkal szemben.

A virtuális realitás (VR) körülményei közepette kivitelezett szembesítések

maximalizálhatják az élőben végrehajtott konfrontációkból származó terápiás nyereségeket, illetve

alternatívát képezhetnek azon kliensek esetében, akik elutasítják a szorongástkeltő helyzetekkel

való in vivo találkozást. További előnye a VR paradigmáját alkalmazó beavatkozásoknak, hogy

esetükben a helyzet adottságai (pl. valamilyen szociális környezet zsúfoltsága) sokkal nagyobb

mértékben kontrollálhatók. Ez többek között nem csak a személy hajlandóságát fokozza a

beavatkozásban való résztvétel irányában, hanem ugyanakkor a félelmet kiváltó ingerekkel való

szembesítés fokozatossága is jóval pontosabban biztosítható (Botella és munkatársai, 2007).

A szorongással szembesülő személyek kezelésében alkalmazott VR beavatkozás

hatékonysága kizárólag abban az esetben biztosítható, ha a szembesítés mozzanata

többkomponenses kezelési stratégiába van beillesztve. Ennek illusztrálása érdekében mutatjuk be a

Vincelli, Anolli, Bouchard, Wiederhold, Zurloni és Riva (2003 által kidolgozott kognitív

élményterápia (Experiential-Cognitive Therapy, röviden ECT) kezelési protokollját:

1. ülés►A PDA etiológiai modelljének leírása a a kognitív-viselkedésterápiák nézőpontjánakmegfelelően.►Az elméleti modell és a kliens újabb PDA epizódja kapcsolatának megteremtése.►Bevezetés a virtuális környezetekbe.►Fokozatos szembesítés a virtuális környezetekkel és a virtuális ingerek hierarchiájánakfelállítása.►Otthoni feladat: pánikrohamok feljegyzése pániknaplóba.

2. ülés►Otthoni feladat áttekintése.►A virtuális környezetekkel való fokozatos szembesítés által asszisztált kognitívkiértékelés


283

►Bevezetés az in vivo önexponálásba és a reális élethelyzetekkel való szembesítésekbeütemezése►Otthoni feladat: pánikrohamok feljegyzése pániknaplóba és in vivo önexponálások.

3. ülés►Otthoni feladat áttekintése.►A virtuális környezetekkel való fokozatos szembesítés által asszisztált kognitívátstrukturálás.►Otthoni feladat: pánikrohamok feljegyzése pániknaplóba és in vivo önexponálások.

4. ülés.►Otthoni feladat áttekintése.►Virtuális környezetekkel való fokozatos szembesítés►Szemtől szembe végzett kognitív átstrukturálás.►Otthoni feladat: pánikrohamok feljegyzése pániknaplóba és in vivo önexponálások.

5. ülés.►Otthoni feladat áttekintése.►Interoceptív exponálás►A virtuális környezetekkel való fokozatos szembesítés által asszisztált interoceptívexponálás►Otthoni feladat: pánikrohamok feljegyzése pániknaplóba és in vivo interoceptívexponálások.

6. ülés.►Otthoni feladat áttekintése.►A virtuális környezetekkel való fokozatos szembesítés által asszisztált interoceptívexponálás►Szemtől szembe végzett kognitív átstrukturálás.►Otthoni feladat: pánikrohamok feljegyzése pániknaplóba és in vivo önexponálások.

7. ülés.►Otthoni feladat áttekintése.►A virtuális környezetekkel való fokozatos szembesítés által asszisztált interoceptívexponálás►Szemtől szembe végzett kognitív átstrukturálás.►Otthoni feladat: pánikrohamok feljegyzése pániknaplóba és in vivo önexponálások.

8. ülés.►Otthoni feladat áttekintése.►Kognitív átstrukturálás és visszaesések megelőzése►Utánkövetési ülések beütemezése►Utómérések

Utánkövetés ülések►Utánkövetés 1 hónap, 3 hónap és 6 hónap elteltével


284

►Kliens feladatainak áttekintése és megerősítése►Jövőbeli visszaesések kezelése és megelőzése

A virtuális realitás (VR) körülményei közepette kivitelezett szembesítések

maximalizálhatják az élőben végrehajtott konfrontációkból származó terápiás nyereségeket, illetve

alternatívát képezhetnek azon kliensek esetében, akik elutasítják a szorongástkeltő helyzetekkel

való in vivo találkozást. További előnye a VR paradigmáját alkalmazó beavatkozásoknak, hogy

esetükben a helyzet adottságai (pl. valamilyen szociális környezet zsúfoltsága) sokkal nagyobb

mértékben kontrollálhatók. Ez többek között nem csak a személy hajlandóságát fokozza a

beavatkozásban való résztvétel irányában, hanem ugyanakkor a félelmet kiváltó ingerekkel való

szembesítés fokozatossága is jóval pontosabban biztosítható (Botella és munkatársai, 2007). A

virtuális realitás körülményei közepette történő szembesítés mindenekelőtt a magasságoktól és a

repüléstől való félelem esetében vethető be bizonyított hatékonysággal. (Krijn, Emmelkamp,

Olafsson és Biemond, 2004).

A szorongás kezelésében bevetésre kerülő terápiás megközelítések terén elért újabb

fejlődéseket méltató tanulmányában, Antony (2011) úgy vélekedik, hogy mindazon előnyök

ellenére, amelyek a virtuális valóságot alkalmazó kezelések számlájára írhatók, gondot okoz, hogy

az eljárás igen költséges a hagyományos szembesítési beavatkozásokkal összehasonlítva. Az idézett

szerző továbbá több kérdés megválaszolását várja el a VR terápiák művelői részéről:

- Valóban egyformán hatékonyak-e a VR és az in vivo szembesítések? Kimutatható lesz-e

egyenértékűségük olyan klinikai szettingek közepette is, amelyek tapasztalata a VR kezelések terén

egyelőre nem ismert, illetve más problémák kezelésében is, mint a magasságtól, illetve repüléstól

való félelem?

- Hatékonynak fognak-e bizonyulni azok a VR környezetek, amelyeket olyan problémák kezelésére

dolgoznak ki mint pl. a OKZ-ok, vagy a generalizált szorongás?

- Milyen tényezők jósolják be a VR-el való kezelést, szemben az in vivo szembesítéssel?

6.5.5. Az emocionális sémák kezelése

A szorongásos zavarok mindegyike, mutat rá Leahy (2007), magába foglalja az érzetek,

emóciók, illetve betolakodó gondolatok és képek emocionális sémái átélésének az elemét. Az

emocionális sémákon olyan értelmezéseket és stratégiákat értünk, mint pl. a validáció („Mások is

megértik azt, amit érzek”), a megérthetőség („Nem igazán tudom hova tegyem azt, amit érzek”),

vagy a rágódás („Csak ülök és azon töprengek, hogy milyen rosszul tudom érezni magam.”) Az

emocionális sémák működését illusztráló modellt a 6.18. ábrán mutatjuk be.


285

Leahy (im.) szerint, az egyes szorongásformák más és más emocionális sémákkal

asszociálódnak; a pánikzavarban szenvedők pl. attól félhetnek, hogy mások megérthetetlenként

fogják értékelni tüneteiket, hogy el fogják veszíteni önuralmukat, hogy érzeteik és emócióik hosszú

időtartamúak lesznek, hogy ezek mások számára ismeretlenek, elfogadhatatlanok és

kifejezhetetlenek lennének.

Az emocionális sémák módosítása érdekében Leahy a következő megközelítést tartja

célravezetőnek:

Validálás:Ismer-e olyan személyeket, akik elfogadják és megértik érzelmeit? Folyamodik-e Ön a validálásérdekében olyan szabályokhoz, amelyek arbitrárisak? Szükségesnek látja-e Ön, hogy másokminden állításával egyetértsenek? Megosztja-e Ön érzelmeit olyan személyekkel, akik kritikusbeállítódásúak? Elfogad-e és támogat-e Ön olyan személyeket, akik hasonlóan éreznek?Használ-e Ön kettős mércét? Miért?

Emóciók: düh szorongás szexuális szomorúság

elfogadás kifejezés tapasztalat validálása tanulás

disszociáció habzsolás ivás gyógyszerek zsibbadás

Negatív értelmezések: bűntudatmásokkal való egyetértés hiánya túlegyszerűsítő szemlélet érthetetlen emóció elfogadásának képtelensége túlzottan racionális

gyenge kontroll hosszú időtartam

rágódás aggodalom emóciókat keltő helyzetek kerülésemások hibáztatása

Emóciókra fordított figyelem

Az emóció problémás

Emocionális elkerülésAz emóció normális

6.19. ábra: Emocionális sémák modellje (Leahy, 2007, 37 old. nyomán)


286

Megérthetőség:

Lát-e Ön értelmet az érzelmekben? Milyen jó oka lehet Önnek arra, hogy szomorúságot,

félelmet, haragot stb. érezzen? Mire gondol (mit képzel el) Ön akkor, amikor szomorú stb.?

Milyen helyzetek váltják ki ezeket az érzelmeket? Ön szerint valaki, aki hasonló dolgokkal

szembesül, mi mást érezhetne? Ha arra gondol, hogy azok a dolgok amiket érez, nem tűnnek

most értelemmel telítettnek, ez milyen gondolatokat ébreszt Önben? Fél-e Ön attól, hogy

megőrülhet vagy elveszítheti önuralmát? Elképzelhetőnek tartja-e Ön azt, hogy azok a dolgok

amelyek gyermekkorában (vagy valamikor máskor) történtek Önnel, lennének felelősek azért

amiket most érez?

Bűntudat és szégyenérzet a legitimitás ellenében:

Miből kifolyólag gondolja Ön azt, hogy érzelmei nem indokoltak? Miért nem kellene Ön érezze

azokat a dolgokat amelyeket érez? Milyen okok indokolhatjúk meg az Ön egyes érzelmeit?

Elképzelhetőnek tartja-e, hogy mások hasonló helyzetekben hasonlóan érezzenek? Tisztában

van-e Ön azzal, hogy érezni valamilyen érzelmet (pl. haragot) nem ugyanaz, mint tettekben

kifejezni azt (pl ellenségesség formájában)? Miért gondolja Ön azt, hogy egyes érzelmek „jók”,

mások meg „rosszak”? Ha valaki átélné ezeket az érzelmeket, rosszabb véleménnyel lenne róla?

Miből tudja, hogy egy érzelem jó-e? Mi lenne, ha úgy tekintene érzelmeire, mint valamire, ami

tájékoztatja arról, hogy valami pl bosszantja Önt, hasonlóan egy felkiáltójelhez vagy egy

figyelmeztető fényjelzéshez? Hogyan árthatnának bárkinek az Ön érzelmei?

Egyszerűség a komplexitás ellenében:

Az Ön véleménye szerint normális-e vagy sem, hogy vegyes érzelmei legyenek? Mit jelent az

Ön számára az, hogy valakivel szemben vegyes érzelmeket érez? Nem gondolja, hogy az

emberek bonyolult lények, úgyhogy érthető, hogy különböző, esetenként akár egymásnak

ellentmondó érzelmekkel viszonyuljunk hozzájuk? Mi lehetne a hátránya annak, ha azt a

követelményt fogalmazzuk meg, hogy valakihez egyetlen érzelemmel viszonyuljunk?

Magasszintű értékekhez viszonyulás:

Néha szomorúnak, szorongónak vagy dühösnek érezzük magunkat annak eredményeképpen,

hogy nélkülözünk valamit, ami fontos számunkra. Feltételezzük, hogy Ön szomorú, mert éppen

megszakadt egy kapcsolata. Nem gondolja, hogy ez végül is arról szól, hogy Ön egy olyan

magasabb rendű érték mellett kötelezte el magát, amelyik fontos az Ön számára, mint például a

közelség, vagy a meghittség? Nem árul akkor ez el valami olyasmit Önről, ami alapvetően

értékes? Ha pedig Ön magasabb rendű értékek felé törekszik, nem gondolja, hogy ez esetenként

elkerülhetetlenül csalódásokat fog szülni? Szívesebben válna Ön egy olyan cinikus személlyé,

aki semmit nem értékel? Ismer más olyan személyeket, akik osztoznak az Ön értékeiben? Mit


287

tanácsolna Ön ezeknek a személyeknek, ha olyan típusú problémákkal szembesülnének, mint

azok, amelyek most Önt terhelik?

Kontrollálható/elviselhető szemben a túlterhelővel és kaotikussal:

Úgy gondolja-e Ön, hogy uralkodnia kellene érzelmei fölött és, hogy meg kellene szabadulnia a

„negatív” érzelmeitől? Mit gondol Ön, mi történne akkor, ha képtelennek bizonyulna arra, hogy

teljes mértékben megszabaduljon ezektől az érzésektől? Nem találja elképzelhetőnek, hogy

éppen azért, mert Ön mindent elkövet az ettől az érzéstól való teljes szabadulás érdekében, ez az

érzés túlzott mértékben fontosnak fog tűnni az Ön számára? Gondol-e olyasmire, hogy az

erőteljes érzelmekkel való szembesülés valami sokkal rosszabbnak lenne a megnyilvánulása?

Például a megőrülésnek? Vagy a kontroll teljes elveszítésének? Nem érzi, hogy van egy

alapvető különbség aközött, hogy valaki képtelen uralni a cselekedeteit, illetve az érzelmeit?

Zsibbadtság:

Vannak-e olyan helyzetek, amelyek mintha elzsibbasztanák? Amelyekben mintha teljesen

szenvtelenné válna? Amelyek a legtöbb embert zavarják, Önt azonban hidegen hagyják?

Vélekednek-e mások Ön felől úgy, hogy érzelmektől mentes, kiürült lenne? Milyen erős

érzelmekkel szembesül Ön? Előfordul-e, hogy azon kapja magát, valamilyen erős érzelem

kerítette a hatalmába, majd igyekszik megszabadulni tőle? Előfordul-e az, hogy úgy érzi, sírni

volna kedve, de leállítja magát? Mitől fél, hogy történhetne abban az esetben, ha hagyná hogy

élje át azokat az érzelmeket? Mikre gondol olyankor, amikor erős érzelmeket él át? Előfordul-e,

hogy gyógyszereket szedjen, vagy igyon, vagy hogy ennivalót habzsoljon olyankor, amikor erős

érzelmeket él át?

Racionalitás, emóció ellenesség:

Úgy gondolja-e Ön, hogy állandóan logikus és racionális kellene legyen? Mi aggasztaná Önt, ha

nem lenne racionális vagy logikus? Ön úgy gondolja, hogy azok a személyek, akik racionálisak

vagy logikusak „jobb minőségű” személyek lennének? Mi történt olyankor, amikor nem volt

racionális vagy logikus? Elképzelhetőnek tartja-e, hogy egyes élmények nem racionálisak vagy

logikusak, hanem egészen egyszerűen emocionálisak? Ön szerint léteznek-e racionális

festmények? Vagy racionális dalok? Megtudhatjuk-e érzelmeinkből azt, hogy mi az ami bánt?

Vagy azt, hogy min kellene változtatnunk? Képezhetik-e Ön szerint az emóciók szükségleteink,

vágyaink, vagy jogaink jelentős forrását? Ismer-e Ön olyan személyeket, akik Önhöz képest

kevésbé racionálisak, ám ugyanakkor boldogabbak, teljesebb életet élők mint Ön?

Erős érzelmek időtartama:


288

Fél-e Ön attól, hogy valamilyen erős érzelmi állapota túl hosszú időre hatalmába keríthetné

Önt? Voltak-e Önnek régebben is erőteljes érzelmei? Mi történt akkor? Megszűntek-e előbb

vagy utóbb? Miből kifolyólag szűntek meg? Egyetért-e Ön azzal, hogy az erős érzelmek mikor

felerősödnek, mikor pedig elgyengülnek? Mit gondol, mi történne akkor, ha valamelyik

beszélgetésünk alkalmával Ön valamilyen erőteljes érzelmet élne át? Az Ön elképzelése szerint

mi történne akkor, ha pár percig sírna, vagy valamilyen rossz érzés kerítené a hatalmába? Mit

nyerhetne Ön abból a felfedezésből, hogy az erőteljes érzelmek kifejezhetők és ezt követően

tovatűnnek?

Egyetértés másokkal:

Egészen pontosan milyen olyan érzelmekkel szembesül Ön, amelyekről azt gondolja, hogy

másoknak nem adatnak meg? Mit gondolna Ön azokról a személyekről, akik hasonló

érzelmeket éreznének? Mit gondol, miért hatnak olyan erősen az emberekre azok a színdarabok,

filmek, regények vagy történetek, amelyek erőteljes érzelmektől átitatottak? Elképzelhetőnek

tartja-e, hogy az emberek azért szeretik ezeket a műveket, mert szeretik felfedezni, hogy mások

is hozzájuk hasonlóan éreznek? Ön szerint más személyek is lehetnek szomorúak, dühösek vagy

szorongók? Normálisnak tartja-e Ön azt, hogy az emberek levertek legyenek, vagy hogy

fantáziáik legyenek? Amennyiben Ön restelli kimutatni érzelmeit és ezeket mások előtt nem

tárja fel, elképzelhetőnek tartja, hogy ez akadályozza meg Önt abban, hogy megtudja, mások is

hasonlóan éreznek?

Elfogadás vagy gátlás:

Ön szerint mi történne akkor, ha elfogadná valamilyen emocionális állapotát? Arra gondol, hogy

rányomná bélyegét arra amit cselekedne? Fél-e Ön attól, hogy amennyiben elfogadja valamilyen

érzelmi állapotát, az ennek következményeképpen nem szűnne meg? Vagy arra gondol, hogy

amennyiben nem fogadja el az érzelmeit, ez arra fogja Önt motiválni, hogy változzon meg?

Melyek lehetnek Ön szerint az érzelmek gátlásának negatív következményei? A figyelem és az

energiatartalékok kimerülése? Ütközik-e az Ön által átélt emóció azokkal a meggyőződésekkel,

amelyeket a jó és a rossz érzelmekkel kapcsolatban táplál? Ha Ön tagadni próbálja azt, hogy

valami zavarja, hogyan képzeli el azt, hogy megoldhatná a problémáját?

Rágódás, szemben az instrumentális stílussal:

Miben látja Ön az előnyeit és a hátrányait annak, ha arra összpontosít, hogy milyen rosszul érzi

magát? Mikre gondol és mit érez olyankor, amikor arra összpontosít, hogy milyen rosszul érzi

magát? El szokott-e gondolkozni azon, hogy mi a gond Önnel, vagy hogy miért történik meg

mindez Önnel? Szokott-e Ön rágódni a szomorúságon, újra meg újra lejátszva az elméjében

ugyanazokat a dolgokat? Úgy gondolja-e Ön, hogy amennyiben újra meg újra végiggondolja a


289

dolgokat, ez előbb utóbb el fog vezetni valamilyen megoldás felfedezéséhez? Nyugtalanítja-e az

a gondolat, hogy nyugtalansága meg fogja akadályozni abban, hogy uralkodjon nyugtalanságai

fölött?

Kifejezés:

Úgy gondolja, hogy amennyiben kifejezné valamilyen érzelmét, ezzel elveszítené önuralmát?

Vagy rosszabbul érezné magát? Mit gondol, mennyi ideig érezné rosszabbul magát?

Hozzásegítheti-e érzelmei kifejezése gondolatai és érzelmei tisztázásához? Ha pusztán az

érzelem kifejezésére összpontosít, ez eredményezheti-e a szóbanforgó érzelemre való túlzott

mértékű fókuszolást? Gondolja-e azt, hogy ennek következményeképpen elvesztődne

önmagában? Vannak-e olyan dolgok amelyeket megtehet annak érdekében, hogy lekösse magát,

vagy hogy megoldja problémáit?

Mások hibáztatása (vádaskodás):

Mit tettek, vagy mondtak mások, aminek a következményeképpen Ön most így érez? Milyen

gondolatok foglalkoztatták Önt, amelyek következményeképpen Ön szomorú (dühös, szorongó

stb.) lett? Mit gondol, hogyan érezne vagy gondolkodna, ha akkor másképpen látta volna a

dolgokat? Függnek-e az Ön érzelmei attól, hogy mások mit gondolnak Önről? Sokat foglalkozik

Ön azzal, hogy mások elfogadják, tiszteljék, értékeljék, vagy méltányosan kezeljék? Mit gondol,

milyen előnyökkel és milyen hátrányokkal járna, ha nem lenne szüksége elfogadásra ás

hasonlókra? Milyen Ön által értékelt jutalmak függnek más személyektől? Vannak-e Önnek

jutalomértékű tapasztalatai, amelyek nem függnek attól, amit mások mondanak vagy tesznek?

Elképzelhetőnek tartja, hogy azok amiket Ön érez sajátos kombinációját képezik annak ami

valójában történt és azoknak amikre Ön ezzel kapcsolatban gondol? Miket szeretne Ön érezni:

haragot, szomorúságot, kiváncsiságot, közömbösséget, kihívást stb.? Melyek lennének a

költségei és a nyereségei ezeknek a különböző érzelmeknek? Mikre kellene Ön gondoljon annak

érdekében, hogy az adott helyzetben ezekkel a különböző érzelmekkel szembesüljön? Mit

szeretne, hogy történjen? Hogyan lehetne Ön nagyobb mértékben önérvényesítő? Hát

hatékonyabb problémamegoldó?

6.5.5.6. A teljes tudatosságon (mindfulness) és elfogadáson alapuló kezelések

Több szerző hívta fel a figyelmet arra, hogy a fenyegető ingerekre fordított szelektív

figyelem a szorongásos problémák és zavarok egyik alapvető jellemzője. Ez akár úgy nyílvánul

meg, hogy a személy jelentős figyelmi erőforrásokat irányít a potenciálisan veszélyes ingerekre,

akár úgy, hogy felfokozzák érzékenységüket a szóbanforgó ingerek irányában, annak érdekében,

hogy ezeket minél hamarabb detektálhassák külső vagy belső környezetükben. (Gratz, Tull és


290

Wagner, 2005) Tovább súlyosbítja a helyzetet az ún. „élményszintű elkerüléshez” (experiential

avoidance) folyamodás, amelyik a kellemetlennek, nehezen elviselhetőnek érzett belső történések

tudomásulvétele megtagadásának formáját ölti. Az élményszintű elkerülés bevetését az a remény

motiválja, hogy általa a szenvedés megelőzhető lesz, ám – paradox módon – hosszútávon ennek az

ellenkezőjére kell számítanunk. (Follette, 2009; Hayes, 2004) Ez a felismerés vezetett el ahhoz a

feltevéshez, hogy amennyiben a szorongástól szenvedő személyt arra bátorítjuk, hogy elterelje

figyelmét a szorongástkeltő ingerekről és kiterjesztjük tudatossága szféráját, olyan jelenségek

megfigyelése által, amelyeket előzőleg nem vett tudomásul, ezáltal fokozhatjuk a rugalmasabb és

hatékonyabb alkalmazkodás esélyeit, különösképpen azokban a helyzetekben, amelyeket a személy

félelmetesként értékel. Hasonlóképpen fontos annak a képességnek a kialakítása, hogy a személy

megéléseit akként azonosítsa amik: érzelmeit érzelmekként, gondolatait gondolatokként és nem

objektív realitásként. (Gratz és munkatársai, im.)

Az utóbbi évtized során a figyelem középpontjába került és igen látványos elterjedésnek

örvendő, a keleti meditációs technikákat a viselkedés- és kognitív terápiákkal ötvöző, ún. „teljes

tudatosságon (mindfulness) és elfogadáson alapuló kezelések” nagymértékben alkalmasnak

tünnek e terápiás feladatok teljesítésére. (Grieson és Brantley, 2009; Orsillo, Roemer és Holowka,

2005)

A meditációs gyakorlatok segítségével a személy megtanul eltérő módon viszonyulni saját

belső élményeihez. Ezáltal az automatikus kiértékelés, a merev gondolkozás és az élményektől való

elzárkozás helyét átveszik az elfogadás, a nyitottság és a szándékos kapcsolódás, ami jelentősen

eltér a figyelem beszűkülése által jellemezhető hagyományos nyugati viszonyulástól. A rendszeres

gyakorlás következményeképpen, a személy fokozatosan tudomást szerez automatikus reakcióiról

és kiiktatja azokat, olyan viselkedés jellegű reakciókkal helyettesítve őket, amelyek tudatos

választásait tükrözik. Ennek következményei Grieson és Brantley (2009) szerint úgy a pszichés

mint a szomatikus rendszerek működésének szintjén érzékelhetőek. Gratz, Tull és Wagner (2005)

azt hangsúlyozzák, hogy szorongó személyek számára különös mértékben hasznos lehet elsajátítani

azt, hogy belső élményeiket (testi érzeteiket, értelmezéseiket stb.) olyanokként írják le amilyenek.

A teljes tudatosságon és elfogadáson alapuló kezelések közül az utóbbi években

különösképpen a Hayes által kidolgozott elfogadás- és elkötelezettség terápia (Acceptance and

Commitment Therapy rövidrn ACT) került az előtérbe. Ennek központi fogalmát az ún.

„pszichológiai rugalmasság” képezi, melynek a lelki egészség biztosításában kulcsszerepet

tulajdonítanak. A pszichológiai rugalmasság olyan, a magatartás általános stílusában kifejeződő

(Bond és Flaxman, 2006), képességként határozható meg, amelyik lehetővé teszi a személy

számára, hogy akár kitartson a bizonyos magatartásformákhoz folyamodásban, akár hogy


291

változtasson azokon, annak függvényében, hogy melyikek biztosíthatják az általa magasra értékelt

kimeneteleket. (Hayes, 2004; Hayes, Luoma, Bond, Masuda & Lillis, 2006) Azok a személyek, akik

pszichológiailag rugalmasak, képesek kapcsolatba lépni azokkal a körülményekkel, amelyekkel

szembesülnek, képesek továbbá befogadni és kiértékelni ezeket, ezáltal biztosítva a szóbanforgó

helyzetekben való hatékony cselekvést. (Bond, Hayes és Barnes-Holmes, 2006) Az ACT-en belül a

pszichológiai rugalmasság hat meghatározó jellemzőjét tartják számon: az elfogadás és a defuzió

képezik az ún. „teljes tudatosság és elfogadás jártasságokat”, az értékek és az elkötelezett cselekvés

az ún. „elkötelezettség és viselkedésmódosító készségeket” és végül a jelen pillanattal fenntartott

kontaktus, illetve a self mint kontextus az elóbbi két jártasságketegória elhatárolódását biztosítják.

(Hayes, 2004)

Hick (2008) 41 olyan gyakorlatot említ, amelyet az ACT keretén belül alkalmaznak; ezek

közül kilenc alkalmaz formális meditációt. (Ez a lista amúgy távolról sem tekinthető véglegesnek,

az ACT egyik fő erősségeként éppen a szüntelen megújulással szembeni nyitottságot tartják

számon). Ezeknek a gyakorlatoknak az alapvető célkitűzése az említett hat összetevő – és általuk a

pszichológiai rugalmasság – biztosítása.

Hayes, Villatte, Levin és Hildebrandt. (2011) több – egymástól sok szempontból eltérő – és

a szorongásos problémák, illetve zavarok esetében sikerrel bevethető terápiás megközelítés közös

elemeként a pszichés események kontextusának és funkciójának hangsúlyozását, illetve a

nyitottabb, tudatosabb és aktívabb, egyszóval rugalmasabb létezésnek a célul tűzését azonosítják.

Ezek a terápiák mindenekelőtt a teljes tudatosságon alapuló beavatkozásokat (Mindfulness-Based

Stress Reduction, Mindfulness-Based Cognitive Therapy, Mindfulness-Based Relapse Prevention,

Compassionate Mind Therapy stb.) az elfogadás- és elkötelezettség terápiát (Acceptance and

Commitment Therapy), a viselkedéses aktiválást (behavioral Activation), dialektikus

magatartásterápiát (dialectical behavior therapy), a funkcionális analítikus pszichoterápiát

(functional analytic psychotherapy), az integratív viselkedéses párterápiát (Integrative Behavioral

Couple Therapy), a metakognitív terápiát (Metacognitive Therapy), valamint a motivációs

interjúfelvételt (motivational interviewing) foglalják magukba. Az említett hasonlóságok alapján

érzik magukat feljogosítva a szerzők a „kontextuális kognitív magatartásterápiák” elnevezés

használatára az említett megközelítések közös megjelölésére. Hayesék a kontextuális kognitív

magatartásterápiák alábbi jellegzetességeit azonosítják:

- kontextuális eljárásokat és elveket alkalmaznak;

- széleskörű és rugalmas repertoárokat vetnek be a tünetegyüttesek puszta megszüntetését

célzó beavatkozások helyett;


292

- olyan megközelítéseket alkalmaznak, amelyek nem csak a kliensre szabottak, hanem a

klinikusra isí

- igyekeznek a magatartás- és kognitív terápiák más eszközeit – mindenekelőtt azokat,

amelyek szolid empirikus alapokkal rendelkeznek – nem elvetni, hanem kamatoztatni; és

- felvállalják az olyan összetett és mély problémákkal való foglalkozást, amelyeket

hagyományosan csak a más terápiás tradiciókat képviselő megközelítések méltattak

figyelemre.

Hofmann, Sawyer, Witt és Oh (2010) összesen 1140 résztvevőre kiterjedő, 39 publikált

tanulmányt vetettek alá metaanalitikus vizsgálatnak, annak érdekében, hogy a teljes tudatosságon és

elfogadáson alapuló terápiák hatékonyságát vizsgálják változatos pszichológiasi problémák és

szervi megbetegedések esetében. Az eredmények arra utaltak, hogy a szóbanforgó kezelések nagy

hatásértékű befolyást mutattak fel a szorongásos tünetek csökkentésében. A teljes tudatosságon és

elfogadáson alapuló terápiák hatása egyaránt kimutatható volt a szorongásos zavarok esetében,

akárcsak azokban, amelyekben a szorongás valamilyen más problémával (pl rákos

megbetegedéssel) asszociálódva jelentkezett. A pozitív terápiás eredmények az utóvizsgálatokban is

kimutathathatók voltak. A teljes tudatosságon és elfogadáson alapuló terápiák hatékonyságát

méltatva, Antony (2011) úgy véli, hogy a jelenleg rendelkezésünkre álló adatok fényében a

szóbanforgó eljárások hatékony kezelési opciókként vehetők figyelembe a szorongástól szenvedő

személyek által. Az idézett szerző ugyanakkor arra is felhívja a figyelmet, hogy egyelőre tisztázásra

vár ezeknek a beavatkozásoknak a hatásmechanizmusa, illetve az, hogy milyen mértékben mutatnak

fedést más bevált eljárásokkal (pl. a kognitív- és viselkedésterápiákkal), illetve mennyiben térnek el

valójában ezektől.


293

Kulcsszavak

alkalmazott tréning

autogén tréning

cselekvési stratégiák

elárasztás

életmódváltoztatások

hipnózis

ismétléses technika

meditatív tréning

megfelelő válaszkészség

megküzdés-vagy-menekülés reakció

progresszív izomrelaxáció

relaxáció

relaxációs módszerek

relaxációs tréning

relaxációs válasz

választás vagy változás

változás irányába mutató motívumok

emocionális sémák

in vitro szembesítés

in vivo szembesítés

kioltás

kognitív élményterápia

kognitív módosulás

kontaminálás

korrektív emocionális élmények

kölcsönös gátlás

megküzdő készségek és jártasságok

elsajátítása

megszokás (habituáció)

progresszív deszenzitizáció

szembesítés

Szubjektív Nyugtalanság Egységek

vegetatív komponensek kimerülése

virtuális realitás


Milyen okok késztethetik a fóbiákban szenvedő személyt arra, hogy kezelésért folyamodjon? Mi késztetheti a szorongástól szabadulni akaró klienst arra, hogy vonakodjon alapproblémája

megoldásától? Milyen eljárások vethetók be a szorongás pszichoterápiájában való résztvételt biztosító

motiváció megerősítésére? Milyen alapelveket juttatunk érvényre a szorongás bármilyen formájában szenvedő kliensek

kezelésében? Mit értünk a terapeuta részéről megnyílvánuló megfelelő válaszkészségen? Milyen terápiás tényezők befolyásolják a terapeuta megfelelő válaszkészségét? Melyek szorongásos zavarok esetében alkalmazható empirikusan megalapozott, kézikönyv

által irányított kezelések? Melyek azok a kliens-változók amelyek a terápiás beavatkozás gyatra kimenetelével

asszociálódnak? Mik a kezelés kedvező kimenetelével asszociálódó terápiás tényezők?


294

Mit értünk relaxáción? Milyen célok elérése érdekében folyamodunk relaxációs eljárásokhoz? Mivel magyarázható, hogy a relaxációs válasz mozgósítása lassabban történik, mint a

vészhelyzetben szerephez jutó megkűzdés-vagy-menekülés reakció? Miért jelentős a kliens megfelelő motiválása a relaxációs kezelésre? Milyen gyakorlatokból tevődik össze az autogén tréning alapfoka? Milyen lépések útján valósulnak meg az autogén tréning célkitűzései? Mi állapítható meg az autogén tréning hatékonyságával kapcsolatban? Melyek a progresszív izomrelaxációból származó megközelítések közös elemei? Milyen mechanizmusok által járulnak hozzá a biztonság érzésének szolgálatába szegődő

magatartásbeli megnyílvánulások a szociális szorongás fennmaradásához? Melyek az egészségi állapothoz kapcsolódó szorongás esetében megnyílvánuló elkerülő

viselkedés gyakrabban előforduló témái? Milyen mechanizmusokra vezethető vissza a szembesítés mozzanatának szorongáscsökkentő

hatása? Milyen formái vannak a félelem tárgyával való szembesítés eljárásaina? Melyek azok a szempontok, amelyeket a félelem tárgyával való szembesítésre való

előkészítés során szem előtt kell tartsunk? Miért nem bizonyul hatékonynak egyes kliensek esetében a szorongástkeltő ingerekkel való

szembesítés? Melyek virtuális realitás körülményei közepette kivitelezett szembesítések előnyei? Milyen eljárások vethetők be az egyes emocionális sémák módosítása érdekében?


295

MELLÉKLETEK

1. MELLÉKLET

C.D.Spielberg féle TAI-H. Form-C Vizsgaszorongás kérdőív(K. Sipos1983 nyomán)

MILYEN VIZSGÁZÓ VAGYOK?Név: __________________________ Kor: _________ Kelt: _________________UTASÍTÁS: Néhány olyan megállapítást olvashatsz az alábbiakban, amelyekkel a gyerekek önmagukatszokták jellemezni. Figyelmesen olvasd el valamennyit és húzd át a jobboldali számok közül a megfelelőtattól függően, hogy felelés vagy dolgozatírás alkalmából ÁLTALÁBAN HOGYAN ÉRZED MAGAD.Nincsenek helyes vagy helytelen válaszok. Ne gondolkozz túl sokat, hanem azt a választ jelöld meg, amelyáltalában jellemző rád.

Szintesoha

Néha Gyakran Mindig

1. Felelés közben magabiztos és nyugodt vagyok. 1 2 3 4

2. Zavart és izgatott leszek, ha dolgozatot írunk. 1 2 3 4

3. A feladatok megoldása közben zavar, ha az év végiosztályzatomra gondolok.

1 2 3 4

4. Az év végi osztályzatért való felelést óriási tehernek érzem. 1 2 3 4

5. Felelés közben arra szoktam gondolni, milyen jó lenne, hamár nem járnék iskolába.

1 2 3 4

6. Annál rosszabb osztályzatot kapok mennél jobbanigyekszem.

1 2 3 4

7. Feladatlap kitöltése közben a hibázástól való félelem isrontja az eredményemet.

1 2 3 4

8. Témazáró tesztek közben szörnyen izgulok. 1 2 3 4

9. Felelés, dolgozatírás előtt még akkor is nagyon idegesvagyok, ha jól tudom az anyagot.

1 2 3 4

10. A kijavított feladatlapok kiosztása közben is nagyonnyugtalan vagyok.

1 2 3 4

11. Nagyon idegesnek érzem magam, ha dolgozatírásra kerül asor.

1 2 3 4

12. Iskolai osztályzataim miatt túl sokat nyugtalankodom. 1 2 3 4

13. Vizsga előtt összeszorul vagy remeg a gyomrom. 1 2 3 4

14. Ha egy feladat túl nehéz feladom a küzdelmet. 1 2 3 4

15. Pánikba szoktam esni. Ilyenkor nem jut eszembe semmi. 1 2 3 4

16. Felelés vagy dolgozatírás közben nagyon izgulok. 1 2 3 4

17. Tesztírás közben a bukás következményeire gondolok. 1 2 3 4

18. Ha nagy tétje van egy felelésnek, a szokásosnál gyorsabbanver a szívem.

1 2 3 4

19. A dolgozatok megírása után is idegesnek érzem magam. 1 2 3 4

20. Felelés közben előfordul, hogy még azt is elfelejtem, amitkorábban pedig tudtam.

1 2 3 4


296

A STAI-H 1983-as mintán nyert A-State és A-Trait átlagai és az átlagok szórásai

A – State A – Traitcsoportok N Átlag Szórás Átlag Szórás

Férfiak 228 38.47 10.66 40.96 7.78Nők 338 42.64 10.79 45.37 7.79Összesen: 566 41.21 12.04 43.72 8.53

A TAI-H pontszámok és a tanulmányi eredmény kapcsolata általános iskolásoknál és „neurotikus”,„antiszociális” állami gondozott fiúknál

FIÚK LÁNYOKTAI/T W E TAI/T W E

Általános iskolásokBudapest

Nem testnevelés tagozatosFiúk n = 75Lányok n = 50

Testnevelés tagozatosFiúk n = 73Lányok n = 83

VácFiúk n = 66Lányok n = 108

FelsőgödFiúk n = 73Lányok n = 69

-.14

-.31+

-.43+

-.41+

-.28+

-.40+

-.60+

-.36+

.04

-.20

-.19

-.37+

-.26

-.33+

-.32+

-.53++

-.48+

-.36+

-.47++

-.64++

-.06

-.24+

-.18+

-.37+

Állami gondozattak

Neurotikus fiúk n = 34

Súlyosan antiszociális fiúk n = 21

Közepesen antiszociális fiúk n = 41

Rehabilitált fiúk n = 31

-.19

-.49+

-.05

-.23

-.06

-.53+

.04

-.16

-.20

-.43+

.01

-.34+

++p ≤ 0.05; r ≤ 0.0 +p ≤ 0.05; r ≤ 0.3


297

2.MELLÉKLETC.A.D.S.

Kérjük aszerint, ahogy általában látja magát, vagy ahogy a legkövetkezetesebben látja magát,visszatekintve az utóbbi pár évre, értékelje milyen gyakran érvényesek Önre az alábbi állítások.Válaszai teljes mértékben bizalmas kezelésben részesülnek, így arra kérjük Önt, legyen annyiraőszinte, amennyire csak tud.

Sor-szám

Itemek

Szin

teso

haN

éha

Leg-

több

ször

Szin

tem

indi

g

1 2 3 41. Gyöngéd vagyok.2. Ez egy ellenséges világ.3. Inkább szeretek egyedül lenni.4. Jobban érzem magam, amikor egy kapcsolatban vagyok.5. Az élet küzdelem.6. Az emberek azt mondják, hogy nincsenek érzelmeim.7. Szeretem, ha másoknak tetszem.8. Szeretem, ha én parancsolhatok.9. Önelégült vagyok.10. Szeretek másokon segíteni.11. Csak a legerősebb a túlélő.12. Nem igazán van szükségem az emberekre.13. Szeretek másokat rokonszenvvel kezelni.14. Élvezem, ha erőtől duzzadónak érzem magam.15. Egészen jól meglennék bárki nélkül.16. Önzetlen vagyok.17. Élvezek mások eszén túljárni.18. Inkább egyedül szeretek enni, aludni és dolgozni.19. Önfeláldozó vagyok.20. Más emberek túlságosan érzelgősek.21. Kerülöm a bulikat és a társasági összejöveteleket.22. Nagylelkű személy vagyok.23. Az emberek tapintatlanok.24. Különálló ember vagyok.25. Inkább lennék valaki mással, mint egyedül.26. Próbára teszem magam félelmetes helyzetekben azért, hogy

erősítsem magam.27. Kerülöm a személyes életemre vonatkozó kérdéseket.28. Elég könnyen megbocsátok és felejtek.29. Egy jó érvelés elnyeri a tetszésemet.30. Szeretek másoktól függetlenül élni.31. Számít nekem, hogy más emberek mit gondolnak rólam.32. Gátlástalan és bátor vagyok.33. Kerülöm a hosszútávú kötelezettségeket.34. Letörve érzem magam, ha visszautasítanak.35. A koldusok feldühítenek.36. Magányosnak érzem magam.37. A legtöbb ember vonzóbb, mint én.


298

38. Ahhoz, hogy túlélő legyél ebben a világban, először magadra kellvigyáznod.

39. Neheztelek azokra az emberekre, akik befolyásolni próbálnak.40. Gyengének és tehetetlennek érzem magam, amikor egyedül vagyok.41. Az emberek hajlamosak arra, hogy megbízhatatlanok legyenek.42. Megpróbálom elkerülni a mások tanácsait.43. Megpróbálom elkerülni a veszekedést és a vitatkozást.44. Az emberek hajlamosak arra, hogy manipulatívak legyenek.45. Jól meg tudnék lenni barátok és család nélkül.46. Ha valami rosszul megy, hajlamos vagyok úgy érezni, hogy az én

hibám.47. A gyermekeket arra kellene tanítani, hogy legyenek kemények.48. Jobban szeretem, ha az emberek nem osztják meg velem

gondolataikat és érzéseiket.49. Hajlamos vagyok arra, hogy én kérjek először bocsánatot.50. Tény, hogy a legsikeresebb emberek másokat letaposnak annak

érdekében, hogy előrejussanak.51. Úgy érzem, jobban ellennék mások nélkül, mint velük.52. Szükségem van mások társaságára.53. Az emberek természete alapvetően agresszív.54. Megpróbálom elkerülni a konfliktusokat.55. A gyermekeket arra kellene tanítani, hogy legyenek kedvesek és

telve szeretettel.56. Sok hülyével találkoztam életemben.57. A gyermekeket önállóságra kellene tanítani.

C.A.D.S.Eredeti elnevezés: Compliant, Aggressive, Detached ScalesSzerző: Cohen (1967)Fordította: Vajda MihályForrás: Coolidge és mtsai. (2001)Cronbach-alpha együtthatók:

- Együttműködő típus alskála: 0.72- Agresszív típus alskála: 0.75- Közömbös típus alskála: 0.63

Az együttműködő típus alskála eredménye a következő itemek összege: 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22,25, 28, 31, 34, 37, 40, 43, 46, 49, 52, 55.Az agresszív típus alskála eredménye a következő itemek összege: 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29,32, 35, 38, 41, 44, 47, 50, 53, 56.A közömbös típus alskála eredménye a következő itemek összege: 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30,33, 36, 39, 42, 45, 48, 51, 54, 57. A 36-os item fordítva van értékelve.


299

3.MELLÉKLET

LoSC

Kérjük 1-től 7-ig terjedő skálán értékelje, hogy milyen mértékben ért egyet az alábbi állításokkal(1 = egyáltalán nem értek egyet; 7 = teljes mértékben egyetétek).

1 2 3 4 5 6 7

1. Nagyon ingerült vagyok amikor kudarcot vallok.

2. Zavaró kisebbségi érzésem van.

3. Nagyon frusztráltnak érzem magamat saját személyemmel szemben, amikornem érem el azt a szintet, amelyet kitűztem magam elé.

4. Általában kényelmetlenül érzem magam azokban a szociális helyzetekben,amelyekben nem tudom mire várhatok.

5. Gyakran nagyon dühös leszek magammal szemben amikor kudarcot vallok.

6. Nem sok időt töltök azzal az aggodalommal, hogy mit gondolnak másokrólam.

7. Nagyon bosszant ha kudarcot vallok.

8. Ha mások elótt nyitottnak mutatkozol gyenge pontjaid irányában,valószínűleg továbbra is tisztelni fognak.

9. Számomra a kudarc nagyon fájdalmas élmény.

10. Gyakran tölt el aggodalommal, hogy mások rájönnek milyen vagyokvalójában és haragudni fognak rám.

11. A kudarc lehetősége nem aggaszt túl gyakran.

12. Bízom aban, hogy a legtöbb ember aki fontos számomra elfogad olyankéntamilyen vagyok.

13. Amikor valami nem sikerül, rajtakapom magam amint azon töprengek, hogymennyit is érek valójában.

14. Ha nem vagy elég gyanakvó, mások ki fognak használni.

15. Ha nem teljesítek olyan jól, mint ahogy elvártam volna, úgy érzem, hogykudarcot vallottam.

16. Általában nem érzem magam kényelmetlenül, ha a személyemre vonatkozókérdésekre kell válaszolnom.

17. Ha kudarcot vallok valamilyen területen, ez nem vet személyemre valami túljó fényt.

18. Attól félek, ha mások túl jól megismernek, akkor nem fognak tisztelni.

19. Gyakran mérem össze magamat céljaimmal és eszményeimmel.

20. Ritkán szégyenkezem magam miatt.

21. Nyíltnak és becsületesnek lenni általában a legjobb eszköz amivel másoktiszteletét megőrizheted.

22. Vannak helyzetek, amelyekben bizonyos mértékben tisztességtelennek kelllenni ahhoz, hogy elérjed azt amit akarsz.


300

LoSC

Eredeti elnevezés: Levels of Self-CriticismForrás: Thompson, R., Zuroff, D.C. (2004): The Levels of Self-Criticism Scale: comparative self-

criticism and internalized self-criticism. Personality and Individual Differences 36 419–430.Leírás: A skála az önbírálatra való hajlam két összetevőjét méri: az összehasonlító önbírálat

(comparative self-criticism, röviden CSC), az énről kialakított negatív kép, amelynek forrása amagasabbrendűként, ellenségesként, vagy a személyt kritikusan szemlélőként tekintett másokkal valókedvezőtlen összehasonlítás, míg a belső önbírálat (internalized self-criticism – ISC) hatására a személyúgy alakít ki negatív képet önmagáról, hogy úgy vélekedik, a saját belső elvárásainak nem képes megfelelni.

Normatív adatok csak az ISC alskála esetében állnak rendelkezésünkre: a nőnemű v.sz.-ek átlaga(46.88) szignifikáns mértékben nagyobb, mint a férfiaké (43.02).

Megjegyzések.* A 6, 8, 11, 12, 16, 20 és 21 állítások pontozása fordított (1 = 7; 2 = 6; stb.).** A 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 21 és 22 állítások a CSC (összehasonlító önírálatra való

beállítódás – „comparative self-criticism”) alskálán telítettek nagyob mértékben, míg az 1,3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19 állítások az ISC (internalizált önbirálatra való hajlam –„internalized self-criticism”) alskálán.


301

4. MELLÉKLETRCBS

Kérjük olvassa el figyelmesen az alábbi állításokat és értékelje milyen mértékben jellemzik azÖn érzelmeit és vielkedését. Az értékeléshez az alábbi kulcsot használja:

1= egyáltalán nem jellemző rám (nem értek egyet vele); 2 = nem jellemző rám; 3 = közömbös; 4 = jellemzőrám; 5 = teljes mértékben jellemző rám (fenntartás nélkül egyetértek vele).

1 2 3 4 5

1. Feszültnek érzem magam amikor olyan emberek társaságában vagyok akiket nemismerek jól.

2. Társaságban némiképpen ügyetlen vagyok.

3. Nem esik nehezemre másoktól felvilágosítást kérnem.

4. Gyakran érzem magam kényelmetleül társaságban, vagy amikor valamilyen társaságiszerepet kell betöltenem.

5. Amikor mások társaságában vagyok nehezemre esik arra gondolnom, hogy mit lennehelyénvaló mondani.

6. Új helyzetekben nem kerül sok időmbe leküzdeni félénkségemet.

7. Nehezemre esik természetesen viselkednem olyankor, amikor új emberekkelismerkedem meg.

8. Idegesnek érzem magam olyankor, amikor valamilyen tekintélyt képviselőszeméllyel kell beszélnem.

9. Nincsenek kételyeim szociális kompetenciáimat illetően.

10. Nehezemre esik amikor valakinek a szemébe kell nézzek.

11. Társas helyzetekben gátoltnak érzem magam.

12. Nem esik nehezemre idegenekkel társalogni.

13. Félénkebb vagyok az ellenkező nemű személyekkel szemben.

14. Az új ismerősökkel való társalgás során aggaszt, hogy valami esztelenségetmondhatnék.

Eredeti elnevezés: The Revised Cheek and Buss Shyness scaleForrás: Crozier, R.W. (2005): Measuring shyness: analysis of the Revised Cheek and Buss Shynessscale. Personality and Individual Differences. In Press.Leírás: A társas helyzetekben megnyílvánuló alacsony önértékelésként és a szociális megítéléshezkapcsolódó aggályokként meghatározott félénkség mérésére 1981-ben kidolgozott, eredetileg 9állítást tartalmazó skála legújabb, 14 itemes változata.Statisztikai mutatók:

N 741Átlag 35.84SD 8.99Alpha .86Itemek közötti korrelációk átlaga .30


302

5. MELLÉKLET

A DSM-IV-TR fő diagnosztikai kategóriái

1. a csecsemő-, gyermek- és serdülőkorban diagnosztizált zavarok:- mentális retardáció különböző súlyosságú változatai (enyhe, mérsékelt stb.),- tanulási zavarok (olvasási, számolási, írásbeli kifejezési zavar),- motoros jártasság zavarai (koordináció-fejlődési zavar),- átfogó fejlődési zavarok (autisztikus zavar, gyermekkori dezintegrációs zavarok),- kommunikációs zavarok (expresszív beszédfejlődési zavar, kevert receptív-expresszív

beszédfejlődési zavar, fonológiai zavar, dadogás),-figyelemhiányos és diszruptív (rosszul alkalmazkodó) viselkedési zavarok

(figyelemhiányos/ hiperaktivitás zavar, viselkedési zavar, oppozíciós zavar)- táplálkozási és evési zavarok csecsemő- vagy korai gyermekkorban (ruminációs zavar)- tic-zavarok (átmeneti tic, krónikus motoros vagy vokális tic zavar),- ürítési zavarok (encopresis, enuresis, constipatio),- a csecsemő-, gyermek- vagy serdülőkor egyéb zavarai: szeparációs szorongás, szelektív

mutizmus (a gyermek képtelensége, hogy bizonyos helyzetekben megszólaljon), reaktívkötődési zavar csecsemő vagy kisgyermekkorban, sztereotípiás mozgászavar.

2. felnőttkori zavarok:a) delírium:- delírium általános egészségi állapot miatt- pszichoaktív szer intoxikációs delírium,- pszichoaktív szer megvonásos delírium,- delírium többszörös etiológiával.b) demencia (a szellemi állapot leépülése):- Alzheimer-típusú demencia (az agy szervi károsodása), korai kezdetű (65 éves kor előtt)

illetve késői kezdetű (65 éves kor fölött). Altípusaik: komplikáció nélküli, delíriummal,téveszmékkel, illetve depresszív hangulattal társult,

- vaszkuláris demencia, altípusai: komplikáció nélküli, delíriummal, téveszmékkel, illetvedepresszív hangulattal társult,

- demencia egyéb ált. egészségi állapot miatt (HIV-betegség, fejtrauma, Parkinson-kór,Huntington-kór, Pick-betegség, Creutzfeldt-Jakob betegség miatt).

- pszichoaktív szer okozta tartós demencia (alkohol vagy toxikus anyagok),- demencia többszörös etiológiávalc) amnesztikus zavarok- amnesztikus zavar általános egészségi állapot miatt- pszichoaktív szer okozta tartós amnesztikus zavard) egyéb kognitív zavarok3. Mentális zavarok általános egészségi állapot miatt:- kataton zavar (a mozdulatok szoborrá merevedése), általános egészségi állapot miatt- személyiségváltozás, általános egészségi állapot miatt4. A pszichoaktív szerekkel kapcsolatos zavarok:Alkohollal kapcsolatos zavarok:

a) alkoholhasználat zavarai (dependencia, abúzus)b) alkohol okozta zavarok (intoxikáció, megvonás, delírium, tartós demencia,

tartós amnesztikus zavar, alkohol okozta pszichotikus zavar, alkohol okozta hangulatzavar,


303

alkohol okozta szorongásos zavar, alkohol okozta szexuális diszfunkció, alkohol okoztaalvászavar,- Amphetaminnal (vagy amphetamin típusú szerekkel) kapcsolatos zavarok,- Koffeinnel kapcsolatos zavarok (intoxikáció, szorongásos zavar, alvászavar),- Hasissal kapcsolatos zavarok- Kokainnal kapcsolatos zavarok- Hallucinogén szerekkel kapcsolatos zavarok- Szerves oldószerekhez kapcsolódó zavarok- Nikotinnal kapcsolatos zavarok- Opiátokkal kapcsolatos zavarok- Nyugtató/altató/szorongásoldóval kapcsolatos zavarok.5. Szkizofrénia és egyéb pszichotikus zavarok:- Szkizofrénia (altípusai: paranoid, hebefrén, kataton, nem differenciált ill. reziduális)- Szkizofreniform zavar: formájában, megnyilvánulásában emlékeztet a szkizofréniára,

anélkül, hogy egyértelműen annak lenne minősíthető,- Szkizoaffektív zavar: amelyben a személy érzelmi reaktivitása megegyezik a

szkizofréniában tapasztalható ellaposodott affektivitással vagy a paradox emocionálisreakciókkal,

- Paranoid zavar: a személynek nincs szkizofrén zavara, viszont téveszméi szkizofrénnek isfogalmazhatók,

- Rövid pszichotikus zavar- Indukált pszichotikus zavar (Folie a deux): téveszme kifejlődése olyan személyben, aki

szoros kapcsolatban áll már kialakult téveszméjű személlyel- Pszichotikus zavar általános egészségi állapot miatt.6. HangulatzavarokDepresszív zavarok:- major depresszív zavar (lehet: egyszeri epizód vagy visszatérő epizód )- dysthimiás zavar- depresszív zavarBipoláris zavarok (a személy két szélsőséges állapot: depresszió-mánia között ingadozik):a) a bipoláris I. zavar - változatai: az egyszeri mániás epizód, a legutolsó epizódhipománia/mániás/vegyes/depresszív/meghatározatlan,b) a bipoláris II. zavar - visszatérő major depressziós epizód hipomániával asszociálva.c) cyclothymiás zavar - a dysthimiás zavar bipoláris változata.7. Szorongásos zavarok:- pánikzavar agorafóbiával ill. anélkül,- agorafóbia pánikzavar nélkül,- specifikus fóbia (egy tárgytól való patológiás félelem),- szociális fóbia,- kényszeres zavar,- posztraumás stressz zavar,- akut stressz zavar,- generalizált szorongásos zavar.8. Szomatoform zavarok:- szomatizációs zavar,- konverziós zavar,- fájdalom zavar: - pszichológiai tényezőkkel társulva,


304

- pszichológiai és általános egészségi tényezőkkel együtt.- hyphochondriasis (képzelt betegség),- test dysmorphiás zavar (a személy azon elképzelése, hogy a teste módosulást szenvedett),9. Facticius zavarok - a szimulációhoz kapcsolódó zavarok.10. Disszociatív zavarok (a hisztéria több változata): a disszociatív amnézia/ fuga/identitászavar, deperszonalizációs zavar.11. Szexuális és nemi identitás zavarok:- Szexuális diszfunkciók (szexuális vágy/készenlét zavarai, orgazmuszavarok, fájdalommal

járó szexuális zavarok, szexuális diszfunkció általános egészségi állapot miatt.)- Paraphiliák (exhibicionizmus, fétisizmus, frotteurizmus, pedofília, szexuális mazochizmus/

szadizmus, voyeurizmus, transzvesztita fétisizmus)- Nemi identitás zavarai.12. Evési zavarok:- anorexia nervosa,- bulimia nervosa.13. Alvászavarok:elsődleges alvászavarok:– dyssomniák (elsődleges insomnia/hipersomnia, narcolepsia, légzéssel

kapcsolatos alvási zavarok, cirkadián ritmus zavar),– parasomniák (lidérces álom zavar, alvási rémület zavar, alvajárás zavar,szomnambulizmus).

alvászavarok egyéb mentális zavarban14. Máshová nem osztályozott impulzuskontroll zavarok:- ismétlődő explozív zavar, kleptománia, pirománia, kóros játékszenvedély,trichotillománia (hajhullás, hajtépés).

15. Alkalmazkodási zavarok:-depresszív hangulattal vagy szorongással,-keverten szorongással és depresszióval,- keverten érzelmi- és viselkedési zavarral.16. Személyiségzavarok: paranoid/ szkizoid/ szkizotip/ antiszociális/ borderline/hisztrionikus/ nárcisztikus/ elkerülő/ dependens/ kényszeres személyiségzavar.17. Egyéb klinikai figyelmet igénylő állapotok:- ált. egészségi állapotot befolyásoló pszichológiai tényezők,- gyógyszer okozta (mozgás)zavarok,- kapcsolati problémák,- visszaéléssel és elhanyagolással kapcsolatos problémák (gyermekbántalmazás,

gyermekekkel való szexuális visszaélés, gyermek elhanyagolása, felnőtt bántalmazás,felnőttel való szexuális visszaélés).

(American Psychiatric Association, 2001 nyomán).


305

6. MELLÉKLETAz erények és erősségek VIA osztályozása

(Snyder és Lopez, 2006 nyomán)

Bölcsesség és tudás – kognitív erősségek amelyek a tudás megszerzését és hasznosításáteredményezik

*Kreativitás – újszerű és eredményes módozatokról való gondolkodás, amelyek alapjánfogalmakat alkotunk és amelyek alapján cselekszünk

*Kiváncsiság – érdeklődés a folyamatos tapasztalás iránt ,maga a megtapasztalás kedvéért*Elfogulatlanság – a dolgok átgondolása és minden oldalról való mérlegelése*A tanulás szeretete – új kézségek,témák és tudásanyag elsajátítása*Perspektíva – bölcs tanácsadásra való képesség

Bátorság – emocionális erősségek, amelyek az akarat érvényesítését foganatosítják a célokelérése során, külső és belső ellentéttel szemben

*Kiállás-nem meghátrálni a fenyegetés ,kihívás,nehézségek vagy fájdalom előtt*Kitartás-befejezni amit elkezdtünk ;kitartani a kijelölt út mellett, az akadályok ellenére*Tisztesség-igazmondás, de mi több , hiteles megjelenés*Életerő/Vitalitás-izgalommal és energiával teli életet élni;nem hozáállni semmihez

kishitűen/lagymatagon

Emberség – erősségek amelyek mások iránti törődést és barátságot jelentenek*Szeretet-a másokkal való szoros kapcsolat nagyrabecsülése,különösen azokkal akik

viszonozzák törődésünket*Jóság/Jóindulat-szívességet és jó cselekedeteket tenni másokért; segíteni őket; vigyázni rájuk*Szociális intelligencia-tudatában lenni mások és saját magunk érzelmeinek és inditékainak

Igazságosság – polgári erősségek, amelyek egy egészéges közösségi élet alapját képezik*Állampolgárság-egy csoport vagy csapat tagjaként eredményesen dolgozni ;lojális lenni a

csoporthoz*Becsületesség –minden emberrel egyformán bánni a becsület és igazságosság eszméinek

megfelelően*Vezetői képesség- bátorítani egy csoportot amelynek tagjai vagyunk a munka elvégzése

érdekében

Mértékletesség – erősségek, amelyek a túlzástól védenek*Megbocsátás és könyörületesség-megbocsátani azoknak akik tévedtek; elfogadni másokhibáit

*Alázatosság/Szerénység-hagyni, hogy a teljesítményeink saját magukért beszéljenek*Elővigyázatosság-gondosan átgondolni választásainkat;elkerülni az indokolatlan koczkázatot*Önszabályozás-irányítani amit érzünk és teszünk; fegyelmezettség

Kitűnőség – erősségek, amelyek kapcsolatot teremtenek a tágabb világmindenséggel ésértelmet adnak

*A szépség és kiválóság méltánylása – észrevenni és nagyrabecsülni a szépet, a kiválót és/vagya kitűnő teljesítményt az élet különböző területein

*Hála – tudatosan észlelni és hálás lenni a jó dolgokért amelyek történnek*Remény – remélni a legjobbakat a jövőben és azért dolgozni ,hogy ez teljesüljön*Humor – élvezni a nevetést és élcelődést;megmosolyogtatni másokat*Szellemiség – következetesen hinni a világegyetem magasabb céljában és értelmében


306

7. MELLÉKLET

Útmutató a szorongó személyekhez való viszonyuláshoz

Lelord és André (1998) a következő elvek érvényre juttatását tartják hasznosnak a szorongó

személyekhez való viszonyulásban:

Ami javallott:– Mutassuk ki, hogy számíthat ránk.

– Folyamodjunk jóindulatú humorhoz.

– Segítsük őket, hogy relativizálják szorongáskeltő gondolataikat.

– Vegyük rá őket, hogy kezelésért folyamodjanak.

Ami nem javallott:– Hagyni, hogy fölébünk kerekedjenek.

– Meglepni őket.

– Megosztani velük saját aggodalmainkat.

– Szorongáskeltő beszélgetéseket folytatni velük.


307

IRODALOM

Acton, G.S., Zodda, J.J. (2005). Classification of Psychopathology. Goals and Methods in anEmpirical Approach. Theory & Psychology 15(3). 373–399.

Aguilera, D.C. (1998). Crisis Intervention. Theory and Methodology, St. Louis, Mosby.

Alexander, P.C. (2003). Parent-Child Role Reversal: Development of a measure and test of anattachment theory model, Journal of Systemic Therapies, 22, 2, 31-44.

American Psychiatric Association (2000). Electronic DSM-IV-TR Plus CD-ROM. Washington,DC, Author.

American Psychiatric Association (2001). A DSM-IV TR, Budapest, Animula

Amir, N., Bomyea, J., Beard, C. (2010). The effect of single-session interpretation modification onattention bias in socially anxious individuals. Journal of Anxiety Disorders. 24. 178–182.

Anderson, P.; Perris, C. (2000). Attachment Styles and Dysfunctional Assumptions in Adults,Clinical Psychology and Psychotherapy. 7. 47-53.

André, C. (2000). A félénkség. Budapest, Osiris.

Andrews, G., Creamer, M., Crino, R., Hunt, C., Lampe, L., Page, A. (2007). Psihoterapiatulburărilor anxioase. Ghid practic pentru terapeuţi şi pacienţi. Iaşi. Polirom.

Andrews, G., Crino, R., Hunt, C., Lampe, L., Page, A. (1994). The Treatment of Anxiety Disorders.Clinician’s Guide and Patient Manuals, Cambridge, Cambridge University Press.

Arnett, J.L. (2001). Clinical and health psychology: Future directions. Canadian Psychology. 42. 1.38-48.

Bagdy, E., szerk. (1999). Mentálhigiéné. Elmélet, gyakorlat, képzés, kutatás, Budapest, Animula.

Baldwin, M.W., Fehr, B., Keedian, E., Seidel, M., Thomson, D.W. (1993). An exploration of theRelational Schemata Underlying Attachment Styles: Self-Report and Lexical Decision Approaches,Personality and Social Psychology Bulletin. 19. 6. 746-754.

Baldwin, M.W., Kay, A.C. (2003). Adult Attachment and the Inhibition of Rejection, Journal ofSocial and Clinical Psychology. 22. 2. 275-293.

Banse, R. (2004). Adult attachment and marital satisfaction: Evidence for dyadic configurationeffects, Journal of Social and Personal Relationships. 21. 2. 273-282.

Bargh J.A., Chartrand, T.L.(1999). The Unbearable Automaticity of Being, American Psychologist.54. 7. 462-479.

Barnard, P.J. (2004). Bridging between basic theory and clinical practice. Behaviour Research andTherapy. 42. 977–1000.


308

Basic Behavioral Science Task Force of the National Advisory Mental Health Council (1996).Basic Behavioral Science Research for Mental Health, Family Processes and Social Networks,American Psychologist. 51, 6, 622-630.

Beck, A.T. (2001). A gyűlölet fogságában, Budapest, Háttér Kiadó.

Beck, A.T., Emery, G. (1999). A szorongásos zavarok és fóbiák kognitív szemlélete, Budapest,Animula.

Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. Emery, G. (2001). A depresszió kognitív terápiája, Budapest,Animula.

Beinstein-Miller, J. (2001). Attachment models and memory for conversation. Journal of Social andPersonal Relationships. 18. 3. 404-422.

Benjamin, Jr., L.T. (2005). A History Of Clinical Psychology As A Profession In America (And AGlimpse At Its Future). Annual Review of Clinical Psychology. 1. 1–30.

Bergner, R.M. (2004). An integrative framework for psychopathology and psychotherapy. NewIdeas in Psychology. 22. 127–141.

Berman, N.C., Wheaton, M.G., McGrath, P., Abramowitz, J.S. (2010). Predicting anxiety: The roleof experiential avoidance and anxiety sensitivity. Journal of Anxiety Disorders. 24. 109–113.

Bernstein, A., Zvolensky, M.J., Kotov, R., et al. (2006a): Taxonicity of anxiety sensitivity: a multi-national analysis. Anxiety Disorders. 20. 1–22.

Bernstein, A., Zvolensky, M.J., Stewart, S.H., et al. (2006b): Anxiety sensitivity taxonicity acrossgender among youth. Behaviour Research and Therapy. 44. 679–698.

Bernstein, A., Zvolensky, M.J., Stewart, S., Comeau, N. (2007). Taxometric and Factor AnalyticModels of Anxiety Sensitivity Among Youth: Exploring the Latent Structure of AnxietyPsychopathology Vulnerability. Behavior Therapy. 38. 269–283.

Bernstein, A., Zvolensky, M.J., Vujanovic, A.A., Moos, R. (2009). Integrating Anxiety Sensitivity,Distress Tolerance, and Discomfort Intolerance: A Hierarchical Model of Affect Sensitivity andTolerance. Behavior Therapy. 40. 291–301.

Blatt, S.J.; Levy, K.N. (2003). Attachment Theory, Psychoanalysis, Personality Development, andPsychopathology. Psychoanalytic Inquiry. 23. 1. 101-150.

Bond, F. W., & Flaxman, P. E. (2006). The ability of psychological flexibility and job control topredict learning, job performance, and mental health. Journal of Organizational BehaviorManagement, 26, 113-130.

Bond, F. W., Hayes, S. C., & Barnes-Holmes, D. (2006). Psychological flexibility, ACT, andorganizational Behavior. Journal of Organizational Behavior Management. 26, 25-54.


309

Bögels, S.M. (2006). Task concentration training versus applied relaxation, in combination withcognitive therapy, for social phobia patients with fear of blushing, trembling, and sweating.Behaviour Research and Therapy. 44. 1199–1210.

Botella, C., García-Palacios, A., Villa, H., Baños, R.M., et al. (2007). Virtual Reality Exposure inthe Treatment of Panic Disorder and Agoraphobia: A Controlled Study. Clinical Psychology andPsychotherapy. 14. 164–175.

Bourne, E.J. (1997). The Anxiety& Phobia Workbook. Second Edition, New HarbingerPublications, Inc.

Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss, vol. III: Loss, Sadness and Depression. New York BasicBooks.

Bowlby, J. (1984). Psychoanalysis as a Natural Science. Psychoanalytic Psychology. I.. (1). 7-21.

Butollo, W. (1996). A szorongás – erő, Budapest, Európa Könyvkiadó.

Campbell, L.; Simpson, J.A.; Boldry, J.; Kashy, D.A. (2005). Perceptions of Conflict and Supportin Romantic Relationships: The Role of Attachment Anxiety. Journal of Personality and SocialPsychology. 88. 3. 510-531.

Capdeville, V., Doucet, C. (2001). Klinikai pszichológia és pszichopatológia, Budapest, Osiris.

Carleton, R.N., Collimore, K.C., Asmundson, G.J.G. (2010). ‘‘It’s not just the judgements—It’sthat I don’t know’’: Intolerance of uncertainty as a predictor of social anxiety. Journal of AnxietyDisorders. 24. 189–195.

Carroll, P., Sweeny, K., and James A. Shepperd, J.A. (2006). Forsaking Optimism. Review ofGeneral Psychology. 10. 1. 56–73.

Carroll, P., Sweeny, K., and James A. Shepperd, J.A. (2006). Forsaking Optimism. Review ofGeneral Psychology. 10. 1. 56–73.

Carson, R.C., and Butcher, J.N. (1992). Abnormal Psychology and Modern Life, Ninth Edition,New York, NY, Harper Collins Publisher.

Castro, D., Réveillère, C. (2004). Pour une rencontre des pratiques et des recherches en psychologieclinique. Pratiques psychologiques. 10. 349–363.

Chan, C.S. (1993). If It Runs In Your Family: Depression. Reducing Your Risk, New York,Bantham Books.

Ciarrochi, J. Bilich, L., & Godsel, C. (2010). Psychological flexibility as a mechanism of change inAcceptance and Commitment Therapy. In Ruth Baer (Ed), Assessing Mindfulness and Acceptance:Illuminating the Processes of Change. Oakland, CA. New Harbinger Publications, Inc.

Ciarrochi, J., Forgas, J.P., Mayer, J.D., szerk. (2004). Érzelmi intelligencia a mindennapi életben.Budapest, Kairosz Kiadó.


310

Ciarrochi, J., Heaven, P.C.L., Davies, F. (2007). The impact of hope, self-esteem, and attributionalstyle on adolescents’ school grades and emotional well-being: A longitudinal study. Journal ofResearch in Personality. 41. 1161–1178.

Clark, D.M. and Wells A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R.G. Heimberg, M.Liebowitz, D. Hope, & F. Scheier (Eds) Social Phobia: Diagnosis, Assessment, and Treatment.Guilford: New York.

Cobb, H.C., Reeve, R.E., Shealy,C.N., Norcross, J.C. et al. (2004). Overlap Among Clinical,Counseling, and School Psychology: Implications for the Profession and Combined-IntegratedTraining. Journal of Clinical Psychology. 60(9). 939–955.

Collins, N.L. (1996). Working Models of Attachment: Implications for Explanation, Emotion, andBehavior. Journal of Personality and Social Psychology. 71. 4. 810-832.

Comas-Diaz, L. (2006). The Present and Future of Clinical Psychology in Private Practice. ClinicalPsychology: Science and Practice. 13. 273–277.

Comer, R.J. (2000). A lélek betegségei. Pszichopatológia, Budapest, Osiris Kiadó.

Crittenden, P.M.. (1990). Internal Representational Models of Attachment Relationships. InfantMental Health Journal. 11. 3. 259-277.

Cutting, J. (1997). Principles of Psychopathology. Two Worlds – Two Minds – Two Hemispheres.Oxford. Oxford University Press.

Cyranowski, J.M., et al. (2002). Adult attachment profiles, interpersonal difficulties, and responseto interpersonal psychotherapy in women with recurrent major depression. Journal of Social andClinical Psychology. 21. 191-217.

Dafinoiu, I. (2002). Personalitatea. Metode de abordare clinică. Observaţia şi interviul. Iaşi.Polirom.

Davidson, K.W., Spring, B. (2006). Developing an Evidence Base in Clinical Psychology. Journalof Clinical Psychology. 62. 259–271.

Diener, E., Seligman M.E.P. (2004): Beyond Money. Toward an Economy of Well-Being.Psychological Science in the Public Interest. 5. 1. 1-31.

Döme L. (2001). Személyiségzavarok, Budapest, Filum.

Dowson, J.H., Grounds, A.T. (1995). Personality Disorders. Recognition and Clinical Management,Cambridge, Cambridge University Press.

Dzieggielewski, S. (2002). DSM-IV-TR in Action. Hoboken. NJ. Wiley.

Ekman, P., Davidson, R.J., eds. (1994). The Nature of Emotion. Fundamental Questions. NewYork. Oxford University Press.

Emmelkamp, P. M. G., Everaerd, W. T. A. M., Kamphuis, J.H., Sergeant, J., Scholing, A. (1999).Clinical Psychology at the End of the Century. Clinical Psychology and Psychotherapy. 6. 325-335.


311

Emmelkamp, P.M.G., Bouman, T.K., Scholing, A. (1992). Anxiety Disorders. A Practitioner’sGuide. New York, John Wiley& Sons.

Emmelkamp, P.M.G., Powers, M.B. (2010). Agoraphobia. In T.M. Hersen (eds.), Handbook ofClinical Psychology Competencies. New York. Springer Science& Business Media.

Eysenck, M.W. (2000). A Cognitive Approach to Trait Anxiety. European Journal of Personality.14: 463-476.

Eysenck, M.W., Keane, M.T. (1997). Kognitív pszichológia. Hallgatói kézikönyv, Budapest,Nemzeti Tankönyvkiadó.

Fledderus, M., Bohlmeijer, E.T., Pieterse, M.E. (2010). Does Experiential Avoidance Mediate theEffects of Maladaptive Coping Styles on Psychopathology and Mental Health? BehaviorModification. 34(6). 503–519.

Finch, Jr., A. J., Simon, N.P., Nezu, C.M. (2006). The Future of Clinical Psychology: BoardCertification. Clinical Psychology: Science and Practice. 13. 254–257.

Forgács, J., szerk. (2001). Érzelem és gondolkodás. Az érzelem szociálpszichológiája, Budapest,Kairosz Kiadó.

Forgács, J., szerk. (2003). Az érzelmek pszichológiája, Budapest, Kairosz.

Forsyth, D.R. (1999). Group Dynamics, Third Edition, Belmont, CA, Wadsworth PublishingCompany.

Fraley, C., Bonanno, G. (2004). Attachment and Loss: A Test of Three Competing Models on theAssociation Between Attachment-Related Avoidance and Adaptation to Bereavement. Personalityand Social Psychology Bulletin. 30. 7. 878-890.

Fraley, R.C., Shaver, P.R. (1997). Adult Attachment and the Supression of Unwanted Thoughts,Journal of Personality and Social Psychology. 73. 5. 1080-1091.

Freud, S. (1979). On Psychopathology. Inhibitions, Symptoms, and Anxiety. Harmondswort,Middlesex. Penguin Books.

Gallo, L.C., Smith, T.W., Ruiz, J., M. (2003). An Interpersonal Analysis of Adult Attachment Style:Experiences, Self-Representations and Interpersonal Functioning. Journal of Personality. 71. 2.141-181.

Garber, J., Dodge, K.A, eds. (1991). The Development of Emotion Regulation and Dysregulation.New York. Cambridge University Press.

Gathercole, C.E. (1968). Assessment in Clinical Psychology. Harmondsworth. Middlesex. PenguinBooks.

Getzfeld, A. (2006). Essentials of Abnormal Psychology. Hoboken. NJ. Wiley.


312

Gratz, K.L., Tull, M.T., Wagner, A.W. (2005). Applying DBT Mindfulness Skills To TheTreatment Of Clients With Anxiety Disorders. In S. M. Orsillo and L. Roemer.(eds). AcceptanceAnd Mindfulness-Based Approaches To Anxiety. Conceptualization And Treatment. New York,Springer Science+Business Media, LLC.

Griffin, D., Bartholomew, K.(1994). Models of Self and Other: Fundamental DimensionsUnderlying Measures of Adult Attachment, Journal of Personality and SocialPsychology. 67. 3.430-445.

Gruber, K., Heimberg, R. (1997). A Cognitive-Behavioral Treatment Package for Social Anxiety.In W.T. Roth, I.D. Yalom, I.D. (eds.): Treating Anxiety Disorders, San Francisco, Jossey-BassPublishers.

Guelfi, J.D., sous direct. (1998). L’évaluation clinique standardisée en psychiatrie, Paris, PierreFabre.

Halgin, R.P., Whitbourne, S.K. (1993). Abnormal Psychology. The Human Experience ofPsychological Disorders, Fort Worth, Harcourt Brace Jovanovich College Publishers.

Hall, J., Marzillier, J. (1999): What is Clinical Psychology? In J. Marzillier, J. Hall (eds.): What isClinical Psychology? Third Edition. Oxford, Oxford University Press.

Hallam, R. (1992). Counselling for Anxiety Problems, London, Sage Publications.

Hare, R.D., Neumann, C.S. (2008). Psychopathy as a Clinical and Empirical Construct. AnnualReview of Clinical Psychology. 4. 4.1–4.30.

Hargie, O., Saunders, C., Dickson, D. (1994). Social Skills in Interpersonal Communication, ThirdEdition, London, Routledge.

Hartman, L.M., Blankstein, K.R., eds. (1986). Perception of Self in Emotional Disorder andPsychotherapy, New York, Plenum Press

Hayes, S. C. (2004). Acceptance and Commitment Therapy and the New Behavior Therapies:Mindfulness, Acceptance, and Relationship. In S. C. Hayes, V. M. Follette, & M.M. Linehan.(eds.). Mindfulness and Acceptance: Expanding the Cognitive-Behavioral Tradition. New York:Guilford Publications.

Hayes, S.C. (2005). Eleven Rules for a More Successful Clinical Psychology. Journal of ClinicalPsychology. 61. 1055–1060.

Hayes, S. C., Luoma, J., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and CommitmentTherapy: Model, processes and outcomes. Behavior Research and Therapy, 44, 1-25.

Hayes, S.C., Villatte, M., Levin, M., Hildebrandt, M. (2011). Open, Aware, and Active: ContextualApproaches as an Emerging Trend in the Behavioral and Cognitive Therapies. Annual Review ofClinical Psychology. 7. 141–68.

Heather, N. (1976). Radical Perspectives in Psychology, London, Methuen.


313

Hersen, M., Kazdin, A.E., Bellack, A.E., eds. (1991). The Clinical Psychology Handbook. SecondEdition. New York. NY. Pergamon Press.

Hick, S.F. (2008). Cultivating Therapeutic Relationships: The Role of Mindfulness. In S.F. Hick, T.Bien (Eds.). Mindfulness And The Therapeutic Relationship. New York. The Guilford Press.

Hoffman, S.G., DiBartolo, P.M. (1997). Techniques of Cognitive Therapy. In W.T. Roth, I.D.Yalom, I.D. (eds.): Treating Anxiety Disorders. San Francisco. Jossey-Bass Publishers.

Hofmann, S.G., Sawyer, A.T., Witt, A.A., Oh, D. (2010). The Effect of Mindfulness-Based Therapyon Anxiety and Depression: A Meta-Analytic Review. Journal of Consulting and ClinicalPsychology. 78. 2. 169–183.

Horney, K. (1996). Personalitatea nevrotică a epocii noastre. Bucureşti. Editura IRI.

Horney, K. (1998). Conflictele noastre interioare. Bucureşti. Editura IRI.

Huber, W. (1987). La psychologie clinique aujourd’ hui. Bruxelles. Pierre Mardaga Editeur.

Huber, W. (1993). L’homme psychopathologique et la psychologie clinique. Paris. PressesUniversitaires de France.

Ingram, R.E. ed. (1986). Information Processing Approaches to Clinical Psychology. Orlando.Academic Press, Inc.

Ionescu, S. (1998). Paisprezece abordări în psihopatologie. Iaşi. Polirom.

Ionescu, Ş., Jacquet, A.N., Lhote, C. (2002). Mecanismele de apărare. Teorie şi aspecte clince. Iaşi.Polirom.

Jellema, A. (2000). Insecure Attachment States: Their Relationship to Borderline and NarcissisticPersonality Disorders and Treatment Process in Cognitive Analytic Therapy. Clinical Psychologyand Psychotherapy. 7. 138-154.

Johnstone, K.A., Page, A.C. (2004): Attention to phobic stimuli during exposure: the effect ofdistraction on anxiety reduction, self-efficacy and perceived control. Behaviour Research andTherapy. 42. 249–275.

Junghaenel, D.U., Smyth, J.M., Santner, L. (2008). Linguistic Dimensions Of Psychopathology: AQuantitative Analysis. Journal of Social and Clinical Psychology. 27. 1. 36–55.

Kaplan, H., Sadock, B. eds. (1995). Comprehensive Textbook of Psychiatry. New York. Williams& Wilkins.

Kashdan, T., Barrios, V., Forsyth, J.P., Michael F. Steger, M.F. (2006): Experiential avoidance as ageneralized psychological vulnerability: Comparisons with coping and emotion regulationstrategies. Behaviour Research and Therapy. 44. 1301–1320.

Kendall, P.C. (2006). The Present and Future of Clinical Psychology. Clinical Psychology: Scienceand Practice. 13: 203–204.


314

Kendall, P.C., Butcher, J.N., Holmbeck, G.N., eds. (1999). Handbook of Research Methods inClinical Psychology, Second Edition. New York. John Wiley & Sons.

Kendler, K.S. (2005). Toward a Philosophical Structure for Psychiatry. American Journal ofPsychiatry. 162. 433–440.

Knee, R.C., Zukerman, M. (1998). A Nondefensive Personality: Autonomy and Control asModerators of Defensive Coping and Self-Handicapping. Journal of Research in Personality. 32.115-130.

Kopp, M., Foris, N. (1993). A szorongás kognitív viselkedésterápiája. Budapest. Végeken.

Korchin, S.J. (1976). Modern Clinical Psychology. New York. Basic Books.

Korukonda, A.R. (2007). Differences that do matter: A dialectic analysis of individualcharacteristics and personality dimensions contributing to computer anxiety. Computers in HumanBehavior. 23. 1921–1942.

Krijn, M., Emmelkamp, P.M.G. Olafsson, R.P., Biemond, R. (2004). Virtual reality exposuretherapy of anxiety disorders: A review. Clinical Psychology Review. 24. 259–281.

Kring, A.M., Davison, G.C., Neale, J.M., Johnson, S.L. (2006). Abnormal Psychology, 10thEdition. Hoboken. NJ. Wiley.

La Guardia, J.G., Ryan, R,M., Couchman, C.E., Deci, E.L. (2000). Within-Person Variation inSecurity of Attachment: A Self-Determination Theory Perspective on Attachment, NeedFulfillment, and Well-Being, Journal of Personality and Social Psychology, 79, 3, 367-384.

Lampropoulos, G.K., Spengler, P.M., Dixon, D.N., Nicholas, D.R. (2002): How PsychotherapyIntegration Can Complement the Scientist-Practitioner Model, Journal of Clinical Psychology, Vol.58. 10. pag. 1227-1240.

Larson, D. ed. (1984). Teaching Psychological Skills. Models for Giving Psychology Away,Monterey, CA. Brooks/Cole Publishing Company.

Lazarus, R.S. (1991). Emotion and Adaptation. New York. Oxford University Press.

Lazarus, R.S. (2003): Does the Positive Psychology Movement Have Legs? Psychological Inquiry.14, 2, 93–109.

Lazarus, R.S., Lazarus, B.N. (1994). Passion and Reason. Making Sense of Our Emotions. NewYork. Oxford University Press.

Leahy, R.L. (2007). Emotional Schemas and Resistance to Change in Anxiety Disorders. Cognitiveand Behavioral Practice. 14. 36-45.

Leahy, R.L., ed. (1997). Practicing Cognitive Therapy. A Guide to Interventions. London. JasonAronson.

Leary, M.R. (2001). Érzelem, megisnerés és társas érzelmek. In J. Forgács (szerk.): Érzelem ésgondolkodás. Az érzelem szociálpszichológiája, Budapest, Kairosz Kiadó.


315

Leary, M.R., Evans, K., Negel, L., şi colab. (1998). The Causes, Phenomenology, andConsequences of Hurt Feelings, Journal of Personality and Social Psychology, 74, 1225-1237.

Leary, M.R., Gallagher, B., Fors, E. (2003). The Invalidity of Disclaimers about the Effects ofSocial Feedback on Self-Esteem, Personality and Social Psychology Bulletin. 29, 5, 623-636.

Leary, M.R., Herbst, K.C., McCrary, F. (2003). Finding pleasure in solitary activities: desire foraloneness or disinterest in social contact? Personality and Individual Differences, 35, 1, 59-68.

Leary, M.R., Kowalski, R.M. (1995). Social Anxiety. New York. The Guilford Press.

Lehrer, P., Carr, R. (1997). Progressive relaxation. In W.T. Roth, I.D. Yalom (eds.): TreatingAnxiety Disorders. San Francisco. Jossey-Bass Publishers.

Lelord, F., Andre, C. (1998). Cum să ne purtăm cu personalităţile dificile. Bucureşti. Editura Trei.

Linden, W., Lenz, J.W. (1997). Autogenic Training. In W.T. Roth, I.D. Yalom (eds.): TreatingAnxiety Disorders. San Francisco. Jossey-Bass Publishers.

Linden, W., Moseley, J., Erskine, Y. (2005). Psychology as a Health-Care Profession: Implicationsfor Training. Canadian Psychology. 46. 4. 179-188.

Lindsay, S.J.E., Powell, G.E. eds. (1994). The Handbook of Clinical Adult Psychology. SecondEdition. London. Routledge.

Liotti, G. (1999). Attachment and metacognition in borderline patientshttp://www.psychomedia.it/pm/mother/probpsiter/liotti-1.htm

Long, C.G., Hollin, C.R. (1997). The Scientist-Practitioner Model in Clinical Psychology: ACritique. Clinical Psychology and Psychotherapy. 4 (2). 75-83.

Lynn, S.J., Cardeña, E. (2007). Hypnosis And The Treatment Of Posttraumatic Conditions: AnEvidence-Based Approach. International Journal Of Clinical And Experimental Hypnosis. 55(2).167–188.

Mackay, D. (1976). Clinical Psychology: Theory and Therapy. London. Methuen.

Marzillier, J., Hall, J. (eds.) (1999). What is Clinical Psychology. Third Edition. Oxford. OxfordUniversity Press

Martin, R.C., Dahlen, E.R. (2005). Cognitive emotion regulation in the prediction of depression,anxiety, stress, and anger. Personality and Individual Differences. 39. 1249–1260.

Mason, E.C., Richardson, R. (2010) Looking beyond fear: The extinction of other emotionsimplicated in anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorders 24 63–70

Massad, P.M., Hulsey, T.L. (2006). Exposure Therapy Renewed. Journal of PsychotherapyIntegration. 16. 4. 417–428.


316

Mayer, J.D., Caruso, D.R., Salovey, P. (1999). Emotional intelligence meets traditional standardsfor an intelligence. Intelligence. 27:267–98.

Mayne, T.J., Norcross, J,C., Sayette, M.A. (2006/2007). Insider's Guide to Graduate Programs inClinical and Counseling Psychology, Guilford Publications

McCabe, R.E., Miller, J.L., Laugesen, N., Antony, M.M., Young, L. (2010). The relationshipbetween anxiety disorders in adults and recalled childhood teasing. Journal of Anxiety Disorders.24. 238–243.

McGinn, L.K., Cukor, D., Sanderson, W.C. (2005). The Relationship Between Parenting Style,Cognitive Style, And Anxiety And Depression: Does Increased Early Adversity Influence SymptomSeverity Trough The Mediating Role Of Cognitive Style? Cognitive Therapy And Research. 29. 2.219-242.

McNab, B. (1993). Perceptions of Phobia and Phobics. The Quest for Control. London. AcademicPress.

McNally, R.J. (2007). Mechanisms of exposure therapy: How neuroscience can improvepsychological treatments for anxiety disorders. Clinical Psychology Review. 27. 750–759.

Mérei, F., Szakács, F. szerk. (1988). Pszichodiagnosztikai vademecum, I. Explorációs és biográfiaimódszerek, tünetbecslő skálak, kérdőívek. 1. és 2. rész. Budapest. Tankönyvkiadó.

Meyer, R.G., Osborne, Y.H. (1993). Case Studies in Abnormal Behavior. Menton, MA. Allyn andBeacon, Inc.

Mickelson, K.D., Kessler, R,C., Shaver, P.R. (1997). Adult Attachment in a NationallyRepresentative Sample. Journal of Personality and Social Psychology. 73. 5. 1092-1106.

Mikulincer, M., Gillath, O., Shaver, Ph.R. (2002). Activation of the Attachment System inAdulthood: Threat-Related Primes Increase the Accessability of Mental Reprezentation ofAttachment Figures. Journal of Personality and Social Psychology. 83. 4. 881-895.

Mikulincer, M., Orbach, I. (1995). Attachment Styles and Repressive Defensiveness: TheAccessibility and Architecture of Affective Memories. Journal of Personality and SocialPsychology. 68. 5. 917-925.

Mikulincer, M., Shaver, P.R., Pereg, D. (2003). Attachment Theory and Affect Regulation: TheDynamics, Development, and Cognitive Consequences of Attachment related Strategies. Motivationand Emotion. 27. 2. 77-102.

Millon, T. (2003). It’s Time to Rework the Blueprints: Building a Science for Clinical Psychology.American Psychologist. 58. 11. 961-970.

Minzenberg, M.J., Poole, J.H., Vinogradov, S. (2006). Adult Social Attachment Disturbance isRelated to Childhood Maltreatment and Current Symptoms in Borderline Personality Disorder. TheJournal of Nervous and Mental Disease. 194. 5. 341-348.

Mirabel-Sarron, C., Riviere, B. (1993). Précis de thérapie cognitive. Paris. Dunod Thérapie.


317

Moreira, J.M. és munkatársai (2003). Perceived social support as an ofshoot of attachment style.Personality and Individual Differences. 34. 485-501.

Moulds, M.L., Nixon, R.D.V. (2006). In vivo flooding for anxiety disorders: Proposing its utility inthe treatment posttraumatic stress disorder. Anxiety Disorders. 20. 498–509.

Nardone, G. (1996). Brief Strategic Solution-Oriented Therapy of Phobic and Obsessive Disorders.Northvale, NJ,. Jason Aronson Inc.

Németh, A. (1994). Kényszerbetegség. Budapest. Cserépfalvi Psychoeducatio.

Newman, M.G., Stiles, W.B. (2006). Therapeutic Factors in Treating Anxiety Disorders. Journal OfClinical Psychology. 62(6). 649–659.

Norcross, J.C., Karpiak, C.P., Santoro, S.O. (2005). Clinical Psychologists Across the Years: TheDivision of Clinical Psychology From 1960 to 2003. Journal of Clinical Psychology. 61. 1467–1483.

Oatley, K., Jenkins, J.M. (2001). Érzelmeink, Budapest, Osiris Kiadó.

Olatunji, B.O., Huijding, J., de Jong, P.J., Smits, J.A.J. (2011). The relative contributions of fearand disgust reductions to improvements in spider phobia following exposure-based treatment.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 42. 117-121.

Omer, H., Rosenbaum, R. (1997). Diseases Of Hope And The Work Of Despair. Psychotherapy.34. 3. 225-232.

Orsillo, S.M., Roemer, L., Holowka, D.W. (2005). Acceptance-Based Behavioral Therapies forAnxiety: Using Acceptance and Mindfulness to Enhance Traditional Cognitive-BehavioralApproaches. In S.M. Orsillo, L. Roemer (eds). Acceptance and Mindfulness-Based Approaches toAnxiety Conceptualization and Treatment. New York. Springer Science+Business Media.

Page, A.C., Stritzke, W.G. K. (2006). Clinical Psychology for Trainees: Foundations of Science-Informed Practice. New York. Cambridge University Press.

Parrish, C.L., Radomsky, A.S. (2010). Why do people seek reassurance and check repeatedly? Aninvestigation of factors involved in compulsive behavior in OCD and depression. Journal of AnxietyDisorders. 24. 211–222.

Pérez-Álvarez, M., García-Montes, J.M. (2007). The Charcot Effect: The Invention of MentalIllnesses. Journal of Constructivist Psychology. 20. 309–336.

Petermann, F., Müller, J.M. (2006). Minőségi esetvezetés a klinikai pszichológiában. Gyakorlatiútmutató a kezelés megtervezéséhez és értékeléséhez. Budapest. Animula

Petrides, K.V., Pérez-González, J.C., Furnham, A. (2007). On the criterion and incremental validityof trait emotional intelligence. Cognition And Emotion. (1).26-55.

Phares, E.J., Trull, T.J. (1997). Clinical Psychology. Concepts, Methods, and Profession. PacificGrove. Brooks/Cole Publishing Company.


318

Pielage, S., Gerlsma, C. şi Schaap, C. (2000). Insecure Attachment as a Risk Factor forPsychopathology: The Role of Stressful Events. Clinical Psychology and Psycgotherapy. 7. 296-302.

Plante, T.G. (2005). Contemporary Clinical Psychology. Hoboken, NJ, John Wiley & Sons, Inc.

Postel, J. sub dir. (1998). Dicţionar de psihiatrie şi de psihopatologie clinică (Larousse). Bucureşti.Editura Univers Enciclopedic.

Powell, T.J., Enright, S.J. (1993). Anxiety and Stress Management. London. Routledge.

Power, M., Dalgleish, T. (1997). Cognition and Emotion. From Order to Disorder. Hove.Psychology Press, Publishers.

Quilty, L.C., Van Ameringen, M., Mancini, C., et al. (2003): Quality of life and the anxietydisorders. Anxiety Disorders. 17. 405–426.

Ramos, N.S., Fernandez-Berrocal, P. and Extremera, N. (2007). Perceived emotional intelligencefacilitates cognitive-emotional processes of adaptation to an acute stressor, Cognition & Emotion.21:4. 758 – 772.

Reber, A.S. (1985). The Penguin Dictionary of Psychology. London. Penguin Books.

Renshaw, K.D. (2008). The predictive, convergent, and discriminant validity of perceived criticism:A review, Clinical Psychology Review. 28. 3. 521-534.

Riemann, F. (1999). A szorongás alapformái. Budapest. Háttér Kiadó.

Riskind, J.H., Black, D., Shahar, G. (2010). Cognitive vulnerability to anxiety in the stressgeneration process: Interaction between the Looming Cognitive Style and Anxiety Sensitivity.Journal of Anxiety Disorders. 24. 124–128.

Roberts, A.R., ed. (1995). Crisis Intervention and Time-Limited Cognitive Treatment. London.Sage Publications.

Robinson, J.P., Shaver, P.R., Wrightsman, L.S. eds. (1991). Measures of Personality and SocialPsychological Attitudes. Vol. 1. Measures of Social Psychological Attitudes. San Diego. AcademicPress, Inc.

Roth, W.T. (1997). Introduction. In W.T. Roth, I.D. Yalom (eds.): Treating Anxiety Disorders. SanFrancisco. Jossey-Bass Publishers.

Roth, W.T., Yalom, I.D., eds. (1997). Treating Anxiety Disorders. San Francisco. Jossey-BassPublishers.

Royal College of Psychiatrists. Royal College of Physicians of London. British Medical Association(2001). Mental illness: stigmatisation and discrimination within the medical profession. CouncilReport CR91. London. Authors.

Ryan, R.M., Deci, E.L. (2000). Self-Determination Theory and the Facilitation of IntrinsicMotivation, Social Development, and Well-Being. American Psychologist. 55. 1. 68-78.


319

Sadock, B.J., V.A. Sadock, V.A., eds. (2000). Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook ofPsychiatry, Seventh Edition on CD-ROM. Philadelphia, PA. Lippincott Williams& Wilkins.

Salkovskis, P.M. (1991). The Importance of Behaviour in the Maintenance of Anxiety and Panic: ACognitive Account, Behavioural Psychotherapy, 19, 6-19.

Schacter, D.L. (1998). Emlékeink nyomában. Budapest. Háttér Kiadó.

Schmidt, N.B., Keough, M.E. (2010). Treatment of Panic. Annual Review of Clinical Psychology.6:9.1–9.16.

Schmidt, S., Nachtigall, C., Wuethrich-Martone, O., Bernhard Strauss (2002). Attachment andcoping with chronic disease. Journal of Psychosomatic Research. 53. 763-773.

Schneider, E.L. (1991). Attachment theory and Research: Review of the Literature. Clinical SocialWork Journal. 19. 3. 251-266.

Schneider, S., Ruhmland, M. (1997). Diagnostic Evaluation. In W.T. Roth, I.D. Yalom, I.D. (eds.):Treating Anxiety Disorders. San Francisco. Jossey-Bass Publishers.

Schrooten, M.G.S., Smulders, F.T.Y. (2010). Temporal dynamics of selective attention in non-clinical anxiety. Personality and Individual Differences. 48. 213–217.

Schutte, N.S., Malouff, J.M. Thorsteinsson, E.B., Bhullar, N., Rooke, S.E. (2007). A meta-analyticinvestigation of the relationship between emotional intelligence and health. Personality andIndividual Differences. 42. 921–933.

Schwartzer, R., Wicklund, R.A., eds. (1991). Anxiety and Self-Focused Attention. Chur. HarwoodAcademic Publishers.

Scott, M.J., and Stradling, S.G. (1992). Counselling for Post-Traumatic Stress Disorder. London.Sage Publisher.

Sdorow, L.M. (1993). Psychology. Second Edition. Dubuque.IO. Brown& Benchmark.

Seligman M.E.P. (é.n.): Positive Psychology, Positive Prevention, and Positive Therapy. Chapterprepared for C.R. Snyder & S. Lopez (Eds.). Handbook of positive psychology. UnpublishedManuscript.

Seligman M.E.P. Steen, T.A., Park, N., Peterson, C. (2005): Positive Psychology Progress.Empirical Validation of Interventions. American Psychologist. 60, 5, 410–421.

Seligman M.E.P., Csikszentmihalyi, M. (2000): Positive Psychology. An Introduction. AmericanPsychologist. 55. 1. 5-14

Seligman M.E.P., Peterson C. (2003): Positive clinical psychology. In LG Aspinwall, UMStaudinger (eds.): A Psychology of Human Strengths: Fundamental Questions and FutureDirections for a Positive Psychology. Washington, DC: American Psychological Association.


320

Seligman, M.E.P. (1998). Learned Optimism. How to Change Your Mind and Your Life. NewYork. Pocket Books.

Shaver, P.R., Mikulincer, M. (2005). Attachment theory and research: Resurrection of thepsychodynamic approach to personality. Journal of Research in Personality. 39. 22-45.

Sheehan, D.V. (1983). The Anxiety Disease. New York. Bantam Books.

Sheikh, A.A. ed. (1984). Imagination and Healing. New York. Baywood.

Siev, J., Chambless, D.L. (2007). Specificity of Treatment Effects: Cognitive Therapy andRelaxation for Generalized Anxiety and Panic Disorders. Journal of Consulting and ClinicalPsychology. 75. 4. 513–522.

Simons, J.A., Kalichman, S., Santrock, J.W. (1994). Human Adjustment. Dubuque, IA. Wm.C.Brown Communications, Inc.

Simpson, J.A., Rholes, W.S., Nelligan, J.S. (1992). Support Seeking and Support Giving WithinCouples in an Anxiety-Provoking Situation: The Role of Attachment Styles, Journal of Personalityand Social Psychology. 62. 3. 434-446.

Snyder, C.R., Lopez, S.J. (2006). Positive Psychology The Scientific and Practical Explorations ofHuman Strengths. SAGE Publications.

Snyder, C.R., Ritschel, L.A., Rand, K.L., Berg, C.J. (2006). Balancing Psychological Assessments:Including Strengths and Hope in Client Reports. Journal of Clinical Psychology. 62. 33–46.

Spitzer, R.L., Gibbon, M., Skodol, A.E., Williams, J.B.W., First, M.B. eds. (1994). DSM-IVCasebook. A Learning Companion To The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition, Washington, DC, American Psychiatric Press.

Spring, B. (2007). Evidence-Based Practice in Clinical Psychology: What It Is, Why It Matters;What You Need to Know. Journal of Clinical Psychology. 63. 611–631,

Sroufe, A.L., Duggal, S., Weinfield, N., Carlson, E. (2000). Relationship, Development, andPsychopathology. In Sameroff, A.J., Lewis, M. (Eds.), Handbook of DevelopmentalPsychopathology. New York. Kluwer Academic / Plenum Publishers.

Stein, D.J., Young, J.E., eds. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders, San Diego,Academic Press, Inc.

Stern, S. (2004). The Yin-Yang of Intersubjectivity Integrating Self-Psychological and RelationalThinking. Progress in Self-Psychology. 20. 3. 3-20.

Stoltenberg, C.D., Pace, T.M. (2007). The Scientist-Practitioner Model: Now More Than Ever.Journal of J Contemporary Psychotherapy 37:195–203

Stoudemire, A. (1990). Clinical Psychiatry for Medical Students, Philadelphia, J.B. Lippincott Co.

Strieker, G. (2000): The Scientist-Practitioner Model. Gandhi Was Right Again. AmericanPsychologist. 55. 2. 253-254.


321

Tallis, F. (1996). Cum să ne stăpânim stările de nelinişte şi îngrijorare. Bucureşti. Editura Polimark.

Tallis, F. (1998): Obsesiile. Un manual de autoajutorare. Bucureşti. Editura Polimark.

Teachman, B.A. (2005). Information Processing and Anxiety Sensitivity: Cognitive Vulnerability toPanic Reflected in Interpretation and Memory Biases. Cognitive Therapy and Research. 29. 4. 479–499.

Thakker, J., Ward, T., Strongman, K.T. (1999). Mental Disorder And Cross-Cultural Psychology: AConstructivist Perspective. Clinical Psychology Review. 19. 7, 843–874.

Thwaites, R., Freeston, M.H. (2005). Safety-Seeking Behaviours: Fact or Function? How CanWeClinically Differentiate Between Safety Behaviours and Adaptive Coping Strategies Across AnxietyDisorders? Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 33. 177–188.

Trull, T.J., Phares, E.J. (2004). Klinikai pszichológia. Elmélet, módszertan és hivatás. Budapest.Osiris Kiadó.

Tuschen, B., Fiegenbaum, W. (1997). Techniques of Exposure. In W.T. Roth, I.D. Yalom (eds.):Treating Anxiety Disorders. San Francisco. Jossey-Bass Publishers.

Van Goosen, S.H.M., Van de Poll, N.E., Sergeant, J.A., eds. (1994). Emotions: Essays on EmotionTheory. Hillsdale, NJ. Lawrence ErlbaumAssociates, Publishers.

Van Hasselt, V.B., and Hersen, M., eds. (1994). Advanced Abnormal Psychology. New York.Plenum Press.

van Heck, G.L., den Oudsten, B.L. (2008). Emotional Intelligence: Relationships to Stress, Health,and Well-being. In A. Vingerhoets, I. Nyklíček, J. Denollet (eds.), Emotion Regulation. New York.Springer.

Vincelli, F., Anolli, L., Bouchard, S., Wiederhold, B.K., Zurloni, V., G. Riva, G. (2003).Experiential Cognitive Therapy in the Treatment of Panic Disorders with Agoraphobia: AControlled Study. Cyberpsychology & Behavior. 6. 3. 321-328.

Watkins, E. (2004): Adaptive and maladaptive ruminative self-focus during emotional processing.Behaviour Research and Therapy. 42. 1037–1052.

Wei, M., Russel, D.W., Zakalik, R.A. (2005b). Adult Atachment, Social Self-Efficacy, Self-Disclosure, Loneliness, and Subsecvent Depression for Freshman College Students: A LongitudinalStudy. Journal of Counseling Psychology. 52. 4. 602-614.

Wei, M., Shaffer, P.A.; Young, S.K. Zakalik, R.A. (2005a). Adult Attachment, Shame, Depression,and Loneliness: The Mediation Role of Basic Psychological Needs Satisfaction. Journal ofCounseling Psychology. 52. 4. 591-601.

Wells, A. (2007). Cognition About Cognition: Metacognitive Therapy and Change in GeneralizedAnxiety Disorder and Social Phobia. Cognitive and Behavioral Practice. 14. 18—25.


322

Widiger, T.A., Coker, L.A. (2003). Mental Disorders as Discrete Clinical Conditions: Dimensionalversus Categorical Classification. In M. Hersen, S.M. Turner (Eds.). Adult Psychopathology andDiagnosis, 4th Edition. Hoboken. NJ. Wiley.

Wilhelm, F., Margraf, J. (1997). A Cognitve-Behavioral Treatment Package for Social Anxiety. InW.T. Roth, I.D. Yalom (eds.): Treating Anxiety Disorders. San Francisco. Jossey-Bass Publishers.

Williams, J.M.G., Watts, F.N., MacLeod, C., Mathews, A. (1997). Cognitive Psychology andEmotional Disorders. Second Edition. Chichester. John Wiley& Sons.

Williams, N.L., Shahar, G., Riskind, J.H., Joiner Jr., T.E. (2005): The looming maladaptive stylepredicts shared variance in anxiety disorder symptoms: further support for a cognitive model ofvulnerability to anxiety. Anxiety Disorders. 19. 157–175.

Wilson, K.A., Hayward, C. (2006). Unique contributions of anxiety sensitivity to avoidance: Aprospective study in adolescents. Behaviour Research and Therapy. 44. 601–609.

Wolman, B.B., Stricker, G., eds. (1994). Anxiety and Related Disorders. A Handbook. New York.John Wiley& Sons, Inc.

Wyer, R.S., Srull, T.K., eds. (1994). Handbook of Social Cognitions. Second Edition. Vol. 2.Applications. Hillsdale, NJ. Lawrence Erlbaum Associates, Inc.

Yapko, M.D. ed. (1990). Brief Therapy Approaches to Treating Anxiety and Depression, NewYork, Brunner/Mazel Publisher.

Zajonc, R. (2003): Érzelmek a társas kapcsolatokban és a megismerésben. Budapest. Osiris Kiadó.

Zimbardo, P.G. (2004). Does Psychology Make a Significant Difference in Our Lives? AmericanPsychologist. 59. 5. 339–351.

Zlomke, K.R., Hahn, K.S. (2010). Cognitive emotion regulation strategies: Gender differences andassociations to worry. Personality and Individual Differences. 48. 408–413

klinikai pszichológia

Documents