kockázatmenedzsment, kockázatalapú gmp minőség …iso 9001:2008 gmp 3. minőség kockázat...

33
Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség kockázat kezelés a minőségirányítási folyamatokban Hegedüs Gézáné dr. SOTE GYTK szakgyógyszerész képzés 2017. február 25.

Upload: others

Post on 09-Sep-2020

4 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP

Minőség kockázat kezelés a

minőségirányítási folyamatokban

Hegedüs Gézáné dr.

SOTE GYTK szakgyógyszerész képzés

2017. február 25.

Page 2: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

2

PARADIGMA VÁLTÁS

1. Az egész gyógyszer ellátási láncra vonatkozik.

2. Minőségirányítási rendszer hasonló az ICH Q10,

ISO 9001:2008

GMP

3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése.

4. Teljes életciklusra vonatkozik.

Beszállító

BETEG

Beszer- zés

Gyár- tás

Forgal-mazás

Gyógyszer ellátási lánc

e

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Page 3: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

MINŐSÉGIRÁNYÍTÁSI RENDSZER - KOCKÁZATKEZELÉS

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Milyen minőségirányítási folyamatokba

integráljuk a minőség kockázat kezelést?

I. Dokumentáció kezelés

II. Oktatási, képzés

III. Beszállító minőségképesség felmérése

IV. Audit (gyakoriság, kiterjedtség): külső, belső

V. Nem megfelelőség (eltérés, reklamáció)

kezelés CAPA, kivizsgálás

VII. Változás kezelés

VIII. Folyamatos fejlesztés

IX. Kvalifikálás, validálás - másik előadás

Alapja:

KRITIKUSSÁG!

e

Kockázati szint

Erő

kife

jté

s

Page 4: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

1. DOKUMENTÁCIÓ - 1

Hol

legyünk

a jövőben?

Vizió, politika

Mit tegyünk?

Direktívák

Hogyan csináljuk?

Útmutatók

Belső Utasítások

Belső dokumentumok Bizonylatok

Ma

rad

ék

ko

cká

za

tok

is

me

rete

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Alapelv: Good Documentation Practice

Page 5: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

• Meghatározni a dokumentumok tartalmára az elvárható

mértékét → tartalmi előírások.

• Felülvizsgálni a belső dokumentációban érvényben levő

értelmezéseket a hatósági követelményekhez viszonyítva

→ változás kezelés !

DÖNTÉS LEHET:

Elfogadott, működő dokumentációs rendszer,

a készítésbe belevonva az érdekeltek, 3

különböző pozíciójú felelős személy ellenőr-

zése, az előírások változásának követésére, és

az eltérések kezelésére jól működő rendszer,

ezért a dokumentáció kezelési rendszerbe nem

építünk be formális kockázat kezelési lépéseket.

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

1. DOKUMENTÁCIÓ - 2

Alapelv: Good Documentation Practice

Page 6: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

II. OKTATÁS - KÉPZÉS

Alapelv: Szakképzett munkatárs biztosítása

KOCKÁZATI SZINT /

PONT FOLYAMAT KRITIKUSSÁGA

OKTATÁS

MÉLYSÉGE / GYAKORISÁGA

HATÉKONYSÁG ÉRTÉKELÉSE

Kritikus, 6

Aszeptikus gyártás Sterilizálás Kiszerelés Felszabadítási tesztek végzése

Részletes Évente

Szóbeli + teszt

Jelentős, 4

Steril oldat készítés (intermedier) Keverés Hatóanyag tesztek végzése

Kritikus folyamat paraméterek Évente

Teszt évente

Alacsony, 1 Nem steril oldat készítés Őrlés, darálás In process tesztek végzése

Kritikus folyamat paraméterek 2 évente

Teszt 2 évente

Oktatási szakmai terv készítés alapja a folyamatok kritikussága.

Beosztáshoz rendelhető.

Page 7: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

e

KOCKÁZATI ELEM

A. MAGAS KOCKÁZAT, 5 PONT

C. ALACSONY KOCKÁZAT, 1 PONT

GMP megfelelőség

• Szignifikáns mennyiségi, és/ vagy jelentős hatósági észrevétel.

• Nem volt vagy max. 1% hatósági egyéb észrevétel.

Műszaki képesség

• Régebbi épület, gyenge berendezésekkel. • Megfelelő személyzet hiánya. • A műszaki, beszállítói háttér miatt szignifikáns nem kívánt események fordulnak elő.

• Ujabb épület korszerű technológiával. • Magas képzettségű jól képzett • Nagy gyakorlat a tevékenységben.

Kommuni-káció

• Nem jelzi az eltéréseket/ változásokat. • Nehéz meglátogatni, kapcsolatot tartani.

• Időben és megfelelő módon a szerződést szerint történik. • A látogatókat azonnal fogadják, a kapcsolattartás gördülékeny.

III. BESZÁLLÍTÓ MINŐSÉGKÉPESSÉG FELMÉRÉSE

Kritériumok:

A. Magas kockázat 5 pont

B. Közepes kockázat 2-4 pont

C. Alacsony kockázat 1 pont

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Page 8: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

IV. BESZÁLLÍTÓI AUDIT GYAKORISÁG 1.

Az audit gyakoriságát a kiszervezett tevékenység jellegétől

függő kockázat alapján kell meghatározni

Kockázati faktorok megállapításának lehetséges

szempontjai:

Súlyosság , S1. Beteg szempont Minőség megfelelőség, hatás

az ártalmatlanságra vagy hatékonyságra

Súlyosság, S2.

Beteg szempont Hozzáférhetőség

Valószínűség, V

Komplexicitás Gyógyszer, Hatóanyag

Kimutathatóság, K

Audit történet Audit gyakoriság

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Page 9: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

FAKTOR HATÁS MAGYARÁZAT

GYAKORLATI TAPASZTALATOK VAGY ADATOK ALAPJÁN

10 Nagyon nagy vagy nem ismert a hatás

Viszahívás volt vagy gyanúsíthatóan hamis vagy nem ismert a státusza

6 Közepes vagy jelentős egészség károsodást okozhat

Ártalmatlanságra vagy hatékonyságra hat

3 Nem teljesen megfelelő, de jelentős egészség károsodást nem okoz

Fizikai-kémiai tulajdonságra hat

1 Megfelelő Nem befolyásolja a minőséget

Kritérium rendszer

Súlyosság 1: Minőség megfelelőség: ártalmatlanság, hatékonyság

Különböző vagy nem ismert tevékenységnél a legmagasabb értéket vegyük. Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

IV. BESZÁLLÍTÓI AUDIT GYAKORISÁG 2.

Page 10: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

Kritérium rendszer: Súlyosság 2: Hozzáférhetőség

FAKTOR HATÁS MAGYARÁZAT

GYAKORLATI TAPASZTALATOK VAGY ADATOK ALAPJÁN

6 Kulcs partner A legfontosbbak közé tartozik a tevékenység kritikussága, volumene alapján vagy nincs alternatív partner

4 Jelentős partner A fontosak közé tartozik a tevékenység kritikussága,volumene alapján vagy van alternatív partner

2 Nem jelentős partner

A tevékenység nem jelentős a tevékenység kritikussága, volumene alapján vagy van alternativ partner

1 Partner Átlagos tevékenység, sokan végzik

Különböző vagy nem ismert tevékenységnél a legmagasabb értéket vegyük.

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

IV. BESZÁLLÍTÓI AUDIT GYAKORISÁG 3.

Page 11: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

Kritérium rendszer: Valószínűség= Komplexicitás

FAKTOR HATÁS MAGYARÁZAT

8 Közvetlenül alkalmazva és nagyon komplex gyártás

Steril vagy aszeptikus gyógyszer vagy elkülönített, dedikált gyártóhely pl. penicillin, komplex gyártás pl. vakcina

4 Közvetlenül alkalmazva és komplex gyártás

Nem steril gyógyszer vagy speciális körülmények között tárolt (hűtött, veszélyes ) gyógyszer

2 Közvetlenül a beteg nem alkalmazza

Nem steril hatóanyag vagy csomagolóanyag (raktárban használt) vagy normál raktározási tevékenység

1 Csak a gyártási folyamatban alkalmazva

Kiindulási anyagok, csomagolóanyagok

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

IV. BESZÁLLÍTÓI AUDIT GYAKORISÁG 4.

Page 12: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

Kritérium rendszer: Kimutathatóság= Audit / Inspekció történet

FAKTOR HATÁS MAGYARÁZAT

6 Megfelelő státusz vagy minőségi rendszer hiba nem ismert

Soha nem auditált / inspektált vagy az utolsó audit 5 év vagy Audit szükséges (CAPA)

4

Megfelelőség státuszra hathatnak a változások vagy minőségi rendszer hibát nem ismerhetünk fel

Utolsó audit 3 – 4 év vagy változás a székhelyben, telephelyben vagy teljes átszervezés vagy az információk nem naprakészek

2 Részben megfelel státusz vagy minőségi rendszer hiba előfordulhat

Utolsó audit 2 – 3 év vagy a megfelelőségi státuszhoz a CAPA ellenőrzése szükséges

1 Megfelelő státusz érvényes, max. 5 %egyéb hiba

Utolsó audit 2 éven belül

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

IV. BESZÁLLÍTÓI AUDIT GYAKORISÁG 5.

Page 13: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

Prioritás= S1 x S2 x V x K

PARTNER S1 S2 V K AUDIT GYAKORISÁG

VXZ 5 6 8 6 1440 Azonnal és évente követő audit

ABC 5 6 8 1 240 Az adott évben

EDF 3 1 4 4 48 3 évente

PQR 3 2 1 2 12 5 évente

Audit gyakoriság a kockázati prioritástól függően

S1 S2 V K HATÁRÉRTÉKEK AUDIT GYAKORISÁG

10 4 8 4 1280 1280 1 hónapon belül

3 4 2 4 96 96 - 1280 Az adott évben

3 2 2 2 48 48 - 2 – 3 évente

3 2 2 2 48 48 4 – 5 évente

IV. BESZÁLLÍTÓI AUDIT GYAKORISÁG 6.

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Page 14: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

IV. BESZÁLLÍTÓI AUDIT KITERJEDTSÉGE

Kevésbé szigorú beszállító értékelés (kérdőív) Rutin felügyeleti értékelés A termék vizsgálati bizonyíték szigorú felülvizsgálata Közepes szigorúság a felhasználói vizsgálatnál

Szigorú beszállító értékelés (audit) Folyamatos felügyeleti értékelés A termék vizsgálati bizonyíték nagyon szigorú felülvizsgálata Legmagasabb szigorúság a felhasználói vizsgálatnál

Kevésbé szigorú beszállító értékelés (kérdőív) Ritka felügyeleti értékelés A termék vizsgálati bizonyíték kevésbé szigorú felülvizsgálata Legalacsonyabb szigorúság a felhasználói vizsgálatnál

Kevésbé szigorú beszállító értékelés (audit) Rutin felügyeleti értékelés A termék vizsgálati bizonyíték kevésbé szigorú felülvizsgálata Közepes szigorúság a felhasználói vizsgálatnál

Alacsony SZOFTVER KOCKÁZAT Magas

Alacsony

Magas

* GAMP 5 Appendix M2 standard ellenőrző lista segítségével meghatározható

GMP 11. melléklet 3.2 pont

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Page 15: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

KÉRDÉS VÁLASZ ÉRTÉKELÉSE

Szabályozás teljeskörű

Igen Igen Nem

Jelentős hiba Nem

Súlyos hiba

Hatékony gyakorlat

Igen Nem

Egyéb hiba Nem

Jelentős hiba Nem

Súlyos hiba

Pontszám 3 2 1 0

Teljesülés Teljesül Részben teljesül Nem teljesül

AUDIT

KRITÉRIUM

ÉRTÉKELÉS

IV. BELSŐ AUDIT, ÖNELLENŐRZÉS - 1

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

MEGFELELÉS AUDIT ÉRTÉKELÉS AUDIT GYAKORISÁG

Megfelel 95 % elfogadható kockázat és 5 % a jelentős kockázat

Következő évben 1 audit csak hibára

Részben megfelel

50 % jelentős kockázat kevesebb, mint 10 kérdésnél, 25 % jelentős kockázat több, mint 10 kérdésnél és nincs kritikus kockázat

Következő évben 1 részletes audit

Nem felel meg

1 vagy több kritikus kockázat vagy nem felel meg a részben megfelelt kritériumnak

Helyesbítő elfogadása után azonnal. Következő évben mindenre kiterjedő

Page 16: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

KOCKÁZAT HATÁS A GYÓGYSZER

MINŐSÉGRE, A HATÁS A GDP

MEGFELELŐSÉGRE, B GYAKORISÁG,

C

KRITIKUS

3 PONT

Hatékonyság csökken,

tartós betegséget okoz

Az előírás nem felel meg,

és/vagy kritikus GDP nem

megfelelőség

80 - 100%

JELENTŐS

2 PONT

Hatékonyság csökken,

akut megbetegedést okoz

Az előírás megfelel, és/vagy

jelentős GDP nem megfelelő-

ség

10 - 79%

CSEKÉLY

1 PONT

Nincs hatása a

hatékonyságra

Minimális eltérés a GDP-től,

csak észrevétel vagy az

intézkedés megfelelő

0 – 9%

IV. BELSŐ AUDIT, ÖNELLENŐRZÉS - 2

Kockázati szint meghatározása: KSZ =(A+B) x C A+B

6 16 24

4 8 12

2 4 6 C

KOCKÁZATI SZINT KATEGÓRIÁK

ELFOGADHATÓ KOCKÁZAT: 2 – 5

JELENTŐS KOCKÁZAT: 6 – 11

KRITIKUS KOCKÁZAT: 12-24

e

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Page 17: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

HIBA KATEGORIZÁLÁSA - 1

Súlyos (Kritikus) hiba

A GMP vagy a minőségirányítási rendszer vagy a jogszabályi

előírásoktól olyan eltérés, ami a gyógyszert hatástalanná teszi vagy a

beteg halálát idézi elő.

A GMP szerinti kulcs elem hiányzik.

Az előző audit óta jelentős eltérések ismételten előfordultak.

Jelentős hiba

A GMP vagy a minőségirányítási rendszer vagy a jogszabályi

előírásoktól olyan eltérés, ami hátrányosan hat a gyógyszerre, de nem

hat a beteg egészségére.

Az előző audit óta egyéb eltérések ismételten előfordultak.

Egyéb hiba

Olyan nem-megfelelőség, aminek nincs hatása a gyógyszerre vagy

annak felszabadítására, de javító intézkedést igényel.

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Page 18: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

SÚLYOS HIÁNYOSSÁG

JELENTŐS HIÁNYOSSÁG

EGYÉB HIÁNYOSSÁG

Nincs levegő szűrés – valószínű kontamináció.

Levegő szűrő karbantartás nincs.

Nyomás monitorozás hiányzik.

Nem termelő tevékenységet végeznek termelő területen.

Nincs kvalifikálás – igazolt rossz működés.

Nincs berendezés alkalmazási nyilvántartás.

Nincs újra kvalifikálás.

Hibás készülék nincs kivonva vagy megfelelően felcímkézve.

Igazolt hamis vagy hibás analitikai eredmény

hatóanyagnál.

Nem teljes a beszállító műbizonylata.

Vizsgálati eljárás nincs validálva.

Alapanyag felhasználás MEO jóváhagyása nélkül.

Nincs jóváhagyott gyártásellenőrző lap forma.

A gyártás ellenőrzőlapot nem kvalifikált személy hagyta jóvá.

Csomagolási műveletekre vonatkozó SOP nem teljes.

Igazolt hamis vagy hibás gyártási művelet.

Termék váltáskori tisztításra nincs SOP vagy nincs dokumentálva.

Tárolási, szállítási eljárás nem teljes.

Késztermék 1 vagy több vizsgálat hiányzik.

Nincs megfelelő MEO rendszer kontroll, kalibrálás,

karbantartás, dokumentálás.

Fizikai paraméterek (külső) vizsgálata nem teljes.

Igazolt hamis vagy hibás jegyzőkönyv, dokumentum.

A gyártási lap kitöltés nem komplett vagy pontatlan (nem

kritikus adat).

Dokumentum, jegyzőkönyv visszavonása nem időben

történt.

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Page 19: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

KÉRDÉS PONT

MEGÁLLAPÍTÁS 0 1 2 3

Éves jóváhagyott oktatási terv van? X

Van, de az egységvezető nem hagyta jóvá, de a minőségbiztosítás jóváhagyta. Szabályozás nem felel meg, egyéb hiba Gyakorlat megfelel az előírásnak

Minden dolgozó részt vett az előírt oktatáson? X

2 dolgozó nem, pótoktatás nem volt.

Szabályozás nem felel meg, ellenőrzés gyakorisága nincs leírva. Gyakorlat nem felel meg. jelentős hiba

Módosított SOP-t oktatták? X Igen, előírás szerint mindenkinek, a bevezetés előtti napon

Specifikus oktatást kaptak az üzemi dolgozók a hűvös helyen tárolandó termékek kezeléséről?

X

A szabályozás megfelel, oktatás is volt mindenkinek, de hűvös helyen a tárolandó gyógyszerek listájáról egy gyógyszer hiányzik. Szabályozás megfelel, egyéb hiba

Oktatás hatékonyság ellenőrzés megtörtént? X Igen, előírás szerint mindenkinél.

Audit értékelés 20 % jelentős hiba kevesebb, mint 10 kérdésnél, Részben megfelel

Audit gyakoriság és kiterjedtség

2017-ben egy részletes audit

IV. BELSŐ AUDIT, ÖNELLENŐRZÉS - 2

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Page 20: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

20

V. NEM MEGFELELŐSÉG – KOCKÁZATKEZELÉS - 1.

Termék Gyártási Műszaki Minőség irányítási rendszer

reklamáció nem-megfelelőség nem-megfelelőség nem-megfelelőség

? Vásárolt

anyag Gyártás

Beszállítói

audit

Belső

audit

Egyéb

adat

Reklamáció keze-

lő rendszer

Igen

Ismert

Kockázat

?

Adat elemzés /

trend

Nem

Akció ?

Nem

Monitorozás

folytatás

CAPA

Minőségügyi kockázat

kezelés irányítás

Kockázat elfogadás

döntés

Lehetséges CAPA akció:

• Termék változtatás

• Folyamat változtatás

• Beszállító váltás

• Bement kockázat kezelési

folyamathoz

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Page 21: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

V. ELTÉRÉS KOCKÁZAT KEZELÉSE

Eltérés előfordulás / Eltérés regisztráció

A

N

A

L

I

Z

I

S

Eltérés súlyosság becslése

Előfordulás valószínűségének becslése

Kockázat prioritási index, KPI kiszámítása

Osztályozás KPI szerint

ESET NEM KRITIKUS ELTÉRÉS KRITIKUS ELTÉRÉS

Kockázat elemzés FMEA-val vagy más

módszerrel

Eltérés előfordulási arány, (n)

ellenőrzése az adat bázisban

Gyökérok elemzés

Záró jelentés

Lezárás

CAPA alkalmazása és zárás

izolált esetként

O

S

Z

T

C

S

Ö

K

K

E

N

T

É

S

F

M

E

A

n x

Kockázat csökkentés

n x

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Page 22: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

KOCKÁZAT ÉRTÉK

SÚLYOSSÁG, S VALÓSZÍNŰSÉG / ELŐFORDULÁS, V

KIMUTATHATÓSÁG INTÉZKEDÉS, K

Magas Kritikus 6 pont

• Komoly ártalom vagy halál • Kritikus GMP hiba • Közepes hibák együttesen súlyos rendszer hibát okozhatnak

90 -100%

Nincs ellenőrző rendszer sem megelőző intézkedés

Közepes Jelentős 4 pont

• Nincs ártalom, de panasz lehet • Jelentős eltérés a törzskönyvtől, GMP-től • Egyéb hibák együttesen jelentős eltérést okozhatnak

20 – 90%

Ellenőrző rendszer vagy megelőző intézkedés kis vagy közepes valószinű- séggel kimutatja, megelőzi a hibát

Alacsony Egyéb 2 pont

• Kis eltérés a GMP-től • Lehet csak megjegyzés

0-20 %

Ellenőrző rendszer vagy megelőző intézkedés miatt hiba nem fordul elő

KPI= S x V x K

V. NEM MEGFELELŐSÉG – KOCKÁZATKEZELÉS - 2.

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Page 23: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

KPI DÖNTÉS /AKCIÓ

VÁLTOZÁS ELTÉRÉS REKLAMÁCIÓ

Magas Kritikus 96-216

Visszautasítva

Elutasítva Gyökérok analízis, Azonnali CAPA (Visszahívás)

Elfogadva Gyökérok analízis, Azonnali CAPA (Visszahívás)

Közepes Jelentős

24-72

Feltételekkel elfogadható, pld. fokozott ellenőrzés

Elutasítva/elfogadva Gyökérok analízis, ha nem ismert az ok CAPA rövid határidővel

Elutasítva/elfogadva Gyökérok analízis, ha nem ismert az ok CAPA rövid határidővel

Alacsony Egyéb 8-16

Elfogadva

Elfogadva Ok ismert CAPA nem kell vagy hosszabb határidővel

Elfogadva Ok ismert CAPA nem kell vagy hosszabb határidővel

24 96 216

16 64 144

8 32 72

Kockázati szint – döntés, akció

V. NEM MEGFELELŐSÉG – KOCKÁZATKEZELÉS - 3

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Page 24: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

V. KIVIZSGÁLÁS KOCKÁZATELEMZÉS ALAPON

Alacsony kockázatú eset Közepes kockázatú eset Magas kockázatú eset

Nincs vagy kis kockázat Mérsékelt kockázat Szignifikáns kockázat

Követelmény: 1. Az eset dokumentálása 2. Dokumentum javítása vagy annak igazolása, hogy nincs szükség további akcióra

Követelmény: 1. Az eset dokumentálása 2. Gyökérok elemzés 3. Hatásvizsgálat a termék minőségére, biztonságosságára 4. Az érintett sarzsok értékelése 5. Minőség Jelentés- MB, QP 6. Javító intézkedés 7. A következő folyamat kockázatai

Követelmény: 1. Az eset dokumentálása 2. Gyökérok elemzés 3. Kiterjesztett hatásvizs- gálat a termék minősé- gére, biztonságosságára 4. Az érintett sarzsok értékelése 5. Minőség Jelentés- MB, QP, felső vezetés 6. Javító intézkedés 7. A következő folyamat kockázatai

MB jóváhagyási szint: Minőségbiztosító

MB jóváhagyási szint: MB vezető-QP

MB jóváhagyási szint: Felső vezető

Forrás: C.Monteagudo Applying Risk Management Principles to Drive

Quality Management System Effectiveness PQRI Conference, 2015

Page 25: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

Változtatás igénylés

Igénylés felülvizsgálata

Kell ?

Több

info

Részletes felülvizsgálat

Felté

tel ?

Változtatás elfogadása

Változtatás bevezetése

Változtatás felülvizsgálat, lezárás

Vissza –

küldés

Eluta

sítva

Folyamat indítás

Kockázat azonosítás

Kockázat elemzés

Kockázat értékelés

Kockázat elfogadás

Kockázat csökkentés

Kockázat kezelési folyamat eredménye /kimenet

Esemény felülvizsgálat

Kockázat megállapítás

Kockázat kezelés

Kockázat felülvizsgálat

Nem

Nem

Igen

Igen

Nem

Igen

VI. VÁLTOZÁS KEZELÉS – KOCKÁZAT KEZELÉS - 1

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Page 26: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

V. VÁLTOZÁS KEZELÉS – KOCKÁZAT KEZELÉS - 2

Kritérium rendszer

KOCKÁZAT ÉRTÉK

SÚLYOSSÁG, S VALÓSZÍNŰSÉG, V KIMUTATHATÓSÁG

INTÉZKEDÉS, K

Magas Kritikus 6 pont

A változtatás a folyamat- ban befolyásolja a folyamat reprodukálhatóságát, jelentős hiba, kár jelentkezhet.

A változtatás a folyamat validáltsági státuszában biztosan változást okoz.

Az alkalmazásban levő ellenőrzési rendszerben a hiba nem észlelhető.

Közepes Jelentős 4 pont

A változtatás a folyamat- ban befolyásolja a folyamat reprodukálhatóságát, kis mértékű hiba, kár jelentkezhet.

A változtatás a folyamat validáltsági státuszában változást okozhat.

Az alkalmazásban levő ellenőrzési rendszerben a hiba észlelhető.

Alacsony Egyéb 2 pont

A változtatás a folyamat- ban nem befolyásolja a folyamat reprodukálható- ságát, hiba, kár nem lesz.

A változtatás a folyamat validáltsági státuszában nem okoz változást.

Az alkalmazásban levő ellenőrzési rendszerben a hiba megelőzhető, nem lesz hiba.

KPI= S x V x K

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Page 27: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

Változás kérelem kockázatelemzése:

•Változás hatása:

a változás hatása a termék fejlesztésre és a gyártásra,

a változás hatása a termék elérhetőségére

üzemi, berendezés, anyag, gyártási folyamat, technológia

transzfer változása esetén hatás a termék minőségére

• A kockázat alapon készített változtatás szabályozási program a

valós idejű felszabadítási terv része

• A bevezetés generál-e új kockázatokat?

• Feltétel nélkül vagy feltétellel vezethető be? Feltétel lehet:

új intézkedés vagy fokozott ellenőrzés alkalmazása

hatósági bejelentési kötelezettség

Bevezetést követően a változás igazolása új kockázatelemzéssel

VI. VÁLTOZÁS KEZELÉS – KOCKÁZAT KEZELÉS - 3

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Page 28: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

Kisebb módosítások IA típus

• a változás kis mértékben vagy egyáltalán nem befolyásolja

a gyógyszer minőségét, biztonságosságát, hatékonyságát

• „Csináld és mondd = Do and tell” eljárás, 2 kategória:

azonnali bejelentést nem igénylő, 12 hónapon belül kell

benyújtani

AIN: azonnali bejelentést igényel a gyógyszer folyamatos

vizsgálata miatt

Ügyintézési idő: 30 nap (értékelés)

Kisebb módosítások IB típus

• nem tartozik sem az IA sem a II típushoz sem a

kiterjesztéshez

• egyenkénti azonnali bejelentést igényel,

Validációs periódus: 7 nap, ügyintézési idő: 30 nap

VI. VÁLTOZÁS KEZELÉS – KOCKÁZAT KEZELÉS - 4

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25. Forrás: 1234/2008/EK bizottsági rendelet (2008. november 24)

Page 29: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

Nagy változás II típus

• ami nem egy kiterjesztés, és ami jelentősen befolyásolja a

gyógyszer minőségét, biztonságosságát, hatékonyságát

• Validációs periódus: 14 nap, ügyintézési idő:30 vagy 60 vagy

90 nap

Forrás: 1234/2008/EK bizottsági rendelet (2008. november 24)

Változás megjósolható Változás nem megjósolható

IB

típus

II

típus

Változás nem jósolható meg:

Nem várható negatív hatás a

minőségre, ártalmatlanságra,

hatékonyságra

Változás nem jósolható meg:

Várhatóan negatív hatása lesz

a minőségre, ártalmatlanságra,

hatékonyságra

Változás megjósolható:

IA, IB, II típus vagy

kiterjesztés

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

VI. VÁLTOZÁS KEZELÉS – KOCKÁZAT KEZELÉS - 5

Page 30: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

I A IN Típus IA típus I B típus II típus

Név változás: cég, termék, hatóanyag

Sarzs felszabadítás váltás (QP)

Sarzs minőségellenőrzés

Új terápiás javaslat

Felszabadításhoz sarzs ellenőrzés,

vizsgálat

Sarzsméret növelés 10 X

Sarzsméret növelés 10 X

Új minőségi követelmény

Összetétel módosítás más gyógyszer-

formánál

Új vizsgálati paraméter API-nál,

segédanyagnál

Vizsgálati eljárásban változás

Elfogadási kritériumok változtatása

Töltettömeg / töltettérfogat

Új CEP-azonos beszállító

Összetétel módosítás: fél-szilárd

folyékony készítményeknél

Készítmény szennyezési profil változtatása

Adminisztratív változás az SPC-ben

címke vagy használati utasítás

Kis változás a vizsgálati

módszerben

Szűkített minőségi specifikáció

Új tervezési tér

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

VI. VÁLTOZÁS KEZELÉS – KOCKÁZAT KEZELÉS - 6

Page 31: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

VII. FOLYAMATOS FEJLESZTÉS – KOCKÁZAT KEZELÉS-1

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

Alapja:

CAPA rendszer

Periodikus minőség felülvizsgálat

Minőség

kockázatkezelést

alkalmazva

Page 32: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

VII. FOLYAMATOS FEJLESZTÉS – KOCKÁZAT KEZELÉS-2

GYÁRTÁS PIAC IPAR ÉS HATÓSÁG

• Nem megfelelőség • Folyamat változás • Beszállító változás

• Reklamáció • Mellékhatás • Vevői igény

• Új követelmények • Információ piacon levő hasonló termékekről

Periodikus felülvizsgálatba integrált kockázat kezelés, ami a folyamatos

fejlesztéshez vezet:

Ismert veszély vagy hiba?

Termék kockázat elfogadható?

Kockázat változás valószínűsége?

CAPA

Folyamatos monitorozás

Naprakész kockázatkezelési file

Adat trend

Igen

Nem

Nem

Nem

Igen

Igen

Forrás: C.Monteagudo Applying Risk Management Principles to Drive

Quality Management System Effectiveness PQRI Conference, 2015

Page 33: Kockázatmenedzsment, kockázatalapú GMP Minőség …ISO 9001:2008 GMP 3. Minőség kockázat kezelési alrendszer beépítése. 4. Teljes életciklusra vonatkozik. Beszállító

[email protected]

Hegedüs Gézáné dr. – 2017.02.25.

e

Kockázati szint

Erő

kife

jté

s