Konfrontacija sa oskudicom sredstava

Podjela troškova i postavljanje prioriteta

Prof.dr Boris Hrabač

Konfrontacija sa oskudicom sredstava

Stalni porast troskova sistema zdravstvene zastite:

Starenje populacijeKontinuirano uvodjenje novih medicinskih tehnologija.

Broj radnih mjesta raste !Liste cekanja rastu !

Dvije grupe strategija za politicku intervenciju

Prva grupa; prebacivanje sredstava iz drugih oblasti javne potrosnje u zdravstveni sektor, rasta doprinosa za osiguranje, vezivanja zdravstvenih troskova za rast GDP-a;Druga grupa; utjecaj na zahtjeve za zdravstvenom zastitom i na pruzanjezdravstvenih usluga.

Utjecaj na zahtjeve za zdravstvenom zastitom

“Podjela troškova” (participacija pacijenata);Postavljanje prioriteta (osnovni paket zdravstvenih prava);Motivacija za potrosnjom u privatnom sektoru;Osiguranje prava na izlazak iz sistema obaveznog osiguranja.

Utjecaj na pružanje zdravstvenih usluga

Konkurencija između fondova osiguranja;Smanjenje broja liječnika i bolničkih kreveta;Kontrola plata i cijena lijekova;Odgovarajuće metode plaćanja zdravstvenih usluga sa ciljem kontrole troškova;Optimalno korištenje tehnologije;Efektivniji načini pružanja usluga (jačanje uloge PZZ)

“Podjela troškova”(participacija pacijenata)

“Podjela troškova” (participacija pacijenata) se odnosi na bilo kakvo direktno plaćanje korisnika zdravstvenih usluga prema davaocima.Uticaj na neopravdane zahtjeve

Prikupljanje dodatnih sredstava (osobito kod lijekova)Nepravičnosti u finansiranju i korištenju (izuzeci od participacije i godišnji plafon troškova za participaciju)

Postavljanje prioriteta u zdravstvenoj zaštiti

je proces donošenja odluka o isključenju izvjesnog broja zdravstvenih usluga iz “osnovnog paketa”finansiranog putem kolektivne solidarnosti, te njihovom prepuštanju individualnoj odgovornosti građana. Tehnička ekspertiza, javna debata i odabrani vladini službenici.

Holandski kriteriji u postavljanju prioriteta

Potrebna zaštita sa aspekta društvenog pristupa konceptu zdravlja;Djelotvorna zaštita;Efikasna zaštita;Zaštita ne može biti prepuštena individualnoj odgovornosti građana.

Definicija problema

1. Nedostatna pravičnost – “equity”

2. Nedostatna efikasnost – “efficiency”

Pojam pravičnosti – “equity”

(a) jednakost u zdravlju širom zemlje; (b) jednakost u finansiranju zdravstvenog

sistema per capita u regijama zemlje;(c) jednakost u dostupnosti zdravstvenih

usluga (geografska dostupnost, obuhvat osiguranjem, ostale smetnje u dostupnosti).

Nedostatna pravičnost

“Obračun sredstava u zdravstvu”Razlike u finansiranju per capita između kantona < 3 : 1Razlike u potrošnji za lijekove na recept > 3 : 1Razlike u potrošnji i pravima na ortopedska pomagala

Nedostatna efikasnost

Stopa zauzetosti bolničkih postelja je relativno niska;Dupliciranje bolničkih kapaciteta u nekim gradovima i regijama; Nedostatak koordinacije u cilju formiranja „referentnih centara za određene bolesti ili intervencije“; Upravljanje „visokim tehnologijama“ (nabavka skupe opreme – CT);

Nedostatna efikasnost

Korupcija u zdravstvu: npr. neformalna plaćanja; kreiranje vještačkih listi čekanja za usluge u javnom sektoru; konflikt interesa kroz “dvojni rad”. Usklađivanje broja zaposlenih djelatnika sa standardima i normativima; Visok broj neopravdanih zahtjeva i dupliciranje zahtjeva za zdravstvenom zaštitom – participacija smanjuje te zahtjeve !

Definicija paketa zdravstvenih prava - SZO

“Postavljanje prioriteta u zdravstvenoj zaštiti uključuje proces izbora između alternativnih zdravstvenih programa i usluga, te pacijenata i grupa pacijenata koji će dobiti zaštitu.”“Postavljanje prioriteta je proces kojim se rangiraju alternative u skladu sa normativnim i tehničkim pravilima, vodeći ka dizajniranju minimalnog ili bazičnog paketa zdravstvenih usluga.”

Normativni i tehnički kriteriji

NORMATIVNI KRITERIJI: čl.32 Zakona o zdravstvenoj zaštiti;

TEHNIČKI KRITERIJI: epidemiološke analize; ekonomske analize; medicina utemeljena na dokazima.

Javna debata o paketu prava

Glas osiguranika i udruga pacijenata;Ostali akteri: tehnički eksperti iz javnog zdravstva, fondovi osiguranja, vladini dužnosnici, parlament.

Paket mora korelirati sa društvenim vrijednostima u BiH:

Objektivni utilitarizam i egalitarni liberalizam.

Gdje povući crtu – eksplicitno racioniranje ?

Na nivou prava najsiromašnijeg kantona?

Između nivoa prava najsiromašnijeg i najbogatijeg kantona ?

Gdje povući crtu – eksplicitno racioniranje ?

Vrste i obim usluga u paketu prava ?SMANJITI PRAVA:

neopravdane zahtjeve za uslugama; nedjelotvorne i neefikasne usluge.

POVEĆATI PRAVA: jedinstvena pozitivna lista lijekova; prava na ortopedska pomagala;

Paket je garancija za minimum jednakosti u kantonima !

Paket prava = minimalni obim i vrsta usluga koje svaki kanton mora finansirati !

Bogatiji kantoni imaju pravo pružiti veći paket prava svojim osiguranicima !

Nedostatna sredstva u siromašnijim kantonima za novi paket prava ?

PDV, ekološki porezi, ....Budžet federalne vlade ima obavezu u fond solidarnosti uplaćivati apsolutno isti iznos novca koji se prikupi iz doprinosa (9%);Proširenje solidarnosti (npr. + 2-3%);

“horizontalni programi” za PZZ i SZZ

% ucešća zdravstvene potrošnje u GDP-u

JE VIŠE REZULTAT:političkih odlukasistema vrijednosti u društvutrenutnih socio-ekonomskih mogućnosti u zemlji

A MANJE JE REZULTAT:tehničke ekspertize stručnjaka iz javnog zdravstva.

Paket košta onoliko koliko imamo novca !

“Glavna odrednica ukupne potrošnje je gornja granica ukupnih sredstava za zdravstvo koja utvrđuje vlada, što se zasniva na statističkim podacima (% GDP i podaci o potrošnji iz ranijih godina). Nijedna država se ne oslanja na kalkulaciju proizašlu iz paketa osnovnih usluga.”

Komplementarnost 5 rješenja

Mreža ustanova

Mehanizmi plaćanja i ugovaranja

Standardi i normativi

Solidarnost

Paket prava

Dokumenti koji čine paket su ....

Pozitivna lista lijekova;Prava na ortopedska pomagala;Lista o participaciji pacijenta;Uputstva za pacijente, zdravstvene djelatnike i ZZO;Standardi i normativi;Finansiranje paketa.

Klasifikacija listi participacije

1. dio: Usluge koje se ne pokrivaju iz sredstava ZZO (negativna lista usluga)

2. dio: Usluge koje će se svim pacijentima pružati bez naknade

3. dio: Usluge kod kojih su određene grupe pacijenata oslobođene plaćanja participacije

4. dio: Usluge za koje svi pacijenti plaćaju participaciju

1. dio: Usluge koje se ne pokrivaju iz sredstava ZZO (negativna lista usluga)

Estetska hirurgija (bez medicinskih indikacija);Zubno-protetske usluge;Vakcine koje nisu obavezne;Liječnička uvjerenja, izvodi iz dokumentacije;Sportska medicina;Specifična zaštita uposlenih (plaća poslodavac);Lijekovi koji nisu na pozitivnoj listi.

2. dio: Usluge koje će se svim pacijentima pružati bez naknade

Promocija zdravlja i prevencija bolesti / obiteljska medicina i ZJZHitna medicinska pomoć;Zarazne bolesti;Zdravlje žena (trudnoća i porod);Djeca do 15.g., školska djeca do 19.g. I redovni studenti do 26.g.;

2. dio: Usluge koje će se svim pacijentima pružati bez naknade

Progresivna neuro-muskularna bolest (paraplegija, cerebralna i dječija paraliza, multipla skleroza, oštećenje vida preko 80%);Mentalne bolesti (prijetnja po život pacijenta, ostale građane i vlasništvo);Maligne bolesti;Nefropatija i hemodijaliza (uz prijevoz).

3. dio: Usluge kod kojih su određene grupe pacijenata oslobođene plaćanja participacije

RVI (60% i više);Civilne žrtve rata i invalidi (60% i više);Članovi obitelji šehida i poginulih branitelja;Penzioneri (ispod 170 KM);Stariji od 65 godina (ispod 170 KM);Štićenici socijalnih ustanova, korisnici socijalne pomoći, članovi udruga slijepih

4. dio: Usluge za koje svi pacijentiplaćaju participaciju

Lijekovi;Kućne posjete;Dijagnostika, terapeutske i rehabilitacijske procedure u specijalističko-konsultativnoj zaštiti;Ortopedska pomagala;Stomatološke usluge kod protetskih radova;

4. dio: Usluge za koje svi pacijentiplaćaju participaciju

Svi specijalističko-konsultativni pregledi na nivou PZZ i SZZ;Bolnički smještaj i hrana;Smještaj i hrana u banjama;Prijevoz ambulantnim vozilom.

Svrha plaćanja participacije

Svrha uvođenja participacije nijegeneriranje prihoda u zdravstvenom sistemu.

To je način za smanjenje zahtjeva za uslugama koje imaju nisku vrijednost u odnosu na troškove njihovog pružanja.

“Sigurnosna mreža”

Ukupan iznos participacija koje jedan osiguranik plaća u toku jedne godine neće preći određeni iznos bez obzira na količinu usluga koje taj osiguranik primi.

Ovo je od interesa za pacijente sa hroničnim obolenjima ili one koji trebaju dugoročno liječenje.

Pitanja implementacije reformi

1.januar – federalni ministar ima pravo i obavezu donijeti paket prava;Sadašnji paket prava ne smanjivati !Apel FMZ u zakonima za udruživanje susjednih KZZO (1994.godina).

Politička inicijativa danas –“Sarajevo + Goražde = 1 kanton”.

Dva pristupa racionalizaciji (I)

Pojam racionalizacije se upotrebljava kada se na uljudan način želi govoriti o restrikcijama. Često znači smanjenje troškova, zatvaranje bolnica, spajanje bolnica, smanjenje broja zaposlenih i premještanje službi i davalaca usluga.

Dva pristupa racionalizaciji (II)

Racionalizacija je čin promjene dijelova sistema kako bi on djelovao bolje, logičnije ili razumnije.

Koordinaciono-kontrolni mehanizmi

Standardizacija input-a; zgrade, oprema, odjeli u bolnici

Standardizacija output-a; zdravstvene usluge i zdravstveni ishodi

Standardizacija znanja i procesa rada;kliničke vodilje

Reguliranje tržišta davalaca usluga i zdravstvenog osiguranja

MREŽA USTANOVA(regionalna)

Javno / privatno

PRIVATNI FONDOVI

OSIGURANJA

USTANOVE IZVANMREŽE

Privatno / javno

OBAVEZNO OSIGURANJE

(regionalno)

Osnovni paket

Ostaleusluge

Osnovni paket+ ostale usluge

Konkurencija bolnica – da ili ne ?

PLANSKI pristup mreži bolnica;gravitaciono područje, specifični morbiditet, komunikacije, efikasnost, koordinacija među bolnicama ...

TRŽIŠNI pristup mreži bolnica; NEDOSTACI: pravo na vlastiti regionalni razvoj; jednaka dostupnost usluga; strategijski značaj kod masovnih katastrofa i potpora vojnom sanitetu

Evropske vrijednosti u zdravstvu

• Obavezno osiguranje za sve građane

• Osnovni paket zdravstvenih prava za sve

• Privatno dobrovoljno osiguranje

• Elitistička medicina

HORIZONTALNA LINIJA

Najlošija opcija razvoja zdravstva u F BiH- dva odvojena sistema zdravstva -

SLOBODAN IZBOR ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

= privatizacija bolnica

PRIVATNOOSIGURANJE

PRIVATNE USTANOVE

JAVNO OSIGURANJE

JAVNE USTANOVE