A. KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN1. Defenisi Dokumentasi KeperawatanDokumentasi merupakan suatu cacatan yang asli yang dapat dijadikan bukti hukum , jika suatu saat ditemukan adanya masalah yang berhubungan dengan kejadian yang terdapat dalam catatan terebut.Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan perawat yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis. Dalam hal ini yang bertanggungjawab dalam dokumentasi keperawatan adalah perawat yang memberikan pelayanan kesehatan tersebut.2. Tujuan dan Manfaat Dokumentasi KeperawatanDokumentasi keperawatan mempunyai tujuan dan manfaat yang sangat penting dalam bidang keperawatan . Dibawah ini merupakan tujuan dan manfaat dokumentasi keperawatan:1.Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawatkepada klien3. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu4. Sebagai bukti apikasi standart praktek keperawatan5. Sebagai sumber informasi statistik untuk standart dan riset keperawatan6. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan masyarakat7. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan dalam dokumentasi keperawatan yang lain sesuai denagan yang dibutuhkan.8. Komunikasi konsepresiko asuhan keperawatan9. Informasi untuk peserta didik keperawatan10. Menjaga kerahasian informasi klien11. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa yang akan datang3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan1. Bernilai hukum2. Kualitas pelayanan3. Sebagai alat Konunikasi4. Terhadap keuangan5. Terhadap pendidikan6. Terhadap penelitian7. Untuk akreditasiB. KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATANDalam memahami dokumentasi keperawatan diperlukan tiga komponen model keperawatan yang saling berhubungan , sejalan, dan saling bergantungan yakni:1.Keterampilan berkomunikasiEfektifitas pola penulisan komunikasi dalam dokumentasi keperawatan: Dapat digunakan kembali untuk keperluan yang bermanfaat Dapat mengomunikasikan proses keperawatan kepada perawat dan profesi kesehatan lain Penulisan dokumentasi dapat menggambarkan sesuatu kreatif

2.Keterampilan mendokumentasikanKeterampilan mendokuntasikan dalam model ini adalah keterampilan perawat dalam mendokumentasikan proses keperawatan mulai dari keterampilan perawat dalam hasil pengkajian pasien, hasil penegakan diagnosa , rencana keperawatan yang disusun, dokumentasi tindakan yang telah diberikan, dan hasil evaluasi. Dibawah ini merupakan cara pendokumentasi an proses keperawatan yang efektif, yaitu: Menggunakan standart terminologi Mengumpulkan data dokumentasi yang bermanfaat dan relevan yang sesuai dengan prosedur dalam cacatan yang permanen Menegakkan dan mendokmentasikan diagnosis keperawatan yang berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang akurat Mendokumentasi rencana asuhan keperawatan Mendokumentasi tindakan keperawatan secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu Mendokumentasikan tindakan evaluasi sesuai urutan waktunya Merevisi rencana asuhan keperawatan sesuaihasil evaluasiLingkup dokumentasi proses keperawatan secara spesifik, meliputi: Data awal ketika klien pertama kali masuk rumah sakit Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan yang dilakukan kepada klien Diagnosis keperawatan Rencana keperawatan Tindakan keperawatan termasuk pendidikan kesehatan Evaluasi dan perencanaan selanjutnya Sistem perujukan Persiapan pulangHal hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian proses keperawatan yang efektif, adalah:a. Simplicity( kesederhanaan)b. Conservatism(akurat)c. Patience(kesabaran)d. Presicion (ketetapan)e. Irrefutability (jelas dan objektif)

3. Standart dokumentasiStandart adalah :ukuran atau model. Sedangkan standart dokumentasi adalah: ukuran atau model yang merupakan pernyataan kualitas dan kuantitas dokumentasi yang di pertimbangkan dengan baik dalam situasi tertentu. Standart dokumentasi keperawatan meliputi: Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang telah ditetapkan oleh profesi keperawatan ataupun pemerintah Standart profesi keperawatan yang dituliskan dalam cacatan kesehatan Peraturan tentang praktik keperawatan yang dapat dilihat pada cacatan pelayanan kesehatan Pedoman akreditasi yang harus diikutiKarakteristik standart dokumentasi keperawatan dapat dilihat dari 2 sudut pandang, yaitu:1. Sudut pandang perawat2. Sudut pandang klienC.PRINSIP PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATANPendokumentasian proses keperawatan perlu dilakukan berdasarkan prinsip- prinsip sebagai berikut, yaitu:1. Dokumentasi harus dilakukan segara setelah selesai melakukan tindakan2. Catat setiap respon klien bila dimungkinkan3. Pastikan kebenaran setiap data yang akan dicatat4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat5. Dokumentasikan dengan baik6. Hidaro dokumentasi yang baku7. Hindari penggunaaan istilah penulisan yang tidak jelas8. Data harus ditulis secara sah9. Untuk memperbaiki kesalahan dalam pencatatan atau salah tulis , sebaik nya data yang salah di coret dan digantikan data yang benarnya,kemudian ditanda tangani.10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu, tanda tangan, dan nama jelas penulis.11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan yang lain12. Dokumentasi harus dibuat tepat,jelas dan lengkap.