LEMBAR OBSERVASI

Sanitasi lingkungan

Petunjuk : Jawablah dengan memberi tanda (√) pada pilihan yang anda

anggap tepat dan jawablah dengan sejujur-jujurnya.

No Pertanyan YA TIDAK

A Faktor air

1. Apakah saudara menguras atau menyikat dinding

bak mandi minimal 1 minggu sekali?

2. Apakah saudara tidak pernah menaburkan bubuk

abate pada bak mandi?

3. Apakah tempat penyimpanan air saudara dikuras

setiap 1 minggu sekali?

4. Apakah saudara membersihkan jentik nyamuk setiap

1 minggu sekali?

5. Apakah saudara memiliki penampungan air yang

tertutup?

6. Apakah saudara tidak pernah membersihkan tempat

minum hewan peliharaan seperti burung/ayam setiap

1 minggu sekali ?

7. Apakah saudara memelihara ikan pemakan jentik di

bak penampungan air?

8. Apakah vas bunga suadara terdapat genangan air?

B Faktor barang

9. Apakah saudara membersihan dispenser setiap 1

minggu sekali?

10. Apakah saudara membiarkan barang bekas yang

dapat menampung air hujan?

11. Apakah sudara membersihkan tabung kulkas

setiap 1 minggu sekali?

12. Apakah suadara menghindari menggantung

pakain dalam kamar?

13. Apakah saudara mengubur barang bekas seperti

kaleng,ban bekas dan sejenisnya?

C Faktor perumahan

14. Apakah saudara memasang kawat pada ventilasi

rumah?

15. Apakah dirumah saudara memiliki pembuangan

limbah air yang tidak tertutup?

16. Apakah saudara sering membuka jendela rumah

setiap pagi?

17. Apakah dirumah saudara memiliki ventilasi

pencahayaan sinar matahari yang dapat masuk ke

dalama rumah?

18. apakah fasilitas talang rumah saudara tidak

berjalan lancar?

19. Apakah saudara setiap pagi menyalakan lampu di

dalam rumah?

20. Apakah dilingkungan rumah saudara terdapat kebun

yang tidak terawat?

KUISIONER

(Biodata Responden)

Saudara diminta untuk menjawab pertanyaan di bawah ini dengan cara melingkari

jawaban yang disediakan dan mengisi titik-titik.

1. Nama : ......................

2. Umur : ...............tahun

3. Pendidikan :

a) Tidak sekolah

b) SD

c) SMP

d) SMA

e) Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan:

a) Tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga)

b) Karyawan swasta

c) Wiraswasta

d) PNS/TNI/POLRI

5. Status perkawinan:

a) Menikah

b) Janda

6. Terdapat anggota keluarga yang pernah menderita Demam Berdarah

Dengue (DBD) dalam 1 tahun terakhir

a) Ya

b) Tidak