la valutazione clinica del neglect - · pdf fileconseguenze comportamentali del neglect...

LA VALUTAZIONE CLINICALA VALUTAZIONE CLINICADEL NEGLECTDEL NEGLECT

Alina Alina MenichelliMenichelli

S.C. Medicina S.C. Medicina RiabilitativaRiabilitativa--AziendaAzienda OspedalieroOspedaliero--UniversitariaUniversitaria TriesteTrieste

NEGLECTNEGLECT

SindromeSindrome neuropsicologica caratterizzata dalla difficoltà del paziente neuropsicologica caratterizzata dalla difficoltà del paziente di di coglierecogliere, , prestare attenzione prestare attenzione ad oggetti (stimoli sensoriali o ad oggetti (stimoli sensoriali o rappresentazioni) localizzati in determinati settori dello spazirappresentazioni) localizzati in determinati settori dello spazio, spesso, o, spesso, ma non sempre, nella metà controlaterale alla lesione cerebrale,ma non sempre, nella metà controlaterale alla lesione cerebrale, e di e di esplorareesplorare, , agireagire in quel lato dello spazio (in quel lato dello spazio (RobertsonRobertson, 1999). , 1999).

Il disordine non dipende da deficit sensorialiIl disordine non dipende da deficit sensoriali ((eses., emianopsia, ., emianopsia, emianestesiaemianestesia) ) o di motoo di moto ((eses., emiplegia, ., emiplegia, emiparesiemiparesi) () (HeilmanHeilman e al., e al., 1983), ma spesso si associa a tali disturbi.1983), ma spesso si associa a tali disturbi.

Il disturbo è molto più frequente, grave e persistente a seguitoIl disturbo è molto più frequente, grave e persistente a seguito di un di un danno all’emisfero destro (danno all’emisfero destro (StoneStone, , HalliganHalligan & & GreenwoodGreenwood, 1993; , 1993; Vallar, 1993).Vallar, 1993).

CONSEGUENZE COMPORTAMENTALI DEL NEGLECTCONSEGUENZE COMPORTAMENTALI DEL NEGLECT((RobertsonRobertson and and HalliganHalligan, 1999), 1999)

• difficoltà nell’attraversare la strada, nei trasferimenti dalla carrozzina,nel maneggiare il denaro, nel telefonare, nel guardare la TV, nel mangiare il cibo;

• difficoltà a leggere l’ora sull’orologio;• incapacità di vestirsi, radersi, truccarsi la metà sinistra del corpo;• omissione del cibo nel lato sinistro del piatto;• omissione della parte sinistra delle parole o delle frasi quando si legge un giornale o si copia un testo scritto;

• spostamento sull’estrema destra della pagina di testi scritti o disegni;• maggior rischio di incidenti nel camminare/spostarsi con la carrozzina per collisioni con le porte o altre persone;

• incapacità di accorgersi di familiari o amici situati alla propria sinistra;

• difficoltà nell’orientarsi nell’ambiente (ospedale, ecc.);• frequenti lamentele di aver perso oggetti personali localizzati sulla sinistra;

MANIFESTAZIONI CLINICHE DEL NEGLECTMANIFESTAZIONI CLINICHE DEL NEGLECT

Il neglect è un disturbo molto variegato per Il neglect è un disturbo molto variegato per numeronumero, , tipotipo e e gravitàgravitàdelle diverse manifestazioni cliniche (delle diverse manifestazioni cliniche (HalliganHalligan e e MarshallMarshall, 1994d) (dato , 1994d) (dato che la rappresentazione dello spazio che opera il cervello non eche la rappresentazione dello spazio che opera il cervello non e’ ’ unitaria!).unitaria!).

Il neglect può coinvolgere svariate modalità sensoriali e aspettIl neglect può coinvolgere svariate modalità sensoriali e aspetti dello i dello spazio personale, extrapersonale (vicino e lontano) e spazio personale, extrapersonale (vicino e lontano) e rappresentazionale.rappresentazionale.

Le diverse forme di neglect non sono mutualmente esclusive: Le diverse forme di neglect non sono mutualmente esclusive: un un paziente può avere una o pipaziente può avere una o piùù forme di neglect e può esibire diverse forme di neglect e può esibire diverse manifestazioni comportamentali del neglect in momenti diversi manifestazioni comportamentali del neglect in momenti diversi ((BisiachBisiach e Vallar, 2000, pag. 463)e Vallar, 2000, pag. 463).

Tassonomia delle principali manifestazioni neurologiche della NSU e dei disordini associati

Manifestazioni difettiveManifestazioni difettive (assenza di specifiche risposte comportamentali)(assenza di specifiche risposte comportamentali)

Spazio extrapersonaleSpazio extrapersonale Spazio personaleSpazio personale

DimensioneDimensione Varieta’Varieta’

Input/outputInput/output NSU percettivoNSU percettivoNSU premotorio/intenzionale, NSU premotorio/intenzionale, ipocinesia direzionaleipocinesia direzionale

EmiasomatoagnosiaEmiasomatoagnosiaAnosognosiaAnosognosiaNeglect motorioNeglect motorio

Settori dello spazio Settori dello spazio (con riferimento al corpo)(con riferimento al corpo)

NSU laterale esternoNSU laterale esternoNSU laterale interno NSU laterale interno (rappresentazionale)(rappresentazionale)NSU altitudinaleNSU altitudinale

Sistemi di riferimentoSistemi di riferimento NSU egocentricoNSU egocentricoNSU allocentricoNSU allocentrico

Modalita’ sensorialeModalita’ sensoriale NSU visivo (pseudoNSU visivo (pseudo--emianopsia)emianopsia)NSU uditivoNSU uditivoNSU olfattivoNSU olfattivo

NSU somatosensorialeNSU somatosensoriale

Dominio di elaborazione (forme Dominio di elaborazione (forme di NSU specifiche per il materiale)di NSU specifiche per il materiale)

NSU per le facceNSU per le facceDislessia da neglectDislessia da neglect

Tassonomia delle principali manifestazioni neurologiche Tassonomia delle principali manifestazioni neurologiche della NSU e dei disordini associatidella NSU e dei disordini associati

Manifestazioni produttiveManifestazioni produttive (presenza di specifici comportamenti)(presenza di specifici comportamenti)

Spazio extrapersonaleSpazio extrapersonale Spazio personaleSpazio personale

Evitamento (dai target controlaterali)Evitamento (dai target controlaterali) Somatoparafrenia Somatoparafrenia

Iperattenzione, attrazione magnetica (verso i Iperattenzione, attrazione magnetica (verso i target ipsilesionali)target ipsilesionali)

Errori di inserzione e perseverazioneErrori di inserzione e perseverazione

I singoli pazienti con neglect possono presentare manifestazioniI singoli pazienti con neglect possono presentare manifestazionicliniche molto diverse tra di loro, con deficit selettivi in comcliniche molto diverse tra di loro, con deficit selettivi in compiti piti diversi o a livelli diversi. diversi o a livelli diversi.

Le dissociazioni più rilevanti sono:Le dissociazioni più rilevanti sono:tra sistemi di riferimento: USN egocentrico, USN allocentrico;tra sistemi di riferimento: USN egocentrico, USN allocentrico;tra settori dello spazio (con riferimento al corpo): USN persontra settori dello spazio (con riferimento al corpo): USN personale, ale, USN extrapersonale, USN rappresentazionale;USN extrapersonale, USN rappresentazionale;tra meccanismi causali (tra meccanismi causali (disordersdisorders of of inattentioninattention vsvs disordersdisorders of of motor action): USN percettivo, USN premotor action): USN percettivo, USN pre--motorio;motorio;tra modalità sensoriali: USN visivo, USN uditivo, USN tra modalità sensoriali: USN visivo, USN uditivo, USN somatosensoriale, USN olfattivo;somatosensoriale, USN olfattivo;tra compiti: cancellazione vs lettura tra compiti: cancellazione vs lettura (Bisiach e al., 1990b; (Bisiach e al., 1990b; CubelliCubelli, 1991),, 1991),

cancellazione cancellazione vsvs bisezione bisezione ((BinderBinder e al., 1992; e al., 1992; HalliganHalligan e e MarshallMarshall, 1992),, 1992),

identificazione di figure chimeriche identificazione di figure chimeriche vsvs tracciarne il contorno tracciarne il contorno ((BisiachBisiach e e

Vallar, 2000, pag. 465);Vallar, 2000, pag. 465); esplicito/implicito; percettivo/immaginativo;esplicito/implicito; percettivo/immaginativo;tra materiali (facial USN; tra materiali (facial USN; neglectneglect dislexiadislexia););

Dissociazione tra settori dello spazio:Dissociazione tra settori dello spazio:USN extrapersonale USN extrapersonale vsvs USN rappresentazionaleUSN rappresentazionale

(paziente NS, Halligan e al., 2003)

disegno su copia

disegno su comando verbale

Dissociazione tra sistemi di riferimento:Dissociazione tra sistemi di riferimento:NSU egocentrico NSU egocentrico vsvs NSU NSU allocentricoallocentrico

(Robertson e Halligan, 1999)

NSU basato sull’oggetto nel disegno su copia : la paz. neglige la parte sx di entrambe le figure e non solo la figura di destra.

Paziente B.A., 2005

Dissociazione tra compiti:Dissociazione tra compiti:Barrage Barrage vsvs disegno su disegno su copiacopia

VALUTAZIONE FORMALE DEL NEGLECTVALUTAZIONE FORMALE DEL NEGLECT

Finalità: diagnostiche, prognostiche, riabilitativeFinalità: diagnostiche, prognostiche, riabilitative

esaminareesaminare il tipo di neglect e la sua gravità;il tipo di neglect e la sua gravità;

monitorare eventuali cambiamenti del disturbo;monitorare eventuali cambiamenti del disturbo;

stabilire l’impatto del disturbo nelle attività di vita quotidistabilire l’impatto del disturbo nelle attività di vita quotidiana e i ana e i relativi bisogni assistenziali del paziente;relativi bisogni assistenziali del paziente;

impostare un trattamento riabilitativo adeguato del disturbo e impostare un trattamento riabilitativo adeguato del disturbo e valutarne gli effetti;valutarne gli effetti;

COMPITI NPS PER VALUTARE LA PRESENZA, COMPITI NPS PER VALUTARE LA PRESENZA,

L’ENTITA’ E LA NATURA DELLA NSUL’ENTITA’ E LA NATURA DELLA NSU

1.1. Compiti per valutare il neglect extrapersonaleCompiti per valutare il neglect extrapersonale per lo spazio per lo spazio vicino vicino la manifestazione di la manifestazione di neglectneglect valutata valutata piupiu’’ frequentementefrequentemente

compiticompiti con componente visuocon componente visuo--motoriamotoria

compiticompiti percettivipercettivi

2.2. Compiti per valutare il neglect extrapersonale di tipo Compiti per valutare il neglect extrapersonale di tipo rappresentazionale rappresentazionale

3.3. Compiti per valutare il neglect personaleCompiti per valutare il neglect personale

COMPITI NPS PER VALUTARE LA PRESENZA, COMPITI NPS PER VALUTARE LA PRESENZA,

L’ENTITA’ E LA NATURA DELLA NSUL’ENTITA’ E LA NATURA DELLA NSU

Attualmente non esistono test standardizzati per valutare il Attualmente non esistono test standardizzati per valutare il neglect extrapersonale per lo spazio lontano!neglect extrapersonale per lo spazio lontano!

Stone e Greenwood (1991) hanno proposto una tecnica di facile Stone e Greenwood (1991) hanno proposto una tecnica di facile impiego clinico per esaminare la capacita’ del paziente di impiego clinico per esaminare la capacita’ del paziente di cogliere oggetti posti nello spazio lontano.cogliere oggetti posti nello spazio lontano.

180

135

90

45

0

1.1. Compiti con componente Compiti con componente visuovisuo--motoriamotoria: tipicamente coinvolgono : tipicamente coinvolgono la modalità visiva (ma non solo!) e implicano una risposta motorla modalità visiva (ma non solo!) e implicano una risposta motoria ia (di solito uso della mano (di solito uso della mano ipsilateraleipsilaterale))test ditest di barragebarragedisegno su copia e disegno su copia e tracingtracingbisezione di linee e Landmark Task (Milner e al., 1993) con rispbisezione di linee e Landmark Task (Milner e al., 1993) con risposta osta manualemanuale

2. 2. Compiti percettiviCompiti percettivi: coinvolgono solo la modalità visiva e non : coinvolgono solo la modalità visiva e non implicano una risposta motoria.implicano una risposta motoria.descrizione di immaginidescrizione di immaginilettura di parole, non parole, frasi, branilettura di parole, non parole, frasi, branigiudizio di uguaglianza o riconoscimento di figure chimerichegiudizio di uguaglianza o riconoscimento di figure chimericheconteggio di targetconteggio di targetLandmarkLandmark Task (Task (MilnerMilner e al., 1993) con risposta verbalee al., 1993) con risposta verbale

1. COMPITI PER VALUTARE LA PRESENZA DI 1. COMPITI PER VALUTARE LA PRESENZA DI

NEGLECT PERIPERSONALENEGLECT PERIPERSONALE

Compiti con componente visuo-motoria-1: Test di barrageTest di barrage

Compiti che richiedono l’esplorazione Compiti che richiedono l’esplorazione visuovisuo--motoria.motoria.Al paziente è richiesto di barrare con una matita, usando la manAl paziente è richiesto di barrare con una matita, usando la mano o ipsilateraleipsilaterale, tutti gli stimoli presentati su un foglio posto di fronte a lu, tutti gli stimoli presentati su un foglio posto di fronte a lui. i. E’ libero di muovere testa ed occhiE’ libero di muovere testa ed occhi

Molte versioni:Molte versioni:Line CancellationLine Cancellation ((AlbertAlbert e al., 1973)e al., 1973)Letter CancellationLetter Cancellation (Diller e al., 1977)(Diller e al., 1977)Circle CancellationCircle Cancellation (Bisiach e (Bisiach e al.al. 1979)1979)Symbol CancellationSymbol Cancellation (Mesulam, 1985; (Mesulam, 1985; GauthierGauthier e al., 1989; e al., 1989; EdgewortEdgewort e al., 1998)e al., 1998)

Consentono di distinguere i pazienti con emianopsia dai pazientiConsentono di distinguere i pazienti con emianopsia dai pazienti con con neglect: i neglect: i pazpaz. . emianopticiemianoptici, a differenza dei , a differenza dei pazpaz. con NSU, vanno bene . con NSU, vanno bene in questi compiti, perché superano il loro deficit visivo con moin questi compiti, perché superano il loro deficit visivo con movimenti vimenti compensatori degli occhi e del capo.compensatori degli occhi e del capo.

I test di barrage si differenziano tra loro perI test di barrage si differenziano tra loro per ((KaplanKaplan e al., 1991):e al., 1991):•• tipo di stimolitipo di stimoli (verbale, non verbale, misto); (verbale, non verbale, misto); •• difficoltà percettiva degli stimolidifficoltà percettiva degli stimoli (grandezza, orientamento);(grandezza, orientamento);•• numerosità degli stimoli e distanza tra di essinumerosità degli stimoli e distanza tra di essi;;•• presenza di presenza di distrattoridistrattori;;

Test delle campanelle Test delle campanelle ((GauthierGauthier e al., 1989)e al., 1989)

Test dei palloncini Test dei palloncini ((EdgeworthEdgeworth e al., 1998)e al., 1998)

Effetto della Effetto della presenza versus assenza di distrattoripresenza versus assenza di distrattori sulla prestazionesulla prestazionedi un paziente con neglect sinistro ai test di barrage.di un paziente con neglect sinistro ai test di barrage.

Paziente B.A., 2005

Cosa osservare:Cosa osservare:

accuratezzaaccuratezza: numero dei target omessi;: numero dei target omessi;localizzazione degli errorilocalizzazione degli errori: posizione dei target omessi;: posizione dei target omessi;tipo di erroritipo di errori: : eses., omissioni nel lato ., omissioni nel lato controlesionalecontrolesionale e/o e/o perseverazioni (semplici perseverazioni (semplici vsvs complesse) sul lato complesse) sul lato ipsilesionaleipsilesionale;;velocitàvelocità;;modalità di esplorazionemodalità di esplorazione;;

TEST DI BARRAGE: TEST DI BARRAGE: cancellazione di lineecancellazione di linee

Paziente T.G., 2004Errori di omissione

TEST DI BARRAGE: TEST DI BARRAGE: cancellazione di lineecancellazione di linee

Errori di perseverazione (semplici e complessi)

(Maeshima e al., 1996)

(Bottini e al., 2002)

MSP

TEST DI BARRAGE: TEST DI BARRAGE: cancellazione di letterecancellazione di lettere

Errori di omissione

Istruzioni: Cancelli tutte le lettere H che vede.

MSP

TEST DI BARRAGE: TEST DI BARRAGE: cancellazione di letterecancellazione di lettere

Paziente T.G., 2004. Errori di omissione

MSP

TEST DI BARRAGE: TEST DI BARRAGE: cancellazione di stellinecancellazione di stelline

Paziente R.N., 2006Errori di omissione

TEST DI BARRAGE: TEST DI BARRAGE: cancellazione di cerchietticancellazione di cerchietti

(Rusconi e al., 2001)

Errori di perseverazione (semplici e complessi)

TEST DI BARRAGE: cancellazione di numeriTEST DI BARRAGE: cancellazione di numeri

Paziente T.G., 2004

Errori di omissione

Paziente M.P., 2006

Il compito di cancellazione di linee e’ stato usato per stabilirIl compito di cancellazione di linee e’ stato usato per stabilire la e la natura del neglect del paziente: NSU percettivo natura del neglect del paziente: NSU percettivo vsvs premotoriopremotorio. . Per distinguere le due cause:Per distinguere le due cause:1. compito normale.1. compito normale.2. compito in cui viene invertita la direzione dei movimenti ric2. compito in cui viene invertita la direzione dei movimenti richiesti hiesti (es., cancellazione allo specchio)(es., cancellazione allo specchio).. UsandoUsando questa tecnica lquesta tecnica l’’azione azione motoria e il feedback sensoriale possono essere dissociati in momotoria e il feedback sensoriale possono essere dissociati in modo do tale che ltale che l’’azione avviene nellazione avviene nell’’emispazio sx ma il feedback proviene emispazio sx ma il feedback proviene dalldall’’emispazio dx, e viceversa.emispazio dx, e viceversa.

Compiti con componente visuo-motoria-2: Copia di disegni

Paziente T.C., 2003

Il disegno su copia consente di evidenziare la tendenza del paziente ad omettere o ad alterare (es., spostandole sulla destra o semplificandole) alcune o tutte le parti di sinistra del modello da copiare.

Problema ruolo dell’aprassia costruttiva.

Paziente T.G., 2004

Errore di omissione

COPIA DI DISEGNICOPIA DI DISEGNI

Paziente M.P., 2006

Errore di alterazione


Paziente T.G.., 2004

Errore di omissionePaziente O.D.., 2005

Errore di omissione


Flower copyng task (Marshall & Halligan, 1993): questo test e’ in grado di mettere in mettere in luce i diversi sistemi di riferimento usati dai pazienti per riprodurre la figura.

Compiti con componente visuo-motoria-3: Bisezione di linee

Nel compito di bisezione di linee (es., Wilson, 1987) il paziente deve usare l’arto controlaterale alla lesione cerebrale per segnare la metà di alcuni segmenti orizzontali di diversa lunghezza presentati su un foglio A4 posto di fronte a lui.

I pazienti con neglect sinistro tendono a spostare il punto di mI pazienti con neglect sinistro tendono a spostare il punto di mezzo soggettivo ezzo soggettivo a destra del punto oggettivo a destra del punto oggettivo (errore (errore ipsilesionaleipsilesionale)()(BisiachBisiach e al., 1983).e al., 1983).

Paziente T.G., 2004

Bisezione di linee

L’errore di bisezione puo’ essere ridotto (Bisiach e al., 1994):

- richimando l’attenzione del paziente verso il lato sinistro (es., chiedendogli di leggere un numero posto al termine della linea verso sx) neglect come difetto nell’orientamento dell’attenzione verso il lato controlesionale;

- chiedendo al paziente di segnare il punto di mezzo tra due punti separati da uno spazio vuoto (b);

Quando al paziente si chiede si segnare l’inizio e la fine della linea precedentemente sezionata, essi possono sottostimare il termine destro e sovrastimare il termine sinistro (c);

L’errore di bisezione può variare in relazione alla lunghezza delle linee(Halligan e Marshall, 1988).

Relazione tra lunghezza della linea ed errore di bisezione in 5 pazienti con neglect (Halligan, 1995): all’aumentare della lunghezza della linea aumenta l’errore di bisezione .

Bisezione di linee

L’errore di bisezione può variare in relazione alla posizione delle linee rispetto al MPS del paziente (Halligan, 1995).

Effetto della posizione spaziale della linea sull’errore di bisezione (Halligan, 1995): + linea a dx > errore di bisezione.

Bisezione di linee

Posizione della linea rispetto alla linea mediana del tronco del paziente

Bisezione di linee-LIMITAZIONI

Effetto dei deficit di campo visivo

I pazienti con NSU e emianopsia omonima sx commettono un errore di bisezione verso il lato ipsilesionale (verso destra) piu’ grande rispetto ai pazienti con NSU senza emianopsia sx (Halligan e al., 1990).

Compiti percettiviCompiti percettivi

Descrizione di figureDescrizione di figure

Lettura di parole, non parole, frasiLettura di parole, non parole, frasi

Illusione dell’area di Illusione dell’area di WundtWundt--JastrowJastrow

Figure chimeriche Figure chimeriche

Conteggio di targetConteggio di target

LandmarkLandmark Task con risposta verbaleTask con risposta verbale

Compiti percettiviCompiti percettivi--1:1: descrizione di figuredescrizione di figure

Picture scanning task (BIT; Wilson, 1987): fotografie di 357 x 278 mm poste di fronte al paziente il cui compito è di descriverle.

Parola stimoloParola stimolo RispostaRisposta

Errori di omissioneErrori di omissione

Errori di sostituzioneErrori di sostituzione

LLumacaumaca FFumacaumaca

PPilotailota IlotaIlota

BaBastonestone StoneStone

CriCriminaleminale MinaleMinale

EEpocapoca PocaPoca

BriBrillantellante AAllantellante

OrOrticatica AnAnticatica

BaBarilerile ViVirilerile

Vallar, 2004

Compiti percettiviCompiti percettivi--2:2: lettura di parolelettura di parole

Non parola stimoloNon parola stimolo RispostaRisposta

Errori di omissioneErrori di omissione

PaPasaccasacca SaccaSacca

Errori di sostituzioneErrori di sostituzione

DrenoDreno PaPadrenodreno

DDugnougno UgnoUgno

GisGisaffaaffa AffaAffa

ColmoColmonitenite NiteNite

RRottegaottega BBottegaottega

Errori di aggiuntaErrori di aggiunta

Vallar, 2004

Compiti percettiviCompiti percettivi--2:2: lettura di non parolelettura di non parole

1)1) La mamma La mamma compra la carne.compra la carne.

2)2) I bambini hanno I bambini hanno molta fame.molta fame.

3)3) Mario andò al bar e chiese una tazza Mario andò al bar e chiese una tazza di caffè.di caffè.

4)4) Dopo pochi giorni di guerra Dopo pochi giorni di guerra il Re lasciò il fronteil Re lasciò il fronte..

5)5) Il ferro Il ferro costa meno dell’oro ma più del legno.costa meno dell’oro ma più del legno.

6)6) Il treno va in otto ore Il treno va in otto ore da una città all’altra.da una città all’altra.

parti della frase lette dal paziente

parti della frase omesse dal paziente

Pizzamiglio e al., 1992

Compiti percettiviCompiti percettivi--2:2: lettura di frasilettura di frasi

I pazienti con NSU sx tendono a non percepire l’effetto illusorio quando i ventagli sono orientati verso sx (Massironi e al., 1988).

Compiti percettiviCompiti percettivi--3:3: illusione dell’area di illusione dell’area di WundtWundt--JastrowJastrow

Qual è il ventaglio più lungo?

Compiti percettiviCompiti percettivi--4:4: giudizio di uguaglianza e giudizio di uguaglianza e riconoscimento conriconoscimento con figure chimerichefigure chimeriche

Quante monete da 1 Euro ci sono sul foglio?

Paziente TG, 2004, 15 giorni dall’ictus: 3.

Compiti percettiviCompiti percettivi--4:4: conteggio di targetconteggio di target

2. PROVE PER VALUTARE LA PRESENZA DI 2. PROVE PER VALUTARE LA PRESENZA DI NEGLECT RAPPRESENTAZIONALENEGLECT RAPPRESENTAZIONALE

Disegno su comando verbale e spontaneoDisegno su comando verbale e spontaneoDescrizione verbale di immagini mentaliDescrizione verbale di immagini mentaliLocalizzazione di Localizzazione di citta’/stati su una mappacitta’/stati su una mappa

Tipi di errore che si possono osservare in questi compiti: la parte sinistra dell’oggetto rappresentato graficamente o immaginato e’:

completamente omessa;povera di dettagli;grossolanamente distorta;dislocata sulla destra;

Nel disegno sucomando verbale o spontaneo i pazienti con NSU rappresentazionale sx tendono a confinare i loro disegni sull’estrema destra del foglio.

DISEGNO SU COMANDO VERBALEDISEGNO SU COMANDO VERBALE

Paziente T.G., 2004

Inizialmente il paz. disegna solo la parte dx della figura. Successivamente disegna anche la parte sx, ma aggiunge particolari solo sulla dx.

Paziente O.D., 2005


Paziente T.G., 2004

Omissione di parte dei petali di una margherita.

Paziente O.D.., 2004


Paziente T.G., 2004

Omissione dei numeri nel quadrante di sinistra.

Paziente T.C., 2003


Inversione dei numeri sul quadrante dell’orologio.

(Robertson e al., 1994)

DISEGNO SU COMANDO VERBALEDISEGNO SU COMANDO VERBALEdislocazione dislocazione vsvs omissioneomissione

Diversi comportamenti di due paz. con NSU sx nel disporre le ore su un orologio:

a) Dispone solo le ore che si trovano realmente sul quadrante dx dell’orologio omettendo quelle di sx;

b) Dispone tutte le ore dell’orologio ma interamente sul quadrante dx;

(Bisiach e al., 1981)

DISEGNO SPONTANEODISEGNO SPONTANEO

Figura di donna disegnata dall’artista Tom Greenshieldsprima (sx) e dopo (dx) lo stroke esitante in NSU.


DISEGNO SPONTANEODISEGNO SPONTANEO

Dislocazione del disegno sull’estrema destra del foglio.

(paz. TC, 2004)

Il paziente sposta le città che si trovano in Irlanda (sulla sinistra della mappa) in UK (a destra della mappa) (Robertson & Halligan, 1999).

LOCALIZZAZIONE DI CITTA’ SU UNA MAPPALOCALIZZAZIONE DI CITTA’ SU UNA MAPPA

DESCRIZIONE VERBALE DI IMMAGINI MENTALIDESCRIZIONE VERBALE DI IMMAGINI MENTALI

I pazienti con NSU rappresentazionale sx vanno male quando le lancette si trovano sulla sinistra dell’orologio.

DESCRIZIONE VERBALE DI IMMAGINI MENTALIDESCRIZIONE VERBALE DI IMMAGINI MENTALI


Paziente con NSU sx al quale è stato chiesto di descrivere gli stati degli USA immaginando di volare su di un aeroplano diretto da est verso ovest.

BATTERIE PER LA VALUTAZIONE DELLA NSUBATTERIE PER LA VALUTAZIONE DELLA NSU

BehaviouralBehavioural InattentionInattention TestTest (BIT; Wilson, 1987)(BIT; Wilson, 1987)

Batteria volta a valutare il neglect Batteria volta a valutare il neglect visisivovisisivo per lo spazio per lo spazio peripersonale, contiene due insiemi di test: convenzionali (6) eperipersonale, contiene due insiemi di test: convenzionali (6) ecomportamentali (9).comportamentali (9).

1.1. Test convenzionaliTest convenzionali: cancellazione di linee, cancellazione di lettere, : cancellazione di linee, cancellazione di lettere, cancellazione di stelle, copia di figure e oggetti, bisezione dicancellazione di stelle, copia di figure e oggetti, bisezione di linee, linee, disegno su comando verbale.disegno su comando verbale.

2.2. Test comportamentaliTest comportamentali: esplorazione di fotografie, esecuzione di : esplorazione di fotografie, esecuzione di telefonate, lettura di un mentelefonate, lettura di un menùù, lettura di un articolo, dire l, lettura di un articolo, dire l’’ora su un ora su un orologio e aggiustare le lancette di un orologio, copia di indirorologio e aggiustare le lancette di un orologio, copia di indirizzi e izzi e frasi, frasi, coincoin sortingsorting, navigazione su mappa, card , navigazione su mappa, card sortingsorting..

ConventionalConventional SubtestSubtest AcceptableAcceptablerangerange

CutCut--offoff scoresscores

3535--36 36 5252--54543333--404088--994433

≤≤ 3434≤≤ 5151≤≤ 3434≤≤ 77≤≤ 33≤≤ 22

TotalTotal 129129

Line Line crossingcrossingStar Star cancellationcancellation))Letter cancellation Letter cancellation Line Line bisectionbisectionFigure and shape copy Figure and shape copy Representational Representational drawingdrawing

BehaviouralBehavioural InattentionInattention Test Test

BehaviouralBehavioural SubtestSubtest AcceptableAcceptablerangerange

CutCut--offoff scoresscores

66--9 9 88--9999999999

88--999999

≤≤ 55≤≤ 77≤≤ 88≤≤ 88≤≤ 88≤≤ 88≤≤ 77≤≤ 88≤≤ 88

TotalTotal 6767

Picture Picture scanningscanningTelephoneTelephone dialingdialingMenu Menu readingreadingArticle Reading Article Reading Telling & setting the time Telling & setting the time Coin sortingCoin sortingAddress and Address and sentence sentence copyngcopyngMap navigationMap navigationCard sortingCard sorting

BehaviouralBehavioural InattentionInattention Test Test

Alcuni test comportamentali del BIT

BehaviouralBehavioural InattentionInattention Test (BIT; Wilson, 1987)Test (BIT; Wilson, 1987)--VANTAGGIVANTAGGI

Facili la somministrazione e lo Facili la somministrazione e lo scoringscoring facili prove;facili prove;consente di mettere in luce le reali consente di mettere in luce le reali difficolta’ del paziente con NSU difficolta’ del paziente con NSU nella vita quotidiana (utile per riabilitazione);nella vita quotidiana (utile per riabilitazione);standardizzato (80 paz. con ictus, 54 con lesioni dx e 26 con standardizzato (80 paz. con ictus, 54 con lesioni dx e 26 con lesioni sx; 50 ss di controllo confrontabili per eta’);lesioni sx; 50 ss di controllo confrontabili per eta’);fornisce punteggio di cut off cumlativo per i 6 compiti fornisce punteggio di cut off cumlativo per i 6 compiti convenzionali (indica se presenza NSU), per i 9 comportamentali convenzionali (indica se presenza NSU), per i 9 comportamentali e e i cut off per le singole prove (utile per valutare tipo di NSU);i cut off per le singole prove (utile per valutare tipo di NSU);esiste una versione breve validata e standardizzata del BIT (Stoesiste una versione breve validata e standardizzata del BIT (Stone e ne e al., 1991a) utile per valutare i pazienti in fase acuta (descrizal., 1991a) utile per valutare i pazienti in fase acuta (descrizione di ione di una figura, indicare oggetti presenti nella stanza, leggere un muna figura, indicare oggetti presenti nella stanza, leggere un menu’, enu’, leggere un articolo di giornale, coin sorting, copia di oggetti,leggere un articolo di giornale, coin sorting, copia di oggetti,cancellazione di line e ecancellazione di stelline);cancellazione di line e ecancellazione di stelline);

3. COMPITI PER VALUTARE LA PRESENZA DI 3. COMPITI PER VALUTARE LA PRESENZA DI

NEGLECT PERSONALENEGLECT PERSONALE

metodi clinici non standardizzatimetodi clinici non standardizzati (giudizio qualitativo): (giudizio qualitativo): osservazione del comportamento del paziente nel quotidiano: puliosservazione del comportamento del paziente nel quotidiano: pulizia zia

personale (es., barba non fatta o fatta male a sx), vestizione,personale (es., barba non fatta o fatta male a sx), vestizione, posizione posizione degli arti in carrozzina (degli arti in carrozzina (eses., tende a “dimenticarsi” del braccio ., tende a “dimenticarsi” del braccio sxsx che che scivola giù dalla carrozzina);scivola giù dalla carrozzina);

chiedere al paziente di toccarsi la mano o la gamba sinistra conchiedere al paziente di toccarsi la mano o la gamba sinistra con la sua la sua mano destra (mano destra (BisiachBisiach e al., 1986a), di inforcare gli occhiali o pettinarsi;e al., 1986a), di inforcare gli occhiali o pettinarsi;

Neglect motorioNeglect motorio: chiedere al paziente di sollevare il braccio sx, di : chiedere al paziente di sollevare il braccio sx, di stringere la mano dell’esaminatore con la mano stringere la mano dell’esaminatore con la mano sx (Critchley, 1953, sx (Critchley, 1953, p.226)p.226)

test standardizzatotest standardizzato (Robertson e al., 1998): il paziente deve fare finta (Robertson e al., 1998): il paziente deve fare finta di radersi con un rasoio manuale (di mettersi la cipria per le ddi radersi con un rasoio manuale (di mettersi la cipria per le donne) e di onne) e di pettinarsi per 30”: si conta il numero di movimenti fatti a destpettinarsi per 30”: si conta il numero di movimenti fatti a destra e a ra e a sinistra (sinistra (RobertsonRobertson e al., 1998).e al., 1998).

COMPITI ECOLOGICICOMPITI ECOLOGICIProve per evidenziare il neglect nelle azioni quotidianeProve per evidenziare il neglect nelle azioni quotidiane((ZoccolottiZoccolotti e al., 1992; e al., 1992; HalliganHalligan e al., 1991):e al., 1991):Il paziente deve:Il paziente deve:-- distribuire delle carte da gioco o servire il tè a tre osservatdistribuire delle carte da gioco o servire il tè a tre osservatori ori seduti al suo tavolo;seduti al suo tavolo;-- esplorare e descrivere immagini o ambienti (esplorare e descrivere immagini o ambienti (eses., la stanza in cui si., la stanza in cui sitrova);trova);

-- comporre dei numeri telefonici; comporre dei numeri telefonici; -- indossare una giacca, mettersi il rossetto, ecc.;indossare una giacca, mettersi il rossetto, ecc.;-- regolare l’ora su un orologio analogico di una certa dimensioneregolare l’ora su un orologio analogico di una certa dimensione;;-- leggere il leggere il menu’menu’ di un ristorante o un breve articolo di giornale;di un ristorante o un breve articolo di giornale;-- copiare gli indirizzi dei destinatari su delle buste postali;copiare gli indirizzi dei destinatari su delle buste postali;-- indicare un percorso su una mappa o trovare l’uscita di un indicare un percorso su una mappa o trovare l’uscita di un labirinto;labirinto;

Per l’attribuzione del punteggio si valuta la presenza e gravitàPer l’attribuzione del punteggio si valuta la presenza e gravità di di eventuali asimmetrie esplorativeeventuali asimmetrie esplorative

La NSU e’ frequentemente associata ad altri disordini della percezionee rappresentazione del lato controlesionale dello spazio personale edextrapersonale:1. Estinzione2. Allochiria/Alloestesia3. Anosognosia

FENOMENI FREQUENTEMENTE ASSOCIATI AL FENOMENI FREQUENTEMENTE ASSOCIATI AL NEGLECTNEGLECT

• Estinzione: il paziente è in grado di cogliere lo stimolo presentato sul lato sinistro, ma è incapace di cogliere* il medesimo stimolo quando esso viene presentato insieme ad un altro stimolo presentato simmetricamente sul lato destro*. Il fenomeno può interessare tutte le modalità sensoriali (visiva, uditiva, tattile, olfattiva) e si sono osservate anche doppie dissociazioni (Bisiach e Vallar, pag. 467).

Estinzione motoria (Valenstein e Heilman, 1981)

* Alcune volte lo stimolo viene colto ma percepito in modo alterato (es., stimolo visivo a sx di luminosita’ ridotta, stimolo tattile a sx dislocato).* Il fenomeno e’ stato osservato anche presentando stimoli diversi e in posizioni non simmetriche.

FENOMENI FREQUENTEMENTE ASSOCIATI AL FENOMENI FREQUENTEMENTE ASSOCIATI AL NEGLECTNEGLECT--1: 1: EstinzioneEstinzione

•• AllochiriaAllochiria: trasposizione spaziale di stimoli tattili dal lato sinistro : trasposizione spaziale di stimoli tattili dal lato sinistro dello spazio corporeo e/o extracorporeo a quello destro in posizdello spazio corporeo e/o extracorporeo a quello destro in posizione ione simmetrica. simmetrica. EsEs., l’esaminatore tocca il braccio sinistro del paziente e ., l’esaminatore tocca il braccio sinistro del paziente e questo riferisce che gli è stato toccato il braccio destro (questo riferisce che gli è stato toccato il braccio destro (CritchleyCritchley, , 1953, pag1953, pag.138.138--139139).).

•• AlloestesiaAlloestesia: trasposizione spaziale di stimoli sensoriali dal lato : trasposizione spaziale di stimoli sensoriali dal lato sinistro dello spazio corporeo e/o extracorporeo a quello destrosinistro dello spazio corporeo e/o extracorporeo a quello destro in in posizione simmetrica. posizione simmetrica.

FENOMENI FREQUENTEMENTE ASSOCIATI AL FENOMENI FREQUENTEMENTE ASSOCIATI AL NEGLECTNEGLECT--2:2: AllochiriaAllochiria e e AlloestesiaAlloestesia

L’anosognosia può essere selettiva (Bisiach & Geminiani, 1991): es., il paziente può riconoscere l’emiplegia ma non il neglect visivo.

L’anosognosia può essere subdola: es., il paziente può ammettere verbalmente di essere emiparetico, ma non tenere conto delle conseguenze delle sue difficoltà motorie nell’esecuzione di attività motorie.

L’anosognosia rappresenta un serio problema per il processo di riabilitazione poiché il paziente sovrastima le sue reali capacità ed è critico nei confronti del training e del terapista.

FENOMENI FREQUENTEMENTE ASSOCIATI AL FENOMENI FREQUENTEMENTE ASSOCIATI AL NEGLECTNEGLECT--3: 3: Anosognosia e Anosodiaforia Anosognosia e Anosodiaforia

••AnosognosiaAnosognosia: mancata o ridotta consapevolezza di un deficit : mancata o ridotta consapevolezza di un deficit neurologico (dell’emiplegia, dell’neurologico (dell’emiplegia, dell’emianestesiaemianestesia, dell’emianopsia, del , dell’emianopsia, del neglectneglect). ). •• AnosodiaforiaAnosodiaforia: indifferenza verso il deficit.: indifferenza verso il deficit.

Come si valuta l’anosognosia? Intervista clinica (es., Cutting, 1978):

1. Sa perché si trova in ospedale?2. Sa che cosa le è successo?3. Ha dei problemi al braccio o alla gamba? (sono paralizzati, deboli,

intorpiditi, ecc.)?4. L’esaminatore prende il braccio del paziente- Che cos’è?5. Può sollevare il braccio?6. Serie di domande volte ad indagare l’anosodiaforia (es., il braccio le

dà problemi?), la somatoparafrenia (es., le sembra a volte che il braccio non le appartenga), la personificazione (es., chiama qualche volta il suo braccio per nome?), le allucinazioni cinestesiche (es., ha mai avuto la sensazione che il braccio si muova senza la sua volontà?), gli arti fantasma in sovranumero/duplicazione (es., c’è qualche parte del suo corpo che le è stata aggiunta o tolta dopo lo stroke?)

la valutazione clinica del neglect - · pdf fileconseguenze comportamentali del neglect...

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