smania neglect m

Aspetti clinici e riabilitativi

dell’aprassia

Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione

Università degli Studi di Verona

Nicola Smania

Servizio di Rieducazione Funzionale

Policlinico G.B. Rossi

Azienda Ospedaliera di Verona

Aprassia degli arti

E’ necessario escludere:

deficit sensitivo-motori

deterioramento intellettivo

scarsa comprensione verbale

scarsa collaborazione

Difficoltà o incapacità di eseguire gesti

su comando verbale o su imitazione

Il disturbo:

consegue frequentemente a

lesioni dell’emisfero sinistro

coinvolge entrambi gli arti sup.

SUBSTRATI ANATOMOFUNZIONALI DEL MOVIMENTO VOLONTARIO

Leiguarda e Marsden, 2000

Circuiti parieto-frontali: integrazione sensorimotoria in “reaching” e grasping”

Sistemi fronto-striatali e fronto-parietali: sequenzialità delle azioni

Sistema temporoparietale-frontale: riconoscimento e imitazione delle azioni

Movimenti e gesti

Movimento Gesto

Parametri fisici

Normali•Velocità

•Ampiezza

•Forza

•Etc

Patologici•Bradicinesia

•Dismetria

•Ipostenia

•Etc

Contesto

Movimento

•Abduzione spalla

•Flessione gomito

•Dita estese e addotte

Aprassia Ideativa

• Esempi di errore gestuale:

1) il paziente non è in grado di pianificare

un’azione (es: tenta di versare l’acqua senza

aver tolto il tappo),

2) il gesto è inappropriato al contesto (es: il

paziente muove l’apribottiglie dentro al

bicchiere come se stesse mescolando)

• Ipotesi patogenetiche:

1) disturbo di conoscenza concettuale

riguardo l’uso di utensili o oggetti, 2) disturbo

di memoria semantica

Comunemente viene diagnosticata richiedendo l’uso di oggetti o utensili

Aprassia ideomotoria

• Esempi di errore gestuale:

1) distorsione spaziale, 2) configurazione

del gesto (orientamento), 3) scarsa

coordinazione tra diverse articolazioni,

4) errato “timing” del gesto (es.: eccessiva

lentezza)

• Ipotesi patogenetiche:

disturbo di “memoria motoria”

Comunemente viene diagnosticata richiedendo di effettuare gesti su imitazione

(il paziente, pur essendo in grado di pianificare l’azione,

esegue in maniera difettosa il programma motore)

Ricostruzione tridimensionale del movimento

durante il gesto di “affettare il pane”

Anomalie di movimento:

1. Caratteristiche spazio-temporali traiettoria

del polso (disaccoppiamento)

2. Coordinazione dei movimenti articolari

(> controllo prossimale)

3. Orientamento planare del movimento (non

orientato rispetto al corpo)

4. Profili di velocità delle traiettorie del polso

irregolari e non-sinusoidali

Le anomalie si verificano sia su comando

verbale che con l’uso di oggetti

Epidemiologia dell’aprassia degli arti

• L’aprassia ideativa è presente nel 28% dei cerebrolesi

sinistri e nel 13% dei destri (De Renzi et al, 1968)

• L’aprassia ideomotoria è presente nel 57% dei

cerebrolesi sinistri e nel 34% dei destri (Barbieri e De

Renzi, 1988)

• L’aprassia ideomotoria persiste a 1 anno dall’ictus nel

45% dei pazienti (Basso et al, 1987)

Valutazione: aprassia ideativa e ideomotoria

• AI: Compiti di utilizzazione

(De Renzi e Lucchelli, 1988)

• AIM: imitazione gesti prossimali-distali,

simbolici-non simbolici

(De Renzi, Motti, Nichelli, 1980)

• Florida Apraxia Battery: gesti e

pantomime su comando verbale

(Rothi et al, 1992)

Valutazione: comprensione di gesti

Modello neuropsicologico

delle funzioni prassiche

Modificato da Rothi et al. Cog Neuropsychology 1991; 8: 443-458

Aprassia e contesto

Il paziente che non è in grado di effettuare un

determinato gesto (es.: segno della croce)

durante il test può essere in grado di effettuarlo

in situazioni contestuali più facilitanti (es.:

entrando in chiesa)

DISSOCIAZIONE AUTOMATICO-VOLONTARIA

Dibattito su relazioni tra

“aprassia e disabilità” (1)

In situazion i con testuali Con l'uso d i oggetti reali? Recupera spon taneam ente

L 'aprassia m ig liora

•Apraxia shows only under testing conditions. It does not prevent the patient from using

limb spontaneously…This makes therapy in most instances unnecessary (Poeck, 1985)

•Limb apraxia has been considered to be of theoretical and localising value rather than

practical significance (Basso et al, 1987)

•Apraxia has no independent negative influence on functional outcome (Pedersen et al,

2001)

Dibattito su relazioni tra

“aprassia e disabilità” (2)

• I pazienti aprassici richiedono maggior assistenza nelle ADL (Sundet et al, 1988)

• Paziente che usava utensili in maniera inappropriata nella vita di tutti i giorni (Ochipa et al, 1989)

• L’aprassia ritarda il reinserimento al lavoro dei pazienti cerebrolesi (Saeki et al, 1993)

• Pazienti cerebrolesi sinistri durante il pranzo appaiono disorganizzati nell’esecuzione delle azioni (Foundas et al, 1995)

• Paziente che nella vita quotidiana commetteva errori di natura aprassica in numerose azioni, sottoposto a training riabilitativo (Corato et al, 2002)

• Fattore prognostico sfavorevole per recupero ADL: review (Meijer et al, 2003)

• Gravità IMA correla con Physical Self-Maintenance Scale (Hanna-Pladdy et al, 2003)

Evidenze a favore del

ruolo disabilitante

dell’aprassia nelle ADL

Nome paziente M.V.

Eta’ 73

Sesso M

Scolarita’ 13 anni

Preferenza manuale Destrimane

Distanza dall’ictus 45 giorni

Sede della lesione Temporo-insulare

cortico-sottocorticale sx

Gravita’ neurologica(European stroke scale)

96

• Token test: 28/77

• Raven test: 15/36

• Aprassia bucco-facciale: 1/20

• Aprassia costruttiva: 13/14

• Aprassia ideo-motoria: 11/72

• Aprassia ideativa: 2/14

RELAZIONE TRA APRASSIA E DISABILITA’: STUDIO SU UN

PAZIENTE AFFETTO DA LESIONE EMISFERICA SINISTRA

E. Corato, M. Benelle, A. Fiaschi, L. Favretti, S. M. Aglioti, C. Galvani, N. Smania.

•Radersi

•Lavarsi

•Sbucciare frutta

•Uso posate

•Fare caffè

•Aprire yogurt

•Aprire-chiudere cerniera

•Mettere cintura

•Mettere cravatta

•Giocare carte

Società Italiana di Riabilitazione Neurologica

Secondo Congresso Nazionale

Lerici (La Spezia)

10-12 ottobre 2002

Elementi a favore della riabilitazione

dell’aprassia

• L’aprassia può essere un disturbo disabilitante

• L’aprassia rende difficoltoso il trattamento

riabilitativo motorio dei pazienti con emiparesi

• L’aprassia riduce il potenziale di comunicazione

gestuale dei pazienti gravemente afasici

Approcci riabilitativi all’aprassia

degli arti

1. di specifici errori gestuali

2. generale delle anomalie di produzione di gesti (transitivi, intransitivi, simbolici e non)

3. di anomalie di esecuzione di attività della vita quotidiana

Mirati alla correzione:

Maher L.M. and Ochipa C. (1997). Management and treatment of limb apraxia.

In LJG Rothi and KL Heilman (Eds.); Apraxia: the neuropsychology of action.

Hove, UK: Lawrence Erlbaum Associates Ltd.

Trattamento di specifici errori gestuali

The Rehabilitation of Limb Apraxia: A Study in

Left-Brain Damaged Patients

Nicola Smania MD, Flavia Girardi SP, Chiara Domenicali PT, Elisa Lora PT, Salvatore Aglioti MD

Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 379-88

OBJECTIVE: To assess the effectiveness of a rehabilitative training program for patients with limb apraxia. DESIGN:

Randomized, controlled trial. SETTING: Neurologic rehabilitation unit of a university hospital. PATIENTS: Thirteen patients with

acquired brain injury and limb apraxia (lasting more than 2months) as a result of lesions involving the left cerebral hemisphere. Patients

were assigned to a study group or to a control group following a randomization scheme. The study group underwent an experimental

training for limb apraxia. The control group received conventional treatment for aphasia. INTERVENTION: A behavioral training

program consisting of gesture-production exercises. The rehabilitative program was made up of 3 sections dedicated to the treatment of

gestures with or without symbolic value and related or nonrelated to the use of objects. Thirty-five experimental sessions, each lasting 50

minutes, were given. MAIN OUTCOME MEASURES: Neuropsychologic tests for assessment of aphasia, verbal

comprehension, "general intelligence," oral apraxia, constructional apraxia, and 3 tests concerning limb praxic function (ideational

apraxia, ideomotor apraxia, gesture recognition). Scores related to each test were used to measure the outcome. Video recordings of

ideational and ideomotor apraxia tests allowed us to register type and number of praxic errors. All outcome measures, except the aphasia

test, were recorded before and after the experimental (or control) treatment time interval. RESULTS: The patients in the study group

achieved a significant improvement of performance in both ideational (p = .039) and ideomotor (p = .043) apraxia tests. They also

showed a significant reduction of errors in ideational (p = .001) and ideomotor (p < .001) apraxia tests. A trend toward improvement was

found in the gesture comprehension test (p = .058), while other outcome measures did not show any significant amelioration. Control

patients did not show any significant change in performance. CONCLUSIONS: The results show the possible effectiveness of a specific

training program for the treatment of limb apraxia.

Trattamento generale delle anomalie gestuali

Demographic and Clinical Features of the

Patient Groups

Study group

• Age 69.3

• Sex 5M, 1M

• Education (yrs) 5.8

• Hand Pref. (-24, +24) 23.3

• Neur. Sev. (0-18) 6.5

• Duration of stroke 14.7

Control group

• Age 62.1

• Sex 5M, 2M

• Education (yrs) 6.3

• Hand Pref. (-24, +24)23.7

• Neur. Sev. (0-18) 7.1

• Duration of stroke 12.1

Smania et. Al. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 379-88

Training riabilitativo

I sezione II sezione III sezione

Gesti intransitivi

simbolici

Gesti intransitivi

non-simbolici

Gesti di utilizzazione

I fase II fase III fase I fase II fase III fase


I Fase

II Fase III Fase

Training:

“gesti transitivi”

Contesto 1 Gesto

Foto gesto Pantomima gesto Pantomima gestoFoto oggetto

I Fase

II Fase III Fase

Training:

“gesti simbolici”

Contesto 1Gesto

Contesto 1 Contesto 2

Training:

“gesti non-simbolici”

Imitazione di gesti non-simbolici

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Nu

mb

er o

f

ges

ture

s

No cues Verbal cues Any cue

Transitive Intransitive symbolic

A B C A B C

Phase

changing

level

Meaningless

17

PERFORMANCE DI UN PAZIENTE APRASSICO

DURANTE IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO


00,5

11,5

22,5

Aw

kw

ard

nes

s

Om

issio

n

Perp

lexity

Localization

Inadequate

utilization

Sequence

Substitu

tion

me

an

erro

rs

Before

After

05

1015202530

Unre

cogniz

able

Sequence

Substitu

tion

Om

issio

n

Positio

n

Intr

usio

n

Conduite

Pers

evera

tio

n

me

an

erro

rs

Before

After

ERRORI PRASSICI COMMESSI DAI SOGGETTI DEL GRUPPO SPERIMENTALE

PRIMA E DOPO IL TRATTAMENTO

AI test

AIM test


REHABILITATION OF LIMB APRAXIA IN PATIENTS WITH

BRAIN DAMAGE

N. Smania , S. M. Aglioti, E. Corato, F. Girardi, S. Schena, A. Fiaschi

Objectives: To assess the effectiveness of a rehabilitative training program for patients with limb apraxia.

Methods: Twenty-six patients with acquired brain injury and limb apraxia (lasting more than 2 months) as a result of lesions involving the left cerebral

hemisphere participated in the study. Patients were assigned to a study group or to a control group following a simple randomization procedure. The

study group underwent an experimental rehabilitative training for limb apraxia. The control group received conventional treatment for aphasia. The

experimental program consisted of gesture–production exercises. There were three sections dedicated to the treatment of gestures with or without

symbolic value and related or non-related to the use of objects. Thirty-five experimental sessions, each lasting 50 minutes, were given. Main outcome

measures consisted of neuropsychologic tests for assessment of aphasia, verbal comprehension, “general intelligence”, oral apraxia, constructional

apraxia, activities of daily living, and three tests concerning limb praxic function (ideational apraxia, ideomotor apraxia, gesture recognition). Scores

related to each test were used to measure the outcome. Video recordings of ideational and ideomotor apraxia test allowed us to register type and number

of praxic errors. All outcome measures, except the aphasia test, were recorded before and after the experimental (or control) treatment time interval.

Results: The patients in the study group achieved a significant improvement of performance in both ideational ( p = .045) and ideomotor (p = .022)

apraxia test. They also showed a significant reduction of errors in ideational ( p = .005) and ideomotor (p = .003) apraxia test. A significant improvement

was also found in the gesture comprehension test (p = .010) and in the activities of daily living test (p = .005). The patients in the control group showed a

significant improvement in performance only in the Raven (p = .036) and Token (p = .027) test.

Conclusions: The results show the effectiveness of a specific training program for the treatment of limb apraxia.

3rd Word Congress in

Neurological Rehabilitation

Venice, 2-6 april 2002

ADL TEST

• IGIENE PERSONALE (7 items)

• ALIMENTAZIONE (4 items)

• ABBIGLIAMENTO (9 items)

O – Assenza di funzione

1 – Funzione con assistenza

2 – Funzione autonoma con supervisione

3 – Funzione autonoma con difficoltà

4 – Funzione autonoma completa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sper Cont Sper Cont Sper Cont Sper Cont SperCont Sper Cont

Va

lori

pe

rce

ntu

ali

PRIMADOPO

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

AIM

COMPR GESTO

APR ORALE

ADL

*

*

* *

AI

APR COSTR

%

TEST AI; AIM; COMPRENSIONE DEL GESTO;

APRASSIA ORALE; APRASSIA COSTRUTTIVA; ADL

Risultati

Trattamento di specifiche attività della vita quotidiana

Therapy of Activities of Daily Living in Patients with Apraxia

G. Goldenberg and S. Hagmann

Neuropsychological Rehabil 1998; 8 (2), 123-41

Obiettivi: Valutare il grado di disabilità generato dalla presenza di aprassia e l’efficacia di un trattamento riabilitativo mirato almiglioramento dell’abilità di pianificazione ed esecuzione di azioni nel contesto delle attività quotidiane (AQ).

Metodi: Un paziente, MV, destrimane, affetto da afasia globale e da aprassia degli arti, in seguito ad una lesione ischemica in regionetemporo-insulare cortico-sottocorticale sx (età 73 anni), è stato oggetto del nostro studio. A distanza di 45 giorni dall’evento ictale è statopreso in carico presso il servizio di Logopedia del Policlinico GB Rossi di Verona. Il paziente, alla valutazione neuropsicologica iniziale,mostrava le seguenti prestazioni: Token test, 28/77; Raven, 15/36; aprassia bucco-facciale, 1/20; aprassia costruttiva, 13/14; aprassia ideo-motoria, 11/72 e aprassia ideativi, 2/14. Un’intervista alla moglie del paziente evidenziava che MV presentava notevoli difficoltà nellosvolgimento delle AQ palesemente legate al disturbo prassico. Nell’ambito delle AQ sono state selezionate 10 attività la cui esecuzionerisultava particolarmente difficoltosa per MV. La moglie del paziente è stata sottoposta ad un questionario in cui per ognuna delle suddetteattività doveva essere indicato il grado di difficoltà incontrato da MV secondo una scala visuo-analogica (VAS). Una “baseline” dellaperformance del paziente è stata ottenuta ripetendo il suddetto test per 4 volte in 4 giorni consecutivi. Successivamente la moglie delpaziente è stata addestrata a seguire MV nello svolgimento di ognuna delle suddette attività, aiutandolo tramite facilitazioni verbali, ocorreggendolo passivamente, manualmente, nel corso delle azioni eseguite in maniera deficitaria. Quotidianamente venivano dedicati 10minuti di training per ognuna delle attività. In totale sono stati effettuati 20 giorni di training. Alla conclusione del periodo di trattamentodomiciliare la moglie è stata sottoposta nuovamente al questionario di valutazione della disabilità.

Risultati: La baseline pre-trattamento era stabile. Al termine del trattamento il paziente ha mostrato un miglioramento delle prestazioni intutte le attività sottoposte a training. La moglie riferiva che il miglioramento non si estendeva ad altre attività della vita quotidiana.

Conclusioni: I risultati mostrano una relazione tra disturbo aprassico e disabilità e la possibile efficacia di un trattamento mirato allariabilitazione dell’abilità di pianificazione ed esecuzione delle attività maggiormente rilevanti per la vita di relazione e l’autonomiapersonale del paziente.



Lerici (La Spezia)

10-12 ottobre 2002




0123456789

10

VA

S

primadopo

prima dopo

primadopo

primadopo

primadopo

primadopo

primadopo

primadopo

primadopo

primadopo

radersi lavarsisbucciare

frutto

uso

posate

fare

caffe'yogurt aprire-

chiudere

cerniera

cintura

cintura cravatta gioco carte



Lerici (La Spezia)

10-12 ottobre 2002




Conclusioni

Il trattamento riabilitativo dell’aprassia dovrebbe essere incluso tra le

comuni procedure di riabilitazione neuropsicologica

Possono essere utili:

1) trattamenti mirati a correggere in maniera estensiva gli errori prassici

2) trattamenti mirati a rendere il paziente autonomo in specifiche ADL

Ulteriori sviluppi della ricerca:

•Valutare mantenimento a distanza delle abilità acquisite

•Valutare se la riabilitazione dell’aprassia migliora le

abilità comunicative del paziente afasico

•Valutare se la riabilitazione dell’ aprassia migliora

l’outcome del paziente con ictus cerebrale

GRAZIE!

Flavia Girardi

Elisabetta Corato

Salvatore Aglioti

Feliciana Cortese

Cristina Bulgarelli

Chiara Domenicali

Elisa Lora

Marta Tavernaro

Marco Benelle

Alessandro Cosentino

Lorenza Favretti

Antonio Fiaschi

RISULTATI

0

5

10

15

20

25

30

PRIMADOPO

RAVEN TEST TOKEN TEST

G1 G2 G1 G2

*

*

TEST DI RAVEN E TOKEN TEST

smania neglect m

Internet