la vertigine di competenza orl - acemc.it 2015/beltrame.pdf · sensazione spaziale...
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LA VERTIGINE DI COMPETENZA
ORL
Millo Beltrame
Rovereto - Padova
• non si può trovare ciò che non si cerca
DI FRONTE AD UN PAZIENTE CON VERTIGINE ACUTA
NON DIMENTICARSI DI
DUE SEMPLICI E FONDAMENTALI
REGOLE DI SEMEIOLOGIA
• non si può riconoscere un quadro
clinico che non si conosce
Sensazione spaziale
soggettiva-oggettiva
percezione movimenti
• vertigine
• instabilità
• disequilibrio
• confusione
• perdita di coscienza
recettore
propiocezione
recettore
labirinto
recettore
visione
AREA DI PERCEZIONE
AREA D’INTEGRAZIONE
ctr volontario ctr volontario
AREA SENSORIALE
riflesso riflesso
cause
normalealterata
IL SISTEMA VESTIBOLARE
TAL
cereb
oomm
nn VV
mot.n
Spin
occhio
labirinto
muscolo
DISORDINE DELLA PERCEZIONE SPAZIALE
pattern bilaterali
CORRELATI
PERCEZIONE SPAZIALE NORMALE
pattern emilaterali
NON CORRELATI
CARATTERIZZARE IL SINTOMO
VERTIGINE
OSCILLOPSIA
PRE-SINCOPE
DISEQUILIBRIO
DESTABILIZZAZIONI
NON VESTIBOLARI
sensazione di movimento, prodotta da ogni lesione unilaterale
dell’apparato o delle vie vestibolari (mismatch)
da deficit vestibolare bilaterale: visione disturbata durante
movimento
offuscamento visivo, astenia, (s. da ipoafflusso)
incertezza in stazione eretta o durante marcia
(deficit multisensoriali nell’anziano)
galleggiamento, distacco dal corpo, sensazioni
nella testa (origine psicogena)
VERTIGINE DA DISORDINI RECETTORIALI
vertigine vera
lateropulsione
nausea-vomito
oscillopsia
acufeni
fullness
sordità
Nistagmo
Deviazioni Toniche Segmentarie
Caduta
Atassia
instabilità
leggerezza
vertigine transitoria
cervicalgia
inciampo al buio
cefalea
affaticamento
rigidità cervicale e ridotta
lordosi
spasmi muscolari
rotazioni “en bloc”
ridotta sensibilità posizioni
articolari
diplopia
offuscamento
macchie visive
ridotto campo
affaticamento
ridotta acuità
sguardo disconiugato
gaze-Nistagmo
SINTOMI SEGNI
OCCHIO
PROPRIO
CEZIONE
LABIRINTO
VERTIGINE
DA DISORDINI DELL’ELABORAZIONE PERCETTIVA
SINTOMISEGNI
leggerezza
debolezza
confusione
perdita memoria
stanchezza
instabilità
ansietà
esame clinico normale
variazioni stato mentale
sintomi esagerati
dipendenza visiva
CAUSE ORGANICHE: post-trauma, farmaci, epilessia
NON ORGANICHE: neurosi, psicosi
VERTIGINE
DA DISORDINI DELL’INTEGRAZIONE
SINTOMISEGNI
vertigine acuta
nausea-vomito
incoordinazione
diplopia
dolore faccia-collo
inciampo-cadute
perdita di coscienza
Ny spontaneo coniugato o disconiugato
Pursuit e movimenti saccadici irregolari
Paralisi mm oculari estrinseci
Atassia statica e dinamica
Defict nn. cranici
cause principali:
ischemie, neoplasie, degenerazioni
VERTIGINE
DA DISORDINI DEI RECETTORI
vertigine vera
lateropulsione
nausea-vomito
oscillopsia
acufeni
fullness
sordità
Nistagmo
Deviazioni Toniche Segmentarie
Caduta
Atassia
instabilità
leggerezza
vertigine transitoria
cervicalgia
inciampo al buio
cefalea
affaticamento
rigidità cervicale e ridotta
lordosi
spasmi muscolari
rotazioni “en bloc”
ridotta sensibilità posizioni
articolari
diplopia
offuscamento
macchie visive
ridotto campo
affaticamento
ridotta acuità
sguardo disconiugato
gaze-Nistagmo
SINTOMISEGNI
OCCHIO
PROPRIO
CEZIONE
LABIRINTO
VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI
Atassia perdita coordinazione dei mm
instabilità
leggerezza
vertigine transitoria
cervicalgia
inciampo al buio
cefalea
affaticamento
rigidità cervicale e ridotta lordosi
spasmi muscolari
rotazioni “en bloc”
diplopia
offuscamento
macchie visive
ridotto campo
affaticamento
ridotta acuità
sguardo disconiugato
gaze-Nistagmo
SINTOMISEGNI
OCCHIO
PROPRIO
CEZIONE
LABIRINTO
VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI
NISTAGMO
DEVIAZIONI Toniche Segmentarie
CADUTA Drop-Attak
ATASSIA perdita coordinazione dei mm
SINTOMISEGNI
LABIRINTO
PROVA DELLA DEVIAZIONE
Solo un arto: Cerebellare
Altrimenti labirintico 64% sconosciute
12% cardiologiche (variante di sincope)
8% ipoafflusso cerebrale
8% cardiologiche e cerebrali
7% ictus
5% orecchio interno (crisi otolitica di Tumarkin)
1% psichica
PROVA ROMBERG
Cade dal lato del labirinto lesionato
ADIADACOCINESI
DANNO CEREBELLARE
Sind. Piramidali ed extrapiramidali
PROVA INDICE-NASO
DANNO CEREBELLARE
Se si aggrava con la chiusura degli occhi
alterazione della sensibilità profonda
VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI
Nistagmo
Deviazioni Toniche Segmentarie
Caduta Drop-Attak
Atassia perdita coordinazione dei mm
SINTOMISEGNI
LABIRINTO
PROVA DELLA DEVIAZIONE
Solo un arto: CEREBELLARE
Arti paralleli LABIRINTICO
64% sconosciute
12% cardiologiche (variante di sincope)
8% ipoafflusso cerebrale
8% cardiologiche e cerebrali
7% ictus
5% orecchio interno (crisi otolitica di Tumarkin)
1% psichica
PROVA ROMBERGCade dal lato del labirinto lesionato
ADIADACOCINESIDANNO CEREBELLARESind. Piramidali ed extrapiramidali
PROVA INDICE-NASODANNO CEREBELLARESe si aggrava con la chiusura degli occhi alterazione della sensibilità profonda
γ
α
nn OCULOMOTORI
FLM
nn VESTIBOLARI
f. VESTIBOLOSPINALE
MOTONEURONI.
Ny FL
TONO
RECETTORI LAB.VEST
SX
DX
_ +_
+
VERTIGINE ACUTA
ORIGINE SEGNI
IL NISTAGMO
SX
RECETTORI LAB.VEST
_ +_
+
nn OCULOMOTORI
FLM
nn VESTIBOLARI
f. VESTIBOLOSPINALE
MOTONEURONI.
Ny FL
DX
VERTIGINE ACUTA
ORIGINE SEGNI
NISTAGMO
γ
α
TONO
spontaneo
+20diottrie
VALUTAZIONE DEL NISTAGMO
NISTAGMO spontaneorilevato
• di posizione studia l’elemento statico
danno periferico
eretta
supina
fianco sinistro fianco destro
Breve durata < 30sec
Si esaurisce per affaticamento
Presente in una sola posizione (con l’orecchio leso in basso)
Sempre associato a vertigine
Inibito dalla fissazione
Unidirezionale
danno centrale
Persiste per più di 30 sec
Non affaticamento
Multidirezionale
Non associato a vertigine
Non inibito dalla fissazione.
VALUTAZIONE DEL NISTAGMO
NISTAGMO rilevato
• di posizione studia l’elemento statico
Espressione di un danno
solamente di tipo centrale
di Rose
Persiste per tutto il tempo che dura la posizione
Lesioni sopratentoriali nistagmo verticale
Lesioni sottotentoriali nistagmo anche in altri piani
Frequentemente accompagnato da vertigine
Scosse ampie e lente
VALUTAZIONE DEL NISTAGMO
NISTAGMO
• di posizione studia l’elemento statico
• di posizionamento studia l’elemento dinamico
• da privazione vertebro-basilare studia l’elemento vascolare
Espressione di un danno,
quasi esclusivamente,
P E R I F E R I C O
• Breve durata
• Affaticabile
• Vertigine intensa
• Nistagmo orizzontale rotatorio
diretto verso l’orecchio declive
manovra di Dix-Halpike
Patognomonico della vertigine
otolitica o VPPBPaziente seduto a occhi aperti mantenuto
per almeno tre minuti con il collo ruotato
forzatamente
Test positivo
se compare il nistagmo dopo 3 minuti
VALUTAZIONE DEL NISTAGMO
NISTAGMO
• di posizione studia l’elemento statico
• di posizionamento studia l’elemento dinamico
• da privazione vertebro-basilare studia l’elemento vascolare
• Nistagmo Provocato
SX
Ny FL
DX
VERTIGINE ACUTA
ORIGINE SEGNI
NISTAGMO
acqua fredda
provocato
VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI
vertigine vera
lateropulsione
nausea-vomito
Nistagmo
Deviazioni Toniche Segmentarie
Caduta Drop-Attak
Atassia perdita coordinazione dei mm
SINTOMISEGNI
LABIRINTO
Sindrome Vestibolare
ARMONICA
Sindrome Vestibolare
DISARMONICA
NISTAGMO NISTAGMO
DEVIAZIONE TONICA DEVIAZIONE TONICA
VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI
vertigine vera
lateropulsione
nausea-vomito
oscillopsia
acufeni
fullness
sordità
Nistagmo
Deviazioni Toniche Segmentarie
Caduta Drop-Attak
Atassia perdita coordinazione dei mm
SINTOMISEGNI
LABIRINTO
sordità?
labirinto
anteriore
COCLEARE
labirinto posteriore
VESTIBOLARE Valutazione dell’Udito in PS?!
Valutazione dell’Udito in P.S.
L’ipoacusia
può essere:
• Trasmissiva
• Neurosensoriale
• Mista
Lesione ossicini e membrana timpanica
Lesione della coclea
Lesione combinata
(Coclea e Orecchio Medio)
Test con i diapason
Orecchio
ipoacusicoOrecchio sano
Il suono è percepito
nell’orecchio malato?Il suono è percepito
nell’orecchio sano?
Sordità trasmissiva Sordità
neurosensoriale
test di WEBERtest di RINNE
EZIOLOGIA VESTIBOLOPATIE PERIFERICHE
FATTORI FLOGISTICI
PRIMITIVE
neuronite vestibolare
SECONDARIE A FLOGOSI O.M.labirintiti
post-chirurgia
O.M. croniche (fistola labirintica)
FATTORI TRAUMATICI
fratture rocca petrosa
concussione labirintica
barotraumi
FATTORI VASCOLARI
ischemia labirintica(isolata o associata a ischemia cocleare)
FATTORI IMMUNITARI
ENDOCRINI, DISMETABOLICI
idrope endolinfatico
(m. Meniere?, idrope episodico?)
NEOPLASIE
nervo VIII,
altre neoplasie osso temporale
FATTORI DEGENERATIVI
demielinizzazioni locali n.VIII
labirintosi ototossiche
disordini otolitici litiasi cupulo-canalari
In rosso: di frequente osservazione
ESAME CLINICO PRELIMINARE
PA: sincope?
AUSCULTAZIONE: cuore, aritmie? fibrillazione? asse carotideo: soffi?
OTOSCOPIA: flogosi?
AUDIOMETRIA: ipoacusia?
ES.NEUROLOGICO: stato coscienza, nn cranici, (fonazione, deglutizione)
prove cerebellari, movimenti oculari, s. Horner,
DEVIAZIONI TONICHE SEGMENTARIE (Romberg ed esame andatura se
possibile)
NY SPONTANEO: caratterizzare
NY PROVOCATO: “head shaking test”, manova di Dix-Hallpike.
IMMAGING
IL NISTAGMO SPONTANEOindica un'anormalità del sistema vestibolare!
sup
inf
sxdx
oraria
anti-
oraria
ORIGINE PERIFERICA
ritmico, orizzontale/ orizz-rotatorio,
unidirezionale,
diminuisce con fissazione,
variabile con posizionamenti,
durata meno di <48 h
ORIGINE CENTRALE
non ritmico
persistente con fissazione,
orizz/rotat/obliquo/verticale,
direzione facilmente variabile nel tempo
persistente più di 48 h
Ny POSIZIONALE
centrale o periferico (VPPB)
caratteri latenza durata adattamento lesione
CENTRALE verticale inf NO persiste NO tronco
(RARO) o misto cervelletto
PERIFERICO orizz-geotropo SI breve SI CSL-CSO
frequente rotat-torsionale (20-30”)
ny geotropo ny apogeotropo
gra
vit
a’
vertigine acuta+cefalea+incapacità di deambulazione
= infarto cerebellare fino a prova contraria
associati disordini coscienza
= patologia SNC e possibile ipertensione endocr. sottotentoriale
vertigine+ segni neurologici+ respirazione anormale+bradicardia+ipertensione+
coma
= emorragia, patologia rapidamente espansiva fossa post,
ipertensione sottotentoriale compressione ponte-bulbo, ernia cerebellare.
ESCLUDERE SEVERA PATOLOGIA SNC
durata vert segni concomitantidis. visione
IVB- TIA min paresi VII, diplopia, disfagia,disartria, astenia AA II
infarto lat. bulbare >48h deficit nn V, VI VII, VIII,IX(art.vert., PICA) s. Horner
dis. sens-mot emi-tronco AI controlat.,
infarto lat. ponto-bulb. Ny > 48 h deficit VII, VIII, s. Horner, (AICA) empiraresi control.
infarto cerebellare > 48 h dismetria AA SS, atassia(PICA, AICA, art. cerebellare sup.)
VERTIGINE ACUTA E INSUFFICIENZE VASCOLARI CENTRALI
Kathleen et al., Bedside Diagnosis of vertigo. Acad. Emergency Med, 2003
INDICAZIONI IMMAGINI URGENTIEM guidemap-vertigo, 2003, www.homestead.com/emguidemaps
RMN
vertigine+ incapacità di stazione eretta
vertigine+ segni neurologici di insuff. vasc. posteriore
vertigine+ esordio improvviso con cefalea
vertigine+ ny variabile o verticale
TAC
indicato se non disponibile RMN
(poco sensibile a patologia fossa posteriore, tronco e cervelletto)
ripetere dopo 24-48 h per escludere infarto cerebellare
Acute peripheral vestibular deficits after whiplash injuries
Vibert et al, AnnOtol Rhinol Laryngol, 2003)
3 casi –colpo di frusta-
Sintomi immediati
cervicalgia
cefalea
vertigine acuta, sensazione di movimenti imprecisi, scivolamento immagini
sintomi successivi
difficoltosa stima delle distanze alla guida, acufene, ipercausia
Reperti clinici
1 caso VPPB – (Cupulo-canalolitiasi)
2 casi: deficit labirintico unilaterale
Acute vertigo following cervical manipulation
Young et al, Larygoscope, 2003
9 pazienti, con vertigine acuta insorta entro 18 h da manipolazione cervicale
ENyG: disfunzione centrale
aRMI: disordine arteria vertebrale (occl-stenosi- in 3/9 pz)
Isolated acute vertigo in the elderly: vestibular or vascular disease?
Norrvig et al, Acta Neurol Scand, 1995
24 pz, età 50-75, vertigine isolata >48 h, Ny spontaneo,
esame neurologico normale.
RMN, eco-Doppler, ENyG
RMN
18 pz: fossa posteriore normale
6 pz (25%): infarto cerebellare caudale
Various causes and clinical characteristics in vertigo in children with normal eardrums
(Choung YA, et al, Int J Ped Otorhinolaryngol, 2003)
n= 55, età < 16 aa
0
5
10
15
20
25
30
35
% c
asi
cefalea
VPPB
trauma
altre
ignote
VERTIGINE ACUTA LINEAMENTI TERAPEUTICI
1. trattamento sintomatico della vertigine
2. trattamento specifico delle cause (es.:m Meniere, neuronite vestibolare, emicrania, epilessia..)
3. trattamento dei disordini di base o coesistenti (mal. neurologiche, cardiache, metaboliche, psichiatriche..)
VERTIGINE ACUTA terapia sintomatica
1. reidratazione ed arresto del vomito
2. vestibolo-soppressione (per vertigine > di 30’), per < 1 settimana
azione vestibolo-soppressione : bersaglio su neurotrasmettitori
I, II neurone e nn vest (Ach, istamina, GABA,)
azione antiemetica: blocco afferenze al bulbo (centro vomito)
per mezzo di antagonisti dopa, serotonina, istamina, Ach
azioni del farmaco ideale:
VERTIGINE ACUTA : FARMACI RACCOMANDATI
principio antagonista di sedativo antiemetico antivertigine
istam Ach Dopa 5HT3 GABA
IOSCINA + ++ +++ +++
PROCLORPERAZINA + + ++ +++ -?
PROMETAZINA + + + +++ ++ +
CICLIZINA + + +++ -
DIMENIDRATE + + +++ +++ +
METOCLOPRAMIDE + + + + ++ -
CINNARIZINA + + + ++
DIAZEPAM + +++ + -
IOSCINA (Buscopan come butilbromuro, Transcop)PROCLORPERAZINA StemetilPROMETAZINA FarganCICLIZINADIMENIDRATE XamaminaMETOCLOPRAMIDE PlasilCINNARIZINA Stugeron, Cynnazin….DIAZEPAM Valium….
PRINCIPIO EFFETTI COLLATERALI CONTROINDICAZIONI
IOSCINA secchezza-stipsi-ritenz.urinaria, dist.memoria ipertrofia prostatica, gluacoma
PROCLORPERAZINA sedazione, ipotensione, dis.extrapiram, dis. endocrini gravidanza, anziani !
secchezza-stipsi-ritenz.urinaria, dist.memoria
PROMETAZINA sedazione, ipotensione, dis.extrapiram, dis. endocr anziani !
secchezza-stipsi-ritenz.urinaria, dist.memoria
CICLIZINA sonnolenza, allucinazioni uditive-visive cardiopatie, glaucoma, ipert.
prostatica
DIMENIDRATE sonnolenza gluacoma, ipertiroidismo
(anticolinergico)
METOCLOPRAMIDE sint. extrapiramidali, discinesia tardiva insuff. renale, feocromocitoma
CINNARIZINA sonnolenza, cefalea, depressione, gastralgie gravidanza
DIAZEPAM sedazione, rilassam. muscolare, cadute insufficienza/depressione
respiratoria
psicosi acute
PERCHE’ NON VI SONO FARMACI PIU’ NUOVI?
�non sono noti i possibili effetti collaterali sul SNC usando antagonisti del
glutammato
�difficoltà di determinare quale proprietà di un farmaco determina l’azione
antivertiginosa
�nei modelli animali è difficile rilevare l’effetto antivertiginoso
�gli effetti dei farmaci possono essere specie-dipendenti e non trasferibili all’uomo
�difficoltà di trial clinici nei pz. con vertigine acuta per brevità dei sintomi (liv.
ematici)
regole empiriche
minimizzare i sintomi somministrando farmaci con il più basso dosaggio, evitando gli effetti collaterali, e per la minor durata possibile (< 1 settimana)
Diagnostic evaluation of acute vertigo
Casani A et al., Acta Otorhinolaryngol Ital., 2002
n=157, segni di interessamento
vestibolare
0
10
20
30
40
50
60
% c
asi
VPPB dis. vest. perif dis. vest. centr
n=137, privi di segni di interessamento
vestibolare
0
10
20
30
40
50
60
% c
asi
forme psicogene mal. cardio-vasc disord. neurol.
n=310 “vertigine acuta” pronto soccorso
CONCLUSIONI
La presenza di vertigine deve sempre far sospettare un danno del sistema
vestibolare.
La complessità delle vie vestibolari e le molteplici relazioni con la Vista il
Tatto e i Sistemi Propriocettivi, rendono talvolta difficile una diagnosi
precisa della sede di lesione e della sua diretta causa.
Il sintomo vertigine, in un danno periferico è di solito più intenso, non
persistente nel tempo, e accompagnato da intensi fenomeni
neurovegetativi.
Nistagmo è un rilievo semeiologico «principe» che va osservato con degli
occhiali a +20 diottrie, per analizzare meglio il movimento dell’occhio e,
contemporaneamente, per sopprimere la fissazione del paziente che
potrebbe inibirlo.
Nelle lesioni centrali raramente il nistagmo è inibito dalla fissazione, pertanto,
la sua analisi fa fatta con e senza gli occhiali di Frenzel.
Il nistagmo , insieme alle asimmetrie toniche, nella maggioranza dei casi
consente di distinguere una lesione vestibolare periferica da quella centrale.
Va ricordato che le più importanti lesioni periferiche sono accompagnate
anche da un danno uditivo che lo si può tentare di identificare con delle
prove acumetriche mediante i Diapason.
CONCLUSIONI