l’abdomen sans pr•paration (asp) chez l’adulte : …sfrlr.free.fr/wa_files/asp.pdf · l’asp...

L'ABDOMEN SANS PR�PARATION (ASP) CHEZ L'ADULTE :

Pourquoi ne faut-il plus le faire ?

JM Bruel

Recommandations –2009

SFR Languedoc Roussillon

ASP = pneumopÄritoine


TDM = pneumopÄritoine

+ perforation diastatique du caecum+ occlusion mÄcanique du cÅlon+ cancer du sigmoÇde+ ischÄmie colique+ volumineuse mÄtastase hÄpatique

TDM = pneumopÄritoine


Que reste-t-il de la radiod’Abdomen Sans Pr�paration?(ASP) ?

Bon Usage de l’Imagerie M�dicale

(presque) RIENen termes d’Indications

BEAUCOUP (trop) en termes de demandes


BEAUCOUP (trop) de demandes d’ASP

Rx actes (n)honoraires

remboursables (millions €)

cr�ne et/ou massif facial 970 700 42,1

ASP 1 133 000 35,2

bassin 3 116 000 90,9

thorax 4 390 000 147,3

Donn�es CCAM 2007 - secteur lib�ral donn�es RG extrapol�es tous r�gimes


en pathologie Digestive ? en Urologie et Gyn�cologie ? chez l’enfant ?

Que reste-t-il de la radiod’Abdomen Sans Pr�paration

(ASP) ? chez l’adulte

Remarques gÄnÄrales

PathologieDigestive

UrologieGynÄcologie PÄdiatrie


Un examen d’imagerie, quel qu’il soit, n’est indiqu� qu’apr�s un bilan clinique permettant une prise de d�cision argument�e

La radio d’abdomen sans pr�paration (ASP) a �t� tr�s largement utilis�e dans l’exploration de nombreuses pathologies. Sa place dans la strat�gie diagnostique a cependant beaucoup diminu� avec l’�volution des techniques d’imagerie.

La HAS a �valu� et mis � jour les anciennes indications de l’ASP en pr�cisant les autres techniques recommand�es aujourd’hui chez l’adulte et l’enfant

Que reste-t-il de l’ASP ?

Quelques pr�alables indispensables (1)

Remarques g�n�rales

PathologieDigestive

UrologieGynÄcologie

Recommandations HAS janvier 2009


La HAS insiste sur le fait qu’il est n�cessaire de r�duire les examens irradiants (radios conventionnelles et TDM) chez l’adulte et plus encore chez l’enfant.

Rappelons que l’�chographie et l’imagerie par r�sonance magn�tique (IRM) ne sont pas irradiantes. Par ailleurs, la demande d’examen � fournir au radiologue doit mentionner le contexte clinique, le diagnostic �voqu� et les contre-indications �ventuelles de certains types d’imagerie


Quelques pr�alables indispensables (2)


PathologieDigestive




Que reste-t-il de l’ASP en pathologie digestive ?


PathologieDigestive



Dans la presque totalit� des cas l’ASP n’est plus indiqu�


l’ASP n’est plus indiqu� dans :


PathologieDigestive


Sympt�mes gastro-intestinaux


Douleurs abdominales (ma�tre sympt�me de l’� Abdomen Aigu �) La technique d’imagerie recommand�e si le diagnostic clinique

est incertain est en g�n�ral la tomodensitom�trie (TDM) abdomino-pelvienne ou l’�chographie.

Saignements gastro-intestinaux aigus (h�mat�m�se, m�l�na…) Technique d’imagerie recommand�e : endoscopie et ou TDM

selon le si�ge de l’h�morragie Syndrome occlusif

Technique d’imagerie recommand�e : TDM


Identifier une strat�gie d‘imagerie optimale pour diagnostiquer avec pr�cision parmi les patients avec une douleur abdominale aigu� ceux qui n�cessitent un traitement urgent.

�tude multicentrique de fiabilit� diagnostique, appari�e, avec recueil prospectif des donn�es.1021 patients, 661 (65 %) avec un diagnostic final n�cessitant un traitement urgent.

�valuation de l‘impact de l‘ASP, de l‘�chographie et de la TDM par rapport � l‘examen clinique

LAMERIS W, STOKER J et al - BMJ 2009;339:b2431 doi:10.1136/bmj.b2431


Causes des douleurs abdominales aigu�s

OMGE(6 097 cas)

1979

ARC(3 772 cas)

1981Appendicite 24,1 % 26 %Chol�cystite 8,9 % 10 %L�sions gyn�cologiques 6,0 % 7 %Occlusion 4,0 % 9 %Colique n�phr�tique 3,4 % 4 %Perforation digestive 2,8 % 4 %Pancr�atite 2,3 % 4 %Diverticulite 2,1 % 2 %Isch�mie intestino-m�sent�rique 1,0 % 1 %Douleur abdominale non sp�cifique 43,0 % 22 %



Echo chez tous les patients, puis TDM si ECHO n�gative ou non contributive

Clinical diagnosis+ Plain Radiographs


L’�chographie premi�re, chez tous les patients avec un tableau d’Abdomen Aig�, compl�t�e par un examen TDM si l’�cho est n�gative ou non contributive

est la strat�gie qui a la meilleure sensibilit� et r�duit l’irradiation




OMGE(6 097 cas)

1979

ARC(3 772 cas)





PathologieDigestive


Sympt�mes gastro-intestinaux *


E n c a s d e c o n s t ip a t io n c h r o n iq u e c h e z c e r t a in e s p e r s o n n e s Ñ g Ç e s

o u e n m i l i e u p s y c h ia t r iq u e , u n A S P p e u t p a r f o i s åt r e in d iq u Ç

???




PathologieDigestive



Masses abdominales Les techniques d’imagerie recommand�es sont l’�chographie ou la

TDM. En cas de masse pulsatile une �chographie-Doppler est indiqu�e

Pathologie v�siculaire, biliaire et pancr�atique La technique d’imagerie recommand�e est l’ �chographie (et la TDM ou

l’IRM en cas de pancr�atite)

Traumatismes Devant une plaie p�n�trante de l’abdomen ou une l�sion par objet

contondant la technique d’imagerie recommand�e est la TDM (ou l’�chographie en cas de traumatisme r�nal).


Il persiste quelques indications d’ASP :


PathologieDigestive



Maladie de Crohn, RCUH �volutive L’ASP n’est indiqu� qu’en cas de colite aigu� grave pour

rechercher une colectasie.

(Ingestion de) corps �tranger L’ingestion d’un corps �tranger, surtout ac�r� ou

potentiellement toxique, reste une indication de l’ASP.

???



PathologieDigestive

UrologieGyn�cologie PÄdiatrie

Que reste-t-il de l’ASP en urologie et gyn�cologie ?


Dans la presque totalit� des cas l’ASP n’est plus indiqu�



PathologieDigestive



Urologie - dans de nombreux cas l’ASP n’est plus indiqu� : Suspicion de colique n�phr�tique

(ou de lithiase r�nale sans colique n�phr�tique) en 1�re intention la technique d’imagerie

recommand�e est la TDM sans injection. Si les informations recueillies sont insuffisantes

la technique recommand�e est la TDM avec injection (sauf contre-indication).

L’�chographie est pr�f�r�e chez la femme enceinte



PathologieDigestive


Urologie - dans de nombreux cas l’ASP n’est plus indiqu� :

H�maturie extra-glom�rulaire la technique recommand�e est la TDM avec injection (sauf

contre-indication). L’�chographie est pr�f�r�e chez la femme enceinte

H�maturie glom�rulaire (glom�rulon�phrite…) La technique d’imagerie recommand�e est l’�chographie

G�ne mictionnelle d’origine prostatique La technique d’imagerie recommand�e est l’�chographie

v�sicale. Cystites

La technique d’imagerie �ventuellement recommand�e est l’�chographie. M�me les cystites h�morragiques n’indiquent pas l’ASP si l’h�maturie cesse sous traitement



PathologieDigestive


Urologie - l’ASP ne conserve que peu d’indications :

Suivi de colique n�phr�tique (ou exploration p�ri-op�ratoire d’un calcul urinaire)

L’ASP est indiqu� les techniques d’imagerie alternatives sont la TDM ou l’�chographie

selon la taille, la localisation et la composition du calcul. Insuffisance r�nale

La technique d’imagerie recommand�e en 1�re intention est l’�chographie

L’ASP est indiqu� si les cavit�s py�lo-calicielles sont dilat�es � l’�chographie

Py�lon�phrite La technique d’imagerie recommand�e en 1�re intention est

l’�chographie L’ASP est indiqu� si les cavit�s py�lo-calicielles sont dilat�es �

l’�chographie



PathologieDigestive



Gyn�cologie - l’ASP n’est en g�n�ral plus indiqu� : Incontinence urinaire f�minine

Aucune imagerie n’est indiqu�e en dehors des troubles majeurs de la statique pelvienne

Suspicion de masse annexielle (trompes, ovaires)

La technique d’imagerie recommand�e en 1�re intention est l’�chographie

En 2�me intention l’imagerie indiqu�e est l’IRM Perte du Dispositif Intra-Ut�rin (DIU) ou fils du DIU non

visibles La technique d’imagerie recommand�e en 1�re intention est

l’�chographie L’ASP n’est envisag� que si le DIU n’est pas visible en

�chographie


Conclusion

L'ASP apporte rarement les �l�ments diagnostiques indispensables � la prise en charge

inutile et sur-irradiant lorsqu'il doit �tre compl�t�, souvent tr�s rapidement, par une TDM

examen inutilement co�teux examen potentiellement dangereux, car � tort

rassurant, dans bon nombre de situations d'urgence (sensibilit� m�diocre)

l'exploration d'un corps �tranger pr�sum� radio-opaque, et le suivi des calculs urinaires radio-opaques restent aujourd'hui des indications premi�res de l'ASP

Dans la presque totalit� des cas chez l’adulte, l’ASP n’est plus indiqu�


R�f�rences

Fiches de bon usage http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_815909/que-reste-t-il-de-la-

radio-dabdomen-sans-preparation-en-pathologie-digestive http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_815903/que-reste-t-il-de-la-

radio-dabdomen-sans-preparation-en-urologie-et-gynecologie

Document d’avis http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_745660/indications-et-non-

indications-de-la-radiographie-de-l-abdomen-sans-preparation

Guides Guide pratique � l'usage des m�decins radiologues – SFR 2010


http://www.has

http://www.has

http://www.has

- d�cubitus, face, rayon vertical

- debout, face, rayon horizontal


Conditions techniques de r�alisation (1)


PathologieDigestive




95-06.65795-06.657


- d�cubitus, face, rayon vertical

- debout, face, rayon horizontal

- lat�ro-cubitus plus souvent Gauche, face, rayon horizontal

- d�cubitus dorsal, profil, rayon horizontal




PathologieDigestive



Courtesy M. Laniado Dresden/DE


Femme de 28 ans. Douleurs abdominales non

f�briles, � type de pesanteur abdominale,depuis plusieurs jours

�chographie


• Position et incidence• Couvrir l’ensemble de la cavit�

abdomino-pelvienne, du sommet des coupoles diaphragmatiques au plancher p�rin�al

- 2 clich�s, dont l’un centr� sur le diaphragme/

- Clich� 36 x 43 (???)




PathologieDigestive



• TDM• �chographie• IRM

Que reste-t-il de l’ASP ? / Techniques alternatives


PathologieDigestive


Modification radicale des strat�gies diagnostique


• TDM- scanner multid�tecteur avec faible �paisseur des

coupes natives = reconstructions multiplanaires (coronal +++) et imagerie 3 D

- balayage rapide = examen multiphasique

- examen irradiant (classe II) avec dose efficace entre 1 et 10 mSv – recherche syst�matique d’une r�duction de la dose

- Injection de PCI n�cessaire, sous r�serve de contre-indications dans la plupart des indications abdominales

Que reste-t-il de l’ASP ?Techniques alternatives


PathologieDigestive



• TDM• �chographie

- examen sans irradiation ionisante

- analyse pr�cise de structure ( couches de la paroi digestive, nature liquide d’une petite l�sion)

- Imagerie HR avec sondes de haute fr�quence

- �chographie-Doppler

- Sondes matricielles (imagerie 3 D et 4 D)- Utilisation de produits de contraste US



PathologieDigestive



• TDM• �chographie• IRM

- examen sans irradiation ionisante

- signal multiparam�trique avec grande r�solution en contraste, accrue par l’utilisation de produits de contraste, et de s�quences adapt�es

- am�lioration consid�rable de la r�solution spatiale

- contre indications et limitations(claustrophobie)

- plus difficilement utilisable en urgence



PathologieDigestive



l’abdomen sans pr•paration (asp) chez l’adulte : …sfrlr.free.fr/wa_files/asp.pdf · l’asp...

Documents