BORANG PORTOFOLIO KASUS MEDIK

Topik :

Hepatoma

Tanggal MRS :

1 April 2015

Presenter :

dr. Afriyati

Tanggal Periksa :

1 April 2015

Tanggal Presentasi :

April 2015

Pendamping :

dr. Arif Fathoni

Tempat Presentasi :

Ruang Komite Medik RS Muhammadiyah Jombang

Objektif Presentasi :

Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi :

Laki-laki, usia 58 tahun, dengan keluhan: nyeri perut, mual, muntah

Tujuan :

Penegakan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.

Bahan Bahasan :

Tinjauan Pustaka

Riset

Kasus

Audit

Cara Membahas :

Diskusi

Presentasi dan Diskusi

E-mail

Pos

Data Pasien :

Nama : Tn. S, laki-laki, 58 tahun,

No. Registrasi : 15.02.xx

Nama RS : RS Muhammadiyah Jombang

Telp :

Terdaftar sejak : 1 April 2015

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Pasien laki-laki dengan usian 58 tahun datang dengan keluhan utama nyeri perut. Nyeri perut dirasakan kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan memberat dalam 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri bersifat terus menerus terutama disebelah kanan. Keluhan penyerta pasien berupa perut terasa penuh, mual, muntah dan kadang sesak serta badan tampak terlihat semakin menguning dan perut semakin besar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ikhterik positif pada sclera, dan pada pemeriksaan abdomen inspeksi: distended dan ikhterik, auskultasi: bising usus normal, palpasi: teraba massa diregio abdomen dekstra dengan konsistensi padat keras, tepi rata, dan nyeri. Perkusi: redup dengan kisaran ukuran 4x8cm.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien sebelumnya pernah MRS dengan keluhan yang sama dan telah menjalani pengobatan radiasi sebanyak 5 kali.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien memiliki riwayat hepatitis kronik sejak 22 tahun yang lalu dan tidak pernah menjalani pengobatan rutin, selain itu pasien memiliki riwayat hepatoma sejak Desember 2014 yang lalu.

4. Riwayat Keluarga :Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien. Keluarga pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit hati. Tidak pernah mengkonsumsi alcohol.

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai buruh tani sebelumnya.

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada kondisi yang berhubungan dengan penyakit

7. Hasil USG bulan Desember didapatkan adanya proses primer hepatoma single nodule pada segmen 4/7 dengan dasar post hepatitis kronis.

8. Lain-lain :Hasil laboratorium pemeriksaan AFP didapatkan nilai >400,00 ng/ml.

Daftar Pustaka :

1. Rifai A., 1996. Karsinoma Hati. dalam Soeparman (ed). Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

2. Singgih B., Datau E.A., 2006, Hepatoma dan Sindrom Hepatorenal. Diakses dari http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08_150_HepatomaHepatorenal.pdf/08_150_HepatomaHepatorenal.html

3. Jacobson R.D., 2009. Hepatocelluler Carcinoma. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/369226-overview

4. Abdul Rasyad. 2006. Pentingnya Peranan Radiologi Dalam Deteksi Dini dan Pengobatan Kanker Hati Primer. USU Press. Sumatra.

5. Tariq Parvez., Babar Parvez., and Khurram Parvaiz et al. Screening for Hepatocellular Carcinoma. Jounal JCPSP September 2004 Volume 14 No. 09.

6. Soresi M., Maglirisi C., Campgna P., et al. Alphafetoprotein in the diagnosis of hepatocellular carcinoma. Anticancer Research. 2003;23;1747-53.

7. S. D. Ryder. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) in adults. Gut 2003; 52 56.

Hasil Pembelajaran :

1. Hepatoma

2. Penegakan diagnosis hepatoma

3. Tatalaksana hepatoma

I. LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien:

Nama pasien: Tn. S

Usia: 58 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

No. RM: 15.02.xx

Alamat: Jombang

Agama: Islam

Suku: Jawa

Warga Negara: Warga Negara Indonesia (WNI)

Bahasa : Jawa, Indonesia

Pekerjaan: Petani

Status pernikahan: Sudah Menikah

B. Subjective:

Keluhan Utama: Nyeri perut

RPS: Pasien laki-laki 58 tahun datang dengan keluhan utama nyeri perut. Menurut keterang anak pasien, pasien sesak sejak + 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut dirasakan diseluruh lapang perut namun yang paling terasa sakit dibagian kanan, nyeri bersifat terus menerus. Awalnya nyeri perut tidak terlalu menggangu, sampai kemudian pada 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tampak semakin lemah dan selalu mengeluh perutnya penuh dan disertai dengan mual muntah. Selain keluhan berupa nyeri perut, pasien juga datang dengan keluhan penyerta lain yaitu tubuhnya kuning. Tubuh kuning yang terlihat anak pasien awalnya tidak begitu jelas, namun semakin hari tampak semakin berat pada seluruh tubuh pasien. Selain itu pasien mengeluhkan 2 hari terakhir sering muntah, sehari bias 3-4 kali setiap habis makan, yang dimuntahkan berupa makanan dengan jumlah tidak terlalu banyak. Nafsu makan pasien menurun dan menurut anak pasien, perut pasien semakin hari semakin terlihat membesar dan terkadang pasien juga merasa sesak.

RPD: riwayat sakit kuning dan didiagnosis sebagai hepatitis kronis sejak 22 tahun yang lalu namun tidak rutin control. Dan sejak bulan Desember 2014 masuk rumah sakit dengan diagnosis hepatoma. Riwayat alcohol (-)

Riwayat alergi : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: riwayat sakit seperti ini (-), riwayat kuning (-), riwayat penyakit virus lain (-).

C. Objective:

1. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: lemah

Kesadaran: composmentis

GCS 456

Vital sign

Nadi: 86 x/menit

RR: 22 x/menit

Temp: 37,2 C

Tensi 130/80 mmHg

Kepala leher:

AICD -/+/-/-

pembesaran KGB (-)

Thorax:

Pulmo:

Inspeksi : simetris

Palpasi : ekspansi dinding dada simetris, fremitus TDE

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi: ves +/+, rh -/-, wh-/-

Cor:

Inspeksi: hemithorax bulging

Palpasi: fremisment

Perkusi: ukuran jantung normal

Auskultasi: s1 s2 tunggal m- g-

Abdomen:

Inspeksi: distensi, kulit tampak ikhterik

Auskultasi: Bu + normal

Palpasi: soefl, hepar teraba membesar dengan konsistensi padat keras terlokalisir,tepi rata, nyeri tekan ukuran 4x8 cm. Lien tak teraba. Undulasi +

Perkusi: redup, shifting dullness +

Ekstrimitas : hangat kering merah, CRT400 ng/ml

Pemeriksaan ECG

Pemeriksaan Radiologis

Foto thorak

Foto CT Scan abdomen:

D. Assesment: Hepatoma ec. Hepatitis kronis

E. Planning:

Planning therapy:

MRS c/ dr. Sp.PD

O2 via nasal canule 3 lpm

IVFD Asering 1500 cc/24 jam

Inj intravena Cefriaxone 2 x 1g selama minimal 5 hari

Inj intravena Ranitidin 2 x 1 ampul

Inj intravena Ondancentron 2 x 1 ampul

Peroral:

Hepato protectan 1 dd 1

Sulfas Ferous 1 dd 1

Planning monitoring:

Keluhan subyektif

Keadaan umum dan kesadaran

Tanda vital

Penyebaran penyakit

Edukasi: mengenai kondisi terkini pasien, tatalaksana apa yang akan dilakukan, komplikasi yang mungkin terjadi, dan pencegahan yang dapat dilakukan.

II. PEMBAHASAN

Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan daripada tumor hati lainnya seperti limfoma maligna, fibrosarkoma dan hemangioendotelioma.

Di Amerika Serikat sekitar 80%-90% dari tumor ganas hati primer adalah hepatoma. Angka kejadian tumor ini di Amerika Serikat hanya sekitar 2% dari seluruh karsinoma yang ada. Sebaliknya di Afrika dan Asia hepatoma adalah karsinoma yang paling sering ditemukan dengan angka kejadian 100/100.000 populasi.

Setiap tahun muncul 350.000 kasus baru di Asia, 1/3nya terjadi di Republik Rakyat China. Di Eropa kasus baru berjumlah sekitar 30.000 per tahun, di Jepang 23.000 per tahun, di Amerika Serikat 7000 per tahun dan kasus baru di Afrika 6x lipat dari kasus di Amerika Serikat.

Pria lebih banyak daripada wanita. Lebih dari 80% pasien hepatoma menderita sirosis hati Hepatoma biasa dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang merupakan komplikasi hepatitis virus kronik.

Hepatitis virus kronik adalah faktor risiko penting hepatoma, virus penyebabnya adalah virus hepatitis B dan C. Bayi dan anak kecil yang terinfeksi virus ini lebih mempunyai kecenderungan menderita hepatitis virus kronik daripada dewasa yang terinfeksi virus ini untuk pertama kalinya.

Pasien hepatoma 88% terinfeksi virus hepatitis B atau C. Virus ini mempunyai hubungan yang erat dengan timbulnya hepatoma. Hepatoma seringkali tak terdiagnosis karena gejala karsinoma tertutup oleh penyakit yang mendasari yaitu sirosis hati atau hepatitis kronik. Jika gejala tampak, biasanya sudah stadium lanjut dan harapan hidup sekitar beberapa minggu sampai bulan. Keluhan yang paling sering adalah berkurangnya selera makan, penurunan berat badan, nyeri di perut kanan atas dan mata tampak kuning.

Tabel 1. Faktor risiko kanker hati primer

Europe and United States

Japan

Africa and Asia

Estimate

Range

Estimate

Range

Estimate

Range

HBV

22

4-58

20

18-44

60

40-90

HCV

60

12-72

63

48-94

20

9-56

Alcohol

45

8-57

20

15-33

-

11-41

Tobacco

12

0-14

40

9-51

22

-

OCPs

-

10-50

-

-

8

-

Aflatoxin

Limited exposure

Other

< 5

-

-

-

< 5

-

(sumber emedicine.medscape.com)

Pada permulaannya penyakit ini berjalan perlahan, dan banyak tanpa keluhan. Lebih dari 75% tidak memberikan gejala-gejala khas. Ada penderita yang sudah ada kanker yang besar sampai 10 cm pun tidak merasakan apa-apa. Keluhan utama yang sering adalah keluhan sakit perut atau rasa penuh ataupun ada rasa bengkak di perut kanan atas dan nafsu makan berkurang, berat badan menurun, dan rasa lemas. Keluhan lain terjadinya perut membesar karena ascites (penimbunan cairan dalam rongga perut), mual, tidak bisa tidur, nyeri otot, berak hitam, demam, bengkak kaki, kuning, muntah, gatal, muntah darah, perdarahan dari dubur, dan lain-lain.

Stadium Penyakit

Stadium I: Satu fokal tumor berdiametes < 3cm yang terbatas hanya pada salah satu segment tetapi bukan di segment I hati

Stadium II: Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada segement I atau multi-fokal terbatas pada lobus kanan/kiri

Stadium III: Tumor pada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV) atas ke lobus kanan segment V dan VIII atau tumor dengan invasi peripheral ke sistem pembuluh darah (vascular) atau pembuluh empedu (billiary duct) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati.

Stadium IV: Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus kiri hati.

atau tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah hati (intra hepaticvaskuler) ataupun pembuluh empedu (biliary duct)

atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra hepatic vessel) seperti pembuluh darah vena limpa (vena lienalis)

atau vena cava inferior

atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic metastase).

Untuk memastikan penegakan diagnosis dan membantu dalam menentukan tatalaksana lebih lanjut diperlukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologis dan laboratorium. Sensitivitas Alphafetoprotein (AFP) untuk mendiagnosa KHS 60% 70%, artinya hanya pada 60% 70% saja dari penderita kanker hati ini menunjukkan peninggian nilai AFP, sedangkan pada 30% 40% penderita nilai AFP nya normal. Spesifitas AFP hanya berkisar 60% artinya bila ada pasien yang diperiksa darahnya dijumpai AFP yang tinggi, belum bisa dipastikan hanya mempunyai kanker hati ini sebab AFP juga dapat meninggi pada keadaan bukan kanker hati seperti pada sirrhosis hati dan hepatitis kronik, kanker testis, dan terratoma.

Penggunaan ultrasonografi ( USG ) menjadikan gambaran parenkim hati lebih jelas. Keuntungan hal ini menyebabkan kualitas struktur eko jaringan hati lebih mudah dipelajari sehingga identifikasi lesi-lesi lebih jelas, baik merupakan lesi lokal maupun kelainan parenkim difus(14). Pada hepatoma/karsinoma hepatoselular sering diketemukan adanya hepar yang membesar, permukaan yang bergelombang dan lesi-lesi fokal intrahepatik dengan struktur eko yang berbeda dengan parenkim hati normal.

Di samping USG diperlukan CT scann sebagai pelengkap yang dapat menilai seluruh segmen hati dalam satu potongan gambar yang dengan USG gambar hati itu hanya bisa dibuat sebagian-sebagian saja. CT scann yang saat ini teknologinya berkembang pesat telah pula menunjukkan akurasi yang tinggi apalagi dengan menggunakan teknik hellical CT scann, multislice yang sanggup membuat irisan-irisan yang sangat halus sehingga kanker yang paling kecil pun tidak terlewatkan.

Pemeriksaan dengan MRI ini langsung dipilih sebagai alternatif bila ada gambaran CT scann yang meragukan atau pada penderita yang ada risiko bahaya radiasi sinar X dan pada penderita yang ada kontraindikasi (risiko bahaya) pemberian zat contrast sehingga pemeriksaan CT angiography tak memungkinkan padahal diperlukan gambar peta pembuluh darah.

Komplikasi yang sering terjadi pada sirosis adalah asites, perdarahan saluran cerna bagian atas, ensefalopati hepatika, dan sindrom hepatorenal. Sindrom hepatorenal adalah suatu keadaan pada pasien dengan hepatitis kronik, kegagalan fungsi hati, hipertensi portal, yang ditandai dengan gangguan fungsi ginjal dan sirkulasi darah. Sindrom ini mempunyai risiko kematian yang tinggi.

Pemilihan terapi kanker hati ini sangat tergantung pada hasil pemeriksaan radiologi. Sebelum ditentukan pilihan terapi hendaklah dipastikan besarnya ukuran kanker, lokasi kanker di bahagian hati yang mana, apakah lesinya tunggal (soliter) atau banyak (multiple), atau merupakan satu kanker yang sangat besar berkapsul, atau kanker sudah merata pada seluruh hati, serta ada tidaknya metastasis (penyebaran) ke tempat lain di dalam tubuh penderita ataukah sudah ada tumor thrombus di dalam vena porta dan apakah sudah ada sirrhosis hati.

Tahap tindakan pengobatan terbagi tiga, yaitu tindakan bedah hati digabung dengan tindakan radiologi dan tindakan non-bedah dan tindakan transplantasi (pencangkokan) hati.

Tindakan Bedah Hati Digabung dengan Tindakan Radiologi

Terapi yang paling ideal untuk kanker hati stadium dini adalah tindakan bedah yaitu reseksi (pemotongan) bahagian hati yang terkena kanker dan juga reseksi daerah sekitarnya. Pada prinsipnya dokter ahli bedah akan membuang seluruh kanker dan tidak akan menyisakan lagi jaringan kanker pada penderita, karena bila tersisa tentu kankernya akan tumbuh lagi jadi besar, untuk itu sebelum menyayat kanker dokter ini harus tahu pasti batas antara kanker dan jaringan yang sehat.

Tindakan Non-bedah Hati

Tindakan non-bedah merupakan pilihan untuk pasien yang datang pada stadium lanjut. Tindakan non-bedah dilakukan oleh dokter ahli radiologi. Tindakan non-bedah dilakukan oleh dokter ahli radiologi. Termasuk dalam tindakan non-bedah ini adalah:

a. Embolisasi Arteri Hepatika (Trans Arterial Embolisasi = TAE)

Pada prinsipnya sel yang hidup membutuhkan makanan dan oksigen yang datangnya bersama aliran darah yang menyuplai sel tersebut. Pada kanker timbul banyak sel-sel baru sehingga diperlukan banyak makanan dan oksigen, dengan demikian terjadi banyak pembuluh darah baru (neovascularisasi) yang merupakan cabang-cabang dari pembuluh darah yang sudah ada disebut pembuluh darah pemberi makanan (feeding artery) Tindakan TAE ini menyumbat feeding artery. Caranya dimasukkan kateter melalui pembuluh darah di paha (arteri femoralis) yang seterusnya masuk ke pembuluh nadi besar di perut (aorta abdominalis) dan seterusnya dimasukkan ke pembuluh darah hati (artery hepatica) dan seterusnya masuk ke dalam feeding artery. Lalu feeding artery ini disumbat (diembolisasi) dengan suatu bahan seperti gel foam sehingga aliran darah ke kanker dihentikan dan dengan demikian suplai makanan dan oksigen ke selsel kanker akan terhenti dan sel-sel kanker ini akan mati. Apalagi sebelum dilakukan embolisasi dilakukan tindakan trans arterial chemotherapy yaitu memberikan obat kemoterapi melalui feeding artery itu maka sel-sel kanker jadi diracuni dengan obat yang mematikan. Bila kedua cara ini digabung maka sel-sel kanker benar-benar terjamin mati dan tak berkembang lagi.

Dengan dasar inilah embolisasi dan injeksi kemoterapi intra-arterial dikembangkan dan nampaknya memberi harapan yang lebih cerah pada penderita yang terancam maut ini. Angka harapan hidup penderita dengan cara ini per lima tahunnya bisa mencapai sampai 70% dan per sepuluh tahunnya bisa mencapai 50%.

b. Infus Sitostatika Intra-arterial.

Menurut literatur 70% nutrisi dan oksigenasi sel-sel hati yang normal berasal dari vena porta dan 30% dari arteri hepatika, sehingga sel-sel ganas mendapat nutrisi dan oksigenasi terutama dari sistem arteri hepatika. Bila Vena porta tertutup oleh tumor maka makanan dan oksigen ke sel-sel hati normal akan terhenti dan sel-sel tersebut akan mati. Dapatlah dimengerti kenapa pasien cepat meninggal bila sudah ada penyumbatan vena porta ini.

Infus sitostatika intra-arterial ini dikerjakan bila vena porta sampai ke cabang besar tertutup oleh sel-sel tumor di dalamnya dan pada pasien tidak dapat dilakukan tindakan transplantasi hati oleh karena ketiadaan donor, atau karena pasien menolak atau karena ketidakmampuan pasien.

Sitostatika yang dipakai adalah mitomycin C 10 20 Mg kombinasi dengan adriblastina 10-20 Mg dicampur dengan NaCl (saline) 100 200 cc. Atau dapat juga cisplatin dan 5FU (5 Fluoro Uracil). Metoda ballon occluded intra arterial infusion adalah modifikasi infuse sitostatika intra-arterial, hanya kateter yang dipakai adalah double lumen ballon catheter yang di-insert (dimasukkan) ke dalam arteri hepatika. Setelah ballon dikembangkan terjadi sumbatan aliran darah, sitostatika diinjeksikan dalam keadaan ballon mengembang selama 10 30 menit, tujuannya adalah memperlama kontak sitostatika dengan tumor. Dengan cara ini maka harapan hidup pasien per lima tahunnya menjadi 40% dan per sepuluh tahunnya 30% dibandingkan dengan tanpa pengobatan adalah 20% dan 10%.

c. Injeksi Etanol Perkutan (Percutaneus Etanol Injeksi = PEI)

Pada kasus-kasus yang menolak untuk dibedah dan juga menolak semua tindakan atau pasien tidak mampu membiayai pembedahan dan tak mampu membiayai tindakan lainnya maka tindakan PEI-lah yang menjadi pilihan satu-satunya. Tindakan injeksi etanol perkutan ini mudah dikerjakan, aman, efek samping ringan, biaya murah, dan hasilnya pun cukup memberikan harapan. PEI hanya dikerjakan pada pasien stadium dini saja dan tidak pada stadium lanjut. Sebagian besar peneliti melakukan pengobatan dengan cara ini untuk kanker bergaris tengah sampai 5 cm, walaupun pengobatan paling optimal dikerjakan pada garis tengah kurang dari 3 cm.

Pemeriksaan histopatologi setelah tindakan membuktikan bahwa tumor mengalami nekrosis yang lengkap. Sebagian besar peneliti menyuntikkan etanol perkutan pada kasus kanker ini dengan jumlah lesi tidak lebih dari 3 buah nodule, meskipun dilaporkan bahwa lesi tunggal merupakan kasus yang paling optimal dalam pengobatan. Walaupun kelihatannya cara ini mugkin dapat menolong tetapi tidak banyak penelitian yang memadai dilakukan sehingga hanya dikatakan membawa tindakan ini memberi hasil yang cukup menggembirakan.

Tindakan Transplantasi Hati

Bila kanker hati ini ditemukan pada pasien yang sudah ada sirrhosis hati dan ditemukan kerusakan hati yang berkelanjutan atau sudah hampir seluruh hati terkena kanker atau sudah ada sel-sel kanker yang masuk ke vena porta (thrombus vena porta) maka tidak ada jalan terapi yang lebih baik lagi dari transplantasi hati. Transplantasi hati adalah tindakan pemasangan organ hati dari orang lain ke dalam tubuh seseorang. Langkah ini ditempuh bila langkah lain seperti operasi dan tindakan radiologi seperti yang disebut di atas tidak mampu lagi menolong pasien.

1