STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI

RSU Dr. PIRNGADI MEDAN

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Ny. RH

Umur : 51 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Protestan

Suku / Bangsa : Batak / Indonesia

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Petani

Alamat : Kampung Jahe dusun Barat, Toba Samosir

Tanggal Masuk : 29/05/2015

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : kelemahan anggota tubuh bagian kanan

Telaah : hal ini dialami os sejak 2 hari yang lalu, awal nya os

mengalami sakit kepala, lalu os tidur, saat bangun tidur os

merasa badan sebelah kanan lemah dan sakit kepala

berdenyut sebelah kiri, Mual (-), muntah (-), bicara celat

(+). Sakit kepala (+), riwayat penurunan kesadaran

(-),Riwayat trauma (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat Penyakit terdahulu : HT (+) 140/100 mmHg, DM 350 mg/dl

Riwayat Pemakaian Obat : tidak jelas

1

ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius : Dalam batas normal

Traktus Respiratorius : Dalam batas normal

Traktus Digestivus : Dalam batas normal

Traktus Urogenitalis : Dalam batas normal

Penyakit terdahulu dan kecelakaan : HT dan DM

Intoksikasi dan obat-obatan : Tidak dijumpai

ANAMNESA KELUARGA

Faktor Herediter : Tidak dijumpai

Faktor Familier : Tidak dijumpai

ANAMNESA SOSIAL

Imunisasi : Tidak jelas

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Status Perkawinan : Menikah

Anak : 3 orang

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : sedang

2

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Frekuensi Nadi : 72 x / menit

Frekuensi Nafas : 24 x / menit

Suhu : 36,60C

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

A. Sensorium : Compos mentis (E=4, V=5, M=6 )

B. Kepala dan leher

- Bentuk : Simetris

- Fontanela : Tertutup

- Palpasi : Dalam batas normal

- Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

C. Perangsangan meningeal

Kaku kuduk : Tidak dijumpai

Kernig sign : Tidak dijumpai

Brudzinski I : Tidak dijumpai

Brudzinski II : Tidak dijumpai

D. Peningkatan Intrakanial

Kejang : Tidak dijumpai

Sakit Kepala : Dijumpai

3

Muntah : Tidak dijumpai

A. Saraf – saraf otak

(1) Nervus I (Olfaktorius )

MND MNS

Subjektif

Normosmia : ( + ) ( +)

Dengan bahan tambahan bubuk kopi dan bubuk teh

Normosmia : ( + ) ( +)

(2) Nervus II (Opticus )

OD OS

Tajam penglihatan : Tidak dilakukan

pemeriksaan

Lapangan pandang : Normal

Normal

Melihat Warna : Tidak dilakukan

pemeriksaan

Refleks Ancaman : Normal

Normal

Funduskopi : Tidak dilakukan

pemeriksaan

Reflek cahaya : Normal

Normal

(3) Nervus III,IV,VI

Nervus IIIOD OS

4

Pergerakan bola mata

Ke medial : Normal Normal

Ke atas : Normal Normal

Ke bawah : Normal Normal

Strabismus : tidak dijumpai tidak dijumpai

Nistagmus : tidak dijumpai tidak dijumpai

Eksofthalmus : tidak dijumpai tidak dijumpai

Pupil :

- Ukuran : 2,5 mm 2,5 mm

- Bentuk : Bulat Bulat

- Kesamaan : Isokor Isokor

Deviasi Konjugae : Tidak dijumpai tidak dijumpai

Nervus IV

Pergerakan bola mata

Ke arah nasal : Normal Normal

Melihat kembar/ ganda : tidak dijumpai tidak dijumpai

Nervus VI

Pergerakan bola mata

Ke arah lateral : Normal Normal

Melihat kembar/ganda : tidak dijumpai tidak dijumpai

(4) Nervus V ( Trigeminus )

Motorik

Membuka dan menutup mulut : Normal

Palpasi otot masseter dan temporalis : Normal

5

Kekuatan gigitan : Normal

Sensor ik

Kulit : Normal

Selaput lendir : Normal

Refleks kornea : Normal

Refleks masseter : Normal

Refleks bersin : (+)

(5) Nervus VII ( Fascialis )

Motorik

Mengerutkan dahi : Normal

Mimik : Normal

Mengangkat alis : Normal

Menutup mata : Normal

Memperlihatkan gigi : Normal

Meniup sekuatnya : Normal

Sensorik

Perasaan lidah 2/3 depan : Normal

Produksi kelenjar ludah : Normal

(6) Nervus VIII ( Vestibulo – Kocklearis )

Auditorius

Pendengaran : Baik

Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan

6

Vestibularis

Nistagmus : Tidak dijumpai

Reaksi kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vertigo : Tidak dijumpai

Tinitus : Tidak dijumpai

(7) Nervus IX ( Glossopharingeus ) dan Nervus X ( Nervus Vagus )

Nervus IX

Palatum molle : Simetris

Uvula : Ditengah

Disartria : Dijumpai

Pengecapan 1/3 belakang lidah: Normal

Nervus X

Disfagia : Tidak dijumpai

Reflek muntah : Dijumpai

(8) Nervus XI (Aksessorius )

Kanan kiri

Fungsi M.Sternokleidomastoideus normal normal

Fungsi M.Trapezeus (mengangkat bahu) normal terganggu

(9) Nervus XII ( Hypoglossus )

Lidah : Tremor : (-)

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Ujung lidah sewaktu istirahat : berada di tengah

7

Ujung lidah sewaktu dijulurkan : berada di tengah

SISTEM MOTORIK

Kanan kiri

Trofi : normotrofi normotrofi

Tonus Otot : normotonus normotonus

Kekuatan otot :

Ekstremitas Superior

Flexi : 2/2/2/2/2 5/5/5/5/5

Ekstensi : 2/2/2/2/2 5/5/5/5/5

Ekstremitas Inferior

Flexi : 4/4/4/4/4 5/5/5/5/5

Ekstensi : 4/4/4/4/4 5/5/5/5/5

Sikap

Duduk : baik

Berdiri : baik

Berbaring : baik

Gerakan spontan abnormal : tidak dijumpai

SISTEM SENSIBILITAS

kanan kiri

Eksteroseptik

Raba : berkurang normal

Nyeri : berkurang normal

Suhu : normal normal

Propioseptik

Rasa gerak : berkurang normal

8

Rasa posisi : berkurang normal

Rasa getar : berkurang normal

Rasa tekanan : berkurang normal

REFLEKS

Kanan kiri

REFLEKS FISIOLOGIS

Biceps + +

Triceps + +

KPR + +

APR + +

REFLEKS PATOLOGIS

Kanan kiri

Babinski + -

Chaddock + -

Oppenheim + -

Gordon + -

Schaeffer + -

Gonda + -

SISTEM KOORDINASI

Bicara : Celat

Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan

Percobaan apraxia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Mimik : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test telunjuk hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Telunjuk-telunjuk : Tidak dilakukan pemeriksaan

9

Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan

VEGETATIF

Vasomotorik : +

Sudomotorik : + berkeringat

Pilo-erektor : tidak dilakukan pemeriksaan

Miksi : +

Defekasi : +

Potensi dan libido : tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA

Bentuk : normal (+)

Scoliosis (-)

Hyperlordosis (-)

Pergerakan

Leher : normal

Pinggang : normal

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Kanan kiri

Laseque : (-) (-)

Cross Laseque : (-) (-)

Patrick Test : (-) (-)

Napzinger Test : (-) (-)

10

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR

Ataksia : tidak dijumpai

Disartria : tidak dijumpai

Tremor : tidak dijumpai

Nistagmus : tidak dijumpai

Fenomena rebound : tidak dijumpai

Vertigo : tidak dijumpai

Gejala-gejala Ekstrapiramidal

Rigiditas : tidak dijumpai

Bradikinesia : tidak dijumpai

Tremor : tidak dijumpai

Fungsi Luhur

Kesadaran : compos mentis

Ingatan lama : Baik

Ingatan baru : Baik

Orientasi

Diri : Baik

Tempat : Baik

Situasi : Baik

Intelegensia : Baik

Daya pertimbangan : Baik

Afasia : Baik

Agnosia : Baik

11

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Telah datang seorang pasien perempuan ke bagian Neurologi

RSU.Pirngadi Medan dengan keluhan kelemahan pada bagian tubuh sebelah

kanan, dialami pasien sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. awal nya os

mengalami sakit kepala, lalu os tidur, saat bangun tidur os merasa badan sebelah

kanan lemah dan sakit kepala berdenyut sebelah kiri, Mual (-), muntah (-), bicara

celat (+). Sakit kepala (+), riwayat penurunan kesadaran (-),Riwayat trauma (-),

BAK (+) normal, BAB (+) normal.

Rangsangan meningeal : -

Reflek fisiologi : +

Reflek patologis : + (kanan)

RPT : HT, DM

RPO : tidak jelas

Pada Pemeriksaan Dijumpai :

Pemeriksaan umum :

Sensorium : Compos Mentis

Skala koma Glasgow : 15 (E:4,V:5,M:6)

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 78 x / menit

Frekuensi Nafas : 24 x / menit

12

Suhu : 36,6’C

Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan meningeal : kaku kuduk (-)

Peningkatan tekanan intracranial : Tidak dijumpai

Saraf-saraf cranial

- Nervus I : Normosmia

- Nervus II : Reflek cahaya +/+, isokor kanan=kiri

- Nervus III : Pergerakan bola mata kearah bawah,medial

dan atas normal

- Nervus IV : Pergerakan bola mata ke arah nasal normal

- Nervus V : Membuka dan menutup mulut normal

- Nervus VI : Pergerakan bola mata ke lateral normal

- Nervus VII : Mimik wajah normal

- Nervus VIII : Pendengaran normal

- Nervus IX : Disartria (-)

- Nervus X : Disfagia (-)

- Nervus XI : Mengangkat bahu terganggu sebelah kanan

- Nervus XII : Artikulasi (+)

Lidah sewaktu dijulurkan terdorong ke kiri

Ujung lidah sewaktu istirahat ke arah kiri

13

Sistem motorik

Ekstremitas Superior

Flexi : 2/2/2/2/2 5/5/5/5/5

Ekstensi : 2/2/2/2/2 5/5/5/5/5

Ekstremitas Inferior

Flexi : 4/4/4/4/4 5/5/5/5/5

Ekstensi : 4/4/4/4/4 5/5/5/5/5

Sikap

Duduk : baik

Berdiri : baik

Berbaring : baik

Lenggang : baik

Gerakan spontan abnormal : tidak dijumpai.

DIAGNOSA

Diagnosa Fungsional : Hemiparese hemisfer dextra

Diagnosa sementara : Stroke + HT gr I + DM + Tension

Headache

Diagnosa anatomis : Hemiparese hemisfer cerebri dextra

Diagnosa Etiologi : Trombus

Diagnosa Banding : Stroke Infarc + HT gr I + DM + Tension

Type Headache

14

Stroke Hemoragik + HT gr I + DM +

Tension Type Headache

SOL + HT gr I +DM + + Tension

Headache

THERAPI

IVFD Ringer Lactat 20 gtt/i

Inj. Citicholine 250 mg/ 8 jam

Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

Inj.Ranitidin 50 mg/12jam

Tab. B complex 2x1

Tab. Aptor 1x1

Diet MBRG

Anjuran

Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah rutin

2. Lipid profile

3. KGD ad random

4. Renal Function Test

Pemeriksaan penunjang

1. Head CT scan

2. Foto thorax

15

16