laporan kasus rehab medik
DESCRIPTION
hallo...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................TRANSCRIPT
BAB III
LAPORAN KASUS
A. Identitas
- Nama : Tn. PM
- Umur : 20 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Manibang, Lingkungan 1, Malalayang 2,
Manado, Sulawesi Utara
- Pekerjaan : Dokter Muda
- Agama : Islam
- Tanggal Pemeriksaan :
B. Anamnesis
- Keluhan utama : Kelemahan wajah sebelah kiri
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Kelemahan otot wajah sebelah kiri dialami penderita sejak kurang lebih 1 minggu
yang lalu lebih tepatnya tanggal 23 mei 2015, di ketahui penderita saat pagi hari
ketika bangun tidur saat bercermin. Awalnya didahului dengan rasa nyeri pada
bagian belakang telinga kiri. Penderita juga mengeluh sulit mengangkat alis kiri,
bibir mencong ke kanan serta kesulitan ketika makan dan minum, pada saat
makan, makanan terkumpul pada pipi kiri, sedangkan jika minum air, air akan
menetes dari sudut bibir kiri atau tertumpah. Penderita tidak merasa keram,
perasaan tebal pada daerah wajah, masih dapat merasakaan rasa makanan, tidak
merasa bunyi berdenging pada telinga pada saat timbul gejala dan tidak ada
kelemahan ekstremitas. Riwayat keluar cairan dari telinga dan gejala infeksius
tidak ada, kemampuan menelan baik dan tidak ada gangguan pengecapan. Buang
air besar dan buang air kecil baik. Riwayat trauma tidak ada, sebelumnya
penderita sudah berobat dan diberikan prednison 3x20mg dan vitamin B-
kompleks dan dirujuk ke RSUP Prof.DR. R. D. Kandou Manado. Dan sekarang
sedang mennjalani fisioterapi di bagian rehabilitasi medik.
- Riwayat Penyakit Dahulu
Penderita tidak pernah mengalami sakit seperti cacar air dan penyakit kulit lainnya
ataupun trauma pada wajah atau sekitar telinga. Hipertensi, kolesterol, diabetes,
asam urat, jantung, ginjal, dan kejang disangkal oleh penderita.
- Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada annggota keluarga yang mengalami penyakit ini sebelumnya.
- Riwayat Kebiasaan
Riwayat tidur dengan menggunakan AC (air conditioner) yang mengarah
langsung ke arah tempat tidur penderita. Keluar malam dan setelah jaga malam
dengan menggunakan motor. Mengendarai motor dengan tidak menggunakan
helem dengan jarak tempuh ±1 km.
- Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita seorang dokter muda, saat ini pasien tinggal dirumah permanen, 2 lantai
dan memiliki toilet duduk. Orang tua penderita bekerja sebagai pegawai suwasta,
penderita tidak mengalami kesulitan dalam biaya pengobataan karena dijamin
oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
- Riwayat Psikologi
Penderita merasa malu dan kurang percaya diri saat berinteraksi dengan orang
disekitarnya oleh karena wajah yang mencong ke kiri.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
- Keadaan Umum : Karnofsky performance score menunjukkan angka 80
yaitu aktivitas normal dengan usaha, beberapa tanda
dan gejala.
- Kesadaran : compos mentis, kontak (+), pengertian baik.
- Tanda vital :
T : 120/70 mmHg
N : 80x/menit, isi cukup, reguler
R : 20x/menit
S : afebris
- Kepala :
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, odem palpebra (-),
sekret (-), lakrimasi(-).
Telinga : Doformitas (-), Darah (-), sekret (-), NT proc. Mastoid (-),
Kemerahan (-).
- Leher : Simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, limfonodi
tidak membesar.
- Thoraks :
Pulmo :
Inspeksi : Gerakan Thoraks simetris.
Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan.
Perkusi : Sonor diseluruh lapangann paru.
Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler, wheszing (-/-), ronki (-/-).
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, reguler, bising (-)
abdomen :
Inspeksi : Datar,
Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani diseluruh abdomen
Auskultasi : Bising usus 4-5x/menit.
Ekstremitas : Akral hangat.
2. Pemeriksaan Saraf Kranialis
- N.I : Tidak ada gangguan penghidu.
- N.II : Tidak ada gangguan visus dan buta warna, lapangan
pandang baik.
- N.III,IV,VI : Pergerakan bola mata tidak terganggu pada semua arah.
- N.V : Tidak ada gangguan pada sensorik dan motorik.
- N.VII : Lihat status lokalis.
- N.VIII : Tes menggesekkan jari +/+, tes rombeg (-)
- N.IX,X : Uvula tampak di tengah, tidak ada gangguan menelan,
tidak ada disfonia.
- N.XI : Tidak ada gangguan pada otot sternokleidomastoideus
maupun otot trapizeus.
- N.XII : Tidak ada fasikulasi maupun atrofi, pergerakan lidah
baik kesegalah arah.
3. Status Lokalis : Regio Fasialis
- Inspeksi : Lagoftalmus (+) 2mm, mulut mencong ke kanan,
hilangnya lipatan nasolabial kiri, edema (-)
- Palpasi : Hangat (-), nyeri tekan (-).
- N.VII :
Sensorik :
Tes fungsi pengecapan : tidak ada gangguan pengecapan 2/3
anterior lidah.
Motorik :
Kekuatan otot wajah (Manual Muscle Testing)
OTOT DEKSTRA SINISTRA
M. Frontalis 3 1
M. Corrugator supercilli 3 1
M. Orbicularis Oculi 3 1
M. Procerus 3 1
M. Zygomaticus 3 1
M. Nasalis 3 1
M. Orbicularis Oris 3 1
M. Bucinator 3 1
Saat istirahat Mengangkat dahi Tersenyum
Menutup Mata Bersiul
Skala UGO FISCH
Posisi NilaiPresentase (%)
0,30,70,100Skor
Istirahat 20 70 14
Mengerutkan dahi 10 30 3
Menutuo mata 30 30 9
Tersenyum 30 30 9
Bersiul 10 30 3
Total 38
4. Status Neuromuskular Ekstremitas Superior dan Inferior
Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan Normal Normal Normal Normal
Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5
Tonus otot Normal Normal Normal Normal
Atrofi otot - - - -
Refleks fisiologis Normal Normal Normal Normal
Refleks patologis - - - -
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
D. Resume
Pasien laki-laki umur 20 tahun datang ke poli Rehabilitasi Medik RSUP Prof.
Kandou dengan keluhan kelemahan wajah sebelah kiri sekitar 1 minggu yang lalu.
Mulut mencong ke kanan (+), tidak dapat dapat mengangkat alis kiri (+), bunyi
berdenging pada telinga (-), dan tidak ada kelemahaan ekstremitas, penderita
berprofesi sebagai mahasiswa / dokter muda. Riwayat tidur menggunakan AC (+),
kebiasaan naik motor tanpa helem (+), riwayat trauma (-), demam (-).
Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal. Pada inspeksi
ditemukan asimetri wajah dan pendataran nasolabial kiri. Pemeriksaan kekuatan otot
wajah ditemukan paresis pada otot-otot wajah kiri. Pemeriksaan dengan skala UGO
FISCH diperoleh total skor 38. Pada pemeriksaan fisik lainnya di dapati dalam batas
normal.
E. Diagnosis
Diagnosis klinis : Bell’s palsy sinistra
Diagnosis topik : Foramen stilomastoideus
Diagnosis etiologi : Idiopatik
Diagnosis fungsional :
o Impairment : N.VII perifer sinistra
o Disabilitas : Gangguan AKS (pada saat makan,
minum dan berkumur)
o Handicap : (-)
F. Problem Rehabilitasi Medik
o Kelemahan otot wajah sebelah kiri.
o Gangguan dalam AKS otot-otot wajah :
Pada saat makan, makanan, cenderung berkumpul di sisi kiri.
Pada saat minum atau berkumur, air keluar menetes dari sudut mulut
kiri.
o Gangguan psikologis, penderita merasa malu dengan keadaan tersebut.
G. Program Rehabilitasi Medik
1. Medikamentosa : diberikan artificial eye tears
2. Non Medikamentosa : Rehabilitasi Medik
Dokter Rehabilitasi Medik memberikan konseling dan edukasi tentang
penyakit yang di alami penderita serta merencanakan program untuk
fisioterapi, okupasi terapi, ortosis prosthesis, terapi wicara, psikologis, sosial
medik, dan memberikan program latihan untuk dilakukan di rumah (home
program).
a. Fisioterapi
Evaluasi :
- Kelemahan otot wajah kiri
Program :
- Pemanasan superfisial berupa infra red pada wajah sebelah kiri
selama 10 menit.
- Deep kneading massage sebelum latihan gerak volunter otot
wajah, selaama 5-10 menit.
- Latihan gerak volunter otot wajah sisi kiri di depan cermin
dengan gerakan mengerutkan dahi, menutup mata, tersenyum,
bersiul atau meniup, mengangkat sudut mulut.
- Direncanakan faradisasi selama 10 menit pada wajah sebelah
kiri, jika dalam waktu 2 minggu keadaan otot masih bernilai 1
atau kontraksi minimal.
b. Okupasi Terapi
Evaluasi :
- Terdapat gangguan AKS pada wajah seperti makan dan
berkumur.
Program :
- Latihan penguatan otot wajah dengan memberikan latihan
menutup mata, mengerutkan dahi, meniup lilin dan tersenyum.
- Latihan meningkatkan aktifitas kerja sehari-hari dengan
berkumur, latihan makan dengan mengunyah di sisi kiri dan
minum dengan sedotan.
c. Psikologis
Evaluasi :
- Kontak dan pengertian baik.
- Penderita merasa sidikit cemas dan malu.
- Keinginan penderita untuk sembuh sangat besar.
- Penderita rajin datang terapi.
Program :
- Memberikan dorongan mental supaya penderta tidak merasa
cemas dan malu dengan penyakitnya.
- Memberikan dorongan mental agar penderita rajin
menjalankan program rehabilitasi dan melakukan home
programe yang di berikan agar penyakitnya cepat sembuh.
d. Sosial medik
Evaluasi :
- Biaya pengobataan ditanggung BPJS dan tidak ada masalah
dengan biaya pengobatannnya.
Program :
- Motivasi kepada penderita agar rajin mengikuti terapi.
- Menganjurkan penderita untuk memakai helm dengan menutup
wajah pada saat mengendarai motor.
e. Ortotik Prostetik
Evaluasi :
- Wajah tidak simetris
- Mulut mencong ke kanan
Program :
- Akan dilakukan pemasangan Y plester (jika tidak ada
perubahan dalam waktu 3 bulan setelah menjalani fisioterapi).
f. Terapi Wicara
Evaluasi :
- Kontak dengan pengertian baik.
- Artikulasi baik, tidak ada gangguan dalam bicara.
Program :
- Untuk saat ini belum dibutuhkan
g. Home Program
1. Perawatan mata :
- Berikan obat tetes mata (golongan artificial tears) 3x sehari.
- Memakai kacamata pada saat aktivitas di luar ruangan.
- Sebelum tidur, kelopak mata di tutup secara pasif.
2. Kompres dengan menggunakan air hangat pada sisi wajah sebelah kiri
selama 20 menit.
3. Massage wajah sebelah kiri ke arah atas dengan menggunakan tangan
dari sebelah kanan.
4. Latihan meniup lilin dengan jarak yang semakin dijauhkan, makan
dengan menguyah disisi sebelah kiri, mium dengan sedotan, dan
mengunyah permen karet.