Laporan Kasus ujian

Anestesi Umum Pada Pasien Tubektomi

Disusun Oleh:Radis Virna Da Gusta0808151021

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU2013

STATUS PASIEN BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARUI. IDENTITAS PASIENNama: Ny. DUmur: 35 TahunPekerjaan:Ibu rumah tanggaStatus :MenikahAgama :Islam Suku:MelayuAlamat: Tambang, KamparRM: 834739Tanggal MRS: 2 Desember 2013TanggalOperasi: 3 Desember 2013II. ANAMNESISKeluhan Utama :Pasien datang rencana tubektomiRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengaku post partum spontan 26 hari smsr, nyeri pada jalan lahir (-), pendarahan (-), nyeri menjalar pada abdomen (-), mual (-), muntah (-), demam (-). Riwayat Penyakit Dahulu :Diabetes melitus (-), Asma bronkhial (-), hipertensi (-), alergi obat (-)Riwayat haid :Menarch 15 tahun, tidak teratur, lama haid 7 hari.Riwayat Menikah :Menikah 1x, usian 20 tahunRiwayat KB :KB suntik 3 bulan, terkhir tahun 2010Riwayat Obstetri :P1 : 1999, , 3300 gr, normal bidanP2 : 2002, , 3800 gr, normal bidanP3 : 2008, , 3000 gr, normal bidanP4 : 2008, , 1600 gr, normal bidanP5 : 2013, , 3100 gr, normal bidanRiwayat Operasi Sebelumnya :Tidak ada riwayat operasi sebelumnyaRiwayat Penyakit Keluarga :Diabetes melitus (-),Asma bronkhial (-), hipertensi (-)

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum:tampak sakit ringanKesadaran:ComposmentisTekananDarah:120/70 mmHgNadi:82 x/ menitSuhu:36,7 CNafas:22 x/ menitBeratbadan: 55 Kg

Kepala dan leher Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Mulut: sianosis (-), gigi ompong (-), gigi goyang (-), gigi palsu (-) Laring: massa (-), lesi (-), Mallampati 1 Mandibula:jejas (-), deformitas (-), gerakan sendi temporo mandibular tidak terbatas Leher: status lokalis

Paru Inspeksi:Gerakan pernafasan simetris kiri dan kanan, dalam kondisi statis dan dinamis, jejas (-), scar (-) Palpasi :Vokal fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi:Sonor untuk kedua lapang paru Auskultasi:Bunyi nafas vesicular kiri dan kanan, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi : Iktus Cordis tidak terlihat Palpasi: Iktus Cordis tidak teraba Perkusi Kanan: Intercostalis 4 linea parasternalis dextra Kiri: Intercostalis 5, 1 jari lateral linea midklavikularis sinistra Auskultasi: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-), gallop(-)

AbdomenAbdomen:Inspeksi:Perut datar, darm countur (-),darmstefung (-), jejas (-),scar (-), strie (-), strie gravidarum (-)Palpasi:Nyeri tekan (-), psoas sign (-), obturator sign (-), Rovsing sign (-), kontraksi (-).Perkusi :Timpani, nyeri ketok abdomen (-)Auskultasi:Bising usus (+) normal, frekuensi 18x/i

Punggung Inspeksi : Deformitas(-), Skoliosis (-), Kifosis(-) Palpasi: Fremitus thorak posterior kiri sama dengan kanan Perkusi: Sonor untuk kedua lapang paru Auskultasi:Bunyi nafas vesikular, ronki -/-, wheezing -/-

Ekstremitas: Capillary Refill Time< 2 detik, akral hangat, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, kekuatan motorik 5 pada seluruh ekstremitas

Genitalia:TAK

Ginekologi : -pendarahan (-) TFU tidak teraba

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUMTes darah 24 November 2013 Hemoglobin: 16.0 g/dL Leukosit: 7.500/L Hematokrit: 48,5% Trombosit: 230.000 /L Bleeding Time: 230 Clotting Time : 9 SGOT: 16.7U/L SGPT: 22.8U/L Glukosa darah puasa: 96.7 mg/Dl Ureum: 31.5mg/Dl Kreatinin: 1.13mg/DlPemeriksaan Elektrolit: Na+: 143 mmol/L K+: 3,5 mmol/L Ca2+ : 1 mmol/L

VI. Diagnosis Kerja: P5A0H5 post partum spontan 26 hari, pro tubektomiAnestesi : anestesi umum dengan teknik ETTStatus ASA: ASA I

VII. Rencana Penatalaksanaan: tubektomi

Persiapan operasi Informed consent Pemeriksaanfisik Pemeriksaan laboratorium anjuran Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi Pasien tidak menggunakan perhiasan maupun gigi palsu Memasang akses IV (18G) dengantransfusi setdanpastikan infus berjalan lancar

Persiapan alat dan obat anestesi umum Alat-alat Stetoskop Laringoskpo ETT kingking no 6, 6,5dan7 Orofaringeal airway ( guedel/mayo) Hypafix Connector Suction Mesin anestesi Obat-obatan Propofol 100 mg Fentanyl 100 mcg Notrixum 40 mg Isoflurane 2v% N2O dan O2

Langkah-langkah:1. Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, cuff balon, monitor, tensimeter, saturasi serta cek tabung O2 dan N2O. Periksa persediaan sevofluran dan isofluran.2. Mempersiapkan stetostokop, laringoskop ( sesuai ukuran blade untuk orang dewasa, lampu menyaladan terang ), ETT jeniskingkingukuran 6, 6,5 dan 73. Siapkan orofaringeal tube ukuran 9cm, hypafix 2 lembar ukuran 20cmx0,5cm dan 2 lembar ukuran 3cmx3cm. Siapkan juga kanul suction.4. Ambil spuit 3 cc,5 cc dan 10 cc.5. Mepersiapkan obat propofol 100 mg ( spuit 10 cc), fentanyl 50 mcg (ambil 1 cc fentanyl dan encerkan hingga 5 cc ), atrakurium 30 mg (spuit 3 cc) danNakoba 0,4 mg yang diencerkandengan 10 cc akuades. Pasientidur di meja operasi.6. Pasang tensimeter dan saturasi O2 pada jari pasien

Premedikasi (-)Induksi anestesi Askes IV : masukkan propofol 100 mg, setelah itu lihat refleks bulu mata pasien, jika (-), pasang face mask balon dan mulai ambu ( O2 3L/i), isofluran 2 vol% dan N2O 3L/i. Masukkan fentanyl 100 mcg sambil tetap memompa sampai airway bagus, setelah itu masukkan notrixum 40 mg. Kemudian lakukan intubasi. Intubasi : lepas face mask balon, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat meminta tolong pada asisten untuk membuka mulut pasien dan melakukan chin lift), tangan kanan lakukan head tilt, telusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglotis, di belakang epiglotis tampak trakea, lalu segera masukan ETT no. 6,5 Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pompa balon, pastikan ETT sudah masuk ke trakea dan cek dengan stetoskop suara nafas kanan = kiri, lalu isi balon ETT dengan 15 ml udara, fiksasi ETT dengan tape/plester, ambu O2 3 L/menit, isoflurane 3 vol% dan N2O 3L/menit. Pasang mayo dan pindahkan ke IPPV dengan VT 450 ml dan frekuensi 12x/menit. Tutup kedua mata pasien dengan hypafix yang telahdisediakan

Maintenance O2 3L/menit, isofluran 1-3 vol%, N2O 3 L/menit

RecoveryKetorolac 30 mg IV, dexametason 5 mg, neostigmin 0,5 mgEkstubasi Set mesin anestesi dari IPPV ke manual/spontan respiratory. Matikan anestesi inhalasi (isofluran dan N2O), naikkan volume O2 menjadi 10 L. Lakukan assist respiratory sampai nafas spontan yang adekuat. Hisap slime yang ada dengan suction. Kempiskan balon ETT, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien akan mulai batuk-batuk). Lepaskan tape. Cari saat yang tepat dan segera cabut ETT. Segera pasangkan face mask dan pastikan airwaynya lancar dengan triple manuver hingga pasien benar-benar bangun dan sudah dapat dipindahkan ke RR. Instruksi di RR Oksigenasi 3 L/menit Pasang saturasi Awasi vital sign tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi tiap 15 menit sampai minimal 2 jam post op. Bila pasien menggigil berikan injeksi pethidin 10-20 mg IV, bila masih menggigil bisa diulangi 1 kali lagi

Instruksi post OP di ruangan Instruksi post op dengan GA: Awasi vital sign Oksigenasi O22 L/menit Puasa sampai BU(+) Analgetik ketorolac 2x30 mg Cairan rumatan (RL) 30 gtt/menit Terapilain sesuai kebutuhan pasien