LAPORAN KASUS PSIKOTIK

Skizofrenia Paranoid (F20.0)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 25 tahun (20 Oktober 1989)

Agama : Islam

Suku : Bugis

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang Makanan

Alamat : BTN Kodam Pare-pare

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh melalui alloanamnesis pada tanggal 9 Oktober 2014 dari:

Nama : Ny. R

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SD

Alamat : BTN Kodam Pare-pare

Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

A. Keluhan utama :

Mengamuk

B. Riwayat gangguan sekarang :

1. Keluhan dan gejala

Seorang laki-laki dibawa ke RSKD untuk pertama kalinya dengan

keluhan mengamuk, dialami sejak 3 bulan yang lalu dan memberat 4

hari terakhir. Bila mengamuk, pasien merusak barang-barang,

mengancam orang-orang, memakan beling dan menutup jalan. Pasien

selalu berteriak-teriak, naik ke atas rumah dan mengeluarkan kata-kata

kotor. Pasien juga dikeluhkan gelisah sejak 3 bulan terakhir, sering

keluar rumah saat subuh, sering mondar-mandir tanpa tujuan yang jelas.

Sulit tidur dan kurang nafsu makan juga dialami sudah seminggu

terakhir ini. Pasien juga sering terlihat bicara dan tertawa sendiri di

rumah, biasanya pada pagi sampai malam hari. Pasien marah jika

ditegur.

Perubahan perilaku dialami sejak 2 tahun yang lalu, pada saat itu

pasien tiba-tiba menjadi pendiam, kemudian pasien menjadi sering

berbicara sendiri dan mengaku sebagai Kahar Mudzakkar. Pasien juga

mengatakan ingin menjadi presiden dan artis di Jakarta. Pasien

mengaku pernah melihat Nabi Muhammad. Pasien merasa paling kuat,

paling pintar, dan penguasa diatas tuhan, merasa memiliki indera ke 6

sehingga mempunyai ilmu kebal yang dapat mengusir setan. Pasien

sering menggambar setan dan merasa ada setan yang ingin

membunuhnya.

Pasien pernah berobat jalan di poli RSUD pada tahun 2012 dan

telah mendapatkan pengobatan (putih dan pink) tetapi 1 tahun tidak

minum obat karena merasa dirinya sudah sembuh.

2. Hendaya atau disfungsi

o Hendaya sosial (+)

o Hendaya pekerjaan (+)

o Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

3. Faktor stressor psikososial

o Pasien ingin menikah dengan wanita pilihannya namun orang tua

tidak menyetujui.

4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya

o Trauma (-)

o Infeksi (-)

o Kejang (-)

o Merokok (+)

o Alkohol (-)

o Narkotika (-)

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tahun 2012 pasien berobat di poli RSUD dan mendapat obat-obatan warna

putih dan pink, namun tidak teratur minum obat. Pasien dibawa berobat

dengan keluhan utama mengamuk, bicara sendiri, dan menganggap dirinya

sebagai Kahar Mudzakkar.

D . Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir pada tanggal 20 Oktober 1989 secara normal di RS dibantu

bidan.

2. Riwayat masa kanak awal (Usia 1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan normal sama dengan anak normal

lainnya.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien masuk ke Sekolah Dasar (SD) dan menyelesaikan sampai selesai.

4. Riwayat masa remaja (12-18 tahun)

Pasien tidak melanjutkan pendidikannya. Hubungan dengan keluarga dan

lingkungan sekitar baik.

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien sehari-harinya bekerja sebagai pedangan pop corn dan pop ice.

b. Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikah.

c. Riwayat kehidupan sosial

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan orang-orang

di lingkungan sekitarnya.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke 8 dari 8 bersaudara (♂,♂♀,♀,♂,♀,♀,♂).

Hubungan pasien dengan seluruh anggota keluarga baik.

Riwayat anggota keluarga dengan kelainan jiwa yang sama tidak ada.

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama orangtua dan saudaranya.

G. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya

Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit dan tidak butuh pengobatan.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1) Penampilan

Tampak seorang laki-laki memakai pakaian kaos hitam, celana jins

panjang berwarna hitam, wajah sesuai umur, perawatan diri

kurang.

2) Kesadaran

Berubah

3) Perilaku dan aktivitas psikomotor

Gelisah

4) Verbalisasi

Spontan, lancar, intonasi tinggi.

5) Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

B. Keadaan Afektif

1) Mood : Sulit dinilai

2) Afek : Hostile

3) Keserasian : Tidak serasi

4) Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif)

1) Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan

2) Daya konsentrasi : Cukup

3) Orientasi

a. Waktu : Baik

b. Tempat : Baik

c. Orang : Baik

4) Daya ingat :

a. Jangka Panjang : Baik

b. Jangka Pendek : Baik

c. Jangka Segera : Baik

5) Pikiran abstrak : Baik

6) Bakat Kreatif : Tidak ada

7) Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang

D. Gangguan Persepsi

1) Halusinasi :

Auditorik (+), pasien mendengar suara-suara yang menertawakannya,

mengomentarinya, mengajaknya berdiskusi, dan ingin membunuhnya.

2) Ilusi : Tidak ada

3) Depersonalisasi : Tidak ada

4) Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir

1) Arus pikir

a. Produktivitas : Cukup

b. Kontinuitas : Relevan, kadang asosiasi

longgar

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2) Isi pikiran

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Gangguan isi pikiran :Waham kebesaran, pasien

yakin dirinya artis, cucu walisongo, penguasa diatas tuhan, serta

memiliki kekuatan dan kemampuan indera ke 6. Waham kejaran, pasien

yakin ada yang ingin membunuhnya. Waham curiga, pasien yakin

orang-orang disekitarnya membicarakannya dan iri pada

kemampuannya.

F. Pengendalian Impuls : Terganggu

G. Daya Nilai : Terganggu

H. Tilikan : Derajat I

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

A. Status Internus :

Keadaan Umum : Baik

Tanda Vital :

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 92x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,50c

B. Status Neurologis :

Composmentis

GCS : 15 (E4M6V5)

Rangsang Menings : Kaku kuduk (-), Kernig sign (-/-)

Nn. Cranialis : Pupil bulat (isokor) ukuran 2,5

mm/2,5 mm ODS, reflex cahaya

langsung (+/+), reflex cahaya tidak

langsung (+/+).

Motorik dan sensorik : Dalam batas normal

Refleks Patologis : (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki dibawa ke RSKD untuk pertama kalinya dengan

keluhan mengamuk, dialami sejak 3 bulan yang lalu dan memberat 4 hari

terakhir. Bila mengamuk, pasien merusak barang-barang, mengancam

orang-orang, memakan beling dan menutup jalan. Pasien selalu berteriak-

teriak, naik ke atas rumah dan mengeluarkan kata-kata kotor. Pasien juga

dikeluhkan gelisah sejak 3 bulan terakhir, sering keluar rumah saat subuh,

sering mondar-mandir tanpa tujuan yang jelas. Sulit tidur dan kurang nafsu

makan juga dialami sudah seminggu terakhir ini. Pasien juga sering terlihat

bicara dan tertawa sendiri di rumah, biasanya pada pagi sampai malam hari.

Pasien marah jika ditegur.

Perubahan perilaku dialami sejak 2 tahun yang lalu, pada saat itu

pasien tiba-tiba menjadi pendiam, kemudian pasien menjadi sering berbicara

sendiri dan mengaku sebagai Kahar Mudzakkar. Pasien juga mengatakan

ingin menjadi presiden dan artis di Jakarta. Pasien mengaku pernah melihat

Nabi Muhammad. Pasien merasa paling kuat, paling pintar, dan penguasa

diatas tuhan, merasa memiliki indera ke 6 sehingga mempunyai ilmu kebal

yang dapat mengusir setan. Pasien sering menggambar setan dan merasa ada

setan yang ingin membunuhnya.

Pasien pernah berobat jalan di poli RSUD pada tahun 2012 dan telah

mendapatkan pengobatan (putih dan pink) tetapi 1 tahun tidak minum obat

karena merasa dirinya sudah sembuh.

Dari pemeriksaan status mental tampak seorang laki-laki, wajah sesuai

umur, perawatan diri kurang, memakai baju kaos hitam dan celana jins

panjang hitam. Kesadaran berubah , afek hostile. Gangguan persepsi

didapatkan halusinasi auditorik yaitu pasien mendengar suara-suara yang

menertawakannya, mengomentarinya, mengajaknya berdiskusi, dan ingin

membunuhnya. Arus pikir relevan, kadang asosiasi longgar. Gangguan isi

pikir yaitu waham kebesaran dimana pasien yakin dirinya artis, cucu

walisongo, penguasa diatas tuhan, serta memiliki kekuatan dan kemampuan

indera ke 6. Waham kejaran dimana pasien yakin ada yang ingin

membunuhnya. Waham curiga dimana pasien yakin orang-orang

disekitarnya membicarakannya dan iri pada kemampuannya. Pengendalian

impuls terganggu, daya nilai terganggu. Tilikan derajat I. Taraf dapat

dipercaya.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL ( BERDASARKAN PPDGJ III)

1. Aksis I

Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis ditemukan gejala

klinis yang bermakna yang menyebabkan pasien mengalami hendaya,

distress, dan disabilitas sehingga pasien digolongkan mengalami

gangguan jiwa.

Berdasarkan pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya

berat dalam menilai realita ditandai dengan adanya halusinasi auditorik

dan ditemukan waham sehingga pasien digolongkan kedalam

gangguan jiwa psikotik.

Berdasarkan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya

kelainan sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan dan

pasien digolongkan pada gangguan jiwa psikotik non organik.

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis pasien memiliki

keluhan mengamuk, merusak barang-barang, mengancam orang-

orang, memakan beling, dan menutup jalan. Pasien selalu berteriak

mengeluarkan kata-kata kotor. Pasien mengatakan pasien mendengar

suara-suara yang menertawakannya, mengomentarinya, mengajaknya

berdiskusi, dan ingin membunuhnya. Pasien yakin dirinya seorang

artis , cucu walisongo, penguasa diatas tuhan, serta memiliki kekuatan

dan kemampuan indera ke 6, pasien yakin ada yang ingin

membunuhnya, pasien yakin orang-orang disekitarnya

membicarakannya dan iri pada kemampuannya, sehingga berdasarkan

PPDGJ-III, pasien didiagnosis Skizofrenia Paranoid (F.20.0).

2. Aksis II

Pasien merupakan orang yang aktif dan mudah bergaul, sehingga

belum cukup data untuk menentukan ciri kepribadian pada pasien.

3. Aksis III

Tidak ada diagnosis.

4. Aksis IV

Pasien ingin menikah dengan wanita pilihannya namun orang tua

tidak menyetujui.

5. Aksis V

GAF (Global Assesment Functioning) Scale 50-41 gejala berat

(serious), disabilitas berat.

VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik :

Tidak terdapat kelainan yang spesifik, namun diduga terdapat

ketidakseimbangan antara neurotransmitter maka pasien memerlukan

farmakoterapi.

2. Psikologi :

Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi

auditorik, dan visual serta waham kebesaran sehingga pasien

memerlukan psikoterapi.

3. Sosiologik :

Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan

penggunaan waktu senggang sehingga pasien memerlukan sosioterapi.

VIII. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmakoterapi:

Haloperidol 5 mg 3x1

Chlorpromazine 100 mg 1x1 malam

Trihecyphenidil 2 mg 2x1 (bila perlu)

2. Psikoterapi suportif:

Ventilasi

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk

mengungkapkan isi pikirannya atau kecemasannya sehingga pasien

merasa lega

Konseling

Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami

cara menghadapinya, serta tetap memotivasi pasien agar tetap minum

obat secara teratur.

3. Sosioterapi:

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat

pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien, sehingga tercipta

dukungan moril dan lingkungan yang kondusif sehingga membantu

proses penyembuhan pasien.

IX. PROGNOSIS

Prognosis pasien adalah Dubia

Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap prognosis pasien

A. Faktor pendukung :

Dukungan dari keluarga baik

Tidak ditemukan kelainan organobiologik

Tidak ada riwayat dalam keluarga dengan keluhan yang sama

B. Faktor penghambat :

Perjalanan penyakit berlangsung kronis

Pasien tidak patuh minum obat

X. DISKUSI

Skizofrenia adalah suatu sindrom klinis yang beragam dan

berubah-ubah dan sangat mengganggu, sebuah kumpulan gejala

psikopatologi yang melibatkan fungsi kognitif, emosi, persepsi, dan aspek

perilaku lainnya. Gambaran manifestasinya tidak selalu sama pada tiap

pasien dan pada setiap episode perjalanan penyakitnya, namun efek yang

ditimbulkan gangguan ini selalu berat dan perlangsungannya dalam waktu

lama. Gangguan skizofrenia umumnya ditandai oleh adanya

penyimpangan dari pikiran dan persepsi yang mendasar dan khas , dan

adanya efek yang tidak wajar dan tumpul. Kesadaran yang jernih dan

kemampuan intelektual biasanya tidak terganggu, walaupun kemunduran

kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.

Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa

edisi ke-III (PPDGJ-III), pedoman diagnostik skizofrenia (F20) yaitu

dengan memenuhi kriteria berikut:

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas

a. Thought (echo, insertion/withdrawal, atau broadcasting)

b. Delusion (of control, of influence, of passivity, atau perception)

c. Halusinasi Auditorik (suara halusinasi yang berkomentar secara

terus-menerus terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan

perihal pasien diantara mereka sendiri, atau jenis suara halusinasi

lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

d. Waham menetap jenis lainnya yang dianggap mustahil dan tidak

wajar.

Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada

secara jelas:

a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja

b. Arus pikiran yang terputus

c. Perilaku katatonik

d. Gejala-gejala negative seperti apatis, bicara yang jarang dan respon

emosional yang menumpul.

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama

kurung waktu satu bulan atau lebih

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dari aspek

perilaku pribadi.

Berdasarkan kriteria 1 gejala, pada pasien temuan halusinasi yang

didapatkan adalah berupa halusinasi auditorik. Pasien mengaku bahwa

suara yang didengarnya adalah suara iblis-iblis yang selalu

mengomentarinya dan ingin membunuhnya. Selain itu, ditemukan pula

waham kebesaran ditandai dengan pasien mengaku sebagai wali songo dan

Kahhar Mudzakkar. Gejala-gejala tersebut telah ada selama lebih dari 1

bulan. Pada pasien hal ini sudah dialami 3 bulan. Selain itu, pasien juga

mengalami hendaya berat dalam menilai realitas dan berperilaku. Oleh

karena itu, pasien dapat dikatakan mengalami Skizofrenia.

Skizofrenia sendiri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa bentuk

seperti skizofrenia paranoid, hebefrenik, katatonik, residual dan

sebagainya.

Pada pasien skizofrenia paranoid, selain temuan skizofrenia pada

umumnya, sebagai tambahan didapatkan:

- Halusinasi atau waham harus menonjol

- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala

katatonik secara relatif tidak menonjol.

Pada pasien, ditemukan halusinasi auditorik sangat menonjol.

Pasien mengaku mendengarkan suara iblis-iblis yang sedang berbicara

dengannya, mencurigai iblis-iblis itu dan orang disekitarnya mengejar

ingin membunuhnya.

Pada paisen gangguan psikotik, obat pilihan yang dapat diberikan

adalah obat antipsikotik. Obat ini umunya diberikan pada pasien dengan

sindrom psikosis (hendaya berat dalam menilai realitas, fungsi-fungsi

mental, dan perilaku sehari-hari). Obat anti psikosis dibagi dalam dua

golongan besar yaitu antipsikosis tipikal dan atipikal. Keduanya memiliki

mekanisme kerja menghabat reseptor dopamin (reseptor D2) hanya saja

pada obat atipikal juga berafinitas terhadap reseptor serotonin. Obat

psikotik tipikal terbagi dalam 3 golongan yaitu :

Golongan Contoh Obat (Merk Dagang)1 Phenothiazine Rantai Alipfatik

Rantai Piperazine

Rantai Piperidine

Chlorpromazine (Largactil)Levomepromazine (Nozinan)Perphenazine (Trilafon)Trifluoperazine (Stelazine)Thioridazine (Melleril)

2 Butyrophenone Haloperidol (Haldol, Serenace, dll)3 Diphenyl butylpiperidine Pimozide (Orap)

Pemilihan jenis obat antipsikosis mempertimbangkan gejala

psikosi yang dominan serta efek samping dari obat. Pada pasien, gejala

yang dominan adalah halusinasi dan wahamnya, sehingga obat yang

dipertimbangkan untuk diberikan sebagai antipsikostik adalah haloperidol

dengan dosis 5-15 mg per hari.

XI. FOLLOW UP

Memantau keadaan dan perkembangan pasien dan menilai efektivitas dari

pengobatan serta kemungkinan terjadinya efek samping dari farmakoterapi

yang diberikan.

XII. LAMPIRAN AUTOANAMNESIS

Autoanamnesis pasien dilakukan pada tanggal 11 Oktober 2014 di RSKD

pukul 12.00 WITA.

DM : Assalamualaikum, perkenalkan saya Dhian, dokter muda yang

bertugas disini, ada beberapa hal yang mau saya tanyaki, bolehji ?

P : Walaikumsalam. Iye, boleh ji dok

DM : Siapa namata ?

P : SR

DM : Berapa umurta sekarang ?

P : 25 tahun

DM : Dimanaki tinggal ?

P : Pare-pare

DM : Sama siapaki tinggal ?

P : Sama mamakku

DM : Kalau boleh tau. Apa pekerjaanta sehari-hari ?

P : Penjual popcorn dan pop ice. Enak sekali popcornku. Lainki

daripada yang lain

DM : Kenapa bisa enak popcorn ta ? kenapa beda daripada yang lain ?

P : Iyalah, kucampurki gula sama mentega, harus pake minyak bimoli

DM : Kenapaki bisa dibawa kesini ?

P : Mengamukka, kakakku bawaka kesini, saya ini artis, saya mau

berangkat ke jakarta sebentar, ada Bandku, ada lagu ciptaanku

DM : Artis darimanaki ? kenapaki merasa dirita artis ?

P : Artis dari pare-pare, saya mau ke jakarta ini dijemput kakakku.

Kakakku mami ini kutunggui ini, baru berangkatka. Saya memang

artis sudah lama dari dulu, penyanyi band, banyak lagu-laguku

terkenal

DM : Kenapa bisa bilang kita artis, kukira penjual popcorn ki ?

P : Artis ka dok, na mauka ke Jakarta ini menyanyi.

DM : Pernahki dengar suara-suara yang bisik-bisik ki atau bicara sama

kita?

P : Ada biasa ku dengar iblis ketawa-ketawaika, saya usir dengan dzikir

baru pergimi. Tapi kadang itu iblis banyak sekali komentarnya sama

saya, sampai na ajakka berkelahi. Biasa tong na ajakka cerita baru na

ketawaika.

DM : Kenapaki diketawai ? mau apa iblis sama kita ?

P : Itu iblis nasuruhka mengamuk, tapi nda mauja mengamuk, mauka

nabunuh.

DM : Perempuan atau laki-laki ? berapa orang ? kenapaki mau dibunuh ?

P :Perempuan dan laki-laki, banyak orangki, kubilangi baru

pergimi,mauka na bunuh, kutanyaki itu iblis mauko apa bunuhka, na

ada kekuatanku, tidak bisa ko bunuhka, karena saya ini hebat punya

kekuatan bisa gerek leher baru sambung kembali, tapi kalo dokter

yang potong, dokter tidak bisa sambung kembali.

DM : Kenapaki bisa punya kekuatan ? darimana kita dapat itu ?

P : Saya ini cucunya walisongo, saya ini paling pintar, penguasa diatas

Tuhan, saya punya indera ke-6 yang bisa usir setan.

DM : Kenapa bisa kita bilang dirita penguasa diatas tuhan ?

P : Memang, karena saya ini hebat, saya ini paling kuat

DM : Darimana kita tahu dia mau bunuhki ?

P : Kuliat matanya, mauka nabunuh

DM : Jadi kita bisa baca dari matanya?

P : Iya, kuliat ji matanya ku taumi

DM : Kalo liat orang ndak pernah ki merasa kalo ada yang ceritaiki?

P : Ada dok, kadang-kadang merasaka ada yang ceritaika

DM : Siapa yang ceritaiki ?

P : Orang-orang dok, tetanggaku, iri semua sama saya, banyak

kemampuanku na mereka semua tidak punya

DM : Darimanaki tau kalo dia ceritai ?

P : Kutauki, bisa kubaca kalbunya

DM : Jadi bisaki baca hatinya orang ?

P : Iya, kuliati saja kutaumi

DM : Kita tauki sekarang tanggal berapa ?

P : Tanggal 11

DM : Bulan apa ?

P : Bulan oktober, tahun 2014 toh

DM : Kita tau dimana ini sekarang ?

P : Dirumah sakit dadi

DM : Kalo ada uangta 20.000, mauki beli rokok 12.000, sisa berapa

uangta?

P : 8.000 ribu dok

DM : Kalo mauki lagi beli roti 3500 ?

P : 4500 dok

DM : Tauki artinya panjang tangan ?

P : Pencuri toh

DM : Kalo tong kosong nyaring bunyinya ?

P : Orang tidak ada otaknya itu

DM : Kalo misalkan tiba-tiba dapat uang di jalan, kita apakan uang itu ?

P : Nda boleh itu, punyanya orang, bukan punyaku

DM : Oke, terimakasih banyak atas informasinya yah

P : Iye dok,sama-sama