KASUS UJIAN

SEORANG WANITA USIA 30 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA

PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh :

David Kurniawan S

G99131028

Pembimbing :

dr. Adriesti Herdaetha, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA

SURAKARTA

2013

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. L

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : Jl. Subroto RT 01/03 Babadan Ponorogo

Pendidikan : Madrasah Tsanawiyah Putri

Pekerjaan : Swasta

Status : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Masuk Rumah Sakit : 18 Desember 2013

Tanggal Pemeriksaan : 20 Desember 2013

No. RM : 03 62 02

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien

(autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis).

1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal srikandi RS Jiwa Daerah Surakarta

pada tanggal 20 Desember 2013 pukul 09.30.

2. Alloanamnesis dilakukan terhadap adik pasien yaitu Tn. A, pada tanggal

20 Desember 2013, pukul 16.40 WIB melalui telepon.

A. Keluhan Utama:

Bingung, mondar-mandir, bicara sendiri dan terlanjang di dalam rumah.

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

1. Alloanamnesa

Tn. A selaku adik kandung pasien menceritakan bahwa pasien

bibawa ke RS jiwa karena bingung, mondar-mandir, bicara sendiri dan

terlanjang di dalam rumah. Keluarga mengatakan bahwa awal pasien

2

mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2007. Hal tersebut dikarenakan

pasien patah hati dengan pria yang dikenalnya di tempat kerja. Sejak

saat itu pasien suka mengurung diri dikamar, BAK dikamar, sulit

diajak bicara, pekataannya tidak nyambung dan mudah marah. Pasien

sudah beberapa kali mondok di RSJ, tapi setelah pulang pasien tidak

mau minum obat karena merasa tidak sakit dan justru merasa bahwa

keluarganya meracuniya. Akibatnya pasien sering kumat marah-marah

dan membanting kursi, pernah juga memukul adiknya tanpa sebab.

Pasien pernah bercerita pada adiknya bahwa ada suara yang

menyuruhnya telanjang dan pasien mengikutinya. Pasien juga sering

berbicara sendiri dan mengaku sedang berbicara dengan Gusti Allah. ±

3 bulan yang lalu pasien tidak mau sholat karena merasa dirinya amat

berdosa, dosa-dosanya tidak mungkin diampuni dan Allah sangat benci

kepadanya sehingga tidak ada gunanya sholat. Pasien juga mengaku

melihat setan dan jin dirumahnya.

Pasien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara, kedua

orang tua pasien sudah meninggal. Pasien tinggal serumah dengan

ketiga adik-adiknya, sedangkan 2 orang kakaknya tinggal di luar

negeri.

Tn. A menceritakan bahwa sebelum sakit, pasien adalah seorang

yang sangat pendiam dan hanya memiliki sedikit teman. Setelah

gangguan jiwa tahun 2007, pasien tidak lagi bekerja dan hanya

memasak dirumah atau pergi ke pabrik kerupuk milik pamannya hanya

sekedar mengisi waktu kosong.

Dalam hal rumah tangga, menurut penuturan Tn. A,

kemungkinan pasien menginginkan seorang pria yang dapat menjadi

imam baginya.

Pasien tidak memiliki riwayat trauma, kejang ataupun sesak

napas. Keluarga pasien jugs tidak ada yang mengalami gangguan jiwa

seperti yang dialami pasien.

3

2. Autoanamnesa

Pasien dapat menjawab dengan baik ketika ditanya mengenai

identitas dirinya,. Ia menjawab bernama Ny. L, usianya 30 tahun.

Wajah pasien tampak sesuai usia dan perawatan diri baik. Ketika

ditanya mengenai mengapa ia dibawa ke RSJ, pasien menjawab bahwa

dirinya dirinya dipaksa oleh kakak iparnya Tn. B agar mondok di RSJ.

Ketika ditanya kenapa Tn. B membawanya ke RSJ, pasien menjawab

karena ia suka telanjang di rumahnya.

Ketika pasien ditanya mengenai pekerjaannya, pasien dapat

menjawab bahwa ia bekerja di kafe pada tahun 2007 dan pada bulan

Agustus 2013 yang lalu sempat bekerja di pabrik kerupuk selama satu

bulan.

Saat ditanya mengapa pasien suka telanjang, pasien menjawab

karena pasien merasa dirinya adalah setan betina, dan menurut pasien

setan betina itu telanjang. Pasien juga merasa dirinya berbeda (bukan

seperti dirinya) setiap kali bercermin. Ketika ditanya tentang perasaan

pasien saat ini, pasien menjawab bahwa dirinya sedang senang karena

kemarin adiknya datang menjenguk.

Saat ditanya oleh pemeriksa apakah pasien sering mendengar

suara-suara atau melihat suatu obyek, pasien mengatakan bahwa ia

mendenganr suara bisikan dari Gusti Allah, suaranya terdengar sangat

jelas sebagai suara wanita. Suara itu muncul setiap kali pasien ingin

sholat, dan suara itu melarang pasien untuk sholat, sehingga pasien pun

mengurungkan niatnya untuk sholat. Pasien juga mengaku bertetangga

denga seorang pangeran yang berperawakan tinggi-kekar yang datang

dari surga, namun pasie tidak pernah bertegursapa dengan pangeran

tersebut. Pasien juga mengatakan bahwa ia ingin bertemu dengan

seorang pria untuk diajak kenalan.

4

C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Gangguan jiwa sebelumnya : (+) sudah 3 kali mondok di

RSJ

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat diabetes mellitus : disangkal

- Riwayat trauma kepala : disangkal

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat pingsan : disangkal

3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zat

a. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

b. Riwayat merokok : disangkal

c. Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak ketiga dari enam bersaudara. Pasien memiliki dua

kakak perempuan dan tiga adik laki-laki. Pasien lahir normal ditolong

oleh bidan. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit saat mengandung

pasien.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tinggal bersama ketiga adik laki-lakinya. Riwayat tumbuh

kembang sesuai dengan anak-anak sebayanya.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Saat pasien bersekolah di SD, pasien dikenal sebagai anak yang

prestasinya cukup. Pasien merupakan anak yang pendiam, tidak pernah

bercerita jika memiliki masalah, lebih sering di rumah daripada

bermain di luar, dan hanya mempunyai sedikit teman.

5

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien menempuh pendidikan hingga lulus SLTP di Madrasah

Tsanawiyah Putri Ponorogo.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja sebagai pelayan di kafe, namun sekarang

sudah tidak bekerja.

b. Riwayat Perkawinan

Belum menikah

c. Riwayat Pendidikan

Pasien tamat SLTP

d. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis

f. Riwayat Kemiliteran dan hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan

masalah hukum

g. Situasi Hidup Sekarang

Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal di rumah

bersama ketiga adik laki-lakinya.

6

E. Riwayat Keluarga

Ket.: : laki-laki

: perempuan

: laki-laki sudah meninggal

: perempuan sudah meninggal

: pasien dengan gangguan jiwa

: tinggal serumah

Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau

gangguan jiwa.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pasien adalah seorang wanita, usia 30 tahun. Pasien tampak

berpenampilan sesuai umur, perawatan diri baik.

2. Psikomotor

Pasien tampak normoaktif.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Saat ditanya,

pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan. Kontak

mata adekuat.

7

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : compos mentis, E4V5M6

2. Kualitatif : berubah

C. Pembicaraan

Pasien menjawab dengan volume cukup jelas, intonasi dan

artikulasi jelas, pembicaraan spontan, perbendaharaan baik. Pasien

menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan.

D. Alam Perasaan

1. Mood : senang

2. Afek : terbatas

3. Kesesuaian : tidak serasi

4. Empati : tidak dapat diraba rasakan

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : auditorik (+), pasien mendengar suara Gusti Allah

Yang melarangnya untuk sholat.

2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi : (+)

4. Derealisasi : (-)

F. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : non realistik

2. Isi pikir : waham bersalah (+), waham magic mistik (+)

3. Arus pikir : assosiasi longgar

G. Sensorium dan Kognisi

1. Orientasi

Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, dan

keluarga

Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit

jiwa

Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan yaitu pada siang hari

8

2. Daya ingat

Segera : baik. pasien mampu menyebutkan 5 angka

yang pemeriksa sebutkan kepada pasien

berturut-turut

Jangka pendek : baik, pasien dapat menyebutkan makanan

yang dimakan tadi pagi

.

Jangka panjang : baik, pasien dapat menceritakan kejadian

sebelum dibawa ke RSJ Surakarta dan

kapan tepatnya dibawa.

3. Daya konsentrasi dan perhatian

a. Konsentrasi : tidak terganggu

b. Perhatian : tidak terganggu

4. Kemampuan visuospasial : tidak terganggu.

5. Pikiran abstrak : tidak terganggu.

6. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan,

minum, mandi, dan bisa

tidur sendiri.

H. Tilikan

Derajat tilikan : derajat II (menyadari tetapi sekaligus menyangkal

penyakitnya).

I. Reliabilitas : informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesadaran : compos mentis

2. Vital Sign :

a. Tekanan darah : 120/80 mmHg

b. Nadi : 80 kali/menit

c. Suhu : 36,4 oC

9

d. Respirasi : 20 kali/menit

Kesan : Pemeriksaan vital sign dalam batas normal

Kepala, leher, thorax, abdomen, ekstremitas tak ada kelainan

B. Status Neurologis

1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6

2. Fungsi luhur : baik

3. Fungsi kognitif : dalam batas normal

4. Fungsi sensorik : dalam batas normal

N N

N N

5. Fungsi motorik : dalam batas normal

Kontraksi otot Tonus otot

+5 +5 N N

+5 +5 N N

Reflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 - -

+2 +2 - -

6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang wanita, berusia 30 tahun, tampak berpenampilan

sesuai umur, perawatan diri baik. Ketika ditanya oleh pemeriksa, pasien

bersifat cukup kooperatif.

Pasien dibawa ke RS Jiwa Daerah Surakarta karena bingung, mondar-

mandir, bicara sendiri dan terlanjang di dalam rumah.. Pasien tidak

mengetahui mengapa pasien dibawa ke RS jiwa.

Kurang lebih tahun 2007, pasien pernah mengalami gangguan jiwa. Hal

tersebut dikarenakan pasien patah hati dengan seorang pria di tempat

kerjanya. Semenjak saat itu, pasien suka mengurung diri dikamar, BAK

dikamar, sulit diajak bicara, pekataannya tidak nyambung dan mudah marah.

10

Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien sudah beberapa kali mondok

di RSJ, tetapi setelah keluar pasien tidak mau minum obat, sehingga pasien

sering kumat marah-marah dan membanting kursi, bahkan pernah memukul

adiknya tanpa sebab. Jika disuruh minum obat, pasien tidak mau, justru malah

merasa diracuni karena pasien tidak merasa dirinya sakit..

Ketika pasien ditanya mengenai perasaan pasien saat ini, pasien

berakata bahwa dirinya merasa senang, karena kemarin adiknya datang

menjenguk. Saat pasien ditanya apakah pasien sering mendengar suara-suara

tanpa ada orangnya, pasien menjawab bahwa ia sering mendengar suara Gusti

Allah yang melarangnya untuk sholat. Selain itu pasien juga mengatakan

bahwa ia memiliki tetangga seorang pangeran dari surga.

Pasien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara. Ayah dan ibu

pasien sudah meninggal. Pasien tinggal bersama ketiga adik laki-laki pasien.

Pasien merupakan tipe orang yang pendiam, hanya memiliki sedikit

teman, tidak pernah bercerita kepada keluarga jika memiliki masalah. Di

rumah kesehariannya dihabiskan untuk melakukan pekerjaan rumah.

Tumbuh kembang pasien tidak ada masalah, pasien tumbuh kembang

normal seperti anak lainnya. Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala,

kejang maupun sesak napas.

Dari status mental didapatkan pasien tampak normoaktif dan cukup

kooperatif ketika diajak berbicara. Kesadaran kuantitatif compos mentis, GCS

E4V5M6, kualitatif berubah. Pasien menjawab dengan volume jelas, intonasi

dan artikulasi jelas. Didapatkan mood senang, afek terbatas, dan keserasian

afek dan mood tidak serasi. Empati tidak dapat diraba rasakan. Halusinasi

auditorik. Pasien mendengar suara Gusti Allah yang melarangnya untuk

sholat. Bentuk pikir: non realistik; isi pikir: waham bersalah (+), waham

magic mistik (+); arus pikir: assosiasi longgar. Orientasi orang, tempat, dan

waktu baik. Daya konsentrasi dan perhatian tidak terganggu. Daya ingat baik.

Kemampuan visuospasial, pikiran abstrak, serta kemampuan menolong diri

sendiri baik. Tilikan derajat II. Reliabilitas: informasi pasien dapat dipercaya.

11

Status interna, neurologi, dan pemeriksaan penunjang laboratorium dalam

batas normal.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya

(disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian

dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

A. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan

adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat

ini. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab

kelainan yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan

gangguan jiwa yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis

gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis tidak didapatkan/disangkal riwayat penggunan zat-

zat adiktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku

akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak

normoaktif dan cukup kooperatif ketika diajak berbicara. Kesadaran

kuantitatif compos mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah. Pasien

menjawab dengan volume jelas, serta intonasi dan artikulasi jelas.

Didapatkan mood senang, afek terbatas, dan keserasian afek dan mood

tidak serasi. Empati yang tidak dapat diraba rasakan. Halusinasi auditorik,

pasien mendengar suara Gusti Allah. Bentuk pikir: non realistik; isi pikir:

waham bersalah (+), waham magic mistik (+); arus pikir: assosiasi

longgar.

Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk

aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia paranoid

(F20.0). Pasien memenuhi kriteria umum skizofrenia yaitu terdapatnya

12

halusinasi auditorik dan waham bersalah yang menyebabkan terjadinya

perubahan tingkah laku pada pasien

B. Diagnosis Aksis II

Ciri kepribadian skizoid. Pasien merupakan orang yang pendiam,

dan hanya memiliki sedikit teman saja.

C. Diagnosis Aksis III

Tidak ada diagnosis.

D. Diagnosis Aksis IV

Masalah psikososial.

E. Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat pemeriksaan : 40 – 31 (beberapa disabilitas dalam hubungan

dengan realita dan komunikasi, disabilitas

berat dalam beberapa fungsi)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II : Ciri kepribadian skizoid

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah psikososial

Axis V : GAF 40 – 31

Diagnosis Banding:

F22.0 Gangguan Waham Menetap

VIII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak ada

B. Psikologik :

1. Gangguan perilaku

2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

3. Gangguan persepsi (halusinasi)

4. Gangguan proses pikir (isi pikir, bentuk pikir dan arus pikir)

5. Gangguan penilaian realita

13

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

1. Risperidone 2x2 mg

B. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping

dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien

supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol.

b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima

kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya.

c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.

2. Terhadap keluarga :

a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang

dialami pasien.

b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam

pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang

kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien,

mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar

pasien saat pasien kontrol.

X. PROGNOSIS

Good Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset lambat X

2. Faktor pencetus jelas √

3. Onset akut X

4.Riwayat sosial dan, pekerjaan yang

baikX

5. Gangguan mood √

6. Mempunyai pasangan X

14

7. Premorbid yang baik X

8. Sistem pendukung yang baik √

9. Gejala positif √

Poor Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset muda √

2. Faktor pencetus tidak jelas X

3. Onset tidak jelas X

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan

premorbid jelek√

5. Perilaku menarik diri √

6. Tidak menikah, cerai/janda/duda √

7. Riwayat keluarga skizofrenia X

8. Sistem pendukung yang buruk X

9. Gejala negative √

10. Tanda dan gejala neurologis X

11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun √

12. Banyak relaps √

13. Riwayat trauma perinatal X

14. Riwayat penyerangan √

Kesimpulan Prognosis

- Ad vitam : bonam

- Ad sanam : dubia ad malam

- Ad fungsionam : dubia ad malam

15