proiect skizo

8/6/2019 proiect skizo

1/40

MotivaieAm ales aceasta lucrare la sfarsitul studiului deoarece pe parcursul perioadei

de practica, cele mai intersante si cele mai complexe mi s-au parut cazurile depacienti cu tulburari psihice in special bolnavii de schizofrenie.

Schizofrenia este o boala care are o simptomatologie foarte complexa cuimplicarea tuturor proceselor psihice, cu manifestari specifice fiecarui tip detemperament, personalitate, educatie, mediu, pacientul neputand fi incadrat intr-unsablon anume. Pentru a intelege aceasta suferinta si implicit bolnavul, trebuie maiintai facut un studiu anamnestic foarte elaborat care sa cuprinda date complexe

legate de modul de viata, interactiuni sociale, copilarie, obiceiuri, aspiratii,evenimente marcante. Aceste informatii sunt premordiale in stabilirea unei viitoarerelatii terapeutice favorabile. De multe ori, daca nu chiar intotdeauna, pacientii suntsubevaluati, pentru ca nu sunt ascultati. Lucrand la aceasta tema, imi consolidezcunostintele legate de acest aspect si vreau sa am puterea de a oferi colegilor unexemplu de empatie pentru pacientii cu tulburari psihice. Pentru ca Orice persoancare sufer de tulburri psihice trebuie tratat cu omenie i respectul demnitiiumane,.. (art. 42, Deontologie Profesionala As. Medical).


2/40

Pacientul cu schizofrenie

Aproape ntotdeauna, pacientul cu schizofrenie surprinde de la primul contactprin bizareriile sale comportamentale.

inuta este adesea nengrjit sau cu elemente vestimentare neobinuiteadugate ntr-un mod complet necorespunztor: decoraii sau ordine vechi, medaliisportive, gablonzuri uzate sau rupte, mbrcminte neadecvat temperaturii sauanotimpului n care se desfoar examinarea.Uneori mbrcmintea mbin n modocant elemente de lenjerie intim aparinnd sexului opus sau echipamente de

protecie pentru activiti speciale de care pacientul refuz s se despart.Pacientul evit contactul vizual direct, nu rspunde la salut, i cel mai adesea

la ntinderea minii. Uneori ine ochii nchii, sau refuz s rspund strngndu-ibuzele. Alteori i acoper urechile cu minile, sugernd prin aceasta refuzul oricreicomunicri.

Mimica pacientului este rareori adecvat situaiei sau discuiei care sedesfoar, uneori faciesul pacientului pare mpietrit, hipomimia putnd fiaccentuat i de tratamentele neuroleptice pe care pacientul le-a urmat anteriorexaminrii. Pacientul poate zmbi fr nici un motiv sau ntrega mimic poate s

par a avea un aer ironic. Intrebat despre aceasta, pacientul neag uneori faptul c arvrea s-i exprime ironia sau sup-rioritatea fa de examinator.

Atitudinea pacientului poate fi de superioritate afiat fa defamilie,examinatori, nsoitori. Pacientul poate sta inert n faa examinatorului, prnds nu ia cunotin de prezena acestuia sau se poate agita schimbndu-imereu locul, poziia, adoptnd uneori poziii bizare.

Rspunsurile la ntrebrile examinatorului sunt uneori monosilabice sau par snu aib o legtur direct cu ntrebrile acestuia. Oricnd, dialogul cu pacientul

poate fi marcat de ntreruperi sau pierderea irului ideilor, ca i de explozii deviolen sau afective, de gesturi violente, hetero sau auto-agresive. De asemenea,

pacientul poate manifesta o extrem ostilitate fa de membrii apropiai ai familei,cernd evacuarea acestora, dar sepoate rzgndi imediat, refuznd orice dialog dac

prinii nu revin.n ceea ce privete stabilirea istoricului i anamnezei, datele obinute de la

pacient vor fi luate cu mare circumspecie, deoarece pot conine multe pasajeimaginare, sau relatri al cror grad de subiectivitate i simbolism sa le pun ndiscrepan vdit cu realitatea.

In special la prima prezentare, se va cuta s se obin ct mai multe date de laaparintori i se va avea rbdarea si se vor selecta cele care corespund cel mai multrealitii.

4


3/40

Examinarea pacientului cu schizofrenie este ntotdeauna un tur de for inecesit rbdare, imaginaie, cunotine i mult experien.

INTRODUCERE. IMPORTANA PROBLEMEI

"Tulburare mintal care dureaz cel puin ase luni i presupune pentrucel

puin o lun existena unei faze active de boal (adic existena a dou sau mai multesimptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, dezorganizarea vorbirii,comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative)". DSM

Boal la fel de veche ca omenirea nsi, schizofrenia, mai bine zis,manifestrile din tablourile psihopatologice reunite astzi sub acest nume, suntmenionate att n scrierile sanscrite din secolul al XV-lea .e.n., ct i n operelehipocratice, zece secole mai trziu, n evul mediu, cu interpretrile i remediilecorespunztoare nivelului de cunoatere din perioadele respective.

ncepnd cu a doua jumtate a secolului al XIX-lea, medicii care ngrijeaubolnavi mintal au ncercat s rup cercul de vraj i de ignoran care nvluiaaceast bizar boal a spiritului, ce semna cu demena dar care, aprnd la

pubertate, amintea de melancolie, dar i de confuzia mintal.Concomitent cu acumularea de informaii despre aceast boal psihic i

rspndirea ei, au aprut tot mai multe ntrebri n legtur cu cauzele care odetermin i factorii care i favorizeaz debutul, evoluia, prognosticul. Firesculacestor ntrebri s-a nscut din discordana dintre dovezile clare existente n ceea ce

privete manifestarea schizofreniei ca oricare alt boal i lipsa de informaii exacteprivind locul leziunii sau veriga defect a unui lan funcional, responsabile de

declanarea bolii.Pe ct de bizare i neobinuite preau manifestrile bolii, pe att demisterioas devenea originea sa, care continua s rmn necunoscut, n ciudastudiilor anatomo-patologice, care au cercetat fiecare regiune a creierului, a

psihanalitilor, care au scotocit printre toate amintirile i pcatele familiei i a unorsociologi care aruncau toat vina asupra societii, acordnd un coeficient deatenuare a acestei culpe atunci cnd era vorba de personaliti predispuse.

Studiile de genetic, apoi cele de bio-psiho-farmacologie, biochimie ihistologie cerebral, imunologie, psihofiziologie, endocrinologie, toxicologie etc., auorientat definitiv concepiile despre schizofrenie spre noi direcii, susinute puternicde progresul tehnico-tiinific; o important contribuie au avut n ultimul deceniustudiile de neuroimagistic. Se pare c, n acest context, organogeneza a ctigat

partida n detrimentul psihogenezei, dar fr a o ignorai a-i subestima rolul. Sconddin cauz oportunitatea oricrei dispute, favorabil n final doar progresului ideilor,o analiz obiectiv nu va putea dect s concluzioneze unitatea i complexitateafenomenului schizofrenic n toat multidimensionalitatea sa, n care contrariile nu seexclud ci, din contr, se atrag i se autoasimileaz.

5


4/40

De-a lungul istoriei, dorina de a gsi remedii terapeutice eficace nschizofrenie, a fost pe ct de intens, pe att de ineficient, mai ales c acestea segrefau pe fundalul unei incapaciti terapeutice cvasigenerale, care nu eraspecific doar psihiatriei. Orice terapie prea acceptabil, chiar i n cazultratamentului episoadelor psihotice. Adevrata intrare n scen a terapiilor biologicen tratamentul schizofreniei a nceput abia n deceniul al doilea al secolului al XX-

lea. Acestea erau fie de tip simptomatic, fie bazate pe generalizarea, uneori foarterapid, a unor observaii empirice.Modelul psihopatologic al schizofreniei a reprezentat un deziderat extrem de

important pentru psihiatrii ultimului secol, ei lovindu-se de reale dificulti deabordare i elucidare a mecanismelor acestei afeciuni. Independent de nuanrilecantitative sau calitative, de interpretrile predominent psihologicesau neuro-anatomice, de primaritate sau secundaritate pe care le-au oferit diveri autori,schizofrenia contureaz un tablou psihopatologic complex, dinamic i polimorf, acrui trstur definitorie este reprezentat de o perturbare grav a organizrii

persoanei, att din punctul de vedere al structurii i funcionalitii intrinsece, ct idin cel al relaionrii cu anturajuli realitatea nconjurtoare.

Terapia modern aplicat n schizofrenie cuprinde un complex de metodefarmaco-terapeutice, psihoterapeutice i socio-terapeutice, cu rezultate variabile,obinndu-se remisiuni completei pariale, nregistrndu-se treceri de la o form laalta, dar i forme non-responsive, cu evoluie cronic defectual.Viitoarele cercetrimulti-i interdisciplinare sunt susceptibile s aduc valoroase completrindescifrarea mecanismelor schizofreniei cea mai grav psihoz endogen.

ISTORIC. EPIDEMIOLOGIE. IPOTEZE ETIOPATOGENICE

Istoric

Schizofrenia este o tulburare psihotic grav, cu etiologie necunoscut iprezentri divergente.

O descriere a unui comportament de tip schizofren gsim deja n antichitate nscrierile lui Aretaeus din Cappadocia.

n medicina modern, diversele manifestri clinice ale acestei maladii au fostde mult cunoscute, fiind ns descrise sub diferite denumiri izolate unele de altele(Kahlbaum: catatonie; Hecker: hebefrenie; Westphal: paranoie acut).

Este meritul psihiatrului german Emil Kraepelin de a fi reunit n 1896simptomele caracteristice sub noiunea de "Dementia praecox" ("Demen

precoce"), dorind s sublinieze prin aceasta evoluia nefavorabil a bolii pn lamodificarea grav a personalitii, dei - n realitate - nu este vorba de o demen nsensul strict psihopatologic al cuvntului.

6
http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Aretaeus_din_Cappadocia&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Maladie&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/Emil_Kraepelinhttp://ro.wikipedia.org/wiki/1896http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Simptom&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Demen%C5%A3%C4%83&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Aretaeus_din_Cappadocia&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Maladie&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/Emil_Kraepelinhttp://ro.wikipedia.org/wiki/1896http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Simptom&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Demen%C5%A3%C4%83&action=edit&redlink=1


5/40

Eugen Bleuler n 1911 introduce denumirea de Schizofrenie ("scindare,disociere a minii"), accentund prin aceasta caracterul disociativ particular altulburrilor psihopatologice.

Kurt Schneider(1930) face diferena ntre simptomele de prim ordin i celesecundare, permind astfel un diagnostic operaional.

Curentul antipsihiatric din anii 60 face o not distinct n traiectoria

cronologic-explicativ a schizofreniei, abordnd polul extrem negarea ei caboal (Szasz, Laing etc.).Necesitatea unificrii concepiilor diferitelor coli de psihiatrie europene i

americane nu a mai putut fi evitat, rodul eforturilor numeroilor psihiatri de diverseorientrii convingeri concretizndu-se n formulrile moderne de clasificare ICD-10("International Classification of Diseases" a Organizaiei Mondiale a Sntii -WHO) i DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediiaIV, 1994), bazate pe conceptele tradiionale, se stabileste un consens internaional,cu referire la cele mai moderne rezultate ale cercetrilor pentru diagnostic i terapie.

Aspecte epidemiologice

Dificultile din planul nosografic i al clasificrilor n diferite forme clinicenu au avut numai implicaii teoretice, ci au creat serioase dificulti n activitateaconcret de evaluare a datelor epidemiologice privind schizofrenia.

Se pare c unul din 100 de oameni sufer de schizofrenie. Incidena bolii esteevaluat n Romnia ntre 0,5i 1,5 % (Gorgos, 1992), cifr care se suprapune celor

comunicate pe plan mondial, demonstrnd c schizofrenia este o boal universal,neavnd nici o legtur cu longitudinea sau latitudinea.

n SUA, prevalena se situeaz n jurul valorilor de 1-1,5 %. Se estimeaz c 2milioane de americani sufer deschizofrenie (Kaplan, 2002). n lume apar cte 2milioane cazuri noi n fiecare an (OMS, 2002).Distribuia pe sexe este egal, debutul fiind mai frecvent ntre 15i 35 ani (50 % dincazuri nainte de 25 ani) i este rar nainte de 10 ani sau dup 40 ani. Debutul estemai precoce la brbai dect la femei.

Incidena bolii pare s fie mai mare iarna i la nceputul primverii (caractersezonier). La negri i hispanici se raporteaz prevalena mai mari dect la albi, daraceast afirmaie ar putea fi cu reflectare a ideilor preconcepute ale celor care pundiagnosticul sau a procentului mai mare de minoritari care triesc n condiii socio-economice precare i n zone urbane industrializate.

Prevalena este mai mare n grupurile socio-economice defavorizate, darincidena este aceeai ntoate clasele socio-economice, reflectnd teoria downwarddrift, care afirm c, dei cei cu aceasttulburare pot fi nscui n orice clas socio-economic, ei tind s se deplaseze spre pturile joase, datorit afectrii lorsemnificative de ctre boal. Mediul urban ofer o prevalen mai mare dect cel

7
http://ro.wikipedia.org/wiki/Eugen_Bleulerhttp://ro.wikipedia.org/wiki/1911http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Kurt_Schneider&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/1930http://ro.wikipedia.org/wiki/Organiza%C5%A3ia_Mondial%C4%83_a_S%C4%83n%C4%83t%C4%83%C5%A3iihttp://ro.wikipedia.org/wiki/1994http://ro.wikipedia.org/wiki/Eugen_Bleulerhttp://ro.wikipedia.org/wiki/1911http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Kurt_Schneider&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/1930http://ro.wikipedia.org/wiki/Organiza%C5%A3ia_Mondial%C4%83_a_S%C4%83n%C4%83t%C4%83%C5%A3iihttp://ro.wikipedia.org/wiki/1994


6/40

rural, n mare parte datorit diferenelor privind tehnicile de nregistrare,accesibilitatea bolnavilor etc.

Studiile lund n considerare factori genetici i psihosociali au aprofundatcunotinele privind prevalena bolii, apreciat la 0,2-1 %. Riscul de mbolnvire(expectana) variaz ntre 0,8i 1,2 %, crescnd pentru copiii cu un printeschizofren 2 %, pentru frai 8,7 %, pentru veri 2,8 %, pentru

gemeniimonozigoi 40-50 %, i pentru cei dizigoi 10-14 %. Cnd ambii prinisufer de schizofrenie, riscul ca descendenii s o moteneasc crete la 34-44 %(Kaplani Sadock, 2002). Schizofrenia nu este o tulburare sex-linkat; n termeniiriscului, nu are importan care dintre prini are tulburarea.

n ultimele decenii ale secolului XX, numrul de pacieni cu schizofrenie dinspitale a sczut cu 40-50 %. n prezent, n Statele Unite, pn la 80 % din pacieniicu schizofrenie sunt tratai ca pacieni ambulatori.Morbiditatea generali mortalitatea sunt mai crescute la schizofreni n comparaiecu populaia general, ca i comparativ cu alte afeciuni psihotice (psihoze afective,decompensrile personalitilordizarmonice etc.). Fr a se putea preciza cauzelesupramortalitii la schizofreni, premisele unei strategii terapeutice adecvate

joac un rol important n ceea ce privete frnarea ei

Ipoteze etiopatogenice

Prezentrile simptomatologice i prognostice ale schizofreniei sunt att deheterogene, nct nici un factor etiologic unic nu poate fi considerat cauzator.

Ipoteza etiologic modern cel mai frecvent utilizat este modelul stres /

diatez, potrivit cruia persoana care se mbolnvete de schizofrenie are ovulnerabilitate biologic specific (diatez), care este declanat de stres i conducela simptomele schizofrenice. Stresurile respective pot fi genetice, biologice i

psihosociale sau de mediu.Vulnerabilitatea neuro anatomic i biochimic reprezint astzi terenul de

cercetare predilect n ceeace privete etiopatogenia schizofreniei. Pe baza modelelorneuroanatomice i biochimice de inspiraie psihofarmacologic se pot elabora noistrategii terapeutice i manageriale n schizofrenie. Exist o strns corelaie ntretulburrile neurobiochimice i simptomatologia schizofreniei.

F actori implicai n mecanismele etiopatogenice din schizofrenie

Schizofrenia nu are o singur cauz, apariia ei se datoreaz interaciunii mai multorfactori biologici, psihologici i culturali cu o vulnerabilitate genetic predispozant.

Factori genetici: n familiile bolnavilor de schizofrenie exist o probabilitate maimare de mbolnvire dect la restul populaiei. n cazul gemenilor univitelini, rataconcordanei este de 50 %. Studiile genetice au pus n eviden pe cromosomul 22 o

8


7/40

gen (WKL1), care pare s fie n legtur cu apariia unei schizofrenii catatone.Predispoziia genetic este interpretat n prezent ca poligenetic, n ciudacercetrilor de genetic molecular nu s-au putut evidenia alte localizricromosomiale specifice.

Factori pre- i perinatali: O cauz a vulnerabilitii ar putea fi reprezentat de o

suferin intrauterin a ftului sau a copilului nou nscut, care ar provoca odisfuncie minimal a creierului (Minimal Brain Dysfunction). Un rol ar putea fijucat de infeciuni virale ale mamei sau ale nou-nscutului, o etiologie viral cert nua putut fi totui demonstrat.

Factori psiho-sociali: O serie de condiii psiho-sociale au fost ncriminate dreptfactori declanatori ai schizofreniei, opiniile sunt ns controversate. Factorii psiho-sociali influeneaz mai degrab evoluia bolii i nu apariia ei. n acelai sens esteinterpretat rolul conflictelor, al suprasolicitrilor psihice sau al strilor de tensiuneemoional (High-expressed-emotions).Factori de neurodezvoltare. Principalii factori de neurodezvoltare sunt traumatismeleobstetricale, suferinele fetale,sezonalitateai infeciile virale, agresiunile cerebrale

postnatale prin factori traumatici, toxici, infecioisau hipoxici. Tendina actual estede a accepta ipoteza conform creia n patogenia schizofreniei se ntreptrundanomalii de neurodezvoltare i elemente neurodegenerative.

Factori organici neuropatologici i biochimici: Studii neuropatologice i radiologiceau putut evidenia - cel puin la o parte din bolnavi - anumite modificri structurale:mrirea ventricolilor cerebrali, micorarea masei creierului, mai ales n regiunile

frontale. Studiile cu ajutorul tehnicilor moderne de medicin nuclear, SPECTSingle-Photon-Emission-Computertomography) sau PET (Positron-Emission-Tomography), asupra fluxului sangvin cerebral i metabolismului creierului au artatn cazul bolnavilor de schizofrenie o reducere remarcabil a fluxului sangvin, autilizrii oxigenului i a schimburilor metabolice n regiunile frontale. Astfel, ncreierul bolnavilor schizofrenici exist o cantitate crescut de Dopamin i un numrmai mare de receptori dopaminergici dect la normali. Aa se explic i aciuneafavorabil a medicamentelorneuroleptice, care blocheaz receptorii dopaminici detip D2. Un rol important n mecanismul de producere a psihozelor schizofrenice ilau si ali neuromodulatori din sistemul nervos central - glutamatul i serotonina.

9
http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Neuropatologie&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Radilogie&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Ventricoli_cerebrali&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/Medicin%C4%83_nuclear%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Metabolismhttp://ro.wikipedia.org/wiki/Oxigenhttp://ro.wikipedia.org/wiki/Dopamin%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Neuroleptichttp://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Neuromodulator&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Sistemul_Nervos_Central&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Glutamat&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Serotonina&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Neuropatologie&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Radilogie&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Ventricoli_cerebrali&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/Medicin%C4%83_nuclear%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Metabolismhttp://ro.wikipedia.org/wiki/Oxigenhttp://ro.wikipedia.org/wiki/Dopamin%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Neuroleptichttp://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Neuromodulator&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Sistemul_Nervos_Central&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Glutamat&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Serotonina&action=edit&redlink=1


8/40

MANIFESTARI CLINICE - SEMNE SI SIMPTOME

Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate n trei dimensiuni:

1. Dimensiunea psihotic: Idei delirante

Halucinaii

2. Dezorganizare: Dezorganizarea vorbirii

Dezorganizarea comportamentului

Afect nepotrivit

3. Negative: Srcirea vorbirii

O alt modalitate de a mpri simptomele schizofreniei este n grupuri desimptome polare:

Pozitive:distorsiuni sau exagerri ale funciilor normale

10


9/40

Halucinatii: bolnavul interpreteaza in mod gresit stimulii exteriori, vede sausimte lucruri care nu exista. In halucinatiile auditive, cele mai frecvente, el aude unasau mai multe voci care vin din exterior sau dinauntrul lui. Aceste voci pot finormale, agresive sau autoritare. In acest ultim caz, bolnavul poate fi pus sa comitaacte violente, fenomenul fiind agravat de ideile delirante (reincarnarea diavolului).

Idei delirante: sunt idei ciudate, irationale, care imbraca adesea formapersecutiei (bolnavul se simte spionat in permanenta, orice vizitator este suspectat cavrea sa-i fure lucruri sau sa-i faca rau). Incercarea de a-l face sa rationeze corect este

pierduta din start.

Tulburari de gandire: prin acestea se intelege dificultatea de tratare ainformatiilor si de organizare a gandurilor. De exemplu: se opreste in cursul uneifraze, si continua apoi cu alta idee. Discursul sau este ilogic, inadaptat situatiei. Lafel se intampla si in cazul mimicii si reactiilor: bolnavul rade in timp ce vorbestedespre moarte.

Scaderea constiintei de sine: bolnavului ii este greu sa se identifice, el vapetrece ore in sir in fata unei oglinzi. Poate sa aiba impresia ca nici nu exista, capersoana sa este disociata de corp.

n ceea ce privete simptomele pozitive, halucinaiile i ideile delirante sunt demai multe tipuri:

Negative: diminuarea funciilor normale

Apatia: bolnavul nu este motivat de nimic si nu il intereseaza nimic.

Scaderea afectivitatii aparente: este un comportament pur autistic. Privirea estefixa. Bolnavul este indiferent. Anturajul are impresia ca schizofrenicul nu mai simtenicio emotie. De fapt, acest lucru este total fals: daca mimica dispare, bolnavul poatefi hipersensibil la interior.

Depresia: nu se stie daca face parte din boala sau este doar o consecinta a ei.Oricum, depresia poate merge pana la suicid.

11
http://sanatate.ele.ro/Remedii_naturiste_pentru_stres_si_depresie_--a343.htmlhttp://sanatate.ele.ro/Remedii_naturiste_pentru_stres_si_depresie_--a343.html


10/40

Retragerea sociala: poate fi rezultatul depresiei, fricii de lumea exterioara sauhalucinatiilor.

Importana simptomelor negative const n faptul c ele deterioreazcapacitatea pacientului de a funciona zilnic: s aib un serviciu, s frecventezecoala, s-i formeze prietenii, s aib relaii intime familiale.

Simptomatologia clinica specifica a schizofreniei cuprinde:

Tulburari de perceptie la nivelul tuturor analizatorilor: astfel sunt prezente iluziile

vizuale (sosii, false recunoasteri); halucinatii auditive (voci care comenteazaactiunile bolnavului, il incurajeaza sau il apostrofeaza, uneori avand un caracterimperativ indemnand la acte de agresiune sau autoagresiune); pseudohalucinatiileauditive (ii vorbeste mintea, aude cu urechiile mintii, propriile ganduri sesonorizeaza - automatism ideoverbal); halucinatii si pseudohalucinatii corporale(raporturi sexuale fortate, senzatia de spoliere a maduvei, existenta unor paraziti culocalizari diferite); halucinatii vizuale, mai frecvente la copii si adolescenti;halucinatii gustative si olfactive asociind idei delirante de otravire, persecutie,urmarire.

Falsele perceptii reprezinta un aspect clinic comun in schizofrenie. In cazul absenteiexcitantului extern acestea se numesc halucinatii si pot fi proiectate la niveluloricarui analizator. Cele mai frecvente sunt halucinatiile auditive, sub forma vociloramenintatoare, adesea cu un continut obscen, acuzator sau insultator, foarte rar cu uncontinut placut. Pacientii relateaza frecvent cum doua sau mai multe voci discutaintre ele despre bolnav sau o voce ii comenteaza actiunile pacientului.

De un interes clinic special se bucura halucinatiile imperative (comenzihalucinatorii) care influenteaza comportamentul pacientului (risc heteroagresiv si

suicidar).Pseudohalucinatiile apar sub forma furtului gandirii, sonorizarea gandirii, ecoulgandirii, miscari impuse etc.

Halucinatiile vizuale, tactile, gustative si olfactive pot sa apara in tabloul clinic alschizofreniei, dar de obicei ele sunt expresia unui proces organic cerebral (vascualar,

posttraumatic, tumoral, dismetabolic, toxic etc.) Halucinatiile cenestezice (falseleperceptii in ceea ce priveste functionarea anormala a organelor interne) sunt adeseori

12


11/40

descrise de catre pacientii schizofreni. Pacientii acuza senzatia ca a luat foccreierul, imi sunt mutate organele, nu imi mai bate inima, am un sarpe instomac.

In afara halucinatiilor, deseori pacientul schizofren descrie iluzii (falsa perceptie aunui excitant real).

Tulburari de gandire: incoerenta, asociatii bizare, accelerarea sau incetinireavitezei de desfasurare a gandirii, delirul. Temele frecvente ale delirurilor dinschizofrenie sunt: urmarire, influenta, relatie, otravire, hipohondrie, vinovatie siautoacuzare si gelozie. Toate fenomenele delirante contribuie la realizareaautismului, bolnavul isi creeaza o lume a lui, desprinsa de cea reala;

Tulburari formale de gandire sunt caracteristice: argumentati este lipsita de logica(parologism), notiunile abstracte sunt concretizate (concretism), elementeheterogene se identifica unele cu altele (contaminare a ideilor), se construieste un

vocabular propriu din cuvinte create de bolnav (neologisme), gandirea pierde oricelegatura, apar confuzii de idei, bolnavul vorbeste alaturi sau se blocheaza complet.Fluxul gandirii poate fi accelerat pana la mentism sau redus pana la fading sau

baraje ale gandirii. Ideile sunt abstracte, bizare, lipsite de pragmatism, se constata olipsa a conexiunilor (slabirea asociatiilor ), vorbirea alaturi de subiect, raspunsuri pelanga intreabre, tangentiale, circumstantiale care altaturi de modificarile coerentei situlburarile expresiei verbale, fac discursul greu de urmarit, incomprehensibil. Deliruleste tulburare de continut cea mai importanta. Tematica delirului variaza de lagrandoare la persecutie. Temele delirante ce le mai frecvente sunt: grandoare,negatie,persecutie, ipohondrie, sexuale, religioase, de urmarile si prejudiciu, derelatie s.a.m.d.

Tulburari de atentie generand lipsa de interes fata de ambianta, detasare;

Tulburari de memorie nespecifice, determinand hipomnezia de fixare ca urmare alipsei de interes fata de realitate; atentia si memoria sunt deobicei in limitelenormalitatii. In schizofrenie se intalneste un spectru larg de tulburari ale gandirii, deritm si de coerenta, de continut si ale expresiei verbale si grafice.

Tulburari de limbaj scris si vorbit: debit verbal exacerbat, stereotipii (repeta lanesfarsit cuvinte, propozitii, fraze), mutism, vorbirea la persoana a treia desprepropria persoana, vorbirea puerila, modificarea tonalitatii, limbaj metaforic, creeareaunor cuvinte noi;

Tulburari de afectivitate: labilitate afectiva, indiferenta afectiva, inversiuniafective;

13


12/40

Bolnavul pierde contactul emotional cu alte persoane, devine obtuz, reactiileafective sunt neadecvate (bolnavul rade la auzirea unor vesti triste), uneori seconstata o ambivalenta afectiva (expresia concomitenta a unor emotii contrare).Dispozitia depresiva poate fi constatata atat in episodul acut cat si rezidual, dupaepisodul psihotic. Uneori, simptomele depresive se refera la o depresie secundara

procesului psihotic (depresia post-schizofrenie) asupra careia vom reveni la

descrierea formelor clinice.Emotiile pot fi instabile, cu rapide si imprevizibilealunecari de la bucurie, veselie la tristete si lacrimi. Vocea monotona, faciesulimobil exprima tocire emotionala si absenta rezonantei afective. Sentimentele suntinadecvate, neconcordante cu topica sau continutul comunicarii, si par ale altei

persoane. Pacientii pot afirma ca nu mai pot sa traiasca afectiv evenimentele vietii siau impresia ca isi pierd sentimentele. Aceste fenomene alaturi de tocirea emotionalaconstatabila din interviul psihiatric sugereaza anhedonia. Se mai pot constata stari deextaz mistic, sentimente de omnipotenta, frica de nebunie sau anxietate. Acesteaspecte afective sunt legate de fenomenele perceptuale anormale si delirante ale

pacientului.

Tulburari ale psihomotricitatii: sindromul catatonic caracterizat prin inertie silipsa initiativei motrice, pe fondul carora se manifesta catalepsia (mentinereaatitudinilor impuse, flexibilitate ceroasa, stereotipiile, manierismele, mimica

paradoxala, negativismul si sugestibilitatea)

Tulburari ale personalitatii: pierderea apartenentei la eu, actele si starile propriifiind percepute ca fiind produse, conduse sau influentate de altii; pierderea unitatii

propriei persoane la un moment dat; stergerea granitelor intre eu si non-eu,

bolnavii identificandu-se cu obiecte exterioare, transpunand asupra celor din jurtrairile lor. Alterari ale personalitatii: senzaia de influenta a personalitatii saugandirii prin forte exterioare, depersonalizare, derealizare. Bolnavul traieste o viatadubla, in lumea reala si in lumea reprezentarilor delirante. Intr-o forma extrema,

bolnavul se incapsuleaza in el insusi si traieste numai intr-o lume interioara faracontact cu mediul exterior.

Pacientii schizofreni pierd contactul cu propriul Eu. Sunt nelinistiti si preocupati, audubii asupra identitatii propriei persoane. Pot avea senzatia ca nucleul fundamentalal identitatii este mort, vulnerabil sau se schimba intr-un mod misterios, independent

de vointa lor. Pacientii sunt covarsiti de acest sentiment, atitudinea este deperplexitate si incearca sa-si explice sensul existentei prin prisma acestor fenomenede depersonalizare. Derealizarea este sentimentul ciudat trait de catre bolnav princare acesta are impresia de schimbare a lumii inconjuratoare. Lumea din jur pareschimbata, ostila, parintii nu mai sunt la fel, prietenii si cunoscutii au alte fete, toate

persoanele au fost inlocuite cu intrusi, cu extraterestri. In consecinta, pacientul seretrage din lumea reala si se concentreaza asupra propriei realitati, dominate de ideiilogice si egocentrism. Aceste fenomene contureaza autismul pacientului schizofren.

14
http://www.romedic.ro/depresiahttp://www.romedic.ro/autismulhttp://www.romedic.ro/depresiahttp://www.romedic.ro/autismul


13/40

Tulburarile somatice sunt nespecifice: retentie urinara, oscilatii ale pulsului,tensiunii arteriale, amenoreea, tulburari de dinamica sexuala, tulburari de mers,analgezii locale sau generalizate.

Debutul fenomenelor psihotice in schizofrenie este legat de unele psihotraumeca esecul la un examen, ruperea unei legaturi sentimentale, nereusita unui proiect de

viitor. Aceste evenimente sunt de cele mai multe ori efectul si nu cauza, oanamneaza corecta evidentiand elemente psihopatologice anterioare factoruluiconsiderat declansator. Mediul familial a fost de asemenea studiat in legatura cudebutul si cu evolutia ulterioara a bolii. Dupa unii autori, in familiile in care copiluleste respins de catre parinti apare tipul de schizofrenie paranoida, iar in familiilesupraprotectoare tipul catatonic. Evolutia bolii este de obicei cu episoade psihoticeacute si perioade de remisiune totale sau partiale. Cu cat numarul episoadelor creste,cu atat remisiunea este mai dificila, nemaipermitand reinsertia sociala si familiala a

pacientului.

Alte simptome

Constiinta bolii lipseste intotdeauna in schizofrenie (anosognozie). Pacientulneaga faptul ca este bolnav sau anormal si insista asupra veridicitatii ideilor delirantesi a halucinatiilor. In alte cazuri, poate recunoaste ca este altfel fata de cei din jur,

poate afirma ca este anormal sau chiar bolnav, dar nu percepe adevarata dimensiunea procesului patologic si repercusiunile acestuia asupra activitatilor sale si a vietii dezi cu zi. Poate refuza tratamentul sau se poate supune docil, dar dezinteresat.Semnele minore neurologice, fara focalizare, apar la o proportie semnificativa de

pacienti si include tulburari ale stereognoziei, dermografism, tulburari de echilibruusoare, tulburari proprioceptive.

Desi semnificatia clinica este neclara, prezenta acestor semne reflectadisfunctia ariilor de coordonare motorie, integrarea senzoriala si indeplinireacomenzilor motorii complexe.Pacientii schizofreni pot prezenta miscari oculare anormale evidentiate la focalizarea

privirii asupra unui obiect in miscare. Unii experti considera ca aceste anomaliireprezinta un marker biologic pentru schizofrenie, deoarece este frecvent intalnit la

pacientii aflati in faza de remisiune, la cei cu tulburare schizotipala a personalitatii sila rudele schizofrenilor fata de populatia generala.

Au fost raportate si alte anomalii ale focalizarii vizuale.Unii pacienti pot acuza tulburari de somn sau ale activitatii sexuale. S-au constatat oserie de anomalii ale activitatii bioelectrice in timpul somnului, cea mai frecventintalnita si documentata fiind scaderea somnului delta cu diminuarea stadiului 4.

15
http://www.romedic.ro/dermografismhttp://www.romedic.ro/tulburarea-ritmului-circadian-de-somnhttp://www.romedic.ro/dermografismhttp://www.romedic.ro/tulburarea-ritmului-circadian-de-somn


14/40

Schizofrenii de obicei sunt lipsiti de interes pentru activitatile sexuale. Au fostraportate tulburari imunologice la bolnavii schizofreni.

16


15/40

Forme clinice

n prezent funcioneaz dou clasificri deimportan major: capitolul V (F)din Clasificarea Internaional a Maladiilor (ICD-10) i a IV-a ediiea Manualului deDiagnostic i Statistic a Tulburrilor Mintale (DSM-IV i DSM-IVTR).

ICD-10F.20.0 schizofrenia paranoidF.20.1 schizofrenia dezorganizat (hebefrenic)F.20.2 schizofrenia catatonicF.20.3 schizofrenia nedifereniatF.20.4 depresia post-schizofrenicF.20.5 schizofrenia rezidualF.20.6 schizofrenia simplF.20.8 alte forme (schizofrenie cenestopat, tulburare schizofreniforma)

DSM-IV

295.30 tipul paranoid295.10 tipul dezorganizat

295.20 tipul catatonic295.90 tipul nedifereniat295.60 tipul rezidual295.40 tulburarea schizofreniform296.70 tulburarea schizoafectiva

Dupa grupul de simptome si simptome si asocierea lor, care apar pe primulplan, se deosebesc mai multe forme clinice.

1. Forma hebefrenica (schizofrenia dezorganizata) se caracterizeaza prin discurs sicomportament dezorganizat, afecte tocite sau neadecvate, absenta comportamentuluicatatonic. Ideile delirante si halucinatiile, daca sunt prezente, sunt fragmentare, spredeosebire de forma paranoida. Tipic, hebefrenia are un debut in adolescenta, cudezvoltarea insidioasa a unei abulii, tocire afectiva, deteriorarea habitudinilor,afectare cognitiva, delir si halucinatii. Aspectul clinic al acestor pacienti este decopil natang.

17
http://www.romedic.ro/delir-tulburare-delirantahttp://www.romedic.ro/delir-tulburare-deliranta


16/40

2. Forma catatonica Este o form clinic caracterizat prin tulburri psihomotorii.In viziunea ICD 10 schizofrenia catatonica se caracterizeaza prin predominantatulburarilor psihomotorii care pot alterna intre extreme: de la stupor si negativism lahiperkinezie si agresivitate. n modelul clasic, pacientul este catatonic i prezintflexibilitate ceroas ceea ce presupune c este ca o statuie de cear, n general

prezint mutism iar atunci cnd este plasat ntr-o anumit poziie, va rmne n aceapoziie pentru o lung perioad de timp. Extremele tulburrilor psihomotorii sunt, pede o parte starea de stupor n care pacientul este complet imobil, la cellalt polsitundu-se raptusul catatonic reprezentnd o forma maxim de agitaie-

psihomotorie, o izbucnire a pacientului, care l face s fie extrem de periculos.Negativismul alimentar este o problem de intervenie psihofarmacologic de

urgen, viaa pacientului ajunge n pericol prin nealimentare.Dimpotriv, poate aprea o sugestibilitate crescut, pacientul supunndu-se automatordinelor terapeutului. Ecolalia este o repetare lipsit de sens, ca de papagal, acuvintelor i frazelor spuse de o alt persoan. Ecopraxia const n repetareagesturilor interlocutorului. Ecomimia presupune imitarea expresiei mimice ainterlocutorului.Alte trsturi cuprind manierisme, stereotipii, supunere automat.

Dei aceast form se ntlnea frecvent n urm cu cteva decenii, azi este dince n ce mai rar datorit interveniei rapide i eficiente a medicaiei neuroleptice.

3. Forma paranoida Simptomele dominante ale acestei forme sunt ideile delirantede persecuie sau grandoare. Frecvent apar iluzii i halucinaii, cel mai adesea

auditive, legate de cele mai multe ori de coninutul temei delirante. Sub influenaideilor delirante, pacienii pot scrie memorii, denunuri, pot trece la msuri deaprare fa de presupusele ameninri, devenind astfel periculoi. Debutulschizofreniei paranoide tinde s fie mai trziu n cursul vieii dect la celelalte formeiar trsturile distinctive, mai stabile de-a lungul timpului. Trsturile asociateideilor delirante i halucinaiilor sunt: anxietatea, furia, combativitate sau,dimpotriv, retragere social, ambivalena sau inversiunea afectiv.

Aceti pacieni prezint scoruri puin modificate la testele neuropsihologice,avnd cel mai bun prognostic dintre toate formele clinice de schizofrenie. De

asemenea, funcionalitatea ocupaional i capacitatea de a tri independent, suntsuperioare celor a bolnavilor cu alte tipuri de schizofrenie. Au sanse mai mari sa secasatoreasca si sa se integreze socio-ocupational in comparatie cu ceilaltischizofreni.

4. Forma nediferentiata a schizofreniei include starile ce intrunesc criteriilediagnosticului general pentru schizofrenie dar nu sunt conforme cu nici unul dintre

18


17/40

subtipurile de mai sus sau manifesta trasaturi comune mai multor tipuri, fara o clarapredominanta a unui set particular de caracteristici diagnostice.

5. Forma simpla a schizofreniei este o tulburare rara, in care exista o dezvoltareinsidioasa si progresiva a unor bizarerii comportamentale, incapacitatea de aindeplini cerintele societatii si diminuarea globala a performantelor. Ideile delirante

si halucinatiile nu sunt evidentiabile si tulburarea nu este atat de evident psihotica casubtipurile hebefrenic, paranoid si cataton de schizofrenie. Deteriorarea socialadevine manifesta, si poate urma apoi vagabondajul iar pacientul devine treptatabsorbit in sine, inactiv si lipsit de tel (comportament autist)

6. Forma reziduala Aceast form presupune c a existat n trecut cel puin unepisod acut de schizofrenie dar tabloul clinic actual nu prezint simptome psihotice

pozitive notabile (ex. idei delirante, halucinaii, dezorganizare a vorbirii). Apare oretragere social marcat, aplatizarea afectului, abulie. Sunt prezente in continuaremanifestarile caracteristice bolii, insa mult atenuate. Pot fi prezente idei excentricesau bizarerii de comportament dar ele nu mai sunt marcate. Halucinaiile i ideiledelirante, atunci cnd apar, sunt puin frecvente i vagi. Dei indivizii cu acest

pattern simptomatic sunt identificai ca avnd un subtip particular de schizofrenie,simptomatologia rezidual pe care o prezint face,de fapt, parte din evoluia acestei

boli.

Criterii de diagnostic

ICD-10

Diagnosticul de schizofrenie se stabilete pe baza unor simptome caracteristice,durata acestora i diferenierea de o serie de alte tulburri psihice.

Cu toate c nu pot fi identificate simptome strict patognomonice, este util ca, nscopuri practice, s se divid simptomele astfel:

1 - ecoul gndirii, inseria sau furtuli rspndirea gndirii;

19


18/40

2 - idei delirante de control, influen sau pasivitate, referitoare la micrilecorpului sau ale membrelor sau la gnduri, aciuni sau sentimente specifice;

percepia delirant;3 - halucinaii auditive sub forma unui comentariu continuu sau dialog despre

comportamentul subiectului, sau alte tipuri de halucinaii auditive, veninddintr-o anumit parte a corpului;

4 - idei delirante persistente, de orice fel, cultural inadecvatei completimposibile, de pild: idei delirante de identitate politic sau religioas,capacitatei puteri supranaturale;

5 - halucinaii persistente, de orice tip, nsoite fie de idei delirante temporaresau abia schiate,fr un coninut afectiv clar, fie de idei de supraevaluare

persistente sau halucinaii care aparzilnic, timp de mei multe zile sau lunisuccesiv;

6 - ntreruperi sau alterri prin interpolare n cursul gndirii, din carerezult incoeren, vorbire irelevant sau neologisme;

7 - comportament catatonic, cum ar fi: excitaie, postur catatonic,flexibilitate ceroas, negativism, mutism, stupor;

8 - simptome negative: apatie marcat, srcire a vorbirii, rcirea sauincongruena rspunsurilor emoionale (care, de obicei, au ca rezultatretragerea social i scderea performanelor); trebuie specificat c acestesimptome nu se datoreaz depresiei sau medicaiei antipsihotice;

9 - modificare semnificativ i intens n calitatea global a unor aspecte alecomportamentului, ce se manifest prin lips de interes, de finalitate,inutilitate, atitudine de tip auto-repliere i retragere social.

Cerina normal pentru diagnosticul de schizofrenie este ca cel puin 2 simptome din

primele 4, trebuie s fie n mod clar prezente nmajoritatea timpului o perioad depeste o lun. Stri ntrunind asemenea exigene simptomatice, dar cu odurat de subo lun (indiferent dac sunt tratate sau nu) trebuie s fie diagnosticate n

prim instan drept tulburri psihotice acute schizophrenia-like i reclasificate caschizofrenie dac simptomelepersist perioade mai lungi de timp.

Din cauza dificultilor de a delimita n timp debutul, criteriul duratei de olun se aplic numai simptomelor enumerate mai sus.

DSM-IV

Criterii de diagnostic al schizofreniei dup DSM-IVManifestri obligatorii pentru permiterea diagnosticului de schizofrenie: Delir cu caracter bizar Halucinaii incongruente cu dispoziia afectiv, n special perceperea unui dialogde voci strine Gndire confuz Simptome catatone Srcie afectiv, lips de iniiativ, declin social

20


19/40

nrutirea adaptrii n societate Manifestare continu a acestor simptome timp de cel puin 6 luni Excluderea unei cauze organice evidente.

Investigaii psihologice specifice

n examinarea psihologic n general i n schizofrenie, n special, esteimportant stabilirea unei relaii examinator-examinat, relaie comprehensiv isecurizant, n care examinatul s fie acceptat (i s se simt astfel), s realizeze

persoana examinatoruluin ca o persoan real. (I. Talaban, 1992).

INSTRUMENTE DE EVALUARE A PACIENTULUI SCHIZOFREN

SCALA SCURT DESCRIEREPANSS Scalasindromului

pozitiv i negativn schizofrenie

Evalueaz simptomele pozitive i negative nschizofrenie. Se bazeaz pe: observaiile din timpul

interviului, interviu clinic, raportrile fcute de membriifamiliei i cele ale personalului medical. Cuprinde 7itemi pt. simptome negative, 7 itemi pt. simptome

pozitive i o scal de psihopatologie general de 16itemi.

CDSS Scala dedepresie Calgaryn schizofrenie

Evalueaz simptomele depresiei la pacientulschizofrenic. Msoar severitatea dispoziiei depresive,sentimentelor de vinovie, lips de speran, insomnieii comportamentului suicidar

BPRS Scurtscal de cotarepsihiatric

Probabil cel mai folosit instrument n psihiatrie.Conine 16 itemi cotai de la 0 la 6 n funcie deseveritate i include simptome ca acuze somatice,anxietate, depresie, ostilitate i halucinaii. Este o scalcantitativ care coteaz tabloul clinic din ultimele 3zile, fr s fie un instrument diagnostic.

Dup externare, sunt recomandate sedinte de psihoterapie cu durata medie de45-50 de minute, sptmnal. Terapia suportiv familial este esenial n schematerapeutic, unul din punctele cheie fiind aciunea de informare asupra bolii i

tratamentului.

Diagnostic diferenial

21


20/40


21/40

Tulburri de personalitate. n general, nu exist simptome psihotice dar,dac sunt prezente, acestea tind s fie tranzitoriii lipsite de proeminen. Tulburrilede personalitate cel mai importante

pentru diagnosticul diferenial sunt cele schizotipale, schizoide, borderlineiparanoide.

Tulburri factice i simularea. Unii pacieni pot ncerca s imite

simptome schizofrenice, fie pentru un beneficiu secundar evident (simulare), fie din cauza unor motivaiipsihologice profunde(tulburri factice).

Tulburri pervazive de dezvoltare. Tulburrile pervazive ale dezvoltrii (deex. tulburarea autist), sunt recunoscute de obicei naintea vrstei de 3 ani. Deicomportamentul poate fi bizari deteriorat, nu exist delir, halucinaii sau certetulburri formale de gndire (de ex. slbirea asociaiilor).

Retardarea mintal. Exist tulburri ale intelectului, comportamentulu iidispoziiei care sugereaz schizofrenia.

Totui, retardarea mintal nu implic simptome psihotice manifestei presupuneun nivel de funcionare constant sczut, nu o deteriorare. Dac sunt prezente simptome psihotice,diagnosticul de schizofrenie se poate formula cadiagnostic paralel.Credine culturale colective. Credinele aparent ciudate, mprtitei acceptate dectre un grup cultural, nu sunt considerate psihotice.

Evoluie i prognostic

Evolutia clinica a schizofreniei cuprinde o perioada de debut, o perioada destare si o perioada terminala.

In debut e foarte greu ca schizofrenul sa recunoasca ca are halucinatii, ledescrie ca reprezentari foarte vii, fenomene eidetice si e inclinat sa le socoata

personale. E trecerea de la starea normala de oboseala la fenomenul psihotic.Etatea medie la debut pentru primul episod psihotic de schizofrenie se

situeaz ntre nceputulimijlocul decadei a treia pentru brbaii n ultima parte adecadei pentru femei.

Debutul poate fi brusc sau insidios si nespecific dar majoritatea indivizilorprezint un tip de faz prodromal constnd din dezvoltarea lent i progresiv aunei diversiti de forme i simptome (de ex. retragere social, pierderea interesului

pentru coal i serviciu, deteriorarea igienei i inutei, comportament insolit, accesecoleroase). Membrii familiei pot considera acest comportament dificil deinterpretati presupune c persoana respectiv trece printr-ofaz proast(Nordstrom, 1995). n cele din urm ns, apariia unui simptom din fazaactiv marcheaz perturbarea ca schizofrenie.

23


22/40

Vrsta la debut poate avea att semnificaie fiziopatologic, ct iprognostic (Prien, 1994). Indivizii cu o etate mai mic la debut sunt cel mai adesea brbaii au o adaptare premorbid sczut,performane educaionale reduse,anomalii structurale cerebrale mai evidente, semnei simptome negativemaimarcate,i o mai accentuat deteriorare cognitiv (relevat prin testele de

performan), marker pentru un prognostic rezervat. Invers, pacienii cu debut mai

tardiv sunt mai frecvent femei, au anomaliistructurale cerebralei deteriorarecognitiv mai puin evidentei un prognostic mai bun.Evoluia poate fi variabil, unii indivizi prezentnd exacerbrii remisiuni, pe cndla alii boala are o evoluie cronic. Din cauza diversitii n definirei stabilire, oexpunere exact a prognosticului petermen lung n schizofrenie nu este posibil.

In perioada de stare sunt descrise defapt formele clinice clasice, adica formele paranoida, catatonica, hebefrenica, simpla, formele afectiva, hipocondriaca,cenestezica, recurenta, astenojuvenila, tardiva, latenta, grefata, amestecata.

Remisiunea complet (adic o revenire la nivelul premorbid de activitate) esteprobabil rar naceast tulburare. Dintre pacienii cronici, unii par a avea o evoluierelativ stabil, pe cnd alii prezint onrutire progresiv asociat cu o incapacitatesever.

Exista patru tipuri de remisiuni, imbinand criteriul clinic cu cel alreinsertiei socio-profesionale:tipul A - remisiunea permite reinsertia bolnavului in familie, societate si profesie;este echivalenta cu vindecarea;

tipul B - remisiunea permite reinsertia pacientului in familie si societate,reincadrarea in munca se face la un nivel inferior celui anterior;tipul C - remisiunea permite reintegrarea in familie, care se insarcineaza cusupravegherea si ingrijirea pacientului; ergoterapia este accesibila;tipul D - remisiunea consta in stabilirea simptomelor, fara posibilitatea de reinsertie

in familie si societate; este accesibila terapia ocupationala.

Formele cu debut la pubertate si adolescenta au un prognostic mai favorabil, curemisiuni de tip A si B in cca. 26% dintre cazuri si de tip C in 42% dintre cazuri.Debutul in copilarie constituie un element de prognostic nefavorabil. In cazurile cudebut acut este mai probabila o remisiune de calitate. Formele catatonice, formele custari depresive si maniacale atipice, formele paranoide au o evolutie mai buna, spredeosebire de formele agitate si cele hebefrenice (cu dementiere progresiva).

Un rol important in remisiune il constituie si personalitatea prepsihotica. O personalitate bine integrata, bine adaptata in activitatea sociala, ocupationala,sexuala, prezinta sanse mari de remisiune; nivelul intelectual peste medie permite omai buna remisiune; existenta unor factori psihogeni si somatogeni in declansarea

24


23/40

episodului pledeaza pentru un prognostic favorabil. Natura si momentul aplicariitratamentelor, continuarea terapiei de intretinere, masurile de recuperare influenteazamult prognosticul pe termen lung al bolii.

Exista la anumiti pacienti asa-numitul caracter preschizofrenic, schizotim,care prin agravarea trasaturilor duce la schizoidie evolutiva, exprimata printr-o

stare de inhibitie, rigiditate, scaderea eficientei activitatii, pierderea interesului fatade instruire sau activitatea profesionala, hoinareala bizara, neglijenta. Afectivitatease modifica, pacientul ramanand indiferent la emotiile pozitive sau negative. Apareinteresul pentru domenii ale artei, stiintei, filozofiei, religiei, cu care subiectul nuavea nici o tangenta sau pentru care are o pregatire sumara. Ambivalenta afectiva,ostilitatea fata de familie, comportamentul sexual excentric conduc treptat laexacerbarea tendintei de izolare.

30-50% dintre schizofrenii debuteaza prin stari psihotice acute: crize delirantesi halucinatorii acute, cu tulburari de perceptie, fenomene de influenta, instrainare,

bizarerii, lipsa totala a constientei bolii, stari de excitati maniacala, stari depresiveatipice, stari confuzo-onirice. Uneori accesele psihotice acute apar cu intermitente, laintervale de 2-3 ani, pe fondul unei personalitati schizoide. Cam dupa trei accesese poate instala o evolutie cronica.

Dezagregarea psihic, adevrata dram a schizofrenului disociaia(Spaltung) conduce lapierderea coeziunii i consistenei psihismului. Detaarea,derealizarea, absena total din realitate se reflect, n final, i n tulburrilemnezicei prosexice: atenia i capacitatea de concentrare devin aproape nule,memoria este afectat global sau electiv. Aceast dezordine ideativ se rsfrnge

dramatici asuprasistemului de comunicare, distorsionndu-l ctreforme incomprehensibile. Susinerea unei conversaiieste adeseori imposibil, dincauza mutismului, verbigeraiei, monologului, impulsiunilor verbale. Cuvinteledevin forme care pot mbrca coninuturi noi (neologisme pasive) sau pot fi createdeschizofren pentru coninuturile noi aprute n gndirea sa (neologisme active).Discursul schizofrenului, incoerent, plin de neoformaiuni bizare i absurd nconinut poate mbrca forma salatei de cuvinte sau a schizofaziei, n care nuexist nici un sens raional sesizabil. Expresivitatea grafic (scris, desen, pictur)

poart aceleai amprente ale disociaiei gndirii.

ntregul sistem de comunicare al schizofrenului capt o simbolistic proprie,devenind modul metaforic de exprimare a unei lumi ireale. Procesul disociativdistruge sistematic, progresiv i afectivitate anormal, care devine un conglomeratdiform de sentimente transformate calitativ i cantitativ (atimie).Disociaia ideo-afectiv conduce inevitabil spre acelai proces i la nivelul motricitii, al exprimriimimice i gestuale. Mimica i gestica i pierd funcia de comunicare interuman,devin artificiale, bizare.

Sindromul catatonic, att de amplu descris de autorii clasici, pierde n eraantipsihoticelor din bogia sa simptomatic.

25


24/40

Impulsivitatea schizofrenului, a crei existen este aproape ntotdeaunapotenial, poate izbucni ntr-un mod brutal, inexplicabil, avnd consecine grave(crim, auto- sau heteroagresiune), imposibil demotivat de ctre bolnavdup comiterea actelor respective.

Acest context rece i pustiit prin prezena simptomatologiei negative estempletit cu simptomatologia pozitiv a experienelor delirante trite de bolnav,

conducnd la deplina constituire apersonalitii psihotice. Delirul de influen,punctul culminant al disociaiei nucleului personalitii, se constituie ntr-o pierderea intimitii persoanei, prin care bolnavului i se rpete libertatea interioar,subordonndu-l unor comenzi exterioare, unei reflectri a propriilor gnduri sauunei teleghidri aaciunii i gndirii. Aceast influen este exercitat ndeosebi

prin modificrile calitative ale percepiei, mai ales prin fenomenepseudohalucionatorii, pe prim plan situndu-se halucinaiile auditive vocile carecomenteaz, ordon (automatism mintal).

La nceputul maladiei, simptomele negative pot fi pronunate, aprnd iniialca elemente prodromale. Ulterior, apar i simptome pozitive. Pentru c acestea dinurm sunt extrem de sensibile latratament, ele diminu de regul; la muli indivizi,simptomele negative persist interepisodic. Exist unele indicii c simptomelenegative pot deveni mai pronunate la unii pacieni pe parcursul evoluiei (Johnstone,1997).

Numeroase studii au indicat un grup de factori asociai cu un prognostic favorabil.Acetia includa daptarea premorbid bun, debutul acut, debutul mai tardiv, sexulfeminin, perturbarea afectiv asociat,durata scurt a simptomelor fazei active,activitate interepisodic bun, simptome reziduale minime,absena anomaliilorstructurale cerebrale, status neurologic normal, istoric familial de tulburare

afectiviabsena istoricului familial de schizofrenie (Kavanach, 1992).Carpenter i Strauss apreciaz c evoluia schizofreniei depinde de patru factori:- simptomatologie (forma clasic de boal);- nivel culturali/sau profesional;- calitatea relaiilor interpersonalei sociale;- durata non-spitalizrii.

Inadecvana terapeutic reprezint utilizarea medicaiei antipsihotice ntr-omanier simptomatic i nu n corelare cu modelele biochimice i etiopatogenice,fiind cu mare probabilitate una dintre cauzelemajore responsabile de rata mare aevoluiilor defavorabile actuale (Ciompi, 1989).

Cu toate acestea, aprecierile sunt unanim favorabile medicaiei antipsihotice,care a permis trecerea la sistemul de asisten cu ui deschise, psihiatriaaccentundu-i dimensiunea umanitar.

Legat de deznodmntul bolii, Ciompi i Muller evideniaz 3 factori generalideterminani pentru prognostic:-factorul de personalitate. Cu ct personalitate premorbid este mai adaptati maiarmonioas, cu att evoluia favorabil este mai probabil statistic;

26


25/40

-factorul boal poate fi identic sau legat de factorul de personalitatei anume: cu ctunelecaracteristici principale sunt mai floridei mai tranzitorii (tipul debutului,

productivitateaicaracterul acut al simptomatologiei iniiale, forma de schizofrenie),cu att evoluia favorabileste mai probabil;-factorul vrst. A doua jumtate a vieii se nsoete adesea de o nivelareiatenuare afenomenologiei schizofrene. Cu ct persoana nainteaz n vrst, cu att

este mai probabilstatistic un curs favorabil al bolii

n concluzie, exist o mare varietate a evoluiilor posibile i nu exist un cursspecific al schizofreniei. Numeroase studii catamnestice au urmrit bolnavii cuschizofrenie pe perioade lungi de timp, n scopul descoperirii factorilor careinflueneaz evoluiai prognosticul bolii, cu implicaii n predicie i, eventual, ndescifrarea unor mecanisme patogenice. Sunt cercetri longitudinale retro-i/sau

prospective, care mbin metodele pasive cu cele active. Studiile active pot fitransversale sau longitudinale, prospective, prin urmrirea continu a subiecilor sau

prin examinri repetate la diverseintervale de timp.n plan evolutiv, complicaia cea mai important a schizofreniei o

reprezint suicidul, fiind raportat o cretere semnificativ a riscului suicidar naceast afeciune, mai ales la bolnavii cu evoluie defavorabil.

Riscul, estimat iniial la 7 %, a fost explicat prin nclzirea afectiv a bolii iinsula de luciditate intra- sau postprocesual, consecine ale terapiei antipsihotice(Johnstone, 1986). Caldwelli Gottesman 1990, estimeaz riscul suicidului nschizofrenie la 13 %, cu rata egal pe sexe. Tentativele de suicid sentlnesc la 20-40% dintre pacieni, iar rata suicidului finalizat este 9-13 % (Bourgeois, 1997).

Factorii de risc pentru suicid la pacienii schizofreni sunt analizai de autori pebaza studiilorepidemiologice, fiind grupai n:-factori globali de risc (sex masculin, ras alb, izolare social);-factori de risc comuni pentru schizofreniei populaia general (depresie,tentativ de suicid n antecedente, celibat, pierderi materiale sau sentimentale recenteetc.);-factori de risc particulari specifici pentru schizofrenie (vrst tnr, sex masculin,evoluie cronic, recderi numeroase, ostilitate, tendin la consum de alcool saudrog etc.

ASPECTE TERAPEUTICE

Managementul clinic al pacientului cu schizofrenie include spitalizarea imedicaia antipsihotic, precumi tratamente psihosociale, cum ar fi terapiile

27


26/40

comportamentale, familiale, de grup, individuale i cele de abiliti sociale ireabilitare. Oricare dintre aceste modaliti terapeutice poate s fie administratnspital sau ambulatoriu (pacieni interni / externi). Indicaiile spitalizrii includmanifestrile antisociale, riscul suicidar, simptomatologia sever care duce la auto-ngrijire deficitar sau la riscul de a-i face unru secundar dezorganizrii, evaluareadiagnostic, lipsa de rspuns la tratament n medii terapeutice maipuin restrictive i

necesitatea de a modifica regimuri terapeutice medicamentoase complexe.Antipsihoticele includ antagonitii receptorului dopaminic (neurolepticeletipice sau clasice) i antagonitii serotoninici dopaminici.

Neurolepticele (antagonitii receptorului dopaminic) sunt, n prezent, a douaopiune n tratamentul schizofreniei i al altor tulburri psihotice. Totui, din cauzaefectului imediat de sedare, reprezint prima opiune n managementul episoadelor

psihotice acute.Efectele terapeutice i efectele adverse neurologice i endocrinologice ale

acestor medicamente constituie rezultatul blocadei pe care o exercit asuprareceptorilor dopaminici. Pe lng aceasta, diferiii antagoniti ai receptorilordopaminici blocheaz, de asemenea, receptorii noradrenergici, colinergici ihistaminergici. Sfera neurolepticelor se ntinde de la medicamente cu

poten ridicat, care au o probabilitate mai ridicat de a cauza efecte adverse de tipparkinsonian, pn la medicamentele cu poten joas, care au o probabilitate maimare de a interaciona cu receptorii nedopaminergici i de a cauza,astfel, efecteadverse cardiotoxice, epileptogene i anticolinergice. Neurolepticelecontroleaz eficient simptomele pozitive (halucinaii, delir, dezorganizarea gndirii,agitaie), dar au efect redus asupra simptomelor negative (retragere, aplatizareafectiv, anhedonie, catatonie) i produc efecte adverse care pot, de fapt,

s accentueze simptomatologia negativ. Sunt ineficiente n tratamentul afectriicognitive din schizofrenie (distorsiuni perceptuale, deficit de memorie i atenie). Neurolepticele sunt folosite frecvent n tratamentul pacienilor sever agitai sauvioleni, cu toate calte medicamente, cum ar fi benzodiazepinelei barbituricelesunt, de asemenea, folosite pentru controlulimediat al comportamentului disruptiv.La tratamentul pe termen scurt cu antagoniti ai receptorilor dopaminici, suntresponsive simptome ca iritabilitatea extrem, lipsa controlului impulsurilor,ostilitatea sever, hiperactivitatea major i agitaia. Cu toate c potenaneurolepticelor variaz mult, toate medicamentele sunt la fel de eficiente ntratamentul schizofreniei.Pe termen scurt, echivalentul a 5-10 mg haloperidol constituie odoz rezonabil pentru o persoan adult n episod acut. La vrstnici, se poateconsemna un beneficiu chiari cu numai 1 mg haloperidol. Administrarea a peste 50mg clorpromazin ntr-o singur injecie poate produce hipotensiune sever.Administrarea intramuscular de neuroleptic duce la vrfuri ale concentraiilor

plasmatice n decurs decca. 30 min., fa de 90 min. n cazul cii orale deadministrare. Dozele de neuroleptic pentru administrareintramuscular sunt n jur de

jumtate din cele recomandate pentru administrarea pe cale oral.28


27/40

n mediul terapeutic pe termen scurt, bolnavul trebuie urmrit timp de oor dup prima doz deneuroleptic. Dup acest interval, pentru realizarea controluluicomportamental eficient, majoritatea clinicienilor administreaz o a doua doz deneuroleptic sau agent sedativ (de ex. o benzodiazepin).Asocierea neurolepticelor (NL) cu benzodiazepinele (BZD) se bazeaz peurmtoarele argumentefarmacologice (Chovinard, 1997):

-BZD poteneaz efectul sedativ al NL;-NL poteneaz efectul anxiolitic al BZD;-BZD reduc fenomenele diskineticei hiperkinetice induse de NL;-BZD reduc agresivitatea;-BZD amelioreaz calitatea somnului.Dat fiind c unii pacieni cu schizofrenie nu sunt compliani fa de terapia cuneuroleptice, pot fi necesare preparate depozit, cu aciune prelungitDin cauz c produc numeroase efecte la nivelul receptorilor i deoarecemetabolismul serealizeaz, n cea mai mare parte, n ficat, neurolepticele seasociaz cu numeroase interaciuni medicamentoase farmacocinetice ifarmacodinamice.

Antipsihoticele atipice (antagoniti serotonin-dopamin SDA). ncomparaie cu neurolepticele, aceste medicamente cauzeaz mai puine efectesecundare extrapiramidale, nu cresc nivelurile prolactine. Clozapina este cea maiatipic, n sensul c determin efecte extrapiramidale minime sau nule, indiferent dedoz, rareori cauzeaz diskinezie tardiv i este extrem de eficient n tratamentul

pacienilor refractari. Risperidona este mai puin atipic, prin aceea c determin ocretere semnificativ, legat de doz, a efectelor secundare extrapiramidale.

Ca grup, aceti ageni pot fi foarte sedativii pot cauza cretere n greutate n

exces fa de neuroleptice (cu excepia risperidonei). Antipsihoticele atipice sunt, ngeneral, mai bine tolerate i sunt larg prescrise ca tratament de prim opiune pentru pacienii cu schizofrenie. Clozapina nu este un agentde prim linie, fiindrezervat pacienilor cu boal refractar la tratament.

n episoadele psihotice acute se recomand o doz fix moderat,meninut timp de 4-6 sptmnisau mai mult n cazurile cronice. Dozele mari deantipsihotice (peste 1 g echivalent CPZ) i neuroleptizarea rapid nu mai suntrecomandate, dat fiind faptul c cresc efectele secundare fr smbunteasc eficacitatea. Dozajele terapeutice tipice sunt de 4-6 mg/zirisperidoni 10-20 mg/ziolanzapin. Pacienii la primul episod pot rspunde bine ladoze mai mici, n timp ce anumii pacieni cronici sau rezisteni la tratament pot,rareori, s necesite dozaje mai mari. Rspunsul antipsihotic seinstaleaz treptat.Agitaia poate fi tratat cu benzodiazepine, n virtutea unei prescripii permanentesau lanevoie, n ateptarea rspunsului la antipsihotic

Deprimantele sistemului nervos central, alcoolul sau medicamentele tricicliceadministrate mpreun cu antipsihoticele atipice, pot s creasc riscul de convulsii,sedarei efecte cardiotoxice. Medicaiile antihipertensive pot s exacerbezehipotensiunea ortostatic indus de acestea. Asocierea cubenzodiazepinele se poate

29


28/40

nsoi de o inciden crescut a hipotensiunii ortostatice, sincopei i deprimriirespiratorii. Risperidona, olanzapina, quetiapina i ziprasidona pot s antagonizezeefectele levodopei i ale agonitilor dopaminei.

Tratamentul de ntreinere. Schizofrenia este, de obicei, o boal cronic, iar pentrureducerea riscului recidivelor este necesar tratamentul pe termen lung cu medicaie

antipsihotic. Dac bolnavul s-a meninut stabil timp de aproximativ 1 an, medicaiepoate fi sczut treptat pn la dozajul eficient minim posibil, cu o rat de 10-20 % pe lun. n cursul scderii dozajului, pacienii i aparintorii trebuie instruiis recunoasc i s raporteze semnele prevestitoare ale recderii, care includinsomnia, anxietatea, retragerea i comportamentul inadecvat. Strategiile de reducerea dozei trebuie s fie individualizate nfuncie de severitatea episoadelor anterioare,de stabilitatea simptomelori de tolerabilitate medicaiei.Renunarea la terapia de ntreinere arat o rat de risc pentru exacerbarea acut saurecdere de 60-80 % n primele 24 luni i de numai 20-30 % pentru cei ce au fcutterapie cu antipsihotice convenionale (Baldessarini, 1996).Intreruperea medicaiei creste n mod semnificativ riscul de exacerbare acut. Serecomand utilizarea continu a medicaiei antipsihotice cnd rezultatele sunt de

bun calitate timp de 24 luni.Schizofrenia refractar este delimitat actualmente prin meninerea simptomelor

psihotice dup 5 ani de tratament .Singur, medicaia antipsihotic nu este la fel de eficient n tratamentul pacienilorschizofreni cum sunt medicamentele cuplate cu intervenii psihosociale

Terapia comportamental. Comportamentele dorite sunt rentrite pozitiv prinrecompense specifice, cum ar fi plimbri sau privilegii. Intenia este de a generalizacomportamentul adecvat i n lumea din afara spitalului.Terapia de grup. Se focalizeaz suportivi asupra dezvoltrii abilitilor sociale(activitile vieii cotidiene). Grupurile sunt utile n mod deosebit n privinadiminurii izolrii socialei a creterii testrii realitii.Terapia familial. Tehnicile familiale pot diminua semnificativ rata recidivelormembrului schizofrenic al familiei. Deosebit de utile sunt grupurile de mai multefamilii, n care membrii de familie ai mai multor pacieni schizofrenici discuti imprtesc problemele.Psihoterapia suportiv. Psihoterapia tradiional orientat ctre contientizare(insight) nu este recomandat de obicei n tratamentul pacienilor schizofrenici,

pentru c ego-urile acestora sunt preafragile. n general, psihoterapia de elecie estecea suportiv, care poate include sfaturi, reasigurri,educaie, oferirea de modele,fixarea de limitei testarea realitii. Regula este c oferirea uneicontientizri attct doretei ct poate s tolereze bolnavul constituie un scop acceptabil al

30


29/40

terapiei.Terapia suportiv de tip terapie personal implic recurgerea masiv larelaia terapeutic, cu instilareasperaneii informarea bolnavului.Antrenarea abilitilor sociale. ncearc s reduc deficitele abilitilor sociale, cumar fi contactul vizual necorespunztor, lipsa de relaionare, perceperea inexact arealitiii inadecvarea social, cu ajutorul unor terapii suportive de tip structurali,uneori, manual (adesea n cadrul grupului).

Ergoterapia. Se bazeaz pe activiti accesibilei atrgtoare pentru pacieni, avndun rol deosebit n procesul de readaptare i resocializare a bolnavilor aduli.Forma sub care se desfoar este aceea aactivitilor utile i bine gradate, ntr-unclimat de ncredere n posibilitile pacientului, cu asumarea de ctre acesta aresponsabilitilor progresive legate de sarcini mai simple sau mai complexe.Aceasta contribuie n mod esenial la combaterea fenomenelor de hospitalism idependen, la consolidarea potenialului funcional restant, la compensareadefectului i, n ultim instan, la profilaxia invaliditii prin schizofrenie. Toateunitile moderne de tratament psihiatric dispun de o gam larg de posibiliti deactivitate organizat, n care echipele de recuperare antreneaz pacieni internai nraport cu posibilitile acestorai dup programe deactivitate bine stabilite.

Recuperarea pacienilor schizofreni este un proces complex, n care importanatratamentelor psihotrope moderne a dus nu numai la schimbarea nfirii spitalelorde psihiatrie, ci i la combaterea hospitalismului prin transformarea tratamentuluicronic ntr-o terapie ambulatorie i semiambulatorie.Existena antipsihoticelor moderne nu numai c face posibil, ci oblig la aplicareaia altor tratamente de influenare direct, psihologic i social.n recuperarea bolnavilor, un loc central l au o serie de parametri legai de

continuitate, accesibilitate, comprehensibilitate din partea familieii comunitii(Rodgers, 1991).

n acelai timp, n reinseria social, un rol deosebit l au sistemele sau reelelede sprijin social.Hammer 1981, include n definirea sprijinului social totalitateaexpresiilor verbale ale formelor comportamentale din partea celor mai apropiai, carefaciliteaz depirea unor dificulti de via, a unor stresuri .n elaborarea planurilorde recuperare, trebuie avut n vedere c terapiile sociale i de mediu prea intensive,disproporionate fa de nivelul integrativ al pacientului, au efecte adverse la unii

bolnavi(Schooleri Spohn, 1982). De aceea, trebuie s se gseasc nivelul optim destimulare extern, tiut fiindc substimularea duce la adncirea defectului i laaccentuarea deteriorrii apatice, n timp cesuprastimularea, hipercriticismuli

preteniile disproporionate fa de bolnav prezint riscul dedecompensare psihotic,indiferent de calitatea terapiei antipsihotice de ntreinere (Ciompi, 1991

Tratamentul bolii trebuie sa fie complex, flexibil si prompt

31


30/40

Tratamentul schizofreniei trebuie aplicat cat mai prompt, el fiind deosebit decomplex si flexibil, adaptat reactivitatii fiecarui pacient in parte, de durata, depasindmult faza spitalizarii. Cuprinde: chimioterapia specifica: tratamentul cu antipsihoticeclasice (Haloperidol, Zuclopentixol) sau mai noi (Olanzapina, Risperidona), adaptatformei clinice; terapia somatica (electrosocul, terapia prin come insulinice);

psihoterapia inceputa inca din perioada spitalizarii, ergoterapia; terapia ocupationala.

Foarte importanta este complianta pacientului la tratament, mai ales dupaexternare. Aceasta implica o psihoterapie eficienta, limitarea efectelor adverse aleterapiei medicamentoase, un mediu social si familial adecvat. Este foarte importantasustinerea familiala in obtinerea unei remisiuni bune, evitand insa excesul desupraveghere, anxietatea manifestata a anturajului, atitudinea hiperprotectoare,hipercriticismul. Pacientul trebuie ajutat sa stabileasca o relatie optima intre aspiratiisi posibilitati, intre personalitatea proprie si mediul ambiant, acestea fiind premiseleunei evolutii favorabile.

SCHIZOFRENIA LA COPIL

Iniial, schizofrenia cu debut n copilrie a fost considerat ca fiind similar cucelelalte psihoze ale copilului. Mult vreme Autismul infantil, Sindromul Aspergerau fost considerate Psihoze infantile, iar conceptul de Schizofrenie infantil eraasimilat lor, dei erau citate n literatura de specialitate cazuri distincte cu debut sub13 ani.

Abia din 1980, ncepnd cu DSM III, diagnosticul de Schizofrenie la copiieste pus pe baza acelorai criterii ca la adult. Exist destul de puine studii nliteratura de specialitate care disting adecvat Schizofrenia copilului de Tulburrile

pervazive de dezvoltare.

n ultimii ani a devenit uzual terminologia Schizofrenie cu debut foarteprecoce (SDFP), sub 13 ani i Schizofrenia precoce (SDP) nainte de 18 ani.

Schizofrenia diagnosticat la copil sau la adolescent are aceeai definiie DSM cala adult. Este caracterizata prin prezenta simptomelor pozitive i negative.

Simptomele pozitive constau n: halucinaii, delir sau comportament i gndire bizar i dezorganizat. Simptomele negative constau n srcirea vorbirii, aconinutului gndirii, apatie, abulie i siderarea afectului. Prezenei acestor simptomeli se asociaz o deteriorare important a funcionrii sociale.

32


31/40

Debutul nainte de 12 ani este foarte rar. Totui, unii autori au raportat cazuricu vrst mai mic de debut: ntre 3 i 5-7 ani . Numrul cazurilor crete cu vrsta,ajungnd la adolesceni la o inciden de 0.1% (cazuri noi).

SDFP apare predominant la biei, cu un raport ntre sexe de aproximativ 2:1 .

Diagnostic pozitiv-ecoul gandirii sau furtul gandirii

-idei delirante de control , influenta ,actiuni sau sentimente specifice , perceptiedeliranta

-halucinatii auditive facand un comentariu continuu despre comportamentulsubiectului, sau discutand intre ele

-idei delirante persistente care sunt cultural inadecvate si complet imposibile-halucinatii persistente de orice tip care sunt insotite de idei delirante si care aparzilnic timp de mai multe zile sau luni succesiv

-intreruperi sau alterari prin interpolare in cursul gandirii din care rezulta incoerentavorbire irelevanta sau neologisme

-comportament catatonic

-simptome negative cum ar fi :apatie marcata, saracie a vorbirii ,racire sauincongruenta raspunsurilor emotionale

-o modificare semnificativa si intensa in calitatea globala a unor aspecte alecomportamentului ce se manifesta prin lipsa de interes , de finalitate , atitudine detip auto-repliere si retragere sociala

Simptomatologia are cteva particulariti precum:

- delirul este mai puin complex, cu teme care reflecta preocuparea copiilor

(personaje fantastice din benzile desenate sau povestiri);- halucinaiile la copii pot reprezenta: teme imaginative, interpretarea

fantastic a experienelor intrapsihice, fenomene confabulatorii i onirice, prezenteuneori frecvent n peisajul dezvoltrii imaginaiei la copii, fenomene disociative,simptome factice .

Au fost raportate tulburri formale de gndire semnificative la copii precum:pierderea asociaiilor i gndirea ilogic; este dificil de fcut diagnostic diferenial

33


32/40

cu adevratele tulburri formale de gndire prezente la adultul care a achiziionatdeja toate mecanismele fundamentale ale gndirii (generalizarea, abstractizarea,comparaia, concentrarea etc)..

Disfunciile cognitive i de limbaj sunt prezente pe parcursul dezvoltrii iarcopilul poate avea particularitile lui de procesare a informaiei.

Se consider c 10-20% dintre copiii cu Schizofrenie au un coeficient deinteligen sczut .

Un "copil bizar" nu este neaparat un viitor schizofrenic; este necesar oevaluare corect a statusului su mintal i a condiiilor de via; apariia clar ahalucinaiilor poate duce la suspiciune de Schizofrenie chiar dac nu are persistenanecesar i simptomatologie asociata.

Diagnosticul diferential se face cu :

-Autismul infantil, -Tulburare Asperger , Intarzierea Mintala , Tulburarea reactiva deatasament

Tratament

Tratamentul Schizofreniei la copii i adolesceni necesit un programmultimodal care includeterapii specifice psihofarmacologice ce vizeazsimptomatologia caracteristic, pozitiv i negativ; Olanzapin, Risperidon,Clozapin, Butirofenone, Fenotiazine. In doze adecvate pe kg. corp si pe zi in

asociere sau nu aceste medicamente sau dovedit eficace in cele mai multe forme deSchizofrenie iar administrarea precoce a neurolepticelor atipice a redus aparitiadeficitul cognitiv.

Este vizat i tratamentul tulburrilor comorbide precum abuzul de substane,stressorilor biopsihosociali, efectelor psihologice i sociale inevitabile acesteitulburri.

Terapiile psihosociale au un rol important n reducerea morbiditii i scderea rateirecderilor;

Evoluie i prognostic

Consensul clinic afirm c Schizofrenia cu debut n copilrie are un prognostic defavorabil. Schizofrenia cu debut n adolescen poate avea aceeaiproporie de remisie ca i la adult, dei majoritatea pacientilor au diferite grade dedificit. Cazurile cu evoluie sever sunt n principal acelea n care funcionarea

premorbid a fost deficitar i cnd exist i ntrziere mintal asociat.

34


33/40

Pentru diagnostic, medicul care suspecteaza ca un pacient are schizofrenie va realiza o evaluaremedicala completa si teste psihologice. Astfel poate elimina din gandirea medicala alte afectiunicare pot da acele simptome, poate stabili diagnosticul si verifica daca sunt prezente complicatii.Aceste examene si teste generale cuprind:- examenul fizic: poate include masurarea greutatii si a inaltimii, verificareasemnelor vitale cum ar fi pulsul, tensiunea arteriala si temperatura, ascultatia

plamanilor si a inimii si examinarea abdomenului- teste de laborator: acestea cuprind hemoleucograma completa, teste screening

pentru consumul de alcool sau droguri, teste imagistice cum ar fi IRM sau CT- evaluarea psihologica: medicul va discuta cu pacientul despre modul sau de agandi, a simti si a se comporta. Va pune intrebari despre delir sau halucinatii si vaverifica daca exista semne de psihoza. De asemeni, pacientul poate fi rugat sacompleteze un chestionar psihologic de autoevaluare. Pacientul va fi intrebat si

despre consumul de droguri si abuzul de alcool. Si, cu acordul pacientului, membriifamiliei si prietenii apropiati pot fi rugati sa ofere informatii despre simptomelepacientului.

Caracteristici de diagnostic in semiologia schizofreniei

Este necesar distincia ntre formele de debut al schizofreniei i formele clinicepropriu-zise.

Formele de debut pot fi reprezentate, practic, de aspectul oricrei alte afeciunipsihice, criteriul expectanei fiind singurul n msur s lmureasc adevratuldiagnostic.

35
http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/tensiune-arteriala_2467http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/hemoleucograma_1072http://www.sfatulmedicului.ro/Imagistica-si-endoscopia/metode-imagistice_1294http://www.sfatulmedicului.ro/Imagistica-si-endoscopia/imagistica-prin-rezonanta-magnetica-irm-sau-rmn_1310http://www.sfatulmedicului.ro/Imagistica-si-endoscopia/tomografia-computerizata_1311http://www.sfatulmedicului.ro/Abuz--dependenta--si-intoxicatii/abuzul-de-narcotice_133http://www.sfatulmedicului.ro/Alcoolul/alcoolismul-a-abuzul-de-alcool-sau-dependenta_22http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/tensiune-arteriala_2467http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/hemoleucograma_1072http://www.sfatulmedicului.ro/Imagistica-si-endoscopia/metode-imagistice_1294http://www.sfatulmedicului.ro/Imagistica-si-endoscopia/imagistica-prin-rezonanta-magnetica-irm-sau-rmn_1310http://www.sfatulmedicului.ro/Imagistica-si-endoscopia/tomografia-computerizata_1311http://www.sfatulmedicului.ro/Abuz--dependenta--si-intoxicatii/abuzul-de-narcotice_133http://www.sfatulmedicului.ro/Alcoolul/alcoolismul-a-abuzul-de-alcool-sau-dependenta_22


34/40

n perioada de stare, tulburrile din schizofrenie sunt caracterizate n generalprin distorsiuni fundamentale i caracteristice ale gndirii i percepiei, ct i aleafectelor care sunt inadecvatei tocite.

Tulburarea implic funciile de baz; apare fenomenul de tranzitivism, n carecele mai intime gnduri, sentimente sau acte sunt adesea trite ca fiind cunoscute saumprtite de alii, exprimnd aa-zisul furt sau ghicire a gndurilor (DSM-IVTR,

2000). Pacienii au convingerea c fore naturale sau supranaturale acioneaz pentrua influena gndurile sau aciunile personale n modaliti adeseori bizare.Halucinaiile, n special auditive, apar sub forma unor voci ce pot comenta

conduita sau gndurile pacientului, adresndu-i-se direct prin injurii i jigniri sauvorbind ntre ele. Percepia este frecvent perturbat, astfel nct culorile sau sunetele

pot fi excesiv de vii sau alterate calitativ, iar trsturi irelevante pot aprea cafiindmai importante dect ntregul obiect sau situaie (Bernheimi Lewine, 1997).

Perplexitatea apare de obicei precoce, gndirea devine vag, eliptic iobscur, iar expresia ei n limbaj este uneori incomprehensibil.

Afectivitatea este n mod caracteristic superficial, capricioas, inadecvat,plat.

Ambivalena i tulburrile voinei pot aprea sub forma ineriei,negativismului sau stuporului.Poate fi prezent catatonia. Debutul delirului schizofren poate fi acut, cucomportament seriosperturbat sau insidios, lund un aspect de sindrom delirantcronic, cu o dezvoltare gradat a ideilordelirante polimorfe nesistematizate i acomportamentului delirant-halucinator (Heilbrun, 1986).

Pentru a opera distinciile dintre diferitele forme clinice ale schizofreniei, estenecesar o definire general a bolnavului schizofren, n toat devenirea sa

procesual, care, numai n mod formal, deductiv, poate fi numit perioad destare, prezentnd de fapt o distorsionare progresiv a Eu-lui pn la fazaderegresiune infantil.

Sindromul disociativ reprezint nucleul central n jurul cruia graviteaz toatesimptomele schizofreniei, afectnd n mod global personalitatea bolnavului, dinspre

planul gnoseo-intelectual,instinctivo-afectiv spre cel comportamental. Clasificate nsimptome fundamentalei accesorii (Bleuler), de rangul I i II (Schneider) sausimptome pozitive i negative (Ey), ele prezint anumite atribute comune:ambivalen, bizarerie, impenetrabilitate i detaare.

Ambivalena confer, simultan, caracterul de sciziune i contradicie tuturorproceselor gndirii i afectivitii (bine i ru, iubire i ur, atracie i respingereetc.); bizareria se exprim prin paradox i ilogisme, impenetrabilitatea deriv dinininteligibilitate tririlor i incapacitatea comunicrii lor, iar detaareareprezint retragerea ntr-o lume proprie, fr contact cu realitateaexterioar.Aparenta conservare a funciilor instrumentale ascunde, de fapt,tulburarea coeziunii i a consistenei psihismului (ataxia intrapsihic), reflectat ndisociaia gndirii, distorsiunea sistemului de comunicare, a sistemului logic,disociaia n sfera afectiv, discordana n sfera comportamentului.

36


35/40

Atenia i memoria sufer o diminuare nsemnat; evocrile i fixrilemnezice se fac cu dificultate, amneziile fiind, deseori, elective. Gndirea i pierderitmul firesc, ncetinindu-se treptat (fading mintal Guiraud) sau suspendndu-se

pur i simplu (baraj mintal), inhibiia intelectual reflectnd slbirea claritii,organizrii i productivitii ideilor

Reflectate n expresia verbal, tulburrile din sfera ideaiei devin sesizabile n

timpul conversaiei cu bolnavul schizofren uneori imposibil, atrgnd ateniaasupra diagnosticului: mutism, verbigeraie, monologuri absurde, impulsiuniverbale, vorbire alturi. Fonetica distoneaz prin toate caracteristicile sale(intonaie, timbru, ritm, intensitate), adugnd uneori elemente noi, neobinuite.Articularea cuvintelor ajunge uneori s ia forme bizare (telescoparea silabelor,omiterea unor vocale, dublarea lor), iar coninutul semantic capt noi sensuri(alterate neologisme pasive sau nou create neologisme active), cu un caractermarcat simbolic, ilogic, ermetic, putnd atinge dezordinea total (schizofazia Kraepelin).

Tulburrile produciei grafice se direcioneaz n acelai sens, ca de altfel iexpresiile artistice ale bolnavilor schizofreni i limbajul, amprentate de acelaicorolar de bizarerie i stranietate.

Distorsiunea sistemului logic rezid n indiferena la valorile logicii(Bleuler), alterarea conceptelor sincretismului gndirii i raionalismul morbid(Minkowski), constituind un eafodaj strin de categoriile logice unanim acceptate,supus invaziilor metaforicei arhetipale simbolice, transfigurat ntr-un

primitivismdominat de gndirea magic.Scindarea vieii afective i are originea n aceleai atribute distorsionante de

la nivelul gndirii,conform crora sentimentele se descompun n tendine

contradictorii, atingnd intensitatea paratimiei(inversiune afectiv), reaciile afectivedevenind imprevizibilei incomprehensibile prin absena oricreimotivaiidescifrabile logic.

Atimhormia (Dide i Guiraud), adevrat analgezie afectiv i negativismul,reunind opoziionismul i nchistarea, completeaz registrul tonalitii afective

bazale a bolnavilor schizofreni, pe fundalul creia aberaiile instinctuale i actele deauto- sau heteroagresivitate sunt frecvente.

Demena afectiv (Kraepelin) reflect n plan afectiv echivalena procesuluidisociativ la nivelul gndirii, accentund ruptura de realitatea nconjurtoare, n carecomunicarea pe plan afectiv reprezint ocondiie esenial. Discordana pe plancomportamental se traduce prin perturbri la nivelul mimicii, gesticii, atitudinii dela manierisme i bizarerii pn la manifestrile extreme catatonice sau auto-iheteroagresivitate nemotivate.

Sindromul delirant se constituie ca parte component a tabloului schizofren, nmsura n care acesta este de tip pozitiv. Poate fi reprezentat fragmentar dar, atuncicnd exist, se conjug cu discordanaglobal, constituind nucleul bolii. Delirulschizofrenic nesistematizat este expresia unui limbaj abstract i simbolic, imposibil

37


36/40

de ptruns i de reconstituit, utiliznd modele ale gndirii magice, fiind alctuitdincredine i idei care genereaz o concepie ermetic asupra lumii.Schneider a reuit s reconstituie, n mod magistral, schema instituirii delirului

primar n decursul procesului schizofrenic (n special forma paranoid):-dispoziia delirant sentimentul unei modificri interioare sau exterioare

profunde, care amplific anxietatea bolnavului, sub influena metamorfozelor pe

care le simte ca ostile interpretarea delirant atribuirea unor semnificaiiadresabilitii din exterior fa de propria persoan, transformarea mediuluipsihologic ntr-un cerc n centrul cruia se afl bolnavul psihic;

-intuiia delirant conferirea, n afara oricror percepii, unui coninutcovritor ntregii experiene trite n prezent, rupt de cele anterioare.

Sindromul de depersonalizare proiecteaz bolnavul schizofren ntr-osfer exterioar, din care acesta se autoanalizeaz i se auto-observ, simind, ntr-o msur mai mare sau mai mic, transformrile care au loc n propria fiin i care,

prin tranzitivism i apersonalizare, se rsfrng asuprarealitii nconjurtoare.Integritateai continuitatea fiinei se destram, limita ntre Eui non-Eu se dizolv,contururile persoanei configurnd o imagine bizar, caricatural.

Autismul (Bleuler) reflect translatarea vieii psihice exclusiv n planulinterior, condiionat de individualizarea strict a tririlor i de desprindereaactiv de realitate, ntr-o lume proprie.

Detaarea schizofrenului sugereaz indiferena, rceala, aa cum apar ele nraport cu realitatea comun; detaarea de realitatea obiectiv ns nu exist. Practic,

bolnavul se afl ntr-o alt realitate proprie, este repliat n sine, ntr-olume subiectiv, al crei creator i subiect este n totalitate.

Detaarea schizofrenului este att de complet, nct el nu ncearc nici mcars impun aceast lume celorlali, fiind att de absorbit de propria realitate, nct ceaobiectiv dispare. Aceast absorbie total l mpiedic nu s perceap, cis prelucreze ceea ce percepe; el nregistreaz ceea ce se petrece n jur, darignor acest lucru, pentru el realitatea fiind numai cea proprie, cldit dup unsistem axiologic pe care l elaboreaz i la care particip.

Aceste caracteristici generale se regsesc n ntreaga semiologie aschizofreniei, caracteriznd-o pe toat perioada evoluiei, indiferent de forma clinic,constituind-o n ansambluri aparent diferite, dar aceleai nfond, reunind sindromuldisociativ cu autismul ntr-un conglomerat specific.

A. Diagnosticul de schizofrenie este susinut n DSM-IVi DSM-IVTR de existenasimptomelor caracteristice, durata minim a acestora, durata minim a tulburrii,deficitul de integrare socio-ocupaional, diferenierea de tulburrile afective,schizoafective, alte tulburri psihotice, afeciuni somatice, consumul de substanesau o tulburare a dezvoltrii din copilrie.

Criteriile de diagnostic sunt:38


37/40

A. simptome caracteristice: dou sau mai multe dintre urmtoarele simptome, fiecarefiind pr

proiect skizo

Documents