ledelsens evaluering 2012 - regionshospital randers · 2014-10-28 · klinisk biokemisk afdeling...

$: Ledelsens evaluering 2012 - Regionshospital Randers · 2014-10-28 · Klinisk Biokemisk Afdeling C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens$

C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 2 af 27

Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers

Ledelsens evaluering for 2012

Forord

2012 har igen været et år, hvor kvalitetsarbejdet har været i fokus. Med besøg fra både DANAK, Arbejdstilsynet, Sundhedsstyrelsen og det eksterne surveyorkorps fra DDKM har der været meget, der skulle forberedes. Alle medarbejdere på KBA har været involveret på een eller anden måde, så afdelingen blev klar til vurderingen på vores kompetencer, ar-bejdsmiljø og kerneydelsernes kvalitet. Det er gået rigtig fint, og vi klarede os igennem med få og uproblematiske afvigelser. Dette er sket takket være medarbejdernes engage-ment, flid og involvering.

På eget initiativ har afdelingen i 2012 formuleret en vision og sideløbende hermed arbejdet med afdelingens kerneværdier. Det har resulteret i et nyt værdisæt, som afdelingen kan støtte sig til i det daglige arbejde fremover.

Det er en stor fornøjelse at kunne præsentere Ledelsens evaluering for 2012, og hvis der dukker spørgsmål op under læsningen er man meget velkommen til at kontakte afdelings-ledelsen.

Tak til alle medarbejdere for den store indsats og de fine resultater for 2012!

Nete Hornung Bente Schiønning Ledende overlæge Ledende bioanalytiker

C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 1


Rapport

Ledelsens evaluering for 2012

1. Resultater fra Ledelsens seneste evaluering ........................................3

2. Kvalitetshåndbog og retningslinjer.......................................................3

3. Fleksibel akkreditering.........................................................................4

4. Eksterne kontroller...............................................................................5

4.1. Kontrolprogram og evt. ændringer ............................................................ 5

4.2. Eksterne kontroller Hvid sektion ............................................................... 5

4.3. Eksterne kontroller Rød sektion ................................................................ 5

5. Sektionsmøder og interne kontroller ....................................................5

5.1. Interne kontroller Hvid sektion ................................................................. 5

5.2. Interne kontroller Rød sektion .................................................................. 5

6. Resultater af de seneste udførte interne audits....................................6

6.1. Intern audit Klinisk Biokemisk afdeling (KBA) ............................................. 6

6.2. Intern audit Blodbanken og donortapning. ................................................. 6

6.3. Intern survey ......................................................................................... 6

7. Bedømmelse foretaget af eksterne parter ............................................6

7.1. DANAK .................................................................................................. 6

7.2. Sundhedsstyrelsen m.fl. .......................................................................... 6

7.3. Arbejdstilsynet ....................................................................................... 7

7.4. IKAS ..................................................................................................... 7

8. Laboratoriets bidrag til patientpleje og -behandling.............................7

8.1. Overvågning af svartider ......................................................................... 7

8.2. Ventetider i ambulatorier ......................................................................... 8

8.3. Møder med klinikerne.............................................................................. 8

8.4. Blodbanken, Transfusionsmøde .............................................................. 10

8.5. Referenceinterval.................................................................................. 10

8.6. Prøvemængder..................................................................................... 10

9. Afvigelser ........................................................................................... 10

9.1. Afvigelser KBA...................................................................................... 10

9.2. Afvigelser Blodbanken (KIA)................................................................... 11

9.3. UTH (Utilsigtede hændelser) .................................................................. 11

10. Klager/Forespørgsler ......................................................................... 11

11. Resultat af processer til løbende forbedringer.................................... 12

11.1. Afvigelser der har udløst korrigerende og/eller forebyggende handlinger .. 12

11.2. Status for arbejdet i miljøgruppen, KBA. .............................................. 13

11.3. ERFA- og brugermøder....................................................................... 14

11.4. Handleplaner i 2012 .......................................................................... 15

12. Samarbejdspartnere og leverandører................................................. 15

12.1. Hvid sektion ..................................................................................... 15

12.2. Rød sektion ...................................................................................... 16

12.3. Grøn sektion..................................................................................... 16

12.4. IT.................................................................................................... 16

13. Økonomi............................................................................................. 17

13.1. Årsresultat i forhold til budget (kr.) ..................................................... 17

13.2. Analyser........................................................................................... 17

13.3. Årsregnskab (kr.) .............................................................................. 17

14. Afdelingens ydelser ............................................................................ 18



14.1. Produktion........................................................................................ 18

14.2. Information til afdelinger og lægepraksis.............................................. 18

14.3. Lægepraksis ..................................................................................... 19

14.4. Kontaktbioanalytikerne ...................................................................... 20

14.5. Prøvetagningen................................................................................. 20

15. Personale ........................................................................................... 21

15.1. Personaleforbrug............................................................................... 21

15.2. Personaleudvikling............................................................................. 21

15.3. Ændringer i personalet....................................................................... 21

15.4. Sygefravær ...................................................................................... 22

16. Laboratorieudstyr og tekniske faciliteter mm..................................... 22

16.1. Hvid sektion ..................................................................................... 22

16.2. Rød sektion ...................................................................................... 22

16.3. Grøn sektion..................................................................................... 22

17. Undervisning ...................................................................................... 23

17.1. Bioanalytikerstuderende..................................................................... 23

17.2. Lægestuderende. .............................................................................. 23

17.3. Intern undervisning ........................................................................... 23

17.4. Undervisning i POCT udstyr (personale på de kliniske afdelinger). ........... 24

18. Forskning og projekter ....................................................................... 24

18.1. Forskning ......................................................................................... 24

18.2. Projekter, som afdelingen har deltaget i 2012....................................... 24

19. Publikationer, foredrag og evt. andre aktiviteter................................ 25

20. Mål og handleplan for 2013 ................................................................ 25



1. RESULTATER FRA LEDELSENS SENESTE EVALUERING

Handleplan for 2012

Emne Mål Handleplan ja/nej

Hvem laver handleplan/ holder fokus

Ventetid i ambulatoriet Instruks for overvågning af ventetid skal godken-des. Resultater og mål skal med i ledelsens eva-luering fremover.

nej Elkhof Afsluttet d. 29-06-2012

Kvalitetssikring i lægepraksis At alle deltager i kvali-tetssikring.

Tilføjes i den nuværende handleplan.

Bniese. Afsluttet, føl-ges i handle-planen

Kommentar: Ventetider fremgår af punkt 8.6. Ved praksisbesøg opfordrede laboratoriekonsulenten til deltagelse i kvalitetssikringen med pa-rallelkontrol på hæmoglobin og glucose. Der ud over blev samarbejdet med praksiskonsulenten lagt i mere faste rammer med regelmæssige møder. Her blev den ringe deltagelse i kvalitetssik-ring også fremlagt.

2. KVALITETSHÅNDBOG OG RETNINGSLINJER

Kapitel ISO 15189 Retningslinje Ændringer

4.1 Organisation og ledelse

29-02-2012: Regionshospitalet Grenaa erstattet af Grenaa Sundhedshus. Organisationsdiagram revideret. Mindre om-formuleringer. Punktet opgaver erstattet af Kernydelser. 25-11-2012: Organisationsdiagram revideret. Afdelingens visioner og mission tilføjet. Afsnittet "produkt" er udgået. Afdelingens nye værdier tilføjet.

4.2 Kvalitetsstyringssystemet 19-11-2010. Ingen ændringer i 2012.

4.3 Dokumentstyring

16-02-2012: Udgået: metodelister, henv. til styring af eks-terne dokumenter, A4 arkivsystem. Tilføjet: ansvar for ud-skiftning af kopier. Kopi er kun gyldig med underskrift af fag-lig ansvarlig (før ledelsesansvarlig). Eksterne dokumenter omskrevet samt mindre omformuleringer i hele dokumentet.

4.4 Kontrakter og forespørgsler 06-12-2010. Ingen ændringer i 2012.

4.5 Analyser udført på andre laboratorier 22-11-2010. Ingen ændringer i 2012.

4.6 Indkøb 26-11-2010. Ingen ændringer i 2012.

4.7 Dialog med brugere og samarbejdspartnere

19-07-2012: Primær Sundhed ændret til Nære Sundhed. Sta-tusmøder tilføjet. Henv. til funktionsbeskrivelser slettet. POCT-gruppen og undervisning af brugere tilføjet.

4.8 – 4.12

Klager, Afvigelser, Korrige-rende/Forebyggende Hand-linger og Løbende Forbed-ringer 14-01-2011. Ingen ændringer i 2012.



Kapitel ISO 15189 Retningslinje Ændringer

4.13 Kvalitets- og Tekniske regi-streringer 14-01-2011. Ingen ændringer i 2012.

4.14 Intern audit 14-01-2011. Ingen ændringer i 2012.

4.15 Ledelsens evaluering 26-01-2011. Ingen ændringer i 2012.

5.1 Personale

09-03-2012: Ansættelse og introduktion omskrevet. Funkti-onsbeskrivelser: tillæg udgået. Kompetenceprofil for bioana-lytikere udgået. RMUK tilføjet. tilføjet: Bioanalytikerstuderen-de arbejder altid under supervision.

5.2 Lokaler og Miljø 07-03-2011. Ingen ændringer i 2012.

5.3 Laboratorieudstyr 10-02-2011. Ingen ændringer i 2012.

5.4 Præanalytiske fase 14-02-2011. Ingen ændringer i 2012.

5.5 Analytiske fase 14-02-2011. Ingen ændringer i 2012.

5.6 Kvalitetssikring af analyser 22-03-2011. Ingen ændringer i 2012.

5.7- 5.8

Postanalytiske fase og rap-portering af analyser

04-01-2012: Rutine primær sektor: slettet tjek af EDI-svar. Tilføjet: Haste og fremskyndet svar ringes ikke. Afsnittet Te-lefonsvar tilføjet: Ved afgivelse af telefonsvar opgi-ves......Afsnittet Afgivelse af prøvesvar til patienter: helt om-skrevet og ny formular til anmodning lavet og ny folder skal udleveres med svaret. Afsnittet Patienter henvist fra ukendte rekvirenter: mindre omskrivning, henvisning til ny fælles formular -anmodning om aktindsigt.

De retningslinjer, som er gældende fra ultimo 2010 bliver revideret primo 2013.

3. FLEKSIBEL AKKREDITERING

kopi af logliste for fleksibel akkreditering 2012 Dato Komponent Hvad Dokumentation Ansvar

01-03-2012

P-Albumin

I brugtagning af ny metode til P-Albumin, som har ikke før været akkrediteret. Analyseprincip og målemetode (kolorimetrisk – fotometri) er akkrediteret, eks. P-Calcium. Altså fleksibilitet vedrørende prøvningspara-meter/komponent.

Valideringsrapport for P-Albumin. Nethor

05-09-2012

F-Elastase-1

Valideringsrapport for F- Elastase-1 er god-kendt d. 05-09-2012. Analyseprincippet sandwich Elisa anvender KBA også til F-Calprotectin, som blev akkrediteret af DA-NAK d. 19-03-2012. Fleksibel akkreditering vedrørende prøv-nings-parameter/komponent. F-Elastase-1 kan derfor nu udgives som ak-krediteret.

Valideringsrapport for F-Elastase. e-Dok 16.3.2

Nethor



4. EKSTERNE KONTROLLER

4.1. Kontrolprogram og evt. ændringer

Ifølge deltagerbeviset deltog vi i 23 forskellige kontrolprogrammer: 18 til hvid sektion 5 til rød sektion Ændringer i forhold til deltagerbevis: Vi får fem eksemplarer af 3014 FI Blodgas- og ionkontrol i stedet for de tre der fremgår af deltagerbeviset. De to nye bruges til NOVA 8 samt ABL Q. Antallet af 3391 FI Almen Klinisk Biokemi serum B&C er udvidet 2 fra til 3 stk., så der også er til ABL Q.

Diverse Alle fire dokumenter vedr. eksterne kontroller er nu overført til e-dok. Fra og med 01-10-2012 er udredningsrapporter lavet i Access.

4.2. Eksterne kontroller Hvid sektion

Der er afsluttet 22 udredningsrapporter (35 i 2011). COBAS-analyser: 17 ABL-analyser: 4 Nova 8: 1

4.3. Eksterne kontroller Rød sektion

Der er afsluttet 2 udredningsrapporter (14 i 2011). STAR: 1 Sysmex: 1 For ekstern kvalitetssikring havde vi en proces (beskrevet i en handleplan) for bedre ud-nyttelse af de eksterne kontroller. Vi bruger nu eksterne kontroller til at monitorere bias. Acceptkriterierne blev gennemgået og tilpasset så det giver mening. Nogle kontroller analyseres i dobbeltbestemmelse. Optimeringen resulterede i færre udredningsrapporter.

5. SEKTIONSMØDER OG INTERNE KONTROLLER

5.1. Interne kontroller Hvid sektion

Der er afholdt 7 sektions møder. D. 15-05-12 blev CKMB generation 4 taget i brug. U-Red analysen blev nedlagt d. 26-06-12. D. 1-11-12: Restandardisering af IgG, A1-At og Hapto. Som led i et projekt er analysen Inhibin A sat på Bep 2000. F-Elastase analysen er blevet akkrediteret d. 10-09-12 (fleksibel akkreditering). P-albumin optaget under fleksibel akkreditering d. 01-03-12. Ny impræcision og usikkerhedsbudgetter for alle ABL analyser d. 20-02-12 Som tidligere har det indimellem været nødvendigt at ændre middelværdier, da det ved mange kemier er en samlet middelværdi for 2 - 4 maskiner eller 4 måleceller.

5.2. Interne kontroller Rød sektion

Der er afholdt 6 sektionsmøder. Kontroller til Body Fluid Mode på Sysmex er taget i brug. Ny kontrol fra MediRox til INR er taget i brug.



Sektionsmøderne er værdifulde og konstruktive. Blandt andet vurderes nu usikkerheds-budgetternes efterlevelse.

6. RESULTATER AF DE SENESTE UDFØRTE INTERNE AUDITS

6.1. Intern audit Klinisk Biokemisk afdeling (KBA)

Intern audit ved Calprotectin og kvalitetslederens område blev udført i henhold til audit-plan. De planlagte audits i september (blodbanken) og oktober (Præ- til postanalytisk) først udført i december og horisontal audit blev udsat til primo 2013 bl.a. af hensyn til ny ledende bioanalytiker.

Afvigelserne er lukket ultimo februar 2013. Afvigelserne har ikke haft betydning for kvaliteten af afdelingens kerneydelser. KBA har nu 2 auditører, som fremover vil udføre intern audit i samarbejde.

6.2. Intern audit Blodbanken og donortapning.

Der har i Donortapningen Randers været intern BMBØ audit, hvilket medførte 5 afvigelser og 3 anbefalinger (BMBØ – Blodcenter Midt, Blodbank Øst).

6.3. Intern survey

Hospitalet har afholdt internt survey. uge 19 med følgende emner: • MRSA, TOKS, triage, rengøring og affald, værdigenstande (håndtering af patientens

kontanter og værdigenstande), e-Dok, RMUK og et ledelsesinterview på nogle af de organisatoriske standarder.

Uge 46 med følgende emner: • Rettidig reaktion på prøvesvar, Patienttransport, Informeret samtykke, TOKS, kirur-

gisk tjekliste, beredskab, brand, kontaktperson og hjertestop.

Kvalitetslederen på KBA deltog som surveyor i de interne surveys.

7. BEDØMMELSE FORETAGET AF EKSTERNE PARTER

7.1. DANAK

I marts 2012 havde KBA tilsynsbesøg fra DANAK. En ledende assessor og to tekniske as-sessorer, den ene var her for første gang, gennemgik laboratoriet og de overordnede retningslinjer. Ved besøget blev akkrediteringen udvidet med: • Blodtypebestemmelse og forlig, metoden er antigen-antistofreaktion med Fotografisk

identifikation • F-Calprotectin, metoden er Sandwich Elisa og fotometri. Der blev registreret 3 afvigelser, som blev lukket juni 2012. Besøget foregik i en positiv atmosfære.

7.2. Sundhedsstyrelsen m.fl.

Der har ikke været inspektion fra sundhedsstyrelsen i 2012. Donortapningen Randers og Grenaa har haft inspektion af Blodcenter Midts samarbejds-partner CSL Behring. Ved inspektion blev der samlet givet 5 mindre påtaler. Disse påtaler er alle besvaret til CSL og relevant personale er informeret på personalemøde.



7.3. Arbejdstilsynet

Februar 2012 havde vi besøg af arbejdstilsynet. Det er nærmeren beskrevet under punkt 11.2 status på arbejdsmiljøarbejdet.

7.4. IKAS

IKAS var på genbesøg på hospitalet februar 2012 med fokus på: Ikke opfyldte standarder: • 1.1.6 Institutions bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter • 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling • 1.5.1 Hygiejnepolitik • 2.9.3 Lægemiddeladministration • 2.9.4 Medicinafstemning • 2.9.5 Opbevaring af lægemidler Delvis opfyldt standard: • 2.7.5 Smertevurdering og behandling.

Surveyorne gjorde ingen afgørende fund og indstillingen til Akkrediteringsnævnet, var at hospitalet nu opfylder alle standarder i Den Danske Kvalitetsmodel. I november var IKAS på midtvejsbesøg, hvor hospitalet havde valgt følgende områder: • Kvalitetsforbedringer og handleplaner. • Patienttracer og medicintracer med fokus på medicinområdet, tidlig opsporing af kri-

tisk sygdom, genoplivning og rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresulta-ter.

Regionshospitalet Randers blev akkrediteret uden bemærkninger ved midtvejsbesøget.

8. LABORATORIETS BIDRAG TIL PATIENTPLEJE OG -BEHANDLING

8.1. Overvågning af svartider

Denne tabel viser svartid i % målt fra bestillingstidspunktet

Hverdag Mål 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Livsvigtig < 1,5 time 85 85 80 91 96 Fremskyndet < 3 timer 95 97 98 96 96 Rutine < 4 timer 95 98 97 95 99 weekend Mål 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Livsvigtig < 1,5 time 85 100 96 65 91 Fremskyndet < 3 timer 95 96 94 97 96 Rutine < 4 timer 95 98 95 96 97

Denne tabel viser svartid i % målt fra prøvetagningstidspunktet

Hverdag Mål 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Livsvigtig < 1 time 80 78 79 89 87 Fremskyndet < 2 timer 90 94 93 92 95 Rutine < 3 timer 95 98 96 95 95 weekend Mål 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Livsvigtig < 1 time 80 98 92 87 97 Fremskyndet < 2 timer 90 94 93 94 93 Rutine < 3 timer 95 97 95 97 98

Vi opererer med prøvetagningsprioritet og en analyseringsprioritet. Begrebet haste er ændret til livsvigtig, så det svarer til termen i EPJ og LABKA II. Målet for svartiderne er opfyldt.



8.2. Ventetider i ambulatorier

Procedure for opgørelse af ventetider i ambulatorierne er implementeret i foråret. Der er planlagt opgørelse 2 gange årligt, forår og efterår Opgørelse over ventetider er opgjort for ambulatoriet, plan 3 i uge 5 og uge 38/39. Ven-tetiderne for begge opgørelserne opfylder afdelingens krav og der er derfor ikke foretaget korrigerende handlinger. Ventetider i ambulatoriet 2012 Ventetid Mål Uge 5 Uge 38/39 < 30 minutter 95 % 100 % 100 % < 20 minutter 90 % 96,2 % 92,3 %

Der er ikke opgjort ventetider for ambulatoriet, Grenaa Sundhedshus og for ambulatori-et, Randers Sundhedscenter. Det er et flot resultat for ventetiden. Vi kan overveje at lave en tilfredshedsundersøgelse i ambulatorierne for både personale og patienter.

8.3. Møder med klinikerne

Oversigt for mødefrekvens med de kliniske afdelinger i 2012 Afd./mdr. Jan Feb Marts April Maj Juni Juli Aug. Sept. Okt. Nov. Dec. Medicinsk Afd.

X X X X

Ortopæd-kir. Afd.

Organ Kir. Afd.

Gyn./obs. Afd.

X

Pædiatrisk Afd.

X X

Psykiatrisk Afd.

Ved de ordinære møder med klinikerne er der faste dagsordenpunkter: • Status på vores samarbejde. • Prøvetagningsrunder og svartider – fungerer det? • Forbrug og rekvisitionsmønster • Analyser – er der nye behov? • Særlige problemstillinger 1. kvartal d. 03-01-2012 møde med Akut afd. Emner: • ABL-implementering og testning • Placering • Ansvar og brug • Prøvetagning • Dobbelt-analyser • Rhabdomyolyse d. 12-01-2012 møde med Medicinsk afd. Emner: • Analyseforbrug • Ændret udførelsessted (Århus Sygehus) for Serotonin • Paracetamol falsk forhøjet – hæmolyseindex.



d. 20-01-2012 møde med Børneafdelingen. Emner: • Status på vores samarbejde. • Prøvetagnings-runder og svartider – fungerer det? • Forbrug og rekvisitionsmønster • Analyser – er der nye behov? • Særlige problemstillinger - paracetamol. • F-Calprotectin

d. 03-02-2012 møde med Gyn. og Obstetrisk afd. Emner: • Prøvetagning på nyfødte på afd. C6 og afd. B5 d. 29-02-2012 møde med Akut afd. Emner: • ABL Q validering • Profiler • LABKA og prøvemodtagelsen • Belastning prøvetagning og svar • ABL Q til afd. Q 2. kvartal Ingen møder.

3. kvartal d. 07-09-2012 møde med Medicinsk afd. • Opfølgning af sidste møde (23.11.2011, 12.01.12): Flytningen, samarbejdsaftale

vedr. EKG og dårlige patienter • Status på vores samarbejde • Prøvetagningsrunder og svartider • Afdelingens forbrug og rekvisitionsmønster • Blodforbrug • Analyser – er der nye behov? • Orientering om calcium analyser • Usikkerheder på vores analyser • POCT analyser/udstyr (eksempelvis til HbA1c) • Særlige problemstillinger, fx sedimentationsreaktion • Orientering om ny sfærocytose analyse, mulig ny paracetamol kit • POCT kontakt person d. 14-08-2012 møde med Radiologisk afdeling • Manglende Creatinin-svar til radiologisk undersøgelse – bestilles via rekvirerende

sengeafd. – ikke KBA 4. kvartal d. 19-12-2012 møde med Børneafdelingen • Status på afdelingernes samarbejde • Prøvetagningsrunder og svartider. Fungerer det? • Gennemgang af afdelingens forbrug og rekvisitionsmønster • Er der behov for nye analyser? • Skal analysen Bili-cutan udføres af personalet på børneafdelingen? • Ændring af svarafgivelsen på HbA1c (”gamle” enheder skal ikke længere udgives) • Modermælksanalyserne skal ikke længere udføres her i huset. Planlægning af ar-

bejdsgange ved bestilling af analyserne i Hvidovre Derudover har der været en møderække med Akut afdelingen om optimering af prøve-tagning og svartider.



Henvendelse fra Gynækologisk Afdeling ang. ringe IUI-resultater. Egen statistik viste, at der i oprensede prøver gennemsnitligt var 20-40 % ubevægelige spermatozoer Procedure-ændring iværksat pr. 1-4-2012 Statistik siden ændring viser, at der nu gennemsnitlig er 9 % ubevægelige spermatozoer i de oprensede prøver Afventer statistik for 2012 fra Gynækologisk afd. mht. om, procedure-ændringen har haft en positiv effekt på graviditetsraten. Når der indkaldes til møde med klinikerne, er det vigtigt at der repræsentativ deltagelse fra begge sider. Dvs. leder, funktionsleder og kontaktperson.

8.4. Blodbanken, Transfusionsmøde

Der er afholdt regionalt transfusionsrådsmøde med deltagelse fra KBA. I 2012 er der udarbejdet et kommissorium for transfusionsrådet. Der blev implementeret en akutpakke. KBA er i dialog med anæstesi om indførelse af analysen Tromboelastometri (blødende patient).

8.5. Referenceinterval

Ingen ændringer i referenceinterval for egne analyser.

8.6. Prøvemængder

Der er ikke sket ændringer i leverandør for blodprøverør. Prøverør med reduceret prøve-volumen til koagulationsanalyser er indført for at kunne reducere prøvemængden på børn. Med indførelse af anæmiudredning i praksis er analyserne P-B12 og P-Folat flyttet til samme glas som langt de fleste andre plasmaprøver, som analyseres på COBAS.

9. AFVIGELSER

9.1. Afvigelser KBA

Dette skema viser totale afvigelser for året

Total for 2011

Total for 2012

Januar kvartal 2012

April kvartal 2012

Juli kvartal 2012

Oktober kvartal 2012

Præanalytisk: 71 92 51 24 17

Analytisk: 24 15 9 3 3

Postanalytisk: 19 13 8 2 3

Klager/foresp: 10 12 2 5 5

Andet: 4 5 0 3 2

I alt 128 137 70 37 30

Alvorlige afvigelser score 2 og 3 I 2012 har der været 19 alvorlige afvigelser (score 2 og 3) (26 stk. i 2011) Der er taget umiddelbar handling på afvigelserne. 10 afvigelser udløste forebyggende handlinger. Ud af de 19 afvigelser har KBA indberettet 3 som UTH. Der har været et lille fald i antallet af alvorlige afvigelser.



Er der kvalitet at hente i de situationer, hvor vi afgiver svar med forbehold eller ikke kan afgive svar grundet en kendt teknisk årsag? Kan det synliggøres ved udtræk af da-ta/registreringer? Det undersøges nærmere i 2013.

9.2. Afvigelser Blodbanken (KIA)

Kategorisering af afvigelser registreret i Blodtypeserologi og donortapning for 2012. Årsag til afvigelse

2012 Blodtypeserologi Donortapning

RRA Donortapning

RGR

Prøvemærkning 1

Udstyrssvigt 2 2 5

Andet 5 5 5 Uoverensstemmelse fy-sisk og elektronisk lager 3

Patient / donor 2

Personale 5 1 2

Utensilier 1

IT systemfejl 8

Afvigelser i alt 2012 18 17 12

Afvigelser 2011 27 17 14

Afvigelser 2010 33 20 9

9.3. UTH (Utilsigtede hændelser)

KBA behandlede 10 UTH’er i 2012 (15 i 2012). • 1 Forkert prøvetagning • 1 Forkert prøvehåndtering • 1 forkert prøvetagningstidspunkt • 1 Analysesvar rettet • 3 Apparaturfejl • 2 Afhentningsordning – kassetømning • 1 Manglende prøvemodtagelse.

Der er lavet korrigerende handling, hvor det var muligt og iværksat forebyggende hand-linger, som enten følges på kvartalsmøderne eller i handleplaner.

10. KLAGER/FORESPØRGSLER

KBA har modtaget og behandlet 12 klager/forespørgsler. • 1195: Forældre klager over behandlingen ved prøvetagning på deres nyfødte pige. Klagen er

besvaret. • 1231: Medicinsk læge undrer sig over, at INR har ændret sig fra 2,8 til 8,2. Reanalysering INR

igen 8,2. efterfølgende prøvetagninger viser også forhøjet INR. • 1247: Afhentningsordning, hæmatologiprøver fra dagen før kasseret. Har de ikke mere en

holdbarhed på 1 døgn? Holdbarhed og sortering af prøver drøftet på et ledermøde. • 1254: Forespørgsel om KBA har problemer med INR-analysen. Modtaget lave INR-svar på to

patienter, plejer at ligge stabilt. Ingen problemer, men i Labka ser resultaterne på de to pa-tienter ikke så stabile ud (INR svinger mellem 1,4 og 4,3 over en periode på 9 mdr. og an-den pt. 2 INR resultater 2,0 og 1,6).

• 1272: Forældreklage over prøvetagning på stor dreng. 2 indstik. Klagen er besvaret. • 1273: Klage over mislykkede PKU-test pga. at blodfeltet på kortet ikke er fyldt korrekt. Infor-

meret på personalemøde og svar sendt til Gyn.Obs.



• 1274: Klage fra lægepraksis vedr. kanyler, hvor bagstopper/gummi bliver utæt efter 2-3 glas. Nyt lot.nr. kanyler blev fremsendt. Ser tiden an om der kommer flere klager på den pågæl-dende lot.nr.

• 1293: Bioanalytiker tager toxoplasmoseprøve på patient på OP. Lægen tilsyneladende i tvivl om prøven skulle tages fra operationsstedet. Ingen korrigerende handling, afventer om afvi-gelsen gentager sig.

• 1301: Forespørgsel fra praksis om P-kaliumniveau har ændret sig efter start af afhentnings-ordningen. Ja, ca. 0,3 mmol/l pga. at P-kalium nu tages lithiumheparin-glas, før blev det ta-get i tørglas. Information er sendt ud på Praksis.dk.

• 1306: Klage fra praksis over svar ”ikke analyseret-prøveglas ikke fyldt korrekt” på INR. Lægen mener at prøven er taget korrekt. Glassets holdbarhed var overskredet. Lægen ønsker at blive kontaktet af ledende overlæge, som dog forgæves forsøger at kontakte lægen.

• 1309: Henvendelse fra praksis vedr. manglende svar på pt. rekvisitionen er registreret i Webreq, men prøverne er ikke modtaget på KBA.

• 1312: Henvendelse fra et hospice, angående akut prøvetagning på en patient, og et evt. behov for det i fremtiden. Mobiltjenesten har ikke mulighed for at operere med akutte tider. Forslag om anden løsning for prøvetagning: egen læge eller anæstesiologisk læge tager prøven.

Hvor det har været muligt, er der lavet korrigerende/forbyggende handling på klager og fore-spørgsler.

11. RESULTAT AF PROCESSER TIL LØBENDE FORBEDRINGER

11.1. Afvigelser der har udløst korrigerende og/eller forebyggende handlinger

(score 2 og 3 betydning for kvaliteten af afdelingens kerneydelser/kvalitetsstyring) Der har i 2012 været 10 alvorlige afvigelser, hvor der udover den umiddelbare korrige-rende handling, er iværksat forebyggende handling. Effekten her af evalueres på kvar-talsmøderne.

Afv. nr. Afvigelse

Forbyggende handling blev iværksat Havde det effekt

1172 (2011) og 1257

Kontrolkørsel på E-modul (CO3) alle kontroller på målecelle 1 uden for 3S grænsen. Nogle prøvesvar tilbagekaldt. Formodentlig tilstopning af målecelle, som dog renses hver 14. dag, som anbefalet af Roche. Fej-len ikke set i de 3 år Cobas har været i drift. Ingen yderligere tiltag. Blev anmeldt til lægemiddelstyrelsen. Ved sidste kvartalsmøde var vi vidende om at det skete igen i 1. kvar-tal, hvor sagen atter er meldt til lægemiddelstyrelsen. Afvigelsen 1257, fra 1. kvartal er først blevet afsluttet i juli.

Ja

1142 (2011)

Myoglobin-svar er udgivet på fortyndet prøve i stedet for ufortyndet. Ledelsen foreslår at godkendelsesproceduren og teori bag analyseprin-cippet tages op på et personalemøde eks. Faglig 5 min. Kvartalsmødet for jan og april kvartal: Har ikke været på faglig 5 min. endnu. Har nu været på et personalemøde som ”faglig 5 min.”

Ja.

1167, 1168, 1171 (2011)

Trombocyt svar afgivet, trods clumps. Svar rettet til ”ny prøve udbe-des”. Der er lavet tiltag for at undgå fejl, men proceduren for godkendelse af trombocytter skal gennemgås med ny afdelingsbioanalytiker, for om muligt at finde andre løsninger.

Ja

1160 (2011)

Lægehus indlagde akut patient pga. trombocytopeni. Hæmatologisk afd. Århus tager nye prøver, som viser normale tal. NEH og AAA ændrede SIS regler – alle trc < 50 tjekkes for koagel og ved clumps tjekkes udstrygning. Se ovenstående – gennemgås med afd.bio. for hæmatologi.

ja



Afv. nr. Afvigelse

Forbyggende handling blev iværksat Havde det effekt

1169 (2011)

Henvendelse fra A3, forskel på P-Natrium målt på ABL, A3 og Cobas, KBA. Interne og eksterne kontroller OK. En større sammenligning sættes i gang og løsningen bliver udskiftning af elektroder. Radiometer har også været involveret. A3 er orienteret om straks at henvende sig til KBA, hvis de mener der er problemer med apparaturet.

Ja.

1238, 1239, 1240

Afhentningsordning, transportkasse var ikke tømt. Nej, set igen og nye tiltag

iværksat.

1251, 1255, 1262, 1266, 1277

Manglende udpakning af indsendte prøvekasser. Evalueres løbende. Korrigerende handlinger bliver iværksat.

Nej, men ny procedure er indført. Kas-ser modta-ges på bord ved udpak-ning og tomme kas-ser tages fra hylde på gangen.

1285

4 Zink-resultater udgivet < 2. Ved reanalysering giver de mellem 9 og 16 µmol/l. Resultater < 2 tilbageholdes i Labka, med kommentar om at kontakte afdelingsbioanalytiker.

Evalueres ved

1296 2 prøver Trombocyt i citrat ikke ganget med fortyndingsfaktor. Planlægger at ændre arbejdsgangen så fortyndings-faktoren ganges på resultatet automatisk

1. kvartals-møde 2013

11.2. Status for arbejdet i miljøgruppen, KBA.

Nedenstående er indledningen fra rapporten på arbejdsmiljøarbejdet.

Hele rapporten er vedlagt denne evaluering.

Ledelsens evaluering bilag Arbejdsmiljøarbejdet 2012 på KBA.pdf

Generelt om arbejdsmiljøarbejdet i 2012 2012 har været et travlt år med hensyn til arbejdsmiljø, og som det det fremgår af den-ne rapport har aktiviteterne fordelt sig på mange områder. De tre ting som har fyldt mest er: 1. Arbejdstilsynets besøg d. 10-02-2012 2. Opfølgning på TU-LE undersøgelse 3. Stor APV runde samt overgang til elektronisk APV Arbejdstilsynets besøg vidste vi ikke noget om ved indgangen til 2012, og omfanget af APV arbejdet var meget større end forventet, hvilket har gjort at, meget af det planlagte arbejdsmiljøarbejde har måttet udskydes eller nedprioriteres. Det drejer sig især om ke-misk arbejdsmiljø og affaldshåndtering. Fokusområder for 2012 I 2011 blev det bestemt at der skulle fokus på følgende fem områder i 2012: 1. Ommærkning af kemikalier og opløsninger efter CLP og revision af APB’er



2. Bedre kommunikation omkring arbejdsmiljø 3. Affaldshåndtering 4. Thors Bakke 5. Ergonomi i donortapningen Der er blevet arbejdet med alle områderne i 2012, men alle er i større eller mindre grad blevet nedprioriteret pga. de tre punkter nævnt i ovenstående afsnit. Status for de enkel-te punkter kan findes under de relevante afsnit i rapporten. Strategiske Arbejdsmiljømål for 2012 I foråret besluttede HMU at hver afdeling skulle have tre målbare mål inden for de tre strategiske fokusområder: Arbejdsmiljø, Ergonomi og Psykisk Arbejdsmiljø. Derfor skulle afdelingerne leve op til tre mål inden for hvert af de tre fokusområder. 1. Reducere antallet af anmeldte arbejdsulykker med 15% i forhold til 2011. 2. Hæve-sænkeborde ved alle relevante arbejdspladser samt at få uddannet en kontor-

vejleder. 3. Arbejde med vores værdier samt kommunikation, medarbejderudvikling og samar-

bejde som opfølgning på TULE og APV. Målet er at vi kan se en forbedring ved næste TU-LE undersøgelse.

Mht. til punkt 1 så ligger vi på et niveau hvor det er svært at kappe 15 % af. Blot en en-kelt arbejdsulykke fra eller til giver en stor procentvis afvigelse, så der kommer et vist mål af tilfældighed ind. Samtidig er der ikke nogen bestemt type arbejdsulykke der går igen, så det er svært at finde et sted at sætte ind. Mht. punkt 2 så har vi fået uddannet en kontorvejleder, og mht. til hæve-sænkeborde har alle de mest kritiske arbejdspladser fået hæve-sænke borde. På arbejdsmiljøgen-nemgangen d. 28-08-2012 blev der vurderet at der mangler fire hæve-sænkeborde. Det er alle arbejdspladser, hvor man arbejder i relativt kort tid, så det haster ikke med hæ-ve-sænke bordene. Der vil dog blive indkøbt hæve-sænkeborde i 2013 efter hvilke øko-nomiske rammer der er. Der har været arbejdet meget med punkt 3, især i efteråret, hvilket er beskrevet under punktet TU-LE (i rapporten). Effekten af dette arbejde skulle gerne kunne ses ved næste TU-LE undersøgelse.

11.3. ERFA- og brugermøder

• Akkrediteringsdag, DANAK. Kvalitetslederen deltog. • DEKS brugermøde. Kemiker, 1 læge og 1 afd. bioanalytiker deltog. • ERFA-møde med de øvrige Sysmex-brugere i Region Midt. • Sysmex brugermøde afholdt i juni 2012 (afdelingsbioanalytiker og 2 superbruger del-

tog) • Brugermøde i Koagulation ved Triolab, begge superbrugere deltog. • For blodbanken blev der afholdt 1 brugermøde, begge superbrugere deltog. • Roche brugermøde 6 og 7 marts (1 afd. bioanalytiker og 2 superbrugere deltog). • Siemens brugermøde d. 25. og 26. september (1 afd. bioanalytiker og 2 superbruge-

re deltog). • POCT-gruppen var til Siemens brugermøde i juni, hvor der bl.a. var indlæg vedrøren-

de Hb1Ac, som diagnostisk parameter ved diabetes, kvalitetskrav til udstyr til HbA1c samt akkreditering i almen praksis.



11.4. Handleplaner i 2012

Handleplaner som er afsluttet i 2012 Standard/ emne Dato for

oprettelse Gennemført/ afsluttet

Justering af temperatur i Cobas rum 827 og Sysmex rum 816

06-06-2011 14-02-2012

Implementering af e-Dok og UTH 04-11-2011 05-03-2012

Holdbarhed ABL 20-09-2011 11-04-2012

Kommunikation arbejdsmiljø 22-12-2011 27-04-2012

Svartider 23-08-2011 04-06-2012

Krydskontrol Sysmex-udstyr 01-02-2012 01-07-2012

Intern audit af kvalitetslederens område 30-05-2011 10-07-2012

F-Calprotectin 01-02-2012 22-08-2012

Mobbepolitik 24-05-2011 23-08-2012

Mobilfunktion 21-09-2011 19-09-2012

Eksterne kontroller 25-05-2011 01-10-2012

Hb-svar fra ABL på hæmatologiprøver 08-03-2012 03-10-2012

Transportordning/Afhentningsordning 29-07-2011 05-10-2012

Validering af nyt hæmatologi-udstyr 08-03-2012 17-10-2012

Opdatering af analysefortegnelse- hæmatologi-analyser 06-03-2012 07-11-2012

Oprustning af praksissamarbejdet 20-06-2011 09-11-2012

Opfølgning på TULE gruppe 1- mødestruktur 11-09-2012 29-11-2012

Sammenligning af trc-bestemmelse i EDTA og citrat-stabiliseret blod

06-03-2012 01-12-2012

Værdier 30-08-2012 21-12-2012

12. SAMARBEJDSPARTNERE OG LEVERANDØRER

12.1. Hvid sektion

De største reagensleverandører i 2012 var som tidligere firmaerne Roche og Radiometer. Til Modermælksanalyserne modtager vi enkelte reagenser fra Miris A/S. Trio-lab leverer reagenser til Nova 8. Firmaet Lovmand levere reagenser til P-Zink analysen. Firmaet Lab-tech F-Calprotectin kits. Firmaet Kem-en-tec leverer kits til F-Elastase. Siemens leverer pipettespidser mm. til BEP 2000 Som tidligere år har vi faste leveringsaftaler med Roche og Radiometer. Vores servicekontrakter med de forskellige firmaer fungerer generelt godt. Svarende til tidligere år har vi afholdt statusmøder med Roche, Radiometer. I 2012 er der ligeledes afholdt statusmøder med Siemens og Lab-Tech. Den faglige dialog med de forskellige firmaer får vi til dels via besøg af produktspeciali-ster og ved telefonisk kontakt ved akutte problemer.



12.2. Rød sektion

Hæmatologi: Fire møder afholdt med de øvrige afdelingsbioanalytikere i funktionsområdet i Region Midt. Fokus var ensretning af analyser, tekstsvar og svarkommentarer. Statusmøde med Sysmex afholdt november 2012. Er meget tilfreds med service på apparatur og håndtering af reagensleveringer, Er mindre tilfreds med IT-support. Dette er ikke nyt for Sysmex, og de har også oprustet med flere teknikere i dette område. Blodbank og Koagulation: Er generelt godt tilfreds med samarbejdspartnere i Region Midt og leverandørerne: Labex, MacoPharma og Triolab. Der har ikke været afholdt statusmøder. I 2012 har der været 4 møder med bloddonorbestyrelsen i Randers. I BMBØ har der været 3 driftsgruppemøder. Nete har deltaget i styregruppemøderne for BMBØ.

12.3. Grøn sektion

Blodprøvetagningsrør leveres fortsat af Becton Dickinson (BD). Kanyler og sommerfugle forhandles fortsat hos Terumo. Urinstixapparater med stix og kassetter indkøbes fra Siemens og glucoseapparater med stix fra firmaet Abbott. Service på centrifuger står firmaet Hettich for. Bilichek til cutan bilirubinmåling har været til service 2 gange i løbet af 2012 og service-tiden er ca. 3 måneder. Alle EKG-apparater er udskiftet efter regional licitation og leverandøren er KIVEX. EKG-apparaterne er taget i brug i maj 2012. Samarbejdet med alle firmaer fungerer godt. Fra den 1. juni har der været et samarbejde med Multi Trans, som afhenter blodprøver i almen praksis. Nære Sundhed, Region Midt har indgået aftalen med Multi Trans. Samar-bejdet med chaufførerne fungerer godt, men der har været uklarheder i forhold til kon-takten med Multi Trans. Der er afholdt 2 statusmøder med Region Midt efter afhent-ningsordningens indførelse. Der blev udført stikprøvekontrol på temperatur, som viste at kriterierne ikke var over-holdt. Der er en dialog i gang mellem Multi Trans og hospitalerne/KBA. Transport af prøver internt i Region Midt blev ændret i juni, da der blev indført en ny transportordning. Ordningen betyder, at der er flere afhentninger og det sikrer, at der al-tid er forsendelseskasser til rådighed.

12.4. IT

Regions-IT Den regionale IT-afdeling kører nu, og man skal stadig ringe til service-desken i Horsens eller online-desken, arbejdsgangene er stadig tunge, og problemer ”kan falde imellem 2 stole”. Det lokale Mobil-Team har vi et godt samarbejde med. Løsningsgruppen: Løsningsgruppen er en gruppe af Systemadministratorer(2 fra hvert laboratorium + 2 fra parakliniske produkter) på LABKA II i regionen som mødes 4-5 gange om året, her drøf-tes vedligeholdelse og fornyelse af LABKA II



Analysegruppen: Analysegruppen er en undergruppe til løsningsgruppen, hvor der sidder 1 repræsentant fra hvert laboratorium i regionen. Analysegruppen udfører det tekniske/praktiske arbejde i LABKA II for KVG gruppen (Klinisk VejledningsGruppe). Gruppens arbejde er at vedligeholde analysetabellen og standardtekster i LABKA II. Lokal LABKA II/IT - Gruppe: Klinisk Biokemisk Afdeling har en lokal LABKA II/IT-gruppe som består af den ledende bioanalytiker den IT-ansvarlige bioanalytiker og 3 LABKA II superbrugere. Der er holdt 2 møder i 2012 hvor der bl.a. er drøftet opgavefordelingen med hensyn til LABKA II og WebReq, og at LABKA II instruksen bliver delt op i underpunkter og sat i e-dok. KBA har etableret møderutiner med Sundheds-IT på hospitalet. Der har været drøftet:

• ønske om webbooking og muligheder blev undersøgt • forhåndsgodkendelse af analyseresultater.

Der er også etableret møderutine med hospitalets IT-ansvarlige.

13. ØKONOMI

13.1. Årsresultat i forhold til budget (kr.)

2010 2011 2012

Personale -135.697 1.406.438 1.966.723

Øvrig drift 5.222.311 1.136.999 -557.983

Resultat 5.086.614 2.543.437 1.408.740

13.2. Analyser

Analyseforbrug af de kliniske afdelinger (antal): 2010 2011 2012 Analyser 1.753.396 1.747.123 1.673.408

Indtægt ved salg til de kliniske afdelinger (kr.): 2010 2011 2012 Indtægt 28.842.888 29.158.623 31.500.827 Pris/analyse i kr. 2010 2011 2012 12,80 11,74 11,02

13.3. Årsregnskab (kr.)

2010 2011 2012 Personale 31.440.697 29.175.562 30.467.277 Øvrig drift 18.109.313 17.430.999 13.447.017 Resultat 49.549.010 46.606.561 43.914.294



14. AFDELINGENS YDELSER

14.1. Produktion

2010 2011 2012

Analyser Rekvisition Analyser Rekvisition Analyser Rekvisition

Total 3.871.276 379.409 3.968.294 381.269 3.983.668 372.893

Afdelinger, RC 1.753.396 183.965 1.747.123 181.193 1.673.408 171.466

Primærsektoren 1.947.150 154.707 2.018.652 160.194 2.048.672 159.047

Int. hosp. ”region” 136.057 23.034 173.042 28.756 236.881 31.922

Eks. hosp. ”region” 34.673 10.078 29.477 11.126 24.707 10.458

Mobil prøvetagning 7.625 7.526 7.449

14.2. Information til afdelinger og lægepraksis

Lyseblå info Der er udsendt 5 lyseblå information i 2012 med følgende emner: • Orientering om overgang fra S-Serotonin til Pladefattigt plasma-Serotonin.

Prøvetagningsambulatoriet, ventetider. Prøvetagning til kl. 7.00–runden skal være bestilt i EPJ inden kl. 6.45. I Analysefortegnelsen findes usikkerhederne på alle akkrediterede analyser.

• Ny version af instruksen Transfusion af Blodkomponenter. • Spar på laboratoriet i weekenden! Ændringer i vagtbemandingen.

Ændringer i primærsektoren, som ikke længere centrifugerer prøver. Efter 1. juni 2012 kan homocystein, zink og calcium-ion ikke tages i primærsektoren.

• Analysen F-Elastase er blevet akkrediteret.

Usikkerhed på akkrediterede analyser. I analysefortegnelsen oplyses den totale usik-kerhed på alle akkrediterede analyser. Niveauændring af analyser pr. 1. november 2012. Antitrypsin, P-Immunoglobulin, P-Haptoglobin. Referenceintervallerne er uændrede. Prøvetagning på Randers Sundhedscenter, Thors Bakke også en mulighed. Åbningsti-der i prøvetagningsambulatoriet, Plan 3. Patienter kan ikke henvises til blodprøvetag-ning på Klinisk Biokemisk afdeling, plan 6.

• Fra 2. januar 2013 udgives HbA1c ikke længere i fraktion (HbA1c (DCCT)), men ude-

lukkende med enheden mmol/mol. Prøver til ioniseret calcium kan ikke tages i praksis Ændring i svar på differentialtælling af leukocytter d. 1. november 2012.

Lysegul information Der er udsendt 6 lysegule informationer til praksis via praksis.dk i 2012. Informationerne har haft følgende emner: • Dataoverførsel. Ikke længere stikprøvekontrol af overførsel af resultater til praktise-

rende læger med EDI-Fact. I analysefortegnelsen findes usikkerhederne ved de enkelte analyser. UTH. Forkert identifikation. Unødvendige indlæggelser. Ny glastype til Homocystein.



• Prøvetagningen lukket 1. maj. Åben den 5. juni (Grundlovsdag). • Prøvetagning. Korrekt prøvetagningsdato og klokkeslæt ved udskrivning af (PTB).

Hvilken glastype der skal anvendes. Opbevaring og holdbarhed. Klimaskib og holdbarhed. Ca-Ion kan KUN indsendes, hvis prøven er centrifugeret. Total-Ca kan rekvireres al-ternativt. Resultater på analyser udført i praksis registreres ikke i Labka. Web-Req kan tilgås via internettet på www.webreq.dk, hvis praksissystemet ikke er tilgængeligt. Ambulatorium på Randers Sundhedscenter, Thors Bakke åbnet den 3. september 2012. Mobiltjenesten.

• Analysen F-Elastase er blevet akkrediteret.

Usikkerhed på akkrediterede analyser. I analysefortegnelsen oplyses den totale usik-kerhed på alle akkrediterede analyser. Niveauændring af analyser pr. 1. november 2012. P-Antitrypsin, P-Immunoglobulin G, P-Haptoglobin. Referenceintervallerne er uændrede. Prøvetagninger i Mobiltjenesten. Oplysninger, der kan have betydning for prøvetag-ningen, påføres rekvisitionssedlen.

• Profiler i WebReq. Praksis’ egne profiler og profiler udarbejdet i Region Midt. Ny analy-

se ”Anæmiudredning”. Praktisk brug af profilerne. • Fra 2. januar 2013 udgives HbA1c ikke længere i fraktion (HbA1c (DCCT)), men ude-

lukkende med enheden mmol/mol. Fald i niveau for P-Kalium efter etablering af afhentningsordningen. Tidligere udført på serum (tørglas) nu udelukkende udføres på plasma (Lithiumheparin-glas). Rekvirering af ioniseret calcium på ambulante patienter. Kan ikke tages hos egen læ-ge. Information til de kliniske afdelinger på Aarhus Universitetshospital og Regionsho-spitalet Randers Åbningstider i prøvetagningsambulatorierne jul og nytår 2012. KBA vil se på optimering af nyhedsbreve til klinikerne og lægepraksis. Hvilke informationer skal ud? Det skal drøftes med vores brugere i 2013.

14.3. Lægepraksis

KBA betjente 59 lægehuse/72 yder-nr. I efteråret 2012 besøgte de laboratoriefaglige konsulenter lægerne i Randers. 32 læ-ger/lægehuse fik tilbudt besøg. 5 meldte ikke tilbage, 1 ønskede ikke besøg tog kun blodprøver, 2 blev aflyst pga. sygdom og ferie. Så 24 læger/lægehuse modtog besøg. Vi gennemgik følgende punkter ved besøgene: • Check udløbsdato på prøverør • Mærkning af prøverør/glas og • Patient ID • (gælder også patologiske prøver) • Prøverørstype • Glucosemåling • Stregkode • Kvalitetskontrol • Kontrol af apparatur



Trods gentagne opfordringer kniber det stadig med deltagelse i månedlig kvalitetskontrol. I 2012 så deltagelsen sådan ud:

Antal mdr./år 2011 2012 ≥ 10 5 % ≥ 6 <10

30 % 28 %

< 6 ≥ 1 24 % 28 % 0 46 % 39 %

I 2012 blev samarbejdet med lægepraksis oprustet, og der holdes nu regelmæssige mø-der med praksiskonsulenten. Der ud over startede vi planlægning af et åbenhus-arrangement i 2013 for praksislæger og personale i laboratoriets optageområde. Kvalitetssikring af analyser i praksis er stadig et fokusområde og regionalt. Afdelingen tilbyder oplæring i præanalytiske procedurer og blodprøvetagning for persona-le i lægepraksis. I 2012 benyttede 3 personer sig af tilbuddet. Den 1. juni indførte Region Midt en afhentningsordning for blodprøver taget i almen praksis. Ordningen afløste en aftale om centrifugering af blodprøver i almen praksis. Det har betydet store forandringer på afdelingen, da prøverne ikke modtages med posten tid-ligt på dagen men i stedet modtages kl. 13 og kl. 16. Det har betydet omlægning af bio-analytikernes arbejdstider i form af forskudt tjeneste og derudover ændrede opgaver for serviceassistenter og sekretærer. Efter en indkøringsfase og nogle praktiske ændringer fungerer ordningen tilfredsstillende både for afdelingen og for praksis.

14.4. Kontaktbioanalytikerne

Antallet af kontaktbioanalytikere er reduceret fra 6 til 4 personer, da 2 af kontaktbioana-lytikerne har fået andre arbejdsopgaver. Afdelingerne er fordelt og opgaverne er løst til-fredsstillende med 4 kontaktbioanalytikere. Der er afholdt frokostmøder hver måned i pe-rioden fra maj til december og derefter er mødefrekvensen aftalt til kvartalsvis. Kontakt-bioanalytikerne er i Servicegruppen samtidig ca. 1 gang månedligt for at kunne koordine-re opgaverne. Instruks for aftaler med de kliniske afdelinger er oprettet i e-dok og revideret.

14.5. Prøvetagningen

Afdelingen har åbnet prøvetagningsambulatorium på Randers Sundhedscenter, Thors bakke. Der er ansat 3 sundhedspersonaler til at varetage prøvetagningen. Forventning var, at antallet af patienter i ambulatoriet på plan 3 kunne reduceres væsentligt. Men an-tallet af patienter i prøvetagningen på Thors bakke har været begrænset til trods for massiv markedsføring og information.



15. PERSONALE

15.1. Personaleforbrug

2011 2012 2011 (total) 2012 (total) Læger 1,08 2,00 ACér 1,00 1,00 Led. bioanalytiker 1,00 1,00 Afd. bioanalytiker 3,42 4,53 Led. lægesekretær 1,00 0,46 Underviser 1,00 1,00 Bioanalytiker 49,15 47,12

Vikarer 0,79 0,42 Tapperiet - RC 1,86 3,14 Tapperiet - GS 1,54 1,54 53,34 52,22 Sygeplejerske - RC 1,62 1,89 Sygeplejerske - GS 1,51 1,41 3,13 3,30 Sekretær 2,16 2,22 Serviceassistent 3,00 3,00 Total 70,13 70,73

15.2. Personaleudvikling

39 forskellige personer har deltaget i kurser/møder 58 gange i 2012 Lørdag d. 22-09-2012 havde KBA en temadag for at finde nye værdier for afdelingen. Hovedparten af medarbejderne deltog. Proces og resultat er beskrevet i rapporten for ar-bejdsmiljøet på KBA. Se også punkt 17.3 Intern undervisning.

15.3. Ændringer i personalet.

Fratrådt: 1 ledende bioanalytiker 3 bioanalytikere 1 sekretær 1 reservelæge Fastansat: 2 afdelingsbioanalytikere 2 bioanalytikere 1 sygeplejerske Nyansat 1 reservelæge



15.4. Sygefravær

Denne tabel viser fraværsprocent Fraværsprocent

Total Fraværsprocent kort

Fraværsprocent lang

1. kvartal 7,56 5,67 1,89 2. kvartal 3,35 1,78 1,57 3. kvartal 3,42 2,80 0,62 4. kvartal 3,52 3,52 0,00 Fraværsprocent 2012

4,44 3,43 1,01

Fraværsprocent 2011

4,01 3,30 0,71

16. LABORATORIEUDSTYR OG TEKNISKE FACILITETER MM.

16.1. Hvid sektion

16/10 2012 PSM blev opdateret til version 2.03.01 Som et led i afhentningsordning af prøver taget i lægepraksis er MPA’en blevet sat op til selv at modtage disse prøver. Forud for dette lå et stort arbejde med at opsætte samtlige analyser i både PSM og TSM og sikre korrekt kommunikation med Labka. Regionen har besluttet, at screening af tarmkræft skal ligge på Regionshospitalet Ran-ders, og udstyr er bestilt.

16.2. Rød sektion

Hæmatologi: • Endnu en XE-5000 blev indkøbt og valideret. • Nyt SIS-regelsæt implementeret, og i den forbindelse er regelbehandlingen konkreti-

seret væsentligt i ny e-dok-instruks, så prøverne nu behandles mere ensartet, uanset om bioanalytikeren tilhører kompetenceniveau 1 eller 2 ved Sysmex.

• Stort set alle instrukser i området er revideret og er nu i e-dok. • Der er afgivet ordre på en Cellavision hos Sysmex (leveres i 2013). Koagulation: • Der er indgået ny aftale med leverandør af koagulationsudstyr og tilhørende reagen-

ser. Det er Siemens der har fået leverancen. Vi forventer, at implementere det nye udstyr i 2013.

16.3. Grøn sektion

EKG-apparater er udskiftet til Cardiofax 1350 fra KIVEX.



17. UNDERVISNING

17.1. Bioanalytikerstuderende

Efter studieordningen af juli 2009 varetages specialeundervisning i moduler. Nedenfor ses en oversigt over de modulstuderende, der var på afdelingen i 2012. De blev alle afsluttet med enten en intern eller en ekstern eksamen.

Antal Uge Modul Eksamensform 3 -5 14 Professionsbachelorprojektet Rapport + mundtlig + poster 4 2-5 7 Udvidet biokemi og bioanalyse Skriftelig 4 5 10 Immunkemiske analyser Mundtlig 3 6-8 6 Udvidet humanbiologi og bioanalyse Fremlæggelse 3 10-15 1 Bioanalytikerpraksis Skriftelig 2 17-20 7 Udvidet biokemi og bioanalyse Skriftelig 2 19-26 4 Bioanalytisk kvalitetssikring Praktisk 3 35-37 6 Udvidet humanbiologi og bioanalyse Fremlæggelse 2 39-44 1 Bioanalytikerpraksis Skriftelig 2 35-45 11 Udvidet klinisk biokemi Praktisk + fremlæggelse 4 46-49 7 Udvidet biokemi og bioanalyse Rapport 1 50- 12 Bioanalytisk udvikling og kvalitetssikring Rapport

Ud over varetagelse af specialespecifik undervisning, er bioanalytikerunderviseren med i planlægning og afholdelse af undervisning af fællesfagligt pensum for samtlige bioanaly-tikerstuderende i Region Midt, Øst

17.2. Lægestuderende.

I 2012 har der været 4 hold lægestuderende med 7-8 studerende pr. hold. Alle er undervist efter den nye ordning og alle har givet positive tilbagemeldinger.

17.3. Intern undervisning

Medicinstuderende har fremlagt sygehistorier 4 gange for personalet. Ledende overlæge Nete Hornung har undervist i: • Differentialtælling for niveau I, indeholdende: Kort gennemgang af cytogrammer fra

Sysmex, gennemgang af celletyperne, samt præsentation af cases. • Differentialtælling for niveau II og III, indeholdende: Gennemgang af celletyper og

særlige karakteristika, samt præsentation af cases Lægerne Søren Lyhne og Marek Stawowy har undervist i: Brugen af Calprotectin og Ele-stase Læge Thomas Greve fra Mikrobiologisk afd. har fortalt om et forskningsprojekt om pneumoni og PCR teknik Kemiker Thomas Ejsing har undervist 2 gange i: Ekstern kvalitetssikring, indeholdende: Hvordan vurderes/bruges resultaterne? Og Hvad siger de egentlig noget om? 1. reservelæge Elke Hoffmann har undervist 2 gange i: EKG’er - fortolkning Bioanalytikerunderviser Annie Lund Mikkelsen fra klinisk immunologisk AUH har undervist 2 gange i: Irregulære erytrocyt antistoffer og den kliniske betydning af de forskellige blodtypesy-stemers antistoffer, herunder HDFN og TK.



17.4. Undervisning i POCT udstyr (personale på de kliniske afdelinger).

KBA varetager fortsat undervisningen i håndtering af POCT-udstyr til glucosemåling og urinstiksundersøgelse af sundhedspersonale i forbindelse med introduktionen ad nyansat-te. Derudover undervises sygeplejestuderende og SOSU-studerende i brug af ovenståen-de POCT-udstyr i forbindelse med praktikophold på hospitalet. KBA har udarbejdet en handleplan for akkreditering af POCT-udstyr og dette vil også om-fatte en procedure for periodisk rekvalificering af det kliniske personale.

18. FORSKNING OG PROJEKTER

18.1. Forskning

To forskningsmetodologiske opgaver blev indleveret og begge bedømt med karakteren 12. Begge er ved at blive skrevet om til en artikel. 1. Forskningsmetodologisk opgave af Stud.med. Ulla Bregendahl Jespersen, vejleder ledende overlæge ph.d. Nete Hornung: Titel: S-Calprotectin hos patienter med Rheumatoid arthritis (RA). 2. Forskningsmetodologisk opgave af Stud.med. Tonje Pettersen, vejleder ledende overlæge ph.d. Nete Hornung: Titel: F-calprotectin hos børn: Normalområder og fortolkning Forskningsårsstuderende stud.med. Caroline Sophie Grandjean Odderskov, vejledere Nete Hornung, Jørn Attermann, Kristian Stengaard-Pedersen. Titel: Farmakokinetiske undersøgelser hos patienter m. tidlig rheumatoid arthritis i behandling med methotrexat eller i kombinationen methotrexat og ciclosporin. Forsvaret fandt sted d. 13. december 2012. Artikel er undervejs. Ph.d. Elke Hoffmann-Lücke og ledende overlæge ph.d. Nete Hornung. Emne: Calprotectin i fæces målt med to metoder Ph.d. Elke Hoffmann-Lücke og professor Ebba Nexø. Emne: Vitamin B12.

18.2. Projekter, som afdelingen har deltaget i 2012

2009-006 Hyper PTH 2009-010 Moma 2010-016 DDT 2010-017 Kolorektal cancer 2010-020 Intasah 2011-001 Boeringer Ingelheim 2011-002 Lymfekræft efter biologisk behandling 2011-003 Inhibin A 2012-004 Pregabalin Vi afprøvede også en ny calprotectin-analyse for firmaet Phadia.



19. PUBLIKATIONER, FOREDRAG OG EVT. ANDRE AKTIVITETER

Hornung N: Historien om hæmoglobin A 1c. Ugeskr Læger 2012;174(12):793. Nete Hornung – fagkonsulent på følgende tidsskrifter: Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation Scandinavian Journal of Rheumatology Nete Hornung har været vejleder for to forskningsmetodologiske opgaver og et forskning-sårsprojekt Se også under punkt 18.1.

20. MÅL OG HANDLEPLAN FOR 2013

Emne Mål Handleplan ja/nej

Hvem laver handleplan/ holder fokus

Er der kvalitet at hente i de situationer, hvor vi afgiver svar med forbehold eller ikke kan afgive svar grundet en kendt teknisk årsag? Kan de synliggøres ved udtræk af da-ta/registreringer? Det under-søges nærmere i 2013

Hvis det er muligt at lave udtræk evalueres disse af ledelsen/ på kvartalsmø-der.

ja Bniese

KBA vil se på optimering af nyhedsbreve til klinikerne og lægepraksis. Hvilke informationer skal ud? Det skal drøftes med vores brugere i 2013.

Optimering af nyhedsbre-ve.

Ja Nethor

Vi kan overveje at lave en til-fredshedsundersøgelse i am-bulatorierne for både persona-le og patienter

Ledelsen

Handleplanen følges op på kvartalsmøderne i 2013.