LESIONES PREMALIGNAS DE CRVIX

LESIONES PREMALIGNAS DE CRVIXR3 Hernn A. Ramal AguilarHospital Beln de TrujilloSetiembre-2012

Historia del Cncer de Cuello Uterino1842: El investigador italiano D. Rigoni-Stern report en las prostitutas un inusual tasa elevada de Ca. Crvix, mientras que en las monjas no exista.1940: Papanicolaou desarrolla su test citolgico; las tasas de Ca. Crvix, disminuyen > 50% en U.S. en los sig. 50 a.1974: Zur Hausen identifica EL ADN del HVP Ca. de Crvix.1980s finales: estudios epidemiolgicos mostraron asociacin de HPV y Ca Crvix; se desarrollaron ensayos PCR..Mediados a finales 1990: > 95% Ca. Crvix HPV ADN.2003: FDA aprueba el Test HPV ADN para tamizaje clnico.

Genoma PVH Estructura/Funcin

Zona de Lectura Abierta (ORFs)-L1/L2: Mayor y menor protenas estructurales-E1: Involucrados en la replicacin-E2: Importante en la regulacin de expresin E6 / E7-E4: Involucrado en la liberacin viral (?)-E5: Involucrado en transformacin(?)-E6/E7: Involucrados en transformacin (?)

Regin de Control Local (LCR) -No transcrito pero involucrado en regulacin del gen. -Tambin llamado Regin de Alta Regulacin (URR) o Regin No Codificada (NCR).

Cmo algunos PVH se transforman hacia el Cncer de CrvixModelo de Patologa Molecular de Cncer Crvical

Clulas cervicales normalesNIC INIC IINIC III CARCINOMA INVASIVOInfeccin PVHMutgenosHerpe simpleTabacoSistema inmunitarioR E G R E S I O NModelo de accin sinrgica entre el virus PVH y algunos agentes mutgenos en el cncer de cuello uterino. (segn Zur Hausen) Factores de riesgoConducta sexual : Edad de inicio de R. S. Nmero compaeros sexual Multiparidad Edad de la primera gestacinFactores demogrficos - socioeconmicos : Baja condicin socioeconmica Bajo nivel educativoTabacoUso de ACOsPVHInmunosupresinNeoplasia intraepitelial cervicalAnormalidades del cuello uterino confinados en el espesor del mismo.

Espesor del epitelio : 0 . 25 mm

Son lesiones sub clnicas.DefinicinMicroscopa de NICAnaplasiaAripia NuclearModificaciones del NucleoloActividad mittica incrementadaClasificacin del NICSegn la extensin de la alteracin en la estratificacin del epitelio.NIC I Compromiso 1/3 inferiorNIC II Compromiso de los 2/3 inferioresNIC III Compromiso de todo el espesor Correlacin entre NIC y displasia NIC I

NIC II

NIC III

NIC IIIDisplasia leve

Displasia moderada

Displasia severa

Cncer in situ (CIS)

NIC INIC II NIC IIINormalD L D MD SCISCA INVASOREquivalenciasPapanicolaou (1949) 1 23 4 5Reagan( 1953) Displasia Leve Mod. Sev. Cis.Richart (1967) NIC 1 2 3

Bethesda (1991) LIE Bajo Grado Alto Grado20Nomenclatura en citologa cervical Papanicolaou Sistema Bethesda Clase I Normal Dentro de lmites normales Clase II Atpica Cambios reactivos o reparativos Clase III Displasia Clulas epiteliales escamosas anormales, de significado no determinado,lesin escamosa intraepitelial (LEI) Displasia leve Bajo grado (incluye PVH) Displasia moderada Alto grado Displasia severa Alto grado Clase IV Carcinoma in situ Alto grado Clase V Ca. Escamoso invasivo Carcinoma escamoso Adenocarcinoma Anormalidades celulares glandulares, adenocarcinoma, neoplasia maligna no epitelial. Historia naturalOrigen : zona de transformacinCompromiso de endocrvix es por continuidadEndocrvix mide 30 mm x 7 mmGlndulas endocervicales estn a 5 mm de profundidadCuello UterinoNormal Cambios relacionados con PVHInfeccin por PVHLIE BAJO GRADO NIC 1 LIE ALTO GRADO NIC 2 3 CANCER INVASIVOCO FACTORES PVH ALTO RIESGO 23Displasia leve 62 % 22 % 16 %Displasia moderada 54 % 16 % 30 %Diplasia severa 43 % 19 % 38 % Regresiona Persiste Progresa Naisell y cols. Obstetrics and Gynecology. 1986;67Tiempo de transicin del NICEstados Aos promedio Normal a displasia leve o moderada 1 . 6 2Normal a displasia moderada o severa 2 . 2 0Normal a carcinoma in situ 4 . 5 1Historia naturalCANCER IN SITU CANCER INVASOR3 aos 11 %5 aos 22 %9 aos 39 %Peterson (1956)Lesin de Bajo GradoComnJvenesLesiones pequeas15 - 20% progresan a LEI - AG80% persisten o regresionanSignificado ClnicoLesin de Bajo Grado Predominan VPH 6 - 11 10 - 20% VPH Alto Riesgo Efecto CitopticoVirologa Mtodos de diagnstico Examen clnico Test de Papanicolaou Test de Schiller Colposcopa Biopsia dirigida Cono Estudio endocrvix

DETECCIN TEMPRANA PapanicolaouExtendido de clulas exfoliadas del exo y endocrvixSensibilidad 30 a 70 %Especificidad > 90%Falsos negativos 30 a 50%Falsos positivos 5 a 70%

30Examen de Papanicolaou Alta sensibilidad (pocos falsos negativos) Alta especificidad (pocos falsos positivos) Sencillo de realizar No produce incomodidad ni dolor Bajo costo Fluxograma PAP anormal Papanicolaou Colposcopa Positivo Negativo Repetir 1-2 a Falso Verdadero 2 Pap ( + ) Regresar a (+) PapanicolaouNormalAnormalBp.dirigidaAnormalRepetir en 3-6 meses NormalSospechosoCono Dx.Ca.invasorNIC I - IINIC III - CIS TRATAMIENTOEficacia de los mtodos de diagnsticoCITOLOGIA ---------------------- 87.0 %COLPOSCOPIA ----------------- 79.0 %CITOLOGIA + COLPOSCOPIA 98.8 %

NOMENCLATURA IFCPC 2011Aceptada en el Congreso Mundial de Ro, 5 de Julio de 2011

NOMENCLATURA IFCPC 2011Aceptada en el Congreso Mundial de Ro, 5 de Julio de 2011

TRATAMIENTO

Adecuado diagnstico Grado de displasia Edad Deseo de gestacin Extensin de la lesin Seguimiento NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL TratamientoOBSERVACINTERAPIA ABLATIVAElectrocauterizacinCrioterapiaAblasin con lserTRATAMIENTO DE RESECCINConos: LEEP, Lser, FroHisterectoma

TRATAMIENTO DEL NIC TERAPIA ABLATIVA

Destruccin tanto en extensin como en profundidad de la zona de transformacin y epitelio columnar adyacente.TERAPIA ABLATIVA Requisitos La ZT es completamente visualizada en la colposcopiaLa Bp. est de acuerdo con la citologa El curetaje endocervical es negativoNo hay sospecha citolgica o colposcpica de invasin oculta. TERAPIA ABLATIVA ELECTROCOAGULACIN

TERAPIA ABLATIVA CRIOTERAPIAHipotermia es producida por la evaporacin del lquido refrigerante y la expansin del gas.

CRIOTERAPIA VentajasEquipamiento baratoNo necesita anestesiaRpidoNo utiliza electricidad

CRIOTERAPIA DesventajasNo hay pieza operatoriaOcasiona disconfortFlujo vaginal prolongado

TERAPIA ABLATIVACO2 LASER

L igthA mplificationS timulatedE missionR adiation

TRATAMIENTO DEL NIC TERAPIAS DE RESECCINCono LserCono LEEPCono FroHisterectomaCONO LASER VentajasAnestesia localObtiene pieza operatoria (cono) Cicatrizacin rpida con mnimo disconfortLa nueva ZT visible

CONO LASER DesventajasEquipamiento costosoMayor entrenamiento

TRATAMIENTO DEL NIC CONO LEEP L oop E xcisin E lectro surgical P rocedure

CONO LEEPVentajasProcedimiento sencillo, rpidoAmbulatorioAnestesia localTrata todos los grados NICSe obtiene pieza operatoria (AP)Cicatrizacin rpida, con mnimo disconfortBuen seguimiento colposcpicoRelativamente baratoCONO LEEP DesventajasEquipamiento Limitaciones en lesiones extensas?Dao trmico a los bordes de seccin?

CONO LEEPComplicaciones

Sangrado (1 - 8%)Celulitis plvica o abscesos anexialesEstenosis cervical (1%)Deformaciones del cuello uterinoCONO LEEP Recurrencias No. PAC. FALLA SEGUIMIENTO

MURDOCH 6002.63PRENDVILLE 1022.0 12BIGRIGG 10004.1 21LUESLEY 6164.46WHITELEY 805.16MURDOCH 11439.0 12WRIGHT 406.0 6INEN 147 6.5 60

CONO FRO DIAGNSTICO IndicacionesColposcopa no satisfactoriaSospecha de lesin mayorCuretaje endocervical positivoDisociacin citohistolgicaAdenocarcinoma in situBiopsia de microinvasin

CONO FRO TERAPUTICO Indicaciones NIC extensoDifcil seguimientoNo se cuente con otros mtodos de tratamiento ambulatorio

TRATAMIENTO DEL NIC HisterectomaOtras condiciones patolgicas asociadasCrvix empotradoDifcil seguimiento

GRACIAS