BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangKelainan presentasi dan posisi kadang terjadi pada proses persalinan, diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin dengan ukuran yang besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intrauterine tidak jarang menyebabkan gangguana proses persalinan yang biasa disebut dengan malpresentasi. Malpresentasi adalah bagian terbawah janin yang berada di segmen bawah rahim bukan belakang kepala.Diagnosa kelainan letak pada kehamilan bisa ditentukan dengan melakukan pemeriksaan dalam. Adapun bentuk-bentuk malpresentasi kepala yaitu presentasi puncak kepala atau presentasi sinsiput, presentasi muka, presentasi dahi dan POPP (position occipitalis posterior persisten). Pada makalah ini akan dijabarkan lebih jauh mengenai kelainan presentasi dahi.Presentasi dahi adalah bentuk dari kelainan sikap (habitus) berupa gangguan defleksi moderat. Letak kepala dengan defleksi yang sedang sehingga dahi menjadi bagian terendah. Presentasi dahi bisa terjadi secara primer (bila terjadi sebelum proses persalinan normal), sekunder (bila terjadi saat proses persalinan). Presentasi dahi sangat jarang terjadi karena biasanya letak dahi bersifat sementara dan dengan majunya persalinan, letak dahi dapat menjadi letak muka atau letak belakang kepala.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1. Mekanisme Persalinan NormalMekanisme persalinan normal adalah rentetan gerakan pasif janin pada saat persalinan berupa penyesuaian bagian terendah (kepala) janin terhadap jalan lahir atau panggul pada saat melewati jalan lahira) Engagement (Masuknya kepala janin pada PAP)Pada primigavida masuknya kepala janin dimulai pada akhir kehamilan. Masuk periode inpartu dalam keadaan kepala engaged. Pada multipara, masuknya kepala janin pada pintu atas panggul terjadi pada awal persalinan. masuk periode inpartu dalam keadaan floating (melayang di atas PAP).Engagement terjadi apabila diameter terbesar bagian terendah janin telah melewati PAP. Engagement kepala janin bergantian pada situasi : Sinklitismus jika sutura sagitalis sejajar diameter transversal PAP, berada tepat antara simfisis pubis dan promontorium, tulang ubun-ubun depan dan belakang sama rendah. Asinklitismus jika sutura sagitalis dalam keadaan kebelakang mendekati promontorium dan ke depan mendekati simfisis pubis. Terdapat 2 macam posisi asinklitismus, yaitu Asinklitismus Anterior (sutura sagitalis mendekati promontorium dan tulang ubun-ubun/parietal depan lebih rendah dari tulang ubun-ubun belakang) dan asinklitismus Posterior (Sutura sagitalis mendekati simfisis pubis, tulang ubun-ubun/parietal belakang lebih rendah lebih rendah dari tulang ubun-ubun depan.1

b) Desensus (Turunnya kepala janin ke dasar panggul) Pada nulipara, engagement dapat berlangsung sebelum awitan persalinan, dan proses desensus selanjutnya dapat tidak rerjadi hingga awitan kala dua. Pada multipara, desensus biasanya dimulai dengan proses engagement.1

c) FleksiSegera setelah kepala yang sedang desensus mengalami hambatan, baik dari serviks, dinding pelvis atau dasar pelvis, normalnya akan terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mengalami kontak lebih dekat dengan dada janin, dan diameter suboksipitobregmatikum (9,5 cm) yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontalis (11,5 cm) yang lebih panjang. Kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran paling kecil, dan dengan sirkumferensia suboksipitobregmatikus (32 cm) sampai di dasar panggul kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.1,2

d) Rotasi Internal (Putaran Paksi Dalam)Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterin yang disebabkan his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi yang disebut putaran paksi dalam. Pemutaran bagian terendah janin (oksiput) ke arah simfisis pubis di bagian anterior atau yang lebih jarang, ke arah posterior menuju lengkung sakrum. Putaran paksi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir.2

e) Ekstensi / Defleksi kepala janinSetelah rotasi internal, kepala yang berada pada posisi fleksi maksimal mencapai vulva dan mengalami ekstensi. Jika kepala tidak mengalami ekstensi tetapi melanjutkan penurunan, dapat merusak bagian posterior perineum dan tertahan oleh jaringan perineum. Namun ketika kepala menekan dasar pelvis terdapat dua kekuatan; 1) ditimbulkan oleh uterus bekerja ke arah posterior, 2) ditimbulkan daya resistensi pelvis dan simfisis, bekerja ke arah anterior. Kedua kekuatan tersebut menimbulkan ekstensi kepala. Dasar oksiput berkontak langsung dengan batas inferior simfisis pubis.1Pada tiap his vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum melebar dan menipis, anus membuka dinding rektum. Dengan kekuatan his dan kekuatan mengejan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya dagu. Kepala menghadap ke bawah sehingga dagu terletak di atas anus maternal.2

f) (Rotasi Eksternal) Putaran paksi luar atau RestitusiSetelah kepala lahir seluruhnya, kepala kembali memutar ke arah punggung untuk menghilangkan torsi pada leher karena putaran paksi dalam tadi. Putaran ini disebut putaran restitusi kemudian putaran dilanjutkan hingga kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum sepihak. Jika awalnya terarah ke kiri, oksiput berotasi menuju tuber ischiadicum kiri, jika awalnya terarah ke kanan, oksiput berotasi ke kanan.1,2

g) Ekspulsi Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi hypomochilion untuk melahirkan bahu belakang kemudian bahu depan menyusul, seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.1,2

2.2.Malpresentasi (Letak Dahi)2.2.1. Definisi Letak dahi merupakan dimaa bagian kepala janin yang berada diantara tonjolan orbita dengan ubun ubun besar tampak pada pintu atas panggul.1

Letak dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal sehingga dahi merupakan bagian terendah.3

Kepala memasuki panggul dengan dahi melintang/miring pada waktu putaran paksi dalam, dahi memutar kedepan dan berada dibawah arkus pubis, kemudian terjadi flexi sehingga belakang kepala terlahir melewati perineum lalu terjadi deflexi sehingga lahirnya dahi.3

2.2.2.EtiologiKeadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala, seperti panggul sempit, tumor di leher bagian depan atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala, seperti janin besar, anensefalus, dan kematian janin intrauterin.

Penyebab primer (sebab janin) : Anencepal (tidak punya batok kepala). Tumor pada leher bagian ante.= Spasme pada otot leher bagian belakang. Tali pusat melingkar. Penyebab sekunder (sebab ibu) : Posisi oksipito posterior pada presentasi verteks. Kontraktur pelvis (panggul tidak normal). Pendalus abdomen (perut gantung). Deformitas abnormal (kelainan tulang belakang). Placenta praevia posterior. Poli hidramnion yang menyebabkan janin aktif. Kelainan uterus konginetal.

Faktor presdiposisinya adalah pada wanita multipara dan perut gantung. Keadaan tersebut menyebabkan punggung bayi merosot kedepan ke arah lateral, sering kali pada arah yang sama dengan oksiput sehingga menambah ekstensi vertebra servikalis dan torakalis.3.2.2.3.Diagnosis1) Palpasi Bokong teraba di fundus dan kepala di bawah Benjolan kepala terdapat pada tempat punggung, ini membuat sudut yang agak tajam dada teraba seperti punggung

2) AuskultasiDenyut jantung janin terdengar lebih jelas di bagian dada, yaitu pada sisi yang sama dengan bagian-bagian kecil.

3) Pemeriksaan DalamTeraba sutura frontalis, ujung satu teraba UUB dan ujung lainnya teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita, mulut dan dagu tidak teraba.3

2.2.4.Mekanisme PersalinanKepala memasuki panggul biasanya dengan sirkumferensia maksilo-parietalis dan dengan sutura frontalis melintang / miring (dahi melintang/miring). Pada waktu putar paksi, dahi memutar ke depan. Maxilla (fossa canina) sebagai hipomoklion berada di bawah simpisis, kemudian terjadi fleksi untuk melahirkan UUB dan belakang kepala melewati perineum, lalu defleksi, maka lahirlah mulut dan dagu di bawah simpisis.3

Pada umumnya presentasi dahi bersifat sementara untuk kemudian dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala, presentasi muka, atau tetap presentasi dahi. Apabila tidak ada gawat janin, menunggu kemajuan persalinan dapat dilakukan. Perubahan presentasi dapat terjadi terutama pada janin kecil atau janin mati yang sudah mengalami maserasi. Pada janin dengan ukuran normal, terutama apabila selaput ketuban sudah pecah, biasanya tidak teradi perubahan presentasi. Mekanisme persalinan pada presentasi dahi menyerupai mekanisme persalinan pada presentasi muka. Oleh karenanya, janin kecil mungkin dapat dilahirkan vaginal bila punggungnya berada di posterior.2

Apabila presentasi dahi yang menetap dibiarkan berlanjut, maka akan terjadi molase yang hebat sehingga diameter oksipitomental akan berkurang dan terbentuk caput succedaneum di daerah dahi. Persalinan dapat berlangsung hanya bila molase tersebut membuat kepala bisa masuk panggul. Saat lahir melalui pintu bawah panggul, kepala akan fleksi sehingga lahirlah dahi, sinsiput, dan oksiput. Proses selanjutnya terjadi ekstensi sehingga lahirlah wajah.2

2.2.5.Penanganan Apabila presentasi dahi didiagnosis pada persalinan awal dengan selaput ketuban yang utuh, observasi ketat dapat dilakukan. Observasi ini dimaksudkan untuk menunggu kemungkinan perubahan presentasi secara spontan. Pemberian stimulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan sangat hati-hati dan tidak boleh dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau dicurigai adanya disproporsi kepala-panggul.2 Pada prinsipnya penatalaksanaan letak dahi sama dengan penatalaksanaan letak muka yaitu dapat mencoba perasat Schats.

Presentasi dahi yang menetap atau dengan selaput ketuban yang sudah pecah sebaiknya dilakukan seksio sesarea.

Dalam Persalinan: Jika pada akhir kala I kepala belum masuk ke dalam rongga panggul, dapat diusahakan mengubah presentasi dengan perasat Thorn, tetapi jika tidak berhasil, sebaiknya dilakukan seksio sesarea. Meskipun kepala sudah masuk ke rongga panggul, tetapi bila kala II tidak mengalami kemajuan sebaiknya juga dilakukan seksio sesarea

Pada letak dahi janin tidak mungkin lahir pervaginam sehingga perrsalinan diakhiri dengan sexio cesaria kecuali bila janin sangat kecil yaitu TBBJ < 1.800 gram.Persalinan dengan letak dahi : TBBJ > 1.800 Maka dilakukan sexio cesaria TBBJ < 1.800 Maka bisa persalinan per vaginam

Jika janin mati :1. Pembukaan servik tidak lengkap, lakukan sexio cesaria2. Pembukaan servik lengkap lakukan kraniotomi atau sexio cesaria.

2.2.6.Prognosis Bagi ibu: partus menjadi lama dan lebih sulit, bisa terjadi robekan yang hebat dan ruptur uteri. Bagi anak: mortalitas lebih tinggi.3

BAB IIIKESIMPULAN

Letak dahi merupakan keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal sehingga dahi dahi merupakan bagian terendah. Lingkaran yang akan melalui jalan lahir adalah lingkaran kepala yang paling besar, yaitu oksiput mentalis dengan os mentalis/hyoid yang akan menjadi hipomoklion. Ada kemungkinan bahwa posisi ini hanya berlangsung sementara dan akhirnya dapat berubah menjadi letak belakang kepala atau letak muka. Jika ditemukan posisi demikian, mungkin masih dapat dilakukan manipulasi menjadi letak belakang kepala atau letak muka sehingga dapat lahir pervaginam. Dalam posisi dahi menetap sebagian besar bayi tidak mungkin lahir pervaginam karena lingkaran terbesar yaitu 35 cm akan melalui jalan lahir jika dipaksakan, trauma yang sangat besar atau fatal akan muncul.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham Gary, et al.. Obstetri Williams. Edisi 23. Jakarta: EGC; 2012. hal. 396-398, 495-496.

Mochtar Rustam. Sinopsis Obstetri: obstetri fisiologi Jilid 1. Edisi 2. Jakarta: EGC; 1998. hal.334-346.

Prawirohardjo Sarwono. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta: Bina Pustaka; 2010. hal. 582-584.

11