luxatia de glezna
TRANSCRIPT
Ingrijirile pacientului cu
luxatie tibio-tarsiana
1
Cuprins
Luxatia tibio-astragaliana
Descrierea anatomica a regiunii tibio-tarsiene
Biomecanica articulatiei gleznei
Fiziopatologie
Clinica
Cauze
Examene imagistice
Tratament
Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu luxatie de glezna
Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavilor cu probleme de mobilitate
Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavilor cu luxatie de glezna
Participarea asistentei la examenul radiologic
Supravegherea pacientului
Rolul asistentei in administrarea medicamentelor
Pregatirile pentru reducerea luxatiei sau pentru operatie
Ingrijirile postreducere / postoperatorii
Ingrijirile si supravegherea acordate in primele zile
Rolul asistentei in educarea pacientului
Realizarea unui protocol educativ dupa scoaterea imobilizarii
Bibliografie
2
Introducere
Aparatul locomotor serveşte mişcarea, iar mişcarea este forma primordială de
manifestare a vieţii.
Glezna este un complex anatomofunctional menit sa suporte intreaga greutate a
corpului si in acelasi timp sa asigure mersul pe orice teren. Are un rol static si rol
dinamic de aproape egala importanta fiind parghia terminala a locomotiei si in
acelasi timp “o opera de arta arhitecturala a naturii” (Hohmann). Traumatismele
gleznei sunt cele mai frecvente dintre traumatismele membrelor, marea lor
frecventa se explica prin faptul ca la acest nivel au loc miscari multiple
comandate de nevoile de mobilitate ale piciorului, expus la diferiti factori
traumatici ce actioneaza in conditii diferite.
Luxatiile gleznei nu sunt niciodata simple nelimitandu-se doar la leziuni
ligamentare ci insotindu-se cel mai frecvent de fracturi maleolare si fracturi
marginale postterioare sau anterioare, dupa tipul luxatiei, traumatismul cauzal
fiind de o deosebita intensitate. Datorita functiei importante in miscare,
restabilirea rapoartelor (asta implicand un tratament corect) la nivelul articulatiei
tibio-tarsiene este foarte importanta pentru locomotia (miscare, mers) unei
persoane
3
Luxatia tibio-tarsiana
Luxatia reprezinta o deplasare a doua extremitati osoase ale unei articulatii
antrenand o pierdere a contactului normal a doua suprafete articulare. O luxatie
este provocata de un soc sau de o miscare fortata, mult mai rar de o malformatie.
O luxatie partiala, sau subluxatie, apare cand osul deplasat a alunecat intr-o parte
dar inca ramane in contact pe o anumita suprafata cu al doilea os al articulatiei. In
luxatie incidentul traumatic determina o ruptura a capsulei articulatiei (capsula ce
asigura stabilitatea articulatiei) si de aceea cele doua oase nu mai au legatura,
unul din oase sare de la locul lui prin bresa aparuta in capsula.
Descrierea anatomica a regiunii tibio-tarsiene
Descrierea anatomica a gambei.
Deosebim la gamba doua regiuni: una anterioara, alta posterioara.
Regiunea anterioara a gambei cuprinde muschii extensori si peronierii.
Creasta tibiei este accesibila pe toata intinderea ei si poate sa fie explorata cu
degetele. Pielea este subtire si putin mobila. Tendoanele muschilor acestei regiuni
se gasesc in teci, care pot fi sa fie interesate de procese inflamatoare. Muschii se
gasesc in loji osteofibroase.
Regiunea posterioara a gambei cuprinde toate partile moi care se gasesc
inapoia tibiei si peroneului. In sus, regiunea este larga si convexa, formand
moletul, iar in jos devine din ce in ce mai ingusta, catre glezna. Ea cuprinde doua
4
loji musculare: una supeficiala care contine muschii gemeni ce se insereaza pe
tendonul lui Ahile, plantarul subtire si solearul, alta profunda care contine
popliteul, gambierul posterior, flexorul comun al degetelor si flexorul propriu al
degetului mare.
Fig. 1 : anatomia gambei
Descrierea anatomica a gleznei.
Glezna, sau gatul piciorului, cuprinde doua articulatii: peroneotibiala
inferioara si tibiotarsiana, impreuna cu toate partile moi pe care le inconjoara.
Regiunea anterioara este limitata lateral la maleola interna si maleola externa.
Intre ele este intins ligamentul inelar al tarsului sub care trec dinauntru in afara
tendoanele gambierului anterior, extensorului propriu al degetului mare si al
5
extensorului comun. Intre grupul acestor tendoane si cele doua maleole se afla
doua depresiuni in care se afla direct sub piele sinoviala articulara, accesibila
astfel masajului. Regiunea poasterioara prezinta de o parte si de alta cele doua
maleole, la mijloc tendonul lui Ahile care se insereaza pe calcai, iar intre ele,
doua santuri profunde prin care trec tendoanele muschilor posteriori si laterali ai
gambei. Sub tendonul lui Ahile se afla o bursa seroasa retrocalcaneana.
Articulatia gleznei cuprinde doua articulatii: peroniero-tibiala si tibio-tarsiana
impreuna cu toate partile moi care le inconjoara.
Fig.2 : anatomia articulatiei gleznei
6
Articulatia talo-crurala
La formarea ei participa oasele gambei si talusul. Suprafetele articulare sunt
reprezentate, de partea gambei, de o formatiune concava (formata din
extremitatile inferioare ale tibiei si fibulei) iar suprafata tarsiana a articulatiei este
reprezentata de fata superioara a talusului data de trohlee si de doua fetisoare
maeleolare laterala si mediala. Ca mijloace de unire, sunt reprezentate de
capsula articulara intarita pe lateral de doua ligamente puternice. Capsula este
subtire, foarte stransa pe lateral si mult mai laxa, dar rezistenta in partile
anterioara si posterioara. Tendoanele muschilor extensori ai piciorului adera
intim de capsula. Ligamente: ligamentul colateral lateral cu 3 fascicule distincte
si ligamentul colateral medial care este puternic, are forma de triunghi de unde
rezulta si denumirea de ligament deltoidian format din patru fascicule.
Scheletul piciorului propriu-zis este alcatuit din 3 segmente: tars, metatars
si falange.
7
8
Fig3 : anatomia regiunii tibio-tarsiene (sectiune)
Muschii piciorului se gasesc atat pe fata dorsala cat si pe cea plantara. Pe
fata dorsala se gasesc muschii interososi si pe fata plantara muschii se impart in 3
grupe: mediali (muschiul abductor, muschiul adductor si muschiul flexor scurt al
halucelui), externi (muschiul adductor, muschiul flexor scurt al degetului mic),
mijlocii (muscii interososi si muschiul flexor comun al degetelor 2-5).
Inervatie: dintre nervii membrului inferior, nervul tibial inerveaza
extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, muschiul pedios,
muschii interososi, muschii lombricali.
Vascularizatie: artera tibiala anterioara - iriga piciorul pe fata dorsala si
degetele si artera tibiala posterioara - iriga fata plantara si degetele.
Fig. 4: Inervatia si vascularizatia gleznei
9
Biomecanica articulatiei tibio-tarsiana
În articulaţia gleznei au loc mişcări de flexieşi extensie ale piciorului. Axa
biomecanică în jurul căreia se execută aceste mişcări, deşi este transversală, face
un unghi de 80 cu linia bimaleolară, aşa încât, dacă piciorul se aşează în flexie
dorsală, vârful lui se duceşi în adducţie.
Piciorul are o astfel de structură, încât să poată suporta greutatea individului,
darşi o alta în plus. El are posibilităţi mari de mişcare, în totalitatea sa, piciorul se
poate mişca în toate sensurile (flexie, extensie, abducţie, adducţie, rotaţia
internă ş i externă ş i circumucţie).
Fig. 5:modelul simplificat al articulatiei gleznei
Luxaţii glezna fără fracturi apar atunci când forţa semnificative aplicate la
rezultatele comun în pierdere de opoziţie a suprafetelor articulare. Din cauza
volumului mare de forţa necesară şi stabilitatea inerente din comun tibiotalar,
luxatiei gleznei este rar văzut fără o fractură asociată. Anumite cercetători susţin
10
acest lucru se datorează, în parte, puterea de ligamente glezna comune şi
slăbiciunea relativă a oaselor care alcătuiesc glezna
Fiziopatologia
Glezna este conceputa pentru un echilibru de stabilitate şi flexibilitate.
Stabilitatea articulatiei este data de articularea apropiata a astragalului cu tibia şi
peroneul. Designul scobiturii îmbunătăţeşte şi mai mult stabilitatea.
Astragalul este in forma trapezoidala, cu lăţimea mai mare anterioara şi îngust
posterior. Cand in articulatie se efectueaza flexie plantara, talus devine îngust,
ducând la o scădere a stabilitatii. Este important de remarcat că această poziţie de
flexie plantara este de obicei în legătură cu piciorul fiind într-o poziţie de
supinatie. Astfel, în ciuda picior, în special articulatia subastragaliana, fiind într-o
poziţie stabilă, cu toate oasele tarsului unul deasupra celuilalt, glezna rămâne
vulnerabilă la inversare in ax şi a prejudiciului ulterioare. În schimb, dorsiflexia
astragalului în articulatia gleznei este însoţită de poziţia in pronatie a piciorului.
Deşi stresul inversiune este extrem de redus, tensiunea pe ligament sindesmotic,
maleola mediala, medial şi structuri ale ligamentului deltoid sunt cel mai mare
dezavantaj al lor.
În timpul normal de mers pe jos, glezna suporta de 3-5 ori greutatea
corpului. Acest factor creşte de mai multe ori în timpul alergatului si a sariturilor.
Ca greutate este aplicat pe calcai, peroneul coboară pentru a creşte stabilitatea în
articulatia gleznei.
11
Fig 6: mecanisme de producere a luxatiei de glezna
12
Mortalitatea/Morbiditatea
- fracturi asociate sunt mai degrabă regula decât excepţia in luxatiile de
glezna, cel mai frecvent luxatia este insotita de fractura unui sau a ambelor oase
ale gambei. Acest lucru are importanta majora in conduita terapeutica care va fi
abordata
-afectarea neurovasculara este principala preocupare, ca in orice luxatie.
Compromiterea vascularizatiei poate duce la afectarea astragalului permanenta
sau leziuni ale nervilor, la necroza tesuturilor piciorului şi cangrena dacă nu
prompt redusa. Pilea intinsa poate fi supusa la necroză ischemică.
Fig. 7 : fracturi asociate luxatiei de glezna
13
Fig. 8 : luxatie deschisa de glezna
Incidenta pe sexe
Luxatiile gleznei sunt întâlnite mai frecvent la bărbaţi tineri decât în orice alt
grup. Acest lucru are probabil o legatura stransa cu riscul lor global crescut de
leziuni traumatice
Femeile postmenopauză au un risc mai mare de fracturi asociate. Creşterea
riscului de fractură, probabil, este legată de modificările osteoporotice în acest
subgrup de pacienţi..
Clinica
Anamneza
Un istoric detaliat privind mecanismul de producere ajută frecvent in
anticiparea tipului de leziune. Mai mult, o înţelegere a mecanismului de producer
14
a traumatismului ajuta tratamentul, deoarece o forţă opusă este necesară în
reducerea luxatiei. Datorită stabilităţii inerente a scobiturii gleznei, tendoanelor şi
ligamentelor înconjurătoare, luxarea este cel mai frecvent, cauzata de trauma de
energie înaltă care determină flexia plantara a gleznei, fie combinata inversiune
asau eversiunea piciorului. Patru tipuri de luxatii sunt intalnite in articulatia
gleznei: posterior, anterior, lateral şi superior:
Posterior
Luxatie posterioara este cel mai comun tip de luxatie a gleznei. Astragalul se
muta intr-o directie posterioara fata de tibia distal, in timp ce forta de producer
impinge piciorul spre posterior. Partea anterioara a astragalului este prinsa
posterior, ducand la largirea fortata a articulatiei
Aceasta trebuie să fie însoţită fie de o rupere în cazul sndesmozei
tibioperoniere sau o fractură în cazul maleolei laterale. Acest lucru se întâmplă
cel mai frecvent atunci când glezna este in flexie plantara .
Anterior
Luxatia anterioara rezulta prin fortarea anterioara a piciorului la nivelul
articulatiei gleznei .
De obicei, acest lucru se întâmplă cu piciorul fixat şi o forţă posterioara
este aplicată tibiei sau cu dorsiflexie forţată.
Laterală
Aceste luxaţii sunt date de inversiune forţată, răsturnarea, sau de rotaţie
internă sau externă a gleznei.
Ele sunt asociate de cele mai multe ori cu fracturi de una sau ambele
15
maleole tibiale sau ale peroneului distal.
Superior
Diastaza apare atunci când o forţă conduce astragalul in sus în scobitura.
Aceste luxaţii, de obicei, sunt rezultatul unei caderi de la o înălţime.
În astfel de cazuri, pacientul trebuie evaluat cu atenţie în caz de vătămare a
coloanei vertebrale concomitente şi fractură de calcaneu.
Examenul clinic
Simptomul cel mai comun sic el mai important este durerea in regiunea gleznei,
in functie si de alte patologii associate.
Inspecţia gleznei relevă edem semnificativ, cu deformare in grade variate in
functie de gravitate si de alte comorbiditati asociate. Palparea articulatiei
dezvăluie sensibilitate de-a lungul liniei articulare, care corespund la zonele de
întrerupere capsulara sau ligamentoasa. Pacientul prezinta impotent functional in
articulatia tibio-tarsiana, cu imposibilitatea sprijinului pe membrul inferior
afectat.
Fig. 9 : aspect clinice ale luxatiei de glezna
16
In efectuarea examenului clinic trebuie tinut cont de faptul ca luxatia se
produce cel mai frecvent insotita de fracture ale maleolelor, acest lucru
datoranduse faptului ca in majoritatea cazurilor structurile ligamentoase
pericapsulare sunt mai puternice decat arhitectura osoasa.
De asemenea, un aspect foarte important, il detine inspectia tegumentelor ,
luxatiile in aceasta regiune putand fi deschise datorita structurilor ososse care vin
in contact printr-un strat subtire de tesut cu tegumentul.
Cauze
Posibili factori de risc care pot predispune pacientul la luxatie includ
următoarele: hiperlaxitate articulara, hipoplazia maleolei interne, slăbiciunea
musculară peroniera, şi un istoric de entorse repetate de glezna.
Cel mai frecvent luxatiile de glezna apar in urma unui traumatism important ,
cum ar fi in accidentele auto sau in sporturi care implica sarituri. Forta
traumatismului, cel mai frecvent, fie forteaza glezna intr-o pozitie de flexie
plantara , fie este aplicata gleznei care este deja in poz itie de repaus in flexie
plantara.
Examinarea imagistica
Examinări de rutină radiologica de glezna include următoarele punctele de
vedere:
o anteroposterior
o laterală
o îngropate sau oblic vizualizari: Acestea sunt luate cu o rotaţie internă de
17
10-20 de grade. Acest lucru plasează atât maleola mediala si laterala în acelaşi
plan orizontal, care asigură o vizualizare optima a plafonului tibial şi a cupolei
astragaliene.
Sunt necesare examene imagistice atat anterior cat si dupa realizarea reducerii
luxatiei.
Tomografie computerizată (CT) poate fi indicate pentru evaluarea structurilor
osoase, fracturi oculte, şi aliniere.
Fig.10: aspect radiologic al luxatiei de glezna
Tratamentul
Tratamentul in luxatiile de glezna este de prima intentie ortopedic, insa in functie
de comorbiditatile asociate se poate transforma in interventie chirurgicala sau
interventia chirurgicala cu reducerea deschisa poate fi considerate prima optiune.
18
Tratamentul ortopedic
Tratamentul ortopedic consta in mobilizari la nivelul articulatiei gleznei pentru a
obtine raportul anatomic in articulatie, fara a interveni chirurgical (deschis),
manevre care sunt urmate de imobilizari gipsate. Reducerea luxatiei de glezna se
realizeaza sub anestezie generala inhalatorie sau combinata; blocurile anestezice
locale nu sunt indicate atat in contextul anatomic local din luxatii cat si in
contextul afectarii unui examen neurologic efectuat post reducere.
Indicatii :
-luxatia de glezna fara afectare neurovasculara, care a fost confirmata prin
examen radiologic. Acestea pot fi insotite sau nu de fracturi sau de posibile
solutii de continuitate in zona gleznei.
-luxatii de glezna cu afectare neurovasculara. In aceste cazuri diagnosticul poate
fi indicat de examinarea clinica, context in care examenul radiologic se poate
efectua dupa manevrele de reducere
Contraindicatii :
-examenul clinic sau radiologic indica o luxatie subastragaliana
-incercari nereusite de reducere ortopedica in pofida conditiilor optime
Din cauza sedarii (anestezierii), pacientul este asezat in decubit dorsal
pentru a avea acces la caile respiratorii pentru ventilatie pe masca. Reducerea se
face cu genunchiul ipsilateral in flexie, atenuand tensiunea la nivelul tendonului
lui Achile si facilitand reducerea. Pozitia corecta poate fi obtinuta astfel:
19
-pacientul este adus cu genunchii pana la marginea mesei de interventie, lasand
ca gamba sa fie in pozitie de flexie. Ortopedul se va pozitiona la picioarele mesei
de interventie si la picioarele pacientului.
-un asistent va apuca treimea distala a gambei si va aduce genunchiul si copasa in
pozitie de flexie.
Fig.11: manevre de reducere a luxatiei de glezna
Reducerea luxatiei posterioare de glezna se efectueaza prin urmatorii pasi:
-piciorul se duce in pozitie de flexie planrata, creand astfel pozitia initiala a
prejudiciului.
-se aplica tractiune la nivelul gleznei prin apucarea piciorului distal de catre un
asistent, realizand o forta constanta care sa duca la oboseala muscular la nivelul
extremitatii.
20
-se apuca portiunea distala a gambei si se realizeaza tractiune posterioara
proximal de luxatie. In acelasi timp, se plaseaza o mana la nivelul fetei
posterioare a calcaiului distal de luxatie si se realizeaza presiune constanta
anterioara. Aceasta manevra realizeaza reducerea in cateva momente.
Reducerea luxatiei anterioare de glezna se efectueaza prin urmatorii pasi:
- piciorul se duce in pozitie de flexie planrata, creand astfel pozitia initiala a
prejudiciului.
- se aplica tractiune la nivelul gleznei prin apucarea piciorului distal de catre un
asistent, realizand o forta constanta care sa duca la oboseala muscular la nivelul
extremitatii.
-in timp ce se realizeaza tractiune anterioara pe gamba distala, se prinde piciorul
de un punct distal de luxatie si se aplica tractiune axiala si forta posterioara.
Aceasta presiune posterioara aplicata realizeaza reducerea in cateva momente.
Reducerea luxatiei laterale de glezna se efectueaza prin urmatorii pasi:
- piciorul se duce in pozitie de flexie planrata, creand astfel pozitia initiala a
prejudiciului.
- se aplica tractiune la nivelul gleznei prin apucarea piciorului distal de catre un
asistent, realizand o forta constanta care sa duca la oboseala muscular la nivelul
extremitatii.
-se apuca distal gamba si se creaza tractiune lateral proximal de luxatie. In acelasi
timp se plaseaza o mana pe fata posterioara a calcaiului si se realizeaza presiune
de rezistenta medial. Aceasta manevra realizeaza reducerea in cateva momente.
Reducerea luxatiei mediale de glezna se efectueaza prin urmatorii pasi:
21
- piciorul se duce in pozitie de flexie planrata, creand astfel pozitia initiala a
prejudiciului.
- se aplica tractiune la nivelul gleznei prin apucarea piciorului distal de catre un
asistent, realizand o forta constanta care sa duca la oboseala muscular la nivelul
extremitatii.
- se apuca distal gamba si se creaza tractiune mediala proximal de luxatie. In
acelasi timp se plaseaza o mana pe fata posterioara a calcaiului si se realizeaza
presiune de rezistenta lateral. Aceasta manevra realizeaza reducerea in cateva
momente.
Fig.12: manevre de reducere a luxatiei de glezna
Dupa fiecare manevra de reducere se repeat examinarea neurovasculara pentru a
se asigura ca fluxul sangvin a fost pastrat si nu s-a produs o afectare nervoasa
senzitiva sau nervoasa. Daca manevrele ortopedice au realizat reducerea luxatiei,
insa exista semen clare de afectare neurovasculara se intervine chirurgical in
urgenta. Daca dupa 2-3 tentative de reducere ortopedica nu se obtine reducerea ar
trebui luata in considerarea reducerea chirurgicala (deschisa) care nu trebuie
amanita.
22
Fig.13: Luxatie de glezna asociata cu fracturi ale ambelor oase ale gambei
Odata ce reducerea s-a realizat cu success, pe partea dorsal a gambei si a
piciorului se aplica o atela gipsata, avand grija ca in articulatia tibio-tarsiana sa
fie un unghi de 90° . Trebuie avut grija ca imobilizarea sa nu fie foarte stransa
sau la crearea atelei sa se foloseasca materiale care sa devina constrictive,
tinanduse cont de faptul ca local post reducere se poate creea un edem important.
23
Fig.14 : imobilizare in orteza post reducere
Complicatii:
-ireductibilitatea luxatiei: fragmente osoase, ligamente capsulare, tendoane sau
fragmente din corpuri straine se pot interpune in spatiul articular si fac ca
reducerea ortopedica sa nu se poata realiza. Incercarile repetate de a reduce
luxatia pot duce la leziuni ale tesuturilor moi sau la fracturi iatrogene.
-interventiile chirurgicale ar trebui luate in considerare in urmatoarele situatii:
esuarea manevrelor dupa 2-3 incercari, cresterea tensiunii sau indinderea pielii
local intr-o luxatie inchisa in timpul manevrelor de reducere, prezenta de fracturi
intraarticulare sau luxatie subastragaliana, amputatia piciorului distal de luxatie.
-sinostoza (unirea oaselor in articulatia tibio-tarsiana)
24
-prejudiciu al cartilajului de crestere ( la copii)
-fracturi subcondrale ale domului astragalian
-rigiditate articulara cu limitarea miscarilor
-sindrom de compartiment (apare datorita compresiunii realizate de imobilizarea
gipsata si de edemul important local)
Tratmentul medicamentos in luxatii se reduce la antiinflamatoare si antialgice,
pentru a creea confort pacientului si pentru reducerea edemului local. In cazul
pacientilor cu luxatii deschise sau la care a fost nevoie sa se intervina chirurgical
se asociaza si terapie antibiotica cu actiune pe os pentru a preveni infectiile.
25
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA
PACIENTULUI CU LUXATIE TIBIO-TARSIANA
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA BOLNAVILOR
CU PROBLEME DE MOBILIZAREA
Procesul de ingrijire reprezinta un set de actiuni prin care se indeplinesc ingrijiri
de nursing de care pacientul are nevoie. Procesul nursing este un proces
intelectual compus din diferite etape, logic coordonate avand ca scop obtinerea
unei stari mai bune a pacientului. Acesta permite acordarea de ingrijiri
individualizate adaptate fiecarui pacient. Aceste etape sunt: Culegerea de date,
Analiza si sinteza datelor, Planificarea ingrijirilor, Implementarea ingrijirilor,
Evaluare
1. Culegerea de date este etapa initiala a procesului de ingrijire, aceasta reuneste
toate informatiile necesare ingrijirii unui pacient. Se incepe de la internarea
bolnavului si reprezinta primul contact cu bolnavul care este foarte important
pentru obtinerea acceptului colaborarii acestuia. Asistentul medical prin
comportamentul sau trebuie sa-i creeze bolnavului imaginea unei persoane
competente si sa contribuie la ingrijirea sa.
2. Analiza si sinteza datelor presupune:examinarea datelor, clasificarea datelor in
independente si dependente, identificarea resurselor pacientului, stabilirea
problemelor de ingrijire si a prioritatilor si stabilirea cauzelor sau a surselor de
dificultate. Asistentul medical trebuie sa cunoasca exact cauza problemei ca prin
actiunile proprii sa actioneze asupra acestei cauze.
26
3. Planificare ingrijirilor se face prin stabilirea unui plan de actiune a etapelor,
mijloacelor ce se impun in ingrijire, adica organizarea ingrijirilor conform unei
strategii bine definite tinand cont in mod deosebit de ingrijirile si tratamentele
prescrise de medic.
4. Implementarea sau aplicarea ingrijirilor constituie momentul realizarii
interventiilor. Scopul este aducerea pacientului intr-o stare optima de
independenta, de satisfacerea nevoilor.
5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical in functie de
rezultatele obtinute. Se face evaluarea dupa o anumita perioada; in general un
obiectiv indica in ce ritm trebuie facuta evaluarea. Scopul mobilizarii este
miscarea pacientului pentru a prevenii complicatiile ce pot aparea din cauza
imobilizarii si pentru recastigarea independentei. Obiectivele urmarite:
normalizarea tonusului muscular mentinerea mobilitatii articulare asigurarea
starii de bine si independenta pacientului stimularea metabolismului favorizarea
eliminarii de urina si fecale (pacientul poate sa urineze si sa-si evacueze scaunul
mai bine in afara patului decat in prezenta altora sau in pozitia culcata pe bazinet)
stimularea circulatiei sanguine pentru: profilaxia trombozelor,
pneumoniilor,escarelor,contracturilor. Mobilizarea face parte din terapia prescrisa
de medic, in functie de afectiune sau starea pacientului, mobilizarea se face
progresiv crescand treptat gama de miscari.
27
Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu luxatie
de glezna
Participarea asistentei medicale la examenul radiologic
Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al
sistemului osteoarticular nu necisita o pregatire prealabila deosebita.
Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile examinate, iar unguentele sau alte
forme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool caci prin
substantele radioopace pe care eventual le contine, ele pot produce opcitate de
imagine. Pentru executarea radiografulor, bolnavul va fi culcat pe masa de
radiografie. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului pentru
examinare, iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru ocuparea si mentinerea
acestei pozitii. Daca miscarile il provoaca dureri, atunci inainte de examinare,
bolnavul va primi un medicament analgesic.
Supravegherea pacientului
In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligate sa-l supravegheze
pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia
comunicand medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.
28
Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul bolnavului
(faciesul starea psihica, reactivitatea generala, somnul); functiile bolnavului,
vitale si vegetative ale organismului; aparitia unor manifestari patologice.
Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notate
grafic in foaia de observatie.
Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si reactivitatii
generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei
bolii.
In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului vom urmari:
temperatura
respiratia
pulsul
tensiunea arteriala
diureza
Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor
indicate de medic
Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub indrumarea
medicului respectand anumite reguli. Nu va inlocui niciodata medicamentul
prescris cu un alt medicament cu efect asemanator. Va verifica eticheta
29
medicamentului inainte de administrare ca acesta san u fie alterat, degradat sa nu
aiba culoarea schimbata. Respectarea caii de administrare este obigatorie,
deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave; a orarului de administrare
si a ritmului prescris de medic deoarece unele substante se descompun sau se
elimina din organe intr-un anumit timp.
Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatia
bolnavului.
Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnul fiziologic al bolnavului.
Va evita incompatibilitatea dintre medicamente.
De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi timp se va
administra prin injectii separate deoarece cele doua combinate precipita.
Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat
medicul.Va avea grija sa administreze imediat medicamentele deschise deoarece
se altreaza repede si va preveni infectiile intraspitalicesti prin respectarea
masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare.
Pregatirea pentru reducerea luxatiei sau pentru operatie
Pregatirea prereducere / preoperatorie
1. Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide fie
reducerea si imobilizarea sau operatia. Deoarece multi dintre pacienti au
teama de spitalizare, de diagnostic, de perioada de inconstienta din timpul
anesteziei si dupa anestezie, durere, despartire de familie, de moarte,
30
asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile,
grijile si teama, ii da incredere in echipa operatorie, ii asigura de o prezenta
care-l va sustine, ii explica ce se va intampla cu el in sala de operatie, in
timpul transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupa operatie si
cat va dura.
2. Pregatirea generala
a) Bilantul clinic cuprinde:
- antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca:
tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii)
- starea generala:
varsta
greutatea
slabire asociata cu deshidratare
- aparatul respirator
se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie
se caracterizeaza semnele functionale: frecventa,
amplitudinea, ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de
temperature de catre asistenta medicala
obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara.
- aparatul cardio-vascular
31
Se face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa
amplitudinea.
Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul.
Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular
E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele
de peste 45 de ani.
b) Bilantul paraclinic cuprinde:
- examenele de rutina absolut obligatorii:
Determinarea de grup sanguine si factor RH (se
recolteaza 2 ml se sange intravenous pe nitrat de sodiu)
Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina
- examene complete
HLG (hamoleucograma) cu formula leucocitara – se
recolteaza prin punctie venoasa 2 ml de sange pe
E.D.T.A.
V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se
recolteaza prin punctie venoasa fara staza venosa 1.6 ml
sange pe 0.4 ml de nitrat de sodium 8
Valori normale la 1 ora 2-5 mm
la 2 ore 5-10 mm
32
la 24 ore 20-50 mm
Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange prin
punctie venoasa pe 0,5 ml oxalate de sodium 3,8 %
- timp Quick – valori normale = 6-12
secunde
- timp Hovell – valori normale= 60-120
secunde
Bilantul electronic
Examenul sumar de urina
3. Pregatirea locala
In ortopedie, luxatia reprezinta o urgenta, astfel incat pregatirea preoperatorie
sau inainte de reducere este foarte scurta. Pentru a putea primi anestezie pentru
tratament pacientul trebuie sa aiba un repaus alimentar de cateva ore, tipm in care
se poate face o minima pregatire inainte de a intra in sala de operatii (fie pentru
reducere, fie pentru o eventuala interventie chirurgicala). In cazul in care se
intalnesc afectari ale vascularizatiei pregatirea locala practic nu exista pacientul
fiind dus direct in sala de operatii.
Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea
inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja.
33
Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai
larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu betadina peste care se
pune un pansament antiseptic uscat.
In salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile, se
indeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si
se pregatesc documentele (foaia de observatie, analize, radiografii)care insotesc
bolnavul la sala.
Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat
confortabil si invelit. In tot acest timp pacientul are o imobilizare provizorie, cel
mai frecvent pe atela Kramer.
Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii
de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril.
Ingrijirile postreducere / postoperatorii
Incep imediat dupa reducerea luxatiei sau interventia chirugicala si dureaza
pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda
pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a plagii
si prevenirea complicatiilor. In oricare din conduita terapeutica aplicata (fie cea
ortopedica , fie cea chirurgicala), pacientul va prezenta imobilizare gipsata,
neavand voie sa mearg / sa se sprijine pe membrul inferior respectiv.
34
Asistenta medicala va supraveghea cu atentie pacientul in salon, va ajuta sa fie
transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla frecvent
starea imobilizarii gipsate si a plagii operatorii daca este cazul. Va administa
medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de
medic.
Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune
arteriala). Va controla si nota diureza. Va supraveghea faciesul bolnavului si
revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna.
Neavand implicarea tubului digestiv nu se recomanda un regimalimentar
special.Bolnavul operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie
pana la aparitia reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la
revenirea completa a starii de constiinta.
1. Supravegherea faciesului – urmarirea aparitiei palorii insotita de
traspiratie rece si racirea extremitatilor, aparitia cianozei.
2. Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate
prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, perfuzia sau sa
plece din pat, in acest caza va fi imobilizat.
3. Supravegherea respiratiei – trebuie sa fie ritmica si se amplitudine
normala. Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin
mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face
aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se
previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica.
4. Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls
filiform este semn de hemoragie.
35
5. Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului
ritmic la 15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora
pana a doua zi.
6. Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu se
imbibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul.
7. Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa.
8. Ingrijirea mucoasei bucale – se vor umezi buzele cu comprese imbibate
cu apa.
9. Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si
mascarea zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool.
10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu
a dat rezultat, se practica sondaj vezical.
11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la
indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate:
a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala
b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele
doua zile cu membrul inferior afectat in pozitie procliva fata de restul
corpului.
c) supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor
bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita
vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori
36
d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan
e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la
radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in
haluce
f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea
pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea
antialgicelor; aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate
medicului.
Ingrijirile si supravegherea acordate in primele zile
1.Supravegherea imobilizarii gipsate : Este cel mai imoprtant lucru in primele
zile. Se urmareste daca apare edem al degetelor de la piciorul afectat, daca
pacientul prezinta parestezii sau daca acuza faptul ca imobilizarea il jeneaza asu
il stange. Aceste lucruri trebuiesc supravegheata in prima zi la maxim un interval
de o ora pentru a evita aparitia unui sindrom de compartiment, care are ca
substrat afectarea vascularizatiei datorita imobilizarii. In caz de edem al degetelor
se anunta medicul si in acelasi timp asistenta se pregateste pentru o posibila
despicare a fesei a atelei gipsate sau de inlaturare temporara a imobilizarii
gipsate.
37
2.Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate sa
aiba febra de rezorbtie (37,8o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul,
tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric.
3.Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor – toaleta, schimbarea lenjeriei de pat
si corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose escarelor.
4.Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru
eliminarea secretiilor.
4.Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia
escarelor si a flebitei. Aceasta se face cu grija, fara a implica membrul
inferior afectata, limitandu-se mai mult la masaj al membrelor neafectate si
mobilizari la pat in articulatii
6.In caza de meteorism se introduce tubul de gaze
7.Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor
va primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia
zi supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va
supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul intestinal,
iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din
a treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica. In cazurile cu risc
venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul
preventive cu anticoagulante.
In cazul in care s-a intervenit chirurgical, vor trebui efectuate pansamente la locul
plagii operatorii (in general plaga operatorie nu este acoperita de atela gipsata,
38
putand avea acces la plaga operatorie prin taierea unei portiuni di fasa si
inlocuirea ei. Situatiile cand se pune de la inceput gips circular se creaza
posoperator o fereastra in aparatul gipsat pentru a avea acces la plaga operatorie.
Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si se
aseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizarea
Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte urmatoarele principii
fundamentale:
1. Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale sa
fie sterile, iar mainile celui care executa pansamentul si tegumentele din
jurul plagii sa fie dezinfectate. Pentru servirea materialelor sterile este
nevoie de o pensa de servit. Dupa utilizarea instrumentelor se pun intr-un
vas cu cloramina. Pansamentul sa fie facut de doua persoane, una care il
face si una care il serveste.
2. Sa se asigure de absorbtia secretiilor
3. Sa se aseptizeze
4. Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile
5. Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu rabdare,
blandete, indemanare, iar pansamentele lipite vor fi umezite cu apa
oxigenata solutie dachim, ser fiziologic, apa distilata, apa sterile.
6. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabi
vindecarea
39
7. Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in cazul in
care nu prezinta secretii si nu exista tub de dren, pansamentul se schimba
mai rar.
Efectuarea pansamentului
1. Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral
2. Indepartarea vechiului pansament
3. Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu manusi
sterile.
4. Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool, alcool iodat
5. Tratarea plagii operatorii
6. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa
depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii
7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe
intreg piciorul
8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se arunca cele de
unica folosinta, se decontamineaza, se curata, se dezinfecteaza, se pregatesc
materialele pentru sterilizare.
9. Spalarea cu apa curenta si sapun
40
Schimbarea lenjeriei de pat
Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit lateral pe partea
sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat intins, iar intre genunchi se
aseaza o perna.
Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf curat; de
asemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal, cu o perna sub
piciorul afectat, dupa care sprijinindu-se in piciorul sanatos se ridica, iar in acel
moment este tras cearceaful murdar si este asezat cel curat. Schimbarea fetei de
perna si a plicului de plapuma se efectueaza ca de obicei.
Rolul asistentei medicale in educarea pacientului
Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile, lucru
obigatoriu in luxatiile de glezna. Gimnastica abuziva si fortarea mersului nu
ajuta, ci sporeste uzura. De aceea asistenta medicala va realiza impreuna cu
pacientul un program de gimnastica.
Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor dezvolta
miscarile articulatiilor contractate sau anchilozante, atenueaza durerile spontane
41
sau provocate de miscare, isi recapata starea de excitabilitate normala, preculm si
elasticitatea pierduta.
Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si amplitudine mica in
jurul axelor fiziologice ale articulatiilor.
Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu termoterapie, masaj.
Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii dexbradati,
luminoase si bine incalzite.
Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv regiunea
inferioara avand grija ca circulatia sangelului sa nu fie impiedicata in regiunile
imbricate si sa nu implice activitatea asistentei medicale.
Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene, vezicule. Daca
este foarte poroasa pielea trebuie rasa. Asistenta medicala trebuie sa-si
pregateasca si ea mainile pentru masaj. Pentru a preveni microtraumatismele
pielii bolnavului, masajul se va executa numai cu maini curate, nebatatorite, fara
inele si cu unghile taiate.
Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea. Daca in
timpul masajului este necesar sa se actioneze cu o forta mai puternica asupra
musculaturii se va utilize o substanta lubrifianta ca lanolina, vaselina.
Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si sapun.
Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai indepartat de
orele alimntatiei, la 2-3 ore si cel putin cu o jumatate de ora inainte de proxima
masa. Durata masajului este de circa 10-20 de minute. Se va avea grija ca dupa
42
terminarea masajului sa se asigure bonavului o odihna de cel putin o jumatate de
ora.
Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale, executate
putin mai rapid, pentru a obisnui si anestezia tegumentelor prin provocarea unei
senzatii placute de caldura.
Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere si sa se supuna
masajului, relevand complet musculatura.
Rolul asistentei medicale in electroterapie – de multe ori este necesar ca
bolnavii sa fie linistiti inaintea aplicarii curentului, prin explicatii asupra
caracterului inofensiv al tratamentului, sa stea linistiti si sa semnaleze imediat
orice senzatie neplacuta ca dureri, arsuri, caldura prea mare.
Realizarea unui protocol educativ dupa scoaterea imobilizarii
gipsate
1. Alimentatia echilibrata deoarece unii factori nutritionali au effect asupra
cartilajului (acizii grasi nesaturati) de aceea se recomanda o alimentatie
hiproglucidica pentru ca o alimentatie hipreglucidica duce la o crestere a
greutatii corporale constituind un factor determinant si agravant al afectarii
articulatiei.
2. Evitarea sedentarismului, inactivitatea ducand la scaderea fortei musculare
43
3. Evitarea efortului fizic excesiv care duce la aparitia tendintelor, a durerilor
musculare.
4. Evitarea frigului, deoarece expunerea prelungita la frig poate exacerba
focare de infectie latenta.
5. Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic
antrenament progresiv
incalzire inainte de efortul propriu-zis
oprire periodica a efortului pentru recuperare
6. Pozitionarea corecta in timpul unor activitati
- ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cu genuchi intinsi,
constituie un factor agresiv pentru coloana vertebrala
7. Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului – se previn
in acest fel deviatiile coloanei vertebrale
8. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente
9. Tratarea infectiilor microbiene si virale
10. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evita astfel agravarea
suferintelor soldului.
11. Evitarea ortostatismul prelungit – se protejeaza articulatiile, oasele si
muschii scheletici
44
12. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda
13. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe jos, activitati fizice cu
regularitate.
14. Evitarea traumatismelor
- montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea obstacolelor pentru
pacintii cu tulburari de vedere, varstnici, cu tulburari de echilibru
- purtarea echipamentului de protectie adecvat
- prevenirea accidentelor rutiere, casnice
15. Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei, dieta bogata in
calciu, fumat, consum excesiv de cafea, exces de proteine.
45
Bibliografie
1. Thangarajah T, Giotakis N, Matovu E. Bilateral ankle dislocation without
malleolar fracture. J Foot Ankle Surg. Wilson M, Michele A, Jacobsen
E. Ankle dislocations without fracture. JBJS. January 1939;21:198-204.
2. Moehring HD, Tan RT, Marder RA, Lian G. Ankle dislocation. J Orthop
Trauma. 1994;8(2):167-72.
3. Tarantino U, Cannata G, Gasbarra E, Bondi L, Celi M, Iundusi R. Open
medial dislocation of the ankle without fracture. J Bone Joint Surg
Br. Oct 2008;90(10):1382-4.
4. Grotz MR, Alpantaki K, Kagda FH, Papacostidis C, Barron D, Giannoudis
PV. Open tibiotalar dislocation without associated fracture in a 7-year-old
girl. Am J Orthop (Belle Mead NJ). Jun 2008;37(6):E116-8.
5. Agrawal AC, Raza H, Haq R. Closed posterior dislocation of the ankle
without fracture. Indian J Orthop. Jul 2008;42(3):360-2. Camarda L,
Martorana U, D'Arienzo M. Posterior subtalar
dislocation. Orthopedics. Jul 2009;32(7):530.
6. Daffner RH. Ankle trauma. Semin Roentgenol. Apr 1994;29(2):134-51.
7. Dean DB. Field management of displaced ankle fractures: techniques for
successful reduction. Wilderness Environ Med. Spring 2009;20(1):57-60.
46
8. Finkemeier C, Engebretsen L, Gannon J. Tibial-talar dislocation without
fracture: treatment principles and outcome. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 1995;3(1):47-9.
9. Greenbaum MA, Pupp GR. Ankle dislocation without fracture: an unusual
case report. J Foot Surg. May-Jun 1992;31(3):238-40.
10.Griffiths HJ. Trauma to the ankle and foot. Crit Rev Diagn
Imaging. 1986;26(1):45-105.
11.Krishnamurthy S, Schultz RJ. Pure posteromedial dislocation of the ankle
joint. A case report. Clin Orthop Relat Res. Dec 1985;(201):68-70.
12.Marcean C. tratat de nursing (ingrijirea omului sanatos si bolnav), Ed
Editura medicala, 2010
13.Mooney JF, Naylor PT, Poehling GG. Anterolateral ankle dislocation
without fracture. South Med J. Feb 1991;84(2):244-7.
14.Schuberth JM. Diagnosis of ankle injuries: the essentials. J Foot Ankle
Surg. Mar-Apr 1994;33(2):214.
15.Titirica L. . Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri
corespunzatoare nevoilor fundamentale. Ed Viata medicala romaneasca,
2008
16.Udma F., Stanciu M. procedure de nursing, Ed Ex Pondo, 2007
17.Wroble RR, Nepola JV, Malvitz TA. Ankle dislocation without
fracture. Foot Ankle. Oct 1988;9(2):64-74.
47
48