BAB 1PENDAHULUAN

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 definisiDepresi merupakan kondisi emosional yang biasanya diitandai dengan kesedihan yang amat sangat, perasaan tidak berarti dan bersalah, menarik diri dari orang lain, tidak dapat tidur, kehilangan selera makan, hasrat seksual, dan minat sera kesenangan dalam aktivitas yang biasa dilakukan. Depresi seringkali berhubungan atau komorbid dengan berbagai masalah psikologis lain, seperti serangan panik, penyalahgunaan zat, disfungsi seksual dan gangguan kepribadian.orang orang yang depresi dapat mengabaikan kebersihan dan penampilan diri serta mengeluhkan berbagai simtom somatik tanpa gangguan fisik yang jelas ( Simon dkk, 1999). Sangat berkecil hati dan benar-benar tidak memiliki harapan serta inisiatif, mereka selalu merasa khawatir, cemas, dan pesimis hampir sepanjang waktu. Mereka juga tidak dapat dengan mudah memahami apa yang mereka baca dan apa yang dikatakan orang pada mereka. Memusatkan perhatian dapat menjadi sesuatu yang sangat melelahkan bagi orang-orang yang mengalami depresi. Berikut contoh kasus:Ibu M; seorang pekerja pabrik berusia 38 tahun, telah mengalami depresi berat sekitar 2 bulan ketika ia datang ke psikolog. Ibu 4 anak tersebut kembali bekerja 3 tahun lalu karena kondisi ekonomi yang memburuk dan membuat keluarganya tidak mungkin hidup layak hanya dengan mengandalkan penghasilan suaminya. Namun, 7 bulan sebelum datang ke psikolog, ia dikenai PHK sehingga kondisi keuangan keluarga memburuk. Ia mulai sulit tidur dan kehilangan nafsu makan sehingga berat badannya turun. Ia tidak bersemangat dan tidak berminat melakukan berbagai aktivitas yang biasa disukainya. Tugas-tugas rumah tangga hampir tidak dapat dikerjakannya dan suaminya mulai mengeluh sehingga memicu pertengkaran. Akhirnya menyadari bahwa sesuatu yang serius terjadi pada istrinya, bapaknya membujuknya untuk berkonsultasi kepada psikolog. 2.2 epidemiologiGangguan depresif dapat terjadi pada semua umur, dengan riwayat keluarga mengalami gangguan depresif, biasanya dimulai pada usia 15 dan 30 tahun. Usia paling awal dikatakan 5-6 tahun sampai 50 tahun dengan rerata pada usia 30 tahun. Gangguan depresif berat rata-rata dimulai pada usia 40 tahun (20-50 tahun). Epidemiologi ini tidak tergantung ras dan tak ada korelasinya dengan sosioekonomi. Perempuan juga dapat mengalami depresi pasca melahirkan anak. Beberapa orang mengalami gangguan depresif musiman, di negara barat biasanya pada musim dingin. Gangguan depresif ada yang merupakan bagian gangguan bipolar. Gangguan depresif berat adalah suatu gangguan dengan prevalensi seumur hidup kira-kira 15%, pada perempuan mungkin sampai 25%. Perempuan mempunyai kecenderungan dua kali lebih besar mengalamani gangguan depresi daripada laki-laki. Alasan dalam penelitian di negara barat dikatakan karena masalah hormonal, dampak melahirkan, stressor dan pola perilaku yang dipelajari. Gangguan depresif sangat umum terjadi setiap tahun lebih dari 17 juta orang Amerika mengalaminya.Banyak orang mengalami gangguan depresif terkait dengan penggunaan napza dan alkohol karena napza terdiri dari substansi kimia yang mempengaruhi fungsi otak, terus menggunakan napza akan membuat zat kimiawi otak mengalami ketidakseimbangan, sehingga mengganggu proses pikir, perasaan dan perilaku.

2.3 etiologi dan patofisiologi

Penyebab gangguan jiwa senantiasa dipikirkan dari sisi organobiologik, sosiokulturan dan psikoedukatif. Dari sisi biologik dikatakan adanya gangguan pada neurotransmiter norefinefrin, serotonin dan dopamin. Ketidakseimbangan kimiawi otak yang bertugas menjadi penerus komunikasi antar serabut saraf membuat tubuh menerima komunikasi secara salah dalam pikiran, perasaan dan perilaku. Karena itu pada terapi farmakologik maka terapinya adalah memperbaiki kerja neurotransmitter norefinefrin, serotonine dan dopamin. Dari penelitian keluarga didapatkan gangguan depresi mayor dan gangguan bipolar, terkait erat dengan hubungan saudara; juga pada anak kembar, suatu bukti adanya kerentanan biologik, pada genetik keluarga tersebut. Episoda pertama gangguan seringkali dipicu oleh stresor psikososial pada mereka yang biologiknya rentan. Gangguan depresif juga mungkin dialami oleh mereka yang tidak mempunyai faktor biologik sebagai kontributor terhadap terjadinya gangguan depresif, hal ini lebih merupakan gangguan psikologik. Berbagai factor psikologik memainkan peran terjadinya gangguan depresi. Kebanyakan gangguan depresif karena faktor psikologik terjadi pada gangguan depresif ringan dan sedang, terutama gangguan depresif reaktif. Gangguan depresif reaktif biasanya didiagnosis sebagai gangguan penyesuaian diri selama masa pengobatan. Mereka dengan rasa percaya diri rendah, senantiasa melihat dirinya dan dunia luar dengan penilaian pesimistik. Jika mereka mengalami stres besar, mereka cenderung akan mengalami gangguan depresif. Para psikolog menyatakan bahwa mereka yang mengalami gangguan depresif mempunyai riwayat pembelajaran depresi dalam pertumbuhan perkembangan dirinya. Mereka belajar seperti model yang mereka tiru dalam keluarga, ketika menghadapi masalah psikologik maka respon mereka meniru perasaan, pikiran dan perilaku gangguan depresif. Orang belajar dengan proses adaptif dan maladaptif ketika menghadapi stres kehidupan dalam kehidupannya di keluarga, sekolah, sosial dan lingkungan kerjanya. Faktor lingkungan mempengaruhi perkembangan psikologik dan usaha seseorang mengatasi masalah. Faktor pembelajaran sosial juga menerangkan kepada kita mengapa masalah psikologik kejadiannya lebih sering muncul pada anggota keluarga dari generasi ke generasi. Jika anak dibesarkan dalam suasana pesimistik, dimana dorongan untuk keberhasilan jarang atau tidak biasa, maka anak itu akan tumbuh dan berkembang dengan kerentanan tinggi terhadap gangguan depresif.Menurut Freud, kehilangan obyek cinta, seperti orang yang dicintai, pekerjaan tempatnya berdedikasi, hubungan relasi, harta, sakit terminal, sakit kronis dan krisis dalam keluarga merupakan pemicu episode gangguan depresif. Seringkali kombinasi faktor biologik, psikologik dan lingkungan merupakan campuran yang membuat gangguan depresif muncul.

2.4 tanda dan gejala utama psikiatrik pada episode depresia. kesadaran: tingkat kesadaran1. gangguan kesadaran Disorientasi : gangguan orientasi waktu, tempat, atau orang Stupor : hilangnya reaksi dan ketidaksadaran terhadap lingkungan sekeliling Delirium: kebingungan, gelisah, konfusi, reaksi disorientasi yang disertai dengan rasa takut dan halusinasi2. gangguan atensi Distraktibilitas: ketidakmampuan untuk memusatkan atensi; penarikan atensi kepada stimuli eksternal yang tdak pentingb. emosi1. efek Afek yang tumpul Afek yang terbatas Afek yang datar2. mood Depresi: perasaan kesedihan yang psikopatologi Anhedonia: hilangnya minat terhadap dan menarik diri dari semua aktivitas rutin dan menyenangkan3. emosi lainnya Apati: irama emosi yang tumpul yang disertai dengan pelepasan atau ketidakacuhan Rasa malu Rasa bersalah4. gangguan psikologis yang berhubungan dengan mood: tanda disfungsi somatic Hilangnya atau menurunnya nafsu makan Insomnia: hilangnya atau menurunnya kemampuan untuk tidur Penurunan libido: penurunan minat, dorongan, dan daya seksualc. perilaku motorik Penurunan aktivitasd. berpikir1.gangguan umum dalam bentuk atau proses berpikir Gangguan mental: sindroma perilaku atau psikologis yang bermakna secara klinis, disertai dengan penderitaan atau ketidakmampuan.2. gangguan spesifik pada pikiran Kemiskinan isi pikirane. bicara1. gangguan bicara Kemiskinan bicara: pembatasan jumlah bicara yang digunakan

2.5 klasifikasi dan diagnosisDiagnosis resmi depresi mayor, atau yang disebut juga depresi unipolar, dalam DSM-IV-TR memerlukan mood depresi atau kehilangan minat dan kesenangan yang berlangsung sekurang-kurangnya selama 2 minggu. Selain itu, penegakan diagnosis memerlukan hadirnya 2 simtom tambahan, seperti gangguan tidur atau nafsu makan, kehilangan energi, perasaan tidak berarti, pikiran untuk bunuh diri, dan sulit berkonsentrasi. Depresi mayor merupakan salah satu gangguan yang prevalensinya paling tinggi sepanjang hidup berkisar antara 5,2% hingga 17,1% dalam 2 studi berskala besar pada orang-orang amerika (Kessler dll., 1994; Weissman dkk., 1996). Dalam PPDGJ-III terdapat 3 derajat depresi, yaitu depresi ringan, sedang, dan berat, berikut gejala-gejalanya:episode depresif gejala utama ( pada derajat ringan, sedang , dan berat ) : afek depresif kehilangan minat dan kegembiraan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas. Gejala lainnya:a. Konsentrasi dan perhatian berkurangb. Harga diri dan kepercayaan diri berkurangc. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak bergunad. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistise. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh dirif. Tidur terganggug. Nafsu makan berkurang Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat. Kategori diagnosis episode depresif ringan, sedang, dan berat hanya digunakan untuk depresi tunggal (yang pertama). Episode depresi berikutnya harus diklasifikasikan dibawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang.

a. Episode depresif ringanPedoman diagnostik: Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresif seperti tersebut diatas Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya: (a) sampai dengan (g). Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya. Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasanya dilakukannya.

b. Episode depresif sedangPedoman diagnostik: Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti episode pada depresi ringan Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu Menghadwapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.

c. Episode depresif berat tanpa gejala psikotikPedoman diagnostik: Semua 3 gejala utama depresi harus ada Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejala secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan. Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan teteapi jika gejala amta berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

d. Episode depresif berat dengan gejala psikotikPedoman diagnostik : Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut tersebut diatas Disertai waham, halusinansi, atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab akan hal itu. Halusinansi auditorik atau olfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau bau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood congruent).2.6 Pengobatan 1. Terapi psikodinamikaKarena depresi dianggap terjadi karena rasa kehilangan yang di repress dan kemarahan yang secara tidak sadar diarahkan kedalam diri, terapi psikoanalisis berupaya membantu pasien memeperoleh insight atas konflik yang di repress dan seringkali mendorong pelepasan agresivitas yang selama ini diasumsikan tearah kedalam diri. Dalam bahasa yang paling umum tujuan terapi psikoanalisis adalah mengungkap motivasi laten atas depresi yang dialami pasien, contohnya ketika seseorang dapat menyalahkan dirinya sendiri atas kurangnya kasih sayang orang tuanya, namun maukah keyakinan tersebut karena menimbulkan kemarahan dan rasa sakit. Pertama terapis harus memandu pasien untuk menghadapi fakta bahwa ia memiliki perasaan demikian kemudian membantu pasien menyadari bahwa perasaan bersalah tersebut tidak berdasar. Pulihnya ingatan tentang situasi penuh stres pada masa kanak-kanak pasien, yang merupakan masa terbentuknya perasaan tidak mampu dan kehilangan, semestinya juga memberi kelegaan.Terapi ini menitik beratkan pada pemahaman yang lebih baik terhadap berbagai masalah interpersonal yang diasumsikan memicu terjadinya depresi dan bertujuan memperbaiki hubungan dengan orang lain. Oleh karena itu, fokusnya terletak pada komunikasi yang lebih baik, pengujian realitas, mengembangkan keterampilan sosial yang efektif, dan memenuhi persyaratan peran sosial saat ini. Berbagai teknik aktual mencakup diskusi yang tidak terlalu mengarahkan pada berbagai masalah interpersonal, menggali dan mendorong untuk mengekspresikan masalah berbagai perasaan negatif yang tidak diakui, penyelesaian masalah, dan menyarankan perilaku yang baru dan lebih memuaskan. Fokusnya terfokus pada kehidupan saat ini, bukan pada penggalian masa lalu pasien yang seringkali meru pakan penyebab yang ditekan dari berbagai masalah saat ini.

2. Terapi kognitif dan perilakuBeck dan para rekannya menyusun terapi kognitif yang bertujuan untuk mengubah pola pikir maladaptif. Terapis mencoba persuasi orang yang depresi untuk mengubah pendapatnya tentang berbagai peristiwa dan tentang dirinya sendiri. Beck juga melibatkan berbagai komponen behavioral dalam penanganan depresi yang dilakukannya. Terutama saat pasien dalam kondisi yang sangat depresi, Bek mendorongnya untuk melakukan berbagai hal, seperti bangun dari tempat tidur pada pagi hari atau pergi jalan-jalan. Ia memberikan tugas-tugas untuk melakukan aktivitas pada para pasiennyaagar mereka memperoleh pengalaman keberhasilan dan memungkinkan mereka menilai baik diri mereka sendiri. Namun titik berat secara keseluruhan terletak pada restrukturisasi kognitif, mempersuasi pasien untuk berpikir berbeda.

3. Terapi aktivasi behavioralTerapi aktivasi behavioral ( BA-Behavioral Activation) yang relatif baru (Jacobson & Gortner, 2000; Jacobson dkk., 2001; Martell, Addis, & Jacobson, 2001) memiliki kaitan dengan pelatihan keterampilan sosial dalam hal pendekatan behavioralnya yang khas untuk menangani depresi. Terapi ini dikembangkan dari berbagai temuan empiris dalam suatu studi analisis komponen (Gortner dkk., 1998; Jacobson dkk., 1996) yang meneliti materi atau mekanisme efektif yang mendasari terapi kognitif behavioral tradisional terapi Beck. Hasil studi ini menunjukkan bahwa kompinen aktivasi behavioral terapi Beck bekerjasama baiknya dengan paket lengkap penanganan depresi dan pencegahan kekambuhan dalam periode dua tahun pemantauan. Hasil-hasil ini menjadi tantangan bagi pandapat bahwa klien harus secara langsung menghadapi dan mengubah berbagai skema inti yang negatif dan pola pikir negatif lain untuk menyembuhkan depresi, bukan menunjukkan bahwa mengaktifkan klien, membuat mereka terlibat dalam berbagai aktivitas yang menyenangkan, tidak hanya perlu namun juga memadai.

4. Terapi farmakologiSinonim: Thymoleptics, Psychic Energizers, Anti depressants, Anti depresan.Obat acuan: Amitriptyline.a. Berikut ini adalah tabel penggolongan obat antidepresi:(yang beredar di Indonesia menurut MIMS Vol.7, 2006)Tabel 1. Penggolongan dan Sediaan Obat Antidepresi dan Dosis Anjuran (Maslim, 2007)NOPenggolonganNama GenerikNama DagangSediaanDosis Anjuran

1TRICYCLIC ANTIDEPRESSANT (TCA)AmitriptylineAmitriptyline (indofarma)Drag 25 mg75-150 mg/h

Imipramine (Tofrani)Tofranil (Novratis)Tab. 25 mg75-150 mg/h

Clomipramine (Anafrani)Anafranil (Novartis)Tab. 25 mg75-150 mg/h

Tianeptine (Stablon)Stablon (Servier)Tab. 12,5 mg75-150 mg/h

2TETRACYCLIC ANTIDEPRESSANTMaprotiline (Ludiomil)Ludiomil (Novartis)Tilsan (otto)Sandepril-50 (Mersifarma)Tab. 10-25 mg dan 50-75 mgTab. 25 mgTab. 50 mg75-150 mg/h

Mainserin (Tolvon)Tolvon (organon)Tab. 10 mg30-60 mg/h

Amoxapine (Asendin)Asendin (Lederle)Tab. 100 mg200-300 mg/h

3MONO-AMINE-OXYDASE INHIBITOR (MAOI) REVERSIBLE ANTIDEPRESSANTMoclobemide (Aurorix)Aurorix (Roche)Tab. 150 mg300-600 mg/h

4SELECTIVE SERETONIN RE-UP-TAKE INHIBITORS (SSRI) ANTIDEPRESSANTSertraline (Zoloft)Zoloft (Pfizer-Pharmacia)Fatral (Fahrenheit)Fridep (Mersifarma)Nudep (Guardian Pharmatama)Antipres (Sandoz)Deptral (Meprofarm)Serlof (Kalbe)Zerlin (Pharos)Tab. 50 mgTab. 50 mgTab. 50 mgCaplet 50 mgTab. 50 mgCap. 50 mgTab. 50 mgTab. 50 mg50-100 mg/h

Paroxetine (Seroxat)Seroxat (Glaxo-smith-kelin)Tab. 20 mg20-40 mg/h

Fluvoxamine (luvox)Luvox (Solvav Pharma)Tab. 50 mg50-100 mg/h

Fluoxetine (Prozac)Prozac (Eli lily)Nopres (Ferron)Ansi (Bernofarma)Antiprestin (Pharos)Andep (Medikon)Courage (Soho)Elizac (Mersifarma)Oxipres (Sandoz)Lodep (Sunthi Sepuri)Kalxetin (Kalbe)Zac (Ikapharmindo)Zactin (Merck)Cap. 20 mgCaplet 20 mgCap. 10-20 mgCap. 10-20 mgCap. 20 mgTab. 20 mgCap. 20 mgCap. 20 mgCap. 20 mgCap. 10-20 mgCap. 10-20 mgCap. 20 mg20-40 mg/h

Citalopram (Cipram)Cipram (Lunbeck)Tab. 20 mg

Duloxetine (Cymbalta)Cymbalta (B-Ingelhelm)Caplet 30-60 mg

5ATYPICAL ANTIDEPRESSANTTrazodone (Trazone)Trazone (Kalbe)Tab 50-150 mg100-200 mg/h

Mirtazapine (Remeron)Remeron (Organon)Tab. 20 mg15-45 mg/h

Venlafaxine (Efexor)Efexor-XR (Wyeth)Cap 75 mg75-150 mg/h

b. Penggolongan Obat anti-depresi TRISIKLIK = TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTS (TCA)e.g. Amitriptyline, Imipramine, Clomipramine, Tianeptine, Opipramol.Trisiklik semula dianggap bermanfaat sebagai antihistamin yang memiliki efek sedative. Penemuan sifat antidepresannya adalah suatu kebetulan yang didapatkan pada pengamatan klinis. Prototype kelompok obat ini yakni imipramin dan amitriptilin, merupakan campuran oenghambat ambilan norepinepihine dan serotonin, walaupun mereka juga mempunyai beberapa efek lainnya.Umumnya, trisiklik tidak diabsorbsi sempurna dan mengalami metabolisme first-pass yang signifikan. Karena banyak terikan pada protein dan relative sangat larut dalam lipid, volume distribusi obat ini sangat besar. Obat Anti-depresi TETRASIKLIKe.g. Maprotiline, Mianserin, Amoxapine.Struktur senyawa pada golongan obat tetrasiklik bekerja menghambat ambilan serotonin dikelompokkan bersama. Obat Anti-depresi MAOI-Reversible = REVERSIBLE INHIBITOR OF MONOAMINE OXYDASE A (RIMA)e.g. Moclobemide.Golongan ini lebih selektif untuk MAOI-B pada dosis kecil tapi kurang selektif pada dosis tinggi, telah disetujuan penggunaannya dalam terapi depresi mayor. Obat Anti-depresi ATYPICALe.g. Trazodone, Tianeptine. Mirtazapine. Obat Anti-depresi SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)e.g. Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Citalopram.Pada golongan SSRI memliki antidepresan yang efektif, lebih selektif, dan memiliki toksisitas otonom yang minimal.

c. Indikasi penggunaanGejala sasaran (target syndrome) : sindrom depresiButir-butir diagnostik Sindrom Depresi : Selama paling sedikit 2 minggu dan hampir setiap hari mengalami:1. Rasa hati yang murung2. Hilang minat dan rasa senang3. Kurang tenaga hingga mudah lelah dan kendur kegiatan Keadaan diatas disertai gejala-gejala:1. Penurunan konsentrasi pikiran dan perhatian2. Pengurangan rasa harga diri dan percaya diri3. Pikiran perihal dosa dan diri tidak berguna lagi4. Pandangan suram dan pesimistik terhadap masa depan5. Gagasan atau tindakan mencederai diri/bunuh diri6. Gangguan tidur7. Pengurangan nafsu makan Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala : penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.Sindrom Depresi dapat terjadi pada : Sindrom depresi psikik: gangguan afektif bipolar dan unipolar (mayor depression), gangguan distimik, gangguan siklotimik, dll. Sindrom depresi organik: hypothyroid induced depression, brain injury depression, obat reserpine, dll. Sindrom depresi situasional: gangguan penyesuaian + depresi, grief reaction, dll. Sindrom depresi penyerta: gangguan jiwa + depresi (e.g. Gg. Obsesi kompulsi, Gg.panik, dementia) atau gangguan fisik + depresi (e.g.stroke, MCI, kanker, dll).

d. Mekanisme kerjaHipotesis : sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi salah satu atau beberapa aminergic neurotransmitter (noradrenaline, serotonin, dopamine) pada sinaps neuron di SSP (khususnya pada sistem limbik).Mekanisme kerja obat anti-depresi adalah: Menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter Menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxidase Sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter. Pada sinaps neuron di SSP.

e. Profil efek sampingEfek samping obat anti-depresi dapat berupa : Sedasi ( rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerji psikomotor menurun, kemampuan kognitid menurun, dll) Efek Antikolinergik ( mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardia, dll) Efek anti-adrenergik alfa ( perubahan EKG, hipotensi ) Efek neurotoksis ( tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia)Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), biasanya berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama.Tindakan untuk keadaan tersebut : Gastric lavage (hemodialisis tidak bermanfaat oleh karena obat trisiklik bersifat protein binding, forced dieresis juga tidak bermanfaat oleh karena renal excretion of free drug rendah). Diazepam 10 mg (im)untuk mengatasi konvulsi Prostigmine 0,5-1,0 mg (im) untuk mengatasi efek anti-koligernik (dapat diulangi setiap 30 45 sampai gejala mereda) Monitoring EKG untuk mendeteksi kelainan jantungPADA KEADAAN OVERDOSIS TrisiklikTrisiklik sangat berbahaya jika diminum dalam dosis yang berlebihan, dan pasien depresi memiliki kecenderungan untuk bunuh diri daripada pasien lainnya. Oleh karena itu, peresepan dibatasi dalam jumlah yang kurang dari 1,25 g. atau 50 dosis untuk sediaan 25 mg, dan resep tak boleh diulang Obat generasi tetrasiklikDitandai dengan beberapa gejala neurotoksisitas, disertai dengan kejang yang sulit dikendalikan. Overdosis maprotiline juga memiliki kecenderungan menyababkan kejang dan kardiotoksis Penghambat MAOIIntoksikasi penghambat MAOI jarang terjadi. Terjadi agitasi, delirium, dan eksitasi neuromuscular yang diikuti oleh hilangnya kesadaran, kejang, shyok, dan hipertemia. Biasanya kesemuanya ini cukup diatasi dengan tindakan suportif SSRIBeberapa pasien meninggal dunia selama overdosis SSRI ketika SSRI digunakan bersama obat lain. Kemungkinan kematian akibat SSRI sangatlah rendah. Pada overdosis, hanya tindakan suportif yang dapat diberikan, karena pada distribusi volume yang tinggu, seperti pada anti-depresi lain, dialysis tidak mampu membersihkan obat.

Kelainan dapat terjadi oleh karena cardiac arrest. lethal dose trisiklik = sekitar 10 kali therapeutic dose, maka itu tidak memberikan obat dalam jumlah besar kepada penderita depresi (tidak lebih dari dosis seminggu), dimana pasien seringkali sudah ada pikiran untuk bunuh diri. Obat anti-depresi golongan SSRI relative paling aman pada overdosis.

f. Interaksi obat

Trisiklik + haloperidol / phenothiazine = mengurangi kecepatan ekskresi dari trisiklik (kadar dalam plasma meningkat). Terjadi potensiasi efek antikolinergik (ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi). SSRI/TCA + MAOI = serotonin malignant syndrome dengan gejala-gejala : gastrointestinal distress (mual, muntah, diare), agitation 9mudah marah, ganas) restlessness (gelisah). MAOI = sympathomimetic drugs (phenylpropanolamine, pseudoephedrine pada obat flu/asma, nonadrenalin pada anastesi lokal, derivate amfetamin, i-dopa) = efek potensiasi yang dapat menjurus ke krisis hipertensi (hypertensive crisis) dengan risiko serangan stroke pada pasien usia lanjut. Obat anti-depresi + CNS depressants (morphine, benzodiazepine, alcohol, dll) = ptensiasi efek sedasi dan penekanan terhadap pusat napas, risiko timbulnya respiratory failure.

g. Cara penggunaan

Pemilihan obat Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek klinis) uang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutaman pada efek sekunder (efek samping).

Nama obatantikolinergiksedasiHipotensi ort.Ket.

AmitriptylineImipramineClominpramineTrazodoneMirtazapineMaprotilineMianserinAmoxapineTianeptineMoclobemideSertralineParoxetineFluvoxamineFluoxetineCitalopram++++++++++++++/-+/-+/-+/-+/-+/-+/-+++++++++++++++++++/-+/-+/-+/-+/-+/-+/-+++++++++++++/-++/-+/-+/-+/-+/-+++ = Berat++ = Sedang + = Ringan+/- = Tidak ada/ minimal sekali

Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping da penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi)Misalnya : Trisiklik (Amitriptyline, Imipramine): efek samping sedative, otonomik, kardiologik relative besar -> diberikan pada pasien usia muda (young healthy) yang lebih besar toleransi terhadap efek samping tersebut, dan bermanfaat untuk meredakan agitated depression. Tetrasiklik (Maprotiline, Mianserine) dan Atipikal (trazodone, Mirtazapine): efek samping otonomik, kardiologik relative kecil, efek sedasi lebih kuat -> diberika pada pasien yang kondisinya kurang tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik (usia lanjut), dan sindrom depresi dengan gejala anxietas dan insomnia yang menonjol. SSRI (Fluoxetine, sertraline, dll): efek sedasi, otonomik, hipotensi sangat minimal -> untuk pasien dengan retarded depression pada usia dewasa dan usia lanjut, atau yang dengan gangguan jantungberat, berat badan lebih, dan keadaan lain yang menarik manfaat dari efek samping yang minimal tersebut. MAOI-reversible (Meclobemide): efek samping hipotensi ostostatik (relative sering)-> pasien usia lanjut mendadak bangun pada malam hari ini miksi -> risiko jatuh dan trauma lebih besar. Perubahan posisi tidur dianjurkan tidak mendadak, dengan tenggang waktu dan gradual.

Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunaan sindrom depresi ringan dan sedang, pemilihan obat anti-depresi sebaiknya mengikuti urutan (step care):Step 1= golongan SSRI (fluoxetine, sertraline, etc)Step 2= golongan trisiklik (amitriptyline, etc)Step 3= golongan tetrasiklik (maprotiline, etc) Golongan atypical (trazodone, etc) Golongan MAOI reversible (moclobemide)Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal, spectrum efek anti-depresi sangat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000 mg) sehingga relative aman.Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua, golongan trisiklik, yang spectrum anti-depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relative berat.Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spectrum anti-depresi yang lebih sempit, dan juga efek sampingnya lebih ringan dibandingkan trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI reversible.Disamping itu juga dipertimpangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk washout period guna mencegah timbulnya serotonin malignant syndrome. Lithium sering digunakan pada unipolar recurrent depression yaitu untuk mencegah kekambuhan, sebagai penstabil mood dibutuhkan kadar serum litium 0,4 0,8 mEq/L (kadar profilaksis: sekitar 250-500 mg/h)

Terapi RumatanKeputusan untuk memberikan terapi rumatan jangka panjang pada seorang pasien depresi sangat bergantung kepada riwayat penyakit itu sendiri. Jika episode depresi adalah yang pertama kali bagi pasien dan jika pasien berespons dengan cepat dan memuaskan terhadap terapi, terapi yang telah dijalani selama 6-9 bulan dapat dikurangi secara perlahan dalam beberapa minggu. Jika tidak terjadi relaps, terapi dapat dihentikan sampai timbul serangan berikutnya, yang tidak dapat diramalkan tetapi kemungkinan besar akan terjadi. Kumpulan data dari berbagai uji acak selama 6-36 bulan menunjukkan adanya penurunan kejadian relaps atau frekuensi pada pasien sebesar lebih dari 50% jika pasien diberi terapi rumatan dengan suatu antridepresan. Jadi, seorang pasien yang pernah mengalami episode depresi terutama jika serangan yang berikutnya lebih berat dan lebih sulit diobati daripada terapi sebelumnya merupakan calon penerima terapi rumatan. Terapi rumatan ini membutuhkan dosis penuh yang digunakan untuk mencapai respons pada terapi awal. Durasi terapi berbeda-beda, meskipun sebagian besar pasien memerlukan terapi ini untuk selama-lamanya. Pasien yang tidak responsiveSekitar sepertiga pasien depresi tidak berespons (diartikan sebagai perbaikan sebesar 50% atau lebih), maka strategi pengobatan yang dapat digunakan adalah memulai terapi rawat jalan dengan SSRI pda pasien depresi ringan hingga sedang dan kemudian menguatkannya dengan satu antidepresan golongan lain untuk pasien yang derajat depresinya lebih berat atau, kalau tidak, menggantinya dengan atidepresan golongan lain. Kebanyakan ahli akan berpindah dari satu golongan antidepresan ke golongan antidepresan yang lain ketimbang dari satu obat ke obat yang lain dalam satu golongan. Durasi dan dosis terapi depresi perlu diperhatikan. Banyak kegagalan pengobatan disebabkan oleh dosis yang tidak yang tidak adekuat. Pada lebih dari 50% pasien, respons penuh tidak akan terjadi sampai terapi setidaknya diberikan selama 8 minggu. h. Pengaturan dosis Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan :Onset efek primer: sekitar 2-4 mingguOnset efek sekunder: sekitar 12-24 jamWaktu paruh: 12-48 jam (pemberian 1-2 x / hari)

Ada 5 proses dalam pengaturan dosis: Initialing Dosage (test dose): untuk mencapai dosis anjuran selama minggu 1Misalnya, Amitriptypine25 mg/h = hari 1 dan 250 mg/h = hari 3 dan 4100 mg/h = hari 5 dan 6 Titrating dosage (optimal dose): mulai dosis anjuran sampai mencapai dosis efektif -> dosis optimalMisalnya, Amitriptyline 150 mg/h = hari 7 s/d 14 (minggu II).Minggu III : 200 mg/h -> minggu IV: 300 mg/h Stabilizing dosage (stabilization dose): dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulanMisalnya, Amitriptyline 300 mg/h -> dosis optimal 2-3 bulan -> diturunkan sampai dosis pemeliharaan) Maintaining dosage (tapering dose): selama 3-6 bulanBiasanya dosis pemeliharaan = dosis optimal.Misalnya, Amitriptyline 150 mg/h -> 3-6 bulan Tapering dosage (tapering dose): selama 1 bulan.Kebalikan dari proses initialing dosage.Misalnya, Amitrityline 150 mg/h ->100 mg/h (1 minggu), 100 mg/h -> 75 mg/h (1 minggu), 75 mg/h -> 50 mg/h (1 minggu), 50 mg/h -> 25 mg/h (1 minggu).

Dengan demikian obat anti-depresi dapat diberhentikan total. Kalau kemudian sndrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour before sleep) untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis tinggal pada pagi hari setelah sarapan pagi.

i. Lama pemberianPemberian obat anti-depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena addiction potential-nya sangat minimal.

j. Perhatian khusus Kegagalan terapi obat anti-depresi pada umumnya disebabkan: Kepatuhan pasien menggunakan obat, yang dapat hilang oleh karena adanya efek samping, perlu diberikan edukasi dan informasi Pengaturan dosis obat belum adekuat Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis optimal Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh persepsi pasien yang tendensi negative, sehingga penilaian menjadi bias Kontraindikasi: Penyakit jantung koronen, MCI, khususnya pada usia lanjut Glaucoma, retensi urin, hipertrofi prostat, gangguan fungsi hati, epilepsy Pada penggunaan obat lithium, kelainan fungsi jantung, ginjal, dan kelenjar thyroid. Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA, berisiko teratogenik besar (khususnya trimester 1) dan TCA diekskresi melalui ASI.