management for copd print

7/22/2019 Management for COPD Print

1/11

Management For COPD

Manajemen COPD mencakup empat komponen, yaitu:

1.

Assess and monitor disease2. Reduce risk factor3. Manage stable COPD4. Manage exacerbationTujuan utama manajemen ini untuk pencegahan penyakit yang meliputi:

1. Relieve symptoms2. Prevent disease progression3. Improve exercise tolerence4. Improve health status5. Prevent and treat complications6. Reduce mortility

Dalam pemilihan rencana manajemen, keuntungan dan resiko untuk pasien, dan biaya baiklangsung maupun tidak langsung terhadap dirinya, keluarganya dan lingkungan harus

dipertimbangkan.

Identifikasi penyakit harus dilakukan sedini mungkin sebelum penyakit tersebut memasuki

tahap akhir dimana penyakit bersifat reversibel. Pemeriksaan menggunakan spirometri

merupakan kunci utama diagnosa COPD.

Component 1: Assess and Monitor Disease

Initial Diagnose

Diagnosa klinis pada pasien COPD yaitu dyspnea, batuk kronis atausputum production,dan/atau riwayat paparan faktor resiko penyakit ini.

Diagnosis harus dikonfirmasi menggunakan spirometer.Assesment by Sypmtoms

Dyspnea merupakan gejala COPD yang membuat kebanyakan pasien untuk mencaripengobatan dan penyebab utama kecacatan dan kecemasan yang berhubungan denganpenyakit ini.

Fungsi paru-paru yang memburuk, sulit bernafas menjadi lebih mengganggu. Batuk kronis, sering menjadi gejala awal berkembangnya COPD. Pada beberapa kasus, keterbatasan aliran udara berkembang tanpa timbul batuk. Wheezing dan chest tightness merupakan gejala yan tidak spesifik tetapi ketidakadaan

kedua gejala tersbut tidak bisa dikeluarkan dari diagnosis COPD.

Kehilangan berat badan, anoreksia, dan psychiatric morbidity, terutama depresi dan/ataukecemasan merupakan masalah yang muncul pada COPD.


2/11

Medical History

Paparan terhadap faktor resiko. Riwayat penyakit terdahulu termasuk asthma, allergy, sinusitis, atau nasal polyps, infeksi

pernafasan pada anak; penyakit pernafasan lain.

Riwayat keluarga COPD atau penyakit pernafasan kronis lainnya. Pola perkembangan gejalanya. Riwayat ekseserbasi atau perawatan rumah sakit sebelumnya untuk gangguan pernafasan. Muncul comorbidities seperti penyakit jantung, keganasan, osteoporosis, dan gangguan

muskuloskeletal, dimana mungkin juga berkontribusi terhadap pembatasan aktivitas.

Kepatuhan terhadap pengobatan penyakit yang sekarang. Pengaruh penyakit terhadap kehidupan pasien, termasuk keterbatasan aktifitas, pengaruh

ketidakadaan pekerjaan dan ekonosmi, ketrgantungan kepada keluarga, perasaan depresi

atau cemas.

Dukungan sosial dan keluarga terhadap pasien. Memungkinkan untuk menurunkan faktor resiko, terutama smoking cessation.

Physical Examination

Pemeriksaan fisik jarang digunakan sebagai diagnosis COPD. Tanda fisik dari keterbatasan aliran udara biasanya tidak muncul hingga kegagalan fungsi

paru muncul.

Pemeriksaan fisik yang biasa dilakukan:Pernafasanpursed lips

TakipneaDada emfisematous atau barrel chest

Tampilan fisikpink pufferatau blue bloater

Pelebaran sela igaHipertrofi otot bantu nafas

Bunyi nafas vesikuler melemah

Ekspirasi memanjang

Ronki kering atau wheezing

Bunyi jantung jauh

Measurement of Airflow Limitation (Spirometry)

Pada pasien yang terdiagnosis COPD atau yang memiliki gejala atau keluhan batukkronik dengan produktif sputum, riwayat terpapar factor resiko meskipun tidak ada gejala

dyspneaharus dilakukan pemeriksaan spirometry.

Pada pasien COPD, terdapat penurunan FEV1dan FVCAssesment of Severity

Dinilai berdasarkan level gejalanya, spirometrinya, dan lihat apakah ada komplikasi seperti

respiratory failure danright heart failure

Additional Investigation


3/11

Bronchodilator Reversibi li ty TestingUntuk mengesampingkan diagnose asma dan juga membantu dalam pemberian treatment.

Chest X-r ayJarang dilakukan, tetapi penting untuk mengesampingkan diagnosis alternative seperti

TB paru.

Foto thorax pada bronkhitis kronis memperlihatkan tubular shadow, berupabayangan garisgaris yang parallel keluar dari hilus menuju apex paru dan corakan

paru yang bertambahPada emfisema paru, foto thorax menunjukkan adanya overventilasi dengan

gambaran diafragma yang rendah dan datar, peningkatan retrosternal air spacedan

bayangan penyempitan jantung yang panjang, penciutan pembuluh darah pulmonaldan penampakan ke distal

Apabila dicurigai COPD, dapat ditemukan:

Hiperinflasi

HiperlusenDiagfragma mendatar

Corakan bronkovaskuler meningkatBulla

Jantung pendulum

Ar teri al Blood Gas MeasurementDilakukan pada pasien dengan FEV1< 40% predicted atau dengan tanda klinis adanya

respiratory failure atau right heart failure. Dimana kedua hal tersebut ditandai dengan

adanya sianosis, ankle swelling, peningkatan JVP

Alpha-1 Anti trypsin Deficiensy ScreeningDilakukan pada pasien yang COPD-nya berkembang atau terjadi pada usia muda (< 45

tahun) atau pada pasien dengan riwayat keluarga yang memiliki COPD yang kuat.

Ongoing Monitoring and Measurement

Monitori ng D isease Progression and Development of ComplicationCOPD merupakan penyakit yang progresif dan fungsi parunya bias memburuk sewaktuwaktu. Sehingga perlu adanya monitoring ketika dilakukannya terapi untuk mencegah

komplikasi yang mungkin muncul. Follow up dilakukan untuk meluhat apakah ada gejala

baru atau gejala yang bertambah buruk. Spirometri harus dilakukan.

Monitor Pharmacotherapy and Other Medical TreatmentUntuk melihat ketepatan dosis, teknik inhaler, kepatuhan mengkonsumsi obat,

keefektifan terapi dalam mengontrol gejala, dan melihat apakah ada efek samping yang

mungkin muncul setelah mengkonsumsi obat.

Monitor Exacerbation HistoryFrekuensi, keparahan, dan hal yang dapat menyebabkan eksaserbasi harus dievaluasi.

Peningkatan sputum, acute worsening dyspnea, dan adanya purulent sputum harus

dicatat.

Monitor Comorbiditi esDalam mengobati pasien COPD, hal yang paling penting untuk diperhatikan adalah

adanya kondisi yang terjadi secara bersamaan, seperti bronchial carcinoma,

Tuberculosis, sleep apnea, danleft heart failure.


4/11

Component 2: Reduce Risk Factors

Smoking cessation (penghentian merokok) adalah cara yang paling efektif dalammenurunkan resiko perkembangan COPD dan menghentikan progresifitasnya

Pharmacotherapy (nicotine replacement,buproprion/nortryptiline,and/or varenicilline)direkomendasikan jika konseling tidak cukup untuk menghentikan meroko. Pertimbangan

khusus untuk melakukan pharmacotherapy pada peroko yang memghabiskan 10 batangrook per hari,ibu hamil,orang tua,dan kontra indikasi pada pasien coronary artery

disease,untreated peptic ulcer and myocardial infarction or stroke.

5 strategi dalam membantu pasien berhenti meroko1. ASK : systematically identify all tobacco sers at every visit. identifikasi

penggunaan rokoknya,seberapa sering,berapa bungkus sehari.2. ADVISE : strongly urge all tobacco users to quit.3. ASSESS : determine willingness to make a quit attempt. E.g: within the next 30

day

4. ASSIST : aid the patient in qutting.help the patient with a quit plan; providepractical counseling;provide intratreatment social support;recommend use of

approved pharmacotherapy if appropriate;provide supplementary materials5. ARRANGE: schedule follow-up contact.

Smoking prevention : menganjurkan agar mengontrol merokonya, harus konsisten danpesan jangan merokok harus diulang-ulang

Occupational exposures : menekankan pada pencegahan primer, dimana bisa dicapaidengan baik oleh eliminasi dan reduksi dari berbagai exposure di tempat kerja.secondaryprevention juga sangat penting dicapai dengan mengalami pengawasan dan deteksi awal.

Indoor and outdoor air pollution : implement measures to reduce or avoid indoor airpollution from biomass fuel,burned for cooking and heating in poorly ventilated

dwellings. Advise patients to monitor public announcements of air quality and dependingon the severity of their disease, avoid vigorous exercise or stay indoors.

Component 3: Manage Stable COPD (Memanange COPD stabil)

Pada komponen ini, penanganan COPD sebaiknya dipandu melalui beberapa prinsip yaitu:

Tentukan tingkat keparahan dari penyakit. Dilihat dari gejala, limitasi aliran nafas, dan status umum.

Lakukan langkah-langkah treatment yang sesuai yang sudah direncanakan. Pilih pengobatan yang sesuai dengan peraturan dan kultur tempat pasien tinggal, dan

pilih sesuai ketersediaannya.

1. Pasien Education


5/11

Berikan pemahaman kepada pasien apa yang sedang dialami pasien, penyebabnya, dan

pengobatan apa yang akan dijalani pasien, sehingga pasien dapat mengetahui kepentingan

pengobatan yang akan dilakukannya.

2. Pharmacological TherapyTujuannya adalah:

Mengontrol dan mencegah gejala. Mengurangi frekuensi dan keparahan exacerbasi. Meningkatkan status kesehatan. Meningkatkan toleransi exercise.

Beberapa obat yang digunakan:

Bronchodilator (penting untuk gejala, karena pasien biasanya datang dengan keluhansesak nafas).

o Lebih baik menggunakaninhaled therapyo Berikan seperlunya untuk mengurangi gejalao Pilih diantara jenis bronchodillator yang sesuai indikasio Pada penggua yang regular, disarankan menggunakan jenis long acting karena

lebih efektif.

Glucocorticosteroido Hanya digunakan untuk pasien dengan FEV1 < 50% predicted value & pasien

dengan repeated exacerbation.

Vaccineso Vaccines yang digunakan biasanya vaksin untuk influenca dan pneumococcus,

dan diberikan jika ada indikasi.

o Untuk vaksin pneumococcus biasanya diberikan pada pasien yang berumur > 65tahun, atau pasien yang berumur < 65 tahun namun memiliki FEV1 < 40%.

Antibiotico Tidak direkomendasikan kecuali jika ada infection exacerbation. Pemilihan sesuai

indikasi.

Mucolytic


6/11

o Sangat berguna namun tidak direkomendasikan. Antitussive

o Dapat diberikan, namun menjadi konteraindikasi pada pasien yangmenggunakannya secara reguler.

3. Non-Pharmacological Therapy- Rehabilitation

o Exercise training.o Nutrition counselling.o Education.

- Oxygen therapy- Surgical treatment

o Bullectomy & lung transplantation.Component 4 : Management Exacerbation

1) Diagnosis Dan Assessment Of Severity Medical history

- Peningkatan breathlessness, gejala utama dari exacerbation, sering disertai denganwheezing dan chest tightness, peningkatan batuk dan sputum, perubahan warna dan/atau ketebalan sputum, fever.

- Exacerbation juga bisa disertai sejumlah keluhan nonspesifik, seperti tachycardiadan tachypnea, malaise, insomnia, sleepiness, fatigue, depression dan confusion.

- Penurunan exercise tolerance, fever, dan/atau anomaly radiological baru mendukungpulmonary disease bisa menunjukan exacerbasi COPD.

Assessment of severity- Penilaian keparahan exacerbation berdasar pada riwayat kesehatan pasien sebelum

exacerbation, preexisting comorbidities, gejala, pemeriksaan fisik, pengukuranarterial blood gas, dan pemeriksaan laboratory lainnya.

Assessment of COPD Exacerabtions : Medical History dan Sign of SeverityMedical History

Severity of FEV1 Duration of worsening or new

symptom

Signs of severity Use of accessory respiratory muscles Paradoxical chest wall movement Worsening or new onset central


7/11

Number of previous episodesexacerbation/ hospitalizations)

Comorbidities Present treatment regimen

cyanosis

Development of peripheral edema Hemodunamic instability Sign of right heart failure Reduced alertness

Spirometry dan PEFTes spirometry sederhana dapat menyusahkan pasien yang sakit untuk melakukannya.Pengukuran ini kurang akurat selama akut exacerbasi, selanjutnya pemeriksaan rutin

tidak direkomendasikan.

Pulse oximety and Arterial blood gas measurement- Dapat digunakan untuk mengevaluasi saturasi oksigen pasien dan untuk supplement

oksigen therapy.- Untuk pasien yang memerlukan hospitalisasi, pemeriksaan arterial blood gas penting

untuk menilai keparahan exacerbasi.

- PaO2 < 8.0 kPa (60 mmHg) dan /atau SaO2 < 90% dengan atau tanpa PaCO2 > 6.7kPa (50 mmHg) when bresthing room air mengindikasikan respiratory failure.

- Moderate-to-severe acidosis (pH < 7.36) plus hypercapnia (PaCO2 > 6-8 kPa, 45-60mmHg) pada pasien dengan respiratory failure merupakan indikasi untuk

mechanical ventilasi.

Chest X-rayChest radiograph (posterior/anterior plus lateral) mengidentifikasi alternative diagnosis

yang dapat menyerupai gejala exacerbation.

ECGUntuk mendiagnosis right ventricular hypertrophy, arrhythmias, dan ischemic episodes.

Test laboratory lain- Adanya sputum purulent selama gejala exacerbasi merupakan indikasi yang cukup

untuk memulai treatment empirical antibiotic.

- Jika infectious exacerbation tidak merespon initial antibiotic treatment, sputumculture dan antibiogram harus dilakukan.

- Biochemical test, untuk mendeteksi gangguan elektrolit, diabetes, dan nutrisi buruk.- Whole blood count dapat mengidentifikasi polycythemia (hematokrit > 55%) atau

pendarahan.


8/11

Differential diagnosis10 dari 30% pasien dengan gambaran exacerbation COPD tidak berespon terhadaptreatment. Seperti pada kasus dimana pasien harus direevaluasi untuk kondisi kesehatan

lain yang dapat menyingkirkan gejala atau mirip COPD exacerbation. Kondisi tersebut

meliputi : pneumonia, congestive heart failure, pneumothorax, pleural effusion,pulmonary embolism, dan cardiac arrhythmias.

2) Home Management Bronchodilators

Meningkatkan dosis dan/atau jumlah dari short-acting bronchodilator therapy, utamanya

dengan 2-agonist. If not already used, tambahankan anticholinergic sampai gejala

membaik.

GlucocorticoidsSystemic glucocorticoid bermanfaat pada management exacerbation COPD. Memilikiwaktu yang pendek untuk meningkatkan fungsi paru (FEV1) dan hypoxemia (PaO2)dan mungkin mengurangi resiko awal kekambuhan, kegagalan treatment dan lamanya

tinggal di rumah sakit

Jika baseline FEV1 < 50% terprediksi, tambahkan 30-40 mg oral prednisolone per hari

selama 7-10 hari untuk bronchodilator regimen. Nebulized budesonide bisa menjadialternative untuk oral glucocorticoid pada treatment nonacidosis exacerbation.

Antibiotic3) Hospital Management- Resiko kematian dari exacerbasi COPD relative sangat dekat pada perkembangan respirasi

acidosis, significant terdapat comordibities dan membutuhkan ventilation support. Pasienyang tidak memiliki gambaran tersebut tidak beresiko tinggi terhadap kematian, tapi

keadaan yang parah sering memerlukan hospitalisasi.

- Range dari criteria untuk mempertimbangkan hospital assessment/admission bagiexacerbation COPD :

Controlled oxygen therapyTerapi oksigen merupakan dasar pengobatan exacerbasi COPD. Supplement oxygen

should be titrated to improve the patients hypoxemia. Level adekuat dari oksigenasi(PaO2 > 8.0 kPa, 60 mmHg, atau SaO2 > 90%) mudah untuk mencapai exacerbasiuncomplicated, tapi CO2 retention dapat terjadi secara tiba-tiba dengan sedikit

perubahan gejala. Pertama oksigen dimulai, arterial rrr blood gases should be checked

30-60 minute later untuk memastikan keberhasilan oksigenasi tanpa restensi CO2 atau

acidosis. Venture mask (high flow devices) menunjukkan keakuratan penyaluran controloksigen daripada nasal prong tapi kurang ditoleran oleh pasien.

Bronchodilator therapy


9/11

Short-acting inhaled 2-agonist biasanya disarankan untuk pengobatan exacerbasi

COPD. Jika ketepatan respon terhadap obat tidak terjadi, penambahan anticholinergic

direkomendasikan.

GlucocorticoidOral atau intravena glococorticosteroid direkomendasikan sebagai penambah terhadap

terapi pada management exacerbasi COPD hospitalisasi. 30-40 mg oral prednisolonesetiap hsri selama 7-10 hari efektif dan aman. Pengobatan yang lama tidak

menghasilkan efficacy yang besar dan meningkatkan resiko efek samping.

AntibioticAntibiotic harus diberikan pada pasien :

- Dengan disertai 3 gejala cardinal : keparahan dyspnea, peningkatan banyaknyasputum, peningkatan sputum purulent.

- Dengan peningkatan sputum purulent dan salah satu yang lain dari cardinalsymptom.

- Bagi yang membutuhkan mechanical ventilation.Antibiotic hanya efektif ketika pasien dengan dyspneea yang parah dan batuk dengan

peningkatan jumlah sputum serta berpurulent. Pilihan agen obat harus menunjukkan

pola sensitifitas antibiotic terhadap S. pneumonie, H.influenzae, danM. catarrhalis.

Noninvasive mechanical ventilationDari hasil penelitian randomized control trial pada acukte respiratory failure, secara

konsisten menunjukkan hasil positif sukses dengan kecepatan 80-85%. NIVmenunjukkan memperbaiki respiratory acidosis (increase pH, dan decrease PaCO2),menurunkan respiratory rate, keparahan breathlessness dan lamanya tinggal di rumah

sakit.

Invasive mechanical ventilationSelama exacerbation COPD yang terjadi pada paru-paru meliputi bronchoconstrictor,airway inflammation, peningkatan mucus secretion dan hilangnya elastic recoil,

semuanya harus decegah dari passive functional residual capacity at the end of

expiration, peningkatan dynamic hyperinflation dan peningkatan kerja respirasi.

Indikasi untuk initial invasive mechanical ventilation selama exacerbasi COPD:

Indication for Invasive Ventilation- Unable to tolerate NIV or NIV failure (for exclusion criteria)- Severe dyspnea with use of accessory muscle and paradoxical abdominal motion- Respiratory frequency > 35 breath per minute


10/11

- Life-threatening hypoxemia- Severe acidosis (pH < 7.25) and/or hypercapnia (PaCO2 > 8.0 kPa, 60 mmHg)- Respiratory arrest \somnolence complication (hypertension, shock)- Other complication (metabolic abnormalities, sepsis, pneumonia, pulmonary embolism,

barotraumas, massive pleural effusion)

HOSPITAL DISCHARGED DAN PATIENTS FOLLOW UP

Data klinis yang cukup untuk menentukan durasi hospitalisasi pada pasien exacerbasi

COPD, consensus dan limited data support the discharge criteria :

Discharge Criteria for Patient with Exacerbation of COPD Inhaled 2-agonist therapy is requires no more frequenty than every 4 hrs Patient, if previously ambulatory, is able to walk across room, awakening by dyspnea Patient has been clinically stable for 12-24 hrs Arterial blood gases have been stable for 12-24 hrs Patient (or home caregiver) fully understand corresct use of medication Follow-up and home care arrangement have been completed (e.g.,visiting nurse, oxygen

delivery, meal provisors)

Patient, family, and physician are confident patient can manage successfully at home

Items to assess at Follow-Up Visit 4-6 Weeks After Discharge from Hospital for Exacerbation ofCOPD

Ability to cope in ususal environment Measurement of FEV1 Reassessment of inhaler technique Underestending of recommended treatment regimen Need for long-term oxygen therapy and/or home nebulizer (for patient with stage IV: very

severe COPD)

- Follow-up ini sama untuk stable COPD, meliputi supervising smoking cessation,monitoring perubahan parameter spirometri.

- Pasien hypoxemia selama COPD exacerbasi, arterial blood gases dan/atau pulseoximetry harus dievaluasi sebelum keluar dari ruamh sakit dan difollow-up selama 3bulan. Jika pasien kembali hypoxemia, long-term supplemental oxygen therapy

dibutuhkan.

- Farmakoterapi diketahui mengurangi jumlah exacerbasi dan hospitalisasi danmelambatkan waktu kunjungan pertama atau hospitalisasi selanjutnya, seperti long-


11/11

acting inhaled bronchoconstrictor, inhaled glucocorticoid dan konbinasi inhaler

harus diperhatikan.

- Awal pulmonary rehabilitasi setelah hospitallissasi untuk COPD exacerbasi amandan hasil klinis signifikan memperbaiki kapasitas kegiatan/exercise dan staus sehat

pada 3 bulan.

- Masalah social harus didiskusikaan dan princip caregivers identified jika pasienpesisten disability.

management for copd print

Documents