Enfermedad crónica potencialmente reversible ,

con retardo del crecimiento (T/E < 85%) y déficit

de peso (P/T < 70%) o sin el, pero con edemas.

• Es un estado nutricional inadecuado,

caracterizado por el proceso de adaptación ante

la carencia de energía y/o proteínas o por la

deficiencia e uno o varios micronutrientes.

• DESNUTRICION SEVERA AGUDA: Trastorno medico

social de elevado riesgo de mortalidad caracterizado

por la deficiencia en P/T < -3DS y/o edema bilateral

con reservas funcionales reducidas y pérdida de la

homeostasis.

3

PERÚ: Desnutrición Crónica en Niñas y Niños Menores de Cinco Años(T/e <-2 desviaciones estándar respecto al patrón NCHS)

(Porcentaje)

Disminuyó la desnutrición crónica en los niños y niñas menores de cinco

años.

Patrón NCHS (National Center for Health Statistics), mide la relación talla y peso, por edad y sexo de las niñas y niños. Fuente: INEI - Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES).

22.9 22.621.5

18.317.9

15.2

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

2005 2007 2008 2009 2010 2011

PERÚ: Desnutrición Crónica en Niñas y Niños Menores de Cinco Años según Departamento (NCHS), 2011

(Porcentaje)

Huancavelica 31,3 a 46,4

Apurímac

Cajamarca

20,9 a 29,9

Áncash

Huánuco

Junín

Ayacucho

Cusco

Amazonas

Loreto

Ucayali

Piura

13,1 a 19,0

Lambayeque

La Libertad

San Martín

Pasco

Puno

Tumbes

2,8 a 7,8

Lima

Ica

Arequipa

Moquegua

Tacna

Madre de Dios 4

Dermatosis en el niño con kwashiorkor. Lesiones hiperpigmentadas que descaman y dejan zonas hipopigmentadas.

Emaciación grave (peso para la talla < 70% o < -3 DE) y/o edema en ambos pies.

Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición

grave. OMS 2004

EDEMA PESO /TALLA

< -3DE > -3DE

SI Marasmo /

KwashiorkorKwashiorkor

NO Marasmo

No tiene desnutrición

aguda severa (Evalúe

moderada o leve)

MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD CUSCO: DIRECCION DE SALUD INDIVIDUAL. 2010

Clasificación

Malnutrición

moderadaMalnutrición grave

Edema simétrico No Sí (malnutrición

edematosa)

Peso para la talla (70–79%) (<70%)

Talla para la edad 85 – 89% <85%

Tratamiento de la malnutrición grave: manual para médicos y otros profesionales sanitarios superiores OMS 1999

Clasificación Definición Grados

Gomez

% de PPE

debajo de la

mediana

Leve (grado 1)

Moderado (grado

2)

Severo (grado 3)

75%–90% PPE

60%–74% PPE

<60% PPE

Waterlow

z-scores (SD) de PPT

debajo de la

mediana

Leve

Moderado

Severo

80%–90% PPT

70%–80% PPT

<70% PPT

OMS

(emaciación)

z-scores (SD) de PPT

debajo de la

mediana

Moderado

Severo

-3%</= z-score < -2

z-score < -3

OMS (retraso

del crecimiento)

z-scores (SD) de TPE

debajo de la

mediana

Moderado

Severo

-3%</= z-score < -2

z-score < -3

Kanawati

PBMS dividido por

perímetro cefálico

occipitofrontal

Leve

Moderado

Severo

<0.31

<0.28

<0.25

Colez-scores de IMC

para edad

Grado 1

Grado 2

Grado 3

IMC para edad z-

score < -1

IMC para edad z-

score < -2

IMC para edad z-

score < -3

CARACTERISTICAS PUNTAJE

SIGNOS

Edema 3

Dermatosis 2

Edema – dermatosis 6

Cambios en el cabello 1

Hepatomegalia 1

PROTEINEMIA

ALBÚMINA PROTEINA

< 1.0 < 3.25 7

1.0 – 1.49 3.25 – 3.99 6

1.5 – 1.99 4.0 – 4.74 5

2.0 – 2.49 4.75 – 5.49 4

2.5 – 2.99 5.5 – 6.24 3

3.0 – 3.49 6.25 – 6.99 2

3.5 – 3.99 7.0 – 7.74 1

> 4 > 7.75 0

0 – 3 Marasmo

4 – 8 Marasmo –

Kwashiorkor

9 - 15 Kwashiorkor

NOTA:

Factor 0.49

0.74

P/E CON EDEMA SIN EDEMA

80 – 60% Kwashiorkor Desnutrido

<60%Kwashiorkor-

MarasmoMarasmo

Clasificación de la desnutrición proteíco-calórica sugerida por el grupo de WELCOME.

* Un niño con kwashiorkor puede no tener peso bajo

El tratamiento se da en 3 etapas.

Malnutrición grave es una emergencia médica:

hipoglucemia, hipotermia e infecciones.

La maquinaria celular no funciona correctamente: corregir

deficiencias.

La composición corporal es anormal, pero primero es

necesario corregir las deficiencias.

Es peligroso tratar de obtener aumento de peso rápido

desde el inicio.

1. NO administrar diuréticos para tratar los edemas.

2. NO administrar hierro en la fase inicial del tratamiento.

3. NO administrar fórmulas ricas en proteínas al inicio del

tratamiento.

4. NO administrar rutinariamente líquidos endovenosos salvo

las indicaciones dadas.

5. NO administrar sales de rehidratación convencionales ni

solución salina sola.

6. NO transfundir plasma.

LOS 10 PRIMEROS PASOS

ESTABILIZACIÓN REHABILITACIÓN MANTENIMIENTO

1. Hipoglucemia

2. Hipotermia

3. Deshidratación

4. Desequilibrios

electrolíticos

5. Infecciones

6. Carencias

micronutrientes

7. Alimentación

prudente

8. Recuperación del

crecimiento

9. Estimulación

sensorial y apoyo

emocional

10.Preparar el

seguimiento (alta)

Seguimiento

PASOS FASES

ESTABILIZACIÓN REHABILITACIÓN SEGUIMIENTO

Días 1 -2 Días 3 -7 Semanas 2 - 6 Semanas 7 -26

Hipoglucemia

Hipotermia

Deshidratación

Desequilibrios electrolíticos

Infecciones

Carencias micronutrientes

Alimentaciónprudente

Recuperacióndel

crecimiento

Estimulaciónsensorial y

apoyoemocional

Preparar el seguimiento

(alta)

Sin hierro Con hierro

Con una glucemia < 54mg/dl:

BOLOS: 50 ml glucosa al 10% (1 cdta

de azúcar cada 3.5 cdtas de agua).

Luego F-75 cada 30’ por 2 horas.

Vuelva a evaluar en 2 horas repetir

tto.

T. axilar < 35ºC T. rectal < 35.5ºC

Alimentación/rehidratación.

Medios físicos: vestirlo, ambiente

adecuado, calentador/piel a piel.

Tomar la temperatura cada dos

horas.

Debe ser VO!!, siempre salvo choque. Corrección lenta.

El dg clínico es muy dificultoso. En caso de diarrea:

SRO/SPE

1. 2 horas 5 ml/kg c/30’ durante.

2. 4 – 10 horas 5 ml/kg/hora (según perdidas)

Aprox.

70 –

100 ml

ReSoMal.

Control: FP, FR, micción, heces/vómitos.

Lágrimas, mucosas orales, ojos fontanelas.

Hasta que no tiene sed, orina y han desaparecido los signos.

Cuidar la sobrehidratación (↑FR, ↑ FC, ↑Venas yugulares, edema progresivo).

La deshidratación y el choque séptico son difíciles de diferenciar en un niño con malnutrición grave.

Tratamiento de la malnutrición grave: manual para médicos y otros profesionales sanitarios superiores OMS 1999

Tratamiento de la malnutrición grave: manual para médicos y otros profesionales sanitarios superiores OMS 1999

SIGNO DESHIDRATACIÓN SHOCK SEPTICO

Antecedentes de

diarrea

Sed

Hipotermia

Enoftalmos

Pulso radial devil o

ausente

Frialdad en manos y

pies

Diuresis

O2

Glucosa

Líquidos IV

Antibióticos

mejoría

Liquidos IV

ReSoMal

F 75

ejoría

Liquidos IV

Trasfusión

F 75

Evaluar frecuencia respiratoria y de pulso.

TTO DEL SHOCK SEPTICO

Tratamiento IV 15 ml/kg/ hora

De que? – Solución Darrow (no hay)

– Solución Lactato Ringer (no hay)

– Solución salina al 0.45% conglucosa al 5% añadir KCl hasta20mmol/L.

Además iniciar SNG con ReSoMal (que nohay en el ámbito)10ml/kg

Evaluar a la horaHay rpta una hora más de IV y continuar

con ReSoMal hasta por 10 horas.

No hay rpta Shock septico (manejo especial)

Exceso de Na, y déficit de K.

Alimentos sin sal.

Para rehidratación ReSoMal.

K: 3 – 4 mmol/kg/día

Mg: 0.4 – 0.6 mmol/kg/día

Solución de electrolitos/minerales 20ml/L.

Administrar SISTEMATICAMENTE

antibióticos de amplio espectro y

vacuna contra sarampión (<6m)

*Metronidazol 7.5 mg/kg c/8h x 7d

1No administrar gentamicina si el niño no orina.2Amoxicilina Ampicilina 50mg/kg c/6h x 5d

Vitaminas y minerales.

No adm Fe desde el principio.

Vitamina A

Solución de electrolitos/minerales 20ml/L.

(no tenemos)

Ac. Folico 1mg/día (5mg el primer día)

Zn 2mg/kg/día

Cu 0.3 mg/kg/día

Fe 3 mg/kg/día

200 000 UI > 12 meses

100 000 UI 6 – 12 meses

50 000 UI < 6 meses

(sólo cuando aumente de peso)(sólo cuando aumente de peso)

Tratar de alimentar lo más pronto posible

Tomas pequeñas pero frecuentes.

Alimentación VO o NG.

Continuar con la lactancia materna.

75 kcal/kg/día (no más100 en esta fase)

1 – 1.5 g de proteína por día.130 ml/kg/día de líquido (edema 100)

F 75

La aparición del apetito marca el

momento para la transición F 75 F 100.

ESQUEMA PARA LA FRECUENCIA DE

TOMAS:

Días Frecuencia Vol/kg/toma Vol/kg/día

1 – 2 Cada 2 horas 11 ml 130 ml

3 – 5 Cada 3 horas 16 ml 130 ml

6 – 7+ Cada 4 horas 22 ml 130 ml

Si tiene apetito y no tiene edemas puede realizar el esquema en 2 – 3

días (aumento de volumen y espaciamiento cada 24 h).

1. Anemia Si Hg < 4 g%, transfunsión paquete globular.

2. Parásitos demostrados por examen, mebendazol 100

mg c/12h x 3d

3. Diarrea persistente Giardia (metronidazol 7.5

mg/kg c/8h x 7d); intolerancia la lactosa;

diarrea osmotica.

4. Dermatosis No cubrir la zona con pañal, utilizar antisepticos y

pomada de Zn, aceite de ricina o parafina.

5. ICC Consecuencia de la sobrehidratacion, aumento de FR y

FP.

6. Tuberculosis Rx torásx y prueba de Mantoux, tratamiento

según esquema.

Cuando ha recuperado el apetito o cuando el peso se eleva mantenidamente.

Transición F 75 F 100 gradual.

48 h la misma cantidad luego de las 48h

aumentar 10 ml en cada toma hasta que deje comida.

Controlar sobrecarga de líquidos.

Cantidades ilimitadas.

150 – 220 kcal/kg/día

4 – 6 g/kg/día de proteínas.

Continuar con la LM

LEVE < 5 g/kg/día

MODERADO 5 – 10 g/kg/día

BUENO > 10 g/kg/díaCO

NTR

OL

DE

LA

REC

UPER

AC

ION

DEL

PESO

Ningún alimento no consumido debe ser

usado en la siguiente toma.

El personal deben invertir mucho tiempo

y paciencia.

Mantener F 100 hasta llegar al -1DS: el

apetito disminuye.

Si se ingresan sólidos dieta mixta (> 1

kcal/kg). La F 100 entre las comidas.

Para evitar graves secuelas futuras. Disminuye el deterioro emocional y retardo mental.

15 – 30 min/día como mínimo.

Con la participación de la madre.

Capacidad de lenguaje, actividades motoras, actividades con juguetes.

Canciones locales.

Enseñar a decir palabras según lo que

hace.

es motoras

Levantarlo por las axilas con las axilas

con los pies en el suelo.

Mantenerse sentado.

Que “jale” y “empuje” juguetes.

Peso ha alcanzado -1DE. (90%)

Gana peso a buen ritmo.

La madre es capaz y desea cuidar al niño.

Sabe preparar alimentos, hacer juguetes,

tratar diarreas, fiebre e IRA.

El personal de salud puede garantizar el

seguimiento del niño y apoyo a la madre.

La alimentación adecuada aún debe

tener varias comidas al día y 110

kcal/kg/día como mínimo.

Se continuará con el programa de

inmunizaciones.

Se programa control en 7 días.

Tienen alto riesgo de recaídas.

1 semana, 2 semanas, 1 mes, 3 meses, 6 meses.

Se deberá evaluar la salud del niño, alimentación y actividades lúdicas.

Educar a la madre: alimentación y estimulación física y mental.

También interesarse por los otros niños, mujeres embarazadas y lactantes.

COMPOSICIÓN

Glucosa 125 mmol/L

Na 45mmol/L

K 40mmol/L

Cl 70mmol/L

Mg 3 mmol/L

Zn 0.3 mmol/L

Cu 0.045 mmol/L

Citrato 7 mmol/L

SRO

1. Agua 1000 cc

2. 1 paquete

3. Azúcar 25 g

4. Solución 20 ml

minerales/electrolitos (tampoco hay)

4. Kalium* 11cc

Agregar 1 paquete de SRO a 1000cc, luego eliminar 500 cc

y volver a completar hasta 1 L (es decir, diluir ½ paquete

SRO en 1L) luego agregar el azúcar y kalium.

1. Cloruro potásico 224g

2. Citrato tripotásico 81g

3. Cloruro de magnesio 76g

4. Acetato de cinc 8.2g

5. Sulfato de cobre 1.4g

6. Agua 2500ml

Daremos K, Mg y Zn por separado:

Mg:

Sulfato de Mg al 50% IM

0.3 ml/kg monodosis

Máximo 2 ml

Pero aquí solo tenemos

Sulfato Mg 20% IM

1 mEq/kg/dia c/12h

Zn:

Acetato de Zn al 1.5%

1 ml/kg/día VO

Si no hay, adm 2mg/kg/dia

VO

Leche en polvo 35 g

Azúcar 100 g

Aceite 20 g

Sol elec/min 20 ml

Agua Completar 1000 cc

Leche entera 300 ml

Azúcar 75 g

Aceite 20 g

Sol elec/min 20 ml

Agua Completar 1000 cc

45%

10%

45%

75 kcal/kg/día

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

100 ml

LECHE

EVAPORADA

6 g proteínas / 1g prot = 4 kcal

10.1 g carbohidratos / 1 g carb = 4 kcal

7.5 g grasas / 1 g grasas = 9 kcal

Niño de 10 kg con desnutrición severa. Prepare una formula de 75 kcal/kg con leche evaporada.

a) 10 kg; 75 kcal/kg/día 750 kcal/día

b) 750

c) Si 100 ml l. evap. 6 g prot

300 ml

a) Añadir: 45 g azucar

11 g grasa = 13.2 ml

PROT 45%: 337.5 /4 18.7 g

CAR 45%: 337.5 /4 75 g

GRAS 10%: 75 /9 33 g

PROT 18 g

CAR 30 g

GRAS 22 g LICUAR Y YA