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VNSNY CHOICE Total (HMO SNP)

Un Programa de Medicare Advantage y Medicaid Advantage Plus

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MANUAL PARA MIEMBROS 2015: EVIDENCIA DE SU COBERTURA

VNSNY CHOICE Medicare

H5549_Total 2015 EOC_Sp Accepted 04012015

VNSNY CHOICE Medicare Servicios para Miembros del Plan Total Llame al: 1-866-597-6674 Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Los servicios de aten-ción a miembros también cuentan con servicios de interpretación disponibles para las personas que no hablan inglés.

TTY: Por favor llame al Servicio de Retransmisiónde Nueva York al 711 y un operador lo comunicará.Este número requiere el uso de un equipo telefónicoespecial y es únicamente para personas que tienendificultades para escuchar o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8a.m. a 8 p.m.

Escriba a: VNSNY CHOICE MEDICARE 1250 Broadway, 11th FloorNew York, NY 10001

Sitio web: www.vnsnychoice.org

El Centro de Información de Seguro Médico y Programa de Asistencia (HIICAP) del Estado de Nueva Yorkes un programa que recibe dinero del gobierno federal para proveer asesoría gratis sobre los segu-ros de salud locales para las personas que tienen Medicare.

Llame al: 1-800-701-0501

TTY: Por favor llame al Servicio de Retransmisiónde Nueva York al 711 y un operador lo comunicará.Este número requiere el uso de un equipo telefónicoespecial y es únicamente para personas que tienendificultades para escuchar o hablar.

Escriba al: Department for the Aging (Departamento para las Personas Mayores)Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1391

Sitio web: www.aging.ny.gov/HealthBenefits/Index.cfm

H5549_Total 2015 EOC_Sp

Servicios del afiliado 1-866-597-6674 Los usuarios de TTY deben llamar al 711. El personal está disponible de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

1 de enero al 31 de diciembre del 2015

Evidencia de cobertura: Su cobertura de servicios y beneficios médicos y cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare como afiliado de VNSNY CHOICE Total

Este folleto le proporciona los detalles de su cobertura de atención médica y medicamentos con receta médica de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015. Le explica cómo obtener los servicios de atención médica y medicamentos con receta médica que necesita que le cubran. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, VNSNY CHOICE Total, es ofrecido por VNSNY CHOICE Medicare (cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro” significa VNSNY CHOICE Medicare. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa VNSNY CHOICE Total).

VNSNY CHOICE Total es un plan de HMO SNP con contrato de Medicare. También es un plan Medicaid Advantage, con un contrato con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. La inscripción en VNSNY CHOICE Medicare depende de la renovación del contrato.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestros Servicios del afiliado llamando al número 1-866-597-6674 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los Servicios del afiliado también tienen disponibles servicios gratis de intérpretes de idiomas para personas que no hablan inglés (llamarnos al número de teléfono que aparece en la contraportada de este folleto.)

This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-866-597-6674 for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 8:00 AM to 8:00 PM. Member Services has free language interpreter services available for non-English speakers (phone numbers are printed on the back cover of this booklet).

這些資料有其他語言免費提供。若需要更詳盡的資訊, 請致電 1-866-597-6674 聯繫我們的會員服務部。（電話助聽機 TTY 用戶請撥打 711）。辦公時間為上午 8:00 至晚上 8:00。會員服務部有提供為英語非母語之客户免費翻譯服務（電話號碼印於本冊子背面）。

This document may be available in a non-English language. For additional information, call Member Services at the phone number printed on the back cover of this booklet

Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias y los copagos o el coseguro cambien el 1 de enero de 2016.

Servicios del afiliado 1-866-597-6674 Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

El personal está disponible de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Servicios de intérprete en varios idiomas

Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-597-6674. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-597-6674. Alguien que habla español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Mandarín: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。

如果您需要此翻译服务，请致电 1-866-597-6674。我们的中文工作人员很乐意帮助

您。这是一项免费服务。

Cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。

如需翻譯服務，請致電 1-866-597-6674。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這

是一項免費服務。

Tagalogo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-597-6674. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

Francés: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-597-6674. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-597-6674 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-597-6674. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-597-6674번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.



Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-597-6674. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Árabe: للحصول على مترجم فوري، . إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لديناعلى ليس عليك سوى االتصال بنا 1-866-597-6674 سيقوم شخص ما يتحدث العربية. هذه خدمة مجانية. بمساعدتك .

Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-597-6674. Un nostro incaricato che parla Italiano vi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Português: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer pergunta que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-597-6674. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para ajudá-lo. Este serviço é gratuito.

Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-597-6674. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-597-6674. Ta usługa jest bezpłatna.

Hindú: हमारे ःवाःथ्य या दवा की योजना के बारे में आपके िकसी भी ूश्न के जवाब देने के िलए हमारे पास मफु्त दभािषया सेवाएँ उपलब्ध हैंु . एक दभािषया ूाप्त करने के िलएु , बस हमें 1-866-597-6674 पर फोन करें. कोई व्यिक्त जो िहन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मफु्त सेवा है.

Japonés: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、 1-866-597-6674 にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです

Evidencia de cobertura 2015 para VNSNY CHOICE Total Índice 1



Evidencia de cobertura para 2015

Índice

Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Si desea ayuda para buscar la información que necesita, consulte la primera página de cada capítulo. Ahí encontrará una lista detallada de temas al principio de cada capítulo.

Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado .......................................... 4

Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Habla sobre los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de afiliado y sobre cómo mantener su registro de afiliación actualizado.

Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes .............. 21

Explica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (VNSNY CHOICE Total) y con otras organizaciones incluyendo Medicare, el Programa estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización de Mejora de la Calidad, Seguro Social, Medicaid (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta médica y la Junta de Jubilación para Ferroviarios.

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos ............................................................ 45

Explica cosas importantes que debe saber sobre cómo obtener su atención médica como afiliado de nuestro plan Los temas incluyen el uso de proveedores en la red del plan y cómo obtener atención cuando tiene una emergencia.

Capítulo 4. Cuadro de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga) ................................................................ 64

Proporciona los detalles acerca de cuáles tipos de atención médica están cubiertos y cuáles no están cubiertos para usted como afiliado de nuestro plan. Explica cuánto le tocará pagar como su parte del costo de la atención médica cubierta.




Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D. ........ 118

Explica las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Trata sobre cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar cuáles medicamentos están cubiertos. Explica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde puede obtener sus medicamentos con receta médica. Habla sobre los programas del plan relacionados con la seguridad de los medicamentos y cómo manejarlos.

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D........................................... 147

Habla sobre las dos etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de cobertura inicial y Etapa de cobertura catastrófica) y sobre cómo estas etapas afectarán lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e indica cuánto debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido.

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos ......................................... 176

Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades .............................. 184

Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como afiliado de nuestro plan. Explica lo que puede hacer si no se están respetando sus derechos.

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) ..... 199

Le explica paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como afiliado de nuestro plan.




Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos con receta médica que usted considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las normas o restricciones adicionales sobre su cobertura de medicamentos con receta médica y solicitarnos que sigamos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si considera que su cobertura terminará demasiado pronto.

Explica cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otros problemas.

Capítulo 10. Cómo cancelar su afiliación al plan.............................. 279

Explica cuándo y cómo puede cancelar su afiliación al plan. Explica las situaciones en que nuestro plan se ve obligado a cancelar su afiliación al plan.

Capítulo 11. Avisos legales ................................................................ 288

Incluye avisos sobre la ley aplicable y la no discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes.......................... 290

Explica los términos clave que se usan en este folleto.

Capítulo 13. Bienvenido a VNSNY CHOICE Total Medicaid Advantage Plus .............................................................. 304

Evidencia de cobertura 2015 para VNSNY CHOICE Total Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado 4



Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado

SECCIÓN 1 Introducción........................................................................ 6

Sección 1.1 Usted está inscrito en VNSNY CHOICE Total, que es un Plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales) ..................................................................6

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura?............................7

Sección 1.3 ¿Qué le explica este Capítulo? ........................................................7

Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo en VNSNY CHOICE Total?.....................7

Sección 1.5 Información legal de la Evidencia de cobertura..............................8

SECCIÓN 2 ¿Qué le hace elegible para ser un afiliado del plan?.................................................................................... 8

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ..........................................................8

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?.............................10

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?.........................................................................11

Sección 2.4 Área de servicio del plan para VNSNY CHOICE Total.................11

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?................ 12

Sección 3.1 Su tarjeta de afiliación al plan. Úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta médica cubiertos.........................................................................................12

Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía de todos los proveedores de la red del plan .................................................13

Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía de las farmacias de nuestra red......................................................................................14

Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ..............14

Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de pagos realizados por sus medicamentos con receta médica de la Parte D ......................15




SECCIÓN 4 Su prima mensual de VNSNY CHOICE Total ................. 15

Sección 4.1 ¿Cuál es su prima del plan? ...........................................................15

Sección 4.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?.......................................................................................................17

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliación al plan .................................................................................... 17

Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tenemos su información correcta ..........................................................................................17

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud............................................................. 19

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida ........................................................................................19

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ........ 19

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro? .....................19




SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en VNSNY CHOICE Total, que es un Plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales)

Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid:

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal).

Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía dependiendo del estado y tipo de Medicaid que tiene. Algunas personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también obtienen cobertura de servicios y medicamentos adicionales que no cubre Medicare.

Usted eligió obtener su cobertura de atención médica y medicamentos con receta médica de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, VNSNY CHOICE Total.

Medicare cuenta con varios tipos diferentes de planes de salud. VNSNY CHOICE Total es un Plan Medicare Advantage especializado (un “Plan de Necesidades Especiales”), que significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades de atención médica especiales. VNSNY CHOICE Total está diseñado específicamente para las personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a obtener asistencia de Medicaid.

Debido a que usted obtiene asistencia de Medicaid, pagará menos por algunos de sus servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también proporciona otros beneficios para usted ya que cubre servicios de atención médica que generalmente no cubre Medicare. También podría recibir “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta médica de Medicare. VNSNY CHOICE Total le ayudará a manejar todos estos beneficios para usted, para que obtenga los servicios de atención médica y ayuda de pago a los que tiene derecho.




VNSNY CHOICE Total es manejado por una organización no lucrativa. Al igual que todos los Planes Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare está autorizado por Medicare. Nos sentimos complacidos de proporcionarle cobertura de atención médica de Medicare, incluyendo su cobertura de medicamentos con receta médica.

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura?

Este folleto de Evidencia de cobertura le explica lo que debe hacer para que nuestro plan cubra sus medicamentos con receta médica y atención médica de Medicare. Además, explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como afiliado del plan.

Este plan, VNSNY CHOICE Total, ofrecido por VNSNY CHOICE Medicare. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa VNSNY CHOICE Medicare. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa VNSNY CHOICE Total).

Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a los servicios y la atención médica y los medicamentos con receta médica que están disponibles para usted como afiliado de VNSNY CHOICE Total.

Sección 1.3 ¿Qué le explica este Capítulo?

Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para conocer:

¿Qué le hace elegible para ser un afiliado del plan?

¿Cuál es el área de servicio de su plan?

¿Qué materiales recibirá de nosotros?

¿Cuál es su prima del plan y cómo puede pagarla?

¿Cómo mantiene actualizada la información en su registro de afiliación?

Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo en VNSNY CHOICE Total?

Si usted es un afiliado nuevo, es importante que sepa cómo funciona el plan, cuáles son las normas y cuáles servicios están disponibles para usted. Le exhortamos a que reserve un tiempo para leer este folleto de Evidencia de cobertura. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Afiliado”).




Si está confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con Servicios del afiliado de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Servicios del afiliado”).

Sección 1.5 Información legal de la Evidencia de cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo VNSNY CHOICE Total cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de cambios a su cobertura o a las condiciones que afectan su cobertura. A estos avisos a veces se les llama “anexos” o “enmiendas”.

El contrato es válido durante los meses en que usted está inscrito en VNSNY CHOICE Total entre el 1 de enero del 2015 y el 31 de diciembre del 2015.

Cada año calendario, Medicare nos permite efectuar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de VNSNY CHOICE Total después del 31 de diciembre de 2015. También podemos elegir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2015.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar a VNSNY CHOICE Total cada año. Puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué le hace elegible para ser un afiliado del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para afiliarse a nuestro plan si cumple con los siguientes requisitos:

Vive dentro del área geográfica de servicio (la Sección 2.3 más adelante describe nuestra área de servicio)




-- y -- tiene la Parte A y la Parte B de Medicare

-- y – no tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con pocas excepciones tal como si desarrolla la ESRD cuando ya es un afiliado del plan que ofrecemos, o era un afiliado de otro plan que se canceló.

Además, usted cumple con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.

Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan

Nuestro plan está diseñado para cumplir con las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados). Para ser elegible para recibir los beneficios de nuestro plan, debe ser elegible tanto para Medicare como para Medicaid

VNSNY CHOICE Total es un programa para personas que tienen tanto Medicare como Medicaid. Usted es elegible para inscribirse en el Programa VNSNY CHOICE Total si también está inscrito en VNSNY CHOICE Total para la cobertura de Medicare y:

Tiene 18 años o más. Reside en el área de servicio del plan: los condados de Bronx, Kings, Nassau,

Nueva York, Queens, Richmond, Suffolk y Westchester en el Estado de Nueva York.

Tiene una enfermedad crónica de discapacidad que le hace elegible para recibir atención en un hogar de ancianos al momento de inscribirse.

Puede quedarse seguro en casa cuando se inscribe en el plan. Necesita manejo de la atención y se espera que necesite uno o más de los

siguientes servicios durante más de 120 días a partir de la fecha en que se inscribe en nuestro plan:

a. Servicios de enfermería en el hogar b. Terapias en el hogar c. Servicios de asistente de atención médica d. Servicios de cuidado personal en el hogar e. Atención médica de día para adultos f. Servicios particulares de enfermería g. Servicio de asistencia personal dirigida por el consumidor




Se aplican condiciones adicionales. Si desea más información sobre cómo inscribirse en este plan, consulte el Capítulo 13.

Tenga en cuenta que hay ciertos programas de Medicaid que excluirían la elegibilidad. Llame a Servicios del afiliado si tiene alguna pregunta.

La cobertura que se explica en esta Evidencia de cobertura cobra vigencia en la fecha de vigencia de su inscripción en VNSNY CHOICE Total. La inscripción en VNSNY CHOICE Total es voluntaria.

Un Solicitante que es un paciente hospitalizado en un hospital o es un paciente hospitalizado o residente de un centro autorizado por la Oficina Estatal de Salud Mental (OMH, por sus siglas en inglés), la Oficina de Servicios por Alcoholismo y Abuso de Sustancias (OASAS, por sus siglas en inglés) o la Oficina Estatal para Personas con Discapacidades del Desarrollo (OPWDD, por sus siglas en inglés) o que está inscrito en otro plan de atención controlada dirigido por Medicaid, un programa de exención para servicios comunitarios y en el hogar, un Programa de manejo integral de casos de Medicaid (CMCM, por sus siglas en inglés) o un Programa OPWDD de tratamiento de día, o que recibe servicios de un hogar para ancianos, puede inscribirse con el Contratante cuando le den el alta o cuando termine su estancia como paciente hospitalizado en cualquiera de estos centros o programas.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando usted se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información acerca de los servicios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios que suministran los hospitales (para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de asistencia médica en el hogar).

La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (tales como servicios de un médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (tales como equipo médico duradero y suministros).




Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?

Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos y de atención de largo plazo de ciertas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qué se considera como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios se cubren y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar sus programas, siempre y cuando sigan los lineamientos federales.

Además, existen programas que se ofrecen por medio de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años:

Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas y otros costos compartidos (por ejemplo, deducibles, coseguro y copagos) de la Parte A y la Parte B de Medicare. (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid (QMB+)).

Beneficiario de Medicare con bajo ingreso especificado (SLMB, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).

Persona que califica (QI, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B.

Individuos Discapacitados y Empleados Calificados (QDWI, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Sección 2.4 Área de servicio del plan para VNSNY CHOICE Total

Aunque Medicare es un programa federal, VNSNY CHOICE Total únicamente está disponible para las personas que viven dentro del área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo un afiliado de nuestro plan, debe seguir siendo residente de esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en el estado de Nueva York: Bronx, Kings (Brooklyn), Nassau, Nueva York (Manhattan), Queens, Richmond (Staten Island), Suffolk y Westchester.




Si piensa mudarse fuera del área de servicio, contacte a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se muda, tiene un Período de inscripción especial que le permite cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.

También es importante que llame al Seguro Social si se cambia de domicilio o cambia su domicilio postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de afiliación al plan. Úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta médica cubiertos

Mientras sea un afiliado de nuestro plan, debe usar su tarjeta de afiliación siempre que reciba cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta médica que obtenga en las farmacias de la red. Este es un ejemplo de una tarjeta de afiliado para mostrarle cómo se verá la suya:

Mientras esté afiliado a nuestro plan no debe utilizar su tarjeta de color rojo, blanco y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de un centro de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta de color rojo, blanco y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.

Esto es muy importante porque: si obtiene servicios cubiertos con su tarjeta de color rojo, blanco y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliado de

Muestra




VNSNY CHOICE Total mientras está afiliado al plan, es posible que usted tenga que pagar el costo completo.

Si su tarjeta de afiliado al plan se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato a Servicios del afiliado y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía de todos los proveedores de la red del plan

El Directorio de proveedores y farmacias es una lista de los proveedores de nuestra red y una lista completa de las farmacias de nuestra red.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos coordinado para que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan.

¿Por qué necesita saber cuáles proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber cuáles proveedores son parte de nuestra red porque, con pocas excepciones, mientras usted sea un afiliado de nuestro plan, debe utilizar a los proveedores de la red para obtener sus servicios y atención médica. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención necesaria de urgencia cuando la red no está disponible (por lo general, cuando se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que VNSNY CHOICE Total autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura fuera del área, fuera de la red y en caso de emergencia.

Si no tiene su copia del Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una copia a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede pedir a Servicios del afiliado más información acerca de nuestros proveedores de la red, incluso acerca de sus capacidades. También puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en www.vnsnychoice.org o descargarlo de este sitio. Tanto Servicios del afiliado




como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre cambios en los proveedores de nuestra red.

Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía de las farmacias de nuestra red

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Nuestro Directorio de proveedores y farmacias le brinda una lista completa de las farmacias de nuestra red; eso significa que todas las farmacias han aceptado surtir medicamentos con receta médica a los afiliados de nuestro plan.

¿Por qué debe saber acerca de las farmacias de la red?

Puede usar el Directorio de proveedores y farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, debe obtener sus medicamentos con receta médica en una de las farmacias de nuestra red si quiere que nuestro plan los cubra (que le ayudemos a pagar los medicamentos).

Si no tiene el Directorio de farmacias, puede solicitar una copia a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicios del afiliado para obtener información actualizada de los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org.

Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). La llamamos la “Lista de medicamentos” en forma abreviada. Esta lista especifica cuáles medicamentos con receta médica de la Parte D están cubiertos por VNSNY CHOICE Total. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de VNSNY CHOICE Total.

Además de los medicamentos que cubre la Parte D, algunos medicamentos con receta médica están cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid. La Lista de medicamentos le explica cómo averiguar qué medicamentos cubre Medicaid.




La Lista de medicamentos también le indica si existen normas que restringen la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de cuáles medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.vnsnychoice.org) o llamar a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de pagos realizados por sus medicamentos con receta médica de la Parte D

Cuando utiliza sus beneficios de medicamentos con receta médica de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y llevar control de los pagos por sus medicamentos con receta médica de la Parte D. A este informe resumido se le llama Explicación de beneficios de la Parte D (o “EOB de la Parte D”).

La Explicación de beneficios de la Parte D le especifica el monto total que usted ha gastado, o el que han gastado otras personas en su nombre, en sus medicamentos con receta médica de la Parte D y el monto total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta médica de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de beneficios y cómo esta puede ayudarle a llevar un control de su cobertura de medicamentos.

Si lo desea, también puede solicitar un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D. Para obtener una copia, contacte a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Su prima mensual de VNSNY CHOICE Total

Sección 4.1 ¿Cuál es su prima del plan?

Los afiliados de VNSNY CHOICE Total que poseen los beneficios completos de Medicaid pagan $0 de prima. Consulte su Anexo de Subsidio por bajos ingresos




para obtener más información. Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro pague su prima de la Parte B).

Algunos afiliados deben pagar otras primas de Medicare

Algunos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, debe mantener su elegibilidad para Medicaid, tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los afiliados de VNSNY CHOICE Total, Medicaid paga su prima de la Parte A (si no califica para esta automáticamente) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare por usted, debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo afiliado del plan.

Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales; esto se conoce como Monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos, o IRMAA, por sus siglas en inglés. Si sus ingresos son de $85,000 o más por una persona (o personas casadas que presentan declaraciones de impuestos por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta para indicarle cuál será ese monto adicional. Si pasó por un evento que le cambió la vida que ocasionó que sus ingresos disminuyeran, puede pedir al Seguro Social que reconsidere su decisión.

Si se requiere que pague el monto adicional y no lo paga, se le cancelará la inscripción en este plan.

Si desea más información sobre las primas de la Parte D con base en los ingresos, diríjase al Capítulo 6, Sección 11 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted 2015 le brinda información sobre estas primas en la sección llamada “Costos de Medicare 2015”. Todas las personas con Medicare




reciben una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Aquellos que son nuevos en Medicare lo reciben en un período de un mes después de afiliarse. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede ordenar por teléfono una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No tenemos permitido empezar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si la prima del plan mensual cambia para el siguiente año, le indicaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos, es posible que tenga que empezar a pagar o pueda dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía podría aplicarse si tuvo un período continuo de 63 días o más en los que no tuvo cobertura “aceptable” de medicamentos con receta médica). Esto podría ocurrir si usted adquiere elegibilidad para el programa “Ayuda Adicional” o si pierde su elegibilidad para el programa “Ayuda Adicional” a lo largo del año:

Si actualmente paga la multa por inscripción tardía y se vuelve elegible para “Ayuda Adicional” durante el año, podrá dejar de pagar su multa.

Si el programa “Ayuda Adicional” actualmente paga su multa por inscripción tardía y usted pierde su elegibilidad durante el año, deberá empezar a pagar su multa.

Puede conocer más sobre el programa “Ayuda Adicional” en el Capítulo 2, Sección 7.

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliación al plan

Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tenemos su información correcta

Su registro de afiliación contiene información de su formulario de inscripción, incluidos su dirección y número de teléfono. El registro muestra su cobertura específica del plan, incluido su proveedor de atención primaria.




Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores en la red del plan necesitan tener la información correcta de su persona. Estos proveedores de la red usan su registro de afiliación para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costos compartidos para usted. Es por esto que es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

Háganos saber de estos cambios:

Cambios de su nombre, dirección o número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (tal como

de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación a los trabajadores o Medicaid)

Si tiene alguna reclamación por responsabilidad civil, tal como las reclamaciones por un accidente automovilístico

Si le ingresaron en un hogar de ancianos Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera

de la red Si la parte responsable que designó (tal como un encargado del

cuidado) cambia Si está participando en un estudio clínico de investigación

Si algo de esta información cambia, llame a Servicios del afiliado para informarnos (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

También es importante que llame al Seguro Social si cambia de domicilio o cambia su domicilio postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Medicare requiere que recolectemos información suya sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Eso es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).

Una vez al año, le enviaremos una carta donde se enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que estemos enterados. Lea esta información detenidamente. Si es correcta, no es necesario que haga nada. Si la




información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no aparece en dicha carta, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida

Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y de su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según lo requieren estas leyes.

Si desea más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro?

Cuando usted tiene otro seguro (como cobertura médica colectiva del empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. Al seguro que paga primero se le llama el “pagador primario” y paga hasta los límites de la cobertura de ese seguro. El que paga segundo, llamado el “pagador secundario”, solo paga si hay costos que la cobertura primaria dejó sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.

Estas normas se aplican para la cobertura de un plan de salud colectivo de sindicato o de empleador:

Si usted cuenta con cobertura para jubilados, Medicare paga primero.

Si su cobertura de plan de salud colectivo está basada en su empleo actual o en el de un familiar, quién sea el pagador primario dependerá de su edad, de la cantidad de personas empleadas por su empleador y de si usted tiene Medicare por su edad, por una discapacidad o porque tiene una enfermedad renal terminal (ESRD):




o Si usted es menor de 65 años y tiene una discapacidad y usted o su familiar aún trabajan, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más, o si al menos un empleador en un plan de varios empleadores tiene más de 100 empleados.

o Si usted es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos un empleador en un plan de varios empleadores tiene más de 20 empleados.

Si tiene Medicare por una ESRD, su plan de salud colectivo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted adquiera elegibilidad para recibir los beneficios de Medicare.

Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo:

Seguro independiente de culpabilidad (incluido seguro de automóvil)

Responsabilidad civil (incluido seguro de automóvil)

Beneficios por neumoconiosis

Compensación a los trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Únicamente pagan después de que Medicare o los planes de salud colectivos del empleador hayan pagado.

Si usted no tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que tenga que proporcionar su número de identificación de afiliado del plan a sus otros aseguradores (cuando haya confirmado la identidad de estos) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

Evidencia de cobertura 2015 para VNSNY CHOICE Total Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes 21


Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes

SECCIÓN 1 Contactos de VNSNY CHOICE Total (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con Servicios del afiliado en el plan) .............................................................. 22

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare).................... 30

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (reciba gratis ayuda, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ........................................................................... 33

SECCIÓN 4 Organización de Mejora de la Calidad (Medicare le paga para revisar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare) ..................................................... 34

SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................... 35

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados) ............................................ 36

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta médica ............................................................................... 39

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios....................................................................... 43

SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro colectivo” u otro seguro de salud de un empleador? .................................................. 44



SECCIÓN 1 Contactos de VNSNY CHOICE Total (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con Servicios del afiliado en el plan)

Cómo comunicarse con Servicios del afiliado de nuestro plan

Si necesita ayuda con reclamaciones, facturas, o tiene preguntas respecto de la tarjeta de afiliado, llame o escriba a Servicios del afiliado de VNSNY CHOICE Total. Será un gusto ayudarle.

Método Servicios del afiliado - Información de contacto

LLAME AL 1-866-597-6674

Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Servicios del afiliado también cuenta con servicios gratuitos de intérprete de idiomas para personas que no hablan inglés.

TTY 711

Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.


ESCRIBA A VNSNY CHOICE Medicare

1250 Broadway, 11th Floor

New York, NY 10001

SITIO WEB www.vnsnychoice.org



Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con sus beneficios y cobertura o con el monto que pagamos por sus servicios médicos. Si desea más información sobre cómo preguntar acerca de decisiones de cobertura relacionadas con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de toma de decisiones de cobertura.

Método Decisiones de cobertura de atención médica - Información de contacto

LLAME AL 1-866-597-6674


TTY 711



ESCRIBA A VNSNY CHOICE Medicare

Attn: Medical Management

1250 Broadway, 11th Floor

New York, NY 10001




Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su atención médica

Una apelación es una manera formal para solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea más información sobre cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Método Apelaciones de atención médica - Información de contacto

LLAME AL 1-866-597-6674


Para quejas urgentes, llame al número gratuito 1-866-791-2212 de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 5:00 p. m.

TTY 711 Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y es únicamente para personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.


FAX 1-866-791-2213

ESCRIBA A VNSNY CHOICE

Medicare Grievance & Appeals

P.O. Box 445 Elmsford, NY 10523




Cómo comunicarse con nosotros para presentar un reclamo sobre su atención médica

Puede presentar un reclamo sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, e incluso un reclamo sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no involucra las disputas de cobertura o pago. (Si su problema está relacionado con un pago o con la cobertura del plan, debe ver la sección anterior acerca de cómo presentar una apelación). Si desea más información sobre cómo presentar un reclamo relacionado con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Método Reclamos sobre atención médica - Información de contacto

LLAME AL 1-866-597-6674


Para quejas urgentes, llame al número gratuito 1-866-791-2212 de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 5:00 p. m.

TTY 711 Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y es únicamente para personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.


FAX 1-866-791-2213




SITIO WEB DE MEDICARE

Puede presentar un reclamo sobre VNSNY CHOICE Total directamente a Medicare. Para enviar un reclamo en línea a Medicare diríjase a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.



Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura relacionada con sus medicamentos con receta médica de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con sus beneficios y cobertura o con el monto que pagamos por sus medicamentos con receta médica. Si desea más información sobre cómo preguntar acerca de decisiones de cobertura relacionadas con sus medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Método Decisiones de cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D - Información de contacto

LLAME AL 1-888-672-7205 Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 711


Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

FAX 1-858-357-2431

ESCRIBA A MedImpact Healthcare Systems Attn: Appeals Coordinator 10680 Treena Street Stop 5 San Diego, CA 92131




Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con sus medicamentos con receta médica de la Parte D

Una apelación es una manera formal para solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea más información sobre cómo presentar una apelación relacionada con sus medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Método Apelaciones de medicamentos con receta médica de la Parte D - Información de contacto

LLAME AL 1-888-672-7205 Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 711


Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

FAX 1-858-790-6060

ESCRIBA A MedImpact Healthcare Systems Attn: Appeals Coordinator 10680 Treena Street Stop 5 San Diego, CA 92131




Cómo comunicarse con nosotros para presentar un reclamo relacionado con sus medicamentos con receta médica de la Parte D

Puede presentar un reclamo sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, e incluso un reclamo sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no involucra las disputas de cobertura o pago. (Si su problema está relacionado con un pago o con la cobertura del plan, debe ver la sección anterior acerca de cómo presentar una apelación). Si desea más información sobre cómo presentar un reclamo relacionado con sus medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Método Reclamos de medicamentos con receta médica de la Parte D - Información de contacto

LLAME AL 1-888-672-7205


TTY 711

Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y es únicamente para personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.





SITIO WEB DE MEDICARE

Puede presentar un reclamo sobre VNSNY CHOICE Total directamente a Medicare. Para enviar un reclamo en línea a Medicare diríjase a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.



A dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de atención médica o de un medicamento que haya recibido

Si desea más información sobre situaciones en las que podría necesitar pedirnos un reembolso o que paguemos una factura que haya recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos).

Tenga en cuenta: si nos envía una solicitud de pago y denegamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) si desea más información.

Método Solicitud de pago - Información de contacto

LLAME AL 1-866-597-6674

Las llamadas a este número son gratuitas.

De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

TTY 711



ESCRIBA A Envíe las solicitudes de pago de la Parte C a:

VNSNY CHOICE Claims PO Box 4498 Scranton, PA 18505

Envíe las solicitudes de pago de la Parte D (medicamentos recetados), incluido el formulario DMR (Reembolso Directo al Afiliado) y la receta detallada a:

MedImpact Healthcare Systems, Inc. P.O. Box 509108 San Diego, CA 92150-9108

Fax: 858-549-1569

Correo electrónico: [email protected]




SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare es los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces llamada “CMS”). Esta agencia celebra contratos con organizaciones de Medicare Advantage, entre las que estamos incluidos nosotros.

Método Medicare - Información de contacto

LLAME AL Llame al 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227.


Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048





Método Medicare - Información de contacto

SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le proporciona información actualizada sobre Medicare y temas actuales con Medicare. También tiene información de hospitales, hogares de ancianos, médicos, organizaciones de atención médica y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre su elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas:

Herramienta de elegibilidad para Medicare: proporciona información del estado de elegibilidad para Medicare.

Buscador de planes Medicare: proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos con receta médica de Medicare disponibles, los planes de salud de Medicare, y pólizas de Medigap (Seguro complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan un aproximado de lo que sus costos de su bolsillo podrían ser en diferentes planes de Medicare.

SITIO WEB (continuación)

También puede usar el sitio web para informar a Medicare acerca de cualquier reclamo que tenga sobre VNSNY CHOICE Total:

Informe a Medicare sobre su reclamo: puede presentar un reclamo sobre VNSNY CHOICE Total directamente a Medicare. Para presentar un reclamo a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma en serio sus reclamos y usará esta información para ayudar a mejorarla calidad del programa de Medicare.

Si no tiene una computadora, su biblioteca local o centro para personas mayores podría ayudarle a visitar este sitio web en su computadora. O, puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).



SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (reciba gratis ayuda, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa del gobierno que tiene asesores capacitados en cada estado. En el estado de Nueva York, al SHIP se lo conoce como Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros Médicos (HIICAP, por sus siglas en inglés).

HIICAP es independiente (no está conectado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento local gratuito sobre seguros de salud a personas que tienen Medicare.

Los asesores de HIICAP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. Ellos pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare, a presentar reclamos sobre su tratamiento o atención médica y a solucionar problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores de HIICAP también pueden ayudarle a entender sus opciones de planes Medicare y a responder preguntas sobre cambios de plan.

Método Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros Médicos (SHIP del estado de Nueva York) - Información de contacto:

LLAME AL 1-800-701-0501

TTY Comuníquese con el Servicio de retransmisión del estado de Nueva York al 711 y una operadora le conectará.


ESCRIBA A Department for the Aging

2 Lafayette Street, 16th Street

New York, NY 10007-1391

SITIO WEB http://www.aging.ny.gov/HealthBenefits/Index.cfm



SECCIÓN 4 Organización de Mejora de la Calidad (Medicare le paga para revisar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare)

Cada estado tiene una Organización de Mejora de la Calidad. En el estado de Nueva York, a la Organización de Mejora de la Calidad se le llama Livanta. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Organización de Mejora de la Calidad”).

Livanta cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica que son pagados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para revisar y ayudar a mejorar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare. Livanta es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan.

Comuníquese con Livanta en cualquiera de las siguientes situaciones:

Tiene un reclamo relacionado con la calidad de la atención que recibió.

Considera que la cobertura de su estancia en el hospital termina demasiado pronto.

Considera que la cobertura de su atención médica en el hogar, la atención en un centro de enfermería especializada o los servicios en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) terminan demasiado pronto.

Método Livanta (Organización de Mejora de la Calidad del Estado de Nueva York) - Información de contacto

LLAME AL 1-866-815-5440

TTY 1-866-868-2289


ESCRIBA A Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

SITIO WEB www.BFCCQIOAREA1.com (Haga clic en el área 1)



SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y encargarse de la inscripción en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años de edad o mayores, o que tienen una discapacidad o enfermedad renal terminal y cumplen con ciertas condiciones, son elegibles para recibir los beneficios de Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social se encarga del proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar inscribirse en Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina más cercana del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tienen ingresos mayores. Si recibió una carta del Seguro Social en donde se le indica que tiene que pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto, o si sus ingresos disminuyeron debido a un evento que cambia la vida, puede llamar al Seguro Social para pedir una reconsideración.

Si se muda o cambia su domicilio postal, es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social para informarles.

Método Seguro Social - Información de contacto

LLAME AL 1-800-772-1213


Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.

Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar ciertas operaciones las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778




SITIO WEB http://www.ssa.gov



SECCIÓN 6 Medicaid (programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Los afiliados de VNSNY CHOICE Total tienen tanto Medicare como Medicaid. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Medicaid”).

Además, existen programas que se ofrecen por medio de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años:

Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): ayuda a pagar las primas y otros costos compartidos (por ejemplo, deducibles, coseguro y copagos) de la Parte A y la Parte B de Medicare. (Algunas personas con QMB también son elegibles para beneficios completos de Medicaid (QMB+)).

Beneficiario de Medicare con bajo ingreso especificado (SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).

Persona calificada (QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B.

Individuos Discapacitados y Empleados Calificados (QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Si tiene alguna pregunta sobre la ayuda que obtiene de Medicaid, comuníquese con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York.



Método Departamento de Salud de Nueva York - Información de contacto

LLAME AL 1-800-541-2831

TTY 711


ESCRIBA A New York State Department of Health

Office of the Commissioner

Empire State Plaza Corning Tower

Albany, NY 12237

SITIO WEB http://www.health.ny.gov/



La Oficina para el Adulto Mayor del Estado de Nueva York ayuda a las personas inscritas en Medicaid con los problemas de servicio y facturación. Ellos pueden ayudarle a presentar una queja o apelación ante nuestro plan. La Oficina para el Adulto Mayor del Estado de Nueva York también ayuda a las personas a obtener información sobre hogares de ancianos y a resolver problemas entre los hogares de ancianos y los residentes o sus familias.

Método Oficina para el Adulto Mayor del Estado de Nueva York (Programa del defensor del pueblo) – Información de contacto

LLAME AL 1-800-342-9871

TTY 711


ESCRIBA A New York State Office for the Aging Agency Building #2 Empire State Plaza Albany, NY 12223

SITIO WEB http://www.aging.ny.gov/



SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta médica

Programa “Ayuda Adicional” de Medicare

Ya que usted es elegible para Medicaid, usted califica y obtiene “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos con receta médica. No necesita hacer nada más para obtener esta “Ayuda Adicional”. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Ayuda Adicional” o “Subsidio por bajos ingresos”).

Si tiene alguna pregunta sobre “Ayuda Adicional”, llame a:

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 (solicitudes), las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre 7:00 a. m. y 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778, o

La Oficina Estatal de Medicaid (solicitudes) (Consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener la información de contacto).

Si considera que está pagando un monto incorrecto de costos compartidos cuando obtiene su medicamento con receta médica en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite a usted ya sea solicitar asistencia para obtener pruebas de su nivel de copago adecuado o, si ya tiene las pruebas, entregárnoslas.

Si considera que califica para recibir ayuda adicional con sus medicamentos con receta médica, llame a nuestro Departamento de Servicios del afiliado para que le ayuden. CMS permite que los afiliados presenten uno de varios documentos, incluso una copia de su tarjeta de Medicaid o un documento estatal que confirme su estado de Medicaid, para mostrar como comprobante de que califica para Ayuda Adicional. Servicios del afiliado le puede proporcionar la información específica que necesita enviarnos y a dónde enviarla.

Cuando recibimos la evidencia que demuestra su nivel de copago, actualizamos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto



cuando obtenga su próximo medicamento con receta médica en la farmacia. Si paga más que el monto de su copago, le haremos un reembolso. Podemos enviarle un cheque por el monto que pagó de más o podemos compensarle copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado los copagos y estos copagos representan un pago que usted debe a la farmacia, nosotros podemos realizar el pago directamente a la farmacia. Si el estado pagó por usted, podemos pagarle directamente al estado. Comuníquese con Servicios del afiliado si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Programa de Descuentos durante el Período sin Cobertura de Medicare

Ya que usted obtiene “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos con receta médica, el Programa de descuentos del período sin cobertura de Medicare no se aplica para usted. Usted ya tiene cobertura para sus medicamentos con receta médica durante el período sin cobertura a través del programa “Ayuda Adicional”.

Para las personas que no obtienen “Ayuda Adicional”, el Programa de Descuentos durante el Período sin Cobertura de Medicare proporciona descuentos de fabricantes sobre los medicamentos de marca para las personas inscritas de la Parte D que han llegado al período sin cobertura. Estas personas inscritas también reciben cierta cobertura de medicamentos genéricos. Si tiene alguna pregunta sobre el Programa de Descuentos durante el Período sin Cobertura de Medicare, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

El Programa de Descuentos durante el Período sin Cobertura de Medicare proporciona descuentos de fabricantes en medicamentos de marca para las personas inscritas de la Parte D que han llegado al período sin cobertura y que no están recibiendo “Ayuda Adicional”. Hay un descuento del 50% sobre el precio negociado (sin incluir el cargo de dispensación o el cargo por administración de vacunas, si lo hubiera) para los medicamentos de marca de los fabricantes que aceptaron pagar el descuento. El plan paga un 5% adicional y usted paga el 45% restante por sus medicamentos de marca.

Si llega al período sin cobertura, el descuento le será aplicado directamente cuando su farmacia le cobre los medicamentos de su receta y su Explicación de beneficios de la Parte D (EOB Parte D) mostrará el descuento otorgado. Tanto el monto que usted pague como el monto del descuento del fabricante cuentan hacia los costos de su bolsillo como si usted los hubiera pagado y le permiten pasar el período sin



cobertura. El monto pagado por el plan (5%) no cuenta para los costos de su bolsillo.

También recibe cierta cobertura para medicamentos genéricos. Si llega al período sin cobertura, el plan paga el 35% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 65% restante del precio. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (35%) no cuenta hacia los costos de su bolsillo. Solamente el monto que usted pague cuenta y le permite pasar el período sin cobertura. También, el cargo de dispensación está incluido en el costo del medicamento.

Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de los descuentos para los medicamentos que está tomando o sobre el Programa de Descuentos durante el Período sin Cobertura de Medicare en general, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP)?

Si está inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP, por sus siglas en inglés), o en cualquier otro programa que ofrezca cobertura para los medicamentos de la Parte D (aparte de “Ayuda Adicional”), usted aún recibe el 50% de descuento en medicamentos de marca cubiertos. También, el plan paga 5% de los costos de los medicamentos de marca en el período sin cobertura. El 50% de descuento y el 5% pagado por el plan se aplican al precio del medicamento antes de cualquier SPAP u otra cobertura.

¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia para los Medicamentos contra el SIDA (ADAP)? ¿Qué es el Programa de Asistencia para los Medicamentos contra el SIDA (ADAP)?

El Programa de Asistencia para los medicamentos contra el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a asegurar que las personas elegibles para ADAP que tienen VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos vitales contra el VIH. Los medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare que ADAP también cubre califican para recibir ayuda de costos compartidos para los medicamentos con receta médica a través de los Programas de atención relacionada con el VIH para personas sin seguro del Estado de Nueva York (ADAP) - 1-800-542-2437. Nota: Para ser elegibles para el ADAP que opere en su estado, las personas deben cumplir con ciertos criterios, los cuales incluyen un comprobante de residencia en el Estado y de su condición de VIH, bajos ingresos



según lo define el Estado, y su condición como no asegurado o con un seguro insuficiente.

Si usted actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar proporcionándole ayuda de costos compartidos para medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare en relación con los medicamentos incluidos en el formulario del ADAP. Para asegurarse de que continúa recibiendo asistencia, notifíquele a su trabajador local de inscripción en ADAP acerca de cualquier cambio en su nombre de plan o número de póliza de la Parte D de Medicare. Programas de atención relacionada con el VIH para personas sin seguro del Estado de Nueva York (ADAP) - 1-800-542-2437.

Para obtener más información sobre los criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al 1-800-542-2437.

¿Qué sucede si cuenta con “Ayuda Adicional” de Medicare para ayudarle pagar sus costos de medicamentos con receta médica? ¿Puede recibir los descuentos?

La mayoría de nuestros afiliados obtienen “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta médica. Si recibe “Ayuda Adicional”, el Programa de Descuentos durante el Período sin Cobertura de Medicare no se aplica para usted. Si recibe “Ayuda Adicional”, ya tiene cobertura para sus costos de medicamentos con receta médica durante el período sin cobertura.

¿Qué sucede si no recibe un descuento y piensa que debió haberlo recibido?

Si piensa que ya llegó al período sin cobertura y no recibió un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, debe revisar su próxima Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de medicamentos con receta médica estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo con que le debemos un descuento, puede apelar. Su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) puede ayudarle a presentar una apelación (los números de teléfono aparecen en la Sección 3 de este Capítulo), o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica

Muchos estados tienen Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica que ayudan a algunas personas a pagar los medicamentos con receta médica dependiendo de su necesidad financiera, edad o afección médica. Cada estado tiene normas diferentes para proporcionar cobertura de medicamentos a sus afiliados.

Estos programas ofrecen ayuda financiera para medicamentos con receta médica a personas con discapacidades y adultos mayores con ingresos limitados y necesidades médicas. En el Estado de Nueva York, el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica es la Cobertura de Seguro Farmacéutico para Personas Mayores (EPIC).

Método Cobertura de Seguro Farmacéutico para Personas Mayores (EPIC) - (Programa de Asistencia Farmacéutica Estatal del Estado de Nueva York) - Información de contacto

LLAME AL 1-800-332-3742

TTY 1-800-290-9138


ESCRIBA A EPIC

PO Box 15018

Albany, NY 11212-5018

SITIO WEB http://www.health.ny.gov/health_care/epic/index.htm

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios

La Junta de Jubilación para Ferroviarios es una agencia federal independiente que administra programas integrales de beneficios para los trabajadores ferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas relacionadas con sus beneficios de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, comuníquese con la agencia.

Si usted recibe su Medicare a través de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, es importante que les haga saber si se muda o cambia su domicilio postal



Método Junta de Jubilación para Ferroviarios - Información de contacto

LLAME AL 1-877-772-5772



Si tiene un teléfono de tonos, hay información grabada y servicios automatizados disponibles las 24 horas del día, incluidos fines de semana y días festivos.

TTY 1-312-751-4701


Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro colectivo” u otro seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su empleador o grupo de jubilados (o el de su cónyuge) como parte de este plan, llame al administrador de beneficios del sindicato/empleador o a Servicios del afiliado si tiene alguna pregunta. Puede preguntar sobre los beneficios de salud, las primas o el período de inscripción de su empleador o grupo de jubilados (o de su cónyuge). (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare dentro de este plan.

Si cuenta con otra cobertura de medicamentos con receta médica a través de su empleador o grupo de jubilados (o el de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo funciona su cobertura de medicamentos con receta médica actual con nuestro plan.

Evidencia de cobertura 2015 para VNSNY CHOICE Total Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 45


Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Cosas que debe saber sobre cómo cubrir su atención médica como afiliado de nuestro plan ........ 47

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? ....................................................................47

Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica que cubre el plan.............................................................................................48

SECCIÓN 2 Cómo usar los proveedores de la red del plan para obtener su atención médica ............................................ 49

Sección 2.1 Debe elegir a un Proveedor de atención primaria (PCP) para que le proporcione y supervise su atención...................................49

Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin contar con la aprobación por anticipado de su PCP? ......................................51

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red .........................................................................................52

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores que no pertenecen a la red ...........................................................................................54

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita atención urgente................ 54

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica ..............54

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando necesita ayuda urgente................56

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos?................. 57

Sección 4.1 Puede solicitar que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos .........................................................................57

Sección 4.2 ¿Qué deberá hacer si nuestro plan no cubre los servicios? ...........57



SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa en un “estudio clínico de investigación”?..... 58

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio clínico de investigación”? ............................58

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio clínico de investigación, ¿quién paga qué? ...........................................................................59

SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa para la atención de la salud no médica”........................................................................ 61

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa para la atención de la salud no médica?.....................................................................................61

Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de una institución religiosa para la atención de salud no médica cubre nuestro plan? .........................61

SECCIÓN 7 Normas para poseer equipo médico duradero.............. 62

Sección 7.1 ¿Será suyo el equipo médico duradero después de realizar un cierto número de pagos bajo nuestro plan? ..............................62



SECCIÓN 1 Cosas que debe saber sobre cómo cubrir su atención médica como afiliado de nuestro plan

Este capítulo explica lo que debe conocer acerca de cómo usar el plan para cubrir su atención médica. Incluye definiciones de términos y explica las normas que deberá seguir para recibir servicios, tratamientos médicos y otra atención médica cubiertos por el plan.

Para obtener detalles sobre cuál atención médica cubre nuestro plan y cuánto paga usted cuando recibe esta atención, utilice el cuadro de beneficios en el siguiente capítulo, Capítulo 4 (Cuadro de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)).

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?

Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo obtener la atención y los servicios que tiene cubiertos como afiliado de nuestro plan:

“Proveedores” son los médicos y otros profesionales de atención médica certificados por el estado para brindar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de atención médica.

“Proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y el monto de su costo compartido como pago completo. Hemos coordinado para que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Por lo general, los proveedores en nuestra red nos facturan directamente por la atención que le brindan. Cuando visita a un proveedor de la red, usted generalmente solo paga su parte del costo de los servicios cubiertos.

Los “Servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, los servicios de atención médica, los suministros y equipos que cubre nuestro plan. Sus servicios cubiertos para la atención médica se enumeran en el cuadro de beneficios en el Capítulo 4.



Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica que cubre el plan

Como plan de salud de Medicare y Medicaid, VNSNY CHOICE Total debe cubrir todos los servicios que cubre Medicare Original y debe seguir todas las normas de cobertura de Medicare Original para estos servicios.

VNSNY CHOICE Total generalmente cubrirá su atención médica, siempre y cuando:

La atención que reciba esté incluida en el Cuadro de beneficios del plan (este cuadro está en el Capítulo 4 de este folleto).

La atención que reciba se considera médicamente necesaria. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

Usted tenga un proveedor de atención primaria (un PCP) que proporcione y supervise su atención. Como afiliado de nuestro plan, debe elegir un PCP de la red (si desea más información sobre el tema, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).

o En la mayoría de las situaciones, su PCP de la red debe proporcionarle una aprobación por anticipado antes de que usted pueda usar otros proveedores de la red del plan tales como hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica en el hogar. A esto se le llama darle una “remisión”. Si desea más información sobre el tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.

o La atención de emergencia y la atención necesaria de urgencia no necesitan remisiones de su PCP. También hay otros tipos de atención que puede recibir sin tener una aprobación por anticipado de su PCP (si desea más información sobre el tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).

Debe recibir su atención de un proveedor de la red (si desea más información sobre el tema, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de casos, la atención que reciba de un proveedor que no pertenece a la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) no estará cubierta. Hay tres excepciones:



o El plan cubre la atención de emergencia o la atención necesaria de urgencia que recibe de un proveedor que no pertenece a la red. Si desea más información sobre el tema y para ver qué significa atención de emergencia o necesaria de urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo.

o Si necesita atención médica que Medicare o Medicaid requieren que nuestro plan cubra y los proveedores en nuestra red no pueden proporcionarla, puede obtenerla de un proveedor que no pertenece a la red. Antes de buscar dicha atención, debe obtener una autorización del plan. En esta situación, cubriremos estos servicios como si obtuviera la atención de un proveedor de la red. Si desea más información sobre cómo obtener una autorización para consultar a un médico que no pertenece a la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo.

o Servicios de diálisis que obtiene en un centro para diálisis certificado por Medicare cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan.

SECCIÓN 2 Cómo usar los proveedores de la red del plan para obtener su atención médica

Sección 2.1 Debe elegir a un Proveedor de atención primaria (PCP) para que le proporcione y supervise su atención

¿Qué es un “PCP” y qué hace un PCP por usted?

• ¿Qué es un PCP? Un PCP es un profesional de atención médica que cumple con los requisitos del estado y que está capacitado para proporcionarle atención médica básica. La atención que le proporcionará el PCP es atención de rutina o básica. Su PCP también coordinará varios de los servicios cubiertos que recibe como afiliado de nuestro plan. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Proveedor de atención primaria”).

• ¿Qué tipos de proveedores pueden desempeñarse como PCP? Un PCP es un profesional de atención médica, ya sea un médico o una enfermera profesional, que usted elige para que coordine su atención médica.



• ¿Cuál es el papel del PCP en el plan VNSNY CHOICE Total? Su PCP proporcionará la mayoría de la atención y le ayudará a coordinar u organizar varios de los servicios cubiertos que recibe como afiliado de VNSNY CHOICE Total. Esto puede incluir:

• Rayos X • Exámenes de laboratorio • Terapias • Atención de médicos que son especialistas • Hospitalizaciones • Atención de seguimiento

• ¿Cuál es el papel del PCP en la coordinación de los servicios cubiertos? Como afiliado de VNSNY CHOICE Total, su PCP coordinará varios de los servicios cubiertos que usted recibe como afiliado del plan. “Coordinar” sus servicios incluye verificar o consultar con otros proveedores del plan sobre su atención y cómo va, y asegurarse de que sus servicios cumplan con sus necesidades médicas específicas.

• ¿Cuál es el papel del PCP al tomar decisiones acerca de u obtener autorización previa? El PCP participante que proporcionará el servicio al afiliado debe hacer solicitudes para los servicios que requieren autorización previa. Las solicitudes se pueden hacer al comunicarse al Departamento de administración médica de VNSNY CHOICE en el número de teléfono que aparece en el Capítulo 2 de este folleto.

¿Cómo elige a su PCP?

Al momento de inscribirse en VNSNY CHOICE Total, usted debe seleccionar un PCP. El Directorio de proveedores y farmacias de VNSNY CHOICE Medicare incluye una lista de los PCP que están dentro de la red de nuestro plan. La información relacionada con su elección de PCP se incluye en su solicitud de inscripción y en la tarjeta de identificación que recibirá cuando se afilie a VNSNY CHOICE Total.

Cómo cambiar su PCP

Usted puede cambiar de PCP en cualquier momento, por cualquier razón. Además, es posible que su PCP se retire de la red de proveedores de nuestro plan y que usted tenga que buscar un PCP nuevo.



Si necesita cambiar su PCP, llame a Servicios del afiliado y nosotros consultaremos para asegurarnos de que el médico está aceptando pacientes nuevos. Los Servicios del afiliado cambiarán su registro de afiliación para mostrar el nombre de su nuevo PCP. Los cambios respecto de su PCP entrarán en vigencia el primer día del mes posterior a la fecha de la solicitud.

Servicios del afiliado también le enviará una nueva tarjeta de afiliado con el nombre de su PCP nuevo.

VNSNY CHOICE Medicare también le hará saber si su PCP se retira de la red y le ayudará a elegir otro PCP para que usted pueda seguir recibiendo servicios cubiertos. Si se encuentra bajo tratamiento por una lesión o enfermedad específica, hable con Servicios del afiliado acerca de la atención para la transición. En algunos casos, es posible que pueda continuar recibiendo servicios del médico que se retira de la red de VNSNY CHOICE Medicare hasta que complete el curso de tratamiento actual.

Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin contar con la aprobación por anticipado de su PCP?

Puede recibir servicios como los que se enumeran a continuación sin necesidad de una aprobación por anticipado de su PCP.

• Atención médica de rutina para la mujer, lo cual incluye exámenes de las mamas, mamografías de detección (rayos X de las mamas), Papanicolaou y exámenes pélvicos siempre que los reciba de un proveedor de la red.

• Vacunas contra la gripe y contra la neumonía siempre que las reciba de un proveedor de la red.

• Servicios de emergencia de proveedores de la red o proveedores que no pertenecen a la red.

• Atención necesaria de urgencia de proveedores de la red o de proveedores que no pertenecen a la red cuando los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o no están accesibles, por ejemplo, cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan.

• Servicios de diálisis que obtiene en un centro para diálisis certificado por Medicare cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan. (De ser posible, llame a Servicios del afiliado antes de salir del área de servicio para que le ayudemos a coordinar la diálisis de mantenimiento



mientras está fuera del área de servicio. Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

• Atención de emergencia o atención necesaria de urgencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos.

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que proporciona servicios de atención médica para una parte del cuerpo o enfermedad específica. Existen muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:

Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer.

Los cardiólogos atienden a pacientes con afecciones cardíacas.

Los ortopedistas atienden a pacientes con ciertas afecciones de los huesos, las articulaciones o los músculos.

¿Cuál es el papel del PCP en la remisión de los afiliados a especialistas y otros proveedores?

Como afiliado de VNSNY CHOICE Total, usted no necesita una remisión de su PCP para un hospital o especialistas de la red. Su PCP puede proporcionarle asistencia si necesita ayuda para seleccionar a un especialista u hospital. En ciertos casos, su médico podría solicitar que se le realicen exámenes o procedimientos de diagnóstico adicionales. En estos casos, su médico deberá obtener una autorización previa de VNSNY CHOICE Medicare. Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1, para obtener información acerca de los servicios que requieren autorización previa. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Autorización previa”).

¿Cuál es el proceso para obtener autorización previa?

VNSNY CHOICE Medicare tomará decisiones relacionadas con la autorización previa. Si necesita un servicio que requiere autorización previa, llame a Servicios del afiliado de VNSNY CHOICE Medicare al número de teléfono que aparece en la contraportada de este folleto. Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1, para obtener información acerca de los servicios que requieren autorización previa.



¿La elección de mi PCP hace que quede limitado a especialistas y hospitales específicos a los que ese PCP remite, como una subred o círculos en el que los proveedores se remiten entre ellos?

El PCP que elija no le limita a un grupo específico de especialistas u hospitales. Puede utilizar cualquier especialista u hospital que participe en nuestra red de servicios. Consulte su Directorio de proveedores y farmacias donde encontrará una lista de especialistas y hospitales participantes.

¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red se retiran de nuestro plan?

Es posible que realicemos cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Existen muchas razones por las cuales su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista deja su plan, usted tiene determinados derechos y protecciones que se resumen a continuación:

Aunque es posible que nuestra red de proveedores cambie durante el año, Medicare requiere que le brindemos a usted acceso continuo a médicos y especialistas calificados.

Cuando sea posible, le avisaremos con 30 días de anticipación si su proveedor dejará su plan, para que tenga tiempo para seleccionar a un nuevo proveedor.

Le ayudaremos a seleccionar a un nuevo proveedor calificado para que continúe atendiendo sus necesidades de atención médica.

Si usted está sometido a un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario que usted recibe no se interrumpa y trabajaremos con usted para garantizar que así sea.

Si considera que no se le ha brindado un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su atención no ha sido administrada adecuadamente, tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.

Si usted se entera de que su médico o especialista dejará el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar a un nuevo proveedor y a administrar su atención.



Si necesita ayuda, llámenos al número gratuito 1-866-597-6674, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores que no pertenecen a la red

Puede obtener servicios de proveedores fuera de la red en las siguientes situaciones:

Se encuentra fuera del área de servicio y necesita diálisis

Necesita algún servicio especial que no está disponible a través de uno de los proveedores de la red

Tiene una emergencia o necesita atención urgente.

Excepto en una emergencia, usted debe obtener una autorización de VNSNY CHOICE Medicare. Comuníquese a Servicios del afiliado si desea más información o para coordinar los servicios.

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita atención urgente

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una?

Una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier otra persona normal prudente que tiene un conocimiento promedio de salud y medicina, considera que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar que fallezca, que pierda una extremidad o que pierda la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser enfermedad, lesión, dolor agudo o una afección médica que empeora rápidamente.

Si tiene una emergencia médica:

Busque ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para obtener ayuda o diríjase a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame para solicitar una ambulancia si es necesario. No necesita primero una aprobación ni una remisión de su PCP.

Tan pronto como sea posible, asegúrese de que nuestro plan esté enterado de su emergencia. Debemos darle seguimiento a la atención de



emergencia que le brinden. Usted o alguien más deben llamar para informarnos sobre su atención de emergencia, generalmente dentro de un período de 48 horas. Llame a Servicios del afiliado al 1-866-783-1444. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. También puede encontrar esta información en la parte de atrás de su tarjeta de afiliado.

¿Qué está cubierto en caso de una emergencia médica?

La atención médica de emergencia cubierta la puede recibir siempre que la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones en las que ir a la sala de emergencias en cualquier otra forma podría poner su salud en peligro. Si desea más información, consulte el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4 de este folleto.

También está cubierta la atención de emergencia y los servicios necesarios de urgencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos. Consulte el Capítulo 4 si desea más información.

Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le están proporcionando la atención de emergencia para ayudar a dirigir y dar seguimiento a su atención. Dichos médicos decidirán cuando su condición médica ya sea estable y cuando la emergencia médica haya terminado.

Después de que la emergencia ya no existe, usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento para confirmar que su condición médica sigue siendo estable. Nuestro plan cubrirá la atención de seguimiento. Si quienes proporcionan la atención de emergencia son proveedores que no pertenecen a la red, intentaremos coordinar que sean proveedores de la red los que se encarguen de su atención tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan.

¿Qué sucede si no era una emergencia médica?

A veces puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría entrar por una emergencia médica –pensando que su salud está en grave peligro– y el médico podría decir que después de todo, no era una emergencia médica. Si resulta que no era una emergencia, cubriremos la atención que le brindaron, siempre y cuando usted haya creído razonablemente que su salud estaba en grave peligro.

Sin embargo, después de que el médico dijo que no era una emergencia, cubriremos servicios adicionales únicamente si los obtiene en una de estas dos formas:



Usted visita a un proveedor de la red para obtener la atención adicional.

– O bien – la atención adicional que recibe se considera “atención necesaria de urgencia” y usted sigue las normas para obtener esta atención urgente (si desea más información consulte la Sección 3.2 a continuación).

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando necesita ayuda urgente

¿Qué es “atención necesaria de urgencia”?

La “atención necesaria de urgencia” es la atención que se necesita ante una enfermedad, lesión o afección médica imprevista que no es de emergencia y que requiere atención médica inmediata. La atención necesaria de urgencia la pueden proporcionar proveedores de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente. La afección inesperada podría, por ejemplo, ser un surgimiento inesperado de una afección conocida que padezca.

¿Qué sucede si se encuentra en el área de servicio del plan cuando necesita atención urgente?

En la mayoría de las situaciones, si se encuentra dentro del área de servicio del plan, cubriremos la atención necesaria de urgencia únicamente si obtiene esta atención de un proveedor de la red y sigue las otras normas descritas previamente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias y los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o inaccesibles, cubriremos la atención necesaria de urgencia que reciba de un proveedor que no pertenece a la red.

Si necesita atención médica que Medicare requiere que nuestro plan cubra y los proveedores en nuestra red no pueden proporcionarla, puede obtenerla de un proveedor que no pertenece a la red. Antes de buscar dicha atención, debe obtener una autorización del plan. En esta situación, cubriremos estos servicios como si obtuviera la atención de un proveedor de la red o sin costo para usted.

Si requiere atención necesaria de urgencia, llame a su Proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés). Si su PCP no está disponible, llame al plan para obtener instrucciones adicionales. El número de teléfono se encuentra en la contraportada de este folleto.



¿Qué sucede si se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando necesita atención urgente?

Cuando está fuera del área de servicio y no puede obtener atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá la atención necesaria de urgencia que reciba de cualquier proveedor.

También puede obtener atención necesaria de urgencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos. Consulte el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4 si desea más información.

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos?

Sección 4.1 Puede solicitar que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos

Si pagó sus servicios cubiertos O BIEN si pagó más que su parte por los servicios cubiertos o si recibió una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre qué hacer.

Sección 4.2 ¿Qué deberá hacer si nuestro plan no cubre los servicios?

VNSNY CHOICE Total cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que aparecen en el Cuadro de beneficios del plan (este cuadro se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto) y que se obtienen de acuerdo con las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo completo de los servicios que nuestro plan no cubre, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se obtuvieron fuera de la red y no estaban autorizados.

Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos los servicios o la atención médica que está considerando obtener, tiene derecho a preguntarnos si los cubriremos antes de que los obtenga. Si decimos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión.

El Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) describe en más detalle qué hacer si quiere una decisión de cobertura de parte nuestra o si desea apelar una decisión que ya tomamos. También puede llamar a Servicios del afiliado para obtener información acerca de cómo



hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Para los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficios, usted paga el costo completo de cualquier servicio que reciba después de que haya utilizado completamente su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Una vez que llega al límite de beneficios, los costos adicionales no cuentan para su gasto máximo de su bolsillo. Puede llamar a Servicios del afiliado cuando desee saber cuánto ha utilizado del límite de sus beneficios.

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa en un “estudio clínico de investigación”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio clínico de investigación”?

Un estudio clínico de investigación (también llamado “ensayo clínico”) es una forma en que los médicos y científicos evalúan nuevos tipos de atención médica, como por ejemplo, qué tan bien funciona un medicamento nuevo para el cáncer. Ellos evalúan medicamentos o procedimientos de atención médica nuevos, y para esto buscan voluntarios para que colaboren con el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a averiguar si el método nuevo funciona y si es seguro.

No todos los estudios clínicos de investigación están abiertos para los afiliados de nuestro plan. Primero, Medicare debe aprobar el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio.

Cuando Medicare aprueba el estudio, una persona que trabaja en el estudio se comunicará con usted para explicarle más al respecto y ver si usted cumple con los requisitos establecidos por los científicos a cargo. Puede participar en el estudio, siempre y cuando cumpla con los requisitos y además entienda y acepte en su totalidad lo que involucra su participación en el estudio.

Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Cuando participa en un estudio clínico de investigación, puede permanecer inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atención (la atención que no está relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.

Si desea participar en un estudio clínico de investigación aprobado por Medicare, no necesita obtener nuestra aprobación ni la de su PCP. No es necesario que los



proveedores que le brindan la atención como parte del estudio clínico de investigación sean parte de la red de proveedores de nuestro plan.

Aunque no necesita nuestro permiso para participar en un estudio clínico de investigación, sí debe informarnos antes de que empiece su participación en dicho estudio. Le explicamos por qué:

1. Podemos hacerle saber si el estudio clínico de investigación está aprobado por Medicare.

2. Podemos decirle cuáles servicios recibirá de los proveedores del estudio clínico de investigación y no de nuestro plan.

Si planea participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio clínico de investigación, ¿quién paga qué?

Una vez que ingresa a un estudio clínico de investigación aprobado por Medicare, los servicios y artículos de rutina que recibe como parte del estudio están cubiertos, incluso:

Habitación y alimentos para una estancia en el hospital que Medicare pagaría incluso si usted no estuviera en un estudio.

Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.

Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones por la atención nueva.

Medicare Original paga la mayoría del costo de los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Después de que Medicare pague su parte del costo de estos servicios, nuestro plan pagará el resto. Al igual que todos los servicios cubiertos, usted no pagará nada por los servicios cubiertos que recibe en el estudio clínico de investigación. Después de que Medicare pague su parte del costo de estos servicios, nuestro plan también pagará una parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre el costo compartido en Medicare Original y su costo compartido como afiliado de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los servicios que recibe como parte del estudio, en la forma en que lo haría si recibiera estos servicios de parte de nuestro plan.

A continuación, un ejemplo de cómo funciona este costo compartido: Supongamos que parte del estudio de investigación incluye un examen de



laboratorio que cuesta $100. Supongamos también que su parte del costo para este examen es $20 en Medicare Original, pero el examen sería solo $10 bajo los beneficios del plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por el examen y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que pagaría según los beneficios de nuestro plan.

Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá presentar una solicitud de pago. Junto con su solicitud, deberá enviarnos una copia de su Resumen de Medicare u otros documentos que muestren cuáles servicios ha recibido como parte del estudio y cuánto debe. Consulte el Capítulo 7 si desea más información sobre cómo presentar solicitudes de pago.

Cuando participa en un estudio clínico de investigación, ni Medicare ni nuestro plan pagarán nada de lo siguiente:

En general, Medicare no pagará el producto o servicio nuevo que el estudio esté evaluando, a menos que Medicare cubra el producto o servicio si usted no estuviera en el estudio.

Productos y servicios que el estudio le da a usted o a cualquier participante en forma gratuita.

Productos o servicios que se proporcionan únicamente para recopilar datos y que no se usan en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no paga para que se realicen tomografías computarizadas mensuales como parte del estudio si su afección médica normalmente solo requiere una tomografía computarizada.

¿Desea saber más?

Para conocer más sobre cómo ingresar en un estudio clínico de investigación, lea la publicación “Medicare y los Estudios Clínicos de Investigación” en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa para la atención de la salud no médica”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa para la atención de la salud no médica?

Una institución religiosa para la atención de la salud no médica es un centro que proporciona atención para una afección que usualmente se trataría en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada va contra las creencias religiosas de un afiliado, en su lugar proporcionaremos cobertura para que reciba atención en una institución religiosa para la atención de la salud no médica. Usted puede decidir si busca atención médica en cualquier momento, por cualquier razón. Este beneficio es exclusivo de los servicios de pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios no médicos de atención de la salud). Medicare solo pagará por servicios no médicos de atención de la salud que proporcionen instituciones religiosas para la atención de la salud no médica.

Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de una institución religiosa para la atención de salud no médica cubre nuestro plan?

Para obtener atención de una institución religiosa para la atención de la salud no médica debe firmar un documento legal que dice que, de forma consciente, usted se opone a recibir tratamiento médico que es “no obligatorio”.

La atención o el tratamiento médico “no obligatorio” es cualquier atención o tratamiento médico que es voluntario y no lo exige ninguna ley federal, estatal o local.

El tratamiento médico “obligatorio” es atención o tratamiento médico que recibe que no es voluntario o que lo exige la ley federal, estatal o local.

Para estar cubierta por nuestro plan, la atención que recibe de una institución religiosa para la atención de la salud no médica debe cumplir con las siguientes condiciones:

El centro que proporciona la atención debe estar certificado por Medicare.



La cobertura de servicios que recibe de nuestro plan está limitada a aspectos no religiosos de la atención.

Si esta institución le proporciona servicios en su hogar, nuestro plan cubrirá dichos servicios únicamente si su afección normalmente cumpliría con las condiciones de cobertura de servicios que proporcionan las agencias de salud en el hogar que no son instituciones religiosas para la atención de la salud no médica.

Si esta institución le proporciona servicios en un centro, se aplican las siguientes condiciones:

o Debe sufrir una afección médica que le permitiría recibir servicios cubiertos de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados o atención en un centro de enfermería especializada.

o – Además – debe obtener aprobación por anticipado de nuestro plan antes de que le admitan al centro o su estancia no estará cubierta.

SECCIÓN 7 Normas para poseer equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Será suyo el equipo médico duradero después de realizar un cierto número de pagos bajo nuestro plan?

El equipo médico duradero incluye artículos tales como equipo y suministros para oxígeno, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital que un proveedor ordena para uso en el hogar. Ciertos artículos, como las prótesis, son siempre propiedad del afiliado. En esta sección, discutimos otros tipos de equipo médico duradero que debe alquilarse.

En Medicare Original, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero son propietarias del equipo después de pagar copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como afiliado de VNSNY CHOICE Total, usted normalmente no adquirirá la propiedad de artículos de equipo médico duradero alquilado sin importar cuántos copagos realice por el artículo mientras sea afiliado de nuestro plan. Bajo ciertas circunstancias limitadas nosotros transferiremos la propiedad del artículo del equipo médico duradero. Llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) para averiguar cuáles son los requisitos que debe cumplir y cuáles documentos debe proporcionar.



¿Qué sucede con los pagos para equipo médico duradero que ha realizado si cambia a Medicare Original?

Si cambia a Medicare Original después de haber estado afiliado a nuestro plan: si no adquirió propiedad del artículo de equipo médico duradero durante el tiempo que estuvo en nuestro plan, deberá hacer otros 13 pagos consecutivos por el artículo cuando esté en Medicare Original para poder adquirir propiedad del artículo. Los pagos que haya realizado cuando estaba en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos.

Si efectuó pagos por el artículo de equipo médico duradero bajo Medicare Original antes de inscribirse en nuestro plan, estos pagos a Medicare Original tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos. Deberá hacer otros 13 pagos consecutivos por el artículo según Medicare Original para que sea suyo. No existen excepciones a este caso cuando regresa a Medicare Original.

Evidencia de cobertura 2015 para VNSNY CHOICE Total Capítulo 4. Cuadro de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga) 64


Capítulo 4. Cuadro de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)

SECCIÓN 1 Explicación de los costos de su bolsillo para servicios cubiertos........................................................... 65

Sección 1.1 Tipos de costos de su bolsillo que es posible que tenga que pagar por sus servicios cubiertos...................................................65

Sección 1.2 ¿Cuánto es el máximo que pagará por servicios médicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare? ........................66

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen por saldos .............................................................................................67

SECCIÓN 2 Utilice el Cuadro de beneficios para conocer qué tiene cubierto y cuánto pagará ....................................... 68

Sección 2.1 Sus costos y beneficios médicos como afiliado del plan ..............68

SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan? ....... 116

Sección 3.1 Beneficios no cubiertos según las exclusiones del plan..............116



SECCIÓN 1 Explicación de los costos de su bolsillo para servicios cubiertos

Este capítulo se enfoca en qué servicios se cubren y qué paga por estos servicios. Se incluye un Cuadro de beneficios que proporciona una lista de sus servicios cubiertos y le indica cuánto pagará por cada servicio cubierto como afiliado de VNSNY CHOICE Total. Más adelante en este capítulo, puede encontrar información sobre servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites sobre ciertos servicios.

Medicaid Advantage es un programa para personas que tienen ambos Medicare y Medicaid. Este manual le explica los beneficios de salud adicionales que VNSNY CHOICE Total cubre porque usted también tiene Medicaid y se unió al programa Medicaid Advantage de VNSNY CHOICE Total.

Medicaid Advantage incluye beneficios adicionales a los beneficios de Medicare que se describen en la Evidencia de cobertura de Medicare de VNSNY CHOICE Total. La información sobre sus beneficios de Medicaid Advantage se incluye en el Capítulo 4 de este folleto, y además, al final hay un capítulo que trata sobre sus servicios cubiertos de Medicaid (Capítulo 13).

Sección 1.1 Tipos de costos de su bolsillo que es posible que tenga que pagar por sus servicios cubiertos

Debido a que obtiene ayuda de Medicaid, usted no paga nada por los servicios cubiertos, siempre y cuando siga las normas de los planes para obtener su atención. (Consulte el Capítulo 3 para obtener más información acerca de las normas del plan para obtener la atención).

Para entender la información de pago que le proporcionamos en este capítulo, debe conocer sobre los tipos de costos de su bolsillo que puede tener que pagar por sus servicios cubiertos.

El “deducible” es el monto que usted debe pagar por servicios médicos antes de que nuestro plan empiece a pagar su parte. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Deducible”).

Un “copago” es el monto fijo que usted paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos. El copago se paga en el momento en el que recibe el servicio médico. (El Cuadro de beneficios en la Sección 2 le brinda más detalles sobre sus copagos).



“Coseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios médicos. El coseguro se paga en el momento en el que recibe el servicio médico. (El Cuadro de beneficios en la Sección 2 le brinda más detalles sobre su coseguro).

Algunas personas califican para inscribirse en programas estatales de Medicaid que les ayudan a pagar los costos de su bolsillo de Medicare. Si usted está inscrito en uno de estos programas, es posible que todavía tenga que pagar un copago por el servicio dependiendo de las normas en su estado. Debido a que las personas en VNSNY CHOICE Total también son elegibles para Medicaid, en la mayoría de los casos, Medicaid paga los costos. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar con base en el nivel de ayuda que recibe. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.

Sección 1.2 ¿Cuánto es el máximo que pagará por servicios médicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare?

Nota: debido a que nuestros afiliados también reciben ayuda de Medicaid, muy pocos afiliados alcanzan este monto máximo de gastos de su bolsillo.

Debido a que está inscrito en un Plan Medicare Advantage, existe un límite de cuánto tiene que pagar de su bolsillo cada año por servicios médicos que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte el Cuadro de beneficios médicos en la Sección 2 más adelante). A este límite se le llama monto máximo de su bolsillo por servicios médicos. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “gasto máximo de su bolsillo”).

Como afiliado de VNSNY CHOICE Total lo más que tendrá que pagar de su bolsillo por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B en el 2015 es $6,700. Los montos que paga por copagos y coseguro por servicios cubiertos cuentan para este monto máximo de su bolsillo. (Los montos que paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D no cuentan para su monto máximo de gastos de su bolsillo. Si llega al monto máximo de gastos de su bolsillo de $6,700, ya no tendrá que pagar más costos de su bolsillo durante el resto del año por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. Sin embargo, debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro pague su prima de la Parte B). (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “gasto máximo de su bolsillo”).



Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen por saldos

Como afiliado de VNSNY CHOICE Total, una protección importante para usted es que solamente tiene que pagar el monto de costos compartidos cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Costos compartidos”). No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales, llamados “facturación de saldo”. Esta protección (que usted nunca paga más que el monto de su costo compartido) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos que los cargos del proveedor por un servicio, incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor.

Esta protección funciona así:

Si su costo compartido es un copago (un monto fijo de dólares, por ejemplo, $15.00), entonces usted paga solo ese monto por cualquier servicio cubierto recibido de un proveedor de la red.

Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces usted nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor que visite:

o Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según se determina en el contrato entre el proveedor y el plan).

o Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor que no pertenece a la red y que participa con Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de los proveedores que no pertenecen a la red únicamente en ciertas situaciones, como cuando obtiene una remisión).

o Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor que no pertenece a la red y que no participa con Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de los proveedores que no pertenecen a la red únicamente en ciertas situaciones, como cuando obtiene una remisión).



SECCIÓN 2 Utilice el Cuadro de beneficios para conocer qué tiene cubierto y cuánto pagará

Sección 2.1 Sus costos y beneficios médicos como afiliado del plan

El Cuadro de beneficios en las siguientes páginas enumera los servicios que VNSNY CHOICE Total cubre y lo que usted paga de su bolsillo por cada servicio. Los servicios que se enumeran en el Cuadro de beneficios están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:

Sus servicios cubiertos de Medicare y Medicaid deben proporcionarse de acuerdo con los lineamientos de cobertura que establecen Medicare y Medicaid.

Sus servicios (incluidos el equipo, los suministros, los servicios y la atención médica) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

Usted recibe atención de un proveedor de la red. En la mayoría de casos, la atención que reciba de un proveedor que no pertenece a la red no estará cubierta. El Capítulo 3 brinda más información sobre los requisitos para usar proveedores de la red en las situaciones en las cuales cubriremos los servicios de un proveedor que no pertenece a la red.

Usted tiene un proveedor de atención primaria (PCP) que está proporcionando y supervisando su atención.

Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen una autorización por anticipado (a veces llamada “autorización previa”) de parte nuestra. Los servicios cubiertos que requieren aprobación por anticipado están marcados con un asterisco en el Cuadro de beneficios. Además, los siguientes servicios que no se incluyen en el Cuadro de beneficios requieren autorización previa:

Los servicios que requieren una autorización incluyen lo siguiente, sin limitarse a ello:



Admisiones a hospitales electivos y no participantes, incluidas las admisiones por salud mental

Todas las admisiones a un centro de enfermería especializada

Todos los procedimientos que se consideran experimentales/investigativos y que Medicare exige que deben ser servicios cubiertos

Todos los trasplantes y evaluaciones para trasplantes

Procedimientos reconstructivos que pudieran considerarse cosméticos

Todas las remisiones a proveedores no participantes

Las cirugías siguientes:

o Cirugía bariátrica

o Cirugía de cáncer de seno

o Histerectomía

o Cirugía que pudiera considerarse cosmética

o Procedimientos experimentales/investigativos

o Ensayos clínicos

Servicios de enfermera a domicilio y de salud en el hogar

Servicios de radiología seleccionados, incluidas resonancias magnéticas, y tomografías PET

Equipo médico duradero seleccionado, así como prótesis y órtesis

Procedimientos/servicios seleccionados de infusión en el hogar

Medicamentos seleccionados de la Parte B de Medicare

Transporte en ambulancia en situaciones que no son de emergencia

Servicios que no pertenecen a la red (con excepción de atención de emergencia)

Por favor comuníquese con Servicios del afiliado de VNSNY CHOICE Medicare al número de teléfono que se encuentra en la contraportada de este folleto para obtener un listado actualizado de los servicios que necesitan autorización previa.

Otra información importante sobre su cobertura:

Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original. (Si desea saber más sobre la cobertura y costos de Medicare Original, consulte su manual Medicare y Usted 2015. Véalo en línea en http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-



MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin ningún costo bajo Medicare Original, también cubrimos el servicio sin ningún costo para usted.

Algunas veces, Medicare agrega cobertura bajo Medicare Original para los servicios nuevos durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante 2015, ya sea Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios. Usted no debe pagar nada por los servicios incluidos en el Cuadro de beneficios, siempre y cuando cumpla con los requisitos de cobertura descritos arriba.

Apple icon. Verá esta manzana junto a los servicios preventivos en el cuadro de beneficios.



Cuadro de beneficios

Servicios cubiertos para usted

Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios

Apple icon. Prueba de detección de aneurisma de la aorta abdominal Un único ultrasonido para la detección en personas en riesgo. El plan cubre únicamente esta prueba de detección si usted obtiene una remisión como resultado de su visita de prevención “Bienvenido a Medicare”.

Los beneficiarios que sean elegibles para este control preventivo no tienen obligación de pagar ningún coseguro, copago o deducible.

Servicios de ambulancia Los servicios cubiertos de ambulancia incluyen

ala fija, ala giratoria y servicios de ambulancia terrestre, al centro apropiado más cercano que proporciona atención solo si se proporcionan a un afiliado cuya afección médica sea tal que otros medios de transporte están contraindicados (puede poner en riesgo la salud de la persona) o si están autorizados por el plan.

El transporte que no es de emergencia en ambulancia es apropiado si está documentado que la afección del afiliado es tal que otros medios de transporte están contraindicados (podrían poner en peligro la salud de la persona) y dicho transporte en ambulancia es médicamente requerido.

No hay copago ni deducible para los beneficios de ambulancia de un viaje de ida o ida y vuelta cubiertos por Medicare. *Pueden aplicarse reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.





Apple icon. Visita anual de bienestar Si ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, puede obtener una visita anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado basado en sus factores de riesgo y salud actuales. Esto se cubre una vez cada 12 meses.

Nota: su primera visita anual de bienestar no se puede llevar a cabo en un período de 12 meses a partir de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no necesita haberse realizado una visita “Bienvenido a Medicare” para estar cubierto para las visitas de bienestar anuales después de que haya tenido Parte B durante 12 meses.

No hay coseguro, copago ni deducible por la visita anual de bienestar.

Apple icon. Densitometría ósea

Para personas calificadas (generalmente, esto significa personas en riesgo de perder masa ósea o en riesgo de osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con más frecuencia si se considera médicamente necesario: procedimientos para identificar la masa ósea, detección de la pérdida de masa ósea o determinación de la calidad ósea, incluida una interpretación de los resultados por parte de un médico.

No hay coseguro, copago ni deducible para una densitometría ósea cubierta por Medicare.

Apple icon. Examen de detección de cáncer de seno (mamografías) Los servicios cubiertos incluyen:

Una mamografía inicial entre los 35 y 39 años

Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de 40 años en adelante

Exámenes clínicos de los senos una vez cada 24 meses

No hay coseguro, copago ni deducible para las mamografías de detección cubiertas.





Servicios de rehabilitación cardíaca

Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y asesoramiento están cubiertos para los afiliados que cumplan con ciertas condiciones con la orden de un médico. El plan también cubre los programas de rehabilitación cardíaca intensiva que generalmente son más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.

No hay copago por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: Servicios de

rehabilitación cardíaca Servicios de

rehabilitación cardíaca intensiva

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. *Pueden aplicarse reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.

Apple icon. Visita de reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular)

Cubrimos 1 visita por año con su médico de atención primaria para ayudar a disminuir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, su médico puede discutir el uso de la aspirina (si es apropiado), tomar su presión sanguínea y darle sugerencias para asegurarse de que esté comiendo bien.

No hay coseguro, copago ni deducible para el beneficio de terapia conductual intensiva de prevención de la enfermedad cardiovascular.





Apple icon. Prueba de enfermedades cardiovasculares

Pruebas de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o anormalidades asociadas con un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses).

No hay coseguro, copago ni deducible para las pruebas de enfermedad cardiovascular que están cubiertas una vez cada 5 años.

Apple icon. Prueba de detección de cáncer vaginal y cervical Los servicios cubiertos incluyen:

Para todas las mujeres: examen de Papanicolaou y exámenes pélvicos una vez cada 24 meses

Si está en alto riesgo de cáncer cervical o ha tenido un examen de Papanicolaou anormal y está en edad de concebir: un examen de Papanicolaou cada 12 meses

No hay coseguro, copago ni deducible por los exámenes pélvicos y de Papanicolaou cubiertos por Medicare.

Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen:

Únicamente cubrimos la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación

No existe copago ni deducible para las visitas para quiropráctica cubiertas por Medicare. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. *Pueden aplicarse reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.





Apple icon. Examen de detección de cáncer colorrectal Para personas de 50 años y mayores, se cubre lo siguiente:

Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario para detección como una alternativa) cada 48 meses

Prueba de sangre oculta en heces cada 12 meses

Para personas en alto riesgo de padecer cáncer colorrectal, cubrimos:

Colonoscopia de detección (o enema de bario para detección como una alternativa) cada 24 meses

Para personas que no están en alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:

Colonoscopia de detección cada 10 años (120 meses) pero no dentro del período de 48 meses después de la sigmoidoscopia de detección

No hay coseguro, copago ni deducible para los exámenes de detección de cáncer colorrectal cubiertos por Medicare.

Servicios dentales

En general, los servicios preventivos dentales (como limpiezas, exámenes dentales de rutina y rayos X dentales) no están cubiertos por Medicare Original.

El plan cubre servicios dentales cubiertos de Medicaid que incluyen servicios dentales regulares y de rutina, tales como chequeos dentales preventivos, limpieza, rayos X, rellenos, dentaduras y otros servicios para ver si hay cambios o anormalidades que pudieran requerir tratamiento o atención de seguimiento. No necesita una remisión de su proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) para ir a un dentista.

No hay copago para los beneficios dentales cubiertos por Medicaid y Medicare. Comuníquese con VNSNY CHOICE para obtener más información.





Apple icon. Examen de detección de depresión

Cubrimos 1 examen de detección de depresión por año. La detección se debe hacer en un entorno de atención primaria que pueda proporcionar remisiones y tratamiento de seguimiento.

No hay coseguro, copago ni deducible por la visita anual de detección de la depresión.

Apple icon. Exámenes de detección de diabetes

Cubrimos este examen de detección (incluso las pruebas de glucosa en plasma en ayuno) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historial de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad, o un historial de altos niveles de azúcar (glucosa) en la sangre. Es posible que los exámenes también estén cubiertos si cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso y un historial familiar de diabetes.

Con base en los resultados de estos exámenes, es posible que sea elegible hasta para dos exámenes de detección de diabetes cada 12 meses.

No hay coseguro, copago ni deducible para las pruebas de detección de la diabetes cubiertas por Medicare.





Apple icon. Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios y suministros para pacientes diabéticos

Para todas las personas que tienen diabetes (usuarios o no de insulina). Los servicios cubiertos incluyen:

Suministros para supervisar la glucosa en sangre: Monitor de glucosa en la sangre, tiras reactivas de glucosa en la sangre, lancetas y dispositivos para lancetas y soluciones control de glucosa para verificar la exactitud de las tiras reactivas y los monitores.

Para personas con diabetes que tienen enfermedad grave de pie diabético: un par de zapatos terapéuticos hechos a la medida cada año calendario (incluso las plantillas que se proporcionan con dichos zapatos) y dos pares adicionales de plantillas o un par de zapatos de profundidad y tres pares de plantillas (adicionales a las plantillas extraíbles estándares que se proporcionan con dichos zapatos). La cobertura incluye el ajuste.

La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta bajo ciertas condiciones.

No hay copago por los siguientes beneficios cubiertos por Medicare:

Capacitación para el autocontrol de la diabetes

Servicios para diabéticos

Suministros para el control de la diabetes

Plantillas o zapatos terapéuticos





Equipo médico duradero y suministros relacionados

(Encuentre la definición de “Equipo médico duradero” en el Capítulo 12 de este folleto).

Los artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a: sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipo de oxígeno, nebulizador y andador.

Cubrimos todo el equipo médico duradero necesario médicamente cubierto por Medicare Original. Si nuestro proveedor en su área no tiene una marca o fabricante específico, puede solicitarles si pueden hacer un pedido especial por usted.

Generalmente, VNSNY CHOICE Total cubre cualquier equipo médico duradero cubierto por Medicare Original de las marcas y fabricantes en esta lista. No cubrimos otras marcas o fabricantes a menos que su doctor u otro proveedor nos indiquen que la marca es apropiada para sus necesidades médicas. Sin embargo, si es nuevo en VNSNY CHOICE Total y está usando una marca de equipo médico duradero que no está en nuestra lista, le seguiremos cubriendo esta marca hasta por 90 días. Durante este tiempo, deberá hablar con su médico para decidir cuál marca es médicamente apropiada para usted después del período de 90 días. (Si no está de acuerdo con su médico, puede solicitarle que lo refiera para obtener una segunda opinión).

Si usted (o su proveedor) no están de acuerdo con la decisión de cobertura del plan, usted o su proveedor pueden presentar una apelación. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión de su proveedor acerca de cuál producto o marca es el adecuado para su afección médica. Si desea más información sobre las apelaciones, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

No existe deducible anual para esta categoría de servicio.

No existe copago para los artículos de equipo médico duradero cubiertos por Medicare.

*Pueden aplicarse reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.





Atención de emergencia

El término atención de emergencia hace referencia a los servicios que:

son proporcionados por un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia, y

son necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia.

Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona normal prudente que tiene un conocimiento promedio de salud y medicina, considera que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar que fallezca, que pierda una extremidad o que pierda la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser enfermedad, lesión, dolor agudo o una afección médica que empeora rápidamente.

Usted está cubierto hasta por $50,000 al año para atención de emergencia y servicios necesarios de urgencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Para obtener más información, consulte la “Cobertura mundial”.

No existe deducible anual para esta categoría de servicio.

No existe copago para las visitas a la sala de emergencia que cubre Medicare.

Si le admiten en un hospital dentro de las 24 horas después de la visita a la sala de emergencias, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencias.

Si recibe atención de emergencia en un hospital que no pertenece a la red y necesita atención como paciente hospitalizado después de estabilizar su afección de emergencia, debe recibir su atención como paciente hospitalizado en el hospital que no pertenece a la red con la autorización del plan, y su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.





Apple icon. Programas de educación de bienestar y salud Cuenta con cobertura para:

Materiales escritos de educación de la salud

Línea directa de enfermería, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana

No hay copago por los servicios descritos en esta sección.

Servicios auditivos

Las evaluaciones de diagnóstico de audición y equilibrio realizadas por su proveedor para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como atención de paciente ambulatorio cuando las proporciona un médico, un audiólogo u otro proveedor calificado.

No hay copago para:

Dos exámenes auditivos de rutina complementarios cada tres años.

Dos evaluaciones de ajuste para una prótesis auditiva complementaria cada tres años.

Dos prótesis auditivas complementarias cada tres años.

Límite de cobertura del plan de $1,000 para prótesis auditivas complementarias cada tres años.

Los productos y servicios auditivos de Medicare y Medicaid están cubiertos cuando son médicamente necesarios para aliviar una discapacidad causada por la pérdida o deterioro del sentido del oído.

No hay copagos para los exámenes auditivos de diagnóstico que cubre Medicare. No hay copago para los beneficios auditivos cubiertos por Medicaid. *Pueden aplicarse reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.





Apple icon. Examen de detección de VIH

Para personas que solicitan un examen de detección de VIH o que están en mayor riesgo de infección de VIH, cubrimos:

Un examen de detección cada 12 meses

Para mujeres embarazadas, cubrimos:

Hasta tres exámenes de detección durante un embarazo

Los beneficiarios que sean elegibles para el control preventivo de detección de VIH cubierto por Medicare no tienen que pagar ningún coseguro, copago o deducible.

Atención de una agencia de salud en el hogar

Antes de recibir servicios de salud en el hogar, un médico debe certificar que necesita los servicios de salud en el hogar y ordenar dichos servicios para que los proporcione una agencia de salud en el hogar. Debe estar confinado en el hogar, lo que significa que salir del hogar implica un esfuerzo mayor.

Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente, sin limitarse a ello:

Servicios de enfermería especializada y de asistente de atención médica en casa, de medio tiempo o intermitentes (para estar cubiertos bajo el beneficio de atención médica en el hogar, sus servicios de enfermería especializada y de asistente de atención médica en el hogar combinados deben sumar un total menor que 8 horas al día y 35 horas a la semana)

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla

Servicios médicos y sociales

Suministros y equipos médicos

No existe copago para las visitas médicas a domicilio que cubre Medicare o Medicaid. *Se aplican las reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.





Atención en un centro de cuidados paliativos Puede recibir atención de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Su médico de cuidados paliativos puede ser un proveedor de la red o un proveedor que no pertenece a la red. Los servicios cubiertos incluyen:

Medicamentos para el control de síntomas y alivio del dolor

Atención de relevo de corto plazo Atención en el hogar

Para servicios en un centro de cuidados paliativos que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y se relacionan con su afección terminal: Medicare Original (y no nuestro plan) pagará sus servicios de cuidados paliativos y cualquier servicio de la Parte A y Parte B relacionados con su afección terminal. Durante el tiempo que esté en el programa de cuidados paliativos, su proveedor facturará a Medicare Original por los servicios que Medicare Original paga. Para los servicios que están cubiertos por la Parte A o Parte B de Medicare y que no están relacionados a su afección terminal: si necesita servicios que no sean de emergencia y que no se requieran con urgencia, que están cubiertos bajo la Parte A o B de Medicare y que no están relacionados con su afección terminal, el costo de estos servicios depende de si utiliza un proveedor de la red de nuestro plan:

Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, sólo paga el monto de costo compartido del plan por los servicios dentro de la red

Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, usted paga el costo compartido bajo el programa Pago por servicios de Medicare (Medicare Original)

Cuando se inscribe en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, sus servicios de cuidados paliativos y servicios de la Parte A y Parte B relacionados con su afección terminal, son pagados por Medicare Original, no por VNSNY CHOICE Total.

No necesita cancelar su inscripción de VNSNY CHOICE Total si recibe beneficios de cuidados paliativos.

Deberá consultar a VNSNY CHOICE Medicare antes de seleccionar el centro de cuidados paliativos.






Atención en un centro de cuidados paliativos (continuación)

Para los servicios que están cubiertos por VNSNY CHOICE Maximum pero no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare: VNSNY CHOICE Maximum continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos bajo la Parte A o B ya sea que estén relacionados o no con su afección terminal. Usted paga su monto de costos compartidos del plan por estos servicios.

Para medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan: los medicamentos nunca son cubiertos por el centro de cuidados paliativos y por nosotros al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte la Sección 9.3 del Capítulo 5 (“¿Qué sucede si está en un centro de cuidados paliativos aprobado por Medicare?”).

Nota: si necesita atención que no es de un centro de cuidados paliativos (atención que no está relacionada con su afección terminal), comuníquese con nosotros para coordinar los servicios: si obtiene su atención que no es de cuidados paliativos a través de los proveedores de nuestra red, reducirá su parte de los costos por los servicios.

Nuestro plan cubre servicios de consulta de cuidados paliativos (una sola vez) para un enfermo terminal que no haya elegido el beneficio de cuidados paliativos.





Apple icon.Vacunas Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen:

Vacuna contra la neumonía

Vacuna contra la gripe, una vez al año en otoño o invierno

Vacuna contra la hepatitis B si está en riesgo alto o intermedio de adquirir hepatitis B

Otras vacunas si está en riesgo y cumple con las normas de cobertura de la Parte B de Medicare

También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de medicamentos con receta médica de la Parte D.

No hay coseguro, copago ni deducible para las vacunas contra la neumonía, la gripe y la hepatitis B.

Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados Incluye servicios para afecciones graves de pacientes hospitalizados, rehabilitación de pacientes hospitalizados y otro tipo de servicios de hospital para pacientes hospitalizados. La atención de hospital para pacientes hospitalizados empieza el día en que usted es formalmente internado en el hospital con una orden del médico. El último día como paciente hospitalizado es el día antes del alta.

No hay deducible anual para esta categoría de servicios que se reciben en un hospital de la red. No hay copago para una estancia cubierta por Medicare en un hospital de la red.





Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (continuación)


Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesario)

Alimentación, incluso dietas especiales

Servicios regulares de enfermería

Costos de unidades de atención especial (tal como las unidades de cuidados intensivos o de cuidados coronarios)

Medicinas y medicamentos

Exámenes de laboratorio

Rayos X y otros servicios de radiología

Suministros médicos y quirúrgicos necesarios

Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas

Costos de las salas de operaciones y de recuperación

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla

Servicios por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados

Bajo ciertas condiciones, los siguientes tipos de trasplantes están cubiertos: de córnea, riñón, riñón-páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre e intestinos/multivisceral. Si necesita un trasplante, haremos los arreglos para que su caso lo revise un centro de trasplantes aprobado por Medicare, el cual decidirá si usted es un candidato para el trasplante.

No existe límite para el número de días cubiertos por el plan para cada estancia en el hospital. *Excepto en una emergencia, debe obtener una autorización de VNSNY CHOICE Medicare. Comuníquese con el plan para obtener más información. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare hasta por 365 días al año (366 días si es año bisiesto).





Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (continuación)

Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o fuera del área de servicio. Si los proveedores de trasplantes locales están dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare Original, entonces puede elegir obtener los servicios de trasplante localmente o en otra ubicación que ofrezca el plan. Si VNSNY CHOICE Total proporciona servicios de trasplante en una ubicación distante (fuera del área de servicio) y usted elige obtener el trasplante en esta ubicación distante, nosotros coordinaremos o pagaremos los costos de hospedaje y transporte para usted y un acompañante.

Sangre: incluso almacenamiento y administración. La cobertura de sangre entera y eritrocitos concentrados empieza solo con la cuarta pinta de sangre que necesite. Usted debe pagar los costos de las primeras tres pintas de sangre que reciba en un año calendario o usted mismo u otra persona tienen que donar la sangre. Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos empezando con la primera pinta que utilice.

Servicios de médicos

Nota: para que se le considere un paciente hospitalizado, su proveedor debe escribir una orden para ingresarle al hospital formalmente como paciente hospitalizado. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, podría considerársele un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro de si es un paciente hospitalizado o paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital.

También puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente interno o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare, ¡pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en Internet en http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435-S.pdfo al comunicarse al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si recibe atención autorizada como paciente hospitalizado en un hospital que no pertenece a la red después de que se estabiliza su emergencia, su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.





Atención de salud mental para pacientes hospitalizados

Los servicios cubiertos incluyen servicios de salud mental que requieren una estancia en el hospital.

Los beneficiarios de Medicare únicamente pueden recibir un límite vitalicio de 190 días en un hospital psiquiátrico.

Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes hospitalizados cuentan para el límite vitalicio de 190 días únicamente si cumplen ciertas condiciones,

Este límite de 190 días no se aplica a servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general.

Puede ser elegible para beneficios adicionales de salud mental de Medicaid.

No hay deducible anual para esta categoría de servicios que se reciben en un hospital de la red.

No hay copago para una estancia cubierta por Medicare en un hospital de la red.

Tiene un límite vitalicio de 190 días de atención hospitalaria como paciente hospitalizado. Los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados cuentan para el límite vitalicio de 190 días únicamente si se cumplen ciertas condiciones. Este límite no se aplica a servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados que se proporcionan en un hospital general.

*Excepto en una emergencia, debe obtener una autorización de VNSNY CHOICE Medicare. Comuníquese con el plan para obtener más información.





Atención de salud mental para pacientes hospitalizados (continuación)

Un “período de beneficios” empieza el día en el que usted ingresa al hospital o a una instalación de cuidados especializados y finaliza cuando usted pasa 60 días consecutivos sin hospitalización ni atención de enfermería especializada. Si ingresa al hospital después de que haya terminado un período de beneficios, empezará un período de beneficios nuevo. No hay límite para el número de períodos de beneficios que puede tener. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Período de beneficios”). Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare de todos los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados, incluidas las admisiones voluntarias o involuntarias de servicios de salud mental que exceden el límite vitalicio de 190 días de Medicare. Comuníquese con el plan para obtener más información.





Servicios cubiertos para pacientes hospitalizados durante una estancia como paciente hospitalizado no cubierta

Si ya agotó sus beneficios de paciente hospitalizado o si la estancia como paciente hospitalizado no es razonable y necesaria, no cubriremos dicha estancia. Sin embargo, en algunos casos cubriremos ciertos servicios que recibe mientras está en el hospital o en el centro de enfermería especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente, sin limitarse a ello:

Servicios de médicos

Exámenes de diagnóstico (como exámenes de laboratorio)

Rayos X, terapia con radioisótopos, incluidos los servicios y materiales del técnico

Vendajes quirúrgicos

Entablillado, yesos y otros aparatos que se utilizan para reducir las fracturas y dislocaciones

Prótesis y aparatos ortopédicos (aparte de los dentales) que remplazan todo o una parte de un órgano corporal interno (incluido el tejido contiguo) o toda o una parte de la función de un órgano corporal interno que ya no funciona o que funciona mal, incluido el reemplazo o las reparaciones de dichos aparatos

Cabestrillos, collarines, corsés lumbares y aparatos para las piernas; bragueros, y piernas, brazos y ojos artificiales y los ajustes, reparaciones y reemplazos relacionados necesarios por motivo de rompimiento, desgaste, pérdida o cambio en la condición física del paciente

Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional

Si recibe los servicios en un hospital o un centro de enfermería especializada de la red, no existe deducible ni copago por los servicios enumerados en esta sección. *A excepción de los servicios del médico, las reglas de autorización se aplican a todos los otros servicios cubiertos enumerados en esta sección. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.





Apple icon. Terapia médica nutricional

Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedades renales (del riñón) (pero no diálisis) o después de un trasplante de riñón cuando lo ordena su médico.

Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento personal durante el primer año que recibe los servicios de terapia de nutrición médica bajo Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare Original) y 2 horas cada año después de eso. Si cambia su afección, tratamiento o diagnóstico, existe la posibilidad de recibir más horas de tratamiento con una orden de un médico. Un médico debe recetar estos servicios y renovar su orden anualmente si necesita tratamiento el próximo año calendario.

Los beneficiarios que sean elegibles para recibir los servicios de terapia médica nutricional cubiertos por Medicare no tienen que pagar ningún coseguro, copago o deducible.





Medicamentos con receta médica de la Parte B de Medicare Estos medicamentos están cubiertos de conformidad con la Parte B de Medicare Original. Los afiliados de nuestro plan reciben cobertura de estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen:

Los medicamentos que generalmente el paciente no se administra por sí mismo y que se inyectan o infunden cuando recibe servicios de un médico, de un centro quirúrgico ambulatorio o como paciente ambulatorio de un hospital

Los medicamentos que toma con un equipo médico duradero (como nebulizadores) que hayan sido autorizado por el plan

Factores de coagulación que se inyecta usted mismo si tiene hemofilia

Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en la Parte A de Medicare al momento del trasplante del órgano

No hay deducible anual para los medicamentos de la Parte B de Medicare. No hay copago para los medicamentos de quimioterapia de la Parte B de Medicare y otros medicamentos de la Parte B.





Medicamentos con receta médica de la Parte B de Medicare (continuación)

Medicamentos inyectables para osteoporosis, si usted está confinado en su casa, tiene una fractura de hueso que un médico certifica que estaba relacionada con una osteoporosis posterior a la menopausia y no puede administrarse el medicamento por su cuenta

Antígenos

Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y medicamentos contra las náuseas

Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluidos la heparina, el antídoto para heparina cuando es médicamente necesario, los anestésicos tópicos y agentes estimulantes de eritropoyesis (tales como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp o Darbepoetin Alfa)

Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria

El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos con receta médica de la Parte D, incluidas las normas que debe seguir para que los medicamentos con receta médica estén cubiertos. El Capítulo 6 explica lo que paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D a través de nuestro plan.





Apple icon. Prueba de detección de obesidad y la terapia para promover una pérdida de peso sostenida

Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubriremos un asesoramiento intensivo para ayudarle a perder peso. Este asesoramiento está cubierto si lo recibe en un entorno de atención primaria, en donde pueda coordinarse con su plan de prevención integral. Hable con su médico de atención primaria para averiguar más.

No hay coseguro, copago ni deducible para las pruebas de detección y la terapia preventiva de la obesidad.

Exámenes de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente, sin limitarse a ello:

Rayos X

Radioterapia (radio e isótopos) que incluye suministros y materiales técnicos

Suministros quirúrgicos, tales como vendajes

Entablillado, yesos y otros aparatos que se utilizan para reducir las fracturas y dislocaciones

Exámenes de laboratorio

Sangre. La cobertura inicia con la cuarta pinta de sangre que necesite; usted debe pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que reciba en un año calendario o bien, usted mismo u otra persona deben donar la sangre. La cobertura del almacenamiento y de la administración empieza con la primera pinta de sangre que necesite.

Otros exámenes de diagnóstico para pacientes ambulatorios

No hay coseguro, copago ni deducible para los exámenes de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios.





Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Cubrimos los servicios médicamente necesarios que recibe en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.


Servicios en un departamento de emergencia o clínica para pacientes ambulatorios, como servicios de observación o cirugía para pacientes ambulatorios

Exámenes de laboratorio y de diagnóstico facturados por el hospital

Atención de salud mental, incluida la atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que el tratamiento como paciente hospitalizado sería necesario sin esta

Rayos X y otros servicios de radiología facturados por el hospital

Suministros médicos tales como entablillados y yesos

Ciertos exámenes de detección y servicios preventivos

Ciertos medicamentos y productos biológicos que no se puede dar a sí mismo

No hay deducible ni copago para los servicios que se reciben en un hospital de la red.

*Excepto en una emergencia, se requiere autorización previa del plan.


Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.





Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios (continuación)

Nota: a menos que el proveedor haya escrito una orden para admitirle como paciente hospitalizado, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido de los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, podría considerársele un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro de si es un paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital.

También puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente interno o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare, ¡Pregunte!”. Esta hoja informativa está disponible en Internet en http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435-S.pdf o al comunicarse al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.





Atención de salud mental para pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen:

Servicios de salud mental proporcionados por un médico o psiquiatra autorizado por el estado, un psicólogo clínico, un trabajador social clínico, un especialista en enfermería clínica, una enfermera profesional, un asistente médico u otro profesional de la salud mental autorizado por Medicare de acuerdo con lo permitido bajo las leyes estatales aplicables.

No hay copago ni deducible para cada visita de terapia en grupo o individual cubierta por Medicare. No hay copago ni deducible para cada visita de terapia en grupo o individual cubierta por Medicare con un psiquiatra. No existe copago para los servicios del programa de hospitalización parcial que cubre Medicare. *Excepto en una emergencia, se aplican reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.






Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.

Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se proporcionan en diversos entornos para pacientes ambulatorios, tales como el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital, consultorios de terapeutas independientes y Centros Integrales de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF).

Medicaid paga el copago para las personas que poseen tanto Medicare como Medicaid.

Las visitas de Medicaid a fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y del habla están limitadas a (20) por terapia por año, excepto para los hijos menores de 21 años o si la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo ha determinado que usted tiene discapacidades del desarrollo, o si tiene una lesión traumática craneal.

No existe copago ni deducible para los siguientes servicios cubiertos por Medicare. Visitas de fisioterapia Visitas de terapia del

habla/lenguaje Visitas de terapia

ocupacional *No se requiere autorización hasta el tope anual para terapias. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.





Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Los servicios por abuso de sustancias y alcohol se proporcionan en un consultorio, un entorno clínico, el hogar de una persona u otras ubicaciones adecuadas para proporcionar los servicios. Los servicios son proporcionados por un médico, un psicólogo clínico, un trabajador social clínico, una enfermera profesional, un especialista en enfermería clínica, una enfermera-partera certificada, un asistente médico u otros proveedores de atención médica autorizados por Medicare. Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente, sin limitarse a ello:

Evaluación inicial y continua Plan de atención individualizado con un enfoque

de tratamiento claro con base en las necesidades y respuesta al tratamiento

Psicoterapia individual y de grupo que se enfoque en comportamientos asociados con el uso de alcohol y/o drogas como estilo de vida, actitudes, prevención de recaídas y habilidades para hacer frente a las situaciones

Asesoramiento y participación de la familia cuando sea conveniente

Planificación de alta hospitalaria que incluye la identificación de criterios de alta realistas

No hay copago para cada visita de tratamiento como paciente ambulatorio por abuso de sustancias en grupo o individual cubierta por Medicare. *Pueden aplicarse reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.





Cirugía de pacientes ambulatorios, incluidos los servicios proporcionados en centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios

Nota: si le harán una cirugía en un centro hospitalario, debe consultar con su proveedor si el procedimiento se hará como paciente ambulatorio u hospitalizado. A menos que el proveedor escriba una orden para admitirle como paciente hospitalizado, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido de una cirugía de paciente ambulatorio. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, podría considerársele un “paciente ambulatorio”.

No hay copago ni deducible por cada visita a un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare. No hay copago ni deducible por cada visita a un centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. *Se aplican las reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.





Artículos médicos de venta libre

VNSNY CHOICE Total proporciona cobertura de productos médicos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés). Usted cuenta con una cobertura de hasta $85 al mes para productos de venta libre.

VNSNY CHOICE Medicare incluyó información en su “Kit de bienvenida” sobre cómo obtener acceso a este beneficio.

Los afiliados recibirán un catálogo de artículos aprobados.

También puede utilizar este beneficio para comprar artículos para usted. No puede utilizarlo para comprar artículos para sus dependientes ni para alguien más.

El beneficio no se puede cambiar por efectivo.

Su saldo no se acumulará de un mes a otro. Cualquier monto no utilizado se devolverá a VNSNY CHOICE Medicare.

Algunos artículos están etiquetados como “Doble propósito” y únicamente se pueden pedir si su médico recomienda que los utilice.

Algunos productos de salud están disponibles a través de Medicaid si utiliza su tarjeta de beneficios de Medicaid.

Nota: al final del Cuadro de beneficios se presenta un resumen de los artículos de venta libre cubiertos y no cubiertos para 2015.





Servicios de hospitalización parcial

“Hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo proporcionado en un ambiente hospitalario para pacientes ambulatorios o por un centro de salud mental comunitario, que es más intenso que la atención que se recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización.

Nota: debido a que no hay centros comunitarios de salud mental en nuestra red, cubrimos solamente la hospitalización parcial en un ambiente hospitalario para pacientes ambulatorios.

No existe copago ni deducible para los siguientes servicios cubiertos por Medicare. *Pueden aplicarse reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare





Servicios de médico/profesional, incluidas las visitas al consultorio del médico Los servicios cubiertos incluyen:

Servicios quirúrgicos o de atención médica que sean médicamente necesarios proporcionados en el consultorio de un médico, en un centro quirúrgico ambulatorio certificado, en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital o en cualquier otra ubicación

Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista

Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por su PCP, si su médico los ordena para saber si necesita tratamiento médico

Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de una cirugía

Atención dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos están limitados a una cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas, reducciones de fracturas de los huesos faciales o de la mandíbula, extracción de dientes para preparar la mandíbula para recibir radiación como tratamiento de cáncer neoplásico, o servicios que estarían cubiertos cuando los proporciona un médico)

No hay copago ni deducible para cada visita al médico de atención primaria incluida en los beneficios cubiertos por Medicare.

No existe copago ni deducible para cada visita al especialista incluida en los beneficios cubiertos por Medicare.

No necesita una remisión para las visitas a un PCP o especialista.

*Ciertos servicios específicos requieren autorización previa del plan. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.





Servicios de podología Los servicios cubiertos incluyen:

Diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (tales como dedo en martillo o espolón calcáneo)

Cuidado de rutina de los pies para afiliados con ciertas afecciones médicas de las extremidades inferiores

No existe copago para las visitas de podología que cubre Medicare. Usted tiene cobertura de hasta 4 visitas de podología de rutina complementarias cada año. Las visitas de podología cubiertas por Medicare son para atención de los pies médicamente necesaria. *Se requiere autorización del plan. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.

Servicios particulares de enfermería

Está cubierto cuando el médico determina que será médicamente necesario. Los servicios de enfermería pueden proporcionarse a través de una agencia certificada de atención en el hogar, una agencia autorizada de atención en el hogar o un médico privado. Los servicios de enfermería pueden ser esporádicos, de medio tiempo o continuos, y deben proporcionarse en el domicilio del Inscrito de acuerdo con plan de tratamiento escrito del médico, asistente del médico registrado o enfermera profesional certificada.

No hay copago para cada servicio médicamente necesario cubierto por Medicaid. *Se requiere autorización del plan. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.





Apple icon. Exámenes de detección de cáncer de próstata Para hombres de 50 años y mayores, los servicios cubiertos incluyen lo siguiente, una vez cada 12 meses:

Examen de tacto rectal

Prueba de antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés)

No hay coseguro, copago ni deducible por la prueba anual de PSA.





Dispositivos protésicos y suministros relacionados

Los dispositivos (que no sean dentales) que reemplazan todo o parte de una función o parte del cuerpo. Estos incluyen lo siguiente, sin limitarse a ello: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con el cuidado de la colostomía, marcapasos, aparatos ortopédicos, zapatos ortopédicos, extremidades artificiales y prótesis mamarias (incluso un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con las prótesis y la reparación o el reemplazo de estas prótesis. También incluye cierta cobertura después del retiro de cataratas o cirugía de cataratas, consulte “Atención de la vista” más adelante en esta sección para conocer más detalles.

Medicaid cubre prótesis, aparatos ortopédicos y calzado ortopédico cubiertos por Medicaid.

No hay copago por lo cubierto por Medicare:

Dispositivos protésicos

Suministros médicos relacionados con prótesis, entablillados y otros dispositivos


Los suministros médicos no necesitan autorización previa del plan. Prótesis, aparatos ortopédicos y calzado ortopédico cubiertos por Medicaid y Medicare. Los aparatos ortopédicos no necesitan el prerrequisito de diabetes.






Servicios de rehabilitación pulmonar

Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para afiliados que tienen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) entre moderada y muy severa y una orden de rehabilitación pulmonar del médico que trata su enfermedad respiratoria crónica.

No hay copago por los servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare.


Apple icon. Prueba de detección y asesoramiento para reducir el abuso de alcohol

Cubrimos una detección por abuso de alcohol para adultos con Medicare (incluyendo mujeres embarazadas) que consumen alcohol en exceso, pero que no son dependientes del alcohol.

Si obtiene un resultado positivo en la prueba de detección por abuso de alcohol, puede recibir hasta 4 sesiones breves de asesoramiento en persona al año (si está perceptivo y apto durante el asesoramiento) proporcionadas por un médico calificado de atención primaria o un profesional en un entorno de atención primaria.

No hay coseguro, copago ni deducible por el beneficio preventivo de análisis y asesoramiento cubierto por Medicare para reducir el abuso de alcohol.





Apple icon. Prueba de detección por infecciones de transmisión sexual (STI) y asesoramiento para prevenir las STI

Cubrimos análisis de detección de infecciones de transmisión sexual (STI) para clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estos análisis están cubiertos para mujeres embarazadas y para algunas personas que tienen mayor riesgo de contraer una STI cuando un proveedor de atención primaria ordena las pruebas. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo.

También cubrimos hasta 2 sesiones de asesoramiento conductual de alta intensidad en persona, de 20 a 30 minutos cada año para adultos sexualmente activos con mayor riesgo de contraer STI. Solo cubrimos estas sesiones de asesoramiento como servicio preventivo si las proporciona un proveedor de atención primaria y se llevan a cabo en un entorno de atención primaria, como el consultorio de un médico.

No hay coseguro, copago ni deducible por el beneficio preventivo de análisis de detección de ITS y asesoramiento cubierto por Medicare para prevenir las STI.





Servicios para tratar enfermedad renal y afecciones Los servicios cubiertos incluyen:

servicios de educación de enfermedades renales para enseñar sobre el cuidado del riñón y ayudar a los afiliados a tomar decisiones informadas sobre su atención. Para los afiliados que tienen enfermedad renal crónica etapa IV cuando son remitidos por sus médicos, cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educación de enfermedades renales de forma vitalicia.

Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluidos los tratamientos de diálisis cuando está temporalmente fuera del área de servicio, según lo que se explica en el Capítulo 3)

Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si se le admite como un paciente hospitalizado en un hospital para recibir atención especial)

Capacitación para autodiálisis (incluye la capacitación para usted y cualquier persona que le ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar)

Equipo y suministros para diálisis en el hogar

Ciertos servicios de apoyo en el hogar (tales como, cuando es necesario, visitas por parte de trabajadores de diálisis capacitados para revisar la diálisis en el hogar, para ayudar en emergencias y para revisar el equipo de diálisis y suministro de agua)

Algunos medicamentos para diálisis están cubiertos por su beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B, diríjase a la siguiente sección, “Medicamentos con receta médica de la Parte B de Medicare”.

No hay copago para los servicios cubiertos por Medicare para tratar afecciones y enfermedades renales.





Atención en un centro de enfermería especializada (SNF) (Para obtener una definición de “Atención en un centro de enfermería especializada”, consulte en el Capítulo 12 de este folleto. A los centros de enfermería especializada a veces se les llama “SNF”, por sus siglas en inglés). Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada. El plan también cubre los días cubiertos por Medicaid después del límite de 100 días de Medicare. Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente, sin limitarse a ello:

Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesario)

Alimentación, incluso dietas especiales Servicios de enfermería especializada Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Medicamentos administrados como parte de su plan

de atención. (Esto incluye sustancias que se encuentran en forma natural en el cuerpo, tales como factores de coagulación).

Sangre: incluso almacenamiento y administración. La cobertura de sangre entera y eritrocitos concentrados empieza solo con la cuarta pinta de sangre que necesite - debe pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que reciba en un año calendario o que alguien o usted mismo haya donado la sangre. Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos empezando con la primera pinta que utilice.

Suministros médicos y quirúrgicos que normalmente proporcionan los SNF

Exámenes de laboratorio que generalmente proporcionan los SNF

Rayos X y otros servicios de radiología que normalmente proporcionan los SNF

Uso de aparatos tales como sillas de ruedas que normalmente proporcionan los SNF

Servicios de un médico/profesional

No existe deducible para la categoría de servicio anual.

No hay copago para una estancia cubierta por Medicare en un centro de enfermería especializada.

Usted está cubierto hasta por 100 días en cada período de beneficios.

No se requiere estancia previa en el hospital.

Un “período de beneficios” comienza el día que ingresa en el hospital o el centro de enfermería especializada y finaliza cuando usted pasa 60 días consecutivos sin hospitalización ni atención de enfermería especializada.

*Se aplican las reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.





Atención en un centro de enfermería especializada (SNF) (continuación) Por lo general, recibirá su atención de un SNF de un centro de la red. Sin embargo, bajo ciertas condiciones que se enumeran a continuación, es posible que pueda obtener la atención de un centro que no es un proveedor de la red, si el centro acepta los montos que paga nuestro plan.

Un hogar de ancianos o comunidad de retiro con atención continua en donde vivía justo antes de ir al hospital (siempre y cuando este proporcione atención de un centro de enfermería especializada).

Un SNF donde vive su cónyuge cuando usted sale del hospital.

Apple icon. Dejar el uso del cigarrillo y el tabaco (asesoramiento para dejar de fumar o el uso de tabaco) Si utiliza tabaco, pero no tiene señales ni síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco: cubrimos asesoramiento para dos intentos para dejar de fumar en un período de 12 meses como un servicio preventivo sin costo para usted. Cada asesoramiento incluye hasta cuatro visitas en persona.

Si utiliza tabaco y ha sido diagnosticado con una enfermedad relacionada con el tabaco o toma medicamentos que el tabaco podría afectar: cubrimos los servicios de asesoramiento para dejar de fumar. Cubrimos asesoramiento para dos intentos para dejar de fumar dentro de un período de 12 meses; sin embargo, pagará el costo compartido aplicable. Cada asesoramiento incluye hasta cuatro visitas en persona.

No hay coseguro, copago ni deducible por los beneficios preventivos para dejar de fumar y de usar tabaco cubiertos por Medicare.





Transporte Cuenta con cobertura para viajes de ida y vuelta

programados desde y hacia lugares aprobados por el plan.

Los servicios de transporte que no son de emergencia están cubiertos.

El medio de transporte es vehículo o ambulancia.

No existe copago para los servicios de transporte cubiertos por Medicare. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener un aviso, arreglo e información adicional. *Pueden aplicarse reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.

Atención necesaria de urgencia La atención necesaria de urgencia es la atención que se proporciona para tratar una enfermedad, lesión o afección médica imprevista que no es una emergencia, pero que requiere atención médica inmediata. La atención necesaria de urgencia la pueden proporcionar proveedores de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles ni accesibles temporalmente. Usted está cubierto hasta por $50,000 al año para atención de emergencia y servicios necesarios de urgencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Para obtener más información, consulte la sección “Cobertura mundial”.

No hay copago por las visitas de atención necesaria de urgencia cubiertas por Medicare.






Atención de la vista Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de médico para pacientes ambulatorios para el

diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos, incluyendo el tratamiento para degeneración macular relacionada con la edad. Medicare Original no cubre los exámenes de la vista de rutina (refracciones de ojo) para anteojos/lentes de contacto.

Para personas que tienen un alto riesgo de glaucoma, como las personas con un historial familiar de glaucoma, personas con diabetes y afroamericanos que tienen 50 años o más: exámenes de detección de glaucoma una vez al año.

Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluya la inserción de un lente intraocular. (Si tiene dos operaciones separadas de catarata, no puede reservar el beneficio después de la primera cirugía y adquirir dos anteojos después de la segunda cirugía). Lentes/marcos correctivos (y reemplazos) necesarios después del retiro de una catarata sin un implante de lentes.

También está cubierto para: Un examen de la vista de rutina complementario

cada año Un par de anteojos (lentes y marcos) o un par de

lentes de contacto, pero no ambos $120 para el marco, más el costo de lentes

estándares Los exámenes de la vista se cubren cada 12 meses a partir de la última fecha de servicio. Se requiere que haya necesidad médica para todos los accesorios relacionados con la vista. Los lentes estándares incluyen lentes sencillos, bifocales y trifocales. Los lentes estándares no incluyen lentes especiales como transición, entintados, progresivos y policarbonato. Los lentes de contacto estándares incluyen lentes de uso diario extendido, desechables, de uso diario estándar, tóricos o rígidos permeables a los gases.

No hay copago para los artículos y servicios que se enumeran en esta sección. Se requiere que haya necesidad médica para todos los accesorios relacionados con la vista. Los exámenes de la vista se cubren cada 12 meses a partir de la última fecha de servicio. No hay costo compartido para exámenes de glaucoma. *Comuníquese con el proveedor de servicios de la vista para obtener autorización. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.





Apple icon. Visita de prevención “Bienvenido a Medicare”

El plan cubre la visita preventiva única de “Bienvenido a Medicare”. La visita incluye una revisión de su salud, así como educación y asesoramiento sobre los servicios preventivos que necesita (incluidas ciertas pruebas de detección y vacunas) y remisiones para otra atención si se necesita.

Importante: cubrimos la visita preventiva “Bienvenido a Medicare” solo dentro de los primeros 12 meses que tiene la Parte B de Medicare. Cuando haga su cita, informe en el consultorio de su médico que desea programar su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.

No hay coseguro, copago ni deducible para la visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.

Cobertura mundial Usted está cubierto hasta un límite del plan de $50,000 cada año para atención de emergencia y servicios necesarios de urgencia fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Si recibe atención de emergencia o atención necesaria de urgencia fuera de los Estados Unidos, debe presentar un formulario para el reembolso. La documentación de apoyo incluye:

Nombre del afiliado Fecha del servicio Nombre, tipo, dirección y número de teléfono

del proveedor Descripción de los servicios Monto pagado

Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.



Artículos médicos de venta libre cubiertos y no cubiertos para el año 2015

Artículos de venta libre elegibles: productos que ofrece VNSNY CHOICE Medicare

Categoría Ejemplos de artículos cubiertos Artículos no cubiertos Suplementos de fibra Suplementos de fibra que

principalmente son alimentos con fibra adicional.

Suministros de primeros auxilios

Vendas Vendajes

Cintas adhesivas no deportivas

Linternas

Medicamentos, ungüentos y aerosoles con ingredientes médicos activos que curan, reducen y eliminan los síntomas.

Acidez Acné Alergia Analgésicos, que reducen el

dolor y la inflamación Antiartríticos Antibióticos Antirradicales Antidiarreicos Antimicóticos Antigás (antiflatulento) Antihistamínicos Antiinflamatorios Repelente de insectos Antiprurito Antiparasitario Antisépticos Antipiréticos (bajan la fiebre) Artritis Asma Coagulación sanguínea Moraduras (moretones) Quemaduras Callosidades Callos Resfriados Fuego bucal (herpes oral) Tos Diabetes Gripe Descongestionantes Dermatitis Eczema Ayudas para la digestión Gotas para los oídos

Expectorantes (mucosidades) Gotas para los ojos Gastrointestinal Fiebre del heno Dolores de cabeza Productos para las

hemorroides Incontinencia Influenza Laxantes Productos (medicados)

contra la intolerancia a la lactosa

Piojos Productos (medicados) para

los labios Menopausia Menstrual Senos nasales Mareo por movimiento Nasal Osteoporosis Dolor Soriasis Pediculicida Erupción Respiratorio Cicatrices Dormir Fumar Roncar Garganta irritada Estómago Mareo por viajar Esteroides Afta Verruga Lombrices Heridas

Medicinas homeopáticas y alternativas incluidos productos botánicos, a base de hierbas, probióticos, nutracéuticos, cremas para la piel seca (como Eucerin, Aquaphor, etc.) y productos para la pérdida del cabello

Protector solar

Termómetros



Artículos de venta libre elegibles: productos que ofrece VNSNY CHOICE Medicare Categoría Ejemplos de artículos cubiertos Artículos no cubiertos

Suministros para la incontinencia

Artículos de apoyo Medias y calcetas de compresión Soportes ortopédicos

Fajas elásticas Frenillos dentales

Los arcos y plantillas no son elegibles

Artículos relacionados con los dientes, atención para dentaduras y boca

Cepillos de dientes Dentífrico Hilo dental

Adhesivos dentales Problemas de encías Afta Úlceras bucales

Enjuagues bucales Artículos contra el mal aliento Blanqueadores dentales

Productos de doble propósito cubiertos: los afiliados pueden comprar únicamente estos productos después de una conversación apropiada con su médico, quien recomienda verbalmente el artículo para una afección específica que se puede diagnosticar. Equipo de diagnóstico Equipo para diagnosticar o monitorear la presión sanguínea, el

colesterol, la diabetes, exámenes de detección de cáncer colorrectal, VIH Pesas (balanzas) Artículos para diagnóstico de

embarazo Vitaminas y minerales Multivitaminas

Minerales Vitaminas individuales

Productos no elegibles:

Categoría Ejemplos de artículos excluidos

Medicinas alternativas Productos botánicos Productos a base de hierbas Probióticos y nutracéuticos

Artículos para bebés

Anticonceptivos

Artículos de conveniencia (artículos no médicos)

Pesas (balanzas) Tapones para los oídos

Ventiladores Plantillas para zapatos

Lupas Guantes

Cosméticos Protector labial Desodorantes Limpiadores faciales Humectantes Champús (incluido el champú

anticaspa)

Productos femeninos Aparatos para el arreglo

personal Acondicionadores de cabello Perfumes Suministros para afeitado y

aseo masculino

Productos para depilación Decolorantes de cabello Desinfectantes para las manos Antitranspirantes Jabones

Suplementos alimenticios

Suplementos de azúcar/sal Barras energéticas Ensure Leche Lactaid

Alimentos que se venden como probióticos o artículos altos en fibra

Energizantes líquidos Dairy Care

Barras de proteína Bebidas de alto contenido

calórico y proteínico (Power Drinks)

Glucema Bebidas hidratantes

Reemplazo de hormonas

Fitohormona Progesterona natural DHEA

Artículos, accesorios, componentes periféricos de reemplazo

Baterías para prótesis auditivas Estuches para lentes de contacto

Artículos para bajar de peso

Fentermina FucoThin

Alli Hoodia

Batidos proteínicos y otros alimentos (aun si incluyen suplementos nutricionales)



SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Beneficios no cubiertos según las exclusiones del plan

Esta sección le indica qué clases de beneficios están “excluidos”. Excluido significa que el plan no cubre estos beneficios. En algunos casos, cubrimos artículos o servicios que excluye Medicare bajo los beneficios de nuestro plan de Medicaid. Para obtener más información sobre los beneficios de Medicaid, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

La lista que se encuentra a continuación describe algunos servicios y artículos que el plan no cubre bajo ninguna condición, y algunos que el plan excluye únicamente bajo condiciones específicas. La lista también le indica si el plan, por medio de Medicaid, cubre el servicio o artículo.

No pagaremos por los beneficios médicos excluidos que se enumeran en esta sección (o en cualquier otra parte de este folleto) ni tampoco lo hará Medicare Original. La única excepción: si un beneficio de la lista de exclusión está bajo apelación para que sea un beneficio médico que debimos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener más información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado para no cubrir un servicio médico, diríjase al Capítulo 9, Sección 6.3 de este folleto).

Además de cualquier exclusión o limitación descrita en el Cuadro de beneficios o en cualquier otro lado en esta Evidencia de cobertura, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos bajo Medicare Original ni por nuestro plan:

Los servicios considerados no razonables ni necesarios, de acuerdo con las normativas de Medicare Original, a menos que estos servicios estén enumerados por nuestro plan como servicios cubiertos.

Procedimientos experimentales médicos y quirúrgicos, equipo y medicamentos, a menos que estén cubiertos por Medicare Original o bajo un estudio clínico de investigación aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Consulte el Capítulo 3, Sección 5, para obtener más información sobre los estudios clínicos de investigación). Los elementos y procedimientos experimentales son aquellos elementos y procedimientos que nuestro plan y Medicare Original han determinado que, por lo general, no cuentan con la aceptación de la comunidad médica.



Tratamiento quirúrgico para obesidad mórbida, excepto cuando se considera médicamente necesario y está cubierto por Medicare Original.

Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considera médicamente necesario.

Artículos personales en la habitación en un hospital o un centro de enfermería especializada, como un teléfono o un televisor.

Cargos que cobren sus familiares inmediatos o miembros de su hogar.

Servicios o procedimientos de mejora voluntarios o electivos (por ejemplo, para la pérdida de peso, el crecimiento de cabello, el desempeño sexual, el desempeño atlético, los propósitos cosméticos y de antienvejecimiento, y el rendimiento mental), excepto cuando son médicamente necesarios.

Procedimientos o cirugía cosmética, a menos que se deba a una lesión accidental o para mejorar una parte malformada del cuerpo. Sin embargo, todas las etapas de reconstrucción están cubiertas para un pecho después de la mastectomía, así como también para el pecho no afectado para producir una apariencia simétrica.

Atención quiropráctica, que no sea la manipulación manual de la columna vertebral de acuerdo con los lineamientos de la cobertura de Medicare.

Cuidado de rutina de los pies, excepto para la cobertura limitada que se proporciona de acuerdo con los lineamientos de Medicare.

Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otras ayudas para la vista deficiente. Sin embargo, los anteojos están cubiertos para personas después de una cirugía de catarata.

Reversión de los procedimientos de esterilización, las operaciones de cambio de sexo y los suministros anticonceptivos sin receta médica.

Acupuntura.

Servicios de naturopatía (utiliza tratamientos naturales o alternativos).

Servicios proporcionados a veteranos en los Centros de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en inglés). Sin embargo, cuando se reciben servicios de emergencia en un hospital de VA y el costo compartido de VA es mayor que el costo compartido de nuestro plan, les reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los afiliados siguen siendo responsables de nuestros montos de costo compartido.

El plan no cubrirá los servicios excluidos que figuran arriba. Aunque reciba los servicios en un centro de emergencias, los servicios excluidos no se cubrirán.

Evidencia de cobertura 2015 para VNSNY CHOICE Total Chapter 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica

de la Parte D. 118


Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción.................................................................... 121

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D ................................................................................121

Sección 1.2 Normas básicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D .....................................................................................122

SECCIÓN 2 Cómo obtener sus medicamentos con receta médica en una farmacia de la red o a través del servicio de envío por correo del plan........................... 123

Sección 2.1 Para que su medicamento con receta médica esté cubierto, utilice una farmacia de la red.......................................................123

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red............................................123

Sección 2.3 Cómo usar los servicios de envío por correo del plan.................125

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos para largo plazo?..................................................................................125

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no esté en la red del plan?.......................................................................................126

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan................................................ 127

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos ............................................................127

Sección 3.2 Existen cinco “niveles de costos compartidos” para los medicamentos de la Lista de medicamentos ...............................129

Sección 3.3 ¿Cómo puede saber si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos? ..............................................................129


de la Parte D. 119


SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de ciertos medicamentos ................................................................ 130

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ...............130

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? ........................................................131

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos?.....................................................................................................132

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que le gustaría que estuviera cubierto? ........................................................ 132

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría que estuviera cubierto......132

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera? ............................................................................134

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto?.....................137

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos cambia?................................................. 138

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año...........138

Sección 6.2 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando? .......................................................................139

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ..................................................................... 140

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ...................................140

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de afiliación al plan cuando adquiera un medicamento con receta médica............. 142

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de afiliación....................................................142

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de afiliación con usted?.........142


de la Parte D. 120


SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales .................................................. 143

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o un centro de enfermería especializada para una estancia que está cubierta por el plan?.....................................................................................................143

Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente en un centro de atención de largo plazo (LTC)? ............................................................................143

Sección 9.3 ¿Qué sucede si está en un centro de cuidados paliativos aprobado por Medicare? ..............................................................144

SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad de los medicamentos y manejo de medicamentos........................................... 145

Sección 10.1 Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos de manera segura .................................................145

Sección 10.2 Programa de Administración de terapia con medicamentos (MTM) para ayudar a los afiliados a administrar sus medicamentos ..............................................................................145


de la Parte D. 121


signo de interrogación. ¿Cómo puede obtener información sobre los costos de sus medicamentos si está recibiendo “Ayuda Adicional” con los costos de sus medicamentos con receta médica de la Parte D?

Ya que usted es elegible para recibir los beneficios de Medicaid, usted califica y obtiene “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos con receta médica. Debido a que usted está en el programa de “Ayuda Adicional”, es posible que cierta información en esta Evidencia de cobertura relacionada con los costos de los medicamentos con receta médica de la Parte D no se aplique a usted. Hemos incluido un documento separado llamado “Anexo de la Evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta médica” (que también se conoce como “Anexo de subsidio por ingresos bajos” o el “Anexo LIS”), que le indica sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, por favor llame a Servicios del afiliado y pida el “Anexo LIS”. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).


Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las normas para usar su cobertura para los medicamentos de la Parte D. El siguiente capítulo le indica qué es lo que paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que paga usted por sus medicamentos con receta médica de la Parte D).

Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, VNSNY CHOICE Total también cubre algunos medicamentos como parte de los beneficios médicos del plan:

El plan cubre los medicamentos que se le dan durante las estancias cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería especializada. El Capítulo 4 (Cuadro de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)) le indica los beneficios y los costos de los medicamentos durante una estancia en el centro de enfermería especializada u hospital cubierto.

La Parte B de Medicare también proporciona beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertos


de la Parte D. 122


medicamentos de quimioterapia, algunas inyecciones de medicamentos que recibe durante una visita al consultorio y medicamentos que recibe en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Cuadro de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)) le explica sobre sus beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B.

Además de la cobertura de beneficios médicos y la Parte D del plan, sus medicamentos pueden estar cubiertos por Medicare Original si usted se encuentra en un centro de cuidados paliativos de Medicare. Para obtener más información, por favor consulte la Sección 9.4 (“¿Qué sucede si está en un centro de cuidados paliativos aprobado por Medicare?”).

Además de los medicamentos que cubre Medicare, algunos medicamentos con receta médica están cubiertos para usted de acuerdo con los beneficios de Medicaid. Comuníquese con el plan para obtener más información sobre los medicamentos con receta médica que cubre Medicaid.

Sección 1.2 Normas básicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D

El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga estas normas básicas:

Debe tener un proveedor (un médico u otra persona autorizada para recetar) que le dé una receta médica.

Con vigencia a partir del 1 de junio de 2015, la persona que le escriba sus recetas deberá aceptar Medicare o bien presentar documentación a CMS que demuestre que está calificado/a para escribir recetas. La próxima vez que llame o visite al profesional que escribe sus recetas, debe consultarle si cumple con esta condición.

Generalmente debe utilizar una farmacia de la red para adquirir sus medicamentos con receta médica. (Consulte la Sección 2, Cómo obtener sus medicamentos con receta médica en una farmacia de la red o a través del servicio de envío por correo del plan).

Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan (que llamamos “Lista de medicamentos” como de forma abreviada). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan).


de la Parte D. 123


Su medicamento debe utilizarse para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) o que está respaldado por ciertos libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada). (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Indicación médicamente aceptada”).

SECCIÓN 2 Cómo obtener sus medicamentos con receta médica en una farmacia de la red o a través del servicio de envío por correo del plan

Sección 2.1 Para que su medicamento con receta médica esté cubierto, utilice una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta médica están cubiertos únicamente si se adquieren en farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo cubriremos los medicamentos con receta médica adquiridos en farmacias que no pertenecen a la red).

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar sus medicamentos con receta médica cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los medicamentos con receta médica de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red

¿Cómo encuentra una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en su Directorio de proveedores y farmacias, visitar nuestro sitio web (www.vnsnychoice.org) o comunicarse con Servicios del afiliado (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este folleto). Escoja lo que se le facilite más.

Puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita volver a adquirir un medicamento que haya tomado, puede pedir una nueva receta médica escrita por un proveedor o que su receta médica se transfiera a su nueva farmacia de la red.


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¿Qué sucede si la farmacia que ha estado utilizando se retira de la red?

Si la farmacia que ha estado utilizando se retira de la red del plan, tendrá que encontrar una farmacia nueva que esté en la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o puede utilizar el Directorio de proveedores y farmacias. También puede buscar información en nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org.

¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?

Algunos medicamentos con receta médica deben adquirirse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen:

Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.

Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atención de largo plazo (conocido también como LTC, por sus siglas en inglés). Generalmente, un centro de atención de largo plazo (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener medicamentos con receta médica a través de la farmacia del centro siempre y cuando esta sea parte de nuestra red. Si la farmacia de su centro de atención de largo plazo no está en nuestra red, por favor comuníquese con Servicios del afiliado.

Farmacias que sirven el Programa de Salud para los Indígenas/de Salud para Indígenas Tribales/Urbanos (no está disponible en Puerto Rico). Excepto en emergencias, solo los indígenas nativos o los nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red.

Farmacias que surten medicamentos que están restringidos por la FDA para ciertas ubicaciones o que necesitan de un manejo especial, coordinación del proveedor o educación sobre su uso. (Nota: esta situación se presenta con poca frecuencia).

Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de proveedores y farmacias o llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).


de la Parte D. 125


Sección 2.3 Cómo usar los servicios de envío por correo del plan

Para ciertas clases de medicamentos, puede usar los servicios de envío por correo de la red del plan. Por lo general, los medicamentos que se proporcionan por servicio de envío por correo son medicamentos que toma de forma regular, para una afección médica de largo plazo o crónica. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de envío por correo se indican con “NM” en nuestra Lista de medicamentos.

El servicio por correo de nuestro plan requiere que haga el pedido de un suministro para 90 días.

Para obtener los formularios de pedidos y la información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta médica por correo, revise la información incluida en su Kit de bienvenida o llame a Servicios del afiliado para solicitar una copia del formulario de envíos por correo. Si utiliza una farmacia de envíos por correo que no está en la red del plan, su medicamento con receta médica no estará cubierto.

Generalmente, un pedido realizado en una farmacia de envíos por correo le llegará en menos de 10 días. Sin embargo, algunas veces es posible que su envío por correo se retrase. Si la entrega de sus medicamentos con receta médica se atrasa, comuníquese con Servicios del afiliado.

Renovación de medicamentos que se envían por correo. Para renovar el suministro de un medicamento, por favor contacte a su farmacia 10 días antes del día en que se le acabarán los medicamentos que tiene, para asegurarse de que le envíen su próximo pedido a tiempo.

A fin de que la farmacia pueda contactarle para confirmar su pedido antes de hacer el envío, asegúrese de proporcionarle a la farmacia la información acerca de cuál es la mejor forma de contactarle, e incluya su número de teléfono en el formulario de envíos por correo.

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos para largo plazo?

Cuando obtiene un suministro de medicamentos para largo plazo, su costo compartido puede ser más bajo. El plan ofrece dos maneras para obtener un suministro, para largo plazo, de los medicamentos de “mantenimiento” que están en nuestra Lista de medicamentos. (Los medicamentos de mantenimiento son


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medicamentos que toma de forma regular, para una afección médica de largo plazo o crónica).

1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro de medicamentos de mantenimiento para largo plazo. Algunas de estas farmacias minoristas aceptan el monto del costo compartido del envío por correo para un suministro de medicamentos de mantenimiento para largo plazo. Es posible que otras farmacias minoristas no acepten los montos del costo compartido del envío por correo para un suministro de medicamentos de mantenimiento para largo plazo. En este caso, usted será responsable de la diferencia de precio. Su Directorio de proveedores y farmacias le indica qué farmacias de nuestra red le pueden proporcionar un suministro de medicamentos de mantenimiento para largo plazo. Puede comunicarse con Servicios del afiliado para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

2. Para ciertas clases de medicamentos, puede usar los servicios de envío por correo de la red del plan. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de envío por correo se indican con “NM” en nuestra Lista de medicamentos. El servicio por correo de nuestro plan requiere que haga el pedido de un suministro para 90 días. Consulte la Sección 2.3 para obtener más información sobre el uso de nuestros servicios de envío por correo.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no esté en la red del plan?

Su medicamento con receta médica puede estar cubierto en ciertas situaciones

Generalmente, cubrimos los medicamentos adquiridos en una farmacia fuera de la red únicamente cuando no puede utilizar una farmacia de la red. A continuación, se encuentran las circunstancias en las que podríamos cubrir los medicamentos con receta médica que se adquieren en una farmacia fuera de la red:

Un afiliado no puede obtener de manera oportuna un medicamento de la Parte D cubierto dentro del área de servicio del plan ya que no hay una farmacia de la red disponible dentro de una distancia razonable en automóvil.

Un medicamento de la Parte D que haya sido surtido por una farmacia institucional que no pertenece a la red cuando un afiliado está en la sala de emergencias.


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Un afiliado, cuando está fuera del área de servicio, se enferma o se queda sin sus medicamentos y no tiene acceso a una farmacia de la red.

Se requiere un medicamento recetado de la Parte D cubierto y ese medicamento no está en existencias con regularidad en una farmacia accesible de la red. En estas situaciones, consulte primero con Servicios del afiliado para ver si hay una farmacia de la red cerca.

En estas situaciones, consulte primero con Servicios del afiliado para ver si hay una farmacia de la red cerca. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Cómo solicita un reembolso al plan?

Si debe utilizar una farmacia que no pertenece a la red, generalmente tendrá que pagar el costo total (en lugar de su parte normal del costo compartido) al momento de adquirir su medicamento con receta médica. Puede solicitar que le reembolsemos nuestra parte del costo compartido. (El Capítulo 7, Sección 2.1, explica cómo solicitarle al plan que le reembolse).

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos

El plan tiene una “Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia de cobertura, la llamamos “Lista de medicamentos” en forma abreviada.

Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.

Los medicamentos en la Lista de medicamentos incluyen los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare (la Sección 1.1 de este capítulo explica acerca de los medicamentos de la Parte D). Además de los medicamentos que cubre Medicare, algunos medicamentos con receta médica están cubiertos para usted de acuerdo con los beneficios de Medicaid. Comuníquese con Servicios del afiliado


de la Parte D. 128


para obtener más información acerca de los medicamentos con receta médica cubiertos por Medicaid.

Por lo general, cubriremos un medicamento en la Lista de medicamentos del plan siempre y cuando siga las otras normas de cobertura que se explican en este capítulo y el uso del medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está ya sea:

Aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos. (Es decir, que la Administración de Medicamentos y Alimentos aprobó el medicamento para el diagnóstico o la afección para el/la cual se recetó).

-- O bien – está respaldado por algunos libros de referencia. (Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information, el Sistema de información DRUGDEX y USPDI o su sucesor).

La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento con receta médica que tiene los mismos ingredientes activos que un medicamento de marca. Por lo general, funciona tan bien como el medicamento de marca y con frecuencia cuesta menos. Muchos medicamentos de marca tienen sustitutos genéricos disponibles. (Por favor consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Medicamento de marca” y de “Medicamento genérico”).

Nuestro plan también cubre ciertos medicamentos de venta libre. Algunos medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos con receta médica y funcionan igual de bien. Para obtener más información llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué no está en la Lista de medicamentos?

Los medicamentos que cubre Medicaid no se incluyen en esta lista. Los afiliados se pueden comunicar con el plan para obtener más información.

El plan no cubre todos los medicamentos con receta médica.

En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra determinados tipos de medicamentos (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 7.1 de este capítulo).


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En otros casos, nosotros hemos decidido no incluir un medicamento determinado en nuestra Lista de medicamentos.

Sección 3.2 Existen cinco “niveles de costos compartidos” para los medicamentos de la Lista de medicamentos

Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan están en uno de los 5 niveles de costos compartidos. En general, entre más alto es el nivel del costo compartido, más alto será su costo del medicamento.

En el Formulario de VNSNY CHOICE Medicare verá 5 niveles de medicamentos en la lista del formulario. (Por favor consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Niveles de costo compartido”).

Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos (nivel más bajo)

Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos

Nivel 3: medicamentos de marca preferidos

Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos

Nivel 5: medicamentos de especialidad (nivel más alto)

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentos del plan.

El monto que paga por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestra en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D).

Sección 3.3 ¿Cómo puede saber si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos?

Hay tres maneras para averiguarlo:

1. Consulte la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.

2. Visite el sitio web del plan (www.vnsnychoice.org). La Lista de medicamentos en el sitio web siempre es la más actual.

3. Comuníquese con Servicios del afiliado para averiguar si un medicamento determinado está en la Lista de medicamentos del plan o


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solicite una copia de la lista. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de ciertos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para ciertos medicamentos con receta médica, existen normas especiales que restringen el cómo y cuándo el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estas normas para ayudar a nuestros afiliados a utilizar los medicamentos en formas más eficaces. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos totales de los medicamentos, lo que mantiene la cobertura de sus medicamentos más accesible.

En general, nuestras normas le exhortan a que obtenga un medicamento que funciona para su afección médica y que sea seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de costo más bajo funcione tan bien como un medicamento de costo alto, las normas del plan están diseñadas para motivarle a usted y a su proveedor a utilizar esa opción de costo más bajo. También debemos cumplir con las normas y regulaciones de Medicare para la cobertura de medicamentos y el costo compartido.

Si su medicamento tiene restricciones, eso generalmente significa que usted o su proveedor tendrán que tomar pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si desea que nosotros le anulemos la restricción, deberá usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Es posible que aceptemos anularla, o no. (Consulte el Capítulo 9, Sección 7.2, para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).

Por favor tenga en cuenta que a veces, un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista de medicamentos. Esto se debe a que es posible que se apliquen distintas restricciones o costos compartidos sobre la base de factores como la concentración, la cantidad o la formulación del medicamento recetado por su proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg en comparación con 100 mg; uno por día en comparación con dos por día; en comprimidos o líquido).


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Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros afiliados a utilizar los medicamentos en las maneras más efectivas. Las siguientes secciones explican más sobre los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos.

Restricción de medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible

Por lo general, un medicamento “genérico” funciona de la misma manera que un medicamento de marca y generalmente el costo es menor. En la mayoría de los casos, cuando está disponible una versión genérica de un medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica. Generalmente no cubrimos el medicamento de marca cuando hay una versión genérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos indica la razón médica por la cual el medicamento genérico no le va a funcionar O escribe “sin sustituciones” en su receta médica para un medicamento de marca, O nos indicó la razón médica por la cual ni un medicamento genérico ni otro medicamento cubierto que trate la misma afección funcionarán para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Su parte del costo compartido será mayor para el medicamento de marca que para el medicamento genérico).

Cómo obtener una aprobación por anticipado del plan

Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la autorización del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento. Esto se conoce como “autorización previa”. Algunas veces el requisito de obtener la aprobación por anticipado sirve para alentar el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta autorización, es posible que el plan no cubra su medicamento.

Probar primero un medicamento diferente

Este requisito le motiva a probar un medicamento menos costoso pero igual de efectivo antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma condición médica, es posible que el plan le solicite que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, el plan cubrirá entonces el Medicamento B. Este requisito de primero probar un medicamento diferente se conoce como “terapia escalonada”.


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Límites de cantidad

Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que puede tener. Por ejemplo, el plan podría limitar cuántas veces puede renovar su medicamento o cuánto medicamento puede obtener cada vez que adquiere su medicamento con receta médica. Por ejemplo, si se considera normalmente seguro tomar únicamente una píldora por día de cierto medicamento, limitaremos la cobertura de su receta médica a no más de una píldora por día.

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos?

La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas arriba. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para ver la información más actualizada, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web (www.vnsnychoice.org).

Si su medicamento tiene restricciones, eso generalmente significa que usted o su proveedor tendrán que tomar pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si existe una restricción sobre el medicamento que quiere tomar, debe comunicarse con Servicios del afiliado para saber qué necesita usted o su proveedor para obtener la cobertura para el medicamento. Si desea que nosotros le anulemos la restricción, deberá usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Es posible que aceptemos anularla, o no. (Consulte el Capítulo 9, Sección 7.2, para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que le gustaría que estuviera cubierto?

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría que estuviera cubierto

Suponga que hay un medicamento con receta médica que está tomando, o uno que usted o su proveedor piensan que debería tomar. Esperamos que la cobertura de su


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medicamento funcione bien para usted, pero es posible que haya problemas. Por ejemplo:

¿Qué sucede si el medicamento que desea no está cubierto por el plan? Por ejemplo, el medicamento podría no estar cubierto en absoluto. O quizá esté cubierta una versión genérica del medicamento pero la versión de marca que desea no está cubierta.

¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero hay normas y restricciones adicionales en la cobertura de ese medicamento? Como se explicó en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales que restringen su uso. Por ejemplo, es posible que primero deba probar un medicamento diferente para ver si funcionará antes de que el medicamento que desea tomar esté cubierto para usted. O bien, es posible que existan límites sobre la cantidad de medicamento (número de píldoras, etc.) cubierto durante un período determinado de tiempo. En algunos casos, tal vez quiera que anulemos la restricción para usted. Por ejemplo, posiblemente desee que cubramos cierto medicamento sin que tenga que probar otros medicamentos primero. O tal vez desee que le cubramos más cantidad de un medicamento (número de comprimidos, etc.) de lo que normalmente cubrimos.

¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero está en un nivel de costo compartido que hace que su costo compartido sea más caro que lo que piensa que debería ser? El plan coloca a cada medicamento cubierto en uno de 5 niveles diferentes de costo compartido. Cuánto paga por su medicamento con receta médica depende en parte del nivel de costo compartido en el que está su medicamento.

Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que a usted le gustaría que estuviera cubierto. Sus opciones dependen de qué tipo de problema tiene:

Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si su medicamento está restringido, consulte la Sección 5.2 para saber lo que puede hacer.

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea más caro de lo que piensa que debería ser, consulte la Sección 5.3 para saber lo que puede hacer.


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Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera?

Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o está restringido, hay cosas que puede hacer:

Puede obtener un suministro temporal del medicamento (únicamente afiliados en ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto les dará a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una solicitud para tener el medicamento cubierto.

Puede cambiar a otro medicamento.

Puede solicitar una excepción y pedir que el plan cubra el medicamento o que retire las restricciones del medicamento.

Puede obtener un suministro temporal

Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento para usted cuando su medicamento no esté en la Lista de medicamentos o cuando esté restringido de alguna manera. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y determinar qué hacer.

Para ser elegible para obtener un suministro temporal, debe cumplir con los dos requisitos siguientes:

1. El cambio en la cobertura de su medicamento debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:

El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de medicamentos del plan.

--O bien --el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna manera (la Sección 4 de este capítulo le explica las restricciones).

2. Debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

Para aquellos afiliados que estuvieron en el plan el año pasado y no están en un centro de atención de largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será, como


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máximo, un suministro de 30 días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos varios surtidos hasta un máximo de un suministro de 30 días del medicamento. El medicamento con receta médica debe adquirirse en una farmacia de la red.

Para aquellos afiliados que son nuevos en el plan y que no están en un centro de atención de largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación al plan. Este suministro temporal será, como máximo, un suministro de 30 días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos varios surtidos hasta un máximo de un suministro de 30 días del medicamento. El medicamento con receta médica debe adquirirse en una farmacia de la red.

Para aquellos afiliados que estuvieron en el plan el año pasado y que residen en un centro de atención de largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. El suministro total equivaldrá, como máximo, a un suministro de 91 días y podrá ser de hasta 98 días de acuerdo con el incremento del suministro. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos varios surtidos hasta un máximo de un suministro de 91 días del medicamento. (Por favor tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).

Para aquellos afiliados que son nuevos en el plan y que residen en un centro de atención de largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación al plan. El suministro total equivaldrá, como máximo, a un suministro de 91 días y podrá ser de hasta 98 días de acuerdo con el incremento del suministro. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos varios surtidos hasta un máximo de un suministro de 91 días del medicamento. (Por favor tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).


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Para aquellos afiliados que han estado en el plan por más de 90 días y residen en un centro de atención de largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato:

Cubriremos un suministro de 31 días o menos si su receta médica está escrita para menos días. Esto es adicional al suministro de transición de atención de largo plazo que se indica arriba.

Si experimenta un cambio en su nivel de atención, como un traslado de un hospital a un hogar, y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de su afiliación en nuestro plan, cubriremos un suministro temporal único hasta por 30 días (o 31 días si es residente en un centro de atención de largo plazo) cuando va a una farmacia de la red. Durante este período, debe utilizar el proceso de excepciones del plan si desea tener una cobertura continua del medicamento después de terminarse el suministro temporal.

Para solicitar un suministro temporal, puede comunicarse con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Durante el tiempo en que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se le agote. Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepción para usted y que cubra su medicamento actual. Las siguientes secciones le explican más sobre estas opciones.

Puede cambiar por otro medicamento

Empiece por hablar con su proveedor. Quizá existe un medicamento diferente que el plan cubre y que también podría funcionarle. Puede comunicarse con Servicios del afiliado para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor encuentre un medicamento cubierto que podría funcionarle. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción para usted y cubra el medicamento de la manera que a usted le gustaría que estuviera cubierto.


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Si su proveedor dice que existen razones médicas que justifican que nos solicite una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la norma. Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamento incluso si no está en la Lista de medicamentos del plan. O, puede solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted actualmente es un afiliado y está tomando un medicamento que será retirado del formulario o restringido de alguna manera el siguiente año, le permitiremos que solicite por anticipado una excepción respecto del formulario para el siguiente año. Le indicaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el siguiente año. Puede solicitar una excepción antes del próximo año y le responderemos en las siguientes 72 horas después de haber recibido su solicitud (o la declaración de respaldo de quien emita sus recetas médicas). Si aprobamos su solicitud, autorizaremos la cobertura antes de que los cambios entren en vigencia.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 le indica cuáles son los pasos a seguir. Ahí se explican los procedimientos y fechas límite que Medicare ha establecido para asegurarse de que su solicitud se maneje de manera rápida y justa.

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto?

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto, usted puede:

Puede cambiar por otro medicamento

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto, empiece por hablar con su proveedor. Quizá existe un medicamento diferente en un nivel más bajo de costo compartido que también podría funcionarle. Puede comunicarse con Servicios del afiliado para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor encuentre un medicamento cubierto que podría funcionarle. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).


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Puede solicitar una excepción

Para los medicamentos en los niveles 1 al 4, usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción en el nivel de costo compartido del medicamento para que usted pague menos. Si su proveedor dice que existen razones médicas que justifican que nos solicite una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la norma.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4, le indica cuáles son los pasos a seguir. Ahí se explican los procedimientos y fechas límite que Medicare ha establecido para asegurarse de que su solicitud se maneje de manera rápida y justa.

Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción. No rebajamos el monto del costo compartido para los medicamentos en el Nivel de especialidad (nivel 5).

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos cambia?

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre al principio de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría sufrir de muchos cambios en la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos. Nuevos medicamentos se vuelven disponibles, incluidos medicamentos genéricos. Quizá el gobierno haya aprobado un uso nuevo para un medicamento existente. Algunas veces, un medicamento se retira del mercado y decidimos no cubrirlo. O quizá eliminamos de la lista un medicamento porque se determinó que no era eficaz.

Mover un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.

Agregar o retirar una restricción en la cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre las restricciones de una cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo).


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Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

En la mayoría de los casos, debemos obtener autorización de Medicare para los cambios que hacemos a la Lista de medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando?

¿Cómo sabrá si cambió la cobertura de su medicamento?

Si hay un cambio en la cobertura por un medicamento que está tomando, el plan le enviará un aviso para informarle. Normalmente le haremos saber por lo menos con 60 días de anticipación.

De vez en cuando, un medicamento se retira del mercado de forma repentina ya que se considera inseguro o por otras razones. Si esto sucede, el plan retirará el medicamento inmediatamente de la Lista de medicamentos. Le haremos saber de este cambio de inmediato. Su proveedor también estará enterado de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otros medicamentos para su afección.

¿Los cambios en la cobertura de medicamentos le afectan a usted de inmediato?

Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta un medicamento que está tomando, el cambio no le afectará sino hasta el 1 de enero del siguiente año si continúa en el plan:

Si cambiamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.

Si ponemos una nueva restricción sobre el uso del medicamento.

Si eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a un retiro repentino del mercado ni debido a que un nuevo medicamento genérico lo ha reemplazado.

Si alguno de estos cambios afecta un medicamento que está tomando, el cambio no afectará su uso o lo que usted paga como parte del costo compartido hasta el 1 de enero del siguiente año. Hasta esa fecha, probablemente no verá ningún incremento en sus pagos ni se agregará ninguna restricción al uso del medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del siguiente año, los cambios sí le afectarán.

En algunos casos, se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1 de enero:


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Si un medicamento de marca que está tomando se reemplaza por un nuevo medicamento genérico, el plan le dará un aviso con un mínimo de 60 días de anticipación o le dará un suministro para 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.

o Durante este período de 60 días, usted debe trabajar con su proveedor para cambiar al medicamento genérico o a uno diferente que cubramos.

o O bien, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción y continúe la cobertura del medicamento de marca. Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

De nuevo, si un medicamento se retira del mercado de forma repentina porque se descubrió que no era seguro o por otras razones, el plan retirará inmediatamente el medicamento de la Lista de medicamentos. Le haremos saber de este cambio de inmediato.

o Su proveedor también estará enterado de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otros medicamentos para su afección.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

Esta sección le indica qué tipos de medicamentos con receta médica están “excluidos”. Medicare no paga por estos medicamentos.

No pagaremos por los medicamentos que estén enumerados en esta sección (con excepción de ciertos medicamentos excluidos que están cubiertos por nuestra cobertura mejorada de medicamentos). La única excepción: si el medicamento solicitado se encuentra bajo apelación para ser un medicamento que no esté excluido bajo la Parte D y deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que tomamos de no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 9, Sección 7.5 de este folleto). Si al medicamento que excluye nuestro plan también lo excluye Medicaid, deberá pagarlo usted.


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Estas son tres normas generales sobre medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán bajo la Parte D:

Nuestra cobertura de medicamentos de la Parte D del plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto bajo la Parte A o la Parte B de Medicare.

Nuestro plan no puede cubrir un medicamento que se haya comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Nuestro plan generalmente no puede cubrir el uso para indicaciones no autorizadas. El “uso para indicaciones no autorizadas” es cualquier uso del medicamento que no sea el indicado en la etiqueta del medicamento según lo aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos.

o Generalmente, la cobertura para el “uso para indicaciones no autorizadas” se permite únicamente cuando el uso tiene el respaldo de determinados libros de referencia. Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information, el Sistema de información DRUGDEX y USPDI o su sucesor. Si ninguno de estos libros de referencia respalda el uso del medicamento, entonces nuestro plan no puede cubrir el “uso para indicaciones no autorizadas”.

Además, de acuerdo con la ley, las categorías de medicamentos enumeradas a continuación no están cubiertas por Medicare. Sin embargo, algunos de estos medicamentos pueden estar cubiertos para usted bajo su cobertura de medicamentos de Medicaid. Comuníquese con Servicios del afiliado para obtener más información sobre los medicamentos cubiertos bajo su beneficio de Medicaid.

Medicamentos sin receta médica (también conocidos como medicamentos de venta libre)

Medicamentos que se utilizan para promover la fertilidad

Medicamentos que se utilizan para el alivio de los síntomas de la tos o el resfriado

Medicamentos que se utilizan para propósitos cosméticos o para promover el crecimiento del cabello

Productos de vitaminas y minerales con receta médica, excepto las vitaminas prenatales y las preparaciones con flúor


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Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de disfunción eréctil o sexual, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject

Medicamentos cuando se utilizan para el tratamiento de anorexia, pérdida de peso o aumento de peso

Medicamentos para pacientes ambulatorios, cuyo fabricante requiera que la compra de servicios de control o de pruebas asociadas se haga exclusivamente del fabricante como una condición de venta

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de afiliación al plan cuando adquiera un medicamento con receta médica

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de afiliación

Para adquirir su medicamento con receta médica, muestre su tarjeta de afiliación del plan en la farmacia de la red que elija. Cuando muestra su tarjeta de afiliación del plan, la farmacia de la red le facturará automáticamente al plan por nuestra parte de costo compartido del costo de su medicamento con receta médica cubierto. Usted deberá pagar a la farmacia su parte de costo compartido cuando recoja su medicamento.

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de afiliación con usted?

Si no lleva su tarjeta de afiliación del plan al adquirir su medicamento con receta médica, solicite a la farmacia que se comunique con el plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que tenga que pagar el costo total del medicamento con receta médica cuando la recoja. (Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1 para obtener información sobre cómo solicitarle el reembolso al plan).


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SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o un centro de enfermería especializada para una estancia que está cubierta por el plan?

Si ingresa en un hospital o un centro de enfermería especializada para una estancia cubierta por el plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos con receta médica durante su estancia. Cuando salga del hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos, siempre y cuando el medicamento cumpla con todas las normas de cobertura. Consulte las partes previas de esta sección que informan sobre las normas para obtener cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D) le da más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que paga.

Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente en un centro de atención de largo plazo (LTC)?

Generalmente, un centro de atención de largo plazo (LTC) (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia o una farmacia que surte los medicamentos para todos sus residentes. Si usted es un residente en un centro de atención de largo plazo, puede obtener sus medicamentos con receta médica a través de la farmacia del centro siempre y cuando esta sea parte de nuestra red.

Revise su Directorio de proveedores y farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de atención de largo plazo es parte de nuestra red. Si no lo es, o si necesita más información, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si usted es un residente en un centro de atención de largo plazo (LTC) y se convierte en un afiliado del plan?

Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o está restringido de alguna manera, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación. El suministro total será, como máximo, un suministro de 91 días y hasta 98 días de acuerdo con el incremento del suministro, o menos si su receta está escrita para menos días. (Por favor tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar


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el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio). Si ha sido afiliado del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta médica está escrita para menos días.

Durante el tiempo en que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se le agote. Quizá existe un medicamento diferente que el plan cubre y que también podría funcionarle. O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento de la manera que a usted le gustaría que estuviera cubierto. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 le indica qué hacer.

Sección 9.3 ¿Qué sucede si está en un centro de cuidados paliativos aprobado por Medicare?

Los medicamentos nunca son cubiertos por el centro de cuidados paliativos y por nosotros al mismo tiempo. Si usted está inscrito en un centro de cuidados paliativos de Medicare y necesita medicamentos contra las náuseas, medicamentos laxantes o medicamentos contra el dolor que no están cubiertos por su centro de cuidados paliativos porque no se relacionan con su enfermedad terminal y las afecciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación, ya sea de quien le escribe las recetas o de su proveedor de cuidados paliativos, en la que se explique que el medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para prevenir demoras en la recepción de cualquier medicamento no relacionado que debería cubrir nuestro plan, puede pedirle a su proveedor de cuidados paliativos o a quien le escribe las recetas que se asegure de que recibamos la notificación en la que se explica que el medicamento no está relacionado con su enfermedad, antes de que usted solicite a una farmacia que surta su receta.

Si usted revocara su elección de centro de cuidados paliativos o si fuera dado de alta de dicho centro, nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para prevenir demoras en una farmacia cuando finalicen sus beneficios del centro de cuidados paliativos de Medicare, debe llevar su documentación a la farmacia para que verifiquen su revocación o su condición de alta. Consulte las partes anteriores de esta sección acerca de las reglas para obtener cobertura de medicamentos de la Parte D; el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica


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de la Parte D) proporciona más información acerca de la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad de los medicamentos y manejo de medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos de manera segura

Hacemos revisiones sobre el uso de los medicamentos para ayudar a nuestros afiliados a garantizar que estén obteniendo una atención segura y apropiada. Estas revisiones son especialmente importantes para los afiliados que tienen más de un proveedor que receta sus medicamentos.

Hacemos una revisión cada vez que usted adquiere un medicamento con receta médica. También revisamos nuestros registros de manera regular. Durante estas revisiones, buscamos problemas potenciales como:

Posibles errores de medicamentos

Medicamentos que pudieran no ser necesarios ya que está tomando otro medicamento para tratar la misma afección médica

Medicamentos que pueden no ser seguros ni apropiados debido a su edad o sexo

Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían hacerle daño si los toma al mismo tiempo

Recetas médicas escritas para medicamentos que tienen ingredientes a los cuales usted es alérgico

Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esté tomando

Si vemos un posible problema en cómo usa los medicamentos, trabajaremos con su proveedor para corregir el problema.

Sección 10.2 Programa de Manejo de Terapias con Medicamentos (MTM) para ayudar a los afiliados a administrar sus medicamentos

Contamos con un programa que puede ayudar a nuestros afiliados con situaciones especiales. Por ejemplo, algunos afiliados tienen varias afecciones médicas


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complejas o tienen que tomar varios medicamentos al mismo tiempo o podrían tener costos muy altos de medicamentos.

Este programa es voluntario y gratuito para los afiliados. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrolló los programas para nosotros. Estos programas pueden ayudar a garantizar que nuestros afiliados usen los medicamentos que les funcionan mejor para tratar sus afecciones médicas y ayudarnos a identificar posibles errores de medicamentos. Nuestro programa se llama Programa de Manejo de Terapias con Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés). Algunos afiliados que toman varios medicamentos para diferentes enfermedades pueden calificar. Un farmacéutico u otro profesional de la salud harán con usted una revisión integral de todos sus medicamentos. Podrán hablar sobre cómo tomar mejor sus medicamentos, sus costos o cualquier problema que esté enfrentando. Usted recibirá un resumen escrito de esta revisión. El resumen tiene un plan de acción médico que recomienda lo que puede hacer para usar mejor sus medicamentos y tendrá espacio para que usted haga sus anotaciones o escriba cualquier pregunta que tenga de seguimiento. También obtendrá una lista personal de medicamentos que incluirá todos los medicamentos que está tomando y por qué los toma.

Es una buena idea programar su revisión de medicamentos antes de su visita anual de “Bienestar”, para poder hablar con su médico acerca de su plan de acción y su lista de medicamentos. Lleve consigo su plan de acción y su lista de medicamentos a su visita médica o en cualquier momento que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica. Lleve consigo, además, su lista de medicamentos si va al hospital o a la sala de emergencias.

Si tenemos un programa que se ajuste a sus necesidades, le inscribiremos automáticamente en el programa y le enviaremos información. Si decide no participar, notifíquenos y le retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Evidencia de cobertura 2015 para VNSNY CHOICE Total Chapter 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D 147

Servicios del afiliado 1-866-597-6674. Los usuarios de TTY deben llamar al 711 El personal está disponible de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p. m.

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D


Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos .........................................................150

Sección 1.2 Tipos de costos de su bolsillo que es posible que tenga que pagar por sus medicamentos cubiertos........................................151

SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de en cuál “etapa de pago de medicamentos” se encuentra usted cuando obtiene el medicamento ...... 152

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los afiliados de VNSNY CHOICE Total? ..........................................152

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en cuál etapa de pago se encuentra ........................................................................ 154

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de beneficios de la Parte D” (“EOB de la Parte D”) ........................154

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos.........................................................154

SECCIÓN 4 VNSNY CHOICE Total no tiene deducible. ................... 156

Sección 4.1 No tendrá que pagar un deducible por sus medicamentos de la Parte D .....................................................................................156

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de sus costos de medicamentos y usted paga su parte .................................................................. 156

Sección 5.1 Lo que paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde obtiene su medicamento con receta médica..............156

Sección 5.2 Cuadro que muestra sus costos por el suministro de un mes de un medicamento......................................................................157



Sección 5.3 Si su médico le receta menos del suministro de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo del suministro de todo el mes ............................................................160

Sección 5.4 Cuadro que muestra sus costos para el suministro de un medicamento a largo plazo (90 días) ..........................................161

Sección 5.5 Usted continúa en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales de sus medicamentos del año lleguen a $4,700 ....162

Sección 5.6 Cómo calcula Medicare los costos de su bolsillo de los medicamentos con receta médica ................................................163

SECCIÓN 6 VNSNY CHOICE Total no tiene un período sin cobertura......................................................................... 166

Sección 6.1 Usted no tiene un período sin cobertura para sus medicamentos de la Parte D ........................................................166

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga todos los costos de sus medicamentos ............. 166

Sección 7.1 Cuando está en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa por el resto del año ...........................166

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene....... 167

Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura separada por el medicamento de la vacuna en sí de la Parte D y por el costo de aplicarle la inyección de la vacuna .........................................167

Sección 8.2 Le recomendamos que llame a Servicios del afiliado antes de recibir una vacuna...................................................................169

SECCIÓN 9 ¿Debe pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?........................................................................... 169

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?...........169

Sección 9.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía de la Parte D? .........170

Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa........................................................................171



Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía?........................................................................172

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? ................................................. 172

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? ......................................................................................172

Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D? .............................173

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional de la Parte D?...............................................................175

Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D? .........175



signo de interrogación. ¿Cómo puede obtener información sobre los costos de sus medicamentos si está recibiendo “Ayuda Adicional” con los costos de sus medicamentos con receta médica de la Parte D?

Debido a que usted es elegible para Medicaid, usted califica y obtiene “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos con receta médica. Debido a que usted está en el programa de “Ayuda Adicional”, es posible que cierta información en esta Evidencia de cobertura relacionada con los costos de los medicamentos con receta médica de la Parte D no se aplique a usted. Hemos incluido un documento separado llamado “Anexo de la Evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta médica” (que también se conoce como “Anexo de subsidio por ingresos bajos” o el “Anexo LIS”), que le indica sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, llame a Servicios del afiliado y pida el “Anexo LIS”. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).


Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos

Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D. Para mantener las cosas simples, utilizamos la palabra “medicamento” en este capítulo para referirnos a un medicamento con receta médica de la Parte D. Según lo explicamos en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D, algunos medicamentos están excluidos de la cobertura de la Parte D por ley. Algunos de los medicamentos que se excluyen de la cobertura de la Parte D están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare o bajo Medicaid.

Para comprender la información de pago que brindamos en este capítulo, debe conocer lo fundamental de cuáles medicamentos están cubiertos, donde adquirir sus medicamentos con receta médica y qué normas seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. Estos materiales explican los aspectos básicos:

La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, le llamamos la “Lista de medicamentos”.



o Esta Lista de medicamentos indica cuáles medicamentos están cubiertos para usted.

o También indica en cuál de los 5 “niveles de costo compartido” está el medicamento y si hay alguna restricción en la cobertura del medicamento para usted.

o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org. La Lista de medicamentos en el sitio web siempre es la más actual.

Capítulo 5 de este folleto. El Capítulo 5 le da detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta médica, incluidas las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también indica qué tipos de medicamentos con receta médica no cubre nuestro plan.

El Directorio de proveedores y farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para obtener detalles). El Directorio de proveedores y farmacias tiene una lista de las farmacias en la red del plan. También le indica qué farmacias de nuestra red pueden darle un suministro de un medicamento para largo plazo (cómo obtener un medicamento con receta médica para un suministro de tres meses).

Sección 1.2 Tipos de costos de su bolsillo que es posible que tenga que pagar por sus medicamentos cubiertos

Para entender la información de pago que le proporcionamos en este capítulo, debe conocer sobre los tipos de costos de su bolsillo que puede tener que pagar por sus servicios cubiertos. El monto que usted paga se llama “costo compartido” y existen tres modos en los que se le puede solicitar el pago.

El “deducible” es el monto que debe pagar por medicamentos antes de que nuestro plan empiece a pagar su parte.

“Copago” significa que paga un monto fijo cada vez que adquiere un medicamento con receta médica.

“Coseguro” significa que paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que obtiene un medicamento con receta médica.



SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de en cuál “etapa de pago de medicamentos” se encuentra usted cuando obtiene el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los afiliados de VNSNY CHOICE Total?

Como se muestra en el siguiente cuadro, existen “etapas de pago de medicamentos” para su cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare bajo VNSNY CHOICE Total. Cuánto paga por un medicamento depende de en cuál de estas etapas está usted en el momento en que obtiene o renueva un medicamento con receta médica.



Etapa 1

Etapa de deducible anual

Etapa 2

Etapa de cobertura inicial

Etapa 3

Etapa de período sin

cobertura

Etapa 4

Etapa de cobertura catastrófica

Ya que el plan no tiene deducible, esta etapa de pago no se aplica para usted.

(Encuentre detalles en la Sección 4 de este capítulo).

Esta etapa empieza cuando adquiere su primer medicamento con receta médica del año.

Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo compartido de sus medicamentos y usted paga su parte del costo compartido.

Usted permanece en esta etapa hasta que sus “costos totales por medicamentos” del año a la fecha (sus pagos más cualquier pago del plan de la Parte D) totalicen $4,700. (Los detalles se encuentran en la Sección 5 de este capítulo).

Debido a que no hay un período sin cobertura del plan, esta etapa de pago no se aplica a usted.


Durante esta etapa, el plan pagará todos los costos de sus medicamentos para el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre del 2015).


(Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de Etapa de cobertura catastrófica).



SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en cuál etapa de pago se encuentra

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de beneficios de la Parte D” (“EOB de la Parte D”)

Nuestro plan lleva un control de los costos de sus medicamentos con receta médica y de los pagos que ha hecho cuando obtuvo o renovó sus medicamentos con receta médica en la farmacia. De esta manera, podemos indicarle cuando haya pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. En particular, existen dos tipos de costos de los que llevamos control:

Llevamos control de cuánto ha pagado. Esto se conoce como los costos de “su bolsillo”.

Llevamos control de sus “costos totales de medicamentos”. Este es el monto que paga de su bolsillo o que otros pagan en nombre suyo, más el monto que paga el plan.

Nuestro plan preparará un reporte escrito que se llama Explicación de beneficios de la Parte D (algunas veces llamado “EOB de la Parte D”) cuando usted haya obtenido uno o más medicamentos con receta médica a través del plan durante el mes anterior. Esto incluye:

Información de ese mes. Este informe le da los detalles de pago de los medicamentos con receta médica que adquirió durante el mes anterior. Muestra los costos totales de medicamentos, lo que pagó el plan y lo que usted y otros pagaron en su nombre.

Totales para el año desde el 1 de enero. Esto se conoce como la información del “año a la fecha”. La información muestra los costos totales de medicamentos y los pagos totales de sus medicamentos desde que empezó el año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos

Para llevar control de sus costos de medicamentos y los pagos que realiza por sus medicamentos, utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. Así es como puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:



Muestre su tarjeta de afiliación cuando adquiera un medicamento con receta médica. Para asegurar que estemos enterados de los medicamentos recetados que adquiere y de cuánto está pagando, muestre su tarjeta de afiliación al plan cada vez que adquiera un medicamento con receta médica.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Habrá momentos en que es posible que pague por medicamentos con receta médica cuando no obtengamos automáticamente la información que necesitamos para llevar control de los costos de su bolsillo. Para ayudarnos a llevar control de los costos de su bolsillo, puede darnos copias de sus recibos de los medicamentos que ha comprado. (Si se le factura por un medicamento cubierto, puede solicitar a nuestro plan que paguemos nuestra parte del costo para el medicamento. Para obtener instrucciones sobre cómo hacer esto, consulte el Capítulo 7, Sección 2 de este folleto). Aquí presentamos algunas situaciones en las que le aconsejamos que nos proporcione copias de sus recibos de medicamentos para estar seguros de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos:

o Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o utiliza una tarjeta de descuento que no es parte de nuestro beneficio del plan.

o Cuando realiza un copago por los medicamentos que se proporcionan bajo un programa de asistencia a los pacientes del fabricante del medicamento.

o Cualquier ocasión en que haya adquirido medicamentos cubiertos en farmacias que no pertenecen a la red u otras ocasiones en que haya pagado el precio completo por un medicamento cubierto bajo circunstancias especiales.

Envíenos información sobre los pagos que otros han realizado por usted. Los pagos realizados por otras ciertas personas y organizaciones también cuentan para los costos de su bolsillo y le ayudan a calificar para la cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos que efectúa un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica, un programa de asistencia para medicamentos contra el SIDA, el Programa de Salud para los Indígenas y la mayoría de las organizaciones de beneficencia cuentan para los costos de su bolsillo. Debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslo para que podamos llevar control de sus costos.



Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de beneficios de la Parte D (una EOB de la Parte D) en el correo, revísela para asegurarse de que la información esté completa y sea correcta. Si cree que falta algo en el informe o si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Asegúrese de guardar estos informes; son un registro importante de sus gastos de medicamentos.

SECCIÓN 4 VNSNY CHOICE Total no tiene deducible

Sección 4.1 No tendrá que pagar un deducible por sus medicamentos de la Parte D

VNSNY CHOICE Total no tiene deducible. Usted empieza en la Etapa de cobertura inicial cuando adquiere su primer medicamento con receta médica del año. Consulte la Sección 5 para obtener información sobre su cobertura en la Etapa de cobertura inicial. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de la “Etapa de cobertura inicial” y “Límite de cobertura inicial”).

Debido a que la mayoría de nuestros afiliados recibe “Ayuda Adicional” con sus costos de medicamentos con receta médica, la Etapa de deducible no se aplica para la mayoría de los afiliados. Si usted recibe “Ayuda Adicional”, esta etapa de pago no se aplica para usted.

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de sus costos de medicamentos y usted paga su parte

Sección 5.1 Lo que paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde obtiene su medicamento con receta médica

Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos con receta médica cubiertos y usted paga su parte (su copago). Su parte del costo variará según el medicamento y según dónde obtenga su medicamento con receta médica.



El plan tiene 5 niveles de costo compartido

Todos los medicamentos en la Lista de medicamentos del plan están en uno de los cinco niveles de costos compartidos. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, más alto será su costo por el medicamento:

En el Formulario de VNSNY CHOICE Medicare verá 5 niveles de medicamentos en la lista del formulario. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “niveles de costo compartido”).

Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos (nivel más bajo)

Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos

Nivel 3: medicamentos de marca preferidos

Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos

Nivel 5: medicamentos de especialidad (nivel más alto)

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacia

Cuánto paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento de:

Una farmacia minorista que está en la red de nuestro plan

Una farmacia que no pertenece a la red del plan

La farmacia de envíos por correo del plan

Para obtener más información sobre estas opciones de farmacia y sobre cómo surtir sus medicamentos con receta médica, consulte el Capítulo 5 en este folleto y el Directorio de farmacias del plan.

Sección 5.2 Cuadro que muestra sus costos por el suministro de un mes de un medicamento

Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o un coseguro.

“Copago” significa que paga un monto fijo cada vez que adquiera un medicamento con receta médica.



Tal y como se muestra en el siguiente cuadro, el monto del copago o del coseguro depende de en qué nivel de costo compartido se encuentra el medicamento. Por favor tenga presente lo siguiente:

Si el costo del medicamento cubierto es menor que el monto del copago que aparece en el cuadro, usted pagará ese precio más bajo por el medicamento. Usted paga ya sea el precio completo del medicamento o el monto del copago, lo que sea más bajo.

Cubrimos los medicamentos con receta médica que se adquieren en farmacias que no pertenecen a la red únicamente en situaciones limitadas. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5, para obtener información sobre cuándo cubriremos un medicamento con receta médica que adquirió en una farmacia que no pertenece a la red.



Su parte del costo cuando obtiene un suministro para un mes de un medicamento con receta médica de la Parte D cubierto:

Nivel

Costos compartidos normales en ventas minoristas (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 días)

Costos compartidos de envíos por correo (hasta un suministro de 90 días)

Costos compartidos de atención a largo plazo (LTC) (hasta un suministro de 31 días)

Costos compartidos fuera de la red (La cobertura está limitada a ciertas situaciones; consulte el Capítulo 5 para obtener detalles).(Hasta un suministro de 30 días)

Costo compartido de Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos)

Copago de $0 a $2.65

Copago de $0 a $2.65 (por suministro de 30 días)



Costo compartido de Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos)





Costo compartido de Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos)





Costo compartido de Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos)







Nivel

Costos compartidos normales en ventas minoristas (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 días)

Costos compartidos de envíos por correo (hasta un suministro de 90 días)

Costos compartidos de atención a largo plazo (LTC) (hasta un suministro de 31 días)

Costos compartidos fuera de la red (La cobertura está limitada a ciertas situaciones; consulte el Capítulo 5 para obtener detalles).(Hasta un suministro de 30 días)

Costo compartido de Nivel 5 (Medicamentos de especialidad)





Sección 5.3 Si su médico le receta menos del suministro de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo del suministro de todo el mes

Generalmente se paga un copago para cubrir el suministro de un mes completo de un medicamento cubierto. No obstante, su médico puede recetar menos del suministro de un mes completo de los medicamentos. Puede haber ocasiones cuando desee solicitar a su médico que le recete menos del suministro de un mes de un medicamento (por ejemplo, cuando está probando un medicamento por primera vez cuando se sabe que este tiene efectos secundarios graves). Si su médico está de acuerdo, no tendrá que pagar el suministro de un mes completo de ciertos medicamentos.

El monto que pague cuando reciba menos del suministro completo de un mes dependerá de si usted es responsable de pagar coseguro (un porcentaje del costo total) o copago (un monto fijo en dólares).

Si usted es responsable de pagar coseguro, paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje sin importar si el medicamento es para suministro de un mes completo o para unos cuantos días. Sin embargo, como el costo total del medicamento será menor si



obtiene menos del suministro de un mes completo, el monto que paga será menor.

Si usted es responsable del copago del medicamento, su copago se basará en el número de días que reciba del medicamento. Calcularemos el monto que paga por día por su medicamento (la “tasa diaria de costo compartido”) y lo multiplicaremos por el número de días que recibe el medicamento.

o Por ejemplo: digamos que el copago de su medicamento por el suministro de un mes completo (un suministro de 30 días) es de $30. Significa que el monto que paga por su medicamento es de $1 por día. Si recibe suministro de medicamento para 7 días, su pago será de $1 diario multiplicado por 7 días, que es un pago total de $7.

o No deberá pagar más por día sólo porque empieza con suministro menor a 30 días. Regresemos al ejemplo anterior. Digamos que usted y su médico están de acuerdo en que el medicamento está funcionando bien y que debe continuar tomándolo después de que se acaba su suministro de 7 días. Si recibe una segunda receta para el resto del mes, es decir, 23 días más del medicamento, seguirá pagando $1 por día, o sea $23. Su costo total para el mes será de $7 por su primer medicamento con receta médica y $23 por el de su segunda receta, es decir, un total de $30, igual a lo que sería su copago para el suministro de un mes completo.

El costo compartido diario le permite estar seguro de que un medicamento funcione para usted antes de que tenga que pagar el suministro de un mes completo.

Sección 5.4 Cuadro que muestra sus costos para el suministro de un medicamento a largo plazo (90 días)

Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro de largo plazo (también conocido como “suministro extendido”) cuando obtiene su medicamento con receta médica. Un suministro de largo plazo es un suministro de hasta 90 días. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro de largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4).

El siguiente cuadro muestra lo que paga cuando obtiene un suministro para largo plazo (90 días) de un medicamento.



Su parte del costo cuando obtiene un suministro de largo plazo de un medicamento con receta médica de la Parte D cubierto:

Nivel

Costos compartidos normales en ventas minoristas (dentro de la red) (Suministro de 90 días)

Costos compartidos de pedido por correo (Suministro de 90 días)

Costo compartido de Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos)



Costo compartido de Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos)



Costo compartido de Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos)



Costo compartido de Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos)



Costo compartido de Nivel 5 (Medicamentos de especialidad)



Sección 5.5 Usted continúa en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales de sus medicamentos del año lleguen a $4,700

Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los “costos de su bolsillo” lleguen a $4,700. Medicare tiene normas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como los costos de su bolsillo. (Consulte la Sección 5.6 para obtener más



información sobre cómo Medicare calcula los costos de su bolsillo). Cuando llega a un límite de gastos de su bolsillo de $4,700, sale de la Etapa de cobertura inicial y se traslada a la Etapa de cobertura catastrófica.

La Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos le ayudará a llevar control de cuánto han gastado usted y el plan, como así también cualquier tercero, en sus medicamentos a lo largo del año. Muchas personas no llegan al límite de $4,700 en un año.

Le informaremos si llega a este monto de $4,700. Si usted llega a esta cantidad, saldrá de la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa de cobertura catastrófica.

Sección 5.6 Cómo calcula Medicare los costos de su bolsillo de los medicamentos con receta médica

Medicare tiene normas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como los costos de su bolsillo. Cuando llega a un límite de gastos de su bolsillo de $4,700, sale de la Etapa de cobertura inicial y se traslada a la Etapa de cobertura catastrófica.

Estas son las normas de Medicare que debemos seguir cuando llevamos control de los costos de su bolsillo de sus medicamentos.



Estos pagos se incluyen en los costos de su bolsillo

Cuando sumamos los costos de su bolsillo, usted puede incluir los pagos que se enumeran más adelante (siempre y cuando sean parte de los medicamentos cubiertos de la Parte D y usted haya seguido las normas de la cobertura de medicamentos que se explicó en el Capítulo 5 de este folleto):

El monto que paga por sus medicamentos cuando está en cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos:

o La etapa de cobertura inicial.

Cualquier pago que efectúe durante este año calendario como afiliado de un plan diferente de medicamentos con receta médica de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.

Importa quién paga:

Si realiza estos pagos usted mismo, estos se incluyen en los costos de su bolsillo.

Estos pagos también se incluyen si ciertas otras personas u organizaciones los hicieron en su nombre. Esto incluye pagos por sus medicamentos efectuados por un amigo o pariente, por la mayoría de organizaciones de beneficencia, por programas de asistencia de medicamentos contra el SIDA, por un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica que está calificado por Medicare, o por el Programa de Servicios de Salud para Indígenas. Los pagos efectuados por el programa “Ayuda Adicional” de Medicare también se incluyen.

Cambio a la Etapa de cobertura catastrófica:

Cuando usted (o aquellos que pagan en su nombre) han gastado un total de $4,700 en costos de su bolsillo a lo largo del año calendario, pasará de la Etapa de cobertura inicial a la Etapa de cobertura catastrófica.



Estos pagos no se incluyen en los costos de su bolsillo

Cuando suma los costos de su bolsillo, no está permitido incluir ninguno de estos tipos de pago por medicamentos con receta médica:

El monto que paga por su prima mensual.

Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.

Medicamentos que obtiene de una farmacia que no pertenece a la red y que no cumple con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red.

Medicamentos que solo cubre Medicaid.

Medicamentos que no sean de la Parte D, incluidos los medicamentos con receta médica cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura por Medicare.

Pagos que realiza por los medicamentos con receta médica que normalmente no están cubiertos en un Plan de medicamentos con receta médica de Medicare.

Pagos que efectúa el plan por medicamentos de marca o genéricos mientras está en el Período sin cobertura.

Pagos por sus medicamentos que efectúan planes de salud colectivos, incluidos planes de salud del empleador.

Pagos por sus medicamentos que efectúan ciertos planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno tales como TRICARE y la Administración de Veteranos.

Pagos por sus medicamentos que realizan terceros con una obligación legal para pagar los costos de medicamentos con receta médica (por ejemplo, Compensación al Trabajador).

Recordatorio: si alguna otra organización como las enumeradas anteriormente paga parte de o todos los costos de su bolsillo de medicamentos, debe informarle a nuestro plan. Comuníquese con Servicios del afiliado para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).



¿Cómo puede llevar control del total de gastos de su bolsillo?

Le ayudaremos. El informe Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de los costos de su bolsillo (la Sección 3 de este capítulo habla sobre este informe). Cuando llegue a un total de $4,700 en costos de su bolsillo para el año, este informe le dirá que ha salido de la Etapa de cobertura inicial y ha pasado a la Etapa de cobertura catastrófica.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 indica lo que puede hacer para ayudarnos a estar seguros de que nuestros registros sobre lo que ha gastado estén completos y actualizados.

SECCIÓN 6 VNSNY CHOICE Total no tiene un período sin cobertura

Sección 6.1 Usted no tiene un período sin cobertura para sus medicamentos de la Parte D

VNSNY CHOICE Total no tiene un período sin cobertura. Cuando usted sale de la Etapa de cobertura inicial, continúa hacia la Etapa de cobertura catastrófica. Consulte la Sección 7 para obtener información sobre su cobertura en la Etapa de cobertura catastrófica.

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga todos los costos de sus medicamentos

Sección 7.1 Cuando esté en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa por el resto del año

Usted califica para la Etapa de cobertura catastrófica cuando los costos de su bolsillo llegan al límite de $4,700 para el año calendario. Cuando esté en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa de pago hasta el final del año calendario.

Durante esta etapa, el plan pagará todos los costos de sus medicamentos.



SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene

Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura separada por el medicamento de la vacuna en sí de la Parte D y por el costo de aplicarle la inyección de la vacuna

Nuestro plan proporciona cobertura de varias vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura de estas vacunas en el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4, Sección 2.1.

Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D consiste en dos partes:

La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en sí. La vacuna es un medicamento con receta médica.

La segunda parte de la cobertura es por el costo de aplicarle la inyección de la vacuna. (A esto a veces se le llama “administración” de la vacuna).

¿Qué paga usted por una vacuna de la Parte D?

Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (para lo que se le va a vacunar).

o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre su cobertura de estas vacunas en el Capítulo 4¸ Cuadro de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga).

o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas enumeradas en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.

2. Dónde obtiene el medicamento de la vacuna.

3. Quién le administra la inyección.

Lo que paga en el momento que recibe la vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de las circunstancias. Por ejemplo:

Algunas veces cuando recibe la inyección de la vacuna, tendrá que pagar el costo completo tanto del medicamento de la vacuna como de la inyección. Puede pedirle a nuestro plan que le reembolsemos nuestra parte del costo.



Otras veces, cuando recibe el medicamento de la vacuna o la inyección, pagará únicamente su parte del costo.

Para mostrar cómo funciona, estas son tres formas comunes en las que puede obtener una vacuna de la Parte D.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y recibe su inyección de la vacuna en la farmacia de la red. (Esta opción depende de dónde vive. Algunos estados no permiten que las farmacias administren una vacuna).

Tendrá que pagar a la farmacia el monto de su copago de la vacuna en sí.

Nuestro plan pagará por el costo de aplicarle la inyección.

Situación 2: Obtiene la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.

Cuando recibe la vacuna, pagará el costo total de la vacuna y la administración.

Puede solicitarle a nuestro plan que le retribuyamos nuestra parte del costo. Para esto, siga los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto (Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos).

Le reembolsaremos el monto que pagó menos su copago normal por la vacuna (incluida la administración).

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su médico donde le administran la inyección.

Tendrá que pagar a la farmacia el monto de su copago de la vacuna en sí.

Cuando su médico le administra la inyección, pagará el costo total por este servicio. Luego puede solicitarle a nuestro plan que le reembolse nuestra parte del costo usando los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto.



Se le reembolsará el monto que cobre el médico por administrar la vacuna.

Sección 8.2 Le recomendamos que llame a Servicios del afiliado antes de recibir una vacuna

Las normas para la cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos para ayudarle. Recomendamos que nos llame primero a Servicios del afiliado cuando planee recibir una vacuna. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

Le podemos decir cómo cubre nuestro plan su vacuna y explicarle su parte del costo.

Le podemos decir cómo mantener bajo su propio costo mediante el uso de los proveedores y las farmacias en nuestra red.

Si no puede utilizar una farmacia y un proveedor de la red, podemos indicarle qué necesita hacer para solicitarnos que le paguemos nuestra parte del costo.

SECCIÓN 9 ¿Debe pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Nota: si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta médica, no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.

Si, en algún momento, pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda Adicional”), deberá mantener su cobertura de la Parte D o podría estar sujeto al pago de una multa por inscripción tardía, si deseara inscribirse en la Parte D en un futuro.

La multa por inscripción tardía es un monto que se le agrega a su prima de la Parte D. Es posible que usted deba una multa por inscripción tardía si, en cualquier momento después de que finalizó su período de inscripción inicial, hay un período de 63 días seguidos o más en los que no tuvo Parte D ni ninguna otra cobertura aceptable de medicamentos con receta. (Una “Cobertura aceptable de medicamentos con receta médica” es una cobertura que cumple con las normas



mínimas de Medicare pues se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare). El monto de la multa depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse en un plan con cobertura aceptable de medicamentos con receta médica en cualquier momento después de que finalizó su periodo inicial de inscripción, o cuántos meses calendario estuvo sin cobertura aceptable de medicamentos con receta médica. Tendrá que pagar esta multa mientras tenga la cobertura de la Parte D.

Cuando se inscriba por primera vez en VNSNY CHOICE Total, le haremos saber el monto de la multa. Su multa por inscripción tardía se considera su prima del plan.

Sección 9.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía de la Parte D?

Medicare determina el monto de la multa. Así es como funciona:

Primero cuente el número de meses totales que se retrasó con la inscripción en un plan de medicamentos de Medicare, después que haya adquirido elegibilidad para inscribirse. O cuente el número de meses totales en los cuales no tuvo cobertura aceptable de medicamentos con receta médica, si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% por cada mes que no tuvo cobertura aceptable. Por ejemplo, si pasa 14 meses sin cobertura, la multa será de 14%.

Luego Medicare determina el monto de la prima promedio mensual de los planes de medicamentos de Medicare en el país a partir del año anterior. En 2015, el monto promedio de la prima es $33.10.

Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio y luego redondee a los 10 céntimos más cercanos. En el ejemplo aquí sería 14% por $33.10, lo que equivale a $4.63. Esto redondeado sería $4.60. Esta cantidad se agregaría a la prima mensual para una persona con una multa por inscripción tardía.

Hay tres cosas importantes para tener en cuenta sobre esta multa mensual por inscripción tardía:

Primero, la multa podría cambiar cada año, ya que la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lo determina Medicare) aumenta, su multa aumentará.



Segundo, usted continuará con el pago de una multa cada mes durante el tiempo que esté inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Tercero, si es menor de 65 años y actualmente recibe los beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se restablecerá cuando cumpla 65. Después de los 65, su multa por inscripción tardía se basará únicamente en los meses que no tenga cobertura después de su periodo inicial de inscripción por envejecer en Medicare.

Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa

Incluso si ha retrasado la inscripción en un plan que ofrece una cobertura de la Parte D de Medicare cuando adquirió elegibilidad por primera vez, a veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía.

No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si está en alguna de estas situaciones:

Si ya tiene una cobertura de medicamentos con receta médica que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare. Medicare le llama a esto “cobertura aceptable de medicamentos”. Por favor tenga en cuenta:

o La cobertura aceptable podría incluir la cobertura de medicamentos de un sindicato o empleador previo, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su asegurador o su departamento de recursos humanos le indicarán cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura aceptable. Esta información puede enviársele en una carta o incluirse en un boletín del plan. Guarde esta información ya que es posible que la necesite si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare en el futuro.

Por favor tenga en cuenta: si recibe un “certificado de cobertura aceptable” cuando su cobertura de salud termina, no necesariamente significa que su cobertura de medicamentos con receta médica era aceptable. El aviso debe decir que usted tenía cobertura “aceptable” de medicamentos con receta médica que se esperaba que pagara tanto como paga el plan estándar de medicamentos con receta médica de Medicare.



o Las siguientes no son coberturas aceptables de medicamentos con receta médica: tarjetas de descuento de medicamentos con receta médica, clínicas gratuitas y sitios web de medicamentos con descuentos.

o Para obtener información adicional sobre la cobertura aceptable, busque en su Manual Medicare y Usted 2015 o comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios TTY al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si estuvo sin cobertura aceptable, pero no la tuvo por menos de 63 días consecutivos.

Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare.

Si, en algún momento, pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda Adicional”), deberá mantener su cobertura de la Parte D o podría estar sujeto al pago de una multa por inscripción tardía, si desea inscribirse en la Parte D en un futuro.

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía?

Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión al respecto. Generalmente, usted debe solicitar esta revisión en un término de 60 días a partir de la fecha de la carta que recibió, en la cual se indica que debe pagar una multa por inscripción tardía. Llame a Servicios del afiliado para averiguar más sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?

La mayoría de las personas paga una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a sus ingresos anuales. Si sus ingresos son de $85,000 o más por una persona (o personas casadas que presentan declaraciones de impuestos por separado) o $170,000 o más para



parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno por su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta en la que se le informará cuál será ese monto adicional y cómo pagarlo. El monto adicional será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Jubilación para Ferroviarios o de la Oficina de Administración de Personal, independientemente de cómo paga usualmente la prima de su plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura de Medicare. Debe pagar el monto adicional al gobierno. No se puede pagar con la prima mensual de su plan.

Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D?

Si el monto de sus ingresos brutos ajustados modificados (modified adjusted gross income, MAGI), según lo reportó en su declaración de impuestos ante el Servicio de Rentas Internas (IRS), es superior a un monto determinado, usted pagará un monto adicional además de su prima mensual del plan.

El cuadro siguiente muestra el monto adicional con base en sus ingresos.



Si presentó una declaración de impuestos individual y sus ingresos en el 2014 fueron:

Si estaba casado, pero presentó una declaración de impuestos separada y sus ingresos en el 2014 fueron:

Si presentó una declaración de impuestos conjunta y sus ingresos en el 2014 fueron:

Este es el costo mensual del monto adicional de la Parte D (que debe pagar además de la prima de su plan)

Iguales o menores que $85,000



$0

Mayores que $85,000 y menores que o iguales a $107,000


$12.30



$31.80




$51.30

Mayores que $214,000



$70.80



Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional de la Parte D?

Si no está de acuerdo con pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puede pedir al Seguro Social que revise la decisión. Para averiguar más sobre cómo hacerlo, comuníquese con el Seguro Social llamando al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D?

El monto adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por la cobertura de su Parte D de Medicare. Si se le requiere que pague el monto adicional y no lo paga, se le cancelará la afiliación a este plan. Mientras esté recibiendo la “Ayuda Adicional” con los costos de sus medicamentos con receta médica, continuará teniendo la cobertura de la Parte D, pero no de nuestro plan.

Evidencia de cobertura 2015 para VNSNY CHOICE Total Chapter 7. Cómo solicitarnos que le paguen nuestra parte de una factura que recibió

por medicamentos o servicios médicos cubiertos 176

Servicios del afiliado 1-866-597-6674. Los usuarios de TTY deben llamar al 711 El personal está disponible de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debería pedirnos que paguemos sus servicios o medicamentos cubiertos ......................................................................... 177

Sección 1.1 Si paga sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago .......................................177

SECCIÓN 2 Cómo pedirnos que le devolvamos el pago o que paguemos una factura que usted recibió .................... 180

Sección 2.1 Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago .........................180

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le diremos sí o no.............................................................................. 181

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos ...........................................................................181

Sección 3.2 Si le indicamos que no pagaremos todo o una parte de la atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación......................................................................................182

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que deberá guardar sus recibos y enviarnos las copias ..................................... 183

Sección 4.1 En algunos casos, deberá enviarnos las copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un control de los costos de su bolsillo de sus medicamentos ......................................................183




SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debería pedirnos que paguemos sus servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si paga sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago

Los proveedores de nuestra red le facturan directamente al plan por los servicios y medicamentos cubiertos. Si usted recibe una factura por el costo total de la atención médica o de los medicamentos que ya recibió, debe enviarnos esta factura para que podamos pagarla. Cuando nos envíe la factura, la veremos y decidiremos si se deben cubrir los servicios. Si decidimos que debemos cubrirlos, pagaremos directamente al proveedor.

Si ya pagó los servicios o medicamentos que cubre el plan, puede pedirle a nuestro plan que le devuelva el pago (devolverle el pago con frecuencia se llama “reembolso”). Usted tiene derecho a que nuestro plan le devuelva el pago, siempre que usted haya pagado más que su parte del costo por los medicamentos o servicios médicos que cubre nuestro plan. Cuando nos envía una factura que ya pagó, la veremos y decidiremos si se deben cubrir los servicios o medicamentos. Si decidimos que deberían cubrirse, le devolveremos el pago por los servicios o medicamentos.

A continuación, encontrará ejemplos de situaciones en las que puede ser que usted necesite pedirle a nuestro plan que le devuelva el pago o que pague una factura que usted recibió.

1. Cuando usted ha recibido atención médica de emergencia o necesaria de urgencia de un proveedor que no se encuentra dentro de la red de nuestro plan.

Puede recibir los servicios de emergencia de cualquier proveedor, sin importar si el proveedor forma parte de nuestra red. Cuando recibe atención de emergencia o necesaria de urgencia de un proveedor que no es parte de nuestra red, deberá pedirle al proveedor que facture al plan.

Si usted paga el monto completo en el momento en el que recibe la atención, debe pedirnos que le devolvamos el pago de nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado.




A veces puede recibir una factura del proveedor en la que se le solicita un pago que usted considera que no debe. Envíenos esta factura, junto con la documentación de cualquier pago que ya haya realizado.

o Si se le debe algo al proveedor, le pagaremos directamente al proveedor.

o Si usted ya pagó más que su parte del costo del servicio, nosotros determinaremos cuánto debía y le devolveremos el pago por nuestra parte del costo.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no debe pagar

Los proveedores de la red siempre deben facturar directamente al plan. Pero, algunas veces, cometen errores, y le piden que pague más que su parte del costo.

Solo tiene que pagar el monto de su costo compartido cuando recibe los servicios que están cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales, llamados “facturación de saldo”. Esta protección (que usted nunca paga más que el monto de su costo compartido) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos que los cargos del proveedor por un servicio, incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Para obtener más información sobre la “facturación del saldo”, diríjase al Capítulo 4, Sección 1.3.

Cuando reciba una factura de un proveedor de la red y considere que es más de lo que usted debe pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturación.

Si ya pagó una factura a un proveedor de la red, pero considera que pagó demasiado, envíenos la factura junto con la documentación de cualquier pago que haya hecho. Debe solicitarnos que le devolvamos el pago por la diferencia entre el monto que pagó y el monto que debe según el plan.

3. Si se inscribe retroactivamente en nuestro plan.

Algunas veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactivo significa que el primer día de inscripción ya pasó. La fecha de inscripción pudo haber sido el año pasado).




Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo cualquiera de sus medicamentos o servicios cubiertos después de la fecha de su inscripción, puede pedirnos que le devolvamos el pago de nuestra aparte de los costos. Deberá presentar la documentación pertinente para que nos encarguemos del reembolso.

Llame a Servicios del afiliado para obtener información adicional sobre cómo solicitarnos que le devolvamos el pago y las fechas de vencimiento para realizar su solicitud. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

4. Cuando utiliza una farmacia que no pertenece a la red para adquirir un medicamento con receta médica

Si acude a una farmacia que no pertenece a la red e intenta utilizar su tarjeta de afiliación para adquirir un medicamento con receta médica, puede ser que la farmacia no pueda enviarnos directamente el reclamo. Cuando eso sucede, usted tendrá que pagar el costo total de su receta médica. (Cubrimos los medicamentos con receta médica adquiridos en farmacias que no pertenecen a la red únicamente en algunas situaciones especiales. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para conocer más).

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando solicite que le paguemos nuestra parte del costo compartido.

5. Cuando paga el costo total de un medicamento con receta médica debido a que no tiene consigo su tarjeta de afiliación al plan

Si no lleva consigo su tarjeta de afiliación al plan, puede pedir a la farmacia que llame al plan o que busque la información de su inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener de inmediato la información sobre la inscripción que necesita, es posible que usted tenga que pagar el costo total del medicamento con receta médica.

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando solicite que le paguemos nuestra parte del costo compartido.

6. Cuando paga el costo total de un medicamento con receta médica en otras situaciones




Puede pagar el costo total del medicamento con receta médica porque se da cuenta de que el medicamento no está cubierto por alguna razón.

Por ejemplo, puede ser que el medicamento no se encuentre en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan; o podría tener un requisito o restricción del que usted no tenía conocimiento o que no considera debería aplicarse a usted. Si decide obtener el medicamento inmediatamente, puede ser que tenga que pagar el costo total de este.

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le devolvamos el pago. En algunas situaciones, es posible que necesitemos obtener más información de su médico para devolverle el pago de nuestra parte del costo del medicamento.

Cuando nos envíe una solicitud de pago, revisaremos su solicitud y decidiremos si el servicio o medicamento se debe cubrir. A esto se le llama una “decisión de cobertura”. Si decidimos que se debe cubrir, pagaremos nuestra parte del costo del servicio o medicamento. Si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) tiene información sobre cómo realizar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo pedirnos que le devolvamos el pago o que paguemos una factura que usted recibió

Sección 2.1 Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago junto con su factura y documentación de cualquier pago que haya hecho. Le recomendamos que haga una copia de su factura y sus recibos para sus registros.

Para la Parte C (Reclamos médicos) envíenos su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo por correo a esta dirección:

Reclamos de VNSNY CHOICE PO Box 4498 Scranton, PA 18505

Debe enviarnos su reclamo dentro de los 60 días a partir de la fecha en que recibió el servicio o el artículo.




Para la Parte D (Reclamos de medicamentos con receta): para asegurarse de que nos da toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede rellenar nuestro formulario de reclamo para realizar una solicitud de pago.

No tiene que usar el formulario, pero nos ayudará a procesar la información más rápidamente.

Puede descargar una copia del formulario desde nuestro sitio web (www.vnsnychoice.org) o comunicarse con Servicios del afiliado para solicitar el formulario. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

Envíe el formulario de Parte D completado y el recibo o los recibos a: MedImpact Healthcare Systems, Inc. P.O. Box 509108 San Diego, CA 92150-9108 Fax: 858-549-1569 Correo electrónico: [email protected]

Debe enviarnos su reclamo dentro de los 3 años a partir de la fecha en que recibió el medicamento.

Comuníquese con Servicios del afiliado si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si no sabe qué tenía que haber pagado o si recibe facturas con las que no sabe qué hacer, podemos ayudarle. También puede llamar si desea proporcionarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos envió.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le diremos sí o no

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos

Cuando recibamos su solicitud de pago, le indicaremos si necesitamos información adicional de su parte. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

Si decidimos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y usted siguió todas las normas para obtener la atención o el medicamento, pagaremos nuestra parte del costo por el servicio. Si usted ya pagó el servicio




o el medicamento, le enviaremos el reembolso de nuestra parte del costo por correo. Si todavía no ha pagado el servicio o el medicamento, le enviaremos el pago por correo directamente al proveedor. (El Capítulo 3 explica las normas que debe seguir para que le cubran sus servicios médicos. El Capítulo 5 explica las normas que debe seguir para que le cubran sus medicamentos con receta médica de la Parte D).

Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos o usted no siguió todas las normas, no pagaremos nuestra parte del costo de la atención o el medicamento. En su lugar, le enviaremos una carta en la que se expliquen las razones por las que no le enviaremos el pago que solicitó y sus derechos para apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le indicamos que no pagaremos todo o una parte de la atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación

Si considera que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con el monto que le estamos pagando, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para obtener los detalles sobre cómo realizar esta apelación, diríjase al Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si no tiene experiencia en presentar apelaciones, es importante que empiece por leer la Sección 5 del Capítulo 9. La Sección 5 es una sección de introducción que explica el proceso para las decisiones de coberturas y apelaciones y proporciona las definiciones de términos como “apelación”. Luego, después de haber leído la Sección 5, puede dirigirse a la sección en el Capítulo 9 que indica qué hacer en su situación:

Si desea presentar una apelación sobre cómo recibir la devolución de un pago por un servicio médico, consulte la Sección 6.3 del Capítulo 9.

Si desea presentar una apelación sobre cómo recibir la devolución de un pago por un medicamento, consulte la Sección 7.5 del Capítulo 9.




SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que deberá guardar sus recibos y enviarnos las copias

Sección 4.1 En algunos casos, deberá enviarnos las copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un control de los costos de su bolsillo de sus medicamentos

Existen algunas situaciones en las que deberá informarnos sobre los pagos que ha hecho por sus medicamentos. En estos casos, no nos solicita el pago. En cambio, usted nos indica sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente los costos de su bolsillo. Esto puede ayudarle a calificar más rápido para la Etapa de cobertura catastrófica.

A continuación se encuentra un ejemplo de una situación en la que deberá enviarnos las copias de los recibos para indicarnos los pagos que ha realizado por sus medicamentos:

Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia a pacientes ofrecido por el fabricante del medicamento

Algunos afiliados se inscriben en un programa de asistencia a pacientes que ofrece un fabricante de medicamentos que está fuera de los beneficios del plan. Si obtiene algún medicamento a través de un programa que ofrece un fabricante de medicamentos, usted puede pagar un copago al programa de asistencia a los pacientes.

Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que los gastos de su bolsillo cuenten para que califique para la Etapa de cobertura catastrófica.

Tenga en cuenta: debido a que usted obtiene su medicamento a través del programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte del costo de este medicamento. Pero si nos envía una copia del recibo, eso nos permitirá calcular correctamente los costos de su bolsillo y le puede ayudar a calificar para la Etapa de cobertura catastrófica de manera más rápida.

Ya que no está solicitando el pago en los casos descritos anteriormente, esta situación no se considera una decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

Evidencia de cobertura 2015 para VNSNY CHOICE Total Chapter 8. Sus derechos y responsabilidades 184


Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como afiliado del plan .............................................................. 185

Sección 1.1 Nosotros debemos brindarle información en una forma que funcione para usted (en idiomas diferentes al inglés, en braille, en letras grandes o en otros formatos alternativos).........185

Sección 1.2 Debemos tratarle con justicia y respeto en todo momento .........186

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus medicamentos y servicios cubiertos ...................................187

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud ........................................................................................187

Sección 1.5 Debemos proporcionarle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos.....................................189

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención........................................................................................191

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar reclamos y pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado .....................193

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se le está tratando injustamente o que no se están respetando sus derechos?...........194

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos ...................194

SECCIÓN 2 Como afiliado del plan, usted tiene algunas responsabilidades.......................................................... 195

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ............................................195

SECCIÓN 3 Nuestro plan está aprobado por el Comité Nacional para la Seguridad de Calidad (NCQA) .......... 198



SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como afiliado del plan

Sección 1.1 Nosotros debemos brindarle información en una forma que funcione para usted (en idiomas diferentes al inglés, en braille, en letras grandes o en otros formatos alternativos)

Para obtener información en una forma que funcione para usted, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponible para responder preguntas de los afiliados que no hablen el idioma inglés. Este documento también está disponible en español y en chino. También podemos darle información en braille, en letra grande u otros formatos alternativos, si lo necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, nosotros debemos brindarle información acerca de los beneficios del plan de una manera que resulte accesible y apropiada para usted.

Si tiene problemas obteniendo información acerca de su plan debido a problemas relacionados con el lenguaje o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana e indíqueles que desea registrar una queja. Para usuarios de TTY llame al 1-877-486-2048.

We must provide information in a way that works for you (in languages other than English, in Braille, in large print, or other alternate formats, etc.)

To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet).

Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-English speaking members. This document may be available in Spanish and Chinese. We can also give you information in Braille, in large print, or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan’s benefits that is accessible and appropriate for you.



If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a disability, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call 1-877-486-2048.

1.1 我們必須以適合您的方式提供信息（包括英語以外的其他語言、盲文、大號字體、或其

他各式等）

如需我們以適合您的方式提供信息，請致電會員服務部（電話號碼印於本冊

封底）。我們有工作人員和免費的口譯員服務回答非英語母語會員的問題。

本文檔有西班牙語和中文版本。如您需要，我們也可用布萊葉盲文、大號字

體或其他各式向您提供信息。如果您由於殘疾，符合 Medicare 的參保資格，

我們也必須向您提供該項目中您可用并適用的福利相關信息。

如您由於語言或殘疾方面的障礙，無法獲得我們的項目信息，請通過 1-800-MEDICARE（1-800-633-4227）致電 Medicare，并告知您想提出一項投訴。該電話全天候全年無休。電話助聽機 TTY 用戶請致電 1-877-486-2048。

Sección 1.2 Debemos tratarle con justicia y respeto en todo momento

Nuestro plan debe acatar las leyes que le protegen de la discriminación y el trato injusto. No discriminamos con base en raza, etnia, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamos, historial médico, información genética, evidencia de carencia de seguro o ubicación geográfica dentro del área de servicio de una persona.

Si desea obtener más información o tiene alguna inquietud sobre discriminación o trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina local de Derechos Civiles.

Si tiene alguna discapacidad y necesita ayuda para obtener acceso a atención, llámenos a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si tiene un reclamo, tal como un problema con acceso para sillas de rueda, Servicios del afiliado le puede ayudar.



Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus medicamentos y servicios cubiertos

Como afiliado a nuestro plan, tiene el derecho de elegir un proveedor de atención primaria que se encuentre dentro de la red del plan para proporcionar y coordinar sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica más acerca de esto). Llame a Servicios del afiliado para saber qué médicos aceptan pacientes nuevos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). No es necesario que obtenga remisiones para ir a los proveedores de la red.

Como afiliado del plan, tiene derecho de obtener las citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan dentro de un período de tiempo razonable. Esto incluye el derecho de obtener servicios oportunos de especialistas cuando necesita esa atención. También tiene derecho de adquirir y renovar sus medicamentos con receta médica en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin demoras prolongados.

Si considera que no obtiene la atención médica o los medicamentos de la Parte D dentro de un período de tiempo razonable, el Capítulo 9, Sección 11, de este folleto le indica qué hacer. (Si hemos rechazado la cobertura de sus medicamentos o atención médica y no está de acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 5, le indica qué hacer).

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud

Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y de su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según lo requieren estas leyes.

Su “información personal de salud” incluye la información personal que nos proporcionó cuando se inscribió en este plan, al igual que su expediente médico y otra información médica y de salud.

Las leyes que protegen su privacidad le proporcionan derechos relacionados con obtener información y controlar cómo se utiliza su información de salud. Le entregamos un aviso escrito llamado “Aviso de prácticas de privacidad” que habla sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.



¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?

Nos aseguramos de que las personas que no están autorizadas no vean ni modifiquen sus registros.

En la mayoría de las situaciones, para poder darle su información de salud a cualquier persona que no le proporcione atención o que no pague su atención, debemos primero obtener un permiso escrito de usted. El permiso escrito puede entregarlo usted o cualquier persona a quien usted le haya dado autoridad legal para tomar decisiones por usted.

Existen ciertas excepciones que no requieren que obtengamos primero su permiso escrito. Estas excepciones las permite o requiere la ley.

o Por ejemplo, debemos divulgar la información de salud a las agencias del gobierno que verifican la calidad de la atención.

o Debido a que usted es afiliado de nuestro plan a través de Medicare, debemos proporcionarle a Medicare su información de salud incluida la información sobre sus medicamentos con receta médica de la Parte D. Si Medicare divulga su información para usos de investigación u otros, esto se hará de acuerdo con los estatutos y regulaciones federales.

Puede consultar la información en su expediente y saber cómo se compartió con otras personas

Usted tiene derecho a ver su expediente médico que guarda el plan y obtener una copia. Tenemos permitido cobrarle por reproducir copias. También tiene derecho de pedirnos que agreguemos o corrijamos su expediente médico. Si nos pide que lo hagamos, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si se deben realizar los cambios.

Tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otras personas para cualquier propósito que no sea rutinario.

Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de su información personal de salud, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).



Sección 1.5 Debemos proporcionarle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos

Como afiliado de VNSNY CHOICE Total, usted tiene derecho a obtener varios tipos de información de nosotros. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene derecho de obtener información de nosotros de manera que sea funcional para usted. Esto incluye obtener la información en otros idiomas además de inglés, en letra grande u otros formatos alternativos).

Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto):

Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la condición financiera del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones hechas por los afiliados y las calificaciones de desempeño del plan, incluido cómo lo han calificado los afiliados y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare.

Información sobre nuestros proveedores de la red incluidas nuestras farmacias de la red.

o Por ejemplo, usted tiene derecho a obtener información de nosotros sobre las cualidades de los proveedores y las farmacias en nuestra red y cómo pagamos a los proveedores en nuestra red.

o Para obtener una lista de los proveedores y farmacias en la red del plan, consulte el Directorio de proveedores y farmacias de VNSNY CHOICE Medicare.

o Para obtener información detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresas en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org.

Información sobre su cobertura y normas que debe seguir cuando utiliza su cobertura.

o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto explicamos qué servicios médicos están cubiertos para usted, cualquier restricción a su cobertura y qué normas debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos.



o Para obtener los detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto y la Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario). Estos capítulos, junto con la Lista de Medicamentos cubiertos (Formulario), nos indican qué medicamentos están cubiertos y explica las normas que debe seguir y las restricciones a su cobertura para determinados medicamentos.

o Si tiene preguntas acerca de las normas o restricciones, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto.

o Si un servicio médico o un medicamento de la Parte D no están cubiertos para usted o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede pedirnos una explicación por escrito. Tiene derecho a obtener esta explicación aun si recibe el servicio médico o medicamento de un proveedor o farmacia que no pertenece a la red.

o Si no está satisfecho o si no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre qué atención médica o medicamento de la Parte D tiene cubierto, tiene derecho a pedirnos que cambiemos la decisión. Puede pedirnos que cambiemos la decisión por medio de una apelación. Para obtener detalles sobre qué hacer si algo no está cubierto para usted de la manera en que cree que debería cubrirse, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Ese capítulo le proporciona los detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también le indica cómo realizar un reclamo sobre la calidad de la atención, tiempos de espera y otras inquietudes).

o Si desea pedir que nuestro plan pague nuestra parte de una factura que usted ha recibido por la atención médica o un medicamento con receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.



Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre su atención médica

Tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de atención médica cuando busca atención médica. Sus proveedores deben explicarle su afección médica y sus opciones de tratamiento de manera que usted pueda comprender.

También tiene derecho a participar de lleno en las decisiones sobre su atención médica. Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos sobre qué tratamiento es mejor para usted, sus derechos incluyen lo siguiente:

Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho de que le digan todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su afección, sin importar lo que cuestan o si están cubiertos por nuestro plan. También incluye que le hablen sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los afiliados a manejar sus medicamentos y utilizarlos de forma segura.

Conocer los riesgos. Usted tiene derecho de que le hablen sobre cualquier riesgo involucrado en su atención. Se le debe informar anticipadamente si algún tratamiento o atención médica propuesta es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.

El derecho a decir “no”. Usted tiene derecho de rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a retirarse de un hospital u otro centro médico, aun si su médico le recomienda que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Por supuesto, si rechaza el tratamiento o deja de tomar sus medicamentos, usted acepta toda la responsabilidad de lo que le suceda a su cuerpo como resultado de su decisión.

Recibir una explicación si le rechazan la cobertura de atención. Tiene derecho de recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le ha negado la atención que usted considera que debería recibir. Para recibir esta explicación, debe solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto indica cómo solicitar que el plan tome una decisión de cobertura.



Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que debe hacerse si usted no puede tomar decisiones médicas por sí mismo

Algunas veces, las personas no pueden tomar decisiones sobre la atención médica por sí mismas a causa de accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a decir lo que desea que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, usted puede:

Llenar un formulario escrito para otorgar a alguien la autoridad legal de tomar decisiones médicas por usted si alguna vez queda imposibilitado para tomar decisiones por sí mismo.

Entregar instrucciones escritas a sus médicos sobre cómo desea que manejen su atención médica si quedara imposibilitado para tomar decisiones por sí mismo.

Los documentos legales que puede utilizar para entregar sus indicaciones por anticipado en estas situaciones se llaman “instrucciones anticipadas”. Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y tienen diferentes nombres. Los documentos llamados “testamento en vida” y “poder notarial para atención médica” son ejemplos de las instrucciones anticipadas.

Si desea utilizar una “instrucción anticipada” para dar sus instrucciones, esto es lo que debe hacer:

Obtenga el formulario. Si desea realizar una instrucción anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, de un trabajador social o de algunas tiendas de artículos para oficina. Algunas veces, puede obtener los formularios de instrucciones anticipadas de organizaciones que proporcionan información sobre Medicare. También puede comunicarse con Servicios del afiliado para pedir los formularios (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Llénelo y fírmelo. Sin importar de dónde obtenga este formulario, tenga presente que es un documento legal. Deberá considerar obtener la ayuda de un abogado para prepararlo.

Proporcione copias a las personas apropiadas. Debe entregarles una copia del formulario a su médico y a la persona que nombre en el formulario como la autorizada para tomar decisiones por usted si usted no lo pudiera hacer. Puede ser que también desee proporcionar copias a amigos cercanos o familiares. Asegúrese de guardar una copia en casa.



Si sabe anticipadamente que será hospitalizado y firmó una instrucción anticipada, llévese una copia al hospital.

Si le admiten en el hospital, le preguntarán si ya firmó un formulario de instrucciones anticipadas y si lo tiene con usted.

Si no ha firmado uno, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si desea firmarlo.

Recuerde, usted decide si desea llenar un formulario de instrucciones anticipadas (incluyendo si desea firmarlo si se encuentra en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede negarle atención ni discriminarle por haber firmado o no una instrucción anticipada.

¿Qué pasa si no se siguen sus instrucciones?

Si firmó una instrucción anticipada y considera que un médico o un hospital no siguieron las instrucciones que allí se indican, puede presentar un reclamo ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York.

La información de contacto es: The New York State Department of Health Office of the Commissioner Empire State Plaza Corning Tower Albany, NY 12237 Número de teléfono: 1-800-541-2831

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar reclamos y pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado

Si tiene algún problema o inquietud sobre sus servicios o atención cubiertos, el Capítulo 9 de este folleto le indica qué puede hacer. Ahí se proporcionan los detalles sobre cómo tratar todo tipo de problemas y reclamos.

Como se explica en el Capítulo 9, lo que debe hacer para dar seguimiento a un problema o inquietud depende de la situación. Puede ser que necesite pedirle a nuestro plan que tomemos una decisión de cobertura para usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar un reclamo. No importa lo que haga, pedir una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar un reclamo, debemos tratarle con justicia.



Usted tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y reclamos que otros afiliados han presentado en contra de nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresas en la contraportada de este folleto).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se le está tratando injustamente o que no se están respetando sus derechos?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si considera que se le trató injustamente o no se respetaron sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llame a su Oficina de Derechos Civiles local.

¿Se trata de algo más?

Si considera que se le ha tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y no se trata de discriminación, puede obtener ayuda para tratar el problema que tiene de la siguiente manera:

Puede llamar a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ellos, consulte el Capítulo 2, Sección 3.

O bien, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos

Hay varios lugares en donde puede obtener más información sobre sus derechos:




Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ellos, consulte el Capítulo 2, Sección 3.

Puede comunicarse con Medicare.

o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus Derechos y Protecciones en Medicare”. (La publicación se encuentra disponible en: http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-S.pdf)

o O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Como afiliado del plan, usted tiene algunas responsabilidades

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación se indican las cosas que debe hacer como afiliado del plan. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Estamos para ayudarle.

Familiarícese con sus servicios cubiertos y las normas que debe seguir para obtener estos servicios cubiertos. Utilice este folleto de Evidencia de cobertura para conocer lo que está cubierto para usted y las normas que necesita seguir para obtener sus servicios cubiertos.

o Los Capítulos 3 y 4 proporcionan los detalles sobre sus servicios médicos, incluido lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas a seguir y lo que usted paga.

o Los Capítulos 5 y 6 proporcionan los detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D.

Si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o cobertura de medicamentos con receta médica además de nuestro plan, nos lo debe indicar. Comuníquese con Servicios del afiliado para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).



o Debemos seguir las normas que establecen Medicare y Medicaid para asegurarnos de que usted esté utilizando toda su cobertura en combinación cuando obtiene sus servicios cubiertos de parte de nuestro plan. A esto se le llama “coordinación de beneficios” debido a que involucra la coordinación de beneficios médicos y de medicamentos que obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio médico y de medicamento disponible para usted. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información sobre la “Coordinación de beneficios”, consulte el Capítulo 1, Sección 7).

Indíquele a su médico y a otros proveedores de atención médica que usted es afiliado de nuestro plan. Muestre su tarjeta de afiliación del plan cada vez que obtenga atención médica o medicamentos con receta médica de la Parte D.

Ayude a sus médicos y a otros proveedores a que le ayuden por medio de proporcionarles información, hacer preguntas y llevar control de su atención.

o Para ayudar a que sus médicos y otros proveedores médicos le proporcionen la mejor atención, aprenda todo lo que pueda sobre sus problemas médicos y proporcióneles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes e instrucciones del tratamiento que usted y sus médicos acordaron.

o Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que usted está tomando, incluidos los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los suplementos.

o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de hacerla. Sus médicos y otros proveedores de atención médica deben explicarle las cosas de manera que usted pueda comprender. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta que le dan, pregunte de nuevo.

Sea considerado. Esperamos que todos nuestros afiliados respeten los derechos de los otros pacientes. También esperamos que actúe de manera que ayude a que las cosas en el consultorio de su médico, los hospitales y otras oficinas funcionen sin problemas.

Pague lo que adeuda. Como afiliado del plan, usted es responsable de hacer estos pagos:



o Para ser elegible para nuestro plan, debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los afiliados de VNSNY CHOICE Total, Medicaid paga su prima de la Parte A (si usted no califica automáticamente) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare por usted, debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo afiliado al plan.

o Para la mayoría de nuestros servicios médicos y medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo cuando obtiene el servicio o medicamento. Este será un copago (un monto fijo). El Capítulo 4 le indica cuánto debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 le indica lo que debe pagar por sus medicamentos con receta médica de la Parte D.

o Si obtiene cualquier servicio médico o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan ni por otro seguro que tenga, usted debe pagar el costo total.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la cobertura de un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de este folleto para obtener información sobre cómo presentar una apelación.

o Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía, debe pagarla para mantener su cobertura de medicamentos con receta médica.

o Si se requiere que usted pague el monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos mayores (según lo informó en su última declaración de impuestos), debe pagar el monto adicional directamente al gobierno para seguir siendo afiliado del plan.

Indíquenos si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos lo indique de inmediato. Llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo afiliado de nuestro plan. (El Capítulo 1 le indica sobre nuestra área de servicio). Podemos ayudarle a determinar si el área a la que se mudará está fuera de nuestra área de servicio. Si usted se retira de nuestra área de servicio, tendrá un Período de inscripción especial durante el cual puede afiliarse a otro plan de Medicare



disponible en su nueva área. Le podemos informar si tenemos un plan en su nueva área.

o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también necesitamos saberlo para que podamos mantener su registro de afiliación al día y saber cómo comunicarnos con usted.

o Si se muda, también es importante informar al Seguro Social (o a la Junta de Jubilación para Ferroviarios). Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.

Llame a Servicios del afiliado para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También agradecemos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.

o Los números de teléfono y el horario de atención telefónica para Servicios del afiliado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto.

o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida nuestra dirección de correo postal, consulte el Capítulo 2.

SECCIÓN 3 Nuestro plan está aprobado por el Comité Nacional para la Seguridad de Calidad (NCQA)

VNSNY CHOICE Medicare ha sido aprobado por el Comité Nacional para la Seguridad de Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés), una organización no lucrativa dedicada a mejorar la calidad de la atención médica hasta el 31 de diciembre de 2016

2015 Evidence of Coverage for VNSNY CHOICE Total Chapter 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo

(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 199


Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)

ANTECEDENTES.................................................................................... 203


Sección 1.1 Qué hacer si tiene algún problema o inquietud ...........................203

Sección 1.2 Explicación de los términos legales ............................................203

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen relación con nosotros .......................................................................... 204

Sección 2.1 En dónde obtener más información y ayuda personalizada ........204

SECCIÓN 3 Para solucionar su problema, ¿qué proceso debe utilizar?............................................................................ 205

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para los beneficios de Medicare o de Medicaid?................................................................................205

PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE .......... 206

SECCIÓN 4 Manejo de los problemas sobre sus beneficios de Medicare .......................................................................... 206

Sección 4.1 ¿Debe utilizar el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones? O, ¿debe utilizar el proceso para presentar reclamos? .....................................................................................206

SECCIÓN 5 Una guía para los aspectos básicos sobre las decisiones de cobertura y apelaciones........................ 207

Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: una visión amplia....................................................207

Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación .............................................209




Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo le proporciona detalles sobre su situación? ................................................................................210

SECCIÓN 6 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ...................... 211

Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de atención médica o si desea que le devolvamos su parte del costo de su atención.............................211

Sección 6.2 Paso a paso: cómo pedir una decisión de cobertura (cómo pedir que nuestro plan autorice o proporcione la cobertura de atención médica que desea) ....................................................214

Sección 6.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo pedir la revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan).....................................218

Sección 6.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2.............222

Sección 6.5 ¿Qué sucede si nos solicita que le reembolsemos nuestra parte de una factura que recibió por atención médica? ...............225

SECCIÓN 7 Sus medicamentos con receta médica de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ................................................ 226

Sección 7.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le devolvamos el pago de un medicamento de la Parte D...............227

Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?...............................................................229

Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones..................................................................................231

Sección 7.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción ................................................................232

Sección 7.5 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo pedir la revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan) .......................................................................237




Sección 7.6 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2..............240

SECCIÓN 8 Cómo pedir que cubramos una estancia en el hospital más larga si considera que el médico le está dando el alta muy pronto....................................... 243

Sección 8.1 Durante su estancia en el hospital, recibirá un aviso escrito de Medicare que le informa sus derechos ...................................244

Sección 8.2 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital...........................................246

Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital...........................................250

Sección 8.4 ¿Qué sucede si no cumple con la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1?.............................................................252

SECCIÓN 9 Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura terminará muy pronto .................................................... 256

Sección 9.1 Esta sección es únicamente sobre tres servicios: atención médica en el hogar, centro de enfermería especializada y servicios del Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF).................................................256

Sección 9.2 Le informaremos por anticipado cuándo se terminará su cobertura ......................................................................................257

Sección 9.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo....................258

Sección 9.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo....................261

Sección 9.5 ¿Qué sucede si no cumple con la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1?.............................................................263




SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y niveles posteriores...................................................................... 267

Sección 10.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para apelaciones respecto de servicios médicos.........................................................................267

Sección 10.2 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para apelaciones respecto de medicamentos de la Parte D ........................................................269

SECCIÓN 11 Cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otros problemas.............................................. 271

Sección 11.1 ¿Qué tipo de problemas se manejan mediante el proceso de reclamos? .....................................................................................271

Sección 11.2 El nombre formal para “hacer un reclamo” es “presentar una queja”...........................................................................................274

Sección 11.3 Paso a paso: cómo presentar un reclamo.....................................274

Sección 11.4 También puede presentar reclamos sobre la calidad de la atención ante la Organización de Mejora de la Calidad..............276

Sección 11.5 También puede informar a Medicare sobre su reclamo ..............276

PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID............ 277

SECCIÓN 12 Manejo de los problemas sobre sus beneficios de Medicaid ......277




ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué hacer si tiene algún problema o inquietud

Este capítulo explica el proceso para manejar los problemas y las inquietudes. El proceso que utilice para manejar su problema dependerá de dos cosas:

1. Ya sea que su problema se trate de sus beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid. Si quisiera recibir ayuda para decidir si utiliza el proceso de Medicare o el de Medicaid, o ambos, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

2. El tipo de problema que tiene:

o Para ciertos tipos de problemas, debe utilizar el proceso para las decisiones de cobertura y las apelaciones.

o Para otros tipos de problemas, usted necesita utilizar el proceso para presentar reclamos.

Estos procesos están aprobados por Medicare. Para garantizar justicia y un manejo inmediato de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y fechas límite que debemos respetar usted y nosotros.

¿Cuál utiliza usted? La guía en la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso correcto a utilizar.

Sección 1.2 Explicación de los términos legales

Existen términos legales técnicos para algunas de las normas, los procedimientos y los tipos de fechas límite que se explican en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de personas y pueden ser difíciles de comprender.

Para facilitar las cosas, este capítulo explica con palabras simples las normas y procedimientos legales en lugar de usar ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente dice “presentar un reclamo” en lugar de “presentar una queja”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o “determinación de cobertura” y “Organización de Revisión Independiente” en




lugar de “Entidad de Revisión Independiente”. También utiliza la menor cantidad posible de abreviaturas.

Sin embargo, puede ser útil, y algunas veces de mucha importancia, que conozca los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Conocer qué términos utilizar le ayudará a comunicarse con más claridad y precisión cuando esté tratando su problema y obtendrá la ayuda o la información correctas para su situación. Para ayudarle a conocer qué términos utilizar, incluimos los términos legales cuando proporcionamos los detalles para manejar tipos específicos de situaciones.

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen relación con nosotros

Sección 2.1 En dónde obtener más información y ayuda personalizada

Algunas veces puede ser confuso iniciar o continuar el proceso para solucionar un problema. Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o tiene poca energía. En otras ocasiones, puede ser que no tenga el conocimiento necesario para dar el siguiente paso.

Busque ayuda de una organización gubernamental independiente

Siempre estamos disponibles para ayudarle, Pero en algunas situaciones también puede ser que desee ayuda o una guía de alguien que no tenga relación con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés). Este programa gubernamental ha capacitado a los asesores de todos los estados. El programa no tiene relación con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores en este programa le pueden ayudar a comprender qué proceso debería utilizar para manejar el problema que tiene. También pueden responder a sus preguntas, proporcionarle más información y ofrecerle una guía sobre qué hacer.

Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto.




También puede obtener ayuda e información de Medicare

Para obtener más información y ayuda para solucionar un problema, también puede comunicarse con Medicare. A continuación, figuran dos formas para obtener información directamente de ellos:

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

También puede obtener ayuda e información de Medicaid

Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios de Medicaid, llame al Departamento de Salud del Estado de Nueva York.

Departamento de Salud de Nueva York - Información de contacto

Teléfono - 1-800-541-2831 TTY - 711 (Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y

únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar).

Dirección: New York State Department of Health Office of the Commissioner Empire State Plaza Corning Tower Albany, NY 11237 Sitio web: http://www.health.ny.gov/

SECCIÓN 3 Para solucionar su problema, ¿qué proceso debe utilizar?

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para los beneficios de Medicare o de Medicaid?

Debido a que tiene Medicare y obtiene asistencia de Medicaid, usted tiene diferentes procesos que puede utilizar para manejar su problema o reclamo. Qué procesos utiliza depende de si el problema es sobre los beneficios de Medicare o de Medicaid. Si su problema es sobre un beneficio cubierto por Medicare, entonces debe utilizar el proceso de Medicare. Si su problema es sobre un beneficio cubierto




por Medicaid, entonces deberá utilizar el proceso de Medicaid. Si quisiera recibir ayuda para decidir si utiliza el proceso de Medicare o el de Medicaid, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Los procesos de Medicare y de Medicaid se describen en diferentes partes de este capítulo. Para saber qué parte debe leer, utilice el siguiente cuadro.

Para determinar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud en específico, COMIENCE AQUÍ

¿Su problema es sobre los beneficios de Medicare o de Medicaid?

(Si quisiera recibir ayuda para decidir si su problema es sobre los beneficios de Medicare o Medicaid, comuníquese con Servicios del afiliado. Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

Mi problema está relacionado con los beneficios de Medicare.

Diríjase a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, “Manejo de los problemas sobre sus beneficios de Medicare”.

Mi problema está relacionado con la cobertura de Medicaid.

Puede adelantarse a Sección 12 de este capítulo, “Manejo de los problemas sobre sus beneficios de Medicaid”.

PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE

SECCIÓN 4 Manejo de los problemas sobre sus beneficios de Medicare

Sección 4.1 ¿Debe utilizar el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones? O, ¿debe utilizar el proceso para presentar reclamos?

Si tiene un problema o inquietud, sólo necesita leer las partes de este capítulo que correspondan a su situación. El siguiente cuadro le ayudará a encontrar la sección




correcta de este capítulo para observar los problemas y quejas sobre los beneficios que cubre Medicare.

Para determinar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud sobre sus beneficios de Medicare, utilice esta tabla:

¿Su problema o inquietud se relaciona con los beneficios o la cobertura?

(Esto incluye problemas sobre si la atención médica o los medicamentos con receta médica en particular tienen cobertura o no, la forma en la que están cubiertos y problemas relacionados con el pago de la atención médica o medicamentos con receta médica).

Sí. Mi problema es sobre los beneficios o la cobertura.

Consulte la siguiente sección de este capítulo, Sección 5, “Una guía para los aspectos básicos sobre las decisiones de cobertura y apelaciones”.

No. Mi problema no es sobre los beneficios ni la cobertura.

Puede adelantarse a la Sección 11 al final de este capítulo, “Cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otros problemas”.

SECCIÓN 5 Una guía para los aspectos básicos sobre las decisiones de cobertura y apelaciones

Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: una visión amplia

El proceso para solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones trata los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura, incluidos los problemas relacionados con pagos. Este es el proceso que usted utiliza para los asuntos como si algo está cubierto o no y la forma en la que algo está cubierto.




Cómo solicitar decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con sus beneficios y cobertura o con el monto que pagamos por sus servicios médicos o medicamentos. Estamos tomando una decisión de cobertura cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted, cada vez que recibe atención médica de él o ella o si su médico de la red lo remite a un médico especialista. Usted o su médico también se pueden comunicar con nosotros y solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular o se rehúsa a proporcionarle atención médica que usted considera que necesita. En otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de que lo reciba, puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.

En algunos casos, podemos decidir sobre si un servicio o medicamento están cubiertos o si Medicare ya no los cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con esa decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal para solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Cuando presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que tomamos para confirmar si seguimos todas las normas apropiadamente. A su apelación la manejan revisores diferentes a los que tomaron la decisión original desfavorable. Cuando hayamos completado la revisión, le damos nuestra decisión.

Si denegamos toda o una parte de su Apelación de Nivel 1, puede continuar con una Apelación de Nivel 2. A la Apelación de Nivel 2 la realiza una organización independiente que no está relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente para una Apelación de Nivel 2. Si esto sucede, se lo haremos saber. En otras situaciones, deberá solicitar una Apelación de Nivel 2). Si no está satisfecho con la decisión en la Apelación de Nivel 2, puede continuar a través de varios niveles adicionales de apelación.




Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación

¿Desea ayuda? Estos son los recursos que pueden serle útiles si decide solicitar cualquier clase de decisión de cobertura o apelar una decisión:

Puede llamarnos a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no tenga relación con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Su médico puede presentar la solicitud por usted.

o Para atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación se deniega en el Nivel 1, se enviará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, se debe nombrar a su médico como su representante.

o Para los medicamentos con receta médica de la Parte D, su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 o de Nivel 2 en su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, se debe nombrar a su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas como su representante.

Puede pedirle a alguien que le represente. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.

o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante bajo la ley estatal.

o Si desea que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, u otra persona, sea su representante, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto) y pida un formulario de “Nombramiento de un Representante”. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696Spanish.pdf o en nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org). Dicho formulario autoriza a la persona para que actúe en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la




persona a quien le gustaría que actúe en su nombre. Debe proporcionarnos una copia del formulario firmado.

También tiene derecho a contratar a un abogado para que le represente. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado de su colegio de abogados local u otro servicio de referencia. También existen grupos que le proporcionan servicios legales gratuitos, si califica. Sin embargo, usted no tiene obligación de contratar a un abogado para pedir ninguna clase de decisión de cobertura o apelar una decisión.

Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo le proporciona detalles sobre su situación?

Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Ya que cada situación tiene diferentes normas y fechas límite, le proporcionamos los detalles de cada una en una sección separada:

Sección 6 de este capítulo: “Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

Sección 7 de este capítulo: “Sus medicamentos con receta médica de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

Sección 8 de este capítulo: “Cómo pedir que cubramos una estancia en el hospital más larga si considera que el médico le está dando el alta muy pronto”

Sección 9 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura terminará muy pronto” (Esto se aplica a los siguientes servicios únicamente: servicios de atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés))

Si no sabe con certeza qué sección debe utilizar, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede obtener ayuda o información de las organizaciones gubernamentales tales como su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros




Médicos (el Capítulo 2, Sección 3, de este folleto incluye los números de teléfono para este programa).

SECCIÓN 6 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

signo de interrogación.¿Leyó la Sección 5 de este capítulo (Una guía para “los aspectos básicos” sobre las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo hizo, le recomendamos que la lea antes de empezar esta sección.

Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de atención médica o si desea que le devolvamos su parte del costo de su atención

Esta sección se trata de sus beneficios de servicios y atención médica. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga). Para facilitar las cosas, generalmente hablamos sobre “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “atención médica o tratamiento o servicios médicos” cada vez.

En esta sección se explica qué puede hacer si está en cualquiera de las siguientes cinco situaciones:

1. No está obteniendo determinada atención médica que desea y considera que esta atención está cubierta por nuestro plan.

2. Nuestro plan no aprobará la atención médica que su médico u otro proveedor médico deseen proporcionarle, y usted considera que esta atención está cubierta por el plan.

3. Usted recibió atención médica o servicios que considera deberían estar cubiertos por el plan, pero hemos dicho que no pagaremos por esta atención.

4. Usted recibió y pagó los servicios o atención médica que considera debería cubrir el plan y desea pedir a nuestro plan que le reembolse esta atención.

5. Se le indicó que la cobertura para determinada atención médica que ha estado recibiendo y que aprobamos anteriormente será reducida o detenida, y usted considera que reducir o detener esta atención podría dañar su salud.




NOTA: Si la cobertura que se detendrá es por atención hospitalaria, atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería o servicios de un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF), necesita leer una sección separada de este capítulo debido a que normas especiales se aplican a este tipo de atención. Esto es lo que debe leer en estas situaciones:

o Capítulo 9, Sección 8: Cómo pedir que cubramos una estancia en el hospital más larga si considera que el médico le está dando el alta muy pronto.

o Capítulo 9, Sección 9: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura terminará muy pronto. Esta sección es únicamente sobre tres servicios: servicios de atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF).

Para todas las otras situaciones que involucran que le digan que la atención médica que ha estado recibiendo se detendrá, utilice esta sección (Sección 6) como su guía para saber qué debe hacer.




¿En cuál de estas situaciones está usted?

Si se encuentra en esta situación:

Esto es lo que puede hacer:

¿Desea saber si cubriremos la atención médica o los servicios que desea?

Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.

Diríjase a la siguiente sección de este capítulo, Sección 6.2.

¿Le hemos dicho que no cubriremos o no pagaremos un servicio médico en la forma en que desea que se cubra o pague?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está pidiendo que lo reconsideremos).

Puede adelantarse a la Sección 6.3 de este capítulo.

¿Desea solicitar que le reembolsemos la atención médica o los servicios que ya recibió y pagó?

Puede enviarnos la factura.

Puede adelantarse a la Sección 6.5 de este capítulo.




Sección 6.2 Paso a paso: cómo pedir una decisión de cobertura (cómo pedir que nuestro plan autorice o proporcione la cobertura de atención médica que desea)

Términos legales

Cuando una decisión de cobertura involucra su atención médica, se llama una “determinación de organización”.

Paso 1: usted le solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que está solicitando. Si su salud necesita una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”.

Términos legales

Una “decisión de cobertura rápida” se llama una “determinación expedita”.

Cómo solicitar la cobertura de la atención médica que desea

Empiece por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para realizar su solicitud para que le autoricemos o proporcionemos cobertura de la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo.

Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, diríjase al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica.

Generalmente, utilizamos fechas límite estándares para darle nuestra decisión

Cuando le damos nuestra decisión, utilizamos las fechas límite “estándares” a menos que hayamos acordado utilizar las fechas límite “rápidas”. Una decisión




de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de un plazo de 14 días después de recibir su solicitud.

Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más si usted solicita más tiempo, o si necesitamos información (tal como expedientes médicos de proveedores fuera de la red) que podría beneficiarle. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo haremos saber por escrito.

Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión para tomar días adicionales. Cuando presente un reclamo rápido, le daremos una respuesta dentro de un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar un reclamo es diferente del proceso de apelaciones y decisiones de cobertura. Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 11 de este capítulo).

Si su estado de salud lo requiere, solicite que le demos una “decisión de cobertura rápida”

Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos dentro de un plazo de 72 horas.

o Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más si determinamos que falta información que puede beneficiarle (como expedientes médicos de proveedores fuera de la red) o si necesita tiempo para obtener información para que nosotros la revisemos. Si decidimos tomar días adicionales, se lo indicaremos por escrito.

o Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión para tomar días adicionales. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 11 de este capítulo). Le llamaremos tan pronto como tomemos la decisión.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si solicita cobertura de atención médica que no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si su solicitud es sobre el pago de atención médica que ya recibió).




o Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si usar las fechas límite estándares puede ocasionar un daño grave a su salud o afectar su capacidad para funcionar.

Si su médico nos indica que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.

Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos de una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta donde se le indique (y en vez de eso utilizaremos las fechas límite estándares).

o Esta carta le explicará que si su médico solicita una decisión de cobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le dirá cómo puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 11 de este capítulo).

Paso 2: consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos nuestra respuesta.

Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida”

Generalmente, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas.

o Como se explicó anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo indicaremos por escrito.

o Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión para tomar días adicionales. Cuando presente un reclamo rápido, le daremos una respuesta dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más




información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 11 de este capítulo).

o Si no le proporcionamos nuestra respuesta dentro del plazo de 72 horas (o si existe un período de tiempo extendido al final de ese período), tiene derecho de apelar. La Sección 6.3 a continuación explica cómo se presenta una apelación.

Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que acordamos proporcionar en un término de 72 horas después de haber recibido su solicitud. Si ampliamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, le proporcionaremos la cobertura al final de ese período extendido.

Si nuestra respuesta es negativa a una parte de o todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita detallada que explique la razón por la cual dijimos que no.

Fechas límite para una decisión de cobertura estándar

Generalmente, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días después de haber recibido su solicitud.

o Podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (“un período de tiempo extendido”) bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo indicaremos por escrito.

o Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión para tomar días adicionales. Cuando presente un reclamo rápido, le daremos una respuesta dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 11 de este capítulo).

o Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días (o si hay un período de tiempo extendido, al final de ese período), tiene derecho de apelar. La Sección 6.3 a continuación explica cómo se presenta una apelación.

Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar en un término de 14 días después de haber recibido su solicitud. Si ampliamos




el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, le proporcionaremos la cobertura al final de ese período extendido.

Si nuestra respuesta es negativa a parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique la razón por la cual dijimos que no.

Paso 3: si denegamos su solicitud de cobertura a la atención médica, usted decide si desea presentar una apelación.

Si respondemos que no, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos -y posiblemente cambiemos- esta decisión mediante una apelación. Presentar una apelación significa hacer otro intento para obtener la cobertura de atención médica que desea.

Si decide presentar una apelación, significa que continuará hacia el Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la Sección 6.3 a continuación).

Sección 6.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo pedir la revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de atención médica se llama “reconsideración” del plan.

Paso 1: comuníquese con nosotros y presente su apelación. Si su estado necesita una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué hacer

Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo contactarnos para cualquier propósito relacionado con su apelación, en el Capítulo 2, Sección 1 busque la sección “Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su atención médica”.




Si solicita una apelación estándar, presente su apelación estándar por escrito mediante una solicitud.

o Si otra persona que no sea su médico apelará nuestra decisión en su nombre, la apelación debe incluir un formulario de Nombramiento de un Representante que autoriza a esta persona para que le represente. (Para obtener el formulario, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y pida el formulario “Nombramiento de un Representante”. También está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.gov/ Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms 1696Spanish.pdf o en nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org.) Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos completar nuestra revisión hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario en un plazo de 44 días después de recibir su solicitud de apelación (nuestra fecha límite para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación será descartada. Si sucediera esto, le enviaremos un aviso por escrito con una explicación de su derecho a solicitar que una Organización de Revisión Independiente revise nuestra decisión.

Si solicita una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos al número de teléfono que se muestra en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su atención médica).

Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un período de 60 días calendario a partir de la fecha en la notificación escrita que enviamos para indicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si no cumple con la fecha límite y tiene un buen motivo, podemos darle más tiempo para que presente su apelación. Algunos ejemplos de un buen motivo para no cumplir con la fecha límite incluyen si tuvo una enfermedad grave que le evitó comunicarse con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

Puede solicitar una copia de la información relacionada con su decisión médica y agregar más información para apoyar su apelación.




o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación. Tenemos permitido cobrar por la copia y el envío de esta información.

o Si lo desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para apoyar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede hacer la solicitud con una llamada)

Términos legales

Una “apelación rápida” también se llama una “determinación expedita”.

Si apela una decisión que tomamos sobre la cobertura de atención que usted todavía no ha recibido, usted o su médico deberá decidir si necesita una “apelación rápida”.

Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se proporcionan antes en esta sección).

Si su médico nos indica que su salud requiere una “apelación rápida”, le daremos una apelación rápida.

Paso 2: consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

Cuando revisamos su apelación, cuidadosamente volvemos a ver toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si seguimos todas las normas cuando denegamos su solicitud.

De ser necesario, recopilamos más información. Podemos comunicarnos con usted o con su médico para obtener más información.

Fechas límite para una apelación “rápida”

Cuando utilizamos las fechas límite rápidas, debemos entregarle nuestra respuesta en el término de 72 horas después de que recibamos su




apelación. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud así lo requiere.

o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recopilar más información que pudiera beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo haremos saber por escrito.

o Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o cuando termine el período de tiempo ampliado, si nos tomamos días adicionales), debemos enviarle automáticamente su solicitud para el Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde una organización independiente revisará la solicitud. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar en un término de 72 horas después de haber recibido su apelación.

Si nuestra respuesta es negativa a una parte o todo lo que usted solicitó, le enviaremos una notificación de denegación escrita donde se le informa que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2.

Fechas límite para una apelación “estándar”

Si estamos utilizando fechas límite estándares, debemos darle nuestra respuesta en un término de 30 días calendario después de que recibamos su apelación si esta se trata de cobertura por servicios que no ha recibido. Le daremos nuestra decisión más rápido si su estado de salud lo requiere.

o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recopilar más información que pudiera beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario más.

o Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión para tomar días adicionales. Cuando presente un reclamo rápido, le daremos una respuesta dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 11 de este capítulo).




o Si no le damos una respuesta para la fecha límite anterior (o cuando termine el período de tiempo ampliado si nos tomamos días adicionales), debemos enviarle su solicitud para el Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde una organización independiente externa revisará la solicitud. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar en un término de 30 días después de haber recibido su apelación.

Si nuestra respuesta es negativa a una parte o todo lo que usted solicitó, le enviaremos una notificación de denegación escrita donde se le informa que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2.

Paso 3: si nuestro plan responde no a parte o a toda su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para confirmar que hayamos seguido todas las normas cuando denegamos su apelación, debemos enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que su apelación pasará al siguiente nivel del proceso de apelaciones, el cual es el Nivel 2.

Sección 6.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2

Si denegamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos para su primera apelación. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.




Términos legales

El nombre formal de la “Organización de Revisión Independiente” es “Entidad de revisión independiente”. Algunas veces se le denomina “Independent Review Entity, IRE”.

Paso 1: la Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no está vinculada con nosotros y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía que elige Medicare para encargarse del trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Enviaremos la información de su apelación a esta organización. Esta información se conoce como su “expediente del caso”. Tiene el derecho de solicitarnos una copia de su expediente del caso. Tenemos permitido cobrarle por la copia y el envío de esta información.

Tiene derecho a brindarle información adicional a la Organización de Revisión Independiente para respaldar su apelación.

Los revisores en la Organización de Revisión Independiente revisarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Si en el Nivel 1 tuvo una apelación “rápida”, también tendrá una apelación “rápida” en el Nivel 2.

Si tenía una apelación rápida para nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 en el término de 72 horas de cuando recibe su apelación.

Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recopilar más información que podría beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario más.




Si en el Nivel 1 tuvo una apelación “estándar”, también tendrá una apelación “estándar” en el Nivel 2

Si tenía una apelación estándar para nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 en el término de 30 días de cuando recibe su apelación.

Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recopilar más información que podría beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario más.

Paso 2: la Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.

La Organización de Revisión Independiente le informará su decisión por escrito y explicará las razones de dicha decisión.

Si la organización de revisión responde positivamente a parte o todo lo que solicitó, debe autorizar la cobertura de atención médica en el término de 72 horas o proporcionar el servicio dentro de 14 días calendario después de que recibamos la decisión de la organización de revisión.

Si esta organización rechaza parte o toda su apelación, significa que están de acuerdo con nuestro plan de que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura para atención médica no deberá ser aprobada. (Esto se conoce como “respaldar la decisión”. También como “rechazar su apelación”).

o Existe cierto valor en dólares necesario para continuar con el proceso de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de la cobertura de atención médica que está solicitando debe tener un valor mínimo determinado. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede realizar otra apelación, lo que significa que la decisión en el Nivel 2 es definitiva. El aviso que usted recibe de la Organización de Revisión Independiente le indicará el valor en dólares necesario para continuar con el proceso de apelaciones.




Paso 3: si su caso cumple con los requisitos, usted decide si desea continuar con su apelación.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelaciones).

Si su Apelación de Nivel 2 es denegada y cumple los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea continuar al Nivel 3 para una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su Apelación de Nivel 2.

Un Juez de Derecho Administrativo se encarga de la Apelación de Nivel 3. La Sección 10 de este capítulo profundiza más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 6.5 ¿Qué sucede si nos solicita que le reembolsemos nuestra parte de una factura que recibió por atención médica?

Si desea solicitarnos el pago de atención médica, empiece por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que puede que tenga que solicitar el reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor. También indica cómo enviarnos la documentación que nos solicita el pago.

Solicitar un reembolso es solicitar una decisión de cobertura de nuestra parte

Si nos envía la documentación que solicita el reembolso, nos está solicitando que tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información sobre las decisiones de cobertura, consulte la Sección 5.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos si la atención médica que pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Cuadro de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)). También verificaremos si siguió todas las normas para utilizar su cobertura de atención médica (estas normas se proporcionan en el Capítulo 3 de este folleto: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos).

Responderemos sí o no a su solicitud

Si la atención médica que pagó está cubierta y siguió todas las normas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica dentro




de un plazo de 60 días calendario después que recibamos su solicitud. O bien, si no ha pagado los servicios, enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviemos el pago, es igual que decir sí a su solicitud de una decisión de cobertura.

Si la atención médica no está cubierta o no siguió todas las normas, no le enviaremos el pago. En cambio, le enviaremos una carta que indica que no pagaremos los servicios y las razones de esto en detalle. (Rechazar su solicitud del pago es igual que decir no a su solicitud de una decisión de cobertura).

¿Qué pasa si solicita el pago y decimos que no pagaremos?

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar el pago, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, siga el proceso para apelaciones que describimos en la parte 5.3 de esta sección. Consulte esta parte para obtener las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, recuerde:

Si presenta una apelación para reembolso, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 60 días calendario después de que recibamos su apelación. (Si nos solicita que le devolvamos el pago de la atención médica que ya recibió y pagó usted mismo, no puede solicitar una apelación rápida).

Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de rechazar el pago, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de un plazo de 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es positiva en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, debemos enviarle el pago a usted o al proveedor en el término de 60 días calendario.

SECCIÓN 7 Sus medicamentos con receta médica de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

qu ¿Leyó la Sección 5 de este capítulo (Una guía para “los aspectos básicos” sobre las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo hizo, le recomendamos que la lea antes de empezar esta sección.




Sección 7.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le devolvamos el pago de un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como afiliado de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos con receta médica. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Para que esté cubierto, su medicamento debe utilizarse para una indicación médicamente aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) o que está respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3, para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

Esta sección trata únicamente sobre los medicamentos de la Parte D. Para facilitar las cosas, generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “medicamento con receta médica para pacientes ambulatorios cubiertos” o “medicamento de la Parte D” cada vez.

Para obtener detalles sobre lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), normas y restricciones sobre la cobertura e información sobre el costo, consulte el Capítulo 5 (Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D).

Apelaciones y decisiones de cobertura de la Parte D

Como se discutió en la Sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos.

Términos legales

Una decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se llama “Determinación de cobertura”.




A continuación, encontrará unos ejemplos de decisiones de cobertura que puede solicitarnos que tomemos con relación a sus medicamentos de la Parte D:

Nos solicita que hagamos una excepción, que incluye:

o Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

o Solicitarnos que anulemos una restricción en la cobertura del plan para un medicamento (tal como límites sobre las cantidades de medicamento que puede obtener)

o Solicitarnos que usted pague un monto más bajo del costo compartido para un medicamento cubierto que no sea de Maximum

Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si cumple con los requisitos de cobertura. (Por ejemplo, cuando su medicamento se encuentra en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan pero necesitamos que obtenga la aprobación nuestra antes de que lo cubramos por usted).

o Tenga en cuenta: si su farmacia le indica que su medicamento recetado no puede surtirse tal y como se indica en la receta, obtendrá un aviso escrito que le explica cómo comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura.

Nos solicita que paguemos un medicamento con receta médica que ya compró. Esta es una solicitud de una decisión de cobertura sobre el pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que ya tomamos, puede apelar nuestra decisión.

Esta sección le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar una apelación. Utilice el siguiente cuadro para que le ayudemos a determinar qué parte tiene información para su situación:




¿En cuál de estas situaciones está usted?

Si se encuentra en esta situación:

Esto es lo que puede hacer:

¿Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o necesita que anulemos una norma o restricción sobre un medicamento que cubrimos?

Puede solicitarnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Inicie con la Sección 7.2 de este capítulo.

¿Desea que cubramos un medicamento que se encuentra en nuestra Lista de medicamentos y considera que usted cumple con cualquier norma o restricción del plan (tal como obtener la aprobación anticipada) para el medicamento que necesita?

Nos puede solicitar una decisión de cobertura. Puede adelantarse a la Sección 7.4 de este capítulo.

¿Desea solicitarnos que le devolvamos el pago de un medicamento que ya recibió y pagó?

Nos puede solicitar que le devolvamos el pago. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Puede adelantarse a la Sección 7.4 de este capítulo.

¿Ya le indicamos que no cubriremos o no pagaremos un medicamento de la manera en la que usted desea que lo cubramos o paguemos?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está pidiendo que lo reconsideremos). Puede adelantarse a la Sección 7.5 de este capítulo.

Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto en la forma en que a usted le gustaría que estuviera cubierto, puede solicitarnos que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Similar a otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cuando solicita una excepción, su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas deberán explicar las razones médicas por las que necesita que se




apruebe la excepción. Entonces, consideraremos su solicitud. A continuación, figuran tres ejemplos de excepciones que usted o su médico y otra persona autorizada para emitir recetas médicas pueden pedirnos que hagamos:

1. Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). (La llamamos la “Lista de medicamentos” en forma abreviada).

Términos legales

Solicitar la cobertura de un medicamento que no se encuentra en la Lista de medicamentos algunas veces se llama solicitar una “excepción de formulario”.

Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, necesitará pagar el monto del costo compartido que se aplica a los medicamentos del cuarto nivel. No puede pedir una excepción respecto del monto de copago o coseguro que necesitamos que pague por el medicamento.

2. Eliminación de una restricción en nuestra cobertura para un medicamento cubierto. Existen normas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). (Para obtener más información, diríjase al Capítulo 5 y vea la Sección 4).

Términos legales

Solicitar la eliminación de una restricción sobre la cobertura de un medicamento, se llama algunas veces solicitar una “excepción de formulario”.

Las normas y restricciones adicionales a la cobertura de determinados medicamentos incluyen:

o Que se le solicite utilizar la versión genérica de un medicamento en lugar de un medicamento de marca.




o Obtener la aprobación del plan por anticipado antes que aceptemos cubrir su medicamento por usted. (Algunas veces se le llama “autorización previa”).

o Que se le solicite que intente primero un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que está solicitando. (Algunas veces se le llama “terapia escalonada”).

o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, hay restricciones en la cantidad del medicamento que puede tomar.

Si aceptamos hacer una excepción y anulamos una restricción para usted, puede solicitar una excepción al monto de copago o coseguro que le requerimos pagar por el medicamento.

3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Todos los medicamentos en nuestra Lista de medicamentos están en uno de los cinco niveles de costos compartidos. En general, cuanto más bajo sea el número del nivel del costo compartido, más bajo será el pago que haga usted como su parte del costo del medicamento.

Términos legales

Solicitar pagar un precio menor para un medicamento cubierto que no sea de Maximum se llama algunas veces solicitar una “excepción de nivel”.

Si su medicamento se encuentra en el nivel de Medicamentos de marca no preferidos, puede solicitarnos que lo cubramos al monto del costo compartido que se aplica a medicamentos en Medicamentos de marca preferidos. Esto podría reducir su parte del costo por el medicamento.

No puede pedirnos que cambiemos el nivel del costo compartido para ningún medicamento en el nivel cinco (Medicamentos de especialidad).

Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones

Su médico debe decirnos las razones médicas

Su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas deben darnos una declaración que explique las razones médicas para solicitar una excepción. Para




una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas cuando solicite la excepción.

Normalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una afección en particular. Estas posibilidades diferentes se llaman medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo fuera tan efectivo como el medicamento que está solicitando y no ocasiona más efectos secundarios u otros problemas médicos, generalmente no aprobaríamos su solicitud para una excepción.

Podemos responder sí o no a su solicitud

Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación usualmente es válida hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre que su médico continúe recetándole el medicamento y ese medicamento continúe siendo seguro y eficiente para tratar su afección.

Si denegamos su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión mediante una apelación. La Sección 7.5 indica cómo presentar una apelación si decimos que no.

La siguiente sección le explica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.

Sección 7.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción

Paso 1: usted nos solicita que tomemos una decisión de cobertura sobre los medicamentos o pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos solicita que le reembolsemos el pago de un medicamento que ya compró.

Qué hacer

Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Empiece por llamarnos, escribirnos o enviarnos un fax para realizar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otra persona autorizada para emitir recetas médicas) pueden hacerlo. También puede tener acceso al proceso de decisión de cobertura en nuestro sitio web. Para obtener los detalles, diríjase al Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección llamada




Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura relacionada con sus medicamentos con receta médica de la Parte D. O bien, si nos solicita que le devolvamos el pago de un medicamento, diríjase a la sección llamada, A dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de atención médica o de un medicamento que haya recibido.

Usted o su médico o la persona que esté actuando en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. La Sección 5 de este capítulo explica cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante. También puede tener un abogado que le represente.

Si desea solicitarnos que le devolvamos el pago de un medicamento, empiece por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que puede necesitar pedir un reembolso. También indica cómo enviarnos la documentación para solicitarnos que le devolvamos el pago de nuestra parte del costo de un medicamento que usted pagó.

Si solicita una excepción, proporcione la “declaración de respaldo”. Su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas deben proporcionarnos las razones médicas para la excepción del medicamento que está solicitando. (A esto le llamamos “declaración de respaldo”). Su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas pueden enviarnos por fax o correo la declaración. O bien, su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas pueden indicarnos por teléfono y luego enviar por fax o correo una declaración escrita, de ser necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre las solicitudes de excepción.

Debemos aceptar todas las solicitudes por escrito, incluso las solicitudes que se presenten en el Formulario de solicitud de determinación de cobertura de modelo de CMS, que está disponible en nuestro sitio web.




Si su estado de salud lo requiere, solicite que le demos una “decisión de cobertura rápida”

Términos legales

Una “decisión de cobertura rápida” se llama “determinación de cobertura expedita”.

Cuando damos nuestra decisión, utilizamos las fechas límite “estándares” a menos que hayamos acordado utilizar las fechas límite “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas después de que recibimos la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos dentro de un plazo de 24 horas.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si solicita un medicamento que no ha recibido aún. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos solicita que le devolvamos el pago de un medicamento que ya compró).

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si usar las fechas límite estándares pudiera ocasionar un daño grave a su salud o afectar su capacidad para funcionar.

Si su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas nos indica que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.

Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas), decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos de una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta donde se le indique (y en vez de eso utilizaremos las fechas límite estándares).




o Esta carta le dirá que si su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas solicitan una decisión de cobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le explicará cómo puede presentar un reclamo sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. La carta le explica cómo presentar un reclamo “rápido”, lo que significa que obtendría nuestra respuesta a su reclamo dentro de un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar un reclamo es diferente del proceso de apelaciones y decisiones de cobertura. Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, consulte la Sección 11 de este capítulo).

Paso 2: consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.

Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida”

Si estamos utilizando las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta en un término de 24 horas.

o Generalmente, esto significa dentro de un período de 24 horas después de que recibamos su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de un período de 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico que apoya su solicitud. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud requiere que lo hagamos.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar en un término de 24 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración del médico que apoya su solicitud.

Si nuestra respuesta es negativa a una parte de o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique el motivo por el cual dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.




Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” sobre un medicamento que todavía no ha recibido

Si estamos utilizando las fechas límite estándares, debemos darle nuestra respuesta en un término de 72 horas.

o Generalmente, esto significa dentro de un período de 72 horas después de que recibimos su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de un período de 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico que apoya su solicitud. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud requiere que lo hagamos.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte de o todo lo que solicitó:

o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en un término de 72 horas después de que recibamos su solicitud o la declaración del médico que apoya su solicitud.


Fechas límite para una decisión de cobertura estándar sobre el pago de un medicamento que usted ya compró

Debemos darle nuestra respuesta en un término de 14 días calendario después de que recibamos su solicitud.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

Si nuestra respuesta es sí a parte o todo lo que solicitó, también necesitamos realizarle el pago en un término de 14 días calendario después de que recibamos su solicitud.





Paso 3: si denegamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación.

Si denegamos su solicitud, tiene derecho a presentar una apelación. Presentar una apelación significa que solicita que reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la decisión que tomamos.

Sección 7.5 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo pedir la revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de un medicamento de la Parte D se llama una “reconsideración” del plan.

Paso 1: comuníquese con nosotros y presente su Apelación de Nivel 1. Si su estado necesita una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué hacer

Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas) deben comunicarse con nosotros.

o Para obtener detalles sobre cómo contactarnos por teléfono, fax o correo o en nuestro sitio web para cualquier fin relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con sus medicamentos con receta médica de la Parte D.

Si solicita una apelación estándar, preséntela por escrito mediante una solicitud escrita. También puede solicitar una apelación llamándonos al número telefónico que se muestra en el Capítulo 2,




Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan para presentar una apelación relacionada con sus medicamentos con receta médica de la Parte D).

Si solicita una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o puede llamarnos al número de teléfono que se muestra en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan para presentar una apelación relacionada con sus medicamentos con receta médica de la Parte D).

Debemos aceptar todas las solicitudes por escrito, incluso las solicitudes que se presenten en el formulario de solicitud de determinación de cobertura de modelo de CMS, que está disponible en nuestro sitio web.

Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un período de 60 días calendario a partir de la fecha en la notificación escrita que enviamos para indicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si no cumple con la fecha límite y tiene un buen motivo, podemos darle más tiempo para que presente su apelación. Algunos ejemplos de un buen motivo para no cumplir con la fecha límite incluyen si tuvo una enfermedad grave que le evitó comunicarse con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información.

o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación. Tenemos permitido cobrar por la copia y el envío de esta información.

o Si lo desea, usted y su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas pueden darnos información adicional para apoyar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”

Términos legales

Una “apelación rápida” también se llama “reconsideración expedita”.




Si está apelando una decisión que tomamos sobre un medicamento que todavía no ha recibido, usted y su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas deberá decidir si necesita una “apelación rápida”.

Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que los requisitos para obtener una “decisión de cobertura rápida” en la Sección 7.4 de este capítulo.

Paso 2: consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

Cuando revisamos su apelación, detenidamente volvemos a ver toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las normas cuando denegamos su solicitud. Podemos comunicarnos con usted, su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas para obtener más información.

Fechas límite para una apelación “rápida”

Si utilizamos las fechas límite rápidas, debemos entregarle nuestra respuesta en el término de 72 horas después de que recibamos su apelación. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud así lo requiere.

o Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar en un término de 72 horas después de haber recibido su apelación.

Si nuestra respuesta es negativa a parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explica el motivo por el cual dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.

Fechas límite para una apelación “estándar”

Si utilizamos las fechas límite estándares, debemos entregarle nuestra respuesta en el término de 7 días calendario después de que recibamos su apelación. Le daremos nuestra decisión más pronto si no ha recibido el




medicamento todavía y su afección médica requiere que lo hagamos. Si considera que su salud lo requiere, debe pedir una apelación “rápida”.

o Si no le damos una decisión dentro de un período de 7 días calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde la revisará una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte de o todo lo que solicitó:

o Si aprobamos una solicitud para cobertura, debemos proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar tan pronto como su salud lo requiera, pero no más tarde de 7 días calendario después de que recibamos su apelación.

o Si aprobamos una solicitud de devolverle el pago de un medicamento que usted ya compró, debemos enviarle le pago en un término de 30 días calendario después de que recibamos su solicitud de apelación.

Si nuestra respuesta es negativa a parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique el motivo por el cual dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: si respondemos negativamente a su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación y presentar otra apelación.

Si denegamos su apelación, puede elegir aceptar esta decisión o continuar con otra apelación.

Si decide presentar otra apelación, eso significa que su apelación continuará hacia el Nivel 2 del proceso de apelaciones (consulte a continuación).

Sección 7.6 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2

Si denegamos su apelación, puede elegir aceptar esta decisión o continuar con otra apelación. Si decide continuar con una Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando denegamos su




primera apelación. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.

Términos legales

El nombre formal de la “Organización de Revisión Independiente” es “Entidad de revisión independiente”. Algunas veces se le denomina “IRE”.

Paso 1: para presentar una Apelación de Nivel 2, debe comunicarse (usted o su representante, su médico u otra persona autorizada para emitir recetas) con la Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso.

Si denegamos su Apelación de Nivel 1, el aviso escrito que le enviaremos incluirá instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ante la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le indican quién puede presentar esta Apelación de Nivel 2, qué fechas límite debe seguir y cómo comunicarse con la organización de revisión.

Cuando presente una apelación ante la Organización de Revisión Independiente, enviaremos a esta organización la información que tenemos sobre su apelación. Esta información se conoce como su “expediente del caso”. Tiene el derecho de solicitarnos una copia de su expediente del caso. Tenemos permitido cobrarle por la copia y el envío de esta información.

Usted tiene derecho a brindarle información adicional a la Organización de Revisión Independiente para respaldar su apelación.

Paso 2: la Organización de Revisión Independiente realiza una revisión de su apelación y le da una respuesta.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no está vinculada con nosotros y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía que Medicare elige para revisar nuestras decisiones sobre los beneficios de la Parte D que tiene con nosotros.





La organización le comunicará su decisión por escrito y le explicará las razones para tal decisión.

Fechas límite para una apelación “rápida” en el Nivel 2

Si su salud lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente que le dé una “apelación rápida”.

Si la organización de revisión acepta otorgarle una “apelación rápida”, la organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de un período de 72 horas después de que reciba su solicitud de apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente accede a todo o parte de lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión dentro de un período de 24 horas después de recibir la decisión de la organización de revisión.

Fechas límite para una apelación “estándar” en el Nivel 2

Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de un período de 7 días calendario después de que reciba su apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente accede a todo o una parte de lo que solicitó:

o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión dentro de un período de 72 horas después de recibir la decisión de la organización de revisión.

o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de reembolso de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago dentro de un período de 30 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión deniega su apelación?

Si esta organización deniega su apelación, eso significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se conoce como “respaldar la decisión”. También como “rechazar su apelación”).




Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de medicamentos que usted está solicitando debe tener un monto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión en el Nivel 2 es definitiva. El aviso que usted reciba de la Organización de Revisión Independiente le indicará el valor en dólares necesario para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple con el requisito, usted escoge si desea llevar su apelación a otro nivel.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelaciones).

Si su Apelación de Nivel 2 es denegada y cumple los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea continuar al Nivel 3 para una tercera apelación. Si usted decide presentar una tercera apelación, encontrará los detalles sobre cómo hacerlo en el aviso por escrito que recibió luego de su segunda apelación.

Un Juez de Derecho Administrativo se encarga de la Apelación de Nivel 3. La Sección 10 de este capítulo profundiza más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 8 Cómo pedir que cubramos una estancia en el hospital más larga si considera que el médico le está dando el alta muy pronto

Cuando se le admite en un hospital, tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura de su atención hospitalaria, incluidas las limitaciones de esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Durante su estancia en el hospital, el médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararse para el día que salga del hospital. También le ayudarán a organizar la atención que pueda necesitar después de salir.

El día que deja el hospital se conoce como su “fecha de alta”. La cobertura de nuestro plan para su estancia en el hospital finaliza en esta fecha.




Su médico o el personal del hospital le harán saber la fecha de alta cuando esta se haya decidido.

Si considera que se le está pidiendo que salga del hospital muy pronto, puede solicitar una estancia en el hospital más larga y evaluaremos su solicitud. Esta sección le indica cómo hacerlo.

Sección 8.1 Durante su estancia en el hospital, recibirá un aviso escrito de Medicare que le informa sus derechos

Durante su estancia en el hospital, se le dará un aviso por escrito que se conoce como Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Toda persona con Medicare recibe una copia de este aviso cada vez que se le admite en un hospital. Alguna persona en el hospital (por ejemplo, un trabajador social o enfermera) debe entregárselo dentro de un período de dos días después de su admisión. Si no recibe el aviso, solicítelo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea este aviso detenidamente y siéntase en la libertad de hacer cualquier pregunta si no lo entiende. Ahí se explican sus derechos como paciente del hospital, incluidos los siguientes:

Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estancia en el hospital, según lo ordene su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién pagará por ellos y dónde los puede obtener.

Su derecho a participar en cualquier decisión sobre su estancia en el hospital y saber quién va a pagarla.

Dónde reportar cualquier preocupación que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria.

Su derecho a apelar la decisión respecto a su alta si considera que se le está dando el alta del hospital muy pronto.




Términos legales

El aviso por escrito de Medicare le indica cómo puede “solicitar una revisión inmediata”. Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar un atraso en su fecha de alta de manera que cubramos la atención hospitalaria por más tiempo. (La Sección 8.2 a continuación le indica cómo puede solicitar una revisión inmediata).

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que entiende sus derechos.

Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso. (La Sección 5 de este capítulo explica cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante).

Firmar el aviso indica únicamente que ha recibido la información sobre sus derechos. El aviso no indica la fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informarán la fecha de alta). Firmar el aviso no significa que usted está de acuerdo en una fecha de alta.

3. Guarde su copia del aviso firmado para que tenga disponible la información sobre cómo presentar una apelación (o reportar una preocupación sobre la calidad de la atención) si la necesita.

Si firma el aviso más de 2 días antes del día de salida del hospital, recibirá otra copia antes de su fecha programada de alta.

Para ver una copia de este aviso por adelantado, puede llamar a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlo en línea en http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.




Sección 8.2 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si desea solicitar que cubramos sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado por un tiempo más largo, tendrá que utilizar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de empezar, entienda lo que debe hacer y cuáles son las fechas límite.

Siga el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica más adelante.

Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de que entiende y respeta las fechas límite que se aplican a las cosas que debe hacer.

Pida ayuda si lo necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). O bien, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejora de la Calidad revisa su apelación. Esta organización comprueba si la fecha de alta planificada es médicamente apropiada para usted.

Paso 1: póngase en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad en su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del hospital. Debe actuar rápido.

Una “revisión rápida” también se conoce como “revisión inmediata”.

¿Qué es la Organización de Mejora de la Calidad?

Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud a quienes les paga el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Medicare le paga a esta organización para revisar y ayudar a mejorar la calidad de la atención que reciben las personas con




Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital para las personas con Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso por escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le indica cómo comunicarse con esta organización. (O busque el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejora de la Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto).

Actúe rápido:

Para presentar su apelación, debe contactar a la Organización de Mejora de la Calidad antes de dejar el hospital y no después de su fecha de alta planificada. (Su “fecha de alta planificada” es la fecha establecida para que salga del hospital).

o Si cumple con esta fecha límite plazo, se le permite permanecer en el hospital después de su fecha de alta sin realizar ningún pago mientras espera la decisión sobre su apelación de la Organización de Mejora de la Calidad.

o Si no cumple con esta fecha límite, y decide permanecer en el hospital después de la fecha de alta planificada, podría tener que pagar todos los costos de la atención hospitalaria que reciba después de la fecha de alta.

Si la fecha límite para ponerse en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad respecto a su apelación vence, usted puede en su lugar, presentar su apelación directamente a nuestro plan. Para obtener detalles sobre esta otra forma para presentar su apelación, consulte la Sección 8.4.

Solicite una “revisión rápida”:

Debe solicitar a la Organización para la Mejora de la Calidad una “revisión rápida” de su alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que usted le solicita a la organización que le permita usar las fechas límite “rápidas” para una apelación en lugar de utilizar las fechas límite estándares.




Términos legales

Una “revisión rápida” también se conoce como “revisión inmediata” o “revisión expedita”.

Paso 2: la Organización de Mejora de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud en la Organización de Mejora de la Calidad (les llamamos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) el motivo por el cual cree que debe continuar la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.

Los revisores también revisarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital y nosotros les hemos proporcionado.

Al mediodía del día siguiente en que los revisores informan a nuestro plan sobre su apelación, usted también recibirá un aviso por escrito que le proporciona su fecha de alta y le explica en detalle las razones por las cuales su médico, el hospital y nosotros consideramos que la fecha de alta que se le dio es apropiada (médicamente apropiada).




Términos legales

A esta explicación por escrito se la conoce como “Aviso detallado de alta”. Puede solicitar una copia de este aviso llamando a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O bien, puede ver un ejemplo del aviso en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: el día después de que haya obtenido toda la información necesaria, la Organización de Mejora de la Calidad le dará la respuesta respecto a su apelación.

¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?

Si la organización de revisión dice sí a su apelación, debemos seguir proporcionando sus servicios hospitalarios cubiertos como paciente hospitalizado por el tiempo que estos servicios sean médicamente necesarios.

Tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si corresponde). Además, puede haber limitaciones en sus servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si la respuesta es negativa?

Si la organización de revisión deniega su apelación, lo que están diciendo es que la fecha de alta es médicamente apropiada. Si esto ocurre, nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado terminará al medio día del día siguiente a que la Organización de Mejora de la Calidad le da la respuesta respecto a su apelación.

Si la organización de revisión deniega su apelación y usted decide permanecer en el hospital, entonces podría tener que pagar el costo




total de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día siguiente a que la Organización de Mejora de la Calidad proporciona su respuesta respecto a su apelación.

Paso 4: si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación.

Si la Organización de Mejora de la Calidad rechazó su apelación, y usted permanece en el hospital después de la fecha de alta planificada, entonces puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.

Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si la Organización de Mejora de la Calidad rechazó su apelación, y usted permanece en el hospital después de la fecha de alta planificada, entonces puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización de Mejora de la Calidad que revise nuevamente la decisión que tomaron en la primera apelación. Si la Organización de Mejora de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total de su estancia después de la fecha de alta.

Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelaciones:

Paso 1: comuníquese de nuevo con la Organización de Mejora de la Calidad y solicite otra revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de un período de 60 días calendario después de que la Organización de Mejora de la Calidad haya denegado su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si permaneció en el hospital después de la fecha en que su cobertura de atención terminó.

Paso 2: la Organización de Mejora de la Calidad hace una segunda revisión de su situación.

Los revisores en la Organización de Mejora de la Calidad volverán a revisar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.




Paso 3: dentro de un período de 14 días calendario, los revisores de la Organización decidirán sobre su apelación y le comunicarán su decisión.

Si la respuesta de la organización es sí:

Debemos reembolsarle parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió desde el mediodía del día siguiente a la fecha en que la Organización de Mejora de la Calidad denegó su primera apelación. Debemos seguir proporcionando la cobertura de su atención hospitalaria como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura.

Si la respuesta de la organización es no:

Esto significa que ellos están de acuerdo con la decisión que tomaron respecto a su Apelación de Nivel 1 y no la cambiarán.

El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le proporcionará los detalles sobre los pasos a seguir en el siguiente nivel de apelación, el cual estará a cargo de un juez.

Paso 4: si la respuesta es negativa, tendrá que decidir si desea continuar con la apelación y pasar al Nivel 3.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelaciones). Si la organización de revisión rechaza su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación.

La Sección 10 de este capítulo profundiza más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.




Sección 8.4 ¿Qué sucede si no cumple con la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1?

En lugar de eso puede apelar a nosotros

Como se explicó anteriormente en la Sección 8.2, usted debe actuar rápido para comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad para comenzar su primera apelación respecto a su alta del hospital. (“Rápido” significa antes de salir del hospital y antes de la fecha de alta planificada). Si no cumple con la fecha límite para comunicarse con esta organización, hay otra forma para presentar su apelación.

Si utiliza esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 alterna

Si no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad, puede apelar solicitándonos una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza las fechas límite rápidas en lugar de fechas límite estándares.

Términos legales

Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) también se conoce como “apelación expedita”.

Paso 1: comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

Para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección Cómo comunicarse con nuestro plan para presentar una apelación sobre su atención médica.

Asegúrese de pedir una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo una respuesta con fechas límite “rápidas” en lugar de fechas límite “estándares”.




Paso 2: hacemos una revisión “rápida” de la fecha de alta planificada para comprobar si era médicamente apropiada.

Durante esta revisión, se revisará toda la información de su estancia en el hospital. Verificamos si su fecha de alta planificada era médicamente apropiada. Verificamos si la decisión acerca de cuándo debe dejar el hospital fue justa y si se siguieron todas las normas.

En esta situación, usaremos las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite estándares para darle una respuesta a esta revisión.

Paso 3: le damos nuestra decisión dentro de un período de 72 horas después de que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si la respuesta a su apelación rápida es positiva, significa que estamos de acuerdo con que necesita permanecer en el hospital más tiempo después de la fecha de alta y le seguiremos brindando los servicios hospitalarios cubiertos como paciente hospitalizado por el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que recibió desde la fecha cuando dijimos que terminaba su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y existe la posibilidad de que se apliquen limitaciones de cobertura).

Si la respuesta a su apelación rápida es negativa, lo que estamos diciendo es que la fecha de alta fue médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado termina a partir del día que dijimos que la cobertura terminaría.

o Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta planificada, entonces podría tener que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha de alta.

Paso 4: si denegamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para confirmar que hayamos seguido todas las normas cuando denegamos su apelación rápida, debemos enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.





Si denegamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando denegamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.

Términos legales

El nombre formal de la “Organización de Revisión Independiente” es la “Entidad de Revisión Independiente”. Algunas veces se le denomina “IRE”.

Paso 1: automáticamente enviaremos su caso a la Organización de Revisión Independiente.

Debemos enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de un período de 24 horas a partir del momento en que le indicamos que denegamos su primera apelación. (Si considera que no cumplimos con esta fecha límite u otras fechas límite, puede presentar un reclamo. El proceso de reclamo es diferente al proceso de apelaciones. La Sección 11 de este capítulo describe cómo presentar un reclamo).

Paso 2: la Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de un período de 72 horas.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no está vinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía que elige Medicare para encargarse del trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Los revisores en la Organización de Revisión Independiente revisarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación del alta del hospital.




Si la respuesta de la organización a su apelación es positiva, debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió desde la fecha de su alta planificada. También debemos continuar la cobertura del plan de servicios hospitalarios como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si existieran límites de cobertura, estos podrían limitar cuánto debemos reembolsar o durante cuánto tiempo debemos continuar cubriendo sus servicios.

Si la repuesta de la organización a su apelación es negativa, esto significa que ellos están de acuerdo con nosotros respecto a que su fecha de alta planificada era médicamente apropiada.

o El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente le indica por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le da los detalles sobre cómo pasar a una Apelación de Nivel 3, la cual será manejada por un juez.

Paso 3: si la Organización de Revisión Independiente deniega su apelación, usted escoge si desea llevar su apelación a otro nivel.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelaciones). Si la respuesta de los revisores a su Apelación de Nivel 2 es negativa, usted decide si acepta su decisión o pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación.





SECCIÓN 9 Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura terminará muy pronto

Sección 9.1 Esta sección es únicamente sobre tres servicios: atención médica en el hogar, centro de enfermería especializada y servicios del Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF)

Esta sección trata sobre los siguientes tipos de cuidado únicamente:

Servicios de atención médica en el hogar que está recibiendo.

Atención de enfermería especializada que está recibiendo como paciente en un centro de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos para ser considerado un “centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

Servicios de rehabilitación que está recibiendo como paciente ambulatorio en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. Por lo general, esto significa que usted está recibiendo tratamiento por una enfermedad o un accidente, o que se está recuperando de una cirugía mayor. (Para obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

Cuando obtiene alguno de estos tipos de atención, usted tiene derecho a seguir recibiendo los servicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que la atención sea necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluida su parte del costo y cualquier limitación a la cobertura que se pudiera aplicar, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Cuando decidimos que es momento de dejar de cubrir cualquiera de los tres tipos de atención para usted, estamos obligados a informárselo con anticipación. Cuando la cobertura para esa atención termine, dejaremos de pagar nuestra parte del pago de los costos de su atención.




Si considera que estamos terminando la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le explica cómo presentar una apelación.

Sección 9.2 Le informaremos por anticipado cuándo se terminará su cobertura

1. Usted recibirá un aviso por escrito. Por lo menos dos días antes de que nuestro plan deje de cubrir su atención, la agencia o el centro que está proporcionando la atención le dará un aviso.

El aviso escrito le indica la fecha en que dejaremos de cubrir su atención.

El aviso escrito también le indica lo que puede hacer si quiere solicitarle a nuestro plan que cambie esta decisión respecto a cuándo terminar su atención, y para continuar cubriéndola por un período de tiempo más largo.

Términos legales

Al informarle lo que puede hacer, el aviso por escrito le informa cómo puede solicitar una “apelación acelerada”. Solicitar una apelación acelerada es una manera formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisión de cobertura acerca de cuándo dejaremos de cubrir su atención. (La Sección 9.3 a continuación le explica cómo puede solicitar una apelación acelerada).

A este aviso por escrito se lo conoce como “Aviso de no cobertura de Medicare”. Para obtener una copia de muestra, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, 24 horas al día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O, vea una copia en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/




2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió.

Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso. (La Sección 5 explica cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante).

Firmar el aviso indica únicamente que ha recibido la información sobre cuándo terminará su cobertura. Firmarlo no significa que usted está de acuerdo con el plan respecto a cuándo es el momento para dejar de recibir la atención.

Sección 9.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo

Si desea solicitarnos que cubramos su atención por un período tiempo más largo, tendrá que utilizar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de empezar, entienda lo que debe hacer y cuáles son las fechas límite.

Siga el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica más adelante.

Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de que comprende y respeta las fechas límite que se aplican a las cosas que debe hacer. También existen fechas límite que nuestro plan debe seguir. (Si considera que no cumplimos con nuestras fechas límite, puede presentar un reclamo. La Sección 11 de este capítulo explica cómo presentar un reclamo).

Pida ayuda si lo necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). O bien, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejora de la Calidad revisa su apelación y decide si cambia la decisión que tomó nuestro plan.




Paso 1: presente su Apelación de Nivel 1. Póngase en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad en su estado y solicite una revisión. Debe actuar rápido.

¿Qué es la Organización de Mejora de la Calidad?

Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos de la salud a quienes les paga el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos verifican la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare y revisan las decisiones del plan sobre cuándo es el momento para dejar de cubrir ciertos tipos de atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso escrito que recibió le indica cómo comunicarse con esta organización. (O busque el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejora de la Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto).

¿Qué debe solicitar?

Solicite a esta organización que realice una revisión independiente sobre si es médicamente apropiado que nosotros terminemos la cobertura de sus servicios médicos.

Su fecha límite para comunicarse con esta organización.

Usted debe contactar a la Organización de Mejora de la Calidad para iniciar su apelación a más tardar el mediodía del día después de recibir el aviso por escrito que le indica cuándo dejaremos de cubrir su atención.

Si vence la fecha límite para ponerse en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad respecto a su apelación, puede en cambio, presentarnos su apelación directamente a nosotros. Para obtener detalles sobre esta otra forma para presentar su apelación, consulte la Sección 9.5.




Paso 2: la Organización de Mejora de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud en la Organización de Mejora de la Calidad (les llamamos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) el motivo por el cual cree que debe continuar la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.

La organización de revisión también revisará su información médica, hablará con su médico y revisará la información que nuestro plan le ha proporcionado.

Al final del día en que los revisores nos informen respecto a su apelación usted también recibirá un aviso por escrito de nuestra parte que explica en detalle nuestras razones para dar por terminada nuestra cobertura de sus servicios.

Términos legales

A esta explicación del aviso se la conoce como “Explicación detallada de no cobertura”.

Paso 3: el día después de que ellos cuenten con toda la información que necesitan, los revisores le informarán su decisión.

¿Qué sucede si la respuesta de los revisores a su apelación es positiva?

Si los revisores acceden a su apelación, entonces debemos seguir proporcionando sus servicios cubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario.

Tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si corresponde). Además, puede haber limitaciones en sus servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).




¿Qué sucede si la respuesta de los revisores a su apelación es negativa?

Si la respuesta de los revisores a su apelación es negativa, entonces su cobertura terminará en la fecha que le hemos indicado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención.

Si decide continuar recibiendo la atención médica en el hogar o centro de enfermería especializada o servicios del Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de esta fecha cuando su cobertura termina, entonces tendrá que pagar el costo total de esta atención.

Paso 4: si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación.

La primera apelación que presenta es en el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los revisores deniegan su Apelación de Nivel 1, y usted decide continuar recibiendo atención después de que su cobertura de atención ha terminado, entonces usted puede presentar otra apelación.

Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.

Sección 9.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo

Si la Organización de Mejora de la Calidad rechazó su apelación, y usted decide continuar recibiendo atención después de que su cobertura de atención ha terminado, entonces puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización de Mejora de la Calidad que revise nuevamente la decisión que tomaron en la primera apelación. Si rechazamos su Apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar todos los costos de los servicios de atención médica en el hogar o en un centro de enfermería especializada o los servicios en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) que se reciban después de la fecha en que le indicamos que finalizaría su cobertura.




Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelaciones:

Paso 1: comuníquese de nuevo con la Organización de Mejora de la Calidad y solicite otra revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de un período de 60 días después de que la Organización de Mejora de la Calidad haya denegado su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión sólo si continuó recibiendo atención después de la fecha en que su cobertura de atención terminó.

Paso 2: la Organización de Mejora de la Calidad hace una segunda revisión de su situación.

Los revisores en la Organización de Mejora de la Calidad volverán a revisar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: dentro de un período de 14 días, los revisores de la Organización de Mejora de la Calidad decidirán sobre su apelación y le comunicarán su decisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión accede a su apelación?

Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la fecha cuando indicamos que terminaba su cobertura. Debemos seguir proporcionando la cobertura de su atención durante el tiempo que sea médicamente necesaria.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y existe la posibilidad de que se apliquen limitaciones de cobertura.

¿Qué sucede si la respuesta de la organización de revisión es negativa?

Esto significa que ellos están de acuerdo con la decisión que tomamos respecto a su Apelación de Nivel 1 y no la cambiarán.

El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le proporcionará los detalles sobre los pasos a seguir en el siguiente nivel de apelación, el cual estará a cargo de un juez.




Paso 4: si la respuesta es negativa, usted tendrá que decidir si desea continuar con la apelación.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación.


Sección 9.5 ¿Qué sucede si no cumple con la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1?

En lugar de eso puede apelar a nosotros

Como se explicó anteriormente en la Sección 9.3, usted debe actuar rápido para comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad para comenzar su primera apelación (dentro de un período de un día o dos, como máximo). Si no cumple con la fecha límite para comunicarse con esta organización, hay otra forma para presentar su apelación. Si utiliza esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.


Si no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad, puede apelar solicitándonos una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza las fechas límite rápidas en lugar de fechas límite estándares.

Estos son los pasos para una Apelación de Nivel 1 alterna:

Términos legales

Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) también se conoce como “apelación expedita”.




Paso 1: comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

Para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección Cómo comunicarse con nuestro plan para presentar una apelación sobre su atención médica.

Asegúrese de pedir una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo una respuesta con fechas límite “rápidas” en lugar de fechas límite “estándares”.

Paso 2: hacemos una revisión “rápida” de la decisión que tomamos respecto de cuándo dar por terminada la cobertura de sus servicios.

Durante esta revisión, volveremos a revisar toda la información de su caso. Verificamos si seguimos todas las normas cuando fijamos la fecha para dar por terminada la cobertura del plan para los servicios que estaba recibiendo.

Utilizaremos las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite estándares para darle una respuesta a esta revisión. (Por lo general, si presenta una apelación a nuestro plan y solicita una “revisión rápida”, podemos decidir si aceptamos su solicitud para proporcionarle una “revisión rápida”. Pero en esta situación, las normas requieren que le demos una respuesta rápida si usted la solicita).

Paso 3: le damos nuestra decisión dentro de un período de 72 horas después de que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si nuestra respuesta a su apelación rápida es positiva, eso significa que estamos de acuerdo con que usted necesita los servicios más tiempo y le seguiremos brindando los servicios cubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que recibió desde la fecha cuando dijimos que terminaba su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y existe la posibilidad de que se apliquen limitaciones de cobertura).

Si nuestra respuesta a su apelación rápida es negativa, su cobertura terminará en la fecha que le hemos indicado y no pagaremos después de esta fecha.




Si continuó recibiendo atención médica en el hogar, en un centro de enfermería especializada o servicios en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en la que su cobertura terminó, entonces usted tendrá que pagar el costo total de esta atención.

Paso 4: si denegamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para confirmar que hayamos seguido todas las normas cuando denegamos su apelación rápida, debemos enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.


Si denegamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando denegamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.

Términos legales

El nombre formal de la “Organización de Revisión Independiente” es la “Entidad de Revisión Independiente”. Algunas veces se le denomina “IRE”.

Paso 1: automáticamente enviamos su caso a la Organización de Revisión Independiente.

Debemos enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de un período de 24 horas a partir del momento en que le indicamos que denegamos su primera apelación. (Si considera que no cumplimos con esta fecha límite u otras fechas límite, puede presentar un reclamo. El proceso de reclamo es diferente al proceso de apelaciones. La Sección 11 de este capítulo describe cómo presentar un reclamo).




Paso 2: la Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de un período de 72 horas.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no está vinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía que elige Medicare para encargarse del trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.


Si la respuesta de la organización a su apelación es positiva, debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la fecha cuando indicamos que terminaba su cobertura. Debemos seguir proporcionando la cobertura de su atención durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar cuánto debemos reembolsar o durante cuánto tiempo debemos continuar cubriendo sus servicios.

Si la respuesta de esta organización a su apelación es negativa, esto significa que ellos están de acuerdo con la decisión de nuestro plan respecto a su primera apelación y no la cambiarán.

o El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le proporcionará los detalles sobre cómo pasar a una Apelación de Nivel 3.

Paso 3: si la Organización de Revisión Independiente deniega su apelación, usted escoge si desea llevar su apelación a otro nivel.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si la respuesta de los revisores a su Apelación de Nivel 2 es negativa, usted puede elegir si acepta esa decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación.





SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y niveles posteriores

Sección 10.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para apelaciones respecto de servicios médicos

Esta sección podría ser apropiada para usted si presentó una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2 y ambas fueron denegadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que apeló cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda pasar a otros niveles de apelación. Si el valor en dólares es menor que el nivel mínimo, no puede apelar más. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta escrita que reciba por su Apelación de Nivel 2 le explicará con quién comunicarse y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelaciones funcionan de forma muy parecida. Aquí puede ver quién se encarga de revisar su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. A este juez se le conoce como un “Juez de Derecho Administrativo”.

Si la respuesta del Juez de Derecho Administrativo a su apelación es positiva, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no. Nosotros decidiremos si apelar esta decisión en el Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de los 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.

o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de Apelación de Nivel 4 con la documentación necesaria. Podemos




esperar la decisión de la Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o proporcionar el servicio en cuestión.

Si la respuesta del Juez de Derecho Administrativo a su apelación es negativa, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no.

o Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelaciones termina.

o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo deniega su apelación, el aviso que reciba le indicará lo que debe hacer si decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

Si la respuesta es afirmativa o si el Consejo de Apelaciones deniega nuestra solicitud de revisar una decisión favorable de la Apelación de Nivel 3, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no. Nosotros decidiremos si apelamos esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de los 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones.

o Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito.

Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones deniega la solicitud de revisión, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no.


o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, el aviso que reciba le informará si las normas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten




continuar, el aviso escrito le indica también con quién debe comunicarse y qué debe hacer si decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5 Un juez en el Tribunal del distrito federal revisará su apelación.

Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.

Sección 10.2 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para apelaciones respecto de medicamentos de la Parte D

Esta sección podría ser apropiada para usted si presentó una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2 y ambas fueron denegadas.

Si el valor del medicamento por el que apeló cumple un cierto monto en dólares, es posible que pueda pasar a otros niveles de apelación. Si el monto en dólares es menor, no puede apelar más. La respuesta escrita que reciba por su Apelación de Nivel 2 le explicará con quién comunicarse y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelaciones funcionan de forma muy parecida. Aquí puede ver quién se encarga de revisar su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal revisa su apelación y le da una respuesta. A este juez se le conoce como un “Juez de Derecho Administrativo”.

Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones termina. Se aprobó lo que solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó el Juez de Derecho Administrativo dentro de un período de 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago a más tardar 30 días calendario después de haber recibido la decisión.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no.





o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo deniega su apelación, el aviso que reciba le indicará lo que debe hacer si decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones termina. Se aprobó lo que solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó el Consejo de Apelaciones dentro de un período de 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago a más tardar 30 días calendario después de haber recibido la decisión.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no.


o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación o deniega su solicitud de revisar la apelación, el aviso que reciba le informará si las normas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, el aviso escrito le indicará también con quién debe comunicarse y qué debe hacer si decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5 Un juez en el Tribunal del distrito federal revisa su apelación.

Este es el último paso del proceso de apelaciones.




SECCIÓN 11 Cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otros problemas

qu Si su problema es sobre decisiones relacionadas con beneficios, cobertura o pagos esta sección no es para usted. En cambio, debe utilizar el proceso de apelaciones y decisiones de cobertura. Consulte la Sección 5 de este capítulo.

Sección 11.1 ¿Qué tipo de problemas se manejan mediante el proceso de reclamos?

En esta sección se explica cómo utilizar el proceso para presentar reclamos. El proceso de reclamos se utiliza únicamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio que usted recibe como cliente. Estos son algunos ejemplos de los tipos de problemas que se manejan mediante el proceso de reclamos.




Si usted tiene cualquiera de estos tipos de problemas, puede “presentar un reclamo”

Reclamo Ejemplo

Calidad de su atención médica

¿Está insatisfecho con la calidad de la atención que ha recibido (incluida la atención en el hospital)?

Respeto a su privacidad

¿Considera que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted que usted considera que debe ser confidencial?

Falta de respeto, mal servicio al cliente u otros comportamientos negativos

¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted?

¿Está insatisfecho con la forma cómo Servicios del afiliado le ha tratado?

¿Considera que se le está exhortando a retirarse del plan?

Tiempos de espera

¿Está teniendo problemas para conseguir una cita o debe esperar demasiado tiempo para conseguirla?

¿Le ha tocado esperar demasiado tiempo a los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud? ¿O al personal de Servicios del afiliado u otro personal en el plan?

o Los ejemplos incluyen esperar demasiado en el teléfono, en la sala de espera, cuando adquiere medicamentos con receta médica o en la sala de evaluación.

Limpieza ¿Está insatisfecho con la limpieza o las condiciones de una clínica, hospital o consultorio de un médico?

Información que recibe de nosotros

¿Considera que no le hemos dado un aviso que estamos obligados a darle?

¿Piensa que la información escrita que le hemos dado es difícil de entender?




Reclamo Ejemplo

Puntualidad (Estos tipos de reclamos están relacionados con la puntualidad de nuestras acciones respecto de decisiones de cobertura y apelaciones)

El proceso para solicitar una decisión de cobertura y presentar apelaciones se explica en las secciones 4 a 10 de este capítulo. Si solicita una decisión o presenta una apelación, se utiliza ese proceso, no el proceso de reclamos.

Sin embargo, si ya nos solicitó una decisión de cobertura o presentó una apelación y considera que no estamos respondiendo con la suficiente rapidez, también puede presentar un reclamo sobre nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos:

Si usted nos solicitó que le proporcionemos una “decisión de cobertura rápida” o una “apelación rápida” y le dijimos que no, puede presentar un reclamo.

Si considera que no cumplimos con las fechas límite para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que presentó, usted puede presentar un reclamo.

Cuando se revisa una decisión de cobertura que tomamos y se nos informa que debemos cubrir o reembolsar ciertos servicios médicos o medicamentos, se aplican ciertas fechas límite. Si considera que no cumplimos con estas fechas límite, puede presentar un reclamo.

Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos obligados a enviar su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no lo hacemos dentro de las fechas límite requeridas, usted puede presentar un reclamo.




Sección 11.2 El nombre formal para “hacer un reclamo” es “presentar una queja”

Términos legales

Lo que esta sección llama “reclamo” también se conoce como “queja”.

Otro término para “presentar un reclamo” es “presentar una queja”.

Otra manera para decir “utilizar el proceso de reclamos” es “utilizar el proceso para presentar una queja”.

Sección 11.3 Paso a paso: cómo presentar un reclamo

Paso 1: póngase en contacto con nosotros pronto, ya sea por teléfono o por escrito.

Por lo general, el primer paso es llamar Servicios del afiliado. Si hay algo más que tenga que hacer, Servicios del afiliado se lo hará saber. Comuníquese con Servicios del afiliado al 1-866-597-6674, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su reclamo por escrito y enviárnoslo. Si presenta su reclamo por escrito, le responderemos por escrito.

VNSNY CHOICE Medicare investiga todos los reclamos a fin de comprender y corregir los problemas que usted identifica.

o Debemos informarle de nuestra decisión sobre su queja tan pronto como sea necesario según su estado de salud, pero a más tardar 30 días después de recibir su reclamo.

o Podemos extender el plazo por hasta 14 días si solicita la extensión o si nosotros justificamos la necesidad de información adicional y la demora




le beneficia. Si tenemos que ampliar la fecha límite, se le informará de ello por escrito.

o Si denegamos su queja en su totalidad o en parte, nuestra decisión por escrito le explicará por qué la denegamos y le informaremos acerca de las opciones de resolución de disputas que tiene.

Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicios del afiliado de inmediato. El reclamo debe presentarse dentro de 60 días calendario después de haber tenido el problema del cual quiere quejarse.

Si presenta un reclamo porque rechazamos su solicitud de una “decisión de cobertura rápida” o una “apelación rápida”, automáticamente le daremos un reclamo “rápido”. Si usted tiene un reclamo “rápido”, significa que le daremos una respuesta en un período de 24 horas.

Términos legales

Lo que en esta sección se llama “reclamo rápido” también se conoce como “queja expedita”.

Paso 2: analizamos su reclamo y le damos nuestra respuesta.

De ser posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama con un reclamo, podríamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su estado de salud requiere que le respondamos con rapidez, lo haremos.

La mayoría de los reclamos se responde en 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora es en su beneficio o si usted solicita más tiempo, podemos tardar hasta 14 días calendario más (44 días en total) para responder a su reclamo.

Si no estamos de acuerdo con una parte o la totalidad de su reclamo o no asumimos la responsabilidad por el problema sobre el cual usted presenta el reclamo, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá las razones de esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con el reclamo o no.




Sección 11.4 También puede presentar reclamos sobre la calidad de la atención ante la Organización de Mejora de la Calidad

Puede presentar su reclamo sobre la calidad de la atención que recibió de nosotros a través del proceso paso a paso descrito arriba.

Si su reclamo es sobre calidad de la atención, tiene dos opciones adicionales:

Puede presentar su reclamo ante la Organización de Mejora de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su reclamo sobre la calidad de la atención que recibió directamente a dicha organización (sin presentarnos el reclamo a nosotros).

o La Organización de Mejora de la Calidad es un grupo de médicos en ejercicio y otros expertos en el cuidado de la salud a quienes el gobierno federal les paga para revisar y mejorar la atención a los pacientes de Medicare.

o Para buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejora de la Calidad de su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto. Si presenta un reclamo ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolver su reclamo.

O bien, puede presentar su reclamo a ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentarnos su reclamo sobre la calidad de la atención y presentarlo también a la Organización de Mejora de la Calidad.

Sección 11.5 También puede informar a Medicare sobre su reclamo

Puede presentar un reclamo sobre VNSNY CHOICE Total directamente a Medicare. Para presentar un reclamo a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma en serio sus reclamos y usará esta información para ayudar a mejorarla calidad del programa de Medicare.

Si tiene algún otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no está tratando su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.




PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID

SECCIÓN 12 Manejo de los problemas sobre sus beneficios de Medicaid

Debido a que usted tiene ambos Medicare y Medicaid, la forma para presentar quejas y apelaciones acerca de sus servicios dependerá de si VNSNY CHOICE Total determina que los servicios los cubre Medicare o Medicaid.

Para quejas y apelaciones sobre un servicio que está cubierto solo por Medicare (por ejemplo, servicios de quiropráctico), seguirá las normas que se describen en este Capítulo de su Evidencia de cobertura de Medicare.

Para quejas y apelaciones sobre un servicio que está cubierto solo por Medicaid (por ejemplo, servicios particulares de enfermería, transporte que no es de emergencia (si lo cubre el plan) y servicios dentales (si los cubre el plan)), debe seguir las normas de Medicaid en el Capítulo 13 de este folleto.

Para reclamos y apelaciones del resto de los servicios cubiertos por VNSNY CHOICE Total puede escoger seguir cualquiera de las normas de Medicare que se describen en este Capítulo de su Evidencia de cobertura o las normas de Medicaid que se describen en el Capítulo 13.

Si decide seguir las normas de Medicare, no puede utilizar sus derechos de reclamos y apelaciones de Medicaid, incluido el derecho a una audiencia imparcial estatal en relación con el reclamo o la apelación. Pero si decide seguir las normas de Medicaid, tendrá hasta 60 días a partir de la fecha del aviso de acción de VNSNY CHOICE Total para usar sus derechos de reclamos y apelaciones de Medicare.

Si tiene problemas con sus beneficios de Medicaid y desea obtener más información sobre sus derechos y las opciones disponibles para usted, comuníquese con Servicios del afiliado llamando al 1-866-597-6674, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Le explicaremos los procesos de reclamos y apelaciones disponibles dependiendo del reclamo que tenga. Si considera que le rechazaron un servicio que Medicaid debería haber cubierto, también puede solicitar una audiencia imparcial. Puede hacer esto de varias maneras:

1) Teléfono: puede llamar al número estatal gratuito: 800-342-3334; O 2) Número de fax: (518) 473-6735; O




3) En línea: llene y envíe el formulario de solicitud en línea, en http://www.otda.state.ny.us/oah/forms.asp, O

4) Escriba a la sección de audiencia imparcial: New York State Office of Temporary and Disability Assistance,

P.O. Box 1930 Albany, New York 12201

Evidencia de cobertura 2015 para VNSNY CHOICE Total Capítulo 10. Cómo cancelar su afiliación al plan 279

Servicios del afiliado 1-866-597-6674. Los usuarios de TTY deben llamar al 711


Capítulo 10. Cómo cancelar su afiliación al plan


Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la cancelación de su afiliación en nuestro plan..................................................................................280

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted cancelar su afiliación en nuestro plan?.................................................................. 280

Sección 2.1 Puede cancelar su afiliación en cualquier momento ...................280

Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más información acerca de cuándo puede cancelar su afiliación?.......................................................282

SECCIÓN 3 ¿Cómo cancelar su afiliación en nuestro plan?.......... 282

Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su afiliación cuando se inscribe en otro plan ..................................................................................282

SECCIÓN 4 Hasta que termine su afiliación, usted debe continuar recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan ...................... 285

Sección 4.1 Hasta que termine su afiliación, usted sigue siendo un afiliado de nuestro plan ...............................................................285

SECCIÓN 5 VNSNY CHOICE Total debe cancelar su afiliación al plan en ciertas situaciones........................................ 285

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su afiliación al plan? .......................285

Sección 5.2 No podemos solicitarle que se retire de nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud .....................................287

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar un reclamo si cancelamos su afiliación en nuestro plan.............................................................287





Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la cancelación de su afiliación en nuestro plan

Cancelar su afiliación en VNSNY CHOICE Total puede ser voluntario (su propia elección) o involuntario (no es su elección):

Usted puede dejar nuestro plan porque usted ha decidido que quiere dejarlo.

o Puede cancelar su afiliación al plan en cualquier momento. La Sección 2 le indica los tipos de planes en los que se puede inscribir y cuándo comenzará su inscripción en su nueva cobertura.

o El proceso para terminar voluntariamente su afiliación varía dependiendo del tipo de cobertura nueva que elige. La sección 3 le indica cómo cancelar su afiliación en cada situación.

También hay unas cuantas situaciones en las que usted no elige retirarse, pero nos vemos obligados a cancelar su afiliación. La Sección 5 explica las situaciones en las que debemos cancelar su afiliación.

Si usted se retira de nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médica a través de nuestro plan hasta que finalice su afiliación.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted cancelar su afiliación en nuestro plan?

Sección 2.1 Puede cancelar su afiliación en cualquier momento

Puede cancelar su afiliación en VNSNY CHOICE Total en cualquier momento.

¿Cuándo puede cancelar su afiliación? La mayoría de las personas con Medicare pueden cancelar su afiliación solo durante ciertas épocas del año. Sin embargo, debido a que usted recibe asistencia de Medicaid, puede cancelar su afiliación en VNSNY CHOICE Total en cualquier momento.

¿A qué tipo de plan puede cambiarse? Si decide cambiar a un plan nuevo, puede escoger cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare:




o Otro plan de salud de Medicare. (Puede escoger un plan que cubra los medicamentos con receta médica o uno que no cubra los medicamentos con receta médica).

o Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare.

Si cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare, Medicare puede inscribirle en un plan de medicamentos, a menos que haya elegido estar fuera de la inscripción automática.

Nota: si cancela su afiliación a la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare y queda sin cobertura “aceptable” de medicamentos con receta médica, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si posteriormente se afilia a un plan de medicamentos de Medicare. (“Aceptable” significa que la cobertura de medicamentos se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica estándar de Medicare). Consulte el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

o Otro plan MLTC

usted puede cancelar su inscripción para inscribirse en Medicaid regular o para unirse a otro plan de salud, siempre y cuando califique. A fin de asegurar que sus servicios de atención personal no se interrumpan, necesitará inscribirse en otro Plan administrado a largo plazo antes de cancelar su inscripción con VNSNY CHOICE. Una vez que se haya inscrito en otro Plan administrado a largo plazo, automáticamente quedará cancelada su inscripción a VNSNY CHOICE MLTC.

Comuníquese con la Oficina de Medicaid de su estado para conocer sobre sus opciones de plan de Medicaid (los números de teléfono se encuentran en el Capítulo 2, Sección 6 de este folleto).




¿Cuándo terminará su afiliación? Por lo general, su afiliación termina el primer día del mes después de que recibamos su solicitud de cambio de plan. Su inscripción en el nuevo plan también se iniciará ese día.

Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más información acerca de cuándo puede cancelar su afiliación?

Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede cancelar su afiliación:


Puede obtener información en el folleto Medicare y Usted 2015.

o Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada otoño. Aquellos que son nuevos en Medicare lo reciben en un período de un mes después de afiliarse.

o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al número que aparece a continuación.

Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo cancelar su afiliación en nuestro plan?

Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su afiliación cuando se inscribe en otro plan

Usualmente, para cancelar su afiliación en nuestro plan, simplemente tiene que inscribirse en otro plan de Medicare. Sin embargo, si desea cambiar de nuestro plan a Medicare Original pero no ha seleccionado un plan de medicamentos con receta médica de Medicare separado, debe pedir que le cancelemos la inscripción en nuestro plan. Hay dos maneras para solicitar que se cancele su inscripción:

Puede presentarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicios del afiliado si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números están impresos en la contraportada de este folleto).




--O bien-- puede comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

El siguiente cuadro explica cómo debe cancelar su afiliación en nuestro plan.

Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

Otro plan de salud de Medicare.

Inscríbase en el nuevo plan de salud de Medicare. Su inscripción en VNSNY CHOICE Total se cancela automáticamente cuando empieza la cobertura de su nuevo plan.

Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare.

Inscríbase en el nuevo plan de medicamentos con receta médica de Medicare. Su inscripción en VNSNY CHOICE Total se cancela automáticamente cuando empieza la cobertura de su nuevo plan.




Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

Medicare Original sin un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare. o Si cambia a Medicare

Original y no se inscribe en un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare, Medicare puede inscribirle en un plan de medicamentos, a menos que haya elegido estar fuera de la inscripción automática.

o Si cancela su inscripción de la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare y continúa sin una cobertura de medicamentos con receta aceptable, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía si se une a un plan de medicamentos de Medicare posteriormente. Consulte el Capítulo 6, Sección 10, para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

Envíenos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Comuníquese con Servicios del afiliado si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números están impresos en la contraportada de este folleto).

También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar que se cancele su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Su inscripción en VNSNY CHOICE Total se cancelará cuando comience su cobertura de Medicare Original.




SECCIÓN 4 Hasta que termine su afiliación, usted debe continuar recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que termine su afiliación, usted sigue siendo un afiliado de nuestro plan

Si usted se retira de VNSNY CHOICE Total, puede tomar algún tiempo antes de que termine su afiliación y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este tiempo, debe continuar recibiendo su atención médica y medicamentos con receta médica a través de nuestro plan.

Debe seguir usando nuestras farmacias de la red para adquirir sus medicamentos con receta médica hasta que termine su afiliación en nuestro plan. Por lo general, sus medicamentos con receta médica están cubiertos solo si se surten en una farmacia de la red, incluido nuestro servicio de farmacia de envío por correo.

Si se le hospitaliza el día en que finaliza su afiliación, su estancia en el hospital por lo general la cubrirá nuestro plan hasta que sea dado de alta (incluso si se le da el alta después de que inicie su nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 VNSNY CHOICE Total debe cancelar su afiliación al plan en ciertas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su afiliación al plan?

VNSNY CHOICE Total debe cancelar su afiliación en el plan si ocurre cualquiera de las siguientes situaciones:

Si usted no mantiene una inscripción continua en la Parte A y Parte B de Medicare.

Si ya no es elegible para Medicaid. Como se indicó en el Capítulo 1, Sección 2.1, nuestro plan es para personas que son elegibles para ambos Medicare y Medicaid. Si ya no califica para Medicaid, se le exigirá que cancele su inscripción de VNSNY CHOICE Total.

Si se muda fuera de nuestra área de servicio.




o Si se encuentra fuera del área de servicio por más de noventa días consecutivos. Si se muda o hace un viaje largo, debe llamar a Servicios del afiliado para averiguar si el lugar al que se muda o viaja está en el área de nuestro plan. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

Si le aprisionan (va a la cárcel).

Si miente o retiene información sobre otro seguro que ofrece cobertura de medicamentos con receta médica.

Si no cumple con los criterios de elegibilidad de VNSNY CHOICE Total cuando lo vuelve a evaluar una enfermera del plan.

Si ya no está en VNSNY CHOICE Total para su cobertura de Medicare.

Si necesita atención en un hogar de ancianos, pero no es elegible para Medicaid institucional.

VNSNY CHOICE Total puede cancelar su afiliación en el plan si ocurre cualquiera de las siguientes situaciones:

Si intencionalmente nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos hacer que se retire de nuestro plan por esta razón, a menos que tengamos autorización de Medicare primero).

Si continuamente se comporta de una manera que es perjudicial y eso hace que nos sea difícil brindarle atención médica a usted y a otros afiliados de nuestro plan. (No podemos hacer que se retire de nuestro plan por esta razón a menos que tengamos autorización de Medicare primero).

Si usted permite que alguien use su tarjeta de afiliación para recibir atención médica. (No podemos hacer que se retire de nuestro plan por esta razón a menos que tengamos autorización de Medicare primero).

o Si cancelamos su afiliación por esta razón, Medicare podría hacer que el Inspector General investigue su caso.

Si no paga el dinero que le deba al plan. (Esto incluye el excedente de Medicaid, si esto es una condición de su elegibilidad de Medicaid).




¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemos cancelar su afiliación:

Puede comunicarse con Servicios del afiliado para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 5.2 No podemos solicitarle que se retire de nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud

VNSNY CHOICE Total no tiene permitido solicitarle que se retire de nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud.

¿Qué debe hacer si esto sucede?

Si usted considera que le están pidiendo que deje nuestro plan por una razón relacionada con la salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar un reclamo si cancelamos su afiliación en nuestro plan

Si cancelamos su afiliación en nuestro plan, debemos informarle por escrito nuestras razones para hacerlo. También debemos explicar cómo puede presentar un reclamo sobre nuestra decisión de cancelar su afiliación. También puede buscar en el Capítulo 9, Sección 11, información sobre cómo presentar un reclamo.

Evidencia de cobertura 2015 para VNSNY CHOICE Total Capítulo 11. Avisos legales 288



Capítulo 11. Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley aplicable........................................... 289

SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación ................................. 289

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del Pagador secundario de Medicare ................................. 289

Evidencia de cobertura 2015 para VNSNY CHOICE Total Capítulo 11. Avisos legales 289



SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley aplicable

Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de cobertura y algunas disposiciones adicionales pueden aplicarse debido a que la ley lo requiere. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades aunque las leyes no se incluyan ni expliquen en este documento. La ley principal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las regulaciones creadas bajo la Ley del Seguro Social para los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS. Además, pueden aplicarse otras leyes federales y, bajo ciertas circunstancias, las leyes del estado en el que vive.

SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación

Nosotros no discriminamos por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo, edad ni nacionalidad. Todas las organizaciones que ofrecen Planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley para los Estadounidenses con Discapacidades, todas las otras leyes que aplican a las organizaciones que reciben fondos federales, y cualquier otra ley y norma que se aplique por cualquier otra razón.

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del Pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y responsabilidad de cobrar los servicios cubiertos por Medicare para los cuales Medicare no es el principal pagador. De acuerdo con las regulaciones de CMS en las secciones 422.108 y 423.462 de 42 CFR, VNSNY CHOICE Total, como Organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejerce la Secretaría bajo las regulaciones de CMS en las sub-partes B a la D de la parte 411 de 42 CFR y las reglas establecidas en esta sección reemplazan cualquier ley estatal.

Evidencia de cobertura 2015 para VNSNY CHOICE Total Capítulo 12. Definición de palabras importantes 290

Servicios del afiliado 1-866-597-6674. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.


Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Afiliado (Afiliado de nuestro plan, o “Afiliado del plan”): persona con Medicare que es elegible para recibir los servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Apelación: una apelación es algo que se hace si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de denegar una solicitud de cobertura de los servicios de atención médica o medicamentos con receta médica o el pago por servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio que considera que debe recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluido el proceso para presentar una apelación.

Área de servicio: área geográfica donde un plan de salud acepta afiliados si limita la afiliación según el lugar donde vive la gente. Para los planes que limitan qué médicos y hospitales puede usar, generalmente también es el área donde puede obtener servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan. Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Asistente de atención médica en el hogar: un asistente de atención médica en el hogar ofrece servicios para los que no se necesitan las habilidades de una enfermera con licencia o un terapeuta, como ayuda para el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, ir al baño, vestirse, o realizar los ejercicios prescritos). Los asistentes de atención médica en el hogar no tienen una licencia de enfermería ni brindan terapia. Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Atención de apoyo: atención personal que se proporciona en un hogar de ancianos, centro de cuidados paliativos u otro entorno cuando no tiene atención médica especializada o atención de enfermería especializada. Atención de apoyo es el cuidado personal que puede ser proporcionado por personas que no tienen las habilidades o formación profesional, tales como ayuda con actividades diarias como bañarse, vestirse, comer, entrar o salir de la cama o silla, moverse y usar el baño. También puede incluir el tipo de atención relacionada con la salud que la mayoría de las personas se brindan a sí mismas, como la aplicación de gotas para los ojos. Medicare no paga por la atención de apoyo. Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.




Atención de emergencia: los servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor calificado para proporcionar servicios de emergencia, y 2) necesarios para evaluar o estabilizar una afección de emergencia médica. Consulte el Capítulo 3 para obtener información adicional.

Atención en un centro de enfermería especializada (SNF): servicios de enfermería especializada y rehabilitación provistos sobre una base continua y diaria en un centro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de atención en un centro de enfermería especializada incluyen fisioterapia o aplicación de inyecciones intravenosas que solo puede administrar una enfermera o un médico. Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Atención necesaria de urgencia: atención que se proporciona para tratar una enfermedad, lesión o afección médica imprevista que no es una emergencia y que requiere atención médica inmediata. La atención necesaria de urgencia la pueden proporcionar proveedores de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente. Consulte el Capítulo 3 para obtener información adicional.

Autorización previa: aprobación por adelantado para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestro formulario. Algunos de los servicios médicos de la red se cubren solo si su médico o proveedor de la red obtienen una “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico o proveedor de la red obtienen una “autorización previa” de nosotros. Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa están marcados en el formulario. Consulte el Capítulo 3 para obtener información adicional.

Ayuda Adicional: programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar por los costos del programa de medicamentos con receta médica de Medicare, tales como primas, deducibles y coseguros. Consulte el Capítulo 2 para obtener información adicional.

Cancelar inscripción o Cancelación de inscripción: proceso de dar por terminada su afiliación en nuestro plan. La cancelación de inscripción puede ser voluntaria (elección propia) o involuntaria (no por elección propia). Consulte el Capítulo 10 para obtener información adicional.

Cargo de dispensación: cargo que se cobra cada vez que se dispensa un medicamento cubierto para pagar el costo de surtir una receta médica. El cargo por




receta cubre costos tales como el tiempo del farmacéutico para preparar y empacar la receta médica. Consulte el Capítulo 2 para obtener información adicional.

Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF): centro que ofrece principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión y que ofrece una variedad de servicios incluyendo fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patología del habla y del lenguaje, y servicios de evaluación del ambiente en el hogar. Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Centro quirúrgico ambulatorio: entidad que opera exclusivamente con la finalidad de proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios para pacientes que no requieren hospitalización y que se espera que la estancia en el centro no sea superior a 24 horas. Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): agencia federal que administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.

Cobertura aceptable de medicamentos con receta médica: cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta médica estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando adquieren elegibilidad para Medicare, generalmente pueden mantener esa cobertura sin pagar una multa, si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare más adelante. Consulte el Capítulo 10 para obtener información adicional.

Cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare (Parte D de Medicare): seguro para ayudar a pagar por los medicamentos con receta médica, vacunas, productos biológicos y otros suministros no cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare. Consulte el Capítulo 6 para obtener más información.

Copago: monto que se le puede pedir que pague como su parte del costo de un servicio o suministro médico, como una visita al médico, consulta externa en el hospital o un medicamento con receta médica. Un copago es generalmente un monto fijo y no un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por cada consulta médica o medicamento con receta médica. Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Coseguro: monto que se le puede pedir que pague como su parte del costo de los servicios o los medicamentos con receta médica después de que haya pagado




cualquier deducible correspondiente. El coseguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo, el 20%). Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Costo compartido: monto que un afiliado tiene que pagar cuando recibe servicios o medicamentos. (Esto no está incluido en la prima mensual del plan) El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto deducible que el plan pueda imponer antes de cubrir los servicios o medicamentos, (2) cualquier monto fijo de “copago” que un plan requiere cuando se recibe un determinado servicio o medicamento, o (3) cualquier monto de “coseguro”, porcentaje del monto total que se paga por un servicio o medicamento, que un plan requiere cuando se recibe un servicio o medicamento específico. Se puede aplicar una “tasa diaria de costo compartido” cuando su médico le recete menos del suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted deba efectuar un copago. Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Costo compartido estándar: costo compartido no correspondiente al costo compartido máximo que se ofrece en una farmacia de la red.

Costos de su bolsillo: vea la definición de “costos compartidos” arriba. La obligación de costo compartido de los afiliados de pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se conoce como requisito de costo de “su bolsillo” del afiliado. Consulte el Capítulo 2 para obtener información adicional.

Cuidados paliativos: un afiliado al que le quedan 6 meses de vida o menos tiene el derecho de elegir un centro de cuidados paliativos. Nosotros, como su plan, debemos proporcionarle una lista de centros de cuidados paliativos en su área geográfica. Si elige un centro de cuidados paliativos y continúa pagando primas, usted continúa siendo un afiliado de nuestro plan. Eso quiere decir que puede seguir obteniendo todos los servicios médicamente necesarios, como así también los beneficios adicionales que ofrecemos. El centro de cuidados paliativos le brindará un tratamiento especial para su estado. Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Deducible: monto que usted debe pagar por la atención médica o recetas médicas antes de que nuestro plan comience a pagar. Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

De su bolsillo máximo: monto máximo que usted paga de su bolsillo durante el año calendario para los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B. Los montos que paga por sus primas del plan, las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y los medicamentos con receta médica no cuentan para el monto máximo de su bolsillo. (Nota: debido a que nuestros afiliados también reciben ayuda de Medicaid,




muy pocos afiliados alcanzan este monto máximo de su bolsillo). Consulte el Capítulo 4, Sección 1.2 para obtener información acerca de su monto máximo de su bolsillo.

Determinación de cobertura: decisión sobre si un medicamento que le han recetado está cubierto por el plan y el monto, en su caso, que usted está obligado a pagar. En general, si usted lleva su receta médica a una farmacia y la farmacia le informa que su plan no cubre la receta médica, eso no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal acerca de la cobertura. En este folleto, a las determinaciones de cobertura se les conoce como “decisiones de cobertura”. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Determinación de la organización: el plan Medicare Advantage toma una determinación de la organización, cuando toma una decisión sobre si los servicios están cubiertos o cuánto tiene que pagar usted por los servicios o artículos cubiertos. El proveedor o centro de la red del plan Medicare Advantage también ha tomado una determinación de la organización cuando le proporciona un artículo o servicio, o cuando le remite a un proveedor fuera de la red para obtener un artículo o servicio. En este folleto, a las determinaciones de la organización se les conoce como “decisiones de cobertura”. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura. Consulte el Capítulo 9 para obtener información adicional.

Emergencia: una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona normal prudente que tiene un conocimiento promedio de salud y medicina, considera que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar que fallezca, que pierda una extremidad o que pierda la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser enfermedad, lesión, dolor agudo o una afección médica que empeora rápidamente. Consulte el Capítulo 3 para obtener información adicional.

Equipo médico duradero: cierto equipo médico que su médico solicita para uso en el hogar. Algunos ejemplos son andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.

Estancia en el hospital como paciente hospitalizado: estancia en el hospital cuando ha sido admitido formalmente en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, podría considerársele un “paciente ambulatorio”. Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Etapa de cobertura catastrófica: etapa en el beneficio de medicamentos de la Parte D en la cual usted no paga ningún copago ni coseguro por sus medicamentos




después de que usted u otras personas calificadas en su nombre hayan gastado $4,700 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto. Consulte el Capítulo 6 para obtener información adicional.

Etapa de cobertura inicial: etapa en la que sus “costos totales de medicamentos, incluidos los montos que usted ha pagado y los que su plan ha pagado en su nombre” por este año no han alcanzado aún los $2,960. Consulte el Capítulo 6 para obtener información adicional.

Evidencia de cobertura (EOC) e Información de divulgación: documento que, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, anexo u otra cobertura opcional elegida, explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que tiene que hacer como afiliado de nuestro plan. Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Excepción: tipo de determinación de cobertura que, de aprobarse, le permite obtener un medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción de formulario) u obtener un medicamento que no sea de Maximum en un nivel menor de costo compartido (una excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan requiere que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando, o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento (una excepción de formulario). Consulte el Capítulo 5 para obtener información adicional.

Facturación del saldo: situación en la que un proveedor (por ejemplo, un médico u hospital) le factura a un paciente por un monto mayor que el costo compartido de los servicios. Como afiliado de VNSNY CHOICE Total, usted sólo tiene que pagar el monto del costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por el plan. No permitimos que los proveedores “facturen por saldos” o que le cobren de otro modo más del monto de costo compartido que su plan dice que usted debe pagar. Consulte el Capítulo 4, Sección 1.3, para obtener información adicional.

Farmacia de la red: farmacia donde los afiliados de nuestro plan pueden recibir sus beneficios de medicamentos con receta médica. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta médica están cubiertos solo si los obtiene en una de nuestras farmacias de la red. Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Farmacia que no pertenece a la red: farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los




medicamentos que recibe de farmacias que no pertenecen a la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen ciertas condiciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información adicional.

Indicación médicamente aceptada: uso (de un medicamento) aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o que tiene el respaldo de ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.

Límite de cobertura inicial: límite máximo de cobertura de acuerdo a la etapa de cobertura inicial. Consulte el Capítulo 6 para obtener información adicional.

Límites de cantidad: herramienta de gestión que se ha diseñado para limitar el uso de ciertos medicamentos por razones de calidad, seguridad o uso. Los límites pueden ser sobre la cantidad del medicamento que cubrimos por receta médica o para un período de tiempo definido. Consulte el Capítulo 5 para obtener información adicional.

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o “Lista de medicamentos”): lista de los medicamentos cubiertos por el plan. El plan selecciona los medicamentos en esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto medicamentos de marca como genéricos. Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Medicaid (o Asistencia médica): programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Los programas Medicaid varían de estado a estado, pero la mayoría de los costos de atención están cubiertos si usted califica para Medicare y Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6, para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con Medicaid en su estado.

Médicamente necesario: servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica. Consulte el Capítulo 3 para obtener información adicional.

Medicamento de marca: medicamento con receta médica que fabrica y vende la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen una fórmula con un ingrediente activo igual al de la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos los fabrican y venden otros fabricantes de medicamentos y generalmente no están




disponibles sino hasta después de que la patente del medicamento de marca ha caducado. Consulte los Capítulos 5 y 6, para obtener información adicional.

Medicamento genérico: medicamento con receta médica que está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, un medicamento “genérico” funciona en la misma manera que un medicamento de marca y generalmente el costo es menor. Consulte el Capítulo 5 para obtener información adicional.

Medicamentos cubiertos: término que utilizamos para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan. Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Medicamentos de la parte D: medicamentos que se pueden cubrir bajo la Parte D. Es posible que ofrezcamos o no todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para conocer una lista específica de medicamentos cubiertos). El Congreso excluyó ciertas categorías de medicamentos de la cobertura de medicamentos de la Parte D. Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Medicare: programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (generalmente aquellas con insuficiencia renal permanente que requiere de diálisis o de un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud a través de Medicare Original o un Plan Medicare Advantage. Consulte el Capítulo 2 para obtener información adicional.

Medicare Original (“Medicare tradicional” o Medicare de “Pago por Servicio”): Medicare Original es ofrecido por el gobierno y no es un plan de salud privado como los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta médica. De acuerdo con Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren al pagar a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica, los montos de pago que establece el Congreso. Puede consultar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepta Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte del monto que aprueba Medicare y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico) y está disponible en todos los Estados Unidos.

Monto de ajuste mensual relacionado al ingreso (IRMAA): si sus ingresos superan un cierto límite, usted deberá pagar un monto de ajuste mensual




relacionado con el ingreso además de pagar su prima del plan. Por ejemplo, los individuos que reciben ingresos mayores que $85,000 y las parejas casadas cuyos ingresos superan los $170,000 deben pagar un monto mayor para la Parte B de Medicare (seguro médico) y un monto mayor de la prima de cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Este monto adicional se denomina “monto de ajuste mensual relacionado al ingreso”. Menos de un 5% de las personas con Medicare se ven afectadas, por lo que la mayoría de las personas no deberá pagar una prima mayor. Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Multa por inscripción tardía: monto que se suma a su prima mensual de la cobertura de medicamentos de Medicare si pasa sin cobertura aceptable (cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar para medicamentos con receta médica de Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Usted paga este monto más alto, siempre y cuando tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta médica, no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.

Si, en algún momento, pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda Adicional”), deberá mantener su cobertura de la Parte D o podría estar sujeto al pago de una multa por inscripción tardía, si desea inscribirse en la Parte D en un futuro.

Nivel de costo compartido: todos los medicamentos en la Lista de medicamentos cubiertos están en uno de los cinco niveles de costos compartidos. En general, entre más alto sea el nivel del costo compartido, más alto será su costo por el medicamento. Consulte el Capítulo 5 para obtener información adicional.

Organización de Mejora de la Calidad (QIO): grupo de médicos practicantes y otros expertos en el cuidado de la salud a quienes el gobierno federal les paga para revisar y mejorar la atención a los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4, para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con la QIO de su estado.

Parte C: vea “Plan Medicare Advantage (MA)”. Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Parte D: programa voluntario de beneficios de medicamentos con receta médica de Medicare. (Para facilitar la consulta, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos con receta médica como la Parte D). Consulte el Capítulo 1 para obtener más información.




Período de beneficios: forma en que tanto nuestro plan y Medicare Original mide su uso de los servicios hospitalarios y en los centros de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficios comienza el día que ingresa en un hospital o un centro de enfermería especializada. El período de beneficios termina cuando usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria (o atención especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si ingresa al hospital o a un centro de enfermería especializada después de que haya terminado un período de beneficios, empezará un período de beneficios nuevo. No hay límite para el número de períodos de beneficios. Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Período de inscripción inicial: período de tiempo en el que puede inscribirse en la Parte A y Parte B de Medicare cuando es elegible para obtener Medicare por primera vez. Por ejemplo, si usted es elegible para Medicare cuando cumple 65 años, el período de inscripción inicial es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años, incluye el mes en que cumple 65 años, y termina 3 meses después del mes en que cumple 65 años. Consulte el Capítulo 6 para obtener información adicional.

Persona doblemente elegible: una persona que califica para recibir la cobertura de Medicare y de Medicaid. Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Plan de necesidades especiales: tipo especial de Plan Medicare Advantage que ofrece atención médica más enfocada a grupos específicos de personas, tales como aquellos que tienen Medicare y Medicaid, los que residen en un hogar de ancianos o que sufren de ciertas condiciones médicas crónicas. Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Plan de Organización de Proveedores Maximum (PPO, por sus siglas en inglés): un Plan de organización de proveedores Maximum es un Plan Medicare Advantage que tiene una red de proveedores contratados que han acordado atender a los afiliados del plan por un monto específico de pago. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan ya sea que se reciban de proveedores de la red o de proveedores que no pertenecen a la red. El costo compartido de los afiliados generalmente será mayor cuando los beneficios del plan se reciban de los proveedores que no pertenecen a la red. Los planes PPO tienen un límite anual para los costos de su bolsillo por los servicios recibidos de los proveedores de la red (Maximum) y un límite superior más alto para los costos de su bolsillo totales combinados por los servicios tanto de proveedores de la red (Maximum) como proveedores que no pertenecen a la red (que no sean Maximum).




Plan de salud Medicare: plan de salud Medicare que ofrece una empresa privada que tiene un contrato con Medicare para proporcionar beneficios de la Parte A y la Parte B a personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los Planes Medicare Advantage, los Planes de Costo de Medicare, Programas de demostración/piloto y Programas de Cobertura Total de Salud para Ancianos (PACE, por sus siglas en inglés). Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Plan Institucional de Necesidades Especiales (SNP): plan de necesidades especiales que inscribe a las personas elegibles que residen continuamente o que se espera que residan de forma continua, durante 90 días o más, en un centro de atención de largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés). Estos centros de atención de largo plazo pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF); centro de enfermería (NF); (SNF/NF); un centro de cuidados intermedios para personas con retraso mental (ICF/MR), o un hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados. Para atender a los residentes de Medicare en los centros de atención de largo plazo, un Plan institucional de necesidades especiales debe contar con un acuerdo contractual (o ser su dueño y operador) con el centro de atención de largo plazo específico. Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional. Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Plan Medicare Advantage (MA): en ocasiones llamado Medicare Parte C. Es un plan ofrecido por una empresa privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la Parte A y Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser una HMO, PPO, un Plan privado de pago por servicio (PFFS, por sus siglas en inglés) o un Plan de cuenta de ahorros médicos (MSA, por sus siglas en inglés) de Medicare. Cuando usted está inscrito en un Plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare se cubren a través del plan y no se pagan bajo Medicare Original. En la mayoría de los casos, los Planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta médica). Estos planes se denominan Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta médica. Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte B de Medicare son elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que apliquen ciertas excepciones). Consulte el Capítulo 2 para obtener información adicional.

Póliza “Medigap” (Seguro suplementario de Medicare): seguro suplementario de Medicare que venden las compañías de seguro privadas para llenar las “brechas” en Medicare Original. Las pólizas Medigap solo funcionan con




Medicare Original. (Un Plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap). Consulte el Capítulo 2 para obtener información adicional.

Prima: pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de atención médica para cobertura de salud o cobertura de medicamentos con receta médica.

Programa de Descuento durante el Período sin Cobertura de Medicare: programa que ofrece descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos para personas inscritas en la Parte D que han alcanzado el período sin cobertura y que no están recibiendo “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y algunos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos, de los medicamentos de marca tienen un descuento. Consulte el Capítulo 2 para obtener información adicional.

Proveedor de atención primaria (PCP): su proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor a quien usted visita primero para la mayoría de los problemas de salud. Él o ella se aseguran de que usted reciba la atención que necesita para mantenerse sano. Él o ella también pueden hablar con otros médicos y proveedores de atención médica acerca de su atención y remitirle a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe ir con su proveedor de atención primaria antes de ir con cualquier otro proveedor de atención médica. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.1, para obtener más información acerca de los proveedores de atención primaria.

Proveedor de la red: “proveedor” es el término general que usamos para los médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otros centros de atención de salud que están autorizados o certificados por Medicare y por el Estado para proporcionar servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago total, y en algunos casos, para coordinar y proporcionar los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red con base en los acuerdos que tiene con los proveedores o si los proveedores están de acuerdo en proporcionarle los servicios cubiertos por el plan. A los proveedores de la red también se les llama “proveedores del plan”.

Proveedor que no pertenece a la red o Centro que no pertenece a la red: proveedor o centro con el que no hemos negociado para coordinar o proporcionar servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Los proveedores que no pertenecen a la red son proveedores que no son empleados, no pertenecen ni operan en nuestro plan ni se encuentran bajo contrato para proporcionarle a usted




servicios cubiertos. El uso de proveedores o centros que no pertenecen a la red se explica en el Capítulo 3 de este folleto.

Queja: tipo de reclamo que usted hace sobre nosotros o uno de nuestros proveedores o farmacias de la red, incluido un reclamo sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no involucra las disputas de cobertura o pago. Consulte el Capítulo 9 para obtener información adicional.

Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Consulte el Capítulo 9 para obtener más información.

Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI): beneficio mensual pagado por el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que están incapacitadas, ciegas o que tienen 65 años de edad o más. Los beneficios de SSI no son los mismos que los del Seguro Social. Consulte el Capítulo 2 para obtener información adicional.

Servicios cubiertos: término general que usamos para referirnos a todos los servicios de atención médica y los suministros que cubre nuestro plan. Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje, y terapia ocupacional. Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Servicios del afiliado: departamento dentro de nuestro plan responsable de responder a sus preguntas acerca de su afiliación, beneficios, quejas y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener más información sobre cómo comunicarse con Servicios del afiliado. Subsidio por bajos ingresos (LIS): consulte “Ayuda Adicional”. Consulte el Capítulo 2 para obtener información adicional.

Tasa diaria de costo compartido: se puede aplicar una “tasa diaria de costo compartido” cuando su médico le recete menos del suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted deba efectuar un copago. Una tasa diaria de costo compartido es el copago dividido entre el número de días en el suministro de un mes. Se presenta, a continuación, un ejemplo: Si su copago por el suministro de un mes de un medicamento es de $30, y el suministro de un mes de su plan es de 30 días, entonces su “tasa diaria de costo compartido” es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por el suministro de cada día cuando surte su receta médica. Consulte el Capítulo 6 para obtener información adicional.




Terapia escalonada: herramienta de utilización que requiere que primero pruebe otro medicamento para tratar su afección médica antes de que cubramos el medicamento que su médico le había recetado inicialmente. Consulte el Capítulo 5 para obtener información adicional.

Evidencia de cobertura 2015 para VNSNY CHOICE Total Capítulo 13: Bienvenido a VNSNY CHOICE Total Medical Advantage 304



Capítulo 13. Bienvenido a VNSNY CHOICE Total Medicaid Advantage Plus

Bienvenido a VNSNY CHOICE Total. El Plan VNSNY CHOICE Total está específicamente diseñado para personas que tienen Medicare y Medicaid, y que necesitan servicios de atención médica y de largo plazo como atención en el hogar y cuidado personal para quedarse en sus hogares y sus comunidades todo el tiempo que sea posible.

Este manual habla sobre los beneficios agregados que VNSNY CHOICE Total cubre desde que se inscribió en VNSNY CHOICE Total. También le explica cómo solicitar un servicio, presentar un reclamo o una queja, o cómo cancelar su inscripción en VNSNY CHOICE Total. Los beneficios que se describen en este manual son adicionales a los beneficios de Medicare descritos en capítulos anteriores de su Evidencia de cobertura de Medicare para VNSNY CHOICE Total. Consulte este capítulo, junto con la Evidencia de cobertura de Medicare para VNSNY CHOICE Total. Debe saber cuáles servicios están cubiertos y cómo obtener servicios.

AYUDA DE SERVICIOS DEL AFILIADO

Alguien en Servicios del afiliado puede ayudarle:

De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Llame al número gratuito de Servicios del afiliado: 1-866-597-6674. (TTY para personas con deficiencia auditiva 711)

Además, hay enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 365 días del año si necesita ayuda. Para comunicarse con ellas, marque este mismo número de teléfono.




ELEGIBILIDAD PARA INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA VNSNY CHOICE Total

VNSNY CHOICE Total es un programa para personas que tienen tanto Medicare como Medicaid. Usted es elegible para inscribirse en el Programa VNSNY CHOICE Total si también está inscrito en VNSNY CHOICE Total para la cobertura de Medicare y:

1. Tiene 18 años o más

2. Reside en el área de servicio del plan: los condados de Bronx, Kings, Nassau, Nueva York, Queens, Richmond, Suffolk y Westchester en el Estado de Nueva York.

3. Al momento de inscribirse, tiene una enfermedad crónica o una discapacidad que le hace elegible para recibir atención en un hogar de ancianos.

4. Puede quedarse seguro en casa cuando se inscribe en el plan.

5. Necesita manejo de la atención y se espera que necesite uno o más de los siguientes servicios durante más de 120 días a partir de la fecha en que se inscribe en nuestro plan:

a. Servicios de enfermería en el hogar

b. Terapias en el hogar

c. Servicios de asistente de atención médica

d. Servicios de cuidado personal en el hogar

e. Atención médica de día para adultos

f. Servicios particulares de enfermería

g. Servicio de asistencia personal dirigida por el consumidor

Un Solicitante que es un paciente hospitalizado en un hospital o es un paciente hospitalizado o residente de un centro autorizado por la Oficina Estatal de Salud Mental (OMH, por sus siglas en inglés), la Oficina de Servicios por Alcoholismo y Abuso de Sustancias (OASAS, por sus siglas en inglés) o la Oficina Estatal para Personas con Discapacidades del Desarrollo (OPWDD, por sus siglas en inglés) o que está inscrito en otro plan de atención controlada dirigido por Medicaid, un programa de exención para servicios comunitarios y en el hogar, un Programa de manejo integral de casos de Medicaid (CMCM, por sus siglas en inglés) o un Programa OPWDD de tratamiento de día, o que recibe servicios de un hogar para ancianos, puede inscribirse con el Contratante cuando le den el alta o cuando




termine su estancia como paciente hospitalizado en cualquiera de estos centros o programas.

Su médico debe aceptar colaborar con VNSNY CHOICE Total o usted debe estar dispuesto a cambiarse a un médico que esté dispuesto a colaborar con el plan de atención controlada de largo plazo. Que un médico colabore significa que está dispuesto a escribir órdenes por servicios cubiertos que permiten que usted reciba atención de proveedores de la red cuando se inscribe. La cobertura que se explica en este Manual cobra vigencia en la fecha de vigencia de su inscripción en el Programa VNSNY CHOICE Total. La inscripción en el Programa VNSNY CHOICE Total es voluntaria.

Usted o un familiar pueden llamar directamente a VNSNY CHOICE Total para solicitar inscribirse en el programa. A veces, otro proveedor de atención médica (como una enfermera, un trabajador social o un médico) también puede remitir a una persona a VNSNY CHOICE. Independientemente de cómo nos enteremos de su necesidad de servicios de atención de largo plazo, el proceso de inscripción es el mismo.

Primero, un miembro del personal de VNSNY CHOICE se comunicará con usted para hablar del programa y para asegurarse de que esté interesado en los tipos de servicios que ofrece VNSNY CHOICE Total. En este momento, también podemos verificar si es elegible para Medicaid.

Si usted está interesado en afiliarse a VNSNY CHOICE Total, será referido al Centro de inscripción y evaluación de conflictos del Departamento de Salud del estado de Nueva York (New York State Department of Health Conflict Free Evaluation and Enrollment Center, CFEEC) para programar una evaluación de elegibilidad. Dentro de aproximadamente 5 a 7 días hábiles después de su llamada, una enfermera registrada de CFEEC irá a su casa y realizará su evaluación. Una vez realizada la evaluación, usted recibirá una carta del Departamento de Salud del estado de Nueva York que le indicará su elegibilidad para el Plan Medicaid Advantage (MAP). Si se determina que usted es elegible, tendrá la opción de seleccionar un plan. El CFEEC le proporcionará asistencia y le pondrá en contacto con el plan de su elección.

Si elige VNSNY CHOICE Total como su plan, una enfermera registrada le hará una visita en su casa para hacer una evaluación y determinar los servicios que le proporcionará según sus necesidades. También se le pedirá que firme una solicitud de inscripción y un acuerdo. Si en algún momento decide no inscribirse en el




programa, puede retirar su solicitud en cualquier momento durante el proceso, hasta el punto en que su inscripción adquiera vigencia.

En la mayoría de casos, se convertirá en afiliado de VNSNY CHOICE Total el primer día del mes después de que firme el acuerdo y la solicitud de inscripción. Le confirmaremos por teléfono la fecha de inscripción efectiva lo más pronto posible, usualmente unos cuantos días antes de que su afiliación comience. Cuando ya sea un afiliado, su Administrador de la atención se asegurará de que reciba todos los servicios que se describen en su plan de atención inicial.

Su Administrador de la atención le proporcionará otros documentos importantes, incluido el Directorio de proveedores y el Formulario de medicamentos con receta médica. Además, recibirá su tarjeta de afiliado por correo. Utilice esta tarjeta de afiliado siempre que necesite servicios que cubre VNSNY CHOICE Total.

New York Medicaid CHOICE o el Departamento Local de Servicios Sociales deben verificar su elegibilidad para Medicaid antes de la inscripción en VNSNY CHOICE Total.

Además de los criterios que se enumeran al inicio de este capítulo, su inscripción en VNSNY CHOICE Total sería denegada en las siguientes circunstancias:

Su médico no trabajará con VNSNY CHOICE Total para proporcionarle la atención y usted decide no cambiar de médico.

Actualmente recibe atención en un hospital o un centro residencial operado por la Oficina Estatal de Salud Mental, la Oficina de Servicios por Alcoholismo y Abuso de Sustancias o la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo (OPWDD, por sus siglas en inglés).

Ya está inscrito en otro programa de atención controlada de Medicaid, en un programa de exención para servicios comunitarios y en el hogar, como el Programa de atención médica en el hogar de largo plazo, un Programa de manejo integral de casos de Medicaid, un programa de tratamiento de día patrocinado por la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo, o un programa de cuidados paliativos. Si cancela su participación en estos programas, entonces se le puede considerar para inscribirse en VNSNY CHOICE Total.




Cancelaron su inscripción de VNSNY CHOICE de manera involuntaria en el pasado, y la situación que motivó la cancelación de su inscripción no se ha resuelto.

Tenga la seguridad de que VNSNY CHOICE Total no discrimina con base en el estado de salud o cambio en el estado de salud, ni con base en la necesidad o el costo de los servicios cubiertos.

VNSNY CHOICE Total hará pagos completos directamente a los proveedores por cada servicio autorizado que le hayan proporcionado sin ningún pago ni costo para usted. Si recibe una factura por servicios cubiertos que haya autorizado VNSNY CHOICE Total, usted no es responsable de pagarla; comuníquese con su Administrador de la atención. Usted podría ser responsable de pagar los servicios cubiertos que VNSNY CHOICE Total no haya autorizado, o los servicios cubiertos que obtiene de proveedores que no pertenecen a la red de VNSNY CHOICE Total.

VNSNY CHOICE Total le hará saber si su PCP se retira de la red y le ayudará a elegir otro PCP para que usted pueda seguir recibiendo servicios cubiertos. Si se encuentra bajo tratamiento por una lesión o enfermedad específica, hable con Servicios del afiliado acerca de la atención para la transición. En algunos casos, es posible que pueda continuar recibiendo servicios del médico que se retira de la red de VNSNY CHOICE Total hasta que complete el tratamiento actual.

A veces un especialista, una clínica, un hospital u otro proveedor de la red que está utilizando pueden retirarse del plan. Si su proveedor de la red se retira del plan, deberá cambiar de proveedor, por otro que forme parte de nuestro plan. Tan pronto como recibamos el aviso de que su PCP o especialista ya no estarán en la red, nos comunicaremos con usted para avisarle de este cambio. Si su PCP se retiró de la red, debe elegir otro PCP. Si decide no hacerlo, se le asignará un PCP nuevo. Servicios del afiliado puede ayudarle a seleccionar otro PCP y proveedor de la red.

Si se encuentra en el curso de tratamiento de una lesión o enfermedad específica, hable con Servicios del afiliado sobre la atención durante la transición. En algunos casos, es posible que pueda continuar recibiendo atención del médico que se retira de la red de VNSNY CHOICE Total hasta que complete el tratamiento actual.

RESPONSABILIDAD ECONÓMICA MENSUAL

Si HRA o LDSS determinan que usted tiene un excedente (o “responsabilidad económica”) de Medicaid, será responsable de pagar este monto a VNSNY CHOICE. Recibirá una factura de Visiting Nurse Service of New York (VNSNY)




cada mes por el monto que debe. (Como compañía afiliada, VNSNY ofrece este servicio de facturación en nombre de VNSNY CHOICE). Hable con su Administrador de la atención o su Trabajador Social acerca de esta condición de su afiliación.

SERVICIOS QUE CUBRE EL PROGRAMA VNSNY CHOICE Total

Deducibles y copagos de los servicios que cubre Medicare

Varios de estos servicios que recibe, incluidos los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios y pacientes hospitalizados, las visitas al médico, los servicios de emergencia y los exámenes de laboratorio están cubiertos por Medicare y se describen en la Evidencia de cobertura de Medicare para VNSNY CHOICE Total. Las Secciones 2 y 3 de la Evidencia de cobertura de Medicare para VNSNY CHOICE Total explican las normas para usar a los proveedores del plan y para obtener atención en una emergencia médica o si necesita atención urgente. Algunos servicios tienen deducibles y copagos. Estos montos aparecen en el Cuadro de beneficios en la Sección 4 de la Evidencia de cobertura de Medicare para VNSNY CHOICE Total bajo la columna “Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios”. Debido a que se inscribió en VNSNY CHOICE Total, y cuenta con Medicaid, VNSNY CHOICE Total pagará estos montos. No es necesario que pague estos deducibles y copagos, a excepción de aquellos que corresponden a la atención quiropráctica, a menos que usted sea un Beneficiario Calificado de Medicare (QMB), y artículos de farmacia. Si hay una prima mensual por los beneficios (consulte la Sección 8 de la Evidencia de cobertura de Medicare para VNSNY CHOICE Total), no tendrá que pagar esa prima ya que tiene Medicaid. También cubriremos varios servicios que Medicare no cubre pero que Medicaid sí. La siguiente sección explica qué está cubierto.

Servicios de manejo de la atención

Como afiliado de nuestro plan, recibirá Servicios de manejo de la atención. Nuestro plan le proporcionará un Administrador de la atención, quien es un profesional de atención médica (usualmente una enfermera o un trabajador social). Su Administrador de la atención trabajará con usted y con su médico para evaluar sus necesidades, determinar los servicios que necesita y desarrollar un plan de atención. Su Administrador de la atención también coordinará citas para cualquier servicio que necesite y coordinará el transporte para dichos servicios.




Puede comunicarse con nosotros si tiene preguntas o inquietudes, o si necesita servicios adicionales, etc. Su Administrador de la atención está disponible por teléfono y le visitará periódicamente en su hogar y le ayudará a manejar sus enfermedades y otras necesidades de salud.

Servicios cubiertos adicionales

Debido a que tiene Medicaid y califica para el programa VNSNY CHOICE Total, nuestro programa coordinará y pagará los servicios sociales y médicos adicionales que se describen a continuación. Puede obtener estos servicios, siempre y cuando sean médicamente necesarios, es decir, son necesarios para prevenir o tratar su enfermedad o discapacidad. Su Administrador de la atención ayudará a identificar los servicios y proveedores que usted necesita. En algunos casos, posiblemente necesite una remisión o una orden de su médico para recibir estos servicios. Debe obtener los servicios de los proveedores que están en VNSNY CHOICE Total. Si no puede encontrar a un proveedor en nuestro plan, o si tiene preguntas sobre cómo obtener servicios cuando los necesita, comuníquese con Servicios del afiliado.

Cuidado personal: VNSNY CHOICE Total coordinará el suministro del cuidado personal y le ayudará con actividades, tales como higiene personal, vestirse y comer, y apoyo en el ambiente del hogar. El cuidado personal debe ser médicamente necesario y debe estar basado en un plan de atención aprobado por su médico.

Servicios de atención médica en el hogar no cubiertos por Medicare: VNSNY CHOICE Total coordina el suministro de los servicios de atención en el hogar, incluida la atención de enfermeras, trabajadores sociales, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas del habla. Estos servicios se proporcionan para ayudar a prevenir, rehabilitar, guiar o apoyar su salud. El personal proporciona estos servicios con base en un plan de atención aprobado por su médico y todos los servicios se brindan en su hogar.

Nutrición: los nutricionistas de VNSNY CHOICE evaluarán sus necesidades dietéticas y le ayudarán a asegurarse de que su dieta sea consecuente con sus necesidades personales.

Otra ayuda en el hogar: en el caso de que lo necesite, VNSNY CHOICE Total puede ofrecerle servicios y artículos de apoyo social y ambiental que apoyen sus necesidades médicas y estén cubiertos en su plan de atención. Estos servicios y artículos incluyen, pero no se limitan a: tareas de




mantenimiento del hogar, servicios de ama de casa/tareas de casa, control de plagas, modificaciones del hogar para mejorar la seguridad y atención de relevo.

Alimentos que se envían a su hogar o alimentos en un ambiente grupal, como una guardería: VNSNY CHOICE Total puede proporcionarle alimentos que se envían a su casa o en comedores de acuerdo con su plan de atención. Generalmente, se proporcionan una o dos comidas diarias para personas que no las pueden preparar y que no cuentan con servicios de cuidado personal para ayudar con la preparación de alimentos.

Guardería social: la guardería social es un programa estructurado que le ofrece socialización, cuidado personal y nutrición en un entorno protector. También puede recibir servicios tales como mejora de las destrezas de la vida diaria, transporte y asistencia por parte de encargados del cuidado. Si le interesa, su Administrador de la atención puede hacer los arreglos para que usted asista a una guardería social.

Transporte que no es de emergencia: VNSNY CHOICE Total coordinará y pagará su transporte hacia y desde el consultorio de su médico, así como de otros proveedores de servicios de salud que no son de emergencia. Los servicios serán servicios de vehículo sanitario o automóvil, dependiendo de su necesidad individual. Si necesita transporte, llame a su Representante de Servicios del afiliado con un mínimo de 2 días hábiles de anticipación, si es posible, para que pueda programarse con una compañía de transporte participante. Si hay transporte público disponible y usted está lo suficientemente bien para viajar a sus citas médicas, VNSNY CHOICE Total le reembolsará el costo. Si un familiar o un encargado del cuidado le acompañan, esa persona también recibirá un reembolso del gasto del transporte público.

Servicios particulares de enfermería: servicios de atención de enfermería continua y certificada en su hogar que proporcionan enfermeras profesionales o prácticas certificadas.

Dental: después de inscribirse en VNSNY CHOICE Total, usted recibirá su atención dental de la red dental de VNSNY CHOICE Total. Cientos de dentistas calificados aceptan su tarjeta de afiliado en los condados de New York, Nassau, Suffolk y Westchester. Todos los servicios dentales se proporcionan a través de esta red y usted puede seleccionar a cualquier




dentista que aparece en el Directorio de proveedores para que le proporcione la atención. Su Administrador de la atención o su Representante de Servicios del afiliado pueden ayudarle a seleccionar un dentista o programar una cita, si lo desea. Como parte de su beneficio dental, tiene derecho a dos chequeos anuales que incluyen limpiezas, rayos X y servicios básicos de restauración, tales como rellenos, extracciones y dentaduras postizas.

Sistema personal de respuesta de emergencia: PERS, por sus siglas en inglés, es un aparato electrónico que les permite a los afiliados obtener ayuda en el caso de una emergencia (emergencias físicas, emocionales o ambientales). Estos sistemas generalmente están conectados al teléfono del paciente y envían señales a un centro de respuestas cuando se activa un botón de “ayuda”. En caso de una emergencia, nuestro centro de respuesta contratado recibe la señal y responde de manera apropiada.

Atención médica diaria para adultos: VNSNY CHOICE Total puede coordinar lo que usted necesite para que reciba atención médica diaria para adultos en un centro residencial de atención médica o en un sitio aprobado por el estado, bajo la supervisión de un médico. Los servicios que se proporcionan incluyen: servicios médicos, de enfermería, alimentación y nutrición, y sociales; terapia de rehabilitación; actividades para el tiempo libre; servicios dentales, de farmacia y otros. Para poder asistir a un centro de atención médica diaria para adultos, usted no debe estar confinado en su hogar ni requerir ciertos servicios preventivos o terapéuticos.

Atención en un asilo de ancianos que no está cubierta por Medicare: aunque hacemos nuestro mejor esfuerzo por satisfacer sus necesidades en su hogar, puede haber ocasiones en las que es más apropiado que reciba la atención en un asilo de ancianos. La admisión en uno de nuestros hogares para ancianos participantes es individual. A la decisión de recibir atención en un asilo de ancianos deben tomarla usted, su médico, su familia y su Administrador de la atención. Medicare cuenta con dos tipos diferentes de estancias en un hogar para ancianos. Son estancias de corto plazo o de rehabilitación posteriores a una hospitalización o una estancia de largo plazo de atención continua.

Atención de salud mental como paciente hospitalizado después del límite vitalicio de 190 días de Medicare: VNSNY CHOICE Total incluye servicios de salud mental que requieren una estancia en el hospital. Medicaid cubre el deducible y el costo de los días adicionales al límite vitalicio de 190




días de Medicare. No hay límite en el número de días cubiertos por el plan para cada estancia en el hospital. Usted está cubierto hasta por 365 días por año (366 en un año bisiesto) sin deducible ni copago.

El Programa de asistencia personal dirigida por el consumidor (CDPAP, por sus siglas en inglés) es un modelo de atención en el hogar autodirigido disponible para los consumidores elegibles para Medicaid que tienen alguna enfermedad crónica o discapacidad física y necesitan servicios de atención en el hogar. Los consumidores que necesitan servicios de atención personal, servicios de asistencia médica en el hogar o ayuda de enfermería especializada pueden solicitar estos servicios dirigidos por el consumidor, por parte de un asistente de atención personal bajo la dirección del afiliado o el representante designado por el afiliado. La elegibilidad para CDPAP se determina mediante una evaluación llevada a cabo por una enfermera registrada. La evaluación determina el nivel de asistencia con los servicios de atención personal, servicios de ayuda médica en el hogar y servicios de enfermería especializada que usted es elegible para recibir. Para conocer más acerca de CDPAP y determinar si es conveniente para usted, hable con su Administrador de la atención.

Limitaciones

La fisioterapia, la terapia ocupacional y la terapia del habla para pacientes ambulatorios están limitadas a 20 visitas de Medicaid por terapia por año, excepto para los hijos menores de 21 años o si la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo ha determinado que usted tiene discapacidades del desarrollo, o si tiene una lesión traumática craneal.

Las fórmulas de nutrición enteral y los suplementos nutricionales están limitados a las personas que no pueden nutrirse por otros medios, y a las siguientes condiciones: 1) personas que se alimentan por sonda, que no pueden masticar ni tragar, y que deben nutrirse con la fórmula a través de una sonda, y 2) personas con trastornos metabólicos de nacimiento raros que requieren fórmulas médicas específicas que les proporcionen los nutrientes esenciales que no están disponibles a través de ningún otro medio. La cobertura de ciertas enfermedades genéticas del metabolismo de aminoácidos y ácidos orgánicos deberá incluir productos alimenticios sólidos modificados, bajos en proteína, o que contienen proteína modificada.




La atención en un asilo de ancianos está cubierta para personas que se consideran una colocación permanente, siempre que usted sea elegible para la cobertura institucional de Medicaid.

Cómo obtener atención afuera del área de servicio

Llame a su Administrador de la atención o a su Representante de Servicios del afiliado cuando necesite atención médica o servicios cubiertos fuera del área de servicio del plan. En algunos casos, podemos ayudar a coordinar los servicios cuando usted no está dentro del área de servicio.

Servicio de emergencia

Si considera que su problema es una emergencia, llame al “911” o busque ayuda en el hospital, la sala de emergencias, la clínica o el consultorio médico más cercano de inmediato. Ellos evaluarán su salud y se asegurarán de que reciba la atención que se necesita para estabilizar su afección. Si tiene una afección médica de emergencia, no es necesario que se comunique con VNSNY CHOICE antes de recibir la atención. No debe preocuparse de si el servicio de emergencia está autorizado o si el proveedor es parte de la red de proveedores de VNSNY CHOICE.

Una afección médica de emergencia es un problema de salud que ocurre de manera repentina o muy rápida. Para que se le considere una emergencia, el problema incluirá dolor u otros síntomas que son tan graves que una persona promedio, es decir, alguien como un afiliado de VNSNY CHOICE Total que no tiene conocimientos especiales de salud ni medicina, consideraría que puede haber consecuencias graves si no consigue ayuda inmediata. Estas consecuencias podrían incluir riesgos graves de salud, daño a sus órganos o funciones corporales, o desfiguración severa.*

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* La definición oficial del Estado de Nueva York para una afección médica de emergencia es una afección médica o conductual que se manifiesta a través de síntomas agudos de gravedad suficiente, incluido dolor intenso, tal que una persona normal prudente, con un conocimiento promedio de salud y medicina, podría razonablemente esperar que la ausencia de atención médica inmediata resulte en: 1) grave riesgo para la salud de la persona, o en el caso de una afección conductual, poner la salud de la persona, o de otras, en grave riesgo; 2) discapacidad grave de las funciones corporales; 3) disfunción grave de cualquier parte u órgano corporal de la persona, o 4) desfiguración grave de la persona.




Qué hacer después de una emergencia:

Cuando la emergencia finaliza, y su estado de salud es estable, asegúrese de notificar a su médico y a VNSNY CHOICE Total dentro de las siguientes 24 horas o lo más pronto posible. (Usted o un familiar o amigo pueden llamar y dejar un mensaje a cualquier hora del día o la noche). Queremos estar enterados de los cambios en sus necesidades médicas para que podamos coordinar toda su atención durante este tiempo agobiante. Esto también es importante porque tal vez necesitemos hacer ajustes a sus servicios de atención de largo plazo con el fin de satisfacer mejor sus necesidades de atención médica.

SERVICIOS DE MEDICAID QUE NO CUBRE NUESTRO PLAN

Hay algunos servicios de Medicaid que VNSNY CHOICE Total no cubre. Puede obtener estos servicios de cualquier proveedor que acepte Medicaid si presenta su tarjeta de beneficios de Medicaid. Llame a Servicios del afiliado al 1-866-597-6674 si tiene alguna pregunta acerca de si su beneficio está cubierto por VNSNY CHOICE Total o Medicaid. Algunos de los servicios que Medicaid cubre a través de su tarjeta de beneficios de Medicaid incluyen:

Farmacia

La mayoría de los medicamentos con receta médica está cubierta por la Parte D de Medicare para VNSNY CHOICE Total tal como se describe en la Sección 6 de la Evidencia de cobertura (EOC) de Medicare para VNSNY CHOICE Total. Medicaid Regular cubre algunos medicamentos que Medicare no cubre.

Medicamentos de venta libre

Algunos productos de salud pueden estar disponibles a través de Medicaid si utiliza su tarjeta de beneficios de Medicaid.

Ciertos servicios de salud mental, entre los que se incluyen:

Tratamiento intensivo de rehabilitación psiquiátrica

Tratamiento de día

Manejo de casos para personas con enfermedad mental grave y persistente (patrocinados por unidades estatales o locales de salud mental)

Atención hospitalaria parcial que no está cubierta por Medicare




Servicios de rehabilitación para las personas en hogares comunitarios o que reciben tratamiento basado en la familia

Tratamiento continuo de día

Tratamiento comunitario asertivo

Servicios personalizados orientados a la recuperación

Ciertos servicios de retraso mental y discapacidades del desarrollo, incluidos:

Terapias de largo plazo

Tratamiento de día

Coordinación de servicios de Medicaid

Servicios que se reciben de acuerdo con el programa de exención para servicios comunitarios y en el hogar

Otros servicios de Medicaid

Tratamiento con metadona

Manejo integral de casos de Medicaid

Terapia observada directamente para TB (Tuberculosis)

Tratamiento de día para adultos con VIH/SIDA

Manejo de casos de VIH de COBRA

PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Los afiliados pueden acudir a cualquier médico o clínica de Medicaid que ofrezca servicios de planificación familiar. No necesita una remisión de su proveedor de atención primaria (PCP).

SERVICIOS QUE NO CUBRE EL PROGRAMA VNSNY CHOICE TOTAL

Usted debe pagar por los servicios que no cubren VNSNY CHOICE Total ni Medicaid si su proveedor le informa de antemano que estos servicios no están cubiertos, Y usted acepta pagarlos. Algunos ejemplos de servicios que no cubren VNSNY CHOICE Total ni Medicaid son:

Cirugía cosmética si no es médicamente necesaria

Artículos personales y para su comodidad




Tratamiento para la infertilidad

Servicios de un proveedor que no es parte del plan (a menos que VNSNY CHOICE Total le envíe a ese proveedor)

Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios del afiliado al 1-866-597-6674.

Acciones y autorizaciones de servicio

Cuando VNSNY CHOICE Total determina que únicamente Medicaid cubre los servicios, tomaremos decisiones acerca de su atención siguiendo estas reglas:

Autorización previa

Algunos servicios que cubren Medicaid y Medicare requieren una autorización previa (aprobación por anticipado) de VNSNY CHOICE Total antes de que los reciba o para poder seguir recibiéndolos. Usted o una persona de su confianza pueden solicitarla. Como afiliado de VNSNY CHOICE Total, no necesita una remisión de su PCP para un hospital o especialista de la red. Su PCP puede proporcionarle asistencia si necesita ayuda para seleccionar a un especialista u hospital. En ciertos casos, su médico podría solicitar que se le realicen exámenes o procedimientos de diagnóstico adicionales. En estos casos, su médico deberá obtener una autorización previa de VNSNY CHOICE Total. Todos los médicos que participan en VNSNY CHOICE Total reciben un manual que les explica qué deben hacer para obtener una autorización de parte del plan. Los siguientes tratamientos y servicios deben estar autorizados antes de que los reciba. Tenga en cuenta que algunos están cubiertos por su beneficio de Medicare y algunos están cubiertos por su beneficio de Medicaid. Independientemente de cómo estén cubiertos, el proceso para solicitar una autorización es el mismo, tal como se describe en la siguiente página:

Todas las admisiones de pacientes hospitalizados que no son de emergencia, incluidas las admisiones quirúrgicas y médicas

Cirugía de paciente ambulatorio que no es de emergencia Todas las admisiones a un centro de enfermería especializada Todas las admisiones a un centro de rehabilitación Todas las admisiones electivas por problemas de salud mental y abuso de

sustancias Trasplantes de órganos y evaluaciones para trasplantes Procedimientos reconstructivos que pudieran considerarse cosméticos Servicios de radiología, tales como MRI, MRA, tomografías PET y




radiocirugía estereotáxica Equipo médico duradero seleccionado Servicios por trastornos del sueño, tales como estudios del sueño o

tratamiento quirúrgico de trastornos del sueño Todos los servicios de atención médica en el hogar Terapias de rehabilitación, después de la 8.ª visita Manejo del dolor Servicios dentales que se consideran de naturaleza médica Solicitudes de proveedores no participantes y proveedores de servicios que

no son de emergencia Servicios que se pueden considerar en investigación o experimentales Terapia de nutrición médica/terapia de nutrición parenteral total (TPN, por

sus siglas en inglés) Tratamiento hiperbárico/bomba para terapia con presión negativa para

heridas Sistema generador de oscilación de alta frecuencia en la pared torácica Estudios de potenciales evocados somatosensoriales Desarrollo de destrezas cognitivas Rodilla/aloinjerto osteocondral Aparato coclear o implementación/implante óseointegrado Imágenes del tracto gastrointestinal con cápsula endoscópica Todos los códigos de procedimientos no enumerados y códigos

discrecionales de la aseguradora Ciertos medicamentos de la Parte B y la Parte D de Medicare Transporte Modificaciones del ambiente Servicios de guardería para adultos

Cuando solicita la aprobación de un tratamiento o servicio, a eso se le llama solicitud de autorización de servicio. Para obtener una solicitud de autorización de servicio, usted o su médico pueden llamar a nuestro número de Servicios del afiliado al 1-866-597-6674 o enviar su solicitud por escrito a

VNSNY CHOICE Attn: Medical Management Department 1250 Broadway New York, NY 10001




Los servicios estarán autorizados por un monto específico y para un período de tiempo determinado. Esto se conoce como período de autorización.

También necesitará una autorización previa si obtendrá uno de estos servicios ahora, pero necesitará más de la atención durante el período de autorización. Esto incluye una solicitud para los servicios de atención médica en el hogar que cubre Medicaid después de una estancia en el hospital como paciente hospitalizado. Esto se conoce como revisión concurrente.

¿Qué sucede después de que recibimos su solicitud de autorización?

El plan de salud tiene un equipo de revisión para garantizar que usted reciba los servicios que prometemos. Este equipo de revisión está formado por médicos y enfermeras. El trabajo de este equipo es asegurarse de que el tratamiento o servicio que usted solicitó sea médicamente necesario y adecuado para usted. Hacen esto al comparar su plan de tratamiento con estándares médicos aceptables.

A cualquier decisión de denegar una solicitud de autorización de servicio o de aprobarla por un monto menor que el solicitado se le llama acción. A estas decisiones las tomará un profesional de atención médica certificado. Si decidimos que el servicio solicitado no es médicamente necesario, la decisión la tomará un revisor clínico profesional, que puede ser un médico, una enfermera o un profesional de atención médica que generalmente proporciona la atención que usted solicitó. Puede solicitar los estándares médicos específicos, llamados criterios de revisión médica, que se utilizan para tomar la decisión de acciones relacionadas con la necesidad médica.

Después de recibir su solicitud, la revisaremos de acuerdo con un proceso estándar o uno acelerado. Usted o su médico pueden solicitar una revisión acelerada si se considera que la demora causará daños graves a su salud. Si su solicitud de una revisión acelerada es denegada, se lo haremos saber y su solicitud se manejará de acuerdo con el proceso de revisión estándar. En todos los casos, revisaremos su solicitud tan rápido como su afección médica requiera que lo hagamos, pero no más tarde de lo que se indica a continuación.

Le informaremos a usted y a su proveedor por teléfono y por escrito si su solicitud fue aprobada o denegada. También le explicaremos el motivo de la decisión. Le explicaremos las opciones de apelaciones o audiencias imparciales que tendrá si no está de acuerdo con nuestra decisión (consulte la sección Apelaciones de acciones).




Plazos para las solicitudes de autorización previa

Revisión estándar: tomaremos una decisión sobre su solicitud dentro de un plazo de 3 días hábiles a partir de cuando tengamos toda la información necesaria, pero tendrá noticias nuestras a más tardar 14 días después de que recibimos su solicitud. Antes del 14.o día le haremos saber si necesitamos más información.

Revisión acelerada: tomaremos una decisión y tendrá noticias nuestras dentro de un plazo de 3 días hábiles. Antes del tercer día hábil le haremos saber si necesitamos más información.

Plazos para las solicitudes de revisión concurrente

Revisión estándar: tomaremos una decisión en un plazo de 1 día hábil a partir de cuando tengamos toda la información necesaria, pero tendrá noticias nuestras a más tardar 14 días después de que recibimos su solicitud.

Revisión acelerada: tomaremos una decisión en un plazo de 1 día hábil a partir de cuando tengamos toda la información necesaria, pero tendrá noticias nuestras a más tardar 3 días después de que recibimos su solicitud.

Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o una acelerada sobre su solicitud de servicio, los plazos anteriores se pueden ampliar hasta 14 días. Nosotros:

Le escribiremos para decirle qué información se necesita. Si su solicitud es en una revisión acelerada, le llamaremos de inmediato y después le enviaremos un aviso escrito.

Le explicaremos por qué la demora es por su bien.

Tomaremos una decisión lo más pronto que podamos cuando recibamos la información necesaria, pero no después de 14 días desde el final del período de tiempo original.

Si no está satisfecho con nuestra respuesta, tiene derecho a presentar una apelación de la acción con nosotros. Consulte la sección Apelaciones de acciones más adelante en este manual.




Usted, su proveedor o alguien de su confianza también pueden pedirnos más tiempo para tomar una decisión. Esto puede ser porque usted tiene más información para darle al plan, que ayude a decidir su caso. Para hacerlo, llame al 1-866-597-6674 o escriba a la siguiente dirección.

VNSNY CHOICE Attn: Medical Management Department 1250 Broadway New York, NY 10001

Usted o alguien de su confianza pueden presentar un reclamo ante el plan si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomar más tiempo para revisar su solicitud. Usted o alguien de su confianza también pueden presentar un reclamo sobre el tiempo de revisión ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York llamando al 1-866-712-7197.

Otras decisiones sobre su atención

A veces haremos una revisión concurrente sobre la atención que recibe para confirmar que todavía la necesita. También podemos revisar otros tratamientos y servicios que ya ha recibido. Esto se conoce como revisión retrospectiva. Si tomamos estas u otras acciones, se lo haremos saber.

Plazos para avisar de otras acciones

En la mayoría de los casos, si tomamos una decisión de reducir, suspender o cancelar un servicio que ya aprobamos y que está recibiendo durante un período de autorización, debemos informarle con un mínimo de 10 días antes de que cambiemos el servicio.

Si estamos revisando la atención que se proporcionó en el pasado, tomaremos una decisión respecto de pagarla, dentro de un plazo de 30 días después de recibir la información necesaria para la revisión retrospectiva. Si denegamos el pago de un servicio, les enviaremos un aviso a usted y a su proveedor el día en que deneguemos el pago. Usted no tendrá que pagar ningún tipo de atención que haya recibido que estaba cubierta por el plan o por Medicaid, incluso si después denegamos el pago al proveedor.




Apelaciones de acciones

Cuando VNSNY CHOICE Total deniega o limita los servicios que usted o su proveedor solicitaron; deniega una solicitud de una remisión; decide que un servicio solicitado no es un beneficio cubierto; reduce, suspende o cancela servicios que ya estaban autorizados; deniega el pago de servicios; no proporciona servicios oportunos, o no toma determinaciones respecto de quejas o apelaciones dentro de los períodos de tiempo requeridos, a esos se les llama “acciones” del plan. Una acción está sujeta a apelación.

Si no está satisfecho con nuestras decisiones sobre su atención de Medicaid, puede seguir los siguientes pasos.

Puede presentar una apelación de una acción:

Si no está satisfecho con una acción que tomamos o con lo que decidimos sobre su solicitud de autorización de servicio, tiene 45 días después de conocer nuestra decisión para presentar una apelación.

Puede hacerlo usted mismo o pedirle a alguien de su confianza que la presente por usted. Llame a Servicios del afiliado al 1-866-597-6674 si necesita ayuda para presentar una apelación.

No le trataremos diferente ni en forma negativa porque haya presentado una apelación.

La apelación se puede hacer por teléfono o por escrito. Si presenta una apelación por teléfono, debe tener seguimiento por escrito. VNSNY CHOICE resumirá la apelación verbal en el acuse de recibo escrito del programa que indica que se recibió la apelación.

Su proveedor puede solicitar una reconsideración:

Si tomamos una decisión sobre su solicitud de autorización para un servicio sin consultar con su médico, su médico puede pedir hablar con el Director Médico del plan. El Director Médico hablará con su médico el siguiente día laboral.




Qué sucede después de que recibimos su apelación

Dentro de un plazo de 15 días, le enviaremos una carta para informarle que estamos trabajando en su apelación. Le haremos saber si necesitamos más información para tomar nuestra decisión.

A las apelaciones de acciones respecto de temas clínicos las decidirán profesionales autorizados de atención médica que no tomaron la primera decisión, de los cuales, al menos uno, será un revisor clínico profesional.

A las decisiones que no sean de temas clínicos las manejarán personas que trabajan en un nivel más alto que las personas que trabajaron en la primera decisión.

Antes y durante una apelación, usted o la persona que haya designado pueden ver su expediente, incluidos los registros médicos y cualquier otro documento o registro que se utilice para tomar una decisión en su caso.

Además, puede proporcionar, en persona o por escrito, información para que se utilice en la toma de la decisión.

Se le informarán los motivos de nuestra decisión y nuestro razonamiento clínico, si corresponde. Si aún no está satisfecho, se le explicarán sus derechos de apelación adicionales para que usted o alguien de su confianza puedan presentar un reclamo ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York al 1-866-712-7197.

Su apelación de la acción se revisará con el proceso acelerado si:

Usted o su médico solicitan que la apelación se revise con el proceso acelerado. Su médico tendría que explicar cómo una demora será perjudicial para su salud. Si su solicitud de una revisión acelerada es denegada, se lo haremos saber y su apelación se revisará con el proceso estándar.

Su solicitud fue denegada cuando usted solicitó continuar recibiendo la atención que ahora está recibiendo o necesita ampliar un servicio que se proporcionó.

Las apelaciones aceleradas se pueden hacer por teléfono y no necesitan seguimiento por escrito.




Plazos para apelaciones de acciones

Apelaciones estándares: si tenemos toda la información que necesitamos, le comunicaremos nuestra decisión dentro de los 30 días posteriores a su apelación. Se enviará un aviso escrito de nuestra decisión dentro de los 2 días hábiles posteriores a cuando tomemos la decisión.

Apelaciones aceleradas: si tenemos toda la información que necesitamos, las decisiones de las apelaciones aceleradas se harán dentro de los 2 días hábiles después de su apelación. En los 3 días hábiles después de presentar su apelación, le haremos saber si necesitamos más información. Le informaremos nuestra decisión por teléfono y posteriormente le enviaremos un aviso escrito.

Si no contamos con la información que necesitamos para tomar una decisión estándar o una acelerada acerca de su apelación de la acción dentro de los períodos de tiempo anteriores:

Le escribiremos para informarle que necesitamos más tiempo para recopilar información. Si su solicitud es en una revisión acelerada, le llamaremos de inmediato y después le enviaremos un aviso escrito.

Le explicaremos por qué la demora es por su bien.

Tomaremos un máximo de 14 días adicionales para tomar una decisión.

Usted, su proveedor o alguien de su confianza también pueden pedirnos más tiempo para tomar una decisión. Esto puede ser porque usted tiene más información para darle al plan, que ayude a decidir su caso. Para hacerlo, llame al 1-866-597-6674 o escriba.

Usted o alguien de su confianza pueden presentar un reclamo ante el plan si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomar más tiempo para revisar su apelación de la acción. Usted o alguien de su confianza también pueden presentar un reclamo sobre el tiempo de revisión ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York llamando al 1-866-712-7197.

Si la denegación original fue porque dijimos que el servicio no era médicamente necesario o era experimental o en investigación, y no le informamos nuestra decisión acerca de su apelación, la denegación original en su contra se revertirá. Esto significa que se aprobará su solicitud de autorización del servicio.




Ayuda para continuar mientras se procesa la apelación de una decisión sobre su atención

En algunos casos, es posible que pueda seguir recibiendo los servicios mientras espera la decisión de su apelación. Posiblemente pueda continuar con los servicios que están programados para finalizar o reducirse, si solicita una apelación:

Dentro de los diez días después de haber sido informado que su solicitud fue denegada o que la atención cambiará.

O bien, para la fecha en que está programado que ocurra el cambio.

Si su apelación resulta en otra denegación, posiblemente tenga que pagar por el costo de cualquier beneficio que haya seguido recibiendo.

Si denegamos su apelación y no está satisfecho, puede seguir apelando con el proceso de audiencia imparcial o el proceso de apelaciones externas que se describen a continuación.

Audiencias imparciales

En algunos casos, puede solicitar una audiencia imparcial al Estado de Nueva York.

Si no está satisfecho con una decisión que su departamento local de servicios sociales o el Departamento de Salud del Estado tomaron acerca del hecho de que usted permanezca o se retire del Programa VNSNY CHOICE Total de Medicaid Advantage Plus.

No está satisfecho con una decisión que VNSNY CHOICE Total tomó acerca de uno de los servicios que estaba recibiendo. Considera que la decisión limita sus beneficios de Medicaid o que el plan no tomó la decisión en un tiempo razonable.

No está satisfecho con una decisión que VNSNY CHOICE Total tomó que denegó los servicios. Considera que la decisión limita sus beneficios de Medicaid o que VNSNY CHOICE Total no tomó la decisión en un tiempo razonable.

No está satisfecho con la decisión de su médico de no ordenar uno de los servicios enumerados arriba que a usted le interesaba. Considera que la decisión del médico detiene o limita sus beneficios de Medicaid. Debe presentar un reclamo y una apelación ante VNSNY CHOICE Total.




Si VNSNY CHOICE Total está de acuerdo con su médico, puede solicitar una audiencia imparcial estatal.

En algunos casos, puede continuar recibiendo la atención en la misma forma mientras espera por su audiencia imparcial.

Puede solicitar la audiencia imparcial en una de las siguientes formas:

Por teléfono. Llame al número gratuito 1-800-342-3334

Por fax al 518-473-6735

Por Internet en www.otda.state.ny.us/oah/forms.asp

Por correo:

Fair Hearing Section NYS Office of Temporary and Disability Assistance Managed Care Unit P.O. Box 22023 Albany, New York 12201-2023

NOTA: si presentó un reclamo o una apelación de acuerdo con las normas de Medicare, ya no podrá solicitar una audiencia imparcial del mismo reclamo o apelación.

Recuerde, puede presentar un reclamo en cualquier momento ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York llamando al 1-866-712-7197. Llame a Servicios del afiliado al 1-866-597-6674 si tiene alguna pregunta.

Apelaciones externas

Si el plan decide denegar la cobertura de un servicio médico, que usted y su médico solicitan, porque no es médicamente necesario o porque es experimental o está en investigación, puede pedirle al Estado de Nueva York una revisión externa independiente. Esto se conoce como una apelación externa porque quienes toman la decisión son revisores que no trabajan para el plan de salud ni para el estado. Estos revisores son personas calificadas aprobadas por el Estado de Nueva York. El servicio debe estar dentro del paquete de beneficios del plan o ser un tratamiento experimental. Usted no tendrá que pagar por la apelación externa.




Antes de apelar al estado:

debe presentar una apelación de la acción con el plan y obtener la determinación adversa final del plan; o

si no ha recibido el servicio y solicita una apelación acelerada de la acción ante el plan, puede solicitar una apelación externa expedita al mismo tiempo. Su médico tendrá que decir que una apelación externa expedita es necesaria; o

usted y el plan pueden acordar omitir el proceso de apelaciones del plan e ir directamente a la apelación externa; o

puede comprobar que el plan siguió las normas correctamente cuando revisó su apelación de la acción.

Usted tiene 4 meses después de recibir la determinación adversa final del plan para solicitar una apelación externa. Si usted y el plan acordaron omitir el proceso de apelaciones del plan, debe solicitar la apelación externa dentro de los 4 meses posteriores a dicho acuerdo.

Si lo desea, es posible que haya disponibles apelaciones adicionales para su plan de salud. Sin embargo, si desea una apelación externa, también debe presentar la solicitud ante el Departamento de Servicios Financieros del Estado dentro de los 4 meses después del momento en el que plan le entrega el aviso de la determinación adversa final o de cuando usted y el plan acordaron omitir el proceso de apelaciones del plan.

Perderá su derecho a una apelación externa si no presenta una solicitud de una apelación externa a tiempo.

Para solicitar una apelación externa, llene una solicitud y envíela al Departamento de Servicios Financieros del Estado. Llame a Servicios del afiliado al 1-866-597-6674 si necesita ayuda para presentar una apelación. Usted y sus médicos tendrán que proporcionar información sobre su problema médico.

A continuación se indican algunas maneras para obtener la solicitud:

Llame al Departamento de Servicios Financieros del Estado, al 1-800-400-8882

Visite el sitio web del Departamento de Seguros del Estado en www.dfs.ny.gov/

Comuníquese con el plan de salud llamando al 1-866-597-6674




La decisión de su apelación externa se hará en 30 días. Podría necesitarse más tiempo (hasta cinco días hábiles) si el revisor de la apelación externa solicita más información. Usted y el plan recibirán la decisión final en los dos días siguientes después de que se tome la decisión.

Puede obtener una decisión más rápida si su médico dice que una demora causará un daño grave a su salud. Esto se conoce como apelación externa expedita. El revisor de apelaciones externas tomará una decisión de una apelación externa en tres días o menos. El revisor le informará a usted y al plan la decisión de inmediato por teléfono o por fax. Después, recibirá una carta con la decisión.

También puede solicitar una audiencia imparcial si el plan decide denegar, reducir o cancelar la cobertura de un servicio médico. Puede solicitar una audiencia imparcial y pedir una apelación externa. Si solicita una audiencia imparcial y una apelación externa, la decisión del oficial de la audiencia imparcial será la que cuenta.

QUÉ HACER SI TIENE UN RECLAMO SOBRE NUESTRO PLAN O SI DESEA APELAR UNA DECISIÓN SOBRE SU ATENCIÓN

Como afiliado doblemente elegible de nuestro plan, la forma en que presente reclamos y apelaciones sobre sus servicios dependerá de si VNSNY CHOICE Total determina que los servicios están cubiertos por Medicare o Medicaid.

Para reclamos y apelaciones sobre un servicio que está cubierto solo por Medicare (por ejemplo, servicios de quiropráctico), seguirá las normas que se describen en el Capítulo 9, Secciones 10 y 11 de la Evidencia de cobertura de Medicare para VNSNY CHOICE Total.

Para reclamos y apelaciones sobre un servicio que está cubierto solo por Medicaid (por ejemplo, servicios de cuidado personal, transporte que no es de emergencia, servicios dentales, etc.), seguirá las normas de Medicaid que se indican a continuación.

Para reclamos y apelaciones sobre el resto de los servicios que cubre VNSNY CHOICE Total, puede elegir seguir ya sea las normas de Medicare que se describen en el Capítulo 9, Secciones 10 y 11 de la Evidencia de cobertura de VNSNY CHOICE Total o las normas de Medicaid que se describen a continuación. Si decide seguir las normas de Medicare, no puede utilizar sus derechos de reclamos y apelaciones de Medicaid, incluido el derecho a una audiencia imparcial estatal en relación con el reclamo o la apelación. Pero si




decide seguir las normas de Medicaid, tendrá hasta 60 días a partir de la fecha del aviso de denegación de cobertura de VNSNY CHOICE Total para usar sus derechos de reclamos y apelaciones de Medicare.

VNSNY CHOICE Total le explicará los procesos de reclamos y apelaciones disponibles dependiendo del reclamo que tenga. Llame a Servicios del afiliado al 1-866-597-6674 para obtener más información sobre sus derechos y sus opciones disponibles.

NORMAS DE MEDICAID PARA RECLAMOS Y APELACIONES

Reclamos

Esperamos que nuestro plan le brinde los servicios que necesita. Si tiene un problema con la atención o el tratamiento que recibe de nuestro personal o de los proveedores, y no le agrada la calidad de la atención o los servicios que recibe de nosotros, llame a Servicios del afiliado al 1-866-597-6674 o escriba a Servicios del afiliado. Recuerde que los reclamos sobre los servicios que son beneficio únicamente bajo Medicare deben manejarse a través del proceso de reclamos de Medicare para VNSNY CHOICE Total. Los reclamos sobre los servicios que solo cubre Medicaid deben manejarse a través del proceso de reclamos de Medicaid para VNSNY CHOICE Total. Puede elegir utilizar el proceso para reclamos de Medicare o el de Medicaid para los reclamos sobre servicios que VNSNY CHOICE Total determina que son un beneficio de ambos, Medicare y Medicaid.

La mayoría de los problemas se pueden solucionar de inmediato. Los problemas que no se resuelven por teléfono y cualquier reclamo sobre un servicio de Medicaid se manejarán de acuerdo con los procedimientos que se describen a continuación. Puede pedirle a alguien de su confianza que presente el reclamo por usted. Si necesita de nuestra ayuda por una deficiencia auditiva o de la vista, o si necesita servicios de traducción, podemos ayudarle. No le complicaremos las cosas ni tomaremos ninguna medida en su contra si presenta un reclamo.

Cómo presentar un reclamo ante el Plan:

Para presentar un reclamo por teléfono, llame a Servicios del afiliado al 1-866-597-6674. Si nos llama fuera del horario de atención, deje un mensaje. Le llamaremos a la mañana siguiente. Si necesitamos información para tomar una decisión, se lo haremos saber.




Puede escribirnos con su reclamo o llamar al número de Servicios del afiliado y solicitar un formulario de reclamo. Este debe enviarlo por correo a:

VNSNY CHOICE Medicare Grievance & Appeals P.O. Box 445 Elmsford, NY 10523

Qué sucede después:

Si no solucionamos el problema de inmediato por teléfono o después de recibir su reclamo escrito, le enviaremos una carta dentro de un plazo de 15 días hábiles. La carta le indicará:

quién está trabajando en su reclamo

cómo comunicarse con esta persona

si necesitamos más información

A su reclamo lo revisarán una o más personas calificadas. Si su reclamo involucra temas clínicos, lo revisarán uno o más profesionales calificados de atención médica.

Después de que revisemos su reclamo:

Le informaremos sobre nuestra decisión dentro de un plazo de 45 días a partir de cuando tengamos toda la información necesaria para responder a su reclamo, pero tendrá noticias nuestras a más tardar 60 días después de que lo recibamos. Le escribiremos para informarle los motivos de nuestra decisión.

Si una demora pusiera en riesgo su salud, le informaremos sobre nuestra decisión dentro de un plazo de 48 horas a partir de cuando tengamos toda la información necesaria para responder a su reclamo, pero tendrá noticias nuestras a más tardar 7 días después de que recibamos su reclamo. Le llamaremos para informarle nuestra decisión o intentaremos comunicarnos con usted para informarle. Recibirá una carta de seguimiento en 3 días hábiles.

Le explicaremos cómo apelar nuestra decisión si no está satisfecho e incluiremos cualquier formulario que necesite.

Si no podemos tomar una decisión sobre su reclamo porque no tenemos suficiente información, le enviaremos una carta para hacérselo saber.




Apelaciones de reclamos

Si no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre su reclamo, usted o alguien de su confianza pueden presentar una apelación de reclamo ante el plan.

Cómo presentar una apelación de un reclamo:

Si no está satisfecho con lo que decidimos, tiene 60 días hábiles después de conocer nuestra decisión para presentar una apelación.

Puede hacerlo usted mismo o pedirle a alguien de su confianza que la presente por usted.

La apelación debe hacerse por escrito. Si presenta una apelación por teléfono, debe tener seguimiento por escrito. Después de que llame, le enviaremos un formulario que es un resumen de su apelación por teléfono. Si está de acuerdo con nuestro resumen, debe firmar el formulario y devolverlo. Puede hacer todos los cambios necesarios antes de devolvernos el formulario.

Qué sucede después de que recibamos su apelación del reclamo:

Después de que recibamos su apelación de reclamo, le enviaremos una carta dentro de un plazo de 15 días hábiles. La carta le indicará:

quién está trabajando en la apelación de su reclamo

cómo comunicarse con esta persona

si necesitamos más información

A su apelación del reclamo la revisarán una o más personas calificadas que están en un nivel más alto que las personas que tomaron la primera decisión respecto de su reclamo. Si su apelación del reclamo involucra temas clínicos, su caso será revisado por uno o más profesionales de salud calificados, con al menos un revisor clínico profesional, que no estuvieron involucrados en tomar la primera decisión de su reclamo.

Le informaremos de nuestra decisión dentro de los 30 días hábiles después de que tengamos toda la información necesaria. Si una demora pusiera en riesgo su salud, recibirá nuestra decisión en 2 días hábiles a partir del momento en que tengamos toda la información que necesitamos para tomar una decisión de la apelación. Se le informarán los motivos de nuestra decisión y nuestro razonamiento clínico, si corresponde. Si aún no está satisfecho, usted o alguien en su nombre pueden




presentar un reclamo en cualquier momento ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York llamando al 1-866-712-7197.

CÓMO CANCELAR LA INSCRIPCIÓN EN VNSNY CHOICE TOTAL

Tenga la seguridad de que VNSNY CHOICE Total no discrimina con base en el estado de salud o cambio en el estado de salud, ni con base en la necesidad o el costo de los servicios cubiertos.

Usted puede decidir cancelar su inscripción

Puede solicitar retirarse de VNSNY CHOICE Total en cualquier momento y por cualquier razón.

Para solicitar cancelar su inscripción, llame al 1-866-597-6674. Podría tomar hasta seis semanas procesar su solicitud, dependiendo de cuándo se reciba.

Puede cancelar su inscripción para inscribirse en Medicaid regular o para unirse a otro plan de salud, siempre y cuando califique. A fin de asegurar que sus servicios de atención personal no se interrumpan, necesitará inscribirse en otro Plan administrado a largo plazo antes de cancelar su inscripción con VNSNY CHOICE. Una vez que se haya inscrito en otro Plan administrado a largo plazo, automáticamente quedará cancelada su inscripción a VNSNY CHOICE MLTC.

Tendrá que retirarse del programa VNSNY CHOICE Total si:

Ya no está en VNSNY CHOICE Total para su cobertura de Medicare.

Necesita atención de enfermería en el hogar, pero no es elegible para Medicaid institucional.

Está fuera del área de servicio por más de 90 días consecutivos.

Se muda permanentemente fuera del área de servicio de VNSNY CHOICE Total.

Ya no es clínicamente elegible con base en la última evaluación.

Se inscribe en un programa de exención para servicios comunitarios y en el hogar, o se inscribe en un programa o se convierte en residente en un centro que está bajo el auspicio de las Oficinas para Personas con Discapacidades del Desarrollo, o de Servicios por Alcoholismo y Abuso de Sustancias.

Está en la cárcel.




Nosotros podemos solicitarle que se retire del plan

Le solicitaremos que se retire de VNSNY CHOICE Total si:

Usted, un familiar o un encargado de cuidados se comportan en una forma que evita que el plan proporcione la atención que necesita.

A sabiendas, proporciona información falsa o se comporta en una forma fraudulenta y engañosa.

No llena ni presenta ningún formulario de consentimiento u otro documento necesario para obtener servicios para usted.

No paga ni hace arreglos para pagar dinero que adeuda al plan (responsabilidad económica/excedente/NAMI).

Estipulaciones para la reinscripción

Si cancela su inscripción voluntariamente, podrá reinscribirse en el programa si cumple con nuestros criterios de elegibilidad para inscripción.

En algunos casos, los afiliados previos de VNSNY CHOICE que han solicitado reinscribirse en el programa no han podido hacerlo, dependiendo del motivo por el cual cancelaron su inscripción en el pasado. Estas condiciones se describen a continuación:

Una persona cuya cancelación previa involuntaria de la inscripción fue necesaria de conformidad con las cláusulas del contrato de VNSNY CHOICE con el DOH puede reinscribirse, siempre y cuando el problema que haya motivado la cancelación de la reinscripción ya esté resuelto. Algunos ejemplos de estas situaciones figuran a continuación:

Las personas que se mudaron fuera del área de servicio o que estuvieron ausentes por más de 90 días pueden solicitar la reinscripción si regresan al área y esperan permanecer en la misma por un mínimo de 120 días.

Las personas que estuvieron hospitalizadas por más de 45 días pueden solicitar la reinscripción cuando el hospital les dé el alta y se reincorporen a la comunidad.

Las personas que pierden su elegibilidad para Medicaid pueden solicitar la reinscripción si vuelven a ser receptores de Medicaid.

Las personas cuyos médicos se niegan a colaborar con VNSNY CHOICE




pueden solicitar la reinscripción si cambian su proveedor de atención primaria a un médico que sí trabajará con el programa VNSNY CHOICE.

Las personas cuya inscripción fue cancelada porque no pagaron el monto que debían al plan pueden solicitar la reinscripción si pagan el saldo pendiente adeudado.

Derechos y responsabilidades

Su salud, seguridad y bienestar son el principal interés del equipo de personal dedicado de VNSNY CHOICE que se ocupa de usted en este programa. Como afiliado, usted tiene ciertos derechos que es importante que entienda. Solicite a su Administrador de la atención o al Coordinador de afiliaciones que se los explique si tiene alguna pregunta. Como afiliado de VNSNY CHOICE Total:

Tiene derecho a recibir atención médicamente necesaria. Tiene derecho a recibir atención y servicios oportunos. Tiene derecho a que se respete la privacidad de su expediente médico y

cuando recibe tratamiento. Tiene derecho a recibir información sobre las opciones y alternativas de

tratamiento disponibles, y que se la presenten en una forma y un idioma que entienda.

Tiene derecho a recibir información en un idioma que entienda y derecho a recibir servicios de traducción oral sin cargo.

Tiene derecho a recibir un trato respetuoso y digno. Tiene derecho a recibir una copia de su expediente médico y que dicho

expediente se enmiende o corrija.

Tiene derecho a participar en las decisiones de su atención médica, incluido el derecho a rechazar el tratamiento.

Instrucciones anticipadas

Consulte el Capítulo 8, Sección 1.6, de este manual para obtener información sobre las instrucciones anticipadas.




Información a solicitud

Llame a su Administrador de la atención o a Servicios del afiliado al 1-866-597-6674 para solicitar la siguiente información.

Información sobre la estructura y el funcionamiento de VNSNY CHOICE.

Lista de nombres, direcciones comerciales y puestos oficiales de los miembros de la junta directiva, funcionarios, personas controladoras, propietarios y socios del plan.

Copia del estado financiero certificado anual más reciente, incluido el balance y un resumen de recibos y desembolsos preparado por un Contador Público Certificado.

Procedimientos para proteger la confidencialidad del expediente médico y otros afiliados.

Descripción escrita de los arreglos organizacionales y procedimientos actuales del programa de control y mejora de la calidad.

Descripción de los procedimientos que sigue el plan para la toma de decisiones sobre medicamentos individuales, aparatos médicos o tratamientos en ensayos clínicos que sean de naturaleza experimental o en investigación; criterios de revisión clínica escritos específicos para una afección o enfermedad particular y cuando sea apropiado, otra información clínica que el plan pueda tener en cuenta en su proceso de revisión de la utilización.

Procedimientos de solicitud escritos y requisitos mínimos de calificación para los proveedores de atención médica.

VNSNY CHOICE Total (HMO SNP)

Un Programa de Medicare Advantage y Medicaid Advantage Plus

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MANUAL PARA MIEMBROS 2015: EVIDENCIA DE SU COBERTURA

VNSNY CHOICE Medicare

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VNSNY CHOICE Medicare Servicios para Miembros del Plan Total Llame al: 1-866-597-6674 Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Los servicios de aten-ción a miembros también cuentan con servicios de interpretación disponibles para las personas que no hablan inglés.

TTY: Por favor llame al Servicio de Retransmisión de Nueva York al 711 y un operador lo comunicará. Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es únicamente para personas que tienen dificultades para escuchar o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.

Escriba a: VNSNY CHOICE MEDICARE 1250 Broadway, 11th Floor New York, NY 10001

Sitio web: www.vnsnychoice.org

El Centro de Información de Seguro Médico y Programa de Asistencia (HIICAP) del Estado de Nueva Yorkes un programa que recibe dinero del gobierno federal para proveer asesoría gratis sobre los segu-ros de salud locales para las personas que tienen Medicare.

Llame al: 1-800-701-0501

TTY: Por favor llame al Servicio de Retransmisión de Nueva York al 711 y un operador lo comunicará. Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es únicamente para personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.

Escriba al: Department for the Aging (Departamento para las Personas Mayores) Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1391

Sitio web: www.aging.ny.gov/ HealthBenefits/Index.cfm

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