medix 86 tema broja cb (1).pdf

3M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E N I K W WW. M E D I X . C O M . H R

32Mjere za poboljanje kvalitete zdravstvene skrbiAna Stavljeni-Rukavina, Karolina Kalanj

37Indikatori mentalnog zdravlja - indikatori kvalitete lijeenja duevnih bolesnikaVlado Juki, Petra Brei, Draenka Ostoji, eljko Majdani

42Sigurnost u lijeenju osoba s psihikim poremeajemSlaana trkalj Ivezi, Lana Muini, Ema Gruber

50Edukacija - vaan element bolesnikove sigurnostiDavor timac, Jasna Mesari

55Procjena kulture bolesnikove sigurnostiIvan klebar, Duka klebar

60Sestrinska paradigma i sigurnost bolesnikaBranka Rimac, Josipa Bian

64Inicijativa Lijepa bolnica: kvaliteta radnog mjesta za kvalitetu zdravstvene skrbiHana Fazli, Jadranka Mustajbegovi

4Impressum

5Uvodnik

Osvrti

6Stakeholder involvement to enhance quality and patient safetyPiera Poletti

7Akreditacija - instrument za unapreenje kvalitete zdravstvene zatiteRenato Mittermayer, dr. med., Agencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu

54Unapreenje procesa skrbi u zdravstvenom sustavuAleksandar Dakula, Selma ogori

Pregledni lanciReview articles

Tema broja: Osiguranje kvalitete zdravstvene zatite: Bolesnikova sigurnost bolesnik u sreditu

9Bolesnikova sigurnost, bolesnik u sreditu i programi Svjetske zdravstvene organizacijeJasna Mesari, Antoinette Kai-Rak

13Kliniki put za modani udarVida Demarin, Vanja Bai Kes

16Sigurnost bolesnika na bubrenom nadomjesnom lijeenjuMladen Knotek

19Bolesnikova sigurnost u perioperacijskom lijeenjuVinja Majeri-Kogler

22Kliniki putevi - sigurni put za poboljanje klinike prakseKarolina Kalanj, Ana Stavljeni Rukavina, Stipe Orekovi, Karl Karol, Vildana Doder

29Kvaliteta zdravstvene zatite kroz razine zdravstva- rizik primopredaje pacijentaDrago Pauek

SadrajMEDIX br. 86veljaa 2010.

4 M E D I X V E L J A A 2 0 1 0 G O D . X V I b R O J 8 6

IzdavaC. T. Poslovne informacije d.o.o.10000 Zagreb, Ljudevita Posavskog 22 Telefon/faks: +385 1 [email protected]

Informacije o pretplatiSpecijalizirani medicinski asopis MEDIX (ISSN 1331-3002) izlazi dvomjeseno u Zagrebu. Godinju pretplatu, obnovu pretplate i pojedinana izdanja moete naruiti telefonom/faksom +385 1 4612-083 ili e-mailom: [email protected] Dodatne informacije potraite na internetskim stranicama www.medix.com.hr, na telefon/faks (01) 4612-083 ili e-mailom: [email protected]

Cijena godinje pretplate (6 brojeva Medixa) za Republiku Hrvatsku iznosi 350 kn, a dvogodinje (12 brojeva Medixa) 698 kn.Za inozemstvo godinja pretplata iznosi 55 EUR/110 KM, a dvogodinja 109 EUR/218 KM.U cijenu su ukljueni potanski trokovi i PDV.

Uplate iz Republike Hrvatske moete izvriti na iro-raun: 2402006-1100015893 uz slanje dokaza o uplati.

Uplate iz Bosne i Hercegovine moete izvriti kod UniCredit Bank d.d. na transakcijski raun: 3386902222560533 uz slanje dokaza o uplati (na adresu predstavnitva u BiH).

Uplate iz inozemstva moete izvriti na devizni raun kod Erste&Steiermrkische Bank d.d., Zagreb br. 700100-0483630, SWIFT: ESBCHR22

Predstavnitvo u Bosni i HercegoviniC. T. Poslovne informacije d.o.o., Sarajevo71000 Sarajevo, Koevska 4ID 4201378350000Telefon: +387 33 446-156Voditelj predstavnitva: Salih [email protected]

U skladu s lankom 9., stavak 5. Pravilnika o izmjenama i dopunama Pravilnika o sadraju, rokovima i postupku strunog usavrava nja i provjere strunosti lijenika HLK-a, lanci objavljeni u asopisu MEDIX boduju se s 8 bodova za prvog autora, te s 8 bodova za ostale autore. Za moguu suradnju potreban je pretho dni pismeni ili telefonski dogovor s urednikom.

Rukopisi, slike i crtei se ne vraaju ukoliko to nije izriito dogovoreno.

Sadraji objavljeni u asopisu MEDIX u vlasnitvu su nakladnika C.T.Poslovne informacije d.o.o. iz Zagreba. Sva prava pridrana. Nije dozvo ljeno pre uzimanje niti jednog dijela sadraja bez pisme ne su glasnosti urednitva.

Izneseni stavovi pred sta vljaju stavove autora i ne predstavljaju nuno stav redakcije.

asopis se selektivno citira u bazi Biomedicina Croatica.

Glavni i odgovorni urednikDragan [email protected]

Zamjenica glavnog urednikaLea Rukavina, dr. med.

Lektura i redakturaNives Frani, prof.Domagoj Jerkovi, prof.

Lektor za engleski jezikAleksandra Miak

Gost urednikdoc. dr. sc. Jasna Mesari, dr. med.

Stalni suradniciprim. dr. sc. Silvio Altarac, dr. med., znanstveni savjetnikDubravko Bori, dr. stom.dr. sc. Ivana Boievi, dr. med.Ognjen Brborovi, dr. med.prim. dr. sc. Mario Ivanua, dr. med.Suad Kapetanovi, dr. med.mr. sc. Mladen Kolombo, dr. stom.Vladimir Krajinovi, dr. med.Rok Kralj, dr. med.Blao Maanovi, dr. med., u.m.Enea Les Demeter, dipl. nov.dr. sc. Lada Luki-Bilela, dipl. ing.Jelena Ostoji, dr. med.mr. sc. Igor Petriek, dr. med.Mladen Pobi (fotografija)Duko Popovidr. sc. Draen Pulani, dr. med.

Voditelj prodaje i marketingaRobert [email protected]

InformatikaMladen oi

Predsjednik ureivakog kolegijaprof. dr. sc. Zijad Durakovi

Ureivaki kolegijdoc. dr. sc. Mladen Perianesteziologija

prof. dr. sc. Jasna Lipozenidermatovenerologija

prof. dr. sc. Mirko Koriendokrinologija

Katarina Sekelj-Kauzlari, dr. med.fizikalna medicina i rehabilitacija

prof. dr. sc. Davor timacgastroenterologija

prim. mr. sc. Spomenka Tomek-Roksandigerontologija

prof. dr. sc. Vinja Latinginekologija

prof. dr. sc. Velimir imuniginekoloka endokrinologija

prof. dr. sc. Damir Nemethematologija

prof. dr. sc. Dragan Palmoviinfektologija

prof. dr. sc. Zijad Durakoviinterna medicina

prof. dr. sc. Ivan Jelikardijalna kirurgija

dr. sc. Irena Slaviekklinika pedagogija

prof. dr. sc. Davor Miliikardiologija

prof. dr. sc. Elizabeta Topimedicinska biokemija

prof. dr. sc. Mladen Petrovekimedicinska informatika

prof. dr. sc. Kreimir Pavelimolekularna medicina

prof. dr. sc. Vida Demarinneurologija

prim. dr. sc. Drako Pavlovinefrologija

dr. sc. Darija Vranei Bendernutricionizam

prof. dr. sc. Sanja Blaekovi Milakoviobiteljska medicina

prof. dr. sc. Mirko amijaonkologija

akademik Marko Peinaortopedija i sportska medicina

prof. dr. sc. Slobodan Vukieviosteogeneza

prof. dr. sc. Ivica Klapanotorinolaringologija

prof. dr. sc. Josip Grguripedijatrija

prof. dr. sc. Zdenko Stanecplastina i rekonstrukcijska kirurgija

prof. dr. sc. Vera Folnegovi malcpsihijatrija

prof. dr. sc. Ranka tern-Padovanradiologija

dr. sc. Dubravka imunoviradna terapija

prim. mr. sc. Ksenija Berdnik-Gortanreumatologija

prof. dr. sc. Adnan atovistomatologija

mr. sc. Tonka avlekkolska medicina

prof. dr. sc. Gojko Buljattraumatologija

Dizajn i grafika pripremaGRUPA d.o.o. Zagreb

TisakGrafika Hrae


Uvodnik

i kvalitetu zdravstvene zatite. Podataka o procjeni bolesnikove sigurnosti ima malo.

Izmeu ostalog, tre ba istaknuti kako lijeenje na dokazima, primjena novih saznanja i tehnolokih dostignua, te uspostavljanje klinikih puteva, znaajno pridonosi bolesnikovoj sigurnosti. Kliniki putevi pridonose usklaivanju svih disciplina u dijagnostikom i terapijskom pruanju skrbi i razvijaju okruenje multidisciplinarnog timskog rada i najbolje prakse.

Poziv na suradnju i obradu tema u okviru programskog sadraja Simpozija prihvatili su nai eminentni strunjaci iz razliitih medicinskih disciplina koji su uz sveobuhvatnost i specifinost struke ugradili i dimenziju kvalitete s posebnim osvrtom na bolesnikovu sigurnost i bolesnika u sreditu. Na kraju svakog lanka navedena je najnovija referentna literatura, ime je itatelju pruena mogunost dodatnog informiranja o novim spoznajama u obraenim podrujima.

Uz navedene tekstove za Medix je pripremljen i dopisni test provjere znanja sa 70 pitanja, vrednovan od Povjerenstva za trajnu medicinsku izobrazbu Hrvatske lijenike komore.

Vjerujem da e ovaj tematski broj svojim sadrajem privui zanimanje ireg kruga itatelja i biti poticaj za daljnje unapreenje i razvoj bolesnikove sigurnosti u naoj zemlji. I na kraju, elim zahvaliti svim autorima strunih tekstova u ovom tematskom broju Medixa koji su pridonijeli promicanju znanja i informacija u ovom podruju.

Zadovoljstvo mi je predstaviti naslovnu temu prvog ovogodinjeg izdanja asopisa Medix koja se odnosi na kvalitetu zdravstvene zatite, s posebnim naglaskom na bolesnikovu sigurnost i bolesnika u sreditu, a koju zbog vanosti i aktualnosti, kako u svijetu tako i u naoj zemlji, ovom prilikom elimo predstaviti iroj medicinskoj javnosti. Povod izdavanju Medixovog tematskog broja simpozij je Hrvatskog drutva za poboljanje kvalitete zdravstvene zatite Hrvatskog lijenikog zbora, koji se odrava u Zagrebu 12. veljae ove godine, pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RH, u suorganizaciji s Agencijom za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu, Hrvatskom lijenikom komorom, Europskim drutvom za kvalitetu zdravstvene zatite, te s uredom SZOa u Republici Hrvatskoj, Udrugom poslodavaca u zdravstvu i Koalicijom udruga u zdravstvu, a pod medijskim pokroviteljstvom asopisa Medix.

Medixov poseban otisak tekstova izloenih u okviru strunog programa Simpozija objavljen je kao slubeni zbornik radova i kao takav podijeljen svim sudionicima Simpozija.

Bolesnikova sigurnost i bolesnik u sreditu osnova je koja je ve dugo prepoznata kao najvanija dimenzija zdravstvene skrbi i prioritet svakog zdravstvenog sustava. Sve zahtjevnija i sloenija zdravstvena skrb poveala je mogunost neeljenih dogaaja i usprkos najboljim i najveim naporima svih sudionika ona nee nikada biti bez rizika. Meutim, ono oko ega moemo nastojati jest uiniti sustav to je mogue sigurnijim, kako za bolesnika tako i za sve one koji zdravstvenu skrb pruaju. Cilj je izgraditi sustav koji e osigurati stalni nadzor bolesnikova lijeenja i okruenja u kojemu se ono provodi u svom kontinuitetu na svim razinama zdravstva, to ukljuuje: prepoznavanje skrbi koja ne odgovara prihvaenim standardima, sustavno prikupljanje i analizu podataka o neeljenim dogaajima, uenje na pogrekama i uspostavljanje standarda prema kojima e biti mogue mjeriti sigurnost

Doc. dr. sc. Jasna Mesari, dr. med.predsjednica Hrvatskog drutva za poboljanje kvalitete zdravstvene zatite Hrvatskog lijenikog zboraHrvatski zavod za transfuzijsku medicinu, bolnika transfuzijska jedinica pri KB Merkur


3. simpozij kvalitete zdravstvene zatite: Bolesnikova sigurnost bolesnik u sreditu

Partnership is the pivot element to pursue effective care, as it gua-rantees the required synergies between institutions, health professio-nals, patients and their associations, volunteers. Effective partnership requires a common scope, understanding, agreement, cooperation, in addition to adopt a constructive approach, knowledge sharing, learning from people and events. In order to build an effective healthcare system, all stakeholders need to be appropriately involved.

Piera Poletti, Director Centro Ricerca e Formazione, Padova, Board memeber Societ Italiana per la Qualit sanitaria

Partnership is the pivot element to pursue effective care, as it guarantees the required synergies between institutions, health professionals, patients and their associations, volunteers. Effective partnership requires a common scope, understanding, agreement, cooperation, in addition to adopt a constructive approach, knowledge sharing, learning from people and events. In order to build an effective healthcare system, all stakeholders need to be appropriately involved. Health care services have to be planned considering citizens priorities. Resources allocation has to be based on appropriateness and costefficacy. The delivery system has to be based on patient centeredness and preferences; central values to be respect, choice, empowerment, patients involvement, access, support and information.

Several studies underline patients to be involved in their care process; participation increases satisfaction and compliance (Kelson1, Sang and ONeill2, Charles3, Stevenson4, Towle5, Coulter et al6 and Elwyn et al7, The Cochranes review OConnor et al8), sustains patients decision making process reduces passivity and conflicts in decision making processes. Involvement can also be effective on outcome (Lahdensou9, Kaplan et al10). Since every stakeholder can influence health processes, it is necessary to define roles, responsibilities, areas and methods of involvement.

In relation to patients organizations role, IAPO policy describes areas of involvement (www.patientorganisation.org), while theres a much wider literature describing professionals involvement. Citizens role to be at micro (care process), meso (organizations feedback and improvement process) and macro (health policies) (Thompson11, Saltman e Figueras12). Partnership in health services has been described by Rhode13 and van Weert14 while communities participation has been widely introduces in Great Britain (Crawford15 et al and Fiorin and Dixon16).

Safety is an important aspect of healthcare systems and cooperation is required. The World Alliance of Patient Safety (http://www.who.int/patientsafety/worldalliance/en/) is now a widely spread network and has promoted important initiatives in cooperation with healthcare services worldwide. According to Vincent & Coulter17, the patients role in promoting safety includes: I. Helping to rea

ch an accurate diagnosis; II. Deciding on appropriate treatment or management strategy; III. Choosing a suitably experienced and safe provider; IV. Ensuring the treatments appropriately administered, monitored and adhered to; V. Identifying side effects or adverse events quickly and taking appropriate action. In addition, Coulter & Ellins18 stress patients to make informed choices about providers, appropriately use medications, help in infection prevention, verify their records, monitor the care process, report adverse events and effectively manage him/her self care. Lyons19 invites not to rely only on patients to pursue safety. In the document What did the doctor say20 Joint Commission stress the communications role. Institutions at every level have to be also involved, so as professionals and their associations.

Scientific societies have an import role in providing recommendations and guidelines, in addition to support professionals and institutions.

OsvrT

Stakeholder involvement to enhance quality and patient safety

1. Kelson M. Consumer Involvement Initiatives in Cli-nical Audit Outcomes, London: College of Health, 1995.2. Sang B, ONeill S. Patient involvement in clinical governance. British Journal of Health Care Manage-ment 2001;7,(7):278-81.3. Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-ma-king in the medical encounter: what does it mean? (Or it takes at least to tango). Soc Sci Med 1997;44:681-92.4. Stevenson FA, Barry CA, Britten N, Barber N, Bradley CP. Doctor-patient communication about drugs: the evidence for shared decision making. Soc Sci Med 2000;50(6):829-40.5. Towle A. Physician and Patient Communication Ski-lls: Competencies for Informed Shared Decision-ma-king, Informed Shared Decision-making Project.Van-couver, Canada, University of British Columbia, 1997.6. Coulter A, Entwistle V, Gilbert D. Sharing decisi-ons with patients. BMJ 1999;318:318-22.

7. Elwyn G, Gwyn R, Edwards A, Grol R. Is shared decision-making feasible in consultations for upper respiratory tract infections? Assessing the influence of antibiotic expectations using discourse analysis. Health Expect1999;2:105-117.8. OConnor A. Using patient decision aids to pro-mote evidence-based decision making. Evidence-Ba-sed Medicine 2001;6:100-2.9. Lahdensuo A. Guided self management of asth-ma-how to do it. BMJ 1999;319:759-7.10. Kaplan SH, Greenfield S, Ware Jr. JE. Assessing the effects of physician-patient interactions on the outco-mes of chronic disease. Med Care 1989;27: S110-S127.11. Thompson A. Motivated for Involvement? Citizen Participation in Health Care. Research Briefing 2002;1-4.12. Saltman RB, Figueras J. European Health Care Reform, WHO Europe, 1997.13. Rhode P. Pazienti e servizio sanitario pubblico: lim-

portanza della percezione del paziente. QA, 2005,16,3.14. van Weert CM. Fare le cose giuste per il paziente e farle bene QA, 2005, 16, 3.15. Crawford MJ, Rutter D, Manley C, Weaver T, Bhui K, Fulop N, Tyrer PN. Systematic review of involving patients in the planning and development of health care. BMJ 2002;325:1263.16. Fiorin D, Dixon J. Public involvement in health care. BMJ 2004;328:159-61.17. Vincent CA, Coulter A. Patient safety: what abo-ut the patient? Qual Saf Health Care 2002;11;76-80.18. Coulter A, Ellins J. Effectiveness of strategies for informing, educating, and involving patients. BMJ 2007;335:24-7.19. Lyons M. Should patients have a role in patient safety? A safety engineering view. Qual Saf Health Care 2007;16:140-2.20. The Joint Commission, What did the doctor say, 2007.

LITErATUrA



Ocijenivi prednosti akreditacije, s naglaskom upravo na kvalitetu, sve meudravne organizacije kojima je zadaa organizacija zdravstva, na-veliko propagiraju akreditaciju kao najuinkovitiji instrument za nje-govanje kvalitete medicinskog rada. Akreditaciju se moe pojasniti na vie naina, ali najboljiom se smatra definicija prof. dr. Charlesa Shawa, prema kojoj je akreditacija javno potvrivanje prihvaenih akredita-cijskih standarda u nekoj zdravstvenoj organizaciji, a koji se izraavaju po neovisnoj eksternoj ocjeni strunjaka o organizacijskoj razini funk-cioniranja u odnosu na standarde. Akreditacijom skupina strunjaka utvruje standarde specifine za profil zdravstvene ustanove s obzirom na njezin smjetaj, opremljenost, a naroito popunjenost kadrovima, te nain i metode rada, ponaanje i postupke za svaki medicinski zahvat. Raznolikost zdravstvene zatite u pojedinim zemljama i razliiti koncep-tualni pristupi zdravstvenoj zatiti odreuju akreditaciju kao postupak koji je izrazito specifian za svaku dravu.

renato Mittermayer, dr. med.Agencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu

Sve ee se u zdravstvu pozornost usredotouje na kvalitetu zdravstvene zatite, sigurnost i prava pacijenata. Posljednjih nekoliko desetljea u prvi je plan prispjela metoda akreditacije. Unato tome to je ona u uporabi u SADu jo od 1917. g., akreditacija kao metoda evaluacije i kontrole kvalitete sporije je nalazila put u Europi. U tom smislu prve su je poele primjenjivati SAD, Kanada i Australija.

Ocijenivi prednosti akreditacije, s naglaskom upravo na kvalitetu, sve meudravne organizacije kojima je zadaa organizacija zdravstva (Svjetska zdravstvena organizacija, druge agencije, UNICEF, Svjetska banka, UNDP), naveliko propagiraju akreditaciju kao najuinkovitiji instrument za njegovanje kvalitete medicinskog rada.

Akreditaciju se moe pojasniti na vie naina, ali najboljiom se smatra definicija prof. dr. Charlesa Shawa, prema sudu mnogih strunjaka, najboljeg poznavatelja akreditacije. Akreditacija je javno potvrivanje prihvaenih akreditacijskih standarda u nekoj zdravstvenoj organizaciji, a koji se izraavaju po neovisnoj eksternoj ocjeni strunjaka o organizacijskoj razini funkcioniranja u odnosu na standarde.

Standard je kljuna rije u toj definiciji pa je vano uoiti da je i akreditacija u poetku bila propis o primjeni odreenih standarda koji moraju jamiti odreenu kvalitetu svih poslova na razini zdravstvene zatite.

Akreditacijom skupina strunjaka utvruje standarde specifine za profil zdravstvene ustanove s obzirom na njezin smjetaj, opremljenost, a naroito popunjenost kadrovima, te nain i metode rada, ponaanje i postupke za svaki medicinski zahvat.

Kod tog postupka mora se strogo razlikovati licenca, jer licenca predstavlja primjenu minimalnih

standarda, a akreditacija optimalnih standarda, ali pravilno i razborito odreenih, te dobro procijenjenih temeljem potreba i mogunosti svake zemlje posebno.

Donoenjem standarda omoguena je provjera stanja u svakoj zdravstvenoj ustanovi utvrivanjem zateenog stanja, a nakon toga postizanje postavljenih standarda koji su doneeni aktima o standardima svih radnih uvjeta i postupaka.

Raznolikost zdravstvene zatite u pojedinim zemljama i razliiti konceptualni pristupi zdravstvenoj zatiti odreuju akreditaciju kao postupak koji je izrazito specifian za svaku dravu.

Agencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu u svom planu i programu kao prioritet ima akreditaciju, u prvom redu bolnica, zbog sloenosti njihovog posla. Na taj nain bolnice bi mogle funkcionirati to uinkovitije i uspjenije, a to znai i kvalitetnije, kao i zbog injenice da one imaju na lijeenju najtee medicinske sluajeve, kod kojih bi neki propusti mogli imati teke i neeljene posljedice.

Primijetili smo da je uobiajeno

u zdravstvenim krugovima zajedno rei kategorizacija i akreditacija: ta dva pojma imaju odreene uzajamne veze, ali nisu u takvoj vezi da bi morali ovisiti jedan o drugom, te nije nuno da se ta dva odvojena postupka rade u isto vrijeme.

Kategorizacijom se utvruje stupanj organiziranosti svake bolnice, posebice njezin prostorni smjetaj, zone gravitacije prema pacijentima, a posebice se utvruje obim zdravstvene zatite (kadar, subspecijalnosti, odreeni medicinski postupci itd).

U Republici Hrvatskoj kategorizacija je kao postupak u domeni Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi. Kategorizacijom se postie racionalizacija zdravstvenog sustava, smanjenje dupliciranja poslova, kontrola svojevoljnih internih odluka na lokalnoj razini.

Pratei svjetska iskustva i uviajui neophodnost trajne usmjerenosti na poboljanje kvalitete zdravstvene zatite, Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi je tijekom 2006/07. provelo opseno istraivanje o osnivanju Agencije i to u suradnji s Cana-dian Society for International Health

OsvrT

Akreditacija - instrument za unapreenje kvalitete zdravstvene zatite



te je predloilo Vladi RH usvajanje Zakona o kvaliteti zdravstvene zatite, u okviru kojeg je predloilo Vladi RH osnivanje Agencije za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu.

Agencija za kvalitetu i akre-ditaciju u zdravstvu struna je i neovisna javna ustanova, kojoj je cilj djelovanja uspostava kvalitete i sigurnosti u zdravstvu i to putem planiranja, primjene i evaluacije mjera za osiguranje, unapreenje, promicanje i praenje kvalitete zdravstvene zatite na svim razinama zdravstva.

Zadaa Agencije je poboljanje kvalitete zdravstvene zatite te izrada mjera za uvoenje jedinstvenog sustava standarda kvalitete zdravstvene zatite i klinikih pokazatelja kvalitete.

Agencija e u svom radu nastojati uvesti i provesti akreditaciju u sve razine zdravstvenog sustava (primarna, sekundarna i tercijalna zdravstvena zatita).

Agencija prati stanje kvalitete

i sigurnosti korisnika, ukljuujui i rezultate akreditacije i rezultate klinikih pokazatelja kvalitete uz odravanje potrebnih baza podataka, a potie i razvoj i istraivanja kvalitete i sigurnosti te vri procjenu zdravstvenih tehnologija (HTA). Agencija je struni savjetnik ministru nadlenom za zdravstvo po svim pitanjima vezanim uz kvalitetu u svrhu donoenja struno i znanstveno utemeljenih odluka. Okuplja sve zainteresirane za kvalitetu i sigurnost uz trajno auriranje politike strategije i mjera. iri spoznaje o kvaliteti i zalae se za to kvalitetnije funkcioniranje zdravstva u cjelini. Posao joj je odreivanje nacionalnog standarda (seta) podataka o kvaliteti i sigurnosti, te koordinacija razvoja, prikupljanja, analize i izvjetavanja o istom.

Cilj nam je uvoenje hrvatskog standarda kvalitete zdravstvene zatite i procjene sigurnosti pacijenata, hrvatskih klinikih indikatora kvalitete i akreditacije, kao i irenje

znanja kroz edukativne centre.Agencija e kroz svoj rad poti

cati konkurentnost svih subjekata zdravstvene zatite, bez obzira na kojoj razini, odnosno bez obzira radi li se o privatnim ili dravnim nositeljima zdravstvene zatite. U domeni Agencije takoer e biti i akreditacija javnog zdravstva, kao i nositelja zdravstvenih osiguranja.

U svom radu Agencija se oslanja na sve sudionike u zdravstvenom sustavu, trai miljenja i znanstvenu podlogu svih relevantnih tijela i donositelja zdravstvene politike. U svom radu na svaki postavljeni izazov o kvaliteti i sigurnosti trai i miljenje korisnika zdravstvene zatite pacijente (kroz udruge pacijenata u zdravstvu).

Kroz svoj rad Agencija surauje sa svim meunarodnim tijelima relevantnima na polju kvalitete i sigurnosti zdravstvene zatite, a posebice s agencijama drugih zemalja koje imaju sline metode i organizaciju rada.


Pregledni lanakReview article

3. simpozij kvalitete zdravstvene zatite: Bolesnikova sigurnost bolesnik u sreditu3rd symposium on health care quality: Patient safety - patient-centered care

Pogreke su injenica ivota. Ono to je vano je reakcija na pogrekuNikki Giovani, afriko-ameriki pjesnik, 1943.

Bolesnikova sigurnost i bolesnik u sreditu imperativ su kvalitetne zdravstvene skrbi i podruje od prioritetnog interesa u svim razvijenim zemljama i u zemljama u razvoju. Vijee Europske unije je u lipnju 2009. g. izdalo preporuke za uspostavljanje i razvoj nacionalne politike i programa za bolesnikovu sigurnost u zemljama lanicama.

Poimanje bolesnikove sigurnosti podrazumijeva nastojanja i aktivnosti koje se poduzimaju kako bi svi postupci i okruenje u pruanju zdravstvene skrbi osigurali eljeni ishod bolesnikova lijeenja. Prema podacima iz literature, koji ukljuuju sve vei broj zemalja lanica Europske unije, neeljeni dogaaji u kojima dolazi do nenamjerne tete za bolesnika nanesene pogrekom u lijeenju pojavljuju se u 8% do 12% bolesnika.1 Toni podaci u Hrvatskoj za sada nisu poznati. Neeljeni dogaaji mogu se nazvati i jatrogenim i potrebno ih je razlikovati od komplikacija koje su takoer neeljene, ali mogu nastati tijekom ispravnog lijeenja. Uz neeljene dogaaje, navlastito one s trajnim posljedicama, povezane su sudske tube pa s tim u svezi razvoj i uspostavljanje upravljanja rizicima u zdravstvenim ustanovama, to prelazi okvire ovog teksta. Kada se nepovoljan dogaaj dogodi, sustav mora osigurati: 1. informaciju o dogaaju svima onima koji su u to ukljueni, 2. analizu o tome to se i zato dogodilo, 3.

uenje iz pogreke kako bi se ubudue sprijeila pojava istog ili slinog sluaja.2,3

Od poetaka medicine poznato je da nepredvidljivi, neeljeni dogaaji mogu natetiti bolesniku. Tako su ve u 4. st. pr. Kr. Grci oblikovali izraz prevencija u dobro poznatoj Hipokratovoj zakletvi, a kvaliteta zdravstvene skrbi i bolesnikova sigurnost postali su dio profesionalne etike, prije svega u smislu ne nanijeti tetu Primum nil nocere.

Usprkos znanstvenom i istraivakom napretku tijekom 19. i 20. stoljea, podaci o neeljenim dogaajima i neeljenim ishodima u pruanju zdravstvene skrbi nisu se prikupljali sustavno niti su se analizirali uzroci u cilju njihove prevencije. tovie, postoje samo pojedinani prikazi sluajeva.

Bolesnikova sigurnost je koncept novijeg datuma koji je proizaao kao odgovor na openito nisku razinu upozorenja i znanja o uestalosti i znaenju prevencije neeljenog dogaaja u pruanju zdravstvene skrbi. Prvi ozbiljan pristup tome potie iz 1990. godine, kada su izvjea iz nekoliko zemalja ukazala na zapanjujui godinji porast komplikacija i smrtnih ishoda zbog posljedica pogreaka u lijeenju.4 Od tada, bolesnikova sigurnost dobila je mnoge definicije od kojih veina istie izvjeivanje, analizu i prevenciju medicinskih pogreaka i neeljenih dogaaja, ukljuujui pri tome i one zamalo izbjegnute (near miss), administrativne i nemedicinske naravi. Meutim, jo uvijek ne postoji jasno definirana meunarodna klasifikacija bolesnikove sigurnosti.5

Bolesnikova sigurnost je povezana prije svega s

Bolesnikova sigurnost, bolesnik u sreditu i programi Svjetske zdravstvene organizacije

Jasna Mesari1, Antoinette Kai-Rak21Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu, bolnika transfuzijska jedinica pri KB Merkur2Ured SZO-a u Republici Hrvatskoj

sAETAK Bolesnikova sigurnost i bolesnik u sreditu imperativi su kvalitetne zdravstvene zatite. Upitnici o bolesnikovu iskustvu i zadovoljstvu danas su standardizirani alati za procjenu i mjerenje kvalitete zdravstvene zatite od korisnika, ali i od pruatelja zdravstvene skrbi. Bolesnikova sigurnost je viedimenzionalna pa razumijevanje, praenje i razvoj sigurnosti zahtijeva razliita mjerenja i po-datke (kvantitativne i kvalitativne). U svijetu postoje brojne inicijative civilnih drutava, organizacije i programi za poboljanje bolesnikove sigurnosti i poimanja bolesnika u sreditu. Svima njima zajed-niki su ciljevi izrade preporuka za uinkovito upravljanje zdravstvenim ustanovama, veu ukljuenost bolesnika u donoenje odluka na svim razinama sustava, te za razvoj kvalitete zdravstvene zatite s jasnim odgovornostima i meusobnim izvjeivanjem.

KLJUNE rIJEI bolesnik u sreditu; pokazatelji kvalitete zdravstvene skrbi; bolesnikova sigurnost; sudjelovanje bolesnika; sigurnost bolesnika; rukovoenje sigurnou


Bolesnikova sigurnost, bolesnik u sreditu i programi Svjetske zdravstvene organizacije3. simpozij kvalitete zdravstvene zatite

broju neeljenih dogaaja za razliite populacije bolesnika i oblike zdravstvene skrbi. Meutim, konane brojke tih dogaaja nisu najbolji pokazatelji njihove teine i ishoda. Amerika agencija za istraivanje i kvalitetu u zdravstvu, AHQR (Agency for Healthcare research and Quality) definirala je skupinu pokazatelja kvalitete bolesnikove sigurnosti i podijelila ih je u dvije kategorije: 1. na razini pruanja zdravstvene skrbi tijekom boravka u bolnici i 2. na svim ostalim razinama zdravstvene zatite izvan bolnice.7 Pokazatelji bolesnikove sigurnosti prema definiciji AHQR jesu alati za mjerenje neeljenih dogaaja koji se javljaju u pruanju zdravstvene skrbi i koje je mogue sprijeiti promjenama u sustavu (http://www.ahrq.gov/). Pokazatelji bolesnikove sigurnosti razvijeni su i definirani u okviru SimPaTiE projekta, te organizacija OECD (engl., Organisation for Economic Co-operation and Develo-pment) i European Community Health Indicator Moni-toring (ECHIM), a neki od tih pokazatelja ukljueni su u PATH (engl., Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospital) program SZOa (http://www.pathqualityproject.eu/).

Procjena bolesnikove sigurnosti moe se provoditi kvantitativnim pristupom uporabom pokazatelja koji se odnose na dogaaje ili medicinske pogreke koje se mogu sprijeiti. Izravno mjerljivi tetni dogaaji, kao to su npr. kirurki zahvat na krivom mjestu, pogrena krvna grupa, suicid u bolnici javljaju se rijetko i imaju vie znaajke pokazatelja upozorenja. Njihova vrijednost u nadziranju promjena u svrhu poboljanja je ograniena, ali su se pokazali korisnim na nacionalnoj i lokalnoj razini.7 Kvantitativno mjerenje kvalitete bolesnikove sigurnosti ukljuuje npr. stopu smrtnosti, stopu tetnih dogaaja uzrokovanih lijekovima, stopu infekcija.8

Danas se u procjeni bolesnikove sigurnosti sve vie rabi kvalitativna metodologija temeljena na pojedinom sluaju kroz sustav izvjetavanja i analizu dotinog sluaja, to potie uspostavljanje kulture sigurnosti. Uz to, svaki pojedini dogaaj moe upozoravati na ozbiljnu sustavnu pogreku. Kvalitativna analiza neeljenih dogaaja i organizacijske prakse bolesnikove sigurnosti pridonosi spoznaji uzroka, prevencije i sigurne prakse. Valjanost pokazatelja ovisi o kvaliteti prikupljenih podataka koji trebaju biti usklaeni za odgovarajue rizike. Administrativni podaci stoga nisu zadovoljavajui, navlastito oni na klinikoj razini.

PROGRAMI SVJETSKE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJE (SZO)

U rujnu 2004. g. SZO je pokrenuo svjetsko udruenje za bolesnikovu sigurnost (World Alliance for Patient Safety) u cilju: 1. skretanja najvee mogue pozornosti na problem bolesnikove sigurnosti; 2. uspostavljanja i jaanja znanstvenog zanimanja za poboljanje bolesnikove sigurnosti i kvalitete zdravstvene zatite, ukljuujui nadzor primjene lijekova, medicinske opreme i tehnologije.9 Udruenje je ukazalo na vanost svih za

odnosom izmeu lijenika i bolesnika. No, okruenje i razina tehnoloke opremljenosti igraju kljunu ulogu u ishodu odreene medicinske intervencije, to predstavlja drugi kut sloenosti pruanja zdravstvene skrbi i ini drugu dimenziju povezanosti bolesnikove sigurnosti s odnosom izmeu bolesnika i ustanove.

Prema preporukama National Patient Safety Agen-cy (NPSA) u Londonu, za ostvarivanje to sigurnije zdravstvene zatite stoji sedam bitnih koraka (http://www.npsa.nhs.uk). Prva tri koraka su: 1. uspostaviti koncept, metode i alate u praksi u cilju razvoja kulture sigurnosti, 2. usredotoiti se na bolesnikovu sigurnost u cijeloj ustanovi, 3. integrirati upravljanje rizicima u sustav upravljanja. Sljedei koraci su: 4. uspostaviti sustav izvjeivanja na lokalnoj i nacionalnoj razini, 5. ukljuiti bolesnika i javnost u sustav zdravstvene zatite, 6. analizirati uzroke neeljenih dogaaja (root cause analysis), 7. prevesti naueno u praksu.

BOLESNIK U SRED ITU

Bolesnik u sreditu (engl., patient-centeredness, pati-ent-focused care, patient-oriented care) je model/pojam koji znai da bolesnik i njegova obitelj jesu i trebaju biti ukljueni u zdravstvenu skrb kroz usku suradnju sa zdravstvenim osobljem i utjeui na donoenje odluka i oblikovanje zdravstvene politike. Bolesnikovo iskustvo i (ne)zadovoljstvo jedinstveno je i autentino te moe zdravstvenom osoblju dati sasvim nov pogled na njihov vlastiti rad.6 Bolesnik u sreditu kao ideja stara je neto vie od 30 godina i u poetku njena karakteristika bila je uglavnom filozofska i nerealistina. Uspostavljanje upitnika o iskustvu bolesnika u pruanju zdravstvene skrbi (HCAHPS, engl., Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) predstavlja radikalnu promjenu u poimanju bolesnikove sigurnosti. Upitnici o bolesnikovom iskustvu i zadovoljstvu danas su standardizirani alati za procjenu i mjerenje kvalitete zdravstvene zatite od strane korisnika. U ostvarenju modela bolesnik u sreditu treba istaknuti i vanost iskustva lijenika i ostalog medicinskog osoblja koje sudjeluje u pruanju zdravstvene skrbi, te uspostavljanje alata (upitnika) za procjenu i mjerenje kvalitete zdravstvene zatite od strane pruatelja. Bolesnik u sreditu nije zamjena za vrsnou medicinske skrbi, ali e svakako iskustva i (ne)zadovoljstva korisnika i pruatelja zdravstvene skrbi pridonijeti razvoju nacionalne strategije bolesnikove sigurnosti. Svaka ustanova moe imati svoj specifian pristup u uspostavljanju modela bolesnik u sreditu, a preporuke Instituta Picker iz Bostona i njegovih sestrinskih organizacija u Europi mogu biti od koristi (http://www.pickerinstitute.org/).

POKAZATELJ I (MJERENJE ) BOLESN IKOVE S IGURNOST I

Bolesnikova sigurnost je viedimenzionalna pa razumijevanje, praenje i razvoj sigurnosti zahtijeva razliita mjerenja i podatke. U literaturi se mogu nai podaci o


Bolesnikova sigurnost, bolesnik u sreditu i programi Svjetske zdravstvene organizacije 3. simpozij kvalitete zdravstvene zatite

interesiranih partnera u razvoju politike bolesnikove sigurnosti i njenog uspostavljanja u praksu u zemljama lanicama SZOa. Svake godine udruenje predstavi nekoliko programa koji pokrivaju sustavne i tehnike aspekte za poboljanje bolesnikove sigurnosti. Jedan od tih programa je Patient for Patient Safety (PFPS) koji osigurava ukljuivanje bolesnika i lanova njihovih obitelji u proces zdravstvene zatite.

Neki od programa koje je korisno istaknuti su sljedei:10

Clean Care is Safer Care (cilj ovog programa je podii svijest o utjecaju bolnikih infekcija na bolesnikovu sigurnost te angairati sve sudionike na razini svih zemalja za njihovo suzbijanje)

Safer Surgery Saves Lives (cilj je poboljati sigurnost kirurkog bolesnika putem razvoja standarda kirurke prakse)

Taxonomy for Patient Safety (cilj je razvoj meunarodne klasifikacije (ICPS, engl., International Classification for Patient Safety) u svrhu pojanjenja koncepta i definicije bolesnikove sigurnosti).

Research to improve patient safety (cilj je poticaj razvoja istraivakih projekata u zemljama lanicama pod geslom Znanje je neprijatelj nesigurne zdravstvene skrbi)

Reporting and Learning (udruenje je razvilo nacrt preporuka za sustavno izvjeivanje o neeljenim dogaajima i uenju kao pomo zemljama lanicama u razvoju njihovog nacionalnog sustava izvjeivanja).

Program SZOe Sigurna operacija spaava ivot (Safer Surgery Saves Lives) transparentan je i lako dostupan. Ciljevi ovog programa jesu: 1. spreavanje infekcija u kirurkim salama, 2. poboljanje sigurnosti kod anestezije i openito unutar kirurkog tima, 3. poboljanje kirurke prakse. Prvi rezultat ovog znaajnog nastojanja jest dobra rairenost kontrolne liste za sigurnost kirurkih zahvata. Kontrolna lista, koja je trenutno u procesu evaluacije, nee obuhvaati sve sigurnosne mjere u kirurgiji, ali je oit napredak u pravom smjeru, uz potvrde poveanja sigurnosti s 50 na 80% u pruanju odgovarajue kirurke skrbi. Postoji zabrinutost da kontrolnu listu, ukoliko ne bude obvezna, timovi koji rade pod vremenskim pritiskom nee slijediti, te da ak i ako bude obvezna nee biti koritena u onom duhu u kojem je zamiljena. Meutim, kao poetak nastojanja irom svijeta za sigurnijim operacijama, to je odlian prvi korak. Vei problem predstavlja injenica da od deset ciljeva samo jedan naglaava odgovornost bolnice ili zdravstvenog sustava. Ispunjavanje tih ciljeva zahtijevat e puno vie od pristupa ukori i obui; rad e se morati nastaviti i uzeti u razmatranje naine rada koji se nalaze u pozadini rizika i teta/povreda.

U Velikoj je Britaniji Nacionalna agencija za bolesnikovu sigurnost (NPSA, engl., National Patient Safety Agency) u suradnji s multiprofesionalnom referentnom grupom strunjaka prilagodila kontrolnu listu za primjenu u Engleskoj i Walesu. Kontrolna lista daje pregled

bitnih standarda kirurke skrbi i osmiljena je da bude jednostavan i iroko primjenjiv instrument za poboljanje kirurke sigurnosti. Kljune poruke Sigurnije kirurgije razvijene od strane NPSAa11, promovirane u sijenju 2009. jesu:

osigurati prihvaanje provoenja kontrolnih lista od strane uprave i kirurkog tima unutar bolnice;

osigurati provoenje kontrolne liste za svakog bolesnika koji prolazi kirurki zahvat (ukljuujui lokalnu anesteziju);

osigurati ulazak koritenja kontrolne liste u klinike biljeke ili elektronski zapis od strane lana tima, na primjer, kirurga, anesteziologa, sestre.

Kontrolna lista sadri 10 ciljeva: Cilj 1. Tim e operirati na pravom bolesniku na pravom mjestu.

Cilj 2. Tim e se koristiti metodama za koje je poznato da spreavaju tetne posljedice od anestezije, a tite bolesnika od boli.

Cilj 3. Tim e prepoznati i uinkovito se pripremiti za po ivot opasan gubitak respiratorne funkcije.

Cilj 4. Tim e prepoznati i uinkovito se pripremiti za rizik od velikog gubitka krvi.

Cilj 5. Tim e izbjei izazivanje alergijskih ili nepoeljnih reakcija na lijekove za koje se zna da su rizine po bolesnika.

Cilj 6. Tim e dosljedno koristiti poznate metode za smanjivanje rizika od infekcija u kirurkoj sali.

Cilj 7. Tim e sprijeiti nehotino zadravanje instrumenata ili ostalog materijala u kirurkim ranama.

Cilj 8. Tim e osigurati i tono identificirati sve kirurke uzorke.

Cilj 9. Tim e uinkovito komunicirati i razmjenjivati kritine informacije za sigurno voenje operacije.

Cilj 10. Bolnice i javnozdravstveni sustavi uspostavit e redovno praenje kirurkih kapaciteta, obima i rezultata.

Prema podacima iz literature, primjena kontrolne liste u odraslih kirurkih bolesnika podvrgnutih operacijama (osim operacijama na srcu) povezana je sa smanjenjem komplikacija s 11 na 7% i stope smrtnosti s 1,5 na 0,8%.12

Osim navedenih programa treba istaknuti program PATH koji je inicirao regionalni ured SZOa za Europu 2003. g. i koji se provodi u 20ak europskih zemalja. U 2009. g. zapoeo je novi krug programa (PATH 09) u koji su se ukljuile i neke zemlje izvan Europe, a od novih europskih zemalja inicijativom Hrvatskog drutva za poboljanje kvalitete zdravstvene zatite HLZa vanost tog programa prepoznata je i u Hrvatskoj. O zakljucima i glavnim porukama prve Nacionalne konferencije PATH u Hrvatskoj, koja je odrana u Zagrebu u veljai 2009. godine, objavljen je prikaz u Medixu br. 82, travanj 2009. (op. ur.).

Zasad, su u PATH aktivno i dobrovoljno ukljuene


Bolesnikova sigurnost, bolesnik u sreditu i programi Svjetske zdravstvene organizacije3. simpozij kvalitete zdravstvene zatite

slijedee bolnice: KBC Zagreb, KBC Rijeka, KBC Osijek, KB Sveti Duh, Zagreb, KB Sestre Milosrdnice, Zagreb, Klinika za djeje bolesti Zagreb, Sveuilina klinika Vuk Vrhovac, Zagreb, OB Zadar, OB Karlovac, OB Gospi, OB Vukovar, OB Dr Tomislav Bardek Koprivnica, OB Bjelovar, OB Pula, OB Vinkovci, OB Zabok, OB Virovitica, Psihijatrijska bolnica Sveti Ivan, Zagreb, Psihijatrijska bolnica Ugljan, Psihijatrijska bolnica Lopaa, SB za produeno lijeenje, Duga Resa i SB za zatitu djece s neurorazvojnim motorikim smetnjama Goljak, Zagreb. Temeljem iskustva drugih zemalja, PATH moe koristiti kao prvi korak u pripremi bolnice/zdravstvene ustanove za akreditaciju (slika1).

ZAKLJUAK

Bolesnikova sigurnost i bolesnik u sreditu izazovi su danas svakog zdravstvenog sustava. Poboljanje i razvoj kvalitete zdravstvene zatite (bolesnikove sigurnosti) zahtijeva znanje, izbor i primjenu specifinih metoda i alata prilagoenih lokalnim situacijama. Jaanje uloge bolesnika i javnosti jedna je od vanih metodolokih kategorija. U Hrvatskoj je na tom podruju jo puno zadaa pred strunjacima. Raspoloivi programi i iskustva drugih mogu zasigurno biti od pomoi. Svi bismo trebali shvatiti da se kvaliteta zdravstvene zatite koju pruamo najbolje ogleda na razini bolesnikove sigurnosti.

1. Technical report Improving Patient Safety in the EU prepared for the European Commission, published 2008 by the RAND Cooperation.2. Evans SM, Berry JG, Smith BJ, et al. Attitudes and barriers to incident reporting: a colaborative hospital study. Qual Saf Health Care 2006;15:39-43.3. Eldar R. Understanding and preventing adverse events. Croat Med J 2002;43:86-8.4. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, et al. The quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995;163(9):458-71. Retrieved on 2006-07-01.5. Runciman W, et al. Towards an International Cla-ssification for Patient Safety: key concepts and terms.

Int J Qual Health Care 2009;21:18-26.6. Duclos CW, Eichler M, Taylor L, Quintela J, Main DS, Pace W, Staton EW. Patient perspectives of pati-ent-provider communication after adverse events. Int J Qual Health Care 2005;17:479-86.7. Millar EJ, Mattke S et al. Selecting indicators for patient safety at the health systems level in OECD countries. http://www.oecd.org/dataoecd/53/26/ 33878001.pdf.OECD 18.20048. Kilbridge PM, Classen DC. Automated surveillan-ce for adverse events in hospitalized patients: back to the future. Qual Saf Health Care 2006;15(3):148-9.9. World Alliance for Patient Safety (2008). Second

Global Patient Safety Challenge Safe Surgery Saves Lives. WHO. http:// www.who.int10. www.who.int/patientsafety/en/11. www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/clinical-speci-alty/surgery/12. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, Herbosa T, Joseph S, Ki-batala PL, Lapitan MC, Merry AF, Moorthy K, Reznick RK, Taylor B, Gawande AA; Safe Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009;360:491-9.

LITErATUrA

AdrEsA zA dOPIsIvANJEDoc. dr. sc. Jasna Mesari, dr. med.Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu, bolnika transfuzijska jedinica pri KB MerkurPetrova 3, 10000 ZagrebE-mail: [email protected]: + 385 1 2430 110

Patient safety, patient-centered care and World Health Organization programssUMMAry Patient safety and patient-centred care should have top priority in quality health care. Patient experience and patient satisfaction questionnaires are standardized tools for the assessment and measurement of health care quality. Due to a multidimensional nature of patient safety, various measurements and data (qualitative and quantitative) are needed for its understanding, follow-up and development. There are many different civil society initiatives, organisations and programs for improvement of patient safety and patient-centred care. The goals they have in common are development of recommendations for efficient management of healthcare facilities, inclusion of patients in decision making process at all health system levels and development of health care quality with distinct responsibilities and mutual reporting.

KEy wOrds quality indicators, health care; patient-centered care; patient participation; safety; safety management

sLIKA 1. Naslovnica edukativne broure programa PATH, u kojem su predstavljeni koncept programa, odabrani pokazatelji kvalitete, postupak prikupljanja podataka, te informacije o mogunostima ukljuivanja u program. Vie o tome moe se nai na web stranici: http://www.pathqualityproject.eu/




Modani udar je jedan od triju najeih uzroka smrti u svijetu, a drugi uzrok smrtnosti u Hrvatskoj to predstavlja velik javnozdravstveni problem. Oko 80% svih modanih udara uzrokovano je zaepljenjem krvne ile (ishemijski modani udar), a oko 20% nastaje zbog pucanja krvne ile i krvarenja u okolno tkivo (hemoragijski modani udar).

Posljedice modanog udara su raznolike; obino ih se dijeli na motorne ispade, koji rezultiraju paralizom ili parezom ekstremiteta te smetnjama ravnotee, senzorne ispade, razliita oteenja govora i razumijevanja govora, smetnje kontrole sfinktera, kognitivna oteenja koja rezultiraju tekoama miljenja i pamenja, te emocionalne promjene linosti i raspoloenja. Uz to, modani udar je prvi uzrok invalidnosti u nas i u svijetu, te jedan od glavnih uzroka demencije i depresije. Modani udar je hitno medicinsko stanje koje zahtijeva edukaciju javnosti, hitan prijem i lijeenje pacijenata u specijaliziranim ustanovama, za to treba imati razvijenu mreu jedinica za modani udar.1-3

Nakon modanog udar, treba odmah pozvati hitnu medicinsku slubu i bolesnika to hitnije transportirati u kvalificiranu ustanovu u specijaliziranu jedinicu za modani udar. Naalost, mnogi bolesnici i lanovi njihovih obitelji ne prepoznaju znakove modanog udara. Ukljuivanje javnosti u program trajne edukacije, kako bi se prepoznali rani simptomi i znakovi modanog udara, najvaniji je prioritet u programu medicinske edukacije i moe se postii putem medija. Vano je neprestano ponavljati da je modani udar stanje koje se moe lijeiti te da se bolesnika s modanim udarom hitno transportira u jedinicu za modani udar (JMU).

Drugi stupanj edukacije ukljuuje lijenike. Programe preventivne i akutne neuroloke edukacije treba

ukljuiti u dodiplomski studij. Za diplomirane lijenike treba omoguiti trajno informiranje i edukaciju kroz publikacije i smjernice za lijeenje pacijenata od modanog udara. Doprinos trajnoj edukaciji lijenika dao je i Medix s dva tematska broja o modanom udaru, od kojih je prvi objavljen u studenom 2001. g. s naslovnom temom Prevencija modanog udara (Medix br. 37/38, studeni 2001.), a drugi u prosincu 2008. g. (Medix br. 79, prosinac 2008.) s temom Nove spoznaje u prevenciji, dijagnostici i lijeenju modanog udara. Oba izdanja objavljena su u suradnji s Hrvatskim drutvom za neurovaskularne poremeaje Hrvatskog lijenikog zbora i Hrvatskim drutvom za prevenciju modanog udara, te Klinikom za neurologiju, KB Sestre milosrdnice, Zagreb.

ZBR INJAVANJE BOLESNIKA S MODANIM UDAROM

Svi bolesnici s modanim udarom trebaju biti lijeeni u specijaliziranim jedinicama za modani udar. Ako se dogodi modani udar potrebno je odmah pozvati hitnu medicinsku slubu. Bolesnika treba to hitnije transportirati u kvalificiranu ustanovu.

U hitnoj slubi terapijski je prozor kratak te je potrebna hitna intervencija. Vana je rana procjena podtipova modanog udara temeljena na klinikom i neurolokom pregledu, te na interpretaciji dijagnostikih pretraga. Takoer, vano je procijeniti je li bolesnik vitalno ugroen, saznati, ako je mogue, vrijeme nastanka simptoma modanog udara te postojanje popratnih teih bolesti.

Prvi put u povijesti na raspolaganju nam je uinkovito lijeenje ishemijskog modanog udara otapanjem ugruka, tj. trombolizom, primjenom rekombiniranog

Kliniki put za modani udar

Vida Demarin, Vanja Bai KesKlinika za neurologiju, KB Sestre milosrdniceReferentni centar za neurovaskularne poremeaja i Referentni centar za glavobolju Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske

sAETAK Modani udar je vodei uzrok invaliditeta u suvremenom drutvu. U razvijenim zemljama je na drugom ili treem mjestu meu uzrocima smrtnosti, a u Hrvatskoj je vodei uzrok smrti zadnje dvije godine. Modani udar je hitno medicinsko stanje koje zahtijeva edukaciju javnosti, hitan prijem i lijeenje pacijenata u specijaliziranim ustanovama, za to treba imati razvijenu mreu jedinica za modani udar. Nakon modanog udar treba odmah pozvati hitnu medicinsku slubu i bolesnika to hitnije transportirati u kvalificiranu ustanovu u specijaliziranu jedinicu za modani udar. Lijeenje tkivnim plazminogenim aktivatorom uinkovito je kod akutnog modanog udara, a ishod uvelike ovisi o lijeenju u jedinicama za lijeenje modanog udara.

KLJUNE rIJEI dijagnostika; lijeenje; modani udar; tkivni aktivator plazminogena


Kliniki put za modani udar3. simpozij kvalitete zdravstvene zatite

tkivnog aktivatora plazminogena, ali samo unutar prva tri sata od nastanka modanog udara. Lijeenje se provodi prema tono odreenom protokolu, jer svako odstupanje donosi velik rizik komplikacija.4

HITNE D IJAGNOST IKE PRETRAGE

Hitne dijagnostike pretrage koriste se prvenstveno zbog razlikovanja razliitih tipova modanog udara (ishemijski, hemoragijski, subarahnoidalno krvarenje), ili da se iskljue druge bolesti mozga. Hitne dijagnostike pretrage obuhvaaju neuroimaging metode: kompjuteriziranu tomografiju (CT) kao osnovnu pretragu i magnetsku rezonanciju (MRI), ako je dostupna. Svakako treba uiniti elektokardiogram, ultrazvune pretrage i laboratorijske testove: kompletnu krvnu sliku, faktore koagulacije, elektrolitski status, testove jetrene i bubrene funkcije i enzimske markere infarkta. Analizu cerebrospinalnog likvora potrebno je uiniti u nekih bolesnika.

L IJEENJE AKUTNOG I SHEMIJ SKOG MODANOG UDARA

Moe se rei da postoje tri razine lijeenja ishemijskog modanog udara.

I) Prvu ine ope mjere lijeenja ukljuujui praenje respiratorne i kardijalne funkcije te krvnog tlaka. Modana perfuzija ovisi o blagoj hipertenziji. Sniavanje krvnog tlaka ne smije biti preagresivno. U bolesnika s ve postojeom hipertenzijom ciljne vrijednosti sistoliki tlak 180 mmHg a dijastoliki 100105 mmHg. Kod ostalih bolesnika poeljna je blaga hipertenzija (160180/90100 mmHg). Sistolike vrijednosti iznad 220 mmHg ili

dijastolike iznad 120 mmHg su indikacija za rano medikamentozno lijeenje. Vano je voditi rauna o metabolikim parametrima te stalnoj nadoknadi tekuine.5-7

II) Drugu razinu ini specifino lijeenje ishemijskog modanog udara kojim se rekanalizira okludirana krvna ila primjenom rekombiniranog tkivnog plazminogen aktivatora (rtPA). Velike, randomizirane studije pokazale su da primjena trombolitike terapije rekombinantnim tkivnim aktivatorom plazminogena (rtPA), u dozi od 0,9 mg/kg tjelesne teine kod bolesnika s isheminim MUom tri sata nakon poetka simptoma znaajno poboljava ishod MUa. Prema najnovijim preporukama terapijski prozor za lijeenje ishemijskog modanog udara trombolizom se produuje na 4,5 sati. Pri provoenju trombolitike terapije prijeko je potrebno prepoznati rane znakove infarkta i vrsto se pridravati indikacija i kontraindikacija za primjenu rtPA.8

III) Treu razinu predstavlja profilaksa i lijeenje komplikacija. Komplikacije se moe podijeliti u komplikacije neurolokog porijekla (sekundarno krvarenje, spaciokompresivni edem, epileptiki napadaji) te komplikacije koje nisu neposredno povezane s modanim udarom (aspiracijske i hipostatske penumonije, urinarne infekcije, dekubitusi, ulceracije, duboka venska tromboza ili pluna embolija).

Primjena niskomolekularnih heparinoida preporuuje se nakon modanog udara za nepokretne bolesnike kako bi se smanjio rizik od nastanka duboke venske tromboze i plune embolije iako postoji rizik od nastanka intrakranijskog krvarenja.

Infekcije koje se razviju nakon modanog udara treba lijeiti antibioticima i antipireticima. Aspiracijsku pneumoniju treba prevenirati uvoenjem nazogastrine sonde kod svih bolesnika s oteanim gutanjem.

Rana mobilizacija bolesnika znaajna je u preveniranju brojnih komplikacija nakon modnog udara kao to su aspiracijske i hipostatske pneumonije, duboka venska tromboza i dekubitusi. Ne preporuuje se profilaktika antikonvulzivna terapija kod bolesnika sa svjeim MUom koji jo nisu imali konvulzije. U opetovanim epileptikim napadima preporuuje se antikonvulzivna terapija.7-10 Shematski prikaz klinikog puta za modani udar prikazan je na slici 1.

REHAB IL ITACIJA MODANOG UDARA

Rehabilitaciju treba zapoeti u prva tri mjeseca nakon nastanak modanog udara i nastaviti toliko dugo koliko to zahtijeva stanje bolesnika.

Rana rehabilitacija je kljuna u zbrinjavanju bolesnika s preboljelim modanim udarom. Bolesnici nakon preboljelog modanog udara vrlo esto imaju teka oteenja i funkcionalna ogranienja kretanja i percepcije. Kod vie od 40% preivjelih od modanog udara zaostane vea ili manja ovisnost o pomoi drugih osoba u obavljanju dnevnih aktivnosti, oko 25% bolesnika je trajno hospitalizirano, 10% nije u mogunosti samostalno se kretati, a 66% vie nije radno sposobno. Glavni ciljevi rehabilitacije nakon modanog udara su

sLIKA 1. Kliniki put modanog udara

Bolesnik s modanim udarom

Prijevoz kolima hitne pomoi

Jedinica za lijeenje modanog udara

CT ili MR mozga, UZV, elektrokardiogram

Terapija modanog udara

Laboratorijski testovi: KKS, faktori koagulacije,

elektrolitski status

Ope mjere lijeenja,Specifine mjere tromboliza

Lijeenje komplikacija

Neurorehabilitacija

Sekundarna prevencija


Kliniki put za modani udar 3. simpozij kvalitete zdravstvene zatite

prevencija kontraktura i embolija, optimalno zbrinjavanje specifinih medicinskih problema i osiguravanje psiholoke pomoi i podrke bolesnicima i njihovim obiteljima. Rehabilitaciju treba zapoeti to ranije mogue. Tim koji sudjeluje u provoenju rehabilitacije bolesnika s preboljelim modanim udarom trebao bi biti multidisciplinaran. Bolesnici i lanovi njihovih obitelji moraju biti ukljueni u tim.

Do oporavka neurolokih deficita dolazi najbre u prva tri mjeseca nakon nastanka modanog udara, a to je ujedno i optimalno vrijeme za poetak rehabilitacije. Ipak, aktivnu rehabilitaciju treba nastaviti toliko dugo koliko to zahtijeva stanje bolesnika, kao dio dugoronog rehabilitacijskog programa.8-10

SEKUNDARNA PREVENCIJA MODANOG UDARA

Sekundarna prevencija ukljuuje lijeenje i rehabilitaciju bolesnika koji su preboljeli MU ili TIA s ciljem prevencije ponovnog MUa. Promjena naina ivota ukljuuje prestanak puenja, poveanje tjelesne aktivnosti, smanjenje tjelesne teine te promjenu prehrane. Vano je lijeenje popratnih bolesti poput hipertenzije, eerne bolesti, hipertriglicerinemije, kardijalnih bolesti te atrijske fibrilacije.

Kombinacijom pet dokazanih strategija u sekundarnoj prevenciji modanog udara koje ukljuuju 1. modifikaciju prehrane, 2. vjebanje, 3. primjenu acetilsalicilne

kiseline, 4. primjenu antihipertenziva i 5. primjenu statina moglo bi se sprijeiti ak do 80% recidiva modanog udara. irokom primjenom navedenih pet mjera mogla bi se znaajno poboljati sekundarna prevencija modanog udara.

K IRURKE METODE L IJEENJA

Karotidna endarterektomija je indicirana u simptomatskih bolesnika sa stenozom izmeu 7099%, ali samo u specijaliziranim centrima gdje je stopa perioperativnih komplikacija manja od 6%. Karotidna endarterektomija moe biti indicirana nekim bolesnicima sa stenozom od 5069% bez ozbiljnog neurolokog deficita. To takoer vrijedi za specijalizirane centre sa stopom perioperativnih komplikacija manjom od 6%. Podgrupa pacijenata kod kojih je ova metoda vjerojatno najuinkovitija su mukarci s recentnim hemisfernim simptomima. Karotidna endarterektomija se ne preporuuje bolesnicima s karotidnom stenozom manjom od 50%.4,5

ZAKLJUAK

Uspjena skrb o bolesniku s modanim udarom zapoinje prepoznavanjem MUa kao hitnog medicinskog stanja. Bolesnici s modanim udarom trebaju biti upueni u specijalizirane jedinice za lijeenje modanog udara (JLMU). Zbrinjavanje bolesnika u JLMUu smanjuje mortalitet bolesnika i njihovu ovisnost o tuoj pomoi.

1. Breitenfeld T, Vargek-Solter V, Supanc V, Ro-je-Bedekovi M, Demarin V. Stroke unit--where all stroke patients should be treated. Acta Clin Croat 2009;48(3):341-4.2. Demarin V, Lovreni Huzjan A, eri V, Vargek Solter V, Trkanjec Z, Vukovi V. Recommendations for stroke managment. Acta Clin Croat 2001;40:127-54.3. Demarin V, Lovrenci-Huzjan A, Seri V, Vargek-Solter V, Trkanjec Z, Vukovi V, Lupret V, Kalousek M, Desyo D, Kadoji D, Lusi I, Dikanovi M, Vitas M. Croatian Society for Neurovascular Disorders, Croatian Medical Association, Croatian Stroke Society. Recom-mendations for management of patients with cerebral stroke. Part Two: Primary and secondary prevention of cerebral stroke. Lijec Vjesn 2003; 125(11-12):322-8.4. Demarin V, Lovrenci-Huzjan A, Seri V, Vargek-Solter V, Trkanjec Z, Vukovi V, Lupret V, Kalousek M, Desyo D, Kadoji D, Lusi I, Dikanovi M, Vitas

M; Croatin Medical Association, Croatian Society for Neurovascular Disorders; Croatian Stroke Society. Recommendations for care of patients with cerebral accident. Part One: Organization of care for patients with cerebral accidents, treatment of cerebral accident and neurorehabilitation. Lijec Vjesn. 2003; 125(7-8):200-12.5. Demarin V, Lovreni-Huzjan A, Trkanjec Z, Vukovi V, Vargek-Solter V, eri V, Lui I, Kado-ji D, Bielen I, Tukan-Mohar L, Aleksi-Shihabi A, Dikanovi M, Hat J, Desyo D, Lupret V, BeroV. Recommendations for stroke management 2006 up-date. Acta Clin Croat 2006;45:219-85.6. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dava-los A, Guidetti D. ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4,5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008;358:1317-29.7. Saver JL, Albers GW, Dunn B, Johnston KC,

Fisher M; STAIR VI Consortium. Stroke Therapy Academic Industry Roundtable (STAIR) recommen-dations for extended window acute stroke therapy trials. Stroke 2009;40:2594-600.8. Kes VB, Solter VV, Supanc V, Demarin V. Im-pact of hyperglycemia on ischemic stroke mortality in diabetic and non-diabetic patients. Ann Saudi Med 2007;27(5):352-5.9. Roje-Bedekovi M, Vargek-Solter V, Cori L, Sa-bolek K, Breitenfeld T, Supanc V, Demarin V. Throm-bolysis for acute ischemic stroke - our experiences as part of SITS-MOST. Acta Clin Croat 2009;48(3):287-93.10. Vukovi V, Mikula I, Kesi MJ, Bedekovi MR, Morovi S, Lovrenci-Huzjan A, Demarin V. Percep-tion of stroke in Croatia--knowledge of stroke signs and risk factors amongst neurological outpatients. Eur J Neurol 2009;16(9):1060-5. Epub 2009 May 14.

LITErATUrA

AdrEsA zA dOPIsIvANJEprof. dr. sc. Vida Demarin, dr. med.Klinika za neurologiju, Klinika bolnica Sestre milosrdnice, Zagreb, Vinogradska 29, 10000 ZagrebE-mail: [email protected]; Telefon: + 385 1 3768 282

Clinical pathway for stroke patientssUMMAry Stroke is the major cause of disability in society today. It is the second or third most common cause of death in developed countries and the leading cause of death in Croatia in the previous two years. Stroke is a medical emergency whose management requires public education and urgent patient admission and treatment in stoke units. The diagnosis of stroke is based on a compatible history and neurological examination supported by brain imaging to exclude mimics. The available, effective time-critical therapy may improve stroke outcome. Therapy with tissue plasminogen activator has been proven effective in acute management of eligible patients; however, the outcome mostly depends on the stroke unit care irrespective of patient age, stroke type or stroke severity.

KEy wOrds diagnosis; stroke; therapy; tissue plasminogen activator




Kronina bubrena bolest predstavlja velik javnozdravstveni problem u svim razvijenim zemljama, pa tako i u Hrvatskoj. Nadomjesnim bubrenim lijeenjem u Hrvatskoj se lijei oko 4000 bolesnika. Zadnjih godina incidencija bubrenog nadomjesnog lijeenja stagnira na oko 150 bolesnika na milijun stanovnika, a prevalencija raste i iznosi oko 900 bolesnika na milijun stanovnika. Meu bolesnicima prevladavaju starije osobe s dijabetikom nefropatijom i hipertenzivnom boleu bubrega kao vodeim uzrocima. S obzirom da je hemodijaliza prevladavajua metoda bubrenog nadomjesnog lijeenja, ovaj e se lanak odnositi uglavnom na nju. Sigurnost bubrenog nadomjesnog lijeenja ovisi o prostoru i opremi, zdravstvenom osoblju i bolesniku. U Hrvatskoj je dijaliza regulirana Pravilnikom o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinskotehnike opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti te Pravilnikom o zdravstvenoj ispravnosti vode za potrebe hemodijalize.1,2 U Hrvatskoj za sada ne postoji zasebni nacionalni institucionalizirani sustav kontrole kvalitete i sigurnosti lijeenja dijalizom. Koliki problem po sigurnost bolesnika hemodijaliza moe predstavljati vidljivo je na primjeru tragedije iz 2001. g. kada je zbog pogreke u proizvodnji filtera za dijalizu jednog proizvoaa u Hrvatskoj umrlo 23 bolesnika.3

PROSTOR I OPREMA

Hemodijaliza se moe sigurno odvijati samo u za to odgovarajuim prostornim uvjetima, sukladno aktualnom Pravilniku.1 Pri tomu je uz odgovarajuu kvalitetu vode za dijalizu osobito vano da prostor omoguava odvajanje bolesnika s virusnim hepatitisom od bolesnika koji nisu

inficirani. Kljuno je i cijepljenje bolesnika protiv infekcije virusom hepatitisa B. Oprema za dijalizu mora se redovito odravati, sukladno preporukama proizvoaa. Mora se provoditi redovita dezinfekcija ureaja i mikrobioloko testiranje.2 Suvremeni ureaji za hemodijalizu imaju ugraene senzore koji detektiraju po ivot opasne situacije, kao to je krvarenje ili ulazak zraka u sustav za izvantjelesni krvotok, pri emu se automatski zaustavlja izvantjelesni krvotok. Prilikom rukovanja ureajima, a osobito prilikom spajanja ili odvajanja bolesnika od izvantjelesnog krvotoka moraju se potovati propisani postupci kako bi se smanjio rizik po bolesnika od krvarenja, zrane embolije ili infekcije. Uz ispravno postupanje rizik po sigurnost bolesnika koji bi proizaao iz opreme i prostora vrlo je nizak.

ZDRAVSTVENO OSOBLJE

U provedbu bubrenog nadomjesnog lijeenja ukljueni su lijenici (najee nefrolozi) i visokospecijalizirane medicinske sestre. U irem smislu, u lijeenje bolesnika na hemodijalizi ukljueni su i lijenici drugih profila (npr. vaskularni kirurzi i interventni radiolozi) te nezdravstveno osoblje, kao to su dijetetiari. Djelokrug rada svake karike u lancu lijeenja povezan je sa sigurnosnim pitanjima. Sustavno smanjenje strunih pogreaka i poboljanje sigurnosti bolesnika lijeenih postupcima bubrenog nadomjesnog lijeenja predmet su aktivnosti koje su krajem 90ih godina prolog stoljea potaknuli udruga amerikih nefrologa (Renal Physicians Association), forum mrea za zavrnu kroninu bolest bubrega (End Stage Renal Disease Network) i (amerika) Nacionalna zaklada za sigurnost pacijenata (National Patient Safety Foundation). Ove udruge

Sigurnost bolesnika na bubrenom nadomjesnom lijeenju

Mladen KnotekOdsjek za nadomjesno bubreno lijeenje, Odjel za nefrologiju, Klinika za unutarnje bolesti, KB Merkur, Zagreb

sAETAK Bubreno nadomjesno lijeenje je skup postupaka kojima se lijei kronina zavrna bolest bubrega. Najea metoda bubrenog nadomjesnog lijeenja je hemodijaliza. Na sigurnost bolesnika lijeenih hemodijalizom utjeu imbenici vezani uz prostor i opremu kojom se obavlja dijaliza, im-benici vezani uz osoblje koje obavlja postupak te imbenici vezani uz bolesnika. Poticanje kulture sigurnosti i kvalitete lijeenja treba biti trajni cilj svih ukljuenih u bubreno nadomjesno lijeenje. Naini na koji se to moe postii su striktno pridravanje svih propisa koji reguliraju dijalizu, izrada postupnika za pojedine procedure, trajna edukacija osoblja, praenje strunih smjernica i edukacija bolesnika. Sigurnost i kvaliteta lijeenja trebaju biti predmet redovite reevaluacije. Potrebno je osmi-ljavanje nacionalnog sustava praenja kvalitete i sigurnosti lijeenja dijalizom u Hrvatskoj.

KLJUNE rIJEI bolnike jedinice za hemodijalizu; bubreno nadomjesno lijeenje; kvaliteta zdravstvene skrbi; nadzor i upravljanje ustanovama; upravljanje sigurnou


Sigurnost bolesnika na bubrenom nadomjesnom lijeenju 3. simpozij kvalitete zdravstvene zatite

su stvorile akcijski plan iji su prvi korak bile ankete meu zdravstvenim djelatnicima i bolesnicima, kojima su identificirana najvanija sigurnosna pitanja vezana uz kroninu zavrnu bolest bubrega. Konani cilj je razvitak inicijativa za smanjenje pogreaka i promociju sigurnosne kulture u lijeenju zavrne bolesti bubrega. Prema navedenoj anketi najei razlog strunih pogreaka je nepotivanje propisanih procedura od strane zdravstvenih djelatnika i nedostatak osoblja.4 Identificirana su sljedea podruja u hemodijalizi koja utjeu na sigurnost bolesnika:

1. prije dijalize (pogrena otopina za dijalizu, pogrean dijalizator, pogreno podeavanje ureaja za dijalizu, problemi s postavljanjem igle za dijalizu, pogreke pri uzimanju uzorka krvi za analizu)

2. za vrijeme dijalize (prijevremeno prekidanje postupka dijalize)

3. nakon dijalize (padovi pacijenata)4. neovisno o trajanju postupka dijalize (pogreke

pri propisivanju i primjeni lijekova, pridravanje propisanih procedura, proputanje pranja ruku i izmjena rukavica).

Sigurnost bolesnika moe se poveati stalnom edukacijom osoblja, poticanjem izvjetavanja o pogrekama i incidentima, provjerama i nadzorom nad strunim radom te izradom odgovarajuih postupnika i smjernica.

SMJERNICE I C ILJEV I

Sigurnost bolesnika u bubrenom nadomjesnom lijeenju izravno ovisi o postizanju odgovarajue kvalitete lijeenja, sukladno strunim smjernicama. Najcjelovitije smjernice, koje pokrivaju gotovo cjelokupnu skrb o bolesniku sa zavrnom kroninom boleu bubrega, su sljedee: 1. Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI), Amerike nacionalne zaklade za bubreg (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines.cfm), 2. Europske smjernice za najbolju praksu (European Renal Best Practice) Europskog nefrolokog drutva (http://www.eraedta.org/guidelines1.htm), 3. smjernice Zaklade Kidney Disease: Improving Glo-bal Outcomes (KDIGO; http://www.kdigo.org).

Preporuke navedenih smjernica vrlo su sline pa stoga postoji tendencija njihovog objedinjavanja pod okriljem KDIGOa. Hrvatska, kao mala zemlja, s relativno malim brojem nefrologa, mora se truditi implementirati navedene smjernice, i miljenja smo da ne bi trebala razvijati vlastite. Naravno, specifinosti nae situacije, koje proizlaze iz financijskih i organizacijskih prilika, trebaju se ogledati u komentarima i prilagodbama pojedinih preporuka meunarodnih smjernica, kao i u strunim preporukama Hrvatskog drutva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju. Praenje sukladnosti klinike prakse u Hrvatskoj s preporukama meunarodnih smjernica jo nije razvijeno. Ono bi se moglo osigurati ustanovljavanjem odgovarajueg nacionalnog registra i redovitom analizom indikatora kvalitete lijeenja dijalizom, pod okriljem Hrvatskog drutva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju ili Ministarstva zdravstva.

Navedenim smjernicama identificirani su parame

tri kvalitete lijeenja bolesnika sa zavrnom kroninom bubrenom boleu i postavljene su njihove ciljne vrijednosti. Postizanjem ciljnih vrijednosti kljunih parametara (doza dijalize, korekcija anemije, ishranjenost bolesnika, korekcija hiperfosfatemije, krvoilni pristup) poveava se kvaliteta ivota bolesnika i smanjuje mortalitet.5 Od navedenih parametara posebno se treba ostvrnuti na dozu dijalize, korekciju anemije i krvoilni pristup.

Doza dijalize. Postignuta odgovarajua doza dijalize, mjerena postotkom smanjenja ureje dijalizom (ili iz tog parametra izvedenog Kt/V) povezana je s preivljenjem bolesnika na dijalizi. Za postupak hemodijalize ciljni standard predstavlja postotak smanjenja ureje od 65%, odn. Kt/V1,2.6

Korekcija anemije. Stupanj korekcije anemije povezan je prije svega s kvalitetom ivota bolesnika s kroninom boleu bubrega. Nedavne prospektivne randomizirane studije pokazale su, meutim, da je potpuna korekcija anemije povezana s negativnim uincima, kao to su bra progresija bubrene bolesti, vea uestalost kongestivnog zatajenja srca i vea uestalost modanog udara.7-9 Ciljne vrijednosti hemoglobina stoga su ograniene na uski interval od 110120 g/l.10

Krvoilni pristup. Tip krvoilnog pristupa kojim se zapoinje hemodijaliza oslikava dva struna i sigurnosna aspekta lijeenja bolesnika sa zavrnom kroninom boleu bubrega: 1. pravovremenost upuivanja bolesnika nefrologu, 2. organizaciju interdisciplinarnog tima za skrb o bolesniku sa zavrnom boleu bubrega, koji ukljuuje kirurga (ili interventnog nefrologa) za kreiranje arteriovenske fistule. Dobro je poznato da je od moguih pristupa (dijalizni kateter, arteriovenska fistula i graft) arteriovenska fistula najbolji pristup.11,12 No, bez obzira na to, velik dio bolesnika zapoinje dijalizu kateterom, a u znatnog dijela bolesnika kateter je i trajno rjeenje. Prema nedavno objavljenom nalazu Dialysis Outcome and Practice Patterns Study (DOPPS), u razvijenim zemljama zapadne Europe, sjeverne Amerike i Azije prosjeni broj kirurga koji kreiraju arteriovensku fistulu iznosio je 3,71 na 100 bolesnika s terminalnim zatajenjem bubrega (nisu uzeti u obzir podaci iz Japana i Italije, gdje u znatnoj mjeri fistule stvaraju interventni nefrolozi).13 To bi znailo da bi u Hrvatskoj trebalo biti 100tinjak kirurga koji se bave arteriovenskim fistulama, to je daleko vie od aktualnog broja.

Skupni parametri za kontinuirano praenje kvalitete. Kontinuirano poboljanje kvalitete je jedan od osnovnih ciljeva u bubrenom nadomjesnom lijeenju. Iako je postizanje i pojedinanih ciljeva iz relevantnih smjernica (doza dijalize, korekcija anemije, korekcija hiperfosfatemije...) povezano s boljim preivljenjem i manjim morbiditetom bolesnika, istodobno postizanje vie od jedne ciljne vrijednosti dodatno poboljava ishod lijeenja dijalizom. Prema tomu, skupne mjere ishoda lijeenja dijalizom, koje se sastoje od bodovnih sustava dobivenih multivarijatnom analizom varijabli povezanih s ishodom, mogu posluiti za mjerenje kvalitete lijeenja u pojedinim dijaliznim centrima i njihovu usporedbu. Nedavno je prikazan i validiran tzv. practice-related risk score (PRS), koji objedinjuje utjecaj etiri kljune varijable u kvaliteti lijee


Sigurnost bolesnika na bubrenom nadomjesnom lijeenju3. simpozij kvalitete zdravstvene zatite

koja imaju strukturiranu edukaciju bolesnika i u predijalitikoj fazi i za vrijeme dijalize. Pacijenti koji prou edukaciju u predijalitikoj fazi imaju veu vjerojatnost da dijalizu zaponu preko trajnog krvoilnog pristupa te da imaju manju smrtnost u predijalitikoj fazi. Edukacija i savjetovanje bolesnika koji se lijei bubrenom nadomjesnom terapijom poboljava i kontrolu hiperfosfatemije, hiperkalijemije i smanjuje donos tekuine izmeu dva postupka. Suvremeni pristup edukaciji smjeta bolesnika u sredite procesa odluivanja o lijeenju i omoguuje obavijetenom bolesniku da donosi odluke o svom lijeenju u partnerskom odnosu sa zdravstvenim osobljem.17

ZAKLJUAK

U bubrenom nadomjesnom lijeenju na sigurnost bolesnika utjeu imbenici vezani uz prostor i opremu, zdravstveno i nezdravstveno osoblje, kao i imbenici vezani uz bolest i bolesnika. Potrebno je poticati kontinuiranu evaluaciju sigurnosti lijeenja i kvalitete lijeenja dijalizom, uz osiguravanje odgovarajuih materijalnih uvjeta i ljudskih resursa za kvalitetan rad. Osobito je potrebno poticati edukaciju pacijenata i njihov partnerski odnos u procesu lijeenja. U Hrvatskoj je potrebno razviti cjeloviti sustav praenja lijeenja hemodijalizom.

nja dijalizom: postignutu dozu dijalize (Kt/V), korekciju anemije, ishranjenost bolesnika (koncentracija albumina u serumu) i uporabu katetera kao krvoilnog pristupa.14 PRS je dobro korelirao s mortalitetom bolesnika na dijalizi. Slian PRSu je sustav od osam parametara (doza dijalize, korekcija anemije, razina albumina, razina bikarbonata, razina fosfata, udio fistula, udio katetera, redovitost bolesnika na hemodijalizi) koji je razvila kompanija Fresenius Medical Care North America za potrebe praenja kvalitete lijeenja u svojim dijaliznim centrima.15 Smrtnost bolesnika na dijalizi korelirala je s dostizanjem ciljnih vrijednosti tih parametara, tako da je ukupni broj parametara s dostignutim ciljnim vrijednostima bio povezan s manjom stopom hospitalizacija i manjom smrtnou bolesnika.15 Ovakvi bodovni sustavi omoguavaju lako praenje kvalitete lijeenja dijalizom. Redovito, npr. godinje evaluiranje dostignute razine kvalitete i postavljanje novih, viih vrijednosti, pretpostavka je poboljanja kvalitete pa prema tomu i sigurnosti lijeenja dijalizom.

SURADLJ IVOST BOLESNIKA

Vaan imbenik koji utjee na ishod bubrenog nadomjesnog lijeenja je suradljivost bolesnika.16 Intervencijska istraivanja su pokazala da je suradljivost bolja u centrima

1. Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi. Pra-vilnik o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehnike opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti. Narodne Novine 90. 7-2-2004. http://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/ 2004_07_90_1694.html2. Ministarstvo zdravstva. Pravilnik o zdravstvenoj ispravnosti vode za potrebe hemodijalize. Narodne Novine 125. 8-2-2003. http://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2003_08_125_1810.html3. Gasparovic V, Ostojic R, Gjenero-Margan I, Kes P.Sudden deaths of Croatian hemodialysis patients in October 2001. Croat Med J 2001;42(6):606-10.4. Health and Safety Survey to Improve Patient Safety in End Stage Renal Disease. Report of Findin-gs from the ESRD Professional Survey. 2007. http://www.renalmd.org/publications/downloads/ESRDFi-nalReport.pdf5. Lacson E Jr, Wang W, Hakim RM, Teng M, Lazarus JM. Associates of mortality and hospitalization in he-modialysis: potentially actionable laboratory variables and vascular access. Am J Kidney Dis 2009;53(1):79-90.

6. Eknoyan G, Beck GJ, Cheung AK et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med 2002; 347(25):2010-19.7. Drueke TB, Locatelli F, Clyne N et al. Normali-zation of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006;355 (20):2071-84.8. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009;361(21):2019-32.9. Singh AK, Szczech L, Tang KL et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006;355(20):2085-98.10. KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chro-nic Kidney Disease: 2007 Update of Hemoglobin Target. 2010.11. Bradbury BD, Chen F, Furniss A et al. Conversion of vascular access type among incident hemodialysis patients: description and association with mortality. Am J Kidney Dis 2009;53(5):804-14.12. Pisoni RL, Arrington CJ, Albert JM et al. Facility

hemodialysis vascular access use and mortality in countries participating in DOPPS: an instrumental variable analysis. Am J Kidney Dis 2009;53(3):475-91.13. Ethier J, Mendelssohn DC, Elder SJ et al. Vascular access use and outcomes: an international perspecti-ve from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Nephrol Dial Transplant 2008;23(10):3219-26.14. Mendelssohn DC, Pisoni RL, Arrington CJ et al. A practice-related risk score (PRS): a DOPPS-derived aggregate quality index for haemodialysis facilities. Nephrol Dial Transplant 2008;23(10):3227-33.15. Lacson E Jr, Wang W, Lazarus JM, Hakim RM. Hemodialysis facility-based quality-of-care indicators and facility-specific patient outcomes. Am J Kidney Dis 2009;54(3):490-7.16. Newmann JM, Litchfield WE. Adequacy of dial-ysis: the patients role and patient concerns. Semin Nephrol 2005;25(2):112-9.17. Curtin RB, Walters BA, Schatell D, Pennell P, Wise M, Klicko K. Self-efficacy and self-management be-haviors in patients with chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 2008;15(2):191-205.

LITErATUrA

AdrEsA zA dOPIsIvANJEDoc. dr. sc. Mladen Knotek, dr. med.Odsjek za nadomjesno bubreno lijeenje, Odjel za nefrologiju, Klinika za unutarnje bolesti, KB MerkurZajeva 19, 10000 ZagrebE-mail: [email protected]; Telefon: +385 1 2431 390

Safety of patients on renal replacement therapysUMMAry Renal replacement therapy consists of a set of procedures used for the treatment of chronic end-stage kidney disease. The most frequently used method is haemodialysis. Patient safety during haemodialysis depends on various factors related to space, hemodialysis equipment, staff, and patients themselves. Promoting safety culture and quality of care should be a permanent goal of professionals involved in renal replacement therapy. It can be achieved by strict implementation of relevant regulations, development of procedure algorithms, permanent staff education, compliance with professional guidelines and patient education. Treatment quality and safety should be subject to regular reassess-ment. In Croatia, a national haemodialysis safety and quality surveillance system should be established.

KEy wOrds facility regulation and control; hemodialysis units, hospital; quality of health care; renal replacement therapy; safety management




Kvaliteta i sigurnost u anesteziologiji najee se procjenjuje analizom perioperativnog mortaliteta te uestalou javljanja ozbiljnih, vitalno ugroavajuih komplikacija i incidenata.

No to su samo grubi pokazatelji kvalitete i sigurnosti vrlo niske specifinosti i osjetljivosti.

Na perioperacijski mortalitet i morbiditet utjee, naime, niz imbenika ukljuujui bolesnikovo kliniko stanje, vrstu kirurkog zahvata, iskustvo medicinskog tima, mogunosti lijeenja komplikacija (resursi lijekova, medicinskoh aparata), koje nisu u izravnom odnosu s anesteziolokim procedurama.

Primjena sigurne medikacije u anesteziologiji, visoka tehnoloka razina sigurnosti anesteziolokih aparata, sloen sustav perioperacijskog nadzora bolesnika te stalna izobrazba anesteziolokih djelatnika znaajno su smanjili rizik smrtnog ishoda anestezije te pojavu ozbiljnih komplikacija u perioperacijskom lijeenju bolesnika.

Rizik smrtnog ishoda nakon anestezije danas je 1:200.000 anestezija, dok je uestalost sranog zastoja na operacijskom stolu prema Amerikom anesteziolokom drutvu 1:10.000 anestezija.1

U novijoj literaturi navodi se da je uestalost javljanja ozbiljnih komplikacija, uzimajui u obzir sve anestezije, oko 9%. Sindrom iznenadne smrti i fatalna anafilaktika reakcija izuzetno su rijetki uzroci smrti tijekom anestezije.

Smrt neposredno vezana uz anestezioloki postupak nastupa najee tijekom prva 24h, a uzrokovana je potekoama vezanim uz dini sustav 38%, uz kardi

ovaskularni sustav 25% te tehnikim problemima u 8% bolesnika.2 Na tim spoznajama postupno je izgraen sustav praenja i vrednovanja niza klinikih i terapijskih pokazatelja kao indikatora sigurnosti operacijskog lijeenja te mjerilo kvalitete lijeenja.

PROCES I RAZVOJA I ODABIRA INDIKATORA KVALITETE U ANESTEZIOLOGIJ I

Ozbiljan pristup definiciji indikatora praenja sigurnosti i kvalitete anesteziolokog lijeenja zapoinje programom u amerikim bolnicama Indicator Measurement System kasnih osamdestih godina. Definirano je prvih pet perioperativnih indikatora sigurnosti operacijskog lijeenja: perioperativne komplikacije sredinjeg ivanog sustava, komplikacije perifernog ivanog sustava, akutni infarkt miokarda, srani arest i smrt.3

Tijekom narednih dvadesetak godina zbog specifinosti anestezioloke struke, kao samo jednog od imbenika odgovornih za ishod operacijskog postupka, razvijen je vrlo sloeni sustav indikatora praenja metoda lijeenja, organizacije lijeenja, kadrovskih potencijala, sigurnosti i ishoda lijeenja.

Identificirano je 108 klinikih indikatora anestezioloke skrbi. Od toga broja, 42% pokazatelja odnosi se na praenje proseca lijeenja, dok 57% procjenjuje imbenike koji mogu utjecati na ishod lijeenja te sigurnost i uinkovitost anesteziolokog lijeenja.

Veina klinikih indikatora moe posluiti kao objektivan pokazatelj pri usporedbi rezultata lijeenja

Bolesnikova sigurnost u perioperacijskom lijeenju

Vinja Majeri KoglerKlinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno lijeenje, Kliniki bolniki centar Zagreb, Medicinski fakultet Sveuilita u Zagrebu

sAETAK Kvaliteta i sigurnost u anesteziologiji najee se procjenjuje analizom perioperativnog mor-taliteta te uestalou javljanja ozbiljnih, vitalno ugroavajuih komplikacija i incidenata. Identifici-rano je 108 klinikih indikatora anestezioloke skrbi. Od toga 42% pokazatelja odnosi se na praenje procesa lijeenja, dok 57% procjenjuje imbenike koji mogu utjecati na ishod lijeenja te sigurnost i uinkovitost anesteziolokog lijeenja. Klinika vrijednost oko 60% svih identificiranih indikataora potvrena je temljem ekspertnih miljenja. U 38% indikatora medicina temeljena na dokazima po-kazala je visoku razinu dokaza, dok je u 62% razina dokaza bila niska. Specifinost anesteziolokih indikatora obuhvaa praenje odreenih aspekata strukturu lijeenja (preoperacijsko, anestezioloki postupak u uem smislu, poslijeoperacijsko lijeenje) procese lijeenja, ishod lijeenja, te mjerenje kvalitete lijeenja kao kontinuitet, uinkovitost i sigurnost lijeenja.

KLJUNE rIJEI anesteziologija; indikatori kvalitete zdravstvene skrbi; ishod lijeenja; procjena ishoda; sigurnost


Bolesnikova sigurnost u perioperacijskom lijeenju3. simpozij kvalitete zdravstvene zatite

meu zdravstvenim ustanovama. Klinika vrijednost oko 60% svih identificiranih indikataora potvrena je temljem ekspertnih miljenja. U 38% indikatora medicina temeljena na dokazima pokazala je visoku razinu dokaza (1a1b), dok je u 62% razina dokaza bila niska (45).4

KLAS IF IKACIJA IND IKATORA

Specifinost anesteziolokih indikatora obuhvaa praenje odreenih aspekata strukturu lijeenja (preoperacijsko, anestezioloki postupak u uem smislu, poslijeoperacijsko lijeenje) procese lijeenja, ishod lijeenja, te mjerenje kvalitete lijeenja kao kontinuitet, uinkovitost i sigurnost lijeenja. Prema tipu, indikator moe biti deskriptivan, preskriptivan i proskriptivan. Neplanirana potreba primanja bolesnika na odjel za intenzivno lijeenje ili neplanirano zadravanje bolesnika tijekom noi nakon dnevne kirurgije primjer je deskriptivnog indikatora. Preskriptivni indikator sadrava striktne proporuke kako bi se postigao zadani cilj, npr. profilaktika primjena antibiotika u kirurkih bolesnika, primjena antacida, tromboprofilaksa, protokol ukidanja lijekova, protokol primjene analgetika, preoperacijska primjena betablokatora itd. Proskriptivni indikatori definiraju postupke koje nikako ne treba provoditi, npr. ukidanje odreenih lijekova, preoperacijsko ukidanje hrane i tekuine itd.

Od 55 identificiranih specifinih indikatora anestezioloke skrbi 26 indikatora mjerilo je samo jednu dimenziju kvalitete, najee sigurnost lijeenja i svrsishodnost, dok je ostalih 29 mjerilo najee uinkovitost temeljenu na suvremenom statusu struke te bolesnikovu sigurnost izraenu kao odsutnost raznih jatrogenih komplikacija. Procjena sigurnosti bolesnika ukljuena je u 83% identificiranih anesteziolokih indikatora.

U kreiranju anesteziolokih specifinih indikatora te procjeni vlastite kvalitete preporuena je metoda usporedbe s drugim identinim ustanovama kako bi se utvrdila znaajna odstupanja te temeljem ekspertnih miljenja i procjena utvrdili uzroci i mjere nove strategije lijeenja.

Organisation for Economic Co-operation and Deve-lopment (OECD) izdala je 2004. g. odabrane indikatore za praenje sigurnosti bolesnika temeljene na postignutom konsenzusu odabranih internacionalnih eksperata.5

Preporuke se odnose na est podruja: hospitalne infekcije, operativne i postoperativne komplikacije, nepoeljni dogaaji, porodiljstvo te dogaaji koji su u neposrednoj vezi s bolnikom skrbi te ukupno sadravaju 21 indikator procjene kvalitete.

S obzirom na cjelokupnost anestezioloke djelat

nosti koja obuhvaa preoperacijsku obradu i procjenu visine operacijskog rizika, voenje anestezije te poslijeoperacijsko intenzivno lijeenje velik broj navedenih indikatora izravno je primjenjiv i odnosi se na kliniku specijalizaciju anesteziologije i intenzivnog lijeenja.

U podruju hospitalnih infekcija kao indikatori sigurnosti i kvalitete lijeenja prepoznati su: ventilator udruena pneumonija, infekcija povezana s medicinskom njegom te pojava dekubitusa.

U podruju operativnih i postoperativnih komplikacija mogu se izdvojiti: komplikacije anestezije, postoperativna pluna embolija, postoperativna sepsa te oteano izvoenje procedura.

Nepoeljna dogaanja odnose se na pojavu transfuzijskih rekcija, primjenu krvi neodgovarajue krvne grupe te potekoe koje su povezane s primjenom medicinskih ureaja.

Svi navedeni indikatori prepoznati su kao vodei uzronici perioperacijskog morbiditeta i mortaliteta te oni na koje je podizanjem odreenih aspekata kvalitete lijeenja mogue utjecati. Ventilator udruena pneumonija najea je hospitalna infekcija u jedinicama intenzivnog lijeenja. Medicina temljena na dokazima potvrdila je da pomno preanestezijsko vrednovanje bolesnika doprinosi boljem operacijskom lijeenju i ishodu lijeenja, dok intenzivan operacijski monitoring, naalost, nema taj uinak.

Redovito odravanje i svakodnevna provjera ispravnosti anestezioloke opreme jedan je od znaajnih indikatora sigurnosti i kvalitete anesteziolokog postupka utemeljen na dokazima. Praenje tih indikatora stoga se ini opravdano i korisno.

ZAKLJUAK

Posljednjih desetak godina razvija se sloeni sustav praenja kvalitete anesteziolokog lijeenja. Velika veina praenih indikatora odnosi se na sigurnost bolesnika te najee biljei

medix 86 tema broja cb (1).pdf

Documents