mr in elderly
DESCRIPTION
MR in ElderlyTRANSCRIPT
CASE BASED DISCUSSIONMitral Regurgitation in Elderly
dr. Annis Rakhmawati
Pembimbing : dr. I Dewa Putu Pramantara, Sp.PD, KGer
Ny. Suwarni, 77 thn
No CM : 00.55.30.84Alamat : Yogyakarta Pendidikan : SMUPekerjaan : Swasta Suku : JawaAgama : IslamDirawat di : IMC 2 Indikasi rawat inap :Diagnosis dan Terapi
Keluhan utama :Sesak 10 hari sebelum masuk rumah sakit
RPS :± 10 HSMRS OS mengeluhkan sesak nafas apabila beraktivitas (+) membaik
dengan istirahat. DD (+) OP (-) PND (-). Nyeri dada (-).
OS tidak mau makan, makan hanya sedikit 1-2 sendok, OS mengeluhkan mual (+) muntah (-), nyeri perut (+), terasa tidak nyaman , buang air besar dikatakan sedikit (+) karena makan sedikit, buang air kecil juga sedikit, OS minum juga sedikit, demam (-), batuk (-).
OS mengeluhkan keluhan seperti ini karena memikirkan anak kandung yang 1 rumah mondok di RS.
HMRS OS mengeluhkan lemas memberat (+), mual (+), tidak mau makan (+) muntah (-), buang air besar (-), buang air kecil mulai berkurang (+),
OS adalah penderita sakit jantung, kontrol rutin di senior jantung, mendapat terapi rutin furosemid, spironolacton, candesartan
OS adalah penderita gastritis erosiva sudah pernah endoskopi 6/10/14 diberi obat rutin lansoprazole, OS pernah Hemodialisa 2x karena kreatinin yang tinggi, Hemodialisa rutin (-).
RPD :• Riwayat alergi (-) • Riwayat hipertensi (-) • Riwayat diabetes mellitus (-)
RPK :• Herediter (-) • Familial (-) • Infeksi (-)
Anamnesis Sistem Keadaan umum
Kelemahan umum (+) Kulit
Tidak ada perubahan warna kulit, gatal (-), ruam (-), kelainan kuku (-), infeksi kulit (-)
Kepala Sefalgia (-), vertigo (-), nyeri (-), sinus (-), trauma kapitis (-)
Mata Tidak ada riwayat mata berwarna kuning
Telinga Tidak ada keluhan pendengaran, tinnitus (-), secret tidak ada kelainan, nyeri (-)
HidungPilek (-), obstruksi (-), epistaksis (-), bersin (-)
Mulut dan tenggorokantidak ada keluhan sukar atau nyeri menelan atau mengunyah, tonsilitis (-), stomatitis (-), saliva tidak ada kelainan, suara serak (-)
Anamnesis Sistem (lanjutan) Leher
pembesaran gondok (-), pembengkakan kelenjar getah bening (-) Dada
Tidak pernah mengalami gejala asma, Batuk (-),dahak (-),sesak nafas (-), hemoptisis (-)
Jantung sesak jika aktivitas (+)
VaskulerTidak ada keluhan ataupun riwayat penyakit vaskuler
Gastrointestinalmual (+) nafsu makan ↓
Genitourinariabuang air kecil mulai berkurang (+)
Anamnesis Sistem (lanjutan) Muskuloskeletal
lemas (+) Payudara
perdarahan (-), discharge (-), benjolan (-) Neurologik
Tidak ada penurunan kesadaran & kejang, gangguan saraf otak (-), paralysis (-), anastesi (-), parestesi (-), ataksia (-), gangguan fungsi luhur(-)
EndokrinTidak ada keluhan pembesaran kelenjar gondok, gangguan pengaturan suhu, maupun perubahan rambut, tremor (-), diabetes (-), akromegali (-)
Psikiatrikmudah panik
Pemeriksaan Fisik
KU : sedang, CM, gizi TB 150 cm, BB 40 kg, IMT kg/m²
VS : TD 70/50 mmHg, tidur, manset di lengan kanan, large adult cuff N 78 x/menit, irama teratur, isi dan tekanan cukup R 20 x/menit, irama teratur, tipe pernapasan thorakoabdominal T° 36 °C, suhu aksila
Kepala : Insp. : konj. pucat (-), sklera ikterik (-)Palp. : tidak ada nyeri tekan, tak teraba massa
Leher : Insp. : JVP 5+3 cmH2OPalp. : lnn ttb
Thorax : Pulmo : Insp. : simetris, KG (-), retraksi (-)
Palp. : stem fremitus kanan = kiri Perk. : sonor (+)Ausk. : vesikuler (+) RBK (-) RBB (-)
Cor : Insp. : IC tampak di SIC V LMCS 1 jari lateral Palp. : IC teraba di SIC V LMCS 1 jari lateralPerk. : kardiomegali (+)Ausk. : bising jantung (+) PSM 3/6 PM di apex
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Insp. : schapoidAusk. : peristaltik (+) NPerk. : timpani di seluruh regioPalp. : NT (-), H/L ttb
Extremitas : Insp. : edema − − − −
Palp. : akral hangat, tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan Penunjang (26/11/2015)Darah rutinHb 9,2AL 4,83AT 163AE 3,22Hmt 29,1
S 67,6L 22,4M 4,9E 2,6B 0,2
MCV 90,4MCH 28,7
HatiHbsAgGOTGPTAlb
GlukosaGDS 113
ElektrolitNa 136,2K 7,54Cl 107
GinjalBUN 129,10Crea 5,93Urat
g/dl.103/μL.103/μL.106/μL%
%%%%%
fLpg
U/LU/Lg/dL
mg/dl
mmol/Lmmol/Lmmol/L
mg/dlmg/dlmg/dl
EKG 26/11/2015 : Sinus Rythm, heart rate 80 kali/menit, RAD, RVH
Ro thorax :
Endoskopi 16/10/2014 :• Gastritis erosive antrum
Biopsi PA JRS 14-3605:• Gaster : mild chronic, gastritis withput H pilori without
intestinal metaplasia without displasia
Echocardiography 21/5/15:• Dilatasi semua ruang jantung, LV, Dd 56
mm• EF 64% normokinetik• TAPSE 19 mm• MR severe • TR moderate, PH severe, PR mild
Permasalahan :
• Chronic Heart Failure Class Functional II et causa DA: MR severe, dilated heart DE: IHD
• Pengkajian • Anamnesa : OS adalah penderita gagal jantung (+) berobat rutin
disenior kardio, terapi rutin furosemid, spironolacton, candesartan• Pemeriksaan Fisik : Cor : bising jantung (+) PSM 3/6 PM apex
cardiomegali (+) • Pemeriksaan penunjang : Echocardiography 21/5/15: Dilatasi semua
ruang jantung, LVIDd 56 mm, EF 64% normokinetik, TAPSE 19 mm, MR severe , TR moderate, PH severe, PR mild
• Chronic Kidney Disease stage V• Pengkajian
• Anamnesa : OS mengeluh BAK berkurang (+) riwayat Hemodialisa 2x, dikatakan karena fungsi ginjal turun, mual (+) muntah (-) makan minum ↓
• Pemeriksaan penunjang : BUN 129,1 Creatinin 5,94 CCT Kalium 7,54
• USG abdomen : diffuse parenkimal renal disease bilateral ren Dextra et Sinistra, batas cortex dan medulla mengabur
Permasalahan :
• Gastritis Erosiva• Pengkajian
• Anamnesa : mual (+) nyeri ulu hati (+) nafsu makan ↓ • Pemeriksaan fisik :nyeri tekan epigastrium (+) • Pemeriksaan penunjang : endoskopi 6/10/14 gastritis erosiva
anthrum
Diagnosis Klinis :
• Chronic Heart Failure Class Functional II et causa Diagnosis Anatomi MR severe, dilated heart Diagnosis Etiologi IHD
• Chronic Kidney Disease stage V• Gastritis Erosiva
Terapi :
• Diet RPRGRK (protein 0.8 g/kgBB/hari), Jantung
• Iv. Plug• Furosemid 20 mg 1-0-0• Candesartan 8 mg 1-0-0• CaCO3 3x1• Asam folat 3x1• Inj. PPI 1A/24 jam iv
Plan :
• Monitoring KU/VS • Balance cairan • Cukupi kebutuhan
cairan ± 1000 cc/24 jam• Monitor UOP 0.5 -1 cc/
kG BB/ jam • Echocardiography
evaluasi• Motivasi Hemodialisa