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Yvonne Kew MD, PLLC Neurology/Oncology

6624 Fannin St. Suite 1740 Houston, TX 77030 | Phone: 713-534-1300 | Fax: 713-534-1984 | Email: [email protected]

Políticas de atención médica y asignación de beneficios

Citas:

Se puede hacer una cita por teléfono o con la recepcionista. Describa sus necesidades a nuestro

personal para que se pueda reservar un período de tiempo adecuado para usted. Queremos asegurarnos de

tener suficiente tiempo para satisfacer las necesidades de nuestros pacientes. También hacemos todo lo posible

para ver a los pacientes en las citas programadas; sin embargo, a veces nos retrasamos para atender

enfermedades agudas o emergencias.

Citas tardías: Por favor de llamar y avisar la oficina cuando crea que va a llegar tarde. Si llega 20

minutos tarde, hay un recargo por retraso de $30 y es posible que deba volver a programar

su cita.

Cancelación / citas perdidas: Si no puede asistir a su cita, envíenos un aviso de 24 horas (antes de su

cita). Una cita perdida deja un espacio vacío que podría haber sido utilizado por otro paciente que necesita

atención médica. Si no llega o cancela a su cita con al menos 24 horas de esa cita, habrá un cargo de $30. Este

cargo no es facturable para la compañía de seguros y, por lo tanto, vencerá antes de que se presten los servicios

futuros o se completen las recetas.

Cancelación de citas de infusión: Si no cancela antes de 24 horas de la cita de infusión, será responsable

de pagar una tarifa de $200. Por la razón de que ordenamos los medicamentos con anticipación según nuestros

horarios de pacientes. Al no presentarse a las citas de infusión o no cancelar con anticipación, se desperdicia el

medicamento ordenado.

Comprenda que llegar tarde y / o faltar a las citas afecta a nuestros otros pacientes.

Iniciales

PRESCRIPCIONES Y RECAMBIOS:

Los medicamentos serán recetados con cuidado y solo por una buena razón. Cuando se le pida que tome

un medicamento, siga las instrucciones cuidadosamente. Los medicamentos orales de quimioterapia son

sensibles al tiempo y se deben tomar según lo prescrito. Retrasar cualquiera de los medicamentos puede causar

un retraso en su tratamiento y puede causar tiempo adicional para obtener otra autorización previa. Tome todos

los medicamentos como se le indique. Solicite la ayuda de familiares o amigos para que lo ayuden si está

tomando varios medicamentos. La mayoría de los medicamentos NO serán recetados por teléfono, pero

requerirán una evaluación en persona en la oficina. Por favor traiga una lista actualizada de todos los

medicamentos que está tomando.

mailto:[email protected]



Algunos medicamentos, como los medicamentos orales de quimioterapia y los medicamentos contra las

náuseas, pueden requerir una AP (autorización previa) y su procesamiento puede demorar entre 48 y 72 horas.

En algunos casos, otras recetas tardan más debido a una apelación.

Solicite nuevas recetas o reabastecimientos durante la cita con su médico, cuando sea posible. De lo contrario,

notifíquenos de cualquier solicitud de renovación a través de su portal de pacientes de 5 a 7 días antes de que se

agote su receta. Tenga en cuenta que puede tomar hasta 48 horas procesar su recarga, planificar con

anticipación los fines de semana y días festivos. Por favor, NO solicite resurtidos de recetas después del horario

de atención o durante los fines de semana. NO prescribiremos ni rellenaremos antibióticos, narcóticos o

sedantes por teléfono.

Recetas perdidas: Habrá una tarifa de $ 25.00 para reemplazar cualquier receta duplicada o perdida.

Farmacia: Háganos saber, al solicitar una nueva receta o reabastecimiento, qué farmacia le gustaría

utilizar. Entendemos que algunos seguros pueden requerir un script de pedido por correo.

Iniciales

LLAMADAS TELEFÓNICAS:

La Dra. Yvonne Kew y sus enfermeras tienen pacientes durante todo el día. Por favor describa su

situación en detalle a nuestro personal. Esto ayudará a sus enfermeras a determinar la naturaleza del problema y

responder con rapidez y precisión a su solicitud. Trataremos de responder entre pacientes. Por favor, dénos

el mejor número para comunicarnos con usted a fin de que podamos devolver su llamada en consecuencia.

Iniciales

LLAMADAS EMERGENCIA/ FUERA DE HORAS

Para una emergencia médica grave, llame al 911. Después del horario de atención, los fines de semana y

los días feriados se dirigen a la enfermera de la Dra. Kew y solo deben utilizarse para condiciones URGENTES. La

enfermera NO programará citas, recetará medicamentos ni autorizará resurtidos. Limite las llamadas después

de la hora a las necesidades urgentes y de emergencia, o se le puede cobrar un cargo de $30 por la misma.

Iniciales

SERIVOS DE LABORATORIO:

El trabajo de laboratorio que se envía a un laboratorio externo para su procesamiento puede demorar

entre 3 y 5 días hábiles, dependiendo de la prueba específica. Cuando esto esta recibido, la Dra. Kew revisará el

resultado. Algunos resultados pueden requerir una discusión en persona con la Dra. Kew o puede requerir un

consultorio.

Iniciales




Referencias:

Muchos seguros ahora requieren referidos. Algunas veces, esto se puede hacer el mismo día de su visita y

otras veces puede durar entre 48 y 72 horas, dependiendo de su seguro y / o la urgencia de su situación. Cuando

la compañia de seguros lo ha aprobado, le pedimos que programe una cita como lo ordenó el

Dr. Kew.

Iniciales

PRUEBAS DE RADIOLOGIA Resonancias magnéticas, resonancias magnéticas, tomografías

computarizadas, punción lumbar, Doppler venoso, radiografías y otros procedimientos están programados a

través de nuestro personal. Por favor, siga con la cita ya que algunos son sensibles al tiempo.

Iniciales

COMPLETO DE FORMAS:

La incapacidad, el empleador, FMLA, los formularios de seguro o cualquier otra documentación que

requiera el aporte de la Dra. Kew puede llevar mucho tiempo. Habrá una tarifa de $35 para completar el

papeleo

/ formularios y puede requerir una visita al consultorio para completar la solicitud con precisión.

Iniciales

LIBERACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS:

Si solicita una copia en papel de sus registros médicos, podría esperar 10 días para que nuestra oficina

procese su solicitud. Habrá un mínimo de $30 para copiar y enviar registros médicos por paciente. Debemos

tener un formulario de divulgación de información médica firmado por usted.

Iniciales

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN

Por la presente autorizo a la Dra. Yvonne Kew a (1) divulgar cualquier información necesaria a las

compañías de seguros con respecto a mi enfermedad y tratamientos; (2) procesar las reclamaciones de seguro

generadas en el curso del examen o tratamiento; y (3) permitir que se utilice una fotocopia de mi firma para

procesar las reclamaciones de seguros durante el período de vigencia. Esta orden permanecerá vigente hasta

que sea revocada por mí por escrito.

He solicitado servicios médicos de la Dra. Yvonne Kew en nombre de mí mismo o de mis dependientes, y

entiendo que al hacer esta solicitud, soy plenamente responsable financieramente de todos los cargos

incurridos en el curso del tratamiento autorizado.




Además, entiendo que los aranceles se deben pagar en la fecha en que se prestan los servicios y acepto

pagar todos los cargos incurridos en su totalidad inmediatamente después de la presentación de la declaración

correspondiente. Una fotocopia de esta asignación debe considerarse tan válida como la original.

Nuestra práctica está comprometida a brindar el mejor tratamiento a nuestros pacientes.

Iniciales

TARIFAS Y PAGOS:

Nuestros honorarios se basan en los honorarios profesionales habituales y habituales en Texas. Tenga

en cuenta que algunos o todos los servicios que recibe NO pueden ser cubiertos o no considerados razonables

por Medicare o otras compañías de seguros; por lo tanto, usted debe pagar estos servicios en su totalidad.

Aceptamos efectivo, cheques personales, VISA y MasterCard. Para arreglos de pago, comuníquese con Wendy

Kew, nuestra gerente de oficina.

Su copago es debido y debe pagarse en el momento del servicio. Este acuerdo es parte de su contrato

con su compañía de seguros. Si no puede pagar su copago o necesita ayuda financiera con su deducible,

infórmeselo a nuestro personal para que podamos ayudarlo a encontrar ayuda financiera.

Tenga en cuenta que se pueden aplicar tarifas adicionales. Estas tarifas incluyen, pero no se limitan a, si el

paciente no llama a la cita o si se olvida de su crema adormecedora y la oficina necesita proporcionar un

nuevo tubo para completar la cita programada.

Iniciales

EL SEGURO:

Todos los pacientes deben completar nuestros formularios de información del paciente antes de ver a

la Dra. Kew. Debemos obtener una copia de su licencia de conducir y un seguro válido vigente para proporcionar

un comprobante de seguro. Si no puede proporcionarnos la información de seguro correcta el día de su visita,

será responsable de pagar la tarifa de visita al consultorio ese día.

Participamos en la mayoría de los planes de seguro, incluidos Medicare y Medicaid. Denos una

información precisa del seguro antes de su visita al consultorio para que podamos presentar su reclamo con

precisión. Como cortesía para usted, presentamos sus reclamaciones electrónicamente y le ayudamos de

cualquier manera que podamos para ayudar a que sus reclamaciones sean pagadas. Su compañía de seguros

puede necesitar que usted proporcione cierta información. Es su responsabilidad cumplir con su solicitud. Tenga

en cuenta que el saldo de su reclamo es su responsabilidad, ya sea que su compañía de seguros pague o no su

reclamo. Su beneficio de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Póngase en contacto con

ellos directamente con cualquier pregunta relacionada con su cobertura.

Seguro HMO: Obtenga una referencia del consultorio de su médico de atención primaria antes de

programar una cita. Sin la referencia, no podremos programar su cita.




Cambios en la cobertura: Si su seguro cambia, notifíquenos antes de su próxima visita para que

podamos hacer los cambios apropiados para ayudarlo a recibir los máximos beneficios. Si su compañía de

seguros no paga su reclamación en 30 días, el saldo se le facturará automáticamente.

Iniciales

ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Y AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN

Yo, , por la presente autorizo a la Dra. Yvonne Kew, MD

PLLC a (1) divulgar cualquier información pertinente adquirida en el curso de mi examen o tratamiento con el

fin de determinar la elegibilidad para los beneficios y el procesamiento de reclamos. (2) procesar las

reclamaciones de seguro generadas en el curso del examen o tratamiento; y (3) permitir que se utilice una

fotocopia de mi firma para procesar las reclamaciones de seguros durante el período de vigencia. Por la presente

autorizo y ordeno a mi (s) compañía (s) de seguro (s), incluyendo Medicare o Medicaid, a emitir cheques (s) el

pago directamente al Dr. Kew, de los beneficios médicos que de otra manera me pagarían a mí o a mis

dependientes por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier cargo no

cubierto por el seguro.

He leído y entiendo al DR. YVONNE KEW, MD PLLC. Asignación de beneficios y autorización para divulgar

información. Se me ha entregado una copia y acepto cumplir con sus pautas:

Firma del paciente o parte responsable Fecha

Relación con el paciente

Testigo Fecha

Gracias por su cooperación y comprensión. Nos esforzamos para servirle mejor y las políticas anteriores

mejorarán nuestras habilidades para hacerlo.




INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Apellido Nombre de pila inicial del segundo nombre

Fecha de nacimiento SS #

Dirección Ciudad Estado/Zip

Numero Teléfono De Su Casa # Numero Teléfono De Su Cell

Numero TeléfonoDe Su Trabajo Correo Electronico

Licencia de conducir Estado Fecha de Exp.

Empleador Numero De Su Empleador

Empleador Direccion

Nombre de su esposa (si es aplicable) Número de teléfono del cónyuge

INFORMACIÓN ASEGURADA / DEL TITULAR DE LA POLÍTICA

Apellido Nombre Fecha de nacimiento

SS # Relación con el paciente

Dirección Ciudad Estado/Zip

Numero De Casa Numero De Célular

Empleador Numero De Su Empleador

Direccion De Su Empleador

Seguro Primario: Tipo de Plan Asegurado

Número de suscriptor Grupo No.

Seguro secundario (si corresponde): Tipo de plan asegurado

Número de suscriptor Grupo No.




INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre Relación

Numero De Casa Numero De Celular

Nombre Relación

Numero De Casa Numero De Celular

LEY DE RESPONSABILIDAD Y PORTABILIDAD DEL SEGURO DE SALUD (HIPAA)

Yvonne Kew MD, PLLC está obligada por ley a mantener la privacidad de la información médica protegida. Si desea

obtener más información sobre las políticas de privacidad de nuestra compañía o si desea enviarnos una queja si

considera que hemos violado sus derechos, puede comunicarse con nosotros por correo electrónico a [email protected]

o llamar a nuestra oficina al 713- 534-1300. También tiene derecho a presentar una queja ante la Oficina de Derechos

Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Enviando una carta a 200 Independence Avenue, SW,

Washington, DC 20201, llamando al 1-877-696-6775, o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.

Cuando se trata de su información de salud, usted tiene ciertos derechos y opciones. Tiene derecho a solicitor, ver, u

obtener una copia electrónica o impresa de su registro médico y otra información de salud que podamos tener sobre

usted. Si desea ejercer este derecho, envíe un mensaje a nuestra oficina a través del Portal del paciente en línea.

Recibirá una copia o un resumen de su información de salud dentro de los 30 días de su solicitud. Yvonne Kew MD, PLLC

puede cobrar una tarifa razonable, basada en el costo, según el medio y el formato en que le gustaría recibir su

información.

Marque una de las casillas a continuación para elegir si desea ejercer su derecho a compartir información con su familia,

amigos cercanos u otras personas involucradas en su atención.

Doy permiso a Yvonne Kew MD, PLLC para que divulgue información de salud relevante (mi estado de salud,

tratamiento, preguntas de facturación y acuerdos de pago) a la (s) persona (s) que he enumerado a continuación que

participan en mi atención médica:

Nombre Relación Número Teléfono

1.

2.

3.

4.

5.



http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/



NO doy permiso a Yvonne Kew MD, PLLC para divulgar información médica relevante (mi estado de salud,

tratamiento, preguntas de facturación y acuerdos de pago) a nadie más que a mí. Entiendo que esto no incluye los casos

en que mi información de salud se usa para fines de tratamiento, para mejorar mi atención, para facturar servicios o para

otras situaciones en las que he dado mi consentimiento.

INFORMACION DE LA FARMACIA

Número de identificación Plan

Farmacia local

Nombre

Teléfono

Nombre Teléfono

Farmacia de pedidos por correo

Nombre Teléfono

Farmacia especializada

Nombre Teléfono

¿A quién podemos agradecerle por remitirlo a nuestra oficina?

Firma del paciente o parte responsible La Fecha


Testigo La Fecha

ATENCIÓN PRIMARIA MÉDICO INFORMACIÓN

Nombre completo del médico

Número de fax de la oficina Número de teléfono de la oficina

Dirección de la oficina



Brazos Caderas Espalda

Piernas Espalda

Cuello Los pies

Manos


CUESTIONARIO DE HISTORIA MÉDICA

Nombre del paciente Fecha La filosofía de Yvonne Kew, MD PLLC es brindarle la mejor atención posible. Para lograr esto, es importante que revisemos cualquier problema de salud que pueda

afectar su salud. Nuestro formulario de evaluación de salud se entrega a todos los pacientes en su primera visita. Este formulario de historial es confidencial y se

mantendrá en su registro médico. No se puede divulgar ninguna información sin su consentimiento por escrito, a menos que la ley lo exija.

Historia personal

Enfermedades graves o lesiones (sin incluir hospitalizaciones)

Alergias (Listar todo)

Medicamentos actuales (enumere todos) o proporcione una copia a la recepción

Hospitalización / Cirugía (enumere todos)

HISTORIAL DE LA SALUD (Por favor verifique los síntomas que tiene actualmente o ha tenido en el último año)

General

Escalofríos / fiebre Depresión / Nerviosismo Mareos / desmayos Sudores Olvido Dolor de cabeza Pérdida de sueño Pérdida de peso Entumecimiento

Músculo / Articulación / Hueso




Genitourinario

Sangre en la orina Micción frecuente

Falta de control de la vejiga Dolor al orinar

Gastrointestinal

Poco apetito Hinchazón Cambios intestinales

Estreñimiento Diarrea Sed excesiva Gas Hemorroides Indigestión

Náuseas Vómitos

Sangrado rectal dolor Vómitos de sangre

Dolor de estómago

Cardiovascular

Dolor en el pecho Presión arterial alta / baja Irregular /Rápido

Mala circulación Hinchazón de los tobillos Venas varicosas

Ojo / Oído / Nariz, Garganta

Sangrado de las encías Visión borrosa Ojos cruzados

Dificultad para tragar Doble visión Dolor de oído o descarga

Fiebre del heno Ronquera Pérdida de la audición

Hemorragias nasales Tos persistente Zumbido en las orejas

Problemas de sinusitis Destellos de visión / halos

Piel

Moretear fácilmente ronchas Picazón / erupción

Cambio en los lunares Cicatrices Dolor que no se cura

Solo hombres

Dificultades de erección Terrón en los testículos Secreción del pene

Dolor en el pene Otro

Solo mujeres

Papanicolau anormal Sangrado entre periodos Bulto en el pecho

Dolor menstrual extremo Sofocos Secreción del pezón

Secreción vaginal

Otro

Relaciones sexuales dolorosas




Fecha del último período menstrual Fecha de la última prueba de Papanicolaou

Fecha de la última mamografía Estas embarazada

Marque ( ) si tiene o ha tenido en el pasado:

AIDS

Asma

Apendicitis

Desorden sangrante

Artritis

Bulto en el pecho

Cáncer Cataratas Dependencia química

Varicela Diabetes Enfisema

Epilepsia Glaucoma Enfermedad del corazón

Hepatitis Herpes Colesterol alto

HIV positivo Enfermedad del riñon Enfermedad del higado

Sarampión Migraña Esclerosis múltiple

Paperas Marcapasos Neumonía

Polio Problema de la próstata Fiebre reumática

Escarlatina Carrera Problemas tiroideos

Tuberculosis Úlceras Enfermedad venérea

Health Habits

Marque ( ) cuál usa y cuánto:

Cafeína Drogas callejeras Tabaco

Otro

Marque ( ) si tu trabajo te expone a:

Estrés Levantamiento pesado Sustancia peligrosa

Otro

A mi leal saber y entender, la información anterior es completa y correcta. Entiendo que es mi responsabilidad

informar a mi médico si, yo o mi hijo menor, alguna vez cambiamos el plan de salud.

Firma del paciente o parte responsable Fecha Relación con el paciente

Testigo Fecha




SOLICITUD DE LIBERACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS

A:

Por la presente le autorizo a divulgar registros médicos en

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:

Envíe por correo o fax los registros a:

Información necesaria:

Yvonne Kew, MD PhD

6624 Fannin St, Suite 1740

Houston TX 77030

Fax: 713 534 1984

Todos los registros médicos

Historia y física

Lista de medicamentos

Notas de progreso

Resultados de laboratorio

Informes de radiología (resonancia magnética, tomografías computarizadas, rayos X, EMG,

etc.)

Radiología Disco/s

Otro

Entiendo que se requiere mi consentimiento para divulgar cualquier información de salud relacionada con

las pruebas, el diagnóstico y la atención médica anterior.

Firma del paciente o parte responsible Fecha





USO DE DATOS Y / O MUESTRAS

Yvonne Kew MD, PLLC entiende la importancia de proteger la información de salud personal de nuestros

pacientes. Utilizamos esta información para tratarle, mejorar su atención, contactarlo cuando sea necesario y

facturar sus servicios. Estamos autorizados o obligados a compartir su información de otras maneras,

generalmente de manera que contribuyan al bien público, como la salud pública y la investigación. Tenemos

que cumplir muchas condiciones en la ley antes de poder compartir su información para estos fines. Para más

información, ver:

www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.

A nuestra oficina le gustaría usar su exceso de tejido / sangre / fluido corporal o muestras celulares y datos para

futuras investigaciones. Sus muestras pueden ser guardadas por un patrocinador externo externo o por una

organización colaborativa (como otra organización de investigación, universidad o empresa privada) y anular su

identificación para que no se remonten a una persona específica. Una vez que contribuya con datos y muestras,

es posible que ya no estén en una forma identificada que les permita ubicarlos y destruirlos, o puede haber otras

razones por las cuales las muestras deben conservarse para análisis adicionales y validación de los resultados. Por

lo tanto, cuando contribuye con datos o muestras, debe asumir que no será posible recuperarlos nunca.

Por favor, √ marque uno: [ ] Si [ ] No

Es posible que, al estudiar muestras de tejido y datos de usted y de otros, los investigadores puedan descubrir

información que podría ser relevante para su salud futura. En el caso de que esto ocurra, no hay planes para

poner esta información a su disposición. Esto se debe a que las muestras de tejido pueden haber sido codificadas

o desidentificadas de una manera que hace difícil rastrear el resultado a una persona específica, y porque los

resultados de la investigación a menudo son demasiado inciertos para ser utilizados como información médica

específica. Su firma a continuación indica que entiende que esto es cierto.

CONTACTO FUTURO

Indique si desea o no desea permitir que nuestros investigadores se comuniquen con usted en el futuro, para

preguntar si estaría dispuesto a aportar más muestras de tejido o datos o participar en otro estudio en ese momento:

Por favor, √ marque uno: [ ] Si [ ] No

He leído y entendido el contenido de este formulario. Todas mis preguntas y preocupaciones fueron abordadas.

Mi consentimiento para la recolección es opcional y no afectará mi cuidado.

Firma del paciente o parte responsible Fecha


Testigo Fecha


http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html

Formulario de Administración de Cuidados Crónicos

Estimado paciente,

Como un paciente con dos o más afecciones crónicas, puede beneficiarse del Programa de Administración

de Atención Crónica. Nuestro objetivo es asegurarnos de que reciba la mejor atención posible de todas las

personas involucradas en su cuidado. Podemos ayudarlo a coordinar sus visitas con otros médicos,

servicios, laboratorio, radiología u otras pruebas; podemos hablarle por teléfono sobre sus síntomas;

podemos ayudarlo con el manejo de sus medicamentos; y le proporcionaremos un plan de atención

integral. Su seguro nos permitirá facturar estos servicios durante cualquier mes que le hemos

propocionado cuidado por al menos 20 minutos de atención no personal y sus condiciones. Su médico

asignado a cargo de su cuidado es la Dra. Yvonne Kew. Otro personal de nuestra práctica hablará con

usted o se encargará de asuntos relacionados con su atención, pero sepa que su médico asignado

supervisará toda la atención proveída por nuestro personal que pueda estar involucrado en su atención.

Usted acepta y es de acuerdo de lo siguiente:

• Cuando es necesario, compartiremos su información de salud electrónicamente con otras

personas involucradas en su cuidado. Tenga la seguridad de que seguimos cumpliendo con todas las leyes

relacionadas con la privacidad y seguridad de su información de salud.

• Le facturaremos a Medicare por este tratamiento de atención crónica una vez al mes. Aunque

tal vez no viene a la oficina todos los meses, su cuenta reflejará este cargo y usted será responsable del

pago. Nuestra oficina tendrá un registro de nuestro tiempo dedicado a administrar su atención si alguna

vez tiene alguna pregunta sobre lo que hicimos cada mes.

• Solo un médico puede facturar este servicio por usted. Por lo tanto, si otro de sus médicos se

ha ofrecido a brindarle este servicio, tendrá que elegir qué médico puede tratarlo mejor y todas sus

afecciones. Informe a su médico o a nuestro personal si ya está en un acuerdo similar con otro médico /

consultorio. Tienes derecho a: o Un Plan de Atención Integral de nuestra práctica para ayudarlo a comprender cómo

cuidar sus afecciones para que pueda estar lo más saludable posible.

o Descontinuar este servicio en cualquier momento por cualquier motivo. Debido a

que se requiere su firma para finalizar sus servicios de administración de atención crónica, solicite a

cualquiera de los miembros de nuestro personal el formulario de finalización de CCM.

o Acceso 24 × 7 a atención médica.

Nuestro objetivo es brindarle la mejor atención posible, mantenerlo fuera del hospital y minimizar costos

e inconvenientes debido a visitas innecesarias a médicos, salas de emergencias, laboratorios, u hospitales.

Sabemos que su tiempo y su salud son valiosos y esperamos que considere participar en el programa con

nuestra práctica. Acepto participar en el Programa de Administración de Atención Crónica:

Nombre (impresa): ______________________

Firma: ________________________________ Fecha: __________________

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