1

Kurs i obduksjonspatologi, Trondheim, febr. 2010

Cerebrovaskulæresykdommer

Sverre H. TorpAvd. for pat. og med. gen.,

St.Olavs HospitalInst. for lab.med., barne- og

kvinnesykdommer, NTNU,Universitetssykehuset i Trondheim

2

Disposisjon

• Hjernens blodforsyning• Litt patofysiologi• Anoksisk hjerneskade• Hjerneinfarkt

3

Hjernens blodforsyning– territoriale områder

4

Hjernens blodforsyning – litt fysiologi

• Aerob energiproduksjon ⇒ hjernen sårbar for O2↓• Hjernens perfusjonstrykk = Arterielt blodtrykk ⎯

Intrakranielt trykk (ICP)• ⇒ Blodforsyning og O2 -mengde i blod

• Beskyttelsesmekanismer: Autoregulering

• Opprettholde blodgjennom-strømning ved BT-variasjoner

• Hypertensjon →høyreforskjøvet kurve

Adams & Graham’s Introduction to Neuropathology,3. utg. 2006, Hodder Arnold

Hypertensivencefalopati

Vasodilat.

5

Cerebrovaskulær sykdom

• “Hjerneslag” (apoplexia cerebri)”A neurological deficit of sudden onset; with focal rather than global

neurological dysfunction; with symptoms lasting more than 24 hours or resulting in death before 24 hours; and in which, after adequateinvestigation, symptoms are presumed to be of a non-traumatic vascularorigin” (Bamford, Lancet 1992)

• Dersom tapet av funksjoner varer mindre enn 24 timer, brukes betegnelsen transitorisk iskemisk atakk (TIA)

• 10–13 % av pasienter med TIA vil få hjerneslag innen tre til seks måneder, hvorav nær halvparten de første dagene (C Lund et al. Tidsskr Nor Lægeforen 2007)

6

Cerebrovaskulær sykdom

• Klassifikasjon kan baseres på(National Institute for Neurological Disordersand Stroke, USA (NINDS))

– Mekanismer• Trombose• Emboli• Hemodynamisk

– Klinisk• Arteriosklerotisk• Kardioembolisk• Lakunære

– Arteriell lokalisasjon• Art. carotis• Art. vertebralis• Art. cerebri

ant./med./post.

7

Cerebrovaskulær sykdom• Årsaker

(NEL, Adams & Graham’s Introduction to Neuropathology, Hodder Arnold 2006)

– Hjerneinfarkt (80-85 %)• Trombotisk (60 %)

– Storkarsykdom: embolier fra trombotiske plakk i aorta eller precerebrale kar

– Småkarsykdom: oklusjon av mindre intracerebrale kar – gir småinfarkt (lakunære infarkt)

• Embolisk (25 %) (hjerte)• Sjeldne (5 %): hypotensjon, vaskulitter (infeksiøs (immunsupprimerte,

malaria, tbc, m.m.), polyarteritis nodosa, granulomatøs angitt, nevrosarkoidose), hematologisk sykdom, disseksjon, narkotika, CADASIL, mitokondriesykdom, sinusvenetrombose, m.fl.

– Hjerneblødning (10-15 %)• Subaraknoidal blødning (3-5 %)• Intracerebral blødning (10-12 %)

– Reperfusjon– Hjernetumores

8

Cerebrovaskulær sykdom

• Hovedkategorier1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon

1.Hypoksisk eller anoksisk hjerneskade (global cerebral iskemi)2.Hjerneinfarkt

1.Arterielle2.Venøse3.Lakunære

2. Intrakraniell blødning (non-traumatiske)1.Subaraknoidalblødning2.Intracerebral blødning

3. Hypertensiv cerebrovaskulær sykdom

9

1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon

• Hypoksi-skade av nevroner– Skrumpning– Eosinofil

degenerasjon (rødt nevron)

– Pyknose – ”nucleardrop out”

10

1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon

• 1.1 Hypoksisk eller anoksisk hjerneskade– Nedsatt eller bortfall av O2 -tillførsel til hjernen

• Redusert blodtilførsel (blødning, sjokk, hjertestans) • O2 ↓ i blod (nesten-drukning, lungesvikt, epilepsi)• Redusert O2 -bindingskapasitet i blod (eks.: CO-forgiftning)• Hypoglykemi (v. diabetes)• Redusert evne til forbruk av O2 i vevet (eks.: cyanid-

forgiftning)

Anoksi = mangel på O2, hypoksi = redusert O2-kons., hypoksemi = lav O2-kons. i blod, iskemi = fravær av blodforsyning

11

1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon

• 1.1 Hypoksisk eller anoksisk hjerneskade– Selektiv vulnerabilitet for O2 -mangel

• Cellenivå– Nevroner (~3-4 min.)> oligodendr. > astrocytter > endotel

• Topografi– Cortex cerebri

• Lam. III og IV (Pyramidecellelagene)• Hippocampus (pyramidecellene i Sommer-sektor (C1))• Basalganglier og thalamus

– Hjernestamme• Hjernenervekjerner (barn)

– Cerebellum• Purkinjeceller

12

1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon

• 1.1 Hypoksisk eller anoksisk hjerneskade– Patologi – makro – akutte forandringer

• Hjerneødem: svullen hjerne med struttende gyri og avsmalede sulci

• Avbleket og myk hjerne med utvisket skille mellom grå og hvit substans

• Herniering

13

1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon

• 1.1 Hypoksisk eller anoksisk hjerneskade– Patologi - makro – kroniske forandringer

1. Laminære nekroser (lamina III og V) Klin.: svær forbigående hypoksi, vegetativ status

14

1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon

• 1.1 Hypoksisk eller anoksisk hjerneskade– Patologi - makro – kroniske forandringer

1. Laminære nekroser (lamina III og V)2. Respiratorhjerne

15

1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon

• 1.1 Hypoksisk eller anoksisk hjerneskade– Patologi - makro – kroniske forandringer

1. Laminære nekroser (lamina III og V)2. Respiratorhjerne3. Vannskilleinfarkt (”watershed eller border zone infarctI”)

Klin.: protrahert hjertesvikt, karkirurgiLok.: i grensen mellom forsyningsområdene av hjerneart.

16

1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon

• 1.1 Hypoksisk eller anoksisk hjerneskade– Patologi – mikro

• Akutte: røde nevroner (6)12-24 t etter insultet• Subakutte: (2-14 dg): makrofager,

karproliferasjon, begynnende gliose• Kroniske (mnd-år): makrofager, gliose, cystisk

degenerasjon (likvifaktiv nekrose)

17

1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon

• 1.2 Hjerneinfarkt– Def.: Fokalt område med nekrose som følge av iskemi– 1.2.1 Arterielt hjerneinfarkt

• Anemisk eller blekt– Trombotisk

• Hemorrhagisk– Multiple, til dels konfluerende petekkiale blødninger– Embolisk– Reperfusjon

Behandlingsmessige forskjeller: Antikoagulasjon v. trombose, kontraindisert ved hemorrh. infarkt

18

1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon• 1.2.1 Arterielt hjerneinfarkt – ferskt

– Første 12 timer: lite å se– 12-48 timer: svullent, mykt og noe misfarget hjernevev,

utvisket skille mellom grå og hvit substans– Blødning (hemorrhagisk infarkt)

DD hematom, blødning i tumor (glioblastom)

Anemisk infarkt

Hemorrh. infarkt

19

1. Anoksi, hypoksiog hypoperfusjon

• 1.2.1 Arterielthjerneinfarkt – gammelt– Cystisk degenerasjon

20

1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon

• 1.2.1 Arterielt hjerneinfarkt –mikro - ferskt– (6)12-24t: Eosinofil degenerasjon

(røde nevroner), pyknotiskekjerner

– Svullent endotel– Petekkiale blødninger– Blødninger v. hemorrh. infarkt– Infiltrasjon av nøytrofile

granulocytter (2-5 dager)– Petekkiale blødninger– Blødninger ved hemorrhagisk

infarkt– Avbleket myelin– Makrofager (<2 døgn)

21

1. Anoksi, hypoksi oghypoperfusjon

• 1.2.1 Arterielt hjerneinfarkt –mikro – gammelt (uker – mnd.)– Cystisk degenerasjon (fig. over)– Makrofagreaksjon

(hemosiderinmakrofager vedhemorrhagisk infarkt (fig. i midten)

– Gliose (gemistocytter) (fig. under)

22

1. Anoksi, hypoksi og hypoperfusjon• 1.2.2 Venøse hjerneinfarkt

– God venøs drenasje av hjernen (mange kollateraler), massiv trombosering av sinuser og kortikale vener nødvendig for utvikling av cerebralt infarkt

– Etiologi• Idiopatisk (35%)• Hyperkoagulasjonstilstander,

post.op., post-partum, p-piller, polycytemi, sigdcelleanemi, malign sykdom, dehydrering, kakexi, lokal infeksjon

– Eksempler• Sinus sagittalis-trombose:

gir et parasagialt hemorrh. Infarkt (fig. under)

• Sinus cavernosus-trombose: infeksjoner i ansikt, bihuler og tenner

23

1. Anoksi, hypoksi oghypoperfusjon

• 1.2.3 Lakunære infarkt– Små infarkt (3-4 mm til 1-2 cm)– Etiologi og predisponerende

faktorer: atherosklerose, mikroembolier, hypertensivangiopati, høy alder, diabetes

– Lok.: basalganglier, capsulainterna, dyp hvit substans, pons

– Varianter• Små gamle infarkt• Små gamle blødninger

– Klinisk• Asymptomatisk• Fokale nevrologiske utfall,

“slag”• Status lacunaris: multiinfarkt-

eller vaskulær demens

24

2. Intrakranielle blødninger(spontane, non-traumatiske)

25

2. Intrakranielle blødninger(spontane, non-traumatiske)

• Klassifikasjon– Lokalisasjon: epidural, subdural, subaraknoidal, intracerebral– Type kar: arteriell (arterie, arteriole) eller venøs– Pasientalder: prenatal, perinatal– Mekanisme:r traumatisk eller non-traumatisk (spontan)– Akutt eller kronisk

• Typer1. Subaraknoidal blødning2. Intracerebral blødning3. Subdural blødning

• Gjennombrudd fra f. eks. subaraknoidal og intracerebral blødning

26

2. Intrakraniell blødning• 1 Subaraknoidal blødning

– Årsaker• Ruptur av sakkulært aneurisme (eng.

berry aneurysm) (75-80 %)– Insidens: 10-15 per 100 000/år,

alder 40-60 år– Aneurismene: i/ved circulus Willisi,

diam. < 1 cm, trombefylte, assosiert med hypertensjon og atherosklerose, tilfeldig funn, kongenitale?

– Mekanismer: diam. > 1 cm ⇒rupturfare↑, BT↑, rumperer ved apex

• Andre årsaker: dissekerende og mykotiske aneurismer, vaskulær malformasjon, vaskulitt, antikoagulasjonsbehandling, hematologisk sykdom

• Ukjent (15 %)

27

2. Intrakraniell blødning

• 1 Subaraknoidal blødning– Forløp og komplikasjoner

• Høy mortalitet: 25-50 % dør dager etter første ruptur

• Stor risiko for reblødning• Karspasmer• Hjerneinfarkt• Gjennombruddsblødninger: intracerebralt,

subduralt• Hydrocefalus• 30 % med betydelige sekveler (hydrocefalus,

epilepsi, hjerneinfarkt)

28

• Subaraknoidalblødning

Rumpert sakkulært aneurisme i circulus Willisi med parenkymatøsblødning og gjennombrudd til ventrikkelsystemet

29

2. Intrakraniell blødning

• 2 Intracerebral blødning– Etiologi

Adams & Graham’s Introduction to Neuropathology,3. utg. 2006, Hodder Arnold

1. Hypertensjon 70 %2. Cerebral amyloid angiopati 10 %3. Ruptur av sakkulære aneurismer 5 %4. Neoplasmer 5 %5. Andre: arteriovenøse malformasjoner, hematologisk

sykdom, narkotika, vaskulitt, blødning i infarkt

30

2. Intrakraniell blødning

• 2 Intracerebral blødning– Patofys.

• Raskt utviklende romoppfyllende prosess• Sekundære infarkt• Ødem

– Patologi• Hematom• Sekundære infarktforandringer • Gjennombruddsblødninger: ventrikler, subaraknoidalrom,

subduralrom• DD: subaraknoidalblødning, hemorrh. infarkt, blødning i tumor• Resorbsjon, cystisk hulrom, gliose i kanten, hemosiderinmakrofager

– Mortalitet: 80 %, overlevende med betydelige sekveler

⇒ ICP↑ → herniering

31

2. Intrakraniell blødning

• 2 Intracerebral blødning– 1 Hypertensiv hjerneblødning

• Mekanismer - hypertensjonsbetinget skade av karvegg– Atherosklerose, aneurismer, disseksjon, hyalin

arteriosklerose, lipohyalinose– Mikroaneurismer (Charcot-Boudhard aneurismer) på små

arterioler på lenticostriatale grener av a. cerebri med.– Ruptur i bifurkaturer av arterioler

Hypertensiv encefalopati (malign hypertensjon)Ødematøs hjerne, fibrinoid nekrose av arterioler, petekkialeblødninger

32

• Hypertensiv hjerneblødning

Charcot-Bouchard aneurisme

33

2. Intrakraniell blødning• 2 Intracerebral blødning

– 2 Cerebral amyloid angiopati• Avleiring av amyloid i karvegg

(kortikale og leptomeningealekar)

• Autofluoresc., +β-amyl.• Aldringsfenomen• Ass. med Alzheimer sykdom• Økt risiko for lobær

hjerneblødning– Sitter mer overfladisk, ikke

hypertensjon

34

2. Intrakraniell blødning

• 2 Intracerebral blødning– Andre

• Tumores– Eks.: i glioblastom

• Væskulæremalformasjoner

– Arteriovenøsemalformasjoner

– Kavernøse hemangiomer(kavernomer)

– Kapillære teleangiektasier

35

Kurs i obduksjonspatologi, Trondheim, febr. 2010

CerebrovaskulæresykdommerSverre H. Torp

Avd. for pat. og med. gen.,St.OlavsHospital

Inst. for lab.med., barne- ogkvinnesykdommer, NTNU

THE END!TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!

HÅPER DERE HAR DET BRA HER I TRH.!