nsaid vs. opioid -...

PACU

(perioperatív fájdalom, PONV)

DEOEC Tanfolyam 2013.

Dr. Csomós Ákos

egyetemi docens

Semmelweis Egyetem, AITK,

Budapest

Saját megérzés vs. evidencia

Posztoperatív hányinger / hányás (PONV)

• A leggyakoribb mellékhatás; gyakorisága megelőzés nélkül 20-30 %.

• A betegelégedettségi vizsgálatokban ezt jelzik a legmeghatározóbb faktornak.

Gan, Anesth Analg,, 2003;97:62.


Beteg specifikus rizikófaktorok: Evidencia:

A női nem I A

Nem dohányzó IV A

Anamnézisben PONV IV A


(I= nagy randomizált, II=szisztematikus review, III= kis randomizált, IV=nem-randomizált. A=jó evidencia, B=gyenge)


Anesztézia rizikófaktorok: Evidencia:

Párolgó anesztetikumok használata I A

Nitrogén oxid használata II A

Intra- és posztoperatív opioid II A / IV A



Sebészi rizikófaktorok: Evidencia:

A műtét hossza* IV A

A műtét típusa (laparoscopia, FOG, emlő,

kancsalság, idegsebészet, plasztika)IV A


* Minden 30 perc 60 %-al növeli a PONV kockázatot (pl. 10%-ot 16%-ra).

A PONV csökkentésének lehetőségei altatáskor

• A gyomor felfújódás kerülése

• A N2O használatának mellőzése

• Az opioidok használatának kerülése

• Propofol használata: TIVA/TCI

• A PONV magas rizikójú betegek kiszűrése

• Gyógyszeres prevenció

Ma már nem végzünk „maszkos” narkózist…

A N2O használatának mellőzése

• Altatásban térd arthroscopián átesett betegek, N2O

csoport és kontroll csoport.

• Tympanometriával mérték a közép-fül kompartment

nyomását.

• A PONV gyakoriság az N2O csoportban magasabb

volt (p<0.05).

• A kompartment nyomás a később PONV betegeknél

szignifikánsan magasabb volt (179 vs. 155).

The Laryngoscope, 2004; 114: 883-6.

Az opioidok gasztrointesztinális mellékhatása

PONV

OIBD

POINV

Posztoperatív hányinger-

hányás

Opioid indukált bél-diszfunkció

Hányinger/hányás

Posztoperatív ileus

Az opioidok okozta hányinger-hányás

• A PONV gyakorisága magas, az első 24 órában 30 %

körüli – DE: ritkán igényel kezeléstGan TJ et al. JAMA 2002;287:1233.

• Akkor miért probléma?

• Betegkomfort

• Megnyúlt ápolási idő, magasabb költség

• Sebszétválás kockázata magasabb

• Megoldás?

• Apfel score használatával kiszűrni a rizikós betegeket

• Dexamethasone 4-8 mg az indukció előttGan TJ et al. Anesth Analg 2003;97:62.

Opioidok alkalmazása spinális anesztéziáhozKallio, Reg Anesth Pain Med, 2005;30:48-54.

MI AZ ELŐNYE?

• A fájdalomcsillapító hatás szignifikáns elnyújtása.

• Kisebb dózisú LA használatával gyorsabb hazabocsájtás.

MI A HÁTRÁNYA?

• Viszketés

• Előfordulása általában 60 % körüli, de 25 g fentanyl adása után akár 100 %-ban is jelentkezhet.

• Kezelhető 8 mg ondansetron adásával.

• PONV

• 20 g fentanyl adása után gyakorisága 22 % is lehet.

Anesthesiology, 1999;29:423-6.

Holdgate, A. et al. BMJ 2004;328:1401

A hányinger-hányás gyakorisága NSAID vs.

opioid összehasonlításában - vesekólika

És mi lenne, ha mindig TIVA-t használnék?

• Mennyivel csökkenti a TIVA a PONV rizikót?

• Ha a beteg kockázata 80%, akkor 24%-al (=minden 4. betegnél).

• Ha a beteg kockázata csak 20%, akkor 6%-al (=minden 17. betegnél).

Apfel, NEJM, 2004;350:2441-51

A PONV magas rizikójú betegek kiszűrése

• A PONV rizikó felmérésére az Apfel-score a

legelterjedtebb.

• 70 %-os pozitív prediktív értékkel jelzi a PONV

fellépését.

• A rizikós betegek gyógyszeres prevenciója

költséghatékony!

• Nem jelent fokozott PONV kockázatot:

• Kövérség, szorongás, neuromuszkuláris antagonizálás.

Apfel, Acta Anaesth Scand, 1998;42:496.

A magas rizikójú betegek kiszűrése

APFEL score rizikófaktorok: PONV rizikó:

Női nem 1 = 20 %

Nem dohányzók 2 = 40 %

Anamnézisben PONV 3 = 60 %

Posztoperatív opioid 4 = 80 %

Gyerekeknél a rizikófaktorok hasonlóak a felnőttekhez, az alábbi

megjegyzésekkel:

• A hányás gyakorisága kétszer magasabb, de a hányinger ritkább.

• Nemi különbségek a pubertáskorig nincsenek.

Már megint egy pontrendszer?!? – ó, nem…

• A beteg neme és a dohányzási státusza a kórlapban

szerepel.

• Az, hogy opioidot adok-e, előre ismert, a helyi

gyakorlat függvényében.

• Egy kérdés marad: van-e a beteg anamnézisében PONV?

www.ponv.org

E-mail: [email protected]

Tényleg jó ez a pontrendszer?

Pontrendszerek a PONV megelőzésére

CON:

• A guideline-ok betartásának fegyelme rossz (40 %...)

• Az Apfel score túl egyszerű: a férfiaknál is lehet

PONV

• Evidenciák vannak arra, hogy:

• Etnikai különbségek is vannak a PONV

gyakoriságban.

• A műtét helye is kockázati tényező

• A pontrendszerek prediktív értéke gyenge.

Pontrendszerek a PONV megelőzésére

PRO:

• IGEN, a pontrendszerek prediktív értéke gyenge, de

ennél nem is lehet jobbat készíteni.

• Rutin gyógyszeres prevenció felesleges kockázatot

jelent.

• Scopolamin tapasz?

Saját vizsgálatunk a PONV rizikó felmérésre

Módszer:

• A magas PONV kockázatú betegeket az Apfel-

pontrendszer használatával preoperatíve kiszűrtük.

• Borítékos randomizálást követően a kezelt csoport

betegei 1,25 mg droperidolt kaptak a műtét vége előtt

30 perccel.

Saját vizsgálatunk a PONV rizikó felmérésre

Eredmények:

• Az Apfel score nem szűrt ki minden PONV beteget

(90 nem rizikós betegből 9-nél volt PONV)

• A kezelt csoportban a PONV gyakoriság szignifikáns

csökkenését értük el: 7,14% vs. 25% (p=0,04).

A PONV élettana

PONV gyógyszeres prevenció

A gyógyszerek többsége az area postrema kemoreceptor trigger zónájában hat:

• Dopamin (D2) antagonisták: metoclopramid, droperidol

• Szerotonin antagonisták: setronok.

• Szteroidok: hatásmechanizmusa tisztázatlan, de hatékonysága igazolt!

Általános megjegyzések:

• A metoclopramid hatékonysága a placebo-val egyenlő.

• A setronok között számottevő különbség nincs.

• A droperidolt újra felfedezték…

A droperidol története

• A droperidolt eredetileg neuroleptikumként hozták forgalomba az 1960-as években; antiemetikus hatását már akkor megfigyelték.

• A 90-es években az FDA kivonta a forgalomból:

• QT-megnyúlás észlelése miatt, valamint kapcsolatba hozták torsade de pointes típusú tachycardiával és hirtelen halálesetekkel is.

• A 2000-es években revideálták az eseteket, és igazolták, hogy a PONV profilaxis dózisban (1,25-2,5 mg) teljesen biztonságos.

• Apfel, NEJM, 2004;350:2441-51

• Post hoc adatelemzése egy nagy multicentrikusvizsgálatnak; 1734 beteg, inhalációs anesztézia

• Apfel-score min. 2 felett prevenciót kaptak a betegek:

• Ondansetron 4 mg, dexamethasone 4 mg, droperidol1,25 mg vs. placebo.

• Posztop. 24 órán át követték a PONV gyakoriságot.

• A hányinger és a hányás gyakoriságot szignifikánsan csökkentette, de:

• Hatástartama rövid, ezért előnyösebb a korai (<2 óra), mint a késői PONV megelőzésében.

Apfel, BJA, 2009;103:359.

A droperidol hatékonysága

NNT szám = Number Needed to Treat

A betegek száma, amennyit kezelni kell ahhoz, hogy egy betegnél

hatásos legyen a kezelés.

A stroke gyakorisága 5 éven belül

Kontroll

csoport

Kezelt

csoport

Relatív rizikó

csökkenés

Súlyos

hipertenzió

gyakoriság 0,2 0,12 0,4

betegszám 16778 16898

Enyhe

hipertenzió

gyakoriság 0,015 0,009 0,4


Cook, BMJ, 1995

A stroke gyakorisága 5 éven belül

Kontroll

csoport

Kezelt

csoport

Relatív rizikó

csökkenésNNT szám

Súlyos

hipertenzió

gyakoriság 0,2 0,12 0,4 13


Enyhe

hipertenzió

gyakoriság 0,015 0,009 0,4 167


Cook, BMJ, 1995

Gyakorlati példa – beszerzési árak

PONV magas rizikó csoport ( 40 % )

Metoclopramid (10 mg)

NNT = 12

Szerotonin. antag. (4 mg)

NNT = 7

Droperidol (1,25 mg)

NNT = 5

100

100

100

8

14

20

9 420.- Ft

145 860.- Ft

97 500.- Ft

Gan, Anesth Analg, 2003;97:62-71

Gyakorlati példa – egy PONV megelőzés ára

PONV magas rizikó csoport ( 40 % )

Metoclopramid (10 mg)

NNT = 12

Szerotonin. antag. (4 mg)

NNT = 7

Droperidol (1,25 mg)

NNT = 5

100

100

100

8

14

20

1 177.- Ft

10 418.- Ft

4 875.- Ft

Gan, Anesth Analg, 2003;97:62-71

A PONV preventív kezelése - protokoll


Az alap rizikó csökkentésének lehetőségei:

• Regionális anesztézia használata

• Az inhalációs anesztézia helyett TIVA

• Az intra- és posztoperatív opioid használat

csökkentése

• Intraoperatív folyadékpótlás

• A neostigmin használatának kerülése

• Posztoperatív oxigén adása


A közepes rizikójú betegeknél javasolt megelőzés:

• Monoterápia:

• Ondansetron 8 mg iv.

• Kombinációs terápia:

• Dexamethasone 4-8- mg + ondansetron 4 mg iv.


A magas rizikójú betegeknél javasolt megelőzés:

• Kombinációs terápia 2 antiemetikummal:

• Dexamethasone 4-8- mg + ondansetron 4 mg iv.

• Kombinációs terápia 3 antiemetikummal :

• Dexamethasone 4-8- mg + ondansetron 4 mg +

cyclizine 50 mg iv.

PONV megelőzés akupunktúrával? NNT = 6 !!

A kialakult PONV kezelése - protokoll

Oxford League Table

www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/

A fájdalomcsillapítók standard hatékonysága

Esetszám NNT 95%-os CI

Paracetamol 1000 mg

+ Codein 60 mg197 2,2 1,7 – 2,9

Diclofenac 50 mg 738 2,3 2,0 – 2,7

Pethidine 100 mg 364 2,9 2,3 – 3,9

Morphine 10 mg 946 2,9 2,6 – 3,6

Paracetamol 1000 mg 2759 3,8 3,4 – 4,4

Tramadol 100 mg 882 4,8 3,8 – 6,1

www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/

„Mellékhatás League” - NSAIDs vs. opioiok

NSAIDs:

1. Thrombocyta

diszfunkció

2. Vese érintettség

3. Gasztrointesztinális

toxicitás

4. Vérzéses

szövődmények

Opioidok:

1. Hányinger-hányás

2. Gasztrointesztinális

diszfunkció

3. Hisztamin felszabadulás

4. Kp. idegrendszeri

hatások

A dohányzás

csökkenti az

altatás utáni

hányinger-

hányást!

És még valami érdekes a dohányzásról

KÉRDÉS:

• Adhatunk NSAID gyógyszereket dohányzó betegeknek ortopédiai beavatkozások után?

Glassmann SJ et al. Spine 2000;25:2608.

TÉNYEK:

• A NSAID gyógyszerek a prosztoglandin szintézis

gátlása révén lassítják a csontgyógyulást.

• A dohányzás csökkenti a csont denzitását, lassítja a

csontgyógyulást.

Dumont AS at al. J Pharm Tox Method 2000;43:31.

BANDOLIER válasz:

• Egyértelmű evidencia nincs, csak gyanú…

www.ebandolier.com

Összefoglalás

1. A PONV megelőzésre fókuszálni kell!

2. Írjuk be az aneszteziológiai jegyzőkönybe az

Apfel score értékét.

3. Érdemes auditálni a saját beteganyagunkat; lehet,

hogy vannak regionális / operatőri különbségek?

4. Az inhalációs anesztézia mellett szerezzünk

gyakorlatot a TIVA / TCI használatában.

5. Vannak gyógyszerek, amiket el kellene

felejtenünk: metoclopramid, B6 vitamin.

Köszönöm a figyelmet!

DEOEC Tanfolyam 2013.

nsaid vs. opioid -...

Documents