คมอสำหรบประชชน

กองชาง องคการบรหารสวนตำาบลบะ วนจนทร ถง วนศกรโทรศพท : 044-145567 ตงแตเวลา 08.30 – 16.30 น. (มพกเทยง) โทรสาร : 044-145567 (ยกเวนวนหยดททางราชการกำาหนด)เวบไซต : http://www.obtba.go.th

ผใดประสงคจะทำาการถมดนโดยมความสงของเนนดนเกนกวาระดบทดนตางเจาของทอยขางเคยง และมพนทเกน 2,000 ตารางเมตร หรอมพนทเกนกวาทเจาพนกงานทองถนประกาศกำาหนด ซงการประกาศของเจาพนกงานทองถนจะตองไมเปนการขดหรอแยงกบพระราชบญญตการขดดนและถมดน ใหแจงตอเจาพนกงานทองถนตามแบบทเจาพนกงานทองถนกำาหนดโดยยนเอกสารแจงขอมลดงตอไปน            (1) แผนผงบรเวณทประสงคจะทำาการถมดน            (2) แผนผงแสดงเขตทดนและทดนบรเวณขางเคยง            (3) รายการทกำาหนดไวในกฎกระทรวงทออกตามมาตรา 6            (4) วธการถมดนและการขนดน            (5) ระยะเวลาทำาการถมดน            (6) ชอผควบคมงาน ซงจะตองเปนผมคณสมบตตามทกำาหนดในกฎกระทรวง            (7) ทตงสำานกงานของผแจง            (8) ภาระผกพนตางๆ ทบคคลอนมสวนไดเสยเกยวกบทดนทจะทำาการถมดน            (9) เอกสารและรายละเอยดอนๆ ทคณะกรรมการกำาหนดโดย

งนทใหบรกร กรแจงถมดน

หนวยงนทรบผดชอบ กองชง องคกรบรหรสวนตำบลบะ

ขอบเขตกรใหบรกร

สถนท/ ชองทงกรให ระยะเวลเปดใหบรกร

หลกเกณฑ วธกร และเงอนไขในกรยนคำขอ

ประกาศในราชกจจานเบกษา             ถาผแจงไดดำาเนนการตามทระบไวในวรรคหนงโดยถกตองแลว ใหเจาพนกงานทองถนออกใบรบแจงตามแบบทเจาพนกงานทองถนกำาหนดเพอเปนหลกฐานการแจงใหแกผนนภายในเจดวนนบแตวนทไดรบแจง และใหผแจงเรมตนทำาการขดดนตามทไดแจงไวไดตงแตวนทไดรบแจง             ถาการแจงเปนไปโดยไมถกตอง ใหเจาพนกงานทองถนแจงใหแกไขใหถกตองภายในเจดวนนบแตวนทมการแจงตามวรรคหนง ถาผแจงไมแกไขใหถกตองภายในเจดวนนบแตวนทผแจงไดรบแจงใหแกไขจากเจาพนกงานทองถน ใหเจาพนกงานทองถนมอำานาจออกคำาสงใหการแจงคามวรรคหนงเปนอนสนผล             ถาผแจงไดแกไขใหถกตองภายในเวลาทกำาหนดตามวรรคสาม ใหเจาพนกงานทองถนออกใบรบแจงใหแกผแจงภายในสามวนนบแตวนทไดรบแจงทถกตอง             ผไดรบใบแจงตองเสยคาธรรมเนยมและคาใชจายตามทกำาหนดในกฎกระทรวง 

-2-

1. เขยนคำาขออนญาตถมดน กองชาง องคการบรหารสวนตำาบลบะ2. เขยนใบแจงการถมดน (แบบ ขถด.1) พ.ร.บ.การขดดน และถมดน พ.ศ. 25433. ยนเอกสารและหลกฐานตางๆ พรอมลงลายมอชอรบรองสำาเนาถกตอง4. ตรวจสอบเอกสารหลกฐาน5. เจาหนาทตรวจสถานท ทขออนญาตถมดน6. ออกใบแจงการถมดน (แบบ ด.2 )7. ผขออนญาตรบใบแจงการถมดน พรอมชำาระคาธรรมเนยม

ขนตอนและระยะกรใหบรกร

ขนตอน หนวยงนผรบผดชอบ

รวมระยะในการพจารณาออกใบอนญาตรวม 5 วน แยกเปน 1. ขนตอนในการตรวจสถานทถมดน ระยะเวลา 1 วน 2. ขนตอนในการตรวจสอบเอกสาร หลกฐานตางๆ ในการพจารณาใบอนญาต ระยะเวลา 2 วน 3. ขนตอนในการตรวจสอบแบบแปลนตางๆ ระยะเวลา 1 วน 4. ขนตอนในการออกใบอนญาต ระยะเวลา 1 วน

1. สำาเนาทะเบยนบานผแจง จำานวน 2 ฉบบ

2. สำาเนาบตรประชาชนของผแจงจำานวน 2 ฉบบ

3. หนงสอมอบอำานาจ (กรณทมอบใหบคคลอนแจงแทน)จำานวน 2 ฉบบ

4. สำาเนาทะเบยนบานของเจาของทดน (กรณผขออนญาตไมใชเจาของทดน) จำานวน 2 ฉบบ

5. สำาเนาบตรประชาชนของเจาของทดน (กรณผขออนญาตไมใชเจาของทดน) จำานวน 2 ฉบบ

6. หนงสอยนยอมของเจาของทดน (กรณใหบคคลอนถมดน)จำานวน 2 ฉบบ

7. สำาเนาเอกสารสทธในทดนทถมดนจำานวน 2 ฉบบ

8. แผนผงบรเวณ จำานวน 2 ฉบบ

9. แบบแปลนและรายการประกอบแบบแปลนจำานวน 2 ฉบบ

10. สำาเนารายการคำานวณ (การปองกนการพงทลายของดน)จำานวน 2 ฉบบ

11. เอกสารแสดงวธการถมดนจำานวน 2 ฉบบ

ระยะเวล

รยกรเอกสรหลกฐนประกอบ (เอกสรหรอหลกฐนทตองใช พรอม

คธรรมเนยม

คาธรรมเนยมขดดน 500 บาท

ถาการใหบรการไมเปนไปตามขอตกลงทระบไวขางตนสามารถตดตอเพอรองเรยนไดท

กองชาง องคการบรหารสวนตำาบลบะ อำาเภอทาตม จงหวดสรนทร โทรศพท: 044-145567หรอ เวบไซต : http://www.obtba.go.thตวอยงแบบฟอรม

แบบ ขถด.1

ใบแจงกรขดดนหรอถมดนตมพระรชบญญตกรขดดนและถม

ดน พ . ศ . 2543

เลขทรบ .วนท .ลงชอ ผรบคำาขอ ( )

เขยนท .วนท เดอน พ.ศ. .

ขาพเจา เจาของทดน/ผครอบครองทดน/ตวแทน

เปนบคคลธรรมดา อยบานเลขท ตรอก/ซอย ถนน . หมท ตำาบล/แขวง อำาเภอ/เขต จงหวด .

เปนนตบคคลประเภท จดทะเบยนเมอ .เลขทะเบยน มสำานกงานตงอยเลขท

กรรบเรองรองเรยน

.ตรอก/ซอย ถนน หมท .ตำาบล/แขวง อำาเภอ/เขต . จงหวด .โดย ผมอำานาจลงชอแทนนตบคคลผแจงอยบานเลขท ตรอก/ซอย ถนน .หมท ตำาบล/แขวง ....... อำาเภอ/เขต จงหวด .

มความประสงคจะทำาการ ขดดน/ถมดน จงขอแจงตอเจาพนกงานทองถน ดงตอไปน

ขอ 1 ทำาการขดดน/ถมดน ณ ตรอก/ซอย .ถนน หมท ตำาบล/แขวง ....... อำาเภอ/เขต .จงหวด ในโฉนดทดน น.ส.3/น.ส.๓ก/ส.ค.1/อนๆ เลขท .ซงเปนทดนของ .

ขอ 2 ทำาการขดดน/ถมดน โดยมความลก/ความสง จากระดบดนเดม เมตรมพนทปากบอ ตารางเมตร เพอใชเปน โดยมสงกอสรางขางเคยงดงน

ทศเหนอ.......................................................

หางจากบอดน/เนนดน เมตร

ทศใ

หางจากบอดน/เนนดน เมตร

ต............................................................

ทศตะวนออก................................................

หางจากบอดน/เนนดน เมตร

ทศตะวนตก..................................................

หางจากบอดน/เนนดน เมตร

ตามแผนผงบรเวณ แบบแปลน รายการประกอบแบบแปลน และรายการคำานวณทแนบมาพรอมน

ขอ 3 โดยม เลขทะเบยน เปนผควบคมงาน

ขอ 4 กำาหนดแลวเสรจภายใน วน โดยจะเรมขดดน/ถมดน วนท เดอน.....................................พ.ศ.......................และจะแลวเสรจวนท..............เดอน......................................พ.ศ......................

2/ขอ 5…..

- 2 -

ขอ 5 พรอมหนงสอฉบบน ขาพเจาไดแนบเอกสารหลกฐานตางๆ มาดวยแลว ดงน

แผนผงบรเวณทจะทำาการขดดน/ถมดน และแผนผงบรเวณแสดงเขตทดนและทดนบรเวณขางเคยง พรอมทงวธการขดดนหรอถมดน และการขนดน จำานวน ชด ชดละ...........แผน

รายการทกำาหนดไวในกฎกระทรวงทออกตามมาตรา 6 แหงพระราชบญญตการขดดน

และถมดน พ.ศ. 2543 ภาระผกพนตางๆ ทบคคลอนมสวนไดเสยเกยวกบทดนทจะ

ทำาการขดดน/ถมดน สำาเนาบตรประจำาตวประชาชน/สำาเนาทะเบยนบานของผแจง ซง

รบรองสำาเนาถกตองแลวจำานวน ฉบบ

สำาเนาหนงสอรบรองจากการจดทะเบยนนตบคคล ซงแสดงวตถประสงค ทตงสำานกงาน และผมอำานาจลงชอแทนนตบคคลผแจงทหนวยงานซงมอำานาจรบรอง (กรณทนตบคคลเปนผแจง)

สำาเนาบตรประจำาตวประชาชนของผจดการหรอผแทนนตบคคลผแจง ซงรบรองสำาเนาถกตองแลวจำานวน ฉบบ (กรณทนตบคคลเปนผแจง)

หนงสอแสดงความเปนตวแทนของผแจง สำาเนาบตรประจำาตวประชาชน และสำาเนาทะเบยนบานของตวแทนผแจง ซงรบรองสำาเนาถกตองเรยบรอยแลว (กรณมการมอบอำานาจใหผอนแจงแทน)

รายการคำานวณ 1 ชด จำานวน แผน หนงสอรบรองวาเปนผออกแบบและคำานวณการขดดน/ถมดน

จำานวน ฉบบ พรอมทงสำาเนาบตรอนญาตเปนผประกอบวชาชพวศวกรรมควบคม ซงรบรองสำาเนาถกตองแลวจำานวน.............ฉบบ (กรณทงานมลกษณะ ขนาด อยในประเภทวชาชพวศวกรรมควบคม)

สำาเนาโฉนดทดน น.ส.3/น.ส.๓ก/ส.ค.1/อนๆ เลขท.........................ทจะทำาการขดดน/ถมดน ขนาดเทาตนฉบบจรง ซงรบรองสำาเนาถกตองแลว จำานวน ฉบบ

หนงสอสำาเนายนยอมของเจาของทดน สำาเนาบตรประจำาตวประชาชน หรอสำาเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนนตบคคล ซงแสดงวตถประสงค และผมอำานาจลงชอแทนนตบคคลเจาของทดน ทหนวยงานซงมอำานาจรบรองสำาเนาบตรประจำาตวประชาชนและสำาเนาทะเบยนบานของผจดการหรอผแทนนตบคคล เจาของทดน ซงรบรองสำาเนาถกตอง จำานวน ฉบบ (กรณทเปนทดนของบคคลอน)

หนงสอแสดงความยนยอมของผควบคมงานตามขอ 3 จำานวน

ฉบบ สำาเนาใบอนญาตเปนผประกอบวชาชพวศวกรรมควบคมงาน ซง

รบรองสำาเนาถกตองจำานวน ฉบบ (เฉพาะกรณทงานมลกษณะ ขนาด อยในประเภทเปนวชาชพวศวกรรมควบคม)

เอกสารและรายละเอยดอน ๆ ขอ 6 ขาพเจาขอชำาระคาธรรมเนยมและคาใชจาย ตามกฎกระทรวงซงออกตามมาตรา 10 แหงพระราชบญญตการขดดนและถมดน พ.ศ. 2543

(ลงลายมอชอ) ผแจง (

)

หมยเหต (1) ขอความใดไมใชใหขดฆา (2) ใสเครองหมาย ในชอง ในรายการทม

หนงสอยนยอมใหดำเนนกรขดดน / ถมดน

เขยนท...................................................................วนท......................เดอน................................พ.ศ.................

ขาพเจา................................................................ตงบานเรอนอยบานเลขท..............หมท...................ตรอก/ซอย...................................ตำาบล..............................อำาเภอ......................จงหวด......................................ยนยอมให......................................................เขาดำาเนนการขดดน/ถมดนในทดน........................เลขท...............

ดงกลาวไดโดยนยอมใหทำาการขดดน/ถมดน ในเนอท......................................ตารางเมตร มขนาดทดน ดงน

ทศเหนอ ยาว...................................................เมตร จด....................................................

ทศใต ยาว...................................................เมตร จด....................................................

ทศตะวนออกยาว...................................................เมตร

จด....................................................ทศตะวนตกยาว...................................................เมตร

จด....................................................ขาพเจายนยอม

ให.............................................................................ขดดน/ถมดนในทดนดงกลาวน เพราะเปน..........................................................และไดแนบ...............................................................มาดวยแลว (ถาผใหเชาใหแนบสำาเนาสญญาเชาทดน หรอถามหนงสอแสดงสทธอยางอนใหแนบมาดวย)พรอมกนน ขาพเจาไดแสดงแผนผงโฉนดทดนและเขตทดน ทยนยอมให........................................................ขดดน/ถมดนไวหลงหนงสอนแลว

(ลงชอ).................................................................ผถอกรรมสทธทดน

(............................................................)

(ลงชอ)................................................................พยาน

(...........................................................)

(ลงชอ)..................................................................พยาน

(............................................................)

ขาพเจารบรองวาลายมอชอหรอลายพมพนวมอขางบนนเปนของผถอกรรมสทธทดนตามสำาเนาเอกสารสทธทดนดงกลาวขางบนจรง

(ลงชอ)................................................................ผขออนญาต

(ลงชอ)................................................................พยาน

(ลงชอ)................................................................พยาน

คำเตอน หนงสอรบรองกรใหดำเนนกรขดดน/ถมดนนหมมกรขด ขด ลบ ฆ ไมวกรณใดๆ เวนแต ผถอกรรมสทธทดนจะรบรองกรขด ขด ลบ ฆ นน เปนลยลกษณอกษรเฉพะแหงไว

**(ใหแนบสำเนบตรประจำตวประชชน, สำเนทะเบยนบนและสำเนเอกสรสทธทดน ทรบรองสำเนแลวประกอบดวย )**

บญชรยกรเอกสรประกอบใบแจงกรขดดนหรอถมดน

ตมพระรชบญญตกรขดดนและถมดน พ.ศ. 2543

ของ โทร. .

ลำาดบท

รายการ หมายเหต

1. 2.

ใบแจงการขดดนหรอถมดน (แบบ ขถด.1)สำาเนาบตรประจำาตวและสำาเนาทะเบยนบานของผ * เทาฉบบจรง

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

แจงสำาเนาภาพถายโฉนดทดน น.ส.3/น.ส.3 ก/ส.ค.1/อนๆ เลขท .หนงสอยนยอมใหขดดน/ถมดนในทดนหนงสอรบรองผประกอบวชาชพวศวกรรมควบคมผทำารายการคำานวณ/ออกแบบหนงสอยนยอมวศวกรผควบคมงาน (แบบ ขถด.7)แบบแปลน แผนผงบรเวณ รายการประกอบแบบ ขนาด A3 จำานวน......ชดรายการคำานวณความมนคงแขงแรงโครงสราง จำานวน 1 ชดหนงสอรบรองการจดทะเบยนและผมอำานาจลงนามหนงสอมอบอำานาจใหผอนทำาการแทนหนงสอหรอเอกสารทเกยวของ

* กรณขดดน/ถมดนในทดนผอน* กรณทงานมลกษณะ ขนาด อยใน ประเภทวชาชพวศวกรรมควบคม พรอมภาพถายใบอนญาต

* กรณนตบคคล* ปดอาการแสตมป 30 บาท

(ลงชอ) ผแจง

( )

(ลงชอ) ผตรวจรบเอกสาร

( )

ด.๒

ใบรบแจงกรขดดน ตมพระรชบญญตกรขดดนและถมดน พ.ศ. 2543

เลขท............../....................... เจาพนกงานทองถนไดรบแจงจาก.......................................................................................................เจาของทดน/ผรบมอบอำานาจ วามความประสงคจะทำาการขดดน/ถมดน ลก/สง..............................เมตร พนทปากบอ/ดนถม….…………ตารางเมตร ในโฉนดทดน/น.ส.3/น.ส.3 ก/ส.ค.1/อนๆ เลขท............................. หรอเอกสารสทธในทดนทมชอเรยกอยางอน.....…………………………….ทถนน........................................................หมท..............ตำาบล/แขวง..............................อำาเภอ/เขต.............................จงหวด............................................ซงอยในเขตตำาบลบะโดย.............................................................………………...เปนเจาของทดน กำาหนดแลวเสรจ..............วน ม................................................................................เปนผออกแบบและคำานวณ และ......................................................................เปนผควบคมงาน พรอมเอกสารหลกฐานตางๆ แลว

เจพนกงนทองถนไดตรวจสอบปรกฏว

1. ไมถกตอง ใหผแจงแกไขใหถกตองภายใน 7 วน นบแตวนทผแจงไดรบแจงใหแกไขจากเจาพนกงานทองถน หากไมสามารถแกไขภายในกำาหนดจะเสยสทธการนบระยะเวลาทเจาพนกงานทองถนทจะตองปฏบตตามมาตรา 17 วรรคหนง โดยมรายการแกไข ดงน……………………………………………………………...............................................................................................................................................……………............................................................................................................................................................... 2. ถกตอง ใหผแจงเรมตนทำาการขดดน/ถม ไดตงแตวนท........เดอน...........................พ.ศ……………... จนถงวนท.........เดอน..................................พ.ศ………...และไดรบคาธรรมเนยม……...........บาท คาใชจาย..........บาท รวมทงสน.....................บาท (...........................................................................................)

ออกให ณ วนท..........เดอน................................................พ.ศ…………………….....

(ลงมอชอ).....................................................

(............................................................)

นายกองคการบรหารสวนตำาบลบะ

1. ขอความใดไมใชใหขดฆา 2. ใสเครองหมาย / ในชอง

คำเตอน ผขดดน/ถมดน หรอเจาของทดนมหนาททจะตองปฏบต ดงน

(1) ตามแผนผงบรเวณ แบบแปลน และรายการประกอบแบบแปลน (2) ตามมาตรา 19 มาตรา 20 มาตรา 21 และมาตรา 25 (3) ตามคำาสงของเจาพนกงานทองถน/พนกงานเจาหนาท (4) การฝาฝน (1) – (3) อาจมโทษปรบ โทษจำา หรอทงจำาทงปรบแลวแตกรณ

ด.๔

หนงสอมอบอำนจ(ใชในกรณผแจงกรขดดน/ถมดน ใหบคคลอนยนใบแจงกรขด

ดน/ถมดนตอเจพนกงนทองถน)

ขาพเจา.............................................................อยบานเลขท............ ตรอก/ซอย..................................ถนน....................................... หมท......... ตำาบล/แขวง.................................. อำาเภอ/เขต...................................จงหวด................................... รหสไปรษณย............................... โทรศพท...................................ขอมอบอำานาจใหนาย..................................................อยบานเลขท....... ตรอก/ซอย............................ถนน.............................. หมท........... ตำาบล/แขวง.................................. อำาเภอ/เขต...................................จงหวด................................. รหสไปรษณย.................โทรศพท..........................เปนผนำาสงใบแจงการขดดน/ถมดน หรอตดตอกบเจาหนาทขององคกรปกครองสวนทองถนในเรองทเกยวของกบการแจงการขดดน/ถมดน ตอเจาพนกงานทองถนโดยใหถอวาการกระทำาใดๆตามขอความขางตนของ

ตดอากร

แสตมป 30 บาท

นาย......................................................................เสมอนหนงเปนการกระทำาของขาพเจา

(ลงชอ)..............................................ผมอบอำานาจ (............................................) (ลงชอ)...............................................ผรบมอบอำานาจ (.............................................) (ลงชอ)................................................พยาน (............................................) (ลงชอ)................................................พยาน (............................................)

ด.5

หนงสอรบรองของผประกอบวชชพวศวกรรมควบคม

ขาพเจา.............................................................อยบานเลขท............ ตรอก/ซอย..................................ถนน....................................... หมท......... ตำาบล/แขวง.................................. อำาเภอ/เขต...................................จงหวด................................... รหสไปรษณย............................ โทรศพท...................................ไดรบใบอนญาตเปนผประกอบวชาชพวศวกรรมควบคม ประเภท...................................เลขทะเบยน......................ตงแตวนท...........เดอน................................พ.ศ..............ถง วนท...........เดอน...........................พ.ศ.............เปนผออกแบบและคำานวณ/ผควบคมงาน การขดดน/ถมดน ลก/สง................เมตร พนทปากบอ/ถมดน...........................ตารางเมตรในโฉนดทดน น.ส.3/น.ส.3 ก/ส.ค.1/อนๆ เลขท...............................หรอเอกสารสทธในทดนทมชอเรยกอยางอน.................................................................................. ทถนน..............................หมท............ตำาบล/แขวง........................................อำาเภอ/เขต...........................จงหวด..........................ซงอยในเขตองคการบรหารสวนตำาบลบะ ใหกบ……………………………………………………..……

(ลงชอ)....................................................ผออกแบบและคำานวณ/ผควบคมงาน (.................................................) (ลงชอ)......................................................ผแจง (.................................................)

(ลงชอ).....................................................พยาน (...................................................) (ลงชอ).....................................................พยาน (....................................................)