「傷の正しい治し方」｢創傷治療の3原則｣から

褥瘡のラップ療法

東鷲宮病院

循環器・血管外科 副院長

褥瘡・創傷ケアセンター

水原章浩

ひがしわしのみや

みずはらあきひろ

いままでの傷の治療の常識とは？

○傷は消毒しなければいけない。

○消毒しないと化膿する。

○傷はガーゼで覆う。

○傷は乾かして、かさぶたを作って治す。

○傷（縫った傷）は濡らしてはいけない。

↓

これらの全てが間違っていたのです!!

その１ ｢全ての傷に消毒しない」

その２ 「全ての傷は水道水で洗浄する」

必要ならデブリドマンする。

その３ 「全ての傷は被覆材で覆って適度な湿潤状態を保つ」

決して傷は乾かさない。

したがってガーゼは絶対に使わない。

「創傷治療の３原則」（2005年2月 水原章浩 ｢傷の正しい治し方～創傷から褥瘡のラップ療法｣）

１）感染に対しての防御機能をもつ白血球、マクロファージが消毒液で障害を受ける。

２）組織の再生をになう繊維芽細胞、上皮細胞などが消毒液で障害を受ける。

３）しかも、消毒液を塗っても一時的なものである。

傷に消毒をしてはいけない理由

→感染に対して無防備になる。

→創傷治癒が遅れる。

→細菌に対しては効いていない。

以上から、傷に消毒液を塗ることは、傷を治らなくしていることと同じである。

膿～有機物が多い創に消毒液（イソジン）をつけても、すぐに失活して細菌には無効。しかし生体細胞にとっては低濃度の消毒液でも有害に働いてしまう。

消毒して、そのあと水で洗い流すことは、もっと意味がない行為である。

最初から消毒せずに、水道水でよく洗い、壊死組織を取り除くことに専念すればよい。

イソジンの濃度 細胞毒性 組織障害性

10％ ＋ ＋＋＋

1％ ＋ ＋＋＋

0.1% ＋＋ ＋＋

0.01% ー ＋

イソジン濃度と細胞毒性、組織障害性に関して

傷を乾かしてはいけない理由

→傷を乾かすと、細胞はひからびて死滅し、傷は治らない。

細胞の培養を思い出してください。

→したがって、種々の被覆材で覆って、

湿った環境を保つことが大切。

＊正しい治し方ではかさぶたはできません！

傷をガーゼで覆ってはいけない理由

→傷をガーゼで覆うと、水分が吸収され、外気に発散されてしまって、傷は乾いてしまう。

さらにはガーゼが傷にくっつくことで、せっかく生えてきた上皮細胞がはがされてしまう。だから痛いのです。

＊正しい治し方では痛くありません！

手術で傷を縫合する際、創縁にイソジンを塗り、皮下縫いして、さらに皮膚を縫う際に、さらにイソジンを塗る、といったことしてませんか？

外科包交回診と称して、手術創にイソジン、ぺたぺた塗って、ガーゼかぶせてませんか？

手術創に消毒するということが、術後創感染をむしろ助長している可能性が高い。

手術創は生食で洗浄し、フィルムドレッシング材で24時間被覆すればよい。

手術創も消毒はしない

創傷処置における合併症

平成15年10月～平成１８年７月に演者自身が主に外来で創治癒の確認をしえた全４４０例の創傷（擦過傷、切傷、挫傷、咬傷、熱傷など）の合併症の頻度。

○創感染

○創治癒遅延～創哆開を含む

○浸軟、湿疹、痒み++

４例(0.9%)６例(1.4%)７例(1.6%)

＊第107回日本外科学会 水原章浩：「傷に消毒、ガーゼ」を見直す

武内有城ほか：当院における新鮮外傷に対する閉鎖療法の検討.日本臨床外科学会誌65（増刊）：284,2004.

治癒までの日数に関して

治癒までの日数

顔面 手指

従来法 7．5日 11．4日

閉鎖療法 3．8日 5．3日

採血、筋注、皮下注、予防注射インスリン皮下注IVH挿入後の刺入部の処置気管切開、胃ろう挿入部の処置ドレーン、カテーテル挿入部創傷、褥瘡、術後創

○当院で中止した不必要な消毒

○消毒をする場面

手術、生検、アンギオ前の皮膚血液培養時（コンタミしてしまう）異物(ｶﾃｰﾃﾙ等)を挿入して留置するとき

例：IVH挿入、心嚢や胸腔ドレナージなど関節腔穿刺（血行がなく感染に弱い）

３原則の禁忌

１）組織の深いところに到る動物の噛み傷、深いところまで刺さった傷は、必ず感染を生じるので、膿が出きるまで創を閉じてはいけない。そして抗生剤の全身投与をした方が無難である。２）ASOなどの血流不全がある足潰瘍、ＤＭ難治性足壊疽などは、あらゆる保存的治療は無理であり、救肢するにはなんらかの血行再建術が必要である。

Critical colonizationを呈する創の治療クリティカル コロナイゼイション

臨床的に、膿汁排泄が続く過剰肉芽でなかなか上皮化が進まず治癒しにくい創。

細菌の増殖が継続し、炎症が続いているような場合、創傷遅延をきたしたり、創感染を引き起こしたりする。

このような創にステロイド軟膏や抗菌剤軟膏が著効する（クロマイP軟膏）。

難治性湿疹に対する新しい治療

○冬季の皮膚乾燥症などによる湿疹、ひび割れ、鼻の下に生じた有痛性びらんなどの｢傷｣に、デュオアクティブETを貼付する。○口唇の乾燥による出血を伴うびらんに対して、ソーブサン、食品用ラップで被覆して治す。

○痒みを伴う湿疹に対する治療

痒い→掻く→ 「傷」ができる→さらに痒くなる→掻く→「傷」ができる・・・。

そこで「傷」を治すことで、この悪循環を断ち切るという発想である。

以上、今までの皮膚科治療にない新しい治療法である。

お湯で洗って、食品用ラップや穴あきポリ袋をかぶせるだけ。ワセリンを塗布することが多い。

乾かさなければ痛みはほとんど無い。滲出液の量によって一日に何度でも処置する。

ラップがずれやすい部位には、粘着性のあるポリウレタンフィルムを貼る。

炎症およびcritical colonizationに対して抗菌剤入りステロイド軟膏を使用してもよい。

熱傷に対するラップ療法の特徴

水原章浩著：「傷の正しい治し方」シリーズ 金原出版｢創傷治療の3原則｣に基づく治療の参考にしてください。

参考書

熱傷学会から否定的な見解を出された熱傷ラップ療法の正しい方法を示しました。熱傷学会への挑戦本です。

ラップ療法の定義（2009年第11回日本褥瘡学会～ラップ療法シンポジウムでの提言）

「食品用ラップや穴あきポリ袋など、医療品ではない廉価なものを創傷被覆材として利用した創傷・褥瘡治療」

滲出液が少なければ、食品用ラップで覆う。

滲出液が多い場合は、穴あきポリ袋を用いる。現在、多くはこのやり方。

褥瘡ラップ療法の基本的なやり方

○創は例外なく消毒しない。

○褥瘡を水道水で洗浄する。

○褥瘡を穴あきポリエチレン（ないしは食品用ラップ）でじかに覆う。

○その上をおむつで覆う。

○外用薬は創の状態に応じて適材適所で使用する。

○翌日以降、滲出液に応じて洗浄処置を継続する。

＊体位変換、体圧分散マットレスの使用などの除圧対策はしっかり行ってください。

ラップ療法が効く理由

○滲出液はラップの脇や小孔から漏れ、オムツに吸収されるので、滲出液の制御とともに適度な湿潤状態を保てる。

○厚さがないので創を圧迫しない。

○ずれを防止できる。

○組織に有害な消毒、軟膏をいっさい使用しないので、感染を悪化させず、創傷治癒を遅延させない。

○処置が簡単なので、短時間に終了する。

毎日の処置に対するスタッフの負担が減る。

○創の状態を容易に見ることができるので、スタッフの観察力が高まる。

○治療効果に優れているため看護スタッフのモチベーションが高まる。

○あらゆるステージの褥瘡に使える。

とくに広範囲のⅢ度以上の深い褥瘡には最適。

○経済性に優れているため費用を考えずに頻回に処置ができる。

従来の治療法と比べてラップ療法の利点

30.0

351.4

24.8

136.8

223.5

111.2

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度

ラップ療法(当院)

従来法(中条ら)

(24)

(52)

(34)

（日）

（症例数）

ラップ療法と従来法との治療日数の比較

～当院でのラップ療法群と従来法（中条ら）～

＊褥瘡深度：Ⅱ度ー真皮まで、Ⅲ度ー皮下組織まで、Ⅳ度ー皮下組織を越える深さ

(5)

(97)

(139)

標準治療とラップ療法との創傷治癒促進効果に関する

多施設RCT

平成21年度老人保健健康増進事業「高齢者介護のための新たな褥瘡治療法に関する

調査研究事業」代表研究者：水原章浩

＊水原章浩、尾藤誠司、大西山大、武内謙輔、小林和世、秋山和宏：ラップ療法の治療効果～ガイドラインによる

標準法との比較検討.褥瘡会誌13(2):134,2011.

累積未治癒状態

治療日数

結果１：２～３度褥瘡における治癒日数の比較

＊標準群、ラップ療法群の両者で治癒日数に差はなかった。

結果２：合併症

ラップ35例

標準群29例

カイ二乗検定

スキントラブル ６ ４p=0.71

圧迫、ズレによる肉芽の悪化

４ ６p=0.31

テープかぶれ ０ ４※ p=0.08

計 １４ １７ ※Yatesの補正

結果３：医療費の比較

27.8円

699.6円

0円

500円

1000円

1500円

2000円

ラップ n=33 標準治療 n=28

治療費用（平均±標準偏差） ※ばらつきが大き

いために中央値を併記

※中央値（2円）

※中央値（316円）

＊両群に有意差あり

1回の処置あたりの医療費

＊両群に有意差なし

ラップ療法施行上の注意点

食品用ラップには通気性がないので、過剰な滲出液の貯留によるスキントラブルに注意すべきである。

貯留した滲出液を放置することによって惹起される創の感染がもっとも注意すべき点である。

過剰な滲出液は排除、ドレナージするという基本的な考えで防止し得る。

対策 穴あきポリエチレンを用い、滲出液があったらその都度頻回に洗浄処置する。滲出液がきわめて多い場合は別の処置法に変更する。

＊ラップ療法は、責任のある医師の指示のもとで施行し、患者・家族から同意書をとることが望ましい。

ラップ療法の合併症一覧部位 総数 浸軟 かぶれ

発赤部位 総数 浸軟 かぶれ

発赤

足～

踵部42 15 0 下腿 20 0 0

仙骨部 65 1 2 背部 26 0 0

大転子部 14 0 1 殿部 24 0 0

腰部 4 0 1 肩部 8 0 0

腸骨部 16 0 3 頭頚部 2 0 0

上肢 9 0 0 合計 230 16 7

ラップ療法の合併症対策

○褥瘡周囲の皮膚にかぶれ、湿疹がみられたら、真菌感染が疑う。

○雑菌による悪臭、腐敗臭に対しては、

1)頻回の洗浄と積極的なデブリドマン、

2)ソーブサンを置いて臭いを吸収させる、

3)フランセチンTパウダーで悪臭を伴う壊死組織除去をはかる。

○便汚染へは、通常のおむつ処理と同様でよい。

滲出液が多い場合の対処～いろいろ

１）穴あきポリ袋で覆う。余分な滲出液は穴からおむつへ吸収される。２）滲出液の量が少なくなるまで、紙おむつや生理用ナプキンをじかに貼付する。３）1日に何度でも洗浄処置をする。処置が容易なので心理的バリアが少ない。４）メロリン、モイスキンパッドなど非固着性吸水ドレッシング材を用いる。

モイスキンパッド

深い褥瘡に、従来の創傷被覆材を

使い続けていたらどうなるでしょう？

Ⅰ～Ⅱ度の浅い褥瘡ならば、従来の被覆材を使っても、 ２週間ないし3週間の保険適応内に治癒する。

よって、従来の被覆材を使っても、ラップ療法でも問題ない。どちらでもよい。

しかしⅢ度以上では、多くは数ヶ月の治癒期間がかかる。基本的に超過期間の被覆材料費は病院の持ち出しになる。

したがってⅢ度以上の深い褥瘡に対しては、まずラップ療法を考慮するのが理にかなっている。

従来の被覆材は治療期間２～３週間の浅い褥瘡に使用します。

滲出液の性状、量に応じて、ラップ療法と被覆材を臨機応変に使い分けてください。「なんでもかんでもラップでいい！」ということではありません。

ラップ療法と、従来の被覆材による治療とは棲み分けが可能！

１）ワセリン：保湿、痂皮の浸軟目的。２）フランセチンTパウダー：

トリプシン（蛋白融解作用）硫酸フラジオマイシン（抗菌作用）→悪臭を伴う壊死組織に対して

３）クロマイーP軟膏：プレドニゾロン（抗炎症作用）クロラムフェニコール、硫酸フラジオマイシン(抗菌作用)→クリティカル・コロナイゼーションや感染創に対して

４）ユーパスタ：膿性滲出液を有する感染創。５）ステロイド軟膏：

→過剰肉芽のほか、湿疹に対して。６）抗真菌薬：真菌感染に対して。７）フィブラストスプレー：肉芽組織を増生を期待して。＊注意：ゲーベンクリームは通常の熱傷や創傷などに使用してはならない薬剤です。

当院で使用している外用薬

不適切な薬剤の使用

○滲出液の多い創や軽症熱傷（2度）に対するゲーベンクリームの使用。

○壊死組織が除去され、感染徴候がない肉芽に対するユーパスタやカデックス軟膏、ヨードホルムガーゼの使用。

→傷や褥瘡には、何か薬、軟膏を塗らなければいけないと思い込んでいませんか？

何も使わないという発想、湿潤環境を整えれば、自然治癒するという発想を持ってください。

滲出液の量、性状にもとづく被覆材使い分けのアルゴリズム～東鷲宮病院における治療方針～

滲出液の量

少ない 多い

ほとんどない（2度）

まだ少しある（壊死組織はあっても少々）

悪臭あり壊死組織++

ﾎﾟﾘｳﾚﾀﾝﾌｨﾙﾑﾊｲﾄﾞﾛｺﾛｲﾄﾞ被覆材ないしはラップ

穴あきポリ袋穴あきﾎﾟﾘｳﾚﾀﾝﾌｨﾙﾑメロリン

紙おむつ、ﾅﾌﾟｷﾝのじか当て、穴あきポリ袋、メロリン（必要なら抗菌薬入りﾊﾟｳﾀﾞｰ、アルギン酸塩）

紙おむつ、ﾅﾌﾟｷﾝのじか当て穴あきポリ袋メロリン

デブリドマン（必要なら陰圧閉鎖療法）

膿汁が多い場合奥に壊死組織が隠れていることを疑う

ﾎﾟｹｯﾄ切開を考慮

過剰肉芽ないしはCritical colonization疑い

抗菌薬入りのｽﾃﾛｲﾄﾞ軟膏

二重発赤を有する危険な1度（DTI: deep tissue injury ）

ﾎﾟﾘｳﾚﾀﾝﾌｨﾙﾑﾊｲﾄﾞﾛｺﾛｲﾄﾞ被覆材を貼付し続け、除圧の徹底

滲出液の量 なし 少ない 多い 非常に多い

褥瘡深度 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ～Ⅳ度 （感染等）

食品用ラップ

ポリウレタンフィルム

ハイドロコロイド被覆材

穴あきポリウレタンフィルム

穴あきポリエチレン

メロリン

紙おむつ生理用ﾅﾌﾟｷﾝ

滲出液の多寡に応じた被覆材の選択法一覧

非医療機器 医療機器

ラップ療法の適応ではない創

○血行障害（PAD）がある足の創

→ 保存的治療では治らない。

○滲出液が過剰に排出されている創

→ 湿潤を保つよりも、過剰な滲出液を排除、ドレナージすべき。＊昨今、「湿潤療法」がはやっているが、むしろ「過湿潤」の対策が重要！

肉芽形成の促進、滲出液の除去のほか、創縁の引き寄せ、収縮、浮腫の軽減、創周囲の血流増加などの効果がある。

VAC療法～作用機序と効果

創傷治癒の促進フィルム

連結チューブ

トラックパッド

フォーム

陰圧閉鎖療法について、その実際のノウハウを詳細に著した本です。

褥瘡治療の新しい工夫や新しい創傷被覆材の開発

○工夫

テープよせ

猫の髭テープ固定

○トピックス

穴あきシリコンシート～医療用ラップ療法

浸透圧吸水性創傷被覆材～オスモパッド

オスモパッドの構造と使用材料

①食用糖類②アルギン酸ソーダ

③グリセリン④エタノール

参考書“オスモパッド”について詳細に解説しました。水原章浩著医学と看護社

【方法】

使用機器：ALOKA社製 Prosound α７

プローブ：リニア型 周波数10MHz。表示：基本Bモードで、適宜カラードプラで血流シグナルの観察。

【検査の実際】

DTI（deep tissue injury）が疑われる創には全例に検査を施行する。

その他肉芽の観察、ポケット範囲の測定等にも使用。

深達度や炎症の程度、範囲などから総合的に重症度を判断し、除圧の徹底、ポケット切開など治療方針を決定する。

その後も定期的にフォローアップする。

当院で経験した数百例の症例をもとに、褥瘡エコーの実際の方法、画像の判断、検査する際のポイントなどを詳しく紹介した。褥瘡エコーを導入する方、必携の参考書。

[医学と看護社]

いわゆる｢ラップ療法｣に関する日本褥瘡学会理事会見解（平成22年3月3日）

｢褥瘡の治療にあたっては医療用として認可された創傷被覆材の使用が望ましい。

非医療用材料を用いた、いわゆる｢ラップ療法｣は、医療用として認可された創傷被覆材の継続使用が困難な在宅などの療養環境において使用することを考慮してもよい。

ただし、褥瘡の治療について十分な知識と経験を持った医師の責任のもとで、患者・家族に十分な説明をして同意を得たうえで実施すべきである。｣

シームレスなケアが大切

大学病院、総合病院などの急性期病院では長期入院ができないので、褥瘡患者は中小病院、老人施設、在宅へと流れていく。

したがって、シームレス（継ぎ目がない）な治療体系をつくる必要がある。

急性期病院のドクター、ＷＯＣは、ラップ療法も含む褥瘡ケア方法を、きちんと下位医療施設に伝達・指導しなければならない。

「医学と看護社」プロフェッショナル シリーズお年寄りに優しい治療・看護・介護の第1弾褥瘡治療全般に関して、「滲出液の量と性状によるケア法の選択」をはじめ、一歩進んだ解説をしました。

いま話題の表皮剥離～スキンテアの最も簡単で有効なケア方法を示します。

熱傷学会から否定的な見解を出された熱傷ラップ療法の正しい方法を示しました。熱傷学会への挑戦本です。

水原章浩 著キズラップ

「ナースに贈る傷にやさしいラップ療法」金原出版

＊ラップ療法を失敗ないよう導入したい方に参考資料としてご活用頂ければ幸いです。

岡田晋吾、水原章浩、岡本泰岳編 ラップ療法も掲載してある褥瘡教科書の決定版 （照林社）

ラップ療法の基本の解説：医学書院

多くの症例をもとに褥瘡治療を解説：日総研出版

カタカナ377-966034260013150AN1VRQE465392dlXkOhrl%2AN1VRQE1306991131-4books

～お知らせ～東鷲宮病院 褥瘡・創傷ケアセンター

◎褥瘡・傷に関するよろず相談医療機関はもちろん、在宅における褥瘡や創傷に関す

る悩みをお聞きします。なかなか治らない傷・褥瘡でお困りの方は、傷のデジ

カメ画像を添付して、メールでご相談ください。

◎褥瘡回診 毎週金曜、朝9時半から行っており、常時50～60カ所以上の褥瘡治療を見ることができます。見学希望の方はお気軽にご連絡ください。

＃問い合わせは東鷲宮病院のHP、褥瘡・創傷ケアセンター水原へメールでお願いします。mizuaki8181@msn.com

ひがしわしのみや