МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО harizanov/avtoreferat.pdf ·...
TRANSCRIPT
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
НАЦИОНАЛЕН ЦЕНТЪР ПО ЗАРАЗНИ И ПАРАЗИТНИ БОЛЕСТИ
Д-Р РУМЕН НЕНКОВ ХАРИЗАНОВ
ПРИРОДНО - ОГНИЩНИ, ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ, КЛИНИКО – ДИАГНОСТИЧНИ И ТЕРАПЕВТИЧНИ
АСПЕКТИ НА ВИСЦЕРАЛНАТА ЛАЙШМАНИОЗА В БЪЛГАРИЯ
АВТОРЕФЕРАТ
НА ДИСЕРТАЦИОНЕН ТРУД ЗА ПРИСЪЖДАНЕ НА ОБРАЗОВАТЕЛНА И НАУЧНА СТЕПЕН “ДОКТОР”
СОФИЯ 2012
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
НАЦИОНАЛЕН ЦЕНТЪР ПО ЗАРАЗНИ И ПАРАЗИТНИ БОЛЕСТИ
Д-Р РУМЕН НЕНКОВ ХАРИЗАНОВ
ПРИРОДНО - ОГНИЩНИ,
ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ, КЛИНИКО – ДИАГНОСТИЧНИ И ТЕРАПЕВТИЧНИ
АСПЕКТИ НА ВИСЦЕРАЛНАТА ЛАЙШМАНИОЗА В БЪЛГАРИЯ
АВТОРЕФЕРАТ
НА ДИСЕРТАЦИОНЕН ТРУД ЗА ПРИСЪЖДАНЕ НА ОБРАЗОВАТЕЛНА И НАУЧНА СТЕПЕН “ДОКТОР”
НАУЧНА СПЕЦИАЛНОСТ ПАРАЗИТОЛОГИЯ И ХЕЛМИНТОЛОГИЯ
НАУЧЕН РЪКОВОДИТЕЛ:
ДОЦ. Д-Р ИСКРА РАЙНОВА, ДМ
ОФИЦИАЛНИ РЕЦЕНЗЕНТИ:
ПРОФ. Д-Р ПЕТЪР ПЕНЧЕВ ПЕТРОВ, ДМН ДОЦ. Д-Р ВИОЛИНА ГЕНОВА БОЕВА – БАНГЬОЗОВА, ДМ
София – 2012г.
2
Дисертационния труд е разработен и изпълнен в Отдел “Паразитология и тропическа медицина” към НЦЗПБ – София. Дисертационният труд е обсъден и насочен за защита на разширен научен колегиум на Отдел “Паразитология и тропическа медицина” към НЦЗПБ – София. Дисертационния труд е структуриран в ІХ глави и съдържа 164 страници. Онагледен е с 14 таблици, 54 фигури и 2 приложения. Литературната справка включва 152 източника, от които 65 на кирилица и 87 на латиница. Публичната защита ще се състои на ....................2012г. от ............ч. в Аулата на Национален Център по Заразни и Паразитни Болести - София, бул. “Янко Сакъзов” №26. Материалите по защитата са на разположение на интересуващите се в библиотеката на НЦЗПБ – София, бул. “Янко Сакъзов” №26.
3
ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ: Т-лимфоцити – тимус зависими лимфоцити В-лимфоцити – bursa-зависими лимфоцити ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения СЗО – Световна здравна организация WHO – World Health Organization ВЛ – висцерална лайшманиоза ДИ – доверителен интервал ДНК – дезоксирибонуклеинова киселина НЦЗПБ – Национален център по заразни и паразитни болести ОПТМ – Отдел „Паразитология и тропическа медицина” НЛРС – „СЛРБ” – Ннационален ловно-рибарски съюз – „Съюз на ловците и рибарите в България” ДАТ – директен аглутинационен тест РИФ – реакция имунофлуоресценция ЕЛИЗА/ELISA - enzyme linked immunosorbent assay (Ензимно-свързан имуносорбентен тест) PCR - Polymerase Chain Reaction (Полимеразна верижна реакция)СПИН – Синдром на придобита имунна недостатъчност HIV - Human Immunodeficiency Virus (човешки имуннодефицитен вирус) Ig – имуноглобулин TNF-α - тумор некрозис фактор алфа NNN среда - Novy-McNeal Nicolle medium IU – международни единици i.m. – интрамускулно i.v. - интравенозно ml. – милилитър WВ - Western blott Sb - антимон
4
І - ВЪВЕДЕНИЕ. През последните 15-20 години значително се повиши заболяемостта от висцерална лайшманиоза, която разшири ареала си в различни региони на страната. Регистрирана като спорадични случаи през 50-60-те години на ХХ Век, основно в Южна България, тя е описвана предимно като клиника, диагностика и лечение (Моллов В., 1929, 1938; Ганов В., 1943; Груев, 1949; Братанов, 1952; Андреев, 1958). По-късни проучвания на проблема са в същата насока (Генов Г., 1998; Филипов и съавт. 1999, 2003, 2004; Шмилев Т. и съавт., 2002; Апостолов П. и съавт., 2003; Червенякова Т и съавт., 2006; Курдова Р. и съавт., 2003, 2006, 2007, 2010, 2011; Вутова К., 2007, 2011; Боева – Бангьозова В., Н. Янчева, 2009). Като зооантропоноза с природна и синантропна огнищност, заболяването не е проучено по отношение на вид, щамови особености, епидемиология, разпространение, резервоари, специфични преносители, структура и характеристика на природните и синантропните огнища и др. Това състояние е резултат от липса на системни проучвания върху природната огнищност, както в БАН, така и в НЦЗПБ и МУ. Знанията ни в тази област са крайно ограничени и без добре обосновани научни доказателства за природната и синантропна огнищност. Подчертания ръст на заболяванията сред хората от висцерална лайшманиоза у нас и здравната значимост на заболяването ни насочи да проучим проблема не само в клиничен аспект, а и като паразитоза с непроучена природна и синантропна огнищност. Основание за такава насока на проучването ни даде и установената досега заболяемост от висцерална лайшманиоза при хората, която като зооантропоноза е възможна само при наличие на природна или синантропна огнищност, с характерните
5
за нея – резервоарни източници на причинителя и специфични преносители, за реализиране на инвазията. Заболяемостта от висцерална лайшманиоза у нас в миналото и сега е „върхът на пирамидата” на природната огнищност, но нейните основи, като резервоарни източници, специфични преносители и условията за тяхната взаимозависимост са малко известни и проучени. Това бяха обективните научни основания за провеждане на нашето проучване.
ІІ - ЦЕЛ И ЗАДАЧИ НА ПРОУЧВАНЕТО.
Цел на проучването е да установим природната и синантропна огнищност на висцералната лайшманиоза у нас и факторите, които я определят. За реализиране основната цел, ние си поставихме следните задачи:
1. Да проучим географското разпространение на заболяемостта от висцерална лайшманиоза у нас.
2. Да проучим епидемиологичната и клинична характеристика на засегнатите контингенти от висцерална лайшманиоза.
3. Да проучим възможните резервоарни източници на висцерална лайшманиоза в районите с регистрирана заболяемост.
4. Да проучим видовия състав на специфичните преносители – флеботоми и тяхното разпространение в ендемичните райони.
5. Да направим опит да изолираме местен щам на Leishmania infantum и проучим някои негови биологични показатели.
6. Да определим степента на природната и синантропна огнищност на висцералната лайшманиоза и епидемиологичния риск при автохтонни и вносни случаи.
6
7. Да предложим клинико-диагностичен алгоритъм за ранно диагностициране, лечение и профилактика на висцералната лайшманиоза.
ІІІ. МАТЕРИАЛИ
1. Изследвани контингенти: 1.1. В проучването са обхванати 120 случая на висцерална лайшманиоза, регистрирани за периода 1988 – 2011 г., от които 116 автохтонни и 4 случая на внос. 1.2. Проучени са основните клинични симптоми на висцералната лайшманиоза при 59 заболели (50.86%) от общо 116 местни случая. 1.3. Проучени са разпространението и плътността на основните природни и синантропни животински резервоари на висцерална лайшманиоза за периода 2005-2009 г. 2. Изследвани материали 2.1. Костен мозък взет със стернална пункция или трепанобиопсия от пациенти с клиника на висцерална лайшманиоза (n=59). 2.2. Серуми от пациенти с клиника на висцерална лайшманиоза за определяне нивата на специфични антилайшманийни антитела (n=46). 2.3. Кръв. Проследени са изследвания на кръвни показатели (ПКК) на 59 заболели за проследяване на отклоненията преди лечение. 2.4. Данни за географското местоположение и надморската височина на селищата в които има регистрирани заболели (по официални статистически данни).
ІV. МЕТОДИ:
1. Паразитологчни методи:
7
1.1. Микроскопски: 1.1.1. Нативен препарат от култура NNN за наличие или отсъствие на промастиготни форми на Leishmania infantum Микроскопиране на увеличение 100х. 1.1.2. Трайно оцветени препарати по Романовски – Гимза на материал от костен мозък. Микроскопиране на увеличение 1000х. 1.2. Културални. За целта е използвана среда NNN, на която е посяван клиничен материал (костен мозък) от доказани или съмнителни болни. Посявката е съхранявана на стайна температура. Първа проверка за наличие или отсъствие на промастиготи е 7 дни след посявката. 1.3. Имунологични: 1.3.1. Реакция индиректна имунофлуоресценция (РИФ). Като антиген се използват цели паразити – промастиготни форми на Leishmania култивирани на хранителна среда NNN (Филипов, 1999). 1.3.2. Имуноензимни методи – enzyme linked immunosorbent assay - ELISA. Използван е диагностикум R-Biopharm Ridascreen, Germany (диагностична стойност SR > 1.1). 1.4. Биомолекулярни - Конвенционален PCR Проведен е на базата на публикуван в литературата метод (Piarroux и съавт, 1995). Материал за изследване: Костен мозък - 10, 20 и 30 μL, обработени съгласно подходящия за този тип клиничен материал протокол от кита, използван за изолиране на ДНК. Клетъчна култура – Течната фаза на културелната среда е центрофугирана при 2000 оборота/5 мин. Полученият седимент от промастиготи е използван за изолиране на ДНК, съгласно протокола за култивирани клетки от кита.
8
Екстракция на ДНК. Изолирането на ДНК е извършено с помощта на кит DNeasy®Blood & Tissue (Quiagen, GmbH, Germany) според указанията на производителя. PCR. Праймерите разпознават специфична повтаряща се секвенция от ядрената ДНК на изолати на Leishmania от “Стария свят" и са със следните последователности: прав T2 (5’-CGG CTT CGC ACC ATG CGG TG–3’) и обратен B4 (5’-ACA TCC CTG CCC ACA TAC GC–3’). Секвениране. PCR продуктите са пречистени и изпратени за секвениране (Macrogen Europe, Amsterdam, Netherland). 2. Клинико-лабораторни: 2.1. Изследване на клетъчните съставки на кръвта. Проследяване на показателите на пълна кръвна картина (ПКК). 2.2. Изследване на някои биохимични кръвни показатели: чернодробни трансаминази. 3. Клинични: 3.1. Клиничен преглед и оценка на соматичния статус на пациента по органи и системи. 3.2. Ретроспективни проучвания на клиничното състояние и соматичния статус на пациенти с прекарана висцерална лайшманиоза в миналото. 4. Терапевтични: 4.1. Етиологично лечение с Meglumime antimoniate (Glucantime), Pentamidine, Ambisome, Miltefosine в дози и схеми посочени в табл. 12. 4.2. Ретроспективни проучвания върху ефекта от лечението прилагано от автори в миналото. 5. Информационни: 5.1. Информацията, която събирахме е отразена в карта за проучване на пациент с висцерална лайшманиоза съдържаща паспортни, анамнестични, клинични,
9
лабораторни (параклинични, паразитологични), епидемиологични и терапевтични данни. 5.2. Информация отразена в медицинска документация – епикризи, резултати от лабораторни изследвания, резултати от паразитологични изследвания. 5.3. Официални данни на НЛРС – “СЛРБ” за разпространението и плътността на диви и част от синантропните резервоарни източници (скитащи кучета) на висцералната лайшманиоза. 5.4. Официални данни на Националния Статистически Институт за броя на населението на Р. България. 6. Статистически: 6.1. Оценка на показатели за относителен дял. При оценката на относителен дял е използвана ϕ-трансформацията на Фишер за малки извадки (Ранчов Г., 2004). 6.2. Оценка на показатели за относителен дял, когато получените резултати са 100% или 0% - метод на Ван дер Варден 6.3. Проверка на хипотези за наличие на статистически значима разлика между относителни дялове. 6.3.1. За сравняване на извадки с малък брой наблюдавани случаи е приложена ϕ-трансформацията на t–критерия на Стюдент. 6.3.2. При малък брой случаи и честоти в отделните клетки на таблицата е използван критерият (вероятността) на Фишер. 6.4. Анализ на сезонна цикличност - метод на обикновените средни. Данните от проучването са обработени и представени на Microsoft® Office Excel. Статистическият анализ е извършен с помощта на специализираната софтуерна програма SPSS 13.
10
V. РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ 1. Медико-географско райониране на случаите с висцерална лайшманиоза. Географската характеристика на регистрираните случаи на висцерална лайшманиоза проучихме в два аспекта: • Като регистрирана заболяемост в определен административен район, което го определя като ендемичен за ВЛ. • Като географски район, в който екологичните условия са благоприятни обективни фактори за развитие на резервоарните гостоприемници на паразита и специфичните преносители осъществяващи трансмисията на паразитозата. Териториалното разпространение на висцералната лайшманиоза е в 13 области, в различни части от територията на страната, което можем да приемем за повсеместно (Фиг. 1). Фиг. 1 Териториално разпределение на случаите с висцерална лайшманиоза в страната и средна заболяемост по области за изследвания период (1988-2011г.)
11
2. Клинико - епидемиологична характеристика на заболяемостта от висцерална лайшманиоза в България – минало и настояще. 2.1. Ретрозаболяемост. На базата на проучвания върху ВЛ (висцерална лайшманиоза) на български автори в миналото (Груев, 1948; Братанов, 1952; Андреев, 1958), определихме някои епидемиологични характеристики на заболяването за периода 1941-1952г. • Географско разпространение. Случаи на заболяване са регистрирани в селища, намиращи се на територията на 9 сегашни области – Видин, В. Търново, Кюстендил, Благоевград, Пловдив, Хасково, Ямбол, Кърджали и Ст. Загора (фиг. 3). Фиг.2 Географско разпространение на ВЛ 1941 -1952г. (по Братанов, 1952).
12
• Заболяемост. За периода 1941-1952г. са регистрирани общо 34 случая на висцерална лайшманиоза, от които 32 местни и 2 случая на внос на заболяването от Беломорска Тракия. Фиг. 3 Динамика на заболяемостта от ВЛ за периода 1941-1952
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952
заболяемост на 100000 заболяемост, средна за периода
• Възрастова структура на заболелите. От 34 заболели, 31(91.17%) са били в детска възраст (фиг. 5). От заболелите деца, с най-висок относителен дял е групата от 0 до 5 годишна възраст (23 случая – 74.19%) (фиг. 6).
13
Фиг. 4 Относителен дял деца/възрастни сред заболелите от ВЛ за периода 1941-1952г. (по данни на Братанов, 1952)
брой
деца91%
възрастни9%
Фиг. 5 Възрастова структура на заболелите от висцерална лайшманиоза за периода 1941-1952г. (по данни на Братанов, 1952г.)
5
6
5 5
2
6
2
3
0
1
2
3
4
5
6
0-1г. 1-2г. 2-3г. 3-4г. 4-5г. 5-10г. 10-15г. >18г.
2.2. Нови проучвания. В проучвания от нас период 1988 – 2011 г., висцерална лайшманиоза е регистрирана в 13
14
области на страната. Областите с най-голям брой случаи са Стара Загора, Благоевград и Пловдив (фиг. 7). Фиг. 6 Области в Р. България с регистрирани случаи на автохтонна и вносна висцерална лайшманиоза за периода 1988-2011г.
Данните за миналото и сегашно разпространение на заболяването дават основание за следните обобщения: • Както в миналото, така и сега висцералната лайшманиоза показва устойчивост във времето и се регистрира почти ежегодно, с малки изключения. • Като географско разпространение по-голямата част от автохтонните случаи 108/93.10% от общо 116 (113 първични и 3 рецидива) са сред население обитаващо Южна България. • Две области (Стара Загора и Благоевград) показват най-висока ендемичност с 68 / 58.62% от всички регистрирани автохтонни случаи за периода (116). 2.2.1. Епидемиологична характеристика на случаите. Нашите проучвания върху регистрираните случаи на заболяването показват постоянна динамика и увеличение
15
през последните 15-20 години и особено в периода 2001 – 2007 г. (фиг. 8).
Фиг. 7 Динамика на случаите с ВЛ в България 1988-2011г.
9
15
8
0
21 1
0 0
23 3
2
8
13
6
10
12
6 6
0
6
43
0
2
4
6
8
10
12
14
16
брой
слу
чаи
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
година
Проучихме няколко основни епидемиологични показателя, които характеризират всяко заболяване: • Заболяемост. Заболяемостта от висцерална лайшманиоза в страната за периода 1988-2011г. е неравномерна, но в определени периоди 1988 – 1990, 2001 – 2007 и 2009г. надвишава значително средната заболяемост за периода (0.06 на 100000).
16
Фиг. 8 Динамика на заболяемостта от висцерална лайшманиоза за периода 1988 – 2011г.
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
0.14
0.16
0.1819
88
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
година
забо
ляем
ост на
100
000
заболяемост по години средна заболяемост за периода 1988-2011г.
• Смъртност. При 17 от заболелите за периода заболяването е с летален изход. Най-голям брой смъртни случаи (13) са регистрирани през 1988 и 1989г. На фиг. 10 е показана динамиката на смъртността от висцерална лайшманиоза за 1988-2010г, като средната и стойност за периода е 0.01 на 100000. Фиг. 9 Смъртност от ВЛ за периода 1988 – 2011г.
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
година
смъртно
ст на
1000
00
смъртност на 100000 средна стойност на смъртността за периода 1988-2011г.
17
• Леталитет. Средната стойност на показателя за изследвания от нас период е 14.17% (фиг. 11). Най- висок леталитет е установен през 1989г. – 60.00% и 1988г. – 33.33%. Фиг. 10 Леталитет при ВЛ за периода 1988-2011г.
14.17
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
леталитет на 100 средна стойност на леталитета за периода 1988-2011г.
• Сезонност. Началото на заболяването е регистрирано през всички месеци на годината (табл. 1). Табл. 1 Начало на заболяването според месеца през годината (1988-2011г.)
Месеци І ІІ ІІІ ІV V VІ VІІ VІІІ ІХ Х ХІ ХІІ Общо Години
1988 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 4 91989 6 1 0 1 0 2 0 0 0 1 3 1 151990 2 1 2 0 0 0 1 0 1 0 0 1 81991 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 01992 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 21993 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11994 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
18
1995 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 01996 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 01997 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 21998 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 31999 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 32000 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 22001 2 1 0 0 0 2 0 0 1 1 0 1 82002 1 1 3 0 0 1 0 1 1 0 1 4 132003 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 62004 2 1 1 3 1 0 0 1 0 0 0 0 92005 0 0 2 2 0 0 0 0 2 1 4 0 112006 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 0 52007 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 52008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 02009 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 1 62010 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 42011 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 3
Общо 21 8 11 8 5 7 5 5 7 10 14 15 116
Изчислените индекси на сезонни колебания на случаите по месеци показват, че през месеците ноември – януари надвишават средната месечна стойност за периода (1988 – 2011 г.). Получените резултати показват, че оптималното време за заразяване (свързано с активност на флеботомите) е през топлите месеци (юни – октомври), а средния инкубационен период варира от няколко седмици до 6 месеца.
19
Фиг. 11 Сезонна динамика на заболелите от висцерална лайшманиоза в България през периода 1988-2011 г.
0
50
100
150
200
250І
ІІ
ІІІ
ІV
V
VІ
VІІ
VІІІ
ІХ
Х
ХІ
ХІІ
индекси на сезонните колебания средномесечен брой заболели 100.00%
• Разпределение по възраст и пол. Данните за периода (1988-2011г.) показват, че заболяването превалира сред детските контингенти – 68 (56.67%) от заболелите са деца до 18-годишна възраст, а 52 (43.34%) възрастни (фиг. 13). Нашето проучване установява, че висцералната лайшманиоза засяга основно лица от мъжки пол – 92 (76.66%) от заболелите са мъже, а 28 (23.33%) жени (фиг. 15).
20
Фиг. 12 Структура на случаите с ВЛ (1988-2011г.) по възраст.
66
47
1 2 1 3
0
10
20
30
40
50
60
70
брой
случаи
първични местни рецидив внос
деца възраснтни
Фиг. 13 Структура на случаите с ВЛ (1988-2011г.) по възрастови групи.
1512.50
1815.00
5 4.17 43.336 5.00
9 7.5011 9.17
52
43.33
0
10
20
30
40
50
60
до 1г. 1-2г. 2-3г. 3-4г. 4-5г. 5-10г. 10-18г. >18г.
брой процент
Най-засегната е групата на децата от 1 до 2-годишна възраст (18 случая – 15.0%), следвана от тази на децата
21
до 1 г. (15/12.50%), като децата от 0 до 5-годишна възраст са преобладаваща част от всички заболели – 48
Структура на случаите с ВЛ (1988-2011г.) по
м т т
и о/синантропна) на висцерална
.
(40%). Фиг. 14 пол
86
27
• Разпределение по естожи елс во и вид на случаите – местни/вносни. Видът на случаите – местни (автохтонни) и вносни, местожителство – град или село са посочени на фиг. 16 и 17. Фактът, че основният контингент (116/96.67%) от заболели са автохтонни случаи е убедителен показател за нал чиет на местна огнищност (природналайшманиоза
0 3 1
0
20
40
60
80
100
120
брой
случаи
първични местни рецидив внос
3
жена мъж
22
Фиг. 15 Структура на случаите с ВЛ (1988-2011г.) по местожителство
85/70.83%
35/29.17%
град село
Фиг. 16 Вид на случаите с ВЛ (1988-2011г.)
116/96.67%
4/3.33%
местни вносни
2.2.2. Клинична характеристика на случаите с висцерална лайшманиоза. • Клинична симптоматика. Наблюдавахме и обработихме получените резултати на 59 заболели по 7 показателя посочени на фиг. 18.
23
Фиг. 17 Основни клинични симптоми (брой случаи / относителен дял в %) при 59 заболели от ВЛ
100% 96.60%84.70%
100%
83.10%
16.90%
78.00%59 5750
59
49
10
46
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
температура
анемия
левкопения
спленомегалия
хепатомегалия
лимфаденит
загуба на тегло
клиничен симптом
%
0
10
20
30
40
50
60
70
брой
случаи
Температурните колебания и характеристиката на температурната крива, както и честотните характеристики на останалите симптоми са отразени в табл. 2. Табл. 2 Честота на основните клинични симптоми при 59 болни с ВЛ
Симптом Брой случаи
Относителендял (%)
ДИ (доверителен интервал)
до38t° 2 3.4 0,3 ÷ 9,6
до39t° 29 49.2 36,4 ÷ 62,1
Температура
над 39t° 28 47.5 34,7 ÷ 60,4 Температурна крива
с 1 покачване 41 69.5 57,0 ÷ 80,7
24
с 2 пика 4 6.8 1,8 ÷ 14,7 >2 пика 14 23.7 13,7 ÷ 35,5
Анемия 57 96.6 90,4 ÷ 99,7
Левкопения 50 84.7 74,3 ÷ 92,8
Спленомегалия 59 100.0 95,1 ÷ 100,0
Хепатомегалия 49 83.1 72,4 ÷ 91,6
Лимфаденит 10 16.9 8,4 ÷ 27,6
Загуба на тегло 46 78.0 66,4 ÷ 87,7
Диагностични подходи. При всички (59) заболели са прилагани един, два или повече пара•
зитологични методи
Табл ични и
Приложен метод слу
(% прилаган
(%
Рез + (%)
ДИ Рез - (%)
за доказване на диагнозата (табл. 3). . 3 Паразитолог изсле
Не е
двания
ултат
резултати.
ултатБрой чаи
) )
Романовски – а (98
(1
(8
71,8 ÷ (17Гимз
58 .31%)
1 .7%)
48 2.8%) 91,5
10 .2%)
RIF (2 (7
(7
51,9 ÷ (21
14 3.7%)
45 6.3%)
11 8.6%) 96,3
3 .4%)
ELISA (5 (4
(8
73,4 ÷ (12
32 4.2%)
27 5.8%)
28 7.5%) 96,8
4 .5%)
PCR (22.0%) (78.
3%)
79,7 ÷ 100
(0%)
13 46 0%) (93.
13 0
р > 0,05
25
В 12 от случаите (20.33%) не сме прилагали серологични методи, защото морфопаразитологичното изследване извършено първоначално, бе с положителен резултат и диагнозата на заболяването беше уто ен В 46 случая (77.97%) са приложени два метода – микроскопски и имунологичен, като корелация в резултатите установихме в 39 (84.78%) от тях Статистическата обработка на данните по отношение ефективността на отделните методи, приложени за установяване на етиологията на заб
чн а.
.
оляването не показаха статистически ме
ика. 56 заболели от изследваната група (94.92%) са лекувани по повод друга първоначална
Таб лна диагноза.
значими разлики жду тях, което отдаваме на малкия обем на извадката. • Първоначална диагноза и лечение. Нашето проучване показва, че висцералната лайшманиоза в България често се диагностицира като друго заболяване със сходна симптомат
диагноза (табл. 4, 5).
л. 4 Първонача
Диагноза преди Б рой Отн лен оситеетиологичната слу аи ч дял ) (% ДИ
Неясно t° състояние 32 54.2 41,3÷66,9 ОВИ 5 8.5 2, 7÷17,1Бронхопневмония 10 16.9 8,4÷27,6 Сепсис 1 1.7 0,1÷6,6 Хематологично заболяване 5 8.5 2, 7÷17,1Колагеноза 2 3.4 0,3÷9,6 HIV 0,1÷6,6 1 1.7 Под обсервация за ВЛ 3 5.1 0,9÷12,1
26
Т редхождащ ече ани пабл.5 Препарати
о л ние и използв
Приложени препарати
Б рой Отно лен ситесл и уча дя ) л (% ДИ
кортикостероиди 1 1.7 0,1÷6,7 антибиотици 46 78.0 66,4÷87,7 кортикостероид+ 10 16.9 8,4÷27,6 антибиотик не е провеждано 2 3.4 0,3÷9,6
• Лечение и изход от заболяването. Терапeвтичният ни подход при анализираната група от 59 заболели от висцерална лайшманиоза е съобразно с препоръките на СЗО за лекарствени средства, които могат да се ползват за лечение, но основно беше зависим с това, какъв
лекарствената банка за та а Т м Н бл. 6
ни
препарат е бил в наличност в странаТабл. 6
, съхрЕтиоло
нявана в ОПгично лече
М къе.
ЦЗПБ (та ).
Препарат Брой случаи
Относителен ДИ дял (%)
Дозировка при деца и възрастни
Схима на приложение и
продължителност Glucantim (Meglumine antimoniate) 51 86.4
20 мг/кг т. м. за 24часа антимон (Sb) база
20 - 28 дни, като апликациите (i.m. / i.v.) са два пъти дневно
76,4÷94,0
Ambisome
1 1.7 0,1÷6,7
3 mg/кг т. м. 5 поредни дни, а след тов – на 14 за 24 часа а и 21-ия ден, веднъж дневно (i.v.)
Miltefosine 2 3.4 0,3÷9,6 2,5 mg/кг т. 28 дни, в два
м. за 24 часа приема (per os) Glukantim последван oт
0,3÷9,6 2 3.4 Виж по горе
27
Ambisome
Glukantim последван oт Pentamidin
1 1.7
Виж по-горе (за Glukantime) 4 мг/кг т0,1÷6,7 . м. за 24 часа
20 - 28 дни веднъж дневно (i.m. / i.v.)
Glukantim + Allopurinol 2 3.4 0,3÷9,6
Виж по-горе (за Glukantime) 20 мг/кг т. м. за 24 часа
20-28 дни, в равни приеми
( за Allopur ol) in
В 86.4% (51 случая) лечението е проведено с петвалентното антимоново средство meg umine antimoniate (Glucanti , в три случая поради липса на достатъчен ефект е последвало и лечение с други антилайшманиални средства – липозомален амфотераци Б (Ambisome) в 2 случая (3.4%) и Pentamidin при 1 случай (1.7%). В два случая (3.4%)
lme)
н на
ое н а и
пътстваща патология са останали (91.5%) са
оздравели напълно (табл. 7). Табл
рецидивна висцерална лайшманиоза е приложена комбинация т два препарата - Glukantim+Allopurinol. С изключени а 5 з болели (8.5%), при ко то вследствие възникнали усложнения в хода на заболяването и тежка съзавършили летално, всички
. 7 Изход от заболяването
Изход Отн лен осите
от заболяването Брой учаи сл дя ) л (%Оздравял 54 91.5 Летален 5 8.5 Общо 59 100.0
28
В три случая наблюдавахме рециди на з оляването (1 дете и 2 възраст
в абни).
н
ок
3. Резервоарни източници а висцерална лайшманиоза. 3.1. Географско разпространение в България на основните резервоарни източници от семейство Canidae. Проучването обхваща периода 2005-2009г. по няколко п азателя: област, животински вид (лисици - Vulpes vulpes; чакали - Canis aureus; вълци - Canis lupus; скитащи кучета - Canis lupus familiaris), разпространение, плътност на 1000 хектара. Обитателите на природни огнища (лисици, вълци чакали) съставляват общо 69.11% от обхванатите с проучването възможни резервоарни източници. Най-голяма е популацията на лисиците – 25 076 (37.44%), следвана от тази на чакалите – 20082 (29.98%) и вълците – 1126 (1.68%). В синатропните огнища, популацията на скитащите кучета
е 20692 екземпляра (30.89% от проучените животински резервоари). Фиг. 18 Плътност на лисичата популация на територията на Р. България (2005-2009г.)
3.09
2.81
2.61
4.18
1.90 2.6
33.4
4
1.70
5.22
2.39
3.98
1.45
2.75
2.64
3.53
4.99
1.53
1.11
2.35 2.9
3
6.80
3.37
0.00
4.11
2.82
3.96
2.68
1.34
0.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
7.00
8.00
Благоевград
Бургас
Варна
лико
Търново
Видин
Враца
Габрово
Добрич
Кърджали
Кюстендил
Ловеч
Монтана
Пазарджик
Перник
Плевен
Пловдив
РазградРусе
Силистра
Сливен
Смолян
фийска
област
София
Стара Загора
Търговище
Хасково
Шумен
Ямбол
Ве Со
лисици средна плътност за страната - 3.09/1000ha
29
Фиг. 19 Плътност на чакалите на територията на Р. България (2005-2009г.)
0.05
4.533.89
5.65
1.57
2.35
4.45
1.49
0.450.06
3.41
1.190.87
0.20
5.18
3.53
1.541.23
2.60
3.40
0.00
0.85
0.00
5.67
2.733.39
2.712.74
0.000.501.001.502.002.503.003.504.004.505.005.506.00
Благо
евгра
Фиг. 20 Плътност на скитащите кучета на терирорията на Р. България (2005-2009г.)
дБурга
сВарна
Велико ТърновоВидинВраца
Габрово
Добрич
Кърджали
Кюсте
ндилЛовеч
Монта
на
Пазар
джикПерник
Плевен
Пловдив
Разгр
ад Русе
Силистр
а
Сливен
Смолян
Софи
йска областСофи
я
Стара Заго
ра
Търго
вище
Хаско
воШу
менЯмбол
чакали ср плътност за страната - 2.47една
0.91 1.3
3 2.24
2.36
1.91
0.77 1.8
21.8
8 2.29
1.03 3.1
5
1.25
0.92 2.0
01.1
0 3.26
2.82
1.28 2.7
7
1.33 1.7
31.4
3
20.88
2.11
2.17 2.7
42.1
1
0.85
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
БлагоевградБургасВарна
Велико
ТърновоВидинВраца
Габрово
Добрич
Кърджали
КюстендилЛовеч
Монтана
Пазар
джик
Перник
Плевен
Пловдив
Разград Ру
се
Силистр
а
Сливен
Смолян
Софи
йска
областСофия
Стара Заго
ра
Търговище
ХасковоШумен
Ямбол
скитащи кучета средна плътност за страната - 1.79
30
Фиг.21 Области с най- лям средногодишен брой
голисици (2005 - 2009г.)
2201
0
500
1000
1500
2000
2500
Брой
лисиц
и
Фиг. 22 Области с най-голям средногодишен брой чакали (2005-2009г.)
1749
1682
1460
1423
1336
1304
1281
1279
1235
Софийска
обл.
В. Търново
Смолян
Кърджали
Хасково
Бургас
Ст. Загора
БлагоевградЛовеч
Пловдив
Област
2364
0
500
1000
1500
2000
2500
Бро
й чакали
2156
1801
1744
1217
1097
932
931
873
854
В. Търново
Бургас
Ст. Загора
Плевен
ХасковоЛовеч
Варна
Сливен
Пловдив
Ямбол
Област
31
Фиг. 23 Области с най-голям средногодишен брой скитащи кучета (2005-2009г.)
1027
5
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
Бро
й скитащ
и кучета
3.2. Други представители на сем. Canidae – възможни
и заболяването
о о
2010; Stark C. G., Cuha B. A.,
у
с
резервоарни гостоприемници на ВЛ, но с неизяснена роля в трансм сията на в България. Eнотовидно куче (Nyctereutes procyonoides). У нас, енотовидното куче се е появило най-вероятно от Румъния, защот първоначално е открит в Северна България и Добруджа (Найденов Я., 2008). Енотовидното куче е един от възможните диви резервоарни гостоприемници на висцерална лайшманиоза, като са откривани заразени с L. infantum екземпляри на различни места в Стария Свят (WHO, 2011). Ролята му като такъв в България е неизяснена и предстои да бъде про чена. 4. Териториални аспекти на резервоарни източници и заболяемост при ВЛ. Опитахме да извършим комплексна оценка и зависимост между заболяемост и резервоарни източници в обла тите с регистрирана заболяемост, като ги картографирахме по отношение
1013
986
983
934
807
722
669
646
640
София
Ловеч
В. Търново
Хасково
Софийска
обл.
Пловдив
Добрич
Ст. Загора
Разград
Кърджали
Област
32
брой случаи на ВЛ, селищни системи, в които са регистрирани, видов състав, численост и плътност (на 1000 ha) на възможни резервоарни източници (фиг. 24 –
в които
са регистрирани случаи а ВЛ, брой и плътност (на 1000 ha) на резервоарните гостоприемници.
сн
хектара), следвана от популацията на скитащите кучета (0.91 на 1000 хектара),
36).
Фиг. 24 Обл. Благоевград, селищни системин
За периода 1988-2011г. са регистрирани общо 34 случая на висцерална лайшманиоза. При проучвания на Цачев и съавт. през 2007г. на 55 кучета от Петрич е установена 10.90% серопревалентно т в РИФ (Цачев, 2009). Като численост и плътност на популациите а възможните резервоари в областта водеща е тази на лисиците (плътност 3.09 на 1000
вълци (0.42) и чакали (0.05).
24 случая
6 случая
2 случая
1 случай
1 случай
брой
%
плътностлисици чакали вълци скитащикучета
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1281
69.27%3.09
201.07%
0.05
173
9.34%
376
20.32%0.42 0.91
33
Фиг. 25 Област Стара Загора
-
м или
й-висока плътност е популацията на акалите (5.67), лисиците (4.11), скитащите кучета (2.11) и вълци (0.09).
10 случая
6 случая
6 случая
5 случ
Общ. Братя
Това е областта заедно с обл. Благоевград, с най много като брой регистрирани случаи на ВЛ в страната – общо 34. Независимо от епизодичните проучвания върху разпространението на заболяването сред синантропните резервоари – кучета, до настоящия мо ент не е регистриран случай на заболяване пък наличие на серопозитивност (Цачев, 2009). В този регион на страната с нач
ая
Даскалови – 5
1
брой
процент %
плътностлисици чакали вълци скитащикучета
1304
34.29%0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
1801
4.1147.35%
5.67
29
0.77%
669
17.59%0.09 2.11
34
та на лисиците (24.948), следвана от тази на чакалите (17.638), скитащите кучета (16.305) и вълците (0.678).
Фиг. 26 Област Пловдив.
Този регион е на трето място по брой регистрирани случаи – общо 10. Висцерална лайшманиоза е регистрирана в 4 населени места от региона, като по 4 случая са установени в гр. Пловдив и гр. Първомай, а по 1 – в Асеновград и Раковски. С най-висока плътност в този административен район на страната е популация
4 случая4 случая
1 случай
1 случай
брой
плътностлисици чакали вълци скитащикучета
1235
41.88%4.99
873
29.61%
3.53
3
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
4
807
1.14% 27.37%0.14 3.26
35
е
и 6 от които (11.76%) е установено наличие на специфични антилайшманиални антитела в РИФ (Цачев, 2009).
Фиг. 27 Област Хасково
Тук броя заболели е идентичен с този в Пловдивския регион – 10. Разликата е в това, че 8 от случаите с висцерална лайшманиоза са първични, а са регистрирани и 2 случая на рецидив на заболяването. Плътността на лисичата популация е най-висока (3.96), следвана от тази на чакалит (3.39), скитащите кучета (2.74) и вълците (0.09). И в тази област – Свиленград, през 2007г. е проведено от Цачев и съавт. сероепидемиологично проучване сред 51 кучета, пр
1 случай
1 случай
1 случай
2 случая2 случая
1 случай
процент %
плътностлисици чакали вълци скитащикучета
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
брой
7113
38.91%
19.801
6087
33.30%
16.945
162
0.89%
4917
26.90%0.45 13.688
36
Фиг. 28 Област Кърджали.
ка (5.22), ледвана от тази на скитащите кучета (2.29), а тези на вълци (0.5) и чакали (0.45) са със сходни нива.
В областта са регистрирани 8 случая на ВЛ. И тук плътността на лисичата популация е най-висос
брой
процент %
плътностлисици чакали вълци скитащикучета
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1460
61.72%
5.22
126
5.31%
0.45
140
5.92%
640
27.06%0.5 2.29
5 случая
1 случай
1 случай
1 случай
37
Фиг. 29. Област Ямбол.
е популацията а чакалите (2.74), следват тази на лисиците (1.34),
чни случаи – от 1 до 3 не се различават много от тези по-горе и са
ите фигури:
5 случая
Общ. Тунджа – 1
брой
процент %
плътностлисици чакали вълци скитащикучета
Тук са регистрирани 6 случая на ВЛ сред хора. В този районна страната с най-висока плътност нскитащите кучета (0.85) и вълците (0.05). Данните за разпространението, броя и плътността на възможните резервоарни гостоприемници за останалите области, в които има регистрирани споради
представени на следващ
420
26.98%0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
854
1.3454.88%
2.74
16
1.05%
266
17.09%0.05 0.85
38
Фиг. 30 Област Варна
3 случая
брой
процент %
плътностщита
Фиг. 31 Област Пазарджик
1 случай
1 случай
брой
процент %
плътностлисици чакали вълци скитащикучета
787
59.68%
2.75
248
18.78%
0.87
21
1.62%
0.07
263
19.92%
0.920
100
200
300400
500
600
700800
лисици чакали вълци скитакуче
626
29.83%0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
932
2.6144.46%
3.89
2
0.11%
537
25.60%0.01 2.24
39
Фиг. 33 Област Ловеч
Фиг. 32 Област Велико Търново
1 случай
1 случай
брой
процент %
плътностскитащикучет
лисици чакали вълциа
1749
34.03%0
500
1000
1500
2000
2500
2364
4.1846.00%
5.65
40
0.79%
986
19.18%0.1 2.36
2 случая
брой
процент %
плътностлисици чакали вълци скитащикучета
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1279
37.39%
3.98
1097
32.08%
3.41
31
0.90%
1013
29.63%0.1 3.15
40
Фиг. 34 Област София
Фиг. 35 Област Видин
2 случая
брой
плътност
скитащи кучета
10275
20.88
4000
6000
8000
10000
12000
+ 1 рецидив
0
2000
1 случай
брой
процент %
плътностлисици чакали вълци скитащикучета
419
34.98%
1.9
347
28.98%
1.57
11
0.92%0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
420
35.12%0.05 1.91
41
Фиг. 36 Област Кюстендил
о
аи и домашни представители на сем.
и
т ед
5. Факторна зависимост в рир дните и синантропните огнища. Клинико-епидемиологичните данни за заболяването, както и за вероятните резервоарни източници за периода 1988–2011г., дават основание да считаме, че висцералната лайшманиоза в България е от средиземноморски тип – зооантропоноза с природна и синантропн огнищност, с източник и резервоар – див
п
Canidae. Основание за такова твърдение на даватследните факт : • Заболяемостта сред хората е със спорадичен характер. • Превалира случаите на заболяване ср децата (56.67%). Значителен обаче е и относителния дял на
1 случай
брой
плътностлисици чакали вълци скитащи
кучета
0100
200300
400
500
600
598
65,50%2,39
151,60%
0,06
424,55%
259
28,35%0,17 1,03
42
заболелите възрастни (43.34%), което отличава възрастовата структура на заболелите у нас, от тази в ендемичните за висцерална лайшманиоза страни от
еъ (
овно домашни) в
жителни серу проб ба о
з
), но след като има заболяемост сред
Южна Европа, къд то около 70 % от заболелите са деца до 5 годишна в зраст Desjeux, P., Alvar J., 2003). • Установена е серопревалентност за висцерална лайшманиоза сред кучета (оснендемични райони на страната – Петрич (10.60%) и Свиленград (11.76%) (Цачев, 2009). • С qPCR усъвършенствана със специфични праймери и сонда за доказване на L. infantum kinetoplast DNA, същият автор и колектив установяват полорезултати при 7 мни и и про т слезка на кучета с клиника на заболяването (Цачев, 2009). • Изследванията сред дивите резервоарни гостоприемници са ограничени и спорадични и поради това тяхната роля в трансмисията на заболяването не е напълно изяснена, но може да се предположи че е съществена на базата на извършените до момента проучвания за заразеност сред кучета. • До настоящия момент в България са установени 6 вида флеботоми, чиито биотопи са на територията на 16 области на страната, в 9 от които има регистрирани случаи на аболяване от ВЛ. За четири от областите ендемични за заболяването липсват данни за видовия състав на възможните вектори (Кюстендил, Ловеч, Пазарджик и Софияхората, има и резервоарни източници, и специфични преносители. • Липсват научни данни за плътността на популациите на възможните вектори. Нашите данни показват почти ежегодна регистрация на нови случаи на заболяване сред хората и дават основание, макар и индиректно да считаме, че числеността и плътността на специфичните
43
преносители както и броят на ехните биотопи на територията на областите с ендемичност а достатъчни за реализиране на
, т фактическа с
трансмисия между
и синантропни огнища.
Табл. становени в авителиs в Бъ
Област/Селище
животинските резервоари, както и към хората в природните6. Вид и разпространение на флеботомите в България.
8 У идове предст на род Phlebotomu
Вид лгария.
Източник Русе, Сливен, с. Бачково Шишков,
Консулов, 1914
Варна, Пловдив, Стара За Нова Загора, Елхово, Бургас
гора, Дренски, 1928 Дренски,
с. Левуново (Санданско-Петричка котловина), Беласица на 1400 m
Дренски, 1931
с. Мезек при Свиленград; Китанов, 1943 Дулово, Силистренска обл. Дренски, 1955
Северна България (Плевен, В. Търново, Балчик)
Ганов, 1949
Phlebotomus ( hlebotomus) Ppapa(
tasi copoli 1786)
рад, Кърджали, Хасково, Смолян
S
обл. Благоевг Радев В. исъавт., 2011
Phlebotomus (Paraphlebotomus)
Созопол Дренски, 28
sergenti Parrot 1917
Дренски, 19
Phlebotomus (Larroussius) perniciosus Newstead1911
Созопол; Дренски, Дренски, 1928
Phlebotomus (Adlerius) balcanicusTheodor 1958
WБългария agner, 1990
? Phlebotomus (Adlerius) chinensis
Видин Бойчев, 1950
44
Newstead, 1916
Стара Загора Недялков, 1909
Пловдив, Сливен Недялков, 1912
Sergentomyia ( ergentomyiaS(R
) minuta ondani 1843) lebotomus)
8
(P
Пловдив, Сливен, Бургас, Созопол
Дренски, Дренски, 192
Phlebotomus tobbi обл. Благоевград, Кърджали, Радев В. и Хасково, Смолян съавт., 2011
На базата на съществуващите данни могат да се направят някои обобщения: • Установените 6 вида флеботоми - P. chinensis = P. chinensis balcanicus = P. balcanicus Theodor (Артемьев
рата. Той е зоофилен,
ело на човешката
дът P. papatasi
орията на
М., В. Неронов, 1984) се регистрират в 15 области на страната в селища с различна надморска височина. • Един от флеботомните видове – Sergentomya minuta, няма медицинско значение за хокръвосмуче от влечуги и няма взаимоотношения с лайшманиите на топлокръвните. • Всички останали флеботомни видове установени в България притежават изразена антропофилност и могат да кръвосмучат както от гръбначни животни, така и от човек. Местообитанията им могат да бъдат, както в природни биотопи, така и в постройки ддейност, т.е. да обитават и природни, и синантропни огнища на висцерална лайшманиоза. • Най-широко разпространение има вичийто ареал обхваща почти всички области, където е регистрирана висцерална лайшманиоза. • Останалите 4 вида посочени в табл. 8 имат регионално значение с оглед географското си разпространение, но като съвкупност покриват голяма част от терит
45
страната и вероятно участват в предаването на паразита, заедно с основния вектор P. Papatasi (фиг.37). Фиг. 37 Географско разпространение на флеботомите в България (по данни на автори посочени във табл. 8)
а нформация за видовия състав на векторите е обективен
същ и
7. Заболяемост и фаунистика при висцералната лайшманиоза у нас.
Регистрирането на заболяемост в райони за които липсвипоказател, че там ествува трансмисия заразяване.
46
маниоза и видов
зултати по първите два и
б идо момента в България, освен че кръвосмучат от
Фиг. 38 Случаи на висцерална лайшсъстав на флеботомите по области.
Анализът на нашите данни интерпретирани по критериите на водещите изследователи и световния опит ни дават основание за следните обощения. По отношение на четирите критерия формулирани от Killick –Kendrick, нашето проучване има преки рекосвени по третия и четвъртия: • Антропофилност - с изключение на Sergentomya minuta всички останали фле отомн видове установени
47
гръбначни животни, притежават изразена антропофилност (Артемьев М., В. Неронов, 1984). • Плътност - данните показват, че в почти всички региони с регистрирана заболяемост е установено наличие на флеботомни популации на вида P. papatasi. Това ни дава основание да предположим, че този вид е основен вектор на висцералната лайшманиоза у нас, без да изключваме възможността и останалите видове установени в ендемичните региони да участват в процеса на трансмисия. • Идентичност на причинителя в резервоарните гостоприемници и човека и ефективна заразяемост на вектора. Относно идентичността на паразита в донорите (резервоарните гостоприемници в природни и синантропни огнища) и реципиента (човека) и ефективната заразяемост на флеботомите (наличие в тях на промастиготи) можем да съдим косвено, по съществуващата заболяемост. Регистрираните случаи на висцерална лайшманиоза сред хората в 13 области на страната са обективен показател, че сред животинските резервоарни гостоприемници и хората се осъществява предаване на един и същи вид причинител, и че съществуват необходимите условия за осъществяване на трансмисия, които макар и непроучени от нас, доказват наличието на природна и/или синантропна огнищност. 8. Заболяемост и резервоарни носители. За разпространението на висцерална лайшманиоза с причинител L. infantum можем да съдим по регистрираната заболяемост в съответния административен район, в който съществуват природни предпоставки за съществуването на векторите и резервоарните гостоприемници. Основни резервоарни източници при Средиземноморският тип висцерална лайшманиоза, която е зооантропоноза са топлокръвни
48
животни – лисици, чакали, вълци в природните огнища и кучета – в синантропните. Фиг. 39. Регионални резервоарни носители в природните огнища и плътност на популациите (2005-2009г.) в областите с регистрирана заболяемост от ВЛ.
49
Фиг. 40 Регионални резервоарни носители в синантропните огнища и плътност на популацията на скитащи кучета (2005-2009г.) в областите с регистрирана заболяемост от ВЛ.
9. Ландшафтно райониране на природната огнищност. Райониране и типизация на природната и синатропна огнищност на висцералната лайшманиоза у нас не са правени и нашето проучване е опит да анализираме събраните от нас данни за резервоарните носители и
50
вектори и да ги съпоставим с основните параметри за природната огнищност посочени в литературата. Като модел използваме изследванията по разграничаване териториите по ендемичност при маларията (Петров П., 1990), при която климато – фаунистичните условия са определящи фактори за предаване на паразита и разпространение на заболяването. При висцералната лайшманиоза тези фактори (температура – специфични преносители) са свързани с географския ландшафт в който са налице и резервоарни гостоприемници (различни топлокръвни животни). Разнообразният биоценоз, брой и плътност на резервоарни източници и специфични преносители (моно- или поливидов състав на флеботомите), определят по-сложни пътища на циркулация в природните и синантропни огнища у нас. Влиянието на надморската височина на населените места върху разпространението на заболяването в страната е посочено на фиг. 41. Фиг. 41 Разпределение на случаите с ВЛ (1988-2011г.) според надморската височина на населеното място
51
Морфометричните данни за селищата с най-голям брой регистрирани случаи (98 случая – 84.48%) не надвишават 300 м. надморска височина, която е типична за ридово-хълмистия релеф на ландшафта. Заболяването е най-разпространено в територии на страната намиращи се между 100 – 200 м. надморска височина (69 случая – 59.48%), където явно абиотичните и биотични условия на околната среда са най-подходящи за циркулацията и трансмисията на висцералната лайшманиоза в природни и/или синантропни огнища. 10. Изолиране на местен щам на L. infantum и някои PCR характеристики. През последните 20 години в НЦЗПБ се направиха усилия, но без резултат за изолиране на местен щам от болен пациент с цел да се направи таксономична характеристика по утвърдени методи използвани от други автори и резултатите да се сравнят с тези от Балканските страни. През м. април 2011г., с материал от костен мозък на пациент, ние успяхме да изолираме на среда NNN (приготвяна в Л-я Експериментална и приложна паразитология – НЦЗПБ) промастиготни форми на местен щам на паразита и с биологичен материал да проведем изследвания в няколко насоки: Клинични. Касае се за дете – момиче на 15г. възраст, което заболява през м. март 2011г. с прояви на протрахиран фебрилитет до 39.7 °С, с един пик в денонощието, анемия, ленкопения и значителна спленомегалия. В хода на диагностичния процес е направена стернална пункция и част от взетия материал, както и пациентката бяха насочени за консултация с паразитолог в НЦЗПБ, с оглед потвърждаване или отхвърляне на съмнение за висцерална лайшманиоза. • В трайните оцветени препарати се откриха множество
интра и екстрацелуларно разположени амастиготни
52
форми на Leishmania infantum, с овална форма и добре
разграничими ядро и кинетопласт (фиг.42, 43).
Фиг. 42, 43 Амастиготни форми на Leishmania infantum в оцветен по Романовски – Гимза препарат от костен мозък на пациентката (Г.В.С.) от която е изолиран местен щам
53
• Серологичното изследване извършено по ELISA метод с диагностикум R-Biopharm Ridascreen показа положителен SR= 3.47 (RF < 1.1) • Една седмица след култивирането в хранителната среда NNN се откриха при микроскопиране (х 400) множество добре подвижни промастиготни форми на паразита. В оцветен препарат се видяха добре структурните им особености (фиг.44, 45). Фиг. 44, 45 Промастиготни форми на Leishmania infantum в оцветен по Романовски – Гимза препарат от костен мозък на пациентката (Г. В. С.) от която е изолиран местен щам
54
PCR – част от получения от стерналната пункция материал (костен мозък), както и такъв от културата изполвахме за диагностика използвайки полимеразоверижна реакция (PCR). (фиг. 46). Фиг. 46 Агарозна гел електрофореза. За оцветяване на генерираните продукти (очаквана големина от 260 нд) е използван етидиев бромид.
260 нд К- М К+ 1 2 3 4
Легенда: М - Маркер фХ174 Hae III/RF; К+ положителна контрола, ДНК от Leishmania К- отрицателна контрола, дест. Н2О, 1 и 2 - проби от костен мозък (ДНК,
изолирана от 10 и 20 μL от изходната проба) 3 и 4 - проби култура от изолирания щам (1 и 2 μL ДНК).
55
Епидемиологични. Пациентката живее в с. Първомай, община Петрич. Имайки в предвид началото на заболяването през м. март 2011г., можем да предположим че заразяването най-вероятно е станало в края на лятото или през есента на 2010 г. Фиг. 47 Карта на общ. Петрич и ендемчното селище
Първомай
11. Класификация на огнищността в България. Проведените от нас клинико-епидемиологични проучвания на висцералната лайшманиоза, резервоарните носители на паразита и видовия състав на флеботомите в регионите с регистрирана заболяемост ни дава основание да класифицираме по тези показатели природната и синантропна огнищност на три типа (фиг. 48): 1. Постоянно активно – регистриране на нови случаи ежегодно или в период от 1 до 3 години. Като постоянно
56
активни огнища могат да се отнесат областите Благоевград, Стара Загора, Пловдив и Ямбол с 84 случая на заболяване за периода 1988-2011г. 2. Периодично активно – регистриране на нови случаи в интервал от 3 до 5 години. От този тип са огнищата в областите Хасково и Кърджали с 18 регистрирани случая (16 първични и 2 рецидива). 3. Латентно – регистрираната заболяемост от нови случаи в период повече от 5 години. Латентно-активни огнища има в седем области – Варна, В. Търново, Видин, Ловеч, Кюстендил, Пазарджик и София с 14 регистрирани случая (13 първични и 1 рецидив). Фиг. 48 Класификация на регионалната огнищност
57
12. Прогноза и риск от разпространение на висцерална лайшманиоза у нас. • Нарастването на заболяемостта през последните 15-20 години и регистрирането на висцерална лайшманиоза в нови региони е показател, че трансмисията в природните, а вероятно и в синантропните огнища става по – интензивна. • Разширяването на регионалния ареал на заболяването, нарастването числеността и плътноста на основните резервоари в природните огнища (лисици, чакали), в почти всички административни райони на страната е обективен показател, че територията на природните отнища се разширява. • Поради демографски причини нараства и възможността за внос на заболяването от наши граждани живеещи и работещи продължително в Европейски страни с по-широко разпространение на висцерална лайшманиоза (Испания, Южна Италия, Португалия и др.). В този аспект идентичен е и рискът за внос на заболяването от съседни страни като Гърция и Турция, където живее голям контингент български граждани. • Проучванията на влиянието на климата върху векторите и заболяемостта от висцерална лайшманиоза в Европа, показват че глобалното затопляне ще повлияе положително върху развитието на векторите и ще разшири ареала на тяхното разпространение, ще повлияе върху развитието на паразита, опаразитеността на резервоарните носители и като цяло на общата заболяемост (Lindgren E., Naucke T, 2006; Ready P.D., 2010). 13. Алгоритъм за диагностика, лечение и профилактика на висцерална лайшманиоза. Висцерална лайшманиоза се диагностицира трудно поради недостатъчни познания за симптоматиката на
58
тази паразитоза, при която заболяемостта е със спорадичен характер, има специфична клиника и рядко попада в диференциално – диагностичния план на медицинските специалисти. Предлаганият алгоритъм се базира на данните от световния опит, както и от анализа и опита от нашето проучване и в значителна степен на ежедневната ни рутинна дейност в Националният консултативен кабинет по паразитни и тропически болести в НЦЗПБ. Вътрешната структура на алгоритъма се основава на взаимовръзката на клинични, лабораторни и епидемиологични критерии, които извършени в определена последователност улесняват поставянето на точна диагноза. Последователността на диагностичния процес е показана схематично в Приложение 1.
Приложение 1 Клинико-диагностичен алгоритъм
СЪМНЕНИЕ ЗА ЗАБОЛЯВАНЕ ОТ ВИСЦЕРАЛНА ЛАЙШМАНИОЗА
КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ ДАННИ
1. Протрахиран фебрилитет, най-често от “Роджърсов тип”, с 1 или няколко пика в денонощието
2. Увеличена слезка 3. Увеличен черен дроб 4. Отклонения в параклиниката: • анемия • левкопения • тромбоцитопения • панцитопения
1. Общуване с болни животни в синантропни условия. 2. Посещения в природни огнища 3. Нападение от флеботоми 4. Епидемиологично проучване на случая 5. Завръщане от ендемични райони (тропически, субтропически и Европейски от Средиземноморския регион)
59
ПАРАЗИТОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ЗА УТОЧНЯВАНЕ НА ДИАГНОЗАТА
1) Микроскопска диагностика:
a) Оцветителни методи (Романовски-Гимза) - микроскопското идентифициране на лайшманиите.
b) Патохистология 2) Културални методи за диагностика: Прилагат се различни хранителни среди. У нас използваме среда NNN. Изследването се извършва в специализирана паразитологична лаборатория. 3) Имунологични методи:
а) Методи за откриване на антиген - латекс-аглутинационен тест (КАТЕХ) за откривнае на лайшманиен антиген в урина на пациенти с ВЛ. b) Методи за откриване на антитела: Реакция
имунофлуоресценция (индиректна) – РИФ; ЕЛИЗА; Директен аглутинационен тест (ДАТ); Western blotting (WВ).
4) Биомолекулярни методи (PCR)
НИВА НА ЛЕЧЕБНО – ПРОФИЛАКТИЧНИ МЕРОПРИЯТИЯ 1. Лечение – етиологично в болнични условия 2. Диспансеризация – извършва се от ОПЛ, с консултации от паразитолог, с продължителност 1 година. Контролни прегледи се извършват на 3, 6, 12 месец след заболяването и проведено лечение.
60
VІІ. ИЗВОДИ На базата на извършените от нас проучвания върху природната и синантропна огнищност, разпространението, епидемиологичните и клинико-диагностични характеристики на висцералната лайшманиоза в България, можем да направим следните изводи: 1. Регистрираната заболяемост от висцерална лайшманиоза (минала и настояща) е обективен показател, че България е страна ендемична за тази паразитоза и климато-фаунистичните условия са благоприятни за подържане на инфекцията сред гръбначните животни и векторите в природни и синантропни огнища. 2. Нозоареалът на висцералната лайшманиоза се разпростира в 13 области на Южна и Северна България, което е показател за повсеместно разпространение на заболяването и фактическа природна огнищност за голяма част от територията на страната. 3. Увеличената заболяемост от висцерална лайшманиоза след 1988г. и ежегодната регистрация в някои региони на страната (Ст. Загора, Благоевград, Пловдив) показва, че има разширена миграция на ефективни резервоарни носители и „завоюване” на нови територии от лисици, чакали, скитащи кучета. 4. Превалирането на заболяемостта в детската възраст (56.67%) в сравнение с възрастните (43.34%) е обективен показател за реално съществуване на патогена L. infantum, характерен вид за Ссредиземноморския регион. 5. Основните резервоарни носители на причинителя (лисици, чакали, кучета) имат повсеместно териториално разпространение в България. Техните популации са със значителна численост и плътност и са постоянен потенциален донор на паразита, което предполага
61
стабилност на природната и синантропна огнищност – настояща, а вероятно и в бъдеще. 6. Специфичните преносители на причинителя – флеботомните популации като вид, численост, антропофилност и зоофилност са повсеместно разпространени. Съществува добра контактност с основните резервоари, реализиране на ефективна заразяемост и следваща предаваемост към населението в ендемичните райони. За основен вектор считаме P. papatasi. 7. Ландшафтните характеристики на регионите с регистрирана заболяемост от висцерална лайшманиоза са благоприятни за биологичното развитие на резервоарните източници и възможните вектори, което дава основание да считаме, че заболяемостта ще показва възходяща, трайна тенденция и в бъдеще. 8. Резултатите от нашето проучване върху заболяемост, животински резервоари и векторния капацитет от флеботоми ни дават основание да класифицираме огнищността – природна и синантропна на три типа – постоянно активна, периодично активна и латентна. 9. Регистрирането на четири случая на внос на висцерална лайшманиоза е показател, че процесите на миграция на наши граждани към и от съседните страни (особено Турция и Гърция) и други ендемични райони в Европа и по света, са постоянен потенциален фактор за увеличение на вносните случаи и риска от местно разпространение. 10. Изолирането и проучването на местен щам на Leishmania infantum е не само научно постижение, но и показател за методична готовност за бъдещи проучвания в различни аспекти – генетични, имунологични, биохимични, електронно-микроскопски и др. Това ще
62
разшири знанията ни за причинителя и възможности в клинико-диагностичен и терапевтичен аспект.
VІІІ. ПРИНОСИ
1. За първи път в България е извършено разширено проучване по различни показатели на природната и синантропна огнищност на автохтонната висцерална лайшманиоза и определени ендемичните региони. 2. За първи път у нас е определена степента на природната огнищност на висцералната лайшманиоза и нейното класифициране на три типа – постоянно активна, периодично активна и латентна. 3. За първи път в страната е изолиран местен щам на L. infantum от пациент и са направени начални проучвания върху видовата му принадлежност чрез PCR - техника. 4. Извършено е комплексно проучване върху разпространението, заболяемостта, клиничното протичане и епидемиологичните характеристики на висцералната лайшманиоза в България за 24-годишен период (1988-2011г.). 5. Извършено е комплексно проучване на разпространението, числеността и плътността на популациите на дивите и синантропни резервоарни източници на причинителя и неговите специфични преносители – различни по вид флеботоми. 6. Разработен е “Клинико-диагностичен алгоритъм при висцерална лайшманиоза” и са определени нивата на диагностичния процес. Насочен е към практическото здравеопазване.
63
ІХ. ПУБЛИКАЦИИ, СВЪРЗАНИ С ТЕМАТА НА ДИСЕРТАЦИОННИЯ ТРУД
ПУБЛИКАЦИИ В НАУЧНИ СПИСАНИ И СБОРНИЦИ.
1. Филипов Г., Р. Харизанов, А. Русинова, Г. Рашева, Е. Канева, Б. Чакърова, Е. Маскръчка. “Висцералната лайшманиоза в България – минало и настояще”. Медицина и фармация, ІІІ-ІV/2004, 7-10.
2. Харизанов Р., Р. Курдова, Г. Филипов. “Клинико-епидемиологични особености на висцералната лайшманиоза в България за периода 1988-2005г.” – V Национален Конгрес по Клинична микробиология и инфектология на БАМ с международно участие, 19-22 април 2007г, гр. Пловдив. Сборник научни трудове, 139-140.
3. I. Tsachev, E. Papadogiannakis, R. Harizanov, I. Zarkov. CANINE VISCERAL LEISHMANIOSIS: CURRENT SITUATION. Trakia Journal of Sciences, Vol. 6, Suppl. 1, pp 106-115, 2008. ДОКЛАДИ И ПОСТЕРИ ИЗНЕСЕНИ НА НАЦИОНАЛНИ НАУЧНИ КОНГРЕСИ, КОНФЕРЕНЦИИ, СИМПОЗИУМИ.
1. Филипов Г., Р.Харизанов, М.Стойчева, Б.Чакърова, В.Филипова, Б.Стефанова, И.Калев, П.Апостолов, И.Еленков. “Случаи на усложнена висцерална лайшманиоза”. VІІ Национална конференция по паразитология (София, 22-25.09.2005г.)
2. Харизанов Р., Г.Филипов, Д.Йорданова. “Клиничен случай на висцерална лайшманиоза в неендемичен регион в България”. VІІ Национална конференция по паразитология (София, 22-25.09.2005г.).
3. Harizanov R., D. Vuchev. “Visceral leishmaniasis – reemerging infection in Bulgaria” – Xth European Multicolloquium Of Parasitology, Paris (France), August 24-28, 2008.
64
Резюме Извършено е разширено проучване по различни
показатели на висцералната лайшманиоза в България, с акцент върху местната огнищност на заболяването - природна и синантропна.
Направена е епидемиологична характеристика на всички официално регистрирани случаи на заболяване в страната за периода 1988 – 2011г. и на случаи по които са работили автори в миналото, за да се търсят сравнения и разлики.
Проучени са клиничните прояви, диагностичните и терапевтични подходи върху група от 59 заболели. Анализирани са клинико – епидемиологичните характеристики на автохтонната висцерална лайшманиоза и взаимовръзките и с огнщността на заболяването по отношение на възможни резервоарни източници и специфични преносители. Анализирани са зависимостите между заболяемост - фаунистика и заболяемост – резервоарни източници на висцерална лайшманиоза у нас. В тази връзка са картографирани всички области на страната с регистрирана заболяемост по отношение брой случаи, селищни системи, видов състав, численост и плътност на възможните резервоарни източници за всяка една от тях. Картографирано е и географското разпространение на установените до момента флеботомни видове и е анализирана възможната им роля в трансмисията на заболяването.
За първи път в страната е изолиран местен щам на причинителя от болен и са направени първоначални проучвания върху негови биологични характеристики.
Определени са три типа огнищност на висцералната лайшманиоза в България и е направена прогноза на риска от разпространение на заболяването в бъдеще.
65
Разработен е в помощ на практическата здравна мрежа алгоритъм за диагностика, лечение и профилактика на висцералната лайшманиоза.
ABSTRACT Performed is a comprehensive study of visceral
leishmaniasis in Bulgaria with an emphasis on the local foci of the disease – natural and synanthropic. Completed is an epidemiological characterization of all
officially recorded cases in the country for the period 1988 – 2011, and also of cases on which the authors have worked in the past to seek comparison and differences. Studied are the clinical manifestations, the diagnostic and therapeutic approaches in a group of 59 diseased persons.
Analyzed are the clinical and epidemiological traits of the indigenous visceral leishmaniasis and its interconnections with focality of the disease in relation to potential reservoir hosts and specific vectors. Analyzed are the relationships between morbidity – faunistic composition and morbidity – reservoir carriers of visceral leishmaniasis in the country. Mapped are all areas with registered morbidity in terms of cases, species composition, abundance and density of potential reservoir host for each of them. Mapped is the geographic distribution of the established to the moment phlebotomine sand flies species and is analyzed their possible importance for the transmission of the disease.
For first time in the country is isolated local strain of the causative agent from a diseased person, and initial studies of its biological characteristics are made. Categorized is the natural nidality of the visceral leishmaniasis in Bulgaria and is forecasted the risk of incidence of the disease in the future.
Designed for help of the practical health network is an algorithm for diagnosis, treatment and prophylaxis of the visceral leishmaniasis.
66