한국 qi간호사회 정기 이사회 · •보고시스템(reporting system) •기관의...

고려대학교 안암병원

적정진료관리부 곽미정

환자안전방법론 : FMEA(Failure mode & Effect Analysis)

사례를 통해 배우는

FMEA 개념과 활동방법

환자안전관리 활동

환자에게 손상을 일으킬 수 있는 가능성을 발견하여 위험을 예방하거나

감소시키기 위한 조치를 취하여 안전하고 질 높은 진료시스템과 환경을

만들기 위한 활동

환자안전관리 활동방법

1. 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)

2. 오류유형 및 영향분석(Failure mode and Effects Analysis, FMEA)

환자안전관리 활동방법

2

공통점

차이점

공

통

점

차이점

RCA FMEA

Reactive Proactive

Focus on a single event(typically) Focus on an entire process

Hind sight bias Unbiased

Asks “Why” Asks “What if?”

3

출처 : 2011년 한국의료QA학회 QA연수교육. 사건유형 및 영향분석.이상일

hindsight bias(사후설명편향) 어떤 일이 벌어진 이후에 그 일이 왜 벌어졌는가에 대한 설명(hindsight)은 어떤 일이 벌어지기 전에 그 일에 대해 예측하는 것(foresight)보다 쉬우며, 이러한 사후 설명은 실제로 우연적인 사건일지라도 필연적으로 그렇게 벌어질 수밖에 없었던 것처럼 여기는 것을 말함.

JCI Standard : QPS.11

Standard QPS.11

An ongoing program of risk management is used to identify and to proactively reduce unanticipated adverse

events and other safety risks to patients and staff.

Intent of QPS.11

Hospitals need to adopt a proactive approach to risk management. One such way is a formalized risk management

program whose essential components include

a) risk identification; b) risk prioritization; c) risk reporting; d) risk management; e) investigation of adverse events;

and f) management of related claims. An important element of risk management is risk analysis, such as a process to

evaluate near misses and other high-risk processes for which a failure would result in a sentinel event. One tool that

provides such a proactive analysis of the consequences of an event that could occur in a critical, high-risk process is

failure mode and effects analysis. The hospital can also identify and use similar tools to identify and to reduce risks,

such as a hazard vulnerability analysis. To use this or similar tools effectively, the hospital’s leaders need to adopt and

to learn the approach, to agree on a list of high-risk processes in terms of patient and staff safety, and then to use the

tool on a priority risk process. Following analysis of the results, the hospital’s leaders take action to redesign the

process or similar actions to reduce the risk in the process. This risk-reduction process is carried out at least once per

year and documented.

Measurable Elements of QPS.11

1. The hospital’s risk management framework includes a) through f) in the intent.

2. At least annually, a proactive risk-reduction exercise is conducted on one of the priority risk processes.

3. High-risk processes are redesigned based on the analysis of the test results.

• 2009년 Mislabelled Specimen 관리

• 2010년 응급실 환자 투약절차 개선

• 2011년 조영제 투여 영상검사 안전관리

• 2012년 에어슈터를 통한 안전한 이송

• 2013년 항암제 안전한 투여

• 2014년 고위험환자의 안전한 이송

• 2015년 조직병리검체 접수 시스템 개선

• Patient Identification

• Blood administration

• Pharmacy Dispensing

• Allergy Information Processing

• Specimen Collection

• Admission / Discharge / Transfer process

FMEA

Failure

시스템이나 시스템의 일부분이 의도하지 않거나 바라지 않는 방법으로 행해지는 것

Effect 고장 유형(Failure Mode)의

결과 또는 결론

Mode

Failure가 일어날 수

있는 수단이나 방법

Analysis

프로세스의 요소나

구조의 세부적인 조사

.

• 1949년 미국 국방부에서 고안한 군사업무 추진방법에서 유래

• 1960년대 미국의 Apollo Mission 추진 과정 중 항공 우주산업에 처음으로 사용됨.

• 1974년 미 해군에 의해 미사일 개발 시 “FMEA 사용”, MIL-STD-1629-101 규격으로 제정됨.

• 1970년대 말 미국의 자동차 산업에 적용되기 시작함.

• 1994년 미국의 자동차 BIG 3에 의해 QS-9000 규격이 제정되면서 FMEA를 필수요구항목으로서 협력업체에 시행 요구.

FMEA 도입 배경

FMEA의 전제 및 목적

누가 무엇누가 무엇

없다면, 실패

가 환자에게 도달하지 않도록, 영향

을 미치는 경우라면 그 영향을 최소

로 줄이는 방안을 모색하기 위함

없다면, 실패

가 환자에게 도달하지 않도록, 영향

을 미치는 경우라면 그 영향을 최소

로 줄이는 방안을 모색하기 위함

FMEA 목표는… 프로세스 내에서 발생할 수 있는 모든 사건유형을 찾아서 그 원인과 영향을 분석하여 우선순위화하고 개선계획을 실행하여 그 결과를 측정하는 것

• 진료과정이나 장비, 업무 프로세스 내 가능한 고장유형(Failure Mode) 확인

• 각각의 고장유형에 따른 영향(Effect)을 사정하고 분석(Analysis)

• 프로세스 내 가장 변화가 필요한 부분을 확인(Risk Priority)

고 위험 프로세스 선택 및 팀 구성

FMEA의 방법

2. 1. 3. 4.

1. 고위험프로세스 특성

• 가변적 투입 요소(Variable input)

• 복잡한 프로세스(Complexity)

• 표준화되지 않은 프로세스(Lack of standardization)

• 강하게/느슨하게 결합된 프로세스(Tightly and loosely coupled process)

• 사람의 개입에 많이 의존하는 경우(Dependence on human factors)

• 시간적 제한 및 여유(Tight and loose time constraints)

• 수직적 조직 문화(Hierarchical culture)

2. 기타

• 고장(failure)이 될 수 있는 저위험 과정

• 저빈도, 고위험 에러

• 새로운 장비 또는 서비스 도입

• 건물을 새로 설계하거나 새로운 시설이 설계되는 경우

11

1단계. 고 위험 프로세스 선택

고 위험 프로세스 선정 Source

12

1. Internal Sources

• 성과자료(Performance improvement data)

• 직원의 피드백(Individual receiving care and staff feedback)

• 보고시스템(Reporting system)

• 기관의 전략적 사업과 연계성

2 . External Sources

• Joint commission의 Sentinel Event Alerts and Statistics

• 국가환자안전기구(National Patient Safety Agency)

• 고객들의 피드백(Customer feedback)

• 기타


FMEA 주제 안전성(Safety)

비용 (Cost)

평가요구 발생빈도 (Volume)

종합 리더십

최종결정

검체오류 3 5 3 5 225

수혈오류 5 3 5 1 75

조영제 사고 5 5 3 3 225

투약오류 3 3 7 3 189

자살 7 5 3 1 105

주제선정 시 고려사항

Proactive Risk Assessment Selection guidelines (예시)

14


안전성

• 사건/사고가 발생했으나 해가 없음 (1)

• 사건/사고 발생으로 인한 치료 또는 중재를 필요로 함 (3)

• 입원기간이 연장되거나 퇴원 시 장애를 일으키는 사건/사고 (5)

• 주요기능의 영구적 손상, 사망에 가까운 위험한 상황 또는 사망한 경우 (7)

비용손실 (예)

• 500만원 미만 (1)

• 500 ~ 1000만원 미만 (3)

• 1000만원 ~ 1500만원 미만 (5)

• 2000만원 이상 (7)

평가요구사항

• 평가항목 미포함(1)

• 각종 평가항목에 포함됨(3)

• 평가항목 중 필수항목(5)

• 환자안전 평가 항목(7)

발생빈도

• 10,000건 중 1건 이하 발생 (1)

• 5000건 중 1건 발생 (3)

• 200건 중 1건 발생 (5)

• 20건 중 1건 이상 발생 (7)

그룹의 여론형성, FMEA를 진행하는 동안 개방적인

의사소통과 폭넓은 참여 유도 팀장

촉진자 • 목적을 정하고 팀이 그 목표를 향해 움직이도록 조정

• 팀 구성원 개개인이 각각의 단계를 완성하고

FMEA 결과를 기술하도록 도움

프로세스

전문가

• FMEA 진행 주제에 대해 잘 알고 익숙한 사람,

프로세스 변화에 개방적인 사람

• 각각의 단계를 완성하고 FMEA 의 결과를 기술

팀 구성하기 • 4~8명이 이상적임. 주제에 대해 잘 알아야 함

• 구성원 : 존경과 신뢰를 받고 있으며 폭 넓은 지식을 갖은 리더, 의사결정권한을

가진 사람, 다양한 지식을 가진 사람

• 역할분담 : 팀장, 촉진자, 프로세스 전문가, 특수부서 대표(프로세스 변화에 직, 간

접으로 영향을 받는 영역의 대표), 서기 등

1단계. FMEA 팀 구성

팀 업무, 구성, FMEA의 범위, 기본적 규칙 수립

16

• FMEA의 범위는 명확하게 정의되었는가?

• 팀원은 그들의 임무를 알고 있는가?

• 분석중인 프로세스에 영향을 미치는 주된 분야에 관련된 팀 멤버가

있는가?

• 팀은 잠재적인 변화를 수행하는데 중요한 사람(광범위한 지식을 가

진 리더, 의사 결정 내릴 수 있는 권위를 가진 사람, 다양한 기술과

지식을 가진 사람)이 포함되어 있는가?

• 팀은 필요한 자원을 확인하였는가?

• 팀은 FMEA를 완성하기 위해 예상된 시간 틀에 대해 알고 있는가?

• 팀은 결과가 의사 소통되는 방법과 대상에 대해 알고 있는가?

1단계. FMEA 팀 구성

Case Study : Step 1 (팀구성 사례)

주제 팀구성

Mislabelled Specimen 관리 (병동 검체 처방~진단검사의학과 접수)

QI실장, 병동간호팀장, ICU수간호사, 병동수간호사, 병동책임간호사, 응급실 수간호사, 진단검사의학과 검체담당, QI팀

응급실 투약오류 개선 (응급실 약처방, 조제, 전달, 투약)

QI실장, 간호팀장, 약제팀장, 응급의학과 교수,전공의 대표, 응급의학과 수간호사, 응급의학과 책임간호사, 약제팀 부팀장, QI팀

조영제 투여 영상검사 안전관리 QI실장, 영상의학과 교수, 영상의학과 팀장, 혈관촬영실 간호사, 신장내과 교수, 소화기내과 교수, 내과전공의, 약제팀장, 약제팀부팀장, 외래간호팀장, 전산팀, QI팀

슈터를 통한 검체 및 약품 이송 QI실장, 약제팀장, 응급실 수간호사, 병동수간호사, 진단검사의학과팀장, 운송기계실 에어슈터 관리자, QI팀

항암제 안전한 투여 QI실장, 혈액종양내과 의사, 외과의사, 항암병동 수간호사, 약제팀장, 항암제조제약사, 항암전문간호사, 내과전공의, 전산팀, QI팀

고위험환자의 안전한 이송 QI실장, 외과의사, 중환자실전담의, 병동간호팀장, 외래간호팀장, 진단검사의학과 팀장, 영상의학과 팀장, 재활의학과 팀장, 방사선종양학과팀장, QI팀

조직병리검체 접수 시스템 개선 QI실장, 병리과장, 병리과 팀장, 영상의학과 교수, 산부인과 교수, 소화기내과 교수, 소화기센터 간호사, 영상의학과 간호사, 전산팀, QI팀

FMEA 주제별 팀구성 사례

2단계. 프로세스 검토 및 도식화 작업

프로세스 map 그리기

• 프로세스의 각 단계와 그 외 관련된 매 단계를 확인하는 과정

• 프로세스의 세부 과정의 구성요소를 이해

• 상호관계 도식의 사용은 팀이 FMEA 과정의 연관관계 전체를 검토하는 것에 도움을 줌

• 과정도식에서의 흐름도 사용

흐름도는 과정의 전 단계를 이해하는데 도움을 주기 위해 일반적으로 사용되는 도구

프로세스에 관련된 모든 분야의 사람들이 참여

시간을 충분히 배정하여 가능한 상세하고 완전하게 그림

시작에서 끝까지 과정의 흐름진로의 표시

과정의 시작과 끝점 결정

(팀이 관리해야 할 영역 확인)

프로세스 단계별 활동과 결정지점에

대한 브레인스토밍

(각 단계에 관련된 사람들 참여)

활동과 의사 결정의 순서 결정

개인의 실제 업무경험이 반영되도록

작성

흐름도 만들기

2단계. 프로세스 검토 및 도식화 작업

20

Case Study : Step 2 (프로세스 도식화 사례)

검체 채취 및 접수 프로세스


3단계. 잠재적 고장유형 Brainstorming 및 영향확인

잠재적 고장유형에 대한 Brainstorming

• 프로세스의 모든 단계에서 사건이 발생할 수 있으며, 각 단계에서

여러 사건이 일어날 수도 있다.

• 브레인스토밍 방법을 사용하여 문제를 도출한다.

• 프로세스 내 위험지점(Risk point)을 찾는다.(의사소통에 의지하는 정도가 높고 표준화되어 있지 않은 프로세스나 시스템 등)

• 가시적 고장유형(Active failure)과 잠재적 고장유형(Latent failure) 고려

고장유형에 대한 영향확인

• 확인된 고장유형의 잠재적인 영향을 확인한다.

• 질문 : 고장유형이 실제로 일으킬 수 있는 문제는 무엇인가?

업무 단계별 고장유형

[source : Failure Mode and Effects Analysis in Health Care, Third Edition : Joint Commission)

흐름도에 사용하는 Symbol

A

A


단계 가능한 고장유형 고장의 잠재적영향

검사처방(해당과 의사)

다른 사람에게 처방 • 환자치료 지연

• 환자의 경제적 손실

• 병원의 경제적 손실

• 민원발생

• 병원 대외적 신뢰도 하락

다른 검사 처방

처방 누락

검사 전 조영제 부작용 및 metformin의 복용여부 확인

확인과정 누락

• 환자치료 지연

• 조영제 부작용 발생(경미한 부작용~심각한 부작용)

• 환자만족도 저하

잘못된 정보 수집

수집된 정보 작성 누락(공유누락)

환자 및 보호자의 복용약에 대한 숙지도 미흡

Metformin의 복용환자 검사 시 주의사항 설명 및 공지 미흡

Case Study : Step 3 (고장유형 및 영향분석 사례)

단계별 고장유형 및 잠재적 영향

Risk Priority

위험의 상대적 크기

사건의 발생 가능성 (Probability of Occurrence)

사건의 발견 가능성(Detectability)

사건의 심각성(Severity)

각 오류 유형의 중요도 및 우선순위 결정

척도의 의미에 대해 팀원의 합의가 필요함

척도의 각 점수에 대한 간단한 정의가 필요함

4단계. 고장유형의 우선순위 정하기

위험도 우선순위(RPN: Risk Priority Number)

RPN = 중증도 평가 X 발생 가능성 X 발견 가능성

오류유형의 치명도 지표(CI: Criticality Index)

CI = ∑ RPN

심각도

고장 유형 발생 결과로 올 수 있는 손상의 심각성이나 영향


평점 설 명 정 의

1 미미한 영향 또는 영향 없음

개인적으로 받는 손상이 주목할 만하지 않고 과정에 영향을 미치지 않는 것

3 약간 영향

개인적으로 받는 영향이 있고 과정상 약간의 영향을 주는 결과를 초래할 수 있음

5 중간 영향 개인이 받는 영향이 있고 과정상 주요 영향을 주는 결과를 초래할 수 있음

6 작은 손상 개인에게 영향을 주고 과정상 주요 영향을 초래하는 것

8 주요 손상 개인에게 큰 손상을 초래하고 그 과정상 큰 영향을 주는 것

10 치명적 손상이나 죽음

극단적으로 위험함. 고장은 개인의 죽음을 초래하고 과정에 큰 영향을 끼치는 것

[예시] 심각도


고장 유형이나 영향이 발생할 수 있는 가능성-

“이 유형이나 영향이 발생할 수 있는 가능성은 얼마나 되는가?”


평점 설 명 가능성 정 의

1 발생가능성이 희박함

1/10,000 발생이 없거나 거의 알려지지 않음

3 낮은 가능성 1/5,000 가능하지만 알려진 자료가 없음

5 중간 가능성 1/200 문서화되어 있지만 빈번하지는 않음

7 높은 가능성 1/100 문서화 되어있고 빈번함

9 일정하게 발생하는 것

1/20 문서화 되어있고 거의 확실히 발생함

[예시] 발생가능성

발생가능성


발견하거나 인식할 수 있는 정도

높은 점수는 고장이 인식되기 힘든 것을 의미 낮은 점수는 고장이 반드시 인식되거나 인식될 확률이 높음을 의미


발견가능성

평점 설 명 발견가능성 정 의

1 확실히 발견됨 10개중 10개 대부분 항상 즉각적으로 발견됨

3 높은 가능성 10개중 7개 발견가능성이 높음

5 중간 가능성 10개중 5개 중간 정도의 발견가능성

7 낮은 가능성 10개중 2개 거의 발견되지 않음

9 대부분 발견되지 못함

10개중 0 어떤 지점에서도 발견 가능성이 없음

[예시] 발견가능성


위험도 우선순위 값 구하기

각각의 영향에 대한 위험도 우선순위 값(RPN)을 계산하고 오류 유형의 총체적인 위험도 값을 얻기 위해 각각 영향에 대한 위험도 우선순위 값(RPN)을 합산(CI) 할 수 있음


3


• 판단 척도의 종류는 상관없음

• 척도의 의미(각 점수에 대한 정의)에 대해 팀원의 합의가 이루어져야 함

• Rating 의견 불일치 시, 각 관점을 대표하는 사람들이 일정한 시간 동안

자신들의 근거를 제시하고, 팀원은 자신이 선호하는 rating에 투표를 하

여 리더가 rating점수의 평균 산출하고 그 점수에 대해 토의

• 계속 동의하지 않는 경우, 팀 구성원이 아닌 프로세스 전문가를 초청하

여 추가 논의

우선순위 정하기

A

A

RPN점수

1474

347

857

781

479

Case Study : Step 4 (고장유형 우선순위사례)

고장유형 점수(개선활동 전)

발생가능성 심각도 발견가능성 RPN CI

확인과정 누락 7.0 8.0 5.8 324.8

1,474

잘못된 정보 수집 5.4 7.2 4.6 178.8

수집된 정보 작성 누락 (공유누락)

6.2 6.8 5.8 244.5

환자 및 보호자 복용약에 대한 숙지도 미흡

9.0 7.4 6.2 412.9

Metformin 복용 시 주의사항 설명 공지 미흡

6.6 7.2 6.6 313.6

조영제 부작용 및 Metformin의 복용 여부 확인

Case Study : Step 4 (고장유형 우선순위사례)

5단계. 근본원인 확인하기

• 사건의 발생 또는 발생 가능성을 포함한 업무 수행의 변이에 내재하고 있는

기본적인 또는 인과적인 요인, 가시적 원인과 잠재적 원인

• 개선활동 확인 전 우선순위화 된 잠재적 고장 유형의 근본원인(Root Cause)

을 확인하고 이해해야만 한다.

• 근본원인 분석(Root Cause Analysis)은 각각의 행위가 아니라 시스템과 프

로세스에 초점을 맞추어야 한다.

• 전 Process와 고장에 기여할 수 있는 다른 요인을 서술한 근접 원인의 목록

을 작성한다.

• 목록을 가지고 팀은 다시 “왜?”를 물어야 한다.

“ 이 근접 원인은 왜 일어나는가?”

“ 시스템과 프로세스가 어떤 근접요인과 다른 기여 요인을 가지고 있는가?”

• 근접 원인을 입증하는 것은 잠재된 원인이 더 이상 확인되지 않을 때까지

지속되어야 함

근본원인 분석 : 5 Why + Fishbone

정의 : 문제의 정의에 도달하기 위하여 문제를 세밀히 조사하는 기법으로 주어진 문제에 대해서 계속해서 원인을 물어 가장 근본이 되는 원인을 찾음

• 문제 진술문 기술(구체적인 용어로 기술) • “왜”라고 이유, 원인을 질문(계속되는 질문으로 근본 원인을 찾음) • “왜”를 적어도 5번 정도 질문하되 더 이상 원인을 찾을 수 없을 때까지 질문함

Why? 운전자가 브레이크를 빨리 밟지 못했다.(Apparent Cause)

(근본원인분석 사례) 자동차 사고의 원인

계속하여 “왜?” 라는 질문을 던지기 단순히 증상만 다루면, 단기적으로 개선할 수 있지만 재발을 막지는 못함

37

예) 사건 : 추돌사고 => 뒷 차 운전자의 실수

Why? 운전자가 지난 밤에 잠을 잘 못자서 반응 속도가 느려서…

Why 왜 잠을 못잤을까?

이 운전자는 병원 응급실에서 근무하는 의사인데 어제 새벽 3시까지 근무를 하고

집에 갔다가 아침 7시에 또 출근하느라 잠을 못잤다.

Why 왜 이렇게까지 잠을 못자면서 근무를 서야 하는가?

그 병원에는 휴일에 근무하는 인력이 부족하다.

Why 왜 휴일에는 인력이 부족한가?

휴일에 충분한 인력이 근무할 수 있는 인력계획이 없다.

[출처: 2015. 5.6 대한병원협회 “환자안전 및 질향상전문가 양성과정”]

근본원인 확인하기

• 만일 원인 A가 존재하지 않았더라면, 그 문제가 일어났을 것인가?

□ 아니요 → 근본원인 □ 예 → 근접원인

• 만일 원인 A를 교정하거나 제거한다면, 동일한 원인에 의해 그 문제가

재발할 것인가?


• 원인 A를 교정하거나 제거하면, 비슷한 사건이 발생할 것인가?



팀이 근본 원인을 확인했는지 결정하기 • “잠재적 근본 원인을 야기할 수 있는 것이 무엇인가?”에 대한 마지막

지점에 도달

• 잠재적 근본 원인은 논리적이고 모든 혼돈을 사라지게 한다.

• 잠재적 근본 원인은 팀이 현실적으로 다룰 수 있고, 조절할 수 있는 것이다.

• 가능한 고장(오류) 유형을 다루는 엉뚱한 요구가 아니라, 실행 가능한 오류유형이며, Failure를 예방할 수 있다는 희망을 준다.


39

• 잠재적 고장 유형과 관련된 시스템이 무엇인가 결정하기

위해 가능한 유발요인을 목록화 하거나 분류한다.

• 분류하는 과정은 다음을 포함한다.

리더쉽과 의사소통

인적 자원

정보 관리

환경 관리

다음 Checklist를 참고한다.


5단계. 근본원인 확인하기 잠재적 고장 유형과 관련된 시스템이 무엇인가 결정하기 위해 가능한 유발요인을 목록화

하거나 분류한다.

42

Case Study : Step 5 (근본원인확인 사례)

단계 가능한 고장유형 고장의 잠재적 영향 근본원인

[처방] 검사처방 (해당과 의사)

다른 사람에게 처방

환자치료 지연 환자의 경제적 손실 병원의 경제적 손실

1.인적요인 : 환자확인과정 누락(환자확인과정의 중요함 인지 못함)

2.정보관리요인:처방 시 필수확인사항 입력을 위한 전산프로그램 부재

3.리더십문제: 처방의와 처방입력의사 다른 문제 발생으로 인한 오류발생 가능성

다른 검사 처방

처방 누락

[검사 전 확인] 조영제 부작용 및 metformin의 복용여부 확인

확인과정 누락

환자치료 지연 조영제 부작용 발생(경미한 부작용~심각한 부작용)

1.인적요인 : 환자 및 관련 직원이 중요성을 인지하지 못함(교육부족)

2.정보관리요인:환자 및 관련 직원이 메포민 약에 대한 정보 부족-메포민 제제 약 인지도 부족

3.리더십 문제:처방의 또는 처방입력 의사들의 설명누락

4.환경적 문제:조영제 부작용 및 메포민 투여를 확인하는 명확한 과정 없음


수집된 정보 작성 누락(공유누락)

환자 및 보호자의 복용약에 대한 숙지도 미흡

Metformin의 복용환자 검사 시 주의사항 설명 및 공지 미흡

단계별 고장유형에 대한 근본원인 확인

6단계. 프로그램 재설계

가장 높은 RPN(CI)를 가진 고장 유형을 대상으로 재설계

발생의 가능성을 줄이기 : 사건이 일어나는 것을 예방

발견의 가능성 높이기 : 사건이 개인에게 도달하는 것을 예방

(어쩔 수 없이 발생하였더라도) 영향의 심각성 감소 : 사건이 발생한다면

심각성을 줄여 개인을 보호함

고위험 프로세스 -> 저위험 프로세스

• 가변적 투입요소 → 안정화

• 복잡한 프로세스 → 단순화

• 표준화되지 않은 프로세스 → 표준화

• 강하게 결합된 프로세스 → 결합의 완화

• 사람의 개입에 많이 의존 → 자동화, 전산화

• 시간적 제한 및 여유 → 적절한 시간 배정

• 수직적 조직 문화 → 수평적 조직 문화

단계 가능한 고장유형

고장의 잠재적 영향

근본원인

프로세스 재설계

실행방법 및 구체적 내용

완료기한 책임자 소요 비용

검사처방 . . . . . . . . .

[검사전확인] 조영제 부작용 및 metformin의 복용여부 확인

. . . . . . . . . 조영제 투여 CT 검사 처방 시 필수 확인사항에 대한 프로그램 개발

1.조영제 부작용 assess 항목 전산개발 2. Metformin의 복용여부 확인 assess 항목 전산개발

2012.7.30 영상의학과 의사

000

6단계. 프로그램 재설계

새로운 프로세스의 성공적인 실행을 위해 무엇을, 언제, 어떻게, 누가, 어디

서 시행될 것인지 구체적으로 계획하고 그 효과를 평가할 측정지표 개발

재설계 시 교육과 훈련 과정 설계 포함

인적 접근 보다 시스템적 접근으로 오류를 관리하는 원칙 즉 오류발생을

이해하고 예방기전과 오류를 발견하는 것, 팀워크에 대한 사항을 훈련과

정에 도입하는 것 등을 고려

45

Case Study : Step 6 (프로그램 재설계 사례)

고장유형 근본원인 분석

확인과정 누락 인적요인

• 조영제 투여 시 Assess해야 할 항목 및 그 중요성에

대한 인식 부족

• 교육 및 홍보 부족

정보관리

• 수집한 자료를 공유하는 전산프로그램 부재

리더쉽

• 처방의 또는 처방입력의사의 설명 누락

• 조영제 사고 예방을 위한 안전관리

환경적

• 조영제 부작용 및 Metformin투여를 확인하는 명확한

과정 없음


수집된 정보 작성 누락

(공유누락)

환자 및 보호자 복용약에 대한 숙

지도 미흡

Metformin 복용 시 주의사항 설

명 공지 미흡

조영제 부작용 및 Metformin의 복용 여부 확인 1-1

46

Cr.정상여부 확인 1-2

고장유형 근본원인 분석

Cr.처방이 없는 경우 인적요인

• 교육부재

정보관리 요인

• 정보확인 시스템 부재

환경적 문제

• Cr의 중요성 인식 부족

기타

• Cr.수치에 대한 중요성 인지 부족

Cr.처방 결과 없음

Cr.검사결과가 높음

검사 결과 후에 Cr.결과가 나오는 경우

확인과정 누락

접수 시 Cr.확인 누락

특기사항 Cr.확인 멘트 미확인


조영제 부작용 여부 Assess 및 기록

Cr.검사 결과 확인 → 없으면 반드시 처방 Metformin복용 여부

Assess 및 기록


조영제 투여 CT검사처방 시 필수확인사항 프로그램 개발 2-1

조영제 투여 CT검사처방 시 필수확인사항 프로그램 개발 2-2

신기능에 문제가 있는 진단명인 환자에게 주의 문구 삽입

• 시범적용 : 소화기내과, 외과

• 1개월 동안의 시범운영 후 전체과 확대 시행


Cr. 결과에 따른 이상 기준치

• 소아청소년과

1~3개월 : 1.0 이상

3~12개월 : 0.4 이상

1~10세 : 0.7 이상

10~15세 : 1.0 이상

• 비뇨기과 : 남자 1.5 이상


(소아청소년과는 별도 기준에 따름)

(단, 비뇨기과(남자) 1.5 이상)

7단계. 새로운 프로세스 분석 및 검토

새로운 프로세스가 새로운 오류유형을 발생시킬 수 있고 발견가능성

이 저하되며 문제의 결과를 더 심각하게 할 수 있다는 것도 고려하여

재설계된 프로세스를 검토하는 과정 필요

추가적인 자료 조사가 요구될 수 있고 우선 적용할 프로세스를 선정

하여 시범적용을 통해 그 위험성을 재평가하고 재설계하는 과정을 통

해 프로세스의 성공을 보장하는 노력이 필요

새로운 프로세스의 성공적인 실행을 위해 무엇을, 언제, 어떻게, 누가,

어디서 시행될 것인지 구체적으로 계획하고 그 효과를 평가할 측정지

표 개발

단계

가능한 고장 유형

고장의 잠재적 영향

근본원인

사전 점수 프로 세스

재설계

실행 방법 및 구체적 내용

사후 점수

S O D RPN CI S O D RPN CI

52

1474

347

781

479363

135 265 190100

300

500

700

900

1100

1300

1500

조영제부작용및

Metformin복용여부

Cr.정상여부파악 영상검사후 부작용 관찰 대기실에서휴식

RPN 점수비교

Case Study : Step 7-8 (재설계 프로세스 모니터링 사례)

위험도(RPN)값 개선활동 전,후 비교

신규프로그램 전체과 적용

FMEA시작

65

75

85

95

4분기 3분기 2분기 12년 1분기 4분기 11년 3분기

프로그램 시범 운영

조영제 검사 전 Cr.수치 확인율

Case Study : Step 7-8 (재설계 프로세스 모니터링 사례)

지속적인 개선활동

새로운 프로세스가 성공적으로 검토되었다면 이제 프로세스의 변화를 확대

적용하고 변화가 지속적으로 유지되도록 하는 것이 중요

지표관리 : 모니터링 계획을 통해 변화의 지속적인 수행을 보장하도록 함

직원교육 및 훈련 : 새로운 프로세스 유지, 관리를 위함

홍보 : 변화된 프로세스와 기존 프로세스의 차이를 통해 성공적인 수행을

널리 알리고 변화가 필요한 프로세스 내 구성원과 개선 목표를 공유하여

협동적으로 변화를 유도할 수 있도록 함.

조영제 사고 발생율

FMEA Tool of IHI Sample : IHI(1-1)

Sample of IHI FMEA Sample : IHI(1-2)

Sample of JC FMECA

Sample : JC

성공적인 FMEA를 위해서

1. Leadership support

2. A focus on & commitment to safety

3. Continuous & strategic performance improvement

4. Effective information management

5. Well-trained & qualified personnel

59

1. Failure Mode and Effects Analysis in Health Care,

Third Edition. Joint Commission

2. Sentinel Event Alert of Joint Commission

http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx

3. FMEA tools & example of IHI

http://app.ihi.org/Workspace/tools/fmea/

4.https://www.jointcommission.org/sample_failure_mo

de_effect_and_criticality_analysis_for_hypothetical

_medication_use_process_in_or_/

참고문헌

http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx

http://app.ihi.org/Workspace/tools/fmea/

한국 qi간호사회 정기 이사회 · •보고시스템(reporting system) •기관의...

Documents