تغییرات تیـروئید در حاملگیijem.sbmu.ac.ir/article-1-1521-fa.pdf · 9 3728...
TRANSCRIPT
ريز و متابوليسم ايران ي غدد درون مجله
دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي ـ درماني شهيد بهشتي
)۱۳۹۲اسفند (۴۹۱ ـ ۵۰۸هاي ، صفحه۶ي ي پانزدهم، شماره دوره
حاملگي تغييرات تيـروئيد در
۲، دكتر حسين دلشاد۱دكتر فريدون عزيزي
) ۲ ريز و متابوليسم، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، ي علوم غدد درون پژوهشكدهوليسم،ريز و متاب مركز تحقيقات غدد درون) ۱
ي نشاني مکاتبه ريز و متابوليسم، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي تهران، ي علوم غدد درون مركز تحقيقات چاقي، پژوهشكده
e-mail: [email protected]ليسم، دكتر فريدون عزيزي؛ريز و متابو ي علوم غدد درون ولنجك، پژوهشكده:ي مسئول نويسنده
چكيده
ها افزايش استروژن. گردد اي مشاهده مي در زمان بارداري در تنظيم عملكرد تيروئيد زنان سالم تغييرات عمده: مقدمه. رددــگ ميTSH تيروئيد و کاهش غلظت ي سبب تحريک غدهhCG كل شده و افزايشT4 و TBGسبب افزايش
كاهش تيروكسين بيشتر، در مناطق با كمبود يد .يابد و ساز تيروکسين تسريع شده و دفع يد ادراري افزايش مي سوخت ولي ،بوده% ۳ تا ۲بارز در عملكرد تيروئيد در بارداري هاي ل اختالشيوع. شود ديده مي و گواتر در زمان حاملگي خون
سپس در طي سه ماه . گردد ي تيروئيد در سه ماه اول بارداري تشديد ميپرکار. است% ۱۰ باليني حدود تحتکاري کمتواند در اثر عبور پركاري تيروئيد نوزاد و جنين مي. يابد بعد از زايمان تشديد مي دوم و سوم بهبودي نسبي يافته و دوباره
خواني و تاخير رشد داخل كاردي، تسريع رشد است تاكي مادري از جفت سبب TSH ي هاي تحريكي گيرنده بادي آنتيناپذيري در پيامدهاي هاي تيروئيد در زمان حاملگي سبب ضايعات جبران عدم توجه به اختالل .گرددرحمي جنين
بنابراين تشخيص، ارزيابي و مراقبت صحيح فعاليت تيروئيد . گردد حاملگي و نيز رشد جسمي و ذهني جنين و نوزادان مي .اي برخوردار است اري از اهميت ويژههاي آن در زمان بارد و بيماري
کاري تيروئيد، پرکاري تيروئيد، کمبود يد، حاملگي تيروئيد، کم :واژگان كليدي
۱۸/۴/۹۲: مقالهـ پذيرشـ ۱۵/۴/۹۲ :ـ دريافت اصالحيه۸/۱۲/۹۱: دريافت مقاله
مقدمه
تغييرات هورموني و نيازهاي متابوليكي متعددي در زمان
هند كه بر عملكرد تيروئيد مادر تاثير د بارداري رخ مي
هاي تيروئيد شايع در كل بيماري. نمايند اي اعمال مي پيچيده
در هزار و ۵شيوع پرکاري تيروئيد در زنان . باشند مي
با توجه به شيوع . در هزار نفر است۳کاري تيروئيد حدود کم
سنين باروري، طي زنان درهاي تيروئيد قابل توجه بيماري
كاري ها از جمله تيروئيديت مزمن، كم اين بيماريشيوع
. تيروئيد، بيماري گريوز و غيره در زنان باردار نيز باال است
تيروئيد ي منظور درك بيشتر روندهاي پاتولوژي كه غدهه ب
نمايند، آگاهي از روندهاي فيزيولوژي از جمله را درگير مي
يد، تغيير هاي عملكرد تيروئيد، حجم تيروئ تغييرات آزمون
سيستم ايمني، و اكونومي يد در دوران حاملگي ضرورت
از تغييرات دهـــاي به دست آمـــه افزايش داده.دارد
تر چنين، حساس بارداري و هم۳شناسي و ايمني۱،۲فيزيولوژي
بر اهميت تشخيص و ۴هاي عملکرد تيروئيد شدن آزمون
در دوران هاي تيروئيد درمان مناسب زنان مبتال به بيماري
۵،۶.بارداري افزوده است
زنان باردار كه تيروئيد طبيعي دارند تغييرات زيادي را
پيدا در زمان بارداريهاي تيروئيد در نياز به هورمون
هالمق
هالمق
هالمق
هالمق
يورمري
يورمري
يورمري
يورمري
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
۴۹۲ ايران متابوليسم و ريز درون غدد ي مجله ۱۳۹۲اسفند ، ۶ ي شماره, پانزدهمي دوره
تا ۴۰هاي تيروئيد به طور معمول نياز به هورمون. كنند مي
يابد تا بتواند نيازهاي مادر و جنين در حال مي افزايش۱۰۰%
(T4)مولكول تيروكسين % ۶۵ يد حدود ۱. نمايدامينترشد را
. دهد را تشكيل مي(T3) يدوتيرونين مولکول تري% ۸۵و
آن %۸۰شود كه در بدن توليد ميT3 ميكروگرم ۳۰روزانه
گردد هاي كبد و كليه حاصل مي در سلولT3 به T4از تبديل
.كند ترشح ميT3 ميكروگرم ۶يعني % ۲۰و تيروئيد فقط
هاي تيروئيد و محتـوي يـد مقدار توليد هورمون -۱ جدول ها در بالغين آن
مقدار توليد شده هورمون
تيروئيد در روز توسط
مقدار يد
T4 ۱۰۰ميكروگرم۶۵ ميكروگرم
T3 ۶ميكروگرم۵ ميكروگرم
براي توليد شود مشاهده مي۱گونه كه در جدول همان
ميكروگرم يد ۷۰ توسط تيروئيد، حدود T3 و T4روزانه
ولي با توجه به جذب يد توسط ساير ،شود مصرف مي
ي بدن و نيز دفع آن از راه مدفوع ميزان مورد نياز ها ناارگ
. ميكروگرم در روز تعيين شده است۱۰۰-۱۵۰افراد بالغ بين
۲دهد كه در جدول اي رخ مي در بارداري تغييرات عمده
لت افزايش جريان در اوايل حاملگي به ع۱.آورده شده است
خون كليوي و فيلتراسيون گلومرولي، كليرانس كليوي يد
آن كاهش غلظت يد پالسما و ي كه نتيجه،كند افزايش پيدا مي
نزد زنان ساكن ۷،۸. مواد غذايي استراهافزايش نياز به يد از
در مناطق با يد كافي، اين افزايش كليرانس كليوي يد، تاثير
ي ذخيرهبنابرايننمايد، وئيد اعمال ميناچيزي بر عملكرد تير
تيروئيد ي داخل تيروئيدي يد به اندازه كافي بوده و نياز غده
اما در مناطق با كمبود يد، . نمايد در طول حاملگي را تامين مي
وضعيت به طور كامل متفاوت بوده و تغييرات بارزي در
۹،۱۰.دهد دوران بارداري رخ مي
گنادوتروپين رات تحريكيدر طول حاملگي طبيعي، اث
(جفتي انسان i(hCGهاي تيروئيد منجر به افزايش بر سلول
در اواخر TSHمختصر و گذراي تيروكسين آزاد و كاهش
در سه ماهه دوم و سوم . شود سه ماه اول حاملگي مي
TSH مقدار تيروكسين آزاد و hCGحاملگي با كاهش غلظت
۱۱.گردند طبيعي برميي به محدوده
i- Human chorionic gonadotropin
تنظيم فعاليت تيروئيد در زنان باردار-۲جدول
اثرات تغييرات نوع تغييرات هنگام بارداري
خانم باردار با يد كافي
افزايش ترشح گونادوتروپين - ۱
در سه ماهه اول(hCG)جفتي
ــذرا در ــزايش مختـــــصر و گـــ افـــ
هـاي آزاد تيروئيـد و كـاهش هورمون
TSH زنان باردار كمتـر از % ۲۰( سرم
)ان طبيعيميز
افزايش غلظت گلوبولين - ۲
(TBG)متصل كننده تيروكسين
: شـود چنـد برابـر مـي T4مقدار كلـي
، افزايش توليـد T4كاهش از بين رفتن
T4) ۵۰-۳۰ (% ــزايش ــام T3 و T4اف ت
سرم
افزايش جريان خون كليوي و - ۳GFR
كـاهش : نس يد از پالسما اافزايش كلير
زايش يد پالسما، افـزايش دفـع يـد، افـ
نياز به دريافت يد
تامT3 و T4افزايش افزايش حجم پالسما-۴
از دست دادن يد -۵
(Deiodination)داخلي ي حلقه
T4 وT3
T3 و T4تسريع در از بين رفتن
سرمT4كاهش مادر از جفتT4 عبور -۶
ميزان يد داخل تيروئيد كافي - ۷
در زمان لقاح
ل عــدم كمبــود در ذخيــره يــد در طــو
بارداري
خانم باردار دچار كمبود يد
افزايش جريان خون كليوي و - ۱GFR
۱۰۰اگر ميـزان دريافـت يـد كمتـر از
ميكروگـرم در روز باشــد، كمبـود يــد
.قابل اهميت خواهد بود
ناكافي بودن ذخيره يد داخل - ۲
تيروئيد در زمان لقاح و دريافت
كم يد در زمان بارداري
هنگام بارداري كه با توجه به تغييرات
در خانم بـاردار بـا يـد كـافي در بـاال
يابـد آورده شد نياز به يد افزايش مـي
سـرم و افـزايش T4كه سبب كـاهش
TSH حتي در حدود طبيعي، و افزايش
.شود مي) گواتر(اندازه تيروئيد
تام سرم در حاملگي طبيعي T4 و T3افزايش غلظت
ده به تيروكسين افزايش گلوبولين متصل شوني نتيجه
(TBG)iiتغييرات. است TBG در اوايل حاملگي صورت گرفته
بارداري غلظت آن به دو برابر افزايش ۲۰ تا ۱۶و بين هفته
در حاملگي افزايش توليد و TBGافزايش غلظت علت ۱.يابد مي
استروژن زمان حاملگي . كاهش كليرانس پالسمايي آن است
ب آن را نيز در پالسما شده و تركيTBGسبب تحريك توليد
سرم زنان حامله يا درمان شده با استروژن . دهد تغيير مي
را نشان TBG مولكول )Sialylated( سياليه شده جزافزايش
منجر به مهار TBG افزايش سياليك اسيد در مولكول .دهد مي
ii- Thyroid binding globulin
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
همكارانو دكتر فريدون عزيزي تيروئيد و حاملگي ۴۹۳
ي موجود بر ويژههاي برداشت اين پروتئين توسط گيرنده
ه، بنابراين غلظت اين مولكول هاي كبدي گرديد سطح سلول
سنگين در پالسما كه نيمه عمر بيشتري نيز دارد، افزايش پيدا
در طي سه ماه اول حاملگي TBGغلظت افزايش ۱۲.كند مي
شود، افزايش حجم پالسما تا انتهاي حاملگي ادامه بارزتر مي
بنابراين، براي اينكه در غلظت تيروكسين آزاد . كند پيدا مي
جاد نشود، سرعت توليد تيروكسين به منظور تجمع تغييري اي
T4اند ها نشان داده پژوهش. بيشتر بايد افزايش پيدا نمايد
افزايش پيدا % ۵۰ در طي حاملگي حدود (T4)توليد تيروكسين
بالفاصله پس از زايمان شروع به TBG غلظت ۲.كند مي
هفته به ميزان طبيعي خود ۶ تا ۴كاهش نموده و در عرض
تام سرم نيز به T4 و T3زمان با آن غلظت هم. گردد يبرم
كه تيروئيد در صورتي. رسند مقادير قبل از بارداري خود مي
ياد تيروئيد با شرايط ي يد كافي باشد، غدهي طبيعي و ذخيره
كند و تظاهرات غيرطبيعي به وجود انطباق پيدا ميشده
تيروئيد هاي مواقعي كه اشكال در عمل سلولدر . آيد نمي
باشد و يا كمبود يد وجود داشته باشد، بزرگ شدن تيروئيد
۶.شود ها عارض مي و كاهش توليد هورمون
فيزيولوژي در زمان بارداري ي با توجه به تغييرات عمده
در خانم باردار TSH آزاد و T4ها به ويژه غلظت هورمون
دهد كه براي اي را نشان مي در سه ماهه اول تغييرات عمده
به عالوه ميانگين غلظت اين . زمان بارداري طبيعي است
ها در طول بارداري متفاوت از زنان غيرباردار است هورمون
).۳جدول (
ــدول ــت -۳ج ــه TSH آزاد و T4 غلظ ــه ماه ــرم در س س * بارداري
۵/۹۷صدك ۵/۲صدك †مقادير هورمون
T4 ليتر نانوگرم در صد ميلي( آزاد(
۹۲/۱ ۲۶/۰ ۹۶/۰±۰۳/۰ سه ماهه اول
۵۶/۱ ۵۱/۰ ۸۲/۰±۰۲/۰ سه ماهه دوم
۲۵/۱ ۶۵/۰ ۸۲/۰±۰۲/۰ سه ماهه سوم
TSH )ميکروواحد در ليتر(
۱۹/۲ ۲۴/۰ ۸۹/۰±۰۸/۰ سه ماهه اول
۹۵/۲ ۴۶/۰ ۱۷/۱±۰۸/۰ سه ماهه دوم
۷۸/۲ ۴۳/۰ ۱۶/۱±۰۸/۰ سه ماهه سوم
و Anti TPOاند، كرده مي مقادير مربوط به زنان سوئدي است كه يد كافي دريافت*
Anti tg ــي ــد و دارو مــصرف نم ــي بودن ــد منف ــن اســت در . كردن ــادير ممك ــن مق اي
انحـراف معيـار بيـان ±مقادير به صـورت ميـانگين † .هاي ديگر متفاوت باشد جمعيت
.اند شده
ميزان مورد نياز دريافت يد در دوران بارداري كمينه
ي آن در سبه محاي نحوه ميكروگرم تعيين شده كه ۲۵۰
مادر و هاي براي تامين احتياج. آورده شده است۴جدول
رشد مغزي جنين دريافت اين مقدار يد روزانه توسط زنان
در زمان شيردهي نيز مقادير کافي يد . باردار ضروري است
در شير مادر براي کودکاني که شير مادرخوار هستند
ا تضمين ضروري بوده و سالمت فعاليت تيروئيد شيرخوار ر
۱۳.نمايد مي
ميزان يد مورد نياز در زنان باردار و شيرده -۴جدول
ميكروگرم در روز بارداري
۱۵۰ نياز پايه يد
T4 ،۵۰-۴۰% ۱۰۰-۵۰افزايش نياز به
۵۰ و يد از مادر به جنينT4انتقال
؟ افزايش كليرنس كليوي يد
۳۰۰-۲۵۰
شيردهي
۱۵۰ نياز پايه يد
۷۵-۲۰۰ ز شيردفع يد ا
۵/۰ ميكروگرم يد در ليتر و ۱۵۰-۱۸۰(
) ليتر در روز۱/۱تا
۳۵۰-۲۲۵
(HYPOTHYROIDISM)كاري تيروئيد كم
۳/۰كـــاري باليني تيروئيد در زمان بارداري شيوع كــم
۱۴.اند گــــزارش شده% ۱۰كاري تحت باليني تا و كم% ۵/۰تا
تيروئيد زنان حامله كمبود يد كاري تـــرين علت كم شـــايع
باشد كه حدود دو بيليون نفر از ساكنين كره زمين را مي
اما در مناطقي كه يد كافي دريافت ۱۰.درگير نموده است
ترين عامل كنند، بيماري اتوايميون مزمن تيروئيد مهم مي
% ۱۵ تا ۵هاي ضد تيروئيد نزد بادي آنتي۱۵.شود محسوب مي
ين باروري وجود داشته و شيوع آن در از زنان سالم در سن
ديگر علل از . رسد مي% ۵۰ باال به TSHهاي حامله با خانم
درمان راديكال ي كاري تيروئيد در زمان بارداري سابقه كم
و يا ) دريافت يد راديواكتيو يا تيروئيدكتومي(پركاري تيروئيد
علل مركزي . اعمال جراحي تومورهاي تيروئيدي هستند
كاري تيروئيد در زمان بارداري كم) ـ هيپوفيز موسهيپوتاال(
Lymphocytic Hypophysitisتواند شامل نادر بوده و مي
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
۴۹۴ ايران متابوليسم و ريز درون غدد ي مجله ۱۳۹۲اسفند ، ۶ ي شماره, پانزدهمي دوره
باشد كه در طول حاملگي و يا در مراحل بعد از زايمان
هاي افتراقي علت نادرتري كه در تشخيص۱۶.گردد عارض مي
هاي بادي شود، وجود آنتي كاري تيروئيد مطرح مي كم
هرچند اين عارضه بسيار . باشد ميTSHده گيرنده مهاركنن
هاي مادري از بادي اينكه عبور اين آنتيبراينادر بوده اما
كاري گذراي تيروئيد كم كاري تيروئيد جنين و كمسببجفت
.شود گردد با اهميت تلقي مي دوره نوزادي مي
اند كه در مناطق كمبود يد شيوع ها نشان داده پژوهش
خانم هاي باردار به مراتب بيشتر از مناطق با يد كاري در كم
شكل ( برابر افزايش يابد ۹كافي است و حتي ممكن است تا
اين امر سبب خواهد شد كه تغييرات با اهميتي در رشد ). ۱
.سيستم عصبي مغزي جنين ايجاد گردد
كاري تيروئيد در زنان باردار در منطقـه شيوع كم -۱شكل برابر بيشتر از منطقه با كفايت ۹ به طور تقريبي كمبود يد اين تفاوت در هر سـه تريمـستر بـارداري ديـده . يد است
.شود مي
هفته اول بارداري كه تيروئيد جنين تشكيل نشده و ۱۰در
تواند مقادير كافي هورمون كه تيروئيد جنين نمي۱۶تا هفته
جنين وارد مادر از راه جفت به بدنT4تيروئيد توليد كند،
پس از ۵اند كه حتي در هفته نشان داده ها پژوهش. شود مي
در مايع آمنيوتيك و سلوميك وجود T4لقاح، مقاديري از
هاي فيزيولوژي در دسترس بودن هورمون۵جدول . دارد
در كمبود . دهد تيروئيد براي رشد مغزي جنين را نشان مي
ها يش نياز هورمونتواند به افزا از آنجا كه تيروئيد نمي،يد
هاي تيروئيد ترشح هورمون،در زمان بارداري پاسخ دهد
كه از جفت عبور T4 ميزان بنابراين ،كافي نخواهد بودمادر
امر اين . هاي عصبي اوليه را ندارد تكافوي رشد سلولكند مي
هايي در رشد مغزي و يادگيري اختالل تواند سبب بروز مي
۱۷- ۲۰.كودك در سنين مدرسه شود
هــاي فيزيولـوژي در دسـترس بـودن هورمـون -۵جـدول تيروئيد براي رشد مغزي جنين
قبل از شروع فعاليت تيروئيد جنين
در مايع آمنيوتيك و مايعات جنينT3 و T4وجود -
- T4 و T3از منشا مادري است
T3ها توسط اي و اشغال آن هاي هسته وجود گيرنده -
در مغزD3 و D2وجود -
عاليت تيروئيد جنينبعد از شروع ف
هاي تيروئيد از مادر ادامه انتقال هورمون -
- T3 مغز وابسته به تغيير T4 و وجود D2 و D3 است نه T3
سرم
- T4 طبيعي مادر مغز جنين را از كمبود T3كند محافظت مي
- T3 طبيعي و كاهش T4 در مادر كمبود T3 در مغز را جبران
.كند نمي
ي جنين قسمت عمده كه تيروئيد ۱۶پس از هفته
نياز به جنين ،كند هورموني او را تامين ميهاي احتياج
.)۲شكل (دريافت يد دارد
هاي مختلف جنينـي از دو سرم در هفته T4 ميزان -۲شكل مراحل رشد سيستم تمامدر . منشا مختلف مادري و جنيني
مغزي، وجود هورمون تيروئيد ضروري است كـه -عصبيشود و پس از آن اهه اول از منشا مادري تامين مي در سه م
. از منشا تيروئيد جنين استT4قسمت عمده
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
يد كافي كمبود يد
سه ماهه اول هه دوم سه ما كل بارداري سه ماهه سوم
زمان بارداري
كمر
اد م
يدوئ
يري ت
ارك
)صد
در(
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
همكارانو دكتر فريدون عزيزي تيروئيد و حاملگي ۴۹۵
ها از تيروئيد جنين موارد كمبود يد، ترشح هورموندر
تيروئيد مادر نيز كم كار به دليل اين كهكافي نخواهد بود و
مغزهاي رشد سلول. تواند اين عيب را جبران نمايد است نمي
شود و كمبود يد در اين شروع مي۳-۵هاي ه مااز حدود
دوران ضايعات غيرقابل جبران را در رشد مغزي جنين ايجاد
كند كه حتي پس از تولد هم با مصرف قرص مي
اين عارضه به طور كامل از . شود لووتيروكسين جبران نمي
در زيرا . كاري مادرزادي تيروئيد متمايز است بيماري كم
ي تيروئيد، تيروئيد جنين تشكيل نشده و يا كاري مادرزاد كم
كار است، ولي تيروئيد مادر به خوبي فعاليت دارد، كم
هاي تواند رشد سلول از جفت ميT4بنابراين از راه عبور
چنين افرادي در . تكافو نمايد مغزي را در زندگي داخل رحمي
كاري را ندارند ولي در صورت عدم هنگام تولد عاليم كم
كاري تيروئيد ظاهر شده و رشد به سرعت عاليم كمدرمان
دچار ، سالگي ادامه دارد۲هاي مغزي كه تا مابقي سلول
اگر در هنگام تولد بيماري تشخيص ،بنابراين. شود اشكال مي
مانع از بروز هر T4داده شود، تجويز مقادير مناسب
مغزياي شده و اين افراد با مصرف تيروكسين رشد عارضه
را داشته و يادگيري مناسبي در سنين كاملي نسبيبه طور
.)۶جدول (مدرسه و در طول عمر خواهند داشت
كاري تينيسم نورولوژيك و كم هاي بين كر تفاوت -۶جدول مادرزادي تيروئيد درمان نشده
يافته
باليني
تينيسم كر
نورولوژيك
كاري مادرزادي كم
تيروئيد
بيشتروجود دارد، عقب افتادگي ذهني
شديد
وجود دارد، با شدت كمتر
وجود به طور معمول كر و اللي
دارد
غايب
غايب موجود استبيشتر ي مغزيديپلژ
عقب افتادگي رشد بيشتر طبيعي قد و قامت
جسمي
كاري بدون عاليم كم وضعيت عمومي
تيروئيد
پوست خشك و خشن،
صداي كلفت
برگشت مختل و كند سريع ها رفلكس
هاي ولتاژ كم، ساير يافته طبيعي لبينوار ق
كاري كم
فيزها ديسژنزي اپي طبيعي راديولوژي انتهاها
بالفاصله پس از تولد قبل از ميانه حاملگي پيشگيري
اثرات مفيد با مصرف هيچ T4اثرات درمان با
پس از تولد
ي ــاي عصبــه رشد سلولهاي وارد شديد اختاللــم
ولي بسياري از كودكان از صدمات نادر است ) كرتينيسم(
نيز برند و بيش از نيمي مغزي به درجات مختلف رنج مي
).۳شكل (كاري تيروئيد را دارند كاهش انرژي به دليل كم
مـوارد شـديد . اثرات كمبود يـد در دوران جنينـي -۳شكل شود كه نادر است ولي كمبود متوسط سبب كرتينيسم مي
مغزي را ي تواند درجات مختلفي از صدمه و حتي خفيف مي .در كودكان و نوجوانان بروز دهد
۲۵۰در زمان شيردهي نيز نياز روزانه مادر به يد حدود
مقاديري از يد از راه شير دفع زيرا . باشد ميكروگرم مي
رسد در مناطقي كه با مصرف نمك يددار، نظر ميبه . شود مي
ارداري و شيردهي مقدار دوران ب در ،دريافت يد كافي است
كه كند، به شرط اين مصرف يد از راه نمك كفايت مي
۲۱.هاي يددار حاوي مقدار كافي يد باشند نمك
افزايش وزن، انندهايي م عاليم و نشانه:تظاهرات باليني
افزايش حساسيت به سرما و پوست خشك ممكن است
مانند كاري تيروئيد را مطرح نمايند، اما عاليمي احتمال كم
حالي، خواب آلودگي و يبوست ممكن احساس ضعف و بي
است با تغييرات زمان بارداري تداخل داشته و مورد توجه
به دليل اين كه بيشتر بيماران بدون عالمت . قرار نگيرند
هاي جزيي و بررسي هستند، توجه به عاليم و نشانه
ر سيستماتيك بيمار در اولين ويزيت پره ناتال ضروري به نظ
.رسد مي
هاي عملكرد تيروئيد تنها با انجام آزمون:تشخيص
كاري تيروئيد در زمان بارداري پي توان به تشخيص كم مي
سرم باالتر از TSHتوجه شود كه در زمان بارداري . برد
كاري تيروئيد را مطرح ميکروواحد در ليتر احتمال كم۵/۲
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
۴۹۶ ايران متابوليسم و ريز درون غدد ي مجله ۱۳۹۲اسفند ، ۶ ي شماره, پانزدهمي دوره
كاري باليني كمگيري تيروكسين آزاد به افتراق نموده و اندازه
از نوع تحت باليني ) طبيعيتر از تيروكسين آزاد پايين(
.ايدــنم آن كمك مي) طبيعيي تيروكسين آزاد در محدوده(
رم ـروگــ ميک۵/۷ر از ــرم، غلظت كمتــتام س T4ورد ــدر م
تلقي كاهش تيروكسين خون به عنوان ليتر در صد ميلي
هاي ضد تيروئيدي از يباد گيري سطح آنتي اندازه. گردد مي
منشا اتوايميون بودن كم كاري را اثبات Anti-TPOجمله
۲۲.نمايند مي
:آمدهاي حاملگي تاثير هيپوتيروئيدي مادر بر پي
كاري تيروئيد و اي كه بين كم شده ارتباط شناختهبرخالف
باروري وجود دارد، بروز حاملگي در زنان ميزان كاهش
پذير ويژه در اشكال خفيف امكانكاري تيروئيد به دچار كم
بارداري، اين افراد در معرض ي ولي در صورت ادامه،است
هم . گيرند خطر عوارض زودرس و ديررس حاملگي قرار مي
عوارض حاملگي و هم عوارض جنيني نزد زنان حامله مبتال
كاري باليني تر بوده كه در كم كاري تيروئيد شايع به كم
۲۳- ۲۸.باشند ع تحت باليني آن ميتيروئيد شديدتر از نو
خوني، كم:ترين عوارض حاملگي در مادر شامل مهم
اكالمپسي، خونريزي بعد از زايماني، اختالل عملكرد قلب، پره
جفت و افزايش نياز به سزارين و در جنين و نوزاد ن جدا شد
سندرم زجر تنفسي، نارس بودن، كم وزن بودن تاخير : شامل
هاي مادرزادي، مرگ داخل اهنجاري، نرشد داخل رحمي
نشان داده شده كه ۲۹.باشند نوزادي ميي رحمي يا دوره
هورمون تيروئيد مادر در خون جنين وجود داشته و اثر
هاي حيواني ايفا بازدارنده در بروز كم كاري تيروئيد نزد مدل
ي هاي هورمون تيروئيد در هسته وجود گيرنده۳۰.كند مي
هشتم ي عصبي جنين در حدود هفتهسيستم هاي سلول
حاملگي و مقادير فيزيولوژي از تيروكسين آزاد مادر در مايع
به . اند آمنيوتيك در طي سه ماه اول حاملگي به اثبات رسيده
طور كلي شواهد زيادي وجود دارند كه داللت بر تاثير
از ۳۱.نمايند هاي تيروئيد بر رشد و نمو مغز نوزاد مي هورمون
ه توليد هورمون توسط تيروئيد نوزاد تا اوايل سه آنجا ك
هاي هورمون، بنابراينگيرد دوم حاملگي صورت نميي ماهه
كنند مهمترين منبع تامين تيروئيد مادر كه از جفت عبور مي
هاي اول زندگي در ماههورمون تيروئيد مورد نياز جنين
باليني متعددي نشان هاي پژوهش. باشد داخل رحمي مي
هاي رشد عصبي ـ اند كه خطر بروز اختالل در اندكس هداد
هاي يادگيري در مدرسه و توانايي(IQ)رواني، بهره هوشي
كاري تيروئيد متولد نزد كودكاني كه از مادران دچار كم
IQ)كه شيوع ضريب هوشي به طوري؛اند، باال است شده
score) اد تر از ميانگين افر انحراف معيار پايين۲ بيش از
و نزد %۴كنترل، نزد كودكان متولد شده از مادران سالم
%۱۳مي نكودكان متولد شده از مادران دچار هيپوتيروكسي
۳۲- ۳۹.گزارش شده است
۴۱ و هند۲۰ ايتاليا۴۰هاي انجام شده از اسپانيا پژوهش
رواني ممكن است نزد ـهاي عصبي اند كه اختالل نشان داده
جنيني و نوزادي خود ي در دورهكودكان به ظاهر سالمي كه
يا مادران با كمبود يد و درجات مختلف از كم كاري تيروئيد
بررسي . ي ظاهر شودياند به گونه بسيار جز روبرو بوده
در ۴۲عزيزي و همكاران توسط ۱۳۷۰ مشابهي كه در سال
ايران انجام شد نيز مويد كاهش ضريب هوشي، عقب افتادگي
عمال پسيكوموتور در تعدادي از خفيف ذهني واختالل در ا
باشد تهران ميي ظاهر سالم ساكن در حومهه آموزان ب دانش
.اند زيسته كه در مناطق با كمبود يد به دنيا آمده و مي
باليني در تحت كاري امروزه توجه خاص به موارد كم
۴۳ نگرو و همكارانهاي بررسي. دوران حاملگي شده است
Anti طبيعي ولي TSHدي كه داراي اند كه در افرا نشان داده
TPO مثبت در سه ماهه اول حاملگي هستند، درمان با
و نيز عوارض TSHتواند از افزايش لووتيروكسين مي
بنابراين غربالگري براي افرادي كه . حاملگي جلوگيري نمايد
.در معرض خطر هستند، مورد توجه خاص قرار گرفته است
:ئيد در دوران بارداريكاري تيرو مالحظات درماني كم
كاري تيروئيد مادر تجويز تيروكسين درمان انتخابي كم
كاري تيروئيد هاي حامله مبتال به كم خانم.شود محسوب مي
هاي نياز به دوز جايگزين تيروكسين بيشتري نسبت به خانم
ها كه قبل از حاملگي از تيروكسين غيرحامله داشته و آن
% ۵۰ تا ۳۰شان در طول بارداري اند نياز نموده استفاده مي
۱۵۰ تا ۱۰۰درمان با شروع ۴۴- ۴۶.كند افزايش پيدا مي
ميكروگرم در روز از لوتيروكسين بوده و دوز جايگزيني
ميكروگرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن ۴/۲ تا ۲كامل آن
كاري تيروئيد شديد در مواردي كه كم.در روز خواهد بود
مودن سريع منبع خارج تيروئيد باشد، به منظور طبيعي ن
توان تيروكسين را با دو هورمون، براي چند روز اول مي
هاي در خانم. برابر دوز نهايي آن به بيمار تجويز نمود
بارداري كه قبل از حاملگي از تيروكسين استفاده
اند، افزايش نياز به تيروكسين ممكن است در نموده مي
ميزان افزايش دوز . شود بارداري عارض ۶ الي ۴هاي هفته
اول بستگي به علت ي تيروكسين در دوران بارداري در درجه
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
همكارانو دكتر فريدون عزيزي تيروئيد و حاملگي ۴۹۷
كاري تيروئيد و وجود يا عدم وجود بقايايي از نسج كم
بعد از درمان با يد (ج تيروئيد سن فاقد نا بيمار۴۷.تيروئيد دارد
زادي راديواكتيو يا تيروئيدكتومي توتال و يا آژنزي مادر
به هاشيموتو كه بيماران مبتال به بيمارينسبت به ) تيروئيد
ها موجود است، از نسج تيروئيد در آنبقاياييطور معمول
توصيه اكيد . نياز بيشتري به تيروكسين خواهند داشت
كاري تيروئيد است و تمايلي گردد در خانمي كه دچار كم مي
كه انجام شود و در صورتيTSHبه بارداري دارد، آزمايش
در ليتر است دوز لووتيروكسين واحد ميکرو۵/۲ بيشتر از
گيري در ماه اول بارداري اندازهTSHافزايش يابد و دوباره
زان افزايش دوز بر اساس يك قانون ساده، مي.گردد
اوليه TSHتيروكسين در زمان بارداري بستگي به ميزان
واحدميکرو TSH=۵-۱۰ ي در محدوده. بيمار خواهد داشت
۵۰ تا ۲۵ر افزايش تيروكسين در زمان حاملگي در ليتر مقدا
در ليتر واحدميکرو TSH=۱۰-۲۰ميكروگرم در روز، براي
<۲۰TSH ميكروگرم در روز و براي ۷۵ تا ۵۰مقدار
ميكروگرم در روز ۱۰۰ تا ۷۵در ليتر، مقدار واحدميکرو
سرم در عرض TSH تيروكسين آزاد و سطح ۴۸.خواهد بود
آل ايده. گيري شوند مان بايد اندازهيك ماه پس از شروع در
آن است كه دوز تيروكسين به طوري تنظيم گردد كه ميزان
TSHدر ليتر ميکروواحد۵/۲ كمتر از ي سرم را در محدوده
ي عملكرد تيروئيد به محدودههاي شاخصوقتي . حفظ نمايد
. هفته ضروري است۸ الي ۶ها هر طبيعي رسيدند كنترل آن
بعد از زايمان نياز به كاهش دوز لوتيروكسين بيشتر بيماران
هفته بعد از زايمان صورت ۴خواهند داشت، كه بايد در طي
.پذيرد
(THYROTOXICOSIS)پركاري تيروئيد
پركاري تيروئيد در زمان حاملگي به طور نسبي
تخمين زده % ۱ تا ۱/۰غيرشايع بوده و شيوع آن بين
وز در حاملگي ك تيروتوكسيي عوامل ايجادكننده۴۹- ۵۱.شود مي
همان عواملي هستند كه در افراد عمومي جامعه منجر به
نيز در زمان اي به عالوه علل ويژه. گردند پركاري تيروئيد مي
ترين علت پركاري تيروئيد شايع. حاملگي مسئول آن هستند
تر برابر شايع۱۰ تا ۵ كه نزد زنان باشد ميبيماري گريوز
%۸۵ع آن در سنين باروري است و شيوي بيشينه ،است
۵۲،۵۳.شود اري تيروئيد زمان حاملگي را شامل ميــموارد پرك
، گواتر (Toxic adenoma)عواملي از جمله آدنوم منفرد سمي
، تيروئيديت (Toxic multinodular goiter)ندولر سمي مولتي
تحت حاد، تيروتوكسيكوز ناشي از يد، يا تيروتوكسيكوز
Thyrotoxicosis)ف هورمون تيروئيد ناشي از مصر
factitia)مول هيداتيفرم نيز بايد . داراي شيوع كمتري هستند
به عنوان يك عامل بالقوه تيروتوكسيكوز در دوران بارداري
علل بسيار نادر تيروتوكسيكوز در . در نظر گرفته شود
Struma ovarii و Hyperplacentosisدوران حاملگي
سببتواند نيز ميhCGك تيروئيد توسط تحري۴۶- ۵۶.هستند
۵۷.تيروتوكيسكوز گذرا در نيمه اول بارداري گردد
بروز استفراغ در سه ماه اول حاملگي شايع بوده و ممكن
تهوع طوالني . حاملگي ادامه داشته باشد۱۵ ي است تا هفته
هاي شديد در اوايل حاملگي كه منجر به مدت توام با استفراغ
،هيدراتاسيون و كتونوري گرددد وزن، %۵كاهش بيش از
اين . شود ناميده ميHyperemesis gravidarumتحت عنوان
. در سرم همراه استhCGحالت با افزايش قابل توجه غلظت
هاي باالي تيروكسين آزاد و اين افراد غلظت%۶۰ تا ۳۰
و درصد دهند در سرم را نشان ميTSHكاهش قابل توجه
ي پركاري تيروئيد ـا دچار عاليم بالينه ي از آنــــكم
" پركاري تيروئيد زمان حاملگي"گردند كه تحت عنوان مي
(Gestational hyperthyroidism) يا تيروتوكسيكوز گذراي
بيماري گريوز . شود از آن نام برده مي i (GTT)زمان حاملگي
۵۸. بروز نمايدHyperemesisنيز ممكن است توام با
:ركاري تيروئيد در دوران بارداريتشخيص باليني پ
به علت شيوع تشخيص پركاري تيروئيد در دوران بارداري
عاليمي مانند خستگي، اضطراب، طپش قلب، عدم تحمل به
و سوفل ها گرما، پوست گرم و مرطوب، لرزش دست
حاملگي طبيعي، ممكن است مشكل كلينيكي طيسيستولي
ميكزادم قسمت ،وپاتياما وجود گواتر، افتالم. ايجاد نمايد
ها از جدا شدن ناخن و(Pretibial myxedema)قدامي ساق
به تشخيص بيماري گريوز كمك (Onycholysis)بستر خود
عدم افزايش وزن در دوران بارداري يا كاهش وزن .نمايد مي
برخالف اشتهاي خوب نيز عالمت خوبي براي پركاري
طور معمول در تيروتوكسيكوز حاملگي، به. تيروئيد است
اواسط يا اواخر سه ماه اول بارداري بروز نموده و بيشتر
استفراغ و از . باشد فاقد عاليم كالسيك پركاري تيروئيدي مي
توانند تنها عاليم اين نوع از پركاري دست دادن وزن مي
مانند . است، باشندhCGتيروئيد كه ناشي از تاثير
عاليت بيماري گريوز در هاي اتوايميون ديگر، ميزان ف بيماري
كه در طوريه ب،طول حاملگي ممكن است نوسان پيدا نمايد
i- Gestational transient thyrotoxicosis
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
۴۹۸ ايران متابوليسم و ريز درون غدد ي مجله ۱۳۹۲اسفند ، ۶ ي شماره, پانزدهمي دوره
اول حاملگي بر شدت آن افزوده شده و به تدريج ي سه ماهه
در طي مراحل بعدي حاملگي بهبودي نشان داده و دوباره
به ندرت زايمان، . كمي بعد از زايمان عاليم آن تشديد يابد
بارداري ممكن است سبب تشديد سزارين و يا عفونت در طي
پركاري و بروز طوفان تيروئيدي در بيمار مبتال به پركاري
.گرددتيروئيد
تشخيص آزمايشگاهي پركاري تيروئيد در دوران
هاي بارداري كه احتمال پركاري تيروئيد در خانم:بارداري
و T3 ،T4گيري غلظت سرمي ها وجود دارد نياز به اندازه آن
TSHي بادي ضد گيرنده و آنتي (TRAbi) TSHبه . دارند
۱/۰ كمتر از TSHدار اران عالمتــــام بيمــــطور تقريبي تم
و T3چنين، افزايش غلظت سرمي و هم در ليترواحدميكرو
T4هاي وجود اين تفسير آزمونبا . دهند آزاد را نشان مي
ير عملكرد تيروئيد در زمان بارداري بايد با در نظر گرفتن تاث
hCG بر TSHناشي از هاي تيروئيد سرم و تغييرات هورمون
در اواخر سه . پذيردصورت در حاملگي طبيعي TBGافزايش
سرم به بيشينه hCGكه غلظت ماهه اول بارداري يعني زماني
هاي باردار با عملكرد از خانم%۲۰رسد نزد مقدار خود مي
ت گذرا صور سرم ممكن است بهTSH غلظت طبيعيتيروئيد
در ۵۹،۶۰. در ليتر كاهش پيدا نمايد ميكروواحد۴/۰به كمتر از
اول ي در نيمهي طبيعي تر از محدوده پايينTSHنتيجه
در . عنوان وجود پركاري تيروئيد تلقي گردده حاملگي نبايد ب
% ۵ و ۱۰ بارداري نيز به ترتيب دوم و سومي سه ماهه
كمتر از TSH بيعي طتيروئيدبا عملكرد هاي باردار خانم
.مقادير طبيعي دارند
هاي گيري هورمون در ارتباط با انتخاب روش اندازه
ي در ي جزهاي اختاللتيروئيد كه با دقت بيشتري بتواند
عملكرد تيروئيد را از تغييرات فيزيولوژي زمان حاملگي
غلظت تيروكسين تام . افتراق دهد، اختالف نظر وجود دارد
(Total T4)گي طبيعي تحت تاثير افزايش سريع در حامل
TBG قرار داشته، بنابراين به منظور تخمين عملكرد تيروئيد
در زمان حاملگي، مقادير طبيعي مربوط به زمان غيربارداري
نانومول در ۱۵-۵۰ليتر يا صد ميلي ميکروگرم در ۱۲-۵(
ضرب نمود تا ميزان طبيعي ۵/۱آن را بايد در عدد ) ليتر
-۲۲۵ يا ليتر ميکروگرم در صد ميلي۵/۷-۱۸ (زمان بارداري
اين يادآوريوجود اين با . به دست آيد) نانومول در ليتر۷۵
Total) داراي اهميت است كه ميزان تيروكسين تام نيزنكته
i -TSH receptor antibody
T4)كفه هاي حاملگي به در حوالي نيمهii نــبنابراي ،رسد مي
عتبر دوم حاملگي مي نيمهتا شده تنها ادـــي ي هــمحاسب
(Free T4)گيري مستقيم تيروكسين آزاد اندازه.خواهد بود
تري از غلظت هورمون آزاد تيروئيد در سرم تخمين دقيق
گيري نيز تحت تاثير تغييرات مشخص اما اين اندازه،باشد مي
. در حاملگي است) ، آلبومين و غيرهTBGتغييرات (سرمي
ي در طي سه ماه اول حاملگي افزايش مختصر و گذراي
)hCGبه علت اثرات تيروتروپيك (تيروكسين آزاد سرم
ه شده كه به تدريج در طي مراحل بعدي حاملگي بحاصل
در شرايط با يد كافي، ۶۱.يابد اي كاهش مي طور پيشرونده
كاهش فيزيولوژي تيروكسين آزاد در طي سه ماهه دوم و
كه در شرايط با در حالي،بوده% ۱۰سوم حاملگي حدود
هر صورت توصيه در .يابد كاهش مي% ۲۵ تا ۲۰د يد به كمبو
در حاملگي T4اين است كه بهترين آزمون براي تعيين ميزان
(T3 RU) توسط رزين T3 و جذب كل T4گيري همان اندازه
.باشد مي
Hyperemesis gravidarumزنان دچار % ۶۰حدود
سرم كمتر از طبيعي داشته و نزديك به (TSH)تيروتروپين
ها نيز افزايش غلظت تيروكسين آزاد را نشان آن% ۵۰
در مواردي كه افتراق اين حالت از بيماري گريوز ۶۲.دهند مي
و (total T3) تام T3ري غلظت ــگي ود اندازهـــش مطرح مي
T3 resin uptake(T3RU)در . ممكن است كمك كننده باشند
سو مبتاليان به استفراغ شديد حاملگي به علت گرسنگي و
بنابراين غلظت ، كاهش يافتهT3 به T4تغذيه تبديل محيطي
T3 اندكس ها آن% ۱۲ تام سرم پايين بوده و تنها T3 آزاد
(FT3Iiii) باال خواهند داشت .
هاي بادي در بيماران مبتال به بيماري گريوز غلظت آنتي
) تيروگلوبولين و ضدپراكسيداز بادي ضد آنتي(تيروئيد ضد
TSH(TRAb)بادي ضدگيرنده ها آنتي آنبيشترباال بوده و
تحت تاثير TRAbاز آنجا كه توليد . هستندگيري قابل اندازه
گردد، دوم حاملگي متوقف ميي تعديل سيستم ايمني در نيمه
گيري بودن آن بستگي به سن حاملگي قابل اندازه،بنابراين
در سه ماه اول حاملگي TRAb اگرچه وجود ۶۱.خواهد داشت
پركاري ي براي افتراق بيماري گريوز از ساير علل ايجادكننده
كننده است، بنابراين به كارگيري اصلي اين تيروئيد كمك
يت پركاري عبيني وض دوم و براي پيشي آزمون در سه ماهه
سير كالسيك بيماري گريوز در .تيروئيد در نوزاد خواهد بود
ii - Plateau
iii -Free T3 index
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
همكارانو دكتر فريدون عزيزي تيروئيد و حاملگي ۴۹۹
در سه ماه اول دوران حاملگي بيشتر تشديد پركاري تيروئيد
. حاملگي و بهبود تدريجي آن در طي نيمه دوم حاملگي است
تواند ناشي از بهبود تدريجي گريوز در طي حاملگي مي
:عوامل زير باشد
تعديل نسبي عملكرد سيستم ايمني كه با كاهش ) الف
همراه است TRAbتدريجي توليد
مادر كه سبب كاهش غلظت TBGافزايش قابل توجه ) ب
. گردد مي) FT4 و FT3(هاي آزاد تيروئيد ونهورم
ادرار به علت افزايش كليرانس راه دفع اجباري يد از )ج
كليوي آن در طي حاملگي
ها تغيير در توليد سيتوكين)د
براي TSH ي هاي ضد گيرنده ديبا تغيير توليد آنتي) ه
.iهاي نوع مهاركننده بادي افزايش آنتي
ممكن است حتي چندين سال توسط مادرTRAbتوليد
پس از گذشت تيروئيدكتومي، دريافت يد راديواكتيو و يا
در نتيجه . تيروئيد ادامه پيدا كند درمان كامل با داروهاي ضد
به منظور ارزيابي خطر بروز تيروتوكسيكوز در جنين و
در اوايل حاملگي TRAbگيري نوزاد اين مادران، اندازه
.شود توصيه مي
آمدهاي وتوكسيكوز زمان حاملگي بر پيتاثير تير
خطر عوارض براي مادر و نوزاد بستگي مستقيم به :حاملگي
مدت پركاري تيروئيد و ميزان كنترل آن در طـي طول
تيروتوکسيکوز درمان نشده با خطر بااليي از . بارداري دارد
اختالل عملکرد بطن چپ مادر ۵۲،۵۶،۶۱.بروز عوارض توام است
سقط، افزايش ۶۴، کريز تيروئيد۶۳،تقاني قلبو نارسايي اح
فشار خون زمان بارداري، مرگ داخل رحمي جنين، نارس
کاري مرکزي و کم ۶۵بودن نوزاد، تولد نوزاد با وزن کم
بررسي در يك .باشند ميترين عوارض شايع۶۶تيروئيد نوزاد
هاي باردار خطر بروز زايمان زودرس نزد خانم۶۰انجام شده
درمان شده به طور نسبي، %۸۸يك درمان نشده تيروتوكس
چنين هم. بوده است%۸ و درمان كافي دريافت نموده، ۲۵%
سي، خطر بروز ر برد بيمار مور۴۵۰نزد نشان داده شده
ح زير شره عوارض در بين بيماران درمان شده و نشده ب
، نارسايي %۲۲ تا ۱۴در مقابل % ۷پره اكالمپسي : بوده است
در % ۲و طوفان تيروئيدي % ۶۰در مقابل % ۳ احتقاني قلب
۶۷،۶۸%.۲۱مقابل
i - Blocking antibody
عملكرد تيروئيد نزد هاي اختاللدرصد قابل توجهي از
هايي كه قادر به عبور از جفت بادي آنتيي زنان با واسطه
كاري يا ز كمو احتمال بر، بنابراين.گردد ميباشند ايجاد مي
د وجود خواهد ايمني در نوزاي پركاري تيروئيد با واسطه
هاي بادي مبتال به بيماري گريوز داراي آنتيزنان . داشت
توانند اثر مهاري يا تحريكي هستند كه ميTSH ي ضدگيرنده
هاي مهاري بادي آنتي. تيروئيد جنين داشته باشندي بر غده
. هيپوتيروئيدي گذراي زمان نوزادي شوندسببممكن است
ريكي در مادر باال بوده و هاي تح بادي كه توليد آنتيزماني
دوم حاملگي شروع به كاهش نكند، خطر ي ميزان آن در نيمه
۶۹.بروز تيروتوكسيكوز در جنين و نوزاد افزايش خواهد يافت
پركاري نوزادان مادران مبتال به بيماري گريوز دچار % ۵ تا ۱
هاي تحريكي از بادي ناشي از عبور آنتيتيروئيدي نوزادي
كلي ميزان بروز اين عارضه به طور ه ب. دندگر راه جفت مي
هاي مهاري و تحريكي بادي دليل وجود تعادل بين توليد آنتي
چنين، دريافت داروهاي ضدتيروئيدي توسط مادر پايين و هم
بروز گريوز نوزادي ارتباط مستقيمي با عملكرد . باشد مي
عوامل خطر براي بروز پركاري تيروئيد . تيروئيد مادر ندارد
نوزاد مبتال در حاملگي قبلي، ي نوزادي شامل سابقهي ورهد
بادي ضدگيرنده دريافت يد راديواكتيو و باال بودن تيتر آنتي
TSH)TRAb (احتمال خطر پركاري ۷۰.در حوالي زايمان است
توان با انجام اولتراسونوگرافي جنين تيروئيد جنين را مي
يش تعداد ضربان هاي مبتال گواتر، افزا جنين .ارزيابي نمود
حرك و تسريع رشد استخواني را ش تيقلب، تاخير رشد، افزا
پركاري تيروئيد جنين مسجل چنانچه ۷۰،۷۱.دهند نشان مي
۴۰۰ تا ۲۰۰ به مقدار (PTU)شود تجويز پروپيل تيوراسيل
گرم ميلي۲۰-۳۰ به مقدار (MMT)مازول يا متيو گرم ميلي
بروز گواتر در جنين علت . در روز براي مادر ضروري است
TRAbتواند عبور داروهاي ضدتيروئيدي و يا اين مادران مي
.از راه جفت باشد
کنترل پرکاري :درمان پركاري تيروئيد در زمان حاملگي
جنين ,تيروئيد به منظور پيشگيري از بروز عوارض در مادر
هدف از درمان حفظ وضعيت . و نوزاد ضروري است
باالي يوتيروئيدي و يا مختصر متابوليكي مادر در حد
كاري يا پركاري تيروئيد با اجتناب از خطر بروز كمكاري رپ
. باشد تيروئيد جنين با كمينه مقدار داروهاي ضد تيروئيد مي
(TRAb) بادي ضد گيرنده تيروتروپين ارزيابي غلظت آنتي
۲۲ ي بادي بعد از هفته غلظت اين آنتي. ضروري است
ريوز ــشتر بيماران مبتال به بيماري گبارداري در بي
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
۵۰۰ ايران متابوليسم و ريز درون غدد ي مجله ۱۳۹۲اسفند ، ۶ ي شماره, پانزدهمي دوره
د که در چنين مواردي احتمال بروز ـباش باال مييمختصر
تواند با تيروتوکسيکوز در جنين بسيار کم بوده و پزشک مي
اطمينان از دوزهاي پائين داروهاي ضد تيروئيدي استفاده
برابر ۵ تا ۳بادي بيش از که غلظت اين آنتي در صورتي. نمايد
باشد احتمال بروز پرکاري تيروئيد در جنين باال بوده طبيعي
و براي کنترل آن نياز به تجويز دوزهاي باالتر داروهاي ضد
. باشد تيروئيد نزد مادر مي
، (PTUi) د تيروئيد شامل پروپيل تيوراسيلـاي ضـداروه
MMI) مازول متي ii) که در کبد به متي ( و کاربي مازول
نترل بيماري به يک نسبت موثر در ک) شود مازول تبديل مي
به تازگي خطر مسموميت کبدي پروپيل ۷۲.باشند مي
چندين مورد از . تيوراسيل مورد توجه قرار گرفته است
مسموميت کبدي با پروپيل تيوراسيل که منجر به پيوند کبد
گرديده و حتي مرگ ناشي از اين عارضه گزارش
مسموميت کبدي تواند سبب متي مازول نيز مي۷۳،۷۴.اند شده
هرچند ميزان بروز ۷۵.تر از نوع کلستاتيک گردد خفيف
مسموميت کبدي با پروپيل تيوراسيل و عوارض جنيني
باشد سازمان غذا و داروي امريکا مازول بسيار پائين مي متي
(FDA) و انجمن تيروئيد آمريکا (ATA) مصرف پروپيل
را براي سه تيوراسيل در درمان پرکاري تيروئيد زنان باردار
مازول ماه اول بارداري توصيه نموده که پس از آن به متي
آپالزي مادرزادي عوارض ديگري از جمله۷۶.يابد تغيير مي
مازول گزارش با متييمرنال و آترزي اكوتيس، آترزي كو
موضعي در ي يک ضايعهآپالزي مادرزادي كوتيس. اند شده
مادرزادي قسمتي از بوده که به طور پاريتال جمجمهي ناحيه
اين عارضه . اي وجود ندارد پوست اين ناحيه به صورت سکه
در گروه کوچکي از نوزادان متولد شده از مادراني که در
گزارش ،اند نموده مازول استفاده مي زمان بارداري از متي
ه در جمعيت عمومي ــ ميزان بروز اين عارض۷۷،۷۸.شده است
آترزي (مازول بريوپاتي متيآم. از نوزادان است% ۰۳/۰در
نيز در نوزاداني که مادرانشان در سه ) نال و آترزي مرياكو
اند ديده مازول بوده ماهه اول بارداري تحت درمان با متي
شيوع اين عوارض در جمعيت عمومي براي ۷۹،۸۰.شده است
نال يک در ا نوزاد و براي آترزي کو۲۵۰۰آترزي مري يک در
عوارض جانبي داروهاي ضد تيروئيد .باشد نوزاد مي۱۰۰۰
موارد از بيماراني که تحت درمان اين داروها قرار % ۵ تا ۳در
رين عوارض در مورد هر ـت ايعــش. گردد ايجاد مي،گيرند مي
i -Propil-thyuracil
ii - Methimazole
هاي راسيل خارش و راشمازول و پروپيل تيو دو داروي متي
. باشند جلدي مي
تيروئيدي و هورمون از تجويز توام داروهاي ضد
به مادر بايد اجتناب نمود، زيرا عبور ) لوتيروكسين(تيروئيد
تيروئيدي از جفت بيشتر از لوتيروكسين بوده، داروهاي ضد
كاري تيروئيد تواند جنين را از خطر بروز كم بنابراين نمي
شود به عالوه تجويز لووتيروكسين سبب مي .مصون سازد
راي تنظيم سرم كه شاخص خوبي بT4گيري غلظت كه اندازه
.دوز داروي ضدتيروئيد باشد، اهميت خود را از دست بدهد
در (گرم ميلي۴۵۰ تا ۱۰۰ روزانه PTUکننده دوز شروع
در . گرم در روز است ميلي۲۰ تا ۱۰مازول و متي) سه وعده
توان درمان را تري دارند مي بيماراني که عاليم باليني خفيف
PTUگرم از ميلي۵۰ل يا مازو گرم در روز از متي ميلي۱۰با
در بيشتر بيماران بهبودي باليني . ساعت شروع نمود۸هر
% ۵۰ هفته درمان ايجاد شده و در بيش از ۶ تا ۲پس از
هفته به ۸ تا ۳هاي عملکرد تيروئيد در عرض بيماران آزمون
داروهاي ي دوز روزانه۷۵.گردد مي طبيعي بري محدوده
هاي آزمون ر اساس يافته هفته ب۴ تا ۲ضدتيروئيد هر
سرم ممکن است TSHغلظت . شوند تيروئيد تغيير داده مي
ول بارداري برخالف طبيعي شدن ــها و حتي در تمام ط هفته
. پائين قرار داشته باشدي هاي تيروئيد در محدوده هورمون
ي در بيشتر بيماران نياز به داروهاي ضد تيروئيد در نيمه
برخي از بيماران که گواتر . ابدي دوم بارداري کاهش مي
از ,ها کوتاه بوده طول عاليم بيماري آن,کوچکي داشته
نموده و دوزهاي کم داروهاي ضد تيروئيدي استفاده مي
توانند در مي,باشد ها نيز پائين مي سرم آنTRAbغلظت
. بارداري و يا پس از آن درمان را قطع نمايند۳۴ ي هفته
از اين بيماران قادرند تا پايان % ۴۰ا ت۳۰شود تخمين زده مي
بارداري بدون مصرف داروهاي ضد تيروئيدي در وضعيت
۸۱.يوتيروئيد قرار داشته باشند
تمام داروهاي ضدتيروئيدي قادر به عبور از جفت بوده و
PTU. مهار عملكرد تيروئيد جنين شوندسببتوانند مي
ي نسبت به بيشتر محلول در آب بوده و با وسعت بيشتر
MMIنظر تئوري از . كند به آلبومين سرم اتصال پيدا مي
MMI نسبت به PTU بيشتر از جفت عبور نموده و
. كند كاري تيروئيد روبرو مي نوزاد را با خطر بروز كم/جنين
رسد كه اختالف موجود به نظر ميهاي با توجه به دادهاما
نداشته براي عبور از جفت وجودMMI و PTUاي بين عمده
در زمان حاملگي در MMI از سوي ديگر مصرف ۸۲.باشد
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
همكارانو دكتر فريدون عزيزي تيروئيد و حاملگي ۵۰۱
ژاپن و چندين ( در دسترس نيست PTUكشورهايي كه
۸۳،۸۴. نبوده استاي همراه ويژهي با عارضه) كشور اروپايي
باردار هاي نيز كه روي خانم۸۵عزيزي و همكاراني مطالعه
در طول MMIمبتال به پركاري تيروئيد درمان شده با
دهد تفاوتي بين نشان مي،حاملگي در ايران صورت گرفته
كودكان متولد شده از اين مادران (IQ-Score)ضريب هوشي
. اند وجود ندارد با كودكاني كه از مادران سالم به دنيا آمده
به عنوان تنها داروي PTU استفاده از بهبنابراين، توصيه
گي منطقي به انتخابي درمان پركاري تيروئيد در زمان حامل
اند هاي مرجع توصيه نموده بسياري از كتاب. درس نظر نمي
كه مادران مبتال به پركاري تيروئيد تحت درمان با داروهاي
۸۶ضد تيروئيدي بايد از تغذيه نوزاد با شير خود اجتناب كنند،
اي به اندازهرزيرا معتقدند غلظت اين داروها در شير ماد
با . تيروئيدي نوزاد شودكاري كم سببخواهد بود كه بتواند
پژوهشوجود اين در چندين مطالعه انجام شده از جمله
عزيزي و همكاران در ايران، نشان داده شده اختالل عملكرد
نوزادي كه از شير مادران دريافت ۱۵۹يك از تيروئيد در هيچ
تا ۵(مازول ، متي)گرم در روز ميلي۳۰۰ تا PTU) ۵۰كننده
گرم در ميلي۱۵ تا ۵(مازول و يا كاربي) در روزگرم ميلي۲۰
ماه، تغذيه ۸ بيشينه هفته تا ۳ كمينهبراي مدت ) روز
۸۷-۹۰.اند، وجود نداشته است شده مي
ي انتخابي ، دارو PTUبه دليل مسموميت کبدي ناشي از
ده مبتال به پرکاري تيروئيد براي درمان مادران شير
گرم در روز در دوران لي مي۲۰مازول است که با دوز متي
بهتر است هر . تواند بدون عارضه تلقي گردد شيردهي مي
دوز دارو بعد از شيردهي نوزاد استفاده شده و عملكرد
ماه يک بار نيز تحت كنترل قرار ۳تيروئيد شيرخوار هر
احتمال بروز عوارض جانبي داروهاي . داشته باشد
ها را ادر آنضدتيروئيدي در نوزاداني كه از راه شير م
.اند تاكنون گزارش نشده است دريافت نموده
:(Post Partum Thyroiditis= PPT) تيروئيديت پس از زايمان
اصطالح تيروئيديت پس از زايمان به تيروئيديت تخريبي که
. شود ميگفتهکند ماه اول بعد از زايمان بروز مي۱۲در طي
ميالدي ۱۸۲۵ اولين گزارش اين بيماري توسط پاري در سال
ميالدي ۱۹۷۰ ي ماهيت خود ايمني آن در دهه. صورت گرفت
ميزان ۹۱- ۹۳.نزد بيماراني از ژاپن و کانادا توصيف گرديد
گزارش % ۱/۲۱تا % ۱/۱بروز تيروئيديت بعد از زايمان از
گيري، علت اين اختالف ناشي از تورش در نمونه. شده است
هاي تشخيصي ، شاخصتيروئيد تعداد دفعات ارزيابي عملکرد
گيري هاي اندازه به کار گرفته شده و تغيير در روش
ميزان بروز اين بيماري به . باشند هاي تيروئيد مي هورمون
۹۶% ۹/۱۵ و در اسپانيا ۹۴،۹۵% ۱۸ تا ۵/۳تازگي در ايتاليا از
ميزان شيوع تيروئيديت پس از زايمان در . گزارش شده است
مادري که براي ۱۰۴۰که روي عزيزي و همکاران ي مطالعه
هاي بهداشتي مرکز مراقبت۵واکسيناسيون نوزادان خود به
گزارش شده % ۴/۱۱ ،در شهر تهران مراجعه نموده بودند
۹۷.است
برابر بيشتر از زنان غير ديابتي ۳زنان مبتال به ديابت
افزايش ۹۸.وئيديت پس از زايمان را دارندشانس ابتال به تير
، %)۴۴(بروز اين بيماري در زنان مبتال به بيماري گريوز
ديده %) ۱۴(و بيماري لوپوس %) ۲۵( مزمن وسيهپاتيت وير
ابتال به تيروئيديت پس از زايمان احتمال ۹۹- ۱۰۱.شده است
بروز اين . کند هاي بعدي را زياد مي بروز آن در زايمان
اي يد مادر نداشته، اما در ارتباطي با وضعيت تغذيهبيماري
کاهش غلظت يد ۱۰۲ انجام شده در استراليا ي يک مطالعه
با ،گيري شده بود ادرار که در ماه ششم پس از زايمان اندازه
کاري تيروئيد ناشي از تيروئيديت پس از زايمان بروز کم
مدت نيکاري طوال همراهي داشته و يک متغير مستقل براي کم
اما در ،نبودهPPT علت ال زياداحتمبه مصرف سيگار . بود
انجام شده در سوئد روي جمعيتي بالغ بر ي يک مطالعه
PPT نفر مصرف سيگار ارتباط مثبتي با بروز ۸۷۰۰۰۰
۱۰۳.داشت
۳،۱۰۴تيروئيديت پس از زايمان يک اختالل خود ايمني بوده
ها در نسج وسيتدر بيوپسي تيروئيد انفيلتراسيون لنف و
تيروئيد مانند آنچه در تيروئيديت هاشيموتو وجود دارد ديده
اي ـارهـازوكـ آسيب ايمني به طور عمده از راه س۹۳.شود مي
ها عارض مربوط به سيستم کمپلمان و لنفوسيت
هاي ضد تيروئيد بادي نتيآ افزايش قابل توجه ۹۳،۱۰۵.گردد مي
) بادي ضد هيپوفيز نتيآ ندانم(هاي ديگر بادي چنين آنتي و هم
بنابراين هر دو ۱۰۶.نيز ممکن است وجود داشته باشند
ايمني هومورال و سلولي در بروز تيروئيديت پس سازوكار
يعني وجود Microchimerism پديده .از زايمان دخالت دارند
هاي جنيني در نسوج مادري در طي بارداري و پس از سلول
گر در عملکرد سيستم مداخلهي عنوان يک عامل بالقوهه آن ب
از بين رفتن اثر ۱۰۷. نيز نقش داردPPTايمني در بروز
ايمني جفت بعد از زايمان ممکن است منجر ي سرکوب کننده
هاي ايمني جنيني واقع در نسج تيروئيدي به فعال شدن سلول
مادر شود که به دنبال آن تحريک و تشديد فعاليت ايمني
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
۵۰۲ ايران متابوليسم و ريز درون غدد ي مجله ۱۳۹۲اسفند ، ۶ ي شماره, پانزدهمي دوره
را به دنبال PPTون تيروئيد از جمله مادر بيماري اتوايمي
يد کننده در هاي تاي پژوهشبا اين وجود هنوز . خواهد داشت
۱۰۸.حمايت از اين تئوري وجود ندارند
مرحله از تيروتوکسيکوز تيروئيديت پس از زايمان با يک
بعد از زايمان و به دنبال آن يک ۱۴گذرا در حدود هفته
۱۹ ي گذرا در حدود هفتهكاهش عملكرد تيروئيدمرحله از
در بسياري موارد اولين بار ۹۲،۹۳.پس از زايمان توام است
ها عاليم تمام خانم. گيرد کاري تيروئيد مورد توجه قرار مي کم
کاري تيروئيد ي هر دو مرحله پر کاري و کمهاي بالين و نشانه
زيرا طول مدت پر کاري ممکن است بسيار ،دهند را نشان نمي
بوده و رکاري تيروئيد بارزت کمي عاليم مرحله. کوتاه باشد
احساس (كاهش عملكرد تيروئيد بسياري از عاليم کالسيک
دردهاي پراکنده، اختالل حافظه، پوست خشک ،يکمبود انرژ
کاري بارز حتي قبل از بروز کم) م تحمل به سرماو عد
عاليم افسردگي خفيف تا متوسط نزد . کنند تيروئيد بروز مي
حالت بادي ضد تيروئيد مزمن حتي در هاي با آنتي خانم
بعد از زايمان ممکن است بروز ۶ ي يوتيروئيد در اوايل هفته
۱۰۹.نمايد
يمان به طور تقريبي هميشه با وجود تيروئيديت پس از زا
بادي ضد تيتر آنتي. هاي ضد تيروئيد همراه است بادي آنتي
بعد از ۶ ي بعد از هفتهبه طور معمولاکسيداز تيروئيد پر
بادي ضد تيروگلوبولين نزد آنتي. کند زايمان افزايش پيدا مي
مکن است تنها منيز % ۵از بيماران مثبت بوده و در % ۱۵
با اين وجود گروه کوچکي . دي مثبت ضد تيروئيد باشدبا آنتي
بادي ضد تيروئيد فاقد هر گونه آنتي PPT از بيماران دچار
. باشند در خون خود مي
د از زايمان ممکن است ناشي از عود تيروتوکسيکوز بع
برخالف . موارد جديد آن باشد بيماري گريوز و يا بروز
PPT هاي ضد تيروئيد و بروز بادي همراهي زياد بين آنتي
PPT مثبت مبتال به TPO از زنان داراي آنتي %۵۰تنها حدود
هاي مختلف مثبت در زمانTPO-Abبا اين وجود . گردند مي
مفيدي براي ي کننده بيني از زايمان عامل پيشبارداري يا پس
که با توجه به اين۱۱۰.باشد ابتال به اختالل عملکرد تيروئيد مي
PPTجذب يد ،باشد تخريبي نسج تيروئيد ميي يک پروسه
کتيو در اوايل يا مراحل پيشرفته بيماري خيلي پائين اراديو
ايش درخواست اين آزمالزم به يادآوري است . خواهد بود
دهند بايد زناني که به نوزاد خود شير نميموردتنها در
PPTهاي ضد گيرنده تيروتروپين در بادي آنتي. صورت گيرد
که اين بيماري توام با بيماري گريوز وجود نداشته، مگر اين
با کاهش غلظت تيروتروپين PPTفاز تيروتوکسيک . باشد
. ودش تشخيص داده ميT3 وT4سرم توام با افزايش
با افزايش تيروتروپين سرم PPTکاري تيروئيد ناشي از کم
۶/۰ آزاد کمتر از T4 در ليتر توام با ميكروواحد ۶/۳بيش از
۱۰ليتر و يا تيروتروپين بيش از نانوگرم در صد ميلي
T4در ليتر در يک يا بيش از يک نوبت با غلظت ميكروواحد
رافي ـوگـونـاولتراس. ودـش رم تشخيص داده ميـطبيعي س
منتشر يا چند کانوني را که انعکاسي از ي تيروئيد اکوژنيسيته
مرفولوژي غير طبيعي تيروئيد بوده و ناشي از انفيلتراسيون
در جمعيت مورد .دهد باشد را نشان مي لنفوسيتيک مي
از بيماران دچار % ۵/۹۸بررسي عزيزي و همکاران در تهران
۱۱۱.افي تيروئيد بودندهيپواکوژنيسيته در اولتراسونوگر
. تيروتوکسيک به طور نسبي بدون عالمت استي مرحله
کاردي و طپش قلب ممکن است قابل توجه هر چند تاکي
پاسخ هاي بتا هاي گيرنده کننده اين عاليم به بلوک. باشند
ز داروهاي تيوناميد ضد تيروئيد به علت ـويـتج. دهند مي
که يـحال در .ز نيستـاري جايـودن ماهيت بيمـتخريبي ب
اما ،گردد طرف مياز تيروتوکسيک بيماري هميشه برـف
کاري طوالني مدت متعددي پايدار بودن فاز کمهاي پژوهش
ر يک مطالعه اما د۱۱۲.اند بيماران نشان داده% ۳۰ تا ۲۰را در
خانم مبتال به تيروئيديت بعد از زايمان ۱۶۹که به تازگي نزد
سال پس از کاري تيروئيد يک شيوع کم،صورت گرفته
که احتمال گذرا يا نجا از آ۱۱۳.گزارش شده است% ۵۴زايمان
ناشي از تيروئيديت پس از کاري تيروئيد م بودن کمداي
نابراين تمام زنان مبتال ب،بيني نمود پيشتوان نميزايمان را
سال پس از زايمان تحت درمان با يک به مدتبيشينهبايد
۴ن قرار گرفته سپس دارو قطع شده و يقرص لوتيروکس
در يک مطالعه نشان . شود تيروئيد انجام ميآزمونهفته بعد
بادي ضد تواند غلظت آنتي داده شده تجويز سلنيوم مي
مبتال به تيروئيديت هاشيموتو تيروئيد پراکسيداز را نزد زنان
تصادفي شده تجويز روزانه پژوهش در يک ۱۱۴.کاهش دهد
از افزايش غلظت ميکروگرم سلنيوم به زنان باردار۲۰۰
چنين ميزان بروز هم،بادي ضد پر اکسيدار کاسته آنتي
ن را در آکاري ناشي از تيروئيديت بعد از زايمان و کم
مثبت که سلنيوم دريافت Anti-TPOمقايسه با زنان باردار
کاري گذرا که دچار کم زناني۱۱۵. کاسته است،نکرده بودند
خود يا پس از قطع لوتيروکسين به وضعيت ه بشده و خود
ضروري است به طور ساليانه با انجام ،اند يوتيروئيد برگشته
اين % ۵۰ زيرا مشاهده شده ،گيري شوند تيروئيد پيآزمايش
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
همكارانو دكتر فريدون عزيزي تيروئيد و حاملگي ۵۰۳
. اند کاري تيروئيد گرديده گيري دچار کم ي سال پ۷ماران تا يب
در صورت تمايل به بارداري مجدد به منظور اطمينان از
تري مورد عملکرد تيـروئيد الزم است در فواصل کوتاه
عود تيروئيديت گذراي پس از زايمان بعد . بررسي قرار گيرند
اين ميزان حتي اگر بيمار فقط . است% ۷۰از گرفتاري اول تا
Anti-TPO مثبت بدون اختالل عملکرد تيروئيد در دوران بعد
به طور خالصه . خواهد بود% ۲۵از زايمان اول خود باشد، تا
خانم مبتال به % ۲۵از % ۵۰تيروئيديت پس از زايمان نزد
Anti-TPOتوجه به با. مثبت در اوايل بارداري بروز مي کند
که با عاليم ميزان بروز اختالل عملکرد تيروئيد پس از زايمان
،چنين عاليم افسردگي پس از زايمان توام است متعدد و هم
گيري هاي پس از زايمان با اندازه غربالگري براي بيماري
۱۱۶.رسد بادي تيروئيد پر اکسيداز ضروري به نظر مي نتيآ
:(Screening)غربالگري
هاي اختالل ي گذشته شيوع افزايش يابندهي طي دههدر
ها چنين تاثير منفي آن در زمان بارداري و هم تيروئيدعملکرد
. اند مدهاي مادري و جنيني مورد توجه قرار گرفتهابر پي
تيروئيد در طول ي غدههاي اختاللمدهاي منفي ا پيبيشتر
بارداري و بعد از زايمان، توجه بيشتري را پيرامون
ي قبل از بارداري هاي تيروئيد در مرحله غربالگري بيماري
ت بعد از ــشيوع قابل توجه تيروئيدي. معطوف نموده است
اختالل ،نــي بين سقط جنيــ احتمالي زايمان، رابطه
هاي ضد تيروئيد و تاثير بادي آنتي،هاي تيروئيد هورمون
تيروئيد مادر بر ضريب ي ي غدهي حتي جزهاي اختاللمنفي
بهبا توجه ،كامل عصبي ـ رواني فرزندانهوشي و رشد و ت
قابل پيشگيري و درمان هاي اختاللاين که بسياري از اين
غربالگري عملکرد تيروئيد در سبب گرديده ،باشند مناسب مي
TSHميزان بروز . بگيرد قرارطي بارداري مورد جدال علمي
د ــتيروئي يــوع آنتــ شي,%۵/۲ارداري حدود ــباال در ب
اختالل و ميزان بروز% ۱۰ مثبت (TPO-Ab)پراکسيداز
مثبت بيشينه TPO-Abباردار با تيروئيد در زناندعملکر
با توجه به اين که اين ارقام قابل توجه . باشد مي% ۱۵
باشند اثر بخشي مداخالت درماني هنوز مورد سئوال مي
کاري بارز تيروئيد که اثر بخشي درمان کم در حالي. باشد مي
،اثبات رسيدهدر پيشگيري از عوارض زايماني و نوزادي به
اما در حال حاضر شواهد کافي در ارتباط با درمان کم کاري
غربالگري ي در يک مطالعه. وجود ندارد تحت باليني تيروئيد
اخير روي دو گروه از زنان باردار با خطر باال ي انجام شده
ن براي بروز عواقب زايماني کاهش قابل توجه در ييو خطر پا
اما در يک ۱۱۷.گروه ديده شدبروز اين عواقب در هر دو
نگر دو سو کور تجويز قرص لوتيروکسين به آيندهي مطالعه
،کاري تحت باليني تيروئيد بودند مادراني که مبتال به کم
گونه اثر بخشي در بهبود ضريب هوشي فرزندان در هيچ
مقايسه با ضريب هوشي کودکان متولد شده از مادراني که
۳۸. بودند نشان ندادلوتيروکسين دريافت نکرده
متخصصين انجمن ,(ATAi)ا ـــريکــد آمـــانجمن تيروئي
و انجمن غدد درون (AACEii) باليني آمريکا ريز غدد درون
AES)ريز آمريکا iii در حال حاضر غربالگري عمومي (
هاي تيروئيد در دوران بارداري را توصيه بيماري
۱۱۸،۱۱۹.کنند نمي
ساس شواهد موجود فعلي غربالگري عمومي براهرچند
اما نزد آن گروه از ،ممكن است بجا و قابل تصديق نباشد
زناني كه در معرض خطر بيشتري هستند، بيماريابي با
: از جمله۱۲۰،۱۲۱،شود سرم توصيه ميTSHگيري اندازه
كاري تيروئيد، پركاري يا كمي زنان داراي سابقه .۱
.يروئيدتيروئيديت بعد از زايمان و يا لوبكتومي ت
.هاي تيروئيد فاميلي مثبت بيماريي زنان داراي سابقه .۲
.زنان مبتال به گواتر .۳
.هاي تيروئيد بادي زنان داراي آنتي .۴
هاي باليني منتسب به زنان مبتال به عاليم و يا نشانه .۵
ش يخوني، افزا از جمله كم،اختالل عملكرد تيروئيد
.كاهش سديم سرملسترول سرم و يا ك
.ه ديابت نوع يكزنان مبتال ب .۶
.هاي خود ايمني ديگر زنان مبتال به بيماري .۷
.زناني كه به منظور نازايي تحت بررسي هستند .۸
تابش اشعه به نواحي سر و گردن ي زناني كه سابقه .۹
.اند داشته
. اند سقط و يا زايمان زودرس داشتهي زناني كه سابقه .۱۰
در فيزيولوژي كهدر زنان باردار تغييرات قابل توجهي
منجر به تغيير در ، تيروئيد به طور طبيعي ايجاد شدهي غده
شود که شناسايي آن ميTSHهاي تيروئيد و غلظت هورمون
براي تمام پزشکاني که مراقبت زنان باردار را به عهده دارند
تيروئيد در زمان ي اختالل در فعاليت غده. باشد ضروري مي
جنين و نوزاد بارداري سبب بروز عوارض شديدي در مادر،
در اسرع وقت تشخيص داده دباي ها اين اختالل. شود مي
i -American Thyroid Association
ii -American Association of Clinical Endocrinologist iii -American Endocrine Societiy
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
۵۰۴ ايران متابوليسم و ريز درون غدد ي مجله ۱۳۹۲اسفند ، ۶ ي شماره, پانزدهمي دوره
ها از بروز زيرا درمان مناسب و به موقع آن،شوند
جنين و نوزاد جلوگيري ,هاي شديد براي مادر ناراحتي
هاي اختاللي چگونگي بيماريابي و اداره۴نمودار . نمايد مي
. دهد تيروئيد در دوران بارداري را نشان مي
ـ چگونگي بيماريابي براي بيماري -۴ نمودار ـ كـاري تيروئي ي تيروئيـد و كـم ـهـاي خودايمن ـ د در طـول حاملگ ــ ي براسـاس ــ م سر(Free T4)ن آزاد ــ و تيروكسي(TSH)، تيروتروپين (Anti-TPO)د ــدپراكسيداز تيروئيــبادي ض يــگيري آنت اندازه
References
1. Glinoer D. The regulation of thyroid function in
pregnancy: Pathways of endocrine adaptation from phy-
siology to pathology. Endocr Rev 1997; 18: 871- 87.
2. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid function and
human reproductive health. Endocr Rev 2010; 3: 702-55.
3. Weetman PA. Immunity, thyroid function and pregna-
ncy: Molecular mechanisms. Nat Rev Endocrinol 2010; 6: 311-18.
4. Lazarus JH, Soldin O, Evans C. Assessing thyroid fun-
ction in pregnancy. ln: Brent G, ed. Thyroid function
testing. New York, NY: Springer, 2010: 209-33.
5. Okosieme OE, Marx H, Lazarus JH. Medical manage-
ement of thyroid dysfunction in pregnancy and the
postpartum. Expert Opin Pharmacother 2008; 9: 2281-93.
6. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F,
Mestman J, Negro R, et al. Guidelines of the American
Thyroid Association for the diagnosis and management
of thyroid disease during pregnancy and postpartum.
Thyroid 2011; 21: 1081-126.
7. Dworkin HJ, Jacquez JA, BeierwaltesWH. Relationship
of iodine ingestion to iodine excretion in pregnancy. J
Clin Endocrinol Metab 1966; 26: 1329-42.
8. Glinoer D, Delange F, Laboureur I, D Nayer P. Maternal
and neonatal thyroid function at birth in an area of
marginally low iodine intake. J Clin Endocrinol Metab
1992; 75: 800-5.
: حاملگي۲۰ الي ۱۲هاي ن هفتهبي
Anti-TPO و TSH آزاد، T4گيري غلظت اندازه
Anti-TPOمنفي Anti-TPOمثبت
۲ TSH<واحد در ليتر ميلي
Anti-TPOمثبت
۴- ۲= TSHواحد در ليتر ميلي
Anti-TPOمثبت
۴ >TSHواحد در ليتر ميلي
آزاد كمتر از حداقل مقدار T4اگر
نرمال براي حاملگي باشد
نياز به اقدام
خاصي ندارد
TSHدارد، اما نياز به اقدام خاصي ن
و تيروكسين آزاد در ماه ششم
حاملگي كنترل و بعد از زايمان
گيري شود پي
شروع درمان با لوتيروكسين و
گيري در مرحله بعد از زايمان پي
شروع درمان با لوتيروكسين
گيري در مرحله بعد از و پي
زايمان
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
دكتر فريدون عزيزي و همكاران تيروئيد و حاملگي ۵۰۵
9. Zimmermann MB. Iodine deficiency. Endocr Rev 2009; 30: 376-408.
10. Melse-Boonstra A, Jaiswal N. Iodine deficiency in preg-
nancy, infancy and childhood and its consequences for
brain development. Best Pract Res Clin Endocrinol M-
etab 2010; 24: 29-38.
11. Guillaume J, Schussler GC, Goldman J. Components of
the total serum thyroid hormone concentrations during
pregnancy: high free thyroxine and blunted thyrotropin
(TSH) response to TSH-releasing hormone in the first
trimester. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60: 678-84.
12. Ain KB, Refetoff S. Relationship of oligosaccharide
modification to the cause of serum thyroxine-binding
globulin excess. J Clin Endocrinol Metab 1988; 66:
1037-43.
13. WHO Secretariat, Andersson M, de Benoist B, Delange
F, Zupan J. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2 years old: Conclusions and recommendations of
the Technical Consultation. Public Health Nutr 2007; 10(12A): 1606-11.
14. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ,
Pulkkinen A, et al. Prevalence of thyroid deficiency in
pregnant women. Clin Endocrinol (Oxf) 1991; 35: 41-6.
15. Mandel SJ. Hypothyroidism and chronic autoimmune
thyroiditis in the pregnant state: Maternal aspects. Best
Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18: 213-24.
16. LeBeau SO, Mandel SJ.Thyroid disorders during preg-
nancy.Endocrinol Metab Clin North Am 2006; 35: 117-36.
17. Velasco I, Carreira M, Santiago P, Muela JA, García-
Fuentes E, Sánchez-Muñoz B, et al. Effect of iodine pro-
phylaxis during pregnancy on neurocognitive devel-
opment of children during the first two years of life. J
Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 3234-41.
18. Berbel P, Mestre JL, Santamaría A, Palazón I, Franco A,
Graells M, et al. Delayed neurobehavioral development
in childten born to pregnant women with mild hyp-
othyroxinemia during the first month of gestation: The
importance of early iodine supplementation. Thyroid
2009; 19: 511-19. 19. Azizi F, Sarshar A, Nafarabadi M, Ghazi A, Kimiagar
M, Noohi S, et al. Impairment of neuromotor and cog-
nitive development in iodine-deficient schoolchildren
with normal physical growth.Acta Endocrinol (Copenh)
1993; 129: 501-4.
20. Vitti P, Aghini Lombardi F, Antonangeli L, Rago T,
Chiovato L, Pinchera A, et al. Mild iodine deficiency in
fetal/neonatal life and neuropsychological performances.
Acta Med Austriaca 1992; 1: 57-9.
21. Azizi F, Smyth P. Breastfeeding and maternal and infant
iodine nutrition. Clin Endocrinol (Oxf) 2009; 70: 803-9. 22. Brent GA. Maternal thyroid function: interpretation of
thyroid function tests in pregnancy. Clin Obstet Cynecol 1997; 40: 3-15.
23. Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE, Williams JR,
Mitchell ML, Hermos RJ, et al. Maternal thyroid def-
iciency and pregnancy complications: implications for
population screening. J Med Screen 2000; 7: 127-30.
24. Davis LE, Leveno KJ, Cunningham FG. Hypothy-
roidism complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1988;
72:108-112.
25. Leung AS, Millar LK, Koonings PI’, Montoro M,
Mestman JH. Perinatal outcome in hypothyroid pregna-
ncies. Obstet Gyllecol 1993; 81: 349-53.
26. Idris I, Srinivasan R, Simm A, Page RC. Maternal hypo-
thyroidism in early and late gestation: Effects on
neonatal and obstetric outcome. Clin Endocrinol (Oxf)
2005; 63: 560-5.
27. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Byrd W,
Leveno KJ, et al. Subclinical hypothyroidism and preg-
nancy outcomes. Obstet Gynecol 2005; 105: 239-45.
28. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G,
Garcia A, Levalle O.et al. Overt and subclinical hypo-
thyroidism complicating pregnancy. Thyroid 2002; 12:
63-8.
29. Leung AS, Millar LK, Koonings PP, Montoro M, Me-
stman JH. Perinatal outcome in hypothyroid pregn-
ancies. Obstet Gynecol 1993; 81: 349-53.
30. Blazer S, Moreh-Waterman Y, Miller-Lotan R, Tamir A,
Hochberg Z. Maternal hypothyroidism may affect fetal
growth and neonatal thyroid function. Obstet Gynecol
2003; 102: 232-41.
31. de Escobar GM, Obregón MJ, del Rey FE. Maternal
thyroid hormones early in pregnancy and fetal brain
development. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab
2004; 18: 225-48.
32. Rovet JF, Willoughby KA. Maternal thyroid function
during pregnancy: Effects on the developing fetal brain. In: Zimmermann AW, Connors SL, eds. Maternal infl-
uences on fetal neurodevelopment: Clinical and research
aspects. New Yotk, NY: Springer Science +Business
Media, 2010: 55-77.
33. Li Y, Shan Z, Teng W, Yu X, Li Y, Fan C, et al. Abno-
rmalities of maternal thyroid function during pregnancy
affect neuropsychological development of their children
at 25-30 months. Clin Endoerinol 2010; 72: 825-29.
34. Pop VJ, de Vries E, van Baar AL, Waelkens JJ, de Rooy
HA, Horsten M, et al. Maternal thyroid peroxidase
antibodies during pregnancy: A marker of impaired
child development? J Clib Ebdocrinol Metab 1995; 80:
3561-66.
35. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR,
Knight GJ, Gagnon J, et al. Maternal thyroid deficiency
during pregnancy and subsequent neuropsychological
development of the child. N Engl J Med 1999; 341: 549-
55.
36. Pop VJ, Brouwers EP, Vader HL, Vulsma T, van Baar
AL, de Vijlder JJ. Maternal hypothyroxinaemia during
early pregnancy and subsequent child development: A 3-
year follow-up study. Clin Endocrinol (Oxf) 2003; 59:
282-88.
37. Henrichs J, Bongers-Schokking JJ, Schenk JJ, Ghassa-
bian A, Schmidt HG, Visser TJ, et al. Maternal thyroid
function during early pregnancy and cognitive fun-
ctioning in early childhood: The generation R study.J
Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4227-34.
38. Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, Paradice R, Maina
A, Rees R, et al. Randomised trial of antenatal hy-
pothyroid screening on childhood cognitive function:
Result of the Controlled Antenatal Thyroid Screening
Study (CATS). N Engl J Med 2012; 366: 493-501.
39. Ghassabian A, Bongers-Schokking JJ, Henrichs J,
Jaddoe VW, Visser TJ, Visser Wet, et al. Maternal thy-
roid function during pregnancy and parent-report
problem behavior of the offspring up to age three years.
The Genetation R Study. Pediatr Res 2011; 69: 454-59.
40. Bleichrodt N, Escobar del Rey F, Morreale de Escobar G, Garcia I, Rubio C. Iodine deficiency- Implications for mental and psychomotor development in children. In: Iodine and the Brain (Editors: DeLong GR, Robbins G, Condliffe PG). Plenum Press, New York, 1989, 269.
41. Tiwari BD, Godbole MM, Chattopadhyay N, Mandal A,
Mithal A. Learning disabilities and poor motivation to
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
۵۰۶ ايران متابوليسم و ريز درون غدد ي مجله ۱۳۹۲اسفند ، ۶ ي شماره, ي پانزدهم دوره
achieve due to prolonged iodine deficiency. Am J Clin Nutr 1996; 63: 782-86.
42. Azizi F, Sarshar A, Nafarabadi M, Ghazi A, Kimiagar
M, Noohi S, et al. Impairment of neuromotor and cogn-itive development in iodine-deficient schoolchilddren with normal physical growth. Acta Endocrinol (Copenh)
1993; 129: 501- 4.
43. Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi
D, Hassan H. Levothyroxine treatment in euthyroid
pregnant women with autoimmune thyroid disease:
effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol
Metab. 2006; 91: 2587-91.
44. Mandel SJ, Larsen PR, Seely EW, Brent GA. Increased
need for thyroxine during pregnancy in women with
primary hypothyroidism. N Engl J Med 1990; 12: 323;
91-6.
45. Yassa L, Marqusee E, Fawcett R, Alexander EK. Thy-
roid hormone early adjustment in pregnancy (the
THERAPY) trial. J Clin Endoerinol Metab 2010; 95:
3234-41.
46. Galofré JC, Haber RS, Mitchell AA, Pessah R, Davies
TF.lncreased postpartum thyroxine replacement in
Hashimoto’s thyroiditis. Thyroid 2010; 20: 901-8.
47. Loh JA, Wartofsky L, Jonklaas J, Burman KD. The
magnitude of increased levothyroxine requirements in
hypothyroid pregnant women depends upon the etiology
of the hypothyroidism. Thyroid 2009; 19: 269-75.
48. Mandel SJ. Hypothyroidism and chronic autoimmune thyroiditis in the pregnant state: maternal aspects. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18: 213-24.
49. Becks GP, Burrow GN. Thyroid disease and pregnancy.
Med Clin North Am 1991; 75: 121-50.
50. Wang C, Crapo LM. The epidemiology of thyroid
disease and implications for screening. Endocrinol Me-
tab Clin North Am 1997; 26: 189-218.
51. LeBeau SO, Mandel SJ.Thyroid disorders during
pregnancy.Endocrinol Metab Clin North Am 2006; 35:
117-36.
52. Marx H, Amin P, Lazarus JH: Hyperthyroidism and
pregnancy. BMJ 2008; 336: 663-7.
53. Patil-Sisodia K, Mestman JH. Graves' hyperthyroidism
and pregnancy: a clinical update. Endocr Pract 2010; 16:
118-129.
54. Coughlin L, Haddad NG. Struma ovarii presenting as
hyperemesis gravidarum in pregnancy.J Obstet Gyna-
ecol 2000; 20: 310.
55. Ginsberg J, Lewanczuk RZ, Honore LH. Hyperp-
lacentosis: a novel cause of hyperthyroidism. Thyroid
2001; 11: 393-6.
56. Mestman JH. Hyperthyroidism in pregnancy.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18: 267-88.
57. Goldman A, Mestman JH. Transient non-immune hyper-
thyroidism of early pregnancy. J Thyroid Res 201; 2011:
1-11.
58. Tan JY, Loh KC, Yeo GS, Chee YC. Transient hype-
rthyroidism of hyperemesis gravidarum. Brit J Obstet
Gynaecol 2002; 109: 683-8.
59. Amino N, Tanizawa O, Mori H, Iwatani Y, Yamada T,
Kurachi K, et al. Aggravation of thyrotoxicosis in early
pregnancy and after delivery in Graves' disease. J Clin
Endocrinol Metab 1982; 55: 108-12.
60. Mestman JH. Hyperthyroidism in pregnancy. Clin Obs-
tet Gynecol. 1997; 40: 45-64.
61. Kurioka H, Takahashi K, Miyazaki K. Maternal thyroid
function during pregnancy and puerperal period. End-ocrine J 2005; 52: 587-91.
62. Haddow JE, Knight GJ, Palomaki GE, McClain MR,
Pulkkinen AJ. The reference range and within-person
variability of thyroid stimulating hormone during the first and second trimesters of pregnancy. J Med Screen 2004; 11: 170-4.
63. Sheffield IS, Cunningham FG: Thyrotoxicosis and heart
failure that complicate pregnancy. AmJ Obstet Gynecol
2004; 190: 211-17. 64. Chonh H, See KC, Phua J.Thyroid storm with multi-
organ failure. Thyroid 2010; 20: 333- 6.
65. Millar LK, Wing DA, Leung AS, Koonings PP, Mo-
ntoro MN, Mestman JH. Low birth weight and
preeclampsia in pregnancies complicated by hyper-
thyroidism. Obstet Gynecol 1994; 84: 946-49.
66. Kempers MJ, van Trotsenburg AS, van Rijn RR, Smets
AM, Smit BJ, de Vijlder JJ, et al. Loss of integrity of
thyroid morphology and function in children born to
mothers with inadequately treated Graves' disease. J
Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 2984-91.
67. Millar LK, Wing DA, Leung AS, Koonings PP, Mon-
toro MN, Mestman JH. Low birth weight and pree-
clampsia in pregnancies complicated by hyperthy-
roidism. Obstet Gynecol 1994; 84: 946-9. 68. Davis LE, Lucas MJ, Hankins GD, Roark ML,
Cunningham FG. Thyrotoxicosis complicating pregn-
ancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 63-70.
69. Polak M, Leger J, Luton D, Oury JF, Vuillard E,
Boissinot C, et al. Fetal cord blood sampling in the
diagnosis and the treatment of fetal hyperthyroidism in
the offsprings of a euthyroid mother, producing thyroid
stimulating immunoglobulins.Ann Endocrinol (Paris) 1997; 58: 338-42.
70. Fisher DA. Fetal thyroid function: diagnosis and
management of fetal thyroid disorders.Clin Obstet Gyn-
ecol 1997; 40: 16-31.
71. Laurberg P, Bournaud C, Karmisholt J, Orgiazzi J.
Management of Graves' hyperthyroidism in pregnancy:
Focus on both maternal and foetal tbyroid function and
caution against surgical tbyroidectomy in pregnancy.
EurJ Endocrino1 2009; 160: 1-8.
72. Mandel SJ, Cooper DS: The use of antithyroid drugs in
pregnancy and lactation.J Clin Endocrinol Metab 200;
86: 2354-59.
73. Rivkees SA, Szarfman A. Dissimilar hepatotoxicity pr-
ofiles of propylthiouracil and methimazole in children.J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 3260-67.
74. Cooper DS, Rivkees SA. Putting propylthiouracil in
perspective. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1881-
82.
75. Wing DA, Millar LK, Koonings PP. A comparison of
propylthiouracil versus methimazole in the treatment of hyperthyroidism in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 90-5.
76. Bahn RS, Burch HS, Cooper DS, Garber JR, Greenlee
CM, Klein IL, et al. The role of propylthiouracil in the management of Graves' disease in adults: Report of a
meeting jointly sponsored by the American Thyroid Association and the Food and Drug Administration. Thyroid 2009; 19: 673-74.
77. Mandel S, Brent GA, Larsen PR. Review of antithyroid
drugs use during pregnancy and report of a case of
aplasia cutis. Thyroid 1994; 4: 129-33. 78. Martínez-Frías ML, Cereijo A, Rodríguez-Pinilla E,
Urioste M. Methimazole in animal feed and congenital
aplasia cutis. Lancet 1992; 339: 742- 43.
79. Di Gianantonio E, Schaefer C, Mastroiacovo PP, Cou-
rnot MP, Benedicenti F, Reuvers M, et al. Adverse
effects of prenatal methimazole exposure. Teratology
2001; 64: 262-66.
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
دكتر فريدون عزيزي و همكاران تيروئيد و حاملگي ۵۰۷
80. Barbero P, Valdez R, Rodríguez H, Tiscornia C,
Mansilla E, Allons A, et al. Choanal atresia associated
with maternal hyperthyroidism treated with methima-
zole: A case control study. AmJ Med Genet 2008; 146A:
2390-95.
81. Hamburger JI. Diagnosis and management of Graves'
disease in pregnancy. Thyroid 1992; 2: 219-24.
82. Mortimer RH, Cannell GR, Addison RS. Methimazole
and propylthiouracil equally cross the perfused human term placenta lobule? J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:
3099-102.
83. Marchant B, Brownlie BE, Hart DM, Horton PW,
Alexander WD. The placental transfer of propylth-
iouracil, methimazole and carbimazole. J Clin Endo-crinol Metab 1977; 45: 1187-93.
84. Cheron RG, Kaplan MM, Larsen PR, Selenkow HA,
Crigler JF Jr. Neonatal thyroid function after propylt-hiouracil therapy for maternal Graves' disease. N Engl J Med 1981; 304: 525-8.
85. Azizi F, Khamseh ME, Bahreynian M, Hedayati M.
Thyroid function and intellectual development of
children of mothers taking methimazole during preg-nancy. J Endocrinol Invest 2002; 25: 586-89.
86. Tegler L, Lindström B.Antithyroid drugs in milk. Lancet
1980; 2: 591.
87. Lamberg BA, Ikonen E, Teramo K, Wägar G, Osterlund
K, Mäkinen T, et al. Treatment of maternal hypert-
hyroidism with antithyroid agents and changes in
thyrotrophin and thyroxine in the newborn. Acta
Endocrinol (Copenh) 1981; 97: 186- 95.
88. Lamberg BA, Ikonen E, Osterlund K, Teramo K, Pek-
onen F, Peltola J, et al. Antithyroid treatment of
maternal hyperthyroidism during lactation.Clin End-
ocrinol (Oxf) 1984; 21: 81-7.
89. Azizi F, Khoshniat M, Bahrainian M, Hedayati M: Thy-
roid function and intellectual development of infants
nursed by mothers taking methimazole. J Clin Endo-
crinol Metab 2000; 85: 3233-38.
90. Azizi F: Thyroid function in breast-fed infants is not
affected by methimazole induced maternal hypot-
hyroidism: results of a retrospective study. J Endocrinol
Invest 2003; 26:301- 4.
91. Muller AF, Drexhage HA, Berghout A. Postpartum
thyroiditis and autoimmune thyroiditis in women of childbearing age: Recent insights and consequences for antenatal and postnatal care. Endocr Rev 2001; 22: 605-30.
92. Stagnaro-Green A. Postpartum thyroiditis. Best Pract
Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18: 303-16. 93. Lazarus JH, Premawardhana LDKE. Postpartum thyr-
oiditis. In: Weetman AP, ed. Autoimmune diseases in
endocrinology. New Jersey, NJ: Human Press 2008:
177-192.
94. Filippi U, Brizzolara R, Venuti D, Cesarone A, Maritati
VA, Podestà M, et al. Prevalence of post-partum
thyroiditi in Liguria (Italy): An observational study. J Endocrinol Invest 2008; 12: 1063-68.
95. Stagnaro-Green A, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A,
Mangieri T, Negro R. High rare of persistent hypothy-roidism in a large-scale prospective study of postpartum
thyroiditis in southern Italy.J Cin Endocrinol Metab
2011; 96: 652-57.
96. Jaén Díaz JI, López De Castro F, Cordero García B,
Santillana Balduz F, Sastre Marcos J, Martín Dal Gesso
C. Incidence of postpartum thyroiditis and study of possible associated factors. Med Clin 2009; 132: 569-73.
97. Shahbazian HB, Sarvghadi F, Azizi F. Prevalence and characteristics of postpartum thyroid dysfunction in
Tehran. Eur J Endocrinol 2001; 145: 397-401. 98. Gallas PR, Stolk RP, Bakker K, Endert E, Wiersinga
WM. Thyroid dysfunction during pregnancy and in the first postpartum year in women with diabetes mellitus type 1. Eur J Endocrinol 2002; 14 7: 443-51.
99. Tagami T, Hagiwara H, Kimura T, Usui T, Shimatsu A,
Naruse M. The incidence of gestational hyperthyroidism and postpartum thyroiditis in treated patients with
Graves' disease. Thyroid 2007; 17: 767-72. 100. Elefsiniotis IS, Vezali E, Pantazis KD, Saroglou G.
Post-partum thyroiditis in women with chronic viral
hepatitis. J Clin Virol 2008; 41:318-9. 101. Stagnaro-Green A, Akhter E, Yim C, Davies TF, Mag-
der L, Petri M. Thyroid disease in pregnant women with systemic lupus erythematosus: Increased preterm del-
ivery. Lupus 2011; 20: 690-99. 102. Stuckey BG, Kent GN, Allen JR, Ward LC, Brown SJ,
Walsh JP. Low urinary iodine postpartum is associated
with hypothyroid postpartum thyroid dysfunction and
predicts long-term hypothyroidism. Clin Endocrinol
(Oxf) 2011; 74: 631-5. 103. Galanti MR, Cnattingius S, Granath F, Ekbom-Schnell
A, Ekbom A. Smoking and environmental iodine as risk
factors for thyroiditis among parous women. Eur J
Epidemiol. 2007; 22: 467-72.
104. Konova E. The role of NK cells in the autoimmune
thyroid diseaseassociated pregnancy loss. Clin Rev Allergy Immunol 2010; 39: 176- 84.
105. Okosieme OE, Parkes AB, McCullough B, Doukidis D,
Morgan BP, Richards CJ, et al. Complement activation
in postpartum thyroiditis. QJM 2002; 95: 173-9.
106. Manetti L, Parkes AB, Lupi I, Di Cianni G, Bogazzi F,
Albertini S, et al. Serum pituitary antibodies in normal
pregnancy and in patients with postpartum thyroiditis: a
nested case-control study. Eur J Endocrinol 2008; 159:
805-9. 107. Ando T, Davies TE. Postpartum autoimmune thyroid
disease: The potential role of fetal microchimerism. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2965-71.
108. Adams Waldorf KM, Nelson JI. Autoimmune disease
during pregnancy and the microchimerism legacy of pregnancy. Immunol Invest 2008; 37: 631- 44.
109. Harris B, Othman S, Davies JA, Weppner GJ, Richards
CJ, Newcombe RG, et al. Association between post-
partum thyroid dysfunction and thyroid antibodies and depression. BMJ 1992; 305: 152-56.
110. Premawardhana LD, Parkes AB, John R, Harris B,
Lazarus JH. Thyroid peroxidase antibodies in early pregnancy: utility for prediction of postpartum thyroid dysfunction and implications for screening. Thyroid
2004; 14: 610-15. 111. Shahbazian HB, Sarvghadi F, Azizi F. Ultrasonographic
characteristics and follow-up in post-partum thyroiditis. J Endocrinol Invest 2005; 28: 410-12.
112. Muller AF, Drexhage HA, Berghout A. Postpartum thyr-
oiditis and autoimmune thyroiditis in women of childb-earing age: Recent insights and consequences for ante-natal and postnatalcare. Endocr Rev 2001; 22: 605-30.
113. Stagnaro-Green A, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A,
Mangieri T, Negro R. High rare of persistent hypot-hyroidism in a large-scale prospective study of postp-
artum thyroiditis in southern Italy. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 652-57.
114. Gärtner R, Gasnier BC, Dietrich JW, Krebs B, Angst-
wurm MW. Selenium supplementation in patients with autoimmune thyroiditis decreases thyroid peroxidase
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
۵۰۸ ايران متابوليسم و ريز درون غدد ي مجله ۱۳۹۲اسفند ، ۶ ي شماره, ي پانزدهم دوره
antibodie concentrations. J Clin Endocrinol Metab 2002;
87: 1687-91.
115. Negro R, Greco G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D,
Hassan H. The influence of selenium supplementation
on postpartum thyroid status in pregnant women with
thyroid peroxidase antibodies. J Clin Endocrinol Metab
2007; 92: 1263-68.
116. Mamede da Costa S, Sieiro Netto L, Coeli CM, Buescu
A, Vaisman M. Value of combined clinical information and thyroid peroxidase antibodies in pregnancy for the prediction of postpartum thyroid dysfunction. Am J
Reprod Immunol 2007; 5: 344-49. 117. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri
T, Stagnaro-Green A. Universal screening versus case
finding for detection and treatment of thyroid hormonal
dysfunction during pregnancy J Clin Endocrinol Metab
2010; 95: 1699-707.
118. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F,
Mestman J, Negro R, et al; American Thyroid Associat-
ion Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy
and Postpartum. Guidelines of the American Thyroid
Association for the diagnosis and management of
thyroid disease during pregnancy and postpartum.
Thyroid 2011; 21: 1081-125.
119. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De
Groot LJ, Glinoer D, et al. "Management of thyroid dy-
sfunction during pregnancy and postpartum: an End-
ocrine Society Clinical Practice Guideline." J Clin Endo-
crinol Metab 2007; 92(8 Suppl): S1-47
120. Dosiou C, Sanders GD, Araki SS, Crapo LM. Screening
pregnant women for autoimmune thyroid disease: a cost-
effectiveness analysis. Eur J Endocrinol 2008; 158: 841-
51.
121. Thung SF, Funai EF, Grobman WA. The cost-effect-
iveness of universal screening in pregnancy for sub-
clinical hypothyroidism. Am J Obstet Gynecol 2009;
200: 267-75.
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1
553/Iranian Journal of Endocrinology and Metabolism Vol 15 No.6 March 2014
Review Article
Thyroid Derangements in Pregnancy
Azizi F1, Delshad H2
1Endocrine Research Center,& Obesity Research Center, Research Institute for Endocrine Sciences, Shahid
Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, I.R. Iran
e-mail: [email protected]
Received: 06/07/2013 Accepted: 09/07/2013
Abstract Introduction: Regulation of thyroid function undergoes important alterations to maintain
euthyroidism during pregnancy. During normal pregnancy, increased estrogen production from the placenta causes an increase in TBG and total T4 and increase in hCG stimulates the thyroid gland and decreases serum TSH concentration; in addition, thyroxine metabolism and urinary iodine excretion are also increased. Women residing in iodine deficient regions present with goiter and hypothyroxinemia during pregnancy, with overt thyroid dysfunction occuring in 2-3% of pregnancies, and subclinical dysfunction in 10% of pregnancies. Hyperthyroidism is exacerbated during the first trimester, with relative amelioration in the second and third trimesters, and accelerates again during the postpartum period. Transfer of TSH receptor antibodies from placenta may cause neonatal hyperthyroidism with tachycardia, accelerated bone growth and delayed intra-uterine growth. Unrecognized thyroid dysfunction during pregnancy may cause irreversible alterations in pregnancy outcomes and physical and mental development of fetus and neonate. Therefore, proper evaluation, diagnosis and treatment of thyroid deranagements during pregnancy are of outmost importance.
Keywords: Thyroid, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Iodine deficiency, Pregnancy
Dow
nloa
ded
from
ijem
.sbm
u.ac
.ir a
t 15:
25 +
0330
on
Sun
day
Janu
ary
24th
202
1