【地域包括ケア研究会無料シンポジウム】2025年に向けた新しい地域づくり－地域包括ケアシステムの構築を目指して－－

地域包括ケアシステムの基本的考え方integrated careの視点と構築のための戦略－integrated careの視点と構築のための戦略－

国立保健医療科学院国立保健医療科学院

統括研究官

筒 孝筒井孝子

目次目次

1.地域包括ケアシステムを必要とした日本の社会的背景

2.地域包括ケアシステム構築のためのキー概念と戦略

3.地域包括ケアシステムの構築に向けた視点

4.まとめ

National institute of Public Health, Japan 2

1地域包括ケアシステムを必要とした日本の社会的背景1.地域包括ケアシステムを必要とした日本の社会的背景

National institute of Public Health, Japan 3

4

5

老親扶養の考え方：ヨーロッパと日本の比較

日本日本西欧西欧「次の世代の

「社会保障制度」「次の世代の

最も基本的な義務」

しかし、日本介護の方式は昭和40年代後半から失速その理由は・・・・

①太平洋戦争で敗け、儒教的な価値観が否定されアメリカ的な個人主義、利己主義が幅を利かすようになった。教育による刷り込みと社会の締めつけでやっと保たれてきた社会の仕組みがなくなれば次世代が親をみなくなるのは当然のことである

その理由は

次世代が親をみなくなるのは当然のことである

②日本経済の高度成長期を経て、長生きをし、他人の助けを必要とする人が増える一方で、生まれてくる子どもの数が減って核家族化が進み、身内で面倒をみるのが次第に難しで、生まれてくる子どもの数が減って核家族化が進み、身内で面倒をみるのが次第に難しくなってきた

③家庭での介護の力が低下しだした。昔と違い、八十歳で夫が倒れればその妻も七十歳代の後半で 人では支えきれない 加えて嫁や娘も社会で働き 親の介護どころではな

参考文献：大塚宣夫「人生の最期は自分で決める 60代から考える最後のかたち」ダイヤモンド社2013年3月

代の後半で、一人では支えきれない。加えて嫁や娘も社会で働き、親の介護どころではなくなった。

補完性原理における三つのケアThree levels of care: principle of subsidiarity

Self Help Mutual HelpPublic

p p y

Self Help Mutual HelpAssistance

Self care:自助

Mutual care:互助

Social solidarity 共助

Govermentalcare:公助

individualInformal network Informal network

base on locality

or

Social solidarity based on same

goal（Association）

Government

care:共助care:共助

co-belongingness (Fürsorge)

（Association）

Not systematized海外からは、共助と公助の区

systematized

日本のシステムにおける四つのケアThe Japanese s stem and the fo r le els in the pro ision of care

海外からは、共助と公助の区別が難しい

The Japanese system and the four levels in the provision of care T. Tsutsui, T. Matushige,M Otaga,M Morikawa. From ‘care by family’ to ‘care by society’ and ‘care in local communities’: switching to a small government by the shift of long-term care provision. ISA world congress of Sociology ,Gothenburg, Sweden 11 – 17 July 2010， paper

7

○自助・互助・共助・公助の役割分担の確立

－家族の介護から社会の介護へ－家族の介護から社会の介護へ

・地域包括ケアの提供に当たっては、それぞれの地域が持つ「自助・互助・共助・公助」の役割分担を踏まえた上で 自助を基本としながら互助 共助 公助の順で取助」の役割分担を踏まえた上で、自助を基本としながら互助・共助・公助の順で取り組んでいくことが必要。

・自助は、自らの選択に基づいて自らが自分らしく生きるための最大の前提であり、互助は 家族・親族等 地域の人々 友人たち等との間の助け合いにより行われ互助は、家族・親族等、地域の人々、友人たち等との間の助け合いにより行われるものである。したがって、自助や互助は、単に、介護保険サービス（共助）等を補完するものではなく、むしろ人生と生活の質を豊かにするものであり、「自助・互助」の重要性を改めて認識することが必要

？

介護メニュー

②シーツ交換

①体位変換し、車いすへ移乗

助」の重要性を改めて認識することが必要。

？？？

今日はオムツを変えてシーツを換えて・・・・・・

②シ ツ交換

③オムツ交換

・・・・

何をすればよいのかしら？

介護サ ビス提供者家族

8家族（主たる介護者）

介護サービス提供者家族

Three paradigm phases in Japanese long-term care日本の高齢者介護における三つのパラダイムシフト日本の高齢者介護における三つのパラダイムシフト

Phase 1 : care by family ( -1999)

• Informal network inside the community or co-belongingness or Fürsorge (by Community)

y y ( )

家族によるケア Mutual Help: 互助

belongingness or Fürsorge (by Community)

Phase 2 : care by society (2000- 2005)

社会によるケア Social • Social Solidarity based on a same goal（by

Association）

社会によるケアMutual

Help: 互助

Social solidarity care:共助

Phase 3 : care by community (2006 - )

地域によるケアSocial

solidarity 共助

Mutual Help: 互助• SYSTEMATISED Informal network inside the

community or co-belongingness or Fürsorge (in the Community)

care:共助care:共助System of

Mutual care（システムとなっ

Systematizing mutual help

(システム化されつ

Help: 互助

9T. Tsutsui, T. Matushige,M Otaga,M Morikawa. From ‘care by family’ to ‘care by society’ and ‘care in local communities’: switching to a small government by the shift of long-term care provision. ISA world congress of Sociology ,Gothenburg, Sweden 11 – 17 July 2010，discussion paper

（システムとなった互助）

(シ テ さつある互助)

老親扶養義務感尺度の経年的変化（介護保険制度の前後の比較）

323334

303132

272829

252627

222324

夫 妻

202122

息子 娘嫁

嫁の老親扶養義務感が低下

介護保険制度実施前 介護保険制度実施後

10引用文献：T. Takako, S. Higashino, M. Otaga.Changes in the Filial Obligations of Family Caregivers under the Public Long-Term Care Insurance System in Japan.the 19th IAGG World Congress, p.298 , paris,France, July 5-9,2009

世界各国における自助・互助・共助・公助のバランス

低福祉低負担

高福祉高負担

•自助システムを基礎とする社会保障

•自助・互助を中心とする社会保障

•自助・互助を中心としながらも、共助システムを整え

•自助・互助・共助に加えて、公助システムを整備する保障

米国フランス、イタリ

ている社会保障

ドイツ型

を 備す社会保障

北欧諸国型米国ラン 、イタリア、イギリス型

ドイツ型 北欧諸国型

日本はこれまでここ日本はこれまでここに位置していた。

互助システムを中核とする地域ケアシステムの構築を目指す方向性

税収をあげ、国家による公助システムを手厚くしていく方向性アシステムの構築を目指す方向性

今後どちらに舵を大きく取るのか？？

テムを手厚くしていく方向性

11

きく取るのか？？

ドイツの介護を巡る状況（データ）2007年ドイツの介護制度に関するデータ

要介護高齢者

在宅ケア 154万人（68%）

フォーマルケア50万4千人

施設70万9千人（32%）

インフォーマルケア103万人 要介護高齢者と介護者の将来予測50万4千人

ケアレベル ケアレベル

103万人ケアレベル

ケアを必要

要介護高齢者と介護者の将来予測

施設数：11,000件職員数：574,000人

在宅ケアサービス：11,500

職員数：236,000人

ケアを必要としている人々

ケアギバ―ケアギバ

引用： ISA world congress of Sociology ,Seoul, Korea 2013.[symposium] Promoting Access, Quality and Cost Containment in Japan‘s Long Term Care System: Current Policies and Future Directions. Thomas Klie氏資料を参考に筆者作成。

ドイツの介護を巡る状況ドイツの介護保険は、在宅ケアやケアを行う身内の人の状況を考慮していない介護保険 、 う 考

介護施設におけるケアは過大に推定されている

介護保険制度は ケアセクターにおける官僚制度となってしまった介護保険制度は、ケアセクタ における官僚制度となってしまった

介護保険は、未だに医療に焦点が当てられ、身体的なニーズに特化している

市町村 ベ の介護保険は 考慮され な市町村レベルでの介護保険は、考慮されていない

扶養高齢者一人当たりのインフォーマルケアラーの割合が減少

家族によるケアは 未だにケア提供の中心だが 徐々に減少している（社会構造的変化家族によるケアは、未だにケア提供の中心だが、徐々に減少している（社会構造的変化、子が遠くに住む、女性の労働市場への参加増、家族の「ケアの責任」感の低下）

専門的ケアを担う労働者の不足（今後50万人ほど不足）

政府関係者の認識（改革すべき）

– 家族の介護者を支援– 家族の介護者を支援

検討されている解決策

日本の状況と日本の状況と家族の介護者を支援– 互換性のある仕事・ケアの創造– ケア提供の仕事をより魅力的にする

– ケースマネジメント・ケアマネジメントによって地域ケアをサポート、市町村の役割を強化 隣人との助け合い ケア概念の混合

家族の介護者を支援– 互換性のある仕事・ケアの創造– ケア提供の仕事をより魅力的にする

– ケースマネジメント・ケアマネジメントによって地域ケアをサポート、市町村の役割を強化 隣人との助け合い ケア概念の混合

共通点がある共通点がある

市町村の役割を強化、隣人との助け合い、ケア概念の混合– 「地域でケアを行う」という目標を掲げる市町村の役割を強化、隣人との助け合い、ケア概念の混合

– 「地域でケアを行う」という目標を掲げる引用： ISA world congress of Sociology ,Seoul, Korea 2013.[symposium] Promoting Access, Quality and Cost Containment in Japan‘s Long Term Care System: Current Policies and Future Directions. Thomas Klie氏資料を参考に筆者作成。

日本で地域包括ケアシステムが求められる理由日本で地域包括ケアシステムが求められる理由

2025年の高齢社会を踏まえると、①高齢者ケアのニーズの増大、②単独世帯の増大、③認知症を有する者の①高齢者ケアの ズの増大、②単独世帯の増大、③認知症を有する者の増加が想定される。

そのためには、そ ため は、

介護保険サービス、医療保険サービスのみならず、見守りなどの様々な生活支援や成年後見等の権利擁護 住居の保障 低所得者への支援など様々な支援や成年後見等の権利擁護、住居の保障、低所得者への支援など様々な支援が切れ目なく提供されることは必要

だが・・・・・有機的な連携とは？

現状では、各々の提供システムは分断され、有機的な連携がみられない。

有機的な連携とは？

そこで、地域において包括的、継続的につないでいく仕組み「地域包括ケアシステム」が必要

14H21年度地域包括ケア研究会報告書ステム」が必要

包括的・継続的とは？

地域包括ケアシステムとは日本で用いられている地域包括ケアには、二つの独立したコンセプト：Community 日本で用いられている地域包括ケアには、二つの独立したコンセプト：Community

based care（地域を基盤としたケア）とintegrated care（統合型のケア）がある。近年、この二つの方針をケアの中で統合させて組み込もうという議論が世界的に活発化している。しかしながら、この両者を同時に試みている国は少なく、その一つ活発化している。しかしながら、この両者を同時に試みている国は少なく、その つであるオランダにおいては、地域包括ケアは神話か必須のもの１）か、あるいはバベルの塔をたてる試み２）かという議論がなされている。

•Community-based careには、地域の健康上のニーズに応えるという点から運営されると う性質がある さらに れは地域における信仰

Community-based care

点から運営されるという性質がある。さらに、これは地域における信仰や好みや価値観などに合わせて構築することができ、それは一定レベルの「地域参加」によって保障されている。

I t t d には 医療ケアにおける分断を減らし 異なる組

Integrated care

•Integrated care careには、医療ケアにおける分断を減らし、異なる組織のサービス提供の間の継続性や調整を高めるという目的を持つ体制であると定義づけができる。

15

1） T. Plochg、NS. Klanzinga：Community-based integrated care: myth or must? International Journal for Quality in Health Care 14:91-101:20022） T. Plochg：Building a Tower of Babel in health care? Theory & practice of community-based integrated care、International Journal of Integrated Care. 6、e21：2006

医療技術の革新 専門性の増大

Integrated careの背景①

医療技術の革新、専門性の増大

医療技術 専門職とし それぞれにの進歩 て分化 責務も分化

個々の患者の完全なケアの受給のためには、

サービス間のコーディネーションが必要

※典型的な患者は 診断のためのアセスメント 薬局 その他のサ ビスを受けるた※典型的な患者は、診断のためのアセスメント、薬局、その他のサービスを受けるために、年に5人の専門職と2人のプライマリケアを担う内科医に会うとされている。また、いくつかの慢性疾患を持つ患者は、1年に16もの内科医を受診するという研究もある究もある。

Bodenheimer T. Coordinating Care -- A Perilous Journey through the Health Care System. New England Journal of Medicine 2008 March 6;358(10):1064-71.

16

Pham HH, Schrag D, O'Malley AS, Wu B, Bach PB. Care patterns in Medicare and their implications for pay for performance. New England Journal of Medicine 2007March 15;356(11):1130-9.

高齢化による疾病パタ ンの変化

Integrated careの背景②

高齢化による疾病パターンの変化

疫学的な位相と 社会人口学的な勢力は 半世• 疫学的な位相と、社会人口学的な勢力は、半世紀において人口配分の変化をもたらした。

それは慢性疾患を抱えながら しかも複数の疾• それは慢性疾患を抱えながら、しかも複数の疾患を抱えながら生活するものが顕著に増加したことを意味していた。ことを意味していた。

• 慢性疾患が要求するものは、エピソード由来の、短期的な介入に特徴づけられる急性期状態に短期的な介入に特徴づけられる急性期状態にある者に対するケアではなく、長期的な、普遍的な、かつ継続的なケアニーズである。（＝ケアズ ダ、 継続 あ 。（ニーズのパラダイムシフト）

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社会資源を巡る分断化の状況

Integrated careの背景③

社会資源を巡る分断化の状況• 多くの西欧諸国や日本も同じ状況であるが、高齢者のための社会資源やサービスは ケア提供主体が違うことや所属機関の属性（営利・源やサ ビスは、ケア提供主体が違うことや所属機関の属性（営利非営利、医療・介護・福祉）が異なっていることなどを原因として、十分な連携がとられておらず、組織が断片化されており、こうした構造の下では、社会資源やサービスも、いわゆる縦割り構造になっている。

• ケアの分断は、次のような4つの断層による問題が認められるとされている。

①保健 医療セクタ と福祉セクタ の間①保健・医療セクターと福祉セクターの間

②自治体職員と医療機関の間

③民間企業とNPO,公的機関の間

④家庭環境と施設環境の間④家庭環境と施設環境の間。

Vaarama, M., Pieper, R.(eds.) (2006). Managing integrated care for older people. STAKES, Helshinki.Somme, D., Trouvé, H. (2009). Implanter et évaluer une politique d'intégration des services aux personnes âgées: l’expérimentation PRISMA F I L’é l i d 385 395 L'H P i

18

France. In L’évaluation des 385-395, L'Harmattan, Paris.Couturier, Y., Trouvé, H., Ganon, D., Etheridge, F., Carrire, S.& Somme, D. (2009). Réceptivité d'un modèle québécois d'intégration des services aux personnes âgées en perte d'autonomie en France. Lien social et politiques, n.62 Henrard, JC. (2002). Le système français d’aide et de soins aux personnes âgées. Santé Société et Solidarité, 2:73–82..

integrated careは、新しい万能薬という認識と実証する難しさ

• ヘルスケアサービスの事業者は、今日のヘルスケア環境において、多くの課題に直面している。

• それによって、より統合化されたヘルスケアサービスの提供は1970年代から1990年にかけて世界各国で導入され始め システムによって低いコストら1990年にかけて世界各国で導入され始め、システムによって低いコストでの高い質、一方で健康の維持と改善、そして患者満足度の向上を提供するものと信じられている。

WHOとECは共に、integrated careの重要性を指摘し、 2010年のIntegrated careの国際ネットワーク会議においては、「ケア制度自体がIntegrated care原則 従 始めた と るの原則に従い始めた」としている。

しかし・・・・

根拠もまだ乏しく、これを支えるヘルスケア提供機関の既存の文化や専門職の領域間の役割を大幅に変えるには不十分であるとしている。

19

職の領域間の役割を大幅に変えるには不十分であるとしている。

Goodwin, N. (2010) Integrated care as a scientific discipline: the need for more theory and new analytical methods, International Journal of Integrated Care, Vol 10.

平成２０・２１年度地域包括ケア研究会における地域包括ケアシステムの定義における地域包括ケアシステムの定義

地域包括ケアシステムの定義

地域包括ケアシステムは、「ニーズに応じた住宅が提供されることを基本とした上で、生活上の安全・安心・健康を確保するために、医療や介護のみならず 福祉サービスを含めた様々な生活支援サービスが日常生活のみならず、福祉サ ビスを含めた様々な生活支援サ ビスが日常生活の場（日常生活圏域）で適切に提供できるような地域での体制」と定義。

・権利侵害からの保護や金銭・財産管理、服薬管理・食事摂取の確認のための巡回型の訪問サービスの利用等。

たとえば、認知症で独居の場合は・・・

等。

・認知症の原因疾患の特徴を適切に理解した訪問看護の提供、デイ・サービスにおいて認知症対応の個別的サービスの提供。・生活に必要な様々なサービスのコーディネート。・24時間365日を通じて常に提供される生活の保障・24時間365日を通じて常に提供される生活の保障。

20出典：平成20年度「地域包括ケア研究会報告書」 P6出典：平成20年度「地域包括ケア研究会報告書」 P6

2地域包括ケアシステム構築のためのキー概念と戦略2.地域包括ケアシステム構築のためのキー概念と戦略

National institute of Public Health, Japan 21

Integrated careの主要な概念と各要素の9カ国比較**は、主要な政策によって実施されており、最も重要な概念。

オーストラリア ドイツ デンマーク ギリシャ フランス フィンランド イタリア オランダ イギリス

公衆衛生 ** ** ** * ** **

Integrated careの主要な概念の比較は、主要な政策によって実施されており、最も重要な概念。

**は、部分的に実施されている重要な概念。*は、議論中、あるはモデル事業等によって実施中の概念。

オーストリア

マネジドケア(ヘルスシステム) ** ** * * * * * ***水平的統合 (多様な提供主体) ** ** ** * * * * *垂直的統合 ** ** **切れ目のないケア／一貫したケア * *** ** *切れ目のないケア／ 貫したケア高齢分野における社会心理的なアプローチによる協働／ネットワーク

* * *** *

全体システムアプローチ *パーソンセンタードアプローチ *** ** *** **パ ソンセンタ ドアプロ チ *** ** *** **

オーストラリア ドイツ デンマーク ギリシャ フランス フィンランド イタリア オランダ イギリス

ジ ジ

Integrated careの各要素の導入状況の比較***は、主要な方法として適応・認知されている要素。**は、地域・地区レベルにおいてい部分的に実施されている要素。*は、モデル事業等によって実験的に導入されている要素。

オーストリア

ケースマネジメント（ケアマネジメント） * * *** ** * ** ***中間ケア * * ** ** * ** **学際的チームによるニーズアセスメント ** ** ** ** ** ***利用者中心サービス（介護保険／パーソナルバジット）

*** *** * ** *** *

作業共同作業 * * *** * ** * ** **予防的な取り組み * *** ** ** **統合的な住居（ケア付き住宅、等） * * *** * * ** * ** *家族ケアの統合 (レスパイトケアの観点) * ** * ** ** * *独立したカウンセリング * ** * ** *

デ 会議

22

ケアのコーディネーション会議 * ** * **質の管理／質の保証 * ** * ** ** ** * **

Leinchsering K.(2004). Developing integrated health and social care services for older persons in Europe. International Journal of Integrated Care, Vol.4, e01-e15

統合的活動のレベルの3段階キー概念①

システム統合

•国や県など地理上の区分における、戦略的な計画・資金管理・購買システム・プログラムの有効性・サービスのカバー率などの活動を統合すること。

•急性期・リハビリテーション・地域ケア・一次的医療・サービス提供事業所

組織的統合

•急性期・リハビリテ ション・地域ケア・ 次的医療・サ ビス提供事業所（者）などの活動を調整、管理すること。

臨床的統合

•看護・介助者が高齢者に提供する、直接的な支援やケアに関わること。

臨床的統合

※一つのレベルでも統合が不十分だと他のレベル全体が行き詰ってしまうとされている。

※システムによるサービス範囲の決定、利用しやすさ・有資格の条件・資金調達機能・望

23

範囲 決定、利用 す 有資格 条件 資 調 機能まれている質などが、組織同士（特に医療と福祉）の協力の度合いに影響を与えているともいえる（Banks,2004;Kodner and Kyriacou,2000） 。

垂直的統合と水平的統合キー概念②

直的統合 水平的統合

•様々なサービス分野を一つの組織で行うというものである

垂直的統合（vertical integration）

•様々なサービス分野を つの組織で行うというものである。

水平的統合（horizontal integration）

•様々なケアの連携を改善していくものとされている。リハビリテーションサービスへのアクセスを調整することや、あるいは癌のケア等。

急性期入院医療 A居宅介護支援事業所

B訪問看護ステーション同一

回復期におけるリハビリテーション

訪問看護

機関にて ケアのための連携

介護等の生活維持期のケア C在宅療養支援診療所

て提供

ケ 連携

24

例１）カナダのケベック州に新設された95の地域サービスネットワークは、病院・長期的ケア施設・リハビリテーションや地域に根差した組織、などが合併して、地理的区分に基づいた医療サービスのための一つの大きな組織を作った。例２）アメリカのHealth Maintenance Organization(HMOs) 。これはHMOが、会員のために幅広い医療サービス（医療ケア・病院・リハビリテーションサービスや継続的ケアなど）の所有・運営・資金管理をまかなっている。

Integrationの三つの区分キー概念③

Leutz(1999)は、先の１．を説明するために。 Integrationについて、「Linkage」、「Coordination」、 「Full integration」の三つの区分する重要性を説いた。

•システムの中で個人がゆるやかにヘルスケアのニーズに対処してもよい。

Linkage情報は・・・？

システムの中で個人がゆるやかに ルスケアの ズに対処してもよい。それは特定の決まりや全体的調整はなく全員へサービスを提供するようなシステム。

•⇒これまでバラバラだったシステムを統合し、相互理解、例えば他の団体に照会するときなどに役立つ。

情報は必要なときに尋ねれば与えられる。

•急性期やその他のケアに調整されたケアを配置するための明確な構造を

Coordination

持つシステム。Coodinationは、Linkageよりもより構造化された形態のIntegrationであるが、共に別々の構造によって行われている状態。

•⇒それぞれの個人や団体が既存のシステムの中で個々に調整の責任を持つことである。

情報は定期的な報告によって共有される。

•多様なシステムから、様々な要素があつまり新たなプログラムや体系をつくり出す

Full integration日常的に使われる共通

くり出す。

•⇒様々なシステムの資源が一つの場所に集まったときに発生する。

25

常 使わ 共通の情報システムがある。

統合ケアの三つの段階における各要素の比較Linkage Coordination Full integrationg g

スクリーニング ニーズの発現を特定化するための調査やスクリーニング

特別に配慮すべきキーポイントについてのスクリーンフロー

特に重要でない（特記事項がない限り）

臨床実践 特別なニーズを理解し、対応する

キーパーソンを特定し、活用できる

学際チームが全てのケースを管理

移送／送迎 問い合わせや、要求に応じて提供

担当機関の円滑な移行（責任領域の委譲）

あらゆる現場でケアをコントロール、または直接実践する

情報 事実関係の照会・フォローアップ

重要事項の定義・事例報告を双方向に実施

共通の情報管理ツール（日常の業務の一環として）

ケ スマネジメ なし ケースマネジメント調整担当 学際チ ムまたは困難事例担ケースマネジメント

なし ケースマネジメント,調整担当のスタッフの配置（例：ケースマネジメントチームに医師を配置）

学際チームまたは困難事例担当者が全てのケースを管理

財政 それぞれのサービスにおいて費用負担者を把握

ガイドラインを設定し、事例内容ごとの費用負担者を決定

あらゆるプロバイダーから新しいサービスを購入するための資金をプール

26Margaret MacAdam. Frameworks of Integrated Care for the Elderly: A Systematic Review. 2008 Canadian Policy Research Networks Inc

Suterによるintegrated care導入に係る10の原則1．包括サービスと連続したケア提供

2．患者中心

3．カバーされている領域と対象者の特定

4 学際的なチ ムとケア提供の標準化4．学際的なチームとケア提供の標準化

5．パフォーマンス管理

6．情報システム

7. 組織の共通の文化と指導力組織の共通の文化と指導力

8. 医師の統合

9. 統治体制

10. 財務管理

27Suter, E., Oelke,ND., Adair, CE., Armitage, GD. (2010). Ten Key Principles for Successful Health Systems Integration Healthc Q. 2009 October; 13(Spec No): 16–23.

参考：イギリス保健省のICP（ Integrated Care Pilots ）に対する全国的評価結果Pilots ）に対する全国的評価結果

評価の主要な結果政策担当者への主な示唆

統合ケアには様々な規模と形がある 個別に設定された目標を評価すべきである

ケアの改善として指摘されたのは、プロセスに由来する改善が多い

統合のアプローチを開発する際に工夫を凝らす必要がある由来する改善 多

サービス受給者は、著しい改善を感じて

際に工夫を凝らす必要がある

サービス利用者のニーズと好が

サ ビス受給者は、著しい改善を感じていない みを見失わないことが重要

予想外のものを予想する必要病院で提供されているケアの利用とそれにかかわる費用を削減することは可能と考えられるが、緊急入院減らすことは非常に難しい

予想外のものを予想する必要がある

28RAND Europe (2012).National Evaluation of the Department of Health’s Integrated Care Pilots FINAL REPORT: FULL VERSION

Integrated careの成功のための基準の例高齢者のための柔軟で革新的な統合型サ ビスがあるか

•サービスを支えている政策は高齢者自身の決定などの権限を与えているか、また個人のニーズに応えられる柔軟性を備えているか？

高齢者のための柔軟で革新的な統合型サービスがあるか

また個人の ズに応えられる柔軟性を備えているか？

説明責任をもち、責任の所在を明らかにしているか

•現在の政策は、統合型サービスの中で、どの程度説明責任をもち、責任の所在を明らかにしているのか？つまり決定が透明性をもって行われるかどうか、あるいはサービス利用者や利害関係者、幅広いコミュニティへの説明責任はどうか？任はどうか？

•行政は高齢者や彼らの家族介護者に対してきちんと責任をとっているか？（例えば彼らの役割を果たすための金銭的補償を受ける権利など。）

•統合は 全ての問題の解決策ではない 政策はあらゆるニーズに最も効率

対象を適切に定めた統合型ケアが提供されているか

•統合は、全ての問題の解決策ではない。政策はあらゆるニ ズに最も効率が良く適切な方法で応えるために、それぞれの場合で異なる支援をする必要がある。

•政策によって対象を絞った反応（サービス）は公平なアクセスができ、差別は

29

政策 対象を絞 反 （ ） 公平なアク 、 別ないか？

Margaret MacAdam. Frameworks of Integrated Care for the Elderly: A Systematic Review. 2008 Canadian Policy Research Networks Inc

自治体における介護保険事業への取組み状況の評価項目（保険者機能の評価項目）

（１）介護保険事業計画の進捗管理等の状況 7項目

（２）地域連携の仕組みづくり 5項目

（３）自治体としての地域包括支援センター職員への支援 4項目

（４）介護支援専門員への支援 ５項目

（５）介護サ ビス事業者への支援 6項目（５）介護サービス事業者への支援 6項目

（６）サービスの苦情・相談体制 4項目

（７）高齢者虐待対応・権利擁護対応等 9項目 ・・・・・計 40項目

55.9 

57.9 

（６）サービスの苦情・相談体制

（７）高齢者虐待対応・権利擁護対応等

（７）高齢者虐待対応 権利擁護対応等 9項目

50.9 

52.2 

（４）介護支援専門員への支援

（５）介護サービス事業者への支援

50点台 2極

33.3 

35.7 

38.7 

（２）地域連携の仕組みづくり

（３）自治体としての地域包括支援センター職員への支援

（１）介護保険事業計画の進捗管理等の状況極化

0.0  10.0  20.0  30.0  40.0  50.0  60.0  70.0 30点台30

平成21年度老人保健健康増進等事業．「包括的支援事業と地域包括支援センターにおける総合評価に関する研究」事業報告書．立教大学；2010，P84-151

共分散構造分析による保険者機能の因子モデル

保険者機能保険者機能

0.649 0.522 0.699 0.379

保険者機能

0 695 0 541 0 3780 358 0 3880 737 0 3340 614 0 635 0 586

ζ1 ζ3ζ2

0 607 0 727

ζ4介護サービス事業者

ケアマネジャー支援介護保険制度の点検・指導・監査 中長期的な展望

地域包括支援センターの評価・支援

地域包括支援セン

機能強化への支援

地域包括支援センターの評価および機能強化への支援

長期的な展望に基づいた基盤整備

介護サービス事

ジャー支援

介護サービス事業者・ケアマネジャー支援

介護保険事業の点検・指導・監督

Ｑ5_1

ε

Ｑ5_2

ε

Ｑ5_3

ε

Ｑ3_3

ε

Ｑ4_4

ε

Ｑ1_1

ε

Ｑ1_2

ε

Ｑ4_8

ε

Ｑ4_2

ε

Ｑ4_6

ε

0.695 0.541 0.3780.358 0.3880.737 0.3340.614 0.635 0.586

Ｑ1_3 Ｑ1_4

0.607 0.727

ε1 ε2 ε3 ε4 ε5ε6 ε7 ε8 ε9 ε10 ε11 ε12尺度の因子構造（標準化解） N=534, GFI=0.966,AGFI=0.951, RMSEA=0.040

因子名 設問名Q5-1）自治体（保険者）として、高齢者虐待の対応マニュアルや方針を作成していますか。

Q5-2）高齢者虐待や権利擁護に関する関係機関との連絡・連携組織を設置していますか。

Q5 3）高齢者虐待の通報があったケースについて 地域包括支援センターと連携して 事実確認・カンファ地域包括支援センターの評価および

Q5-3）高齢者虐待の通報があったケースについて、地域包括支援センターと連携して、事実確認・カンファレンスを実施していますか。Q3-3）自治体として、地域包括支援センターの評価を行っていますか。

Q1-1）介護保険事業計画の進捗状況を定期的に点検していますか。

Q1-2）介護保険給付状況の分析を行っていますか。

Q4-8）自治体（保険者）として、地域密着型（介護予防）サービス事業所に対する指導・監査を行っていま

機能強化への支援

介護保険事業の点検・指導・監督

すか。

Q4-2）自治体（保険者）として、介護支援専門員（ケアマネジャー）を対象とした研修会を定期的に主催していますか。Q4-4）介護支援専門員（ケアマネジャー）から相談のあった「支援困難ケース」について、地域包括支援センターは関係機関を集めた地域ケア会議やカンファレンスを開催していますか。Q4-6）自治体（保険者）として 介護サービス事業者を対象とした研修会を定期的に主催していますか

介護サービス事業者・ケアマネジャー支援

31

Q4 6）自治体（保険者）として、介護サ ビス事業者を対象とした研修会を定期的に主催していますか。

Q1-3）2025年に向けた中長期的な高齢者人口、高齢化率、要介護高齢者の推移を推計していますか。Q1-4）2025年に向けた中長期的な要介護高齢者増に対応する自治体（保険者）としての介護基盤整備方針を検討していますか。

長期的な展望に基づいた基盤整備

• 筒井孝子，東野定律．地域包括ケアシステムにおける保険者機能を評価するための尺度の開発．保健医療科学 2012

選定された項目を用いた傾向分析保険者機能 分類 答傾向を偏差値化 数値を臨床的なグ プ保険者機能5分類24項目の回答傾向を偏差値化し、その数値を臨床的なグループ区分に倣い、4分類した。

類型 スコア N ％

19.75 1 0.2

24.67 1 0.2

27.13 1 0.2

29.59 5 0.8

32.05 6 0.9

34.51 9 1.4

36 97 15 2 3

グループ④

グループ③

36.97 15 2.3

39.43 15 2.3

グループ④計 53 18.3

41.89 23 3.6

44.35 19 2.9

46.81 23 3.6

49.27 32 5

グ プ③計 97 33 4

グループ③

グループ②40以上 50以

グループ④

グループ③計 97 33.4

51.73 26 4

54.19 29 4.5

56.65 17 2.6

59.11 17 2.6

グループ②計 89 30.7

61 57 19 2 9

グループ②

グループ① グループ①

50未満

上50未満 60未

満

50以上60未満

グループ④61.57 19 2.9

64.03 17 2.6

66.49 10 1.6

68.95 2 0.3

73.87 2 0.3

78.79 1 0.2

グループ①計 51 17.6

グル プ① グループ①

40以下

60以上

有効計 290 45

欠損値 355 55

　合計 645 100

臨床的なグループ区分

④地域包括ケアシステムを推進しようとしない自治体（三大業務～要介護認

③地域包括ケアシステムを推進しようとして、努力しているが 保険者機能の

②地域包括ケアシステムを一部の行政職員や、特定の法人等の力で運営し

①地域包括ケアをシステムとして実施している自治体（武蔵野市 和光市等）

32

グル プ区分 体（三大業務～要介護認定、保険料の設定、保険給付に介護保険に関わる業務を限定）

ているが、保険者機能の内容がわかっていない自治体

定の法人等の力で運営している自治体

体（武蔵野市、和光市等）

地域住民の価値をつかむには？－価値法則とマイケル・ポーターの競争戦略との比較－

主な共通点価値法則の構成要件はマイケル・ポーターの競争戦略の５条件にほぼ類似する要件と考えられる

イケル ポ タ のイケル ポ タ の

比類のない顧客価値 独自の価値提案

マイケル・ポーターの競争戦略

価値法則の構成要件

比類のない顧客価値

業務モデル

独自の価値提案

バリューチェーン

三つの顧客価値のどれか一つに卓越すること

リ チ ン

トレードオフ（やらないことを決める）

よく調整された業務モデルを構築

（やらない とを決める）

適合性

年々、選択したタイプの顧客価値の提供と改善に 継続性顧客価値の提供と改善に集中してこれを高める

継続性

参考資料：関山昌人．顧客価値創造のための行政マネジメント．第４回経営学者等から学ぶ経営管理（中）地方財務7月号，2013

主な共通点②戦略の基本方針となる顧客価値は、マイケル・ポーターの基本戦略に照らし合わ戦略の基本方針となる顧客価値は、マイケル ポ タ の基本戦略に照らし合わせれば、ともに品質と低コストを狙いとしている。

トレードオフを意味し 独自の

基本

差別化トレ ドオフを意味し、独自の価値提案をもたらし品質の確保に繋がる

基本戦略

コストリーダーシップ

低コストへと繋がる

集中価値法則の構成要件に組み込まれている

最低の総 スト

価値法則の三つの顧客価値

コスト

マイケル・ポーターの基本戦略

最低の総コスト

最高の製品

リーダーシップコスト

リーダーシップ

差別化最良の総合的な解決策 差別化

参考資料：関山昌人．顧客価値創造のための行政マネジメント．第４回経営学者等から学ぶ経営管理（中）地方財務7月号，2013

3地域包括ケアシステムの構築に向けた視点3.地域包括ケアシステムの構築に向けた視点

National institute of Public Health, Japan 35

社会資源を巡る分断化の状況

Integrated careの背景③ 再掲

社会資源を巡る分断化の状況• 多くの西欧諸国や日本も同じ状況であるが、高齢者のための社会資源やサービスは ケア提供主体が違うことや所属機関の属性（営利・源やサ ビスは、ケア提供主体が違うことや所属機関の属性（営利非営利、医療・介護・福祉）が異なっていることなどを原因として、十分な連携がとられておらず、組織が断片化されており、こうした構造の下では、社会資源やサービスも、いわゆる縦割り構造になっている。

• ケアの分断は、次のような4つの断層による問題が認められるとされている。

①保健 医療セクタ と福祉セクタ の間①保健・医療セクターと福祉セクターの間

②自治体職員と医療機関の間

③民間企業とNPO,公的機関の間

④家庭環境と施設環境の間④家庭環境と施設環境の間。

Vaarama, M., Pieper, R.(eds.) (2006). Managing integrated care for older people. STAKES, Helshinki.Somme, D., Trouvé, H. (2009). Implanter et évaluer une politique d'intégration des services aux personnes âgées: l’expérimentation PRISMA F I L’é l i d 385 395 L'H P i

36

France. In L’évaluation des 385-395, L'Harmattan, Paris.Couturier, Y., Trouvé, H., Ganon, D., Etheridge, F., Carrire, S.& Somme, D. (2009). Réceptivité d'un modèle québécois d'intégration des services aux personnes âgées en perte d'autonomie en France. Lien social et politiques, n.62 Henrard, JC. (2002). Le système français d’aide et de soins aux personnes âgées. Santé Société et Solidarité, 2:73–82..

地域包括ケアシステム（integrated care system）を各地域で構築するために・・・

分断化 統合化

•原因の特定•原因の特定 •あるべき目標•戦略の設定•あるべき目標•戦略の設定•戦略の設定•方法論の選択•戦略の設定•方法論の選択

地域で困って どうすべきか？ どのように？どのように？いること、分断化は？ あるべき目標の 戦略と方法原因の特定

ある 目標設定

戦略と方法の選択

・日本の在宅介護は本当に望ましいものなのか

（ヨーロッパと日本の比較）（ヨ ロッパと日本の比較）ヨーロッパ式在宅介護

日本式在宅介護在宅介護 在宅介護

高齢者単身、又は夫婦で暮らしていることが基本。身動きで

家族や身内が同居している、あるいは誰かが手伝う とを前提

していることが基本。身動きできなくなった人に毎日誰かが来て世話をするという方法。

るいは誰かが手伝うことを前提にしている。

終末期になっても外部からの介護 看護が来る4 5時間以

看護師やヘルパーは24時間わ な介護、看護が来る4～5時間以

外は一人で過ごし、一人で死んで行くのを良しとする社会。

365日付き添うわけではないので、訪問時以外は誰かが世話をしなければならない。

身体の状態に変化があった際の判断や手配は家族が行うため結果として家族の精神肉体的疲労が大幅に軽減されることはない結果として家族の精神肉体的疲労が大幅に軽減されることはない。

参考文献：大塚宣夫「人生の最期は自分で決める 60代から考える最後のかたち」ダイヤモンド社2013年3月

終の棲み家の３条件終の棲み家の３条件

快適な生活の場

終の棲み家の３条件

生活の場

行き届いた必要な時には必要な時にはいつでも出動

介護 してくれる医療いつでも出動してくれる医療

現行で想定されている終の棲み家を上記の3条件からみてみると

病院医療中心で介護が不十分であると考えられ、生活の場としての空間や潤いが貧弱である

現行で想定されている終の棲み家を上記の3条件からみてみると・・・・

貧

特別養護老人ホーム

医療提供体制が手薄。このため、重症になった際に病院や診療所に移されることがある。

有料老人ホーム

入居時の費用などが高い割に、重症化した際の医療や介護などの対応に不安が残る。

自分の最期に関心をもち 自らの最晩年をシミ レ シ ンするなどして

参考文献：大塚宣夫「人生の最期は自分で決める 60代から考える最後のかたち」ダイヤモンド社2013年3月

自分の最期に関心をもち、自らの最晩年をシミュレーションするなどして、すまいを含めた生活環境を主体的に整えることが重要ではないか。

平成２４年度地域包括ケア研究会地域包括ケアシステムの「5つの構成要素」地域包括ケ シ テ 構成要素」

○地域包括ケアシステムを構成する要素として、これまで「介護」「医療」「予防」「生活支援サービス」「住まい」という５つの構成要素を掲げてきた。これをより詳しく表現するならば 「介護・リハビリテーション」「医療・看護」れをより詳しく表現するならば、「介護・リハビリテ ション」「医療・看護」「保健・予防」「福祉・生活支援」「住まいと住まい方」となる。

～中略～○従来は並列関係で５要素が理解されてきたが このように捉え直すことに○従来は並列関係で５要素が理解されてきたが、このように捉え直すことにより、地域包括ケアシステムにおいては、「介護」「医療」「予防」という専門的なサービスの前提として「住まい」と「生活支援・福祉サービス」の整備があることが理解できる。

日本がこれから地域包括ケアシステムを構築していくためには、医テ を構築して くためには、医療・介護・看護・福祉の各種サービスの充実も重要であるが、

社会の変化に応じて、自らの人生の最期をどのようにつくっていくかということを国民一人一人が考え、意識していくことも重要ではないか。

40平成24年度老人保健健康増進等事業「＜地域包括ケア研究会＞地域包括ケアシステム構築における今後の検討のための論点」，P2

スマートコミュニティという考え方

スマートコミュニティとは

住民同士がお互いに快適に生活する空間

資源の節約

環境に優しく

情報通信技術(ICT)の活用賢い時間の使い方をして

人と人とのつながり方を環境と ミ ケ シ ンの側面から見直す考え方

環境に優しく 賢い時間の使い方をして人生を豊かに

人と人とのつながり方を環境とコミュニケーションの側面から見直す考え方

コンパクトシティと表裏一体表裏

コンパクトシティとは、都市的土地利用の郊外への拡大を抑制すると同時に中心市街地の活性化が図られた、生活に必要な諸機能が近接した効率的で持続可能な都市 もしくはそれを目指した都市政策のこと

41参考資料：細野助博「まちづくりのスマート革命̶主張する“まち”だけが生き残る」時事通信出版局，201

都市、もしくはそれを目指した都市政策のこと。

4.まとめ

• 日本の地域包括ケアシステムの本格的な展開は2005年の制度改革により行われ、介護サービスと医療サービス提供の両側面から行われたら行われた。

• 医療サービスは地域医療連携（連携パス）、介護サービスは、多職種連携によって、その推進が図られている。

包括 際的 「統合 促• 地域包括ケアシステムは、国際的には「統合ケア」として、その促進が図られているが、Community-basedな展開と同時進行を標榜する政策はまれであり、国際的に注目されている。

• 地域包括ケアシステムの導入の背景には、社会保障費用の増大やマンパワーの不足などがあり、介護保険制度では3つの観点（給付・認定・ケアマネジメントの適正化、質の向上、予防の促進）から改革が進められてきたが 十分な成果をあげておらず 国民から改革が進められてきたが、十分な成果をあげておらず、国民の意識を変えるほどの抜本的な改革を行わざるを得ない状況にある。

地域包括ケ シ テム 導入 成否は 地域圏 新たな枠組み• 地域包括ケアシステムの導入の成否は、地域圏の新たな枠組みつくり、地域固有の状況に応じた専門職の支援ネットワーク等、その方法論は多様であり、現在、その標準化が諸外国を含め、求められているられている。

42

「地域包括ケアシステム」に関する参考文献

研究論文研究論文

• 『保健医療科学』 第61巻第2号 （2012年4月）ISSN 1347-6459•特集：地域包括ケアシステムを巡る諸課題と国際的な動向• http://www.niph.go.jp/journal/data/61-2/j61-2.html

調査研究報告書調査研究報告書調査研究報告書調査研究報告書

•高橋紘士先生のホームページ ⇒ 研究報告書http://takahato.com/report.html

•平成20年度 地域包括支援センタ の評価に関する研究 実施主体 立教大学 研究代表者•平成20年度 地域包括支援センターの評価に関する研究 実施主体 立教大学 研究代表者髙橋紘士

•平成21年度 包括的支援事業と地域包括支援センターにおける総合評価に関する研究 実施主体 立教大学 研究代表者 髙橋紘士主体 教大学 研究代表者 髙橋紘

•平成22年度 地域包括支援センターの機能強化および業務の検証並びに改善に関する調査研究事業報告書 実施主体 国際医療福祉大学 研究代表者 髙橋紘士

•平成23年度地域包括ケアシステム構築のための保険者と地域包括支援センターの関係性に関する調査研究事業 主任研究者 川村仁弘 分担研究者 髙橋紘士 筒井孝子

書籍書籍

43

•高橋紘士編「地域包括ケアシステム」オーム社2012年•第3章 筒井孝子「地域包括ケアシステムに関する国際的な研究動向」