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OFICINA A Organização da demanda espontânea

1

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE

OFICINAS DE QUALIFICAÇÃO DA

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

EM BELO HORIZONTE

OFICINA 4

A organização da demanda espontânea

Guia do Gerente de Projeto

(Tutor)/Facilitador


2

SUMÁRIO...

1. COMPETÊNCIAS

Esta oficina tem como propósito que os participantes desenvolvam competência

para reorganizar o processo de trabalho para o atendimento da demanda espontânea. É

necessário compreender que para essa organização é preciso conhecer a população da

área de abrangência do Centro de Saúde, construir um diagnóstico local e abordar

conjuntamente a atenção programada e a demanda espontânea.

Para isso, serão trabalhados nessa oficina os conceitos de processo de trabalho,

gerenciamento do processo de trabalho, acesso, demanda espontânea, acolhimento e

classificação de risco. O produto principal da Oficina será uma matriz de gerenciamento

do processo de trabalho do C.S.

2. OBJETIVOS

Discutir os conceitos de acesso, acolhimento, atenção programada e espontânea.

Compreender o acolhimento como um dispositivo fundamental aos processos de

trabalho em saúde.

Conceituar o processo de trabalho em saúde e discutir seus elementos constitutivos

provocando a re-apropriação crítica desses processos, a partir da necessidade de

reorganização da demanda espontânea nos Centros de Saúde.

Conhecer as ferramentas que podem ser utilizadas na reorganização da demanda

espontânea, tais como o projeto “Posso Ajudar” e a Classificação de Risco dos

pacientes agudos.

Conhecer os fundamentos sobre a classificação de risco dos pacientes agudos.

Propor a reorganização do processo de trabalho da demanda espontânea,

confeccionando uma matriz de gerenciamento dos processos de trabalho.

Programar as atividades do período de dispersão.

3. ESTRATÉGIAS E ATIVIDADES

Esta oficina apresenta as ações para compreensão e apreensão do processo de trabalho

recomendado para organização da demanda espontânea.


3

As estratégias educacionais a serem desenvolvidas têm como objetivo subsidiar os

profissionais nas atividades a serem realizadas nos períodos de dispersão e durante o

exercício de sua prática.

4. ESTRUTURA GERAL E PROGRAMAÇÃO

PRIMEIRO DIA

Tempo Atividade Metodologia

30 min Introdução e dinâmica inicial

Apresentação

2 horas O cotidiano da Demanda Espontânea nos

Centros de Saúde

Atividade em grupo

15 min Intervalo

1h e 15 min O Acolhimento e demanda espontânea

Atividade em grupo

SEGUNDO DIA

Tempo Atividade Metodologia

1h e 30 min A Classificação de Risco: Protocolo de

Manchester

Atividade em grupo

15 min Intervalo

1h e 30 min O Processo de Trabalho para a Demanda

Espontânea

Atividade em grupo

30min Elaboração do Plano de Trabalho de dispersão

Atividade em grupo

15 min Avaliação da oficina e encerramento

Atividade em grupo

1° DIA

ATIVIDADE I: INTRODUÇÃO E DINÂMICA INICIAL (30 min)

Objetivo


4

Apresentação de uma síntese das primeiras oficinas e da programação da Quarta

Oficina.

Desenvolvimento

O facilitador conduzirá uma dinâmica inicial e a seguir fará a apresentação de uma

síntese das primeiras Oficinas em Belo Horizonte.

Em seguida, o facilitador fará a apresentação da programação da Oficina 4, destacando

como ela se relaciona com as três oficinas que a precederam e com as oficinas que a

sucederão (30 min).

ATIVIDADE IV: O COTIDIANO DA DEMANDA ESPONTÂNEA NOS CENTROS

DE SAÚDE (2h)

Objetivos:

- Introduzir a discussão sobre acesso, acolhimento e demanda espontânea.

- Refletir sobre a situação atual do acesso e o atendimento da demanda espontânea dos

usuários nos Centros de Saúde.

Desenvolvimento:

Apresentar a atividade, destacando sua duração e fases que a compõe,

Conduzir a leitura do Estudo de Caso I. (10 minutos),

Dividir a turma em pequenos grupos,

Cada grupo deve eleger um coordenador e um relator,

O grupo deverá analisar o Estudo de Caso I preenchendo a Matriz 1 (30 minutos)

Ao preencher a coluna “Comentários” da Matriz 1, procurar abordar as seguintes

questões:

1. Os principais problemas podem ser identificados em cada ação do

atendimento à demanda espontânea nesse Centro de Saúde.

2. Os aspectos podem ser avaliados de forma positiva em cada ação do

atendimento aos usuários nesse Centro de Saúde.

Conduzir uma síntese destacando os pontos em comum e as divergências de

cada grupo, construindo uma Matriz consolidada da turma (30 minutos),

Orientar a leitura do Texto 1: Organização do processo de trabalho nos Centros

de Saúde (30 minutos),

Sintetizar a atividade com a turma (20 minutos).


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Estudo de Caso I:

O atendimento da demanda espontânea no Centro de Saúde Recanto das

Acácias1

O Centro de Saúde Recanto das Acácias situa-se em um Distrito Sanitário do município

de Belo Horizonte. Funciona de 7 às 18 horas, possuindo, de acordo com cadastro

atualizado dos ACS (Janeiro/2010), uma população de 11.555 habitantes, assim

distribuída:

População geral por equipe: Dezembro de 2009

Equipe Baixo Risco

% Médio Risco

% Risco Elevado

% População Total

ESF1 1071 29,3 2581 70,7 3652

ESF2 832 20,6 1708 42,3 1042 25,8 4041

ESF3 3774 100,0 3774

A unidade está em uma área de violência urbana.

O Centro de Saúde Recanto das Acácias passou por diferentes momentos na

organização do atendimento aos seus usuários. Inicialmente a única forma de acesso aos

serviços era a “fila” que começava a ser formada de madrugada. Algumas pessoas

“vendiam” seus lugares e inúmeras vezes havia briga e confusão. O atendimento era por

ordem de chegada havendo uma procura quase exclusiva para consultas médicas. Havia

um limite de 12 consultas para cada médico por dia, incluindo os retornos.

A partir de 1995, quando a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

implementou o dispositivo “Acolhimento”, o Centro de Saúde “Recanto das Acácias”

buscou humanizar a atenção revendo suas portas de entrada.

Em 2002, com a implantação do Programa Saúde da Família este Centro de Saúde se

organizou para atender à demanda espontânea com horário fixo, mas continuou

vivenciando inúmeros problemas.

1 Esse estudo de caso foi elaborado por um grupo de técnicos, gerentes da SMSA, Distritos e Centros de

Saúde, responsável pela organização das discussões e material dessa Oficina, sob coordenação de Heloisa

Muzzi, Gerência de Assistência (GEAS).

A história em quadrinhos foi criada por Artur Oliveira Mendes, médico generalista do Centro de Saúde

Jardim Montanhês.


6

Outras tentativas de organizar a atenção à demanda espontânea foram feitas com a

criação de outras portas de entrada para as atividades programadas e “acolhimento” o

tempo todo.

Atualmente, cada equipe se responsabiliza pelo atendimento à demanda espontânea em

um dia específico da semana. O Centro de Saúde conseguiu ampliar um pouco mais o

acesso da população adscrita, fortalecendo o vínculo e responsabilização.

Nos meses de janeiro a março de 2010, foi realizado um estudo para identificar melhor o

perfil da demanda espontânea. Nessa investigação, observou-se que 32% dos usuários

apresentavam queixas com sintomatologia e o restante (68%) demandava outras ações,

tais como: controle de condições crônicas, renovação de receitas, atestado para

emprego, relatório para o INSS, encaminhamentos para especialistas, pedidos de

exames, necessidade de check-up, autorização para remarcação de consultas perdidas,

dentre outras.

Vamos agora conhecer um dia de atendimento da demanda espontânea neste centro de

saúde.


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8


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Matriz 1: Gerenciamento de Processos

Matriz 1: Gerenciamento de Processos

Profissional

Ações Realizadas Comentários

Porteiro

Aux. de

Enfermagem

Enfermeiro


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Médico

Gerente

Texto 1

Alguns conceitos importantes sobre a organização da demanda espontânea

na rede de atenção à saúde2

Hoje, estamos iniciando mais uma Oficina de Qualificação da Atenção Primária à

Saúde (APS), a Oficina 4, que tratará da organização da demanda espontânea.

2 Texto elaborado por Max André e colaboradores. Max André é Médico Sanitarista, integrante da Equipe

do Centro de Educação em Saúde da SMSA e do Grupo de Condução das Oficinas de Qualificação da

Atenção Primária em Belo Horizonte


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Nas três primeiras oficinas tratamos da análise da APS, da Rede de Atenção à

Saúde e do diagnóstico local.

Dissemos que este diagnóstico nos prepararia para a 5ª Oficina de Programação

das ações. Porém, antes desta oficina que discutirá a atenção programada, vamos

discutir o atendimento da demanda espontânea.

Diferentemente da atenção programada, para a qual temos tempo de planejar

com antecedência, o atendimento da demanda espontânea não nos permite isto.

Geralmente não sabemos de antemão quem irá aparecer no Centro de Saúde naquele

dia e nem qual demanda ele trará. No entanto, temos que nos organizar para recebê-la, a

fim de que os pacientes possam ter suas demandas resolvidas no menor tempo possível,

e com a utilização racional dos recursos disponíveis.

Porém, sabemos que as Equipes de Saúde da Família têm encontrado muitas

dificuldades na organização de seu trabalho, decorrentes do excesso de demanda e da

difícil negociação com a população para priorização de ações já programadas ou de

prevenção e promoção, e percebem que a população tem expectativa de atendimento

imediato.

Cada ESF tem procurado organizar o atendimento a esta demanda da melhor

maneira possível e cada uma tem organizado à sua maneira. Se por um lado, isto é bom,

pois as equipes exercem sua autonomia, por outro, não há uma padronização deste

atendimento.

Nesta oficina, vamos discutir qual seria a melhor maneira de atender a esta

demanda, de forma minimamente padronizada, em toda a rede. Para isto, precisaremos

discutir a organização do processo de trabalho, que será um dos principais conceitos

abordado nesta oficina.

Além dele, precisamos discutir também outros aspectos que fazem parte da

organização deste processo, tais como o conceito de Acolhimento e as ferramentas

“Posso ajudar?” e o recurso da Classificação de risco dos casos agudos.

De antemão, cabe diferenciar os conceitos de “necessidade” e “demanda”.

Conforme a Enciclopédia Larousse (1992), “necessidade” pode ser definida como

exigência proveniente de um sentimento de privação de qualquer coisa absolutamente

imprescindível à vida; estado que resulta da privação do necessário, indigência, miséria;

aquilo que constrange ou obriga de maneira absoluta; conjunto de coisas indispensáveis

à vida; interesses superiores de uma comunidade. O conceito de “demanda” remete à

ação de demandar; procura, pedido ou exigência, mais ou menos expresso pelo usuário,

situado entre o desejo e a necessidade. Portanto, atender à demanda espontânea

implica em ouvir e responder, de alguma forma, à expressão de uma necessidade trazida

pelo usuário.

20005949

Realce


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Para iniciarmos a discussão do conceito de processo de trabalho precisaremos,

antes, compreender os conceitos de “trabalho”, “processo” e os elementos

constitutivos de um processo de trabalho. Em seguida, analisaremos os processos de

trabalho em saúde.

Dentre os inúmeros conceitos envolvidos no termo “trabalho”, podemos, de uma

forma mais ampla, compreender o trabalho humano como uma ação humana capaz de

transformar a natureza e produzir algo que seja útil para a humanidade.

Tomemos como exemplo um carpinteiro que transforma a madeira em um móvel

qualquer. Vejamos quais são os elementos que compõem seu processo de trabalho.

Primeiro, dissemos que o trabalho é uma ação, portanto, tem que ter um agente, no

nosso exemplo, o carpinteiro.

Dissemos também que todo trabalho tem que ter uma utilidade, ou uma

finalidade. No caso do carpinteiro, ele faz um móvel com a finalidade de vendê-lo e

ganhar dinheiro ou pelo prazer de construir um belo móvel. Já no caso de quem compra,

a finalidade é tornar sua vida mais confortável, enfeitar um ambiente ou outra razão.

Também dissemos que o trabalho é uma ação que transforma. Portanto, ele

transforma uma coisa em outra. No caso do carpinteiro, ele transforma, como já foi dito, a

madeira em um móvel. Aqui temos mais dois elementos: a matéria prima e ou o objeto,

que será transformado. No nosso exemplo, a madeira. E o outro elemento: o produto. No

caso, o móvel.

Para o produto “móvel” possa alcançar sua finalidade: dar dinheiro para o

carpinteiro e ser útil para quem compra, ele precisa gerar um resultado ou cumprir a sua

função. No caso do carpinteiro, o resultado é a venda do móvel. Não adianta ele fazer

uma cadeira e não conseguir vendê-la. No caso do comprador, é a cadeira cumprir sua

função, ser confortável ou bonita para se sentar.

Por fim, somente a madeira e o carpinteiro não são suficientes para se fazer um

móvel. É preciso que nosso agente tenha o conhecimento e as ferramentas necessárias

para trabalhar. Neste caso, chamamos o conhecimento e as ferramentas de meios ou

recursos.

Agora, temos todos os elementos que constituem um trabalho: o objeto, o agente

e os meios, o produto, a finalidade, o resultado.

Podemos representar, esquematicamente, o processo de trabalho da seguinte

maneira:


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Agente

meios

Objeto produto resultado

finalidade

Aplicando este esquema ao atendimento à demanda espontânea nos Centros de

Saúde, podemos dizer que o agente é a equipe de saúde. O objeto é a demanda

espontânea. Os meios vão desde a área física, os instrumentos (tais como aparelho de

pressão, estetoscópio), o conhecimento dos profissionais, etc. O produto é o atendimento

específico para cada tipo de demanda que o usuário apresenta. O resultado é a solução

de sua demanda e, podemos dizer, também, a satisfação de nosso usuário. As

finalidades podem ser várias: melhorar o nível de saúde da população; a credibilidade do

serviço perante a população, etc.

Representando:

Equipe de saúde da família (agente)

Conhecimento, área física, instrumentos

(meios) e outros recursos

Demanda (objeto) Atendimento (produto) solução da demanda

(resultado)

Melhoria da saúde do usuário e da

população vinculada à equipe (finalidade)


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Uma vez compreendidos os elementos que constituem o trabalho. Podemos

conceituar o que chamamos de processo propriamente dito.

Processo é o conjunto de ações necessárias para se transformar o objeto no

produto. Mas, não é somente o conjunto de ações, mas também a seqüência em que

estas ações são feitas. No caso do carpinteiro é a forma como ele produz o móvel. Por

exemplo, primeiro ele escolhe a madeira; depois ele a prepara; depois corta; cola; prega;

lixa; etc. Ou seja, todo trabalho é feito por em uma seqüência ações, que denominamos

processo.

Se prestarmos a atenção no João de Barro fazendo sua casinha, perceberemos

que ali estão presentes todos os elementos do processo de trabalho: o agente, no caso o

João de Barro; os meios, que é o seu biquinho; o objeto, o barro; o produto, a casa; o

resultado, a proteção seus filhotes; e a finalidade, que é perpetuação da espécie.

Qual seria, então, a diferença entre o trabalho animal e o humano? A diferença é

que o animal age por instinto, enquanto o homem tem a capacidade de pensar antes de

fazer. O João de Barro fará sempre do mesmo jeito. Já o homem pode fazer de maneiras

diferentes. De preferência, gastando o mínimo de recursos possíveis e alcançando os

melhores resultados.

Entretanto, sabemos que a organização do processo de trabalho em saúde não é

uma tarefa fácil. Percebe-se fragmentação desses processos em alguns CS, com

equipes trabalhando de modo isolado. São escassos os métodos de planejamento na

rotina dos serviços.

A organização do trabalho também se torna difícil em função da área física dos

CS, na maioria das vezes, ainda inadequada para a atual proposta e da estrutura das

ESF que, neste momento, ainda se encontram sem a configuração mínima de

profissionais para a execução de suas atividades.

A ausência de momentos de troca, de planejamento e pactuação, aliada à

sobrecarga de trabalho e conseqüente sentimento de desvalorização têm levado ao

desgaste e desmotivação dos profissionais. Percebe-se a ocorrência, até certo ponto

relativamente freqüente, de conflitos e violência nos CS, agravada pelo despreparo das

equipes para o enfrentamento desses problemas.

Enfrentar esta situação será, para nós, um grande desafio.

Podemos dizer que o homem, por meio de seu pensamento, é capaz de planejar e

gerenciar seu processo de trabalho. Ou seja, a dimensão organizacional ou gerencial do

trabalho diz respeito a como se organizar as ações e os recursos, de maneira a fazer o

trabalho, gastando o mínimo (eficiência), com os melhores resultados (eficácia). Com isto

atingimos a finalidade (efetividade).


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Aqui cabe chamar a atenção para um aspecto importante. Muitas vezes

gerenciamos o processo de forma intuitiva, sem método. E, portanto, muitas vezes não

avaliamos se, da forma como estamos fazendo, alcançamos os melhores resultados, com

o máximo de eficiência.

Assim é muito importante que se faça um gerenciamento e com método. Nesta

oficina, apresentaremos uma ferramenta para ajudar na organização e no gerenciamento

da organização da demanda espontânea: a matriz de gerenciamento.

Apresentaremos mais dois outros recursos que deverão ser incorporadas ao

processo de atendimento da demanda: o “Posso ajudar?” e a Classificação de Risco.

Cabe ressaltar, ainda, que a discussão do processo de trabalho em saúde nos

remete ao tema do trabalho como prestação de serviços, o qual tem uma característica

própria: seu objeto e todos seus componentes são pessoas que atuam e interferem no

processo e no resultado final do trabalho, portanto, são todos sujeitos da ação. Esse

objeto/sujeito detém algo muito precioso que é seu próprio saber e que deve ser

escutado e acolhido no processo de trabalho em saúde, gerando a necessidade de

comunicação eficaz entre quem presta e quem recebe o serviço, além de ser desejável

que essa relação seja de troca, confiança, cooperação e parceria.” Por isso, discutiremos

também, nesta oficina, outro conceito muito caro a todos nós e muito importante no nosso

processo de trabalho: o Acolhimento.

Por fim, precisamos ter sempre em mente que o processo de trabalho em saúde é

muito complexo e fluido. Muitas vezes, não conseguimos descrever o nosso processo de

forma tão linear, como no exemplo do carpinteiro e da cadeira. A toda hora, temos vários

agentes em atuação, nosso objeto é muito complexo e mutante e os produtos desejados,

em sua maioria, são frutos de uma construção coletiva, onde somos todos protagonistas

do nosso fazer cotidiano. E, além disso, trabalhamos, a cada dia, em busca de uma

sociedade mais justa e menos desigual, nossa finalidade maior.

ATIVIDADE V: O ACOLHIMENTO E DEMANDA ESPONTÂNEA (1h e 45 min)

Objetivos

Compreender o histórico do “Acolhimento” como estratégia de reconfiguração

do Processo de trabalho na APS em Belo Horizonte;

Identificar e compreender os principais termos envolvidos no conceito de

“Acolhimento”;

Analisar a relação entre os termos e definições a respeito do conceito de

“Acolhimento” e o cotidiano da demanda espontânea em BH.


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Desenvolvimento

Formar um círculo com todos os participantes e ouvir a Música: “Notícia de

Jornal” (5 minutos)

“ Notícia de Jornal

Chico Buarque

Composição: Luis Reis / Haroldo Barbosa

Tentou contra a existência

Num humilde barracão.

Joana de tal, por causa de um tal João.

Depois de medicada,

Retirou-se pro seu lar.

Aí a notícia carece de exatidão,

O lar não mais existe

Ninguém volta ao que acabou

Joana é mais uma mulata triste que errou.

Errou na dose

Errou no amor

Joana errou de João

Ninguém notou

Ninguém morou na dor que era o seu mal

A dor da gente não sai no jornal.”

Construir com os participantes os termos e definições envolvidos no conceito

“Acolhimento”, destacando os seguintes aspectos (30 minutos):

Existe relação entre a música e o trabalho das equipes dos Centros de

Saúde de BH?

Qual é a relação entre a música e o trabalho das equipes?

Qual é a relação entre acolhimento e organização da demanda

espontânea?

Como é que se acolhe? o que é acolher? o que é que se acolhe?

Conduzir a leitura do Texto 2: Acolhimento: Conceitos e Histórico (20 minutos),

Produzir, com os todos os participantes, uma síntese da turma a respeito do

conceito de “Acolhimento” no SUS-BH (20 min).

Recomendar a leitura do Texto 3: O programa “POSSO AJUDAR?AMIGOS DA

SAÚDE” no SUS-BH

http://letras.terra.com.br/chico-buarque/


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TEXTO 2:

ACOLHIMENTO: Conceitos e Histórico3

O acolhimento nos Centros de Saúde de Belo Horizonte e nos demais pontos de

atenção da Rede SUS-BH é uma postura humanizadora institucional que busca garantir

um melhor acesso da população aos serviços de saúde facilitando a escuta do usuário

em suas necessidades e efetivando uma melhor resposta com um atendimento

responsável, seguro , humanizado e rápido quando necessário.

Na Oficina anterior “ Territorialização e Diagnóstico Local” discutimos que a partir

dos anos 90, foram definidas uma série de políticas públicas de saúde que deslocaram o

eixo de alocação dos recursos públicos para ampliação da cobertura da atenção à saúde

e busca da “equidade”. Tendo, então, como ponto de partida a base

territorial/populacional com o enfoque de risco epidemiológico, deu-se início ao processo

de “Territorialização” ou “Distritalização” da Saúde em Belo Horizonte.

Discutimos também que esse processo entende que a inserção espacial de uma

população em dado território resulta de diferentes processos econômicos e produtivos

além de conduzir a diferenças marcantes nas condições de vida e morte, como também

nas suas formas de organização e recursos desenvolvidos. Ou seja, consideramos que

numa determinada sociedade e num dado momento existem processos que podem

melhorar ou deteriorar o estado de saúde das pessoas, conforme a ação sobre os fatores

que lhe são determinantes.

Para isso, fez-se necessária a construção de uma nova resposta aos problemas de

saúde, referenciada pelo conceito ampliado de saúde, para além da ausência de doença.

Essa nova prática sanitária vem sendo denominada “vigilância à saúde” e é composta de

três eixos: o território, os problemas de saúde e a intersetorialidade, segundo Mendes,

19934

Para se tornar concreta a Vigilância à Saúde introduziu no SUS-BH uma nova

dinâmica na nossa rede de Centros de Saúde. As equipes de saúde passaram a

incorporar uma nova clientela, que era alvo de busca ativa ao representar um risco

diferenciado. Essa prática criou um conflito para a organização das agendas já lotadas

através da marcação por uma fila por ordem de chegada e o atendimento aos usuários

3 Texto elaborado por um grupo de técnicos, gerentes e colaboradores da SMSA, Distritos e Centros de

Saúde responsável pela organização das discussões e material dessa Oficina, sob coordenação de Heloisa

Muzzi, Gerência de Assistência (GEAS)

4 No contexto das Oficinas de Qualificação da APS/BH os termos “Vigilância à Saúde”, “Vigilância da

Saúde” e "Vigilância em Saúde” serão usados como sinônimos, apesar das questões e debates conceituais

envolvidas nesse campo do saber.


20

captados. Aquele usuário, declarado publicamente como prioritário, quando chegava no

Centro de Saúde demandando assistência, com uma condição aguda, muitas vezes não

era sequer identificado e esbarrava na dificuldade de acesso. Ou seja, prevaleciam os

critérios da ordem de chegada e do limite de vagas, independentemente da gravidade ou

do risco. A resposta era sempre a mesma: “Acabaram-se as fichas, volte amanhã”.

Essa realidade foi sentida pelas diversas equipes e pelo nível diretivo e assim se

iniciaram reflexões mais abrangentes sobre o “não acesso”. Começaram a ser revistas

posturas já consolidadas no serviço tentando identificar as causas ligadas a não

universalização do acesso, que passavam pela forma como os serviços historicamente

vinham se organizando, consolidando práticas desumanizadoras e não acolhedoras e na

maioria das vezes ineficazes diante do risco de adoecer e morrer da população.

Diante dessas questões, e buscando práticas assistenciais comprometidas com a

defesa da vida, foram surgindo contribuições para repensar o processo de trabalho. Em

1995 o atendimento à demanda espontânea de forma mais cordial, mais cuidadosa e

aberta foi implementado na rede de Centros de Saúde de Belo Horizonte e foi

denominado “Acolhimento”.

Nesse novo momento, o fluxo de entrada dos usuários nos Centros de Saúde não

mais se processava de forma unidirecional, agendando-se para o médico todos os

pacientes que chegavam. Toda a equipe deveria participar na escuta direta ao usuário,

colocando em prática outros saberes existentes, potencializando assim a capacidade de

resposta e intervenção.

É importante ressaltar que nesse período de 1993- 96, o governo municipal de

Belo Horizonte elegeu como prioridade a atenção à Criança, instituindo projetos e

programas em diversos órgãos e secretarias, como o Projeto Vida, que foi implementado

na Secretaria Municipal de Saúde (SMSA/BH) a partir de 1994. Planejado inicialmente

como um projeto que permitisse o enfrentamento da mortalidade infantil no município, O

Projeto Vida teve como destaque o Acolhimento: toda gestante e criança que procurasse

o serviço de saúde, deveria ser acolhida através de uma escuta qualificada,

estabelecendo uma relação cidadã e humanizada, definindo o encaminhamento mais

adequado para a resolução das demandas identificadas.

Na década seguinte, a prática do acolhimento foi amplamente difundida em toda a

rede de Centros de Saúde. Entretanto, com o passar dos anos, o acolhimento foi sendo

traduzido, modificado, desvirtuando-se de sua concepção original. Mesmo sabendo que

uma postura acolhedora na recepção e atendimento dos usuários, durante todo o

expediente, não poderia incorrer no erro comum de burocratização desta prática (com a

instituição de espaços ou horários pré determinados para acolher) essa foi a realidade

construída em muitos casos.


21

Por isso, nesta 4ª Oficina procuramos, sobretudo, resgatar o conceito do

ACOLHIMENTO em seu sentido mais amplo de postura institucional que permita a escuta

dos usuários e a resposta mais adequada em cada caso, fortalecendo assim a

responsabilização e a vinculação entre população e profissionais do SUS- BH.

O ato de escuta é um momento em que o trabalhador utiliza seu saber para

construção de respostas as necessidades dos usuários e pressupõe o

envolvimento de toda a equipe, que por sua vez deve assumir uma postura capaz

de acolher, de escutar e de dar resposta mais adequada a cada usuário,

responsabilizando-se e criando ou fortalecendo o vínculo (Malta, 2001).

Daí que o diagnostico, a prescrição e a realização de procedimentos, isto é, o

ministrar dos cuidados, não devem ser operações isoladas e desarticuladas, mas

resultado da integração e parceria de todas as categorias. A maioria das pessoas, vale

lembrar, que necessitavam de atendimento em saúde estavam excluídas dos serviços ou

procuravam-nos em busca de consulta do médico mesmo sem necessidade. O trabalho

dos demais profissionais ficava subestimado no processo de trabalho, reduzindo a oferta

de serviços.

A partir de 2002, com a implantação do PSF associado ao conceito de

“acolhimento” houve grande incremento da capacidade operacional da rede básica, pois

o potencial de atendimento e de acesso da população passou a contar com a valorização

dos saberes de outros profissionais que não o médico ou não exclusivos deste.

Além disso, de acordo com a Política Nacional de Humanização, o acolhimento

pressupõe o atendimento a todos que procuram os serviços, dando respostas

adequadas, sendo uma intervenção, qualificação da escuta, do vínculo e do acesso

responsável, estabelecendo uma “afetividade” por meio de uma rede de conversação

com autonomia, qualificação , compartilhamento e humanização da assistência.

O acolhimento no momento atual

Atualmente o acolhimento é política institucional implantada, exitosa e defendida

pelo grupo gerencial pelo reconhecimento à humanização para com o usuário que a

proposta agrega, pela possibilidade de detecção das reais necessidades do usuário em

tempo hábil e pela adesão destes à proposta e da ampliação do acesso.

Entendemos, entretanto, que há necessidade de maior precisão e

aprofundamento de suas bases conceituais e repercussões no modelo de assistência, já

que co-existem inúmeros padrões de “acolhimento” na rede assistencial. O seu

funcionamento tem se dado de inúmeras maneiras no que se refere à composição e


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formatação das equipes que recebem o usuário e das atividades e respostas que

oferecem.

Além disso, há grande incômodo do trabalhador com o dispositivo do acolhimento,

somada a incompreensão de suas potencialidades à grande demanda de usuários nos

CS, o que faz com que as equipes se ressintam de não estarem fazendo PSF ou mesmo

se sintam trabalhadores de Pronto Atendimento, exercendo uma clínica desqualificada.

Há ainda a dificuldade de se lidar com a demanda não imediatamente reconhecida como

da saúde, provocando nas equipes sensação de pouca resolutividade.

As equipes relatam, também, a dificuldade em se fazer, com qualidade, a escuta,

que exige atenção e disponibilidade, mediante a demanda volumosa e o despreparo de

alguns trabalhadores. Existe, ainda, o predomínio da lógica médico-centrada na prática

das diversas categorias profissionais e a expectativa da sociedade por resolução

imediata de sua demanda, seja de qual natureza for.

Além disso, o trabalhador se pergunta se é possível realizar escuta qualificada,

porque em alguns casos, a escuta se restringe a queixas e suas resoluções pontuais,

podendo contribuir para a patologização da atenção à saúde e dificultar o cuidado

contínuo, as ações de prevenção e promoção. Muito comum é o entendimento de que o

“acolhimento” é apenas um “tipo de triagem” para a consulta médica, em que a

equipe de enfermagem decide quem terá direito a tal consulta.

Freqüentemente, também, tem sido chamado de “acolhimento” o momento em

que as equipes deixam abertas as agendas para atendimento da demanda espontânea.

Para o usuário, é comum a visão de que o “acolhimento” é o “local de agendamento”

de consultas e/ou outras ações, corroborada pelo fato, não raro, de as agendas dos

profissionais do CS ficarem, em muitas das unidades da cidade, acessíveis apenas para

as equipes que fazem o acolhimento.

Também é muito habitual usar o termo “acolhimento” para nomear a recepção

do usuário no CS ou, ainda, mais um serviço ou setor do CS, como a vacinação, o

curativo. O “acolhimento”, em vez de postura, é também entendido como um modelo

de atenção em si. Por fim, bastante reconhecido é o conceito de “acolhimento”

somente como possibilidade de atendimento do caso agudo. Por outro lado,

felizmente, o acolhimento é reconhecido também como diretriz da humanização dos

serviços de saúde e possibilidade de escuta qualificada; ainda, para simbolizar o

atendimento cordial e aberto, sendo compreendido como postura acolhedora.

É importante reconhecer que todos os termos citados, em que pesem as possíveis

distorções, compõem o que de fato o acolhimento pode representar. E o que agora se faz

importante é reafirmar qual o conceito pretendido para ser implementado na rede de

saúde de Belo Horizonte.


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Para a SMSA-BH, o acolhimento não é sinônimo de triagem para a consulta

médica. Reconhecemos que uma escuta eficaz pode criar, na atenção ao usuário, novas

alternativas que prescindam da consulta médica, racionalizando a sua utilização. O

acolhimento, também, não deverá representar estratégia de disciplinamento da demanda,

ou seja, ao invés de facilitar o acesso dos cidadãos, colocar-se como mais um obstáculo

a ser ultrapassado para que o usuário chegue à assistência.

Por outro lado, o acolhimento deve ser visto como uma garantia para a entrada da

demanda espontânea dos usuários nas unidades, como forma de acolher o sofrimento e

a doença, bem como a busca de ações para promoção à saúde, ultrapassando a lógica

programática que excluía a entrada de usuários que não se enquadravam nos programas

e prioridades estabelecidas.

Em síntese, o acolhimento representa o espaço para a escuta que possibilite

o reconhecimento de risco e vulnerabilidade dos indivíduos, reafirmando o

princípio da eqüidade e, inclusive, possibilitando a identificação de novos riscos.

Neste sentido, configura-se como espaço pedagógico, já que, a partir da escuta

qualificada e identificação da necessidade do usuário, é possível a atuação da

equipe envolvendo novos saberes e tecnologias, realizando a clínica ampliada,

cujo olhar leva, conseqüentemente, a ampliação do cardápio de opções da

unidade. (TURCI, 2008)

Referências Bibliográficas

BRASIL. Ministério da Saúde. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores

do SUS. 4.ed. Brasília, 2008. Brasília, 2004. BRASIL. Ministério da Saúde. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. 2. ed. Brasília,

2006. MALTA, Débora. C (2001). Buscando novas modelagens em saúde: As contribuições do

projeto Vida e do Acolhimento para a mudança do processo de trabalho na rede pública de Belo Horizonte (tese). Campinas, São Paulo:UNICAMP

MENDES, Eugênio Vilaça, et al. (1993). Distrito Sanitário. O processo social de mudanças das

práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. São Paulo, Editora Hucitec. REIS, Afonso Teixeira, et al. (1997), Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte,

Reescrevendo o Público.. São Paulo, Xamã VM Editora e Gráfica Ltda,. STARFIELD, Bárbara (2002). Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde,

serviços e tecnologia. Brasília, UNESCO/Ministério da Saúde. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE (2007) 2º Seminário da Atenção

Básica do SUS-BH, Avanços, Perspectivas e desafios do novo modelo em Belo Horizonte. Belo Horizonte, Livro de Resumos, Secretaria Municipal de Saúde.


24

TURCI, Maria Aparecida, org. (2008) Avanços e desafios na organização da Atenção Básica à Saúde em Belo Horizonte – Belo Horizonte, Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte: HMP Comunicação.

TEXTO 3

O programa “POSSO AJUDAR? AMIGOS DA SAÚDE” no SUS-BH5

O Ministério da Saúde (MS) propõe a humanização como eixo norteador das

práticas de atenção e gestão em todas as instâncias do SUS, voltada para a defesa da

vida e com a construção solidária de laços de cidadania. Ressalta que a humanização

deve ser uma política que opere transversalmente em toda a rede SUS. (MINISTÉRIO

DA SAÚDE, 2004).

Diante desta premissa e buscando contribuir para a humanização e qualificação

do atendimento aos usuários, foi proposta a implantação do Programa “Posso Ajudar”,

oriundo do Hospital Municipal Odilon Behrens, nas unidades de atenção primária, rede

complementar e de urgência do SUS BH.

Essa ampliação se iniciou com a implantação de um projeto piloto, num formato

que atendesse às características e particularidades das diversas unidades de saúde do

município.

Assim, O “Posso Ajudar? Amigos da Saúde” é uma iniciativa que visa promover a

humanização do atendimento ao usuário desde a sua recepção na unidade, mantendo-o

informado e orientado sobre os fluxos e os serviços disponíveis, acompanhando-o

durante a sua permanência na unidade, prevenindo conflitos e contribuindo para a

satisfação dos usuários com os serviços. Promove um espaço de interlocução entre as

equipes e os usuários, melhorando a comunicação e a interação entre o serviço e a

comunidade.

A recepção qualificada promove a escuta desde a chegada do usuário na

unidade, e deve ser entendida como parte do processo de produção de saúde, como algo

que qualifica a relação e o cuidado.

Ou seja, é uma inovação na prática e na organização dos serviços. Propõe o

desafio de experimentar e agregar novos modos de organizar os processos de trabalho

em saúde. São muitos os desafios encontrados, que podem impulsionar e criar novas

formas e perspectivas para transformar a prática. É um investimento, em mais um espaço

de comunicação solidária entre sujeitos, que constituem os sistemas de saúde e deles

usufruem, fomentando seu protagonismo.

5 Texto elaborado por Ana Pitchon e colaboradores. Ana Pitchon é cirurgiã dentista, especialista em Saúde

Pública pela UFMG e trabalha na assessoria da Gerência de Assistência da SMSA (GEAS) e coordena o

Programa “Posso Ajudar? Amigos da Saúde”.


25

A inserção precoce de estudantes de cursos superiores da área da saúde e do

serviço social, nessa iniciativa, tem como objetivo contribuir no processo de

desenvolvimento das competências dos futuros profissionais de saúde. Entendemos que

essa oportunidade profissional permite: (1) conhecer a realidade do SUS BH e de sua

população, (2) trabalhar a responsabilização, o vínculo, aprender a ouvir e a reconhecer

as necessidades dos usuários, (3) promover o diálogo, respeitar as diferenças, (4)

trabalhar em equipe e principalmente, a importância de um atendimento acolhedor e de

qualidade, baseado na humanização das ações em saúde.

O PROGRAMA “POSSO AJUDAR? AMIGOS DA SAÚDE”

O “Posso Ajudar? Amigos da Saúde” foi implantado em abril de 2009, como um

projeto piloto, em quinze Centros de Saúde, distribuídos nos nove Distritos Sanitários do

Município. A metodologia de “projeto piloto” foi utilizada por doze meses, para ajustes e

adequações no seu formato inicial, para que pudesse obter melhores resultados quando

ampliado para todas as unidades de atenção primária.

O principal objetivo do programa é a humanização do primeiro contato ao usuário

nas unidades da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Como objetivos

específicos temos: (1) Humanizar a recepção ao usuário (escutar, considerar, orientar e

acompanhar o usuário dentro da unidade); (2) Melhorar a comunicação com os usuários,

mantendo-os informados sobre os fluxos do serviço; (3) Melhorar a satisfação do usuário

com os serviços de saúde e (4) Contribuir para a redução de conflitos nas unidades.

Para essa implantação, a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte firmou

convênio com a Sociedade São Vicente de Paulo, que se responsabiliza pelo

recrutamento e seleção dos estudantes que desempenham a função de estagiários do

“Posso Ajudar? Amigos da Saúde”.

Como requisitos para o processo seletivo, os estudantes devem estar vinculados

às Instituições de Ensino que participam deste convênio. Devem, preferencialmente,

estar cursando os primeiros períodos de cursos superiores da área da saúde e do serviço

social, reconhecidos pelo Ministério da Educação e Cultura, ou instituição correlata, com

avaliação prévia de perfil para o desempenho das atribuições (habilidade de lidar com o

público, trabalhar em equipe, mediar conflitos, pró- ativo). São priorizados estudantes de

baixa condição sócio-econômica, vinculados a programas de bolsa de estudo como: Pró-

Uni, FIES, Institucional, entre outras.

A carga horária do estágio é de 20 horas semanais. Em cada Centro de Saúde,

serão lotados dois estagiários no turno da manhã, um estagiário no turno intermediário e

um estagiário no turno da tarde.


26

A capacitação dos estagiários é realizada em dois módulos. O primeiro módulo,

mais conceitual tem duração de 12 horas/aula e aborda os princípios e diretrizes do SUS,

a gestão participativa (conselhos, comissões locais, colegiados), as diretrizes políticas e

assistenciais da SMSA-SUS/BH; a estrutura da SMSA/Distritos; os fluxos assistenciais e

noções de atendimento ao público e de trabalho em equipe, dentre outros temas. O

módulo, mais prático, tem duração de 20 horas/aula e é realizado durante uma semana.

Esse módulo tem como objetivo apresentar o serviço ao estagiário, promover a

integração com a equipe, conhecer a área de abrangência e as características do

território e de sua população.

Nesse processo de implantação do “Posso Ajudar” foi importante definir as

atribuições dos estagiários, para que não ocorram desvios de função, por desempenho

de atribuições não previstas no contrato de estágio (o que também pode comprometer os

resultados esperados com o Programa). Foi importante, também, esclarecer o que seria

vetado ao estagiário.

Os quadros abaixo apresentam as principais atribuições e as ações que não são

permitidas aos estagiários do “Posso Ajudar”.

Quadro 1

Principais atribuições do Estagiário do Posso Ajudar/Amigos da Saúde

Respeitar, cumprir e zelar pela missão da Instituição;

Recepcionar os usuários de forma acolhedora e humanizada: escutando e considerando

as suas demandas, orientando e acompanhando a resolução delas;

Encaminhar os usuários aos locais e aos profissinais responsáveis pelo encaminhamento

das demandas;

Organizar as filas e os fluxos de atendimento, no interior da unidade, pactuados com os

profissionais e gerentes;

Manter-se informado sobre o funcionamento e fluxos internos e externos à unidade;

Monitorar a espera do usuário;

Informar quanto a oferta de serviços e horário de funcionamento dos mesmos;

Manter-se informado e ser atualizado pelas equipes e gerente sobre alterações de

horários, fluxos e processos;

Participar dos treinamentos oferecidos pelo serviço e aplicá-los na prática diária;

Atuar na prevenção de conflitos: identificar e solucionar situações de estresse do usuário

dentro de suas competências, quando necessário pedir auxílio a outros profissionais;

Desenvolver habilidades de trabalho interpessoal e trabalho em equipe;

Assumir as responsabilidades pelo trabalho realizado;


27

Trabalhar com ética, respeito e responsabilidade;

Ser assíduo ao estágio com pontualidade;

Trajar o jaleco de identificação do Programa;

Contribuir para o aumento da satisfação dos usuários com o serviço.

Quadro 2

Atribuições VETADAS ao Estagiário do Posso Ajudar/Amigos da Saúde

Desempenhar funções administrativas ou assistenciais;

Agendamentos em geral;

Operar o SISREG;

Entregar resultados de exames e consultas especializadas;

Arquivar, retirar ou transitar com prontuários;

Permanecer dentro do guichê da recepção, sala de vacinas, sala de curativos, farmácia,

consultórios, sala de observação de pacientes;

Atendimento ao telefone;

Atuar na fila do acolhimento registrando queixas clínicas para encaminhar às equipes;

Preenchimento de formulários de notificação, prontuários, cartão de vacina e outros;

Transportar pacientes;

Aferir dados vitais em geral;

Contagem e conferência de medicamentos ou insumos de almoxarifado;

Substituir ou desempenhar funções de profissionais que estejam ausentes ou em déficit

na unidade.

O período de acompanhamento dessa etapa piloto foi de doze meses. O

resultados observados foram muito significativos na organização do serviço (dados

obtidos dos relatórios gerenciais e dos profissionais das equipes das unidades piloto) e

na satisfação dos usuários (dados obtidos da pesquisa de opinião dos usuários realizada

nas unidades piloto em julho de 2009 e março de 2010).

Após três meses de implantação do projeto piloto, por exemplo, os estagiários já

representavam o primeiro contato de 38% dos usuários que chegavam a estas unidades.

Após onze meses, este percentual aumentou para 53,8%, configurando a principal

atividade do “Posso Ajudar”. É importante ressaltar que essa atividade era exercida,

principalmente, por auxiliares de enfermagem e enfermeiros que puderam se dedicar ao

desempenho de suas outras atribuições (Gráfico 1).

Gráfico1: Quem foi a primeira pessoa que te recebeu no Centro de Saúde hoje?


28

1,4

19,7

5,3

53,8

1,3 1,3 0,44,8

38,0

16,3 18,3

1,0 0,5

8,411,6

17,8

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Porte

iro

Gua

rda

Mun

icipal

Posso

Ajuda

r

Auxilia

r de

Enfer

mag

em

Auxilia

r Adm

inistra

tivo

Enfer

meiro

Não

resp

onde

u

Out

ro p

rofis

sion

al

jul/09

mar/10

Fonte: Pesquisa de opinião com usuários das unidades piloto, Julho/2009 e Março/2010, GEAS/SMSA BH

Foi pesquisado, também, a percepção dos usuários quanto a mudança na

qualidade do atendimento destas unidades, após a implantação do Programa. Em julho

de 2009, 73,6% dos usuários perceberam melhorias no atendimento destas unidades,

aumentando para 83,1% em março de 2010 (Gráfico 2).

Gráfico 2: Houve mudança na qualidade do atendimento depois da implantação do “Posso Ajudar? Amigos da Saúde” neste C.S.?

Fonte: Pesquisa de opinião com usuários das unidades piloto, Julho/2009 e Março/2010, GEAS/SMSA BH

Segundo os relatórios gerenciais e dos profissionais das unidades piloto, os

principais resultados de qualidade observados na organização dos serviços podem ser

destacados como:

Criação de uma “ponte” entre Equipe e usuários, facilitando o trabalho dos

profissionais;

Humanização para usuários e Equipes (diminuição sensível do stress na

Unidade);

25,5

1,0

13,3

3,6

73,6

83,1

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

Sim Não Não respondeu

jul/09

mar/10


29

Menos ruídos nas unidades e usuários mais tranquilos;

Monitoramento da espera;

Prevenção e mediação de conflitos;

Melhora na qualidade da informação prestada ao usuário;

Acompanhamento do atendimento ao usuário evitando esperas prolongadas;

Acompanhamento de usuários com dificuldades;

Qualificação da escuta;

Priorização de atendimento;

Gerente menos solicitada para informações;

Apontam fluxos e processos pouco resolutivos;

Provocam reflexões sobre posturas e processo de trabalho (“cristalizados”)

“Colocaram a Unidade em movimento”

Trouxeram para o serviço uma nova ótica: a ótica do usuário.

Assim, o programa, em sua fase piloto, foi apontado como um importante

dispositivo humanizador para os usuários e para o trabalho das equipes, na opinião dos

gerentes locais e dos profissionais. A humanização da recepção, a qualificação da

informação, o acompanhamento longitudinal do atendimento, o monitoramento da espera,

a diminuição do tempo de permanência do usuário na unidade, foram importantes fatores

na criação deste espaço de comunicação solidária e de aproximação das equipes e de

seus usuários.

Em abril de 2010, o programa foi expandido para outros 55 Centros de Saúde e

na UPA Venda Nova. Em maio de 2010, teremos mais 25 Centros de Saúde, nas UPA

Centro Sul e Oeste e em 5 unidades da Rede Complementar. Até o final de 2010, a

previsão é de ampliarmos o programa para todos os Centros de Saúde e UPA.

Percebemos nesse caminhar que, para (re)construir a prática predominante, foi

necessário ter a produção de cuidado como a finalidade do processo de trabalho em

saúde (Nascimento, 2004; Mehry, 2002; Pessini, 2000). Merhy et al. (1997).

Nesse sentido, defendemos que as mudanças serão potencializadas se

incorporarmos novas práticas capazes de provocar reflexões sobre o processo de

trabalho das equipes e a forma de considerar as demandas dos usuários. Trocar velhos

paradigmas por novos hábitos, exercer a criatividade e a reflexão coletiva, o agir

comunicativo, a participação democrática na busca de soluções que sejam úteis para

cada realidade singular (Andrade E.A, Donelli T.M.S, 2004).

A experiência tem apontado que o Programa “Posso Ajudar?Amigos da Saúde”

vem permitindo, não só a qualificação da recepção e acompanhamento do usuário, mas


30

também a inserção de outras iniciativas capazes de melhorar o contato humano entre os

trabalhadores e usuários dos serviços de saúde.

Na opinião dos gestores, dos profissionais e dos usuários das unidades que já o

receberam, a implantação desse programa tem se mostrado capaz de criar esta ponte,

contribuindo para a qualificação do encontro entre usuários e trabalhadores,

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

BENEVIDES, R.; PASSOS, E. A humanização como dimensão pública das políticas de saúde. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, Sept. 2005.

BRASIL. Ministério da Saúde. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores

do SUS. 4.ed. Brasília, 2008. Brasília, 2004. BRASIL. Ministério da Saúde. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. 2. ed. Brasília,

2006. AUGE A.P.F, JUNQUEIRA L.A.P. Qualidade dos serviços de saúde e satisfação de usuário de

Guarulhos. Cadernos Fundap. São Paulo, 1995. ANDRADE E.A, DONELLI T.M.S. Acolhimento e humanização: Proposta de mudança na

recepção aos usuários do setor de emergência/urgência do Hospital Municipal de Novo Hamburgo. Boletim de saúde. Porto Alegre, v.18 , n. 2, jul/dez, 2004.

CAMPOS R. O. O encontro trabalhador-usuário na atenção à saúde: uma contribuição da

narrativa psicanalítica ao tema do sujeito na saúde coletiva. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, Sept. 2005.

FERRI, S.M.N. ET AL. As tecnologias leves como geradoras de satisfação em usuários de

uma unidade de saúde da família. Interface -Comunic., Saúde, Educ., v.11, n.23, p.515-29, set/dez 2007.

MEHRY, E.E.; CHAKKOUR, M.; STÉFANO, E.; STÉFANO M.E.; SANTOS, C.M.; RODRÍGUEZ,

R.A. Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em saúde: a informação e o dia a dia de um serviço, interrogando e gerindo trabalho em saúde. In: MERHY, E.E.; ONOCKO, R. (Orgs.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec, 1997. p.113-50.

MERHY, E. E. Saúde: A cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE- Relatório de avaliação dos 60 dias de implantação do

projeto piloto “posso ajudar-amigos da saúde em 15 unidades de atenção primária à saúde da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Mimeo, julho de 2009.

NASCIMENTO, M.A.A.; MISHIMA, S.M. Enfermagem e o cuidar - construindo uma prática de

relações. J. Assoc. Bras. Enferm., v.46, n.2, p.12-5, 2004. PESSINI, L. O cuidado em saúde. O Mundo da saúde, v. 24, n. 4, p.235-6, 2000. ULHOA M.L. Implantação do Projeto Posso Ajudar no Hospital Municipal Odilon Behrens,

Mimeo, 2002.


31

2° DIA

ATIVIDADE VI: A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO: PROTOCOLO DE

MANCHESTER (1h e 30 minutos)

Objetivos:

Compreender a importância do uso de uma classificação de risco para a

abordagem das condições agudas,

Conhecer os fundamentos sobre a classificação de risco dos pacientes

agudos,

Compreender as principais características da Classificação de Risco de

Manchester.

Desenvolvimento:

Apresentar a atividade, destacando sua duração e objetivo que a compõe,

Conduzir a leitura do Estudo de Caso 2. (5 minutos)

Estudo de Caso 2:

D. Maria Olímpia, 54 anos, moradora do bairro Leopoldina, faz controle no Centro

de Saúde Carmópolis devido a hipertensão arterial e dislipidemia. Há 6 dias vem

apresentando um desconforto para urinar. Resolveu ir ao CS, pois hoje acordou com

cefaléia, calafrios e dor no corpo. Nega febre ou vômito e relata diminuição do apetite.

A sua temperatura foi mensurada e foi aplicada escala de dor para quantificar esse

sintoma. Nesse caso, paciente apresentou temperatura 37.5ºC e dor classificada como

leve.

Dividir a turma em pequenos grupos.

O grupo deverá analisar o Estudo de Caso 2 procurando responder as seguintes

questões (30 minutos):

1. Que aspectos poderiam ser avaliados para classificar a gravidade do caso?

Como esse caso seria classificado?

2. De acordo com a gravidade identificada, como esse caso deveria ser

conduzido pela equipe?

Conduzir uma síntese destacando os pontos em comum e as divergências de


32

cada grupo (25 minutos)

A seguir, conduzir a leitura do Texto 4: A Classificação de Risco. Ao final

apresentar ao grupo como o Estudo de Caso 2 seria abordado através do

Protocolo de Manchester (30 minutos).

TEXTO 4: A Classificação de Risco: O Protocolo de Manchester6

Os serviços de saúde são diariamente procurados por um grande número de

usuários que apresentam uma vasta gama de problemas agudos e crônicos. A

sobrecarga de trabalho dos serviços varia de hora em hora e depende do número de

pessoas que aí procuram e do estado que se apresentam.

Assim, a análise da gravidade torna-se vital para o funcionamento com qualidade

de todos os sistemas ou circunstâncias, onde a procura de cuidados supera a capacidade

de os tratar em determinado momento. È evidente que estas circunstâncias ocorrem

ocasionalmente nos sistemas mais bem geridos e com melhores recursos, e

freqüentemente naqueles com pior capacidade de resposta.

É absolutamente essencial que exista um sistema de classificação para assegurar

que estes usuários sejam avaliados por ordem de necessidade clínica e não por ordem

de chegada. Assim, a priorização clínica (quer chamada classificação, avaliação inicial,

triagem, etc) continua a ser um ponto muito importante e central da gestão de risco

clínico nos cuidados de saúde.

È importante ressaltar que para a Rede de Atenção à Saúde SUS-BH a adoção de

um protocolo único de classificação de risco proporcionará segurança ao profissional e

usuário, facilitando o trabalho da equipe e a sua integração na rede assistencial, dentro e

fora da rede própria do SUS-BH.

Essa necessidade vem sendo percebida pelos gerentes e trabalhadores da

Atenção Primária e várias iniciativas de êxito já foram feitas pelos próprios Centros de

Saúde. Para isso, foram feitas, por exemplo, adaptações dos protocolos utilizados pelas

nossas UPAS e Hospital Municipal Odilon Behrens.

Entretanto, é importante perceber que a segurança do uso de um protocolo é

definida por um método de classificação dos pacientes que forneça não um diagnóstico,

mas uma prioridade clínica baseada apenas na identificação de problemas.

Os protocolos que estão baseados na identificação de problemas, fundamentam-se

em três grandes princípios. O primeiro é que o objetivo da classificação dos pacientes

6 Texto estruturado por Cristiane Hernandes, Paula Martins e Sandra Marques. Gerência de Urgência

(GEUR) e Gerência de Assistência (GEAS) da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte SMSA-BH


33

num serviço de saúde é facilitar a gestão clínica de doentes e, ao mesmo tempo, facilitar

a gestão do serviço, o que se dá através da atribuição exata de uma prioridade clínica.

O segundo é que se o tempo despendido nessa classificação visar a obtenção de

um diagnóstico exato estará condenado ao fracasso. O terceiro princípio é que o

diagnóstico não está precisamente relacionado à prioridade clínica. A prioridade reflete

vários de aspectos de uma condição clínica apresentada por um doente; por exemplo, um

doente com diagnóstico de cólica renal pode apresentar-se com dor aguda intensa,

moderada ou sem dor, e a sua prioridade clínica deve refletir esta realidade.

Os Modelos de Classificação de Risco

O conceito de priorizar os usuários e atendê-los de acordo com a gravidade de

seus problemas já era praticado na França desde 1880. Nos primórdios da medicina, o

conceito foi inicialmente descrito por Baron Dominique Jean-Larrey (1766-1842), o

cirurgião de Napoleão Bonaparte, responsável pela primeira ambulância volante (The

Science of Triage).

A primeira descrição sistemática de triagem foi feita no século XIX, por E. Richard

Weinerman, em Baltimore e, a partir de então, esta prática começou a ocorrer com maior

freqüência nas unidades de emergência, como uma possibilidade de organização dos

serviços e priorização dos usuários por gravidade.

No quadro abaixo se encontram sintetizadas as classificações mais utilizadas:

ATS: Australasian Triage Scale, CTAS: Canadian Triage and Acuity Scale, MTS:

Manchester Triage Scale, ESI: Emergency Severity Index, MAT: Model Andorrà del

Trialge

Quadro 1


34

Compara ção entre os

modelosCaracter ística ATS CTA

S

MTS ESI MAT

Escala de 5 N íveis SIM SIM SIM SIM SIM

Utiliza ção universal no Pa ís SIM SIM SIM NÃO SIM

Baseada em Categorias de

sintomas

NÃO NÃO SIM NÃO SIM

Baseados em discriminantes

chave

SIM NÃO SIM SIM SIM

Baseado em algoritmos cl ínicos NÃO NÃO SIM SIM SIM

Baseados em escalas de

urgência pr é-definidas

SIM SIM NÃO NÃO SIM

Formato eletrônico NÃO NÃO SIM NÃO SIMFONTE:J.gomez j imenez

O Protocolo de Manchester

O Protocolo de Manchester foi criado em 1994, no Reino Unido, com o objetivo de

estabelecer consenso entre médicos e enfermeiros do Serviço de Urgência visando a

criação de normas de classificação através de:

Desenvolvimento de nomenclatura comum

Desenvolvimento de definições comuns

Desenvolvimento de uma sólida metodologia de triagem

Desenvolvimento de um programa de formação

Desenvolvimento de um guia de auditoria para a triagem

Posteriormente, devido as suas características de segurança para os Serviços de

Saúde, o protocolo ganhou visibilidade internacional e atualmente está em uso em vários

países da Europa, Austrália e em alguns estados do Brasil. Existe sim, um código rígido

de conduta de modo a garantir a confiabilidade e reprodutibilidade do sistema. A

internacionalização permitiu testar o protocolo e adaptá-lo a diversas culturas, validando

os parâmetros de qualidade e modelo de gestão.

A sua utilização em nossa rede possibilitará a padronização da linguagem em

todos os pontos de atenção, nos sistemas de apoio e logísticos.

Porque recomenda-se o Protocolo de Manchester?


35

Como apontado anteriormente existem vários protocolos de classificação de risco

para pacientes agudos. A adoção de um deles é mais importante do que a definição de

qual deles usar.

Ou seja, os benefícios de um uso de um único protocolo no SUS-BH deve ser

vista como um grande aperfeiçoamento para todo o Sistema de saúde de Belo Horizonte.

A classificação de risco dos casos agudos que chegam aos nossos Centros de saúde

proporciona: (1) a capacitação de profissionais através de um raciocínio lógico, uma

conduta uniforme, (2) a comunicação facilitada entre os diversos pontos da Rede de

Serviços, (3) a constituição de um sistema auditável e (4) a adaptação da classificação a

qualquer ambiente ou profissional, independentemente do seu grau de experiência do

profissional.

O Protocolo de Manchester está sendo recomendado pelos seguintes aspectos

considerados positivos:

É rápido e objetivo;

É reprodutível;

Não trabalha com diagnóstico e sim com a identificação de problemas;

Tem como base a classificação a partir de determinantes (sinais e sintomas) e, para

cada determinante, contém um fluxograma decisório;

Possibilita a classificação em todos os pontos de Atenção Primária, Rede

Complementar e de Urgência, facilitando a constituição de uma rede de atenção à

saúde;

Facilita a comunicação entre os profissionais dentro e fora da rede do SUS-BH e para

além do município de Belo Horizonte

Passível de auditoria clínica e pode ser informatizado;

O método tem uma precisão relativamente alta (80%) e, quando não acerta, ele

superestima;

O sistema depende somente de disciplina na sua aplicação;

A consistência do método é tal que independe da escolha do fluxograma decisório: o

resultado final será igual em termos de prioridade clínica;

O protocolo classifica em 5 categorias por grau de prioridade.

Para muitos profissionais de saúde experientes a introdução de um novo método

para a tomada de decisões na classificação de risco apresenta algumas preocupações.

Sabemos que para mudanças nos processos de trabalho, é necessário, mas as

vezes muito difícil, “desaprender” práticas individuais que foram desenvolvidos ao longo

de muitos anos de trabalho. Várias experiências locais, muitas vezes exitosas, precisarão

ser substituídas por um padrão único de protocolo.


36

Além disso, a experiência do uso de um protocolo para a classificação de risco de

pacientes agudos se deu, inicialmente, na rede de serviços de urgência. Sua adoção na

Atenção Primária em Belo Horizonte pode ser considerada uma inovação e representa o

enfrentamento de novos desafios, numa grande possibilidade de aprendizado coletivo e

institucional.

O Processo de Classificação

Na utilização do Protocolo é esperado que:

Todo usuário com condição aguda e sintomatologia clínica que chegar à unidade

seja classificado;

O usuário é encaminhado a um local onde um profissional de saúde lhe fará

pergunta sobre o motivo da sua ida à unidade. A resposta a esta pergunta orienta

a escolha de um dos fluxogramas de Manchester e a aplicação do Protocolo

O profissional observa o doente, de forma rápida e objetiva, identificando um

conjunto de sinais e sintomas que, no fluxograma escolhido, permitam afirmar ou

não conseguir excluir uma das perguntas propostas. Dessa forma, se define a

classificação definindo o grau de prioridade clínica para o atendimento e o tempo-

alvo recomendado;

O usuário é identificado por uma cor. Aos doentes mais graves é atribuída a cor

vermelha, aos muito urgentes e urgentes laranja ou amarelo, aos casos menos

graves, ou seja, pouco urgente e não urgente, verde ou azul. Essa classificação

é apresentada de forma sintética, a seguir, no Quadro 2

Quadro 2


37

Significado das cores

Escala de Triagem

Número Nome Cor Tempo alvo

1 Emergênciate

Vermelho 0 min

2 Muitourgente

Laranja 10 min

3 Urgente Amarelo 60 min

4 Pouco

Urgente

Verde 120 min

5 Nãourgente

Azul 240 min

Emergência Condição clinica que necessitam intervenção imediata para preservar a vida

Muito Urgente Condição clínica que apresenta instabilidade sem risco imediato a vida

Urgente Condição clínica grave mas sem instabilidade

Pouco Urgente Condição clínica padrão sem risco imediato

Não Urgente Condições clínicas que não são agudas

Por fim, é importante destacar que para uma rede de saúde utilizar-se de um

protocolo de classificação de risco deverá dispor de pré-requisitos mínimos para seu

efetivo funcionamento com segurança aos usuários e trabalhadores.

Neste processo há necessidade de equipe treinada, recursos padronizados,

suporte para encaminhamento responsável e a pactuação com pontos de atenção

secundária ou terciária, caracterizando o trabalho em rede.

Assim , a implantação do Protocolo de Classificação de Risco na Atenção Primária

de Belo Horizonte deverá ser bem planejada. O processo deverá ser conduzido de forma

conjunta pelos diversos níveis de gestão: central, distrital e local. Os profissionais serão

capacitados de forma gradual e crescente, de modo a respeitar a necessidade e

realidade de cada Equipe dos nossos Centros de Saúde.

Bibliografia:

Marques, A., Freitas, P. Triagem no Serviço de Urgência. Grupo de Triagem de Manchester. Lisboa, BMJ, 2008.


38

Maria Aparecida Turci, org. Secretaria Municipal de Saúde. Avanços e desafios na organização da atenção de saúde de Belo Horizonte. Belo Horizonte, HMP Comunicação, 2008;

Araújo, G.F., Rates, S.M.M., org. Co-gestão e humanização na saúde pública: experiências

construídas no HOB. Belo Horizonte, Sigma Editora, 2008.

ATIVIDADE VII: O PROCESSO DE TRABALHO PARA A DEMANDA

ESPONTÂNEA (1 hora e 30 min)

Objetivos:

Propor a reorganização do processo de trabalho da demanda espontânea, utilizando

matriz de gerenciamento dos processos de trabalho.

Desenvolvimento:

Apresentar a atividade, destacando sua duração e objetivo que a compõe,

Dividir a turma em pequenos grupos.

O grupo deve descrever, de forma sintética, o processo de trabalho considerado

adequado à organização da demanda espontânea. Para tanto, o grupo deverá

discutir e preencher a Matriz 2 – Matriz de Gerenciamento do Processo. (50

minutos)

Apresentação e discussão em dos seus resultados (20 minutos).

Produzir, com os todos os participantes, uma síntese da turma a respeito do

Processo de Trabalho para Organização da Demanda Espontânea (20 minutos).

MATRIZ 2: MATRIZ DE GERENCIAMENTO DO PROCESSO


39

MATRIZ 2 – MATRIZ DE GERENCIAMENTO DO PROCESSO CS:

Título: Organização do Atendimento da Demanda Espontânea

Data de Elaboração:

O QUE?

RESULTADO ESPERADO

(ITENS DE VERIFICAÇÃO)

SISTEMA GERENCIAL

AÇÂO PRINCIPAL QUEM? (Ator Principal) ONDE? (Local do CS) QUANDO? (Horário)

01

02

03

04

05

06


40




O QUE?

RESULTADO ESPERADO


SISTEMA GERENCIAL

QUANDO? (Horário) ONDE? (Local do CS) QUEM? (Ator Principal) AÇÂO

PRINCIPAL

07

08

09

10

RESULTADOS ESPERADOS DO PROCESSO:


41

ATIVIDADE VIII: O PLANO DE TRABALHO PARA O PERÍODO DE

DISPERSÃO (30 min)

OBJETIVOS:

Discutir com os participantes como será construída a Matriz de Gerenciamento

do Processo de atenção à demanda espontânea do Centro de Saúde em

questão.

PRODUTO DO TRABALHO DE DISPERSÃO:

Construir a Matriz de Gerenciamento do Processo de atenção à demanda

espontânea, com acompanhamento do nível distrital e atendendo as diretrizes

institucionais,

A matriz de cada CS deverá ser abordada e discutida com o Conselho Local e

Distrital de Saúde,

A matriz síntese do município, deverá passar por discussão no Colegiado

Gestor da SMSA e no Conselho Municipal de Saúde.

PLANO DE TRABALHO DO PERÍODO DE DISPERSÃO:

Considerando os objetivos e produto definido acima, elaborar a Programação

para o Período de Dispersão, definindo as atividades a serem realizadas e os

responsáveis, prazos e recursos necessários para a sua realização.

Caso alguma das atividades definidas para o último período de dispersão ainda

não tenha sido realizada, deverá ser elaborado um planejamento específico de

recuperação e atualização.


43




O QUE?

RESULTADO ESPERADO


SISTEMA GERENCIAL


01

02

03

04

05

06


44




O QUE?

RESULTADO ESPERADO


SISTEMA GERENCIAL


07

08

09

10

11

12


45




O QUE?

RESULTADO ESPERADO


SISTEMA GERENCIAL

QUANDO? (Horário) ONDE? (Local do CS) QUEM? (Ator Principal) AÇÂO

PRINCIPAL

13

14

15

16

RESULTADOS ESPERADOS DO PROCESSO:


46

ATIVIDADE X: A AVALIAÇÃO DA OFICINA (15 minutos)

Objetivo

Avaliar o desenvolvimento da Oficina 4, retomando seus objetivos e competências

propostas para seus participantes.

Desenvolvimento

É importante compreender o momento de “preenchimento” do questionário

como uma “atividade avaliativa” ou seja, uma oportunidade para que os

participantes se corresponsabilizem com o desenvolvimento das oficinas,

analisando o processo e fornecendo informações para ajustes/correções de

rumos nos casos necessários.

A “atividade avaliativa” deve ser realizada distribuindo-se a turma em grupos de

3 a 4 pessoas, cada grupo discutindo as questões e respondendo um único

questionário com as alternativas que melhor representarem sua percepção

coletiva. Lembrar que se trata de uma avaliação tomando como base os

objetivos previstos para cada oficina.

No momento de aplicação do instrumento, os condutores devem estar atentos

para esclarecer dúvidas (e registrar o que apareceu como dúvidas relacionadas

às questões).

Ao final, os facilitadores devem recolher os questionários e encaminhar a

coordenação da Oficina. Fazer uma conclusão rápida do trabalho realizado,

dizer da sua própria avaliação sobre a oficina e anunciar os próximos passos


47

INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DAS OFICINAS DE QUALIFICAÇÃO DA

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO SUS-BELO HORIZONTE

DATA: ________ OFICINA N

0. ___TURMA:___ COR:___________ DISTRITO(S): ______________

UNIDADE(S) DE SAÚDE: ___________________________________

Assinale o número da alternativa que melhor expressar sua avaliação sobre os itens abaixo:

1.Não 2.Muito pouco 3. Mais ou menos 4.Sim

Itens avaliativos Pontuação

1 2 3 4

1.Conteúdo

1.1) Os conteúdos atendem aos interesses e necessidades do serviço

1.2) Os conteúdos se relacionam com o cotidiano de trabalho

1.3) Os conteúdos foram tratados com profundidade suficiente, considerando a proposta desta oficina

1.4) Os produtos previstos ajudam na reorganização do processo de trabalho local


1 2 3 4

2) Estratégias metodológicas

2.1) No início dos trabalhos foram estabelecidas ou reafirmadas “regras de convivência”, pactuadas coletivamente

2.2) As pactuações de “regras de convivência” possibilitaram maior corresponsabilidade e compromisso de todos com o andamento das oficinas

2.3) A programação e condução das oficinas estimularam a participação e interação entre os participantes/equipe

2.4) A articulação/encadeamento das atividades favoreceu o clima de diálogo e participação

2.5) A forma de agrupamento/distribuição dos participantes (por turmas) favoreceu o compartilhamento de experiências, conhecimentos, etc

2.6) O conhecimento e experiências prévios dos participantes foram levados em conta

2.7) O tempo dedicado às atividades foi adequado e proveitoso

2.8) A metodologia utilizada favoreceu o alcance dos objetivos previstos

2.9) Esta oficina está gerando oportunidade para que os participantes discutam e proponham ajustes para as oficinas seguintes


1 2 3 4


48

3) Sobre os condutores (oficineiros, facilitadores, apoiadores)

3.1) Os condutores mantiveram postura de acolher e problematizar adequadamente as questões que o grupo levantou (temáticas, conflitos, questões relacionadas aos produtos, etc)

3.2) Os condutores (em seu conjunto) mostraram-se com conhecimento suficiente/adequado quanto aos conceitos trabalhados

3.3) (Apenas para as oficinas realizadas nos CS) Esta oficina contou com a participação de referência técnica (apoiador) do Distrito Sanitário

3.4) Dê uma nota de 1 a 4 considerando sua avaliação relacionada ao desempenho geral da condução da oficina pelo conjunto de condutores (número menor indicando pior desempenho e número maior indicando melhor desempenho)


1 2 3 4

4) Auto-avaliação “do grupo” quanto à participação no processo

4.1) Conseguimos formular as questões que nos incomodam (caso não tenha havido necessidade dessa intervenção, marcar resposta 4)

4.2) Tomamos iniciativas e fizemos sugestões nos trabalhos de grupo

4.3) Estabelecemos associação entre as oficinas e o trabalho cotidiano

4.4) Interessamo-nos pelas bibliografias sugeridas

4.5) Percebemos avanço na apropriação de conhecimento

4.6) Tivemos disponibilidade para mudar a forma de agir e interagir com o outro (nos casos que consideramos pertinentes, necessários)

4.7) Fizemos sugestões quando percebemos que a abordagem não estava agradando a turma ou não estava atendendo aos objetivos e expectativas (caso não tenha havido necessidade dessa intervenção, marcar resposta 4)

4.8) Cumprimos/respeitamos as “regras de convivência” pactuadas coletivamente


1 2 3 4

5)Material didático

5.1) Os textos, caderno de oficinas, orientações, instrumentos como planilhas, matrizes, etc, foram adequados

5.2) Os instrumentos utilizados permitiram reflexão entre o que foi discutido e o trabalho cotidiano


1 2 3 4

6) Infra-estrutura e logística

6.1) Percebemos que houve cuidado em se providenciar um espaço satisfatório para realização das oficinas, considerando ambiente físico e logística em geral


49

6.2) O espaço/ambiente de oficinas foi satisfatório quanto a: lanche, água, banheiro e conforto em geral


1 2 3 4

7) Sobre o instrumento avaliativo

7.1) Este tipo de instrumento avaliativo (questionário) permite que você expresse sua opinião sobre o que você gostaria de avaliar

Espaço para sugestões:


50

ANOTAÇÔES


51

ANOTAÇÔES


52

ANOTAÇÔES

oficina 4.pdf

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