ANALGETICInociceptivni bol posledica poznatog uzroka:

mehanikih hemijskihtermikih stimulusatraume

praen anksioznou i povienim tonusom simpatikusa

*

ANALGETICIneuropatski bol posledica:strukturne i funkcionalne promene somatosenzornog neurona

hiperalgezija i pojava bola nakon ekspozicije nadraajima koji nisu bolni

neurotransmiteri koji inhibiu neuropatski bol:GABA, noradrenalin, serotonin, glicin neurotransmiteri koji stimuliu neuroptaski bol: glutamat, supstanca P, azot oksid *

analgeticikliniki primeri neuropatskog bola:

postherpetina neuralgijatrigeminalna neuralgijadijabetesna neuropatijapostamputaciona neuropatijacentralni neuropatski bol*

Grupe lekova u leenju neuropatskog bolaAntidepresivi (duloksetin, amitriptilin)Antikonvulzivi (karbamazepin, gabapentin, pregabalin)Lokalni anestetici (lidokain, kapsaicin)Opioidi

1-2 ko-analgetici!*

ko-analgetici (antikonvulzivi i antidepresivi)znaaj ko-analgetika:odlau primenu opioidnih analgetika

postherpetina neuralgija:antiepileptici: karbamazepin, gabapentin

dijabetesna neuropatija:pregabalin, duloksetin

*

Farmakoterapijski pristup u leenju bolaZasnovan na injenici da je bol sve ono to pacijent saopti da je bolSamoprocena bola je zlatni standard za farmakoterapijski pristup u leenju bola *

Farmakoterapijski pristup u leenju bolavrednosti bola na NS 1 3 blag bol:neopioidni analgetikparacetamol acetil salicilna kiselina, ibuprofen(ne zaboraviti pravilo: ND su proprcionalna jaini antiinflamatornog delovanja i jaini inhibicije ciklooksigenaze!)

*

Farmakoterapijski pristup u leenju bolaBol umerenog intenziteta (NS 4 6)neopiodni analgetikkoanalgetik (ako je opravdano)opioidni analgetik (blagi opioidi kodein, oksikodon, tramadol)

jaki bolovi NS 7 10opioidni analgetici jakog inzenziteta1. za bolove koji su stalni opioidi sa kontrolisanim oslobaanjem (fentanil flasteri)

*

Farmakoterapijski pristup u leenju bola2. za proboj bola opioidi brzog delovanja:

remifentanil

morfin u obliku kapi, sirupa i rastvora*

OPIJATNI ANALGETICIOpijatni analgetici su egzogeni, a endorfini i enkefalini endogeni supstrat opijatnih receptorami () receptori (beta endorfini)spinalna analgezija supraspinalna analgezija depresija respiratornog centra euforijasedacijafizika zavisnost (poveana osetljivost receptora na NA)mioza *

OPIJATNI ANALGETICIkapa () receptori (dinorfini)spinalna analgezijasedacijamiozadisforijaneuroendokrini efekti (blokada osovine HHA: smanjenje nivoa kortizola, testosterona i estrogena)poveano luenje prolaktinadelta receptori (; enkefalini) spinalna analgezijarespiratorna depresijausporenje motiliteta git-a (loperamid, difenoksilat)*

OPIJATNI ANALGETICIsigma receptori () nisu podtip opijatnih receptora, ali na njih opiodi deluju (visoke doze)konvulzije halucinacijehipertenzijatahikardijaanksioznostmidrijaza*

OPIJATNI ANALGETICIOpijatni receptori su vezani za G proteinSniavaju aktivnost cAMPOtvaranje K kanala - hiperpolarizacija (influks K)Blokada Ca kanalaOslobaanje endogenih agonista opijatnih receptoraInhibiu oslobaanje supstance P u senzornim neuronima

Na opijatnim receptorima, lekovi mogu biti:1. isti agonisti: morfin, metadon, fentanil, petidin2. parcijalni agonisti: nalorfin, pentazocin, buprenorfin3. isti antagonisti: nalokson i naltrekson *

Indikacije za opioidesuzbijanje najjaih bolova nema platoa u analgetskom efektu (opekotine, teke frakture, infarkt miokarda, maligna oboljenja)

analgezija u akuerstvu

preoperativna priprema pacijenta

leenje postoperativnog bola

akutni edem plua

neinfektivna dijareja, suv, nadraajni kaalj*

OPIJATNI ANALGETICI(OPIOIDNI, narkotiki, jaki analgetici)sasuen sok dobijen zasecanjem aura maka (Papaver somniferum)alkaloidi opijuma: MORFIN, KODEIN, papaverin, noskapinpolusintetski derivati morfina: heroinsintetski opioidi: metadon, pentazocin...

*

MORFIN

U molekulu 2 OH grupe -supstitucija

kodein-3-metilmorfinheroin-diacetilmorfindobro se resorbuje iz potkonog tkiva, dig. trakta efekt prvog prolaza, bioraspoloivost 25%

slabije prolazi HEB od heroina, kodeina (opasnost kod dece, trudnica)

*

*metabolie se u jetri, glukurokonjugacijom

eliminac. inaktivnih i aktivnih metabolita preko urina i ui, T = 2 h

razliite farmaceutske formulacije omoguuju primenu 1 ili 2 puta dnevno!

*kodein 3 - metil morfinheroin diacetil morfinmorfin 3 glukuronid,morfin 6 glukuronid metoksi grupa (OCH3) u poloaju 3 oksikodonnalorfin alil grupa na N (17)

*nalokson - N alil grupa, 3 C ketonaltrekson - ciklopropilmetil grupa na N, keto grupa na 3C atomu

Farmakoloka dejstvaCentralna:

Analgezija (povean prag za percepciju bola, a ne dovodi do opte depresije CNS-a)Morfin i bol su meusobni antagonistiEuforija sedacijadepresija disanja (smanjena osetljivost na CO2) i refleksa kalja (folkodin, kodein, dekstrometorfan)muka i povraanje (centralnog i perifernog porekla- HOZ, vestibularni aparat) mioza tolerancija poveanje intrakranijalnog pritiska

*

Periferna:

spastika opstipacija u GIT-u i smanjenje sekrecije ( tolerancija) spazam unih i mokranih puteva

retencija urina

bronhokonstrikcija, svrab (histamin)

vazodilatacija (histamin)*

*

Posebne tehnike davanja:Analgezija koju kontrolie bolesnik (PCA) pric spojen sa pumpom i dozira je po potrebi sam bolesnik.

Podesiti vremenski interval kada sistem ne reaguje, maksimalna doza se ne moe prekoraiti!

kombinacija sa antiemetikom!*

Akutno trovanje morfinom:

koma, depresija disanja, MIOZA

Th: nalokson i simptomatska terapija

Hronino trovanjeApstinencijalni sindrom: nesanica, razdraljivost, midrijaza, dijarejaTh: (specijalizovane ustanove) metadon, klonidin, naltrekson*

Kodein (3-metil-morfin)

- oko 10% se metabolie (demetilacija) u morfin- antitusik (per os 30-60 mg/ 4-6h)za suzbijanje blagog do umerenog bola (komb. analgetici)zavisnost, pospanost, depresija disanjabronhospazam, opstipacijadeca: konvulzije

Danas se kao antitusici koriste derivati opijata koji ne izazivaju zavisnost folkodin, dekstrometorfan, noskapin!

*

metadon sintetski opioid analgetiko delovanje identino delovanju morfinasporije se eliminie iz organizma u odnosu na morfin

apstinencijalni sindrom posle prestanka upotrebe metadona znaajno blai u odnosu na morfin i heroin:

Indikacije: bol i odvikavanje od hronine zloupotrebe opijata

U odnosu na morfin, metadon ima znaajno manji potencijal izazivanja sedacije nakon jednokratne primene.

Potencijalno kardiotoksian - blokada K kanala!

*

*fentanil (izrazito lipofilan) transdermalni flaster sa trajnim otputanjem kod hroninog bola (dejstvo oko 72 h) analgetiko delovanje jae u odnosu na morfinfentanil + droperidol = neuroleptanalgezijarizik od hipotenzije znaajno manji u odnosu na morfin!

derivati: sufentanil, alfentanil epiduralna analgezija i PCAremifentanil postoperativna analgezijai.v. delovanje nastupa odmah; kratko t

*

*butorfanol (Moradol)agonist antagonist, 5 puta jai od morfina (2 mg SPD)retka zavisnostpetidin (meperidin)slabiji analgetik od morfinau manjoj meri izaziva spazam intestinalnog trakta, unih puteva i matericene izaziva miozu (zloupotreba!)normeperidin stimulacija CNS a analozi meperidina loperamid i difenoksilatVisok % jonizacije pri fiziolokom pH ne prolaze bioloke membrane Agonisti receptora git a inhibicija oslobaanja Ach

*tramadol Agonista receptoraBlokira 2 adrenergike receptoreSpreava ponovno preuzimanje serotonina i noradrenalinaInhibicija puteva koji prenose oseaj bolane deprimira disanjeza umerene boloveND: opstipacija, muninapotenciranje efekata alkohola i ostalih CNS depresora!ortostatska hipotenzija, tahikardijavee doze halucinacija, konvulzijeKI epilepsija!

oksikodon u kombinaciji sa NSAILM CYP 2D6 (ND jae izraena kod insuficijencije jetre!)indikacija: per os primena za leenje hroninog bola

OPIOIDNI ANTAGONISTIN-supstituisani derivati morfinakompetitivni antagonisti prevashodno receptora

Nalokson (parenteralno, dejstvo do 4 h) derivat morfina; N alil grupa, 3 C keto nakon i.v. primene trenutni efektiU fiksnim kombinacijama sa opioidima za per os primenu?

Naltrekson ciklopropilmetil grupa na N, keto grupa na 3C atomu - per os, dejstvo do 48h

*

indikacije:akutno trovanje opioidima (koma, suene zenice, depresija disanja)nalokson: urgentno 0.4-2.0 mg i.v. pp ponov. 5-10 min. max 10 mgkod trovanja metadonom (dug t1/2) 5 mg/h infuzijabrz metabolizam u jetrinalokson u fiksnim kombinacijama sa opijatima za per os primenu?

naltrekson: dejstvo i 10 h, per os 100-150 mgza terapiju odravanja kod zavisnih osoba (opoidi i alkohol)

metilnaltrekson -

*

miP hysical dependence E uphoria A nalgesia (supraspinal) R espiratory depressionkappaS edation A nalgesia (spinal) M iosis

delta analgesia (spinal & supraspinal) release of growth hormone sigmadysphoria (opposite of euphoria) hallucination (both visual & auditory)respiratory and vasomotor stimulation mydriasis *

Tolearance to morphine:

to:nausea analgesia sedation respiratory depression cardiovascular euphoric not to:miosis constipation *

*Neeljena dejstva:depresija disanja ne javlja se kada su opioidi dozirani jainom bola! (tramadol)

muka, povraanje (antiemetici); 30% pacijenata koji dobijaju morfin tolerancija

opstipacija (laksativi) 80% pacijenata; ne razvija se tolerancija (meperidin i tramadol; leenje - metilnaltrekson)

tolerancija (ukrtena, nishodna regulacija i smanjeno oslobaanje endogenih opijata)

povean intrakranijalni pritisak, bronhijalna astma

*zavisnost (psihika i fizika apstinencijalni Sy)

apstinencijalni sindrom maksimalni efekti 1-2 dana po prestanku; traju 5 10 dana; nepodnoljivi (klonidin, metadon)

hiperprolaktinemija

sklonost ka infekcijama kod heroinskih zavisnikastanja u kojima opijate ne bi trebalo davati:kolike spazam glatkih miia unih puteva, creva, renalne kolikemorfin bronhospazam, povien ICP

*

*Opstipacija izazvana opiodima:1. Nadraajni laksativi infuz lia SeneNatrijum pikosulfat bakterije ga hidrolizuju u aktivni oblikBisakodil

ND: grevi, hipokalijemija!

2. Omekivai stoliceUlje kikirikija (klizma za ovrsli feces)Teni parafin ND: iritacija analnog predela, poremeaj resorpcije liposolubilnih vitaminagranulomi

3. Nesvarljivi eeri i alkoholi laktuloza, polietilenglikol

*