www.mnsza.hu

A PAD helye a szív és érrendszeri betegségek között

PAD= perifáriás érbetegség, érszűkület (peripheral artery disease)

www.mnsza.hu

Stabil angina

Thrombosis

1. Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365–372.2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(Suppl 1): 1–6.

IA=instabil angina; MI=myocardialis infarctus; ACS=akut koronária szindróma; TIA=tranziens iszkémias attak

IA MI

Ischemiás stroke/TIA

Vaszkularis halál

Akut Koronária Szindróma

Atherothrombosis – generalizált, progresszív kórfolyamat1,2

www.mnsza.hu

Az atherothrombosis fő manifesztációi1

1. Viles-Gonzalez JF. Eur Heart J 2004; 25: 1197–1207.

Iszkémiás szívbetegség (ISZB)

Iszkémiás stroke, TIA

Perifériás érbetegség (PAD)

www.mnsza.hu

Kardiovaszkuláris betegség

Cerebrovaszkuláris betegség

PAD

24.7%

3.8% 11.8%

29.9%

3.3%

7.4%

19.2%

*Data from the Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE) study (n=19,185)†Total does not add up because of rounding

A betegek ~26%-ában az atherothrombosis több lokalizációban van jelen

26.2%†

1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(Suppl): 227.

Az atherothrombosis gyakran többszörös megjelenésű*1

www.mnsza.hu

Érintettség

Femoralis & Poplitealis arteriak: 80-90%

Harrison’s Principles of Int Med

Tibialis & Peronealis arteriak: 40-50%

Aorta & Iliaca arteriak: 30%

www.mnsza.hu

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

29%

11.7%

19.8%

19.1%

14.5%

4.3%

PAD prevalencia

PARTNERS5Kor > 70 év, vagy 50–69 év + diabetes vagy dohányzás

San Diego2Kor 66 év

Diehm4Kor > 65 év

Rotterdam3Kor > 55 év

NHANES1Kor > 70 év

NHANES1Kor > 40 év

NHANES=National Health and Nutrition Examination Study; PARTNERS=PAD Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival [program].1. Selvin E, Erlinger TP. Circulation. 2004;110:738-743.2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.3. Diehm C, et al. Atherosclerosis. 2004;172:95-105. 4. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. 5. Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324.

Alapellátási praxisban a PAD prevalenciája kb. 1/3 az összes

beteg között

Nagy lakossági felmérésekben magas a perifériás érbetegség előfordulása

www.mnsza.hu

Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.

Relative Risk

DohányzásDiabetesHypertoniaHypercholesterinaemiaHyperhomocysteinaemiaC-Reaktív Protein

Csökkent Növekedett

A perifériás érbetegség rizikófaktorai

1 2 3 4 5 60

A kockázat

A perifériás érbetegség első számú okozója a dohányzás

www.mnsza.hu

Fokozott kockázat az általános populációhoz képest

MI Stroke

MI 5–7 X (fatalissal együtt)3

3–4 X (TIA is)1

Iszkémiás stroke

2–3 X (angina és hirtelen halál*)1

9 X2

PAD 4 X ( fatalis MI és más ISZB halál†)4

2–3 X (TIA is)2

*Hirtelen halál: ISZB következtében a tünetek felléptét követő egy órán belül végzetes† fatalis MI és más ISZB halál; nem-fatalis MI nélkül

1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–339.2. Wilterdink JI et al. Arch Neurol 1992; 49: 857–863.3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333–1363.4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–386.

A korábbi atherothrombotikus esemény fokozott kockázatot jelent

www.mnsza.hu

Az alsó végtagi PAD természetes kórlefolyása

PAD Populácó (50+ évesek)

Első klinikai megjelenés

Asymptomaticus PAD20%-50%

Atypusos lábfájdalom40%-50%

Claudicatio10%-35%

Criticus láb ischemia1%-2%

Progressiv Functio károsodás

1-éves kimenetel

Él 2 vgtg50%

Amputatio25%

CV mortalitás25%

5-éves kimenetel

(köv. ábra)

Reprinted from Hirsch AT, et al. Circulation. 2006;113:e463-654.

www.mnsza.hu

Claudicatio10%-35%

5-éves kimenetel

Végtag morbiditás

Stabil claudicatio70%-80%

Progrediáló claudicatio10%-20%

Criticus láb ischemia1%-2%

Amputatio(ld. CLI data)

CV morbiditás & mortalitás

Nemfatalis CV esemény (MI or stroke) 20%

Mortalitás15%-30%

CV okok75%

Nem-CV okok25%

Reprinted from Hirsch AT, et al. Circulation. 2006;113:e463-654.

Asymptomaticus PAD20%-50%

Atyp. lábfájdalom40%-50%

Az alábbi PAD syndromák esetében

Az alsó végtagi PAD természetes kórlefolyása

www.mnsza.hu

PAD 5 éves halálozása hasonló egyes malignus betegségekhez

1American Cancer Society. Cancer Facts and Figures – 1997. 2Kampozinski RF, Bernhard VM. In: Vascular Surgery (Rutherford RB, ed). Philadelphia, PA: WB Saunders: 1989;chap 53.

15 18

28

38

86

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Emlőrák 1 Hodgkin

kór1

PAD2 Colorectalis

rák1

Tüdőrák1

Betegek halálozása(%)

www.mnsza.hu

PADSzívinfarktus és halálozás arányai

Százalék

Hooi JD, et al. J Clin Epid. 2004;57:294–300.

3649 alany (átl. kor 64 év) FU 7.2 év

www.mnsza.hu

Együttes rizikófaktorok gyakori előfordulása a tünetes PAD betegben*1

1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2): 180-189.

rizikófaktorok prevalenciája a PAD populációban1

Hypercholesterinemia Hypertonia

www.mnsza.hu

Nem gyógyszeres kezelés

• Testsúlyfelesleg megszüntetése• Megfelelő táplálkozás• Dohányzás felfüggesztése• Rendszeres fizikai aktivitás

o Kontrollált járásgyakorlat

www.mnsza.hu

ACC/AHA ajánlás

Claudicatio kezelés*CV rizikó csökkentés

Endovascularis kezelés

Sebészi kezelés

Cilostazol

Kontrollált tréning

Ajánlás

I A

I B

I A

I A

Osztály Evidencia

IIa C

I B

I B

I A

I A

Osztály Evidencia

Glukóz kontroll

Sztatin kezelés

Dohányzás elhagyás

Antihypertenzív kezelés

Thrombocyta AGG

Ajánlás

* A tünetek javítása és a claudicatiós távolság növelése céljából.  http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/summary.pdf.

www.mnsza.hu

Claudicatio gyógyszeres th.

Cilostazol: Nincs forgalomban Magyarországon***

Pentoxyfillin: The clinical effectiveness of pentoxifylline as therapyfor claudication is marginal and not well established.(Level of Evidence: C)

***((E vitamin, nicotinsav – ajánlások NEM említik!))

www.mnsza.hu

Thrombocita aggregáció gátlás

• I. osztályIndikált MI, stroke, vagy vaszkuláris halálozás kockázatának csökkentésére avtg-i PAD betegekben. (Evidencia: A)

Aspirin, 75 - 325 mg ajánlott , MI, stroke, vagy vaszkuláris halálozás kockázatának csökkentésére avtg-i PAD betegekben. (Evidencia: A)

Clopidogrel (75 mg) az aspirin hatásos alternatívája (Evidencia: A)

III. Osztály (nem ajánlott)warfarin

www.mnsza.hu

Simvastatin: SÚLYOS VASZKULÁRIS ESEMÉNYEK A MEGELŐZŐ BETEGSÉG SZERINT

Rizikóarány és 95% CISZTATIN PLACÉBÓ

Megelőző AMI

(10269) SZTATIN jobb PLACÉBÓ jobb

Megelőző koronáriabetegség nélkül

460

Cerebrovaszkuláris betegség 172 212

Perifériás érbetegség 327 420

Diabétesz 276 37624%

SE 3

csökkenés

(2P<0,00001)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Egyéb koronáriabetegség(nem AMI)

ÖSSZESEN

999

2033 2585

591

1250

(10267)

www.mnsza.hu

A hypertonia gyógyszeres kezelése perifériás érbetegségben

• Calcium antagonista• Renin-angiotensin-aldosteron rendszer gátlása

o ACE gátlók o AT1 receptor blokkolók

• Béta receptor blokkoló: nem kontraindikált, de általában, csak ha adásának egyéb indikációja (ISZB, angina pectoris, ritmuszavar, szívelégtelenség) is van.

- carvedilol- nebivolol• Egyéb antihypertenzív szerek

o Alfa-1-adrenoreceptor blokkoló: Bal kamra diszfunkció esetén nem ajánlotto Imidazolin receptor agonistáko Diuretikum

www.mnsza.hu

A megfelelő glikémiás kontroll csökkenti a perifériás érbetegséggel összefüggő események számát (ARIC Study)

Selvin E. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):877-82

www.mnsza.hu

Giugliano D et al. Ann Intern Med. 1997;126:955–959.

Carvedilol diabetes és hypertonia esetén

• Nem-szelektív B-blokkoló hatás, szelektív A1-blokáddal, arány: 7.6:1o Inzulin rezisztencia csökkeno Az éhgyomri vércukor csökkeno A HDL nőo Vazodilatátor hatáso Lipid peroxidáció csökkenés

www.mnsza.hu

IMT változás (mm)

0.043

0.033

0.023

0.013

0.003

0

-0.007

0 12 24 36Hónap

Placebo (n=185)

amlodipin (n=192)

P=0.007 a csoportok között

Az amlodipin lasította a carotis atherosclerosis progresszióját a placebo kezeléshez képest

Átlagos baseline IMT=0.95 mm.IMT: intima-media vastagság

PREVENT vizsgálat: az amlodipin hatása a carotis intima-média vastagságra

Pitt et al. Circulation. 2000;102:1503-1510.

www.mnsza.hu

Perifériás verőérbetegség

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.00.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

HR = 0,65 (0,52 0,81)p = 0,0001

Kockázatnak kitett betegek számaAmlodipin perindopril 9639 9523 9382 9237 9070 7958 Atenolol thiazid 9618 9495 9348 9163 8958 7828

%

Évek

Amlodipin perindopril(eseményszám = 133)

Atenolol thiazid(eseményszám = 202)

Vizsgálat adatai alapján