Päivystäminen psykiatriallaAnna Mäkelä2.7.2014

Käytännön asioita Päivystävän lääkärin huone sijaitsee fysioterapian ja kirjaston

välissä Avaimet löytyvät osastolta 21 (lääkärin huoneen laatikosta) Hälytintä säilytetään osaston 21 kansliassa olevassa kaapissa

(PL) Päivystysvuorot:

Arkisin klo 15.45-8.00 Vkloppuisin pe klo 15.15 - ma klo 8.00

Päivystysvuoron alkaessa soita päivystyskännykkään (kännykkä on päiväpäivystäjällä) ja sovi missä tapaatte Päiväpäivystäjältä saa yleensä raporttia esim. siitä, onko joku

potilas tulossa/haastattelematta jne.

Päivystysilmoitus Joka päivystyksestä täytetään paperinen ilmoitus,

minkä perusteella palkka maksetaan Lomakkeita löytyy päivystäjän huoneesta, myös

hiisinetissä on (ehkä?) Päivystysilmoitus palautetaan ensitilassa joko

hallinnon sihteerille tai ylilääkärille (voi laittaa esim. sis. postissa)

Päivystyspalkka muodostuu monesta eri osasta: erilliskorvaus, peruskorvaus ja aktiivityökorvaus (lisäksi ilta-, yö- ja vkloppulisät)

Takapäivystäjä Joka viikolle on yleensä nimetty oma

takapäivystäjä Takapäivystyslista löytyy päivystäjän huoneen

ilmoitustaululta ja myös hiisinetistä AINA voi konsultoida jos jokin asia mietityttää: Jos

pähkäilet soittaako vai ei, SOITA Takapäivystäjän konsultaatiosta kannattaa laittaa

merkintä myös sairauskertomukseen Takapäivystäjien numerot löytyvät päivystäjän

kännykästä Kaikista poikkeuksellisista tilanteista tulisi

informoida takapäivystäjää (esim. potilaan kuolema, tulipalo, sairaalaa/henkilökuntaa/potilaita koskeva uhka, muu vakava vaaratilanne jne.)

Päivystävän lääkärin tehtävät Ottaa vastaan päivystysaikaan tulevat potilaat Vastata konsultaatioihin (esim. tk-päivystys) Ottaa kantaa osastolla olevien potilaiden päivystyksellisiin

ongelmiin (esim. akuutti ahdistus, itsetuhoisuus, unettomuus jne.)

Ottaa kantaa osastolla olevien potilaiden akuutteihin somaattisiin oireisiin (esim. rintakipu, hengenahdistus jne.)

Arvioida rajoittamistoimenpiteiden tarvetta ja jatkoa(eristys, lepositeet)

Tehdä tarvittaessa tarkkailuhaastatteluja (lähinnä vkloppuisin tai jos päiväsaikaan ei ole ehditty tehdä)

Antaa potilaalle tiedoksi pidättävä hoitoonmääräämispäätös (jos ei ole päivällä ehditty antaa)

Vkloppuisin päivystävä lääkäri kiertää osastot la ja su Harvoin päivystäjän tehtäväksi tulee M2-lausunnon

tekeminen koska nämä pyritään tekemään virka-aikana Muita: asiointiluvat, huoneratsaukset, turvapeittoluvat ym.

Päivystäjän ”vastuualue” Akuuttiosastot

22 (avo-osasto) 23 (suljettu osasto)

Kuntoutusosastot 24 25 43

Tehostetun avohoidon yksikkö (TAY) Nuorten osasto 21 (suljettu) Vanhusosasto 61 (suljettu) Yleissairaalapsykiatrian osasto M0 (SatKS)

Rakennus 2 (päärakennus): os 21, 22, 23, 24, 25 Rakennus 4: TAY, os 43 Rakennus 6: os 61

Tk-päivystäjä konsultoi…APUA! Muista: kollega ei välttämättä ole lähettämässä potilasta

psykiatriseen sairaalaan vaan voi haluta vain kannanottoa/ohjeistusta potilaan hoidossa

Tk-päivystäjä yleensä lyhyesti selittää potilaan tilanteen ja tämän jälkeen voidaan yhdessä pohtia mikä olisi paras ratkaisu

Ensimmäinen asia on arvioida sitä, kuuluuko potilas ylipäänsä psykiatrian puolen hoitoon vai johonkin muualle (päihdepuolelle, somatiikalle..)

Hyvä muistaa: et voi ottaa kantaa yksittäisen potilaan kohdalla siihen, täyttyvätkö M1-kriteerit (tätä joskus kysytään)

Riittävät somatiikan puolen tutkimukset oltava tehtyinä ennen potilaan lähettämistä psykiatrialle! Erityisesti sekavat, iäkkäät, somaattisesti monisairaat potilaat

Somatiikan puolen tutkimukset ennen potilaan lähettämistä psykiatrialle Harkinnan mukaan (potilaan oireet, sairaushistoria ja

muu anamneesi huomioon ottaen): PVK, Na, K, Krea, CRP EKG Thx-rtg sydän- ja keuhkoausk. lämpö PLV, U-huume Pään TT (jos esim. sekavalla potilaalla epäily pään

vammasta) Jos pt ei ko-operoi ja on esim. niin sekava ettei voida

tutkia, voi tk:ssakin antaa esim. Serenase 5mg i.m. ja Ativan 4mg i.m. (tai suun kautta)

Psykiatrian päivystäjä voi kieltäytyä ottamasta potilasta vastaan jos ei ole riittävästi tutkittu! On myös täysin mahdollista lähettää potilas takaisin

lähettävälle taholle jos tilanne vaatii välittömiä somaattisia tutkimuksia (esim. pään TT)

Nyt on päädytty siihen että potilas kuuluu psykiatrialle, entä sitten? Arvioi: tarvitaanko välitöntä osastohoitoa vai riittäisikö

avohoito esim. TAY:ssa ? Harvoin on perusteltua ottaa B-lähetteellä potilasta osastolle

keskellä yötä vaan usein tämä voi odottaa seuraavaan aamuun B-lähetteellä tulevat potilaat ohjataan aina ensisijaisesti

TAY:hyn ja siellä tehdään arvio osastohoidon tarpeellisuudesta (os 22) TAY avoinna ma-pe 8.00-20.00 ja la-su 9.00-18.00 TAY:n aukioloaikojen ulkopuolella pt ohjataan osastolle 22 (muista

polikliinisen seurannan mahdollisuus → uusi arvio seuraavana aamuna TAY:ssa)

vanhuspotilaista suositellaan B-lähetteet ohjattavaksi vanhuspsykiatrian pkl:lle

muista: nuorille (13-22v) on Porin nuorisopsyk. pkl:lla akuuttityöryhmä, joka ottaa vastaan 1-7 pv (kiireellisiä) lähetteitä

M1-lähetteellä tulevat ohjataan seuraavanlaisesti: os 23 (aikuispotilaat, 18-64v) os 21 (alle 18v) os 61 (65v täyttäneet)

Jos pt tulee M1-lähetteellä, kuljetustapana on AINA ambulanssi, B-lähetteellä tulevat saapuvat sitten omalla kyydillä, taksilla tms.

Ohjeista lähettävää lääkäriä oikeasta osastosta Soita osastolle kun saat tiedon potilaan lähettämisestä,

hoitajat tietävät siellä sitten odotella – osastolta soitetaan kun pt saapuu (tähän voi mennä pitkäänkin)

Uusi potilas saapuu.. Tarkista aluksi, onko M1-lähete oikein laadittu (jos ei ole, välittömästi

soitto lähettäneelle lääkärille ja lähetteen korjaus) Korjaus voidaan tehdä esim. seuraavana päivänäkin jos lääkäriä ei saa enää

kiinni Pt voidaan kuitenkin ottaa tarkkailuun jos epäily psykoottisuudesta on selkeä

B-lähetteeksi käy myös teksti esim. P-AKUT-lehdellä Tulotilannehaastattelussa aina hoitaja mukana Tulotilanne sanellaan/kirjoitetaan PSY/NPSY-lehdelle

”Sisäänkirjataan pt mielenterveyslain mukaiseen tarkkailuun osastolle 23” Päivystävän lääkärin toimesta määrätään lääkitys

Yleensä on perusteltua jatkaa kotilääkityksellä, lisäksi voidaan tarvita lääkitystä akuuttitilanteen rauhoittamiseksi

Päivystävä lääkäri ottaa kantaa myös tarvittaviin lab.kokeisiin, jotka otetaan seuraavana arkipäivänä (valmiit lab.paketit)

Kaikki lääkärin määräykset (tarkkailuun otto/sisäänkirjaus vp-hoitoon, lääkitykset, lab.kokeet) kirjataan hoitajan toimesta määräyskirjaan, mihin lääkärin kuittaus

Muista: riittää, että teet hoitosuunnitelman vain seuraavaan aamuun asti!

Pakkotoimet1. Sitominen (lepositeet)2. Eristäminen3. Hoidollinen kiinnipitäminen4. Tahdonvastaisesti toteutettu hoito

Pakkolääkitys Ravitseminen pakkokeinoin

Em. lisäksi on vielä muutamia muita pakkotoimia (esim. henkilöntarkastus, yhteydenpidon rajoittaminen) mutta nämä eivät yleensä ole päivystyksellisiä asioita

Pakkotoimenpiteisiin EI lueta: Hoidollista turvapeiton käyttöä Kiinnitystarrojen tai vastaavien käyttöä

Pakkotoimet Pakkotoimenpiteiden käyttö koskee ainoastaan tilanteita, jolloin potilas

on hoidossa tahdosta riippumatta (tarkkailuaikana//pidättävällä päätöksellä) Mikäli vp-hoidossa olevan potilaan kohdalla pakkotoimien käyttäminen on

välttämätöntä ja M1-kriteerit täyttyvät, voidaan potilas ”kaapata” tarkkailuun kesken vapaaehtoisen hoidon (tällöin tarkkailu toteutettava suljetulla osastolla)

Pakkokeinojen käyttämisestä päättää AINA lääkäri ja päätös edellyttää potilaan tapaamista henkilökohtaisesti Kiireellisissä tapauksissa voidaan pakkotoimi aloittaa jo ennen lääkärin

saapumista (välitön turvaaminen) Lepositeissä olevan potilaan tilaa on seurattava jatkuvasti (suora näkö-

ja kuuloyhteys) Eristyksessä olevan potilaan tilaa voidaan seurata esim. kameran ja

mikrofonin välityksellä (paitsi alaikäisillä) Eristyshoidon jatkamisen tarve on arvioitava lääkärin toimesta

vähintään 2 kertaa vuorokaudessa (leposidehoidossa 3 x/vrk)

Somaattisesti oireileva potilas Tutkimusmahdollisuudet päivystysaikana varsin vähäiset

kliininen tutkimus RR, syke verensokeri happisaturaatio EKG U-huume (pika) alkometri

Lab.kokeita mahdollista saada vasta seuraavana päivänä Ei iv-nesteytysmahdollisuutta (paitsi elvytystilanteessa) Mikäli potilaan tila sitä vaatii, voi päivystysaikana lähettää potilaan

Porin yhteispäivystykseen arvioon/tarkempiin tutkimuksiin Tällöin hoitaja soittaa häken kautta ambulanssin, lähete ja

kysymyksenasettelu esim. P-AKUT-lehdelle Muista: aina voit konsultoida esim. sisätautipäivystäjää tai kirurgia

Elvytystilanne Onneksi harvinaisia mutta voi sattua kohdalle, joten kannattaa olla

varautunut (elvytyskaavio) Jokaisella osastolla pitäisi olla elvytysohjeet ja elvytystaitoinen henkilökunta Jos todetaan eloton potilas, osaston hoitajat jo aloittavat peruselvytyksen,

välittömästi tämän jälkeen soitetaan päivystävälle lääkärille, osastolle 23 sekä häkeen (112)

Osastolla 23 on elvytysryhmä, joka saapuu paikalle hyvin pienellä viiveellä (mukanaan kaikki peruselvytystarvikkeet: automaattidefibrillaattori, happipullo, lääkkeet ym.) deffaan voi käydä tutustumassa myös etukäteen osastolla 23

Päivystäjän tehtävä on saapua paikalle ja johtaa elvytystilannetta sekä antaa määräys elvytyslääkkeiden käytöstä (näitä eivät hoitajat voi itsenäisesti aloittaa)

Yleensä varsin nopeasti saapuu paikalle myös ambulanssi, jonka henkilökunta ottaa tilanteen haltuun ja tarvittaessa jatkaa elvytystä

Mikäli potilas kuolee päivystysaikana, tästä soitto takapäivystäjälle

Lääkehoito: kiihtynyt, aggrressiivinen tai väkivaltainen potilas Peruslääkkeitä ovat antipsykootit ja/tai bentsodiatsepiinit Suussa hajoavat tabletit ja mikstuurat imeytyvät nopeammin kuin

tabletit Yleensä on syytä ensin tarjota suun kautta otettavaa lääkitystä,

viimeinen vaihtoehto on injektiolääkitys Esimerkkejä käytetyistä antipsykooteista:

Haloperidoli (Serenase) 5-10mg p.o. tai 2.5-5mg i.m. voidaan toistaa ½-1h välein kunnes pt rauhoittuu ”virallinen” maksimiannos 20mg/vrk mutta isompiakin annoksia on käytetty

Olantsapiini (Zyprexa) 5-10mg p.o. tai 2.5-5mg i.m. voidaan toistaa 2h välein (max. 20mg/vrk, joskus 30mg/vrk)

Aripipratsoli (Abilify) 10-30mg p.o. tai 9.75mg (1 amp) i.m. Antipsykoottiin kannattaa liittää joku bentso, erityisesti jos

ahdistuneisuutta mukana (anksiolyyttisen vaikutuksen lisäksi bentsot lievittävät antipsykoottien käyttöön liittyviä EP-oireita

Lääkehoito: kiihtynyt, aggressiivinen tai väkivaltainen potilas Yleisimmin käytetyt bentsot (nopeasti imeytyviä, voidaan toistaa 1h

välein): Loratsepaami (Temesta/Ativan) 1-4mg p.o. tai i.m. (ad 10mg/vrk) Diatsepaami (Diapam) 5-10mg p.o. (ad 60mg/vrk)

Muista: jos potilas on humalassa, alkuvaiheessa tulisi välttää bentsoja niiden hengitystä lamaavan vaikutuksen vuoksi: eli aluksi voi antaa esim. pelkkää haloperidolia, myöhemmin (esim. alle promillessa) lisätään lääkitykseen esim. diatsepaami

Muista antipsykoottien käytön yhteydessä.. Periaatteessa kaikki antipsykootit (erityisesti vanhemmat) voivat

aiheuttaa EP-oireita: Parkinsonismia (lihasjäykkyys, kasvojen ilmeettömyys, lepovapina,

lihasjäykkyys, töpöttävä kävely, psykomotorinen hidastuminen) Akuuttia dystoniaa (kaulan/niskan/silmien/vartalon lihasten

kouristustilat) Akatisiaa (pakonomainen motorinen levottomuus)

Ensisijainen hoito oireisiin on neuroleptiannoksen pienentäminen tai lääkkeen lopettaminen

Hoitona akuuteissa oireissa on biperideeni (Akineton) 2-4mg p.o. (max 18mg/vrk) tai 2.5-5mg i.m. voidaan käyttää myös ennaltaehkäisevästi käytettäessä suuria

neuroleptiannokseia Oireistoa voi tilapäisesti helpottaa myös propranololilla (Propral) 10-

40mg x 1-3/vrk Vakavasti oireilevat potilaat kuuluvat somaiikan osastolle!

Muista antipsykoottien käytön yhteydessä.. Vaarallisin seuraus neuroleptien käytöstä on

pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä EP-oireiden lisäksi:

Kuumeilua (yli 37.5) Autonomisen hermoston toimintahäiriöitä (RR kohoaminen/vaihtelu,

takykardia, takypnea, voimakas hikoilu, inkontinenssi/virtsaumpi) Tajunnantason häiriöitä CK:n nousua (Leukosytoosia)

Jos epäilet tätä, lähetä potilas somatiikan puolelle hoitoon/seurantaan!

Lääkehoito: Psykoottinen potilas Päivystyksellisiä ongelmia ovat yleensä positiiviset oireet (harhaluulot,

aistiharhat, kiihtyneisyys, ahdistuneisuus) Hoitovaihtoehtot:

a) antipsykoottib) bentsodiatsepiinic) em. yhdessäd) voinnin seuranta ilman lääkitystä

Uusiutuva psykoottisuus on yleensä seurausta säännöllisen lääkityksen keskeytymisestä – tällöin aiemman lääkkeen aloittaminen on perusteltua (ja tarvittaessa tähän voi liittää bentsodiatsepiinin) Tsuklopentiksoli (Cisordinol Acutard ) 50-100mg i.m. on yksi vaihtoehto mutta

lähinnä vain sellaisille potilaille, jotka saaneet lääkettä aiemminkin (ns. tutut potilaat) – vaikutus kestää 2-3 vrk

Ensipsykoosin lääkehoidon aloitus päivystystilanteessa: Abilify 7.5-15mg x 1/vrk Ketiapiini 25-100mg x 1-2/vrk Risperidoni 1-2mg x 1/vrk

Lääkehoito: ahdistunut tai pelokas potilas Ensisijainen lääkevaihtoehto on jokin bentsodiatsepiini

Diatsepaami (Diapam) 5-10mg (ad 60mg/vrk) Loratsepaami (Temesta) 1-2(-4)mg (ad 10mg/vrk) Oksatsepaami (Opamox) 15-30mg (ad 120mg/vrk)

Masennuslääkkeiden anksiolyyttinen teho ilmenee vasta 2-4 viikon kuluessa, joten ne eivät ole käyttökelpoisia akuuttitilanteessa

Muita vaihtoehtoja: Hydroksitsiini (Atarax) esim. 25-50mg x 1-3/vrk Ketiapiini esim. 25-50mg x 1-3/vrk Propranololi 10mg x 1-3/vrk (erityisesti jos paniikkioireita)

Mikäli ahdistuneisuuden/pelokkuuden taustalla on psykoosioireita, kannattaa hoitoon liittää jokin antipsykootti

Lääkehoito: Uneton potilas Hyvin tavallinen päivystyksellinen ongelma Mitä nukahtamiseen vaikuttavia lääkkeitä on jo käytössä? Onko jokin tietty lääke toiminut aiemmin hyvin? Useinkaan aamuyöstä ei ole enää tarkoituksenmukaista antaa potilaalle

unilääkettä vaan tällöin voi olla viisaampaa antaa potilaan valvoa ettei vrk-rytmi mene täysin sekaisin

Päivystystilanteissa yleisimmin käytettyjä unilääkkeitä: Tematsepaami = Tenox (10-)20mg Tsopikloni = Imovane 7.5mg Oksatsepaami = Opamox 15-30mg

Muita vaihtoehtoja (parempia esim. päihdepotilailla):

Ketiapiini 25-100mg Atarax 25-100mg Melatonin 3-6mg Mirtazapin 7.5-15mg Levozin 25-50mg

Alkoholisti päivystyksessä Oireet hyvin vaihtelevia: lievä krapula-delirium tremens

(juoppohulluus) Vieroitusoireiden vaikeutta voi arvioida seuraavien oireiden

perusteella (CIWA): pahoinvointi ja oksentelu, vapina, hikoilu, tuntohäiriöt, kuulohäiriöt, näköhäiriöt, aistiharhat, tajunnan tason hämärtyminen, kontaktikyky, ahdistuneisuus, kiihtyneisyys, ajatushäiriöt, kouristukset, päänsärky, kasvojen punoitus

Delirium tremens: Voi olla hengenvaarallinen tila, vaatii aina sairaalahoitoa Oireet alkavat 1-3 vrk kuluessa juomisen lopettamisesta Joskus oireita voi tulla jopa laskuhumalassa Oireina autonominen ja psykomotorinen hyperaktiivisuus (hikoilu, takykardia, vapina, levottomuus), puhevaikeudet, desorientaatio ja hallusinaatiot

Alkoholisti päivystyksessä Voimakkaisiin vieroitusoireisiin tai uhkaavaan deliriumiin aloitetaan

diatsepaamikyllästyshoito Diapam 20mg (mixt) tunnin välein kunnes pt nukahtaa (tai esim. ad 160mg) Jos pt on yli promillen humalassa, aloitusannos on 10mg (hengityslamariski) Keskimääräinen kyllästysannos on 80-100mg mutta jotkut voivat tarvita jopa

200mg Jos pt on väkivaltainen tai esiintyy aistiharhoja (tai jos 120mg diatsepaamin jälkeen

ei vastetta), hoitoa voidaan tehostaa antamalla lisäksi Serenase 5mg p.o. tai i.m. – voidaan toistaa esim. tunnin välein ad 20mg

Kyllästyksen vaikutus kestää 2-3 vrk, joten yleensä seuraavana päivänä ei tarvita bentsoja

Jos alkoholin käyttö on pidempaikaista, liitetään hoitoon tiamiini (Neuramin)-injektiot 250mg i.m. kolmena peräkkäisenä päivänä (Wernicken enkefalopatian ehkäisyyn)

Muista myös tarvittaessa: Propral 10-40mg x 3-4 (jos kovasti tykyttelyä, vapinaa tai hikoilua) Karbamatsepiini (Neurotol Slow) 300-400mg x 2 (4-5 pv ajan annosta vähitellen

laskien) jos anamneesissa kouristuksia

Nuori potilas päivystyksessä Vanhempien/saattajien kuuleminen tulotilanteessa erityisen tärkeää

Pyri kuitenkin haastattelemaan nuori ensin, tämän jälkeen saattaja(t) mukaan

Lääkityksissä pyritään välttämään bentsoja (Ketipinor-Melatonin-Atarax-arsenaalilla pärjää jo aika pitkälle) Jos tarvitaan selkeästi bentsoa, tällöin Opamox 7.5-15mg suositeltavin Mikäli tarvitaan tilanteen välitöntä rauhoittamista ja pt kieltäytyy suun

kautta otettavista lääkkeistä, hyvä peruslääke on esim. loratsepaami 2mg i.m.

Nuorilla päivystystilanteissa harvoin tarpeen aloittaa antipsykoottia

Vanhuspotilas päivystyksessä Somaattisten tutkimusten tärkeys korostuu Lääkityksiä saattaa olla jo entuudestaan hurja määrä, pyri

välttämään polyfarmasiaa! Muista yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa erityisesti jos aloitat

jonkin uuden lääkkeen Lääkeannokset yleensä hieman pienempiä kuin aikuispotilailla

(erityisesti dementikoilla) Serenase 0.5-2mg p.o. tai i.m. Temesta 0.5-1mg p.o. tai i.m. Imovane 5mg

Päivystysintoa!