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PEACE

Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment

for Continuous medical Education

呼吸困難

2009年1月版

M-6a

プレゼンター

プレゼンテーションのノート

呼吸困難で日ごろ困っていることは？と会場に問いかけをしてもよい

CopyrightⒸJapanese Society for Palliative Medicine

臨床疑問

評価

呼吸困難はどうやって評価したらよいか？

治療

くすりは何を使ったらよいか？

ケア・説明

どのように療養の環境を整えたらよいか？

プレゼンター


「呼吸困難について、どのような臨床疑問があるでしょうか。」と問いかけて、順に読み上げる。


メッセージ

呼吸困難は主観的な症状である

呼吸困難は、がん患者において高頻度に

認められ、QOLを下げる重要な症状である

呼吸困難に対するモルヒネの有効性は証明

されている

薬物療法のみならず、環境調整などのケア

も症状緩和に重要である

プレゼンター


「このセッションでのメッセージ（要点）は４つです。」と伝えてから、順に読み上げる。


目的

この項目を学習した後、以下のことが

できるようになる

呼吸困難の評価

呼吸困難の薬物療法

呼吸困難の非薬物療法・ケア


定義

呼吸困難の定義

「呼吸時の不快な感覚」という主観的な症状

the American Thoracic Society 1999

呼吸不全の定義

「酸素分圧（PaO2）≦60Torr」という客観的な病態

呼吸困難

呼吸不全

プレゼンター


＜アニメーション１＞　定義「では、呼吸困難の定義を考えてみましょう。呼吸困難とはどういった状態でしょうか。」と会場に問いかけて、２～３人の意見を聞く。＜アニメーション２，３，４＞呼吸困難が“主観的“症状、呼吸不全が”客観的“病態であることを、強調する。スライドの図を示しながら、例えば、以下のように補足する。「呼吸困難と呼吸不全が重なる場合もあれば、例えば過換気症候群のように、SpO2はよいのに苦しい、という状態もあれば、例えばCOPDのように、SpO2は悪いのに苦しくない、という状態もあります。」


疫学

呼吸困難の頻度がんの種類・病期によるが、21～90%

Thomas JR. Lancet Oncol 2002;3:223-8

進行がん患者の70%が最期の6週間で呼吸困難を経験している

Reuben DB. Chest 1986:89;234-6

予後呼吸困難が出現してからの平均予後： ≦6ヵ月以下

EPECTM-O Participant’s Handbook

プレゼンター


疫学的報告を通して、以下のことを強調する。呼吸困難が、がん患者、特に進行がん患者で、高頻度にみられること。呼吸困難の出現は、予後が悪いことを意味すること。


症例

64歳女性

胃癌術後に多発肺転移で再発を来たして

いる

外来でフォロー中であるが、数週間前から

徐々に増悪する呼吸困難と咳を訴えている

プレゼンター


「では、症例に沿って考えてみましょう。」と伝えて、症例を紹介する。


課題

この患者の「呼吸困難」をどのように評価す

ればよいでしょうか？

皆さんで話し合ってみてください！

プレゼンター


受講生に、ざわめき声グループ（近くの４人で１グループになる）で話し合っていただく（３～５分間）。話し合い終了後、各グループから発表していただく（１グループ１つで、数グループから意見をきく）。


呼吸困難の評価1

ゴールドスタンダードは、患者の主観的評価である

呼吸回数・酸素飽和度の異常は必ずしも伴わない！

以下の質問を行う

「息が苦しくて、日常生活でどんなことに困っていますか？」

「どのくらい苦しいですか？0～10の数字で教えてください」


呼吸困難の評価2

呼吸困難以外の症状（咳・痰など）の有無

不安の要素の有無

既往歴・喫煙歴・職業歴の聴取

呼吸数、酸素飽和度、聴診などの身体所見

必要に応じて検査

採血・血液ガス分析

胸部レントゲン

心エコー・胸部CT など


治療可能な原因とその治療

原疾患に対する化学療法・放射線療法

気道狭窄に対する放射線治療・ステント

SVC症候群に対する放射線治療・ステント

胸水・心嚢液のドレナージ

肺炎に対する抗菌薬治療

心不全治療

輸血による貧血の補正など

患者の全身状態・予後・希望を勘案しながら、

メリット・デメリットを考えて行う

プレゼンター


＜アニメーション＞これらの治療は、“患者の全身状態・予後・希望を勘案しながら、メリット・デメリットを考えて行う“ ということを強調する。


呼吸困難の評価のポイント

患者の主観的な評価（量的・質的）を第一と

する

呼吸不全を伴っているか？

治療可能な原因が存在するか？

不安の要素を伴っているか？


症例に戻ると・・・

自宅で安静にしている時はさほどではない

が、動くと息が苦しく、通院するのもつらい

NRSで安静時は2、体動時は6程度

呼吸数24回 /分。酸素飽和度は安静時

92%、体動時86%

胸部X線ではがん性リンパ管症の所見を認

めた


課題

この患者の「呼吸困難」に対してどのように

対処すればよいでしょうか？

皆さんで考えてみてください！

プレゼンター


ざわめき声グループ（近くの４人で１グループになる）で話し合っていただく（３～５分間）。話し合い終了後、各グループから発表していただく（１グループ１つで、数グループに）。


呼吸困難の治療STEP

酸素

輸液 500-1,000 mL 以下に減量

咳・痰の対処

STEP1 STEP2 STEP3

抗不安薬を追加

治療目標を相談

モルヒネの定期投与

• 呼吸数≧10回で眠気を許容できる範囲で20% / 1～3日ずつ増量

モルヒネまたは

抗不安薬の頓服

ステロイド

ステロイドの使用は効果と予後を

考えて !!

プレゼンター


『がん緩和ケアガイドブック』p.56 各ステップの違いを明確に説明する。 STEP1　モルヒネまたは抗不安薬の”頓用” 　　　　　＜アニメーション＞　“ステロイドの使用は効果と予後を考えて”を強調する。 STEP2　モルヒネの“定期投与” STEP3　抗不安薬を（モルヒネに）“追加” さらに、ステップにかかわらず考えることとして・・・　（酸素、輸液、咳・痰の対処　は次のスライドで詳しく説明する。）


呼吸困難の治療

STEPにかかわらず考えること

酸素低酸素血症を合併する場合

低酸素血症がなくとも、使用後評価で患者が楽になる場合

輸液の減量（胸水、気道分泌、肺水腫による呼吸

困難を緩和）生命予後が数週間以下と考えられる患者

500～1,000ｍL/日以下に減量

咳・痰への対処



モルヒネ

がん患者の呼吸困難に対する改善効果が証明さ

れているBruera E. Ann Int Med 1993:119;906-7

Mazzocato C. Ann Oncol 1999:10;1511-4

治療用量では酸素飽和度の低下、EtCO2の上

昇、呼吸抑制は来たさないBruera E. J Pain Symptom Manage1990:5;341-4

呼吸困難に対するモルヒネ使用による死亡率の

上昇は報告されていない

プレゼンター


＜アニメーション＞これらのエビデンスから考えて、モルヒネが、呼吸困難に対して、有効で、かつ、安全に使用できる薬剤である、ということを強調する。



抗不安薬

呼吸困難が不安を惹起し、不安が呼吸困

難を助長する悪循環を断ち切る

抗不安薬単剤での効果に関しては、十分な

エビデンスは存在しない

モルヒネとの併用で上乗せ効果が認められ

るNavigante AH. J Pain Symptom Manage 2006:31;38-47

プレゼンター


抗不安薬の呼吸困難に対する効果は、単剤ではエビデンスはないが、モルヒネとの併用では上乗せ効果があることのエビデンスがある、ということを明確にする。



STEP 1 ～その1～

呼吸困難時の頓服（処方例）

モルヒネ

塩酸モルヒネ（オプソ®） 5mg 0.5～1包塩酸モルヒネ注 2mg(0.2ml) 皮下注

抗不安薬

アルプラゾラム（ソラナックス®） 0.4mg 0.5錠ロラゼパム（ワイパックス®） 0.5mg 1錠

プレゼンター


STEP1　モルヒネまたは抗不安薬の”頓用”　　の処方例



STEP 1 ～その2～

ステロイドの定期投与（処方例）

ベタメタゾン（リンデロン®） 4～8mg/日を数日

投与する。効果認める場合は漸減し、効果の維持できる最小量（0.5～4mg/日）で継続する。

効果がない場合には中止する

※ステロイドは予後と効果・副作用のバランスを

考えて使用する！

プレゼンター


STEP1　ステロイドの定期投与　　の処方例＜アニメーション＞　“ステロイドは効果・副作用のバランスを考えて使用する”を強調する。


モルヒネの定期投与（処方例）

開始量硫酸モルヒネ徐放製剤（MSコンチン®）1日20mgモルヒネ注5～10mg/日持続静注・持続皮下注

モルヒネが投与されている場合は20～30%増量

呼吸困難時のレスキューを設定

内服・坐薬は1日量の1/6の速放性製剤を使用（1時間あけて反復可）

注射剤は1時間分を早送り（15-30分あけて反復可）


STEP 2

プレゼンター


STEP2　モルヒネの“定期投与”　　の処方例レスキューの設定を、疼痛コントロールのときと同様に行うことを説明する。



STEP 3

抗不安薬をモルヒネに追加（処方例）

内服

アルプラゾラム（ソラナックス®） 0.4mg 1～3錠分1～3

ロラゼパム（ワイパックス®） 0.5mg 1～3錠分1～3坐剤

ジアゼパム（ダイアップ®） 4mg 1～3個分1～3ブロマゼパム（セニラン®） 3mg 0.5～1.5個分1～3

持続静注・皮下注

ミダゾラム（ドルミカム®） 2.5mg/日から開始

眠気が許容できる範囲で5mg/日まで増量Navigante AH. J Pain Symptom Manage 2006:31;38-47

プレゼンター


STEP3　抗不安薬を（モルヒネに）“追加”　　の処方例ドルミカムは鎮静目的ではなく抗不安薬としての投与であることを補足する



治療目標の設定

呼吸困難を取り去ることが目標であるが、

時に難しいことがある

特に呼吸不全を合併している患者では薬

物療法によって傾眠をきたしやすい

呼吸困難と眠気のバランスを考えて、

患者・家族が満足できる目標を設定する！

プレゼンター


＜アニメーション＞ “呼吸困難と眠気のバランスを考えて、患者・家族が満足できる目標を設定する” を強調する。補足として、例えば、以下のように説明する。「患者さんによって、多少眠くても苦しくない方がよい、という方もあれば、少し苦しくてもはっきり目が覚めている方がよい、という方もありますので、患者さんの希望に応じて、薬剤の種類や量を調節していく必要があります。」



コンサルテーションのタイミング

原因が特定できないとき

モルヒネの投与・増量が適切か判断できな

い場合

モルヒネ開始後も呼吸困難が緩和できない

場合


ケア・説明

環境調整

• 低温、気流（外気、うちわ、扇風機）

• 酸素をしながら動ける部屋の整備、

• ナースコール・薬を手元に

姿勢の工夫

• 起座位

• 患者の楽な姿勢

酸素療法中の配慮

• においなどの不快感に対処

• 乾燥しやすいので、いつでも水分を取れるようにする

不安への対応・そばに付き添う・十分な説明

プレゼンター


＜アニメーション＞絵のみの時に、「呼吸困難のケアについて考えてみましょう。日頃、どのような工夫をされていますか。」と会場に問いかけて、数人の意見をきく。その後、順に説明する。


症例に戻ると・・・

患者本人が、呼吸困難が和らぐならば、できるだけ自宅での療養を続けたいと思っていた

在宅酸素療法を導入し、2L/分で開始し、リンデロン®内服を4mg 分2（朝・昼）で開始した

もともとモルヒネは使用していなかったため、オプソ®5mg内服を呼吸困難時頓服として同時に処方した

呼吸困難は軽減し、希望どおり自宅療養を継続できた


まとめ

呼吸困難は主観的な症状である

呼吸困難は、がん患者において高頻度で認

められ、QOLを下げる重要な症状である

呼吸困難に対するモルヒネの有効性は証明

されている

薬物療法のみならず、環境調整などのケア

も症状緩和に重要である

プレゼンター


「このセッションでのメッセージ（要点）は４つありました。」と伝えてから、順に読み上げる。

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