T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

PATOLOJİ ANABİLİM DALI

KEMİĞİN DEV HÜCRELİ LEZYONLARINDA HÜCRE

SİKLUS PROTEİNLERİNİN (SİKLİN D1, SİKLİN D3, P21,

P27) VE Ki-67’NİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. AYŞE GÖKDEMİR

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. GÜLFİLİZ GÖNLÜŞEN

ADANA – 2006

T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

PATOLOJİ ANABİLİM DALI

KEMİĞİN DEV HÜCRELİ LEZYONLARINDA HÜCRE

SİKLUS PROTEİNLERİNİN (SİKLİN D1, SİKLİN D3, P21,

P27) VE Ki-67’NİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. AYŞE GÖKDEMİR

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. GÜLFİLİZ GÖNLÜŞEN

ADANA – 2006

Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu Tarafından Desteklenmiştir.

( TF2004LTP23 )

TEŞEKKÜR

Tez konumun belirlenmesinde ve bu çalışmanın her aşamasında bilgi ve desteğini esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Gülfiliz Gönlüşen’e, istatistik aşmasındaki emeği ve sabrı için Doç. Dr. Gülşah Seydaoğlu’ya, titiz ve özverili çalışmaları için teknisyen Gülafer Korkut’a teşekkür ederim.

i

İÇİNDEKİLER

İÇİNDEKİLER ........................................................................................................... i TABLO LİSTESİ ....................................................................................................... ii

ŞEKİL LİSTESİ........................................................................................................ iii

KISALTMA LİSTESİ................................................................................................iv

ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER .....................................................................v

ABSTRACT – KEYWORDS................................................................................... vi

1. GİRİŞ .......................................................................................................................1

2. GENEL BİLGİLER................................................................................................2

2.1. Kemiğin yapısı ve fonksiyonları........................................................................2

2.2. Kemiğin dev hücre içeren tümörleri ve lezyonları ............................................8

2.2.1. Dev hücreli kemik tümörü.......................................................................9

2.2.2. Anevrizmal kemik kisti .........................................................................14

2.2.3. Dev hücreli reperatif granülom .............................................................16

2.2.4. Tendon kılıfının dev hücreli tümörü......................................................18

2.3. Hücre siklusu ...................................................................................................21

2.3.1. Siklinler ve siklin bağımlı kinazlar........................................................22

2.3.2. Siklin bağımlı kinaz inhibitörleri...........................................................25

2.3.3. Ki-67 ......................................................................................................27

3. GEREÇ VE YÖNTEM.........................................................................................28

3.1. Strept avidin-biotin boyama yöntemi..............................................................28

3.2. Değerlendirme.................................................................................................30

4. BULGULAR..........................................................................................................31

5. TARTIŞMA...........................................................................................................40

6. SONUÇLAR ..........................................................................................................47

7. KAYNAKLAR ......................................................................................................48

8. ÖZGEÇMİŞ...........................................................................................................54

ii

TABLO LİSTESİ

Tablo 1: Tüm olguların cinsiyet, yaş ve lokalizasyonlara göre dağılımı ....................................... 32

Tablo 2: DHKT olgularında DH ve MN hücrelerdeki pozitif hücre sayıları (%). ............................... 33

Tablo 3: DHRG olgularında DH ve MN hücrelerdeki pozitif boyanan hücre sayıları (%). ................ 33

Tablo 4: AKK olgularında DH ve MN hücrelerdeki pozitif boyanan hücre sayıları (%) .................... 33

Tablo 5: TKDHT olgularında DH ve MN hücrelerdeki pozitif boyanan hücre sayıları (%) ............... 33 Tablo 6: Tüm olgulardaki MN hücrelerin boyanma yüzdeleri ............................................................ 36

Tablo 7: Tüm olgulardaki DH’lerin boyanma yüzdeleri ..................................................................... 37

iii

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil no: Sayfa no: Şekil 1: İskeleti oluşturan kemiklerin bölgesel şematik görünümü........................................................ 2

Şekil 2: Tübüler kemikte zonların şematik görünümü ........................................................................... 3 Şekil 3: Tübüler kemik bölgeleri ve zonları ......................................................................................... 3 Şekil 4: Kompakt kemikte osteon ve havers sistemlerinin şematik görünümü ..................................... 5

Şekil 5: Kemiği oluşturan hücrelerin histolojik görünümü (HE) ........................................................... 6 Şekil 6: İntramembranöz ossifikasyon (HE) .......................................................................................... 7

Şekil 7: Enkondral ossifikasyon (HE).................................................................................................... 7 Şekil 8: DHKT’nin en sık görüldüğü yaş grubu ve lokalizasyon........................................................... 9

Şekil 9: Direk grafide epifiz ve metafiz yerleşimli DHKT.............................................................. .... 10

Şekil 10: Radius distalinde kemik kontürünü genişleten iyi sınırlı eksantrik DHKT kitlesi............... 11 Şekil 11: DHKT’de çok sayıda osteoklast tipi dev hücreler ve MN hücreler (HE) ........................... 11

Şekil 12: Klavikulada kanla dolu kistik boşluklar ile karakterize AKK............................................... 14

Şekil 13: AKK’de kistik boşluklar çevresinde DH, lenfosit infiltrasyonu izlenenin fibröz çeperi

yapı (HE)...............................................................................................................................................15

Şekil 14: DHRG’de direk grafide iyi sınırlı litik lezyon. ..................................................................... 17

Şekil 15: DHRG’de çok sayıda DH’ler (HE)....................................................................................... 17 Şekil 16: TKDHT’de DH’ler, köpük hücreleri, lenfositler (HE). ........................................................ 18 Şekil 17: TKDHT’de DH’ler ve köpük hücreleri (HE)........................................................................ 19 Şekil 18: Hücre siklusunun şematik görünümü................................................................................. 21 Şekil 19: Siklinler ve CDK’ların hücre siklusundaki fonksiyonlarının şematik görünümü ............ 23

Şekil 20: Hücre siklusunda G1-S geçişi ............................................................................................... 24

Şekil 21: Hücre siklusunda siklinler, CDK’lar ve CDKI’ların fonksiyonlarının şematik görünümü... 26

Şekil 22: AKK’de MN hücre ve DH’lerde siklin D1 pozitifliği .......................................................... 34

Şekil 23: TKDHT’de siklinD1 ile DH’lerde pozitif, MN hücrelerde negatif, boyanma. .................... 34 Şekil 24: DHKT’de MN hücrelerde ve DH’lerde Siklin D3 pozitifliği .............................................. 34

Şekil 25: DHRG’da MN hücre ve DH’lerde P21 pozitifliği ................................................................ 34 Şekil 26: DHKT’de MN hücre ve DH’lerde p27 pozitifliği................................................................. 35

Şekil 27: TKDHT’de MN hücre ve DH’lerde p27 pozitifliği .............................................................. 35

Şekil 28: DHKT’de Ki-67 ile MN hücrelerde pozitif, DH’lerde negatif boyanma.............................. 36

Şekil 29: TKDHT’de Ki-67 ile MN hücrelerde pozitif, DH’lerde negatif boyanma ........................... 36

Şekil 30: Olguların MN hücrelerinin boyanma yüzdeleri .................................................................... 37 Şekil 31: Olguların DH’lerindeki boyanma yüzdeleri ......................................................................... 38

iv

KISALTMA LİSTESİ

DHKT : Dev Hücreli Kemik Tümörü AKK : Anevrizmal Kemik Kisti DHRG : Dev Hücreli Reperatif Granülom TKDHT : Tendon Kılıfının Dev Hücreli Tümörü YDDHT : Yumuşak Dokunun Dev Hücreli Tümörü DH : Dev Hücre MN : Mononükleer CDK : Siklin Bağımlı Kinaz CDKI : Siklin Bağımlı Kinaz İnhibitörü RANK : Receptor Activator for Nuclear Factor Kappa B RANKL : Receptor Activator for Nuclear Factor Kappa B Ligand HE : Hematoksilen Eozin

v

ÖZET

Kemiğin Dev Hücreli Lezyonlarında Hücre Siklus Proteinlerinin (Siklin D1,

Siklin D3, P21, P27) ve Ki-67’nin Değerlendirilmesi

Hücre siklus proteinleri, siklusun fazları arasındaki geçişlerde önemli fonksiyona sahiptir. Bu proteinlerdeki değişiklikler, çeşitli insan tümörlerinin patogenezlerinde rol almaktadır. Çalışmamızda, kemiğin dev hücreli tümörü ile dev hücre içeren benign lezyonlarından olan anevrizmal kemik kisti, dev hücreli reperatif granülom ve benzer morfolojiye sahip tendon kılıfının dev hücreli tümöründe hücre siklus proteinleri ile hücre proliferasyonu araştırıldı ve birbirleri ile karşılaştırıldı. Çalışma grubuna arşivimizden 70 olgu (18 dev hücreli kemik tümörü, 15 anevrizmal kemik kisti, 21 dev hücreli reperatif granülom ve 16 tendon kılıfının dev hücreli tümörü) dahil edildi. Olgulara immünohistokimyasal yöntemle, hücre siklus proteinlerinden siklinD1, siklinD3, p21, p27 ve proliferasyon belirleyicisi olarak Ki-67 uygulandı. SiklinD3, p21 ve p27 boyanması tüm olgular için benzerdi. SiklinD1, siklinD3, p21 ve p27 ile dev hücrelerde mononükleer hücrelerden daha yüksek oranda pozitiflik elde edildi ve bu sonuç bize bu proteinlerin dev hücre diferansiyasyonunda rol aldığını düşündürdü. SiklinD1, tendon kılıfının dev hücreli tümörü olgularının tamamında mononükleer hücrelerde negatif bulundu. Bu nedenle bu lezyondaki mononükleer hücrelerin kemik lezyonlarındaki mononükleer hücrelerden farklı immünofenotipik özellikte olduğu düşünüldü. Ki-67 boyanması olguların tamamında oldukça karakteristik olup yalnızca mononükleer hücrelere sınırlı idi. Olguların hiçbirinde dev hücrelerde Ki-67 pozitifliği saptanmaması dev hücrelerin proliferatif aktivitelerinin olmadığını destekledi. Bu bulgularla her dört lezyonda da proliferatif aktiviteden mononükleer hücrelerin sorumlu olduğu ve dev hücre oluşum mekanizmalarının tüm gruplarda benzer olduğu görüşüne ulaşıldı. Sonuç olarak mononükleer hücreler proliferatif aktiviteden sorumludur ve hücre siklus proteinleri dev hücre oluşumu ile ilişkilidir. Dev hücrelerin osteolitik aktivitesinden dolayı siklus proteinlerini hedef alan çalışmalar; cerrahi dışı tedavi olanağı sağlayabilir. Anahtar sözcükler: Dev hücre, hücre siklus proteinleri, kemik, Ki-67.

vi

ABSTRACT The Evaluation of Cell Cycle Proteins (CyclinD1, CyclinD3, P21, P27) and Ki-67 in

Giant Cell Lesions of Bone

The cell cycle proteins have a crucial function in the transition between cycle phases. The alterations of these proteins have an important role in pathogenesis of several human tumors. In our study; cell cycle proteins (cyclinD1, cyclinD3, p21, p27) and cell proliferation have been investigated in giant cell tumor of bone, aneurysmal bone cyst, giant cell reperative granuloma and giant cell tumor of tendon sheaths that has similar morphology. Besides, the findings were compared within the all groups. Seventy cases (18 giant cell tumor of bone, 15 aneurysmal bone cyst, 21 giant cell reperative granuloma, 16 giant cell tumor of tendon sheaths) have been retrieved from the files. CyclinD1, cyclinD3, p21, p27 as cell cycle proteins and Ki-67 as a proliferation marker were applied by immunohistochemical method in all cases. CyclinD3, p21 and p27 staining were similar for all cases. The numbers of positive staining with CyclinD1, cyclinD3, p21 and p27 in giant cells were found higher than mononuclear cells indicating that these cycle proteins may have a key role in giant cell differentiation. CyclinD1 revealed negative staining in mononuclear cells of all giant cell tumor of tendon sheaths. We thought that these mononuclear cells in giant cell tumor of tendon sheaths may have different immunophenotypical features than mononuclear cells of the other bone lesions. Ki-67 staining was restricted in mononuclear cells of all cases which was a very characteristic feature. None of the cases showed positive Ki-67 staining in giant cells. This finding supported that giant cells do not have any proliferative activity. In conclusion, mononuclear cells are responsible for the proliferative activity and the cell cycle proteins are associated with the giant cell formation. Because of the osteolytic activity of giant cells, studies targeting these cycle proteins can provide non-surgical treatment opportunity.

Key words: Bone, cell cycle proteins, giant cell, Ki-67.

1

1. GİRİŞ

Kemiğin dev hücreli lezyonları, gerek davranışları gerekse ayırıcı tanı

problemleri açısından bir grup klinikopatolojik antitedir. Bazıları gerçek neoplazm

olsa da diğerleri reaktif veya reperatif lezyonlardır.1 Bunlar sıklıkla lokal

agressif seyirlidirler ve kemikte litik lezyonlar oluşturup patolojik kırıklara

sebep olabilirler. Bu lezyonların total eksizyonu yerleşim yerleri nedeni ile

fonksiyonel kayıplara neden olabileceğinden genellikle mümkün olmamaktadır.

Bu nedenle küretajla tedavi edilirler ve sık rekürrens gösterirler.2

Son yıllarda yapılan birçok çalışmada neoplazilerin çoğuna, hücre siklus

mekanizmasındaki bir veya birkaç seviyedeki kopukluğun neden olduğu görüşüne

varılmıştır.3 Bu görüşten yola çıkarak dev hücreli kemik tümörlerinde (DHKT) ve

kemiğin dev hücre (DH) içeren lezyonlarında da hücre siklus protenlerinin rolü

araştırılmıştır.4-7 Kemikteki lizisten DH’lerin sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bu

yüzden DH oluşum mekanizmasını, dolayısı ile osteolizisin patogenezini

açıklamayı ve bu mekanizmaya yönelik cerrahi dışı tedavi stratejileri geliştirmeyi

amaçlayan çalışmalar artmaktadır.2

Çalışmamızda kemikte litik lezyonlarla seyretmeleri ve osteoklast tipi DH

içermeleri ve sık rekürrens göstemeleri gibi ortak özelliğe sahip olan DHKT, dev

hücreli reperatif granülom (DHRG), anevrizmal kemik kisti (AKK) ve tendon

kılıfının dev hücreli tümörü (TKDHT) olgularını inceledik. Bu lezyonlarda hücre

siklus proteinlerinin rolünü araştırmayı ve sonuçları birbirleri ile karşılaştırarak bu

lezyonlar arasındaki farkları belirlemeyi hedefledik. DH’lerin, dolayısı ile osteolizisin

oluşum mekanizmasının aydınlanması, bu gün için tek tedavi seçeneği cerrahi

olan ve total eksizyonları yerleşim yerleri nedeniyle genellikle mümkün olmayan

bu lezyonlarda cerrahiye alternatif veya ilave medikal tedavilerin geliştirilmesine

ışık tutacaktır.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Kemiğin Yapısı ve Fonksiyonları

Kemikler, mekanik, koruyucu ve metabolik fonksiyonları olan özelleşmiş

dokulardır. Mekanik olarak vücudun yapısal bütünlüğünü ve hareketini sağlar.

Koruyucu fonksiyonu, akciğer, kalp, santral sinir sistemi gibi birçok vital organ ve

kemik iliği üzerinedir. Metabolik olarak ise kemikler başta kalsiyum ve fosfor olmak

üzere çeşiti iyonların deposudur.1

İskelete şeklini veren, santral aksistir (kafatası, vertebral kolon ve sakrum)

ve aksiyal iskelet olarak adlandırılır. Ekstremite kemikleri, skapula ve pelvis dahil,

appendiküler iskeleti oluşturur. Akral iskelet ise el ve ayak kemiklerinden oluşur

(Şekil 1).

Aksiyal

Aksiyal

Appendiküler

Gövde

Akral

Akral

Şekil 1: İskeleti oluşturan kemiklerin bölgesel şematik görünümü1.

3

Gros görünümlerine göre kemikler temelde yassı ve tübüler olmak üzere

iki ana gruba ayrılırlar. Genel olarak gövde ve kraniofasiyal kemikler (kafatası,

skapula, klavikula, pelvis ve sternum) yassı kemik sınıfındadır. Ekstremite kemikleri

ve kostalar tübülerdir. Tübüler kemikler de uzun (ör: femur, tibia, humerus) ve kısa

(ör: falankslar, metatarslar, metakarplar) olmak üzere ikiye ayrılırlar. Karpal ve tarsal

kemikler ve patella epifisioid olarak adlandırılır, gelişimi ve tümör gelişimi

açısından uzun kemiklerin epifizinin analoğudur.

Tübüler kemiklerin bölgeleri ve zonları:

Epifiz: İmmatür kemikteki büyüme plağı ve kemik bitimi arasındaki, matür

kemikte ise büyüme plağı skarı ve kemik bitimi arasındaki bölgedir.

Metafiz: Kemiğin büyüme plağına bitişik bölgesidir

Diafiz veya şaft: Metafizler arasındaki bölgedir.

Fizis: Kemiğin büyüme plağı ile ilgili bölgesidir (Şekil 2,3).1

Epifiz

Büyüme plağı

Metafiz

Diafiz

Şekil 3: Tübüler kemik bölgeleri ve zonları .

Fizis Epifiz

Metafiz (Anatomik)

Diafiz

Radyolojik (diagnostik) metafiz

Şekil 2: Tübüler kemikte zonların şematik görünümü.1

4

Yapısal özellikler: Her kemikte korteks olarak adlandırılan periferal bir

kompakt tabaka vardır. İçte ise süngerimsi veya trabeküler kemik bulunur, bu alana

medüller kavite de denir. Medüller kavitedeki intertrabeküler alanda, yağ dokusu,

fibrovasküler yapılar ve hematopoetik doku bulunur.1 Ayrıca kemikler birçok destek

dokuya sahiptir. Bunlardan ilki, periost adı verilen, kemiğin dış yüzeyini sıkıca saran,

ince bir fibröz membrandır. Benzer yapıda fakat daha ince bir membran olan endosteum

ise korteks içerisine uzanır. Bu membranlar osteojenik potansiyele sahiptir ve tamir

reaksiyonunda önemlidirler. İkinci önemli destek doku ise yaygın kan damarı

çatısıdır. Kemikler zengin damar yapısına sahiptir ve bu damarların çoğu epifiz

ve metafizden kemiğe girerler. Ayrıca büyük besleyici arterler diafizden girer.8

Mikroskopik Özellikler: Mikroskobik düzeyde kemik iki komponentten

oluşur; hücreler ve ekstrasellüler matriks.8

Ekstrasellüler matriks; kollajen, proteoglikanlar ve minerallerden oluşur.

Kollajen kemiğin ekstrasellüler matriksinin en büyük kısmını oluşturur.

Yetişkinlerdeki hemen hemen tüm kemik kollajeni birbirine parelel lameller

yapılardan oluşur, bu nedenle lameller kemik olarak adlandırılır. Kemik

metabolizması arttığında acilen kollajen matrikse ihtiyaç olur ve bu lameller yapı

bozulur, yerini keçemsi (woven) kemik denilen rastgele yerleşmiş kollajen

fibrilleri alır. Keçemsi kemik, erken enkondral ve membranöz ossifikasyon, kırık

iyileşmesi sırasındaki kallus oluşumu, periosteal reaksiyon, endosteal iyileşme

süreci ve hızlı kemik yapımı sırasında görülür.

Proteoglikanlar; matriksin major nonkollajenöz komponentidir. Hyalüronik

asitten oluşan bir kor ve etrafında çeşitli sülfate glikozaminoglikanlardan meydana

gelir. Mineraller; iskelet, ekstrasellüer organik matriks üzerine minerallerin çökmesi ile

rijid hale gelir. Bu mineraller karbonat içeren hidroksiapatit kristali [Ca10 (PO4)6

(OH)2] anoloğudur.

Kompakt kemikte osteon veya havers sistemleri denilen alt birimler vardır.

Osteonlar ortalama 50 µm çapta, 1 cm uzunlukta, kemiğin uzun eksenine parelel

yerleşmiş yapılardır. Santralinde havers kanalı vardır ve bu kanaldan bir veya iki

kapiller damar ve nadiren de sinir lifleri geçer. Ayrıca Volkmann kanalları adı verilen

ve osteonlara dik olarak yerleşen yapıların içinden de damarlar geçer. Bu kanallar ilik

kavitesinde veya periostta havers kanalları ile birleşirler (Şekil 4).1

5

Kemiği oluşturan hücreler; osteoblastlar, osteositler ve osteoklastlardır:

Osteoblastlar; kemik matriksini sentezlemek üzere özelleşmiş hücrelerdir.

Küboidal veya alçak kolumnar şekillidirler (Şekil 5). Lameller kemik sentezi sırasında

osteoblastlar osteoid etrafında kutuplaşırlar ancak keçemsi kemikte bu düzgün yapı

yoktur.1 Belirgin endoplazmik retikulum ve golgi aparatı vardır. Golgi aparatı,

hematoksilen eozin boyalı preparatlarda nükleusun kenarında amfofilik alanlar şeklinde

görülür. Bol miktarda alkalin fosfataz sentezlerler. Bu enzim, osteoblastların

sitoplazmasında spesifik histokimyasal yöntemlerle gösterilebilir. Ayrıca Paget

hastalığı ve kemik oluşturan tümörlerde, artmış osteoblastik aktivite nedeni ile serumda

da alkalin fosfataz düzeyi yükselebilir.8

Osteositler; kemik matriksi içine yerleşmiş oval nükleuslu dar sitoplazmalı

hücrelerdir (Şekil 5).8 Osteoblastlardan daha yavaş olmak üzere kemik yapım ve

yıkımını sağlarlar. Osteoblastlardan daha fazla sayıdadırlar. Sitoplazmik uzantıları

kanaliküller boyunca uzanır ve kemik hücre sinsityumunun major kısmını oluşturur.1

Osteoklastlar; kemik ve kalsifiye kıkırdağın rezorpsiyonundan sorumlu

hücrelerdir. Lizozomal enzimatik aktiviteleri vardır (asit fosfataz, kollajenaz ve çeşitli

proteolitik enzimler). Osteoklastlar, monosit makrofaj kökenlidir ve onların bazı

antijenik özelliklerini taşırlar.1 Morfolojik olarak 20-100 µm çaplı, sıklıkla Howship

Osteon

Periost

Kanalikül

Osteon

Trabeküller

Havers kanalı

Volkmann kanalı

Şekil 4: Kompakt kemikte osteon ve havers sistemlerinin şematik görünümü.

6

lakünaları olarak bilinen kemik yüzeyindeki rezorpsiyon kraterlerinde yerleşmiş,

sitoplazmik sınırları düzensiz multinükleer hücrelerdir (Şekil 5).8 Kemik yüzeyine

tutunması, parathormon tarafından uyarılır, kalsitonin tarafından inhibe edilir.

Kemik Gelişimi: Fetal kemik formasyonu ve postnatal büyüme, iki yolla

olur:

1. İntramembranöz ossifikasyonda fetal mezenkimal hücre kümeleri direk

osteoblastlara diferansiye olurlar (Şekil 6). İntramemranöz kemik oluşumu sırasında

başlangıçta ayrı ayrı merkezlerde ossifikasyon alanları görülür ve bunlar

genişleyerek birleşirler. Büyüme, özellikle konveks yüzdeki periostun kambium

tabakasında osteoidin depolanması ile olur. Tübülasyon ve şekillenme ise konkav

yüzdeki osteoklastik aktivite ile gerçekleşir.1

2. Enkondral kemik oluşumununda ise önce kıkırdak matriks oluşur. Bu

matriks, osteoid depozisyonu için iskelet oluşturur (Şekil 7). Kıkırdak matrikste

fokal kalsifikasyonlar olur, vasküler invazyon ve osteoblastlar görülür. Böylece

büyüme plağı ve eklem yüzeyleri hariç kıkırdak matriksin yerini kemik alır.

Epifizyel büyüme plağı ve metafizyel kemikteki mezenkimal-vasküler bileşkede

sürekli olarak gelişen kıkırdağı, osteoblastik diferansiyasyon ve osteoid

formasyonu takip eder. Aynı hızda osteoklastlar tarafından rezorbsiyon

Osteoblast

Osteosit

Osteoklast

Şekil 5: Kemiği oluşturan hücrelerin histolojik görünümü (HE).

7

gerçekleştirilir. Sonuç olarak epifizyel plağın kalınlığı sabit kalırken uzun kemikte

büyüme gerçekleşir. Büyümenin tamamlanmasıyla epifizyel plak kademeli olarak

ortadan kalkar.

Şekil 6: İntramembranöz ossifikasyon (HE).1

Şekil 7: Enkondral ossifikasyon (HE).1

Kıkırdak matriks

Ossifikasyon alanı

8

2.2 Kemiğin Dev Hücre İçeren Tümörleri ve Lezyonları

Tümör benzeri lezyonlar

DHRG

Hiperparatiroidi / Brown tümör

Fibröz displazi

Cherubizm

Metafizyel fibröz defekt

Benign fibröz histiyositom

Langerhans hücreli histiyositozis

Benign Tümörler

DHKT

Osteoblastom

Kondromiksoid fibrom

Kondroblastom

Malign Tümörler

Osteoklast tipi dev hücreden zengin osteosarkom

Metastatik karsinom

Myelom, plazmositom

Kistik Lezyonlar ve diğerleri

AKK

Basit kemik kisti

Kallus

Yumuşak Dokunun Dev Hücreli Tümörleri

Benign

TKDHT

İntermediate

Yumuşak dokunun dev hücreli tümörü (YDDHT)

Malign

DH’li malign fibröz histiyositom / DH içeren indiferansiye pleomorfik sarkom.9

9

2.2.1. Dev Hücreli Kemik Tümörü

DHKT, lokal agresif seyirli benign bir tümördür. İlk defa 1940 yılında Jaffe et

al. tarafından tanımlanmıştır.10 Tüm primer kemik tümörlerinin %4-5’ini, primer

benign tümörlerinin de %20’sini oluşturur. En sık 20-40 yaşları arasında görülmekle

birlikte seyrek olarak iskelet maturasyonu tamamlanmamış kişilerde ve nadiren de 10

yaş altındaki çocuklarda görülebilir.1 Yapılan geniş serilerde bir miktar kadın

predominansı saptanmıştır. Dikkat çekici bir ırksal varyasyon olmamakla birlikte bazı

coğrafik varyasyonlar bulunabilir.1

DHKT, tipik olarak uzun kemiklerin uçlarını, özellikle de distal femur,

proksimal tibia, distal radius ve proksimal humerusta görülür. Yassı kemikler %5

oranında tutulur ve özellikle pelvis tutulumu sıktır. Aksiyal iskelette ise en sık sakrum

tutulur, %5’ ten az olguda el ve ayağın tübüler kemikleri etkilenir (Şekil 8).1

Şekil 8: DHKT’nin en sık görüldüğü yaş grubu ve lokalizasyon.1

İnsidans

Pik insidans

Dekadlar

10

Hastalar tipik olarak, tümörün olduğu bölgede ağrı, şişlik ve hareket kısıtlılığı

ile gelirler. %5-10 olguda patolojik kırık görülür. Direk grafide kemiği genişleten,

ekzantrik yerleşimli, litik alanlar görülür. Lezyon epifizde ve buna bitişik metafizde

yerleşir, sıklıkla subkondral plağa, bazen de eklem içine uzanır. Nadiren tümör

metafize sınırlıdır; bu durum genellikle adölesanlarda, büyüme plağı açık olduğunda

görülür.1

Radyoloji: Spesifik anatomik pozisyonlarda ve kemik maturasyonunu

tamamlamış hastalarda radyolojik görünüm oldukça karakteristiktir. Direk grafide

genellikle iyi sınırlı, ekzantrik, subkondral alanda epifiz ve metafizi içeren radyolusent

alanlar şeklindedir (Şekil 9). Korteks genellikle genişlemiştir.

Lezyonun sınırları değişkendir ve bu özellik radyolojik derecelendirme/

evrelendirme sisteminin temelini oluşturur: Tip1 ‘sakin’ lezyonlar; sklerozisle

çevrelenmiş, iyi sınırlı lezyonlardır. Tip2 ‘aktif’ tümörler; iyi sınırlı fakat etrafında

sklerozisi bulunmayan, korteksi incelten ve genişleten lezyonlardır. Tip3 ‘agressif’

tümörler; sınırları düzgün olmayan, sıklıkla kortikal yıkım ve çevre yumuşak dokuya

yayılım gösteren tümörlerdir. Bu derecelendirme sistemi histolojik görünümle

Şekil 9: Direk grafide epifiz ve metafiz yerleşimli DHKT.

11

korelasyon göstermemektedir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ile kortikal incelme ve

penetrasyon konusunda daha doğru değerlendirme yapılır. Manyetik rezonans

(MR) ise intraosseöz yayılım, yumuşak doku yayılımı ve eklem tutulumlarını

göstermede daha kullanışlı bir görüntüleme yöntemidir.1

Makroskobi: İntakt spesmenlerde radyolojik görüntüye parelel olarak

ekzantrik yerleşimli kemik destrüksiyonu alanları izlenir. Bu alan sıklıkla inkomplet

reaktif kemik dokusu ile çevrilidir. Genellikle kırmızı kahverenklidir, ksantomatöz

değişikliklere bağlı sarı, fibrozise bağlı olarak da beyaz alanlar görülebilir (Şekil 10).

Kanla dolu kistik boşluklar içerebilir ve bu nedenle AKK ile karışabilir.1

Şekil 10: Radius distalinde kemik kontürünü genişleten iyi sınırlı ekzantrik DHKT kitlesi.1

Şekil 11: DHKT’de çok sayıda osteoklast tipi DH’ler ve MN hücreler (HE).

12

Histopatoloji: DHKT histolojik olarak üç tip hücreden oluşur:

1. Tümörün proliferatif komponentini oluşturan mononükleer (MN) mezenkimal

stromal hücreler.

2. Monosit benzeri, hematopoetik kökenli, osteoklast prekürsörü MN

hücreler.

3. Osteoklast benzeri multinükleer DH’ler (Şekil 11).11-13

MN mezenkimal hücreler iğsi, fibroblast benzeri hücrelerdir ve sıklıkla

puro şeklinde nükleus içerirler. Bu hücreler tümörün bazı alanlarında daha baskın

olup fibröz bir zemin veya storiform patern oluşturabilirler. Bu alanlarda DH’ler

daha az sayıdadır.14 Monosit benzeri hücreler ise belirgin santral nükleolusa sahip

oval nükleuslu hücrelerdir. Bu hücrelerin, periferik kandaki monositlerin,

içerdikleri bazı reseptörler sayesinde endotelden geçerek tümör stromasına

yerleştiği ve osteoklastogenezisi uyaran bazı faktörler sayesinde de multinükleer

DH’leri oluşturduğu düşünülmektedir.15 MN hücrelerin her iki tipinde de mitotik

figürler görülebilir ancak atipik mitoz yoktur. Eğer varsa DH’den zengin sarkom

düşünülmelidir.14,16 Tümördeki DH sayısı olgudan olguya farklılıklar gösterebilir.

Ayrıca DH’lerdeki nükleus sayısı da oldukça değişkendir (5-100 adet). DH

nükleusları, monosit benzeri MN hücrelerin nükleusları ile özdeştir fakat bu hücrelerde

mitoz asla görülmez. Bazı olgular fibrozis, köpük hücreleri ve hemosiderin

birikimi gibi regresif değişiklikler içerebilir. İnfarkt benzeri nekroz alanları sıktır.

Nadiren reaktif kemik ve osteoid oluşumu görülebilir.14 DH’ler MN hücreler

arasında diffüz dağılım gösterirler. Multinükleer DH’lerin kemik rezorpsiyonundan

sorumlu olduğu ve bunların osteoklast olduğuna dair kanıtlar artmaktadır.17

DHKT olgularında %10 oranında sekonder AKK gelişir. Tümör içinde

özellikle patolojik kırıklar veya biyopsiye ikincil küçük kemik yapıları görülebilir.

Yumuşak dokuya yayılan veya akciğerde görülen tümör, primer lezyonla özdeştir

ve sıklıkla etrafı reaktif kemik dokusu ile çevrilidir. Dikkat çekici bir özellik,

vakaların üçte birinde, özellikle lezyonun periferinde, damar içi tümör

trombüslerinin varlığıdır, bunun prognostik önemi yoktur. Özellikle büyük

lezyonlarda nekroz alanları sıktır.16

13

Tedavi ve prognoz: DHKT’nin tedavisinde birinci tercih küretaj ve kemik

greftidir.1 Küretaja kriyoterapinin eklendiği bazı merkezlerde rekürrenslerin

azaldığı görülmüştür.1 Eğer tümörün yerleşimi veya evresi uygunsa, seçilmiş bazı

olgularda geniş eksizyon yapılabilir. Geniş eksizyon ve allograft veya prostetik

replasmanlara rağmen lezyon belirgin olarak küçültülebilir ancak tamamen yok

olmaz. Bu nedenle de tekrarlar. Tekrarlayan lezyonlar ikinci bir küretajla tedavi

edilirler. Yumuşak doku rekürrensleri ise DHKT’lerin nadir görülen lokal

komplikasyonudur. Bu durum tipik olarak cerrahi tedavi sırasında yumuşak

dokuya tümör implantasyonu ile gerçekleşir. Rekürrensler genellikle primer

lezyonun cerrahisinden sonraki ilk üç yıl içerisinde görülür. Ancak nadiren uzun

yıllar sonra da ortaya çıkabilir. Geçmişte hastalığın kontrolü için lokal

radyoterapi uygulanmasının lokal rekürrensleri önlediği görülmüştür. Daha sonra

DHKT’lerde gelişen malign transformasyonların önceki radyoterapilere bağlanması

üzerine bu uygulamadan vazgeçilmiştir.18 Ancak nadiren, vertebralar gibi

anatomik yerleşimleri nedeni ile teknik olarak eksizyonları ve tam küretajları

mümkün olmayan olgularda hala hastalığın kontrolü için radyoterapi

kullanılmaktadır.19-21 Bu lokalizasyonlar için arteriyel embolizasyonla gerçekleştirilen

vazookluziv tedavi de bir diğer tedavi seçeneğidir.22

DHKT’ler lokal agresif seyirlidir ve nadiren akciğere uzak metastaz

yaparlar. Geniş serilerde bu oran %2-9’dur.14 Histolojisine bakılarak davranışı

tahmin edilemez. Tanıdan ortalama 3-4 yıl sonra %2 olguda, soliter ve multipl

akciğer metastazı görülür. Bu metastazların bazıları çok yavaş büyür (benign

pulmoner implantlar), bazıları da spontan regresyona uğrar. Çok küçük bir kısmı

da progressif seyir göstererek hastanın ölümüne neden olur.16 Sarkom gelişimi en

ciddi ama nadir görülen bir komplikasyondur ve daha önce de bahsedildiği gibi

bunların major sebebi önceki radyoterapidir. Primer malign DHKT ise çok

nadirdir.

14

2.2.2 Anevrizmal Kemik Kisti

AKK, kemiğin benign kistik bir lezyonudur. İlk defa 1942’de Jaffe ve

Linchtenstein tarafından tariflenmiştir.1 Primer (%70) veya diğer malign ya da benign

kemik tümörlerine sekonder olarak gelişebilir. Primer kemik tümörlerinin %2,5’ini

oluşturur.1 En sık ilk iki dekadda olmak üzere tüm yaş gruplarında görülebilir.

Sıklıkla femur, tibia ve humerus gibi uzun kemiklerin metafizi ve vertebraların

posterioru etkilenir. Morfolojik olarak kemiğin primer AKK’leri ile özdeş lezyonlar

nadiren yumuşak dokuda da tariflenmiştir.23 Ağrı ve şişlik en sık görülen

semptomdur, bu bulgular nadiren kırığa sekonder de gelişebilir. Vertebral

lezyonlarda, sinirlere ya da medulla spinalise bası sonucu nörolojik semptomlar

görülebilir.

Radyoloji: AKK’nin radyolojik görüntüsü oldukça karakteristik olup çoğu

olguda tanı koydurucudur. Genellikle ince subperiostal reaktif kemik dokuyla çevrili,

iyi sınırlı, litik, ekzantrik yerleşimli büyük lezyonlardır. BT ve MR ile kist sıvısının

özelliği ve sekonder AKK olgularında, alttaki primer lezyon saptanabilir.23

Makroskobi: Septalarla ayrılmış, kanla dolu kistik boşluklar içeren düzensiz

lobüler yapıda ancak iyi sınırlı, süngerimsi, multiloküle kitlelerdir (Şekil 12). Kistik

yapıların çapı 1 mm’den cm’lere kadar değişebilir. Arada daha solid alanlar

görülebilir, bu alanlar AKK’nin solid alanlarına veya alttaki primer lezyona ait olabilir.1

Şekil 12: Klavikulada kanla dolu kistik boşluklar ile karakterize AKK.1

15

Mikroskobi: Mikroskobik özellikler de makroskobik bulgulara parelellik

gösterir. Histolojik olarak primer AKK’de, fibröz septalarla ayrılmış, kanla dolu

kistik boşluklar izlenir. Septalar ve daha solid alanlar, çok sayıda kapiller yapılar,

multinükleer DH’ler, inflamatuar hücreler ve ekstravaze eritrositler içeren gevşek

fibröz dokudan oluşur (Şekil 13). Genel olarak genç granülasyon dokusuna

benzer. Kistik alanları döşeyen bir epitel genellikle görülmez ancak fokal alanlarda

yassılaşmış endotel benzeri hücreler bulunabilir. Bazen immünohistokimyasal olarak

endotelyal proliferasyon görülebilirse de elektron mikroskobik bulgular bu boşlukların

endotelle döşeli olduğunu doğrulamaz. Osteoklast benzeri DH’ler genellikle kanama

alanları çevresinde düzensiz gruplar oluşturur. Reaktif kemik oluşumu hemen daima

fokaldir, nadiren belirgin olur. Bu alanlardaki immatür osteoid doku ile birlikte şişkin

osteoblastlar, osteoid üreten malign tümör şüphesi uyandırır. Mitoz sıklıkla bulunur,

çok sayıda da olabilir ancak atipik mitoz yoktur. Nekroz patolojik kırık olmadığı sürece

pek görülmez.23

Şekil 13: AKK’de kistik boşluklar çevresinde DH, lenfosit infiltrasyonu izlenenin fibröz çeperi yapı (HE).

16

Sekonder AKK’lerin çoğu DHKT, osteoblastom, kondroblastom ve fibröz

displazi gibi benign lezyonlara eşlik eder. Ancak AKK benzeri değişiklikler

sarkomlarla, özellikle de osteosarkomlarla da birlikte olabilir.8

Tedavi ve prognoz: AKK’ler lokal destrüktif lezyonlardır, çeşitli

deformitelere fonksiyon kayıplarına neden olabilir. Vertebrada ya da kraniofasial

kemiklerde yerleştiğinde vital yapılara bası yaparak ölüme bile neden olabilir.24-28

Prognoz genellikle iyidir. Bazı lezyonların boyutlarında büyüme olmaksızın

radyolojik olarak intralezyoner sklerozis gelişebilir. Ancak çoğu lezyonda büyüme

olur ve cerrahi müdahale gerektirir. En etkili tedavi lezyonun tamamının

eksizyonudur ancak fonksiyonel kayıplara neden olacağı için bu genellikle

yapılmaz. Sıklıkla küretaj ve kemik grefti yapılır. Küretajı takiben %20-70

oranında rekürrens görülür.1,29,30

2.2.3. Dev Hücreli Reperatif Granülom (Santral Dev Hücreli Granülom)

DHRG, tipik olarak çene kemiğinde görülen, soliter, osteolitik seyirli

benign bir tümördür. İlk defa 1953 yılında Jaffe tarafından tarif edilmiştir.1

Genellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde ve ağırlıklı olarak da kadınlarda

görülür. Pik insidansı ikinci dekaddır ve hastaların çoğu 10-25 yaşları

arasındadır.31 Kemikte kistik lezyonlar oluşturur.32 Hemen daima maksilla ve

mandibulada, özellikle de anterior bölgelerinde yerleşir. İkinci sıklıkta el ve

ayaktaki kısa tübüler kemikler tutulur. Bu kemiklerdeki lezyonlar metafiz ve

diafiz yerleşimlidir. İskelet maturasyonunu tamamlamış kişilerde epifize invazyon

görülebilir ancak bu tutulum daima metafiz veya diafizdeki primer lezyona eşlik

eder.1 Uzun tübüler kemiklerde ve vertebralarda son derece nadirdir.33

Radyolojik olarak kafa ve yüz kemiklerinde nadiren ince trabekülasyonlar

oluşturan yuvarlak veya oval radyolusent alanlar şeklinde izlenir (Şekil 14).

Lezyonun sınırları belirgindir ve minimal reaktif sklerozis içerir. Kemik

konturlarında genişleme ve kortekste belirgin incelme görülebilir. Korteks

genellikle intakttır ve periost reaksiyonu izlenmez. El ve ayakların kısa tübüler

kemiklerinde ise lezyon metafiz veya diafizde santral yerleşimlidir. Kemik

konturları belirgin olarak genişlemiş ve incelmiştir ancak korteks sağlamdır.1

17

Histolojik olarak çok sayıda osteoklast benzeri DH, fibrolastlar, değişken

oranlarda kollajen, oldukça sellüler vasküler bir stroma ve sıklıkla yeni kemik

formasyonu izlenir (Şekil 15). Stromal fibroblastlarda mitoz nadiren görülebilir.

Dikkat çekici özelliği, skar benzeri stromal doku bantlarının ayırdığı düzensiz

dağılım gösteren multinükleer DH’lerin varlığıdır. Taze ve eski kanama odakları

hemen daima bulunur. Osteoklast benzeri DH’ler kanama alanlarına yakın

bölgelerde yerleşme eğilimindedir. Bu görünümün hemoraji alanlarındaki fagositik

yanıt olabileceği düşünülmüştür. Az sayıda MN iltihap hücresi ve osteoblastlarla

çevrili reaktif yeni kemik oluşumu genellikle vardır. Reaktif kemik oluşumu

bazan oldukça yaygın olup lezyonun diğer elmentlerini gizleyebilir. Mikroskopik

olarak AKK benzeri hemorajik kist oluşumları sıklıkla mevcuttur. Osteolizisin

patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte son çalışmalar, osteoklast tipi

DH’lerin buna neden olduğunu göstermiştir.2,7,34 Benzer mikroskobik görünüm

lezyonun çene dışı lokalizasyonlarında da görülür.

Tedavi: Çene ve kısa tübüler kemik yerleşimli DHRG olguları genellikle

kemik grefti olmaksızın yalnızca küretajla tedavisi yeterli olmaktadır.31,35

Maksilladaki lezyonlar ise geçiçi de olsa steroid tedavisinden fayda görür.36

Küretajla tedavi edilen olgularda %33-50 oranında rekürrens görülür.35

Şekil 14: DHRG’de direk grafide iyi sınırlı litik lezyon.

Şekil 15: DHRG’de çok sayıda DH’ler (HE).

18

2.2.4. Tendon Kılıfının Dev Hücreli Tümörü

TKDHT sıklıkla eklemlerin sinovyasından, bursadan ve tendon kılıfından

köken alan bir lezyondur. Bu tümörler genellikle, yerleşim yerlerine göre (intra

veya ekstraartiküler) ve büyüme paternlerine göre (lokalize veya diffüz) çeşitli

alt gruplara ayrılırlar. Bunların klinik özellikleri ve davranışları farklıdır.9

TKDHT’nin lokalize formu: Sinovyal benzeri MN hücre proliferasyonu ve

buna eşlik eden değişken sayıda osteoklast benzeri DH’ler, köpük hücreleri, siderofajlar

ve inflamatuar hücrelerle karekterizedir (Şekil 16). Her yaşta görülebilmekle birlikte

genellikle 30-50 yaşlar arasında ve kadınlarda sık görülür. Sıklıkla parmaklarda,

ağırlıklı olarak da el parmaklarında görülür. Daha nadir olarak ayak bileği, ayak,

diz ve çok nadiren de dirsek ve kalça eklemi tutulabilir. Parmaktaki lezyonlar

tipik olarak interfalangial ekleme komşu lokalizasyonludur. Komşu kemiği erode

veya infiltre edebilir, nadiren cilde invazyon gösterebilir. En sık klinik bulgu

ağrısız sişliktir. Tümör, yıllar içinde çok yavaş olarak büyür. %1-50 olguda

travma öyküsü vardır.9

Şekil 16: TKDHT’de DH’ler, köpük hücreleri, lenfositler (HE).

19

Radyolojik olarak, nadiren çevre eklem ve kemik dokularda dejeneratif

değişikliğe neden olan iyi sınırlı yumuşak doku kitlesi şeklinde görülürler.

Hastaların bir kısmında kemikte kortikal erozyon görülebilir.37

Makroskobik olarak küçük (0,5-4 cm), iyi sınırlı, lobule kitlelerdir. Tutulan

ekleme göre daha büyük boyutlarda olabilir.9,37 Kesit yüzü benekli görünümdedir:

İçerdiği lipid ve hemosiderin miktarına bağlı olarak gri-pembe bir zemin

üzerinde sarı veya kahverengi benek tarzında yapılar izlenir.37

Mikroskopik incelemede, yer yer fibröz kapsülle çevrili, içerdiği MN

hücre, DH, köpüksü makrofaj, siderofaj ve stroma oranına bağlı olarak değişik

morfolojik görüntü sergileyebilen lezyonlardır (Şekil 17). Osteoklast benzeri DH’ler

bazen kolaylıkla seçilebilmekle birlikte oldukça sellüler olan tümörlerde

seçilemeyebilir. MN hücrelerin çoğu yuvarlak veya iğsi soluk sitoplazmalı, sıklıkla

çentik içeren yuvarlak veya böbrek şekilli nükleusa sahiptirler. Nodülün periferinde

genellikle kümeler oluşturan ksantom hücreleri görülür ve buna kolesterol

yarıkları da eşlik edebilir. Hemosiderin pigmenti hemen hemen tüm vakalarda

vardır.

Şekil 17: TKDHT’de DH’ler ve köpük hücreleri (HE).

20

Stromada çeşitli derecelerde hyalinizasyon olabilir, nadiren de osteoid benzeri

görünüm sergileyebilir. Mitotik aktivite 10 büyük büyütme alanında ortalama 3-5

adet olmakla birlikte 20’ye kadar ulaşabilir. Nadiren fokal nekroz da görülebilir.

İmmünohistokimyasal olarak MN hücreler CD68 pozitiftir. Multinükleer DH’ler de

CD68, CD45 ve TRAP gibi markerlarla pozitif reaksiyon verir.9,38-41

TKDHT lokal eksizyonla tedavi edilir ve sık rekürrens gösterir (%4-30).

Rekürrens daha çok sık mitoz içeren ve yüksek sellüleriteye sahip olgularda

görülür.37 Ancak bu rekürrensler destrüktif değildir ve reeksizyonlarla kontrol

altına alınır.9

21

2.3. Hücre Siklusu

1882 yılında Flemming, kromatin kümeleşmesinden sonra olan hücre

bölünmesini mitoz olarak adlandırmıştır. Hücrelerin herbiri mitozla meydana gelir ve S

fazında kromozomal DNA replike olur. Mitoz–S fazı arasında G1, S fazı–mitoz

arasında da G2 fazı yer alır (Şekil 18).42

G1 Fazı: G1 fazı siklusun en uzun ve en değişken fazıdır. Bu faz, iki farklı

siklus kontrol noktası ile düzenlenir: kısıtlama noktası ve G1 DNA hasar noktası. Her

iki kontrol noktasında da birçok kanserde kayıp vardır.

G0 ve Büyüme Kontrolü: Vücuttaki birçok hücre, özel fonksiyonları

gerçekleştirmek üzere diferansiye olmuştur ve artık bölünmezler. Böyle hücreler G0

olarak adlandırılan, G1 fazının özel bir kompartmanında yer alırlar. G0 fazı tamamen

hareketsiz bir faz değildir; gerçekten bu hücreler sıklıkla protein sentezi ve sekresyonu

Şekil 18: Hücre siklusunun şematik görünümü.44

22

ile meşguldürler ve oldukça aktif olabilirler. G0’daki hücreler çeşitli uyaranlara yanıt

olarak siklusa tekrar girebilirler.

S Fazı: G1 fazı boyunca kromozomlar, prereplikasyon komplekslerini

oluşturmak üzere modifiye olurlar. Replikasyon, kromozomal DNA boyunca

replikasyon orjini denilen farklı bölgelerden başlayabilir. Kromozomal replikasyon

üniteleri replikasyon kümelerinden oluşur. Genomun transkribe bölgesi genellikle S

fazının erken döneminde replike olur, oysa inaktif heterokromatin bölgesi geç dönemde

replike olur.

G2 Fazı: G2 fazı boyunca hücrelerde DNA yapıları tamir edilir ve hücre mitoza

hazırlanır. Eğer replike olmamış veya hasarlı DNA saptanırsa, G2 DNA hasarı kontrol

noktası denilen protein kinaz basamağı tetiklenir. Bu olay, mitoza giriş için gerekli olan

siklin bağımlı kinazın (CDK) inaktivitesine neden olur. Sonuçta G2 fazında gecikme

meydana gelir. Bu kontrol noktasındaki enzimlerde oluşabilecek defektler kansere

neden olabilir.

M Fazı: Profaz, prometafaz, metafaz, anafaz ve telofaz olmak üzere, beş

farklı fazdan oluşur. Bu fazların sonunda hücrenin kromozomları ve sitoplazması

ikiye bölünür.

Hücre Siklus Geçişlerinin Biyokimyasal Temeli: Hücre siklusu fazları

arasındaki geçişler, protein kinazlar ve fosfatazlar tarafından tetiklenir.42

2.3.1. Siklinler ve Siklin Bağımlı Kinazlar

Hücrelerin, hücre siklusuna girişi ve ilerleyişi, siklinlerin seviyeleri ve

aktivitelerindeki değişiklikler tarafından kontrol edilir. Hücre siklusunun spesifik

fazlarında çeşitli siklinlerin seviyeleri pik yapar, daha sonra hızla düşer ve hücre,

siklusun bir sonraki fazına girer. Siklinler, fonksiyonlarını CDK’larla kompleks

oluşturarak gerçekleştirirler. CDK’lar hücre siklusu sırasında düzenli olarak fakat

inaktif formda yapılır. Siklinlere bağlandıktan sonra fosforile olarak aktif forma

dönüşürler. Siklinler ise hücre siklusunun spesifik fazlarında sentezlenirler, görevleri

CDK’ları aktive etmektir (Şekil 19). Siklinler ve CDK’ların farklı kombinasyonları

hücre siklusundaki önemli geçişlerde rol alır. SiklinD1 amplifikasyonu ve/veya protein

23

overekspresyonu bazı epitelyal kanserler (meme, özefagus, mesane, akciğer ve

skuamöz hücreli karsinom), lenfomalar, bazı santral sinir sistemi tümörleri gibi birçok

tümörde gösterilmiştir. Ayrıca memenin benign ve premalign lezyonları, oral ve

laringeal mukozanın epitelyal displazilerindeki siklinD1 değişiklikleri, malign

transformasyon gelişmeden önce gösterilmiştir.43-46

Siklusun kendi içinde kontrolleri vardır. Başlıca iki denetim noktası G1/S ve

G2/M geçişleridir. Her ne kadar hücre siklusundaki her basamak önemli ise de G1’den

S fazına geçiş, hücre siklusundaki çok önemli bir kontrol noktasıdır. S fazı, siklusun

geri dönüşü olmayan bir noktasıdır.43 Bu noktada hücrede ya genom replikasyonu olur,

ya hücre sessiz kalır ya da diferansiye olur.44

Hücre büyüme sinyali aldığında, D tipi siklinler sentezlenir (Şekil 19).

D tipi siklinler çok kısa yarılanma ömrüne sahiptir (yaklaşık 30 dakika) ve

sentezleri büyüme faktörlerine bağımlıdır. Büyüme faktörleri olmadığında sentezi

hemen durur. Bu durum D tipi siklinlerin büyüme faktörü sensörü gibi davrandığı

fikrini doğurmuştur. Üç tip hücre spesifik siklinD vardır; siklinD1, siklinD2 ve

siklinD3.46 Bunlar CDK4 ve CDK6’ya bağlanırlar ve G1’in erken safhalarında stimüle

Şekil 19: Siklinler ve CDK’ların hücre siklusundaki fonksiyonlarının şematik görünümü.44

24

olurlar. G1’in geç dönemlerinde ise siklin E’lerin sentezi uyarılır. Siklin E’ler

CDK2’ye bağlanırlar. SiklinD/CDK4, siklinD/CDK6 ve siklinE/CDK2 kompleksi

retinoblastom proteinini fosforile eder (Şekil 20). Bu kritik bir reaksiyondur çünkü

bu noktadan sonra hücre S fazına girer ve DNA sentezi başlar. Bu seviyedeki

siklin salınımını etkileyen bir mutasyon, hücrelerin kolayca S fazına geçişine

olanak sağlar.44

S fazından G2 fazına geçiş, siklinA seviyelerindeki artış ile gerçekleşir. SiklinA,

CDK2 ve CDK1 ile bağlanır. SiklinA/CDK2 kompleksinin fosforilasyonu ile G2 fazına

geçilir. CDK1’in rolü tam olarak bilinmemektedir.42

Şekil 20: Hücre siklusunda G1-S geçişi.44

25

SiklinB/CDK1 fonksiyonu G2’den M fazına geçişi kontrol eder. G2 fazında;

siklinB sentezlenir, CDK1’e bağlanır, siklin B/CDK1 kompleksi oluşur, fosforilasyonla

aktive olur, siklinB/CDK1 kompleksinin aktivasyonu ile M fazına geçiş gerçekleşir.

Daha sonra çeşitli proteinler mitoz sırasında devreye girer, DNA replikasonu, mitotik iğ

formasyonu olur ve ilgili siklinler ubiquitin-proteosome yolu ile ortamdan

uzaklaştırılır.42

2.3.2. Siklin Bağımlı Kinaz İnhibitörleri

Aktif CDK kompleksinin sentezi ve yok edilmesi CDK inhibitörleri

(CDKI) ile de düzenlenir. Bu inhibitörler hücre siklusunda CDK’ların aktivitesini

dengelerler. Bunların seviyesindeki değişiklikler, bazı tümörlerde veya hücre

yaşlanmasında görülebilir, normal siklusun ilerleyişini değiştirebilirler.42 Son

çalışmalar, CDKI’ların birçok hücrenin diferansiyasyon, proliferasyon ve apoptozis

kontrolünde rol alabileceğini göstermiştir.47,48

Siklin-CDK komplekslerinin aktivitesi iki CDK inhibitörü aile tarafından

sıkı denetim altındadır: İlki, p21, p27 ve p57’den oluşan CIP/KIP ailesi, diğeri ise

p15, p16, p18 ve p19’dan oluşan INK4 ailesidir.3 INK4 yalnızca CDK4 ve

CDK6 ile bağlanır. CIP/KIP ailesinin substratı ise daha geniştir: siklinD’ler siklinA’ lar

ve siklinE’ler (Şekil 21).44 İlk gruptakiler, siklinlere ve siklin bağımlı kinazlara

bağlanarak bunların birbirleri ile kompleks oluşturmalarını engellerler. P21’in

transkripsiyonel aktivasyonu p53’ün kontrolü altındadır ancak bazı hücrelerin

diferansiyasyonu sırasındaki p21 düzenlenmesi p53’ten bağımsızdır.44,49,50 P53’ün

hücre siklusundaki asıl rolü hasarlı hücrelerin siklustaki kritik geçişlerdeki

progresyonunu yavaşlatmak, durdurmak veya hücreyi apoptozise götürmektir.43 P53,

insan kanserlerinde en sık mutasyona uğrayan gendir. P53 inaktive olduğunda DNA

hasarına yanıt olarak oluşan p21 düzenlenmesi de kaybolur.51 P27 ise TGF beta gibi

büyüme supresörlerine yanıt olarak hücre siklus arresti ile diferansiyasyon ve kontakt

inhibisyonda rol alır.42 P27 ekspresyon kaybı akciğer, meme ve mesane gibi birçok

tümörde gösterilmiş, kötü prognoz ve agresif davranışla korele bulunmuştur.45,52,53

Ayrıca p21 ve p27’nin hücrelerin terminal diferansiyasyonu sonucu hücre

26

siklusundan çıkması ve proliferatif aktivitesini kaybetmesinde rolü olduğunu gösteren

çalışmalar vardır.54

CDK inhibitörleri negatif büyüme düzenleyicisidir ve bunların tümör baskılayıcı

fonksiyonu olabilir. Tersine hücre siklusundaki negatif düzenleyicilerin fonksiyonel

inaktivitesi, hücre siklus kontrolünün bozulmasına ve bu nedenle neoplastik

transformasyona katkıda bulunur. Gerçekten P16 kaybı ve P27 seviyesindeki azalmanın

çeşitli kanserlerde prognostik anlamı saptanmıştır.3,55

Şekil 21: Hücre siklusunda siklinler, CDK’lar ve CDKI’ların fonksiyonlarının şematik görünümü.44

27

2.3.3. Ki-67

Ki-67 proteini, 319-358 kDa ağırlığında, nükleer nonhiston bir proteindir.56 İlk

defa 1983’te Gerdes et al. tarafından tanımlanan bir proliferasyon belirleyicisidir.57

Hücre siklusunun aktif fazlarında (G1, S, G2 ve M) eksprese edilir, fakat G0 fazındaki

hücrelerde bulunmaz.57 Bu nedenle gerek normal dokularda gerekse neoplastik

dokularda, büyüme fraksiyonundaki hücreleri göstermede mükemmel bir belirleyicidir.

Tümördeki Ki-67 pozitif hücre fraksiyonu (Ki-67 labeling indeks) sıklıkla hastalığın

klinik gidişi ile pareleldir. Ki-67 labeling indeks, mitoz sayısı ile karşılaştırıldığında

daha sensitiftir. Çünkü bu yöntemle yalnızca mitoz fazındaki hücreler değil, aynı

zamanda proliferatif fazdaki tüm hücreler belirlenebilmektedir. Genel olarak mitoz

sayısı ile iyi korelasyon gösterir. Hücre siklusunda Ki-67 ekspresyonu ilk olarak G1

fazının geç dönemlerinde ortaya çıkar ve sonraki tüm fazlarda pozitiftir. Yarılanma

ömrü yaklaşık 90 dakikadır. Bu protein, tüm proliferatif hücrelerde (normal hücre veya

tümör hücresi) immünohistokimyasal olarak nükleer boyanma paterni gösterir.58

Yapılan çeşitli çalışmalarda Ki-67 labeling indeksin farklı malignitelerle ilişkisi

gösterilmiştir. Örneğin multipl myelomda hastalığın seyri ile Ki-67 ekspresyonu

arasında korelasyon saptanmıştır. Ayrıca multipl myelomu, önemi belirlenemeyen

monoklonal gammapatilerden , folliküler lenfomayı reaktif folliküler hiperplaziden

ayırmada da bu belirleyici faydalı bulunmuştur.59-61. Ki-67 indeksinin, yumuşak doku

sarkomlarında da hasta surveyi ve uzak metastaz oluşumu ile ilişkili olduğu

görülmüştür.58

28

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı’nda 2000-2006

yılları arasında tanı almış 18 DHKT, 15 AKK, 21 DHRG, 16 TKDHT olgusu

çalışma grubuna alındı. Olgulara ait hematoksilen eozin boyalı preparatlar ışık

mikroskobunda incelendi. Seçilen uygun preparatlara ait bloklardan

immünohistokimyasal çalışma için her lama iki adet 5 mikron kalınlığında kesitler

alındı. Parafin bloklardan hazırlanan kesitlere Strept Avidin-Biotin kompleks

immünperoksidaz yöntemi ile siklinD1, siklinD3, p21, p27 ve Ki-67 antikoru

uygulandı. Tüm antikorlar için pozitif kontrol olarak tonsil dokusu kullanıldı.

3.1. Strept avidin-biotin boyama yöntemi

Dokuların hazırlanması

Parafin bloklardan 5 mikron kalınlığında alınan kesitler 60 °C’lik ısıda etüvde

30-45 dakika bekletilerek üzerindeki parafin eritildi. Aynı etüv içerisindeki ksilollü şale

içerisinde kesitler 10 dakika bekletildi. Etüvden çıkarılan kesitler üç kez ksilol

serisinden 5’er dakika geçirilerek çalkalandı. Sonra %95’lik 3 ayrı alkol şalesinde 5’er

dakika tutularak distile suda iyice yıkandı. %3’lük H2O2 (hidrojen peroksit) ile 5 dakika

inkübe edildi. Daha sonra tekrar distile suda iyice yıkandı.

SiklinD1 Boyanma Evreleri

1. Kesitler HIER solusyonu içerisine konularak Beko 1550 model mikrodalga

fırının medium konumunda 10 dakika inkübe edildi. Daha sonra oda ısısında 20-30

dakika aynı solüsyon içerisinde bekletildi. (HIER solüsyonu: Tris/EDTA (10/1mM) pH

9: 1-21 gr Tris. 0,37 gr EDTA, 1000 ml distile suda çözülerek pH 9’a ayarlanır).

2. Kesitler, pH 7,4 olan fosfat buffer (PBS) solüsyonunda 3-5 dakika yıkandı.

Doku çevresi silindi.

29

3. Doku üzerine 1/150 oranında dilüe edilerek hazırlanan primer SiklinD1

antikoru (NCL CyclinD1-GM Batch: L112518 mause monoklonal) damlatılarak 60

dakika oda ısısında nemli ortamda bırakıldı.

4. Kesitler PBS ile 3-5 dakika yıkanarak doku çevresi silindi.

5. Dokuların üzerine biotin damlatıldıktan sonra 25 dakika nemli ortamda, oda

ısısında bekletildi.

6. Kesitler tekrar PBS ile 3-5 dakika yıkanarak doku çevresi silindi.

7. Kesitler üzerine strept avidin damlatılarak 30 dakika nemli ortamda oda

ısısında bekletildi.

8. Kesitler tekrar PBS ile 3-5 dakika yıkanarak doku çevresi silindi.

9. Dokuların üzerine AEC kromojen substrat damlatılarak oda ısısında 5-20

dakika bekletildi.

10. Lamlar, Aqueous- Mount Low Viscosity Ref: AML 030 Lot: 10500 Scytec

marka kapatma maddesi ile kapatılarak mikroskopta incelemeye hazır hale getirildi.

SiklinD3 Boyanma Evreleri

Yukarıda anlatılan basamaklar üçüncü aşamaya kadar aynı şekilde uygulandı.

Primer antikor aşamasında doku üzerine 1/30 oranında dilüe edilerek hazırlanan

siklinD3 antikoru (NCL Batch 112306 mouse monoclonal) damlatılarak 60 dakika oda

ısısında nemli ortamda bırakıldı. Sonraki aşamalar aynı şekilde uygulanarak kesitler

incelemeye hazır hale getirildi.

P21 (WAF-1) Boyanma Evreleri

Yukarıda anlatılan basamaklar üçüncü aşamaya kadar aynı şekilde uygulandı.

Primer antikor aşamasında doku üzerine 1/30 oranında dilüe edilerek hazırlanan p21

antikoru (NCL-WAF-1 mause monoclonal Batch: 115212) damlatılarak 60 dakika oda

ısısında nemli ortamda bırakıldı. Sonraki aşamalar aynı şekilde uygulanarak kesitler

incelemeye hazır hale getirildi.

30

P27 Boyanma Evreleri

Yukarıda anlatılan basamaklar üçüncü aşamaya kadar aynı şekilde uygulandı.

Primer antikor aşamasında doku üzerine 1/40 oranında dilüe edilerek hazırlanan p27

antikoru (NCL p27 mouse monoclonal Batch: 117708) damlatılarak 60 dakika oda

ısısında nemli ortamda bırakıldı. Sonraki aşamalar aynı şekilde uygulanarak kesitler

incelemeye hazır hale getirildi.

Ki-67 Boyanma Evreleri

Yukarıda anlatılan basamaklar üçüncü aşamaya kadar aynı şekilde uygulandı.

Primer antikor aşamasında doku üzerine 1/30 oranında dilüe edilerek hazırlanan Ki-67

antikoru (Zymed Ret/cat no: 18-0192 mause) damlatılarak 60 dakika oda ısısında nemli

ortamda bırakıldı. Sonraki aşamalar aynı şekilde uygulanarak kesitler incelemeye hazır

hale getirildi.

3.2. Değerlendirme

Tüm kesitler ışık mikroskobunda iki araştırmacı tarafından birlikte

değerlendirildi. Tüm antikorlar için nükleer boyanma pozitif kabul edildi. Ki-67 için

tüm kesitlerde 500 MN hücre sayıldı. Pozitif boyanan hücrelerinin total hücrelere oranı

hesaplandı.

SiklinD1, siklinD3, p21 ve p27 için tüm kesitlerde 500 MN ve 200 DH sayıldı.

Pozitif boyanan hücrelerin sayısı MN ve DH’ler için ayrı ayrı hesaplandı. Pozitif

boyanan DH sayısı tüm DH sayısına oranlanarak pozitif DH yüzdesi, pozitif boyanan

MN hücre sayısı tüm MN hücre sayısına oranlanarak da pozitif MN hücre yüzdesi

hesaplandı. Tüm antikorlar için %5’in üzerindeki boyanma pozitif, altındaki ise negatif

olarak değerlendirildi. DH ve MN hücrelerin boyanma yüzdesi ve tümör tipi

arasındaki ilişki, ki kare istatistik yöntemi kullanılarak saptandı.

31

4. BULGULAR

Çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı’nda

2000-2006 yılları arasında tanı almış 70 olgu dahil edildi. Bu olguların 18’i

DHKT, 15’i AKK, 21’i DHRG ve 16’sı TKDHT idi. Bunlardan 18 DHKT

olgusunun 11’i erkek, yedisi kadın olup yaş ortalaması 35,8 (25-69) idi. 18

olgunun altısı femur distalinde, dördü tibia proksimalinde, 2’si radius distalinde,

biri mandibulada, biri 4. metakarpta biri femur başında, biri patellada, biri tibia

distalinde ve biri de asetabulumda lokalize idi (Tablo 1).

15 AKK olgusunun 10’u kadın, beşi erkek olup yaş ortalamaları 19,3

(5-46) idi. 15 olgunun üçü femur distalinde, ikisi femur proksimalinde, ikisi

fibula proksimalinde, ikisi humerus distalinde, biri tibia proksimalinde, biri

temporoparietal bölgede, biri oksipital kemikte, biri servikal vertebrada, biri

klavikulada, biri de skapulada idi (Tablo 1).

21 DHRG olgusunun 12’si erkek, dokuzu kadın olup yaş ortalamaları 35,8

(6-70) idi. 21 olgunun 15’i mandibula, altısı maksilla yerleşimli idi (Tablo 1).

16 TKDHT olgusunun 13’ü kadın, üçü erkek olup yaş ortalamaları 42

(16-60) idi. Olguların 15’i elde, biri ise dizde lokalize idi (Tablo 1).

İmmünohistokimyasal Değerlendirme

Tüm antikorlar için nükleer boyanma pozitif kabul edildi. % 5’in

üzerindeki boyanma pozitif, altındaki ise negatif olarak değerlendirildi. Tüm

olguların MN ve DH’lerinde pozitif boyanan hücre sayıları % olarak Tablo 2,

Tablo 3, Tablo 4 ve Tablo 5’te verilmiştir.

SiklinD1’in MN hücrelerdeki boyanması:

18 DHKT olgusunun 14’ünde (%78) pozitif, dördünde (%22) negatif, 15 AKK

olgusunun 11’inde (%73) pozitif (Şekil 22), dördünde (%27) negatif, 21 DHRG

olgusunun 18’inde (%86) pozitif, üçünde (%14) negatif ve 16 TKDHT olgusunun

tamamında (%100) negatif boyanma izlendi (Şekil 23).

32

Tanı Cinsiyet Yaş Lokalizasyon Tanı Cinsiyet Yaş Lokalizasyon DHKT E 32 Sol femur distali DHRG E 19 Sol üst çene DHKT K 30 Femur distali DHRG K 49 Sol üst çene DHKT E 33 Tibia proksimali DHRG E 68 Alt çene DHKT E 48 Tibia proksimali DHRG E 66 Alt çene DHKT K 36 Mandibula DHRG E 54 Mandibula DHKT E 39 Sağ asetabulum DHRG E 61 Mandibula DHKT E 69 Sağ el 4. metakarp DHRG K 50 Mandibula DHKT K 31 Sağ radius distali DHRG E 11 Mandibula DHKT E 26 Sağ femur başı DHRG E 11 Mandibula DHKT K 30 Sağ femur distali DHRG K 32 Maksilla DHKT K 31 Sağ femur distali DHRG K 25 Maksilla DHKT E 25 Sol radius distali DHRG E 14 Mandibula DHKT E 30 Femur distali DHRG K 35 Mandibula DHKT K 40 Sağ patella DHRG E 28 Mandibula DHKT E 28 Sağ tibia distali DHRG E 6 Sağ alt çene DHKT E 37 Sağ tibia proksimali DHRG E 10 Sağ maksilla DHKT E 48 Sağ tibia proksimali DHRG K 70 Maksilla DHKT K 32 Sol femur distali DHRG K 41 Sol alt çene

TKDHT K 60 Sağ el 3. parmak DHRG K 37 Sol alt çene TKDHT E 49 Sağ el DHRG E 6 Sol alt çene TKDHT K 49 Sağ el 3. parmak DHRG K 60 Mandibula TKDHT K 60 Sağ diz AKK K 29 Sol kol TKDHT K 50 Sol el 1. parmak AKK K 38 Sol servikal bölge TKDHT K 32 Sağ el 2. parmak AKK K 7 Sol klavikula TKDHT K 45 Sol el AKK E 13 Sağ oksipital kemik TKDHT K 25 Sol el AKK K 11 Sol femur proksimali TKDHT E 40 Sol el dorsali AKK K 18 Sol humerus distali TKDHT K 36 Sol el 1. parmak AKK E 21 Sağ skapula TKDHT K 55 Sağ el distali AKK K 14 Sağ fibula proksimali TKDHT K 48 Sol el dorsali AKK K 20 Sol tibia proksimali TKDHT K 36 Sol el 1.parmak AKK E 25 Sağ femur distali TKDHT E 50 Sol el 5. parmak AKK E 15 Femur proksimali TKDHT K 16 Sağ el 1. parmak AKK K 12 Sol femur distali TKDHT K 26 Sol el 2. parmak AKK K 46 Sağ femur distali

AKK K 5 Sol temporoparietal bölge AKK E 15 Sol fibula proksimali

Tablo 1: Tüm olguların cinsiyet, yaş ve lokalizasyonlara göre dağılımı.

33

MN DH MN DH MN DH MN DH MN MN DH MN DH DH MN MN DH MND1 D1 D3 D3 P21 P21 P27 P27 Ki-67 D1 D1 D3 D3 P21 P21 P27 P27 Ki-672 24 9 8 4 2 7 78 4 34 83 31 62 22 86 38 74 11,22 41 11 16 5 6 4 76 4 2 62 28 76 13 84 82 91 5,6 4 87 6 52 1 72 16 97 2 35 95 17 84 15 97 75 72 29

12 67 32 84 21 93 61 93 32 14 73 14 63 16 78 67 74 5,2 28 67 4 83 24 89 67 85 23 61 96 41 82 22 98 63 94 27 23 76 13 89 21 91 66 97 42 46 94 16 92 13 98 67 93 5 24 82 21 86 9 86 57 78 28 21 75 34 88 24 95 72 89 11 11 76 1 22 6 83 14 89 17 18 64 28 87 14 77 32 87 6 8 61 16 77 11 67 42 96 14 28 97 31 74 6 72 68 93 12 7 82 31 73 4 63 34 89 34 4 53 4 57 4 13 30 77 9

16 78 42 96 13 88 63 94 9 12 73 33 68 17 92 76 65 18,421 97 61 94 8 98 73 98 42 3 57 2 62 8 95 4 36 17 18 66 32 86 12 82 72 81 54 26 65 14 90 23 67 65 92 21 4 42 3 34 1 5 1 12 0 36 67 32 16 36 57 71 96 15,2

18 55 13 68 7 43 34 93 23 33 86 24 87 12 94 49 94 18,822 62 24 31 8 32 47 92 11 28 93 35 66 11 68 53 87 15,631 68 45 62 17 64 61 95 22 34 87 28 80 24 99 65 96 10,418 62 18 73 32 53 65 98 27 43 82 27 64 16 86 47 97 9,4

56 74 30 83 23 54 44 95 4,8 26 92 18 63 10 92 74 90 13,221 88 5 72 17 59 6 98 6

MN DH MN DH MN DH MN DH MN MN DH MN DH MN DH MN DH MND1 D1 D3 D3 P21 P21 P27 P27 Ki-67 D1 D1 D3 D3 P21 P21 P27 P27 Ki-6733 57 89 21 36 21 58 98 12 2 11 23 42 13 77 84 74 34 18 33 13 26 21 6 34 91 0 2 1 24 8 16 29 68 52 6 60 82 41 74 43 68 71 93 26 4 34 12 11 15 48 58 95 25 27 64 27 24 32 69 28 95 31 5 14 18 14 29 46 65 92 20,422 43 8 47 48 65 68 93 32 4 7 21 19 13 43 76 47 32,642 64 31 76 24 44 75 93 33 2 3 26 53 24 49 54 45 21 26 94 21 88 19 86 85 100 36 5 7 23 34 17 48 72 73 13 31 68 36 92 8 37 35 97 24 5 8 29 31 26 47 74 96 30 0 0 7 6 2 2 2 13 0 2 4 8 33 25 27 68 24 17,20 4 6 55 9 75 74 91 13 2 11 27 48 18 63 66 52 19 1 12 23 87 12 88 84 100 22 5 16 7 21 9 0,8 71 93 42 1 3 34 78 21 16 75 97 31,6 3 26 21 54 6 51 47 84 20,8

14 53 24 41 35 84 83 92 22 5 15 43 74 18 82 67 56 44,816 41 4 6 2 7 43 74 3 3 5 19 22 7 28 41 72 18,66 7 24 11 15 87 48 83 33 4 23 23 44 23 56 54 56 39,4

5 64 31 63 22 92 76 97 21,6

Tablo 2: DHKT olgularında DH ve MN hücrelerdeki pozitif hücre sayıları (%).

Tablo 3: DHRG olgularında DH ve MN hücrelerdeki pozitif boyanan hücre sayıları (%).

Tablo 4: AKK olgularında DH ve MN hücrelerdeki pozitif boyanan hücre sayıları (%).

Tablo 5: TKDHT olgularında DH ve MN hücrelerdeki pozitif boyanan hücre sayıları (%).

34

SiklinD1’in DH’lerdeki boyanması:

18 DHKT olgusunun tamamında (%100) pozitif, 15 AKK olgusunun

12’sinde (%80) pozitif (Şekil 22), üçünde (%20) negatif boyanma izlendi. 21 DHRG

olgusunun tamamında (%100) pozitif, 16 TKDHT olgusunun 12’sinde (%75)

pozitif (Şekil 23), dördünde (%25) negatif boyanma izlendi (Tablo 7, Şekil 31).

SiklinD3’ün MN hücrelerdeki boyanması:

18 DHKT olgusunun 15’inde (%83,4) pozitif (Şekil 24), üçünde (%16,6)

negatif, 15 AKK olgusunun 14’ünde (%93,4) pozitif, birinde (%6,6) negatif, 21

DHRG olgusunun 18’inde (%86) pozitif, üçünde (%14) negatif ve 16 TKDHT

olgusunun tamamında (%100) pozitif boyanma izlendi (Tablo 6, Şekil 30).

Şekil 23: TKDHT’de siklinD1 ile DH’lerde pozitif, MN hücrelerde negatif, boyanma.

Şekil 22: AKK’de MN hücre ve DH’lerde siklinD1 pozitifliği.

Şekil 24: DHKT’de MN hücrelerde ve DH’lerde SiklinD3 pozitifliği.

Şekil 25: DHRG’da MN hücre ve DH’lerde P21 pozitifliği.

35

SiklinD3 ile tüm olguların DH’lerinde pozitif boyanma elde edildi (Tablo 7,

şekil 31).

P21’in MN hücrelerdeki boyanması:

18 DHKT olgusunun 13’ünde (%72,2) pozitif, beşinde (%27,7) negatif, 15

AKK olgusunun 13’ünde (%86,6) pozitif, birinde (%13,3) negatif, 21 DHRG

olgusunun 20’sinde (%95) pozitif (Şekil 25), birinde (%5) negatif ve 16 TKDHT

olgusunun tamamında (%100) pozitif boyanma izlendi (Tablo 6, Şekil 30).

P21 ile DH’lerdeki boyanma:

18 DHKT olgusunun 16’sında (%89) pozitif, ikisinde (%11) negatif, 15

AKK olgusunun 14’ünde (%93,4) pozitif, birinde (%6,6) negatif, 21 DHRG

olgusunun tamamında (%100) pozitif (Şekil 25), 16 TKDHT olgusunun 15’inde

(%94) pozitif, birinde (%6) negatif boyanma izlendi (Tablo 7, Şekil 31).

P27 ile MN hücrelerde boyanma:

18 DHKT olgusunun 16’sında (%89) pozitif (Şekil 26), ikisinde (%11)

negatif, 15 AKK olgusunun 14’ünde (%93,4) pozitif, birinde (%6,6) negatif, 21

DHRG olgusunun 20’sinde (%95) pozitif, birinde (%5) negatif ve 16 TKDHT

olgusunun tamamında (%100) pozitif boyanma izlendi (Şekil 27).

P27 ile ile tüm olguların DH’lerinde pozitif boyanma saptandı (Tablo 7,

Şekil 31).

Şekil 26: DHKT’de MN hücre ve DH’lerde p27 pozitifliği

Şekil 27: TKDHT’de MN hücre ve DH’lerde p27 pozitifliği

36

Ki-67’nin MN hücrelerdeki boyanması:

18 DHKT olgusunun 14’ünde (%77,8) pozitif (Şekil 28), dördünde (%22,2)

negatif, 15 AKK olgusunun 12’sinde (%80) pozitif, üçünde (%20) negatif, 21

DHRG olgusunun 17’sinde (%81) pozitif, dördünde (%19) negatif ve 16 TKDHT

olgusunun tamamında (%100) Ki-67 ile pozitif boyanma izlendi (Şekil 29).

Ki-67 ile olguların hiçbirinde DH’lerde boyanma görülmedi (Şekil 28,29).

SiklinD1 SiklinD3 P21 P27 Ki 67 - + - + - + - + - +

AKK 4 (%27) 11 (%73) 1 (%6,6) 14 (%93,4) 2 (%13,3) 13 (%86,6) 1 (%6,6) 14 (%93,4) 3 (%20) 12 (%80)

DHRG 3 (%14) 18 (%86) 3 (%14) 18 (%86) 1 (%5) 20 (%95) 1 (%5) 20 (%95) 4 (%19) 17 (%81)

DHKT 4 (%22) 14 (%78) 3 (%16,6) 15 (%83,4) 5 (%27,7) 13 (%72,2) 2 (%11) 16 (%89) 4(%22,2) 14(%77,8)

TKDHT 16 (%100) 0 (%0) 0 (%0) 16 (%100) 0 (%0) 16 (%100) 0 (%0) 16 (%100) 0 (%0) 16(%100)

Tablo 6: Tüm olgulardaki MN hücrelerinlerin boyanma yüzdeleri

Şekil 28: DHKT’de Ki-67 ile MN hücrelerde pozitif, DH’lerde negatif boyanma

Şekil 29: TKDHT’de K-67 ile MN hücrelerde pozitif, DH’lerde negatif boyanma

37

SiklinD1 SiklinD3 P21 P27 Ki 67

- + - + - + - + - +

AKK 3 (%20) 12 (%80) 0 (%0) 15 (%100) 1 (%6,6) 14 (%93,4) 0 (%0) 15 (%100) 15 (%100) 0 (%0)

DHRG 0 (%0) 21 (%100) 0 (%0) 21 (%100) 0 (%0) 21 (%100) 0 (%0) 21 (%100) 21 (%100) 0 (%0)

DHKT 0 (%0) 18 (%100) 0 (%0) 18 (%100) 2 (%11) 16 (%89) 0 (%0) 18 (%100) 18 (%100) 0 (%0)

TKDHT 4 (%25) 12 (%75) 0 (%0) 16 (%100) 1 (%6) 15 (%94) 0 (%0) 16 (%100) 16 (%100) 0 (%0)

0102030405060708090

100

SiklinD1 SiklinD3 P21 P27 Ki-67

AKKDHRGDHKTTKDHT

Tablo 7: Tüm olgulardaki DH’lerin boyanma yüzdeleri

Şekil 30: Olguların MN hücrelerinin boyanma yüzdeleri.

38

0

20

40

60

80

100

SiklinD1 SiklinD3 P21 P27 Ki-67

AKKDHRGDHKTTKDHT

Olguların DH ve MN hücrelerinin tüm antikorlarla boyanma yüzdeleri

karşılaştırıldı. DH ve MN hücrelerin boyanma yüzdeleri ve tümör tipi arasındaki

ilişki, ki kare istatistik yöntemi kullanılarak saptandı.

DHKT olgularında MN hücrelerdeki siklinD1 pozitifliği, Ki-67 ile

(p: 0,000), MN hücrelerdeki p21 ile (p: 0,000), DH’lerdeki p21 ile (p:0,005) ve

MN hücrelerdeki p27 değerleri ile benzer olup bu benzerlik istatistiksel olarak

anlamlı bulundu. DH’ lerde ise siklinD1 negatif olgu olmadığı için istatistiksel

olarak karşılaştırma yapılamadı. MN hücrelerdeki siklinD3 değerleri ile diğer

antikorlar arasındaki benzerlik istatistksel olarak anlamlı bulunmadı. DH’ lerde ise

siklinD3 ile olguların tamamında (%100) pozitif boyanma elde edildiği için istatiksel

olarak diğer antikorlarla karşılaştırma yapılamadı. MN hücrelerdeki p21 değerleri

Ki-67 ile (p: 0,000), DH’lerdeki p21 ile (p: 0,016), MN hücrelerdeki p27 ile

(p: 0,016) benzer olup bu benzerlik istatistiksel olarak anlamlı bulundu. MN

hücrelerdeki p27 ve Ki-67 boyanması benzer olup bu benzerlik istastatistiksel

olarak anlamlı bulundu (p: 0,005).

AKK olgularında MN hücrelerin siklinD1 değerleri DH’lerin siklinD1

değerleri ile benzer olup bu benzerlik istatistiksel olarak anlamlı bulundu

(p: 0,001). DH’lerdeki siklinD1 boyanması, DH’lerdeki p21 ile (p: 0,038) ve MN

Şekil 31: Olguların DH’lerindeki boyanma yüzdeleri.

39

hücrelerdeki p27 ile (p: 0,038) benzer olup bu benzerlik istatistiksel olarak

anlamlı bulundu. MN hücrelerde siklinD3 boyanması, MN hücrelerdeki p21

boyanması ile (p: 0,008) ve Ki-67 ile (p: 0,038) benzer olup bu benzerlik

istatistikel olarak anlamlı bulundu. MN hücrelerin p21 değerleri, Ki-67 ile

(p: 0,002), DH’lerin p21 boyanması ile (p: 0,008) ve MN hücrelerin p27

boyanması ile (p: 0,008) benzer olup bu benzerlik istatistiksel olarak anlamlı

bulundu. DH’lerdeki p21 değerleri MN hücrelerdeki p27 değerleri ile (p: 0,000)

benzer olup bu benzerlik istatistiksel olarak anlamlı idi. MN hücrelerin p27

değerleri, Ki-67 ile (p: 0,038) benzer olup, bu istatistiksel olarak anlamlı

bulundu. P27 olguların tamamında DH’ lerde pozitif boyanma elde edildiği için

istatistiksel olarak diğer antikorlarla karşılaştırma yapılamadı.

DHRG olgularında MN hücrelerin siklinD1 değerleri, MN hücrelerdeki p21

(p: 0,001), siklinD3 (p: 0,002) ve p27 değerleri ile (p: 0,001) benzer bulundu. Bu

benzerlik istatistiksel olarak anlamlı idi. Yine bu olgularda MN hücrelerdeki

siklinD3 boyanması p21 (p: 0,001) ve p27 boyanması ile (p: 0,001) karşılaştırıldı

ve benzer bulundu. Bu benzerlik istatistiksel olarak anlamlı bulundu. DHRG

olgularındaki DH’lerin tamamında siklinD1, siklinD3, p21 ve p27 %100 pozitif

olduğu için bu antikorların MN hücre boyanması ile karşılaştırılması istatistiksel

olarak yapılamadı.

40

5. TARTIŞMA

Kemiğin dev hücre içeren benign lezyonları sıklıkla kemikte litik lezyonlar

oluştururlar ve lokal agressif seyirlidirler. Bu lezyonların total eksizyonu yerleşim

yerleri nedeni ile fonksiyonel kayıplara neden olabileceğinden genellikle mümkün

olmamaktadır.2 Bu nedenle küretajla tedavi edilirler ve sık rekürrens gösterirler. Primer

olarak kemikten kaynaklanmadığı halde yumuşak dokunun dev hücreli tümörleri de

kemiğe ilerleyip osteolizise sebep olabilmektedir.5 Tüm bu lezyonlarda kemikteki

lizisten osteoklast tipi DH’lerin sorumlu olduğu düşünülmektedir. Ancak bu

lezyonlardaki ne MN hücreler ne de DH’ler tam olarak karakterize edilememiş ve DH

akümülasyonunun mekanizması da henüz anlaşılamamıştır.5 Bu yüzden DH oluşum

mekanizmasını, dolayısı ile osteolizisin patogenezini açıklamayı ve bu mekanizmaya

yönelik cerrahi dışı tedavi stratejileri geliştirmeyi amaçlayan çalışmalar artmaktadır.2

Son zamanlarda yapılan bazı çalışmalarda gerek DHKT gerekse DHRG’lerdeki

DH’lerin, stromadaki MN hücrelerden köken aldığına dair yayınlar mevcuttur.2,15,62,63

Stromadaki bu MN hücreler, spesifik büyüme faktörleri veya sitokinlerin varlığında

aktive, prolifere veya diferansiye olurlar.64 DHKT’deki DH’lerin, monosit/makrofaj

prekürsör hücrelerin bazı moleküler yolakların aktivasyonu ile füzyona uğraması

sonucu oluştuğunu gösteren çalışmalar vardır.15 Bu moleküller arasında, osteoklast

oluşumunda rol alan ‘Receptor Activator for Nuclear Factor Kappa B Ligand’

(RANKL), ‘Macrophage Colony Stimulating Factor’ (MCF), ‘Osteoclast Associated

Receptor’ (OSCAR), ‘Tumor Necrosis Factor’ (TNF) ve ‘Interleukin’ler (IL) yer

alır.65-68 RANKL (osteoprotegerin ligandı veya osteoklast diferansiyasyon faktörü

olarak da bilinir), tümör nekroz faktör-alfa (TNF-α) ailesinin yeni keşfedilmiş bir

üyesidir ve MCF varlığında osteoklast diferansiyasyonunu tetikler.69,70

Bo Liu et al.’ın santral dev hücreli granülom, periferal dev hücreli granülom,

cherubism ve AKK’yi içeren bir çalışmasında DH’ler ve monosit benzeri MN

hücrelerde ‘Receptor Activator for Nuclear Factor Kappa B’ (RANK), iğsi MN

hücrelerde ve stromada ise bunun reseptörü olan RANKL pozitifliği

saptanmıştır.34 Bu reseptörlerin etkileşimi sonucu DH’lerin oluştuğu, bu DH’lerin de

asit fosfataz ve diğer osteoklast spesifik hücresel antijenleri (TRAP, katepsin K)

41

eksprese ettiği gösterilmiştir. Aynı zamanda RANK-RANKL etkileşmesinin

osteoklastların kemik rezorpsiyon aktivitelerini tetiklediği düşünülmüştür.71 Bu

mekanizmadan yola çıkarak kalsitoninle tedavi edilen DHRG hastalarında,

kasitoninin osteoklast aktivitesini inhibe ettiği için, lezyonun büyümesinin sınırlandığı

saptanmıştır.72,73

Bir başka klinik çalışmada osteoporoz ve kemiğe metastaz yapmış tümörlerin

tedavisinde yeri olan bifosfonatlar DHKT olgularında kullanılmıştır. Bifosfonatların,

in vivo ve in vitro ortamda kemik yüzeyine bağlanarak osteoklastların kemik

rezorbsiyonunu inhibe ettikleri gözlenmiştir. Bu fonksiyonlarını öncü hücrelerden

osteoklast oluşumunu inhibe ederek ve aynı zamanda DH’lerde ve stromadaki

neoplastik MN hücrelerde apoptozisi uyararak gerçekleştirdikleri saptanmıştır.74

Benzer bir diğer çalışmada da yine DHKT olgularında cerrahi tedavi öncesi

bifosfonatlar kullanılmış ve eksizyon materyalinin histolojik olarak incelenmesinde,

hem stromal MN hücrelerde hem de DH’lerde aşırı miktarda apoptozis

saptanmıştır.75 Her iki çalışmada da DHKT ve osteoklast tipi DH içeren diğer

benign kemik lezyonlarının adjuvan tedavisinde bifosfonatların kullanılabileceğine

dikkat çekilmiştir. Ayrıca bu tedavi ile rekürrenslerin de azalabileceği vurgulanmıştır.

DHKT ve YDDHT’leri içeren bir çalışmada, her iki tümörün de stromasındaki

MN hücrelerin osteoblast fenotipinde olduğu, alkalen fosfataz ve RANKL eksprese

ettikleri saptanmıştır. Bu çalışmada hem DHKT hem de YDDHT’de osteoklast

akümülasyonunun RANKL bağımlı mekanizmayla oluştuğu, DH’lere bağlı gelişen

kemik rezorpsiyonunun kalsitonin ve bifosfonatlar gibi farmakolojik osteoklast

inhibitörleri ile kontrol altına alınabileceğine dikkat çekilmiştir. Rezeke

edilemeyecek özellikteki tümörlerin neden olduğu fonksiyonel kayıpların da bu

tedavi yöntemi ile önlenebileceği vurgulanmıştır.5

Okahashi et al.’ın yaptığı bir çalışmada da RANKL’ın osteoklast prekürsörü

hücrelerde p21 ve p27’yi stimüle ettiği gösterilmiştir. Bu çalışmada p21 ve p27’nin

osteoklast diferansiyasyonunda rol aldığı ve bu iki proteine yönelik tedavi (antisense

p21 ve antisense p27) ile osteoklast oluşumunun önemli ölçüde azaldığına dikkat

çekilmiştir.47

P21 ve p27 hücre siklusunun ilerleyişine negatif etkili CDK inhibitörleridir.

Bu etkilerini çeşitli siklin/CDK komlekslerine bağlanarak gösterirler. P21 ayrıca

42

PCNA’ya bağlanmak suretiyle de siklusun ilerleyişine negatif yönde etkiler. Son

mekanizma p27 için sözkonusu değildir.76-78 Azalmış p27 ekspresyonu meme, kolon

gibi birçok kanserde gösterilmiştir ve bu azalmış p27 değerleri kötü prognozla da

korele bulunmuştur. Bu durum p27’nin tümör baskılayıcı bir protein gibi davrandığı

fikrini doğurmuştur ancak p27’yi kodlayan genin mutasyonu son derece nadirdir.79,80

Ayrıca bu proteinler hücre diferansiyasyonunda da görev alırlar. P21 ve p27

overekspresyonunun, osteoklast, megakaryosit ve diğer bazı hücrelerin terminal

diferansiyasyonuna, hücre siklusundan çıkmasına ve proliferatif potansiyellerinin

kaybına neden olduğu gösterilmiştir.49,54 Bizim çalışmamızda da olguların tümünde

gerek MN, gerekse DH’lerdeki p21 ve p27’nin yüksek orandaki pozitifliği, MN

hücrelerin DH’lere diferansiyasyonunda bu proteinlerin rol aldığını destekler

niteliktedir. Bu nedenle Okahashi et al’ın çalışmalarında vurguladıkları antisense p21

ve antisense p27 tedavisi bu lezyonlar için cerrahiye ilave veya alternatif bir tedavi

seçeneği olabilir. Teorik olarak bu tür bir tedaviyle rekürrenslerin de azalacağı

düşünülebilir.

SiklinD1 ve siklinD3’ün hücre siklusunun G1 fazından S fazına geçişinin

düzenlenmesinde benzer fonksiyonları vardır.3 S fazına geçişi CDK4 ve CDK6’ya

bağlanmak suretiyle gerçekleştirirler. SiklinD1 ve siklinD3, mitojenik uyarılar ve

hücre siklusu arasında bağlantı sağlayan büyüme faktörlerinin sensörü gibi davranırlar.

Aberan siklinD1 geni birçok insan kanserinde gösterilmiştir (mantle hücreli

lenfoma, meme, özefagus, mesane, akciğer kanseri ve skuamöz hücreli karsinom).45

DHKT’leri içeren bazı çalışmalarda da siklinD1 ve siklinD3’ün DH oluşum

patogenezinde de rol alabileceği öne sürülmüştür.4,6,7 Bu çalışmalardan birinde siklinD1

ve siklinD3, DHKT olgularının DH’lerinde MN hücrelerden daha yüksek oranda pozitif

ve Ki-67 de DH’lerin tamamında negatif bulunmuştur. Bu durumun iki muhtemel

açıklaması olabileceği düşünülmüştür: Bunlardan ilki; DHKT patogenezinde hücre

siklus kontrolünün bozulduğu, DH’lerin G1–S fazı geçişinde takıldıkları ve mitoz

fazına geçemedikleri şeklindedir. Diğer muhtemel neden ise DH oluşumunda

siklinD1’in rol aldığıdır.4 Farklı hücre modellerinde siklinD1 protein

overekspresyonunun, DH oluşumu ve multinükleasyonla ilişkili olabileceği

düşünülmüştür.4

43

Kandel et al’ın DHKT’ler ile yaptığı bir başka çalışmada da yine tümörün DH

komponentinde siklinD1 overekspresyonu saptanmıştır. Daha önce de bahsedildiği

gibi bu hücreler proliferatif değildir. Bu nedenle bu çalışmada siklinD1’in

DH’lerde saptanan overekspresyonu, bu proteinin hücre siklusunun düzenlenmesinde

ikili fonksiyonunun olabileceği düşünülmüştür. Buna göre artmış siklinD1

seviyeleri, ‘Proliferating Cell Nuclear Antigen’ (PCNA)’e bağlanmak suretiyle

proliferasyonu inhibe etmektedir.81 Bir başka çalışmada da bu çalışmaya benzer şekilde

fibroblastlarda siklinD1 overekspresyonunun G1 fazından S fazına geçişi önlediği

saptanmıştır.82 Kauzman et al.’ın DHKT ve DHRG’lerı içeren bir çalışmasında,

önceki çalışmalara parelel olarak DH’lerde siklinD1 overekspresyonu saptanmıştır.

Yine bu çalışmada DHRG ve DHKT’nin histolojik benzerliğine ek olarak

immünohistokimyasal (siklinD1, p53) benzerliklerine de dikkat çekilmiştir. Ayrıca

karşılaştırmak amacıyla 7 adet granülomatöz inflamasyon içeren olgu da çalışmaya

dahil edilmiş ve bu reaktif lezyondaki dev hücrelerin hiçbirisinde siklinD1 pozitifliği

görülmemiştir. Bu nedenle reaktif lezyonlardaki DH’lerin, DHKT ve DHRG’den

farklı bir mekanizma ile oluştuğu düşünülmüştür. Bu çalışmada normalde

proliferatif hücrelerde yüksek olan siklinD1’in, proliferatif olmadığı bilinen

DH’lerde yüksek bulunması DH oluşum patogenezinde bu proteinin aberan

ekspresyonunun olabileceği şeklinde yorumlanmıştır.6

TKDHT de dahil olmak üzere YDDHT’leri içeren az sayıdaki

çalışmalarda bu lezyonlardaki DH’lerin matür osteoklastlara ve DHKT’nin

DH’lerine benzer fenotipik özelliklerinin olduğu, bu nedenle de kemiği rezorbe

etme yeteneğine sahip oldukları görülmüştür. Ancak bu lezyonlardaki MN hücreler

tam olarak karekterize edilememiştir.5,83,84

Bizim çalışmamızda siklinD1 kemik lezyonlarının tamamında DH’lerde

daha belirgin olmak üzere tüm hücrelerde yüksek oranda pozitiftir. TKDHT’deki

MN hücrelerde siklinD1’in negatif bulunması, bu tümördeki MN hücrelerin kemik

lezyonlardaki MN hücrelerden farklı olduğunu düşündürmüştür. Ancak TKDHT’de

siklinleri ve CDKI’ları içeren benzer çalışma olmadığından karşılaştırma

yapılamamıştır. Çalışma grubumuzdaki kemik lezyonlarının MN hücrelerindeki

siklinD1 pozitifliği diğer birçok çalışmada olduğu gibi proliferatif aktiviteden bu

hücrelerin sorumlu olduğunu desteklemektedir. Ancak proliferatif aktivitelerinin

44

olmadığı bilinen DH’lerde siklinD1’in yüksek oranda pozitif olması, Kandel et

al.’ın çalışmalarında vurguladıkları gibi, bu proteinlerin aberan ekspresyonu

nedeni ile veya PCNA’ya bağlanarak proliferasyonu inhibe etmeleri nedeni ile

olabilir.

SiklinD3’ün normal erişkin dokusunda iki ana boyanma paterni vardır:

Bunların çoğu terminal diferansiyasyondaki ve/veya istirahatteki hücrelerdir.

Lenfoid dokularda ise siklinD3 pozitifliği proliferatif hücrelere sınırlıdır,

istiahatteki hücrelerde negatiftir. Fetusta siklinD3 pozitifliğinin kısıtlı hücre

sisteminde ve belirli gelişimsel fazlarda olması, bu proteinin diferansiyasyonda

rolünün olduğunu düşündürmektedir. Bu dağılım genellikle prolifere hücrelerde

eksprese edilen siklinD1’den farklıdır.85 Memenin invaziv duktal karsinomlarını

içeren bir çalışmada siklinD1, normal meme dokusunda %25 oranında pozitif

iken, siklinD3 negatif bulunmuş, grad I tümörlerde siklinD1 oranı yüksek iken

siklinD3’ün ise yüksek gradlı tümörlerde pozitif olduğu dikkati çekmiştir.3 Bu

bulgu siklinD3’ün proliferasyon özelliği ile ilişkili görülmektedir. DHKT ile

yapılan bir çalışmada yüksek orandaki siklinD3 pozitifliği nedeni ile DH’lerin,

megakaryositlerdeki multinükleasyon mekanizmasına (endomitozis) benzer bir

mekanizma ile oluşabileceğine dikkat çekilmiştir.4 Burada ise siklinD3’ün

diferansiyasyon özelliği sözkonusudur. Yine bu çalışma, megakaryositlerdeki

yüksek orandaki siklinD3 ve p21 nedeni ile bu hücrelerin G1 fazında bloke

olduklarını göstermektedir.86

Bizim çalışmamızda siklinD3, siklinD1’e benzer şekilde lezyonların

tamamında, ağırlıklı olarak DH’lerde olmak üzere hem DH’lerde hem de MN

hücrelerde yüksek oranda pozitiftir. Önceki çalışmalara parelel olarak bu durum

siklinD3’ün DH’lerde diferansiyasyonda, MN hücrelerde ise proliferasyonda rol

aldığını destekler niteliktedir. Ayrıca tüm olgularda siklinD3 ile p21 ve p27’nin

DH’lerde yüksek oranda birlikte pozitifliği önceki çalışmalara benzer şekilde bu

hücrelerin G1 fazında bloke olduklarını destekler niteliktedir.76,86

Ki-67 hücre siklusunun aktif fazlarında (G1, S, G2 ve M) eksprese edilir,

fakat G0 fazındaki hücrelerde bulunmaz.57 Tümördeki Ki-67 pozitif hücre

fraksiyonu sıklıkla hastalığın klinik gidişi ile pareleldir. Çünkü bu yöntemle

yalnızca mitoz fazındaki hücreler değil, aynı zamanda proliferatif fazdaki tüm

45

hücreler belirlenebilmektedir. Ki-67 indeksi genel olarak mitoz sayısı ile iyi

korelasyon gösterir. Hücre siklusunda Ki-67 ekspresyonu ilk olarak G1 fazının

geç dönemlerinde ortaya çıkar ve sonraki tüm fazlarda pozitiftir. Yapılan

çeşitli çalışmalarda Ki-67 indeksinin farklı malignitelerle ilişkisi gösterilmiştir56-61,87-91.

Örneğin multipl myelomda hastalığın seyri ile Ki-67 ekspresyonu arasında korelasyon

saptanmıştır. Ayrıca multipl myelomu, önemi belirlenemeyen monoklonal

gammapatilerden , folliküler lenfomayı reaktif folliküler hiperplaziden ayırmada da

bu belirleyici faydalı bulunmuş bu şekilde benign–malign ayırımında kullanılabilecek

bir belirleyici olabileceği düşünülmüştür.59,60,61 Ki-67 indeksinin, yumuşak doku

sarkomlarında da hasta surveyi ve uzak metastaz oluşumu ile ilişkili olduğu

görülmüştür.58 Raghavan et al’ın bir çalışmasında Ki-67’nin, astrositom ve

anaplastik astrositom ayırımında, yalnızca histolojik kriterlerin tanı koymada

yetersiz kaldığı durumlarda veya küçük biyopsilerde, oldukça kullanışlı olduğu

belirtilmiştir.92 Prostat kanserlerinin incelendiği bir başka çalışmada ise Kİ-67,

hasta surveyini tahmin etmede anlamlı bulunmuştur.87 Kauzman et al’ın yaptıkları DHKT ve DHRG olgularını içeren iki ayrı

çalışmada Ki-67 her iki grupta da MN hücrelerde pozitif, DH’lerin tamamında

negatif bulunmuştur. Bu çalışmada DHRG olgularının proliferatif aktivitesi DHKT

olgularından daha yüksek oranda saptanmıştır. Yalnızca DHKT’lerini içeren ilk

çalışmalarında MN hücrelerde Ki-67 yanısıra siklinD1, siklinD3 ve siklinB1’in

(hücre siklusunda G2–M fazı geçişinde görev alır) pozitif bulunması bu hücrelerin

proliferatif hücreler olduğunu göstermektedir. Aksine DH’lerde Ki-67 ve

siklinB1’in negatif olması DH’lerin proliferatif aktivitelerinin olmadığını

desteklemektedir.4,7 Bu çalışmalarda olduğu gibi bizim çalışmamızda da Ki-67

tüm olguların DH’lerinde negatif, MN hücrelerde ise değişen oranlarda pozitiftir.

Bu durum diğer birçok çalışmada da belirtildiği gibi bu lezyonlardaki proliferatif

aktiviteden MN hücrelerin sorumlu olduğunu, DH’lerin proliferatif aktivitelerinin

olmadığını göstermiştir.

Tüm bu bulguların ışığında kemiğin DH içeren lezyonlarından DHKT,

AKK ve DHRG’nin farklı anatomik lokalizasyonlarda ancak gerek kemikte litik

lezyonlar oluşturmaları, gerek histolojik görünümleri, gerek MN hücre

karekterleri gerekse DH oluşum mekanizmaları yönünden benzer lezyonlar olduğu

46

düşünülmüştür. Kemikteki lizisten DH’lerin sorumlu olduğu açıktır. Bugün için

cerrahinin tek tedavi seçeneği olduğu bu lezyonlarda DH oluşum patogenezinde

p21, p27, siklinD1 ve siklinD3’ün rol alıyor olması, osteoklast aktivitesini inhibe

eden kalsiton ve bifosfanatlara alternatif olarak osteoklast diferansiyasyonunu,

dolayısı ile hücre siklus proteinlerini hedef alan cerrahi dışı tedavi protokollerine

yönelik yeni çalışmalara ışık tutabilir.

47

6. SONUÇLAR

1. Çalışma grubuna alınan DHKT olgularının kadın/erkek oranı 0,63, yaş

ortalaması 35,8’dir. AKK olgularının kadın/erkek oranı 2, yaş ortalaması 19,3’tür.

DHRG olgularının kadın/erkek oranı 0,75, yaş ortalaması 35,8’dir. TKDHT

olgularının kadın/erkek oranı 4,3 olup yaş ortalaması 42’dir.

2. Lezyonların en sık yerleşim yerleri DHKT’de femur distali (%33),

AKK’de femur distali (%20), DHRG’de mandibula (%71) ve TKDHT’de ise el

olarak saptanmıştır (%93).

3. Kemik lezyonlarında siklinD1, siklinD3, p21 ve p27’nin MN

hücrelerdeki pozitiflik oranları benzerdir. DH’lerdeki boyanma da benzer olup

MN hücelerden daha yüksek orandadır. Bu bulgu bu proteinlerin DH

diferansiyasyonunda rol aldığını destekler niteliktedir.

4. Ki-67 pozitifliği tüm olgularda yalnızca MN hücrelere sınırlı olup,

DH’lerin tamamı Ki-67 negatiftir. Bu bulgu bu lezyonlardaki proliferatif

aktiviteden MN hücrelerin sorumlu olduğunu ve DH’ lerin proliferatif

aktivitelerinin olmadığını göstermiştir.

5. SiklinD1 kemik lezyonlarının MN hücrelerinde pozitif iken TKDHT

olgularında negatiftir. Bu bulgu TKDHT olgularında MN hücrelerinin farklı

immünofenotipik özellikte olduğunu desteklemektedir.

6. Tüm bu bulgularla kemiğin DH içeren lezyonlarından DHKT, AKK ve

DHRG’nin farklı anatomik lokalizasyonlarda ancak gerek kemikte litik lezyonlar

oluşturmaları, gerek histolojik görünümleri, gerek MN hücre karekterleri gerekse

DH oluşum mekanizmaları yönünden benzer lezyonlar olduğu düşünülmüştür.

7. DH oluşum patogenezinde p21, p27, siklinD1 ve siklinD3’ün rol alıyor

olması, bu proteinleri hedef alan medikal tedavilerin geliştirilmesine yönelik yeni

çalışmalara ışık tutacaktır.

48

KAYNAKLAR 1. Dorfman H D, Czerniak B. Bone Tumors. A Times mirror Company, 1998. 2. Itanaga I, Hussein I, Kudo O, Sabokbar S A. Smith W, Ferguson D, Athanasou N A.

Cellular Mechanisms of Osteoclast Formation and Lacunar Resorption in Giant Cell Granuloma of the Jaw. Journal of Oral Pathology Med, 2003; 32: 224-231.

3. Wong S C, Chan J K, Lee K C, Hsiao W L. Differantial Expression of p16/p21/p27 and

Cyclin D1/D3 and Their Relationships to Cell Proliferation, Apoptosis and Tumor Progression in İnvasive Ductal Carcinoma of The Breast. Journal of Pathology, 2001; 194: 36-42.

4. Kauzman A, Li S Q, Bradley G, Bell R, Wunder J S, Kandel R. Cyclin Alterations in Giant

Cell Tumor of Bone. Modern Pathology, 2003; 16(3): 210-218. 5. Lau Y S, Sabokar A, Gibbson C L M H, Giele H, Athanasou N. Phenothypic and Molecular

Studies of Giant Cell Tumors of Bone and Soft Tissue. Human Pathology , 2005; 36: 945-954.

6. Kandel R, Li S Q, Bell R, Wunder J, Ferguson P, Kauzman A, Diehl J A, Werier J.

Cyclin D1 and P21 is Elevated in the Giant Cells of Giant Cell Tumors. Journal of Orthopaedic Research 2006; 24: 428-437.

7. Kauzman A, Li S Q, Bradley G, Bell R S, Jay S, Kandel R. Central Giant Cell Granuloma of

the Jaw: Assesment of Cell Cycle Proteins. J Oral Pathol Med. 2004; 33: 170-176. 8. McCarthy F, Frassica J. Pathology of Bone and Joint Disorders. W.B. Sounders Company,

1998. 9. Somerhausen N S A, Cin P D. Giant Cell Tumor of Tendon Sheath. Fletcher C D M, Unni K

K, Mertens F. Pathology & Genetics Tumours of Soft Tissue and Bone: World Health Organization Classification of Tumours. Lyon, France: IARC Press; 2002: 110-111.

10. Jaffe H L, Linchenstein L, Portis R. Giant Cell Tumor of Bone. Arch Pathol 1940; 30: 993-

1031. 11. Athanasou N A, Bliss E, Gatter S E, Heryet A, Woods C G, McGree J O. An

Immunohistological Study of Giant Cell Tumor of Bone: Evidence for an Osteoclast Origin of the Giant Cells. J Pathol, 1985; 147:153-158.

12. Burmester G R, Winchester R J, Dimitriu-Bona A, Klein M, Steiner G, Sissons H A.

Delineation of Four Cell Types Comprising the Giant Cell Tumor of Bone. Expression of Ia and Monocyte- Macrophage Lineage Antigens. J Clin Invest, 1983; 71:1633-1648.

13. Goldring S R, Roelke M S, Petrison K K, Bhan A K. Human Giant Cell Tumor of Bone

Identification and Characterization of Cell Types. J Clin Invest, 1987; 79:483-497. 14. Wülling M, Engels C, Jesse N, Werner M, Delling G, Kaiser E. The Nature of Giant Cell

Tumor of Bone. J Cancer Res Clin Oncol, 2001; 127: 467-474. 15. Liao T S, Yurgelun M B, Chang S S, Zhang H Z, Murakami K, Blaine T A, Parisien M V,

Kim W, Winchester R J, Lee F Y. Recruitment of Osteoclast Precursors by Stromal Cell Derived Factor-1 (SDF-1) in Giant Cell Tumor of Bone. Journal of Orthopaedic Research, 2005; 23:203-209.

49

16. Reid R, Banerjee S S, Sciot R. Giant Cell Tumor. Fletcher C D M, Unni KK, Mertens F.

World Health Organization Classification of Tumours Pathology & Genetics Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon, France: IARC Press, 2002: 310-312.

17. Tian B L, Wen J M, Zhang M, Xie D, Xu R B, Luo C L. The Expression of ADAM 12

(Meltrin α) in Human Giant Cell Tumor of Bone. Journal of Clinical Pathology, 2002; 55: 394-397.

18. Dahlin D C. Caldwell Lecture: Giant Cell Tumor of Bone Highlights of 407 case. Am J

Roentgenol 1985; 144: 955-960. 19. Bell R S, Harwood A R, Goodman S B,Fornasier V L. Supervoltage Radiotherapy in

the Treatment of Difficult Giant Cell Tumors of Bone. Clin Orthop 1983; 174: 208-216. 20. Savini R, Gherlinzoni F, Morandi M,Neff J R, Picci P. Surgical Treatment of Giant

Cell Tumor of the Spine: the Experience at the Istituto Ortopedico Rizolli. J Bone Joint Surg 1983; 65A: 1283-1289.

21. Schwimer H S, Basset L W, Mancuso A A, Mirra J M, Dawson E G. Giant Cell

Tumor of the Cervicothoracic Spine Am J Roentgenol 1981; 136: 63-67. 22. Chuang V P, Soo C S, Vallace S, Benjamin R S. Arterial Occlusion: Management of

Giant Cell Tumor and Aneurysmal Bone Cyst. Am J Roentgenol 1981; 136: 1127-1130. 23. Rosenberg A E, Nielsen G P, Fletcher J A. Aneurysmal Bone Cyst. Fletcher C D M, Unni

KK, Mertens F. World Health Organization Classification of Tumours Pathology & Genetics Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon, France: IARC Press, 2002:

24. Cohen R S. Aneurysmal Bone Cyst of the Upper Maxilla. Rev Laryngol Otol Rhinol

1993; 114: 29-32. 25. Motamedi M H, Yazdi E. Aneurysmal Bone Cyst of the Jaws: Analysis of 11 case. J

Oral Maxillofac Surg, 1994; 52: 471-475. 26 O’Berien D P, Rashad E M, Toland J A, Farrel M A, Phillips J. Aneurysmal Cyst of

the Frontal Bone: Case Report and Review of the Literature. Br J Neurosurg 1994; 8: 105-108.

27. Raftopoulus C, Hurrel A, Ticked L, Szliwowski H B, Brotchi J. Total Recuperation

in a Case of Sudden Total Paraplegia Due to an Aneurysmal Bone Cyst of the Thorasic Spine. Childs Nerv Syst 1994; 10: 464 -467.

28. Wojno K J, McCharty E F. Fibro-osseous Lesions of the Face and Skull with

Aneurysmal Bone Cyst Formation. Skeletal Radiol, 1994; 23: 15-18. 29. Clarke S C, MacKay J S, Young G K. Recurrence of Aneurysmal Bone Cyst of the

Fourth Metatarsal. J Foot Ankle Surg. 1994; 33: 467-471. 30. Clough J R, Price C H. Aneurysmal Bone Cyst: Patogenesis and Long Term Results of

Treatment. Clin Orthop 1973; 97: 52-63. 31. Jaffe H L. Giant Cell Reperative Granuloma, Traumatic Bone Cyst and Fibrous (Fibro-

osseous) Dysplasia of the jaw Bones. 1953; 6: 159-175. 32. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 8th Ed, China: Mosby, 2004.

50

33. Herman G, Abdelwahab I F, Klein M J, Berson B D, Lewis M M. Case Report 603: Giant cell Reperative Granuloma of the Distal end of the Right Femur. Skeletal Radiol, 1990; 19: 367-369.

34. Liu B, Yu S F, Li T J. Multinucleated Giant Cells in Various Forms of Giant Cell Containing

Lesions of the Jaws Express Features of Osteoclast. J Oral Pathol Med, 2003; 32: 367-75.

35. Ratner V, Dorfman H D. Giant cell Reperative Granuloma of the Hand and Foot Bones. Clin Orthop, 1990; 260: 251-258.

36. Body J J, Jortay A M, de Jarger R, Ardichvili D. Treatment with Steroids of a Giant

Cell Granuloma of the Maxilla. J Surg Oncol, 1981; 16: 7-13. 37. Weis S W, Goldblum J R. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors. 4th Ed, U S A: A

Harcourth Health Sciences Company, 2001. 38. Cavailere A, Sidoni A, Bucciarelli E. Giant Cell Tumor of Tendon Sheath:

İmmunohistochemical Study of 20 Cases. Tumori, 1997; 83: 841. 39. Maluf H M, DeYoung B R, Swanson P E, et al. Fibroma and Giant Cell Tumor of

Tendon Sheath: a Comparative Histological and İmmunohistological Study. Modern Pathology, 1995; 8: 155.

40. O’Connel J X, Fanburg J C, Rosenberg A E. Giant Cell Tumor of Tendon Sheath and

Pigmented Villonodular Synovitis: Immunophenotype Suggests a Synovial Cell Origin. Human Pathology, 1995; 26:771.

41. Tashiro H, Iwasaki H, Kikuchi M, et al. Giant Cell Tumor of Tendon Sheath: a

Single and Multiple Immunostaining Analysis. Pathol Int, 1995; 45: 147. 42. Pollard D, Earnshaw C. Cell Biology, Elsevier Science,USA, Saunders, 2002. 43. Kumar V, Abbas, Fausto, Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th Ed, Elsevier

Saunders, 2005. 44. Kumar V, Cotran R S, Robbins S L. Temel Patoloji. 7. Baskı, İstanbul: Nobel, 2003. 45. Vermeulen K, Dirk R, Bockstaele V, Berneman Z N. The Cell Cycle: A Review of

Regulation , Deregulation and Therapeutic Targets in Cancer. Cell Prolif, 2003; 36: 131-49.

46. Pines J. Cyclins and Cyclin Dependent Kinase: Theme and Variations. Advances in Cancer

Research, 1995; 66: 185-213. 47. Okahashi N, Murase Y, Koseki T, Yamato K, Nishihara T. Osteoclast Differentiation is

Associated with Transient Upregulation of Cyclin-Dependent Kinase Inhibitors p21 and p27. Journal of Cellular Biochemistry, 2001; 80:339-345.

48. Drissi H, Hushka D, Aslam F, Nguyen Q, Buffone E, Koff A, Wijnen A J, Jane B, Stein J

L, Stein G S. The Cell Cycle Regulator p27kip1 Contributes to Growth and Differantiation of Osteoblast. Cancer Research, 1999; 59: 3705- 3711.

49. Baccini V, Roy L, Vitrat N, Chagraoui H, Sabri S, Couedic J P, Debili N, Wendling F,

Vainchenker W. Role of p21Cip1/Waf1 in Cell Exit of Endomytotic Megakaryocytes. Blood, 2001; 98: 3274-3282.

51

50. Parker S B, Eichele G, Zhang P, et al. P53 İndependent Expression of p21 Cip1 in Muscle and Other Terminally Differentiating Cells. Science, 1995; 267: 1024-1027.

51. Deng C, Zhang P, Harper J W, Elledge S J, Leder P. Mice Lacking P21CIP1/WAF1

Undergo Normal Development but are Defective in G1 Checkpoint Control. Cell, 1995; 82: 675.

52. Lloyd R V, Erickson L A, Jin L, Kuling E, Qian X, Cheville J C, et al. P27 Kip1: A

Multifunctional Cyclin Dependent Kinase Inhibitor with Prognostic Significance in Human Cancers. Am J Pathol, 1999; 154: 313-323.

53. Musgrove E A, Davison E A, Ormandy C J. Role of the CDK Inhibitor P27 (Kip1) in

Mammary Development and Carcinogenesis: Insights From Knockout Mice. Journal of Mammary Gland Biology and Neoplasia, 2004; 9: 55-66.

54. Zhou P, Yao Y, Soh J W, Wenstein B. Overexpression of p21Cip1 or p27 Kip1 in the

Promyelocytic Leukemia Cell Line HL60 Accelerates its Lineage Spesific Differation. Anticancer Research, 1999; 19: 4946-4953.

55. Tsihlias J, Kapusta L, Slingerland J. The Prognostic Significance of Altered Cyclin

Dependent Kinase Inhibitors in Human Cancer. Annu Rev Med, 1999; 50:401-423. 56. Mighell A J, Robinson P A, Hume W J. PCNA and Ki-67 Immunoreactivity in Giant

Cell Fibroma and Peripheral Giant Cell Granuloma. Journal of Oral Pathology & Medicine, 1996; 25:193-199.

57. Gerdes J, Lemke H, Baisch H, Wacker H, Schwab U, Stein H. Cell Cycle Analysis of a Cell

Proliferation-Associated Human Nuclear Antigen Defined by the Monoclonal Antibody Ki-67. The Journal of Immunology, 1984; 133: 1710-1715.

58. Scholzen T, Gerdes J. The Ki-67 Protein: From the Known and the Unknown. Journal of

Cellular Physiology, 2000; 182: 311-322. 59. Drach J, Gattringer C, Glassl H, Drach D, Huber H. The Biological and Clinical

Significance of the Ki-67 Growth Fraction in Multipl Myeloma. Hematologic Oncology, 1992; 10: 125-134.

60. Miguel G A, Matutes E, Tarin F, Garcia T J, Miguel S A, Carbonnel F, Catovsky D.

Circulating Ki-67 Positive Lymphocytes in Multiple Myeloma and Benign Monoclonal Gammopathy. Journal of Clinical Pathology, 1995; 48: 835-839.

61. Brown D C, Gatter K C. Ki67 protein: the Immaculate Deception? Histopathology, 2002; 40:

2-11. 62. Itonaga I, Schulze E, Burge P D, Gibbons C L M H, Ferguson D, Athanasou N A.

Phenothypic Characterization of Mononuclear and Multinucleated Cells Reperative Granuloma of Small Bones. Journal of Pathology, 2002; 198: 30-36.

63. Robinson D, Segal M, Nevo Z. Giant Cell Tumor of Bone. Pathobiology, 2002-03; 70: 333-

342. 64. Xaus J, Comalada M, Cardό M, Valledor A F, Celada A. Decorin Inhibits Macrophage

Colony- Stimulating Factor Proliferation of Macrophages and Enhances Cell Survival Through Induction of P27Kip1 and P21Waf1. Blood, 2001; 98: 2124-2133.

65. Boyle W J, Simonet W S, Lacey D L. Osteoclast Differantiation and Activation. Nature, 2003;

423: 337-342.

52

66. Hufbauer L C, Heufelder A E. The Role of Osteoprotogerin and Receptor Activator Nuclear

Factor Kappa B Ligand in the Pathogenesis and Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum, 2001; 44: 253-259.

67. Kim N, Takami M, Rho J, Josien R, Choi Y. A Novel Member of Leukocyte Receptor

Complex Regulates Osteoclast Differantiation. J Exp Med, 2002; 195: 201-209. 68. Kwak H B, Jin H M, Ha H, Kang M J, Lee S B, Kim H H, Lee Z H. Tumor Necrosis Factor-

α Induces Differentiation of Human Peripheral Blood Mononuclear Cells into Osteoclast Trough the Induction of P21(WAF1/Cip1). Biochemical and Biophysical Research Communications 330, 2005; 1080-1086.

69. Suda T, Takahashi N, Udagawa N, Jimi E, Gillespie M T, Martin T J. Modulation of

Osteoklast Differentiation and Function by the New Members of the Tumor Necrosis Factor Receptor and Ligand Families. Endocrine Rev, 1999: 20:345-357.

70. Nakagawa N, Kinosaki M, Yamaguchi K, et al. RANK is the Essential Signaling Receptor for

Osteoclast Differentiantion Factor in Osteoclastogenesis. Biochem Biophy Res Commun, 1998; 253:395-400

71. Burgess T L, Qian Y, Kaufman S, et al. The Ligand for Osteoprotegerin (OPGL) Directly

Activates Mature Osteoclast. J Cell Biol, 1999; 145:527-38. 72. Harris M. Central Giant Cell Granulomas of the Jaws Regress with Calcitonin Therapy. Br J

Oral Maxillofac Surg, 1993; 31: 89-94. 73. Pogrel M A, Regezi J A, Harris S T,Golgring S R. Calcitonin Treatment for Central Giant

Cell Granuloma of the Mandible: Report of Two Case. J Oral Maxillofac Surg, 1999; 57: 848-853.

74. Chang SS, Suratwala S J, Jung K M, Doppelt J D, Zhang H Z, Blaine T A, Kim T W,

Winchester R J, Francis Lee Y I. Bisphosphonates May Reduce Recurrence in Giant Cell Tumor by Inducing Apoptosis. Clinical Orthopedics and Related Research, 2004; 426: 103-109.

75. Cheng Y Y, Huang L, Lee K M, Xu J K, Zheng M H, Kumta1 S M. Bisphosphonates Induce

Apoptosis of Stromal Tumor Cells in Giant Cell Tumor of Bone. Calcif Tissue Int, 2004; 75:71–77.

76. Huss R, Theis S, Deeg H J. CDK-Inhibitor Independent Cell Cycle Progression in an

Experimental Haemapoietic Stem Cell Leukaemia Despite Unaltered Rb-Phosphorylation. British Journal of Cancer, 1999; 81(5): 808-813.

77. Li Y, Jenkins CW, Nichols MA, Xiong Y Cell cycle expression and p53 regulation of the

cyclin-dependent kinase inhibitor p21. Onkogene, 1994; 9:2261-2265. 78. Luo Y, Hurwitg J, Massague J, Cell cycle inhibition by independent CDK and PCNA binding

domains in p21 cip-1. Nature, 1995; 375: 159-161. 79. Slingerland J, Pagano M. Regulation of the CDK Inhibitor P27 and Its Deregulation in Cancer.

J Cell Physiol, 2000; 183: 10-17. 80. Staheli J P, Payne S R, Kemp J C. P27 Kip1: Regulation and Fonction of a Haploinsufficient

Tumor Supressor and Its Misregulation in Cancer. Exp Cell Res, 2001; 264:148-168.

53

81. Maga G, Hubscher U. Proliferating Cell Nuclear Antigen (PCNA): A Dancer with Many Partners. Journal of Cell Science, 2003; 116: 3051-3060.

82. Atadja P, Wong H, Veillete C, et al. Overexpression of Cyclin D1 Blocks Proliferation of

Normal Diploid Fibroblasts. Exp Cell Res, 1995; 217: 205-216. 83. Doussis I A, Puddle B, Athanassou N A. Immunophenothpe of Multinucleated and

mononuclear Cells in Giant Cell Lesions of Bone and Soft Tissue. J Clin Pathol, 1992; 45: 398-404.

84. Flanagan A M, Chambers T J. Osteoclast are Present in the Giant Cell Variant of Malignant

Fibrous Histiocytoma. J Pathol, 1989; 159: 53-57. 85. Doglioni C, Chiarelli C, Macri E, Tos A P D, Meggiolaro E, Palma P D, Barbareschi M.

Cyclin D3 Expression in Normal, Reactive and Neoplastic Tissues. Journal of Pathology, 1998; 185: 159-166.

86. Wang Z, Zhang Y, Kamen D, Lees E, Ravid K. Cyclin D3 is Essential for

Megakaryocytopoiesis. Blood, 1995; 86: 3783-3788. 87. Stattin P, Damber J E, Karlberg L, et al. Cell Proliferation Assesed by Ki-67

Immunoreactivity on Formalin Fixed Tissues is a Predictive Factor for Survival in Prostate Cancer. The Journal of Urology, 1997; 157:219-222.

88. Aaltomaa S, Lipponen P, Vesalainen S, et al. Value of Ki-67 Immunolabelling as a

Prognostic in Prostat Cancer. Eur Urol, 1997; 32: 410-415. 89. Borre M, Bentzen S M, Nerstrom B, et al. Tumor Cell Prolifferation and Survival in

Patients with Prostate Cancer Fallowed Expectantly. J Urol, 1998; 159: 1609-1614. 90. Bubendorf L, Sauter G, Moch H, et al. Ki-67 Labelling Index: an Independent

Predictor of Progression in Prostate Cancer Treated by Radical Prostatectomy. J Pathol, 1996; 178: 437-441.

91. Dettmar P,Harbeck N, Thomssen C, et al. Br J Cancer, 1997; 75:1525-1533. 92. Raghavan R, Steart P V, Weller R O. Cell Proliferation Patterns in the diagnoses of

Astrocytomas, Anaplastic Astrocytomas and Glioblastoma Multiforme: a Ki-67 Study. Neuropathology and Applied Neurobiology, 1990; 16: 123-133

54

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Ayşe Gökdemir

Doğum Tarihi ve Yeri : 22. 09. 1975 Kadirli / Osmaniye

Medeni Durumu : Evli

Adres : Beyazevler mah. 23. sk. Berkay ap. D: 10 Adana

Telefon : 0 322 2254842

Fax : 0 322 3386956

E-mail : aysegokdemir@yahoo.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Görev Yerleri : 1999-2002 Kadirli 2 Nolu Sağlık Ocağı

2002-2006 Ç.Ü.T.F. Patoloji A.B.D.

Dernek : Çukurova Patoloji Derneği

Yabancı Dil: : İngilizce