TEŞEKKÜR

Asistanlık eğitimim süresince yetişmemde büyük emekleri olan, Çukurova

Üniversitesi Rektörü sayın Prof. Dr. Alper Akınoğlu, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı

Başkanı sayın Prof. Dr. Haluk Demiryürek ve Kliniğimizin saygıdeğer tüm hocalarına,

Tez çalışmalarım sırasında katkı ve desteğini esirgemeyen sayın Prof. Dr. Hüseyin

Ezici ve sayın Prof. Dr. Ömer Alabaz’a,

Asistanlığım boyunca çalışmalarımda bana destek olan tüm uzman ve asistan

arkadaşlarıma,

Her zaman olduğu gibi asistanlık yıllarımda da desteklerini esirgemeyen sevgili

aileme,

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği ve

ameliyathane çalışanlarına,

SONSUZ TEŞEKKÜRLERİMİ SUNARIM.

Dr. Akın KAYA

i

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR i

İÇİNDEKİLER ii

TABLO LİSTESİ iii

ŞEKİL LİSTESİ iv

ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER v

ABSTRACT – KEYWORDS vi

1. GİRİŞ 1

2. GENEL BİLGİLER 3

2.1. Anatomi 3

2.2. Anorektal fizyoloji 10

2.3. Etyoloji 12

2.4. Tanısal yaklaşım 15

2.5. Tedavi 21

3. GEREÇ VE YÖNTEM 30

4. BULGULAR 34

5. TARTIŞMA 44

6. SONUÇ ve ÖNERİLER 57

7. KAYNAKLAR 59

8. ÖZGEÇMİŞ 67

ii

TABLO LİSTESİ

Tablo no: Sayfa no: Tablo 1. Anal inkontinans etyolojisinin klasifikasyonu 13

Tablo 2. Anal inkontinans tanısında kullanılan yöntemler 18

Tablo 3. Anal manometri ve rektal duyumun referans değerleri 19

Tablo 4. Anal inkontinans tedavi seçenekleri 22

Tablo 5. Wexner inkontinans skorlama sistemi 31

Tablo 6. Hastaların cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı 35

Tablo 7. Hastaların yıllara göre dağılımı 35

Tablo 8. Etyolojik nedenlerin cinsiyete göre dağılımı 36

Tablo 9. Etyolojiye göre ameliyat tekniklerinin dağılımı 38

Tablo 10. Hastaların anal manometri sonuçları 39

Tablo 11. Ameliyat tekniklerine göre anal manometri sonuçları 40

Tablo 12. Ameliyat tekniklerine göre ortalama Wexner skorları 41

Tablo 13. Cinsiyete göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri 42

Tablo 14. Cerrahi tekniğe göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri 43

iii

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil no: Sayfa no: Şekil 1. Overlap sfinkteroplastinin şematik resmi 24

Şekil 2. Postanal onarımın şematik resmi 25

Şekil 3. Levatoroplasti ameliyatının şematik resmi 26

Şekil 4. Yapay anal sfinkterin şematik resmi 28

Şekil 5. Sakral sinir uyarımının şematik resmi 29

Şekil 6. Olgulardan birine ait gluteus transpozisyonunda 32 kas flebinin hazırlanması Şekil 7. Aynı olguda gluteus transpozisyonunun 32 tamamlanmış görünümü

Şekil 8. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında 33

grasilis kasının mobilizasyonu

Şekil 9. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında 33

pil implantasyonu

Şekil 10. Uygulanan cerrahi tekniklerin oranları 34

Şekil 11. Anal inkontinanslı olguların etyolojik dağılımı 37

iv

ÖZET

Anal İnkontinanslı Hastalarda Cerrahi Tedavinin Sonuçları

Anal inkontinans tanı ve tedavisinde son yıllarda sürekli gelişme gösteren yeniliklere rağmen halen dünyada ve ülkemizde sosyoekonomik ve tıbbi bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu çalışmada Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda, Aralık 1997 ile Aralık 2004 tarihleri arasında Anal inkontinans nedeni ile ameliyat edilen 44 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Ameliyat sonuçlarının literatürle karşılaştırılması planlandı. Hastaların ameliyat öncesi değerlendirmeleri, hikaye, fizik muayene, anal manometri, elektromyografi ve defekografik incelemeler ile yapıldı. İnkontinans skoru olarak Wexner inkontinans skorlama sistemi kullanıldı. Ameliyat sonrası ortalama 9.ayda anal manometri sonuçları ve Wexner inkontinans skoruna göre hastalar değerlendirildi Hasta grubunun yaş ortalaması 41.59±16.14, kadın-erkek oranı eşitti. En sık görülen etyolojik neden travma, kadınlarda ise obstetrik travmaydı. Uygulanan cerrahi tekniğe göre, hastaların 18’ine primer kas onarımı ( % 40.9 ), 15’ine neosfinter prosedürü ( % 34.1 ), 11’ine pelvik taban onarımı ( % 25 ) yapıldı. Hastaların ameliyat sonrası anal manometri sonuçları ve inkontinans skorlarında istatistiksel olarak anlamlı ölçüde düzelme görüldü. Gruplar arasında ameliyat sonrası anal manometri sonuçları ve inkontinans skorlarında anlamlı fark saptanmadı. Çalışmamızda hastaların % 70’i literatürdeki çalışmalara benzer olarak katı ve sıvı dışkıya karşı kontinans gösterdi. Anahtar sözcükler: Anal inkontinans, cerrahi teknik, manometri, Wexner skoru

v

ABSTRACT

The Results of Surgical Treatment Among the Patients with Anal Incontinence

Anal incontinence still continues to be a socio-economic and medical problem not only in Turkey but also all over the world even though continuous improvements have been recorded in the diagnosis and treatment of anal incontinence. In this study, 44 patients, who had been operated due to anal incontinence at Çukurova University Medical Faculty Balcalı Hospital General Surgery Department between December 1997 and December 2004, were evaluated retrospectively. The outcomes of the operation were planned to compare with the results of the similar studies reported in the relevant literature. The patients were evaluated preoperatively in regard to story, physical examination, anal manometry, electromyography and defecography. Wexner incontinence scoring system was used as the inconttinence score. After the operation, in the 9 th month, the patients were evaluated according to the results of anal manometry and Wexner incontinence scoring system. The average of the patients age was 41.59 ± 16.14. Besides, the ratio of male and female was equal. In the study, trauma was observed to the most frequent etiologic reason, where as it was obstetric trauma among the female patients. Acording to the surgical tecniques that were employed in the study, 18 of patients ( %40.9 ) were treated with primary sphincter repair, 15 with ( %34.1 ) neosphincter procedure and 11 with ( %25 ) pelvic floor repair. Statistical significant improvements were observed in the postoperative anal manometry and incontinence scoresof the patients. However, no significant differences were found in the postoperative anal manometry and incontinence scores of the groups. Finally, similar to the other studies in the literature, 70 % of the patients were continent to solid and liquid stool. Key Words: Anal incontinence, manometry, surgical technique, Wexner score.

vi

1.GİRİŞ

Anal inkontinans, defekasyon gereksiniminin sosyal olarak kabul edilebilir bir

süre için geciktirilememesi veya yeterince kontrol altında yapılamaması olarak

tanımlanır. Sosyal izolasyona kadar gidebilen, fiziksel ve psikolojik yetersizlik hissine

neden olan stresli bir durumdur. Olayın ekonomik yönü de azımsanmayacak boyutlara

varmaktadır. Kanada’da yapılan bir epidemiyolojik çalışmada inkontinaslı bir kişinin iş

gücü kaybı, yapılan tetkik ve tedavi masrafları, sekonder infeksiyonlar ve psikiyatrik

yaklaşımlar neticesinde senelik 10.000 dolar maliyeti olduğu saptanmıştır.

Bu sosyal problemin gerçek insidansı bilinmemekle beraber, erişkin

populasyonda yakın zamanlarda yapılan pek çok çalışmada %2-2.5’luk bir prevalans

görülmektedir1,2,3. İyi bir kontinans çok faktörlü ve kompleks bir olaydır. Bazı

anatomik, fizyolojik ve psikolojik faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Bunlar;

mental fonksiyon, gaita volümü ve içeriği, kolondan geçiş hızı, anal sfinkterlerin ve

pelvik tabanın yeterli fonksiyonu, anorektal duyu ve fonksiyonlar olarak özetlenebilir.

Bu faktörlerden bir ya da daha fazlasının bozukluğu anal inkontinansa neden olur.

Yaşlılar, kadınlar, nörolojik hastalığı olanlar, pelvik organ prolapsusu ve

inflamatuar barsak hastalığı olanlar artmış risk grubunu oluştururlar. Kadınlarda anal

inkontinansın ana etyolojik nedeni 3. ve 4. derece perine yırtıklarına bağlı sfinkter

yaralanmalarına ( %0.4-2.4 ) neden olan travmatik vaginal doğumlardır3, 4, 5, 6.

Hastalar tarafından genellikle çok özel kabul edilen ve kolay ifade edilemeyen

semptomları olması nedeni ile cerrahi pratiğe yansıyandan çok daha yüksek insidansa

sahip olması beklenen anal inkontinansa yönelik çalışmalar son iki dekatta hız

kazanmıştır. Özellikle anorektal fizyolojik testlerin ve endoanal ultrasonografinin

kullanıma girmesi ile hastalığın daha iyi anlaşılması mümkün olmuş, cerrahi onarıma

gidecek hastalara hangi prosedürlerin seçileceğinin kararlaştırılması kolaylaşmıştır.

Anal inkontinansta tedavi yöntemi etyolojik neden göz önünde bulundurularak

planlanır. Diyet tavsiyeleri, antidiareik ilaçlar ve davranış terapisi ( Biofeed back ) gibi

konvansiyonel yaklaşımlardan fayda görmeyen hastalara anorektal rekonstrüksiyon

denenir. Son yıllarda sakral sinir stimülasyonu ile yapılan bazı çalışmaların yüz

1

güldürücü sonuçları vardır. Bununla birlikte genel etyolojik sıralama dikkate

alındığında, birçok hasta için cerrahi girişim gerekli olmaktadır.

Anal inkontinans için uygulanan cerrahi prosedürlerin ameliyat sonrası

sonuçlarını değerlendirmek amacıyla, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel

Cerrahi Ana Bilim Dalı’nda, Aralık 1997 - Aralık 2004 tarihleri arasında anal

inkontinans teşhisi ile ameliyat edilen, dosyası incelenebilmiş 44 hasta çalışmaya

alındı.

-

2

2.GENEL BİLGİLER

2.1.Anatomi

Gastrointestinal sistemin kontinansın sağlanması açısından en önemli bölümüdür.

Normal bir kişide anal sfinkterlerin tonik kasılmaları sonucu ön arka doğrultuda kapalı

duran anal kanal, kabaca prostat seviyesinden başlar ve anüs seviyesinde son bulur.

Rektumun alt kısmıyla açıklığı arkaya bakan bir açı yapar ve peritonu yoktur7, 8, 9.

Anal kanal arkada yağ doku, bağ ve kas dokusu aracılığı ile koksiksle

bağlantılıdır. Yan bölümlerde inferior hemoroidal damarları ve sinirleri barındıran

iskiorektal fossa yer alır. Önünde kadında ön perine korpusu ve posterior vajinal

duvarın en alt parçası ile erkekte ise bulbus üretra ve ürogenital diyaframın arka

kenarıyla komşudur7, 8, 10.

Literatürde iki anal kanal tanımı vardır:

1-Cerrahi veya fonksiyonel anal kanal

2-Anatomik veya embriyonel anal kanal

2.1.1.Cerrahi anal kanal:

Cerahi anal kanal levator ani kasının yapışma yerinin altındaki bölge olarak

tanımlanabilir. Uzunluğu pektineat çizginin 2 cm üstü ve 2 cm altında olmak üzere 4

cm’dir. Bir başka deyişle anal verjden anorektal halkaya uzanan yaklaşık 4 cm’lik

bölümdür 10, 11.

Rektum ampullasından anal kanala geçiş yeri olarak kabul edilen puborektal askı,

pelvis tabanını döşeyen levator ani kasının puborektal parçasının arka ve yan bölümleri

ile eksternal sfinkterin derin kısmı, internal sfinkterin üst bölümü ve longutidunal kas

tarafından oluşturulur7, 12, 13. Rektal tuşede arka yan doğrultuda, anal verjden 4 cm

yukarıda kuvvetli ve belirgin bir kas halkası olarak ele gelir. Bu yapı arka ve yanda

kuvvetli, önde ise kısmen zayıftır7. Anal kontinansın sağlanmasında puborektal

halkanın bütünlüğü büyük önem taşır. Eğer perianal cerrahi girişim sırasında bu yapı

kesilecek olursa inkontinans kaçınılmaz olur. Bununla birlikte puborektal halkanın

3

bütünlüğü korunarak internal veya eksternal sfinkterlerin bir bölümü kesilse bile

kontinans önemli ölçüde etkilenmez7, 12. Cerrahi anal kanalın alt sınırını oluşturan anal

verj anoderm ile perianal derinin birleşim yeri olarak tarif edilebilir.

2.1.2.Cerrahi anal kanalın mukozal yapısı:

Cerrahi anal kanal üstte mukoza ile altta ise modifiye bir deri olan anoderm ile

kaplıdır. Başka bir ifadeyle kolorektumun tek katlı kolumnar epiteli distalde 0.5–1

cm’lik bir geçiş zonu sonrasında pektineat hattan itibaren çok katlı yassı epitel olarak

devam eder. Mukokuteneal hat olarak isimlendiriliren çok katlı küboid epitel ile döşeli

bu geçiş zonu pektineat çizginin genellikle hemen üzerindedir. Pektineal hat anal

kanaldaki en önemli işaret noktasıdır. Üstteki visseral alan otonom sinirler tarafından

innerve edildiğinden ağrıya duyarsızken, alttaki somatik alan spinal sinirler ile innerve

edilir ve ağrıya duyarlıdır. İnnervasyon gibi arteryel beslenme lenfatik drenaj ve iç

yüzey karakterlerinin tümü pektineal çizgide ya da çok yakınında değişime

uğrar7, 9, 11, 12.

Pektineal hattın hemen altındaki anal mukoza anoderm denilen özel bir epitel ile

kaplıdır. Kıl, ter ve yağ bezleri içermeyen bu deriye Pekten de denir. Pekten kıl, ter ve

yağ bezleri içeren normal deri ile devam eder. Bu iki deri arasındaki sınır anal verj

olarak adlandırılır7, 11, 12, 13.

Puborektal kas düzeyinde anal kanal mukozasının yaptığı dikey kıvrımlara

Morgagni kolonları adı verilir. Boyları 1.5-2 cm kadar olup, sayıları 6-14 tanedir. Bu

oluşumların distalinde mukoza birtakım sirküler kıvrımlar yapar. Bu kıvrımlar

çepeçevre ilerleyerek Morgagni kolonlarını birbirine bağlar ve linea pektinea adını alır.

Linea pektineanın distalinde proktodermal membran kalıntılarından meydana gelen

valvler bulunur. Bu valvlerin arkasında bulunan ve açıklıkları proksimale bakan küçük

ceplere anal kriptalar veya Morgagni kriptaları adı verilir. Buraya anüs çevresinde yer

alan 6-10 adet anal bezler açılır11, 12, 13, 14, 17. Anal bezler nonspesifik enfeksiyon, apse,

fissür ve fistüllerin oluşumunda büyük önem taşır.

4

2.1.3.Anal bölgenin kas yapısı:

Anal bölge karmaşık bir kas yapısına sahiptir. Bölgenin en önemli oluşumları

internal ve eksternal sfinkterler, longutidunal kas, pelvik diyafram ve anorektal

halkadır.

2.1.3.1.İnternal Anal Sfinkter:

İnternal anal sfinkter, rektumun sirküler kas tabakasının anal kanalın 2/3 üst

kısmında kalınlaşması sonucu oluşur. Kalınlaşarak aşağı doğru uzanan lifler pektineal

çizginin 8-12 mm distalinde, anal verjin ise 6-8 mm proksimalinde kalın, palpe

edilebilen bir düzgün hat ile sonlanır. Düz kaslar gibi sürekli maksimal kontraksiyon

durumundadır ve istemsiz gaz-gaita çıkışını önlemek için doğal bir bariyerdir. İstirahat

halinde internal anal sfinkter anal tonusun %50-85’inden, eksternal anal sfinkter ise

%25-30’undan sorumludur. Kalan %15’ten ise anal yastıkçıların genişlemesi

sorumludur10, 15, 16, 17. İnternal anal sfinkter rektum intrensek sinir pleksusları ile

innerve olur. Parasempatik uyarılar kası gevşetirken, sempatik lifler uyarıcı etki

yapar15, 16, 17, 18.

2.1.3.2.Eksternal anal sfinkter:

Cerrahi anal kanalı tümüyle dıştan çevreleyen, çizgili kas yapısındaki eksternal

anal sfinkter istemli olarak çalışır. İnternal anal sfinkterden biraz daha distalde sonlanır.

Ciltaltı, yüzeysel ve derin olmak üzere 3 bölümden oluşur. Anüsün yeterli olarak

kapanması ancak 3 bölümün birlikte çalışması ile sağlanır. Bölümlerden herhangi biri

tek başına sıvı veya gaz değil ancak katı gaitanın kontinansına yeterlidir7, 10, 17, 19.

Eksternal anal sfinkterin derin kısmı anorektal bileşke bölgesinde, puborektal

kasın hemen altında, anal kanalı çepeçevre saran anüler kaslardan oluşur. Arkaya

doğru puborektalis kasının fibrilleri ile birleşir. Eksternal anal sfinkterin ortadaki

yüzeysel kısmı ( süperfisial eksternal sfinkter) koksiksin arka kısmından orijin olarak

anal kanala doğru uzanır ( anokoksigeal raf). Anal kanala gelince iki parçaya ayrılarak

internal anal sfinkterin lateralinden anal kanalı sarar. Önde tekrar birleşerek santral

5

perineal tendona uzanır. Sfinkterin subkutenöz parçası, internal anal sfinkterin altında

ve lateralindedir. Anüsün çıkışını çevreler ve önde perianal cilde yapışmıştır. Bazı

lifleri anüsü tamamen çevreler. Eksternal anal sfinkter uyku sırasında bile tonik olarak

kontraksiyondadır.

2.1.3.3.Birleşik longitudinal kas:

Rektumun longitudinal kas kitlesi distalde levator kasının içinden geçerken

puborektal kası tarafından fibromuskuler lifler ile desteklenir. Bu oluşuma ‘fibroelastik

konjoint longitudinal’ kası adı verilir. Bu kasın fibroelastik lifleri internal ve eksternal

sfinkterler arasında seyrederek anüs ağzına kadar iner. Ayrıca internal ve subkutenöz

eksternal sfinkterler arasından anoderme doğru lifler vererek subkutenöz kası cilde

fikse eder ( Hilton hattı). Laterale doğru verdiği lifler ise subkutenöz sfinkterik parçayı

süperfisyalden ayırarak transvers perineal fasyayı oluşturur17. Longutidunal kas lifleri

sfinkter elemanlarının birbirinden ayrılmasına mani olur. Yine iki sfinkterin birbiri

içinde teleskopik hareketine izin verir. Başlıca görevi ise anal kanala yapışarak

defekasyon sırasında anüsü dışa doğru everte etmektir7, 11, 13, 17.

2.1.3.4.Pelvik diyafram:

Pelvik diyafram, pelvisinin tabanını veya perinenin tavanını döşeyen, pelvik ve

abdominal organları destekleyen levator ani ve koksigeus kaslarından oluşmuştur.

Değişken olan koksigeus insanlarda rudimenterdir ve sakrospinöz ligament üzerinde

sadece bir miktar kas lifi olarak görülür.

Levator ani kası veya pelvik diyafram pelvik tabanın majör komponentidir ve

anüsün sfinkter mekanizmasının elemanıdır. İleokoksigeus, pubokoksigeus ve

puborektalis kaslarını içeren bir çift geniş, simetrik kas tabakasından oluşmaktadır. Bu

kaslar pelvik çıkışı diyafragmatik ve subdiyafragmatik olarak çevreler7, 9, 10, 11, 17.

a- İleokoksigeus: Levator ani kasının iliak parçası olarak da bilinir. Spina

iskiadikus ile obturator fossadan orjin alır. Aşağı, arkaya ve medyale doğru uzanarak

sakrum alt kısmına ve anokoksigeal rafa uzanır.

6

b- Pubokoksigeus: Obturator fossanın ön yarısından ve pubisin arkasından orjin

alır. Lifler arkaya, aşağıya ve mediale doğru uzanarak karşı taraftan gelen

pubokoksigeus kasının lifleri ile arka orta hatta birleşirler. Bu bileşke sonucunda arka

orta hatta koksikse uzanan anokoksigeal rafı oluştururlar7, 10, 17.

c- Puborektalis: Kontinans için esastır ve bazı yazarlarca levator ani kasının bir

kısmından ziyade, eksternal anal sfinkterin bir parçası olarak kabul edilir. Simfizis

pubisin alt arka yüz alt kısmından orjin alır ve derin perineal poşun üst tabakasına

( ürogenital diyafram ) tutunur. Kasın her iki yandan gelen lifleri anorektal köşede anal

kanalın üst kısım lateralinde birleşirler. Anorektal halka ve anorektal açı oluşumuna

katkıda bulunur7, 11, 17, 18, 19, 20.

2.1.3.5.Anorektal açı:

Puborektalis kasının yönü pubise doğru olduğundan, bu anal kanal ve rektum

arasında bir açıya neden olur. Anorektal açı istirahat halinde yaklaşık 90 derecedir.

Ikınma halinde ise yaklaşık 135 derece ölçülür. Bu açının kontinansın sağlanmasında

önemli rolü vardır.

2.1.3.6.Anorektal halka:

Cerrahi anal kanalın başlangıç kısmında puborektalis kasının arka ve yan

kısımları, eksternal sfinkterin derin parçası ve internal sfinkterin proksimal kısmı

anorektal halkayı oluşturur. Rektal muayenede anal verjden 3-4 cm yukarıda, anal

kanalın özellikle lateral ve arka kısmında palpe edilebilir. Kontinansın devamında son

derece önemli olan bu oluşum cerrahi girişimlerde iyi korunmalıdır.

İatrojenik olarak meydana gelebilecek kısmi sfinkter yaralanmaları ciddi sorun

yaratmadığı halde, anorektal halkanın tümüyle kesilmesi daima inkontinansla

sonuçlanır7, 11, 12, 15, 17, 20.

7

2.1.4.Rektum ve anal kanalın vasküler yapısı:

2.1.4.1.Arteryel dolaşım:

Rektum ve anal kanalın kanlanmasında 3 arter rol oynar. Bunlardan

a.hemoroidalis süperior, a.mezenterika inferiorun uç dalıdır ve sigmoid kolon

mukozası içinden üst rektuma ulaşır. Rektumun arkasında ilerlerken ikiye ayrılarak

rektum ve anal kanalın üst kısmını besler.

A.hemoroidalis media her iki tarafta a.iliaka internadan köken alır. Rektumun alt

kısmına lateralden ulaşarak 1/3 alt rektum ve anal kanalın üst bölümünü kanlandırır ve

a.hemoroidalis süperior ile anastomoz yapar.

A.hemoroidalis inferior, internal iliak arterin internal pudental dalından çıkar.

İskiorektal fossayı geçip pektineal çizgi distalini ve anal sfinkterleri kanlandırır.

Rektumun distal kısmı ile anal kanal ayrıca a.sakralis mediadan da kanlanır.

A.sakralis media aort bifürkasyonunun 1 cm üzerinden çıkar7, 8, 10, 13, 17.

2.1.4.2.Venöz dolaşım:

Venler arterlere eşlik edip aynı adı taşırlar. V.hemoroidalis süperior, rektum ve

anal kanalın üst kısmını drene ederek inferior mezenterik vene ve oradan da portal

vene dökülür.

V.hemoroidalis media ve inferior v.iliaka interna aracılığı ile v.cava inferiora yani

sistemik dolaşıma dökülür. Böylelikle rektum ve anal kanal çevresinde porto-sistemik

doğal bir şant oluşur.

2.1.4.3.Lenfatik drenaj:

Anal kanalın son kısmı haricinde, rektumun lenf damarları da arter ve venlere

eşlik eder. Rektumun 1/3 üst ve 1/3 orta bölümünün lenfi, inferior mezenterik lenf

bezlerine drene olur. 1/3 Alt bölümünün lenfi yukarıya doğru inferior mezenterik lenf

bezlerine, yana doğru internal iliak lenf bezlerine boşalır. Pektineal hat altındaki anal

8

kanal bölümünün lenf akımı perianal lenfatik pleksusa oradan da inguinal lenf

bezlerine doğru olur7, 8, 9, 10, 13, 17, 19, 20.

2.1.5.Rektum ve anal kanalın innervasyonu:

2.1.5.1.Rektumun innervasyonu:

Rektum, pektineal çizginin 1-1.5 cm daha proksimalinden itibaren sempatik ve

parasempatik otonom sinir sistemi ile innerve olur. Distal bölgenin innervasyonu ise

sempatik sinirler aracılığı ile olmaktadır. Sempatik uyarılar spinal kordun 1, 2, 3.

lomber segmentlerinden çıkan lifler ile taşınır. Bu lifler paravertebral sempatik

sinirlerden geçerek sırasıyla preaortik ve süperior hipogastrik pleksusları oluşturduktan

sonra nervus hipogastrikus olarak devam eder.

Sakral 2, 3, 4. sinirlerden gelen parasempatik lifler rektumun lateralinde nervus

hipogastrikustan gelen sempatik lifler ile birleşerek inferior hipogastrik pleksusu

oluştururlar. Bu pleksusdan kalkan lifler rektum ve anüsün yanı sıra üriner ve seksüel

organları da innerve eder. Sempatik uyarı ile rektumun düz kas kontraksiyonları inhibe

olurken, parasempatik uyarı ile rektum duvar kasları kasılır7, 8, 9, 11, 18, 19.

2.1.5.2.Anal kanal innervasyonu:

Motor innervasyon; Sempatik ( L5 ) ve parasempatik ( S2-4 ) sinirler internal

anal sfinkteri innerve ederler ve rektuma giden sinirler ile aynı yolu izlerler. Sempatik

liflerin sfinkter üzerine etkisi eksitatör, parasempatik liflerin ise inhibitör olmaktadır.

Eksternal sfinkter istemli bir kastır. İnternal pudental sinirin bir dalı olan inferior

hemoroidal sinir ve 4. sakral sinirin bir dalı olan perineal sinir ile innerve olur.

M.levator ani pelvik yüzeyindeki sakral kökler ( S2-4 ) ve alt yüzündeki pudental

sinirin perineal dalı ile uyarılır. Puborektal kas ise ek olarak pudental sinirin inferior

rektal dalı ve sakral 4’ün perineal dalı ile innerve olur8, 9, 10, 18, 19, 20.

Sensorial innervasyon; Perineal cilt ve pektineal çizginin altındaki anal kanal

bölümünün duyusu inferior hemoroidal sinir tarafından taşınır. Bu bölge çok hassastır

ve başlıca dokunma ( Meissener’s korpuskülleri ), soğuk ( Krause soğanları ), basınç

9

( Golgi-Mazzoni cisimleri ) ve sürtünme ( Genital korpusküller ) duyularını taşıyan

organize sinir uçları taşır 23.

2.2. Anorektal fizyoloji:

Rektum ve anal kanalın başlıca işlevleri; kontinans, yani istem dışı gaz gaita

çıkışının engellenmesi ve defekasyon, yani kontrol altında ve belli aralıklarla dışkılama

eyleminin sürdürülmesi olarak tanımlanabilir. İç içe girmiş bu iki fonksiyonun

sağlanmasında çok sayıda faktörün karmaşık etkileşimi rol oynamaktadır.

2.2.1.Kontinans fizyolojisi:

Anal kontinansın devamlılığında internal ve eksternal sfinkter mekanizmaları,

rektal duyum ve rektal kapasite, anorektal yüksek basınç bölgesi, anorektal açı (flep-

valv mekanizması), anal ve rektal refleksler, kolon pasaj hızı ve dışkı hacmi,

hemoroidal yastıkcıklar, normal bilinç düzeyi gibi pek çok faktör rol oynar.

Elektrofizyolojik ve manometrik incelemeler sonucu, cerrahi anal kanal içinde 2-5

cm’lik bir yüksek basınç bölgesi tespit edilmiştir. İstirahatte belirgin olan bu basınç

zonunun internal anal sfinkter, eksternal anal sfinkter ve puborektal kasın koordine

etkileşimi sonucu geliştiği ve anal kontinanstan sorumlu faktörlerin en önemlisi olduğu

savunulmaktadır.

İnternal anal sfinkter istirahatte dahi maksimal kontraksiyon halindedir. İstirahat

halindeki anal kanal basıncının %85’inden sorumludur. Eksternal anal sfinkter ise

istemli bir kas olup, istirahat basıncının %15’inden, inkontinansın istemli

geciktirilmesinde sıkıştırıcı basıncın %80’inden sorumludur.

İstirahat halinde puborektal kasın tonik kontraksiyonları anorektal bileşkenin öne

ve yukarı doğru yer değiştirerek açılanmasına neden olur. Yaklaşık 90 derecelik bu açı

rektum ön duvarının anal kanal girişini valv şeklinde kapatır ve kontinansa yardımcı

olur.

Anal kanal yukarıdaki etkileşimler sayesinde normal fizyolojik koşullarda

kapalıdır ve rektum boştur. Anal kanal dışı tüm sindirim sisteminde olduğu gibi rektum

da gerilmeye karşı duyarlıdır. Anal verjden yaklaşık 15 cm proksimale kadar olan

10

rektum bölümünün distansiyonu dolgunluk hissi yaratır ( rektal tip duyum). Yapılan

çalışmalarda rektal dolgunluğun ilk hissedilme hacminin 11-86 ml arasında değiştiği

gösterilmiştir. Bu değer 200 ml’ye ulaştığında aciliyet doğar. Maksimum tolere

edilebilir hacim 220-500 ml arasında değişmektedir.

Rektumun distansiyonu neticesinde internal anal sfinkter refleks olarak gevşer

( rektoanal inhibitör refleks ) ve rektal içerik proksimal anal kanal ile temas eder.

Transizyonel zondaki epitel düzeyindeki ısıya duyarlı reseptörler aracılığı ile içeriğin

katı, sıvı, gaz şeklinde ayrımı yapılır ( örnekleme tepkisi ). İnternal anal sfinkterin

refleks olarak gevşemesi sırasında eksternal anal sfinkterde refleks olarak

kontraksiyona geçer ( rektoanal kontraktil refleks ) ve kontinans sağlanır. Bu aşamada

defekasyon istenmiyorsa, internal anal sfinkter yavaş yavaş tonik kontraksiyonuna

döner ve içerik tekrar rektuma gönderilerek kontinans sağlanmış olur. Kontinansta

rektal dolum hızı ve dolma miktarı da önemlidir. Kolon pasajı rektoanal uyumu

bozacak hızda olur ise geçici inkontinans görülebilir7, 8, 9, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23.

2.2.2.Defekasyon fizyolojisi:

Sigmoid kolonda intraluminal basınç yeterince arttığında gaitayı rektuma doğru

ilerleten peristaltik dalgalar başlar. Rektumun genişlemesi ve rektal dolgunluk hissinin

(rektal duyum) oluşması ile levator ani kasındaki gerilmeye duyarlı baroreseptörler

uyarılır. Neticede rektoanal inhibitör ve rektoanal kontraktil refleksler doğar.

Proksimal anal kanala geçen feçesin içeriği belirlendikten sonra sosyal durum uygun

ise defekasyon başlatılır.

Diafragma ve abdominal kasların kontraksiyonu ile intraabdominal basınç

arttırılırken, puborektalis kası gevşer. Pelvik taban aşağı doğru yer değiştirirken

anorektal açı düzleşir ve anal kanalın boyu kısalır. Böylece fekal içeriğin distale

geçmesine izin verilir. Valsalva manevrası ile karın içi basıncın daha da arttırılması ve

rektumun sirküler kas kontraksiyonlarının yardımı ile eksternal anal kanal basıncı

yenilir ve defekasyon gerçekleşir. Boşalmayı takiben internal anal sfinkter, eksternal

anal sfinkter ve puborektal kas tonik aktivitelerine dönerler7, 8, 9, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24.

11

2.3. Etyoloji:

Anal kontinans intakt duyu ve motor innervasyon ile anatomik olarak intakt

sfinkter kompleksi ve pelvik taban fonksiyonu gerektirir. Kontinans fizyolojisi için

mutlak olan bu nöromuskuler faktörlerin bir ya da bir kaçının fonksiyonel ve/veya

yapısal bozukluğu değişik derecelerde inkontinans ile sonuçlanır. Anal inkontinans

etyolojisinin klasifikasyonu Tablo 1’de görülmektedir.

Anal inkontinans olguların çoğunda multifaktöryeldir ve en sık görülen formu

nörojenik inkontinanstır. Pudental sinirin ve sakral pleksustan köken alan motor

sinirlerin aşırı gerilmesi ( stretch injury ) ve basıya maruz kalması; sinirlerin iletim

bozuklukları ve innerve edilen kasların gevşemesi ile sonuçlanır. Bu mekanizma ile

oluşan pudental nöropati ve perineal çökme sendromu, sıklıkla uzamış vajinal

doğumlar, anismus, kronik konstipasyon gibi dışkılama alışkanlığı bozukluklarına eşlik

eder. Hastalarda sfinkter bütünlüğü anatomik olarak bozulmamıştır. Bununla birlikte

anal kanaldaki yüksek basınç bölgesinin kaybolduğu ve anorektal açının genişlediği

gözlenir. İlerleyici hasar sonucunda inkontinans kaçınılmaz olur.

Anorektal cerrahi girişim veya obstetrik travmaya ikincil gelişen anatomik

sfinkter defektleri, anal inkontinansın ‘cerrahi olarak düzeltilebilir’ nedenlerinin en sık

görülenleridir. Bu grup hastalar genel olarak daha gençtir23, 25, 26.

Kompleks anal fistül cerrahisi, eksternal anal sfinkterin yaralanması sonucu anal

inkontinansa yol açan en yaygın operatif girişimdir. Sfinkter kasının bir kısmının

uygun şekilde ayırımına dikkat edilmesinden sonra bile hastaların %34’ünde anal

inkontinans geliştiği rapor edilmiştir27. Benzer şekilde anal fissür tedavisinde sfinkter

germe, hemoroid tedavisinde manuel dilatasyon ve yabancı cisim travmaları da sık

etkenlerdendir13, 24, 25.

Kadınlarda sfinkter defektlerine bağlı anal inkontinansın ana etyolojik nedeni

vaginal doğum travmasıdır. Vaginal doğum sırasında sfinkter hasarı oluşturacak

ciddiyette perine yaralanmaları %0.6- 9 oranında görülür. Üçüncü ve dördüncü derece

perine yırtıkları anal sfinkter kompleksinin rüptürüne neden olur ve bu olguların

%58’inde anal inkontinans gelişir. Primer onarım sonrasında olguların %54-88’inde

sonografik olarak sfinkter hasarının devam ettiği tespit edilmiştir4, 5. Bu tip ağır

12

yaralanmalar forseps veya vakum ekstraksiyon ile müdahale edilen primipar

kadınlarda daha sık gözlenmektedir 4, 5, 6, 28, 29, 30, 34.

Konjenital anomaliler cerrahi pratikte az rastlanan inkontinans nedenlerindendir.

İmperfore anüs, aganglionik megakolon, spina bifida, meningosel, myelomeningosel

gibi anormalliklere bağlı cerrahi girişim uygulanmış kişilerde anal inkontinans sıklıkla

tabloya eşlik eder. Anal rekonstrüksiyona adaptasyon yetersizliği, anorektal duyum ya

da kolon motilite bozuklukları bu vakalarda başlıca inkontinans nedenleridir 13, 31, 34.

Tablo 1. Anal inkontinans etyolojisinin klasifikasyonu25

A- Anormal sfinkter mekanizması veya pelvik taban 1- Anotomik sfinkter defekti a- Travmatik .Obstetrik: 3. veya 4. dereca perine yırtıkları, epizyotomi komplikasyonları, forseps yaralanmaları .Anorektal cerrahi: Anal fistül cerrahisi, hemoroidektomi, sfinkterotomi, dilatasyon b- Neoplastik c- İnflamatuar 2- Pelvik taban denervasyonu a- Primer ( idiopatik nörojenik inkontinans ) .Pudental sinir nöropati .Kronik ıkınma .Desending perineal sendrom .Vaginal doğumlar b- Sekonder .Spinal kord, cauda equina , pelvik taban sinirlerinin hasarı .Diabetik nöropati 3- Konjenital anomaliler a- Spina bifida b- Meningomyelosel c- İmperfore anüs 4- Diğerleri; yaş, rektal prolapsus B- Yetersiz rektal duyu 1- Nörolojik durumlar: a- Demans b- Serebrovasküler olaylar c- Tabes dorsalis

13

Tablo 1. Devamı

d- Multiple skleroz e- Kazalar; beyin, spinal kord, kauda equina f- Neoplaziler; beyin, spinal kord, kauda equina g- Sensorial nöropati 2- Overflow inkontinans a- Fekal impaksiyon b- Enkomprezis c- Psikotropik ilaçlar d- Antimotilite ilaçlar C- Yetersiz rezervuar kapasite veya komplians 1- İnflamatuar barsak hastalıkları 2- Sfinkter koruyucu ameliyatlar .Aşağı anteriör rezeksiyon .Koloanal anastomoz .İleorektal anastomoz .İleoanal rezervuar 3- Rektal iskemi 4- Kollagen vasküler hastalıklar a- Skleroderma b- Dermatomyozit c- Amiloidoz 5- Rektal neoplaziler 6- Ekstrensek rektal bası D- Dışkı kıvamının değişmesi 1- İrritabl barsak sendromu 2- İnflamatuar barsak hastalıkları 3- İnfeksiyöz diyare 4- Laksatif suistimali 5- Malabsorbsiyon sendromları 6- Kısa barsak sendromu

7- Radyasyon enteriti

Rektal prolapsuslu olguların %50-60’nda anal inkontinans gözlenir. Mekanizması

tam olarak bilinmemekle birlikte kronik gerilme ve ıkınmanın nörojenik pelvik taban

disfonksiyonuna neden olduğu sanılmaktadır. Bunu destekler şekilde elektromyografide

( EMG ) anal sfinkterlerde ve pelvik tabanda denervasyon, manometrik çalışmalarda

14

anal kanal basınçlarında azalma ve anorektal açıda düzleşme tespit edilmiştir. Olguların

yarısında prolapsusun düzeltilmesi inkontinans semptomlarını düzeltir17, 24, 25, 32, 33, 34, 35.

Diyabetli hastalarda somatik ve otonomik denervasyon sonucu özellikle iç anal

sfinkterde gelişen fonksiyon bozukluğu inkontinans ile sonuçlanabilmektedir.

Ülseratif kolon, crohn gibi inflamatuar barsak hastalıklarında anal tutulum, anal

bölge kanserleri, rektum kanseri ve özgül olmayan rektitler inkontinans ile

sonuçlanabilir.

Multiple sklerozis, tabes dorsalis, spinal kord tümörleri ve yaralanmaları, kauda

equina lezyonları gibi nörolojik hastalıklar; barsak kontrolünü etkileyerek, eksternal

anal sfinkter ve levator ani kaslarının dejenerasyonuna neden olarak inkontinansa yol

açabilmektedir.

Laksatiflerin uygunsuz süre ve dozda kullanımı inkontinans nedenlerindendir. Bir

yıldan uzun süre ilaç kullanımı kaslarda atrofiye neden olabilmekte ve bu hastalarda

sfinkter girişimleri başarısız olmaktadır. Fekalomlar aşırı rektal distansiyon ve

sfinkterlerde refleks relaksasyon sonucu overflow inkontinansa neden olur. Yine

hızlanmış kolon pasajı, aşırı ve ani artan rektal basınç ve eksternal sfinkterde

önlenemeyen refleks relaksasyon sonucu dairelerde de geçici anal inkontinans

görülebilir. Tedavi etyolojiye yönelik olmalıdır3, 12, 13, 17, 18, 19, 20, 23, 25, 34.

2.4.Tanısal yaklaşım:

İfade edilmesi güç semptomları nedeni ile cerrahi pratiğe yansıyandan daha

yüksek insidansa sahip olan anal inkontinansın değerlendirilmesinde en önemli ve belki

en zor olan iyi bir anamnez alınmasıdır. Ayrıntılı bir anamnez eksiksiz bir fizik

muayene ile birleştirildiğinde, çoğu hastada inkontinans nedeni belirlenebilir. Son

aşama, tanıyı doğrulamak, pelvik anatomiyi ve anorektal fonksiyonları değerlendirerek

rekonstrüktif cerrahi ya da konservatif tedavi kararını destekleyecek fizyolojik ve

radyolojik çalışmaları yapmaktır.

15

2.4.1.Klinik değerlendirme:

Anamnez alınırken hastaların kendilerini ve şikayetlerini çok açık ifade

edemeyecekleri göz önüne alınarak dikkatli olunmalıdır. İnkontinansın ne zaman ve

nasıl başladığı, sıklığı, karakteri ve belki de en önemlisi hastanın yaşam kalitesini nasıl

etkilediği belirlenmelidir.

Pelvik diyafram fonksiyonlarındaki bozukluğun genellikle ilk semptomu olan

üriner inkontinansın tabloya eşlik edip etmediği sorgulanmalıdır.

Erken perineal sendromlarda gerekli rahatlama olmaksızın dışkılama tarzında bir

şikayet söz konusudur. Anal inkontinansa yönelik ilgi ve deneyimlerin artışı ile

hastaların rahatsızlık olarak dile getirdiği kabızlık tanımı da değişmiştir. Günümüzde

haftada 1-2 kez zorlanmadan defekasyon normal kabul edilirken, hergün ancak ciddi

efor ve rahatsızlık hissederek dışkılama kabızlık olarak kabul edilmektedir. Bu durum

göz önünde bulundurularak normal barsak alışkanlığının sorgulanması gerekmektedir.

İlk defekasyon hissi, defekasyon eylemi ile ilgili faktörler ( aşırı ıkınma, ani tuvalet

ihtiyacı, tuvalette kalış süresi, ağrılı defekasyon, parmakla müdahale vb.), medikal

tedavi ihtiyacı duyulup duyulmadığı belirlenmelidir.

Psödoinkontinansı ekarte etmek için daha önceden tanı koyulmuş anal fistül,

hemoroid, rektal mukozal prolapsus, anorektal venereal hastalıklar sorgulanmalı,

geçirilmiş anorektal cerrahi veya obstetrik girişimlere yönelik ayrıntılı bilgi alınmalıdır.

Hastaların diyabet gibi nöropatiye sebep olan dahili hastalıklar ve nörolojik

hastalıklar yönünden irdelenmesi tanı ve tedaviyi yönlendirmede yol gösterici olacaktır.

Perineal ağrı, kalça ve sırt ağrısı, alt ekstremitelerde motor ya da duyusal belirtilerin

eşlik ettiği bir inkontinansta nörolojik lezyon varlığı öne çıkacaktır.

Kullanılan ilaçlar, diyet alışkanlığı, yakın zamanda geçirilmiş gastroenterit,

radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulamaları ve cinsel yaşam ayrıntılı olarak

sorgulanmalıdır. Sonuçta inkontinansın hastanın sosyal ve psikolojik yaşamı üzerine

etkisi belirlenmelidir.

Genel fizik muayene; inspeksiyon, rektal tuşe ve sigmoidoskopiyi içeren

anorektal muayene ile tamamlanmalıdır.

16

Perianal bölgenin muayenesinde hasta ve hekim için en rahat pozisyon sol lateral

sims pozisyonudur. Anal muayene hasta istirahat halinde iken, ıkındırılarak ve

sfinkterlerini kasması söylenerek yapılan dikkatli bir inspeksiyon ile başlar. Hasta

istirahat halindeyken açık ve gevşek anüs, perianal irritasyon bulguları, geçirilmiş

cerrahi veya obstetrik travmaya bağlı skarlar, mukozal prolapsus, perianal akıntı varlığı,

prolabe hemoroidler, fistül ağızları görülebilir. Daha sonra hastaya makatını sıkması

söylenerek sfinkter kasılması gözlenir. Anüste hareket gözlenmemesi sfinkter

yetersizliğinin göstergesidir. Rektal prolapsus varlığını gözlemek ve pelvik taban kas

yapısını değerlendirmek amacıyla hasta ıkındırılır. Anal bölgenin distale doğru 2-3

cm’den fazla deplase olması nörojenik inkontinansı düşündürür.

Son olarak perianal duyu ve anal kasılma refleksi değerlendirilir. Dokunma veya

iğne batmasına karşı duyusal bozukluk ve sfinkter kontraksiyon kusuru varlığında

pudental nöropati veya kauda equina lezyonu akla gelir ve bu durum cerrahi onarımın

başarısız olabileceğinin göstergesidir.

Rektal tuşe ile anal kanal ve rektum duvarının durumu, varsa lezyonun büyüklüğü,

lokalizasyonu, overflow inkontinans nedeni olan fekal impaksiyon ve rektosel varlığı,

sfinkter tonusu ve sıkma basıncı hakkında doğru ve yeterli bilgi almak mümkün olur.

Aynı zamanda puborektal kasın ve anorektal halkanın muayenesi yapılmış olur.

Anoskop ve fleksible sigmoidoskopi organik lezyonların ekarte edilmesi ve

inkontinanslı bir hastanın ilk değerlendirmesinin tamamlanması için mutlaka

yapılmalıdır.

2.4.2.Fizyolojik ve radyolojik tanı yöntemleri:

Klinik değerlendirme; hastalığın medikal ya da cerrahi tedavi kararını belirlemede

olduğu kadar, uygulanacak cerrahi prosedürün başarı şansı hakkında da gerçekçi bir

yaklaşım sağlayacak özel testler ile tamamlanır. Bu amaçla kullanılan başlıca

yöntemler tablo-2’de gösterilmiştir. Bununla birlikte bilinen bir etyolojik neden

varlığında objektif bir karara varmak için anorektal manometre, pudental sinir terminal

motor latensi, elektromyografi ve endoanal ultrasonografi sıklıkla yeterli olmaktadır.

Sıklıkla araştırma amaçlı kullanılan diğer tanı yöntemleri, idiopatik anal inkontinanslı

hastalar için geniş bir değerlendirme olanağı sağlamaktadır25, 34, 36, 37, 38, 39, 46.

17

Tablo-2. Anal inkontinans tanısında kullanılan yöntemler

Elektrofizyolojik çalışmalar

Kontinans testleri Anorektal manometre EMG Elektrostimülasyon teknikleri

PNTML Spinal latensi

Anal mukozal elektrosensitivite Termal sensitivite

Radyolojik çalışmalar

Anal endosonografi

Endoluminal MRI

Defekografi

2.4.2.1.Anorektal manometre

Uygulama ve yorumlamaya yönelik standart bir metodun olmadığı bu yöntem

birkaç seri ölçümden oluşur. Objektif olarak anal kanal istirahat ve sıkma basınçlarının

ölçümüne olanak sağlar. Ayrıca anal sfinkter fonksiyonları, rektal sensasyon, rektoanal

inhibitör refleks, yüksek basınç bölgesinin uzunluğu ve rektal komplians da

değerlendirilebilir. Tablo-3’te anal kanal basınçları ve rektal sensasyonun anal

manometredeki normal referans değerleri görülmektedir.

Anal kanal basıncını ölçmede su veya hava dolu balonlar, su dolu perfüzyon

kateterleri, manşon kateterler veya basınç transüderleri gibi farklı sistemler

kullanılabilir. Manometre sol lateral pozisyonda sabit teknik, manuel veya

sabit pull-trough teknik, devamlı pull-trough teknik kullanılarak

gerçekleştirilebilir3, 19, 20, 24, 36, 37, 39, 41.

Göreceli olarak daha basit bir yöntem olan hava veya su dolu balon sistemleri

ışınsal bir profil sağlamadığından istirahat ve sıkma basınçlarının global olarak

ölçümüne olanak sağlar. Su perfüzyon sistemleri rektum ve anal sfinkterlerin durumunu

daha iyi belirler. Ancak hastanın pozisyonu nedeniyle ambulatuar çalışmalara olanak

vermez. Mikrotransüderler pahalı ve uygulamada frajil olmalarına karşın ambulatuar

ölçümler sağlarlar. Yine de tüm teknikler içinde ucu açık sürekli su perfüzyonlu

kateterler hata payı en düşük olanı ve en yaygın kullanılanlarıdır3, 25, 32, 34, 37, 38, 40, 42, 53.

18

Tablo-3. Anal manometri ve rektal duyumun referans değerleri3

Anal manometre Referans aralığı Maksimum istirahat basıncı 40-80 mmHg Maksimum sıkma basıncı 80-160 mmHg Rektal duyum İlk ( eşik ) duyum 20-40 ml Defekasyon hissi 80-200 ml Maksimum tolere edilen volüm 110-480 ml

2.4.2.2.Elektromyografi ( EMG )

Puborektal kas ve dış anal sfinkterin nöromuskuler bütünlüğünün

değerlendirilmesi amaçlanır. Dinlenme, istemli sfinkter kasılması, ıkınma ve çeşitli

refleksler sırasında pelvik taban motor ünitelerinde gerçekleşen elektriksel aktivite

kaydedilir. Amaç sfinkteri haritalandırarak sfinkter zararlanmasını belirlemek, motor

ünitelerin çalışması ile kontraksiyon veya relaksasyon varlığını saptamak ve sinir

uyarılmasını gösteren denervasyon-reinnervasyon durumunu göstermektir.

Çizgili pelvik taban kaslarının elektromyografisi, konsantrik iğne EMG, tek lifli

EMG ve yüzey EMG tekniklerinden birisi kullanılarak yapılabilir. Konsantrik iğne

EMG obstetrik, cerrahi veya diğer travmatik nedenlere bağlı sfinkter yaralanmalarında

uygun cerrahi girişimin planlanması için, dış anal sfinkterin haritalandırılmasında

kullanılır. Tek lif EMG lif yoğunluğunun tespitine olanak sağlar. Denervasyon ve

takiben reinnervasyonun değerlendirilmesinde en iyi yöntem olmakla birlikte,

konsantrik EMG’ye oranla daha iyi bir klinik yönetim imkânı sağlamaz. Ayrıca daha

invaziv ve ağrılı bir uygulamadır. Yüzey EMG geniş bir alandaki elektriksel aktiviteyi

göreceli olarak kabaca ölçen bir tekniktir. Sıkma basıncı düşük hastalarda hasarın kas

ya da sinir kökenli olduğunu ayırtedebilir. Hastalar tarafından kolay tolere edilir ve

infeksiyon riski daha azdır. Biofeedback tedavisinde görsel ve işitsel sinyal

sağlayabilir3, 25, 36, 37, 39, 42, 43, 46, 53, 54.

19

2.4.2.3.Pudental sinir terminal motor latensi ( PNTML )

Dış anal sfinkterin motor, perinenin duyusal innervasyonunu sağlayan pudental

sinirin fonksiyonunu araştırmak amacıyla kullanılan standart bir testtir. Pudental sinirin

transrektal stimulasyonu ile yapılır.

İdiopatik anal inkontinansta PNTML uzaması önemlidir ve nörojenik inkontinans

lehine yorumlanır. PNTML uzaması pudental sinir lezyonunu göstermekle birlikte,

normal latensler sinir hasarını ekarte ettirmez. Bu inceleme sfinkterin nörolojik

statüsünü değerlendirir. Cerrahi prosedürün ameliyat sonrası sonucu hakkında iyi

tahmin sağlar ve sfinkter onarım adaylarında yapılması faydalıdır. Nöropati varlığında

başarı oranı % 10 iken yokluğunda % 80’i bulmaktadır3, 36, 37, 39, 44, 45.

2.4.2.4.Spinal stimülasyon:

Spinal stimülasyon testi inkontinans nedeni olarak kauda equina hasarının

varlığını gösterir. İdiopatik anal inkontinanslı hastaların %23’ünde L1 - 4 arasında

kauda equina’da iletim gecikmesi söz konusudur3, 25.

2.4.2.5.Defekografi:

Defekasyon eyleminin radyolojik olarak görüntülenmesine olanak sağlar. Anal

inkontinans için primer tanı testi değildir. Aşırı perineal çöküklük sendromu, rektal

prolapsus varlığı, rektosel veya internal intusepsion şüphesinde; anal kanal

uzunluğunun tespiti, anorektal açının ve perineal çöküklüğün ölçülmesi amacıyla

uygulanır. Rektuma doldurulan 50 ml baryum ve 200 ml baryum pastasının dinlenme,

sıkma ve maksimum itme esnasındaki statik görüntüleri floroskopik olarak tespit edilir.

Boşaltım eylemi videoya kaydedilerek anormalliklerin değerlendirilmesi sağlanır.

Defekografi özellikle tıkayıcı tipte kabızlığı ya da boşaltım sorunu olan kişilerde sıkça

kullanılır3, 15, 25, 46.

20

2.4.2.6.Endoanal ultrasonografi ( USG ):

Anorektal bölge anatomisinin değerlendirilmesinde en ayrıntılı inceleme yöntemi

endoanal USG’dir. İnternal sfinkter, eksternal sfinkter, puborektal kas ve rektovaginal

septum morfolojisinin iki boyutlu görüntüsünü sağlar. Fizik muayene ile saptanamayan

sfinkter defektlerinin tespitine olanak sağlar. Özellikle doğum travmasına bağlı kas

yırtıklarının tespiti ve cerrahi olarak düzeltilebilir olup olmadığının belirlenmesinde en

uygun tanı yöntemi olarak gösterilmiştir. Sfinkter onarımından sonra sonuçların

değerlendirilmesinde de efektif bir tekniktir. Tanısal amaçlı kullanılan diğer fizyolojik

ve anatomik yöntemlerle kıyaslandığında birçok avantajı vardır. Ağrısızdır, herhangi

bir ön hazırlık ve sedasyon gerektirmediğinden hasta tarafından kolay tolere edilir.

Manyetik rezonans ve komputerize tomografiye kıyasla daha ucuzdur, portatiftir ve

radyasyon maruziyetine neden olmaz3, 13, 25, 34, 46, 47, 48.

2.4.2.7.Endoluminal Manyetik Rezonans Görüntüleme:

Sfinkter lezyonlarının tespitinde, karakterizasyonunda ve optimal tedavi

seçeneğinin belirlenmesinde en güvenilir tekniklerdendir. Perianal fistül ve anal stenoz

haricinde iyi tolere edilir ancak pahalı bir yöntemdir3, 25, 34, 49.

2.5.Tedavi:

İnkontinans tedavisinde alternatif yöntemler gün geçtikçe artmaktadır. Endoanal

USG ve anorektal fizyolojik testlerin kullanıma girmesi ile pelvik taban anatomi ve

fizyolojisini daha iyi değerlendirmek ve uygun tedavi yöntemine karar vermek

mümkün olmuştur. Uygun hasta seçimi başarıda anahtar rol oynar.

Hastanın yaşam kalitesini göreceli olarak daha az etkileyen minör

inkontinanslarda medikal tedavi ve biofeedback ile inkontinans belirtilerinin sıklığı ve

şiddeti azaltılabilir. Bununla birlikte uzun zamandır inkontinansı olan, konjenital

malformasyon, travma, nörolojik bozukluk olgularında tedavi zor bir meydan

okumadır. Seçilecek cerrahi prosedür etyolojiye yönelik olmalıdır. Tedavi seçenekleri

Tablo.4.’de görülmektedir.

21

Tablo 4. Anal inkontinans tedavi seçenekleri

Konservatif tedavi Diyetin düzenlenmesi Medikal ajanlar Perineal egzersiz Biofeedback tedavi Perianal enjeksiyon Anal tıkaç Cerrahi tedavi Anorektal kas onarımı Primer sfinkter onarımı Apozisyon Plikasyon Overlapping sfinkteroplasti Pelvik taban onarıcı girişimler Postanal onarım Levatoroplasti Total pelvik onarım Neosfinkter prosedürleri Statik anal sfinkter Gluteus maksimus transpozisyonu Gracilis transpozisyonu Anal serklaj ( Thiersch ) Dinamik anal sfinkter Stimüle gracilis Yapay anal sfinkter sfinkteri Sakral sinir stimülasyonu Kolonik konduit Fekal diversiyon

2.5.1. Konservatif Tedavi Yöntemleri:

Hastalara uygun bir diyet ve düzenli bir defekasyon alışkanlığı kazandırılması ilk

basamak olmalıdır. Diyareye neden olabilecek gıdalardan kaçınmak, dışkıyı

katılaştıran besinleri tüketmek ve yüksek lifli diyet sfinkterler tarafından daha kolay

kontrol edilebilen kıvamlı bir dışkı sağlar. Yeterli miktarda sıvı alınması ve defekasyon

22

için yeterli zaman ayrılması, aşırı ıkınma sonucu ileride oluşabilecek perineal çökmeyi

önlemek için önemlidir.

Kolon geçiş süresinin uzatılabilmesi, su emiliminin arttırılabilmesi, sfinkter

relaksasyonunun önlenmesi veya tonusunun arttırılması amacıyla medikal preparatlar

denenebilir. Pelvik taban kaslarının ve dış anal sfinkterin tonusunu arttırmaya yönelik,

perineal egzersiz ve fizik tedavi programları yaptırılabilir.

Biofeedback tedavi: Güvenli, noninvaziv ve göreceli olarak ucuz bir alternatif

tedavi yöntemidir. İstemli sfinkter aktivitesini ölçmek için hastanın anüsüne balonlu

bir sonda yerleştirilir. Düzenek, işitsel veya görsel uyarı veren bir monütöre bağlanır.

Hasta sfinkterini kasıp, anal basıncı arttırdığında oluşan uyarı gözlenir. Böylece

hastanın bu yanıtı geliştirmesi için egzersiz yapmasına olanak sağlanmış olur. Egzersiz

ile eksternal anal sfinkter tonusunun arttırılması, rektal duyumun geliştirilmesi ve

rektal distansiyona karşı sfinkter yanıtının artması sağlanır. Başarı; hasta motivasyonu,

rektal duyu kapasitesinin varlığı ve kasılabilen sfinkter varlığı ile koroledir. Sfinkter

simetrisi ve rektal kapasitenin korunduğu vakalarda başarı oranı %60’lara

ulaşmaktadır12, 18, 25, 34, 46, 50, 51, 54.

Son yıllarda perianal injeksiyon yöntemi ile artifisyel sfinkter uygulaması rağbet

görmektedir. Bu yöntemle erken dönem başarı şansı yüksek olmakla birlikte uzun

dönemde tekrarlayan injeksiyonlar gerekmektedir. Otolog yağ dokusu, submukozal

politetrafloroetilen, kollojen ve silikon içerikli implantlar bu amaçla kullanılan başlıca

materyallerdir52.

2.5.2.Cerrahi tedavi:

Anal inkontinans önemli sonuçları olan ve kesin tedavisi için çaba harcanması

gereken sosyal bir durumdur. Bilinen en etkili tedavi yöntemi cerrahidir. Anal

sfinkterlerde anatomik defekti bulunan ve yeterli rezidüel kas kitlesi olan, ancak

nörolojik innervasyonu sağlam olan pek çok hasta primer sfinkter onarım teknikleri ile

başarılı şekilde tedavi edilir. Sağlam sfinkter mekanizması ile birlikte pudental sinir

gerilme tipi harabiyeti olan olgular pelvik taban onarıcı girişimlerden yarar görür.

23

Konjenital anorektal malformasyonlar, nöromusküler dejenerasyona bağlı olgular,

masif travma ve enfeksiyon gibi sfinkter mekanizması hacminin ileri derece bozulduğu

son dönem inkontinansı olan hastalar ile anorektal kas onarım tekniklerinin başarısız

olduğu olgularda statik ve dinamik neosfinkter prosedürleri stomaya terapödik bir

alternatif olarak denenmelidir. Bu amaçla unilateral veya bilateral iskelet kas

transpozisyonları, anal çevirme prosedürleri ve yapay anal sfinkter implantasyonu

kullanılabilecek girişimlerdir.

2.5.2.1.Anorektal kas onarım teknikleri:

Apozisyon: eksternal anal sfinkterin mobilizasyonu, skar dokusunun eksizyonu ve

kasın uç-uca anastomozu ile gerçekleştirilir.

Overlap sfinkteroplasti: Primer sfinkter onarımları, travmatik sfinkter defekti

bulunan, ancak pelvik diyafram ve sfinkterlerin nörolojik innervasyonu sağlam olan

hastalarda tercih edilen tedavi yöntemleridir. En çok kabul gören overlapping

sfinkteroplasti, ilk kez Parks ve McPartlin tarafından 1971 yılında uygulanmış ve

1977’de Slade tarafından modifiye edilmiştir. Operasyonda eksternal anal sfinkter

hasarlanma noktasından serbestleştirilir ve bağ dokusu ortasından kesilir. Sfinkterin

bağ dokusu uçları üst üste gelecek şekilde dikilir. Bu yöntemle temas olasılığı arttırılır

ve sütürlerin bozulma olasılığı azalmış olur.

Şekil 1. Overlap sfinkteroplastinin şematik resmi46.

24

Plikasyon: ilk kez 1940 yılında Blaisdell tarafından uygulanan izole plikasyon

yöntemleri sınırlı yarar sağlamıştır. Bu teknikte eksternal anal sfinkter ve puborektalis

anteriörde yüzeyelleştirilir. İncelmiş sfinkter S şekline getirilip sütüre edilir. Sfinkter

bölünmediğinden, sfinkter mekanizması ve perineal cisme hacim etkisi

sağlanmaktadır.

Postanal Onarım ( Park’s prosedürü ): Pelvik tabanı onarıcı girişimler,

pudental nöropati sonucu gelişmiş kas gevşekliğinin neden olduğu inkontinans

cerrahisinde kullanılan yöntemlerdir. Bu hastalarda sıklıkla anatomik sfinkter defekti

yoktur. 1975 Yılında Parks’ın tanımladığı post anal onarım en sık kullanılanıdır. Post

anal onarım, anorektal açıyı düzeltmek amacıyla posteriör sirkümanal kesiyle

intersfinkterik mesafeden yapılır. Anorektal bileşkenin arkasında puborektal kas lifleri

yaklaştırılır. Daha sonra eksternal anal sfinkterde posteriörde derinden yüzeyele

daraltılır. Bu yöntemle fizyolojik anal kanal uzunluğunun ve anal istirahat

basınçlarının arttığı gösterilmiştir. Ancak fonksiyondan ziyade anatomiyi düzeltmeye

yönelik bir girişim olduğundan uzun dönem sonuçları aynı başarıyı göstermemiştir25.

Şekil 2. Postanal onarımın şematik resmi46.

25

Levatoroplasti: Pelvik tabanın anterior orta hatta plikasyonu esasına dayanan bu

yöntemde, transvers perineal kesiyle rektovajinal septuma ulaşılır ve levator ani kasları

bulunarak aralıklı dikişlerle karşılıklı yaklaştırılır. Perine tabanını güçlendirerek anal

tonusu arttırmak hedeflenir. Operasyonun uzun dönem sonuçları tartışmalıdır46, 55.

Şekil 3. Levatoroplasti ameliyatının şematik resmi46.

Total Pelvik Onarım: Postanal onarımın anterior levatroplasti ile birlikte

uygulanmasına total pelvik onarım denir. İki tekniğin birleştirilmesi ile operasyon

sonrası inkontinans skorlarının daha iyi olduğu bildirilmiştir46, 56.

2.5.2.2.Neosfinkter prosedürleri:

Son dönem anal inkontinans tedavisinde kas grefti 100 yılı aşkın süredir

kullanılmaktadır. Chetwood’un 1902 yılında Gluteus maksimus kasını kullandığını

bildirmesinin ardından sıkça kullanılan bu teknik Schoemaker ve Bistrom tarafından

geliştirildi. 1952 Yılında Picknell tarafından tanımlanan Gracilis transpozisyonu, kasın

kolay ulaşılabilirliği ve tamamen mobilize olması nedeni ile popülarite kazandı.

Pubokoksigeus, transvers perineal kaslar, Gluteus maksimus flepleri, palmaris longus

26

ve sartorius kasları benzer amaçlar için kullanıldı. Ancak sonuçlar tatmin edici

olmadı25. Dinlenme ve sıkma basınçlarında yeterli iyileşme sağlayamayan teknikler,

1963 Yılında Caldwell tarafından stimülasyon veren elektrot implantasyonunun

bildirilmesi ile yeniden gündeme geldi57.

Anal serklaj ( Thiersch ): İlk kez 1891 yılında Carl Thiersch tarafından

tanımlanan bu yöntem orijinal olarak rektal prolapsus tedavisinde kullanılmıştır.

Bununla birlikte primer onarım yapılamayacak kadar ciddi sfinkter yaralanmalarında

sfinkter mekanizmasını desteklemek için uygulanmıştır. Anal kanalı daraltmak için cilt

altına sirküler, absorbe olmayan bir materyal yerleştirilmesi esasına dayanır. Bu amaçla

gümüş tel, çelik tel, naylon, Mersilen, Dakron, Polypropylene mesh, Teflon, fasya lata,

silikon bant ve kauçuk kullanılabilir. Daha tatmin edici sonuçları bulunan girişimlerin

olması nedeni ile günümüzde yaşlı, yüksek riskli, diğer ameliyat prosedürlerini kabul

etmeyen hastalar için bir alternatif olarak kullanılmaktadır15, 18, 59.

Gluteus transpozisyonu: Gluteus maximus kasının medial segmentleri tek taraflı

veya bilateral olarak anal kanal çevresine sarılarak serbest uçlar konturlateralde

sütürlenir. Sfinkter rekonstrüksiyonunda sinir iletimi bozulmamış bir kas

kullanıldığından dinlenme ve ıkınma basınçları arttırılmış olur. Morbiditesi yüksek olan

bu tekniğin etkinliği, elektriksel uyarı uygulandığında bile düşük bulunmuştur34, 46, 58.

Gracilis transpozisyonu: Bacağın addüksiyonunu sağlayan grasilis kası, uyluk iç

yüzüne yapılan 3 kesi ile, nörovasküler bağlantıları korunarak serbestleştirilir. Perianal

bölgede yapılan 2 lateral veya tek bir anterior kesi yardımıyla oluşturulan tünelden

geçirilerek anüs etrafına sarılır ve karşı tuber iski koluna tespit edilir. Yeni sfinkterin

gerginliği bir dilatatör ya da parmak aracılığı ile kontrol edilir. Kasın istemli kasılması

sıkma basıncında artışa ve kontinansta düzelmeye neden olur.

Yapılan elektrofizyolojik çalışmalar; sürekli elektriksel uyarıya maruz kalan çizgili

kas liflerinin zamanla çabuk yorulmayan ve daha uzun süreli kasılabilen tip 1 liflere

dönüştüğünü göstermiştir. Buna dayanarak geliştirilen dinamik grasiloplastide, kasın

elektriksel uyarımını sağlamak için 2 adet elektrot nörovasküler pakete en yakın yere

yerleştirilir. Elektrot kabloları karın ön duvarına tünelize edilerek bir jeneratöre

bağlanır. 6 - 8 Hafta programlanır ve sonrasında grasilis kasının tonik kontraksiyona

geçtiği gözlenir. Defekasyonun gerçekleştirilmesi için jeneratörün kapatılması yeterli

olur12, 18, 25, 46.

27

Yapay anal sfinkter: Sfinkter tamiri mümkün olmayan son dönem kalıcı fekal

inkontinans tedavisi için alternatif bir tedavi seçeneğidir. Artificial Bowel Sphincter

( ABS ) en yaygın kullanılan sistemdir. İlk kez 1987’de Christensen ve Lorentzen

tarafından anal inkontinans tedavisinde kullanılmıştır23. Bu teknikte hidrolik bir kaf

anal kanal etrafına implante edilir. Pubis üstü kesiyle yerleştirilen basınç pompası ve

izotonik sıvı rezervuarı, hidrolik kaf ile ilişiklendirilir. Sıvı rezervuarının kontrol

mekanizması erkekte skrotum, kadında labiuma yerleştirilir. Sistem aktive olduğunda

rezervuardaki hidrolik basınç kafı doldurarak kontinansı sağlar. Defekasyon sırasında

kontrol mekanizması hasta tarafından aktive edilerek sfinkter söndürülür ve boşaltıma

izin verilir.

Şekil 4. Yapay anal sfinkterin şematik resmi23.

Kolonik konduit: Anal inkontinansı sağlamak için iç içe giren bir valv sistemi

içeren bu işlemde transvers kolon hepatik düzeyde kesilir. Proksimal uç mukoza

dışarıda olacak şekilde intusepsiyone edilir. Bu kısım reflüyü önleyecek bir kapak

görevi yapar. Afferent uç lineer stapler ile daraltılarak karın ön duvarına tünelize edilir.

Karın ön duvarında ince bir kateterin geçebileceği kadar ağız oluşturulur. Hasta hergün

28

kateter yardımıyla kolonu irrige eder. Majör yapısal defektleri olan ya da boşaltma

güçlüğünün başarılı bir rekonstrüksiyonu engellediği olgularda alternatif bir yöntem

olabilir66.

Sakral sinir uyarımı: İlk defa 1995 yılında Matzel ve arkadaşları tarafından uygu

lanan bu teknik, diğer cerrahi yöntemlerin başarısız olacağı düşünülen ya da bu

yöntemlerin invaziv olduğu hastalara uygulanabilir. Önce deneme amaçlı S3 foramene

perkutan bir elektrod yerleştirilir ve dışardan bir uyaranla bir hafta süreyle uygulanır.

Hastanın yararlandığı saptanırsa kalıcı elektrodlar ve pil implante edilir. Hasta

dışkılamak istediğinde dışarıdan bir aletle akımı durdurur ve sfinkterler gevşer.

Dışkılama bitince tekrar pil devreye sokulur.

Şekil 5. Sakral sinir uyarımının şematik resmi46.

Fekal diversiyon: Son dönem anal inkontinans için bir tedavi seçeneğidir. Diğer

operatif girişimlerin başarısız olduğu vakalarda son alternatif olarak değerlendirileceği

gibi demanslı, dekübit ülserli paraplejik hastalarda ve operasyonun kontrendike olduğu

seçilmiş vakalarda ilk seçenek olarak uygulanabilir.

29

3.GEREÇ VE YÖNTEM

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı’nda Aralık

1997 ile Aralık 2004 tarihleri arasında anal inkontinans nedeni ile cerrahi tedavi

uygulanan 44 hasta çalışmaya alındı. Hastalar yaş, cinsiyet, şikayet süresi, medikal ve

cerrahi hikayeler, eşlik eden hastalıklar, etyolojik nedenler yönünden sorgulandı.

Ameliyat öncesi ve sonrası anal manometri ve EMG sonuçları, inkontinans skorları,

operasyon tekniği, operasyon süreleri, mortalite ve morbidite ile ameliyat sonrası

hastanede kalış süreleri, ortalama takip süresi, kontinansın son durumu çalışmamızın

temelini oluşturdu.

Çalışmaya alınan hastaların %91’i ameliyat öncesi, %84’ü ameliyat sonrası anal

manometri ile değerlendirildi. Anal manometri ölçümleri kliniğimiz anorektal fizyoloji

laboratuarında gerçekleştirildi. Ortalama istirahat basıncı, maksimum istirahat basıncı,

ortalama sıkma basıncı, maksimum sıkma basıncı ve anal kanal uzunluğu ölçüldü. 4

Hasta işlem sırasında uyum sağlayamadığı için manometri sonuçlandırılamadı. Ayrıca

3 hastada postoperatif dönemde ortaya çıkan komplikasyonlar nedeni ile mortalite

gözlendi ve bu hastaların postoperatif manometrik incelemeleri yapılamadı.

Stoması olmayan hastalarda anal inkontinans skorlaması; hastanın gaz, sıvı, katı

inkontinansı, yaşam tarzında değişiklik ve ped kullanımı ihtiyacının sıklığını

belirlemeye dayanan 20 puanlık Wexner skalasına göre yapıldı. Ameliyat öncesi ve

ameliyat sonrası 9. aydaki değerler karşılaştırıldı. Wexner inkontinans skorlama sistemi

Tablo5.’te görülmektedir.

EMG Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Kliniği Nörofizyoloji

laboratuarında yapıldı. Pantec / Keypoint cihazıyla 50 µV / U ve 20 msn / U’de, hasta

supin pozisyonunda yatırılarak, konsantrik iğne elektrot anal bölgede saat 12-3-6-9

kadranlarına yerleştirildikten sonra değerlendirildi. İstirahatte spontan motor ünit

potansiyelleri gözlendi. Daha sonra hastanın ıkınması istenerek, motor ünit

potansiyellerinin süresi, amplitütleri kaydedildi.

Hastalar fizik muayene bulguları, etyolojik nedenler, inkontinans skorları,

defekografi, preoperatif EMG ve manometri sonuçları dikkate alınarak; apozisyon,

overlap sfinkteroplasti, levatroplasti, total pelvik onarım, gluteus transpozisyonu,

30

grasilis transpozisyonu, dinamik grasiloplasti ve yapay anal sfinkter tekniklerinden biri

kullanılarak ameliyat edildi. Tüm hastalar preoperatif olarak uygulanacak cerrahi teknik,

komplikasyonlar ve beklenen başarı oranları hakkında bilgilendirildi

Tablo5. Wexner inkontinans skorlama sistemi

İnkontinans tipi Asla Nadir Bazen Genellikle Sürekli

Katı 0 1 2 3 4

Sıvı 0 1 2 3 4

Gaz 0 1 2 3 4

Ped kullanımı 0 1 2 3 4

Yaşam tarzında

değişiklik

0 1 2 3 4

0: Mükemmel, 20: Komplet inkontinans Nadir: < 1/ay, Bazen: < 1/hafta - > 1/ay, Genellikle: < 1/gün - > 1/hafta, Sürekli: >1/gün

Hastaların tümüne preoperatif 3. gün düşük rezidülü diyet uygulandı.

Operasyondan 2 gün önce oral alımı kesilerek standart barsak temizliği ve antibiyotik

proflaksisi uygulandı. Barsak temizliği fleet oral, fleet lavman ve mekanik lavman seti

uygulanarak yapıldı. Antibiyotik proflaksisi intravenöz metranidazol ve 3.kuşak

sefalosporin verilerek yapıldı. Tüm hastalara genel anestezi uygulandı. Operasyon

sonrası hastalara en az 48 saat oral verilmedi. Postoperatif minimal ağrı medikasyonuna

ihtiyaç duyuldu. Postoperatif dönemde yara yeri günlük batikon antiseptik solusyonla

temizlenerek pansuman yapıldı.

Çalışmanın istatiksel analizleri Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik

Anabilim Dalı’nda yapıldı. Verilerin istatistikleri SPSS Pc ver 13.0 ile analiz edildi.

Sürekli değişkenlerin karşılaştırmasında Student t test, Mann Whitney U, Kruskal

Walls testleri kullanıldı. Kesikli değişkenlerin analizinde Ki-Kare testi kullanıldı.

Veriler ortalama ±standart sapma ( ss ) n ve yüzde ( % ) olarak gösterildi. p ≤ 0.05

anlamlı olarak kabul edildi.

31

Şekil 6. Olgulardan birine ait gluteus transpozisyonunda kas fleblerinin hazırlanması.

Şekil 7. Aynı olguda gluteus transpozisyonunun tamamlanmış görünümü

32

Şekil 8. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında, grasilis kasının mobilizasyonu

Şekil 9. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında pil implantasyonu

33

4. BULGULAR

Çalışmada 22’si kadın, 22’si erkek toplam 44 anal inkontinans cerrahisi yapılan

hasta değerlendirildi. Çalışmamızda; 10 hastaya levatoroplasti, 9 hastaya apozisyon, 9

hastaya grasiloplasti, 9 hastaya overlap sfinkteroplasti, 4 hastaya gluteus

transpozisyonu, 2 hastaya artifisiyel sfinkter onarımı ve 1 hastaya da total pelvik

onarım yapıldı. Hastalara uygulanan cerrahi tekniklerin oranları şekil 10’da

görülmektedir.

0123456789

10

T.P.O.

Grasiloplasti Anal protez

Gluteoplasti

D.Grasiloplasti

Overlap

ApozisyonLevatoroplasti

Şekil 10. Uygulanan cerrahi tekniklerin oranları

Hastaların yaş ortalaması 41.59 ± 16.14 olarak tespit edildi. En küçük olgu 12, en

büyük olgu 70 yaşında idi. Yaş gruplarına ayrıldığında: olguların % 18.2’si ( 8 ) 0-25

yaş grubunda, % 47.7’si ( 21 ) 26-50 yaş grubunda, % 34.1’i ( 15 ) 50 yaş üstündeydi.

Hastaların cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı Tablo.6 ‘da, yıllara göre dağılımı

tablo7.’de görülmektedir.

34

Tablo 6. Hastaların cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı

Cinsiyet 0 – 25 yaş 26 – 50 yaş 50 yaş üzeri Toplam

Kadın 4 10 8 22

Erkek 4 11 7 22

Toplam 8 21 15 44

Tablo 7. Hastaların yıllara göre dağılımı

Yıl Hasta sayısı

1997 2

1998 2

1999 10

2000 8

2001 5

2002 7

2003 5

2004 5

Toplam 44

Hastaların şikayetlerinin başlaması ile hastaneye başvuruları arasında geçen süre 3

ay ile 25 yıl arasında değişmekle birlikte, ortalama başvuru süresi 82.2 aydı. %50

Olguda şikayet süresi 5 yıldan fazlaydı.

Diabetes Mellitus olguların %15.9’unda ( n=7 ) eşlik eden hastalık olarak tespit

edildi. Diabetli hastaların 2’si kadın, 5’i erkekti. Erkek hastaların tümünde etyolojik

neden perianal nekrotizan infeksiyon olarak tespit edildi. Bu hastaların tümüne acil

şartlarda drenaj, debridman ve kolostomi uygulanmıştı. Bu 5 hastanın 4’üne ( %80 )

35

gelişen anal inkontinans nedeni ile neosfinkter prosedürlerinden birisi uygulandı.

Diabetli diğer 3 hasta ise apozisyon ve overlap sfinkteroplasti ile onarıldı. Diabetli

olguların ikisinde ameliyat sonrasında yara yeri infeksiyonu gözlendi ve başarılı şekilde

tedavi edildi. Diabete bağlı başka morbidite saptanmadı.

Hastaların % 70’inde anamnezde geçirilmiş pelvik cerrahiye ait öykü mevcuttu.

Cinsiyet göz ardı edildiğinde olguların %54.6’sında en sık etyolojik neden travma

olarak saptandı. Bu değer istatistiksel olarak anlamlıydı ( p< 0.01 ). Travmatik

nedenlerde kadın/erkek oranı 2/1 olarak bulundu. Kadınlarda obstetrik travma ana

etyolojik neden olarak tespit edildi. Diğer etyolojik nedenlerden rektal prolapsus %25,

perianal nekrotizan enfeksiyon %15.9 ve konjenital nedenler %4.5 sıklıkta gözlendi.

Travma grubu içinde obstetrik travmaya bağlı inkontinans olguların %22.7’sini, çeşitli

yaralanmalara bağlı sfinkter hasarı %20.5’ini, operatif travmaya sekonder ( fistülotomi,

sfinkterotomi, hemoroidektomi ) hasarlar ise %11.4’ünü oluşturdu. Etyolojik

nedenlerin cinsiyete göre dağılımı Tablo 8.’de, inkontinanslı olguların etyolojik

dağılımı şekil 11’de görülmektedir.

Tablo 8. Etyolojik nedenlerin cinsiyete göre dağılımı

Cinsiyet Etyoloji

Kadın Erkek

Toplam

%

Travma

16

8

24

54.6

Prolapsus

6

5

11

25

Konjenital

0

2

2

4.5

Enfeksiyon

0

7

7

15.9

Toplam

22

22

44

100

36

Şekil 11: Anal inkontinanslı olguların etyolojik dağılımı

%25. %15.9 %54.6 %4.5

travma

prolapsus

enfeksiyon

konjenital

Uygulanan ameliyat teknikleri ile etyolojik nedenler karşılaştırıldığında, travma

grubundaki 24 hastanın %66.6’sında primer sfinkter onarımı, enfeksiyon grubundaki 7

hastanın %85.7’sinde neosfinkter prosedürü uygulandığı tespit edildi. Bir başka

ifadeyle; primer sfinkter onarımı yapılan hastaların %88.9’unda etyolojik neden

travmaydı. Bu değer istatistiksel olarak anlamlı bulundu ( p< 0.001). Neosfinkter

prosedürü uygulanan hastalarda travma ve enfeksiyon diğer nedenlerden anlamlı oranda

yüksek bulundu ( p< 0.01 ). Etyolojiye göre ameliyat tekniklerinin dağılımı Tablo 9.’da

gösterilmiştir.

37

Tablo 9. Etyolojiye göre ameliyat tekniklerinin dağılımı

Etyoloji

P.S.O.

P.T.O.

N.S.P.

Toplam

Olgu sayısı

16

1

7

24

Travma

%

88.9

9.1

46.7

54.6

Olgu sayısı

1

10

-

11

Prolapsus

%

5.6

90.9

-

25

Olgu sayısı

-

-

2

2

Konjenital

%

-

-

13.3

4.5

Olgu sayısı

1

-

6

7

Enfeksiyon

%

5.6

-

40

15.9

Olgu sayısı

18

11

15

44

Toplam

%

100

100

100

100

P.S.O. : Primer sfinkter onarımı, P.T.O. : Pelvik taban onarımı, N.S.P. : Neosfinkter prosedürleri

38

Çalışmaya alınan 40 hasta preoperatif olarak anal manometri ile değerlendirildi.

Hastaların ortalama istirahat anal kanal basınçları 28.92±13.09 mmHg, maksimum

istirahat anal kanal basınçları ortalama 37.28±14.16 mmHg, maksimum sıkma

basınçları ortalama 52.40±30.21 mmHg tespit edildi. Ameliyet sonrası manometrik

incelemeler 6-12. aylar arasında ( ortalama 9.ay ) gerçekleştirildi. Erken dönemde

çeşitli komplikasyonlara bağlı kaybedilen 3 hasta manometrik değerlendirmeye

alınamadı. Uzun dönem takiplerinde mortalite gelişen bir diğer hastanın manometrik

sonuçları çalışmaya dahil edildi. Buna göre ameliyat sonrası manometrik incelemelerde;

ortalama istirahat anal kanal basınçları 59.92±10.65 mmHg, ortalama maksimum

istirahat anal kanal basınçları 72.00±15.66 mmHg, ortalama maksimum sıkma

basınçları 137.27±32.48 mmHg bulundu. Sonuçlar Tablo 10.’da görülmektedir.

Tablo10. Hastaların anal manometri sonuçları

Manometri sonuçları

Ameliyat öncesi

( mmHg )

Ameliyat sonrası

( mmHg )

Ortalama istirahat basıncı

28.92 ± 13.09

59.92 ± 10.65

Ortalama sıkma basıncı

43.70 ± 17.67

91.62 ± 19.83

Maksimum istirahat basıncı

37.28 ± 14.16

72.00 ± 15.66

Maksimum sıkma basıncı

52.40 ± 30.21

137.27 ± 32.48

Primer sfinkter onarımı, pelvik taban onarımı ve neosfinkter onarımı yapılan

hastalar ameliyat öncesi ve sonrası manometri ve Wexner skorları açısından

karşılaştırıldı. Sonuçlar tablo 11.’de görülmektedir. Ameliyat öncesi ortalama istirahat

basınçları, maksimum istirahat basınçları ve maksimum sıkma basınçları neosfinkter

39

prosedürü uygulanan olgularda istatistiksel olarak anlamlı oranda düşük bulundu

( p< 0.05 ). Ameliyat sonrası ortalama istirahat, maksimum istirahat ve maksimum

sıkma basınçları arasında anlamlı fark saptanmadı. Ortalama sıkma basınçları her iki

grupta benzer değerler gösterdi.

Tablo 11. Ameliyat tekniklerine göre anal manometri sonuçları

O.İ.B. ( mmHg )

M.İ.B. ( mmHg )

M.S.B. (mmHg )

Ameliyat

tipi Ameliyat

öncesi

Ameliyat

sonrası

Ameliyat

öncesi

Ameliyat

sonrası

Ameliyat

öncesi

Ameliyat

sonrası

P.S.O

33.1±7.9

61.8±10.0

39.4±9.6

72.1±14.1

43.5±12.9

138.2±33

P.T.O.

31.8±17.9

56.0±11.5

43.8±17.8

68.5±12.2

81.4±39.7

134.3±37

N.S.P.

22.3±11.7

60.1±11.0

29.7±12.3

73.8±19.2

39.0±18.6

137.8±31

O.İ.B: Ortalama istirahat basıncı, M.İ.B: Maksimum istirahat basıncı, M.S.B: Maksimum sıkma basıncı

P.S.O. : Primer sfinkter onarımı, P.T.O. : Pelvik taban onarımı, N.S.P. : Neosfinkter prosedürleri

Hastaların elektromyografik incelemeleri, Çukurova Üniversitesi Nöroloji Ana

Bilim Dalı Nörofizyoloji laboratuarında, bir kolorektal cerrah, bir nörolog ve bir

hemşire eşliğinde konsantrik iğne EMG tekniği kullanılarak yapıldı. Çalışmaya

travmatik etyolojiye sahip 24 hasta ( %54.5 ) dahil edildi. Olguların hepsinde

preoperatif anatomik sfinkter defektini gösteren veriler elde edildi.

Anal inkontinansın derecelendirmesi Wexner skalasına göre yapıldı. Çalışmaya

alınan 44 hastanın 28’inin ( %63.6 ) skorları belirlenerek kaydedildi. 14 Hasta

preoperatif kolostomisi olması, 1 hasta ileri yaş ve demansın eşlik etmesi, 1 hasta da

rektum kanseri nedeniyle tümör cerrahisi ile eş zamanlı sfinkter onarımına alındığından

40

değerlendirmeye alınmadı. Ameliyattan sonra erken dönemde 3 hastada mortalite

gelişmesi nedeni ile ameliyat sonrası değerlendirme 25 hastada yapıldı. Ameliyat

öncesinde en düşük skor 8 olarak tespit edildi. İki hasta 20 skoru alarak komplet

inkontinans kabul edildi. Ameliyat öncesi ortalama skoru 13.79 olarak belirlendi.

Ameliyat sonrası değerlendirmede 4 hasta tam kontinansı ifade etti. Üç hastada skor en

yüksek 7 olarak belirlendi. Kontinans skorlarının ameliyat sonrasında anlamlı olarak

( p<0.001 ) gerilediği tespit edildi. Uygulanan cerrahi tekniğe göre, gruplar arasında

Wexner skorları açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Sonuçlar Tablo 12.’de

görülmektedir.

Tablo 12. Ameliyat tekniklerine göre ortalama Wexner skorları

Wexner skoru

Primer sfinkter

onarımı

Pelvik taban

onarımı

Neosfinkter

prosedürleri

Ameliyat öncesi

13.07 ± 1.70

14.63 ± 4.24

15.75 ± 2.87

Ameliyat sonrası

3.07 ± 1.89

3.37 ± 2.55

4.00 ± 2.00

Operasyona alınan hastaların 14 tanesinde ( %31.8 ) daha önce geçirilmiş pelvik

cerrahi nedeniyle kolostomi mevcuttu. Bu hastalara inkontinans skorlaması yapılmadı.

Peroperatif olarak 4 hastaya daha kolostomi uygulandı. Operasyon sonrasında 16

hastanın ( %88.9 ) kolostomisi kapatıldı.

Ameliyat öncesi rektal prolapsus nedeni ile anal inkontinans gelişen 11 hastaya

defekografik inceleme yapıldı. Bu hastalarda yapılan defekografik inceleme sonuçlarına

göre istirahat anorektal açı ortalama değerleri 92.28º ±20.51, ıkınma anorektal açı

ortalama değerleri 132.75º ±42.70 olarak tespit edildi.

Çalışmamızda toplam 7 hastada ( %15.9 ) ameliyat sonrası komplikasyon gözlendi.

Minör komplikasyon olarak 2 hastada yara yeri enfeksiyonu gelişti ve konservatif

41

yöntemlerle başarılı şekilde tedavi edildi. Anal protez uygulanan 1 hastada enfeksiyon

sonrası protez tespiti yapıldı. Apozisyon tekniği ile ameliyat edilen bir hastada ise ciddi

perianal enfeksiyon sonrasında atonik yara gelişti ve hastaya kolostomi açıldı. Bu hasta

uzun dönem takiplerinde mortalite ile sonuçlandı. Ameliyat sonrası sepsis gelişen 3

hasta da mortalite gelişti. Mortalite oranı %9.1 olarak bulundu.

Ameliyat süreleri ortalaması 106 dakika olarak tespit edildi. En kısa ameliyat 70

dakika, en uzun ameliyat 210 dakika sürdü. Ameliyat sonrası hastalar ortalama 13

günde ( 3–62 gün ) taburcu edildiler. Cinsiyete göre ameliyat süresi ve ameliyat sonrası

hastanede kalış süresi değerlendirildiğinde, kadınlarda her ikisinin de anlamlı derece

daha kısa sürdüğü ( sırasıyla p< 0.05 ve p< 0.01 ) belirlendi. Veriler Tablo 13.’te

görülmektedir. Etyolojik sınıflama dikkate alındığında, konjenital nedenler ve perianal

nekrotizan enfeksiyon nedeni ile neosfinkter prosedürü uygulanan hastalarda ameliyat

sonrası hastanede kalış süresi anlamlı oranda uzun bulundu ( p< 0.001 ). Yine primer

sfinkter onarımı yapılan hastaların ameliyat süreleri diğer iki gruba göre anlamlı oranda

düşük bulundu ( p< 0.001 ). Cerrahi tekniğe göre ameliyat süreleri ve ameliyat sonrası

hastanede kalış süreleri Tablo 14.’de verilmiştir.

Tablo 13. Cinsiyete göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri

* Dakika, ** Gün

Cinsiyet

Ameliyat süreleri*

Ameliyat sonrası yatış süresi**

Kadın

97.95 ± 18.87

8.86 ± 6.46

Erkek

114.55 ± 30.46

18.52 ± 13.36

P değeri

< 0.05

< 0.01

Toplam

106.25 ± 26.41

13.58 ± 11.39

42

Tablo 14. Cerrahi tekniğe göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri

Cerrahi prosedür

Ameliyat süresi

Ameliyat sonrası yatış süresi

Prime sfinkter onarımı

89.72 ± 10.35*

9.22 ± 7.15

Pelvik taban onarımları

118.18 ± 35.23

7.30 ± 2.86

Neosfinkter prosedürleri

117.37 ± 23.05

23.00 ± 13.19**

Ortalama

106.25 ± 26.41

13.58 ± 11.39

* P< 0.001 ** p< 0.001

43

5.TARTIŞMA

Anal inkontinans, kişinin sosyal ortamdan izolasyonuna yol açan, entellektüel

yaşamını olumsuz etkileyen, özellikle ileri yaşlarda artan sıklığı ve eşlik eden

hastalıklarla topluma maliyeti oldukça yüksek olan bir hastalıktır. Geniş etyolojik

spektrumu, etyolojiyi belirlemeye yönelik etkili tek bir tanısal testin olmaması,

konservatif ve cerrahi tedavi seçeneklerinin çeşitliliği nedeni ile anal inkontinanslı bir

hastada uygun tedavi modalitesini belirlemek ve beklenen sonuçlar hakkında hastayı

bilgilendirmek en önemli basamak olmalıdır. Genellikle üretken çağda olan bireylerin

toplumda izole kalmaları ile fiziksel ve psikolojik yetersizliğe neden olan bu hastalığın

tedavisinde büyük aşamalar kaydedilmiş olmasına rağmen, kolostomi gereksinimi

tamamen ortadan kalkmış değildir.

Kontinans sosyal olarak kabul edilebilir bir süre için defekasyon ihtiyacının

ertelenebilmesi ya da kontrol altında ve belli aralıklarla dışkılama olarak tanımlanabilir.

Anatomik olarak bütünlüğü korunmuş sfinkter kompleksi ve pelvik taban fonksiyonu

yanı sıra, duyusal ve motor innervasyonun da devamlılığına bağımlıdır. Bu faktörlerden

herhangi biri veya birkaçında oluşan hasarlanma inkontinans ile sonuçlanabilir.

Bununla birlikte, dışkı volümü ve içeriğinde değişikliklere neden olabilecek kolona ait

fizyolojik faktörler ve mental durum da kontinans üzerine etki eder.

Erişkin populasyonda son yıllarda yapılan çalışmalarda %2-2.5’luk prevalans

görülmektedir 1,2,3. Hastaların kendilerini ifade etmekte ve hastalıklarını kabullenmekte

zorlandıkları gerçeği dikkate alındığında, bunun ne oranda doğruyu yansıttığı

tartışılabilir. Kalantar ve ark. katı ve sıvı dışkı inkontinansını sorguladıkları bir

çalışmalarında, prevalansları sırasıyla %2 ve %9 olarak saptamışlardır1. Enck ve ark.

Alman populasyonundaki prevalansı araştıran çalışmalarında, ciddi anal inkontinansı

%1.5 olarak tespit etmişler ancak, ılımlı inkontinans semptomlarının %5 olguda

görüldüğünü belirtmişlerdir60.

Yaşlılar, kadınlar, nörolojik hastalığı olanlar ve pelvik organ prolapsusu olanlar

artmış risk altındadır. Yaşla birlikte anal inkontinans sıklığı artmakta ve özellikle bakım

evlerinde bu oran %50-60’lara varmaktadır61, 62, 63. Kas atrofisi yaşlanmanın iyi bilinen

44

bir özelliğidir. Yaşlanmayla birlikte internal anal sfinkter sklerozu geliştiği69, eksternal

anal sfinkter ve pelvik taban kaslarında atrofik değişiklikler oluştuğu, bunların

sonucunda anal kanal basınçları ve rektal kompliansta azalma olduğu25,70 gösterilmiştir.

Bu sonuçlar, çeşitli etyolojik nedenlere bağlı asemptomatik sfinkter ve pelvik taban

hasarlanmalarının yıllar içinde inkontinans ile sonuçlanmalarını açıklayabilir.

Kadınlarda insidans, aynı yaş grubundaki erkeklerden 8 kat fazla bulunmuştur65.

Kapsamlı bir çalışmada diabet, Parkinson hastalığı, inme ve spinal kord yaralanmaları

anal inkontinans için risk faktörleri olarak belirlenmiştir61. Pelvik organ prolapsusu olan

3963 hasta üzerinde yapılan bir diğer çalışmada inkontinans prevalansı %6.96

bulunmuştur64.

Daha çok yaşlılar ve bayanlar için büyük bir sorun olarak görünse de, çok daha

genç grupların ve erkek populasyonunun da etkilendiği bilinmektedir. Ferrara ve ark.

125 vakalık çalışmalarında, kadınlar ve erkekler için yaş ortamasını sırasıyla 61, 64

buldu ve kadın-erkek oranı 3/2 tespit edildi53. Benzer şekilde Mavrantonis ve ark.

cerrahi tedavi uygulanan olgularda kadın-erkek oranını 4/1 olarak bildirdi63. Yaş

ortalamalarını, Hollanda’dan Rongen ve ark.67 48, Belçika’dan Penninckx ve ark.68 43,

Fransa’dan Lehur ve ark.30 40 olarak bildirdiler. Bizim çalışmamızda kadın-erkek oranı

eşitti. Ortalama yaş 41.59±16.14 olarak belirlendi ve bu sonuç literatürdeki benzer

çalışmalar ile uyumluydu. Cinsiyetler arasında yaş ortalamaları benzerdi. Hastaların

büyük çoğunluğu 26-50 ( %47.7 ) yaş grubundaydı. Çalışmamızdaki kadın olgu

sayısının düşüklüğü, toplumumuzun sosyoekonomik profili ve inkontinans

semptomlarını ifade etme güçlüğü ile açıklanabilir.

Hastaların bir bölümünün semptomlarını saklama eğilimleri veya kabullenme

güçlükleri, bu hastalıkla ilgili fonksiyonel bozukluğun dökümante edilmesini

engellemekte ve şikayet süresini uzatmaktadır. Destekler şekilde, Penninckx ve ark.68

çalışma gurubundaki hastaların ortalama şikayet sürelerini 10.8 yıl, Ortiz ve ark.72, 73 iki

ayrı çalışmada sırasıyla 17.6 yıl ve 18 yıl olarak saptadılar. Bizim olgularımızda

ortalama şikayet süresi 6.8 yıldı ( 82.2 ay ). Bu sonuç Lehur30 ( 7 yıl ) ve Kenefick’in71

( 6 yıl ) çalışmaları ile benzerdi.

Diabet somatik ve otonomik denervasyona yol açarak, iç ve dış anal sfinkter ile

pelvik taban kaslarında fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. Azalmış rektal duyumun

da katkısı ile inkontinans için etyolojik bir neden olarak değerlendirilmektedir 25,46.

45

Çalışmamızda 7 olguda ( %15.9 ) diabet tespit edildi. Diabetli hastaların 2’si kadın, 5’i

erkekti. Kadın hastaların bir tanesi diabete bağlı periferik nöropati tanısı almıştı.

Multipar bir kadın olmakla birlikte, inkontinans şikayeti kısa bir süredir vardı ve son

doğumu 10 yıldan fazla süre önce gerçekleşmişti. Diğer kadın hastada eşlik eden

komplet rektal prolapsus vardı. PNTML çalışmamıza dahil edilmediğinden uzamış

latens varlığı saptanamadı. Ancak her iki hastada da manometrik olarak internal

sfinkter fonksiyonunu gösteren istirahat basınçları normalin altındaydı. Bu iki hastada

inkontinansın etyolojisi multifaktöriyel kabul edildi. EMG ile defektif ancak fonksiyon

gösteren eksternal sfinkter varlığı tespit edildiğinden primer etyolojik nedene yönelik

cerrahi girişim uygulandı. Diabetli 5 erkek hastanın tümüne perianal nekrotizan

enfeksiyon tanısı ile acil şartlarda drenaj, debridman ve sigmoid loop kolostomi

ameliyatı uygulandı. Bu hastaların % 80’ine neosfinkter prosedürlerinden biri gerekli

oldu. Çalışmamızda diabet perianal nekrotizan infeksiyon gelişimi için bir risk faktörü

olarak değerlendirildi. Diabetli olguların 1 tanesinde ameliyat sonrası yara yeri

enfeksiyonu gözlendi. Anal protez uygulanan bu hasta uygun bakım ve antibiyoterapi

ile başarılı şekilde tedavi edildi. Diabete bağlı başka mortalite ve morbidite gözlenmedi.

Hastaların %70’inde daha önce geçirilmiş anorektal cerrahiye ait öykü mevcuttu.

Bunların içinde hastaların %22.5’unda perianal nekrotizan enfeksiyon nedeniyle drenaj,

debridman, sigmoid loop kolostomi, %19.3’ünde kaza (iş kazası, trafik kazası vb.)

nedeniyle total anorektal rekonstrüksiyon, perineoplasti, vajinoplasti, %16.1’inde

hemoroid ve perianal fistül cerrahisi, %9.6’sında anal inkontinans nedeniyle anorektal

kas onarım teknikleri uygulanmıştı. Literatürde Farid ve ark.93 bir çalışmalarında

hastaların hepsinde geçirilmiş anorektal cerrahi öyküsü bildirdiler. Benzer şekilde,

Ortiz ve ark.73 hastaların % 81.2’sinde, Rongen ve ark.67 ise hastaların %65’inde

geçirilmiş anorektal cerrahi öyküsü bildirdiler. Literatür ve bizim çalışmamız benzer

sonuçlar içeriyordu. Anal inkontinans şikayeti ile herhangi bir cerrahi merkeze

başvuran hastaların büyük çoğunluğu anamnezde anorektal cerrahi öyküsü

vermektedirler.

Görünen bir neden varlığında manometri, EMG ve PNTML standart primer

değerlendirmenin bir parçası olarak kabul görmüştür25. Çalışmamızda manometri,

EMG, defekografi sırayla 40, 18 ve 10 hastaya yapıldı. Hikâye, fizik muayene ve bu

araştırmalardan elde edilen dataların kombinasyonuna dayanarak etyolojik neden tespit

46

edildi. Stoması olmayan hastalarda anal inkontinansın derecelendirmesi Wexner

inkontinans skorlama sistemine göre yapıldı.

Perianal bölgenin obstetrik, operatif veya dış faktörlere bağlı travmasıyla oluşan

anatomik sfinkter hasarlanmaları, anal inkontinansın cerrahi olarak düzeltilebilir

nedenlerinin en sık görülenleridir. Genellikle multifaktöriel etyolojiye sahip

inkontinansta, nörolojik patern belli oranlarda tabloya eşlik eder. Vajinal doğuma bağlı

sfinktere direk travma, pelvik taban ve pudental sinirin gerilmeye bağlı

yaralanmalarının kadınlarda anal inkontinansın ana etyolojik nedeni olduğu

bilinmektedir. Anal fistül cerrahisi operatif girişimler içinde en sık görülen anal

inkontinans nedenidir. Aşağı yerleşimli anal fistüllerin basit bölünmesinde bile %34

oranında inkontinans geliştiği rapor edilmiştir27. Rektal prolapsus, konjenital anomaliler

ve perianal enfeksiyon literatürde az rastlanan inkontinans nedenlerindendir. Rektal

prolapsusda olguların %50’sinden fazlasında inkontinans semptomları eşlik eder 15.

Kronik ıkınma ve gerilimin pelvik taban disfonksiyonuna neden olarak anal

inkontinansa yol açtığı şeklinde yorumlanmıştır. İmperfore anüs, aganglionik

megakolon, spina bifida, meningomyelosel gibi konjenital anomalilere bağlı operasyon

öyküsü olan hastalarda, anal rekonstrüksiyona adaptasyon yetersizliği ve anorektal

duyum bozuklukları nedeni ile inkontinansın sık görüldüğü bilinmektedir 25.

Bizim çalışmamızda da cinsiyet göz ardı edildiğinde ana etyolojik neden

travmaydı ( %54.6 ). Rektal prolapsus %25, perianal nekrotizan infeksiyon %15.9,

konjenital nedenler %4.5 oranında etyolojide yer aldı. Olgularımızın %50’sinden daha

fazlasını oluşturan travmatik grupta kadın erkek oranı literatürdeki oranlara benzer

şekilde 2/1 bulundu. Sfinkter hasarı tüm hastaların %22.7’sinde obstetrik travmaya,

%20.5’inde çeşitli kazalara, %11.4’ünde ise operatif travmaya ikincil gelişmişti.

Cinsiyet farkı dikkate alındığında, erkek hastalarda 7’şer olguda ( %31.8 ) çeşitli

nedenlere bağlı kaza ve perianal nekrotizan enfeksiyon öyküsü mevcuttu. 5 Erkek

hastada ( %22.7 ) anal inkontinans nedeni rektal proloapsus, 1 hastada ( %4.5 ) ise

operatif sfinkter hasarıydı. Kadın hastalarda obstetrik travma %45.5 oranı ile ilk sırada

yer aldı. Diğer 12 olguda rektal prolapsus ( %27.3 ), operatif ( %18.2 ) ve kaza ( %9.1 )

nedenli inkontinans mevcuttu. Bu sonuçlara göre kadınlarda obstetrik travma,

erkeklerde ise enfeksiyon ve travma ana nedenler olarak tespit edildi. Ferrara ve ark.53

anal inkontinanslı hastaların klinik, manometrik ve EMG bulgularını karşılaştırdikları

47

125 vakalık çalışmalarında da, 53 erkek hastada ana etyolojik nedeni operatif travma,

72 bayan hastada ise obstetrik travma olarak bildirdi. Bu verileri destekler şekilde

travmatik neden, Rongen ve ark.67 200 hastalık serilerinde %49, Halverson ve ark.74 71

hastalık serilerinde %57.7, Penninckx ve ark.68 60 vakalık serilerinde %30, Ortiz ve

ark.72 serilerinde ise %59 oranı ile ilk sırada yer aldı.

İlk doğumda anal sfinkterlerin hasarlanması yıllar içinde anal inkontinans için

predispozisyon yaratır75. Hall ve ark.76 postpartum anal inkontinans prevalansını

değerlendirdikleri çalışmalarında %38 olguda anal inkontinans semptomlarının

varlığını tespit ettiler. Bu hastaların 24’ü gaza, %10’u katı gaitaya inkontinanstı. Pinta

ve ark.29 ise endoanal USG ile saptanabilir sfinkter defekti insidansını, vajinal doğum

sonrasında %23, müdahaleli doğumlar sonrasında %45 olarak saptadılar. Vajinal

doğumlar sırasında sfinkter kompleksinin rüptürü ile sonuçlanan 3º ve 4º. perine

yırtıklarının görülme olasılığı %0.6-9 arasında değişir. Klinik olarak görünür sfinkter

defekti insidansını araştıran geniş kapsamlı bir çalışmada, Norderval ve ark.28 5123

vajinal doğumda bu oranı %3.5 olarak buldular. Bu hastalarda daha sonra anal

inkontinans gelişme riski %58 olarak tespit edilmiştir 4, 5, 75. Kadınların büyük bir kısmı

3º. bir yırtık geliştikten sonraki 1 yıla kadar rahatsız olmamaktadır.

Kanama, ödem, amnion mayi ve dışkıyla kontamine geniş doku hasarı nedeniyle

doğum anında primer onarım zordur ve sonuçları pek memnun edici değildir.

Literatürde bu konuyla ilgili değişik oranlar bildirilmiştir. Davis ve ark.75, 3º. perine

yaralanmaları ve primer onarım sonrasında, endoanal ultrasonografi ile tanımlanabilen

persistan sfinkter defektlerinin %78.5 oranında devam ettiğini gösterdiler. Bunların da

%79’unda anal inkontinans semptomları mevcuttu. Benzer şekilde Pinta ve ark.6 primer

onarım sonrasında ultrasonografik sfinkter hasarı insidansını %75, Poen ve ark.77 %88,

Fitzpatrick ve ark.78 %66 olarak buldular. Obervalder ve ark.90 717 vajinal doğumun

metaanalizinde, primipar hastalarda anal sfinkter defekti insidansını %26.9,

multiparlarda yeni sfinkter defekti insidansını ise %8.5 olarak bildirdiler. Literatürdeki

çalışmalara uygun olarak çalışmamızdaki inkontinanslı kadın olguların da %45.5 ‘inde

anal sfinkterde önceki vajinal doğumla ilişkili kabul edilen anatomik sfinkter defekti

vardı. Bu hastaların yaş ortalaması 40.2, ortalama şikayet süresi 7.8 yıl saptandı. 6

Hastanın öyküsünde, fizik muayene ile desteklenen perianal yırtığa bağlı sfinkter

defekti mevcuttu. Görünür sfinkter defekti saptanmayan 4 olgunun şikayet süresi

48

ortalama 3 yıldı ve hepsi multipardı. Hastaların 4’üne daha önceden anal inkontinansa

yönelik ( 2 apozisyon, 2 overlap sfinkteroplasti ) primer sfinkter onarımı, 1 hastaya da

rektal prolapsus için altemeier ameliyatı uygulanmıştı.

Obstetrik, operatif veya direk travmaya bağlı oluşan sfinkter yaralanmalarında,

travmanın ciddiyetine rağmen aktif fonksiyon gösteren sfinkter varsa primer sfinkter

onarımı tedavi seçeneği olmalıdır. Apozisyonda skar dokusunun eksizyonu nedeniyle

oluşan hacim kaybı ve ucuca anastomozdan sonra oluşan retraksiyon başarı şansını

azaltabilir. Skar dokusunun korunduğu, böylece temas yüzeyinin arttırıldığı ve hacim

etkisinin sağlandığı overlap sfinkteroplastinin başarı oranını arttırdığı bilinmektedir.

Onarımın başarısız olduğu olgularda da, tekrarlayan sfinkter onarımları daha az

komplikasyon oranları ve daha ucuz olma gibi avantajlara sahiptir. Ayrıca revizyon

gerektiren işlemlere daha az gerek duyulur ve daha basit ameliyatlar olduğundan tercih

edilmelidir91. Literatürde bu iki tekniği karşılaştıran pek çok çalışma mevcuttur79, 80, 82.

Çalışmamızda obstetrik etyolojiye sahip hastaların 5 tanesi apozisyon, 5 tanesi de

overlap sfinkteroplasti ile onarıldı. Apozisyon uygulanan hastaların yaş ortalaması 45.6,

overlap sfinkteroplasti grubunun ise 35.6 bulundu. Her iki hasta grubunda da ameliyat

öncesi ortalama Wexner skoru 14 olarak tespit edildi ve ameliyat sonrası inkontinans

skorları anlamlı olarak azaldı. Ortalama 9 aylık takip sonrasında apozisyon uygulanan

hastalardan 4 tanesinde gaz inkontinansı, 1 tanesinde haftada birden az olmak kaydıyla

sıvı inkontinansı devam etti, katı dışkıya karşı inkontinans yoktu. Overlap

sfinkteroplasti uygulanan 2 hasta tam kontinans gösterdi, 3 hastada gaza karşı sık

olmayan inkontinans devam etti. Ameliyat öncesi ortalama istirahat ve maksimum

sıkma basınçları benzerdi. Overlap sfinkteroplasti uygulananlarda daha yüksek olmakla

birlikte her iki grupta da ameliyat sonrası değerler anlamlı oranda yükseldi ( p< 0.001 ).

Fonksiyonel anal kanal uzunlukları benzer oranda ve anlamlı artış gösterdi ( p< 0.001 ).

Sonuçlarımız, Tjandra ve ark.79 12 apozisyon, 11 overlap sfinkteroplasti

uyguladıkları 23 hastalık serileri ile benzerdi. Bu çalışmada da ameliyat öncesi

inkontinans skorları ortalama 17 idi ve ameliyat sonrasında 3 olarak tespit edildi.

Ortalama 18 aylık takip yapılmıştı. Maksimum sıkma basınçları ve fonksiyonel anal

kanal uzunluklarında anlamlı ve birbirine yakın artış vardı. Farklı olarak ortalama

istirahat basınçlarında belirgin değişiklik olmamıştı. Serideki hastaların çoğu gaza karşı

inkontinans kaldı. Tjandra ve ark. overlap sfinkteroplasti uygulanan 2 hastada laksatif

49

ve suppozituvar kullanımını gerektiren fekal boşaltım güçlüğü ve her iki gruptan birer

hastada antibiyotik kullanımını gerektiren yara yeri enfeksiyonu bildirdi. Bizim

çalışmamızda apozisyon uygulanan bir hasta dışında yara enfeksiyonu gelişmedi ve

fekal boşaltımla ilgili medikal desteğe ihtiyaç duyulmadı. Tjandra ve arkadaşları

sfinkter tamirinde iki tekniğin sonuçlarını benzer olarak yorumladı. Kendi serimizde,

vaka sayımız ve takip süremiz yetersiz olmakla birlikte, overlap sfinkteroplasti

grubunda sonuçların daha iyi olduğu söylenebilir.

Sonuç olarak, perine yırtığı veya doğum travmasına bağlı sfinkter hasarı insidansı

oldukça yüksektir ve bu hastaların çoğu başlangıçta asemptomatiktir. Tekrarlayan

obstetrik öykü; ilerleyen yaşla birlikte pelvik taban ve dış anal sfinkterde gelişen kas

zayıflığı, iç anal sfinkter incelmesi, ortalama istirahat ve maksimum sıkma

basınçlarında azalmalar nedeni ile bu hastalar anal inkontinans için aday teşkil ederler.

Acil şartlarda yapılan primer onarım, cerrahi alanın olumsuz faktörleri nedeni ile

genellikle istenen başarı oranını sağlayamamaktadır. Bu nedenle hastaların elektif

şartlarda ve deneyimli bir kolorektal cerrah tarafından opere edilmesi uygun yaklaşım

olacaktır.

Çalışmamızda anal inkontinansı olan 14 kadın, 4 erkek toplam 18 hastaya primer

sfinkter onarımı yapıldı. Yaş ortalamaları kadın ve erkeklerde benzer olup ortalama

41.2, şikayet süresi ortalama 6.5 yıldı. Erkeklerde ana etyolojik neden kaza ( iş kazası,

trafik kazası ), kadınlarda ise obstetrik ve operatif sfinkter travmasıydı. 9 Hasta

apozisyon, 9 hasta overlap sfinkteroplasti tekniği ile onarıldı. Ortalama Wexner skoru

ameliyat öncesi değerlendirmelerde 13, ameliyat sonrası 3 olarak bulundu. İnkontinans

skoru ve fonksiyonel anal kanal uzunluğu anlamlı ölçüde düzeldi ( p< 0.001 ). Anal

manometri çalışmaları ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası ortalama 9.ayda yapıldı.

Buna göre hastaların ortalama istirahat basıncı 33.1±7.9 mmHg’dan 61.8±10 mmHg’ya,

maksimum istirahat basıncı 39.4±9.6 mmHg’dan 72.1±14.1 mmHg’ya, maksimum

sıkma basıncı ise 43.5±12.9 mmHg’dan 138.2±33 mmHg’ya yükseldiği saptandı.

Sonuçlar istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bulundu ( P<0.001). Cerrahi girişim

öncesinde kolostomisi olan 4 hasta mevcuttu ve bunlar ameliyat sonrası 2-4 ayda

kapatıldı, perioperatif hiçbir hastaya kolostomi açılmadı. Apozisyon uygulanan bir

kadın hasta dışında antibiyotik kullanımı gerektiren yara enfeksiyonu, majör

komplikasyon ve mortalite gözlenmedi. Bu hastada enfeksiyon sonrası atonik yara

50

gelişti ve operasyon başarısız kabul edildi. Daha sonra bir başarısız inkontinans

cerrahisi daha geçiren hastaya kolostomi açıldı. Bu grup hastaların ameliyat süreleri

ortalama 90 dakika, ameliyat sonrası hastanede kalış süreleri ise 9 gündü. Apozisyon

uygulanan hastaların ameliyat öncesi ortalama istirahat basıncı ve ortalama sıkma

basınçları overlap sfinkteroplasti uygulanan hastalara oranla anlamlı ölçüde düşüktü

( p<0.05 ). Ameliyat sonrası değerler arasında farklılık yoktu. Maksimum sıkma

basınçları heriki grupta da anlamlı oranda artış gösterdi ( p< 0.01 ). Operasyondan

önceki değerlendirmelerde Wexner skorları açısından gruplar arasında anlamlı fark

tespit edilmedi. İstatistiksel anlamlılık olmamakla birlikte, overlap sfinkteroplasti

uygulanan hastaların inkontinans skoru operasyon sonrasında daha iyiydi. Apozisyon

uygulanan bir hasta tam başarısız, 1 hasta haftada birden daha az sıklıkta sıvı dışkıya

karşı inkontinans gösterdi. Overlap uygulanan 2 ( %22 ) hasta tam kontinant oldu, 1

( %11 ) hasta nadir sıvı inkontinansı bildirdi. Çalışmamızda en uzun takip süresi 1 yıldı

( ortalama 9 ay ). Cerrahi başarıyı değerlendirmek için daha uzun takip sürelerine

ihtiyaç olmakla birlikte, kısa dönem sonuçlarımız hasta memnuniyeti, fonksiyonel

sonuçlar ve Wexner skorlarına göre başarılı kabul edildi.

Literatürdeki çalışmalar overlap sfinkteroplastinin başarı oranlarının daha memnun

edici olduğunu göstermektedir. Sultan ve ark.80 primer onarımda ucuca yerine overlap

tekniğini uyguladıkları 32 hastalık çalışmalarında ( ortalama takip süresi 140 gün ),

sadece %8 oranında gaz inkontinansı görüldüğü, gaita inkontinansı olmadığı bildirildi.

Bizim verilerimize uygun olarak; Fitzpatrick ve ark.82 iki tekniği karşılaştırdıkları bir

çalışmalarında, 3 aylık takip sonrasında istatistiksel anlamlılık oluşturan bir farklılık

saptanmadığı bildirildi. Kopf ve ark.83 overlap sfinkteroplasti yapılan 21 hastalık

serilerinin kısa dönem sonuçlarında, %14 olguda tam kontinans tespit etti. Hastaların

%28’inin çok fayda gördüğü, %48’inde de semptomatik düzelme olduğu bildirildi.

Bununla birlikte Arnold ve ark.81 çalışmalarında apozisyon tekniği ile yüksek başarı

oranları bildirdiler. Sonuç olarak her iki tekniğinde kısa dönem sonuçları iyi olmakla

birlikte, uzun dönem fonksiyonel sonuçları önemli oranda bozulmaktadır.

Rektal prolapsus ile beraber anal inkontinans sık görülen bir şikayettir64.

İnkontinans, uzun süredir devam eden prolapsusun kronik ıkınma ve hacim etkisiyle

sfinkter kaslarını zorlamasına, pudental sinirde ise kronik gerilme ve sıkışma nedeni ile

oluşan demiyelinizasyona bağlanmaktadır84. Bu birliktelik ve inkontinansın şiddeti,

51

prolapsusun süresi ile doğru orantılıdır15. Olguların %50’sinde defektin düzeltilmesi ile

inkontinans semptomları düzelir. Çalışma grubumuza dahil edilen rektal prolapsuslu

hastaların ortalama şikayet süresi 15.2 yıldı ve inkontinans semptomları ön plandaydı.

Bu olgularımıza nörojenik pelvik taban disfonksiyonu nedeniyle prolapsus cerrahisi

esnasında pelvik taban güçlendirici onarım yapıldı. Bu gruptaki hastaların 7’si kadın 5’i

erkek olup yaş ortalamaları 56 idi. Olguların ameliyat öncesinde ve sonrasında ortalama

Wexner skorları sırasıyla 14.6 ve 3.3 bulundu. Bu sonuçlar istatistiksel olarak

anlamlıydı ( p<0.001 ). Ortalama istirahat basıncı, maksimum istirahat basıncı ve

maksimum sıkma basıncı ameliyat sonrasında anlamlı ölçüde arttı ( p<0.001 ).

Sonuçlarımız Pikarsky ve ark. çalışmaları ile benzerdi85. Williams ve ark.86

levatoroplasti uygulanan rektal prolapsuslu hastalarda anal inkontinansın belirgin

olarak iyileştiğini, Agachan ve ark.87 inkontinans skorlarında ciddi düzelme olduğunu

bildirmişlerdir. Hastaların ameliyat süreleri ortalama 114.5 dakika, ameliyat sonrası

hastanede kalış süreleri ortalama 7.3 gün bulundu. Bu gruptan 3 hastada sırasıyla

multiorgan yetmezliği sendromu, pelviperitoneal sepsis ve kalp yetmezliği nedenleriyle

mortalite gelişti. Diğer hastalarda majör morbidite ve mortalite gözlenmedi.

Anal sfinkter hasarlanmalarında, fonksiyonel rezidü kas kitlesi varlığında

sfinkteroplasti memnun edici fonksiyonel sonuçlar sağlar. Bununla birlikte;

konvensiyonel yöntemler başarısız olduğunda, konjenital anomalili olgularda,

nöromüsküler dejenerasyonun eşliğinde, masif travma ve enfeksiyon gibi sfinkter

mekanizması hacminin bozulduğu son dönem inkontinanslı olgularda, sentetik madde

veya kas transferi teknikleri kullanılarak anal çevreleme prosedürleri ya da yapay anal

sfinkter prosedürleri uygulanabilir.

Son dönem anal inkontinans tedavisinde kas grefti 100 yılı aşkın süredir

kullanılmaktadır25,58. İlk kez 1902 yılında Chetwood tarafından uygulanan, Schoemaker

ve Bistrom tarafından modifiye edilen gluteus transpozisyonu, beklenen başarıyı

sağlayamayınca 1980’lere kadar unutuldu58. Devesa ve ark.88 bir kas grubunu ayırıp

diğer mobilize kaslara fikse ederek başarılı sonuçlar aldığını bildirdi. Kas tansferi ile

sıkma basıçlarında düzelme olduğunun bildirilmesinden sonra, pubokoksigeus,

transvers perineal kaslar, palmaris longus ve sartorius kaslarının kullanımı

tanımlanmıştır25. Grasilis tranaspozisyonu ise 1952’de Picknell tarafından tanımlandı

52

ve bu kasın ulaşılabilirliği nedeniyle daha popüler hale geldi. Sfinktere stimülasyon

veren elektrotların kullanımı ile başarı oranlarının arttığı gösterildi25, 67, 68.

Günümüzde transpozisyon tekniğinde en sık kullanılan iskelet kasları grasilis ve

gluteus maksimustur. Her iki kas grubunda da uzun dönem kas kontraksiyonu sağlamak

problem oluşturmaktadır ve her iki tekniğin de birbirine üstün yanları vardır. Grasilis

teknik olarak transfere daha müsait bir kas grubudur. Tek taraflı transfer ile yeterli kas

uzunluğu sağlanır. Başarısız girişimler sonrasında diğer tarafın kullanılması mümkün

olur. Bununla birlikte, unstimüle grasilisin 6 hafta içinde hacminin 1 / 3’ünü kaybettiği

bilinmektedir68. Gluteus maksimus kası gluteal arterler tarafından iyi vaskülerize olur

ve inferiör gluteal sinir tarafından innerve edilir. Grasilis ile karşılaştırıldığında daha

geniş ve güçlüdür. Anal kanal etrafında yeterli kas hacmi sağlar. Yürürken aktivedir ve

bu kasın elektrik stimülasyonu olmadan da sürekli kontraksiyonunu sağlar. Kasın

inferior segmentlerinin çıkarılması, yürüyüş ve pelvik stabiliteye zarar vermeden

çıkarılabilir89.

Çalışmamızda 9 hastaya grasiloplasti, 4 hastaya gluteus transpozisyonu uygulandı.

Hastalar ameliyattan sonra ortalama 9 ay takip edildi. Grasiloplasti grubunda

operasyonlar basamaklı grasilis transpozisyonu olarak gerçekleştirildi ve 7 hastaya

ameliyat sonrası ortalama 2. ayda pil implantasyonu yapıldı. Bu grupta etyolojik neden,

5 hastada kaza, 2 hastada konjenital neden, 1 hastada abdominoperineal rezeksiyon ve 1

hastada da perianal nekrotizan infeksiyondu. Kadın / erkek oranı 1/ 8 idi. Hastaların yaş

ortalaması 25, ortalama şikayet süresi 6.2 yıldı. Hastaların Wexner skoru ortalamaları

15.7, ameliyat sonrası ise 4.0 olarak bulundu ve anlamlılık tespit edildi ( p< 0.001 ).

1 Hastada haftada 1’den az sıvı inkontinansı gözlendi, katı dışkıya tüm hastalar

kontinanttı. Anal kanal basınçları ve fonksiyonel anal kanal uzunluğu ameliyat sonrası

değerlendirmelerde anlamlı ölçüde artış gösterdi ( p< 0.001 ). Ortalama ameliyat süresi

127 dakika, ameliyat sonrası hastanede kalış süresi 22 gündü. Belçika’da

gerçekleştirilen 60 vakalık bir seride68, katı dışkıya karşı kontinans oranı % 78 saptandı.

Bu seride 44 hastada 61 reoperasyon gerektiren 75 komplikasyon gözlendi. Kas

stimülasyon kaybı, fekal boşaltım güçlükleri ve yara enfeksiyonu en sık görülen

komplikasyonlardı. Rongen ve ark.67 retrospektif çalışmasında da en sık etyolojik

neden travmaydı. Bu 200 vakalık çalışmada olguların % 72 ‘sinde 5 yıl sonunda sıvı ve

katı gaitaya karşı kontinans saptandı. En sık görülen komplikasyonlar, fekal boşaltım

53

güçlüğü, enfeksiyon ve stimülasyona bağlı ağrıydı. Kas stimülasyon kaybı %4.5

oranında gözlendi. Bizim çalışmamızda ise 2 hastada ( %22 ) yara yeri enfeksiyonu, 3

hastada da ( %33 ) ameliyat sonrası laksatif kullanımı ve diyet düzenlenmesi ile kontrol

edilebilen fekal boşaltım güçlüğü gözlendi. Enfeksiyonlar uygun bakım ve antibiyotik

desteği ile başarılı şekilde tedavi edildi. Hastalarımızın hiçbirinde stimülasyon kaybı

gözlenmedi. Bu sonuç takip süremizin kısa olması ile açıklanabilir. Saunders ve ark.92

kolorektal ünite kurulduktan sonra başarı oranlarının %43.5’ten %72’ye çıktığını

bildirdiler. Bu ve benzeri çalışmaların ortak sonucu; dinamik grasiloplasti morbidite

oranı yüksek majör bir operasyondur ve başarı oranları klinik deneyim ve

multidisipliner yaklaşım ile artmaktadır. Başarı oranlarını doğru değerlendirmek için

uzun dönem takipleri içeren karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Gluteoplasti yapılan 4 hastanı %75’inde etyolojik neden perianal nekrotizan

enfeksiyon, %25’inde kaza sonucu yaralanmaydı. Hastalar ortalama 1.8 yıllık

şikayetten sonra ameliyata alındı. Tümü erkekti ve yaş ortalamaları 51 olarak saptandı.

Hastaların hepsinde etyolojik nedene bağlı olarak ameliyat öncesi kolostomi mevcuttu

ve inkontinans skorlamaları yapılamadı. Anal manometri sonuçları anlamlı oranda

düzeldi ( p< 0.001 ). Ameliyat süreleri ortaması 130 dakika, hastanede kalış süresi 16

gün olarak belirlendi. Farid ve ark. iki ayrı çalışmalarında58, 93 bizim verilerimizle

uyumlu olarak, manometrik basınçlar ve fonksiyonel anal kanal uzunluğunda ameliyat

öncesi değerlere oranla anlamlı artış saptadılar.

İlk kez 1987 yılında, son dönem inkontinanslı hastalar için perianal implantasyon

amacıyla özel olarak dizayn edilmiş yapay anal sfinkterler kullanıldı. Endikasyonları

çok iyi saptanmamış olmakla birlikte, şiddetli dış anal sfinkter hasarına neden olan

durumlarda, dinamik grasiloplastinin ileri yaş ve genel durum bozukluğu gibi

nedenlerle uygulanamadığı durumlarda ve bazen de ilk tercih olarak kullanılabilir.

İnflamatuar barsak hastalığı, ince rektovajinal septum, pelvik radyoterapi öyküsü ve

akut pelvik sepsis varlığında uygulanmamalıdır23.

Çalışmamızda 2 erkek hastaya, perianal nekrotizan enfeksiyon nedeniyle yapay

anal sfinkter implante edildi. Hastaların ortalama yaşı 27, şikayet süresi 1 yıldı. Anal

manometrik basınçlar ameliyat sonrası dönemde istatistiksel olarak anlamlı ölçüde arttı

( p< 0.001 ). Etyolojik nedene bağlı ameliyat öncesi kolostomileri olması nedeni ile

inkontinans skorları değerlendirilemedi. Operasyonu başarısız kılacak bir

54

komplikasyon gözlenmedi. 1 Hastada gelişen perianal infeksiyon tedaviyle geriledi ve

aletin tespiti gerekti. Ameliyat sonrasında adaptasyon güçlüğü başlıca sorundu. Bu

sonuç etyolojik nedene bağlandı. Hastaların ikisi de kolostomisi nedeni ile daha önce

inkontinans sıkıntısı yaşamamıştı. Olguların ameliyat sonrası katı ve sıvı gaitaya karşı

kontinans gösterdikleri saptandı. Yeni, pahalı ve morbiditesi yüksek olan bu teknikte,

olgu sayımızın az oluşu komplikasyon oranımızın azlığını açıklayabilir. Lehur ve

ark.30, 94 13 ve 22 hastalık iki serilerinde reimplantasyon gerektiren komplikasyon

oranını sırasıyla %15 ve %12.5 olarak bildirdi. Her iki çalışmada da sırasıyla %15 ve

%18 oranında tam başarısızlık gözlendi. Boşaltım güçlükleri takipteki en önemli

problemdi. Ortiz ve ark.72 çalışmasında çeşitli komplikasyonlara bağlı explantasyon

oranı %36‘ydı. 24 Aylık takip sonunda sadece 4 hasta tam kontinanttı ve 14 hasta

şekilli dışkıya karşı kontinansta başarılı oldu. Ortalama inkontinans skoru 18’den 4’e

geriledi. Çalışmamızda hastalar ortalama 90 dakikada ameliyat edildi ve ameliyat

sonrası 23 günde taburcu edildi. Lehur ve ark.30 çalışmasında ortalama operasyon süresi

130 dakika ve ameliyat sonrası hastanede kalış süresi bizim çalışmamıza göre daha

kısaydı. La Torre ve ark.95 7 hastaya toplam 8 anal sfinkter implante ettikler

çalışmalarında, 6 hastanın ( %85 ) memnun edici sonuçları olduğunu bildirdiler.

Ortiz ve ark.73 16 vakalık karşılaştırmalı bir çalışmasında, yapay anal sfinkterin

dinamik grasiloplastiye göre daha iyi kontinans skorları sağladığı tespit edildi. Ancak

teknik hatalar ve takip sırasında gelişen, tekrar operasyon gerektiren komplikasyonlar

her iki grupta da benzer bulundu. Yapay anal sfinkter grubunda ameliyat süresi ve

hastanede kalış süresi anlamlı oranda kısaydı. Fonksiyonel sonuç dinamik

grasiloplastiye göre daha iyi olarak değerlendirildi. Var olan çalışmalara göre;

konvansiyonel tedavi seçenekleri ile çözüm bulamayan ciddi anal inkontinanslı

hastalarda yapay anal sfinkter uygun bir prosedür olarak gözükmektedir.

Sonuç olarak; anal inkontinans tedavisi için kullanılan cerrahi girişimlerin

sonuçlarını değerlendirmek için yapılan çalışmamızda, 44 hastanın %40.9’u ( 18 )

primer sfinkter onarımı ile tedavi edildi. %25 ( 11 ) Olguda pelvik taban onarıcı

girişimler, %34.1 ( 15 ) olguda neosfinkter prosedürlerinden biri uygulandı. Etyolojik

neden dikkate alındığında obstetrik travmaya bağlı hasarı olan olguların tümü primer

sfinkter onarımı, sfinkterin kaza sonucu yaralandığı olguların % 66.6’sı neosfinkter

prosedürleri, operatif travmaya bağlı yaralanmaların ise %80’i primer sfinkter onarım

55

teknikleriyle ameliyat edildi. Bu veriler dikkate alındığında obstetrik ve operatif

travmalar sonucu oluşan hasarlanmalar sfinkter onarıcı girişimler ile onarıldı. Kaza

sonucu oluşan travmatik hasarlanmalar genellikle daha ağırdı ve neosfinkter

uygulamaları gerekiyordu. Benzer şekilde sfinkterlerin perianal nekrotizan enfeksiyonu

ve konjenital anomalilere bağlı geçirilmiş cerrahi sonucu gelişen hasarlanmaları da

göreceli olarak ağırdı ve kas transpozisyonu veya artifisyel anal sfinkter

uygulamalarına adaydı. Cinsiyete göre değerlendirildiğinde; 22 kadın hastanın

%63.6’sına ( 14 ) primer sfinkter onarımı, %31.8’ine ( 7 ) pelvik taban onarıcı

girişimler ve %4.5’ine ( 1 ) dinamik grasiloplasti uygulandı. Erkek hastaların ise

%63.6’sına ( 14 ) neosfinkter prosedürleri, %18.2’sine ( 4 ) pelvik taban onarıcı

girişimler, %18.2’sine ( 4 ) primer sfinkter onarımı uygulandı. Sonuç olarak

çalışmamızda anal inkontinans etyolojisi uygulanan cerrahi prosedür ve cinsiyet ile

ilişkili ( p<0.001 ) tespit edildi.

Uygulanan cerrahi prosedüre göre, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası

değerlendirmelerde gruplar arasında Wexner skoru açısından farklılık saptanmadı.

Manometrik incelemelerde, ameliyat öncesi ortalama istirahat basıncı, maksimum

istirahat basıncı ve maksimum sıkma basınçları neosfinkter prosedürü uygulanan

olgularda istatistiksel olarak anlamlı oranda ( p< 0.05 ) düşük bulundu. Ameliyat

sonrası sonuçlar gruplar arasında benzerdi. Primer sfinkter onarımı yapılan hastaların

ameliyat süreleri diğer iki gruba oranla anlamlı ölçüde kısa, neosfinkter prosedürü

uygulanan hastalarda ise ameliyat sonrası hastanede kalış süresi anlamlı oranda uzun

bulundu.

Çalışmaya alınan 44 hastanı % 14’ü takip sonunda tam kontinans tanımladı. Sıvı

ve katı dışkıya karşı kontinans dikkate alındığında olguların % 70’ i memnun edici

sonuçlara sahipti.

56

6. SONUÇ ve ÖNERİLER

1. Anal inkontinans kadınlarda, aynı yaş grubundaki erkeklere oranla daha sık

görülmektedir. Çalışmamızda kadın erkek oranının eşit olması, bizim gibi

kapalı toplumlarda kadınların inkontinans semptomlarını ifade etme güçlüğü

ile açıklanabilir.

2. Ameliyat sonrası kontinans açısından başarıyı değerlendirmede genel kabul

görmüş bir metodun uygulanmadığı çalışmalarda, sonuçların değerlendirilmesi

zordur. Bununla birlikte başarı oranının değerlendirilmesinde ameliyat sonrası

anal manometri ve Wexner skoru önemini korumaktadır.

3. Kadınlarda anal inkontinansın ana etyolojik nedeni obstetrik sfinkter

yaralanmasıdır. Sfinkter kompleksinin yapısal hasarı doğumdan yıllar sonra

bile inkontinans semptomlarına neden olabilmektedir. Primer onarım sonuçları,

cerrahi alanın ödem, kanama, dışkı ve amniyon sıvısı ile kontaminasyonu

nedeniyle beklenen başarıyı sağlayamadığından, sfinkteroplasti elektif

koşullarda ve bir kolorektal cerrah tarafından yapılmalıdır.

4. Yeterli kontraksiyon fonksiyonu gösteren kas kitlesi varlığında, apozisyon ve

overlap sfinkteroplasti teknikleri ile primer onarım, halen en ucuz ve en iyi

cerrahi uygulamalardır. Sfinkter tamirinin sonuçlarını değerlendiren pek çok

çalışmada, başarısızlık oranlarının ilk birkaç aydan çok, yıllar içinde arttığı

gösterilmiştir. Bu nedenle, daha gerçekçi veriler elde edilmesi için, ameliyat

sonrası hasta izleminde takip süresinin uzun tutulması gerekmektedir.

5. Anal inkontinansı olan rektal prolapsuslu hastalarda, prolapsus cerrahisiyle

beraber pelvik taban onarıcı prosedür uygulanması, inkontinans semptomlarını

yüksek oranda azaltır.

6. Geçirilmiş anorektal cerrahi oyküsü olan ve primer kas onarımının

yapılamadığı hastalarda neosfinkter prosedürleri alternatif tedavi

seçenekleridir. Kliniğimizde takip süresi kısa olmakla beraber neosfinkter

prosedürleri başarıyla uygulanmıştır. Ancak maliyet ve uzun dönem

komplikasyon oranı gözönünde bulundurulmalı, deneyimli merkezlerde ve

multidisipliner yaklaşımla yapılmalıdır.

57

7. Ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süresi, kadınlarda ve primer kas onarım

teknikleri uygulanan grupta daha kısa, erkeklerde ve neosfinkter prosedürü

uygulanan grupta daha uzundur.

8. Ameliyat sonrası kontinanstaki yüksek başarı oranı uygun hasta seçimine

bağlıdır. Çalışmamıza dahil olan hastalarda, katı ve sıvı dışkıya karşı

kontinansta % 70 başarı sağlandığı tespit edildi. Bu oran literatürdeki

çalışmalar ile benzerdir.

58

7. K AYNAKLAR

1. Kalantar J S, Howell S, Talley N J. Prevalence of fecal incontinence and associated risk

factors. An underdiagnosed problem in the Australian community ? Med J Aus,t, 2001; 176: 54-57.

2. Nelson R, Norton N, Cauttey E, Furner S. Community-based prevalence of anal incontinence. JAMA, 1995; 224: 559-561.

3. Koukraklis G, Andromanakos N. Evaluating patients with anorectal incontinence. Surg Today, 2004; 34: 304-312.

4. Sultan A H, Kamm M A, Hudson C N, Bartram C I. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors outcome of primary repair. Br Med J, 1994; 308: 887-891.

5. Walsh C J, Money E F, Upton G J, Motson G R W. Incidence of third degree perineal tears in labour and autcome after primary repair. Br J of Surg, 1996; 83: 218-221.

6. Pinta T J, Kylänpää M-L, Salmi T K, Teramo K A W, Luukkonen P S. Primary sphincter repair: Are the results of the operation good enough? Dis Colon Rectum, 2004; 47:18-23.

7. Buğra D. Anatomi. Alemdaroğlu K. Akçal T. Bugra D. Kolon Rektum ve Anal Bölge Hastalıkları. 2. Baskı, İstanbul: Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği, 2004: 17-38.

8. Pemberton J H. Anatomy and physiology of the anus and rectum. In Beck D E, Wexner S D. Eds. Fundamentals of Anorektal Surgery. Newyork: Mc Hıll.Inc., 1992: 1-24.

9. Jorge J M N. Anorectal anatomy and physiology. In Beck D E, Wexner S D, Eds. Fundamental of Anorectal Surgery. 2nd Ed., London: Saunders Co, 1998: 1-24.

10. Alabaz Ö, Aygen E. Anüs, rektum ve kolonun embriyoloji ve anatomisi. Alabaz Ö. Kolon ve Rektal Cerrahinin El Kitabı. 1. Baskı, Adana: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., 2004: 1-13.

11. Skandalakis J E, Skandalakis P N, Skandalakis L J. Surgical Anatomy and Technique. 2nd Ed., New York: Springer-Verlog Inc., 2000: 457-529.

12. Sökücü N. Anorektal Hastalıklar. Kalaycı G. Genel Cerrahi. Cilt-2, İstanbul: Nobel Tıp kitabevleri Ltd. Şti., 2002: 1401-1418.

59

13. Menteş B. Pelvik Taban Hastalıkları: Rektal prolapsus, Fekal inkontinans. Engin A. Genel

Cerrahi Tanı ve Tedavi İlkeleri. Ankara: Atlas Kitapçılık Tic Ltd. Ştd., 2000: 582-589.

14. Corman M L. Colon and Rectal Surgery. 4th Ed., New York: Lippincott-Raven Publishers, 1998: 1-26.

15. Haznedar H M. Rektal Prolapsus Cerrahi Tedavisinde Altemeier Ameliyatının Prospektif Klinik Analizi. Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana, 2003.

16. Börüban S. Anorektal Bölgenin Fonksiyonel Hastalıklarında Defekografinin Yeri. Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana, 1999.

17. İnceoğlu R. Anüs-rektum hastalıkları ve tedavisi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., 1991: 1-17.

18. Osmanoğlu H, Tunçyürek P. Anal İnkontinans. Ergüney S, Çiçek Y. Güncel Cerrahi Tedavi. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık Ltd: Şti., 2001: 286-291.

19. Kodner I J, Fry D R. Colon, Rectum and Anus. In Schwartz G T, Spencer F C, Galloway A C, Eds. Principles of Surgery. 7th Ed., New York: Mc Graw-Hill Companies, Inc., 1999: 1265-95.

20. Welton M L, Varma M G, Amerhauser A. Colon, Rectum and Anus. In Norton J A, Bollunger R R, Eds. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York: Springer Verlag Inc., 2001: 667-743.

21. Geçim E. Anorektal Fizyoloji. Sayek İ. Temel Cerrahi. 3.Baskı, Ankara: Güneş Kitabevi Ltd. Şti., 2004: 1251-5.

22. Menteş B, İrkörücü O. Kolon Fizyolojisi. Alemdaroğlu K, Akçal T, Buğra D. Kolon Rektum ve Anal Bölge hastalıkları. 2. Baskı, İstanbul: Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği, 2004: 31-38.

23. Demirkol K. İşlevsel Anorektal Hastalıklar. Kalaycı G. Genel Cerrahi. Cilt-2, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Ştİ., 2002: 1419-51.

24. Alabaz Ö, Akçam T. Anal İnkontinans. Alabaz Ö. Kolon Ve Rektal Cerrahinin El Kitabı. 1.Baskı, Adana: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., 2004: 193-208.

25. Jorge J M N, Wexner S D. Etyology and Management of Fecal Incontinence. Dis Colon Rectum, 1993; 36: 77-97.

60

26. Stricker J W, Schoetz D J, Coller J A, Veidenheimer M C. Surgical correction of anal incontinence. Dis Colon Rectum, 1988; 31: 533-540.

27. Shouler P J, Grimley R P, Keighley M R, Alexander W J. Fistula in ano is usually simple to manage surgically. Int J. Colorectal Dis, 1986; 1: 113-15.

28. Norderval S, Nsubuga D, Bjelke J, Frasunek J, Myklebust I, Vonen B. Anal incontinence after obstetric sphincter tears: Incidence in a Norwegian country. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004; 83: 989-994.

29. Pinta T M, Kylänpää M-L, Tremo K A, Luukkonen P S. Sphincter rupture and anal ıncontinence after first vaginal delivery. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004; 83: 917-22

30. Lehur P A, Glmeain P. Outcome of patients with and implanted artificial sphincter for severe faecal incontinence. Int J Colorect Dis, 1998; 13: 88-92

31. Rintala R, Lindahl H, Rasonen M. Do children with repaired low anorektal malformations have normal bowel function ? J Pediat Surg, 1992; 27: 1273-77

32. Hiltunen K M, Matikainen M, Auvinen O, Hiatanen P. Clinical and manometric evaluation of anal sphincter function in patients with rectal prolapse. Am J Surg, 1986; 151: 489-492.

33. Metcalf A M,Loening-Baucke V. Anorectal function and defoecation dynamics in patients with rectal prolapse. Am J Surg, 1988; 155: 206-10.

34. Oliveria L, Wexner S D. Anal Incontinence. Beck D E, Wexner S D. Fundamentals of Anorectal Surgery. 2nd Ed. London: Saunders Co., 1998: 115-30.

35. Avtan L.Total Rektal Prolapsus. Ergüney S, Çiçek Y. Güncel Cerrahi Tedavi, İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık Ltd. Şti., 2001: 196-201.

36. Wexner S D, Jorge J M N. Colorectal physiological tests; use of technology? Eur J Surg, 1994; 160: 167-74.

37. Ternett C A, Shashidharan M, Blatchford G J, Christensen M A, Thorson A G. Do anorectal physiology tests result in altered therapy for fecal incontinence? Gastroenterology, 1996; 110: A 43.

38. Rao SS, Patel R S. How useful are manometric tests of anorectal function in the management of defecation disorders? Am J Gastroenterol, 1997; 92: 469-75.

39. Herbst F. Anorectal testing tecniques for fecal incontinence. Chir Gastroenterol, 2001; 17: 202-7.

61

40. Kumar D, Williams N S, Waldron D, Wingate D L. Prolonged manometric recording of the anorectal motor activity in ambulatory human subjects: evidence of periodic activity. Gut, 1989; 30: 1007-11.

41. Sun W M, Rao SS. Manometric assessment of anorectal function. Gastroenterol Clin North Am, 2001; 30: 15-32.

42. Hiltunen K M. Anal manometric findigs in patients with anal incontinence. Dis Colon Rectum, 1985; 28: 925-28.

43. Gee S A, Jones R S, Durdey P. On-line quantitative analysis of surface electromyography of the pelvic flor in patients with faecal incontinence. Br J Surg, 2000; 87: 814-8.

44. Hill J, Hosker G, Kift E S.Pudental nevre terminal motor latency measurement: What that do and do not tell us. Br J Surg, 2002; 89: 1268-9.

45. Laurberg S, Swash M, Henry M M. Delayed external sphincter repair for obstetric tear. Br J Surg, 1988; 75: 786-8.

46. Terzi C. Anal inkontinans. Alemdaroğlu K, Akçalı T, Buğra D. Kolon, Rektum ve Anal Bölge Hastalıkları. 2. Baskı, İstanbul: Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği, 2004; 291-306.

47. Sentovich S M, Wong W D, Blateford G S. Accuracy and reliability of transanal ultrasaund for anterior anal sphincter injury. Dis Colon Rectum, 1998; 41: 1000-4.

48. Cuesta M A, Meijer S, Derksen E J, Boutkan H, Mevwissen S G. Anal sphincter imaging in fecal incontinence using endosonography. Dis Colon Rectum, 1992; 35: 59-63.

49. Eqeure E, Neary P, Crosbie J, Johnston S M. Magnetic resonance imaging in the assessment of patients with idiopatic faecal incontinence. Br J Surg, 2003; 90: 138.

50. Norton c, Kamm M A. Anal sphincter biofeedback and pelvic flor exercises for faecal incontinence in adults-a systematic review. Aliment Pharmacol Ther, 2001; 15: 1147-54.

51. Fynes M, Marshall K. A prospective randomize study comparing the effect of augmented biofeedback alıne of fecal incontinence after obstetric trauma. Dis Colon Rectum, 1999; 42: 753-61.

52. Corman M L. Colon and Rectal Surgery. 5th Ed., Philadelphia: Lippincott-Williamsod Wilkins, 2005: 347-425.

62

53. Ferrara A, Luzan J H, Cebrian J. Clinical manometric and EMG characteristics of patients with fecal incontinence. Tech Coloproctol, 2001;5: 13-18.

54. Patankar S K, Ferrara A, Larach S W, Williams P R, Perozo S E, Levy J R, Mills J. Electromyographic assessment of biofeedback training for fecal incontinence and chronic constipation. Dis Colon Rectum, 1997; 40: 907-11.

55. Matsuoka H, Mavrantonis C, WexnerS D. Postanal repair for fecal incontinence. Is it worthwhile? Dis Colon Rectum, 2000; 43: 1561-7.

56. Korsgen S, Deen K I; Keighley M R B. Long-term results of total pelvic flor repair for obstetric fecal incontinence. Dis Colon Rectum, 1997; 40: 835-9.

57. Caldwell K P. The electrical control of sphincter incompetence. Lancet, 1963; 2: 174-5.

58. Farid M, Moneim H A, Mahdy T, Omar W. Augmented unilateral gluteoplasty with fascia lata graft in fecal incontinence. Tech Coloproctol, 2003; 7: 23-8.

59. Keighley M R B , Williams N S. Surgery of the Anus, Rectum and Colon. 2nd Ed.,Volume 1, London: Saunders Co., 1999: 796-7.

60. Enck P, Gabor S, Van Ferber L, Rathmann W, Erckenbrecth J F. Prevalence of fecal incontinence and information possessed by family physicians and health insurance. Gastroenterology, 1991; 29: 538-40.

61. Nelson R L. Epidemiology of fecal incontinence. Gastroenterology, 2004; 126:3-7.

62. Thomas T M, Egar M, Walgrove A, Mende T W.The prevalence of fecal double incontinence. Community Med, 1984; 6: 216-20.

63. Mavrantonis C, Wexner S D. A clinical approach of fecal incontinence. Clin Gastroenterol, 1998; 27: 108-21.

64. Okonkwo J E, Obionus C N, Okonkwo C V, Obicchina N J. Anal incontinence among ıgbo women. Int J Clin Proct, 2002; 56: 178-80.

65. Johanson J F, Lafferty J. Epidemiology of fecal incontinence: the silent functıon. Am J Gastroenterol, 1996; 96: 33-6.

66. Saunders J R, Williams N S, Eccersley J P. The combination of the electrically stimulated gracilis neoanal sphincter and the continent colonic conduit-a way forward for total anorectal reconstruction. Br J Surg, 2003; 90: 83

63

67. Rongen M J, Uludağ Ö, Naggar K E, Geerdes B P. Long-term follow-up of dynamic grasciloplasty for fecal incontinence. Dis Colon Rectum, 2003; 46: 716-21.

68. Penninckx F. Belgian experience with dynamic graciloplasty for faecal incontinence. Br J Surg, 2004; 91: 872-8.

69. Klosterhalfen B, Offner F, Topf N, Vogel P, Mittermayer C. Sclerosis of the internal anal sphincter-a proces of aging. Dis Colon Rectum, 1990; 33: 606-9.

70. Laurberg S, Swash M. Effects of aging on the anorectal sphincters and their innervation. Dis Colon Rectum, 1989; 32: 737-42.

71. Kenefick N J, Vaizey C J, Cohen R C G, Nicholls R J, Kamm M A. Medium-term results of permanent sacral nerve stimulation for faecal incontinence. Br J Surg, 2002; 89: 896-901.

72. Ortiz H, Armendariz P, DeMiguel M, Ruiz M D, Alos R, Roig J V. Complications and functional outcome following artificial anal sphincter implantation. Br J Surg, 2002; 89: 877-81.

73. Ortiz H, Armendariz P, DeMiguel M, Solana A, Alos R, Roig J V. Prospective study of artificial anal sphincter and dynamic graciloplasty for severe anal incontinence. Int J Colorectal Dis, 2003; 18: 349-54.

74. Halverson A L, Hull T L. Long-term outcome of overlapping anal sphincter repair. Dis Colon Rectum, 2002; 45: 345-48.

75. Davis K, Kumar D, Stanton S L, Thakar R, Fynes M, Bland J. Symptoms and anal sphincter morphology following primary repair of third-degree tears. Br J Surg, 2003; 90: 1573-9.

76. Hall W, McCracken K, Osterweil P, Guise J M. Frequency and predictors for postpartum fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol, 2003; 188: 1205-7.

77. Poen A C, Felt-Bersma R J, Strijers R L, Dekker G A, Cuesta M A, Meuwissen S G. Third degree obstetric perineal tear: Long-term clinical and functional results after primary repair. Br J Surg, 1998; 85: 1433-8.

78. Fitzpatrick M,McQuillan K, O’Herlihy C. Influence of persistent occiput posterior position on delivery outcome. Obstet Gynecol, 2001; 98: 1027-31.

79. Tjandra J J, Han W R, Goh J, Carey M, Dwyer P. Direct repair vs. overlapping sphincter repair. Dis Colon Rectum, 2003; 46: 937-43.

64

80. Sultan A H, Monga A K, Kumar D, Stanton S L. Primary repair of obstetric anal sphincter rupture using the overlap technique. Br J Obstet Gynaecol, 1999; 106: 318-23.

81. Arnaud A, Sarles J C, Sielezneff I, Orsoni P, Joly A. Sphincter repair without overlapping for fecal incontinence. Dis Colon Rectum, 1991; 34: 744-7.

82. Fitzpatrick M, Behan M, O’Connell P R, O’Herlihy C. A randomized clinical trial comparing primary overlap with approximation repair of third-degree obstetric tears. Am J Obstet Gynecol, 2000; 183: 1220-4.

83. Kopf C, Haidinger W, Haidinger D. Results of overlapping sphincter repair in response to obstetric injury. Chirurg, 2004; 75: 519-24.

84. Parks A G, Swash M, Urich H. Sphincter denervation in anorectal incontinence and rectal prolapse. Gut, 1977; 18: 656.

85. Pikarsky A J, Joo J S, Wexner S D, Weiss E G, Noguares J J, Agachan F, Iroatulam A. Recurrent rectal prolapse: what is the next good option? Dis Colon Rectum, 2000; 43: 1273-76.

86. Williams J G, Rothenberger D A, Madoff R D, Goldberg S M. Treatment of rectal prolapse in the elderly by perineal rectosigmoidectomy. Dis Colon Rectum, 1992; 35: 830-4.

87. Agachan H, Pfeifer J, Joo J S, Nogueras J J, Weiss E G, Wexner S D. Results of perineal procedures for the treatment of rectal prolapse. Am Surg, 1997; 63: 9-12.

88. Devesa J M, Vicente E, Enriquez J M. Total fecal incontinence - a new method of gluteus maximus transpozition: Preliminary results and report of previous experience with similar procedures. Dis Colon Rectum, 1992; 35: 339-49.

89. Pak-art R, Silapunt P, Bunaprasert T, Tansatit T, Vajrabukka T. Prospective, randomized, controlled trial of proximaly based vs. distally based glutes maximus flap for anal incontinence in cadaveres. Dis Colon Rectuım, 2002; 45: 1100-3.

90. Obervalder M, Connor J, Wexner S D. Meta-analysis to determine the incidance of obstetric anal sphincter damage. Br J surg, 2003; 90: 1333-7.

91. Vaizey C J, Norton J, Thornton M J, Nicholls R J, Kamm M A. Long-term results of repeat anterior anal sphincter repair. Dis Colon Rectum, 2004; 47: 858-63.

92. Saunders J R, Allison M E, Lee J E, Darakhsan A A, Eccersley A J P, Lunnis P J, Williams N S. The colorectal unit-impact on functionel outcome for the electrially stimulated gracilis neoanal sphincter. Br J Surg, 2003; 90: 81.

65

93. Farid M, Farag A. The use of unilateral gluteus maximus muscle for the management of fecal incontinence folowing anorectal surgery. Tech Coloproctol, 2000;4: 7-12.

94. Lehur P A, Zerbib F, Neunlist M, Glemain P, Varannes S B. Comparison of quality of life and anorectal function after artificial sphincter implantation. Dis Colon Rectum, 2002; 45:508-13.

95. La Torre F, Masoni L, Montori J, Ruggeri E, Montori A. The surgical treatment of fecal incontinence with artificial anal sphincter implant. Preliminary clinical report. Hepatogastroenterology, 2004; 51: 1358-61.

66

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Akın Kaya Doğum Tarihi ve Yeri : 1970/KONYA Medeni Durmu : Evli Adres : Sümer Mah. 43. sok. Er Sitesi A Blok 6/11 Seyhan / ADANA Telefon : 0 322 227 67 06 E-Mail : akinkaya@gmail.com Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Görev Yerleri : Merzifon Devlet Hastanesi/AMASYA Avcılar Ambarlı Sağlık Ocağı/İSTANBUL Atatürk Havalimanı Hudut Sahilleri Genel Müdürlüğü/İSTANBUL İl Sağlık Müdürlüğü Gıda Kontrol Şube Müdürlüğü/İSTANBUL Dernek Üyelikleri : Ostomi Cerrahi Derneği Yabancı Dil : İngilizce

67