Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yg sistematis dalam pengumpulan data dari bbg sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (lyer et al., 1996)

Tahap pengkajian mrpk dasar utama dlm Tahap pengkajian mrpk dasar utama dlm memberikan asuhan keperawatan sesuai memberikan asuhan keperawatan sesuai dgn kebutuhan individu.dgn kebutuhan individu.

Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan sangat penting dalam merumuskan diagnosa keperawatan dan memberikan diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai respon pelayanan keperawatan sesuai respon individu.individu.

Data Dasar dan FokusData Dasar dan Fokus

Pengkajian keperawatan Pengkajian keperawatan data dasar data dasar yg yg komprehensif adalah kumpulan data yg komprehensif adalah kumpulan data yg berisikan mengenai status kesehatan berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untukmengelola klien, kemampuan klien untukmengelola kesehatan dan keperawatannya thd kesehatan dan keperawatannya thd dirinya sendiri dan hasil konsultasi dr dirinya sendiri dan hasil konsultasi dr medis (terapis) atau profesi kesehatan medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya (Taylor, Lillis & LeMone, 1996)lainnya (Taylor, Lillis & LeMone, 1996)

Data Fokus keperawatan adalah data ttg perubahan2 atau respon klien thd kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yg mencakup tindakan yang dilaksanakan kpd klien.

Fokus Pengkajian Keperawatan

Pengkajian fokus adalah suatu pemilihan data spesifik yg ditentukan oleh perawat, klien dan keluarga berdasarkan keadaan klien.

Pengumpulan Data

1. Tipe Data

a. Data Subyektif

adalah data yg didapatkan dr klien sbg suatu pendapat thd suatu situasi dan kejadian. Informasi tsb tdk dpt ditentukan perawat scr independen ttp mll interaksi atau komunikasi.

Data subyektif sering didapatkan dari riwayat keperawatan tms persepsi klien, perasaan, dan ide ttg status kesehatannya.

Misal: penjelasan klien ttg nyeri, lemah, frustasi, mual atau malu.

Informasi yg diberikan sumber lainnya, misal: dari keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya jg dpt sbg data subyektif jika didasarkan pd pendapat klien.

b. Data ObyektifData obyektif adalah data yang dpt diobservasi dan diukur.Informasi tsb. Biasanya diperoleh mll : 2S (Sight, Smell) dan HT (Hearing, Touch/taste) selama px. Fisik.exp: frekuensi pernafasan, tekanan darah, edema dan berat badan.

Fokus Pengumpulan Data Status kesehatan sebelumnya dan sekarang Pola koping sebelumnya dan sekarang Fungsi status sebelumnya dan sekarang Respon thd tx. Medis dan tindakan

keperawatan Resiko untuk masalah potensial Hal-hal yg mjd dorongan atau kekuatan klien

2. Karakteristik Data

Pengumpulan data klien memiliki karakteristik: lengkap, akurat, nyata dan relevan

a. Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi mslh keperawatan klien. Data yg terkumpul hrs lengkap guna mbantu mngatasi mslh klien yg adekuat

Misal : klien tdk mau mkn slm 2 hari.

b. Akurat dan nyata

Dlm pengumpulan data ada kmungkinan tjd salah paham. Utk mcegah hal tsb, mk prwt hrs bpikir akurasi dan nyata utk mbuktikan benar tidaknya apa yg telah didengar, dilihat, diamati, dan diukur mll px. Ada tidaknya validasi thd semua data yg sekiranya meragukan.

Misal, pd observasi : “klien sll diam dan sering menutup mukanya dengan bantal. Prwt busaha mengajak komunikasi klien ttp klien diam dan tdk menjawab pertanyaan klien.”

c. Relevan- Pencatatan data yg komprehensif biasanya

banyak sekali data yg hrs dikumpulkan, shg menyita wkt perawat utk mengidentifikasi.

- Buat data komprehensif tapi singkat dan jelas.

- Catat data relevan sesuai mslh klien, yg mrpk data fokus thd mslh klien dan sesuai dgn situasi khusus.

Sumber Data

1. Klien- Sumber utama data (primer)- Jika ada data atau informasi yg beda

dr keadaan fisik atau perilaku klien, konfirmasi data kpd sumber lain. (klien dgn ggg mental)

2. Orang terdekat- Orang tua, suami atau istri, anak atau

teman klien.- Jika klien mngalami ggg keterbatasan

komunikasi atau kesadaran menurun.- Klien anak2, info dr ibu/ayah.

3. Catatan Klien- Ditulis anggota tim kesh. - Sumber infor. dlm riwayat

keperawatan- Menghindari duplikasi: fokus

pengkajian, memperluas informasi

4. Riwayat penyakit- Physical examination- Catatan pkembangan riwayat penyakit

yg diperoleh dr terapis- Hal-hal yg difokuskan pd identifikasi

patologi dan utk menentukan rencana tindakan medis

5. Konsultasi- Utk mnentukan dx. Medis atau

perencanaan tind medis perlu konsultasi dgn anggota tim kesh spesialis.

- Menegakkan dx. Medis

6. Hasil px diagnostik- Px. Lab, tes diagnostik,- Menetapkan diagnosa medis- Mengevaluasi keberhasilan tindakan

keperawatan

7. Catatan medis dan anggota tim kesh lainnya

- Evaluasi status klien- Sumber informasi utk mendukung

rencana tindakan keperawatan

8. Perawat Lain- Klien rujukan dr tempat lain, perlu

informasi dr perawat yg merawat sebelumnya

- Kesinambungan dari tindakan keperawatan yg diberikan

9. Kepustakaan- Memperoleh data dasar klienyg

komprehensif- Membantu perawat memberikan

asuhan keperawatan yg benar dan tepat

Metode Pengumpulan Data

1. Komunikasi yang efektif2. Observasi3. Pemeriksaan Fisik

Komunikasi keperawatan

• Suatu proses yg komplek dan perlu kemampuan skill komunikasi dan interaksi.

• Beda dgn tipe interview dgn umum• Kom. Keperawatan difokuskan pd

identifikasi respon klien yg mungkin bisa diobati mll tindakan keperawatan.

Komunikasi

• Unsur-Unsur penting dlm mendengarkan scr aktif:

- Memperhatikan pesan yg disampaikan dan menghubungkannya dgn yg sdg dipikirkan

- Mengurangi hambatan-hambatan- Posisi duduk yg sesuai (berhadapan,

jarak yg sesuai, cara duduk, dll)- Menghindarkan tjdnya interupsi- Mendengarkan penuh dgn perasaan thd

setiap yg dikatakan klien- Memberikan kesempatan utk kpd klien

Hambatan Selama Komunikasi

Internal• Pandangan atau pendapat klien berbeda dg

persepsi klien• Cara bicara klien atau penampilan yg berbeda• Klien dlm keadaan cemas atau nyeri• Klien merasa tdk senang dgn perawat• Perawat berpikir suatu hal yg lain• Perawat sdg merencanakan pertanyaan

berikutnya• Perawat merasa terburu-buru• Perawat sgt gelisah atau menggebu-gebu dlm

bertanya

Eksternal• Suara yg gaduh dr peralatan,

pembicaraan, TV, radio, dll• Kurang kerahasiaan• Ruangan atau tempat yang tidak

memadai untuk berbicara• Adanya interupsi atau pertanyaan

dari staf perawat lainnya

Wawancara

• Menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yg dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yg direncanakan.

Tujuan Wawancara

1. Mendapatkan informasi yang diperlukan dlm mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan

2. Meningkatkan hubungan perawat klien dalam komunikasi

3. Membantu klien untuk memperoleh informasi dan berpartisipasi dlm identifikasi masalah dan tujuan

4. Membantu perawat utk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian

2. Observasi

• Mengamati perilaku dan keadaan klien utk memperoleh data ttg mslh kesehatan dan keperawatan klien.

• Sight : kelainan fisik, perdarahan, terbakar, menangis, dll

• Smell : Alkohol, darah, faeces, medicine, urine, dll

• Hearing : Tekanan darah, batuk, menangis, ekspresi nyeri, HR, ritme

3. Pemeriksaan Fisik

• Inspeksi

• Palpasi

• Perkusi

• Auskultasi

Aspek/Pendekatan PE

Head to toe (Kepala ke kaki)ROS (Review of System)-Sistem tubuhPola Fungsi kesehatan

Head to toeHead to toe

• KU, TTV, kepala, wajah, mata, KU, TTV, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut&tenggorokan, telinga, hidung, mulut&tenggorokan, leher, dada: paru&jantung, abdomen, leher, dada: paru&jantung, abdomen, ginjal, genetalia, rectum, ekstrimitas, ginjal, genetalia, rectum, ekstrimitas, punggung, neurologipunggung, neurologi

ROS (Review of System)ROS (Review of System)

►Mayor body systems :Mayor body systems :

KU, TTV, Sistem pernafasan, Sistem KU, TTV, Sistem pernafasan, Sistem Cardiovascular, Sistem Persyarafan, Cardiovascular, Sistem Persyarafan, Sistem perkemihan, Sistem Sistem perkemihan, Sistem pencernaan, Sistem muskuloskeletal, pencernaan, Sistem muskuloskeletal, Sistem integument, Sistem reproduksiSistem integument, Sistem reproduksi

Pola Fungsi Kesehatan

Pengkajian fisik pada masalah yg khusus:

Persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola perhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduktif, koping-pola toleransi stres, dan nilai-pola keyakinan

Masalah dalam Pengumpulan Data

1. Ketidakmampuan perawat mengorganisir data dasar

2. Kehilangan data yang telah dikumpulkaan3. Data yang tidak relevant4. Adanya duplikasi data5. Mispersepsi data6. Tidak lengkap7. Adanya interpretasi data dalam

mengobservasi perilaku8. Kegagalan dalam mengambil data dasar

terbaru