PENGKAJIAN

1.      Identitas

Identitas pasien

Nama                                 : Ny.M

Umur                                 : 50 tahun

Agama                               : Hindu

Jenis kelamin                     : Perempuan

Status                                 : Menikah

Pendidikan                         : SD

Pekerjaan                           : Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa                      : Indonesia

Alamat                               : Br. Kambangan Apuan Baturiti, Tabanan

Tanggal Masuk                  : 10 Mei 2012

Tanggal pengkajian                        : 15 Mei 2012

No Registrasi                     : 1470501

No RM                               : 363447

Diagnosa Medis                 : Hipertensi dan CVA Infark (cerebral  vascular accident).

2.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                                 : Tn.P

Umur                                 : 53 tahun

Hub. Dengan pasien                      : Suami

Pekerjaan                           : Wiraswasta

Alamat                               : Br. Kambangan Apuan Baturiti, Tabanan

3.      Status Kesehatan

1.      Status Kesehatan saat ini

1.      Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini)

         Saat MRS

Klien mengatakan badannya lemas dan tangan klien sulit digerakkan.

         Saat pengkajian

Klien mengatakan kepalanya pusing

2.      Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini

         Alasan MRS

Klien merasa lemas, tidak enak badan , mual, dan dada berdebar-debar.

         Perjalanan penyakit saat ini

Klien merasa tidak enak badan, tidak dapat menggerakkan badan dan ekstremitas  sebelah kiri,

TD : 180/100 mmHg, RR: 18 x/mnt, suhu : 36,5 0C, nadi : 100 x/mnt.

3.      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Klien mengatakan pernah berobat kepuskesmas.

2. Status Kesehatan Masa Lalu

1.      Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit sebelumnya.

2.      Pernah dirawat

Klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit.

3.      Alergi

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik makanan,minuman, dan obat-obatan.

4.      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok,kopi ataupun mengkonsumsi, alkohol, dll.

5.       Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit di keluarganya.

6.      Diagnosa medis dan therapy

Diagnosa medis : Hipertensi dan CVA Infark (crebal vascular accident).

Therapy     : Brain act 500 mg

                          IVFD RL(intravena fluid drip Ringer Laktat) 20 tts/mnt makro

3.      Pola Kebutuhan dasar (data bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.       Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Pengetahuan klien terhadap penyakit hipertensi masih awam, pasien hanya mengetahui, beberapa

cara untuk menghilangkan rasa sakit.

b.      Pola Nutrisi-Metabolik

         Sebelum sakit

Klien mengatakan pola makan baik, makan 3 x sehari habis 1 porsi dan minum kurang lebih 7

gelas/hari (1500 ml), klien mengatakan BB sebelum sakit 60 kg.

         Saat sakit

Klien mengatakan nafsu makan menurun, 2 x sehari klien makan habis 5 sendok karena tidak

nafsu makan, minum 3 gelas/hari (750 ml), saat di RS berat klien 57 kg.

Hasil pemeriksaan labolatorium:

LDL_Cho

l

68 100-129 mg/dl

c.       Pola eliminasi

1.      BAB

         Sebelum sakit

Klien mengatakan klien tidak ada gangguan BAB. BAB normal yaitu 2 x sehari dengan

konsisten lembek, bau khas feses, warna coklat kekuningan.

         Saat sakit

Klien mengatakan klien tidak ada gangguan BAB. BAB normal yaitu 2 x sehari dengan

konsisten lembek, bau khas feses, warna coklat kekuningan.

2.      BAK

         Sebelum sakit

Klien mengatakan BAK sebelum sakit normal, 3x sehari (1500 cc), bau khas urine, warna kuning

         Saat sakit

Klien mengatakan BAK saat sakit sedikit, 2x sehari (1000 cc), bau khas urine, warna kuning.

d.      Pola aktivitas dan latihan

1.      Aktivitas

Kemampuan

perawatan

diri

0 1 2 3 4

Makan dan

minum

Mandi

toileting

berpakaian

berpindah

Ket :

0 : mandiri

1: alat bantu

2 : dibantu orang lain

3 : dibantu orang lain dan alat

4: tergantumg total

2.      Latihan

         Sebelum sakit

Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas seperti biasa, berjalan mandiri.

         Saat sakit

Klien mengatakan hanya bisa terbaring lemas ditempat tidur.

e.       Pola kognitif dan persepsi

Pengetahuan klien masih kurang mengenai penyakit hipertensi dan bagaimana cara mengatasinya

dan persepsi klien tentang penyakit ini masih awam.

f.       Pola persepsi-konsep diri

Situasi keluarga saat sakit klien tidak dapat melakukan pekerjaan.

g.       Tidur dan istirahat

         Sebelum sakit

Klien mengatakan tidurnya tidak terganggu 6-7 jam/hari

         Saat sakit

Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak yaitu 4-5 jam/hari karena belum terbiasa dengan

situasi RS.

h.      Pola peran-hubungan

Klien mengatakan bahwa hubungan baik dengan keluarganya dan lingkungan sekitarnya.

i.        Pola seksual-reproduksi

         Sebelum sakit

Klien mengatakan seksual-reproduksi nya normal, tidak ada gangguan dan hubungan dengan

suami harmonis.

         Saat sakit

Klien mengatakan seksual-reproduksinya normal, tidak ada gangguan dan hubungan dengan

suami harmonis.

j.        Pola toleransi stress-koping

Klien mengatakan agak cenderung stress dan ansietas biasanya klien mengatasi nya dengan cara

mencari hiburan seperti menonton tv.

k.      Pola nilai kepercayaan

Klien mengatakan taat beribadah, saat sakit, ataupun sebelum sakit. Saat sakit hanya bisa

sembahyang ditempat tidur.

3.      Pengkajian fisik

a.       Keadaan umum

Tingkat kesadaran : komposmetis/apatis/somnolen/sopor/koma

GCS (glasgow coma scale) :    E: 4, V : 5, M :6

Tanda-tanda vital

Nadi: 100 x/mnt

Suhu: 36,5 0C

TD : 180/100 mmhg

RR : 18 x/mnt

b.      Keadaan fisik

a.       Kepala dan leher

Kepala : persebaran rambut merata, tidak ada ketombe atau kutu, tidak ada nyeri tekan dikepala.

Mata: mata simetris, konjungtiva pucat, sklera aniterik, tidak ada nyeri tekan pada mata.

Telinga: telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada cairan yang keluar seperti nanah atau darah ,

tidak ada nyeri tekan.

Hidung : tidak ada lesi, lubang hidung simetris antara kanan dan kiri, persebaran silia merata,

tidak ada nyeri tekan.

Mulut : tidak ada lesi, tidak ada sariawan, tidak ada karang gigi, tidak ada karies pada gigi.

Leher: leher simetris antara kanan dan kiri, tidak ada perbesaran pada vena jugularis, dan tidak

ada pembesaran pada kelenjar tiroid.

b.      Dada

Paru: bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, suara nafas vesikuler. Ronchi -/-  weezing -/-

Jantung: tidak Ada pembengkakan pada dada, suara perkusi jantung dulnes, auskultasi jantung

lup-dup.

c.       Payudara dan ketiak

Payudara : tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

Ketiak : tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar keringat.

d.      Abdomen : tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, peristaltic usus 8 x/mnt.

e.       Genetalia: persebaran rambut kubis merata, tidak ada infeksi menular seksual.

f.       Integumen : turgor kulit elastis, tidak ada lesi, tidak kering (lembab).

g.       Ekstremitas

                                                 1)      Atas : tangan simetris, tangan kanan dan kiri susah digerakkan, tangan kiri terpasang infus,

kuku tidak ada sianosis, tidak ada lesi.

                                                 2)      Bawah : kaki simetris, kaki kanan dan kiri tidak dapat bergerak, kuku tidak ada sianosis,

tidak ada lesi.

h.      Neurologis

1)      Status mental dan emosi

Status mental dan emosi klien baik

2)      Pengkajian saraf kranial

Penglihatan dalam batas normal, pendengaran dalam batas normal, pengecapan dalam batas

normal.

3)      Pemeriksaan refleks

Refleks fisiologis normal pada klien keempat ekstremitas berfungsi dengan baik .

i. pemeriksaan penunjang

1. Data laboratorium yang berhubungan

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

Trigliserida 76 30-150 mg/dl

Cholesterol- T 133 130-200 mg/dl

LDL_Chol 68 100-129 mg/dl

HDL-Chol 49 35-60 mg/dl

BUN (blood urea nitrogen) 5 7-18 mg/dl

2. pemeriksaan radiologi

            Thorak  fhoto : Cor S1 S2 tunggal ireguler

3.Hasil konsultasi

            -

4. Hasil pemeriksaan penunjang diagnostic lain

            CT scan

5.  Analisa data

A. Tabel Analisa Data

Data Etiologi

(sesuai dengan patofisiologi)

Masalah

DS: Pasien mengatakan

badannya lemas.

DO: Pasien terlihat pucat dan

tidak bisa mandi sendiri, tidak

bisa membersihkan gigi.

Penurunan kemampuan dan

motivasi merawat diri.

Lemah

Deficit perawatan diri

Defisit perawatan diri :

-tidak bisa mandi sendiri

-tidak bisa membersihkan gigi

B. Daftar table diagnose keperawatan/masalah kolaboratif berdasarkan prioritas.

No Tgl/jam ditemukan Diagnose keperawatan Tgl

teratasi

ttd

1 15 mei 2012 Deficit perawatan diri berhubungan dengan

penurunan motivasi merawat diri ditandai

dengan : bau badan,pakaian kotor, tidak

bisa mandi sendiri,tidak bisa

membersihkan gigi

-

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Hari/tgl No

Dx

Rencana Perwatan ttd

Tujuan dan criteria hasil intervensi Rasional

selasa

15 mei

2012

1 Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 2x24

jam diharapkan pasien ,

badannya bisa lebih bersih

dengan KH:

-badan pasien lebih bersih

-pasien terlihat lebih segar

-pasien mampu melakukan

perawatan perawatan diri

secara mandiri

-kaji kembali

pola kebersihan

diri

-bantu klien

dalam

kebersihan

badan.

-lakukan

pendidikan

kesehatan :

Pentingnya

kebersihan diri

Pola kebersihan

diri

Cara kebersihan

-data dasar dalam

melakukan

intervensi

-mempertahankan

rasa nyaman

- meningkatkan

pengetahuan dan

membuat klien

lebih kooperatif

D. Implementasi Keperawatan

Hari/tgl/jam No dx Tindakan keperawatan Evaluasi proses Ttd

Rabu

16/5/2012

08:15

10.20

1 - bantu klien dalam

kebersihan badan.

- melakukan pendidikan

kesehatan

S= pasien merasa

tubuhnya bersih

O= pasien terlihat lebih

segar dan dan bau badan

lebih wangi.

S= pasien mengerti apa

yang telah di jelaskan

O= pasien bisa menjawab

pertanyaan yang telah

diberikan

E. Evaluasi Perawatan

No Hari/tgl/jam No

dx

Evaluasi Ttd

1 Kamis

17/5/2012

08:00

1 S= mual,pusing pasien merasa berkurang, pasien merasa

tubuhnya bersih, dan pasien mengerti apa yang telah di

jelaskan

O= pasien terlihat lebih segar ,bau badan lebih wangi

dan lemas ,pucat sedikit menghilang

A= masalah teratasi

P= pertahankan kondisi pasien

DAFTAR PUSTAKA

 Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta :

EGC.Depkes. 2000.

Standar Pedoman Perawatan jiwa.Kaplan Sadoch. 1998. Sinopsis Psikiatri. Edisi 7. Jakarta :

EGCKeliat.