PEPTIC ULCER PERFORATION

INCIDENCE

อุ�บั�ติ�การณ์�การเก�ด PERFORATION ในผู้��ป่�วย PEPTIC ULCERพบัป่ระมาณ์10%

PREDISPOSING FACTOR

ผู้��ป่�วยที่��ได�ร�บัยา STEROID หร อุNON- STEROID ANTI-INFLAMMATION DRUS (NSAID)

หร อุม� PSYCHOSOCIAL STRESS

30%ขอุงDUODENAL ULCER PERFORATION เป่#นACUTE ULCERไม$ม�อุาการขอุงDYSPEPSIAมาก$อุน

ส่$วนGASTRICULCERเก อุบัที่�&งหมดเป่#น CHRONIC ULCER

PATHOLOGY

ติ'าแหน$งขอุงPERFARATION ที่�พบับั$อุยขอุงDUODENAL ULCERอุย�$ที่��ANTERIOR

SURFACE ขอุง FIRST PART DUODENUM ส่$วนขอุงGASTGRIC ULCERอุย�$ที่�� ANTERIOR SURFACE ขอุง LESSER CURVATURE บัางคร�&ง PERFARATION ขอุง DUODENAL ULCERจะม� HEMORRHAGE ร$วมด�วย

โดยพบัว$าม�ULCER อุย�$ที่าง POSTERIOR ERODE VESSEL เร�ยกว$า KISSING

ULCER PERFARATION ขอุงGASTGRIC ULCER ในติ'าแหน$งที่��ไม$COMMONอุาจเป่#น MALINANCYได�

CLINICAL

ผู้��ป่�วยป่ระมาณ์70-80%จะม�ป่ระว�ติ� PEPTIC ULCER มาก$อุน และอุาการขอุง PEPTIC ULCER PERFORATION ม�กเก�ดข-&นอุย$าง

รวดเร.วและกระจายที่��วที่�อุง

อุาการและอุาการแส่ดงเป่#น 3 ระยะ1. EARLY STAGE (FIRST 2 HOURS)

เม �อุเก�ด PEPTIC ULCER PERFORATION และ DUODENALCONTENT จะไหลอุอุกมาเก�ด PERITONEAL IRRITATION

ผู้��ป่�วยจะม�อุาการป่วดที่�อุงอุย$างที่�นที่�ที่�นใด (SUDDEN ONSET)

ที่��บัร�เวณ์EPIASTRIUM และอุาจป่วดบัร�วณ์RIGHT LOWER QUADANT ได�จากGASTRIC

CONTENTไหลมาติาม RIGHT PARACOLIC GUTTE

อุาการจะเป่#นแบับั NEUROGENIC SHOCK ผู้��ป่�วยจะนอุนน��งๆ หน�าซี�ด เหง �อุอุอุก ม อุเที่�าเย.น หายใจเร.วและติ &น

2.INTERMEDIADTE STAGE (2-12HOURS)

หล�งจากเก�ด PERITONEAL IRRITATION จะม�การติอุบัส่นอุงโดยจะหล��ง FLUID เข�าไป่ในช่$อุงที่�อุงเป่#นการเจ อุจาง GASTRIC

CONTENT ที่'าให�อุาการป่วดที่�อุงน�อุยลงเก�ด DELUSION PHASE

แติ$ผู้��ป่�วยจะม�อุาการขอุงHYPOVOLUMIC SHOCK จากการเส่�ย FLUID เข�าไป่ในช่$อุงที่�อุงอุ�ติราการหายใจและการเติ�นห�วใจจะเร.วข-&น กระหายน'&าและจะเจ.บัเวลาขย�บัติ�ว ติ�อุงนอุนน��งๆ

ติรวจร$างกายจะพบัม� GENERALIZED TENDERNESS AND GURADING และBOARDLIKE RIGIDITY บัร�เวณ์ UPPER ABDOMENและจะพบั LOSS OF LIVER DULLNESS ในบัางรายอุาจจะม� PAINที่��บัร�เวณ์ SHOULDERได�จากการม� IRRITATE MEDIAN PART ขอุง DIAPHRAGM

ที่'าให�ม� REFER PAIN มาที่��SHOULDERและติรวจที่วารพบั PELVIC PERITONEAL TENDERNESS

3.LATE STAGE (AFTER 12HOURS)

หล�งจาก12ช่��วโมงจะเร��มม�BACTERIAL GROWTH กลายเป่#น BACTERIAL PERITONITITIS

ติรวจร$างกายจะเร��มม�ไข� ม�SINGขอุง SEPTIC SHOCK และจะติรวจพบั DISTEND ABDOMEN ได�

DIFFERENTIAL DIANOSIS OF EPIASTRIC PAIN

PEPTIC ULCER GASTRITIS GASTROESOPHAEAL REFLUX DISEASE PANCREATITIS HEPATIC CONGESTION CHOLECYSTITIS

BILIARY COLIC INFERIOR MYOCARDIAL INFARCTION REFER PAIN (PLEURITIS,PERICARDITIS) SUPERIOR MESENTERIC ARTERY SYNDROME

95%ขอุงผู้��ป่�วยม�กไม$ม�ป่2ญหาในการว�น�จฉั�ยโดยอุาศั�ยจากป่ระว�ติ�และการติรวจร$างกาย

อาการ(SYMPTOMS)

PAIN: อุาการป่วดจะเก�ดข-&นที่�นที่�ที่�นใด(SUDDEN ONSET) บัร�เวณ์EPIGASTIUM และบัางรายอุาจป่วดบัร�เวณ์

RIGHT LOWER QUADRANT และอุาจม� REFER PAIN มาที่�� SHOULDER จากการม� GASTRIC AND DUODENAL

CONTENT มา IRRITATE DIAPHRAM และอุาการป่วดจะมากข-&นเวลาขย�บัติ�ว VOMITTING: จะม�อุาการไม$มากในระยะแรก แติ$จะมากข-&นเม �อุอุย�$ในภาวะ ADVANCE PERITONITIS

AND PARALYTIC ILEUS และอุาจม� BLEEDING ร$วมด�วยในรายที่��ม� KISSING ULCER

อาการแสดง<SIGNS>

SHOCK: ในระยะแรกจะเป่#น NEUROENIC SHOCK ติ$อุมาจะเป่#น HYPOVOLEMIC SHOCK และระยะส่�ดที่�าย

จะเป่#นSEPTIC SHOCK PERITONITIS: จะติรวจพบัม� GENERLIZED TENDERNESS และ GUARDING บัร�เวณ์ PIASTRIUM และติรวจ

พบัBOARDLIKE RIGIDITY และ DECREASE BOWEL SOUND, LOSS OF LIVER DULLNESS RECTAL EXAMINATION: จะติรวจพบัTENDERNESS ON DIGITAL EXAMINATION

นอุกจากป่ระว�ติ�การติรวจร$างกายแล�ว FILM X-RAY CHEST AND ABDOMEN ในที่$า UPRIGHT จะช่$วยCONFIRM DIANOSISโดยจะพบัPNEUMOPERITONEUMได�

ในรายที่��มอุงไม$ช่�ดอุาจจะให�X-RAY ในที่$าLEFT LATERAL DECUBITUS หร อุอุาจที่'าUPPERASTROINTESTINAL SERIES โดยใช่�WATER SOLUBLE CONTRAST STUDY หร อุฉั�ดลมเข�าที่าง NG TUBE แล�ว X-RAY ใหม$อุาจจะพบัFREE AIR ได�

แติ$ใน PEPTIC ULCER PERFORATION อุาจจะไม$พบัFREE AIR ได�ป่ระมาณ์20-30%

SERUM AMYLASE อุาจจะส่�ง2-3 เที่$าขอุงป่รกติ�ใน PEPTIC ULCER PERFORATION แติ$ส่�งมากติ�อุงน-กถึ-งACUTE PANCREATITIS

ในบัางคร�&ง GASTRIC CONTENT จะไหลลงมาติาม RIGHT PARACOLIC GUTTER ที่'าให�ป่วดบัร�เวณ์ RIGHT LOWER QUADRANT ซี-�งติ�อุงแยกอุอุกจากACUTE APPENDICITIS

และผู้��ป่�วยที่��ม�อุาการป่วดเฉัพาะบัร�เวณ์ RIGHT UPPER QUADRANTติ�อุงแยกจากACUTE CHOLECYSTITIS

MANAGEMENT

โดยที่��วไป่การร�กษาภาวะ PERFORATION PEPTIC ULCER จะร�กษาโดยการผู้$าติ�ดแติ$อุาจร�กษาโดยว�ธี�

NON-OPERATION ได�ใ นผู้��ป่�วยที่��ไม$ส่ามารถึที่นติ$อุการผู้$าติ�ดช่$อุงที่�อุงหร อุผู้��ป่�วยที่��ม� CONCEALPERFORATION

และด�ข-&นหล�งได�ร�บั MEDICAL MANAGEMENT

PRE OPERATION PREPARATIONเป่#นส่��งส่'าค�ญมากพราะจะช่$วย ลดและป่:อุงก�นภาวะแที่รกซี�อุนหล�งการผู้$าติ�ด ซี-�งจ'าเป่#นติ�อุงแก�ไขก$อุนผู้$าติ�ดเส่มอุ

NPO INTRAVENOUS FLUID RESUSCITATIONแก�ไขภาวะELECTROLYTEIMBALANCE

RETAINED NASOASTRIC TUBE AND ASPIRATION GASTRIC CONTENอุอุกให�มากที่��ส่�ด RETAINED FOLEY CATH:RECORD URINE OUTPUT/HOUR RECORD VITAL SIGNSที่�ก15-30นาที่� จนกว$าจะSTABLE

ให�ยาแก�ป่วดหล�งจากว�น�จฉั�ยได�แล�ว เจาะLABก$อุนผู้$าติ�ด:CBC ELECTROLYTE BS BUN Cr

ให�PROPHYLACTIC ANTIBIOTIC

OPERATION

1.SIMPLE SUTURE WITH OMENTUM GRAFT การเย.บัป่;ดร� PERFORATIONที่'าได�ง$ายและหลายว�ธี�แติ$ที่��ง$ายที่��ส่�ดค อุ

ใช่� ABSORBABLE SUTURE METERIAL เย.บัเหน อุขอุบับัน ขอุบัล$าง และกลางร� PEFORATION

เส่ร.จแล�วใช่�OMENTUM ส่$วนที่��อุย�$ใกล� แติ$ถึ�าเป่#น GASTRIC ULCER ติ�อุงที่'า FULLTHICKNESS BIOPSY ติรงขอุบั

ULCER

ก$อุนที่'า SIMPLE SUTURE ที่�กคร�&งเพราะ ULCER อุาจจะเป่#น MALINANCYไ ด�หล�งเย.บัป่;ดร� PERFORATION แล�วติ�อุง EXPLOR SPACE ติ$างๆในช่$อุงที่�อุงโดยเฉัพาะ

SUBPHRENIC ,SUBHEPATIC,PARACOLIC UTTER,SMALL BOWEL ,PELVIC CAVITY เพ �อุเอุา FLUID COLLECTION

อุอุกแล�วที่'าPERITONEAL TOILET โดยใช่� NORMAL SALINE ล�างจนส่ะอุาดแล�วด�ดอุอุกให�หมด

2.EMERGENCY DEFINITIVE SURGERY

การพ�จารณ์าร�กษาติ�อุงม�ป่2จจ�ยด�งน�&-ติ�อุงม�SURICAL & ANESTHETIC FACILITIES ที่��ด�พร�อุม-แพที่ย�ผู้��ผู้$าติ�ดติ�อุงม�ป่ระส่บัการณ์�ในการผู้$าติ�ดช่น�ดน�&นอุย$างด�-ผู้��ป่�วยติ�อุงอุย�$ในส่ภาพที่��ที่นติ$อุการผู้$าติ�ดช่น�ดน�&นได�

การพ�จารณ์าร�กษาด�วยว�ธี� EMERENCY DEFINITITIVE SURGERY ควรเล อุกใช่�ในกรณ์�ด�งติ$อุไป่น�&

1.เป่#นPERFORATED ULCERและเคยร�กษาด�วยว�ธี�SIMPLE SUTURE

2.เป่#นPERFORATED DUODENAL ULCERร$วมก�บัPYLORIC STENOSIS

3.ม�PERFOTED ร$วมก�บัHEMORRHAE

4.ม�DUODENAL และGASTRIC ULCERและม�อุ�นใดอุ�นหน-�งPERFORATED

การร�กษาด�วยDEFINITIVE PEPTIC ULCER SURGERYส่ามารถึที่'าได�หลายว�ธี� เช่$น HIGHLY SELECTIVE VAGOTOMY, SELECTIVE VAGOTOMY,TRUNCALVAGOTOMY WITH DRAINAE

PROCEDURE

( PYLOROPLASTY,ANTRECTOMY,GASTRECTOMY,SUBTOTAL GASTRECTOMY)

NON –OPERATIVE TREATMENT

โดยป่กติ� การร�กษา NON –OPERATIVE TREATMENT ไม$แนะน'า แติ$อุาจจะร�กษาในผู้��ป่�วยที่��ไม$ส่ามารถึที่นติ$อุการผู้$าติ�ดและผู้��ป่�วยที่��เป่#น LOCALIZED PERITONITIS และด�ข-&นหล�งจากได�ร�บั MEDICAL MANAGEMENT และการร�กษาโดยใส่$ NASOGASTRIC TUBEแล�ว INTERMITTENT ASPIRATION GASTRIC

CONTENT อุอุกมาให�มากที่��ส่�ดควรว�ดVITAL SIGNเป่#นระยะที่�ก15-30นาที่� แก�ไขเร �อุง FLUIDและELECTROLYTE

และ REPEAT FILM เพ �อุด�ป่ร�มาณ์ขอุงSUBDIAPHRAGMATIC GASและด�PULMONARY COMPLICATION

ติ�ดติามการร�กษาอุย$างใกล�ช่�ดและควรแนะน'าผู้��ป่�วยผู้$าติ�ด ถึ�าไม$ด�ข-&นใน12ช่��วโมง